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PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · VOL.5 · SUPL. I: 72-78 ORIGINAL

CorrespondenciaL. F. Llanos

Servicio de C.O.T. IHospital 12 de Octubre

Madrid

RESUMENLa artrodesis del Complejo articular periastragalino repre-senta el último intento de preservación del miembro, trasun largo período de tratamiento ortopédico. La elección deeste método terapéutico es inversamente proporcional alestado del paciente y a la dificultad de su solución. Supo-ne un reto frente a múltiples factores negativos previos,locales y/o sistémicos. Muy a menudo, precedido de múl-tiples procedimientos quirúrgicos, mal estado de las par-tes blandas, infección, osteoporosis o distrofias músculo-cutáneas.

Se revisa el concepto mecánico de complejo periastragali-no, indicaciones de la panartrodesis y posibles variantes,patomecánica, técnicas más frecuentemente empleadasde artrodesis y sus complicaciones.

Palabras clave:Tobillo, artrodesis, artritis.

ABSTRACTPeritalar arthrodese use to be the last sep preserving thelimb after a long time of orthopaedic teatment. As a rulewe can considere that this is a rescue procedure for badclinical conditions.

This thehnique is a challenge to deal with multiple negati-ve factors local o systemic. Frecuently it´s because ofseveral surgical procedures, bad condition of soft tissue,infection, osteoporosis or skin dystrophy.

We review the mechanical concept of talar joint, totalankle arthrodesis indications and variations, as themost frequent surgical techniques, their skills and com-plications.

Key words:Ankle, arthrodesis, arthritis.

Panartrodesis periastragalina

Peritalar Panarthrodese

Llanos, L. F.

Cortiñas, A.

García Bógalo, R.

Larraínzar, R.

Servicio de C.O.T. IHospital 12 de Octubre. Madrid

Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 72-78

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INTRODUCCIÓN

El pie y el tobillo constituyen una unidad mor-fofuncional y clínica considerada dentro de lacadena cinemática del miembro inferior: el com-plejo articular periastragalino (CAP) (1). Dichaunidad desarrolla una función mecánica de trans-misión de carga a través de las articulacionestibioperoneoastragalina (ATPA), subastragalina(SA) y mediotarsiana (MT), bien mediante elapoyo sobre un pie (monopodal) o sobre ambos(bipedestación bipodal).

Las fuerzas ejercidas sobre el miembro inferiorvarían según su nivel de aplicación. Así, sobre lacadera se ejercen cargas iguales a 2 a 3 veces el pesocorporal, en tanto que sobre la rodilla alcanzan 3ó 4 veces dicho peso y sobre el tobillo 4 ó 5 (2). Elantepié actúa como un brazo de palanca que mag-nifica las fuerzas actuantes sobre el tobillo.

Para cumplir esta función el CAP es una estruc-tura funcional que, englobando diferentesunidades articulares y formaciones hísticas, pro-porciona posibilidades no solo de resistencia yelasticidad sino, muy especialmente, de suplencia(Figura 1).

La cinética del CAP se conjuga con la cinemáti-ca correspondiente a cada una de las unidadesfuncionales articulares señaladas, de manera quese produce un efecto sumatorio y en un momentodeterminado, un bloqueo de la cadena articular. Siel mecanismo de bloqueo (protector) es superadopor una energía cinética suficiente, se originará unalesión del CAP que variará desde una lesión liga-mentosa de primer grado hasta una fractura-luxa-ción abierta grado III. Así por ejemplo, a cadagrado de movilidad rotatoria de la pierna, corres-ponderá un grado de rotación en sentido opuestoen la SA. Por su parte, la MT, dotada de dos ejes demovimiento paralelos en condiciones normales, laposición en varo originará una convergencia deambos.

Por todo ello, la fusión de parte o todo el CAP com-portará una limitación funcional proporcional alos segmentos artrodesados. A cambio, la gananciaen estabilidad y/o pérdida de dolor, compensará encondiciones favorables esta disfunción o incluso,tendrá una «función movilizadora» perianquilóticaque, si es indolora, repercutirá beneficiosamenteen la función del CAP.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Lorthior (3), en 1911, describió una técnica parael tratamiento del pie equinovaro, consistente enuna remoción completa del astrágalo (denudando lassuperficies articulares) y reimplantación como injer-to libre. Steindler (4) y Waugh (5) describieron la téc-nica en un solo tiempo, sin enucleación del astrágalo.Si bien, Liebolt, en 1938 (6), postuló su realizaciónen dos tiempos, aduciendo que se reducen el tiempoquirúrgico y las complicaciones. Hunt y Thompson(7), también fueron partidarios de la exéresis delastrágalo y su posterior reimplantación. Todos estosautores enfatizaron la dificultad técnica de la inter-vención, debido a la extensión del abordaje y com-plejidad de la técnica quirúrgica.

Vaquero (8), de un total de 1696 artrodesis delmiembro inferior realizadas en el Hospital Provincialde Madrid encontró únicamente 4 panartrodesisde tobillo (0,19% del total). Estamos por lo tantoante una técnica difícil e infrecuente.

Sin embargo, la progresiva complejidad de laslesiones del tobillo y pie, derivada de la suma de etio-logías tan diversas como los accidentes de tráfico,laborales o deportivos y a la supervivencia de miem-

Fig. 1. El complejo arti-cular periastragalino: a) esquema en el planofrontal. b) corte horizon-tal sobre la sindesmosistibio-peroneal. c) Ines-tabilidad del CAP porrotura de uno de susenlaces elásticos(mecanismo de apre-hensión de Neer).

a b

c

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Llanos L.F., Cortiñas A.,García Bógalo R.


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bros catastróficos debido a la mejora de la asistenciainicial, justifica recurrir a intervenciones «salvado-ras-paliativas» como es el caso de la artrodesisperiastragalina. Este tipo de artrodesis estaría reco-mendada para corregir una deformidad importante,impedir una inestabilidad y aliviar el dolor.

Además, puede ser el tratamiento de elección pri-mario en numerosas artritis incapacitantes.

Se pueden contemplar tres tipos de artrodesis delCAP:◗ Artrodesis selectiva de uno de los componentes.◗ Artrodesis de dos componentes (extended hindfoot

arthrodesis). ◗ Artrodesis de los tres componentes, primaria o

secuencial (Figura 2).

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Siguiendo a diferentes autores (9-12) que hanestudiado los factores más importantes tanto a lahora de elegir la técnica quirúrgica o vía de abordaje,como para evitar en lo posible las complicacionesque, en este tipo de cirugía pueden desembocar en laamputación y según la existencia o no de infección seha planteado un algoritmo de posibilidades qui-rúrgicas. Resumiremos los puntos principales atener en consideración:◗ asegurar el diagnóstico de la lesión a tratar, así

como la correcta indicación de la panartrodesis.Agotar los tratamientos alternativos.

◗ valorar la calidad de vida del paciente.◗ el tabaquismo predispone a la falta de consolida-

ción de la artrodesis e igualmente la diabetes malcontrolada, el fracaso renal y el alcoholismo.

◗ la calidad ósea, el estado vascular y la funcionali-dad de las restantes articulaciones del miembro, asícomo la existencia de deformidades en varo-valgoo dismetría de los miembros.

Las indicaciones las agrupamos en◗ Artropatías sistémicas (13) ◗ Infecciones y artritis específicas (Figura 3)◗ Secuelas postraumáticas, infectadas o no (Figura 4)◗ Enfermedades neurológicas

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El abordaje varia según el tipo de implante elegidoy las preferencias del cirujano (14). El abordajeanteroexterno ampliado, similar al utilizado en laartrodesis de tobillo, con osteotomía de la porción

Fig. 2. Panartrodesis “secuencial” (a, b, c) en paciente con artrosis deformante (caso cedido por el Dr. M. Núñez-Samper).

a b c

Fig. 3. Panartrodesis con fijador externo, tras infecciónpostraumática y astragalectomía. Pie plantígrado ysólido, con acortamiento (caso cedido por el Prof. FJVaquero).


distal del peroné que se utiliza como injerto apuesto(Figura 5). En los enclavados retrógrados, algunosautores prefieren el abordaje posterior transaquíleo.

Tras denudar las superficies articulares, resecandolas mismas con sierra o escoplo, coaptación de lossegmentos resecados y comprobación de la correctaalineación del CAP.

Fijación provisional con agujas y síntesis defini-tiva con tornillos canulados de 7 mm, placa condilaren ángulo recto, fijador externo o clavo retrógradobloqueado proximal y distalmente (con tornilloslatero-medial y postero-anterior respectivamente)con posibilidad de dinamización (Figura 6). Somospartidarios de éste último sistema siempre que lopermita el trofismo del miembro. En este sentido, lautilización de fijadores externos tipo Ilizarov (15)que permite abordar zonas con defectos cutáneosimportantes, pérdida ósea u osteoporosis. Ade-más, la carga axial precoz estimula el proceso deartrodesis, con mejor resistencia a las fuerza ciza-llantes o rotatorias.

DISCUSIÓN

La panartrodesis del CAP o su variante tibio-astrágalo-calcánea (ATAC), se nos ofrece como elpilar y último recurso de salvación del miembro, enel tratamiento de artritis infecciosas y deformi-dades del tobillo y retropié. Pese a ello, debemosconsiderar las frecuentes y graves complicacio-nes que pueden acontecer (pseudoartrosis, rein-fección, complicaciones vásculo-nerviosas ycutáneas, defectos óseos, osteoporosis...), e infor-mar detalladamente de ellas al paciente. El objetivo

Fig. 4. Panartrodesis en pie neuropático.

Fig. 5. Panartrodesis en pie con artritis tuberculosa.

Fig. 6. Artrodesis tibio-astrágalo-calcánea en pie postraumático.

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será conseguir un miembro alineado, estable, plan-tígrado e indoloro.

Gruen et al (16) revisaron cinco pacientes conpseudoartrosis de tobillo o lesiones de la articula-ción subastragalina postraumáticas y pérdida de sus-tancia primarias o secundarias a síntesis o infección.Realizan un abordaje posterior del retropié conreinserción del tendón de Aquiles, fijación conplaca y lámina de 95º con el pie en posición neutrarespecto de la tibia e injerto óseo autólogo. Encuatro casos, se procedió a la restauración de lacubierta cutánea con un colgajo microvascularlibre de latissimus dorsi, previa arteriografía, y enun caso cross-leg. Siguiendo la escala para tobillodel Boston Children´s Hospital, la valoración pre-operatoria media fue de 16 puntos y la postopera-toria de 44.

Acosta et al (17), en una serie de 23 pacientes (27pies) en las que se habían realizado 11 panartrode-sis (9 artritis reumatoide (AR), 2 poliomielitis, unapostraumática) y 11 tibiotalocalcánea (7 AR, 4 pos-traumática, un Charcot-Marie-Tooth y una artrosis).

Realizaron la síntesis con tornillos, fijador externoy grapas o placa laminar. Utilizaron injerto local o decresta iliaca. La mayoría de los casos con AR pre-sentaban problemas inmunitarios e intervencionesprevias (artroplastias de cadera y rodilla o cirugía deantepié). Se obtuvo la panartrodesis primaria ensiete pies y secundaria en el resto. La artrodesistibiotalocalcánea se obtuvo en nueve casos y en dosmás, artrodesis subastragalina tras fusión con éxito.Los autores registraron un 41% de complicacio-nes, con cinco reintervenciones (Figura 7).

En este sentido Papa y Myerson (18) comunicaronun 10% de complicaciones en pacientes no reuma-toides, si bien insisten en que se trata de una alter-nativa a la amputación.

Mirzayan et al (19), en 7 pacientes afectos de piesrígidos, con deformidad en equinovaro severo (dospostraumáticos, con parálisis del N. ciático y sín-drome compartimental). El procedimiento quirúrgicoincluyó la liberación extensa de partes blandas,astragalectomía y osteotomías de calcáneo conartrodesis tibiocalcánea, calcaneocuboidea y tibio-escafoidea, fijadas con grapas y tornillos. La cirugíales fue ofrecida a los pacientes como alternativa a laamputación y todos los pacientes quedaron satisfe-chos pese al acortamiento del pie. Se consiguió entodos los casos un pie plantígrado, sin úlceras deapoyo y la artrodesis se obtuvo en tres meses ymedio de media. Estos autores se preguntan si, en elfuturo, se producirá un deterioro de los resultadosbien por la rigidez del pie, o secundariamente a laposible sobrecarga en las articulaciones contiguas. Porsu parte, Jarde et al (20), revisaron los resultados deartrodesis tibio-astrágalo-calcáneas en 13 pacientescon pies equinovaros postraumáticos rígidos y neu-rológicos, con una media de varo de 55º y de equinode 75º. Obtuvieron 10 resultados buenos, dos regu-lares y uno malo.

Yajima (21), revisó 7 pacientes (cinco de ellospanartrodesis) por AR de tipo mutilante, seudoar-trosis infectada tras fractura de pilón tibial (doscada serie) y una necrosis postraumática de astrá-galo. Se realizó injerto pediculado del peroné con-tralateral (tres casos) y libre (dos), síntesis conagujas de Kirschner o tornillos, fijador externo (uncaso) e inmovilización enyesada. En la revisión,los casos de AR presentaban dolor en las articula-ciones no artrodesadas. El resto no tenían dolor ytres pudieron reincorporarse a su trabajo. No requi-

Fig. 7. Panartrodesis secuencial (triple artrodesis + artrodesis de tobillo con FE) en paciente con artropatíade Charcot-Marie-Tooth.


rieron bastones o férulas (excepto los de AR), obte-niéndose una media de alta a los 12 meses.

Tras la introducción de los clavos retrógradoscomo técnica habitual de artrodesis, se han observadofracturas por fatiga tibiales en la porción proximaldel clavo. Noonan et al (22) compararon las tensionesproducidas sobre el córtex tibial de los tornillos debloqueo proximales, según se utilice un clavo delongitud estándar o prolongado hasta la metáfisis.Según sus cálculos, el uso de clavos estándar incre-menta la tensión principal sobre la cara posterior delcórtex al nivel citado 5,3 veces respecto de los clavosbloqueados más largos. Los autores aconsejan la uti-lización de clavos largos en pacientes con osteopenialocal o generalizada (Figura 8).

Gellman et al (23) hallaron en cadáveres una pér-dida de movimiento global cuando se incluye launidad mediotarsiana en la artrodesis del CAP. Porsu parte, Papa y Myerson observaron en pacientescon artrosis postraumáticas tratadas con artrodesistibio-calcánea, una mayor movilidad en los planossagital y coronal del pie que en aquellos a los que serealizó una panartrodesis.

Entre los hallazgos clínicos postoperatorios,Kile et al (24) encuentran que, la movilidad residualen la mediotarsiana y en el antepié en pacientes conATAC es menor de la que podría esperarse en un pienormal.

En cuanto a los pacientes con enfermedades sis-témicas sometidos a una ATAC, no presentan unamayor movilidad respecto a los tratados con panar-trodesis, probablemente debido a la propia enfer-medad.

CONCLUSIONES

La panarttrodesis periastragalina se trata, gene-ralmente, de una “operación secuencial” cuyasindicaciones deben ser muy precisas por la pérdidade función que conlleva. Habrá que valorar lasituación anatomo-funcional de los mecanismoscompensatorios del CAP postoperatorios.

Podemos distinguir, funcionalmente, entre panar-trodesis «completas» (que afectan a todo el CAP),e «incompletas» (extended hindfoot arthrodesis).Por su parte, la «panartrodesis funcional», o artro-desis espontánea en las articulaciones contiguasa las artrodesadas quirúrgicamente, especialmenteen pacientes con enfermedades sistémicas, es cuan-do no es necesario que se complete la artrodesis detodas y cada una de las unidades funcionales arti-culares del CAP.

La elección de realizar la panartrodesis en uno odos tiempos, depende del estado de las partes blan-das, presencia o no de infección activa y necesidado no de reconstrucción ósea previa. En general,somos partidarios de realizar la intervención en untiempo siempre que ello sea posible.

En las articulaciones transversas del tarso, existeuna mayor pérdida de función que en la ATAC. Sinembargo, en la ATAC, la función resultante es lamitad de la previsible. Existe menor diferenciaentre panartrodesis y ATAC en las artropatías sis-témicas.

La técnica quirúrgica y vía de abordaje elegidas,dependerá del estado cutáneo y óseo de las super-ficies articulares a artrodesar. En general, nosdecantamos con el uso de clavos retrógrados intra-medulares, complementados en su caso con torni-llos a compresión canulados y/o grapas. En casossecundarios a osteomielitis o con defectos o necro-sis cutánea, puede ser preferible la utilización de fija-dores externos.

En resumen, la panartrodesis del tobillo es un pro-cedimiento quirúrgico extenso, técnicamente com-plejo y con indicaciones precisas, realizado porun cirujano experto.

Fig. 8. Artrodesistibio-astrágalo-calcánea enpaciente con osteítispostraumática yastragalectomía. Seaprecian orificios delos clavos del fijadorexterno en elcalcáneo para eltratamiento inicial dela osteítis.

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