T. C.Sağlık BakanlığıDr. Lütfi Kırdar

Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi1. Beyin ve Sinir Cerrahisi KliniğiKlinik Şefi : Op.Dr. Işık GÜREL

İNTRAKRANYAL METASTATİK LEZYONLARIN

CERRAHİ YÖNETİMİ(Uzmanlık Tezi)

Dr. Kadir ÖZTÜRK

İstanbul, 20

1

İÇİNDEKİLER

Giriş ve Amaç 1

Epidemiyoloji 4

İntrakranyal Metastaz Anatomisi 7

Fizyopatoloji 10

İntrakranyal Metastazların Radyolojik Özellikleri 11

Tanı 14

Primer Patolojiye Göre Değerlendirme 15

İntrakranyal Metastazların Klinik Yönetimi 19

İntrakranyal Metastazların Cerrahi Yönetimi 23

Cerrahi Yaklaşım Yolları 26 İntrakranyal Metastaz Rekürrensinde Reoperasyon 27 İntrakranyal Metastazlarda Cerrahi YönetimStratejileri

28

Cerrahi Mortalite 31 Cerrahi Morbidite 31 Sağkalım 32Radyoterapi 34

Kemoterapi 36

Materyal-Metod 37

Bulgular 39

Olgular 46

Tartışma 62

Sonuç 68

Kaynaklar 70

2

ÖNSÖZ

Beş yıl önce nöroşirürji ihtisasıma başladığım günden itibaren baba şefkati ile

yaklaşan, geçen süre içinde her zaman yanımda olduğunu hissettiğim; bana iyi bir

nöroşirürjiyen olmakla beraber, mesleğimin erdemlerini, insan hayatının önemini öğreten

ülkemiz nöroşirürji tarihinin kurucularından, öğrencisi olmaktan gurur duyduğum ve

ömrümün sonuna kadar öğrettiklerini uygulamaya çalışacağım değerli hocam

Sn. Op. Dr. Işık Gürel’e sonsuz teşekkürler.

Yetişmem de emeği geçen şef yardımcılarımız Sn. Op. Dr. Kamil Diriker ve

Sn. Op. Dr. Haluk Özsaraç’a teşekkür ederim.

Eğitim dönemimiz boyunca hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan, bizi ileri ki meslek

yaşantımıza eksiksiz olarak hazırlamak için büyük uğraş veren, bilgi, deneyim ve enerjisi ile

her zaman yanımızda olan Sn. Op. Dr. Sedat Dalbayrak’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Bir ağabey gibi bizi anlayan, zorluklar ve haksızlıklar karşısında yılmadan mücadele

etmek gerektiğini bize öğreten, mesleki zekası ve becerisi ile bize eşsiz yardımları olan

Sn. Op. Dr. Mesut Yılmaz’a teşekkür ederim.

Eğitimim sırasında bana olan desteklerini her zaman hatırlayacağım

Sn. Op. Dr. Ayhan Kara’ya, Sn. Op. Dr. Nural Cafer Çelik’e, Sn. Op. Dr. Jülide Hazneci’ye

teşekkür ederim.

İyi kötü birçok anımızın olduğu ihtisas döneminin zor ve yorucu zamanlarında bana

desteklerini esirgemeyen değerli doktor arkadaşlarım Sn. Dr. Mahmut Gökdağ,

Sn Dr. Abdullah H. Marangoz ve Sn Op. Dr. Ahmet Bal’a sonsuz teşekkürler.

Kliniğimizde beraber çalışmaktan zevk duyduğum, özverili çalışmaları ile her zaman

hatırlayacağım değerli hemşire arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Bana olan güvenini ve desteğini hiç esirgemeyen sevgili eşim Seçil Öztürk’e gönül

dolusu teşekkürler.

Son olarak; doktor olma onur ve gururunu yaşamama olanak sağlayan başta aileme ve

ülkeme teşekkürü bir borç bilirim.

Dr. Kadir Öztürk

3

GİRİŞ ve AMAÇ

1898 yılında Bucholz’un ilk tanımlamasından bu yana intrakranyal metastazlar;

sistemik kansere sahip hastalar için, morbidite ve mortalitenin en önemli kaynağı

olmuşlardır.23 Bu hastalarda santral sinir sistemi dışından kaynaklanan kanser odakları vardır

ve sekonder olarak intrakranyal yayılımları olmuştur.

Erişkinler de, yıllar içerisinde sıklığı giderek artan oranda karşımıza çıkan intrakranyal

tümör çeşididir. Sebep olarak; sistemik kanser tedavisindeki gelişmeler ve buna bağlı olarak

uzayan hasta yaşamı gösterilmektedir. Ayrıca kullanılan kemoterapötik ajanların kan-beyin

bariyerini geçememeleri veya bazılarının kan-beyin bariyerini geçici olarak bozarak metastaz

ihtimalini arttırmaları da sebepler arasında sayılmaktadır. 7,54,59,105,162

1926 yılında Grant’in ilk bildirisinden günümüze kadar, metastatik intrakranyal

tümörlerin tedavisi tartışmalı olmuştur.57

Genel olarak; kortikosteroid kullanımı, artmış intrakranyal basınca bağlı semptomları

kontrol etmeye ve fokal nörolojik defisitlerin geriletilmesine yönelik olmuştur.119 Dramatik

iyileşmeler izlenmiştir.

Ağır ve hayatı tehdit edici beyin ödemi varlığında ise entübasyon sonrası

hiperventilasyon ve osmotik diüretiklerin kullanılması gerekmektedir. Hasta eğer nöbet

geçirmiş veya nöbet geçirmesine yol açacak lokalizasyonda lezyona sahip ise mutlaka

antikonvülzan terapi de tedavi protokolüne eklenmelidir.

1895 yılında Röntgen tarafından bulunan X-Ray128 sonrası 1899 yılında radyoterapi

ile kanserde kür edildiğine dair ilk raporlar yayınlandı.112 Daha sonraki birkaç dekadda X-

Ray cihazlarında gelişme sağlandı.

1922 yılında Coutard’ın, larenks kanserinde radyoterapi ile ilk kanser tedavisini

gerçekleştirdiğine dair yayını ile, radyoterapi gerçek anlamda kanser tedavi modaliteleri

arasında yerini aldı.38 1934 yılında gene Coutard ilk kez radyoterapi de fraksiyonasyon

uygulamasını ortaya koydu37 ve günümüz fraksiyonasyonunun temellerini attı.

1950 yılından önce kullanılan teknik derin dokulara penetrasyona olanak vermiyordu.

Yüksek enerjili cihazların geliştirilmesi ile derin bölgelere ulaşım sağlanmıştır. Filtrasyon ile

kombine edilmesi sonrası, derin yerleşimli lezyonların odaklanması ve tedavisinde hızlı

gelişmeler olmuştur.

Van de Graaf jeneratörleri70 ile Cobalt-60 ünitesi ve linaklar kullanıma girmişlerdir.

Linak radyoterapi ile intrakranyal neoplazmların tedavisinde fraksiyonasyon uygulamaları

kolaylaşmıştır. Fraksiyonasyon ile; kullanılan toplam dozun, küçük dozlar halinde verilmesi

4

sayesinde normal beyin dokusunun radyasyonun etkilerinden bir miktar korunması

amaçlanmaktadır.

İdeal olan ise, optimal doz ve fraksiyonasyon zamanlamasının çeşitli tümörler için ayrı

ayrı hesaplanması ile birlikte hedef lezyonun hücre kinetiğine ve hastanın klinik cevabına göre

her tümöre özel olarak radyoterapinin planlanıp, uygulanmasıdır.

İntrakranyal tümörlerde; konvansiyonel radyoterapi uygulama yöntemlerinin gün

geçtikçe gelişmesine rağmen, normal parenkim yapısının da tam doz radyasyondan olumsuz

olarak etkilendiği gözden kaçırılmamalıdır.

Stereotaktik radyocerrahi; iyi ortaya konulmuş hedef lezyona yönelik tek ve yüksek

doz radyasyon uygulamasını içermektedir. Bunun sonucunda; daha yüksek ve daha etkili

radyasyon dozu kullanılarak, tümörün dışındaki normal parenkim dokusunun zarar görmesi

önlenerek lezyon tedavi edilmeye çalışılır.

Radyocerrahinin gelişimi; 1951 yılında Leksell’in temel tekniği ortaya koyması ile

başlamıştır.85 Bu teknikle ilk tedavi uygulaması trigeminal nevraljiye bağlı ağrı yakınması

olan hastada yapılmıştır ve Leksell bu hastada ağrı kontrolünün uzun dönem sağlandığını

bildirmiştir.89 Leksell sonraki yıllarda Larsson ile beyin malignitelerinin tedavisi için

proton temelli stereotaktik radyocerrahi sistemini geliştirmiştir.80,81

Lawrence ile Tobias74,89 ve Kjellberg74 pituiter tümör ve AVM tedavisinde bu

teknolojinin kullanımı ile ilgili çalışmalarını sonraki birkaç dekadda yayınlamışlardır.

Proton kullanımı pahalı ve pratik olmadığı için Leksell, gammaknife tekniğini

geliştirmiştir. 1967 yılında cobalt-60’ın radyasyon kaynağı olarak kullanıldığı ilk gammaknife

cihazı kullanıma girmiştir.84 Kolay kullanımı nedeniyle proton temelli sisteme göre daha fazla

tercih edilen yöntem olmuştur.

Gelişen görüntüleme yöntemleri sayesinde 1975 yılında gammaknife tekrar dizayn

edilmiştir.89

Gammaknife’ın avantajları olarak; hızlı tedavi, basit ve non-invaziv tedavi olanağı ve

yöntemi olması, gösterilebilir. Pahalı olması, 5-10 yıl için de tekrar uygulamasının gerekliliği

ve fraksiyonasyonun zorluğu ise dezavantajlarıdır. Metastatik intrakranyal tümörlerde

gammaknife radyocerrahi ile % 85-94 oranlarında kontrol ve küçülme elde edildiği

bildirilmektedir.50,72

Lineer akselaratör radyocerrahi ise; yüksek enerjili foton yayan lineer akselaratörlerin (

Linak ) kullanıldığı ve radyoterapi merkezlerinin standart uygulama yöntemlerinden biridir.

Gammaknife radyocerrahiye alternatif bir yöntemdir.

5

1982 yılında Betti ile Derechinsky17 ve Colombo36 birbirlerinden bağımsız iki grup

olarak yaptıkları çalışmalar sonucunda bu sistemi geliştirmişlerdir. Bu araştırmacıların

bildirdikleri temelin üstüne 1987 yılında Winston ve Lutz sistemi modifiye ettiler.158

Günümüzde ABD’de nöroşirürjikal müdahalelerde; linak, gammaknife’a oranla altı kat

daha fazla kullanılmaktadır. Birincil avantajı; daha ucuz olması ve standart linaklarda sadece

minör modifikasyonlar gerektirmesidir. Ancak daha uzun tedavi süresine ihtiyaç

duyulmaktadır. Metastatik intrakranyal tümörlerde % 85-96 gibi tümör kontrolü ve küçülme

oranları bildirilmektedir.5,47,66

Son yıllarda ; metal başlık yerine görüntü rehberliğini kullanan yeni bir sistem daha

radyocerrahi uygulamaları içinde yerini almıştır. Cyberknife adı verilen bu teknikte

fraksiyonasyon daha basittir. Genel anestezi gerekmeden küçük hastaların dahi tedavisine

imkan veren, ayrıca tüm vücuttaki lezyonların tedavisinde kullanılabilme özelliği olan2,3,30,31bu

yeni teknik halen yaygın olarak kullanıma girmemiştir.

Kemoterapinin ise tek başına intrakranyal metastatik lezyonlara yönelik etkisi

gösterilememiştir. Ancak intrakranyal lezyonun cerrahi veya radyoterapi ile tedavisi sonrası

ölüm nedenlerinin başında gelen sistemik hastalığın kontrol altına alınabilmesi için

kemoterapi uygulanması gerekli bir tedavi modalitesidir.60,76,162

Biz yaptığımız bu çalışmada, yirminci yüzyılın başından beri nöroşirürjiyenleri

tedavisi konusunda sıkıntıya sokan ve sürekli tartışma konusu olan intrakranyal metastazların

cerrahisi açısından değerlendirme yapmayı ve hasta için en etkili tedavi şekline ulaşma da bazı

noktaları göz önüne sermeyi amaçlamaktayız.

Cerrahi tedavi kararını verecek olan hekimlerin nöroşirürjiyenler olduğu zaten

bilinmektedir. Ancak cerrahi karar vermeden önce dikkat edilecek hususları ve multidisipliner

yaklaşımın bize yardımcı olacağını ortaya koymak istemekteyiz.

Farklı vakalar da biz nöroşirürjiyenlerin hangi noktaları değerlendirmemiz gerektiğini

ve cerrahi müdahalenin nasıl olması gerektiğini sunarak hastanın en etkili tedavisinin ve

kaliteli yaşamının devamının veya kazandırılmasının önemini vurgulamak istemekteyiz.

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Nöroşirürji Kliniğimizde

intrakranyal metastaz tanısı almış hastalarımızdan oluşturduğumuz bir seri üzerinde

retrospektif değerlendirme yaparak, deneyimlerimizi sizlerle paylaşmak ve bu tümörler

karşısında nasıl bir strateji izleyebileceğimizi ortaya koymaya çalıştık.

6

EPİDEMİYOLOJİ

İntrakranyal metastaz insidansını tam doğrulukta ortaya koymak zordur. Eski

tahminlerin büyük çoğunluğu; sistemik hastalığı bilinen ve intrakranyal metastazı olan

hastalara nöroşirürjiyenlerin cerrahi girişim yapmaya soğuk bakmaları nedeniyle, günümüz

oranlarının çok altında kalmaktadır. Benzer olarak, durumu anlama ve yayınlama problemleri

de geniş katılımlı çalışmaları sınırlayan faktörlerdir.

1973-1974 yılları arasında Walker ve ark. çalışmasında; intrakranyal tümörlerin

sadece % 20 si histolojik değerlendirme sonucu metastaz tanısı alabilmiştir.155 ABD, İzlanda

ve Finlandiya da yapılan geniş katılımlı metastaz insidansı çalışmalarında 2,8-11,1 / 100.000

oranı bulunmuştur.51,61,111,155

Günümüz de klinik seriler ve otopsi çalışmaları temel alınarak yapılan tahminler ise

intrakranyal metastaz insidansını daha yüksek oranlarda karşımıza çıkarmaktadır. Ayrıca bu

çalışmalar tüm intrakranyal tümörler içerisinde metastazların en yüksek orana sahip olduğunu

da ortaya koymaktadır.119,155,157 ABD kaynaklı literatürlerde; bir yıl içinde 100.000 ile 200.000

insanın intrakranyal metastaz sorunu ile karşılaştığı, bildirilmektedir. Geniş aralıkta

göstermektedir ki, tahminler değişkenlik ortaya koymaktadır.

Otopsi serileri ise; sistemik kanseri olan hastaların % 20-25 oranında intrakranyal

metastaza sahip olarak öldüklerini bildirmektedir.26,115,146 Otopsi serilerindeki bu prevalans

oranı; Amerikan Kanser Birliğinin 1999 yılında yayınladığı yıllık kanserden ölüm sayısı

563.100 temel alınarak, rakam ile 112.620-140.775’e çevrilebilir.78 Bu çalışmalar önceki

çalışmalara göre metastaz insidansındaki artışı belirlemektedir, ancak artış oranı net olarak

gösterilememektedir. Akciğer kanseri ve melanoma insidansındaki artış ve kanserli hastaların

yaşam sürelerinin uzaması gerçek sebep olarak öne sürülmektedir. Yeni dönem serilerde,

intrakranyal metastaz bildirilerine daha fazla yer verilmeye başlanılması ve görüntüleme

tekniklerindeki gelişmelerin avantajları nedeniyle oranlar giderek artmaktadır.

İntrakranyal metastaz insidansı ve metastaz yapan primer kanser spektrumu hasta yaşı

ile değişkenlik göstermektedir.10,41,141,146 İntrakranyal metastazlar çocuklara oranla erişkinler de

daha sık karşımıza çıkmaktadır.58,115,116,117,147,151,155

Erişkinler arasında ise beş ile yedinci dekadlar insidansın pik yaptığı dönemdir.58,146 Bu

dönemde en sık kaynaklar ise; akciğer, meme ve cilt olarak karşımıza gelmektedir.

Çocuklar da intrakranyal metastaza daha sık yol açan primer kanserler; lösemi ve

lenfoma olarak izlenmektedir.146 Osteojenik sarkoma ve rabdomyosarkoma 15 yaş altı

çocuklarda solid metastaz yapma eğilimindeki tümörler olarak gözlenir, 15-21 yaş arası ise

germ hücreli tümör metastazları daha fazla orandadır.58

7

İntrakranyal metastaz insidansında cinsiyet bir faktör değildir. İstisna olarak

melanoma, erkekler de daha fazla intrakranyal metastaz yapma eğilimindedir.48,130,146 Baş,

boyun ve göğüs bölgesi melanomaları, erkeklerde intrakranyal metastaz ile beraber görülen en

sık lokalizasyonlardır.8,126 Ancak erkeklerde veya kadınlarda daha sık görülen bazı primer

kanserler, beraberinde görülen metastaz oranlarını da cinsiyete göre farklı konuma

getirebilmektedir. Örnek olarak; akciğer kanseri erkeklerde, meme kanser ise kadınlarda en

sık intrakranyal metastaza yol açan primer kanserlerdir.146,155

Primer tümörün histolojik tipi; intrakranyal yayılım için sıklık açısından ana

belirleyicidir. Azalan sıklık sırasına göre akciğer, meme, melanoma, renal ve kolon kanserleri

intrakranyal metastazların primer odakları olarak karşımıza çıkarlar. Akciğer kanseri, tüm

intrakranyal metastazların % 30 ile % 60 primer odağıdır.13,146,163 Meme kanseri de %10 ile %

30 arasında oranı ile ikinci sıklıkta karşımıza çıkmaktadır.13,14,79,96,146,149,153,163 Yaklaşık olarak %

5 ile % 21 oranında ise primer tümör melanomadır.33,79,82,96,116,145,163 Renal ve kolon kanserleri

daha az sıklıkla karşımıza çıkan primer odaklardır. Sarkoma ve genitoüriner sistem tümörleri

çok nadir olarak intrakranyal metastaz yapan kaynaklardır.28,97 Primeri bilinmeyen intrakranyal

metastazlarda görülebilmektedir ve bunların sıklıkları konusunda değişik oranlar

bildirilmiştir.71

Primer tümörün intrakranyal yayılım kabiliyeti açısından bakacak olursak farklı bir

tablo ile karşılaşırız. İlginç olarak; tüm kanserler içinde % 4 görülme oranı ile nadir kanser

türlerinden biri olan melanoma78, intrakranyal metastaz ile birliktelik açısından en yüksek

oranlara sahiptir.8,33,113

Malign melanoma hastalarında intrakranyal metastaz ile birliktelik açısından yapılan

çalışmalarda; klinik serilerde % 6-43 9,11,98, otopsi serilerinde ise % 12-90 8,33,91,113 oranları

ortaya konulmuştur.

Akciğer kanseri yayılım kabiliyeti açısından ikinci sırada yer almaktadır. %18-

651,24,104,146oranında akciğer kanseri hastasında intrakranyal metastaz gözlenmiştir ve tümörün

histolojik tipi de bu oranlarda önemli rol oynamaktadır. Küçük hücreli akciğer kanseri ve

adenokarsinomu olan hastalarda yapılan otopsi serilerinde > % 40 oranında intrakranyal

metastaza rastlanılmıştır. Bu oran diğer akciğer kanseri tiplerinin toplam oranının yaklaşık iki

katıdır.39,136,146

Meme kanserinin metastaz yapma kabiliyeti üçüncü sıradadır. Yaklaşık % 20-30

oranında meme kanserli hastalarda intrakranyal metastaz ile birliktelik

gözlenmektedir.1,10,33,34,149,155

8

İNTRAKRANYAL METASTAZ ANATOMİSİ

Mikroskopik olarak ortaya konulabildiği kadarıyla, metastazlar beyin dokusu

içermeyen solid kitleler olarak karşımıza çıkar. İntrakranyal metastazların 2/3 lük kısmı

parenkim içerisinde, 1/3 lük kısmı ise subdural veya ekstradural yerleşimlidir. Çevre beyin

dokusuna 5 mm den fazla olmayan ışınsal infiltrasyon alanları içerebilirler.76,132,145 Büyük

lezyonlarda ortada nekroz alanı görülebilir.

Makroskopisinde ise; tipik olarak yuvarlak ve çevresindeki ödemli parenkimden kolay

olarak ayrılabilen lezyon yapısındadır. Özellikle bronkojenik karsinoma metastazlarında

olmak üzere kistik komponente sahip olabilirler. Cerrahi sırasında metastaz etrafında gliotik

pseudokapsül sıklıkla ortaya konulur. Bu gliotik planda diseksiyon yapma grosstotal tümör

rezeksiyonuna olanak tanımış olur. Nedeni ise bu saha da tümör hücreleri bulunmamaktadır.

Bilgisayarlı Beyin Tomografisi ( BBT ) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme ( MRG ) deki

kontrast tutan alan tümör kitlesi ile uyumlu alandır.68

Metastatik tümörler beyin parenkiminin herhangi bir bölgesinden çıkabilirler. Birçok

tümör temporoparyetooksipital kesişme bölgesinde ortaya çıkar. Böylece; orta serebral arter

dağılım bölgesine, pre- ve postsantral girus, angular girus, superyor veya medyal temporal

girus gibi duyarlı bölgelerin ya içinde yada çok yakınında lokalize olur. Bunun temelinde

laminar arteryel akım yatmaktadır.75 Bu kritik lokalizasyon, cerrahi planlamanın çok büyük

titizlikle yapılmasını gerekli kılmaktadır.

Metastaz Dağılım OranlarıSupratentoryal % 80-85İnfratentoryal % 10-15

Beyin sapı % 3-5

Gri-beyaz cevher bileşkesinde yüzeye yakın olarak daha sık yerleşirler. Ancak dura

açıldığında inspeksiyonda görünür değildirler. Daha az sıklıkla; derinde gri veya beyaz

cevherin içine yerleşirler.

Supratentoryal metastazlar, komşuluklarındaki sulkus ve giruslara göre cerrahi olarak

ortaya konulurlar.68,161( şekil 1 )

Supratentoryal metastazlar;

9

sulkus ve girus ile ilişkilerine göre,

1. subkortikal,

2. subgiral,

3. subsulkal,

4. lobar,

fissürlerle ilişkilerine göresubinsuler korteks ve singulat girus

ventrikül içi olarak ayrılabilirler.

10

Şekil 1: supratentoryal metastazların anatomik lokalizasyonları ve ilgili cerrahi girişim yolları.1. Girusun

tepesinde gri-beyaz cevher bileşkesinde subkortikal yerleşimlilerde kortikal insizyonla direkt ulaşım. 2.

Subsulkal metastazda sulkus diseke edilerek tabana ulaşım. 3. Sulkusun bir tarafında lokalize subgiral

metastazlarda sulkusun o tarafına insizyon ile. 4. Beyaz cevher içinde yerleşimli lobar metastazlarda

transsulkal veya transkortikal yol kullanılarak ulaşım. 5. Singulat girus lokalizasyonlu metastazlarda

interhemisferik diseksiyon yolu ile. 6. Subsulkal metastazlar interhemisferik diseksiyon sonrası sulkusun

diseksiyonu yolu ile. 7. İnsular metastazlar silviyan diseksiyonu yolu ile. 8. İntraventriküler metastazlar

transkortikal veya transkallozal yol ile.

İnfratentoryal metastazların multipl folya ve gri-beyaz cevher karışımları yüzünden

tam olarak lokalizasyonlarını belirlemek çok zordur. Derin ve hemisferik olarak ikiye

ayrılabilirler. Hemisferik olanlar lateral ve medyal diye ikiye ayrılır. Ayrıca direkt vermis

lokalizasyonunda da olabilmektedir. ( Şekil 2 ) Serebellum erişkinlerde primer tümörlerin

metastaz yapmayı sevdikleri lokalizasyonlardan biridir.62,118 Bu bölgedeki metastazlara tanı

koyma süresi daha kısadır, sebebi ise; klinik olarak erken bulgu vermesidir.

11

Şekil 2: Serebellar metastazların anatomik lokalizasyonu ve ilgili cerrahi giriş yolları. 1. Medyalhemisferik metastaz. 2. Lateral hemisferik metastaz. 3. Vermiyan metastaz. 4. Derin serebellar metastaz.

Lösemi ve lenfoma gibi hematolojik maligniteler intrakranyal metastazların başka bir

bölümünden sorumludur. Bu malignitelerde leptomeninks, diffüz veya multifokal olarak

tutulabilir107 ve beyin-omurilik suyuna ekilme yolu ile uzak metastazlarda yapabilir. Meme

karsinomu da bu iki hematojen maligniteden sonra leptomeninkse metastaz yapması ile son

yıllarda artan sıklıkta karşımıza çıkmaktadır.

Multipl intrakranyal metastaz yapma eğilimi yüksek olan kanser grubu melanoma ve

akciğer kanserleridir.44

FİZYOPATOLOJİ

Primer beyin tümörlerine göre, metastatik intrakranyal tümörler genellikle daha iyi

sınırlıdır ve daha az infiltrasyon gösterirler. Genellikle supratentoryal yerleşimlidirler ve

sıklıkla gri-beyaz cevher geçiş bölgesine yerleşirler. Tümör hücreleri beyne hematojen yolla

ulaşırlar, incelen ve penetran damarlarda tümör embolileri otururlar.

Malign hücreler kan-beyin bariyerini oluşturan endotelyal hücrelere yapışırlar ve bu

hücreler ile çevresini saran astrositik ayaksı uzantılara doğru penetre ederek parenkime

yönelirler.99,100 Tümör hücrelerinin endotelyal hücrelere ve bazal membrana penetrasyonu;

adhezyon moleküllerinin overekspresyonu ile degraditif enzimlerin üretimi ve aktive olması

sayesinde gerçekleşmektedir.86,102 Yüksek metastatik potansiyele sahip tümör hücrelerinin

hedef endotelyal hücrelere yapışma şansı nonmetastatik tümör hücrelerine göre daha

fazladır.103

Beyin parenkiminin ürettiği trofik faktörlerde metastatik hücrelerin invazyonunu ve

büyümesini desteklemektedir. Metastatik melanomanın deneysel modellerinde, parenkim

invazyonunun ortaya konulduğu ve nerve growth factor ( NGF ) oranında 7,9 kat artış

oluşturan, artmış tümör hücre invazyonu gösterilmiştir.100 Tümör ile komşu parenkim dokusu

arasında NGF konsantrasyonu yüksektir ve bu artış jelatinaz A ve heparanaz aktivitesinde

artış ile sonuçlanır.

Jelatinaz B prekürsörü ( p-matrix metalloproteinase 9 ); metastatik veya primer beyin

tümörlerinde beyin-omurilik sıvısı ( BOS ) içinde bulunmaktadırlar, aksine malign olmayan

nörolojik hastalıklarda, intrakranyal metastazı olmayan sistemik kanser hastalıklarında veya

sağlıklı kişilerde ise kesinlikle BOS da mevcut değildir.53 Bu durum; intrakranyal metastaz

12

oluşum mekanizmasına matriks metalloproteinazlarınında dahil olduğunu göstermektedir.

Bunu destekleyebilecek araştırmalardan birinde, deneysel olarak matriks metalloproteinazın

inhibisyonu ile metastaz gelişiminin inhibe olduğu gösterilmiştir.77

Metastatik lezyonların büyümesi, otokrin ve parakrin büyüme faktörlerine cevap

olarak tümör hücre proliferasyonun olmasına ve programlanmış hücre ölümünün yetersiz

kalmasına bağlıdır.29,100 Deneysel olarak astrositler tarafından üretilen parakrin sitokinler

sayesinde meme metastazlarının büyüme potansiyeli artmaktadır.138 Buna ek olarak BOSa

salınan trofik faktörler de metastatik tümör hücrelerin proliferasyonunu kolaylaştırır. Ayrıca

metastatik hücrelerde bazı sitokinler salgılarlar ve bunların otokrin büyümeyi stimüle etmesi

ile kendi kendilerini de aktive ederler.100

İNTRAKRANYAL METASTAZLARIN RADYOLOJİK ÖZELLİKLERİ

İntrakranyal metastazlar en sık görülen intrakranyal lezyonlardır. Büyük çoğunluğu

parenkim içinden çıkmasına rağmen, metastazlar beyini çevreleyen kemik yapıda,

menisklerde, hipofiz glandında ve kavernöz sinüste de görülebilmektedir.

Kalvaryuma metastazların; iskelet sisteminin başka bölgelerindeki metastatik odaklar

ile beraber görülme sıklığı yüksektir. Enteresan olarak kalvaryal metastaz yapmış bir primer

tümör, çok nadir olarak parenkime de metastaz yapar. Sıklıkla kaynak; akciğer, meme ve renal

kanserlerdir. Ancak; tüm malign tümörlerin kalvaryuma metastaz yapma potansiyeli

mevcuttur.

Yalnız meninkslerin tutulumu çok nadir olarak karşımıza çıkar. Duraya tipik olarak

metastaz yapma eğiliminde olan primer tümör nöroblastomadır. Nöroblastoma vakalarının

büyük çoğunluğu; kalvaryuma metastaz yapar ve içeri doğru büyüyerek beyin ödemi ve

intrakranyal basınç artışına neden olur. Leptomeningeal metastazlar nadiren geniş alanları

tutarlar. Genellikle küçük bir bölgeye lokalize kitleler yapmaktadırlar. Subaraknoid alana ve

komşu parenkime doğru büyüme eğilimi gösterebilmektedirler. Kontrastlı MRG ile bu

lezyonları ortaya koymak en iyi tanı yöntemidir.

İntrakranyal metastaz araştırmasında mutlaka kontrastlı ve kontrastsız kesitler

yapılmalıdır. BBT incelemesinde etrafındaki yoğun ödem görünümü sebebiyle patoloji veya

patolojileri tam olarak ortaya koymak bazen mümkün olmayabilir. Bazen de ödem tanı

koymayı engellemeyecek kadar silik olabilir. MRG de ise lezyon ve ödem T2-ağırlıklı ve

proton dansite kesitlerde çok iyi ortaya konulur.

Vakaların büyük çoğunluğunda beyin; metastatik lezyona karşı vazojenik ödem ile çok

ağır şekilde cevap verir. Buna rağmen bazı lezyonlar da ise beyin çok iyi tolerans gösterebilir,

13

az veya hiç çevresel ödeme yol açmayabilir. Bazen de lezyon küçük ise ödem teşekkül etmez.

Bu lezyonların tamamı kontrastsız BBT ve MRG kesitlerinde dahi gözlenebilir özelliktedir.

Lezyonların büyük çoğunluğu subkortikal olarak kortikomeduller bileşkenin yakınında

veya içindedir. Çok nadiren ise tamamen gri cevher içinde yer alabilirler.

Lezyonların büyük çoğunluğu; BBT de hipodens, T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens

olarak karşımıza çıkarlar. % 90 civarında vakada iyi kontrast tutulumu mevcuttur. Lezyonlar

soliter veya multipl olabilir. Eğer multipl ise metastatik tümör ayırıcı tanısı yapmak daha

kolaydır. Ancak tek lezyon halinde, diğer olasılıklar da gözden geçirilmek zorundadır, primer

intrakranyal tümörler gibi. 148

Bazı metastatik lezyonlar hemoraji ile birlikte prezante olabilirler. Melonomalar

sıklıkla hemorajik karaktere sahip olabilmektedirler. BBT de; melanin veya hemoraji ve

melanine bağlı olarak, sıklıkla hiperdens olarak görüntülenirler. MRG de ise; T1 ağırlıklı

kesitlerde hiperintens, T2 ağırlıklı kesitlerde hipointens olarak karşımıza çıkarlar. Kontrast

tutma eğilimindedirler. Metastatik lezyonların görüntüleme özellikleri Tablo 1’de

özetlenmiştir.22

Hemorajik metastatik lezyonlar; akciğer, meme, renal ve koriokarsinoma sonrası da

görülebilirler, ancak tüm intrakranyal metastazların hemoraji ile karşımıza çıkma potansiyeli

bulunmaktadır.

Soliter kistik metastazlar bazen kistik astrositom olarak adlandırılabilirler. Genellikle

kistik astrositoma göre daha fazla çevresel ödeme neden olurlar. Sistemik kanser hastalığı

hikayesi de bize ayırıcı tanı da yardımcı olacaktır.

Bazı metastatik lezyonlar, tedavi sonrası veya spontan olarak kalsifiye olarak ortaya

çıkabilirler. Azalan sıklık sırasına göre kalsifiye metastaza neden olan primer tümörler;

akciğer, meme ve gastrointestinal sistemdir. Otopsi serilerinde % 7 oranında olguda

kalsifikasyon ortaya konulmaktadır.

Tablo 1 : Metastatik lezyonların görüntüleme özellikleri22

Parenkimal Metastazların Görüntüleme BulgularıBBT MRG

Hipodens veya izodens kitle T1WI kesitte izointens veya kısmen hipointens

kitleHiperdens kitle-hemorajik metastaz, musin

salgılayan gastrointestinal sistem

adenokarsinomları, lenfoma, lösemi ve nadiren

kalsifiye metastazlar

T2WI ve FLAİR kesitlerde hiperintens kitle-

çevreleyen ödeme göre relatif olarak hipointens

karakterde olur

14

Nodüler, diffüz, halkasal kontrast tutulumu

gösteren ve çevresel düşük dansiteli ödem

bulunan

T1WI kesitte hiperintens kitle-hemorajik

metastaz veya melanoma

T2WI kesitte hipointens kitle-musinöz

adenokarsinoma veya hemorajik metastazNodüler, diffüz, halkasal kontrast tutulumuÖdem- T1WI kesitte hipointens, T2WI veya

FLAİR kesitlerde hiperintens

Single Photon Emission Computerized Tomography ( SPECT ) yönteminin beyin

metastazlarının tanısında özel bir değeri olmasa da primer glial tümörler ile ayırıcı tanı da

faydası mevcuttur.56

Positron Emission Tomography ( PET ) yöntemi ise tümör malignite derecesinin

saptanmasında, radyonekroz ayırımının yapılmasında ve primer odağın saptanmasında

kullanılabilir.15,73

15

TANI

Hastanın anamnezi tanı için ipuçları taşıyabilmektedir. Geçirilmiş hastalıklar ile dahili

ve cerrahi işlemler ayrıntılı şekilde sorgulanmalıdır.

Sistemik muayene bulguları dikkatli olarak not edilmeli, akciğer ve batın muayeneleri

yanında meme, tiroid ve lenf bezlerinin muayenesi ihmal edilmemelidir.162

Anamnez, fizik ve nörolojik muayene ile görüntüleme yöntemlerinin kombine

değerlendirilmesi ile metastazlar; primer beyin tümörlerinden, abse, enfarkt ve hemorajilerden

ayırt edilebilinir.

Primer tümör ile metastatik lezyon arasında tanı konulma açısından geçen süre uzun

ise, metakronöz metastaz; eş zamanlı tanı konulduysa ise senkronöz metastaz adı

verilmektedir.90,144

Bir çalışmada primeri bilinen sistemik kanser hastalarında intrakranyal lezyonlardan

alınan biyopsi materyallerinde % 11 oranında nonmetastatik lezyon sonucuna ulaşılmıştır.110

İntrakranyal metastatik lezyondan şüphe edilen hastalarda mutlaka ilk yapılması

gereken işlem PA akciğer grafi çekilmesi olmalıdır. Bu grafilerde % 60 oranında kitlesel

lezyon saptanabilmekte, ve bu lezyonlarında natürü ya bronkojenik karsinoma veya bir başka

odaktan akciğere metastaz olabilmektedir.16

PA akciğer grafi de lezyon izlenmezse toraks BT veya MRG ile araştırma

derinleştirilmelidir. İntravenöz kontrastlı ( IV-C ) BBT ve MRG için tümör boyutu 0,5 cm den

büyük ise yüksek sensitivite söz konusudur. MRG daha sensitif tanı modalitesidir.129

Bu çalışma da negatif sonuç verirse; meme ( mamografi ) ve prostat ( prostat spesifik

antijen-PSA ) yönünden tetkikler yapılmalı ve bir sonraki adım olarak da tüm batın ve pelvis

BT planlanmalıdır.

Kalvaryuma metastaz halinde, iskelet sisteminin başka bölgelerinin de tutulabileceği

göz önüne alınarak, kemik sintigrafisi ve direkt grafiler ile araştırmak primer tümöre ulaşmak

açısından yararlı olacaktır. Kalvaryal metastaza genellikle; akciğer, meme, melanoma ve renal

kanserler yol açmaktadır.148

Bu tanısal metodların uygulanmasına rağmen, genelde primer tümör ortaya konulamaz

ve intrakranyal lezyondan histolojik tanı amaçlı biyopsi yapılması zorunluluk haline gelebilir.

16

PRİMER PATOLOJİYE GÖRE DEĞERLENDİRME

1. Akciğer Kanseri

Akciğer kanseri; intrakranyal uzak metastaz yapabilen en sık kanser grubudur. Otopsi

çalışma serilerinde akciğer kanserli hastaların % 30 unda beyin metastazı saptanmıştır133 ve

bunlarında 1/3lük grubu soliter kitlelerdir.115

Histolojik tiplerine göre adenokarsinom ve küçük hücreli olanlarında metastaz daha

sık görülür.133 Küçük hücreli tipi radyosensitiftir ve bu nedenle seyrek olarak cerrahi serilerde

karşımıza çıkar. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri cerrahi+radyoterapi ile en iyi tedavi edilen

histolojik tiptir.

Fried ve Buckley( 1930 )52 akciğer kanseri+intrakranyal metastaz olgularından

derledikleri seriyi yayınlayarak bu alanda ilk bildiriyi yapmışlardır.

Magilligan( 1976 ) 93 kombine olarak hem akciğere hem de beyine cerrahi uygulayarak

günümüze ışık tutmuştur.92,94

İntrakranyal soliter metastazı rezeke edilmiş akciğer kanseri vakalarında; surviyi

belirleyen akciğerdeki lezyonun radikal tedavisi olmaktadır.24,64,95,122,125,145

Mandel ve ark.95 primeri akciğer olan ve radikal cerrahi uygulanmış hastalarda

ekstrakranyal metastaz bulunmaması halinde ortalama survinin 33 ay olduğunu bildirmiştir.

Read ve ark122; Grade I-III akciğer kanseri ve intrakranyal soliter metastazı bulunan 35

hasta arasında yaptığı değerlendirmede, torakotomi ve kranyotomi ile her iki bölgedeki

tümörü dekomprese edilen hastalarda bir yıllık sağkalım oranını % 50 olarak bulmuşlardır. Bu

çalışmada sadece torakotomi, sadece kranyotomi ve hiçbir müdahale yapılmamış hastalarda

bu oran % 0-2 civarında kalmaktadır.

Sundaresen ve Galicich( 1985 )145; küratif rezeksiyonun akciğerdeki lezyona yapılması,

negatif mediastinal nodların olması ve beyinle sınırlı sistemik hastalık bulunmasının surviyi

uzattığına dair korelasyon olduğunu öne sürmüşlerdir.

Hankins ve ark64; küratif pulmoner rezeksiyonun gelişen survi ile ilişkili olduğunu

söylemişlerdir.

1992 yılında Burt ve ark.24; 185 hasta üzerinde yaptıkları bir araştırma da, histolojinin,

lezyon sayısının, metastaz oluşmasına kadar geçen sürenin, postop radyoterapi uygulamasının

ve lezyonun lokalizasyonun sonuca hiçbir etkisi olmadığını bildirmişlerdir. Bu araştırmaya

göre; intrakranyal metastazektomi ve primer lezyonun komplet çıkarılması ile survide artış

sağlanabilmektedir. Otörlere göre; primer tümörü yüksek gradeli olsa bile eğer çıkarılabilecek

durumda ise intrakranyal metastaz cerrahi dışı bırakılmamalıdır.24

17

2. Melanoma

İntrakranyal metastazlar içinde % 3-16 oranında görülme sıklığı olsa da, primer tümör

grupları içinde metastaz yapma eğilimi en yüksek olan primer odaktır. Melanoma hastalarının

geneline bakıldığında hastalık süresince herhangi bir dönemde % 50 oranında intrakranyal

metastaz yapma eğilimi ortaya konmaktadır.6

Byrne ve ark.25 daha sık görülen akciğer ve meme metastazları ile kıyaslandığında

melanoma metastazlarının; daha sıklıkla multipl olma eğiliminde olduğunu( % 80-90 ),

leptomeningeal sıçramanın daha fazla görüldüğünü, kanama eğiliminin daha fazla olduğunu,

bazal gangliyonlar ve korteks gibi gri cevhere daha fazla lokalize olduğunu ve daha sık oranda

epileptik nöbete yol açtıklarını ortaya koymuşlardır.

Ayrıca intrakranyal metastaz tanısı konulan melanoma hastalarında eş zamanlı olarak

ekstrakranyal metastaz bulunma sıklığı; % 71-96 oranlarında bildirilmektedir.

Diğer primer tümörlere göre daha kötü survilere sahip olmalarına karşın, cerrahi

uygulanmış melanoma metastazlarında, uygulanmayanlara göre daha iyi survi izlendiği

bildirilmektedir.

1980 yılında Fell ve ark.48 MD Anderson Kanser Merkezinde yaptıkları retrospektif bir

çalışma da, 80 hastalık bir grubu ele almışlardır. 42 hastaya( Grup I ) cerrahi uygulamışlardır,

38 hasta( Grup II ) ise onkoloji protokolüne dahil edilmiştir. Grup I için ortalama surviyi beş

ay, Grup II için ise ortalama surviyi altı hafta olarak bulmuşlardır. Tüm hastaların 52

tanesinde intrakranyal metastaz tanısı konulduğunda ekstrakranyal metastaz da mevcuttur. Bu

grubun 23ü opere olmuş, 29u ise onkoloji protokolünde yer almıştır. Opere edilen 23 hasta

diğer grupla karşılaştırıldığında daha başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Sonuç olarak, nörolojik

tablo cerrahi uygulananlarda % 88 oranında progresif olarak düzelmiş, onkoloji protokolüne

alınanlarda ise bu düzelme oranı % 39 da kalmıştır.48

Brega ve ark.21 1983-1989 yılları arasında tedavi gören hastalar üzerine yaptıkları

retrospektif çalışmada, mortaliteye rastlamamışlardır, minimal morbidite mevcuttur; cerrahi

uygulananlarda survi 10 ay, tedavi görmeyenlerde bir ay, onkoloji protokolü uygulananlarda

ise survi üç ay bildirilmiştir. Cerrahi uygulanan 13 hastanın sekizinde multipl intrakranyal

metastaz ve % 85inde ekstrakranyal metastaz bulunmaktaydı.

3. Meme Kanseri

Adjuvan terapiler ile primer hastalığın kontrolünün iyi yapılması sonucunda, relatif

olarak kemoresistant olan intrakranyal metastaz insidansı artmakta ve ön plana çıkmaktadır.

Yaklaşık % 20lik oranla ikinci sıklıkta karşımıza çıkan metastaz tipidir. Cerrahi seriler daha

18

az sıklık bildirmektedir, nedeni ise; cerrahi öncesi hastaların primer olarak radyoterapi

görmeleridir.55

Ortalama survi olarak yaklaşık 12 ay, bir yıllık sağkalım oranı ise % 57dir. Diğer

tümör tiplerinde olduğu gibi soliter metastaz ve sınırlı ekstrakranyal metastazı olan

hastalardan oluşan gruplar üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.

1986 yılında Leavens ve ark.83 MD Anderson Kanser Merkezinde soliter

metastazektomi+radyoterapi uygulanmış 33 hasta üzerindeki çalışmalarını yayınlamışlardır.

Ortalama survi süresi olarak 15 ay bildirmişlerdir.

Yakın dönemde Pieper ve ark.114, 1983-1992 yılları arasında tedavi edilmiş 63 hasta

üzerinden yaptıkları yayında; cerrahi+radyoterapi uygulanmış bu hastalarda ortalama surviyi

16 ay, beş yıllık sağkalım oranını % 17 olarak bildirmişlerdir. Survinin uzun olmasının

faktörlerini ise; yaş, menapozal durum, postop radyoterapi görmeleri, preop iyi nörolojik

tabloya sahip olmaları ve sistemik hastalığın kontrol altında olması olarak sıralamışlardır.

4. Renal Hücreli Karsinom

İntrakranyal metastazlardan % 6 oranında sorumludur. Bu konu üzerinde çok az yayın

bulunmaktadır.

1954 yılında Stortebecker142 32 vakalık bir seri ortaya koymuştur. Ortalama survi

olarak cerrahi sonrası 17 ay bulmuşlardır. Dokuz hasta >1 yıl surviye sahip olmuştur,

bunlarında ikisi beş ve 15 yıl sağkalım süresine sahip olmuşlardır.

Renal hücreli karsinom metastazı survisi diğer primer tiplere göre 2-4 ay daha

uzundur.

Yakın dönemde Badalament ve ark12 renal hücreli karsinom metastazı olan 22 hastalık

seri bildirmişlerdir. 19unun soliter, üçünün ise iki tane lezyonu bulunmaktaydı. 10 hastanın (

% 45) sınırlı, 12 hastanın ( % 55 ) ise ekstrakranyal metastazı bulunmaktaydı. Ortalama survi

olarak 21 ay bildirmişlerdir. Üç adet iyi prognostik faktör belirlemişlerdir. Nefrektomiden

sonra >1 yıl içinde intrakranyal metastaz gelişmesi, minimal veya hiç nörolojik defisit

olmaması ve infratentoryal lezyon bulunması.

Decker ve ark43 renal hücreli karsinom metastazı bulunan 34 hastalık serilerinde dokuz

hastayı opere ettiklerini bildirmişlerdir. Birçok analiz sonucu, sadece preop Karnofsky

performans skoru ile uygulanacak cerrahinin surviye etkisi olduğunu bildirmişlerdir.

Genele bakıldığında ise ortalama survi 10 ay, bir yıllık sağkalım oranı % 47, iki yıllık

sağkalım oranı ise % 35 olarak bildirilmektedir.

5. Kolon Kanseri

19

Çok nadir intrakranyal metastaz sebeplerindendir ve otopsi serilerinde ancak % 5lik bir

oranda karşımıza çıkmaktadır.115,133 Genellikle kolon kanserinin geç dönem komplikasyonudur

ve semptomatik hale geldiğinde eş zamanlı olarak pulmoner metastaz da beraberinde

mevcuttur.27 En uygun tedavi yolu tam olarak ortaya konulamamıştır. Çok az cerrahi seri

literatürde mevcuttur.

Cascino ve ark27 kolon kanseri olan ve intrakranyal metastazektomi uygulanan yedi

hastalık bir seri de ortalama surviyi 37 hafta olarak belirlemişlerdir. Radyoterapi protokolü ile

tedavi olanlarda ise bu süre dokuz haftadır. Ancak bu karşılaştırma objektif kriterlere

uymamaktadır, çünkü cerrahi uygulanan grubun yüksek performans skoru ve stabil sistemik

hastalığı mevcuttur.

Kolon kanseri metastazı radyoterapiye dirençlidir ve kemoterapinin de önemli bir

etkisi olmamaktadır. Cerrahinin sistemik stresini kaldırabilecek hastalarda cerrahi en iyi

tedavi yolu olarak elimizde kalan tek seçenektir.

20

İNTRAKRANYAL METASTAZLARIN KLİNİK YÖNETİMİ

Hasta Seçimi

İntrakranyal metastazı olan tüm sistemik kanser hastaları cerrahiye aday değildir.

Hangi hastanın cerrahiden yarar göreceği ve kaliteli yaşamın hastaya sunulabileceği, hangi

hastanın ise cerrahinin riskleri ve komplikasyonlarından etkilenebileceği çok iyi

değerlendirilmelidir.

Klinisyen kendi başına buna karar vermemeli, net kararlarını onkoloji ve sistemik

kanser ile uğraşan ilgili branş hekimlerinden de konsültasyonlar isteyerek multidisipliner

olarak ortak bir sonuca ulaşarak vermelidir. Literatür bilgileri takip edildiğinde; cerrahi risk ve

potansiyel sonuçlar açısından rehber bilgilere ulaşılabilmektedir. Ancak birçok seri önceden

seçilmiş hastalar üzerinedir, ve bu durum hasta seçiminde nöroşirürjiyenleri etkilemektedir.

Cerrahi uygulanacak hastaların seçiminde;

1. klinik değerlendirme,

2. radyolojik değerlendirme,

3. histolojik değerlendirme,

çok iyi analiz edilerek hastanın kaliteli yaşamını optimum olarak sağlayacak tedavi

seçeneği multidisipliner olarak ortaya konulmalıdır.

1. Klinik Değerlendirme

Retrospektif çalışmalar göstermektedir ki; intrakranyal metastaza sahip sistemik

kanser hastalarında prognozu belirleyen en önemli faktör sistemik kanser hastalığının klinik

durumudur.18,19,55,62,110,145 İntrakranyal metastazı bulunan sistemik kanser hastalarının

% 70’i metastaz cerrahisi sonrası sistemik hastalığın progresyonu sonucu hayatlarını

kaybetmişlerdir, çok küçük bir bölümü ise nörolojik durumlarındaki progresyon sonucu

ölmüşlerdir.110,133

İntrakranyal metastaz cerrahisi; genelde sistemik hastalığı çok yaygın olmayan veya

kontrol altında olan kanser hastalarında önerilmektedir. Ancak bu hastalarda karar vermek,

subjektif değerlendirmelere bırakıldığı için gene de karmaşık ve zordur. Örnek olarak; uzak

ekstrakranyal metastazı da olan, ancak sistemik tedavilere iyi yanıt alınan bir hastayı, bir

cerrah opere ederken diğeri etmeyebilmektedir.

Multidisipliner yaklaşımın da önemi vardır. Örneğin; Stage I-III Akciğer kanseri

hastalarda intrakranyal metastazın rezeksiyonu ile hastalığın torasik stage’i düşürülebilmekte

ve göğüs cerrahları tarafından akciğerdeki lezyon opere edilebilir seviyeye

getirilebilmektedir.125

21

Sistemik hastalığın kondisyonu ve eş zamanlı medikal problemlerin olması klinik

olarak cerrahiye uygun hasta seçimini etkileyen faktörlerdir.124 Anestezi riskini arttıracak

medikal problemleri olan hastalarda daha dikkatli karar vermek gerekmektedir. Buna örnek

olarak; 3-4 ay survi beklentisi olan, kardiyak veya solunum sıkıntısı olan ve cerrahi riski

artmış olan hastalarda intrakranyal metastaza yönelik cerrahi girişimden uzak durulmalıdır.

Hastanın nörolojik tablosu da iyi değerlendirilmelidir. Preop kötü nörolojik tablo ile,

postop nörolojik tablonun düzelmesi arasında bağlantı mevcuttur. Yapılan birçok çalışma da;

preop kötü nörolojik tabloya sahip hastanın, postop yaşam süresinin minimal defisiti olanlara

göre daha kısa olduğunu göstermektedir.145,159

Kötü nörolojik tablo gene de cerrahi tedaviden kaçmak için kesin sebep olmamalıdır.

Aslında cerrahi; kitle etkisini hızla azaltarak intrakranyal basıncı ( ICP ) düşürür, serebral

perfüzyonun artmasına olanak vererek nörolojik fonksiyonların düzelmesini sağlayabilir.

Ancak unutulmamalıdır ki, hiçbir zaman tamamen hasar görmüş nöronların

fonksiyonunda geri dönüş sağlayamaz. Preop steroid tedavisi sonrası kötü nörolojik tabloda

regresyon izlenen hastalarda, cerrahi sonrası nörolojik tablo da düzelme olacağı daha büyük

olasılıkla beklenmelidir.

2. Radyolojik Değerlendirme

Radyolojik çalışmalar ile intrakranyal lezyonun lokalizasyonu ve metastaz sayısı

hakkında bilgi edinilmeye çalışılır ve cerrahi planlama da en uygun yaklaşım yerinin tayininde

önem taşır.

Lokalizasyon :

Tümör yerleşimine göre; morbidite olmaksızın çıkarılabilecek lezyonlara karar

verilebilmektedir. En önemli durumlar, derin yerleşimli veya yüzeysel yerleşimli olup önemli

merkezlere yakın lokalizasyonda bulunmasıdır.

Modern nöroşirürjikal teknikler ile ulaşılamayacak bölge kalmamıştır. Stereotaktik ve

image-guided cerrahi teknikler sayesinde kompleks kafa tabanı ekspojuru ile dahi

ulaşılamayan tümörlerin rezeksiyonu mümkün olabilmektedir.

Preop fonksiyonel MRG ve intraop fonksiyonel haritalamanın da kullanılması ile

önem taşıyan beyin kısımları ile lezyon arasındaki ilişki daha iyi ortaya konulabilmektedir.

Böylece özellikle derin ve fonksiyonel parenkim kısımlarına yakın komşuluk içindeki

metastatik lezyonlardaki yüksek morbidite riski göz önüne alınarak bu lokalizasyondaki

tümörlerde limitli cerrahi uygulama kararı verilebilmektedir.

22

Beyin sapı, talamus ve bazal gangliyonlardaki metastatik lezyonlar bazı nadir durumlar

haricinde cerrahi tedavi uygulamasına aday değildirler.

Lezyon Sayısı :

Tek soliter intrakranyal metastazı olan hastalar cerrahi tedaviye en yakın adaylardır.

Oldberg( 1933 )106 adlı araştırmacı ilk olarak soliter metastaz cerrahisinin sistemik kanserli

hastalarda surviyi uzattığını bildirmiştir. Birçok retrospektif çalışmada da bu sonuca uygun

bildiriler ortaya konulmuştur.

Ancak; Patchell ve ark110 ile Vecht ve ark152 yaptıkları birbirlerinden bağımsız

prospektif randomize çalışmalar sonrası; soliter intrakranyal metastaz cerrahisi, standart

cerrahi yaklaşım prosedürü olarak kabul edilmiştir. Bu iki grubun ortak sonucuna bakacak

olursak; soliter metastaz cerrahisi + radyoterapi ile yaşam süresinin uzadığı, daha az rekürrens

olduğu ve sadece radyoterapi ile tedavi olanlara göre daha kaliteli yaşam sağlandığı,

izlenmektedir.

Geleneksel nöroşirürji bilgilerine göre; multipl metastaz varlığında, lezyonlara cerrahi

ile ulaşılabilecek dahi olsa, cerrahi kontrendike sayılmaktadır.46,67,106,120 Bu bilgiler ışığında

birçok merkezde; BBT de başlangıçta soliter lezyon saptanan, ancak MRG’sinde küçük dahi

olsa bir başka lezyona rastlanan hastalara cerrahi uygulamaktan kaçınılır.

ABD’de MD Anderson Kanser Merkezinde on yıllık bir periyotta seçilmiş bazı

hastalara multipl metastaz cerrahisi uygulanmış ve bu deneyimler ışığında ; Bindal ve ark18

retrospektif bir çalışma da 56 hastaya multipl lezyon cerrahisi uyguladıklarını bildirmişlerdir.

30 hastada bazı lezyonları rezeke etmemişler ( Grup A ), 26 hastada ( Grup B ) tüm

lezyonların rezeksiyonunu gerçekleştirmişlerdir. Bu iki grup hasta soliter metastaz cerrahisi

uygulanmış 26 hastalık bir seri ile ( Grup C-kontrol grubu ) karşılaştırılmışlardır. Cerrahi

mortalite oranlarında anlamlı fark saptanamamıştır. Morbidite oranlarında da önemli bir fark

ortaya konulamamıştır. Grup B ile grup A postop survi açısından karşılaştırılmasında ise;

grup B deki hastaların daha uzun süre yaşama hakkına sahip olabildikleri gözlenmiştir.

Grup B ile grup C arasında survi açısından anlamlı bir fark yoktur. ( Tablo 2 )Bu çalışma

sonunda Bindal ve ark18; multipl intrakranyal metastazlı hastalara efektif cerrahi müdahale

uygulanması halinde, bu hastaların soliter metastazlı hastaların postop yaşam kaliteleri ile aynı

sonuçlara ulaşacaklarını savunmuşlardır.

Tablo 2: Bindal ve ark retrospektif çalışma sonuçları

Mortalite oranları Morbidite oranları SurviGrup A % 3 % 8 6 ayGrup B % 4 % 9 14 ayGrup C % 0 % 8 14 ay

23

Bu çalışmadan yola çıkarak; multipl intrakranyal lezyonu olan hastalarda hemen

cerrahi uygulanamayacağı kararı verilmemelidir. Her bir lezyon için rezektabilitesi ayrı ayrı

olarak değerlendirilmelidir. Eğer tüm lezyonlar rezektabl ise; mümkünse tek seansta multipl

kranyotomi ile rezeksiyonlar uygulanmalıdır. Eğer tüm lezyonlar rezektabl değilse; cerrahi

girişim semptomlara yol açan lezyona saklanmalıdır.

3. Histolojik Değerlendirme

İntrakranyal metastaz cerrahisi uygulamadan önce eğer mümkünse primer tümörün

histolojik tipinin bilinmesi önemlidir. Eğer bu bilgiye sahip isek, metastazın radyoterapi veya

kemoterapiye duyarlılığı ve bundan ne kadar fayda göreceğini öngörerek cerrahi uygulama

kararını buna göre de verebiliriz. Örneğin; küçük hücreli akciğer kanseri, lenfoma, germ

hücreli tümör metastazları radyoterapi ve kemoterapiye duyarlıdırlar ve cerrahiye göre daha

iyi tedavi edilme şansları vardır.

Bu nedenledir ki, intrakranyal metastaz tanısı konulan hastalarda, primer odaktan

alınacak biyopsi sonucunda hastalığın histolojisine ulaşılabilecek olursa bize metastazın

tedavisinin yönetiminde çok önemli bilgiler de vermiş olacaktır, ve hastanın belki de cerrahi

uygulanmadan metastazına yönelik girişim yapma imkanı tanıyacaktır.

24

İNTRAKRANYAL METASTAZLARIN CERRAHİ YÖNETİMİ

1926 yılında Grant’in ilk bildirisinden günümüze kadar geçen süre içinde intrakranyal

metastazların tedavisi hep tartışmalara yol açmıştır.57

Stereoid135 ve radyoterapi32 1950 yılından yakın döneme kadar önerilen ve kabul edilen

tedavi olmuştur.118

1990’lı yıllar ile birlikte bu konu üzerine yapılan çalışmalar yoğunluk kazanmıştır ve

iki randomize/prospektif araştırma da 110,152 soliter metastazı olan hastalarda

cerrahi+radyoterapinin sadece radyoterapi uygulamasına üstünlüğü ortaya konulmuştur.

Bu durum; lezyonu lokalize etme, mikrodiseksiyon ve fonksiyonel haritalama gibi

nöroşirürjikal teknikler de ilerlemenin sonucu olarak ortaya çıkmıştır.

Son dönemlerde yapılan çalışmalar ile; eski dönemler de cerrahi dışı bırakılan multipl

veya rekürran intrakranyal metastaz olgularında da cerrahi uygulanabileceğini, bunun surviye

ve hasta yaşam kalitesine olumlu katkıları olacağı gösterilmiştir. 18,19

Günümüzde artık intrakranyal metastaz tedavisinde cerrahinin yeri göz ardı edilemez

bir gerçektir.

Cerrahi Amaç ve Teknik Cerrahi Amaç

1. histolojik tanı

2. semptomların geriletilmesi

3. gross total rezeksiyon ile lokal kürü sağlamak

1. Histolojik Tanı

İntrakranyal metastazları; primer beyin tümörleri ve beyin absesinden, sadece

radyolojik araştırma ile ayırmak zordur.

Primeri bilinmeyen metastazlarda histolojik tanı konulması gerekliliği mevcuttur.

Sistemik kanser hastalarında ise intrakranyal lezyonlarda histolojik tanı çok büyük

oranda primer ile uyumlu metastazdır. Ancak % 10-15 oranında bu lezyonların histolojik

tanısı; primer beyin tümörü veya abse olarak, karşımıza gelmektedir.110,154

Sistemik kanseri olan ve soliter intrakranyal lezyonu olan hastaların tümünde;

kranyotomi veya stereotaktik radyocerrahi ile histolojik doğrulama yapılması, devam edecek

tedavi açısından, günümüzde zorunluluk teşkil etmektedir.154

2. Semptomların Palyasyonu

25

İntrakranyal metastazlar; ICP artışına sebep olarak ve çevre beyin parenkimini irrite

ederek ve hasarlayarak semptomlara yol açmaktadırlar.

Artmış ICP nedenleri

1. tümörün direkt kitle etkisi,

2. peritümöral vazojenik ödem,

3. obstrüktif hidrosefalidir.

Nöronal disfonksiyon nedenleri ise

1. direkt tümör kompresyonu,

2. peritümöral ödem,

3. fokal iskemi,

4. hemorajidir.

Kortikosteroidler vazojenik ödem etkisini azaltırlar, ancak tümörün direkt kitle etkisini

önleyici fayda sağlamazlar ve yan etkileri nedeniyle uzun süre kullanımları imkansızdır.32

İntrakranyal metastazı olan hastaların 2/3ünde nörolojik semptomları düzeltirler ve olumlu

etkilerini 24 saat gibi kısa bir süre içinde görmeye başlarız. Radyasyonun neden olduğu tümör

kapillerlerindeki permeabiliteyi azaltarak direkt onkolitik etkisi de mevcuttur.65,137 Steroid

tedavisine radyoterapi başlangıcından en az 24 saat önce başlanmalıdır. Deksametazonun

önerilen günlük toplam dozu 16 mgdır ve eşit dozlara bölünerek hastaya verilmelidir, eğer etki

görülmez ise doz arttırımı yapılabilir.123 Radyoterapi sonrası steroid, dozu azaltılarak

dikkatlice kesilmelidir. Sadece steroid tedavisi; tedavisiz intrakranyal metastaz hastalarına

göre, surviyi bir aydan ancak iki aya çıkartabilmektedir. Bu da steroidin tedavi edici etkisinin

az olduğunu göstermektedir.

Radyoterapi tümör kitlesi üzerine küçültücü etkisi olan tedavi modalitesidir. Ancak bu

etki uzun sürede elde edilir ve ayrıca birçok metastatik lezyon radyosensitif değildir.(Tablo 3)

Tablo 3: Beyin metastazlarının radyoterapiye cevapları.

Yüksek Sensitivitede Cevap Orta Sensitivitede Cevap Cevap YokLenfoma Meme MelanomaGerminoma Akciğer(non-small cell) Renal hücreliAkciğer(küçük hücreli tipi) Kolon Sarkoma Koriokarsinoma

Stereotaktik radyocerrahi ise; çok sınırlı kullanım endikasyonları ve uygulama da

büyüklük ve biçime bağlı olması nedeniyle, daha az tercih edilmektedir.76

26

Bu tedavilerin karşısında, metastaz cerrahisi hızlı şekilde kitle etkilerini ve ödem

kaynağını ortadan kaldırır. Düşen ICP ve nöronal fonksiyonların tamiri ile semptomlarda en

hızlı regresyona olanak tanır.

3. Lokal Kür

Cerrahi; hızlı lokal onkolojik kür etkisine sahip tek tedavi modalitesidir. Tek bir

metastatik lezyon için; cerrahi, tüm tümör hücrelerini ortadan kaldırıp lokal rekürrens

olasılığını ekarte eder.

Tam rezeksiyonu ortaya koymanın en iyi yolu; BBT ve MRG de kontrast

tutulumunun ortadan kalktığını göstermektir.

Günümüz gelişen teknolojisi; intraoperatif ultrasonografi ( USG ), computer assisted

stereotaktik rezeksiyon, image guided cerrahi teknikler ile kontrast tutan tüm tümör dokularını

çıkarma da nöroşirürjiyene yardımcı cerrahi teknikleri kullanıma sunmuştur.

Ancak tüm bu yardımcı yöntemlere rağmen günümüzde komplet rezeksiyon postop

kontrastlı BBT ve MRG kontrollerinde ortaya konulabilmektedir.

Cerrahi Teknikler

Gelişmiş nöroşirürjikal teknikler ile günümüzde intrakranyal metastazların

rezeksiyonunda mükemmele yakın oranlarda başarı elde edilmektedir.

BBT ve MRG gibi görüntüleme yöntemleri ile lezyonun doğru lokalizasyonunu ortaya

koymak ve cerrahi anatominin yapılan çeşitli çalışmalar sonucu daha iyi anlaşılması daha

güvenli cerrahi yaklaşımların planlanmasına olanak vermektedir.

İntraop olarak image-guided metodlar ve USG kullanımı ile nöroşirürjiyen intraop

doğru lokalizasyonu tahmin etmede daha başarılı olmaktadır. İntraoperatif olarak etkin

bölgeleri ortaya koyabilmek için elektriksel haritalama metodları ile lezyonun hemen

yakınındaki parenkim bölgelerinin fonksiyonu hakkında bilgi edinilebilmektedir. Tüm bu

metodlar ile cerrahi mortalite oranı % 3-5, morbidite oranı ise < % 10 seviyelerine

düşürülmüştür.

27

Cerrahi Yaklaşım Yolları

İntrakranyal metastazların anatomik lokalizasyonlarına göre cerrahi planlama

yapılır.80,140

Supratentoryal subkortikal lezyonlar : Sulkusun apeksine yapılan insizyon ve tümörün

çevresel diseksiyonu ile en iyi çıkarılır.( transkortikal yaklaşım ) Korteksin bir kısmının

alınması lezyon üzerinde geniş ekspojuru sağlar. Etkin korteks yakınlarındaki lezyonlar da

ise çizgisel insizyon sonrası tümörü ortadan dışa doğru piece-mal( parça parça ) rezeke

etmek ve mümkünse intraop haritalama metodlarının kullanılması en doğru girişim

yoludur. Morbidite riskini minimalize etmek için bu gereklidir.

Supratentoryal subgiral veya subsulkal lezyonlar : Sulkusu ayırarak lezyona ulaşma en iyi

yaklaşım yoludur. Subgiral lezyonlarda tümörün olduğu kenara yapılan insizyon ile,

subsulkal lezyonlarda ise sulkus tabanına yapılan insizyon ile tümöre ulaşılır. (

transsulkal yaklaşım )

Supratentoryal derin yerleşimli lezyonlar : Transkortikal veya transsulkal yollardan biri

seçilir.

Subinsular korteks yerleşimli lezyonlar : Silviyan fissür diseksiyonu ile tümöre ulaşılır.

Orta hat yerleşimli lezyonlar : İnterhemisferik fissür diseksiyonu en iyi yaklaşım yoludur.

İntraventriküler lezyonlar : İnterhemisferik transkallosal veya transkortikal yol ile tümöre

ulaşılmaya çalışılmalıdır.

İnfratentoryal lezyonlara ulaşırken en kısa transparenkimal yolun tercih edilmesi temel

prensip olmalıdır

İnfratentoryal superyor hemisferik lezyonlar : Supraserebellar sistern yolu ile tümöre en

yakın serebellum noktasından insizyon yapılarak ulaşılır. Bu yöntem; yüksek suboksipital

kranyektomi ile transvers sinüsü ortaya koymayı gerektirir.

İnfratentoryal lateral hemisferik lezyonlar : Direkt olarak posteryor yoldan girilir.

Paraserebellar sisterne girmeyi gerektirmez ve kranyal sinir ekspojuruna gerek kalmaz.

İnfratentoryal inferior serebellar lezyonlar : Foramen magnumun açılmasını gerektirir.

İnfratentoryal orta hat lezyonlar : Orta hattan girilerek vermisi ayırdıktan sonra rezeksiyon

işlemi gerçekleştirilir.

İntrakranyal Metastaz Rekürrensinde Reoperasyon

Cerrahi tedavi gören intrakranyal metastazlı hastalar, % 31-48 oranlarında rekürran

tümör ile karşımıza tekrar gelirler.18 Rekürrensin görülme lokalizasyonu operasyon lojunda

28

tekrarlama veya daha uzak bir bölgede ortaya çıkma şeklinde olabilmektedir. Lokal rekürrens

rezidü tümör hücrelerinin çoğalması ile, uzak rekürrens ise yeni tümör embolileri yolu ile

oluşmaktadır. Rekürran intrakranyal lezyon, sistemik hastalığın terminal dönem kanıtlarından

biri olarak gösterilmektedir.

MD Anderson Kanser Merkezinde 10 yıllık bir zaman aralığında rekürran intrakranyal

metastazlara agresif cerrahi yaklaşımlar uygulanmıştır. Bu deneyim de Bindal ve ark18

tarafından yayınlanmıştır. Ocak 1984-Nisan 1993 yılları arasında rekürrens gelişen 48

hastanın cerrahi sonuçlarını içermektedir.19 30 hastada ( % 62,5 ) lokal rekürrens , 16 hastada

( % 33,3 ) uzak rekürrens, 2 hastada ( % 4,2 ) ise uzak ve lokal rekürrens izlenmiştir.

Ortalama preop Karnofsky skoru 80, sistemik hastalık bulunma oranı % 48 dir. Operasyon

morbidite ve mortalitesi yok, % 75 oranında hastaların klinik tablolarında iyileşme izleniyor.

Reoperasyon sonrası ortalama sağkalım süresi 11,5 ay, 2 yıl sağkalım oranı % 26, 5 yıl

sağkalım oranı % 17 olarak bulunmuş. Bu çalışma sonuçlarına göre reoperasyonun surviyi

uzattığı ve kaliteli yaşamı hastaya kazandırdığı fikri benimsenmiştir.

Hangi hastaların reoperasyondan fayda göreceklerini belirlemek için beş negatif

prognostik göstergenin kullanıldığı multivariete analiz ( gradeleme sistemi ) sistemi

geliştirilmiştir.18

Negatif prognostik faktörler;

1. sistemik hastalığın varlığı,

2. Karnofsky skorunun <= 70 olması,

3. 4 aydan kısa süre de rekürrens gelişmesi,

4. >= 40 yaş,

5. primer tümör melanoma veya meme ise.

Bu sistemde; hastalar negatif prognostik faktör varlığına göre puanlandırılır.

( maksimum skor,4 ) Tablo 4 de grade ile sağkalım süreleri arasındaki ilişki şeması

gösterilmektedir.

Tablo 4 : Reopere edilen hastaların sağkalım değerlendirmeleri

Sağkalım SüresiGrade I 5 yıl survi oranı % 57Grade II 13,4 ayGrade III 6,8 ayGrade IV 3,4 ay

29

Bu sistem baz alınarak; Grade I ve II ye reoperasyon önerilir, Grade III için çok

dikkatli bir şekilde değerlendirme yapılmalıdır. Grade IV hastalarda ise cerrahiden

kaçınılmalıdır.

İntrakranyal Metastazlarda Cerrahi Yönetim Stratejileri

Hastalar nadir olarak da olsa metastatik lezyon içine hemoraji ve artan İCP nedeniyle

herniasyon gibi acil şartlar altında prezante olabilmektedirler. Bu hastalar acil entübasyona ve

hiperventilasyona ihtiyaç duyarlar, böylece serebral perfüzyon dengelenerek İCP yi acil olarak

düşürmek mümkün olabilir. Yüksek doz steroid ve IV mannitol tedavisi ile herniasyona

girmiş hastaya yardım edilmeli, eğer hastanın kalan survisi hakkında bilgi varsa ve uzun

olarak öngörülüyorsa, cerrahi müdahale acil koşullar altında hemen planlanmalıdır.

İntrakranyal metastaza sahip olan hastaların büyük çoğunluğu yukarıda anlatılan acil

şartlar içinde nöroşirürjiyenin karşısına çıkmamaktadır. Elektif şartlar da karşımıza çıkan bu

hastalara yaklaşımda bulunmadan önce hasta ve yakınları ile bilgilendirici ve onları durumun

ciddiyeti hakkında tam bilgi sahibi yapıcı konuşma yapmak tedavinin gidişatı açısından en

sağlıklı başlangıç olacaktır.

Bu tip hastalarda nöroşirürjiyen; multidisipliner yaklaşım çerçevesinde medikal

onkolog ile çok iyi iletişim içinde olmalıdır. Mevcut olan intrakranyal lezyonun

rezektabilitesini nöroşirürjiyen değerlendirirken, primer odak açısından ve hastanın

öngörülecek survisi yönünden onkoloji hekiminden konsültasyon istemesi önemlidir. Ayrıca

hastanın genel durumu ve ek medikal hastalıkları hakkında ilgili branşlara danışılmalı ve

onlardan cerrahi uygulanması halinde risklerin ortaya konulması istenmelidir.

Hastanın nörolojik tablosu ortaya konmalı, başlanacak steroid tedavisine cevap takip

eden nörolojik muayeneler ile çok iyi belirlenmelidir. Primer tümörü yapılan tetkikler ile

ortaya konulabilen hastalarda, primer lezyona yönelik yapılabilecek cerrahi müdahale

açısından ilgili cerrahi birimden konsültasyon istenmeli ve uygulanacak cerrahi müdahale

veya müdahalelerin şekli ve zamanlamasını beraber planlamalıdır. Tüm bu işlemleri

gerçekleştirirken mümkün olduğunca hızlı olunmalı ve hastanın geçen süreden zarar görmesi

engellenmelidir.

İntrakranyal metastazı olan hastalar iki gruba ayrılabilmektedir:

1. primeri bilinmeyen

2. primeri bilinen

30

1. Primeri bilinmeyen intrakranyal metastazlı hastalarda cerrahi yönetim

Radyolojik olarak teşhis edilen, ancak primer odağı bilinmeyen, intrakranyal

metastatik lezyonu olan hastalarda histolojik tanı ile metastaz doğrulanmamıştır. Bu

hastalarda dikkatli anamnez alınması, fizik ve nörolojik muayenenin geniş tutulması, rutin

laboratuar testleri ve PA akciğer grafinin hızlı olarak elde edilmesi ile zaman kaybedilmeden

primere yönelik ilk ve önemli bilgilere ulaşılmaya çalışılır. Primere yönelik daha geniş

tetkikler yapılmalı ancak bu tamamlanana kadar lezyon metastaz olarak adlandırılmamalıdır.

Ama birçok hasta bu geniş araştırmanın sonuçlanmasına olanak tanıyacak klinik

tabloya sahip değildir. Primerin ortaya konulmasını önemsemeden birçok hastada cerrahi

girişim yapılma gerekliliği mevcuttur.

Primeri bilinmeyen tek soliter lezyonu olan hastalarda cerrahi rezeksiyon

önerilmektedir, bu hem lokal küre hem de histolojik tanı konulmasına imkan tanır. Geçmiş

dönemlerde postop dönemde rutin tüm beyin radyoterapisi(whole brain radiotherapy-WBRT )

kullanılması önerilmekteydi, ancak günümüzde WBRT nin potansiyel yan etkileri ile lokal

veya uzak rekürrens gelişmesi halinde reoperasyonun iyi sonuçlar vermesi nedeniyle bu

uygulama hakkında kararsızlık hakimdir. Postop kontrastlı MRG de rezidü tümör izlenmeyen

hastalarda WBRT çok gerekli görülmemektedir. Rezidü tümörü gözlenenlerde ise stereotaktik

radyocerrahi alternatif olarak uygulanabilecek yöntem olabilir. Ancak bunu destekleyici

çalışmalar bulunmamaktadır.

Soliter intrakranyal metastazı olan, ancak hastaya zarar vermeden ulaşılabilecek

konumda lezyona sahip olmayan hastalarda ise stereotaktik biyopsi ile histolojik tanıya

ulaşmak ve devam edecek tedavisini planlamak uygundur.

Günümüzde <= 3 cm çapa sahip olup cerrahi olarak ulaşılması güç lokalizasyondaki

intrakranyal metastatik lezyonlara stereotaktik radyocerrahi önerilmekte olan tedavi

yöntemidir. Bu yaklaşımın WBRT ye göre daha etkili olduğu ve normal parenkim yapısına

daha az hasar verdiği söylenmektedir. 3 cm den büyük çaptaki lezyonlara ise WBRT ile tedavi

uygulanması önerilmektedir.

Multipl lezyon varlığında ise tedavi şeklinin kararını vermek, daha subjektif olmakta

ve lezyonun bölgesine ve sayısına bağımlı olabilmektedir. WBRT ile tedavi ilk akla

gelebilecek tedavi modalitesidir. Lezyon sayısı az olmasına rağmen; ya cerrahi ile

rezeksiyonun zor yada hastaya zarar verebilecek konumda olması veya cerrahi olarak

ulaşılabilecek konumda olması ancak sayısının çok fazla olması nedenleri ile WBRT

önerilebilecek yaklaşım yoludur.

Hayatı tehdit eden lezyon yok ise, tanı koymak için en uygun lezyondan sterotaktik

biyopsi yapmak mümkündür. Bu nokta da karar, lezyon sayısına ve ulaşılabilirliğine bağlıdır.

31

Eğer 2-4 adet lezyon mevcut ve ulaşılabilir konumda ise tüm lezyonların rezeksiyonu

denenebilir. Perop frozen section yapılarak histolojik tanı doğrulanması sonrası aynı seansta

diğer lezyonların rezeksiyonu denenmelidir. Yukarıda da bahsedildiği gibi son dönem de

adjuvan WBRT tartışmalı dahi olsa bu hastalara postop radyoterapi uygulanmalıdır.

Limitli sayıda ( 2-4 adet ) ulaşılamayacak lezyonu olan ve lezyonların çapı< 3 cm olan

hastalarda rutin tedavi olmasa da stereotaktik radyocerrahi kullanılabilecek tedavi yöntemidir.

Dörtten fazla lezyonu olup ulaşılamaz lokalizasyonda olanlarda ise cerrahi müdahale

endikasyonu yoktur. Cerrahi dışı tedavi protokolleri planlamak daha doğru olacaktır.

Tüm bu yaklaşımların amacı intrakranyal lezyonun histolojisinin metastaz olarak

doğrulanmasıdır. Histolojik tanının yardımı ile primer odak açısından öngörülen yerlerden

başlanılarak araştırılmalı ve odak bulununca tedavi şeması ilgili branş hekimlerince

düzenlenmelidir.

2. Primeri bilinen intrakranyal metastazlı hastalarda cerrahi yönetim

Primeri bilinen ve intrakranyal metastaz tanısı konulan hasta grubu büyük çoğunluğu

oluşturur.

Radyosensitivite ve kemosensitivite bu durumda ilk ortaya konulması gereken özellik

olmalıdır. Radyosensitif ve kemosensitif lezyonlar radyoterapi veya kemoterapi ile tedavi

edilmelidirler.

Cerrahi rezeksiyon bu tedavilere yanıt vermeyecek veya bu tedavilerin yetersiz

kalacağı durumlarda uygulanmalıdır. Ancak cerrahi uygulanması planlanan hastalarda,

sistemik hastalığının durumu ve ek medikal problemleri ve cerrahi riskler çok iyi analiz

edilmelidir. Kontrol edilemeyen sistemik hastalığı olan ve cerrahi risk oluşturacak medikal

problemleri olan hastalara cerrahi dışı tedavi yöntemleri önerilmelidir. Limitli ve kontrol

altında sistemik hastalığı olan ve genel kondisyonu cerrahiye müsait olanlarda ise cerrahi

planlama yapılmalıdır.

Cerrahi yönetim stratejisi, primeri bilinmeyen hastalarda uyulması gereken kurallar

göz önüne alınarak belirlenmelidir.

Cerrahi Mortalite

Eski cerrahlar daha kısa bir periyod olarak ele alsa da, bu tabir operasyondan sonra ki

30 günlük süre içindeki ölüm durumunu içermektedir. 108,142,153

32

Literatürdeki bir kısım seriler de ise eğer hasta halen hastane de yatıyorsa 30 günden

sonraki dönemdeki ölümleri de içerir.40,55 İlk bildirilen serilerden bu yana bir karşılaştırma

yapacak olursak cerrahi mortalite oranlarının dramatik bir düşüş içinde olduğunu görebiliriz.

Cushing40 metastazektomi sonrası % 38 gibi; astrositom ( % 15 ), glial tümörlerin

( % 23 ) rezeksiyonu sonrasına göre, çok yüksek bir mortalite oranı bildirmiştir. Son dönem

yapılan çalışmalarda ise anlamlı olmayacak derecelerde küçük oranlar bildirilmektedir.18,19,68

Modern nöroşirürjikal tekniklerin kullanılması ile beraber cerrahi mortalite oranlarının

% 0- % 10 arasında ve ortalama olarak % 5 civarında olduğu tahmin edilmektedir.

Patchel ve ark.110 randomize çalışmalarında; yaptıkları operasyonlar sonrasında cerrahi

mortalite oranını radyoterapi uygulaması sonrası 30 günlük dönemdeki mortalite oranı ile aynı

bulmuşlardır. ( % 4 ) Cerrahinin radyoterapiden daha riskli olmadığını ortaya koymuşlardır.

Bindal ve ark.19 yaptıkları çalışmada ise soliter metastaz cerrahisi ile multipl metastaz

cerrahisi arasında cerrahi mortalite oranları arasında fark gösterememişlerdir. Her ikisinde de

% 0 gibi çarpıcı bir rakam ortaya koymuşlardır.

Cerrahi Morbidite

Cerrahi morbidite nedenleri; nörolojik durumda kötüleşmeye sebep olan

komplikasyonlar ve nörolojik kötüleşmeye sebep olmayan komplikasyonlar olarak postop

hematom, yara yeri enfeksiyonu, derin venöz tromboz, pnömoni, pulmoner embolizm vb

olarak iki planda incelenebilinir.

Bazı seriler morbidite sebeplerinin iki planda da ortaya koyar18,19,68,145, bazıları ise

hepsini bir arada inceler62,110,152, çok azı sadece nörolojik morbidite sebeplerini ele

alır49,79,121,131,159, bir çoğu ise morbiditeyi hiç ele almaz.55,57,120,124,139,142,153,156 Günümüzde

beklenen nörolojik kötüleşme oranı yaklaşık % 6 dır( % 0-%13 ). Diğer komplikasyonların

oluşma oranı ise % 8( % 0-%21 ) olarak düşünülmektedir.

Patchel ve ark110 operatif morbidite oranını % 8, postradyasyon 30 günlük morbidite

oranını % 17 olarak saptamışlardır, bu durum radyoterapinin daha benign bir tedavi modalitesi

olduğu fikrine ters düşmektedir.

Sağkalım

Ortalama bir yıllık sağkalım oranları günümüzde artmıştır. Bu durumu nöroşirürjikal

tekniklerin gelişmesi ve nonserebral hastalık kontrolünün iyi yapılmasına bağlanılmaktadır.

33

Modern nöroşirürji uygulamaları ile ortalama survinin 10 ay ( 6-16 ay ) ve bir yıllık

sağkalım oranının % 44 ( %32-%68 ) olması beklenmektedir.

Kelly ve ark.68 BT yardımlı stereotaktik kranyotomi kullanımı ile bir yıllık sağkalım

oranını % 63 olarak bildirmişlerdir.

MD Anderson Kanser Merkezinde beş yıllık periyotta cerrahi uygulanan hastalarda

ortalama yaşam süresi 14 ay, bir yıllık sağkalım oranı ise % 50 olarak ortaya konulmuştur.18,19

Tüm lezyonları çıkarılmış multipl metastaz hastalarında da ortalama yaşam süresi 14 ay, bir

yıllık sağkalım oranı ise % 55 olarak izlenmiştir.19

Metastaz cerrahisinin hasta ölümleri üzerine etkisini ortaya koymanın en iyi yolu,

ölüm üzerindeki nörolojik olaylarının etkisinin belirlenmesidir. Patchel ve ark110 nörolojik iyi

halin devam etmesinin cerrahi+radyoterapi uygulanmış hastalarda 16 ay, sadece radyoterapi

uygulanmış hastalarda ise altı ay olduğunu bulmuşlardır. Aynı çalışma da ölümün sistemik

hastalığa bağlı gelişmesi hakkında her iki grup arasında anlamlı bir fark ortaya

koyamamışlardır.

Metastazektomi sadece serebral hastalığı iyileştirir, sinir sitemi dışındaki hastalığın

durumuna etkisi yoktur. Birçok çalışma da; cerrahi rezeksiyon sonrası sonuçları etkileyen

faktörleri analiz etmek için uğraşılmıştır. Bu çalışmaların sonuçlarında örnek olarak; kontrol

altında olmayan sistemik hastalık ve kötü nörolojik performans durumunun olması, kısa

surviye işaret eder.

Birçok araştırmacı survi ile primer-metastaz tanıları konulması arasında geçen süreyi

ilişkilendirmiştir.18,55,110,120 Galicich ve ark.55; primer hastalığın tanısı konulduktan >bir yıl

sonra intrakranyal metastaz tanısı konulanlarda survinin uzun olduğunu, <bir yıl içinde tanı

konulanlarda ise survinin kısa olduğunu bildirmişlerdir.

Artan yaş, erkek cinsiyeti ve infratentoryal yerleşim kısa survi ile ilişkilidir.18,110,156,159

Primer tümör histolojisi sonuçlar üzerinde etkili değildir.55,131,142,145,156,159 Winston ve ar.159

primeri böbrek ve meme olan metastazların, diğerlerine oranla daha uzun surviye sahip

olduklarını bildirmişlerdir. White ve ark.156 melanoma metastazlarının daha az survi ile olan

ilişkisini göstermiştir.

34

RADYOTERAPİ

Postop Adjuvan Tüm Beyin Radyoterapisinin Rolü

Tüm beyin radyoterapisi ( whole brain radiotherapy-WBRT ) teorik olarak cerrahi

rezeksiyon sahasındaki rezidü kanser hücrelerini harap eder ve diğer bölgelerdeki

mikroskobik artıkları da yıkmak için kullanılan tedavi modalitesidir.

WBRT uygulamasının; cerrahi yapılmış her intrakranyal metastazlı hastaya

yapılmasının çok net yararları ortaya konulamamıştır. İlk olarak birçok retrospektif çalışma da

WBRT kullanılmış ve yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir42,63,140, bazıları ise bunun karşısında

görüşler bildirmişlerdir.45,145,160

Daha sonraki çalışmalarda ise; WBRT’nin demans ile ilişkisi ve diğer nörotoksik

etkileri ortaya konulmuştur.

Looper ve ark88, uzun dönem yaşayan küçük hücreli akciğer kanseri hastalarında

kombine terapi ( radyoterapi + kemoterapi ) ile ağır nörolojik problemlerin yüksek insidansı

arasında bağlantı olduğunu vurgulamışlardır.

Sundaresen ve Galicich145 cerrahi sonrasında radyoterapi uygulanmış ve iki yıllık

surviye sahip hastalarda BBT tetkiklerinde % 50 oranında hidrosefalus eksitus vacuo veya

lökoensefalopati lehine bulgular olduğunu ve % 17 oranında radyasyon nekrozunun geliştiğini

göstermişlerdir.

Cerrahi sonrası uzun surviye sahip olan hastalarda radyasyonun yol açtığı demansın

hasta mutluluğunu azalttığını ve yaşam kalitesinde kötüleşme yarattığını vurgulamak isterim.

WBRT’nin avantaj ve dezavantajlarını ortaya koyan prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç

olduğunu söylemek isterim. Ancak unutulmamalıdır ki, metastazın kontrol altına alınabilmesi

için postop radyoterapi uygulaması gerekli bir tedavi modalitesidir.

Stereotaktik Radyocerrahinin Rolü

Stereotaktik radyocerrahi ( SR ), daha az invaziv, daha az maliyetli, daha az hastane de

kalım süresi gerektirir. SR; radyoterapiye dirençli melanoma gibi tümörlerde bile semptomları

iyileştirir133. Ortalama yaşam süresi 6-10 ay olarak bildirilmiştir.4,35,143

Dezavantajları ; peritümöral ödemin artması ve 3 cm çapından büyük lezyonların

uygulama dışında bırakılmasıdır.76,143 SR ile standart cerrahiyi karşılaştıran prospektif bir

çalışma bulunmamaktadır.

Cerrahi uygulamanın SRye olan üstünlüğünü araştırmak için MD Anderson Kanser

Merkezinde bir çalışma yapılmıştır. Ağustos 1991-Mart 1994 tarihler arasında SR ile tedavi

edilen 31 hasta ile, aynı dönemde cerrahi ile tedavi edilmiş 62 hasta karşılaştırılmıştır.20 Yaş,

35

cinsiyet, primer tümör histolojisi, sistemik hastalığın yayılımı, tedavi öncesi Karnofsky skoru,

intrakranyal metastazlarda tanı konulma zamanı, metastaz sayısı karşılaştırılmıştır. SR için

ortalama yaşam süresi 7,5 ay, cerrahi uygulanan grup için ise 16,4 aydır. SR ile tedavi gören

gruptaki hastaların % 50 si nörolojik kötüleşmeden dolayı hayatını kaybetmiştir, cerrahi

grubunda ise bu oran % 19 da kalmıştır. Bu sonuçlar ışığında; cerrahi tedavinin, SR

uygulamasına göre daha efektif tedavi modalitesi olduğu sonucu çıkarılmıştır. Cerrahi tedavi

eğer mümkünse tercih edilmesi gereken yol olmalıdır. SR ise ulaşılamayacak bölgedeki

metastazı olan hastalara veya kötü genel duruma sahip hastalara saklanmalıdır.20

SRnin en gelişmiş yöntemi olarak nitelendirilen cyberknife teknolojisi dünyada sınırlı

sayıda, ülkemizde ise sadece bir merkez de tedavi amacıyla kullanılmaktadır. İntrakranyal

vasküler ve tümöral lezyonlarda kullanılan bu cihaz aynı zaman da gammaknife

teknolojisinden farklı olarak 2001 yılından itibaren tüm vücut kullanımı için de onay almıştır.

Her türlü kanserin radyoterapisinde en son teknolojik gelişme olan bu sistem de metal başlık

kullanılmaması nedeniyle pediatrik grup hastalarda da rahatlıkla kullanılma avantajı

mevcuttur. Bu özellik aynı zaman da ağrısız ve anestezi gerektirmeyen müdahale şansı

vermektedir. Diğer radyocerrahi yöntemlerine oranla fraksiyonasyonu daha kolaydır. Ancak

tek dezavantajı yüksek maliyeti ve yaygınlaşmayan kullanımıdır. Bu nedenle henüz metastatik

tümörlerin tedavi modaliteleri arasında yerini almamıştır.

36

KEMOTERAPİ

Kemoterapinin intrakranyal metastazlardaki tek başına etkinliği gösterilememiştir.

Kan-beyin bariyeri ve kan-tümör bariyerlerinin kemoterapötik maddeler tarafından

geçilememesi intrakranyal metastazların tedavisindeki önemlerini azaltır. Ancak cerrahi ve

WBRT ile tedavi edilen hastalarda en sık ölüm nedeni sistemik hastalığın ilerlemesi

olduğundan primer tümör kemoterapi ile kontrol altına alınmalıdır.60,76,162

Küçük hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer kanserleri ile meme kanseri

kemosensitiftirler. Bu kanserlerin tedavisinde cisplatin, etoposide, topotecan ve temozolamide

kullanılmaktadır.109,127,134,150

Radyoterapinin beraber uygulanması kemoterapinin etkinliğini arttırmaktadır.60

Kemoterapi uygulanmasında mikrometastazlarında etkilenmesini sağlamak amacıyla

kan-beyin bariyerini geçici olarak kaldıran hiperozmolar mannitol ve bir bradikinin agonisti

olan RMP-7 gibi ajanlar kullanılır.

Koriokarsinoma, lenfoma, germ hücreli tümörler, meme tümörleri ve bazı akciğer

kanserlerinin beyin metastazları ile leptomeningeal karsinomatozis olgularında WBRTye

kemoterapi de eklenir. Ancak bu konuda sonuçlar üzerinde belirleyici olabilecek kontrollü bir

çalışma yoktur.60,87

İmmunglobulin tedavisi gibi bazı yardımcı tedavi yöntemleri konusunda yeterli bilgi

birikimi bulunmamaktadır.101

Primer tümörün tedavisine yönelik gen terapisi uygulanması henüz rutin tedavi

yöntemleri arasına girmemiştir.

37

MATERYAL ve METOD

Ocak 2001- Nisan 2005 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve

Araştırma Hastanesi I. Nöroşirürji Kliniğinde intrakranyal yer kaplayan lezyon ön tanısı ile

opere edilen 256 hastadan, patoloji raporları sonucunda; sistemik kanser hastalığının

intrakranyal uzak metastazı kesin tanısı almış 45 ( % 17,5 ) hasta çalışmaya dahil edilmiştir.

Olguların yaşları, cinsiyetleri, tümör lokalizasyonları, sayısı, ek medikal problemleri,

sistemik kanserin varlığı ve durumu, preop hastaların multidisipliner değerlendirilmesi,

patolojik tanısı ve preop/postop Karnofsky Performans Skala ( Tablo 5 ) puanı göz önüne

alınarak uygulanacak tedavinin şekline karar vermek için değerlendirilmiştir.

Tablo 5: Karnofsky performans skalası

Hastaların kliniğimize yatışlarından itibaren, iyi anamnez ve yeterli sistemik fizikmuayene ile primere yönelik bulgular not edilmiştir. Hastanın nörolojik tablosudeğerlendirilmiş olup her hastaya 16 mg/gün glukokortikoid tedavisi başlanılarak, cevapyönünden hasta takibe alınmıştır.

Hastalara IV kontrastlı/kontrastsız BBT, IV kontrastlı/kontrastsız kranyal MRG

tetkikleri ile lezyonun natürü, sayısı, duyarlı bölgeler ile ilişkisi, çevresel ödem yoğunluğu,

herniasyon varlığı araştırılmıştır.

PA akciğer grafi, biyokimya değerlerinin kapsamlı tetkiki, tüm batın USG , toraks,

abdomen ve pelvis BT, kemik sintigrafisi yapılarak primer kaynak açısından geniş

değerlendirme yapılmıştır.

Primer odak tespiti yapılabilen hastalar da ilgili kliniklerden konsültasyon istenerek,

primer odağa yönelik ayırıcı tanı ve tedavi için önerileri alınmıştır.

Puan

Anlamı

100 Normal, hiçbir yakınması yok, hastalığa ait hiçbir kanıt yok90 Normal aktiviteyi sürdürebilir, minör belirtiler80 Gayret ile normal aktivite, bir miktar belirti70 Kendi kendine bakabilir, normal aktiviteyi sürdüremez60 Bazen yardım gerektirir, pek çok ihtiyacını yapabilir50 Önemli ölçüde yardım ve sık bakım gerektirir40 Sakat, sık bakım ve yardım gerektirir30 Ciddi derecede sakat, hastanede yatar, yakın zamanda ölüm beklenmez20 Çok hasta, aktif destekleyici bakım gereksinim gösterir10 Ölmek üzere, fatal süreçler hızlı bir biçimde ilerlemekte0 Ölü

38

Onkoloji kliniği ile hastanın survisi ve onkolojik tedavinin nasıl olacağı konusunda

konsülte edilerek, gerektiğinde tedavi şeklinde değişiklik yapılmıştır.

Lokal veya uzak rekürrens gelişmesi halinde hastaları reoperasyon açısından

değerlendirirken, multivariete analiz sistemi kullanılmıştır. 18

Tablo 6 : Multivariete analiz sistemi ile reoperasyon değerlendirmesi

negatif prognostik faktörler sistemik hastalığın varlığı

Karnofsky skorunun <= 70 olması

4 aydan kısa süre de rekürrens gelişmesi

>= 40 yaş

primer tümör melanoma veya meme derecelendirme reoperasyon

Grade IGrade II

+

Grade III +/-Grade IV -

Bu sistemde; hastalar negatif prognostik faktörlerin adetine göre puanlandırılır ve

reoperasyon kararı verilir. ( maksimum skor,4 )( tablo 6 )

39

BULGULAR

İntrakranyal metastatik lezyon tanısı almış 45 hastanın sekiz ( % 18 ) tanesi kadın,

37 ( % 82 ) tanesi erkektir. Yaşları 16 ile 79 arasında olup, ortalama yaş 54,46 dır. En sık

beşinci ve altıncı dekadlarda ortaya çıkmaktadır.

Erkek/Kadın oranı yaklaşık 4,6 dır. Kadınlar için yaş aralığı 30-70 yaş olup, ortalama

yaş 56,1 olarak hesaplanmıştır. Erkekler için yaş aralığı 16-79 yaş olup, ortalama yaş 54,1 dir.

Dört hasta düzenli takiplerine gelmemiş olup, bunlardan iki tanesinin öldüklerinde

hasta yakınları tarafından bilgi alınabilmiştir. 41 hasta konulan tanıları sonrasında onkoloji

kliniği ile beraber düzenli takip altına alınabilmiştir. Ortalama takip süresi 11,6 aydır.

13 hasta halen hayatta olup düzenli olarak kontrollerine gelmektedir. 30 hasta ise

onkoloji tedavileri sırasında veya takip altında iken hayatlarını kaybetmişlerdir. Ortalama

survi 11,7 aydır. Ölen 30 hastadan 26sı cerrahi uygulanmış gruba dahil olup ortalama survi

12,5 aydır. Yalnız onkoloji tedavisi alan dört hastanın ortalama survisi 5,75 aydır.

Cerrahi uygulanıp takipleri sırasında ölen 26 hastadan 23ünde soliter metastaz, üçünde

ise multipl metastaz bulunmaktaydı. Soliter metastazlı hastaların ortalama survisi 11,6 aydır.

Soliter infratentoryal metastaza sahip altı hastanın ortalama survisi 9,6 ay olup, soliter

supratentoryal metastaza sahip 17 hastanın ortalama survisi 12,2 ay olarak bulunmuştur.

Multipl metastaza sahip cerrahi uygulanmış üç hastanın ortalama survisi 16,3 ay olarak

hesaplanmıştır.

Tanı konulup cerrahi tedavi uygulanan hastaların preop Karnofsky Performans puanı

ortalaması 66,6 olup, postop dönemde yapılan değerlendirmelerin sonucunda ortalama 83,8

olarak hesaplanmıştır.

Tanı konulduktan sonra her hastaya antiödem etkisi amaçlanarak steroid tedavisi

başlanıldı ve nörolojik defisite sahip 37 hastanın 26 sında ( % 70 ) defisitlerde regresyon

izlenildi. Nörolojik defisitlerinde regresyon izlenen hastaların 18i soliter supratentoryal, dördü

soliter infratentoryal, dördü ise multipl metastaza sahipti.

Defisitlerinde regresyon izlenen 26 hastanın ortalama survisi 13,8 ay olup, steroid

tedavisine yanıt vermeyen 11 hastanın ortalama survisi 10,1 ay olarak hesaplanmıştır.

Cerrahi uygulanan ve takiplerinde rekürrens saptanan dört hasta ( % 10 ) reopere

edildi. Multivariete analiz sistemine göre değerlendirilen hastalardan ikisi Grade II, diğer ikisi

ise Grade III olarak saptandı. İki hasta da lokal, diğerlerinde ise uzak lokalizasyonlu nüks

metastatik lezyon mevcuttu.

23 hastada ( % 51,1 ) supratentoryal soliter metastatik kitle, sekiz hastada ( % 17,7 )

infratentoryal soliter metastatik kitle, 13 hastada ( % 28,8 ) multipl metastatik kitle ve

40

bir hastada ( % 2,4 ) ise kalvaryal metastatik kitle izlenmiştir.

Supratentoryal soliter metastazların 19u erkek, dördü kadın; infratentoryal soliter

metastazların altısı erkek, ikisi kadın; multipl metastazların 12si erkek, biri kadın; kalvaryal

metastaz ise kadın hastada ortaya çıkmıştır. ( Tablo 7 )

Tablo 7 : Metastazların genel dağılımı

supratentoryal infratentoryal multipl kalvaryal ToplamErkek 19 6 12 -- 37Kadın 4 2 1 1 8Toplam 23 8 13 1 45

Multipl metastatik kitleye sahip 13 hastanın; beş tanesinde ( % 38,4 ) supratentoryal

iki lezyon, iki tanesinde ( % 15,4 ) supratentoryal üç lezyon, bir tanesinde ( % 7,7 )

supratentoryal >4 lezyon, bir tanesinde ( % 7,7 ) infratentoryal iki lezyon, iki tanesinde ( %

15,4 ) supra- ve infratentoryal iki lezyon, iki tanesinde ( % 15,4 ) ise supra- ve infratentoryal

>4 lezyon mevcut idi. ( Tablo 8 )

Tablo 8 : Multipl metastazların yer ve sayısına göre dağılımı

supratentoryal iki lezyon 5 hasta ( % 38,4 )supratentoryal üç lezyon 2 hasta ( % 15,4 )supratentoryal >4 lezyon 1 hasta ( % 7,7 )infratentoryal iki lezyon 1 hasta ( % 7,7 )supra- ve infratentoryal iki lezyon 2 hasta ( % 15,4 )supra- ve infratentoryal >4 lezyon 2 hasta ( % 15,4 )

Bir hasta stereotaktik biyopsi için sevk edildi, iki hasta önerilen cerrahi tedaviyi kabul

etmedi, iki hasta ise supraklavikuler lenf nodu biyopsi sonucu ile yapılan konsültasyonlar

sonrasında inop olarak kabul edildi. 40 hasta soliter ve multipl metastazektomi sonrası

onkoloji kliniği ile beraber takip altına alındı.

Patolojik tanılar; iki hastada supraklavikuler lenf nodu biyopsi materyaline göre,

40 hasta da ise cerrahi dekompresyon sonrası alınan tümör parçalarının incelenmesi

sonucunda konulmuştur.

En sık primer bölge olarak akciğerler göze çarpmaktadır. ( 33 hasta - % 82,5 ).

Gastrointestinal sistem ( iki hasta - % 5 ), malign melanoma ( bir hasta - % 2,5 ), malign

mezenkimal tümör ( bir hasta - % 2,5 ), overin papiller seröz karsinomu ( bir hasta - % 2,5 ) ,

overin papiller adenokarsinomu ( bir hasta - % 2,5 ), tiroid papiller karsinomu ( bir hasta - %

2,5 ) diğer primer kaynakları oluşturmaktadır. ( Tablo 9 )

Tablo 9 : Primer odağa göre dağılım

Akciğer 33 % 82,5

41

Gastrointestinal sistem 2 % 5Malign melanoma 1 % 2,5Sakral malignmezenkimal

1 % 2,5

Over 2 % 5Tiroid 1 % 2,5

Akciğer kaynaklı metastazlar içinde en sık karşımıza çıkan % 39 luk oran ile az

diferansiye karsinom metastazıdır. Bunu sırasıyla; az diferansiye squamöz hücreli karsinom

metastazı ( % 21 ), küçük hücreli dışı karsinom metastazı ( % 21 ), küçük hücreli karsinom

metastazı ( % 13 ), indiferansiye büyük hücreli karsinom metastazı ( % 3 ), büyük hücreli

karsinom metastazı ( % 3 ), takip etmektedir. ( Tablo 10 )

Tablo 10 : Akciğer kaynaklı metastazların histolojik tanılarına göre dağılımı

az diferansiye karsinom metastazı % 39az diferansiye squamöz hücreli karsinommetastazı

% 21

küçük hücreli dışı karsinom metastazı % 21küçük hücreli karsinom metastazı %13indiferansiye büyük hücreli karsinommetastazı

% 3

büyük hücreli karsinom metastazı % 3

Multipl metastazlı hastaların, grup olarak incelenmesinde primer kaynak olarak çeşitli

histolojik tiplere sahip akciğerler karşımıza çıkmaktadır. ( Tablo 11 )

Tablo 11 : Multipl metastaza sahip hastaların histolojik tanılarının dağılımı

az diferansiye karsinom metastazı 2adenokarsinom metastazı 2küçük hücreli dışı karsinom metastazı 2küçük hücreli karsinom metastazı 1az diferansiye squamöz hücrelikarsinom metastazı

1

sakral malign mezenkimal tümörmetastazı

1

histolojik tanı konulamayan 4

Kliniğimize başvurduklarında; 11 hastada primer sistemik hastalık biliniyordu, 34ünde

ise primeri bilinmeyen metastaz ile uyumlu görünüm mevcuttu. Başvuru sırasında primeri

bilinmeyen hastaların 13ünde yapılan tetkikler sonucunda primer kanser odağı ortaya

konulabilmiştir.

Dört hasta daha önce akciğer de kitle nedeniyle çeşitli hastanelerin göğüs cerrahisi

kliniklerinde opere edilmişlerdi. Hastanemiz onkoloji kliniği tarafından yapılan takip ve

42

tedavileri sırasında intrakranyal yer kaplayan lezyon tespit edilerek kliniğimize refere

edilmişlerdi.

Dört hasta onkoloji kliniği tarafından; akciğerlerindeki farklı lezyonlar ve patoloji

sonuçları ( yapılan biyopsi sonuçlarına göre ) ile takip ve tedavileri devam ederken

semptomların ortaya çıkması üzerine yapılan tetkikler sonucu kliniğimize refere edildi.

İki hastaya; over karsinomu nedeniyle daha önce TAH+BSO uygulanmış ve onkoloji

tarafından yapılan takip ve tedavileri sırasında konulan ön tanıları sonrasında kliniğimize

refere edilmişlerdir.

Bir hasta daha önce kliniğimizde sakral malign mezenkimal tümör nedeniyle opere

edilmişti. Hasta onkoloji kliniği ile beraber takip edilirken multipl intrakranyal lezyon

saptanması üzerine opere edildi.

Bir hasta daha önce mesane tümörü ( patoloji sonucu: transisyonel hücreli karsinom

Grade II Stage B1 ) ön tanısı ile opere edilmişti, ancak yapılan tetkikleri sırasında

toraks BTsinde yer kaplayan lezyon izlendi ve intrakranyal lezyonun patolojik tanısı

akciğerden kaynaklanan metastaz olduğu yönünde çıktı. Hasta ameliyat sonrası onkoloji

tarafından radyoterapi+kemoterapi uygulamasına alındı.

On hastanın kliniğimize yattıktan sonra çekilen kontrastlı/kontrastsız toraks BTlerinde

akciğerde yer kaplayan lezyon ve mediastinal lenfadenopati ( LAP ) ile uyumlu görünümler

izlendi ve opere edilen hastaların patoloji sonuçları da koreleydi.

İki hastanın kliniğimizde yapılan ayrıntılı fizik muayenesinde batında kitle ile uyumlu

bulgu elde edilmesi ile tüm batın USG tetkiki yapıldı. Karaciğer de nodüle rastlanan her iki

hastanın intrakranyal lezyonlarından alınan biyopsilerinin patoloji sonucu gastrointestinal

sistem kaynaklı adenokarsinom metastazı çıktı.

21 hastanın ise primer kanser hastalığı yapılan muayene ve tetkikler sonucu ortaya

konulamadı.

Dört hastada postop dönemde onkoloji kliniği takibinde iken rekürrens gelişti. İki

hasta lokal nüks, iki hasta ise uzak nüks nedeniyle reopere edildi.

Sol serebellar kitle nedeniyle opere edilen bir hastanın postop takiplerinde

semptomların tekrarlaması üzerine lokal nüks saptandı ve reopere edildi.

Kliniğimize yatırıldıktan sonra tetkiklerinde yaygın mediastinal LAP saptanan ve

göğüs hastalıkları konsültasyonu sonrası supraklavikuler lenf nodu ince iğne aspirasyon

biyopsisi ( İİAB ) yapılan iki hastanın patoloji sonuçları karsinom metastazı olarak belirlendi

ve RT+KT için onkoloji kliniğine devredildi.

2001 yılında sol Pancoast tümörü nedeniyle opere edilmiş olan bir hasta 2003 yılında

geçirdiği trafik kazası sonrası acil ünitemizde yapılan kontrolleri sırasında çekilen BBT de

43

insidental olarak intrakranyal lezyon saptanması üzerine opere edildi ve postop WBRT

protokolüne alındı.

Bir hastamız akciğerde kitle nedeniyle opere olup az diferansiye akciğer karsinomu

patolojik tanısı ile onkoloji kliniği kontrolünde iken kafa içi basınç artışı sendromu ( KİBAS )

semptomları gelişmesi üzerine çekilen kranyal MRG de sağ serebellar kitle ve intrasellar

bölgede kavernöz sinüse invazyon gösteren kitleler saptanması üzerine kliniğimizden

konsültasyon istendi. Yapılan değerlendirme sonucunda serebellar kitleye cerrahi müdahale

uygulanıldı. İntrasellar bölgedeki lezyon ise inop kabul edildi ve hasta postop dönemde

onkoloji protokolüne dahil edildi.

Küçük hücreli akciğer karsinomu nedeniyle onkoloji takibinde olan bir hastamızın

Mayıs 2001 tarihinde çekilen kranyal MRGsinde sağ paryetal kistik kitle saptanmıştı,

asemptomatik olan hastanın Eylül 2001 de semptomlarının ortaya çıkması üzerine çekilen

kontrol MRGsinde kitle boyutlarında artış saptanması üzerine onkoloji kliniği ile konsülte

edilerek kist dekompresyonu ve kemoterapi uygulanması için hastaya Ommaya rezervuarı

yerleştirildi.

Serebellar solid kitle ve beraberinde hidrosefalisi olan bir hastaya

dekompresyon+eksternal sualtı ventriküler drenaj uygulandı. Postop beşinci gün dreni çekilen

hastanın kontrol BBTlerinde hidrosefali izlenmedi.

79 yaşında ve serebellar kitle+akciğerde kitlesi mevcut bir hastanın onkoloji

konseyinde değerlendirilmesi sonrası, ek dahili problemleri yoksa operasyonuna karar verildi.

Yapılan konsültasyonlar sonucu hasta opere edildi.

Dekompresyon cerrahisi uyguladığımız bir hasta akciğerdeki lezyonun rezeksiyonu

için kliniğimizden taburcu sonrası göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi takibine alındı.

Akciğerde lezyonu+sol serebellar kitlesi olan bir hastaya yapılan akciğer tru-cut

biyopsisi sonucu patolojik tanı konulamaması üzerine histolojik tanı amaçlı serebellar

dekompresyon yapıldı.

Kalvaryal tutulumu olan tek hastamızın kliniğimizde yapılan tetkiklerinde iskelet

sisteminde başka bir odağa rastlanılmadı. Muayene ve USG de tiroid glandında kitle saptandı.

Kliniğimizde dekompresyon+kranioplasti( patoloji sonucu: tiroid papiller karsinom metastazı)

yapıldı. Taburcu sonrası genel cerrahi kliniği tarafından total tiroidektomi uygulandı ve hasta

onkoloji kliniği tarafından takibe alındı.

Sol mediastende kitle+sol paravermian kitle+hidrosefali tespit edilen bir hastaya

kliniğimizde dekompresyon+ventriküloperitoneal şant takıldı. Mediastendeki kitlesi için

göğüs cerrahisi ile konsülte edilen hastaya inop görüşü bildirildi ve hasta onkoloji takibine

alındı.

44

Sol paryetal bölge de lezyonu olan ve akciğerde kitle saptanan bir hasta aktif dirençli

tüberküloz tanısı aldı. İntrakranyal kitle boyutlarının küçük olması ve semptom oluşturmaması

üzerine hasta tüberküloz tedavisi amacıyla Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesine

gönderildi. Buradaki tedavisi sırasında KİBAS semptomları oluşan hasta acil olarak opere

edildi. Adenokarsinom metastazı tanısı alan hasta Siyami Ersek Eğitim ve Araştırma

Hastanesinde akciğerindeki lezyon opere edildi. Yaklaşık altı ay sonra sağ temporal

lokalizasyonlu nüks kitle tespit edilen hasta reopere edildi.

75 yaşında dominant hemisferde insular bölgede solid 25x25 mm ebatlarında kitleye

sahip hasta gammaknife için Marmara Üniversitesi Nöroşirürji Kliniği ile konsülte edildi.

Endikasyon konulmayan hastanın akciğerdeki kitlesi için göğüs cerrahisi inop görüşü bildirdi.

Onkoloji kliniği tarafından RT+KT önerilen hasta tedavi olmayı kabul etmedi.

1999 yılında over kanseri nedeniyle TAH+BSO uygulanan hastanın onkoloji

takiplerinde 2001 yılında intrakranyal metastaz saptandı ve opere edildi. Yapılan takiplerinde

2004 Ocak ve Aralık aylarında iki defa lokal nüks saptanan hasta her ikisinde de reopere

edildi.

Sağ oksipital lob medyalinde korpus kallosum genusunda lokalize kitleye sahip

hastaya tedavisi hakkında bilgi verildi ve hasta öncelikli olarak stereotaktik biyopsi için

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirürji Kliniğine sevk edildi.

Multipl metastazı olan üç hastanın tüm kitleleri rezeke edildi. Küçük hücreli karsinom

tanısı olan bir hastanın önce klinik oluşturan sol temporal lezyonu rezeke edildi. Takibe alınan

hastanın pineal bölgedeki kitlesi nedeniyle hidrosefali gelişmesi üzerine reopere edildi ve

hidrosefalisi geriledi.

Multipl kitleleri değerlendirilen bir hastada sağ paryetal subkortikal yerleşimli kitlenin

kliniğe yol açtığı ve rezektabl olduğu sonucuna varıldı ve opere edildi.

Heybeliada Göğüs Hastalıkları hastanesinde akciğer de kitle nedeniyle yatan bir hasta

infratentoryal ve sol oksipital iki adet kitle saptanması üzerine kliniğimize refere edildi.

Oksipitaldeki kitlesi yaklaşık bir cm çapında olan hastanın kliniğe yol açan infratentoryal

lezyonu dekomprese edildi.

Akciğer tru-cut biyopsi sonucu küçük hücreli dışı karsinom olan ve onkoloji kliniği

tarafından takip edilen bir hastada sol oksipital ve paryetal kistik kitleler saptandı. Kistik

kitleler içine Y konektör aracılığı ile Ommaya rezervuarı takılarak kemoterapi uygulandı.

Kontrollerinde yaklaşık bir yıl sonra sağ temporal uzak lokalizasyonlu rekürrens saptanan

hasta opere edilerek yeni oluşan kitle dekompresyonu yapıldı.

Multipl intrakranyal kitle ve akciğer de lezyon saptanan iki hasta; onkoloji konseyinde

alınan karar ile inop olarak kabul edildi ve onkoloji takibine alındı.

45

Cerrahi olarak tedavi edilen toplam 40 hastanın üçünde ( % 7,5 ) postop dönemde

morbidite izlendi. Ommaya rezervuar takılan bir hastanın postop dönemde insizyon yerinde

yara dudaklarında rezervuarın skalpi germesine bağlı nekroz gelişti ve yara dudakları

ayrışması oldu. Lokal anestezi ile yara yeri revizyonu yapıldı. İki hasta da postop kontrol

BBTlerinde operasyon lojunda hematom izlendi. Bunların birinde hematoma bağlı solunum

arresti gelişti va acil olarak ameliyata alındı. Tekrar operasyona alınan iki hastaya da hematom

boşaltılması operasyonu yapıldı.

Cerrahi tedavi uygulanan 40 hastamızda mortalite oranımız % 0 olarak bulunmuştur.

Tüm hastalar kliniğimizden taburcu sonrası onkoloji poliklinik takibine alınarak, 26

hastaya radyoterapi, bir hastaya kemoterapi, sekiz hastaya ise radyoterapi+kemoterapi

tedavileri başlanılmıştır.

46

OLGU

ÖRNEKLERİ

47

OLGU 139 y, E

başağrısı, unutkanlıksantral fasial paralizi

preop karnofsky skoru: 100

Resim 1 : T1WI kesitte sol frontal bölge de kortikal-subkortikal yerleşimli düzensiz konturlu yer kaplayan lezyon

yapılan tetkiklerde primer odak ortaya konulamadıhasta opere edildi-grosstotal eksizyon yapıldı

postop karnofsky skoru: 100histoloji: küçük hücreli dışı karsinom metastazı

onkoloji protokolüne dahil edildi

Resim 2 : postop 7. ayda çekilen kontrol BBT

48

OLGU 265 y, E

sol hemiparezi ( 3/5 ), preop Karnofsky skoru: 50steroid tedavisine yanıt hemiparezi 4/5

Resim 3 : sağ parietal kortikal-subkortikal yer kaplayan lezyon

çekilen BBT de tek soliter lezyon mevcutMRG de ise sol temporal yerleşimli bir kitle daha izlendi

Resim 4 : IV-C BBT de saptanamayan sol temporal kitle izlendi

toraks BT de sol akciğer alt lob posterior segmentte solid kitlesel lezyongöğüs cerrahisi konsültasyonu sonucu inop

onkoloji kliniği ile konsültasyon sonrası cerrahi kararı verildi

Resim 5 : PA akciğer grafi ve IV-C toraks BT

hastanın kliniğini yaratan sağ parietal kitleye grosstotal eksizyon uygulandıpostop 2. gün sol früst hemiparezik, postop karnofsky skoru: 80

histoloji: az diferansiye karsinom metastazı

Resim 6 : postop IV-C BBT de rezidü kitle izlenmedi

49

OLGU 350 y, E

sağ hemiparezi ( 3/5 ), sağ elini yumruk yapamıyor, preop Karnofsky skoru: 50steroid tedavisine yanıt hemiparezi 4/5

Resim 7 : sağ parietal ve parietooksipital kistik yer kaplayan lezyon

Resim 8 : sağ akciğer apikalinde yer kaplayan lezyon

göğüs cerrahisi ve onkoloji konsültasyonları sonrası tru-cut biyopsihistoloji: küçük hücreli dışı karsinoma

tümör konseyinde tartışıldı. Kistik kitle drenajı ve lokal kemoterapi uygulanabilmesi içincerrahi müdahale ile Ommaya rezervuar takılması kararı alındı

Resim 9 : kistik kavitelerin içinde kataterler ve cilt altında Ommaya rezervuar izlenmekte

postop Karnofsky skoru: 90hastanın güç kaybı tam olarak düzeldi ve postop 4. gün sağ elini yumruk yapar hale geldi

postop insizyon yerinde rezervuarın skalpi germesine bağlı ayrışma nedeniyle lokal anestezi altında yara yeri revizyonu uygulandı

50

onkoloji ve kliniğimiz tarafından takip altında iken postop 13.ay çekilen kontrol kranyal MRG de uzak lokalizasyonlu nüks saptandı

Nörolojik muayene doğal, preop Karnofsky skoru: 90Multivariete analiz sistemine göre Grade II

Resim 10 : postop 13.ay kontrol kranyal MRG

onkoloji kliniği konsültasyonu sonrası operasyona karar verildisağ temporal lobektomi + grosstotal tümör eksizyonu yapıldı

postop Karnofsky skoru: 100

Resim 11 : sağ temporal lobektomi + grosstotal tümör eksizyonu sonrası IV-C kontrol BBT- rezidü tümörizlenmedi

51

OLGU 479 y, E

serebellar testler bozuk, preop Karnofsky skoru: 501991 ve 1992 yıllarında mesane tm opere

Resim 12 : yaklaşık bir yıl önce çekilen kranyal MRG de serebellar patoloji yok

Resim 13 : şikayetleri sonrası çekilen MRG de sol serebellar hemisferde derin yerleşimli lezyon

Resim 14 : postop BBT ve MRG ile kontrolü

primere yönelik tetkiklerinde sonuca ulaşılamadıhasta tümör konseyinde tartışıldı ve ek medikal problemi yok ise operasyona karar verildi

grosstotal kitle eksizyonu yapıldıpostop Karnofsky skoru: 80

histoloji: az diferansiye karsinom metastazı-primer odak açısından akciğerler ön planda

52

OLGU 543 y, E

serebellar testler bozuk, preop Karnofsky skoru: 50Yalova Devlet Hastanesinde çekilen PA akciğer grafide kitle saptanmış

sevk edildiği Heybeliada Göğüs Hastalıkları Hastanesinde serebellar semptomları nedeniyle çekilen BBT de sol serebellar kitle saptanması üzerine kliniğimize refere edildi

Resim 15 : sol serebellar halkasal kontrast tutulumu olan hemisferik kitle

onkoloji konsültasyonu ile survinin > 6 ay olduğu öğrenildioperasyona alınan hastaya grosstotal eksizyon uygulandı

postop Karnofsky skoru: 80histoloji: az diferansiye karsinom metastazı

Resim 16 : sol suboksipital kranyektomi defekti ve operasyon loju izlenmekte, belirgin kontrast tutan rezidütümör izlenmedi

Resim 17 : kontrol MRG de sağ oksipital kortiko-subkortikal yer kaplayan lezyon, operasyon lojunda hematomile uyumlu görünüm, rezidü kitle izlenmedi

semptom oluşturmayan sağ oksipital kitle takibe alındıMRG nin sensitivitesinin yüksekliği izlendi ve

mümkünse metastaz düşünülen her hastaya MRG çekilmesinin gerekliliği ortaya konuldu

53

OLGU 637 y, E

sağ hemiparezik(4/5)steroid tedavisine yanıt früst hemiparezi

Resim 18 : sol parietal yerleşimli yer kaplayan lezyon, çevresel ödem

Resim 19 : sağ akciğer üst lobta kaviter lezyon

hastanın göğüs hastalıkları konsültasyonu sonucunda tüberküloz açısından tetkikleri yapıldıbalgam yaymasında ARB +++ basiller izlendi

aktif TBC tanısı alan hastanın intrakranyal lezyonunun tüberkülom olabileceği düşünüldüanti TBC tedavisine başlanıldı

Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Hastanesine sevk edildiyaklaşık bir ay sonra enfeksiyonun aktif dönemi geçtikten sonra

operasyon için tekrar kliniğe yatırıldıpreop Karnofsky skoru: 100

gross-total tümör rezeksiyonu uygulandı, postop Karnofsky skoru: 100histoloji: akciğer adenokarsinom metastazı

göğüs cerrahisi konsültasyonu sonucunda akciğerdeki lezyona cerrahi planlandı

Resim 20 : postop kontrol IV-C BBT ve MRG, rezidü tümör dokusu izlenmedi

54

Siyami Ersek Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanesinde sağ akciğer apikal lobektomi yapılmış

Resim 21 : sağ apikal lobektomi sonrası diyaframın sola göre yukarıda olduğu izlenmekte

onkoloji kliniği ile kontrolleri sırasında 4 ay sonra aşırı başağrısı nedeniyle çekilen kontrol MRG de uzak lokalizasyonlu nüks saptandı

Resim 22 : sağ temporal kistik-nekrotik yer Resim 23: sol parietal de lokal nüks kaplayan lezyonizlenmedi.

multivariete analiz sistemine göre Grade II olarak değerlendirildioperasyona karar verildi, preop Karnofsky skoru: 100

sağ temporal lobektomi + grosstotal tümör eksizyonu uygulandıpostop Karnofsky skoru: 100

Resim 24: postop IV-C BBT rezidü izlenmedi

55

OLGU 774 y, E

frontal lob sendromu, sensoryal afaziKarnofsky skoru: 50

Resim 25: IV-C BBT de multiple yer kaplayan lezyon

Resim 26: Aksiyal, koronal ve sagittal Kranyal MRG kesitleri

Resim 27: sol parakardiyak alanda yaklaşık 4x2 cm boyutlarında düzensiz sınırlı kitle imajı

ek dahili sorunları mevcut hastanın operasyonunun yüksek riskli olacağı görüşü alındıyapılan göğüs hastalıkları ve onkoloji konsültasyonları sonrasında

hastaya öncelikli olarak onkoloji protokolünün uygulanması kararı alındıhasta onkoloji kliniğine devir edildi

56

OLGU 852 y, E

küçük hücreli akciğer karsinomu tanısı ile onkoloji takibindekontrol kranyal MRG de sağ parietal asemptomatik kitle

takibe alındı

Resim 28 : ilk kranyal MRG de semptom yapmayan kitle

hastanın semptomları gelişmesi üzerine çekilen kranyal MRG de lezyon boyutlarında artışkliniğimize refere edildi

sol hemiparezik(3/5), destekle yürür, preop Karnofsky skoru: 50

Resim 29 : semptomları sonrasında kontrol MRG de sağ parietal kitlenin kistik karakter kazanarakboyutlarında artış olduğu izlendi

kist içine yerleştirilen katater yardımı ile kist sıvısı drenajı yapılarak kitle etkisi yok edildikataterin ağzına yerleştirilen Ommaya rezervuar cilt altına tespit edildi

sol früst hemiparezi, postop 4. gün desteksiz olarak yürür, postop Karnofsky skoru: 90cilt altındaki bu kalıcı rezervuar sayesinde kist sıvısı gerekirse tekrar aspire edilebilecek

onkoloji kliniğinin uygulamak istediği lokal kemoterapi de mümkün olabilecek

kist sıvısı sitolojisi: küçük hücreli akciğer karsinomu metastazı

Resim 30: kistik kitlenin tamamen kaybolduğu izlendi

57

OLGU 916 y, E

Sağ hemiparezik(4/5), Preop Karnofsky skoru: 70Yaklaşık 10 ay önce kliniğimizde sakral malign mezenkimal tümör patolojik tanısı ile opere

Onkoloji kliniği ile beraber takip altında iken Kafa da şişlikler belirmesi üzerine çekilen kranyal MRG sonrası kliniğimize refere edildi

Resim 31: sol paryetal ve sağ temporal bölgelerde intrakranyal uzanım gösteren yer kaplayan lezyonlar

Yapılan tetkiklerinde başka organ metastazı saptanmadıAynı seansta her iki bölgeye yapılan kranyotomiler ile subdural mesafeye de uzanım gösteren

kitlelerin grosstotal eksizyonu yapıldı ve her kranyotomi sahasına bone cement ile kranyoplasti uygulandı

früst hemiparezik, postop Karnofsky skoru: 90histoloji: malign mezenkimal tümör metastazı

Resim 32: postop BBT görüntüleri

58

OLGU 1074 y, E

Sağ hemiparezik(4/5), disfazisi mevcut, Karnofsky skoru: 70Steroide yanıt 2. gün güç kaybı ve disfazisi düzeldi

Resim 33 : sol insular bölge de solid metastatik kitle

Hastanın primer odak araştırmasında akciğerler de kitle saptandı

Resim 34: sol akciğer periferisinde kitle

göğüs cerrahisi konsültasyonunda kitlenin nonrezektabl olduğu görüşü alındıduyarlı alanlara yakın komşuluk içinde ve dominant hemisferde olan kitle için

Marmara Üniversitesi Nöroşirürji Bölümü ile Gamma-Knife açısından konsülte edildiuygun değil sonucu alındı

hastaya cerrahi önerildi ve muhtemel riskleri anlatıldıaydınlatılmış onam yapıldıktan sonra hasta hiçbir tedaviyi kabul etmediğini ve

kesinlikle ameliyat olmayacağını bildirdi

59

OLGU 1160 y, K

over kanseri nedeniyle 1999 yılında Zeynep Kamil Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesinde opere

TAH+BSO+Omentektomionkoloji takipleri hastanemiz onkoloji kliniğince yapılmakta

2 yıl sonra çekilen kranyal MRG sinde kitle saptanması üzerine kliniğimize refere edildi

Resim 35: sol frontal de nekroz ve hemoraji alanları gösteren,

orta hat şiftine neden olan yer kaplayan lezyon BBT ve MRG bulguları

preop Karnofsky skoru: 90başka organ metastazı saptanmadıgrosstotal kitle eksizyonu yapıldı

postop Karnofsky skoru: 100histoloji: papiller adenokarsinom metastazı (overin yüzey epiteli kaynaklı)

Resim 36: postop IV-C BBT de rezidü kitle izlenmedi

60

postop takip ve tedavisi onkoloji kliniği ile beraber yapılan hastanın rutin kontrollerinde 2,5 yıl sonra lokal nüks lezyon saptandı

Resim 37: sol frontal bölge de nüks kitle

preop Karnofsky skoru: 100onkoloji konsültasyonu sonrası reoperasyon önerdiler

multivariete analiz sistemine göre Grade II değerlendirmesi yapılarak reopere edildipostop Karnofsky skoru: 100

histoloji: papiller adenokarsinom metastazı (overin yüzey epiteli kaynaklı)

Resim 38: postop IV-C BBT

postop 1. ay çekilen kranyal MRG de nüks lehine boyanma izlendiasemptomatik olan hasta poliklinik takibine alındı

61

Resim 39: postop 1. ay çekilen kontrol MRGpostop 9. ay ataksi ve yakın hafıza da bozulma yakınmaları sonrası MRG istendi

idrar inkontinansı mevcut, yakın hafıza bozukpreop Karnofsky skoru: 60

Resim 40: sol frontalde bir önceki filme göre kitle boyutlarında artış

multivariete analiz sistemine göre Grade IIIonkoloji kliniği konsültasyonunda dekompresyon sonrası radyoterapi önerdiler

grosstotal tümör eksizyonu + invaze dura eksizyonu + sol frontal lobektomi + duraplasti uygulandı

hasta halen takip edilmektedir ve nüks henüz mevcut değildir

Resim 41: postop BBT

62

TARTIŞMA

Yirminci yüzyılın başlarında ilk kez tanımlanan intrakranyal metastazların tedavi

yönetimi hep tartışmalı olmuştur.

Günümüzde sistemik kanser tedavisindeki gelişmeler ve buna bağlı olarak uzayan

hasta yaşamı ve yeni görüntüleme yöntemleri sayesinde özellikle erişkin hasta grubunda

görülme sıklığı giderek artmaktadır.

Sistemik kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötik ajanların kan-beyin bariyerini

geçememeleri veya bazılarının kan-beyin bariyerini geçici olarak bozarak metastaz ihtimalini

arttırmaları da etkilidir. 7,54,59,105,162

İntrakranyal neoplastik lezyonlar içerisinde en sık görülen tümör grubu olan

metastazların, cerrahi yönetimi de biz nöroşirürjiyenler için önem taşımaktadır.

Günümüzde, radyolojik ve klinik değerlendirme de intrakranyal metastazla uyumlu

kitle saptanan hastaların tedavisi sadece biz nöroşirürjiyenlerin inisiyatifi altında değildir.

Biz; intrakranyal lezyon ile polikliniklerimize direkt başvuran veya kliniğimize refere

edilen hastalar da kitlenin öncelikli olarak radyolojik ayırıcı tanısını yaparak, hemen medikal

tedavi şemasını düzenleyerek, hastanın sistemik ve nörolojik tablosunu stabil hale getirmek

için ilk adımları atmaktayız.

İntrakranyal metastatik lezyon ile uyumlu nörodefisite sahip olan hastalarda preop

16 mg yükleme ve 4x4mg idame steroid tedavisi başlıyoruz. Nörolojik tablo takibinde

hastalarımızın % 70 inde literatürlerle de uyumlu olarak defisitlerinde regresyon izledik. 65,137

Antiödem etkisinden faydalandığımız steroid sayesinde olumlu yönde cevap aldığımız

vakalarda, serebral vazojenik ödemin asıl kaynağı olan metastatik lezyonun dekompresyonu

sayesinde daha etkili ve daha uzun süreli sonuçlar elde etme olasılığımızın yüksek olduğu

kanaatindeyiz.

İntrakranyal metastatik lezyon ön tanısı ile kliniğimize yatan ve acil cerrahi müdahale

gerektirmeyen her hastadan öncelikli olarak ayrıntılı anamnez alınması ile primere yönelik

araştırmaya başlıyoruz. Yeterli sistemik muayene ile dikkatli nörolojik muayene sonrası

gerekli tetkiklerin yapılması için mümkün olduğunca hızlı davranmaya çalışıyoruz.

Unutulmamalıdır ki intrakranyal metastaza sahip sistemik kanser hastalarının mümkün

olduğunca çabuk tedavi planının oluşturulması sağkalım ve kaliteli yaşam açısından çok

önemlidir.

İntrakranyal metastatik lezyona sahip hastalar multidisipliner yaklaşımla, sistemik

hastalığı açısından primer odağın bulunduğu organ ile ilgili hekimler tarafından ve

63

adjuvan/primer RT ve KT uygulanması ve survi açısından ise onkoloji klinikleri tarafından da

değerlendirilmelidir.

Survi değerlendirmesinin; primer odak ve diğer uzak metastazları da ortaya konulup,

hastanın ek medikal problemleri de ayrıntılı şekilde değerlendirilerek yapılması uygun

olacaktır.

Onkoloji hekimlerinin postop dönem de uygulamayı planladıkları tedavi modalitesini

konsültasyonda belirtmeleri halinde cerrahi uygulamamızın da değişeceğini unutmamalıyız.

Olgu 3 ve 8 de örneklediğimiz gibi etkin, morbite ve mortalite riskini azaltan, daha basit

müdahale ile hasta yaşam kalitesine olumlu yönde katkı sağlayabiliriz.

Yapılan tetkikler sonucunda primer odak ortaya konuldu ise, ilgili branş hekimlerinden

konsültasyon istenmelidir.

Primer odaktan histolojik tanısı konulabilecek hastalarda öncelik bu girişime verilerek,

metastazın patolojik tanısı konulabilirse, intrakranyal lezyonun radyosensitivitesi ve

kemosensitivitesi hakkında da bilgilere ulaşma şansına sahip olunur. Bu sayede hastaya

uygulanacak tedavinin şekli de değişebilmektedir.

Aynı zamanda metastazektomi sonrası primer hastalığın değerlendirmesinde evrenin

düşecek olmasının, bu lezyona yönelik cerrahi tedavi şansını sağlayacağı da unutulmamalıdır.

Eğer ki konsültasyonda bu yönde bilgi sağlanırsa intrakranyal lezyonun dekompresyonu

açısından pozitif değerlendirme yapma düşüncesi güçlenecektir. ( Olgu 6 ) Hastanın sistemik

hastalığının kontrolü de daha hızlı sağlanacaktır. Rizzi ve ark 1990 yılında yaptıkları çalışma

da sistemik hastalığın kontrolünün bu şekilde daha kolay sağlandığı ve survi açısından olumlu

etkileri vurgulanmaktadır.125

Yapılan konsültasyonlara rağmen tedavi açısından net bir karara varılamaması halinde

ise olgu, hastanemiz dahilinde bulunan Onkoloji Konseyine götürülmektedir. Konseyde;

medikal ve radyasyon onkolojisi, radyoloji, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, genel cerrahi

ve nöroşirürji uzmanları bulunmaktadır. Burada olgu üzerine yapılan tartışma sonrası çıkan

sonucun uygulanmasının doğru olacağı kanaatindeyiz.

Primer odak açısından bulguya rastlanılmayan hastalarda ise operasyon yönünden

medikal problemleri gözden geçirip hastaya uygulanacak cerrahi prosedürün risklerini ortaya

koyuyoruz.

Multidisipliner değerlendirme sonrasında survisi altı aydan uzun ve sistemik hastalığı

kontrol altında olan, ek medikal problemi olmayan hasta ve yakınlarına uygulanması

planlanan tedaviler ve komplikasyonları hakkında geniş kapsamlı bilgi veriyoruz. Aynı

zamanda tedavi olmamaları halinde olabilecekleri de izah etmeye çalışıyoruz. Operasyon için

onayını aldığımız vakalar için cerrahi planlamaya ancak bundan sonra başlıyoruz.

64

İntrakranyal metastaz cerrahisi planlamasında, cerrahi teknikler bölümünde cerrahi

yaklaşım yolları başlığı altında belirtilen yöntemlere uygun davranıyoruz. Hastada nörolojik

komplikasyon yaratmadan lezyonun grosstotal rezeksiyonunu sağlamanın en optimum sonuç

olduğunu savunmaktayız.

Hızlı bir şekilde lokal onkolojik kür sağlayan tek tedavi modalitesi olan intrakranyal

metastaz cerrahisindeki amaç; hastanın hayatını tehdit eden lezyonun ortadan kaldırılması ile

lokal kür sağlanması, histolojik tipinin belirlenmesi ile devam edecek tetkik ve tedavilerinde

gerekli ön bilgiye sahip olunması, mevcut semptomların iyileştirilmesi sayesinde hastanın

daha kaliteli bir yaşama kavuşturulması olmalıdır.

Ancak zaten tartışmalı olan bu konu da nöroşirürjiyenlerin uyması gereken bazı

kuralları ortaya koymak, hastanın tedavisini belirleme de üzerimize düşen görevi

kolaylaştıracağı inancındayız.

İntrakranyal tek veya multipl metastazı olan hastaları cerrahi açıdan değerlendirirken

aşağıda sıralanmış bilgilere sahip olmak, bu hasta grubunda, multidisipliner yaklaşımın içinde

nöroşirürjiyenlerin doğru kararı vermelerine yardımcı olacağı kanaatindeyiz.

Nadir olarak da olsa herniasyon bulguları ile karşımıza çıkabilecek hastalarda artmış

ICPyi düşürmek için hızlı medikasyon ve entübasyon sonrası, acil dekompresif cerrahi

gerekebileceği unutulmamalıdır. ( Olgu 5 )

Soliter metastatik lezyonlarda primer odak bilinsin veya bilinmesin, ek nörolojik

hasara neden olabilecek yerleşimlilerin dışındakilere grosstotal cerrahi rezeksiyon

yapılması gereklidir.106,110,152 ( Olgu 1, 4, 6, 11 )

Duyarlı bölgelere yakın olanlarda nörolojik hasardan kaçınmak için internal

dekompresyon ile subtotal rezeksiyon yapılması hastanın postop yaşam kalitesinin

güvenliği için uygun yaklaşım yoludur.

Metastatik tümörlerin agresif büyüme potansiyeli ile hızlı nüks etme kabiliyetleri

nedeniyle lobektomi yapılabilecek yerleşimli kitleler de uygun lobektomiyi yaparak,

hastada olabilecek semptomatik nüks gelişim süresini arttırmak amaçlanabilir.

( Olgu 3, 6 )

Metastaz cerrahisi uyguladığımız hastaların takiplerini sıkı bir şekilde yapıp rekürrens

gelişmesi olasılığına karşı hazırlıklı olmalıyız. Bizim serimiz de olduğu gibi

günümüzde nüks halinde reoperasyon, etkili ve hasta yararına sonuçlar vermektedir.

Rekürran lezyonun değerlendirilmesi yapılıp, hasta multivariete analiz sistemine göre

ele alınırsa reoperasyon açısından karar vermenin kolaylaşacağı kanaatindeyiz. ( Olgu

3, 6, 11 )

65

Çok sayıda intrakranyal metastazı olan vakalarda cerrahi kararında lezyon sayısını göz

önünde tutmak gerekir. Dört ve daha az sayıda lezyonu olanlarda her lezyon ayrı

değerlendirilmeli, rezektabl olanlar mümkünse aynı seansta çıkarılmalıdır. Yapılan

çalışmalar göstermektedir, multipl metastazektomi sonrasında morbidite ve mortalite

oranları soliter kitle cerrahisinden daha yüksek değildir. Ayrıca literatürde de cerrahi

uygulanmayan hastalar ile karşılaştırıldığında survinin arttığı gözlenmektedir.18 ( Olgu

9 )

Tüm lezyonların rezeksiyonunun mümkün olmadığı vakalarda; hastaların, nörolojik

tablosunun nedeni olabilecek kitlenin tespiti gerekmektedir. Uygulanacak cerrahi

müdahaleyi bu lezyona yönelik planlamak hastanın en azından daha konforlu yaşam

kalitesine sahip olmasını sağlayacaktır.( Olgu 2 )

Soliter metastazın yerleşim yeri duyarlı bölgelerin için de ise uygulanacak cerrahi

sonrası nörodefisit gelişmesi kaçınılmaz olacaktır. Bu lokalizasyondaki lezyonlara

stereotaktik biyopsi önermek ve histoloji sonucuna göre uygulanacak tedavi planını

belirlemek daha doğru olacaktır.

Duyarlı bölge yerleşimli lezyonlarda veya 2-4 adet multipl lezyona sahip hastalarda

stereotaktik radyocerrahi ile tedavi günümüzde önerilen tedavi modalitesidir.

Primer odağı önceden bilinen veya tetkikler ile ortaya konulan hastalarda histolojik

tanıyı koymak amacıyla öncelikli olarak buradan alınacak biyopsi materyali sonucu

beklenmelidir. Özellikle radyosensitif tümörlerde intrakranyal lezyonun tedavisi

radyoterapiye bırakılarak cerrahi risklerden de hastayı korumuş oluruz.

Kistik yapıya sahip olanlarda; kist içine yerleştirilecek katater ile kist sıvısı aspire

edilerek, dekompresyon sağlanabilir. Kist içinde tekrar biriktiğinde sıvıyı aspire

edebilmek için Ommaya rezervuar, kataterin ucuna bağlanarak cilt altına tespit

edilebilir. Kranyotomi+dekompresyona göre basit bu işlem sayesinde onkoloji

hekimleri tarafından lokal olarak kemoterapi uygulamasına da olanak sağlanmış olur. (

Olgu 3, 8 )

Cerrahi kararı verilmiş olgularda, hasta ve hasta yakınları mutlaka durumdan yeterince

bilgi sahibi olmalıdır. Hastalığın özellikleri, önerilen tedavi ile hastanın ne kazancı

olacağı, mevcut riskler ve olabilecek en ufak komplikasyon hakkında dahi geniş

kapsamlı ve anlayabilecekleri şekilde açıklama yapılmalıdır. Tedaviyi kabul

etmemeleri halinde hastayı ve dolaylı olarak yakınlarını bekleyecek sorunlar hakkında

bilgi sahibi yapılmalıdırlar. Hastanın hayatını tehdit eden acil şartlar dışında kesinlikle

uygulanacak tedaviye yazılı onay alınmadan müdahale yapılmamalıdır. ( Olgu 10 )

66

Karnofsky performans skalası ile değerlendirme hastaların genel kondisyonunu

içermektedir. Ancak hasta da intrakranyal metastatik lezyona bağlı olarak gelişen nörodefisit

nedeni ile yaşam kalitesi düşmekte ve performans skoru < 70 olabilmektedir. Skoru < 70 olan

hastalara genel görüşe göre cerrahi uygulanması zorunlu değildir.

Buna rağmen bilinmelidir ki nörodefisite sahip hastalara cerrahi uygulandığında

nörolojik tablolarında hızlı ve dramatik iyileşmeler izlenmektedir. Postop dönem de

Karnofsky performans skorları yükselen bu hastaların yaşam kaliteleri de iyileşmekte,

ihtiyaçlarını giderebilecek konuma gelmektedirler.

Çalışmamızda yaptığımız değerlendirmeye göre, hastalarımızın çoğunluğunda postop

dönemde nörolojik tabloları kısmen veya tamamen düzeldi. Bu nedenle; biz Karnofsky

performans skoru düşük olan hastalarda cerrahi müdahaleden kaçınılmaması gerektiğini

düşünüyoruz.

Ek olarak Karnofsky performans skoru, rekürrens halinde kullanılan multivariete

analiz sisteminde de tek belirleyici negatif faktör olarak görülmemektedir.

Nörodefisite yol açan rezektabl lezyonu olup, sadece Karnofsky performans skoru

düşüklüğü nedeniyle cerrahiden uzak modaliteler ile hastayı tedavi etmeye çalışmanın doğru

olmadığı kanaatindeyiz.

Ancak Karnofsky performans skorunun sistemik hastalığa bağlı olarak düşük

değerlendirilmesi halinde, hastanın cerrahi müdahale ile düzelebilecek lokalizasyonda soliter

metastaza bağlı nörodefisiti olsa dahi bu hastalara cerrahi müdahaleden kaçınmak gereklidir.

Cerrahi dışı tedavi modaliteleri için gene multidisipliner olarak primer odak ile ilgili branş ve

onkoloji hekimleri ile olguyu konsülte etmek doğru olan yaklaşımdır.

Postop dönemde WBRT uygulamasının gerekliliği son dönemde yapılan çalışmalar

sonrasında tartışmalı hale gelmiştir. WBRT nin normal beyin parenkimine potansiyel

etkileri88,145nedeniyle ve nüks halinde reoperasyonun iyi sonuçlarının bulunması nedeniyle

günümüzde postop dönemde radyoterapi uygulaması eski popülaritesini kaybetmiştir. Postop

ilk 24 saat içinde çekilecek kontrastlı BBT veya MRG de tutulum izlenmemesi halinde

WBRT uygulamasının gerekmediği görüşü günümüzde hakimdir.

Ancak gene de rezidü açısından şüphe halinde veya operasyon düşünülmeyen

vakalarda WBRT uygulaması tedavi seçenekleri arasında etkin yerini hala korumaktadır.

Teknolojik gelişmeler sayesinde metastazektomi ve diğer tümör cerrahilerinde

komplikasyonları azaltan ve cerraha güvenli rezeksiyon olanağı tanıyan yeni cihazlar

günümüzde kullanılmaktadır. İntraoperatif USG, computer assisted stereotaktik rezeksiyon,

image guided cerrahi teknikler ile fonksiyonel bölgelerin haritalanması sayesinde morbidite ve

mortalite oranlarını en aza indirmek amaçlanmaktadır.

67

Son yıllarda gündeme gelen ve ülkemizde de bazı üniversitelerimizin bünyesinde olan

stereotaktik radyocerrahi-gammaknife ile boyutları <= 3 cm olan lezyonların tedavisi

yapılabilir. Bu tedavi modalitesinde metal başlık kullanılması ve ağrı sebebi olması, kolay

fraksiyonasyona imkan tanımaması, tedaviye yanıtın uzun sürede alınması, anestezi altında

uygulanması, pediatrik gruba uygulanamaması dezavantajlardır. Hospitalizasyon süresini

azaltması, normal parenkime yan etkilerinin az olması avantajları arasındadır. Sınırlı

endikasyonu sebebiyle halen günümüzde yaygın bir tedavi modalitesi olarak yerini almamıştır.

Stereotaktik radyocerrahi bölümünde de kısaca bahsettiğimiz cyberknife teknolojisi ise

çok yeni bir tedavi modalitesidir. Böyle olması nedeniyle çok sınırlı hasta grubuna tedavi

olanağı vermektedir ve dünyada da sayılı merkez de bulunmaktadır. Tüm vücutta kullanım

olanağının olması, metal başlık olmadığı için anestezi gerektirmemesi, bu nedenle pediatrik

hastalara da uygulama kolaylığı, fraksiyonasyona daha uygun olması avantajlarıdır.

Ancak teknolojideki bu gelişmeler neoplastik lezyonlara karşı her yönden mücadele

edildiğinin ve onu yenmek için insan ve teknolojinin beraber çalıştığının bir göstergesidir ve

umut vermektedir.

68

SONUÇTedavi metodları çeşitlilik yansıtan, doğru tedavi yöntemi hakkında tam bir görüş

birliğine varılamamış intrakranyal metastatik lezyonlar için bazı temel yaklaşımların bilinmesi

biz nöroşirürjiyenlere karar vermede yardımcı olacaktır.

Erişkin hasta grubunda en sık karşılaşılan neoplastik hastalık olan metastatik

tümörlerde acil dekompresyon gerektiren hayatı tehdit edici herniasyon harici olgularda

cerrahi kararı vermeden önce hastanın noninvaziv bir tedavi modalitesi ile kür şansı

araştırılmalıdır.

Mümkünse primer odak ortaya konularak öncelikli müdahale ihtimali açısından ilgili

branş hekimi ile konsülte edilmelidir. Primer odaktan histolojik tanıya ulaşılabilmesi halinde

intrakranyal metastatik lezyonun radyo- ve kemosensitivitesi değerlendirilerek tedavi

yönlendirilmelidir.

Primer odaktan histolojik tanı konulamaz ise intrakranyal lezyonun tedavisi hakkında

karar verme görevi, onkoloji hekimi ile nöroşirürjiyene düşmektedir. Hastanın ek medikal

problemlerini de göz önünde tutarak survisi hakkında görüşü onkoloji hekiminden alınmalıdır.

Ek medikal problemleri olanlarda dahili risk belirlenmelidir.

Hasta ve hasta yakınlarına ayrıntılı aydınlanmış onam yapılarak, uygulanacak cerrahi

tedaviye yazılı olarak onay alınmalıdır. Bu işlemlerden sonra lezyon/lezyonlara yönelik

müdahale planı hazırlıkları başlamalıdır.

Metastaz cerrahisi sonuçları günümüzde nöroşirürjiyenler açısından oldukça yüz

güldürücü olmaktadır. Hastanın yaşam kalitesine ve sağkalım süresine olumlu katkıları

yadsınamaz bir gerçektir. Cerrahinin hızlı ve lokal onkolojik kür sağlayan tek tedavi

modalitesi olduğunu unutmamak gerekmektedir.

Cerrahi uygulanan hastalarda gelişen görüntüleme tekniklerinin ve intraoperatif

cerraha yardımcı cihazların yaygın olarak kullanıma girmesi sayesinde postop morbidite ve

mortalite oranları düşük kalmaktadır.

Rezektabl olan soliter veya multipl kitlelerde, nüks halinde multivariete analiz

sistemine göre düşük grade hastalarda, karnofsky performans skoru nörodefisite bağlı < 70

olan olgularda dahi cerrahi tedavi mutlaka değerlendirilmelidir.

Metastatik lezyonlar da rezektabl olmayan kitlelerde; WBRT uygulaması, stereotaktik

biyopsi sonrası histolojik tanı konulabileceği, stereotaktik radyocerrahi metotları olan

gammaknife ve cyberknife kullanılabileceği unutulmamalıdır.

69

Tüm bu tedavi yaklaşımlarının içinde; iyi değerlendirme yapılmış olgularda uygun

prosedürle en hızlı semptomatik palyasyon ve onkolojik kür sağlayan, hastanın survisini en

olumlu yönde etkileyen, morbidite ve mortalite oranlarında noninvaziv metotlarla

kıyaslandığında anlamlı farkların olmadığı, cerrahi dekompresyon uygulaması halen

intrakranyal metastaz tedavisinde en hızlı ve etkili lokal kür sağlayan yöntem olma özelliğini

korumaktadır.

70

KAYNAKLAR

Abrams HL, Spiro R, Goldstein N: Metastases in carcinoma: Analysis of 100

autopsied cases. Cancer 3: 74-85, 1950.

Adler JR, Chang SD, Murphy MJ,et al: The CyberKnife: A frameless robotic system

for radiosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 69:124-128, 1998.

Adler JRJ, Cox RS: Preliminary clinical experience with the CyberKnife:Image guided

stereotactic radiosurgery. In Alexander E, Kondziolka D, Loeffler JS(eds):

Radiosurgery 1995. Basel,Karger, 1996, pp 316-326.

Alexander E, Loeffler J: Radiosurgery using a modified linear accelerator. Neurosurg

Clin North Am 3:167-90, 1992.

Alexander E, Moriarty TM, Davis RB, et al.: Stereotactic radiosurgery for the

definitive, non invasive treatment of brain metastasis. J Natl Cancer Inst 87:34-40,

1995.

Allan SG, Cornbleet MA: Brain metastases in melanoma. In Rumke P (ed): Therapy of

Advanced Melanoma, vol 10. Basel, Karger, 1990.

Allen MB Jr, Miller RH: Essentials of Neurosurgery, 1st edi, NewYork Mc Graw-Hill,

1995, 172-176.

Amer MH, Al-Sarraf M, Baker LH, et al: Malignant melanoma and central nervous

system metastases: Incidence, diagnosis, treatment and survival. Cancer 42:660-668,

1978.

Amer MH, Al-Sarraf M, Vaitkevicius VK: Clinical presentation, natural history and

prognostic factors in advanced malignant melanoma. Surg Gynecol Obstet 149: 687-

692, 1979.

Aronson SM, Garcia JH, Aronson BE: Metastatic neoplasms of the brain: Their

frequency in relation to age. Cancer 17:558-563, 1964.

Atkinson L: Melanoma of the central nervous system. Aust N ZJ Surg 48: 14-16,

1978.

Badalament RA, Gluck RW, Wong GY, et al: Surgical treatment of brain metastases

from renal cell carcinoma. Urology 36:112, 1990.

Baker AB: Metastatic tumors of the nervous system. Arch Pathol Lab Med 34:495-

537, 1942.

Baker GS, Kernohan JW, Kiefer EJ: Metastatic tumors of the brain.<Surg Clin North

Am 31:1143-1145, 1951.

71

Belohlavek OB, Simonava G, Kantorova I, Novotni JJr, Li R: Brain metastasis after

stereotactic radiosurgery using the Leksell Gamma Knife: can FDG PET help to

differantiate radionecrosis from tumor progression. Eur J Nucl Med mol Imaging 30

(1):96-100,2003.

Bentson JR, Steckel RJ, Kagan AR: Diagnostic imaging in clinical cancer

management: Brain metastases. Invest Radiol 23:335-341, 1988.

Betti OO, Derechinsky VE: Hyperselective encephalic irradiation with a linear

accelarator. Acta Neurochir Suppl(Wien) 33:385-390, 1984.

Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME, et al : Reoperation for recurrent metastatic brain

tumors. J Neurosurg 83:600, 1995.

Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME, et al : Surgical treatment of multiple brain

metastases. J Neurosurg 79:210, 1993.

Bindal AK, Bindal RK, Hess KR, et al: A comparison of surgery and radiosurgery in

the treatment of brain metastasis (abstract). J Neurosurg 82:355A, 1995.

Brega K, Roninson WA, Winston K, et al: Surgical treatment of brain metastases in

malignant melanoma. Cancer 66:2105, 1990.

Brishna C.V.G.R, S. Howard L., Robert A.Z.: Cranial MRI and CT, 4th edi, 1999,

p:394.

Bucholz A: Kasuistischer Beitrag zur Kenntis der Karzinome des

Zentralnervensystems. Monatsschr Psychiatr Neurol 4: 183-210, 1898.

Burt M, Wronski M, Arbit E, et al.: Resection of brain metastases from non-small-cell

lung carcinoma.Results of therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 103: 399, 1992.

Byrne TN, Cascino TL, Posner JB: Brain metastases from melanoma. J Neurooncol

1:313, 1983.

Cairncross JG, Posner JB: The Management of the brain metastases. In Walker MD

(ed): Oncology of the Nervous System. Boston, Nijhof, 1983, pp 341-377.

Cascino TL, Leavengood JM, Kemeny N, et al: Brain metastases from colon cancer. J

Neurooncol 1:203, 1983

Castaldo JE, Bernat JL, Meier FA, et al: Intracranial metastases due to prostatic

carcinoma. Cancer 52:1739-1747, 1983.

Cavanaugh PG, Nicolson GL: Lung derived growth factor that stimulates the growth

of lung-metastasizing tumor cells: identification as transferin. J Cell Biochem 1991;

47:261-271.

72

Chang SD, Adler JR, Murphy MJ, :. Stereotactic radiosurgery of spinal lesions.In

Maciunas RJ(ed): Advanced Techniques in Central Nervous System Metastasis. Park

Ridge, Ill, American Association of Neurological Surgeons, 1998, pp 269-276.

Chang SD, Murphy MJ, Tombropoulos R, et al: Robotic radiosurgery. In Alexander E,

Maciunas R(eds): Advance Neurosurgical Navigation. New York, Thieme, 1998, pp

443-449.

Chao JH, Phillips R, Nickson JJ : Roentgen-ray therapy of cerebral metastases. Cancer

7:682, 1954.

Chason J, Walker F, Landers J:Metastatic carcinoma in central nervous system and

dorsal root ganglia. 16: 781-787, 1963.

Cifuentes N, Pickren JW: Metastases from carcinoma of mammary bland: An Autopsy

study. J Surg Oncol 11: 193-205, 1979.

Coffey R, Flickinger J, Lunsford LD, et al: Solitary brain metastasis: Radiosurgery in

lieu of microsurgery in 32 patients. Acta Neurochir Supp1(Wien) 52:90, 1991.

Colombo F: Linear accelarator radiosurgery: A clinical experience. J Neurosurg Sci

33:123-125, 1989.

Coutard H: Principles of x-ray therapy of malignant diseases. Lancet 2:1-8, 1934.

Coutard H: Roentgentherapy of epitheliomas of tonsiller region, hypopharynx and

larynx from 1920 to 1926. AJR Am J Roentgenol 28:313-331,1932.

Cox JD, Komaki R: Prophylactic cranial irradiation for squamous cell carcinoma,

large cell carcinoma, and adenocarcinoma of the lung: Indications and techniques. In

Mountain CF, Carr DT (eds): Lung Cancer: Current Status anD Prospects fort he

Future. The University of Texas System Cancer Center M.D. Anderson Hospital and

Tumor Institute Annual Clinical Conference on Cancer, vol 28. Chicago, Yera Book

Medical Publishers, 1986, pp 233-237.

Cushing H: Metastatic and invasive tumors. In Intracranial Tumors. Notes upon a

Series of Two Thousand Verified Cases with Surgical-Mortality Percentages

Pertaining Thereto. Springfield, Charles C Tomas, 1932.

de la Monte SM, Hutchins GM, Moore GW: Influence of age on the metastatic

behavior of breast carcinoma. Hum Pathol 19: 529-534, 1988.

DeAngelis L, Mandell L, Thaler H, et al:The role of postoperative radiotherapy after

resection of single brain metastases. Neurosurgery 24:798, 1989.

Decker DA, Decker VL, Herskovic A, et al: Brain metastases in patients with renal

cell carcinoma: Prognosis and treatment. J Clin Oncol 2:169, 1984.

73

Delattre JY, Krol G, Thaler HT, et al: Distribution of brain metastases. Arch Neurol

45:741, 1988.

Dosoretz DE, Blitzer PH, Russell AH, et al: Management of solitary metastasis to the

brain. The role of elective brain irradiation following complete surgical resection. Int.

J Radiat Oncol Biol Phys 6:1727, 1980.

Elvidge AR, Baldwin M: Clinical analysis of eightyeight cases of metastatic

carcinoma involving the central nervous system. With an outline of therapeutic

principles. J Neurosurg 6:495, 1949.

Engenhart R, Kimmig BN, Hover KH, et al: Long-term follw up for brain metastses

treated by percutanous stereotactic single high-dose irradiation. Cancer 71:1353-1361,

1993.

Fell DA, Leavens ME, McBride CM: Surgical versus nonsurgical management of

metastatic melanoma of the brain. Neurosurgery 7:238-242, 1980.

Ferrara M, Bizzozzero L, Talamonti VA, et al: Surgical treatment of 100 single brain

metastases. Analysis of results. J Neurosurg Sci 34:303, 1990.

Flickinger JC, Kondziolka D, Lundsford LD, et al.:A muti institutional experience

with stereotactic radiosurgery for solitary brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol

Phys 28: 797-802, 1994; see comments.

Fogelholm R, Uutela T, Murros K: Epidemiology of central nervous system

neoplasms: A regional survey in central Finland. Acta Neurol Scand 69:129-136,

1984.

Fried BM, Buckley RC: Primary carcinoma of the lung. IV.Intracranial metastases.

Arc Pathol 9: 483, 1930.

Friedberg MH, Glantz MJ, Klempner MS, Cole BF, Perides G: Specific matrix

metalloprotenase profiles in the cerebrospinal fluid correleted with the presence of

malignant astrocytomas, brain metastasis, and carcinomatous meningitis. Cancer 1998;

82; 923-930.

Galicich JH, Arbit E, Wronski M: Metastatic Brain Tumors, Wilkins RH, Rengachary

SS(eds), Neurosurgery, vol 1,2nd edi, New York, McGraw-Hill, 1996: 807-821.

Galicich JH, Sundaresan N, Arbit E: Surgical treatment of single brain metastases:

Factors associated with survival. Cancer 45:381, 1980.

Garcia-Morales F, Chengazi VU, O’mara RE: Detection of brain metastasis with

Indium-111-capromab pentetide(prostascint) due to prostatic carcinoma; case report.

Urology 55,286xiii286xv,2000.

74

Grant FC: Concerning intracranial malignant metastases. Their frequency and the

value of surgery in their treatment. Ann Surg 84:635, 1926.

Graus F, Walker RW, Allen JC: Brain metastases in children. J Pediatr 103:558-561,

1983.

Greenberg Ms: Handbook of Neurosurgery, 5th edi, NewYork,Thieme, 2001, 463-469

F Grossi, Scolaro T, Tixi L, Loprevite M, Ardizzoni A: The role of the systemic

chemotherapy in the treatment of brain metastasis from small cell lung cancer. Crit

Rev Oncol Hemat 37: 6167, 2001.

Guomundsson KR: A survey of tumors of the central nervous system in Iceland during

the 10-year period 1954-1963. acta Neurol Scand 46:538-552, 1970.

Haar F, Patterson RH Jr: Surgery for metastatic intracranial neoplasm. Cancer

30:1241, 1972.

Hagen NA, Cirrincione C, Thaler HT, et al: The role of radiation therapy following

resection of single brain metastasis from melanoma. Neurology 40:158, 1990.

Hankins JR, Miller JE, Salcman M, et al: Surgical management of lung cancer with

solitary cerebral metastases. Ann Thorac Surg 46:24, 1988.

Jarden JO, Dhawan V, Poltorak A, et al: Positron emission tomographic measurement

of blood-to-brain and blood-to-tumor transport of 82 Rb: The effect of dexamethasone

and whole-brain radiation therapy. Ann Neurol 18:636, 1985.

Joseph J, Adler JR, Cox RS, et al.: Linear accelerator-based stereotactic radiosurgery

for brain metastases: The influence of number of lesions on survival.J Clin Oncol

14:1085-1092, 1996.

Kato A, Yoshimine T, Hayakawa T, et al: A frameless, armless navigational system

for computer-assisted neurosurgery. Technical note. J Neurosurg 74:845, 1991

Kelly PJ, Kall BA, Goerss SJ: Results of computed tomography-based computer-

assisted stereotactic resection of metastatic intracranial tumors. Neurosurgery 22:7,

1988

Kelly PJ: Nonglial mass lesions. In Tumor Stereotaxis. Philadelphia, Saunders, 1991,

pp 358-369.

Khan FM: The Physics of Radiation Therapy. Baltimore, Williams&Wilkins, 1984.

Khansur T, Routh A, Hickman B: Brain metastases from unknown primary site. J Miss

State Med Assoc 38:238-242, 1997.

75

Kihlstrom L, Karlsson B, Lindquist C: Gamma-knife surgery for cerebral metastases:

Implication for survival based on 16’ years experience. Stereotact Funct Neurosurg 61

(Suppl 1): 45-50, 1993.

Kim DG, Kim CY, Paek SH, Lee DS, Chung JK, Jung HW,Cho BK: Whole body

(18F) FDG PET in the management of metastatic brain tunors. Acta Neurochir (Wien)

140: 665-674,1998.

Kim TF: Proton radiotherapy: Some perspectives. JAMA 259:787-788, 1988.

Kindt GW: The pattern of location of cerebral metastatic tumors.

Kondziolka D, Lunsford LD: Brain Metastases. Apuzzo MLJ(ed), Brain Surgery, vol

1, 1st edi,New York, Churchill-Livingston, 1993,615-641.

Kruger A, Sanchez-Sweatman OH, Martin DC, Fata JE, Ho AT, Orr FW, at al: Host

TIMP-1 overexpression confers resistance to experimental brain metastsis of a

fibrosarcoma cell line. Oncogene 1998; 16:2419-2423.

Landis SH, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin 49:9-

31, 1999.

Lang EF, Slater J: Metastatic brain tumors. Results of surgical and nonsurgical

treatment. Surg Clin North Am 44:865, 1964.

Larsson B, Leksell L, Rexed B,et al.: The high energy proton beam as a neurosurgical

tool. Nature 182: 1222-1223, 1958.

Larsson B: Radiobiological fundamentals in radiosurgery. In Steiner L, LindquistC

(eds):Radiosurgery: Baseline and Trends. New York, Raven Press, 1992, pp3-14.

Le chavilier T, Smith FP, Caille P, et al: Sites of primary malignancies in patients

presenting with cerebral metastases: A review of 120 cases. Cancer 56:880-882, 1985.

Leavens ME, Moser RP, Obbens EAMT, et al: Surgical treatment of metastatic brain

tumors. The Cancer Bullatin 38:39, 1986.

Leksell L: Stereotactic radiosurgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 46:797-803, 1983.

Leksell L: The stereotactic method and radiosurgery of the brain Acta Chir Scand

102:316-319, 1951.

Liotta LA, Steeg PS, Stetler-Stevenson WG: Cancer netastasis and angiogenesis: an

imbalance of positive and negative regulation. Cell 1991; 64:327-336.

Little JR, Frankel A: Meningeal Carcinomatosis. Wilkins RH, Rengachary SS(eds),

Neurosurgery, vol 1, 1st edi, New York, McGraw Hill, 1996, 829-832.

76

Looper JD, Einhorn LH, Garcia SA, et al: Severe neurological problems following

successful therapy for small cell lung cancer (abstract). In Proc Am Soc Clin Oncol C-

903:231, 1984.

Lunsford LD, Alexander E, Loeffler JS: General introduction: History of radiosurgery.

In Alexander E, Loeffler JS, Lunsford LD(eds): Stereotactic Radiosurgery. New York,

McGraw-Hill, 1993,pp1-4.

Macchiarini P, Bounaguid IR, Hardin M, et al.: Results and prognosis factors of

surgery in the management of non smallcell lung cancer with solitary brain metastasis.

Cancer 68:300-304,1991.

Madajewicz S, Karakousis C, West CR, et al: Malignant melanoma brain metastases:

Review of Ropswll Park Memorial Institute experience. Cancer 53: 2550-2552, 1984.

Magilligan DJ, Duvernoy C, Malik G, et al: Surgical approach of lung cancer with

solitary cerebral metastasis: Twenty five years experience. Ann Thorac Surg 42:360,

1986.

Magilligan DJ, Rogers JS, Knighton RS, et al: Pulmonary neoplasm with solitary brain

metastases. Results of combined excision. J Thorac Cardiovasc 72:690, 1976.

Magilligan DJ: Treatment of lung cancer metastatic to the brain. Results of combined

excision. Surg Clin North Am 67:1073, 1987.

Mandell L, Hilaris B, Sullivan M, et al:The Treatment of single brain metastases from

non-oat cell lung carcinoma. Surgery and radiation versus radiation therapy alone.

Cancer 58:641, 1986.

Markesbery WR, Brooks WH, Gupta GD, et al: Treatment for patients with cerebral

metastases. Arch Neurol 35: 754-756, 1978.

Martinez-Manas RM, Brell M, Rumia J, et al: Brain metastases in endometrial

carcinoma. Gynecol Oncol 70:282-284, 1998.

McNeer G, das Gupta T: Problem of recurrence in the management of melanoma. CA

Cancer J Clin 15: 270-274, 1965.

Menter DG, Herrman JL, Marchetti D, Nicolson GL: Involvement of neurotrophins

and growth factors in brain metastasis formation. Invasion Metastasis 1994; 14:372-

384.

Menter DG, autocrine/oaracrine growth factors in brain metastasis. Clin Exp

Metastasis 1995; 13:67-88.

77

Murata JI, Sawamura Y, Terasaka S, Saito H, Abe H: Complete response of a large

brain metastais of renal Herrman JL, Nicolson GL: The role of trophic factors and cell

cancer to interferon-alpha; case report. Surg Neurol 51:289-291,1999.

Nicolson GL, Nakajima M, Herrmann JL, Menter DG, Cavanaugh PG, Park JS, et al:

Malignant melanoma metastasis to brain: role of degraditive enzymes and responses to

paracrine growth factors. J Neurooncol 1993; 18:139-149.

Nicolson GL: Cancer metastasis: tumor cell and host organ properties important in

metastasis to specific secondary sites. Biochim Biophys Acta 1988; 948:175-224.

Nugent JL, Bunn PA Jr, Matthews MJ, et al: CNS metastases in small cell

bronchogenic carcinoma: Increasing frequency and changing pattern with lengthening

survival. Cancer 44: 1885-1893, 1979.

Oktar N: Nöro Onkoloji(Kuramsal Yaklaşım, birinci baskı, İzmir: Açılım Yayıncılık,

1998, 121-128.

Oldberg E: Surgical considerations of carcinomatous metastases to the brain. JAMA

101:1458, 1933.

Olson ME, Chernik NL, Posner JB: Infiltration of the leptomeninges by systemic

cancer. A clinical and pathologic study. Arch Neurol 30:122, 1974.

Oredsson S, Ingvar C, Stromblad LG, et al: Palliative surgery for brain metastases of

malignant melanoma. Eur J Surg Oncol 16:451, 1990.

Paraskevaidis E, Antonadou D, Sarris G, Kolliarakis N, Economou I, Karageirgus P,

Throuvalas N: Aphase II randomized trial of synchronus radiotherapy with

temozolamide in brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48(3) Suppl: 114-2000

Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, at al.: A randomized trial of surgery in the treatment

of single metastases to the brain. N Engl J Med 322:494, 1990.

Percy AK, Elveback LR, Okazaki H, et al: Neoplasms of the central nervous system:

Epidemiologic considerations. Neurology 22:40-48, 1972.

Perez CA, Brady LW: Overview. In Perez CA, Brady LW(eds): Principles and Practice

of Radiation Oncology, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, pp 1-63.

Pickren JW, Lopez G, Tsukada Y, et al: Brain metastases: An autopsy study. Cancer

Treat Symposia 2: 295-313,1983.

Pieper D, Hess KR, Sawaya RA: The role of surgery in the treatment of brain

metastases in breast cancer patients (abstract). Society of Surgical Oncology Fourth

Annual Cancer Symposium, 1996, p 31.

78

Posner JB, Chernik NL: Intracranial metastases from systemic cancer. Adv Neurol

19:579-592, 1978.

Posner JB: Brain Metastases: A clinician’s view. In Weiss L, Gilbert HA, Posner

JB (eds) : Brain Metastasis, vol 2. Boston, GK Hall, 1980, pp 2-2948.

Posner JB: Management of brain metastases. Rev Neurol (Paris) 148:477-487,1992.

Posner JB: Management of central nervous system metastases. Semin Oncol 4:81,

1977.

Posner JB: Neurologic complication of cancer. Philadelphia: F.A. Davis Company,

1995.

Ransohoff J: Management of central metastatic tumors. Semin Oncol 2:21, 1975.

Raskind R, Wiss SR, Manning JJ, et al: Survival after surgical excision of single

metastatik brain tumors. Am J Roetgenol Radium Ther Nucl Ned 111:323, 1971.

Read R, Boop WC, Yoder G, et al: Management of nonsmall cell lung carcinoma with

solitary brain metastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 98:884, 1989.

Renaudin J, Fewla D, Wilson CD: Dose dependency of Decadron in patients harboring

brain tumors. J Neurosurg 39:302, 1973.

Richards P, McKissock W: İntracranial metastases. Br Med J 1:15, 1963.

Rizzi A, Tondini M, Rocco G, et al: Lung cancer with a single brain metastasis:

Therapeutic options. Tumori 76:579, 1990.

Robinson W, Jobe K, Stevens R: Central nervous system metastases in malignant

melanoma. In Nathanson L(ed): Basic and Clinical Aspects of Malignant Melanoma.

Boston, Hijhof, 1987, pp 155-163.

Rodrigus P, deBrouwer P, Raaymakers E: Brain metastasis and non-small cell lung

cancer. Prognostic factors and correlation with survival after irradiation. Lung Cancer

32: 129-136, 2001.

Roentgen WC: ‘On a new kind of rays(preliminary comunications).’ Translation of a

paper read before the Physikalizschemedicinischen Gesellschaft of Wurzburg on

December 28,1895. Br J Radiol 4:32, 1931.

Russell EJ, Geremia GK, Johnson CE, Huchman MS: Multiple cerebral metastases:

Detectability with Gd-DTPA-enhanched MR imaging. Radiology 165:609, 1987.

Sampson JH, Carter JH jr, Friedman AH, et al: Demoghraphics, prognosis, and therapy

in 702 patients with brain metastases from malignant melanoma. J Neurosurg 88:11-20,

1998.

79

Sause WT, Crowley JJ, Morantz R, et al: Solitary brain metastasis. Results of an

RTOG/SWOG protocol evaluation surgery+RT versus RT alone. Am J Clin Oncol

13:427, 1990.

Sawaya R, Bindal RK, Lang FF, et al: Metastatic brain tumors. In Kaye AH, Laws ER

(eds): Brain Tumors. An Encyclopedic Approach, 2nd ed. Edinburgh, Churchill

Livingstone, 2001, pp 999-1026.

Sawaya R, Bindal RK: Metastatic brain tumors. In Kaye AH, Laws ER (eds): Brain

Tumors. An Encyclopedic Approach. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1995, pp

923-946.

Schuette W: Chemotherapy as treatment of primary and recurrent small cell lung

cancer. Lung Cancer 33( Suppl.1): 99-107, 2001.

Selker RG: Corticosteroids: Their effects on primary and metastatic brain tumors. In

Walker MD (ed): Oncology of the Nervous System. Boston, Nijhoff, 1983.

Sen M, Demiral AS, Cetingoz R, et al: Prognostic faftors in lung cancer with brain

metastasis. Radiother Oncol 46:33-38, 1998.

Shapiro WR, Posner JB: Corticosteroid hormones: Effects in an experimental brain

tumor. Arch Neurol 30:217, 1974.

Sierra A, Price JE, Garcia-Ramirez M, Mendez O, Lopez L, Farba A. Astrocyte- derived

cytokines contribute to the metastatic brain specificity of breast cancer cells.

Laboratory Investigation 1997; 77: 357-368.

Simionescu MD: Metastatic tumors of the brain. A follow-up study of 195 patients

with neurosurgical considerations. J Neurosurg 17:361-373.

Smalley SR, Schray MF, Laws ER, et al: Adjuvant radiation therapy after surgical

resection of solitary brain metastasis. Association with pattern of failure and survival.

Int. J Radiat Oncol Biol Phys 13:1611, 1987.

Sorenson JB, Hansen HH, Hansen M, et al: Brain metastases in adenocarcinoma of the

lung. Frequency, risk groups, and prognosis. J clin oncol 6:1474-1480, 1988.

Stortebecker TP: Metastatic tumors of the brain from a neurosurgical point of view. A

follow-up study of 158 cases. J Neurosurg 11:84, 1954.

Sturm V, Kimmig B, Engenhardt R, et al: Radiosurgical treatment of cerebral treatment

of cerebral metastases. Stereotact Funct Neurosurg 57:7, 1991.

Sundaresan N, Galicich JH, Beattie EJ: Surgical treatment of brain metastases from

lung cancer. J Neurosurg 58:666, 1983.

80

Sundaresan N, Galicich JH: Surgical treatment of brain metastases: Clinical end

computerized tomography evaluation of the results of treatment. Cancer 55:1382-

1388, 1985.

Takakura K, Sano K, Hojo S, et al: Metastatic Tumors of the Central Nervous System.

New York, Igaku-Shoin, 1982.

Tasdemiroglu E, Patchell RA: Cerebral metastases in childhood malignancies. Acta

Neurochir(Wien) 139:182-187, 1997.

Taveras JM: Taveras Neuroradiology, 3rd edi, NewYork, Williams&Wilkins, pp:664,

1996.

Tsukada Y, Fouad A, Pickren JW, et al: Central nervous system metastasis from breast

carcinoma: Autopsy study. Cancer 52: 2340-2354,1983.

Ushio Y, Arita N, Hayakawa T, Mogami H, Hasegawa H, Bitoh S, Oku Y, İkeda H,

Kanai N, Akagi K, Nakagawa H: Chemotherapy of brain metastasis from lung

carcinoma: a controlled randomized study. Neurosurgery 28: 201-205,1991..

Vannucci RC, Baten M: Cerebral metastatic disease in childhood. Neurology 24:

981-985, 1974.

Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM, et al: Treatment of single brain

metastases: Radiotherapy alone or in combination with neurosurgery? Ann Neurol

33:583, 1993.

Vieth RG, Odom GL: Intracranial metastases and their neurosurgical treatment. J

Neurosurg 23:375, 1965.

Voorhies R, Sundaresan N, Thaler T: The single supratentorial lesion: An evaluation of

preoperative diagnostic tests. J Neurosurg 53:364, 1980.

Walker AE, Robins M, Weinfeld FD: Epidemiology of brain tumors: The national

survey of intracranial neoplasms. Neurology 35:219-226, 1985.

White KT, Fleming TR, Laws ER: Single metastases to the brain: Surgical treatment in

122 consecutive patients. Mayo Clin Proc 56:424, 1981.

Wingo PA, Tong T, Bolden S: Cancer statistics, 1995. CA CancerJ Clin 45:8-30,

1995.

Winston KR, Lutz W: Linear accelarator as a neurosurgical tool for stereotactic

radiosurgery. Neurosuergery 22:454-464, 1988.

Winston KR, Walsh JW, Fischer EG: Results of operative treatment of intracranial

metastatic tumors. Cancer 45:2639, 1980.

81

Wronski M, Arbit E, Burt M, et al: Survival after surgical treatment of brain

metastases from lung cancer: a follow-up study of 231 patients treated between 1976

and 1991. J Neurosurg 83:605, 1995.

Yasargil MG: Topographic Anatomy for Microsurgical Approaches to İntrinsic Brain

Tumors. Microneurosurgery, vol 4A. New York, Thieme Medical, 1994, pp 2-114.

Young B, Patchell RA: Brain Metastases. Youmans JR(ed),Neurological Surgery,

vol 5 , 4th edi, Philadelphia, Saunders, 1996, 2872-2898.

Zimm S, Wampler GL, Stablein D, et al: Intracerebral metastases in solid-tumor

patients: Natural history and results of treatment. Cancer 48: 384-394, 1981.

82