Thực hàn

h

Dược lâm

sàng

Phân tích ca : Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận

mạn Tổ 2Nhóm 5Lớp D4B

Thông tin bệnh nhân: - Tên: Nguyễn Văn X- Giới : Nam - Tuổi : 42 tuổi Diễn biến bệnh: - Đau đầu và ngủ li bì kéo dài 6 tuần nayBệnh sử: - Không phát hiện tiền sử bệnh mãn tínhTiền sử gia đình: - Không có gì đặc biệtLối sống: - Nhân viên văn phòng, lối sống lành mạnh,Không nghiện rượu, không hút thuốc.Tiền sử dùng thuốc: - Trong 6 tuần qua thỉnh thoảng có dùng paracetamol 500mg uống 1-2 viên/ngày khi

quá đau đầuTiền sử dị ứng:- Không có

Ca: Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy

thận mạn42

tuổiĐau đầu

ngủ li bì

Ca: Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận

mạnKhám bệnh - Cân nặng: 63kg- Chiều cao: 165cm- Huyết áp: 180/105mmHg- Nhịp tim: 70/phút- Bệnh nhân tỉnh, không sốt, đau đầu nhiều, cảm giác buồn nôn.Cận lâm sàng- Creatinin huyết thanh 298mol/L (60-110mol/L)- Ure huyết thanh: 10,5mmol/L (3,2-6,6mmol/L)- Proterin niệu: +++- Hồng cầu niệu: ++- Chuẩn đoán xác định

Suy thận mạn do viêm cầu thận, biến chứng THA

Chuẩn đoán xác định

1

2

3

Bàn luận về các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân.

Xác định chức năng thận của bệnh nhân. Sử dụng chỉ số MDRD và

công thức Cockcroft - Gault

Trên bệnh nhân có tăng huyết áp và suy thận, đích huyết áp cần đạt được

là bao nhiêu

4

5

6

Biện pháp kiểm soát tình trạng tăng huyết áp trên bệnh nhân

Đề xuất liệu pháp điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân

Nguyên nhân dẫn đến những triệu chứng mới trên bệnh nhân

7Đề xuất liệu pháp điều trị mới cho tình trạng tăng huyết áp trên bệnh

nhân

Đặt vấn đề

Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị bình

thường Đánh giá

Huyết áp 180/105 mmHg

<120/<80 mmHg Tăng huyết áp

Nhịp tim 70/phút 60-100/phút Bình thường

Creatinin huyết thanh 298mol/L 60-110mol/L Cao gần gấp 3

bình thườngUre huyết thanh 10,5mmol/L 3,2-6,6mmol/L Cao

Protein niệu +++ - Dấu chứng tổn thương thận

Hồng cầu niệu ++ -Dấu chứng tổn thương thận

Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân

Câu 1: Bàn luận về các kết quả xét nghiệm của bệnh nhân

Từ kết quả xét nghiệm trên, ta đánh giá được sơ bộ tình hình của bệnh nhân như sau :

Trị số huyết áp ở mức caoTăng HA độ 3 ( Theo tiêu chuẩn

SCORE)Tăng HA độ 2 ( Theo JNC 2003)

Các giá trị creatinin huyết thanh, ure huyết thanh đều ở mức cao hơn bình thường, chứng tỏ chức năng thận ở bệnh nhân bị suy yếu

Dấu protenin niệu, hồng cầu niệu => Dấu hiệu tổn thương thận.

Độ lọc cầu thận

là gì ?

Tuy thận có nhiều chức năng, song cho đến nay, để trả lời câu hỏi thận có suy hoặc chưa, người ta đánh giá dựa vào các xét

nghiệm đánh giá độ lọc cầu thận.

Độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate, GFR) : Được định nghĩa là lưu

lượng máu lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian.

Các kỹ thuật đo

độ lọc cầu thận

Inuline và độ thanh lọc inuline :Inuline là một polymer của đường fructose chiết xuất từ phần củ của cây Jerusalem artichoke, của

hoa hướng dương và cây chickory. Inuline được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá GFR về sự chuẩn xác và chính xác.

Creatinine huyết thanh và độ thanh lọc creatinine :

Creatinine hội gần đủ những yêu cầu của một chất lọc lý tưởng qua thận để đo GFR

Ngoài ra còn có thể sử dụng Ure, các dược chất phóng xạ để xác định độ lọc cầu thận

Tại sao hay sử dụng

Creatinin ?

Câu 2: Xác định chức năng thận của bệnh nhân, sử dụng chỉ số MDRD

và công thức cockcroft-Gault

Trong đó: - Scr là nồng độ creatinin huyết thanh, đơn vị mg/dl.Nếuscrtínhbằngđơnvịmol/l thì CT là:

Vì 32788= 186với 88,4 là hệ số chuyển đổi đơn vị của creatinin huyết thanh

GFR=

Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) do KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) đề

xuất, ước đoán độ lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh:

GFR=

GFR= 270

Nếu có giá trị urê huyết thanh thì CT là

Nếu có thêm giá trị albumin thì CT là

Đơn vịtính GFR theo CT MDRD là ml/phút/1,73Do CT tính này phức tạp nên trên thực tế thường được tính toán dựa trên phần mềm mấy tính hoặc trang web về thận.

Công thức Cockcroft - Gault ước đoán độ thanh lọc Creatinin từ Creatinin huyết thanh

Nếu creatinin tính bằng đơn

vị mg/dl GRF =

Nếu creatinin tính bằng

đơn vị GRF =

www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculatorhttp://nephron.org/mdrd_gfr_sihttp://clincalc.com/Kinetics/CrCl.aspx

• Nhập các số liệu của bệnh nhân vào công thức, ta sẽ có giá trị GFR là : 22ml/ph tương đương với gia đoạn 4 của bệnh nhân suy thận mạn (Theo Hội Đồng cải thiện kết Quả Bệnh Thận Tòan Cầu ( Kidney Disease Improve Global Outcomes, KDIGO 2012) 

• Theo hướng dẫn của Hội Thận học Mỹ (KDOQI guideline), đích huyết áp cần đạt trên bệnh nhân suy thân mạn là <125/75mmHg ( Bệnh nhân tăng huyết áp đơn thuần là <140/90mmHg.

• Theo khuyên cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, tăng huyết áp ở bệnh nhân có protein niệu dai dẳng và/hoặc suy thận cần được kiểm soát tối ưu ở mức <130/80mmHg và giảm huyết áp xuống dưới 125/75mmHg có thể đêm them lợi ích cho BN suy thận mạn bất cứ căn nguyên nào có protein niệu >1g/24h

Câu 3: Trên bệnh nhân có tăng huyết áp và suy thận, đích huyết áp cần đạt là bao nhiêu?

Source: James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to

the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.

THEO JNC 8 (Eighth Joint National Committee)

Mặc dù 1 phân tích cho thấy một lợi thế có thể có trong kết quả với mục tiêu thấp hơn 130/80 mm Hg khuyến cáo của JNC 7, 2 phân tích chính khác không hỗ trợ việc tìm kiếm này. Ngoài ra, 3 thử nghiệm khác cho thấy không có lợi thế với < 130/80 mm Hg so với mục tiêu mức < 140/90 mm Hg cho bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính.Kết quả là, các hướng dẫn mới khuyên bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính nhận thuốc đủ để đạt được mức mục tiêu < 140/90 mm Hg

4.Biện pháp kiểm soát tình trạng tăng huyết áp

4.1 Chiến lược chung

- Tuân thủ theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp nói chung.

- Cá nhân hóa huyết áp mục tiêu và thuốc điều trị theo tuổi, bệnh tim mạch phối hợp và lối sống, nguy cơ tiến triển của bệnh thận mạn, có hay không có bệnh lý võng mạc (trong bệnh thận mạn đái tháo đường) và sự dung nạp của điều trị.

- Chú ý vấn đề chóng mặt tư thế và kiểm tra hạ huyết áp tư thế thường xuyên khi điều trị thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

4.2 Biện pháp kiểm soát tình trạng tăng huyết áp trên bệnh nhân :

Đối với bệnh nhân suy thận này cần kiểm soát huyết áp chặt chẽ, đích huyết áp nên là 125/75

Dùng thuốcKhông dùng thuốc

Thay đổi lối sống- Đạt được hoặc duy trì cân nặng hợp lý (BMI từ 20 đến 25)- Giảm muối < 90 mmol (2g) natri/ngày ( tương đương 5 gam natrichloride), trừ khi có chống chỉ định.- Thực hiện chương trình vận động thể lực thích hợp với sức khỏe tim mạch, ít nhất mối lần 30 phút và 5 lần/tuần.- Hạn chế rượu, bia ,…

- Nhóm thuốc lợi tiểu - Nhóm thuốc chẹn bê-ta giao cảm- Nhóm thuốc chẹn kênh Canxi- Thuốc ức chế ACE

- Thuốc ARB ( ức chế thụ thể Angiotensin II )- Nhóm thuốc chẹn alpha giao cảm- Nhóm thuốc tác dụng trên giao cảm trung ương Các thuốc được dùng đơn độc

hoặc phối hợp

- Để đạt được mục tiêu kiểm soát chặt chẽ huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn cần lưu ý : + Việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp là rất khó khăn, đặc biệt là bệnh nhân suy thận phải phối hợp nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp + Nguyên tắc chung là bắt đầu điều trị từ liều thấp nhất và sau đó tăng dần liều một cách thận trọng dựa vào sự đáp ứng của bệnh nhân.+ Lựa chọn thuốc nào để điều trị tăng huyết áp cần dựa vào đặc điểm của cá thể hóa của bệnh nhân, bao gồm tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch. Riêng đối với bệnh nhân suy thận cần chú ý tới mức độ và giai đoạn của suy thận , mức Protein niệu, có hay không bệnh lý đái tháo đường đi kèm? + Trong một số trường hợp phải thẩm tích máu để kiểm soát tăng HA

Những khuyến cáo điều trị theo Kdigo 2012Tác giả: Võ Tam / Nguyễn Văn Tuấn - Trường Đại Học Y Dược Huế /

Trường Đại Học Y Vinh

• ACEI hoặc ARB: làm chậm tổn thương thận và giảm protein niệu . Tuy nhiên ACE cần phải được sử dụng thận trọng đối với bệnh nhân suy thận nặng vì làm giảm tưới máu thận làm suy giảm chức năng thận cần phải đánh giá chức năng thận trước khi sử dụng nhóm thuốc này

• Thuốc lơi tiểu : Có tác dụng tốt trong điều trị tăng huyết áp ở suy thận mạn. Chỉ có thuốc lợi tiểu quai thường được sử dụng khi mức lọc cầu thận < 30ml/phút ( Nhóm Thiazide ít tác dụng, còn lợi tiểu trên ống lượn xa thì có nguy cơ gây tăng Kali máu)

Câu 5 : Đề xuất liệu pháp điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhânÔng WD được kê Nifedipin LA 30 mg, 1 lần mỗi ngày và

Enalapril 10 mg hai lần mỗi ngày để điều trị bệnh tăng huyết áp. Sau một tuần điều trị, huyết áp của ông chỉ còn ở mức 150/85 mmHg, nhưng bệnh nhân phàn nàn rằng bị mắt cá

chân. Ông cũng nói rằng ông bị các cơn ho khan

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong trường hợp này là giảm huyết áp xuống mức 140/90

mmHg cho bệnh nhân

Thay đổi lối sống, kết hợp sử dụng thuốc nhanh

chóng

- Chỉ số BMI = 23,14 => tiền béo phì.

Tích cực hoạt động thể lực, tránh tình trạng thừa cân.- Cải thiện chế độ ăn uống

- Điều trị bằng thuốc

Nên lựa chọn thuốc gì ?

Nhóm thuốc Đặc điểm Lưu ý, thận trọng

Lợi tiểu Lợi tiểu là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong điều trị THA. Nên sử dụng phối hợp với các thuốc khác (Kaplan NM, Giford RW 1996, Matersson BJ, Reda DJ, Preston RA & cs. 1995).

Chú ý: Các thiazid lợi tiểu kém hiệu lực ở người suy thận, hơn nữa còn có thể làm giảm chức năng thận. (theo Dược thư việt nam 2008, trang 848)

Ức chế Canxi

Là nhóm thuốc thường dùng trong đau thắt ngực và THA ADR gây phù ngoại vi

Ức chế men chuyển

Có lợi trong suy thận mạn ,giảm protein niệu

Dùng thận trọng, giám sát kỹ càng

Ức chế thụ thể angiotensin II

Có lợi trong suy thận mạnDùng thận trọng, giám

sát kỹ càng

Chẹn beta, alpha Ko có gì lưu ý trong trường hợp này

Theo khuyến cáo của hội Tim mạch VN, trong phác đồ điều

trị tăng huyết áp của bệnh nhân suy thận không kèm đái

tháo đường, thuốc được ưu tiên nhất là ỨC CHẾ MEN

CHUYỂN

ƯCMC Lợi tiểu Tăng hiệu quả hạ HA

ƯCMC Chẹn Canxi

Vừa giảm HA, còn giảm Protein niệuNếu phối hợp với các thuốc nhóm dihydropyridine có thể làm giảm

phù mắt cá

Như trong trường hợp này, bác sĩ đã kê đơn cho bệnh nhân là Enalapril (ƯCMC) + Nifedipin (chẹn canxi nhóm

dihydropyridine)Đúng như phác đồ chuẩn

Bệnh nhân thắc mắc về các hiện tượng «lạ» khi sử dụng thuốc.Cần tư vấn và giải thích rõ để tránh sự hoang mang của bệnh

nhân

ADR của Nifedipin :Thường gặp, ADR > 1/100

Toàn thân: Phù mắt cá chân, đau đầu, mệt mỏi,

chóng mặt, nóng đỏ bừng mặt.

ADR của Enalapril :Hô hấp: Ho khan, có thể do

tăng kinin ở mô hoặc prostaglandin ở phổi.

Bệnh nhân không có tiền sử sử dụng các thuốc hạ huyết áp. Nên các thuốc trong phác đồ điều trị cần bắt đầu bằng liều

thấp. Kết hợp theo dõi, giám sát chặt chẽ

Vậy cần sử dụng thuốc gì cho bệnh nhân tăng huyết áp suy thận

độ 4Theo trung tâm DI và ADR Quốc gia

Câu 6: Nguyên nhân dẫn đến các triệu chứng mới trên bệnh nhân

Triệu chứng mới là do tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị tăng huyết áp, cũng có thể do tương tác, tương kỵ giữa các thuốc (nếu có)

Gây hoGây phù (ít gặp)Tăng kali máu -> k nên dùng cho BN suy thận độ III, IVNguyên nhân: + ức chế sản xuất angiotensin II -> hạ huyết áp + ức chế quá trình thoái hóa bradykini -> tăng nồng độ trong tuần hoàn -> gây phản ứng ho

Tác dụng phụ : Phù Táo bón (ít gặp)Nguyên nhân: + gây dãn mạch, “rò rỉ” -> thoát dịch ra ngoài -> tích lũy ở các mô -> gây phù

Lưu ý!!!• Dừng thuốc nếu muốn ngừng các triệu chứng• Cân nhắc giữa khả năng điều trị tăng huyết áp và tác

dụng không mong muốn gây ra để cân nhắc nên tiếp dùng hay dừng thuốc

Câu 7: Đề xuất liệu pháp điều trị mới cho tình trạng tăng huyết áp trên BN

HA: 150/85mmHgPhù mắt cá

chân

Sau khi điều trị 1 tuần:

Tiếp tục điều trị theo phác đồ ( tăng HA giai đoạn I ) để đạt HA mục tiêu

Ho khan về đêm

TDKMM:

Thay thế bằng thuốc TD kéo dài cùng nhóm, vd:

AmlodipinThay thế nhóm thuốc khác: (-)

alpha/Beta

Thay ACE bằng ARB

VD: Losartan

Nguồn và tài liệu tham khảo• http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/72• http://tapchi.vnha.org.vn/news/1923/tang-huyet-ap-trong-benh-than-

man-nhung-khuyen-cao-dieu-tri-theo-kdigo-2012.html• http://www.ykhoa.net/duoc/sudungthuoc/27_118.htm • http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_7

.htm• https://www.kidney.org/atoz/content/gfr• Dược thư quốc gia Việt nam 2008• Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều

trị tăng huyết áp ở người lớn• Pharmacy Case Studies First edition của Dhillon S và Raymond R