tĂng huyẾt Áp

1

TĂNG HUYẾT ÁP

2

ĐẠI CƯƠNG

Từ 65 tuổi trở lên: 2/3 có THA (USA). Từ 60 Từ 65 tuổi trở lên: 2/3 có THA (USA). Từ 60 tuổi trở lên 1/2 bị THA (BV Lão Khoa trung tuổi trở lên 1/2 bị THA (BV Lão Khoa trung ương)ương)

Người già THA: tai biến tim mạch tăng gấp 3Người già THA: tai biến tim mạch tăng gấp 3 Ở người già, HA tâm thu là yếu tố nguy cơ Ở người già, HA tâm thu là yếu tố nguy cơ

quan trọng hơn HA tâm trươngquan trọng hơn HA tâm trương Điều trị hạ HA làm giảm 30-40% đột quỵ, 20-Điều trị hạ HA làm giảm 30-40% đột quỵ, 20-

25% NMCT và 50% suy tim25% NMCT và 50% suy tim Điều trị hạ HA có lợi ở NCT cho đến tuổi 80. Điều trị hạ HA có lợi ở NCT cho đến tuổi 80.

Sau tuổi này chưa có kết luậnSau tuổi này chưa có kết luận

TỶ LỆ THA THEO TUỔI

4

KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP TẠI HOA KỲ

1976-1980

1988-1991

1991-1994

1900-2000

Được chẩn đoán THA

Được điều trị

Kiểm soát được HA

51%

31%

10%

73%

55%

29%

68%

54%

27%

70%

59%

34%

Tỷ lệ THA không được kiểm soát ở người già : 75%

THAY ĐỔI HUYẾT ÁP THEO TUỔI

5

TĂNG TÍNH CỨNG ĐM VÀ VẬN TỐC LAN TRUYỀN SÓNG MẠCH

6

LOẠI THA THEO TUỔI

7

8

ĐỊNH NGHĨA, PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP

ESH/ESC - 2007 HA (mmHg) JNC 7 - 2003

Tối ưu < 120/80 Bình thường

Bình thường 120-129/80-84 Tiền THA

Bình thường cao 130-139/85-89

Tăng huyết áp ≥ 140/90 Tăng huyết áp

Giai đoạn 1 140-159/90-99 Giai đoạn 1

Giai đoạn 2 160-179/100-109 Giai đoạn 2

Giai đoạn 3 ≥ 180/110

9

YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TỔNG QUÁT

Yếu tố nguy cơ chuyển hóa và tổn thương cơ Yếu tố nguy cơ chuyển hóa và tổn thương cơ quan đích tiền lâm sàng rất hay gặp ở BN quan đích tiền lâm sàng rất hay gặp ở BN THATHA

Phải phân loại bệnh nhân theo số đo HA và Phải phân loại bệnh nhân theo số đo HA và yếu tố nguy cơ tim mạch tổng quát dựa vào yếu tố nguy cơ tim mạch tổng quát dựa vào yếu tố nguy cơ kèm theo và tổn thương cơ yếu tố nguy cơ kèm theo và tổn thương cơ quan đíchquan đích

Chiến lược điều trị tùy thuộc vào yếu tố nguy Chiến lược điều trị tùy thuộc vào yếu tố nguy cơ tim mạch tổng quát (chia thành 4 mức: cơ tim mạch tổng quát (chia thành 4 mức: thấp, trung bình, cao và rất cao)thấp, trung bình, cao và rất cao)

10

YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH TỔNG QUÁT

11

ĐO HUYẾT ÁP

Đo ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau ít nhất là 2 phút, nếu chênh nhau 5 mmHg phải đo lần thứ 3, lấy trung bình cộng.

Tư thế nằm hoặc ngồi.

Máy đo HA thuỷ ngân, đồng hồ.

Đo hai tay: Khi nghi ngờ (mạch 2 tay không đều, chóng mặt…). Chênh lệch khi HA tối đa 20 mmHg/ tối thiểu 10 mmHg

12

HỘI CHỨNG ĂN CẮP MÁU DƯỚI ĐÒN

13

Ở NGƯỜI GIÀ CẦN LƯU Ý

Hội chứng áo choàng trắng: THA trong môi trường bênh viện

THA giả tạo do thành mạch quá cứng: NF Osler, dấu hiệu giật chuông...

Tụt HA tư thế: do các baroreceptor kém nhậy cảm, do suy tĩnh mạch mạn tính, do tác dụng phụ của các thuốc, do mất nước...

Khoảng trống HA do nhịp tim không đều

14

THEO DÕI HA LIÊN TỤC

Theo dõi HA liên tục cho phép đánh giá tinh Theo dõi HA liên tục cho phép đánh giá tinh trạng THA “áo trắng” (“white-coat” HTN) trạng THA “áo trắng” (“white-coat” HTN)

HA khi theo dõi bằng máy đo HA liên tục HA khi theo dõi bằng máy đo HA liên tục thường thấp hơn HA đo tại bệnh viện.thường thấp hơn HA đo tại bệnh viện.

Nếu trung bình, HA > 135/85 (khi thức) và Nếu trung bình, HA > 135/85 (khi thức) và >120/75 (khi ngủ) thi coi như THA. >120/75 (khi ngủ) thi coi như THA.

Trong đêm HA giảm từ 10 - 20%. Nếu không Trong đêm HA giảm từ 10 - 20%. Nếu không giảm, bệnh nhân có tăng nguy cơ bị các tai biến giảm, bệnh nhân có tăng nguy cơ bị các tai biến tim mạch.tim mạch.

15

TỰ ĐO HUYẾT ÁP

Cung cấp thông tin về:Cung cấp thông tin về:• Đáp ứng với điều trị bằng thuốc hạ ápĐáp ứng với điều trị bằng thuốc hạ áp• Cải thiện tuân thủ điều trị Cải thiện tuân thủ điều trị • Đánh giá các trường hợp THA “áo trắng”Đánh giá các trường hợp THA “áo trắng”

Khi tự đo HA tại nhà, nếu HA >135/85 nói Khi tự đo HA tại nhà, nếu HA >135/85 nói chung coi là THA.chung coi là THA.

Máy đo HA phải được kiểm tra thường xuyên.Máy đo HA phải được kiểm tra thường xuyên. Không khuyến khích nếu:Không khuyến khích nếu:

• BN lo lắngBN lo lắng• BN tự thay đổi chế độ điều trịBN tự thay đổi chế độ điều trị

16

THAY ĐỔI HUYẾT ÁP TRONG NGÀY

Hoạt động HA tâm thu mmHg HA tâm trương mmHg

Họp

Làm việc

Đi bộ

Gọi điện thoại

ăn

Nói chuyện

Đọc sách

Xem TV

Nghỉ ngơi

Ngủ

+20,2

+16,0

+12,0

+ 9,5

+ 8,8

+ 6,7

+ 1,9

+ 0,3

0,0

-10,0

+15,0

+13,0

+ 5,5

+ 7,2

+ 9,6

+ 6,7

+ 2,2

+ 1,1

0,0

- 7,6

17

KHÁM BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

1.1. Tìm hiểu lối sống và xác định các yếu tố nguy cơ Tìm hiểu lối sống và xác định các yếu tố nguy cơ mạch vành khác hoặc các bệnh kèm theo có ảnh mạch vành khác hoặc các bệnh kèm theo có ảnh hưởng đến tiên lượng và điều trị bệnh nhân. hưởng đến tiên lượng và điều trị bệnh nhân.

2.2. Tìm các nguyên nhân có thể xác định được gây Tìm các nguyên nhân có thể xác định được gây THA.THA.

3.3. Đánh giá các tổn thương cơ quan đích và bệnh Đánh giá các tổn thương cơ quan đích và bệnh mạch vành.mạch vành.

18

YẾU TỐ NGUY CƠ

HA tâm thu và tâm trươngHA tâm thu và tâm trương Chênh lệch HA (ở người già)Chênh lệch HA (ở người già) Tuổi: nam>55, nữ>65Tuổi: nam>55, nữ>65 Hút thuốc láHút thuốc lá Rối loạn lipid máu: TC>5mmol/L, LDL>3mmol/L, Rối loạn lipid máu: TC>5mmol/L, LDL>3mmol/L,

HDL: nam<1mmol/L, nữ<1,2mmol/L, HDL: nam<1mmol/L, nữ<1,2mmol/L, TG>1,7mmol/LTG>1,7mmol/L

Đường huyết đói 5,6-6,9mmol/LĐường huyết đói 5,6-6,9mmol/L Rối loạn dung nạp đườngRối loạn dung nạp đường Béo bụng: Vòng bụng nam>102cm, nữ>88cmBéo bụng: Vòng bụng nam>102cm, nữ>88cm TS gia đình chết sớm về tim mạch: nam<55, TS gia đình chết sớm về tim mạch: nam<55,

nữ<65nữ<65

19

YẾU TỐ NGUY CƠ

Hội chứng chuyển hóa, 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:Hội chứng chuyển hóa, 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:• Béo bụng: Vòng bụng nam>102cm, nữ>88cmBéo bụng: Vòng bụng nam>102cm, nữ>88cm• (Châu á là 90 và 80 cm)(Châu á là 90 và 80 cm)• Đường huyết đói 5,6-6,9mmol/LĐường huyết đói 5,6-6,9mmol/L• HAHA≥130/85mmHg≥130/85mmHg• HDL: nam<1mmol/L, nữ<1,2mmol/LHDL: nam<1mmol/L, nữ<1,2mmol/L• TG>1,7mmol/LTG>1,7mmol/L

20

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH TIỀN LÂM SÀNG

DTT trên ĐTĐ (Sokolov-Lyon>38) hoặcDTT trên ĐTĐ (Sokolov-Lyon>38) hoặc DTT trên siêu âm: Khối cơ thất trái nam>125g/mDTT trên siêu âm: Khối cơ thất trái nam>125g/m22, ,

nữ>110g/mnữ>110g/m22

NTM ĐM cảnh >0,9mm hoặc có MVXNTM ĐM cảnh >0,9mm hoặc có MVX Tốc độ lan truyền sóng mạch cảnh-đùi>12m/sTốc độ lan truyền sóng mạch cảnh-đùi>12m/s Chỉ số áp lực cổ chân-cánh tay<0,9Chỉ số áp lực cổ chân-cánh tay<0,9 Tăng nhẹ creatinin huyết thanh: nam 115-133 Tăng nhẹ creatinin huyết thanh: nam 115-133 mol/L, nữ mol/L, nữ

107-124 107-124 mol/Lmol/L Giảm mức lọc cầu thận (theo công thức): Giảm mức lọc cầu thận (theo công thức):

<60ml/min/1,73m<60ml/min/1,73m22 hoặc độ thanh thải creatinin<60ml/min hoặc độ thanh thải creatinin<60ml/min Microalbumin niệu:30-300mg/24h hoặc chỉ số Microalbumin niệu:30-300mg/24h hoặc chỉ số

albumin/creatinin>22(nam) và >31(nữ) mg/g creatininalbumin/creatinin>22(nam) và >31(nữ) mg/g creatinin

21

BỆNH KÈM THEO

Đái tháo đườngĐái tháo đường•Đường huyết đói >7mmol/L, nhiều lầnĐường huyết đói >7mmol/L, nhiều lần•Đường huyết sau ăn >11mmol/LĐường huyết sau ăn >11mmol/L

Bệnh mạch não: NMN, XHN, TIABệnh mạch não: NMN, XHN, TIA Bệnh tim: NMCT, đau thắt ngực, tái thông mạch Bệnh tim: NMCT, đau thắt ngực, tái thông mạch

vành, suy timvành, suy tim Bệnh thận: Bệnh thận do ĐTĐ, suy thận (cre ht Bệnh thận: Bệnh thận do ĐTĐ, suy thận (cre ht

nam>133, nữ>124mmol/L; protein nam>133, nữ>124mmol/L; protein niệu>300mg/24hniệu>300mg/24h

Bệnh mạch ngoại viBệnh mạch ngoại vi Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết, xuất tiết, Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết, xuất tiết,

phù gaiphù gai

22

NGUY CƠ CAO, RẤT CAO

HATT HATT ≥180 mmHg và /hoặc HATTr ≥ 110 mmHg≥180 mmHg và /hoặc HATTr ≥ 110 mmHg HATT > 160 mmHg và HATTr < 70 mmHgHATT > 160 mmHg và HATTr < 70 mmHg Đái tháo đườngĐái tháo đường Hội chứng chuyển hóaHội chứng chuyển hóa > 3 yếu tố nguy cơ tim mạch> 3 yếu tố nguy cơ tim mạch Có một hoặc nhiều tổn thương cơ quan đích tiền lâm Có một hoặc nhiều tổn thương cơ quan đích tiền lâm

sàngsàng•DTT trên ĐTĐ hoặc SÂ timDTT trên ĐTĐ hoặc SÂ tim•Dầy NTM hoặc MVX ĐM cảnhDầy NTM hoặc MVX ĐM cảnh•Tăng tính cứng động mạchTăng tính cứng động mạch•Creatinin huyết thanh tăng mức độ vừaCreatinin huyết thanh tăng mức độ vừa•Giảm mức lọc cầu thận hoặc thanh thải creatininGiảm mức lọc cầu thận hoặc thanh thải creatinin•Microalbumin niệu hoặc protein niệuMicroalbumin niệu hoặc protein niệu

Bệnh tim mạch hoặc bệnh thận Bệnh tim mạch hoặc bệnh thận

28

MẢNG XƠ VỮA

30

MỨC LỌC CẦU THẬN

Cockcroft-Gault GFR = (140-tuổi) x (cân nặng kg) x (1,23 nếu là nam, 1,04 nếu là nữ) / (Cr)

MDRD GFR = 32788 x Cr -1.154 x Tuổi - 0.203 x 0.742 (nếu là nữ)

31

CÁC THĂM DÒ VÀ XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm thường quyXét nghiệm thường quy• Điện tâm đồ Điện tâm đồ • Phân tích nước tiểu Phân tích nước tiểu • Đường máu và hematocrit Đường máu và hematocrit • Kali, creatinine huyết thanh, mức lọc cầu thận, calciumKali, creatinine huyết thanh, mức lọc cầu thận, calcium• Định lượng lipid máu, sau nhịn ăn từ 9 - 12 giờ, bao Định lượng lipid máu, sau nhịn ăn từ 9 - 12 giờ, bao gồm LDL, HDL và Triglyceride gồm LDL, HDL và Triglyceride

Các xét nghiệm bổ xung Các xét nghiệm bổ xung • Định lượng albumin niệu hoặc chỉ số Định lượng albumin niệu hoặc chỉ số albumin/creatinine albumin/creatinine

Các xét nghiệm sâu để tìm nguyên nhân THA chỉ được Các xét nghiệm sâu để tìm nguyên nhân THA chỉ được chỉ định khi không thể kiểm soát được HAchỉ định khi không thể kiểm soát được HA

32

HUYẾT ÁP MỤC TIÊU Ở NGƯỜI GIÀ

Người già (60 – 79 tuổi): HA <140/90 mmHgNgười già (60 – 79 tuổi): HA <140/90 mmHg Người rất già (>=80 tuổi):Người rất già (>=80 tuổi):

HA <140/90 mmHg nếu chỉ cần dùng 2 loại HA <140/90 mmHg nếu chỉ cần dùng 2 loại thuốc, không tụt HA tư thế, không tác dụng thuốc, không tụt HA tư thế, không tác dụng phụphụ

HA < 150/90 nếu phải dùng 3 loại thuốc, có HA < 150/90 nếu phải dùng 3 loại thuốc, có tụt HA tư thế, tác dụng phụ kháctụt HA tư thế, tác dụng phụ khác

HA <130/80 nếu BN có đái tháo đường HA <130/80 nếu BN có đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn.và/hoặc bệnh thận mạn.

33

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Tất cả BN, kể cả HA bình thường cao, Tất cả BN, kể cả HA bình thường cao, nhằm:nhằm:

•Hạ HAHạ HA•Kiểm soát các YTNC khácKiểm soát các YTNC khác•Giảm liều thuốc hạ ápGiảm liều thuốc hạ áp

Bỏ thuốc láBỏ thuốc lá Giảm cân nặng, BMI 20 – 25 kg/m2Giảm cân nặng, BMI 20 – 25 kg/m2 Hoạt động thể lực (75’ – 150’/ tuần)Hoạt động thể lực (75’ – 150’/ tuần) Hạn chế muối ( < 6g NaCl)Hạn chế muối ( < 6g NaCl) Ăn nhiều rau, hoa quả, giảm mỡ Ăn nhiều rau, hoa quả, giảm mỡ Hạn chế uống rượuHạn chế uống rượu

34

THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Thay đổi HA tâm thu giảm

Giảm cân nặng 5–20 mmHg/10 kg cân nặng

Theo chế độ DASH 8–14 mmHg

Hạn chế mặn 2–8 mmHg

Vận động 4–9 mmHg

Hạn chế rượu 2–4 mmHg

35

KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

36

PHÂN LOẠI THUỐC HUYẾT ÁP

Lợi tiểuLợi tiểu• Thiazide: Benzthiazide, Hydrochlorothiazide, Thiazide: Benzthiazide, Hydrochlorothiazide, Indapamide Indapamide • Lợi tiểu quai: Furosemide, Ethacrynic acidLợi tiểu quai: Furosemide, Ethacrynic acid• Lợi tiểu giữ kali: Amiloride, TriamtereneLợi tiểu giữ kali: Amiloride, Triamterene• Đối kháng aldosterone: Spironolactone, EplerenoneĐối kháng aldosterone: Spironolactone, Eplerenone

Tác dụng giao cảmTác dụng giao cảm• Ngoại vi: ReserpineNgoại vi: Reserpine• Trung ương: Clonidine, MethyldopaTrung ương: Clonidine, Methyldopa• Chẹn bêta giao cảm: Atenolol, Metoprolol…Chẹn bêta giao cảm: Atenolol, Metoprolol…• Chẹn alpha: Doxazosin, Prazosin, TerazosinChẹn alpha: Doxazosin, Prazosin, Terazosin• Chẹn alpha và bêta: Labetalol, CarvedilolChẹn alpha và bêta: Labetalol, Carvedilol

37

PHÂN LOẠI THUỐC HUYẾT ÁP

Chẹn kênh can xiChẹn kênh can xi• Nifedipine, Amlopidine, Nicardipine…Nifedipine, Amlopidine, Nicardipine…

ỨỨc chế men chuyểnc chế men chuyển• Benazepril, Captopril, Enalapril, quinapril…Benazepril, Captopril, Enalapril, quinapril…

Đối kháng thụ thể angiotensin IIĐối kháng thụ thể angiotensin II

• Candesartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan, Candesartan, Irbesartan, Losartan, Telmisartan, ValsartanValsartan

Giãn mạch trực tiếpGiãn mạch trực tiếp

• Hydralazine, MinoxidilHydralazine, Minoxidil

39

ĐIỀU TRỊ THUỐC: ESH/EHC 2007

Tổn thương cơ quan đích tiền LS

Điều trị

Dầy thất trái ƯCMC, Chẹn kênh canxi, Đối kháng AT

VXĐM không triệu chứng

Chẹn kênh canxi, ƯCMC,

Microalbumin niệu ƯCMC, Đối kháng AT

Suy thận ƯCMC, Đối kháng AT

40


Biểu hiện lâm sàng Điều trị

Tiền sử đột quỵ Bất cứ thuốc hạ HA nào

Tiền sử nhồi máu cơ tim

Chẹn bêta, ƯCMC, Đối kháng AT

Đau thắt ngực Chẹn bêta, chẹn canxi

Suy tim Lợi tiểu, chẹn bêta, ƯCMC, Đối kháng AT, kháng Aldosterone

41


Biểu hiện lâm sàng Điều trị

Rung nhĩ tái phát

Rung nhĩ tồn tại

Đối kháng AT, ƯCMC

Chẹn bêta, Chẹn canxi non-dihydropiridine

Suy thận/protein niệu ƯCMC, Đối kháng AT, lợi tiểu quai

Bệnh mạch ngoại vi Chẹn canxi

42


Tình trạng bệnh nhân

Điều trị

THA tâm thu đơn độc (người già)

Lợi tiểu, chẹn kênh canxi

Hội chứng chuyển hóa ƯCMC, Đối kháng AT, chẹn kênh canxi

Đái tháo đường ƯCMC, Đối kháng AT

Có thai Chẹn kênh canxi, methyldopa, chẹn bêta

Da đen Lợi tiểu, chẹn kênh canxi

43


Thuốc Chỉ định

Lợi tiểu Thiazide

THA tâm thu đơn độc (người già)

Suy tim

ƯCMC Suy tim, suy chức năng thất trái, sau NMCT, bệnh thận do ĐTĐ, bệnh thận không do ĐTĐ, dầy thất trái, VXĐM cảnh, protein niệu/microalbumine niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa

44



Chẹn bêta Đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, loạn nhịp nhanh, glaucoma, có thai

Đối kháng thụ thể angiotensin

Suy tim, sau NMCT, bệnh thận do ĐTĐ, protein niệu/microalbumine niệu, dầy thất trái, rung nhĩ, hội chứng chuyển hóa, ho khi dùng ƯCMC

45



Chẹn kênh canxi (dihydro-pyridine)

THA tâm thu đơn độc (người già), đau thắt ngực, dầy thất trái, VXĐM cảnh/vành, thai nghén

Lợi tiểu (kháng aldosterone)

Suy tim, sau NMCT

Chẹn kênh canxi (verapamil/

diltiazem

Đau thắt ngực, VXĐM cảnh, nhịp nhanh trên thất

Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối, suy tim

46

CHỐNG CHỈ ĐỊNH : ESH/EHC 2007

Thuốc CCĐ bắt buộc CCĐ có thể

Lợi tiểu thiazide

Gout Hội chứng chuyển hóa, không dung nạp glucose, có thai

Chẹn bêta Hen phế quản

Block nhĩ thất (cấp 2 hoặc 3)

Bệnh động mạch ngoại vi, hội chứng chuyển hóa, không dung nạp glucose, vận động viên, COPD

47


Thuốc CCĐ Tuyệt đối CCĐ có thể

Chẹn kênh canxi (dihydropiridine)

Loạn nhịp nhanh, suy tim

Chẹn kênh canxi (verapamil diltiazem)

Block nhĩ thất (cấp 2 hoặc 3), suy tim

ƯCMC Có thai, phù mạch-TK, tăng kali máu, hẹp động mạch thận hai bên

48


Thuốc CCĐ Tuyệt đối CCĐ có thể

Đối kháng thụ thể angiotensin

Có thai, tăng kali máu, hẹp động mạch thận 2 bên

Lợi tiểu (kháng aldosterone)

Suy thận, tăng kali máu

49

Lợi tiểu Thiazide

Chẹn bêta

ƯCMC

Đối kháng AT

Chẹn kênh canxiChẹn alpha

Kết luận

1. Tỷ lệ THA ngày càng gia tăng trong cộng đồng ở nước ta và trên thế giới.

2. Tỷ lệ những người bị THA được điều trị và đạt HA mục tiêu còn thấp.

3. Điều chỉnh lối sống tích cực và phối hợp thuốc điều trị lâu dài.

4. THA kháng trị cần tìm nguyên nhân, phối hợp nhiều thuốc hạ áp để hạn chế tối đa các biến chứng.

tĂng huyẾt Áp

Documents