taller de medición índice tobillo brazo
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Taller de medición índice tobillo-brazo. Enfermedad arterial periférica.
Silvia Ramírez (DUE C.S Valterra).
Cándido Pérez (DUE C.S Valterra).
Raúl Soriano (MFyC C.S Tías).
Enfermedad arterial periférica (EAP).
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una afección prevalentes y es habitual la coexistencia con enfermedad vascular en otras localizaciones.
Afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años, si bien es probable que su prevalencia sea aún mayor si analizamos a los sujetos asintomáticos.
La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar a la población asintomática es el índice tobillo-brazo (ITB).
En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía.
Enfermedad arterial periférica (EAP).
Se relaciona con riego elevado de síndrome coronario agudo, ictus y muerte de origen cardiovascular.
En los pacientes con enfermedad coronaria conocida, la presencia de EAP eleva el riesgo de muerte un 25% con respecto a los controles.
Por todo esto es importante la búsqueda de la EAP incluso en pacientes asintomáticos, para controlar precozmente los factores de riesgo y reducir la mortalidad.
Enfermedad arterial periférica (EAP). Factores de riesgo. Los principales factores de riesgo de EAP son:
Tabaquismo. Diabetes. Dislipemia. Hipertensión. Hiperhomocisteinemia. Antecedente de enfermedad cardiovascular. Sexo / Edad > 55 años (♂) o > 65 años (♀). Genética.
Enfermedad arterial periférica (EAP). Factores de riesgo.
Tabaquismo.
En algunos estudios se ha encontrado una asociación más fuerte entre el abuso de tabaco y la EAP que entre el abuso de tabaco y la cardiopatía isquémica.
Los fumadores más severos no sólo tienen un mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica.
El abandono del tabaco se ha acompañado de una reducción en el riesgo de EAP.
Se ha comprobado que, aunque el riesgo de experimentar EAP en ex fumadores es 7 veces mayor que en no fumadores, en los fumadores activos es 16 veces más elevado.
Enfermedad arterial periférica (EAP). Factores de riesgo.
Diabetes. La diabetes es un factor de riesgo no sólo cualitativo, sino cuantitativo, ya
que por cada aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada se produce un incremento del 25% en el riesgo de EAP.
Dislipemia. El tratamiento de la dislipemia reduce la progresión de la EAP y el desarrollo
de isquemia crítica.
Hipertensión. Su importancia como factor de riesgo es inferior a la diabetes o al
tabaquismo. No obstante, se considera que el riesgo de EAP es el doble en los pacientes
hipertensos que en los controles.
Enfermedad arterial periférica (EAP). Factores de riesgo.
Sexo. La prevalencia de la EAP, tanto sintomática como asintomática, es mayor en
varones que en mujeres, sobre todo en la población más joven. En edades muy avanzadas prácticamente no se alcanzan diferencias entre ambos
grupos. Además, la prevalencia en los varones es mayor en los grados de afectación más
severa (isquemia crítica).
Edad. Es el principal marcador de riesgo de EAP. Se estima que la prevalencia de claudicación intermitente en el grupo de 60-65
años es del 35%. Sin embargo, en la población 10 años mayor (70-75 años), la prevalencia se
incrementa hasta alcanzar un 70%.
Diagnóstico de la EAP.
Se basa en la correcta anamnesis y exploración física del paciente.
Se debe confirmar mediante métodos hemodinámicos y morfológicos.
Se puede realizar en la consulta sin necesidad de recurrir a pruebas muy sofisticadas.
Diagnóstico de la EAP.
Exploración física (directrices TASC-II).
Anamnesis: grado de isquemia y factores de riesgo. Inspección de la extremidad para revelar signos de atrofia, úlceras
o signos de isquemia crítica en los miembros. Palpación de pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior*. Auscultación en busca de soplos, especialmente en fosas iliacas y
región inguinal que pueda revelar signos de estenosis arterial.
(* la ausencia de pulso en las extremidades indica enfermedad arterial, aunque su presencia no la descarta, por lo que en pacientes con alto riesgo vascular o con clínica de claudicación o isquemia crítica es necesario utilizar estudios hemodinámicos o morfológicos).
Pulso pedio Pulso tibial posterior
Pulso poplíteo Pulso femoral
Diagnóstico de la EAP.
La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial de las extremidades provocada por arteriopatía crónica se estratifica según la clasificación de Leriche-Fontaine .
Esta clasificación agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia arterial progresiva en 4 estadios.
Tiene valor pronóstico, por lo que es muy útil para la indicación de tratamiento.
Diagnóstico de la EAP.
Clasificación de Leriche-Fontaine isquemia crónica MsIs.
GRADOS CLÍNICA
Grado I Asintomático
Grado II
II a II b
Claudicación intermitente
Tras 150 m de marcha en llanoTras menos de 150 m de marcha en llano Grado III Dolor en reposo o nocturno
Grado IV Lesiones tróficas, necrosis o gangrena
Diagnóstico de la EAP.
Exploración instrumental.
El doppler es la prueba más utilizada en la valoración de la EAP.
Gracias al doppler se puede estudiar el índice tobillo-brazo (ITB).
El ITB es el método hemodinámico no invasivo más importante para evaluar la localización y la intensidad de la arteriopatía.
Importancia del diagnóstico precoz de EAP.
En pacientes con EAP:
- El riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares aumenta de 2.5 a 6 veces.
- La mortalidad anual es de un 4.3-4.9 %.
- El 60-80 % presentan lesión coronaria significativa por angiografía.
- EL 15-20 % tienen estenosis significativa carotídea.
- El 28 % tienen historia de IAM, 30 % de angina y hasta un 16 % antecedentes de ictus.
- - El 25 % de los pacientes con isquemia crítica de una extremidad mueren en el primer año.
- - Elevado riesgo de amputación.
- - La mortalidad de pacientes que han sufrido una amputación puede llegar al 45 % al año.
Importancia del diagnóstico precoz de EAP.
Sólo uno de cada diez pacientes con EAP presenta síntomas típicos de claudicación intermitente.
Importancia de realizar un ITB.
Identifica precozmente la EAP (aún en pacientes asintomáticos).
Permite realizar recomendaciones para disminuir su progresión.
Mejora la estratificación del riesgo (los pacientes con un ITB alterado ya tiene un alto riesgo cardiovascular).
Ante patología se instaura la recomendación de ANTIAGREGACIÓN.
Induce la búsqueda de enfermedad arterial en otros territorios.
Porque es una prueba barata, sencilla, objetiva, no invasiva y de fácil realización en Atención Primaria.
¿A quién realizar un ITB?.
Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B].
Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B].
Todos los pacientes de edad ≥ 70 años, con independencia del estado de los factores de riesgo [B].
Todos los pacientes c on una puntuación de riesgo de Framingham de 10%-20% [C].
(* TASC II Guidelines ). TASC II guidelines
Índice tobillo-brazo.
Es la herramienta más coste-efectiva para la detección de la EAP.
Limitaciones del índice tobillo-brazo.
• Calcificaciones arteriales (hasta un 5-10% de los pacientes con diabetes presentan calcificación de la media arterial o esclerosis de Mönckeberg y esta circunstancia dará lugar a valores falsamente elevados debido a la falta de compresibilidad de los vasos en las zonas afectas).
• Pacientes con estenosis proximal modera de la arteria iliaca .
• Pacientes con estenosis grave pero con circulación colateral.
• Alteraciones congénitas de la arteria pedia.
• Disminución severa o ausencia de pulso en tibial posterior (diferencias > 20 mmHg en PAS del mismo pie sugiere obstrucción arterial).
Índice tobillo-brazo.
Material necesario.
1.- Doppler continuo portátil (sonda de 5-10 MHz). 2.- Esfigmomanómetro de tensión arterial con manguito de 12 x 40 cm. Duración: 20-30 minutos .
Técnica pata la realización del ITB.
Antes de iniciar la medición el paciente debe de estar tumbado en decúbito supino durante 10 minutos.
BRAZO: Colocar el manguito en la parte superior del brazo. Inflar por encima de la PAS (ausencia de flujo). Colocar la sonda doppler sobre arteria braquial. La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo. PAS con el doppler en ambas arterias braquiales y seleccionar la mayor.
TOBILLO: Colocar el manguito en el tobillo. PAS en ambas arterias pedias y tibiales posteriores. Seleccionar la mayor de cada pierna. Deben realizarse 2 mediciones y registrar la media.
Técnica pata la realización del ITB.
◊ Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del mayor brazo.
◊ El ITB más bajo es el que estratifica el riesgo del paciente.
Interpretación del ITB.
- Un ITB < de 0,9 es sinónimo de enfermedad arterial obstructiva periférica aunque más del 80 % de estos pacientes estén asintomáticos.
- 0.9-0,70 EAP leve.
- 0,69-0,40 EAP moderada.
- < 0,40 EAP severa (derivación a cirugía vascular).
- Un ITB > 1,4 ó arteria incompresible indica alto riesgo cardiovascular.
- Un ITB entre 0,9 y 1,4 puede ser normal y, en caso de sospecha de patología precisaría otras exploraciones complementarias.
Tratamiento EAP.
El tratamiento médico de los pacientes con arteriopatía periférica tiene un doble objetivo.
mejorar la situación funcional de la extremidad. prevenir los eventos secundarios a la distribución polifocal de la
enfermedad.
Control FRCV.
Prevención secundaria de eventos cardiovasculares (antiagregación, uso de estatinas, IECAs, …).
Tratamiento específico de la claudicación intermitente.