TALLER PRÁCTICO DE MEDICIÓN DEL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB)

Actualización

Marzo 2010

Principales manifestaciones clínicas de la Principales manifestaciones clínicas de la aterotrombosisaterotrombosis

Enfermedad Cerebrovascular- Ictus isquémico- Accidente isquémico transitorio (AIT)

Enfermedad Coronaria- Infarto de miocardio- Angina (estable/inestable)

Enfermedad Arterial Periférica- Claudicación intermitente- Isquemia crítica de la extremidad- Grangrena, necrosis

La aterotrombosis afecta a todos los lechos vasculares

Datos del estudio CAPRIE (n = 19.185)

25% 30%

19%

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad coronaria

26% *

Aterotrombosis:Aterotrombosis:Enfermedad vascular en distintos territoriosEnfermedad vascular en distintos territorios

(*) Un 26% de los pacientes aterotrombóticos son polivasculares

Enfermedad Arterial Periférica

Adaptado de Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19 (supl.): P1268.

La EAP puede ser si lente o dar síntomas, que van desde el La EAP puede ser si lente o dar síntomas, que van desde el dolor producido por el esfuerzo hasta la isquemia crít ica de la dolor producido por el esfuerzo hasta la isquemia crít ica de la extremidadextremidad

Claudicación intermitente:

dolor, calambres, insensibilidad, fatiga muscular en las pantorrillas, muslos o glúteos; exacerbado por el ejercicio y aliviado con el descanso.

Isquemia crítica de la extremidad: dolor en reposo, úlceras, gangrena

Menor capacidad para andar:

en velocidad o distancia por motivos distintos a los síntomas habituales de claudicación intermitente.

Dolor en otras áreas: por ejemplo, dolor generalizado

Típica Atípica

McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1.599-1.606.

Grado I.- Lesión arterial asintomática

(detectable por ITB)

Grado II.- Claudicación intermitente (CI)II-a . leve o moderada (>150m)

No limitante para el modo de vida del paciente II-b . severa e incapacitante (<150m)

limitante para el paciente

Grado III.- Dolor isquémico de reposo

Grado IV.- Aparición de lesiones tróficas y gangrenosas.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine)CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine)

FACTORES RIESGO EAPFACTORES RIESGO EAP

SEXO MASCULINO (VS. FEMENINO)

HIPERHOMOCISTEINEMIA

RAZA (ASIÁTICA/HISPANA/NEGRA vs BLANCA)

1 2 3 4

EDAD (POR CADA 10 AÑOS)

DIABETES

FUMADOR

HIPERTENSIÓN

DISLIPEMIA

PROTEÍNA C-REACTIVA (PCR)

ODDS RATIO

INSUFICIENCIA RENAL

SEXO MASCULINO (VS. FEMENINO)

HIPERHOMOCISTEINEMIA

RAZA (ASIÁTICA/HISPANA/NEGRA vs BLANCA)

1 2 3 4

EDAD (POR CADA 10 AÑOS)

DIABETES

FUMADOR

HIPERTENSIÓN

DISLIPEMIA

PROTEÍNA C-REACTIVA (PCR)

ODDS RATIO

INSUFICIENCIA RENAL

TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Suplemento 1, 2007.

Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP Sólo 1 de cada 10 pacientes con EAP presenta los síntomas típicos de claudicación intermitentepresenta los síntomas típicos de claudicación intermitente

Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presenta los síntomas típicos de claudicación

intermitente

1 de cada 5 personas de más de 65 años

tiene EAP †

† ITB < 0,9

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.

1/3 claudicantes

que no consultan

1/3 con EAP

asintomáticos

Brevetti G et al. Atherosclerosis 2004; 175: 131-138 Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

1/3 claudicantes que consultan

La EAP: enfermedad infradiagnósticadaLa EAP: enfermedad infradiagnósticada

EDITORIALEDITORIAL

• La enfermedad arterial periférica.

la gran olvidada

Rosa María Moreno CarrilesJefe de Sección Angiología y Cirugía Vascular.

Hospital Universitario La Princesa. Madrid

Anales de Patología Vascular 2009;3(3):159-160

Estudio ARPA: Prevalencia de EAP en EspañaEstudio ARPA: Prevalencia de EAP en España

Estudio piloto de prevalencia de la enfermedad arterial periférica enatención primaria en EspañaE. Puras-Mallagray et al.

ANGIOLOGÍA 2006; 58 (2): 119-125

• El estudio ARPA se diseño como un estudio piloto para determinar la prevalencia de la EAP en España.

• Se realizó la prueba del ITB para el diagnóstico de la EAP a 300 pacientes con factores de riesgo vascular, todos ellos mayores de 50 años en el ámbito de la Atención Primaria en León, Madrid y Barcelona.

Conclusiones del estudio ARPA:Conclusiones del estudio ARPA:• La prevalencia de la EAP en Atención Primaria en España fue de un 23% en mayores de

50 años con factores de riesgo vascular y fue más alta en mayores de 65 años (p<0.05).• El ITB es una prueba sencilla al alcance de personal entrenado y es el marcador más

potente de despistaje de EAP.

La prevalencia de EAP en España es del23% en mayores de 50 años con factores de riesgo vascular

La EAP sintomática se asocia con un incremento La EAP sintomática se asocia con un incremento significativo de la mortalidadsignificativo de la mortalidad

De 4.352 pacientes entre 40–80 años, el 1,6% padecía EAP

Rie

sgo

rela

tivo

de lo

s pa

cien

tes

EA

P v

s.

cont

role

s

Mortalidad de todo tipo Mortalidad CV Episodios CV no mortales0

10

4

6

2

4,0

7,8

3,1

15% de los pacientes con EAP

murieron en las primeras 24 h

p=0,006

8

p=0,014

p=0,005

La EAP sintomática se asocia con un incremento 4x de la mortalidad y cerca de un 8x de la mortalidad cardiovascular

Brevetti et al. J Cardiovasc Med 2006;7:608–613.

MORTALIDAD EAPMORTALIDAD EAP

MORTALIDAD RELATIVA A LOS 5 AÑOS

MO

RTA

LID

AD

(%)

CÁNCER COLORRECTAL1

CÁNCERDE MAMA1

EAP GRAVE2

LINFOMANO HODGKIN3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

15%

38%44%

48%

1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (supl 1): 3–72. McKennam et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28

3. Ries Lag. SEER Cancer Statistics Review,1973–97.US: National Cancer Institute; 2000

Historia Natural a 10 años de pacientes con claudicación Historia Natural a 10 años de pacientes con claudicación intermitenteintermitente

SupervivenciaIAMIntervenciónAmputación

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

20

40

60

80

100

Paci

ente

s (%

)

Tiempo (años) Ouriel K. Lancet. 2001;358;1257-1264.

CURVAS DE SUPERVIVENCIA KAPLAN-MEIER BASADAS EN LA MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS

† EAP DE GRANDES VASOS

SUJETOS NORMALES

EAP ASINTOMÁTICA†

EAP SINTOMÁTICA†

EAP SINTOMÁTICA GRAVE†

100

75

50

25

00 2 4 6 8 10 12

SU

PE

RV

IVE

NC

IA(%

DE

PA

CIE

NT

ES

)

AÑOS

Criqui MH et al. N ENGL J MED 1992; 326: 381-386

Supervivencia a largo plazo en EAPSupervivencia a largo plazo en EAP

Antes de los 10 años:Antes de los 10 años:

•el 43% desarrolla cardiopatía coronaria

•el 21% sufre un ictus

•el 24% desarrolla insuficiencia cardíaca

•muere hasta el 60% de los pacientes

•Tendrá que realizarse amputación entre el 1% y el 3% de los casos al cabo de un periodo de 5 años

La claudicación intermitente reduce 10 años la esperanza de vida

ReviewReview

PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE

Khalil M , Cooper C, Riyaz Bashir R .

Division of Cardiovascular Diseases Medical College of Ohio, Toledo, OH 43614

JK - Practitioner 2004; 11(4):225-232

- THE SILENT KILLER.

LA PREVENCIÓN HA DE SER LA PRIORIDAD TERAPÉUTICA

EL PELIGRO REAL DEL CLAUDICANTE NO ES PERDER LA EXTREMIDAD SINO EL PELIGRO REAL DEL CLAUDICANTE NO ES PERDER LA EXTREMIDAD SINO SUFRIR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PREMATURAS O MUERTESUFRIR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PREMATURAS O MUERTE

DIAGNÓSTICO DE LA EAP: ÍNDICE TOBILLO-BRAZO

Guía para el diagnóstico de la EAPGuía para el diagnóstico de la EAP

Evaluar los factores de riesgo del paciente:

• tabaquismo• diabetes• edad: hombres > 55 años y mujeres > 65 años• hipertensión • hiperlipidemia• antecedentes de enfermedad cardiovascular

Evaluar si el paciente tiene síntomas:

• claudicación intermitente• isquemia crítica de la extremidad

– Herramientas: Exploración física, cuestionario Rose, cuestionario Edimburgo, etc.

• Si se sospecha EAP debe realizarse un Índice Tobillo-Brazo para confirmar el diagnóstico

– Herramienta: Doppler continuo bidireccional

PALPACIPALPACIÓÓNN

¿Siente dolor en alguna pierna cuando camina?

¿Le ha comenzado algún dolor estando de pié o sentado?

¿En qué parte de la pierna siente dolor?

¿Le aparece el dolor cuando sube una cuesta o anda rápido?

¿Le aparece el dolor cuando camina a paso ordinario?

¿Le ha desaparecido alguna vez el dolor mientras anda?

¿Qué sucede con el dolor si se para?

¿Qué longitud en metros puede caminar?

¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor?

Rose G, McCartney P, Reid DD Self administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication. Br J Prev Soc Med 1977; 31: 42-48

• Cuestionario OMS / Rose: Sensibilidad 68%

CUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACICUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACIÓÓNNINTERMITENTE (OMS. 1982)INTERMITENTE (OMS. 1982)

22

Cuestionario de EdimburgoCuestionario de Edimburgo

Cuestionario de Claudicación de EdimburgoSensibil idad 80%

El índice tobil lo-brazo permite:El índice tobil lo-brazo permite:

• Valorar el estado vascular de las extremidades inferiores (EEII)

• Ayudar al diagnóstico diferencial

• Confirmar o el iminar la existencia de lesión oclusiva

• Correlación clínica de síntomas

• Ver la evolución de la enfermedad en un determinado paciente

¿Cómo se determina el índice tobil lo-brazo (ITB)?¿Cómo se determina el índice tobil lo-brazo (ITB)?

• Medir las presiones sistólicas braquial y del tobillo con Doppler1,2

• Utilice las presiones más altas del brazo y de cada tobillo1,2

1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 Supl: 5-34.2. Vascular Disease Foundation, 2003. Disponible en: http://www.vdf.org/ABI.htm.3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.

Presión sistólica del tobilloPresión sistólica del tobilloPresión sistólica en el brazoPresión sistólica en el brazo

ITB =ITB =

Preparación del paciente:Preparación del paciente:

1º Reposo 10 minutos antes de realizar el ITB (decúbito supino)

2º Medición PRESIÓN BRAQUIAL:

- Manguito Humeral

- Sonda doppler continuo 8 MHz, en la flexura del codo sobre el pulso (parte interna)

- Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo

- Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica

3º Medición PRESIÓN TOBILLO:

- Manguito de presión por encima del tobillo

- Sonda doppler continuo 8 MHz sobre arteria tibial posterior y pedia

- Detectar arteria e insuflar manguito hasta la desaparición del flujo

- Desinsuflado paulatino del manguito hasta captar la frecuencia sistólica

ARTERIA PEDIA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR

Vasos estudiados:Vasos estudiados:

AJUSTAR ÁNGULO DOPPLERAJUSTAR ÁNGULO DOPPLER

INTENTAR ÁNGULO ENTRE 45-60º

PS brazo izquierdo

160

PS brazo derecho

156

PS tibial:100

PS pedia:96

PS tibial: 154

PS pedia: 160

ITB DERECHO:

PS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS

PS MÁS ALTA DEL PIE 160

160

1

ITB IZQUIERDO:

PS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS

PS MÁS ALTA DEL PIE 100

160

0.63

ITB DEL PACIENTE = 0.63

ITBITB RESULTADORESULTADO

1.00-1.29 NORMAL

0.91-0.99 BORDER LINE

0.41-0.90 MODERADA

< 0.40 GRAVE

< 0.3 CRÍTICA

> 1.30 PATOLÓGICO (vaso no comprensible)

INTERPRETACIÓN DE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOSRESULTADOS

ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.

• NO invasivo• Accesible.• Sencillo.• Reproducible.

Sensibilidad: 95 %

Especificidad:100 %

<< 0,90 0,90

Resumen: Índice Tobil lo-Brazo (ITB)Resumen: Índice Tobil lo-Brazo (ITB)

Belch J et al. Arch Intern Med 2003; Belch J et al. Arch Intern Med 2003; 163: 884-892.163: 884-892.

Indicaciones del ITBIndicaciones del ITB

• < 50 años diabéticos y otro FR aterosclerótico (Tabaco, Disl ipemia, HTA o Hiperhomcisteinemia)

• 50-69 años Fumadores o Diabéticos

• > 70 años

• Síntomas sugestivos de CI o Dolor isquémico en reposo

• Pulsos anormales en MM.II.

• Aterosclerosis conocida (coronaria, carotídea o renal)

ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:463-654

Limitaciones del ITBLimitaciones del ITB

• Presencia de arter ias calcif icadas (Ancianos, Diabéticos)

• Pacientes con estenosis proximal ( i l iaca) moderada

• Pacientes con estenosis graves pero con redes colaterales abundantes

Asociación entre ITB y Mortalidad por Asociación entre ITB y Mortalidad por cualquier causacualquier causa

O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113:388-393.

N=5748Aumento de riesgo en

valores de ITB por debajo de 1.0 y encima

de 1.3

Supervivencia en función del ITBS

uper

vive

ncia

de

los

paci

ente

s (%

)

Años

ITB < 0,4 ITB < 0,4 - 0,85 ITB > 0,85

CLAUDICACICLAUDICACI ÓÓ N INTERMITENTE: EVOLUCIÓNN INTERMITENTE: EVOLUCIÓN

• ITB < 0,9 t iene una sensibil idad > 95% y una especif icidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía.

• Marcador precoz y predictor de progresion de enfermedad arterial obstructiva periferica. La prevalencia en mayores de 65 años estimada por ITB es del 26,7 % mientras que por clínica solo del 6,4%.

• Predictor independiente de mortalidad cardiovascular por cardiopatia isquemica y por todas las causas.

• Marcador de enfermedad arterioesclerotica en general en pacientes con factores de riesgo.

• Porque es una prueba barata, sencil la, objetiva, no invasiva y de fácil realización en atención primaria.

Importancia de la realizaciImportancia de la realizacióón de ITBn de ITB