tambahan nd

8/19/2019 Tambahan Nd

http://slidepdf.com/reader/full/tambahan-nd 1/7

Klasifikasi bentuk ND belum final dan memerlukan modifikasi sejalan dengan

perkembangan ilmu pengetahuan. Akibat variasi sindrom klinik yang mungkin

overlaps, belum ada klasifikasi ND yang dapat dipakai secara universal. Skema

klasifikasi oleh Thomas yang dimodifikasi oleh Khaja dan !haudhry dapat

dikelompokkan dalam"

1. #enomena yang cepat pulih $%apidly %eversible &henomena'.

2. &olineuropati umum simetris $(enerali)ed Symmetric &olyneuropathies'.

3. Neuropati fokal dan multifokal.

4. &olineuropati demielinasi inflamasi kronis $!*&D'.

+ntuk mempermudah pelacakan kemungkinan adanya neuropati pada semua

pasien D, gejala-gejala struktural berikut dapat sebagai pedoman"

• (ejala sensorik, dapat dalam bentuk negatif atau positif, difus atau

fokal. (ejala negatif digambarkan seperti memakai sarung tangan ataukaos kaki, gangguan keseimbangan atau rasa kebal atau mati rasa,

terutama saat mengalami trauma. (ejala positif digambarkan sebagai

rasa terbakar, seperti tersengat listrik $electric shock like', perasaan geli

$tingling', nyeri tertusuk $prickling pain', rasa sakit $aching', ketetatan

$tightness' atau hipersensitif terhadap rabaan $allodynia'.

• (ejala motorik, termasuk kelemahan distal atau proksimal, atau

kelemahan yang lebih fokal. Kelemahan distal termasuk gangguan

koordinasi tangan, kesulitan mengerjakan tugas $membuka kancing

baju atau memutar anak kunci', kaki terbanting $foot slapping', jari

$toe scuffing' dan sering tersandung $freuent tripping' merupakan

gejala aal kelemahan otot. (ejala kelemahan otot proksimal, seperti

kesulitan turun naik tangga, kesulitan bangkit dari duduk/telentang,

mudah terjatuh dan kesulitan mengangkat tangan meleati bahu.

• (ejala S0 dapat menyangkut sistem sudorimotor, pupil,

kardiovaskuler, gastrointestinal atau urogenital. &ada umumnya secara

kasar ND dibagi atas neuropati simetris dan asimetris. &erkembangan

gejala tergantung pada paparan hiperglikemia total dan faktor resikolainnya seperti peningkatan lipid, tekanan darah dan beratnya.



VI. GEJALA DAN TANDA-TANDA NEUROPATI DIABETIK

(ambaran klinik ND bermacam-macam dan bervariasi, tergantung saraf yang

tersangkut atau jenis sistem saraf, apakah sensorik, motorik atau otonom. Sistem saraf

sensorik akan terjadi nyeri ND dan abnormalitas sensorik lain. (ejala dan tanda jenis

ND ini terjadi pada neuropati hiperglikemik, polineuropati distal simetris diabetic

$DSD&', neuropati asimetris dan polineuropati dimielinisasi inflamasi kronik $!*&D'.

A. Termasuk DSDP aa!a"#

1. &olineuropati distal simetris

- erupakan manifestasi ND paling banyak terjadi.

- &ertama kali menyangkut saraf yang paling panjang $length dependent pattern'.- eski gejala utama abnormalitas sensorik, tetapi fungsi motorik dan otonom

dapat pula tersangkut. (ejala positif dan negatif menjadi lebih berat pada malam

hari. 2okasi anestesia merupakan predisposisi terjadinya ulkus dan gangren pada

kaki. Ada gangguan persepsi vibrasi.

3. Neuropati serabut kecil

- 2ebih sering terutama menyangkut serabut sensorik A-delta dan !.- anifestasi sebagai nyeri parestesia, yang dirasa sebagai burning, stabbing,

crushing, aching, atau kram , yang lebih berat pada malam hari.

- %efleks tendo dan propioseptik relatif normal.

4. Neuropati otonom

5arang yang murni otonom.

Tanda-tanda termasuk hipotensi ortostatik, takikardi saat istirahat, kehilangan aritmia

sinus, anhidrosis, disfungsi miksi dan defekasi, pupil miosis tetapi reaktif.

6. Neuropati kakeksia

7 !epat terjadi penurunan berat badan dengan disfungsi otonom, neuropati serabut

kecil, nyeri kulit yang berat dan lama.

7 2ebih sering pada laki-laki yang lebih tua dan sering terjadi impotensi.

B. Neur$%a&' as'me&r's ()eur$%a&' *$ka!+mu!&'*$ka!, me!'%u&'#



1. ononeuropati saraf otak $**, ***, *8, 8*, 8**'

7 &ada N **" neuropati optik anterior iskemik yang manifes sebagai

kehilangan visus mendadak atau defek lapangan pandang, papil edema,

atau perdarahan retina.

7 &ada N ***,*8, 8*" nyeri periorbita akut atau subakut diikuti nyeri nkepala dan

diplopia, kelemahan otot orbita tergantung saraf masingmasing.

&ada umumnya terjadi pemulihan spontan dalam 4-9 bulan.

7 &ada N 8** terjadi paresis fasial akut atau subakut tanpa gangguanpengecap, dapat

kambuh atau bilateral.

3. ononeuropati somatik

7 Neuropati fokal pada anggota gerak, disebabkan oleh kompresi atau penjepitan

$compression or entrapment' terutama pada N.medianus $carpal tunnel syndrome',

N.ulnaris, N.peroneus. (ejalanya dapat bilateral.

4. &oliradikulopati

7 Keluhan gejala positif, semula unilateral, kemudian mungkin terjadi menjadi

bilateral, sering terjadi alodinia dan gejala negatif.

7 &aling banyak diderita pasien umur lebih dari :; tahun pada D tipe 3 dan

penurunan berat badan yang nyata.

6. %adikulopleksopatia

7 Disebutkan sebagai neuropati motorik proksimal simetris, amiotrofi diabetik,

neuropati femoral diabetik, neurpatia femoroskiatik atau mielopati diabetik $<ruhn-

(arland Syndrome'.

7 2ebih banyak pada pasien laki-laki, lebih dari :; tahun yang kurang terkontrol.

7 &ada :;= penderita mengalami penurunan berat badan yang nyata.

7 ulai nyeri unilateral pada pangkal paha belakang , bahu atau leher yang mendadak

dan berat.

. Paa IPD %as'e) 'ae&es

7 &erjalanan gejala lebih kronis $lebih 1>; bulan' berat badan tidak berubah, lebih

banyak terjadi neuropati distal lengan.



7 Dimielinisasi lebih sering pada D tipe 1, memberi kesan baha faktor autoimun

berperan.

D. Neur$%a&'a $&$)$m'k

(ejala neuropati otonom meliputi?

• Sistem sudorimotor" kulit kering atau hiperhidrosis bagian badan tertentu $kepala

dan badan atas', gustatory seating $produksi keringat yang abnormal lebih' pada

muka, kepala, leher, bahu dan dada depan' bahkan setelah menyantap makanan

tidak pedas . Sistem kardiovaskuler" peningkatan denyut jantung saat istirahat

$resting tachycardia @1;; /menit', dan hipotensi ortostatik. Disfungsi otonom ini

dapat meningkatkan angka kematian akibat silent miocard ischemia,

meningkatkan predisposisi aritmia kordia dan gangguan keseimbangan simpatis-

parasimpatis jantung.

• Sistem genitourinal? disfungsi vesica urinaria, meningkatkan residu urin, vesica

urinaria overdistensi, retensi urin dan inkontinensia urin overflo atau menetes

$dribbling' yang mempermudah terjadinya komplikasi sekunder seperti infeksi

salurang kencing $*SK' dan pielonefritis. &ada pria dapat terjadi gangguan ereksi

$4;=-B:=' merupakan gejala dini, dan ejakulasi retrograd akibat kegagalan

menutup bladder neck $simpatis'. &ada anita terjadi gangguan lubrikasi vaginal,

dan kehilangan kemampuan mencapai klimak.

• &ada sistem gastrointestinal dapat terjadi?

- (astropatia diabetik $@:;=', pasien mengalami hipoglikemi setelah makan

yang diikuti puncak hiperglikemia lambat, sebagai akibat ketidaksesuaian

antara masuknya makanan ke dalam usus halus, absorbsi nutrien dan onset

aksi insulin. (astropati dapat mengakibatkan lingkaran setan dari masalah

kontrol glikemia, status nutrisi yang jelek dan komplikasi gastrointestinal lebih

lanjut.

- (astroparesis manifes sebagai mual, muntah setelah makan, kembung

$bloating', sendaa $belching', kehilangan nafsu makan dan cepat kenyang.

(astroparesis dapat mempersulit kontrol kadar gula darah secara adekuat.



- Konstipasi terjadi pada lebih dari 9;= pasien D, namun patofisiologi gejala

tidak jelas.

- Diarrhoea dapat pula terjadi bahkan diarrhoea yang terjadi adalah banyak

sekali $profuse' dan cair, khasnya terjadi pada malam hari. *ni dapat menetap

untuk keberapa jam atau hari, dan dalam banyak kasus bergantian dengan

konstipasi. (ejala diarrhoea ini lebih sering terjadi pada D tipe 1. &ada D

tipe 3 terapi dengan obat oral anti diabetik $0AD' seperti metformin

kemungkinan menjadi penyebab diarrhoea. &enurunan sensasi rektal atau

ketidakmampuan sfingter ani dapat menimbulkan inkontensia alvi.

Diagnosis neuropati diabetik dapat ditegakkan berdasarkanpemeriksaan fisik, tetapi terkadang perlu dikonfirmasi dengan penyelidikan

(non-invasif/invasif). Neuropati diabetik sangat penting didiagnosis padawaktu yang tepat karena menunjang intervensi yang efektif hanya selamafase subklinis atau fase awal disfungsi. da dua pendekatan untukmendiagnosis neuropati diabetik yaitu se!ara tradisional dan baru.

"endekatan tradisional# "emeriksaan klinis$

"endekatan tradisional untuk mendiagnosa neuropati diabetikmemerlukan penilaian klinis yang teliti terhadap tanda darikerusakan sensorik, motorik, dan fungsi otonom. "emeriksaanklinis menghasilkan %valid% inde& of Diabeti! Neuropathy dengan!epat, tetapi variabilitas antar-pemeriksa membatasi

reproduksibilitas dan keandalan dari hasil uji.' ji fungsi sensorik$

"emeriksaan sensorik yang mendalam diperlukan karenapemeriksaan klinis rutin hanya akan mendeteksi kelainan padatahap yang relatif tinggi dan tidak jarang terdapat keterlibatan seratyang selektif. erjasama dari pasien sangat diperlukan untukpemeriksaan klinis.

a "ersepsi getaran threshold (*"+)$al ini biasanya diuji dengan garpu tala #' . anya serat yangbesar diuji oleh tes. "ersepsi getaran biasanya diuji pada ujung jarikaki besar atau di atas maleolus lateral. aat ini instrumen yanglebih !anggih tersedia untuk penilaian persepsi getaran ambangbatas misalnya, biosthesiometer, vibrameter. 0iosthesiometer menggunakan elektromagnet untuk mengaktifkan pegas yangdimuat stimulator, menurut skala sewenang-wenang 1-21 volt.3isiko ulserasi kaki meningkat 4-5 kali lipat jika persepsi getaranmelebihi ambang batas '2 volt. *ibrameter juga didasarkan padaprinsip biosthesiometer namun hasil yang diberikan langsung dalamberapa besar perubahan probe dalam satuan mm.

b ensasi sentuhan ringan$ensasi ini dibawa oleh myelinated besar Nylon emmes

6eintein mono-filamen digunakan untuk pengujian sentuhanringan. erangkaian filamen yang tebalnya meningkat diuji, dan



batas dimana pertama kali bisa dirasakan ketika tekuk di!atat.etidakmampuan untuk merasakan #1 gm filamen menunjukkanbahwa pasien rentan terhadap ulserasi kaki.

! mbang +hermal$ensasi hangat dan dingin harus diuji se!ara terpisah. Dulu

dimediasi oleh serat 7 unmyelinated terke!il dan yang terakhir olehserat 8 ke!il. "eralatan yang digunakan untuk penilaian batastermal sangat mahal dan sering kali digunakan untuk penelitian.0atas sakit dapat ditentukan dengan baik suhu tinggi atau rendahatau dengan menggunakan %"in!hometer% atau serangkaian jarumtertimbang.

d "engujian fungsi otonom$+es kardiovaskular 0edside telah dikembangkan untukmengevaluasi neuropati kardiovaskular otonom. +es ini sangatsensitif dan sebanyak seperlima dari semua pasien diabetesmemiliki satu atau lebih kelainan sementara sedikit yang lain

menderita gejala neuropati otonom, ketika gejala non-spesifikseperti diare atau gastroparesis terjadi, tes otonom harus abnormal.9ungsi otonom lainnya seperti respon tekanan darah terhadapgenggaman tangan yang berkelanjutan dan fungsi pupilmembutuhkan peralatan yang lebih !anggih dan lebih seringdigunakan sebagai alat penelitian dibandingkan alat praktek klinisrutin.

e :lektrofisiologi$;etode el!tro-fisiologis standar juga telah digunakan se!ara luasuntuk mendiagnosa dan mengikuti perkembangan neuropatidiabetik. :lektrofisiologi, terutama pada ke!epatan konduksi saja,mungkin memberikan pengukuran yang buruk dari disfungsi awalpada beberapa pasien, karena ada sedikit demielinasi di tahapawal. ;eskipun respon amplitudo dapat dikorelasikan dengankepadatan populasi, terjadinya perubahan dalam pengukuranmereka mungkin tidak terlihat pada pasien individu karenavariabilitas yang !ukup besar dalam ukuran amplitudo.

0 "endekatan 0aru diagnosis neuropati diabetes# 0iopsi jarum kulit dan immuno-histokimia pewarnaan$

"ukulan ulit spesimen biopsi (4-5 mm diameter) diperoleh dari

pasien yang di bawah anestesi lidokain lokal di bawah teknikaseptik tetap dalam formalin, dipotong menjadi 21 mm bagian bekudan diproses untuk immuno-histokimia menggunakan antibodipoliklonal tersedia se!ara komersial ditujukan terhadap produk genprotein manusia <.2. sehingga kepadatan serat ini dapat segeradiukur, dilaporkan dengan perjanjian interobserver setinggi <=> 51.

?indberger dkk. melaporkan bahwa tingkat dari keduasubstansi " dan gen kalsitonin peptida terkait (7@3") berkurangpada biopsi kulit dari pasien diabetes sebelum bukti klinis atauneurofisiologis neuropati. ?evy dkk. menunjukkan bahwa ketika

subyek normal dibandingkan dengan pasien diabetes dengan bukti



klinis neuropati terdapat kerugian progresif dalam jumlah dandaerah diinervasi oleh serabut saraf yang positif 7@3".“Kombinasi pukulan biopsi kulit dan immuno pewarnaan denganantibodi spesifik memiliki keuntungan yaitu trauma minimal untuk pasien, keandalan, quantifiability, dan korelasi yang diperlihatkan

dengan keparahan penyakit yang didefinisikan secara klinis.” “Klasik biopsi jarum kulit lebih berguna pada diabetes karena insult klasik dalam neuropati diabetes somatik sedang sekarat kembali dari akson. Distal ini untuk gradien proksimal patologi aksonal bisalebih baik dievaluasi dengan pemeriksaan biopsi beberapa. aat ini, beberapa pusat memiliki pengalaman langsung dengan prosedur ini, sehingga data yang tersedia kurang.”

' "engujian kuantitatif sensorik (A+)$Bni memfasilitasi diagnosis dini dan penilaian yang akurat neuropatidiabetes. Dalam A+, alat uji sensorik standar digunakan untukmengontrol dan memberikan rangsangan dengan intensitas tertentu

untuk menguji batas sensorik. al ini didefinisikan sebagai energistimulus minimum yang terdeteksi 21> dari waktu.

"engujian sensoris kuantitatif dapat diukur dengan $#. omputer dibantu evaluasi sensorik (asus B*).'. "hysitemp N+:-'a tester termal.4. +a!tile diskriminator melingkar.

A+ memberikan pengukuran parametrik fungsi sensorikyang dapat menargetkan akson dari diameter serat tertentu.elainan pada A+ men!erminkan aksonal patologi atau

perubahan transduksi sensorik. :fek yang kemudian mun!ulmungkin menarik karena hasil terbaru menunjukkan bahwakelainan pada tingkat peptida neurotransmitter distal dapat terjadipada serabut saraf perifer pasien diabetes sebelum kerugianaksonal terdeteksi. Davis et al menunjukkan bahwa ambang batasgetaran dari A+ dapat mendeteksi neuropati subklinis pada anak-anak dan remaja dengan diabetes tipe #. Namun, ada dua masalahpenting dalam A+, pertama, A+ hanya pengukuran semi-obyektif, dan dapat dipengaruhi oleh perhatian dan motivasi daripasien. edua, hasil abnormal dari A+ dapat hasil dari patologisumsum tulang belakang serta kortikal lesi. Dengan demikian,

meskipun A+ sensitif untuk neuropati perifer, tidak spesifik untukkondisi ini.

tambahan nd

Documents