taktika –priekŠlaicĪgas dzemdĪbas, …ginasoc.lv/uploads/content/lekcijas/2017/lekcija...

Santa Markova

Rīgas Dzemdību nams21.01.2017.

UZ PIERĀDĪJUMIEM BALSTĪTA

TAKTIKA – PRIEKŠLAICĪGAS

DZEMDĪBAS, NENOBRIEDIS AUGLIS

LEKCIJĀ APLŪKOTĀS TĒMAS

• Uz pierādījumiem balstīts priekšlaicīgu dzemdību riska izvērtējums un iespējamās prevencijas taktikas.

• Priekšlaicīgu dzemdību diagnostiskie kritēriji, to izvērtējums.

• Tokolīze, antibiotiku un progesterona lietošanas pamatojums.

• MgSO4 neiroprotekcijai, BCT prevencijai.

• Uz pierādījumiem balstīta antenatāla kortikosteroīdu lietošanas taktika.

• Taktika pie pirms termiņa priekšlaicīga augļa ūdens pūšļa plīsuma.

• Priekšlaicīgu dzemdību vadīšanas pamatprincipi.

• Priekšlaicīgas dzemdības ir dzemdības pirms 37 0/7 nedēļām - no augļa dzīvotspējas līdz 36 6/7 grūtniecības nedēļām. (20 ned. pēc PVO)

Definīcija (PVO)

• ↑≥ 30 % pēdējo 20 gadu laikā.

• ART, daudzaugļu grūtniecību ↑,

• ↑grūtnieču ≥ 35 gadiem,

• ↑ medicīniski indicētu PLDz , atšķirīga kodēšanas sistēma.

INCIDENCE

5 -11%

• Latvijā – ~ 5-6%, ASV – 11,6% (2012), Kanādā –8,6% (2009), Aptuveni 2 mij. gadā, līdz 75 % Āfrikā un Āzijā

INCIDENCE

PRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBAS

• Priekšlaicīgas dzemdības raksturo pietiekoši biežas un efektīvas dzemdes kontrakcijas –

vismaz 4 kontrakcijas 20 minūtēs vai 8 kontrakcijas 60 minūtēs, kā rezultātā notiek dzemdes kakla progresīva saīsināšanās (vismaz 75 %) un cervikālā dilatācija > 1-2 cm – ar vai bez augļa amnija apvalku plīsuma.

Klīnisko situāciju, ja kontrakcijas bez dzemdes kakla progresīvām izmaiņām definē kā draudošas priekšlaicīgas dzemdības – bieži hiper-diagnosticēta un tā rezultātā hiper- ārstēta klīniskā situācija.

Augļa dzīvotspējas robeža dažādās valstīs variē no 20 līdz 28 grūtniecības nedēļām.


Spontānas priekšlaicīgas dzemdības ar veseliem augļa ūdens pūšļa apvalkiem – 40- 50 %;

Spontānas priekšlaicīgas dzemdības ar priekšlaicīgi plīsušiem augļa ūdens pūšļa apvalkiem (PPAŪP)- 30-40%;

Medicīnisku iemeslu dēļ indicētas priekšlaicīgas dzemdības –20 - 30 %

INDICĒTU PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU ETIOLOĢIJA

• Smaga preeklampsija/ eklampsija;

• Patoloģisks/kritisks augļa stāvoklis;

• Izteikta IUAA;

• Placentas atslāņošanās;

• Horioamnionīts;

• MH/MA dvīņi

• Antenatāla augļa nāve;

• PPAŪP


Jebkuras dzemdības līdz 37 0/7 grūtniecības nedēļām

Sīkāk iedala apakšgrupās

Vēlīnas priekšlaicīgas dzemdības(34 līdz 36 ned)

Agrīnas priekšlaicīgas dzemdības (

PRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBAS (ASV 2010.g dati)

71%

13%

10%6%

34-36 ned 32- 34 ned 28 - 30 ned mazāk par 28

DZEMDĪBAS 2016.gadā

IZNESTIE95%

NEIZNESTIE5%

DZEMDĪBAS – 7035NEIZNESTI JDZ - 379

DZEMDĪBAS 2016.gadā

• 379 priekšlaicīgi dzimušie;

• No tiem JITP ārstēti 57% - 216

• Pēc dzimšanas svara :

• 500 -999 g – 15, MPV – 6, 1 PNG -1

• 1000 – 1499 g – 32, MPV- 8, PNG - 1

• 1500 – 1999 g – 61, MPV -8, PNG -1

• 2000 – 2500 g – 64, MPV -2, PNG -1

• 84 surfaktanta aplikācijas

JITP ĀRSTĒTO NEIZNESTO SADALĪJUMS PĒC DZIMŠANAS SVARA

9%

19%

35%

37%

500-999 1000-1500 1500-1999 2000-2500


• Viens no galvenajiem neonatālās nāves cēloņiem – no 55 % - 75 %

• Īpaša uzmanība ļoti un ekstremāli agrīnām priekšlaicīgām dzemdībām

< 32 0/7 – vidēji ap 1 - 2% no kopējā dzemdību skaita, bet veido apmēram 60 % no neonatālās mirstības.

Dzīvi dzimušo izdzīvošanas korelācija atkarībā no grūtniecības laika

In: Creasy, Resnik . Maternal – Fetal Medicine, 2009


GALVENĀS JAUNDZIMUŠO VESELĪBAS ĪSTERMIŅA PROBLĒMAS

• Respirators distress sindroms (RDS)

• Bronhopulmoniara displāzija

• Nekrotizējošais enterokolīts (NEK)

• Septiskas komplikācijas/ hospitāla infekcija

• Intra- ventrikulāras hemorāģijas (IVH)

• Priekšlaicīgi dzimušo retinopātija (ROP)

• HIpoglikēmija u.c.

Jaundzimušo saslimstības un mirstības korelācija ar grūtniecības laiku (ASV 2009)

Grūtn.ned. Izdzīvojušie % Plaušu pat.% IVH % NEK% ROP %

< 22 3,3 33,3 33,3 33,3 66,7

22 6,0 77,8 52,0 11,1 57,9

23 34,3 79,2 33,8 15,9 46,9

24 59,2 74,7 29,5 12,4 34,7

25 75,3 65,9 20,1 11,6 26,2

26 80,0 51,7 17,2 10,2 14,2

27 89,4 35,9 9,7 6,8 7,0

28 91,2 25,8 6,3 7,2 3,0

29 94,3 16,2 4,3 4,9 1.0

30 96,8 11,0 1,9 3,4 0,7

31 96,7 7,3 1,9 2,4 0,6

32 97,5 4,1 1,4 1,7 0,2

33 98,1 3,1 1,3 1,0 0,9

34 98,4 4,4 1,5 0,9 0,0

PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU RISKA FAKTORI

• APMĒRAM 50 % PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU BEZ NOSAKĀMIEM RISKA FAKTORIEM

REPRODUKTĪVĀ ANAMNĒZE• Priekšlaicīgas dzemdības anamnēzē

• Būtisks riska faktors priekšlaicīgām dzemdībām –• Dati no McManemy et al:(2007 )• 1 x priekšlaicīgas dzemdības: 14-22 % risks.• 2 x priekšlaicīgas dzemdības : 28 -42%• 3 vai vairāk : līdz 75%


ART

Intergravidārais intervāls ( mazāk kā


Augļa faktori

• Daudzaugļu grūtniecība

• Polihidramnijs

• Augļa anomālijas

Demogrāfiskie faktori• Zems SES, zema izglītība,• Vientuļas,• Grūtnieces vecums ( ≤ 18 vai ≥ 35 (40) )• Etnicitāte – melnās rases pacientēm 2x biežāk


Dzīvesveids• Smēķēšana• narkomānija,• alkoholisms u.c atkarības izraisošu substanču

lietošana

• Stress, pārmērīga fiziska slodze,

• Adidozitāte,

• pārāk mazs svars,

• Neadekvāta medicīniskā aprūpe


Infekcijas• Bakteriālā vaginoze• Horioamnionīts• pielonefrīts

• ASIMPTOMATISKA BAKTERIŪRIJA

• Dentāla infekcija

• BV ( iepriekš anamnēzē PDz)

• Pirmstermiņa priekšlaicīgs augļa ūdens pūšļa plīsums

Ģenitālas * Bacterial vaginosis (BV)

* Group B streptococcus

* Chlamydia

* Mycoplasmas

Intra-uterinas * Ascendējošas(no ģenitāla trakta)

* Transplacentāri (hematogēni)

* Transfallopiani (intraperitoneāli)

* jatrogēni (invazīvas procedūras)

Extra-uterinas * Pyelonephritis

* Malaria

* Pneumonia

* Listeria

* Asymptomatic bacteriuria

PRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBAS IZRAISOŠAS

INFEKCIJAS

In:Jane Norman.Preterm labor 2005

PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU PATOFIZIOLOĢISKAIS MEHĀNISMS

Mātes –augļa

stress

Mātes –augļa

stressIekaisums/ infekcijaHoriodeciduāla

Sistēmiska

Iekaisums/ infekcijaHoriodeciduāla

Sistēmiska

Deciduālas

Hemorāģijas:

Abrupcija

Deciduālas

Hemorāģijas:

Abrupcija

Patoloģiska dzemdes

distensija:

Daudzaugļu

grūtniecībag

Polihidramnijs

Dzemdes anomālijas

Patoloģiska dzemdes

distensija:

Daudzaugļu

grūtniecībag

Polihidramnijs

Dzemdes anomālijas

PRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBASPRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBAS

Lockwood CJ, Kuczynski E. Paediatric Perinat Epidemiol. 2001;15(suppl 2):78-89.

aptuveni40%Aptuveni 30%

aptuveni 20% Aptuveni 10%

The preterm parturition syndrome. Multiple pathologic

processes can lead to activation of the common pathway of

parturition.

1. Ascending intrauterine

infections stage I changing flora

vagina/cervix, II Microorganism

alocated between the amnion

and chorion, III intra amniotic

infection, IV fetal invation

In: Creasy, Resnik . Maternal – Fetal Medicine, 2009

PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU PREVENTĪVIE PASĀKUMI

Prekonceptuāli –

• risks būtiski ↑, ja intergravidārais intervāls

PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU PREVENTĪVIE PASĀKUMIAntenatālā aprūpe:

• Pilnvērtīga aprūpe, agrīna USG;

• ABŪ skrīnings un ārstēšana;

• Sabalansēta diēta, svara ↑≤15 kg ar normālu ĶMI

• STS skrīnings un terapija;

• Anēmijas korekcija• < 9.5 g/dl 12 gr/ned

• Nepieļaut augstu darba stresa indeksu• (>36 (39) st/nedēļā, ilgstoši stāvošs darbs, smagumu celšana,

neregulāras ēdienreizes)

• Nepieļaut vardarbību ģimenē, nepieciešamības gadījumā sociālās un psiholoģiskas intervences

PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU MARĶIERI

• Dzemdes kakla garuma mērījumi

• Fetālā fibronektīna noteikšana

Uz pierādījumiem balstīta paredzes

vērtība

• Siekalu estriola noteikšana

• Amnija šķidruma IL-6 noteikšana

• Seruma CRP

Bez drošas paredzes vērtības

PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU TV USG DIAGNOSTIKIE KRITĒRIJI

• Cervix >3 cm – tuvu 100% , ka priekšlaicīgas dzemdības nesāksies

• Cervix =5mm) USG PLDzriska faktors;

Fetālā fibronektīna noteikšana un izvērtējums

• fFN - fetālais fibronektīns ir glukoproteīns, kam irbioloģiskās līmes funkcija. Tas atrodas amnija apvalkuextracelulārā matriksā, to izdala trofoblasts.

• Cervikālā sekrētā atrodams līdz 20 gr/ ned. untuvojoties dzemdību termiņam.

• fFN izdale cerviko/vaginālā sekrētā priekšlaicīgudzemdību gadījumā atbildes r-ja uz iekaisumu vaiamnija membrānu atslāņošanos.


• Ja pēc 22- 37.grūtniecības nedēļas dzemdes kaklakanālā konstatē >50ng/ml, tas ir vispārliecinošākaispriekšlaicīgu dzemdību marķieris.

• Negatīva rezultāta gadījumā 99,5% varbūtība, kadzemdības nesāksies 7 dienu laikā un 99,2% - 14 dienulaikā.

• Pozitīva prognozējamā vērtība aptuveni 29%

• Rekomendē testa rezultātus izvērtēt kombinācijā arUSG dzemdes kakla garuma izvērtējumu.

Normāla ƒFN izdales korelācija ar grūtniecības laiku.

Fetālais Fibronektīns (ƒFN)


Ātri nosakāms ( 25 min), salīdzinoši dārga metode. ( ~$ 100)


• Kontrindikācijas fFN noteikšanai:

• priekšlaicīgi plīsuši augļa apvalki

• izteikta asiņošana no dzimumceļiem,

• cervix dilatācija >3 cm,

• pēdējo 24 stundu laikā bijis dzimumakts vai cervikālaizvērtēšana,

• cervix suturācija,

• daudzaugļu grūtniecība,

• placenta praevia.

Antenatālas AB terapijas īstermiņa efektivitāte

• Asimptomātiskas grūtnieces ar priekšlaicīgu dzemdību risku :• AB lietošanas meta-analīzes nepierāda priekšlaicīgu dzemdību skaita

samazinājumu, rutīnas terapija netiek rekomendēta.• pierādījumi par BV terapijas efektivitāti antenatāli kontraversiāli.• PLDz bez pierādītas infekcijas vai horioamnionīta simptomiem nav indikācija

AB terapijai.• BGS skrīnings un agrīnās neonatālās sepses profilakse pēc nacionālajām

vadlīnijām. • Reģionos ar augstu BGS incidenci un ierobežotiem resursiem BGS intrapartālai

noteikšanai rekomendē BGS profilaksi.• RCOG vadlīnijas PLDz gadījumā nerekomendē rutīnas BGS profilaksi.

Antenatālas AB terapijas īstermiņa efektivitāte

• Pacientes ar priekšlaicīgu dzemdību simptomiem:

• AB lietošana PPĀUP būtiski samazina horioamnionīta attīstību un dzemdības 48 st un 7 dnn laikā.

• Th samazina neonatālas komplikācijas: - PM, neonatālu infekciju, nepieciešamību lietot surfaktantu un elpošanas atbalstu, izmaiņas kraniālajā USG.

Pierādījumi apliecina biežāku NEK attīstību, ja lietots Amoksiklāvs.Pacientēm ar spontānām priekšlaicīgām dzemdībām un veselu augļa ūdens pūsli AB lietošana samazina mātes infekcijas iespējamību,betbūtiski neietekmē neonatālo iznākumu īstermiņā.

Antibiotikas un BCT

• Funizīts, augsts citokīnu līmenis amnija šķidrumā un augļa asinīs saistīts ar smadzeņu baltās vielas bojājumu un BCT;

• Horioamnionīts saistīts ar baltās vielas bojājumu un periventrikulāru leikomālāciju ;

• infekcija/ iekaisums– predisponējoši faktori hipoksiski-išēmiskiem insultiem, īpaši nenobriedušām smadzenēm.

• Nepamatotas AB Th dēļ auglim latenta infekcija, ↑CNS bojājuma risks.

Antibiotikas un BCT

• PLDz bez PPAŪP AB lietošana , pasliktina ilgtermiņa prognozi.

• Eritromicīns ↑BCT no 1,7% līdz 3,3%,

• Amoksiklāvs – ↑BCT no 1,9% līdz 3,2%,

• Daudz BCT gadījumu arī AB kombinācijas .

• Neiro USG un MR konstatē ↑antenatālus išēmiskus insultus, PVL

• Lietot AB atbildīgi – pēc atbilstošām indikācijām un atbilstošās devās.

TOKOLĪZE

TOKOLĪZES PIELIETOJUMS PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU GĀDĪJUMĀ

• Tokolīzes (dzemdes kontrakciju mazināšanas) mērķis ir prolongēt grūtniecību un novērst priekšlaicīgas dzemdības.

• Būtisks efekts konstatēts beta- agonistiem, COX inhibitoriem (Indometacīnam) un oksitocīna antagonistiem(Atosibanam), un Ca kanālu blokatoriem.

• Neviena tokolītiķa pielietojums statistiski nozīmīgi nepierāda priekšlaicīgu dzemdību skaita samazinājumu

TOKOLĪZES DARBĪBAS MEHĀNISMS


• Tokolīzes ietekme uz perinatālo un neonatālo mirstību un neonatālosaslimstību:

• Tokolīze statistiski nozīmīgi nesamazina perinatālo un neonatālo mirstību un neonatālo saslimstību, kā arī būtiski neietekmē RDS un IVH biežumu.

• Neskatoties uz pierādījumu nepietiekamību par tokolīzes efektivitāti, īslaicīga tokolītiska terapija tiek rekomendēta grūtniecības

prolongācijai,• kortikosteroīdu kursa saņemšanai RDS profilaksei un• in utero transportam uz augstāka līmeņa stacionāru


• Nerekomendē ilgtermiņa/ uzturošo tokolīzi;• Nerekomendē kombinēt tokolītiķus, jo

• nav pierādījumu par labākiem rezultātiem grūtniecības prolongācijai;

• Ievērojami vairāk un izteiktākas blaknes, sliktāki perinatālie iznākumi.

• Tokolīze dvīņu grūtniecības gadījumā –• nesamazina priekšlaicīgas dzemdības,• neuzlabo perinatālo iznākumu.:


Tokolīzes kontrindikācijas ;• Jebkuras KI grūtniecības prolongācijai;• Smagas augļa patoloģijas;• horioamnionīts;• Placentas atslāņošanās;• Neapmierinošs augļa stāvoklis;• Eklampsija/smaga preeklampsija;• Iznesta grūtniecība.

Relatīvas kontrindikācijas:Mērena asiņošana, nepārliecinošs augļa stāvoklis, IUAA

Magnēzija sulfāts tokolīzei

MgSO4 samazina acetilholīna izdali un tās sensivitāti, darbojas kā intracelulārs Ca++ inhibitors un tieša depresīva iedarbība uz gludo muskulatūru, tomēr• Ilgstoša meta analīze par Mg++ nepierāda MgSO4 spēju aizkavēt

dzemdības pat par kortikosteroīdu kursa saņemšanai nepieciešamajām 48 stundām

• Beta-blokatori vidēji 48 st• Kalcija kanālu blokatori aizkavē par1-4 dienu, ar mazāku blakņu

iespējamību

• Simhana un līdzautoru(NEJM August 2007) apjomīgā pētījumā pierāda MgSO4 neefektivitāti tokolīzei, pierādīts paaugstināts perinatālās nāves risks.

TOKOLĪZEI IZMANTOJAMIE MEDIKAMENTI

.Terbutaline (Bricanyl) Beta2-adrenerģisko receptoru agonisti,simpatomimetiķi; samazina intracelulāros Ca jonus.Samazina dzemdību iespēju līdz 48 st., bet nav pierādījumu par labāku efektu kā citiem tokolītiķiem.

• Daudz nopietnu blakņu, kur dēļ terapija jāpārtrauc:• Sirdsklauves, tremors, slikta dūša, vemšana, galvassāpes, sāpes aiz

krūšu kaula,dispnoje. • Retas, bet bīstama, dzīvību apdraudošas komplikācijas – atsevišķi

ziņojumi par sirdsdarbības apstāšanos un nāvi.• Reti – plaušu tūska, parasti kombinācijā ar agresīvu i/v hidratāciju un

kortikosteroīdu lietošanu.

• Nav pirmās izvēlas preparāts tokolīzei PLDz, lieto neatliekamai intrapartālai tokolīzei (I/u reanimācijai) –Terbutalīns 0,25 mg s/c


• Nifedipins(Procardia, Corinfar) Ca kanālu blokators –efektīvi PLDz skaitu līdz 7 dienām un pirms 34nedēļām

• labvēlīgāks neonatālais iznākums salīdzinājumā arcitiem tokolītiķiem. Mazāk IVH, RDS, NEK, navatšķirības neonatālās mortalitātes ziņā

• Blaknes retāk. Blaknes - karstuma viļņi, sirdsklauves,slikta, dūša vemšana, hipotenzija. KI kardioloģiskupatoloģiju gadījumā. Piesardzība, lietojot pacientēm ardiabētu un daudzaugļu grūtniecību plaušu tūskas riskadēļ.


Nifedipīna th shēma:

• 20 mg p/os sākuma deva,

• ja kontrakcijas saglabājas, pēc 30 min 20 mg p/os

• Uzturošā deva 10 ( 20) mg ar 3-8 stundu intervālu;

• Maksimālā deva – 160 mg/dnn

• Terapijas ilgums – 48-72 stundas

Īpaši uzmanīgi, lietojot kopā ar MgSO4 – hipotenzija, kolapss.


Prostoglandīnu sintēzes inhibitori (COX_2)Indometacīns– samazina priekšlaicīgu dzemdību skaitu.

• Pat īstermiņa lietošana III trimestrī ievērojami palielina ductusarteriosus priekšlaicīgas slēgšanās risku ar pulmonāru hipertenziju, ↑NEK , IVH risku, veicina oligohidramnija veidošanos.

• Mazāk blakņu, laba panesamība.

• gastrointestināla asiņošana, kombinācijā ar nefrotoksiskiempreparātiem nieru bojājums, hipertenzīvām pacientēm var ↑TA


• Terapijas shēma –

• 100 mg p/r vai p/os, tad ik 6 st 50 mg p/r – p/os,

• nelietot ilgāk par 48 stundām

• Max dnn deva – 200 mg

• Nelietot pēc 32 0/7 ned.

• Apsverams kā 1.izvēles tokolītiķis pacientēm ar polihidramniju.


• Oksitocīna antagonisti (Atosiban, Tractocile)-

• bloķē Oksitocīna receptorus miometrijā, inhibē i/c Ca++ izdali, samazina prostaglandīnu izdali.

• Līdzīga efektivitāte kā Nifedipīnam grūtniecības prolongācijai līdz 7 dienām.

• Blaknes slikta dūša vemšana, galvas sāpes, dispnoje, lokāla r-ja injekcijas vietā. Blaknes sastop reti, tās neizteiktas


• Nav KI pacientēm ar kardioloģisku patoloģiju.

• Nav atšķirības neonatālā iznākuma ziņā.

• Vislabvēlīgākais auglim

• Th shēma:

• 6.75 mg 1 min/laikā,

• turpmāk infūzija 18 mg/st 3 st, tad 6 mg/st līdz 45 st.

• Terapija ne ilgāk par 48 st, ne vairāk kā 330 mg

• Izmaksu neefektīvs – kursa izmaksa 565 £

PROGESTERONA REVERSIBLĀ IETEKME UZ ESTROGĒNU AKTIVITĀTI

PROGESTERONA DARBĪBA

Inhibē dzemdes kakla gatavošanos dzemdībām

Reducē miometrija kontraktilitāti

Reducē Oksitocīna receptoru sintēzi

Reducē Oksitocīna receptoru funkciju

PROGESTERONA LIETOŠANA PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU PROFILAKSEI

• Meis et al (NEJM 2003)• 459 grūtnieces ar PLDz anamnēzē• 250 mg i/m ik nedēļu17 alpha-hydroxyprogesterone caproate vs. placebo• no 16-20 līdz 36 ned• Samazina PLDz par • Samazina neonatālās komplikācijas NEK, IVH, O2 th nepieciešamību

• Arī citi pētījumi apliecina PLDz samazināšanos, ja Th. sāk līdz 26 ned

• Vēlākās meta-analīzes neapliecināja pozitīvo ietekmi uz neonatāloiznākumu

Uz pierādījumiem balstīts atzinums – nav atšķirības daudzaugļugrūtniecības gadījumā

Atkārtotu PLDz prevencija , lietojot 17-OH Progesterone caproate

• Multicenter; n=463

• RCT; dbl blind

• Inclusion: singleton, prior PTB

• Wkly injection, 16-20 until 36 wks; 17-OH prog caproate or placebo

• 17-OH-P assoc’d with neonatal risk reduction: NEC, IVH, & O2 need 0

10

20

30

40

50

60

Del <

37

Del <

35

Del <

32

17-OH-P

Placebo

Meis. NEJM 2003;348:2379-2385

%

PROGESTERONA LIETOŠANA PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU PROFILAKSEI

• Pētījumi apliecina mikronizētā progesterona ( 200 mg vagināli) lietošanas efektivitāti asimptomātiskāmpacientēm ar saīsinātu cervix (≤ 15 mm)

• Nav pierādījumu par efektivitāti profilaktiskai lietošanai pacientēm pēc dzemdes kakla sašūšanas isthmico-cervikālas insuficiences dēļ;

• Nav mērķtiecīga lietošana asimptomātiskām pacientēm fFN + ;

• Nelietot kā tokolītiķi

Kanādas (SOGC) VADLĪNIJAS

Pirms terapijas uzsākšanas rekomendē informēt pacienti parpārliecinošu pierādījumu neesamību par progesterona terapijasefektivitāti, devām un neonatālo iznākumu;

PLDz anamnēzē un/vai saīsināts dzemdes kakls (≤15 mm 22- 26 ned)TV USG ir indikācija progesterona terapijai, terapiju uzsāk pēc 20grūtn/ned un turpina līdz PLDz risks ir zems

Rekomendējamās devas: Ar PLDz anamnēzē

17 alfa- hydroxyprogesterons 250 mg i/m 1X nedēļā vai 100 mgprogesterona vagināli 1x dnn

Ar TV USG noteiktu saīsinātu dzemdes kaklu ≤15 mm 22- 26 ned) ) –200 mg vagināli 1X dnn

ASV (ACOG commitee opinion)

• Rekomendē Progesterona terapiju pacientēm ar vienaugļa gŗūtniecībuun PLDz un/ vai PPROM anamnēzē ;

• nerekomendē daudzaugļu grūtniecības gadījumā;

• Apsvērt Progesterona nozīmēšanu TV USG noteikta saīsināta cervixgadījumā (≤15 mm) Rutīnveida dzemdes kakla mērījumus nerekomendē;

• Nerekomendē Progesteronu profilaktiski pēc dzemdes kakla suturācijasistmiko- cervikālas insuficiences dēļ, tāpat nerekomendē fFN + asimptomātiskām pacientēm;

• Pašlaik nav pierādījumu optimālām Progesterona indikācijām un devām

MAGNĒZIJA SULFĀTS

NEIROPROTEKCIJAI

PRIEKŠLAICĪGAS DZEMDĪBAS UN CNS BOJĀJUMI

Ilgtermiņā visnopietnākās neiznestības problēmas saistītas ar CNS bojājumu.

Klīniski visbiežāk sastopamās CNS bojājuma izpausmes:

• Bērnu cerebrālā trieka (BCT);

• Traucēta kognitīvā funkcija, garīgā atpalicība

• Redzes traucējumi (ROP), kurlums, attīstības aizture

Hipoksiski išēmiska smadzeņu bojājuma neiropatoloģija

• Parasagitāls smadzeņu bojājums

• Periventrikulāra leikomalācija

• Fokāls/multifokāls išēmisks bojājums

• Selektīva neironu nekroze

• Priekšlaicīgi dzimušajiem visbiežāk bojāti periventrikulāriereģioni un germinālais matrix

• Baltajai vielai piemīt augstāka metabolā aktivitāte

un jūtīgums uz anaerobām izmaiņām

Priekšlaicīgas dzemdības un CNS bojājumi

• Patoloģiju pamatā 2 galvenie CNS bojājumu veidi :

• Intraventrikulārās hemorāģijas (IVH) – labi vizualizējas US

• Baltās smadzeņu vielas bojājumi – ( cistiska periventrikulāraleikomalācija)

Precīzai diagnostikai MR un traktogrāfija MR

MIR left lateral I.V. Hemorrhage T1 &T2

Tran cranial U/SI.V. Hemorrhage

MRI T2 White Matter Injury

BĒRNU CEREBRĀLĀ TRIEKA

• Bērnu cerebrālā trieka (BCT) – vispārējs termins heterogēnu, hronisku, neprogresējošu centrālās nervu sistēmas bojājumu izraisītu traucējumu grupai, kas ietekmē kustības un koordināciju.

• BCT ir permanenta patoloģija, pašlaik pielietotās terapijas un rehabilitācijas metodes tikai atvieglo stāvokli un daļēji atjauno traucētās funkcijas.

• Nav drošas BCT antenatālās prevencijas metodes.

BCT

bieži kombinējas ar

• Mentālu retardāciju, kognitīvās funkcijas traucējumiem –apmēram 1/3 – IQ – N, apmēram – ½ - I/Q zemāks par 55 %

• Epilepsiju;

• Valodas traucējumiem – līdz 50% , kavēta attīstība/ disartrija

• Redzes un dzirdes problēmām-25%

• Urinācijas problēmas

BCT INCIDENCE

• Incidence apgriezti proporcionāla gestācijas laikam• 0,25% - 0,35% kopumā ( 2- 3 jaundzimušie no 1000;)• Latvijā katrs 287 (2009.gada dati)• BCT risks priekšlaicīgi dzimušiem salīdzinot ar laicīgi dzimušiem

pieaug:• 3x 34 -36 ned• 30-33 GN 8- 14x;• 28- 30 GN 46x•

BCT GALVENIE TIPI

• SPASTISKAIS TIPS (paaugstināts muskuļu tonuss);

• DISKINĒTISKAIS TIPS (raksturīgas lēnas, nekontrolētas kustības);

• ATAKSISKAIS TIPS (problēmas ar līdzsvaru un dziļo jušanu);

• JAUKTA TIPA

• Visbiežāk sastop jaukta tipa –spastisku ar diskinētiskāmkustībām.

• Diagnosticējama līdz 2 gadu vecumam.

BCT – problēmas aktualitāte

• Sociāli ekonomiskās izmaksas: veselības aprūpei, sociālās izmaksas, darbaspēju zuduma rezultātā neiegūtie ieņēmumi:

• ASV 1 mij. USD personai dzīves laikā, kopumā valstī 11,5 biljoni USD

• ( 2000)

• Austrālijā – 115. 000 AUD gadā personai

• Kopumā – 4,5 biljoni AUD

US CDC, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:57–9.

Australian National Clinical Practice Guidelines. Adelaide 2010

MgSO4 pielietojums dzemdniecībā

• Eklampsija: krampju profilakse un terapija;

• Tokolīze: tokolītiskais effekts apšaubāms, pašlaik tokolīzeinerekomendē;

• Fetālai neiroprotekcijai priekšlaicīgu dzemdību gadījumā (līdz 30 -32 gestācijas nedēļai)

Magnēzija sulfāta neiroprotektīvaisefekts

• Magnēzija sulfāta neiroprotektīvās darbības mehānisms nav pilnībā noskaidrots. Potenciālo neiroprotektīvo efektu saista

• Ar MgSO4 antioksidanta efektu;• Iekaisuma mediatoru – citokīnu reducēšanu• Intracelulāru Ca inhibēšanu – (MgSO4 ir glutamata NMDA

receptoru antagonists – inhibē intracelulāro Ca – samazina neironu bojājumu)

• Šūnu membrānu stabilizāciju;• Spēju paaugstināt cerebrālo asins plūsmu un pasargāt no

izteiktām asinsspiediena svārstībām;

Mg SO4 neiroprotektīvā efekta pierādījumi

Agrīnie pētījumi:

• 1980 -to gadu pētījumos konstatē mazāku IVH un BCT sastopamību īpaši zema svara jaundzimušajiem (VLBW), kas dzimuši ar smagu preeklampsiju komplicētās grūtniecībās;

• 1990-to gadu pētījumi pierādīja, ka īpaši zema svara jaundzimušajiem, kas saņēma MgSO4 tokolīzei, retāk konstatēja IVH;

• 1996 – zemāki BCT rādītāji īpaši zema svara jaundzimušajiem, kas saņēmuši MgSO4


• No 2002.- 2008. gada 5 apjomīgi randomizēti kontrolēti pētījumi -

• 6145 jaundzimušie

• 3 speciāli fetālās neiroprotekcijas izpētei

Būtisks BCT samazinājums

MgSO4deva

Pētījumāiekļautas

Pētījums

Vidēja vai smaga BCT(3.4% Vs 6.6 %)

4 g bolustad1 g/h

< 30 nedACTOMgSO4Crowther et al (2003)

n.:1062 Australia

Vidēja vai smaga BCT(1.9% Vs 3.5 %)

6 g bolustad 2 g/h

24-31 nedcost $25 million and took 10 years

BEAMRouse et al , N Engl J Med. 2008;359(9):895

n.2241 USA

Nāve& izteiktakustībudysfunkcja (0.6% Vs 0.4%)

vienrizēja 4 g bolusdeva


• Nav pārliecinošu uz pierādījumiem balstītu datu par MgS04 ietekmi uz

• CNS patoloģiju un neiroloģisku komplikāciju;

• IVH;

• Garīgās attīstības atpalicību

• nopietnu redzes un dzirdes traucējumu sastopamības biežumu

• Nav pārliecinošu uz pierādījumiem balstītu datu par MgS04 ietekmi uz attīstības ietekmi pēc 2 gadu vecuma –

intelektuālās un vispārējās attīstības traucējumiem, mācīšanās grūtībām


• Neraugoties uz plašiem pētījumiem, vēl joprojām nav vienotas pozīcijas par

• visoptimālāko MgSO4 ievades shēmu – bolus deva un uzturošā terapijas deva;Optimālais gestācijas laiks, līdz kuram MgSO4 ievade ir

mērķtiecīga

MgSO4 neiroprotektīvās terapijas shēmas

MgSO4 lietošanu neiroprotekcijai rekomendē vadošo dzemdību speciālistu asociāciju vadlīnijas

1- The Australian National Clinical Practice Guidelines March 2010 by the Antenatal MgSO4 for Neuroprotection Guideline Development Panel.

2- The ACOG Committee Opinion on MgSO4 for

Fetal Neuroprotection March 2010.

3- SOGC Clinical Practice Guideline No. 258 , May 2011

4- RCOG Green –Top Guideline


• MgSO4 ievērojami samazina BCT un pamata motorikas disfunkciju ( spēju patstāvīgi staigāt) līdz 2 gadu vecumam; MgSO4 samazina BCT par 32%

• MgSO4 būtiski neietekmē pediatrisko (perinatālo, neonatāloun vēlāko) mirstību

• MgSO4 lietošana būtiski neietekmē nopietnu mātes veselības komplikāciju sastopamību

Mātes mirstību, sirdsdarbības apstāšanos, elpošanas apstāšanos


• MgSO4 fetālai neiroprotekcijai rekomendē priekšlaicīgu dzemdību gadījumā – regulāras dzemdes kontrakcijas ar cervikālo dilatāciju 4 cm vai vairāk vai plānotas priekšlaicīgas dzemdības mātes vai augļa indikāciju dēļ;

• MgSO4 fetālai neiroprotekcijai rekomendē arī, ja plānots grūtniecību atrisināt ar Sectio Caesarea


• Biežāk sastopamas sekundāras MgSO4 lietošanas komplikācijas

Hipotenzija, tahikardija• Nav atšķirības

• mātes elpošanas depresijas• Pēc dzemdību asiņošanas • Ķeizargriezienu skaitam


• Blaknes biežāk un izteiktākas, ja pirms tam (pirms 4 vai mazāk stundām) saņemti Ca ++ kanālu antagonisti (Nifedipīns).

• Augļa KTG monitorēšana (rekomendē nepārtrauktu KTG monitorēšanu), mātes vitālo funkciju monitorēšana ( ATSD + diurēze) Izvairīties no ilgstošas hipotenzijas.

• Sākot magnēzija sulfāta ievadi, tokolīze pārtraucama.

• Precīzai dozēšanai rekomendē magnēzija sulfātu ievadīt tikai ar perfuzoru.


• Nav pietiekošu pierādījumu par atkārtotu MgSO4 devuefektivitāti, tādēļ atkārtotus terapijas kursus nerekomendē;

• MgSO4 ievades biežākās blaknes – slikta dūša, vemšana, karstuma sajūta, svīšana, lokāla ādas reakcija injekcijas vietā,

līdz 50% gadījumu atzīmē hipotenziju, tahikardija, galvassāpes.

• Reti aprakstītas blaknes – muskuļu vājums, muskuļuparalīzes – pacientēm ar neiromuskulārām saslimšanām.


Bolus deva no 4 – 6 g i/v 20 – 30 min. laikā. Pētījumos pielietotās sākuma devas variē no

1 g/st, 2 – 3 g/st;

• Uzturošā deva – 1 g/stundā, turpina līdz dzemdībām, maksimālais infūzijas laiks- līdz 24 stundām

• Ja dzemdības neprogresē, infūziju rekomendē pārtraukt pēc 12 stundām.


• Salīdzinot ar kortikostereoīdiem RDS profilaksei, MgSO4 iedarbība ātrāka.

Optimāli, ja MgSO4 terapija sākta vismaz 4 stundas pirms dzemdībām, tomēr daļēji efektīva arī īsāka ekspozīcija;

• Ja klīniskā situācija paredz grūtniecības ātrāku atrisināšanu mātes vai augļa interesēs, nerekomendē dzemdības atlikt Mg SO4 ordinēšanas dēļ;

• MgSO4 kontrindikācijas – renāla insuficience, myastenia gravis


• Nav vienota uzskata par gestācijas laiku, līdz kuram MgSO4 neiroprotektīvā darbība mērķtiecīga;

• Vislabākais neiroprotektīvais efekts ļoti agrīni priekšlaicīgiem augļiem (no dzīvot spējas līdz 30 – 32. gestācijas nedēļai), tādēļ vairākumā vadlīniju optimālās ordinēšanas indikācijas līdz 30 – 32. ned.

• Nav pierādījumu par MgSO4 neiroprotektīvās darbības efektivitāti ļoti agrīnā gestācijas laikā;


• Austrālijas vadlīnijas rekomendē nozīmēt MgSO4 līdz 30 0/7. grūtniecības nedēļai;

• Kanādas (SOGC) vadlīnijas rekomendē nozīmēt MgSO4 līdz 31 6/7. grūtniecības nedēļai;

• RCOG vadlīnijas - MgSO4 līdz 30 0/7, apsverama līdz 33 6/7

MgSO4 toksicitāte

Simptomi Mg līmenis/serumā (mg/dl)

Patelāro refleksu zudums 8-12

Redzes dubultošanās 8-12

Karstuma sajūta, svīšana 9-12

Miegainība 10-12

Traucēta runa 10-12

Muskuļu paralīze 15-17

Elpošanas apstāšanās 15-17

Sirds apstāšanās 30-35

Rīcība MgSO4 toksicitātesgadījumā

• Pārtraukt MgSO4 ievadi;

• Ca glukonāts i/v 1,0 g

• Noteikt Mg līmeni serumā;

• Atjaunot infūziju atkarībā no Mg līmeņa

• Respiratoras komplikācijas - intubācija, MPV

• KPR

• Nerekomendē rutīnveida Mg līmeņa noteikšanu


• KOPSAVILKUMS

• Uz pierādījumiem balstītas medicīnas atziņas rekomendē MgSO4 terapiju priekšlaicīgu dzemdību gadījumā no 24+0 līdz 31+6 grūtniecības nedēļām;

• Rekomendējamā terapijas shēma 4 g MgSO4 i/v bolus deva ( 16 ml 25% MgSO4) 30 min. laikā, uzturošā deva 1 g/ h ( 4 ml 25% MgSO4) līdz dzemdībām vai līdz 24 h.

Antenatāla kortikosteroidu

(ANKS) lietošana neonatālās

mirstības un saslimstības

mazināšanā

ANKS neonatālās mirstības un saslimstības mazināšanā

• Jaundzimušo RDS ( RDS=HMD – Hyaline membrane disease) ir viens no galvenajiem jaundzimušo saslimstības un nāves cēloņiem. RDS biežums un smagums ir tiešā korelācijā ar grūtniecības laiku.

• < 28 ned.- 60-80%

• 28.-32 ned. – 25 – 50%;

• 32 - 36 ned. - 15 %

• >37 ned. – 5 %

• 39 – 40 ned. reti, pārsvarā plāna S. Caesarea dzimušajiem un ar diabētu slimām mātēm ( 5-6 x biežāk )

RDS INCIDENCE

ANKS IEDARBĪBA

• Pirmie pētījumi par Betametazona labvēlīgo ietekmi RDS mazināšanā 1970- jos (Liggins and Howie 1972).

• 1. Stimulē II tipa pneimocītus surfaktanta produkcijai

• 2. Veicina plaušu strukturālu attīstību

• 3. Veicina augļa zarnu nobriešanu (NEK prevencija)

• 4. Ietekmē miokardu ( IVH prevencija)

ANKS neonatālās mirstības un saslimstības mazināšanā

Uz pierādījumiem balstītas medicīnas atziņas – ANKSlietošana RDS un citu neonatālo komplikācijumazināšanai ir mūsdienīga pieeja, rekomendējamaPLDz draudu, kā arī situācijās ar potenciālinenobriedušu augli.

ANKS neonatālās mirstības un saslimstības mazināšanā- PLDz riska gadījumā ANKS kurss samazina • Neonatālu nāvi par 31%;

• RDS par 44%;• IVH – 46 %;• ANKS samazina NEK, elpošanas atbalsta lietošanas

nepieciešamību; JITP nepieciešamību, sistēmiskas infekcijas

pirmajās 48 stundās;• ANKS ievērojami samazina surfaktanta lietošanas

nepieciešamību

Betametazons vs Deksametazons

• Betametazons un Deksametazons ir visplašāk pētītie un antenatāli augļa orgānu nobriešanu veicinošie KS.

• Šķērso placentu savā aktīvajā formā, tiem piemīt gandrīz vienāda bioloģiskā aktivitāte.

• Lietojot īstermiņā piemīt relatīvi niecīga imunosupresīvaiedarbība.

• pašlaik nav pietiekamu pētījumu par viena vai otra preparāta labvēlīgās ietekmes pārsvaru, tie atzīstami par līdzvērtīgiem.

Betametazons vs Deksametazons

• Nav atšķirības perinatālās nāves gadījumu ziņā

• Deksametazona grupā mazāk IVH, savukārt 18-22 mēn pēc th. salīdzinoši mazāk nelabvēlīgu neiroloģisku komplikāciju.

• Betametazona grupā labāki rezultāti RDS profilaksē un respiratoro komplikāciju ziņā.

• Betametazons izmaksu neefektīvāks, mazāk pieejams ierobežotu resursu apstākļos

ANKS ievades shēmas

• Visatzītākā ANKS ievades shēma –

• Betametazons 12 mg 2 devas ar 24 st. intervālu i/m vai

• Dexametazons – 6 mg 4 devas ar 12 stundu intervālu i/m.

• Sastopamas arī citas shēmas – Deksametazons 12 mg 2 devasar 24 vai 12 stundu intervālu i/m. Būtiskākais – 24 mg KS 48st. laikā.

ANKS ievades shēmas

• ANKS vislabākais efekts pēc 12 stundas pēc pēdējās devas saņemšanas un saglabājas 7 dienas.

• Daļējs efekts arī pēc nepilna kursa saņemšanas.

• Pētījumi arī par citiem Dexametazona ievades veidiem – i/v, p/os.

• Perorālās lietošanas gadījumos ↑ neonatālas septiskas komplikācijas un mazāku efektivitāti RDS profilaksei, biežāku ārstēšanos JITN un surfaktanta aplikācijas.

ATKĀRTOTS ANKS KURSS – PAR UN PRET

• Pierādīts, ka multipli ik nedēļas ANKS kursi samazina jaundzimušā respiratoru saslimšanu biežumu un smagumu, surfaktanta un elpošanas atbalsta lietošanas nepieciešamību. Tomēr biežāk tika novērota IUAA un CNS bojājumi, mikrocefālija.

• ANKS atkārtots kurss apsverams, ja 1x kortikosteroīdu kurss saņemts

≤ 26 ned., bet dzemdības notiek vēlāk ( Vismaz 14 dienu ekspozīcija).


• Ilgtermiņā veikta meta-analīze pierāda atkārtotu ANKS kursu paaugstinātu nelabvēlīgu seku iespējamību –

• IUAA, aizkavētu smadzeņu attīstību,

• ↑NEK, ↑neonatālās sepses gadījumi,

• plaušu attīstības patoloģijas,

• virsnieru insuficienci un placentas infarktus, kā arī septiskas komplikācijas mātei.

• Sarežģījumi pārsvarā, ja vairāk kā viens atkārtots kurss.


Ilgtermiņa novērojumi

• bērniem, kas saņēmuši 1x ANKS kursu, pierāda metodes drošumu – nav novērotas neiroloģiskas patoloģijas vai kognitīvās attīstības atpalicība.

• Atkārtoti ANKS - biežāk augšanas atpalicība un uzvedības traucējumi.

• Nav atšķirības BCT attīstības ziņā.

ANKS kontrindikācijas

• ANKS teorētiski var veicināt imūnsupresiju smagu sistēmisku slimību gadījumā, tomēr nav pierādījumu par būtisku stāvokļa pasliktināšanos imunokompromitētām pacientēm.

• Ar īpašu piesardzību ANKS pacientēm ar tuberkulozi vai sistēmiskām iekaisuma slimībām;

• Horioamnionīts – ievērojami pieaug cistiskās PVL un BCT risks, AKNS ordinējams, bet neaizkavēt dzemdības mātes vai augļa indikāciju dēļ līdz pilnai KS ekspozīcijai.

ANKS LIETOŠANAS INDIKĀCIJAS

• European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome – 2016 Update (06.08.2016)

Rekomendē ANKS kursu draudošu PLDz gadījumā – no dzīvot spējas līdz 34 0/7 ned;

Viens atkārtots kurss ieteicams, ja 1. ANKS kurss saņemts pirms 1- 2 ned., bet grūtniecība atrisinās < 32 0/7-34 0/7 ned;

Viens ANKS kurss rekomendējams ar plāna ķeizargriezienu atrisināmām grūtniecībām līdz 39 0/7 nedēļām;

Uzsvērts, ka grūtniecība


• The American College of Obstetricans and Gynaecologists COMMITEE OPINION (n 677, October 2016) – Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation

• Rekomendē ANKS kursu draudošu PLDz gadījumā – no 24 0/7 līdz 33 6/7 ned., arīar PĀŪP.

• Apsverams ANKS 23 0/7 – 23 6/7, ja PLDz paredzamas nedēļas laikā, atkarībā noJIT resursiem, vecāku izvēles.

• Viens atkārtots kurss ieteicams, ja 1. ANKS kurss saņemts pirms 2 ned., betgrūtniecība atrisinās < 33 0/7 ned; Vadoties no klīniskās situācijas, apsveramsneatliekams t.s. «glābjošais» kurss , ja pēc pirmā kursa vismaz 7 dienas.

• Par atkārtotu kursu ordinēšanu PPAŪP gadījumā nav pietiekošas pieredzesvienota viedokļa formulēšanai.

• Apsverams ANKS kurss 34 0/7 – 36 6/7, ja draudošas PLDz apm. 7 dnn .laikā uniepriekš nav ANKS.


Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality - RCOG Green–top Guideline No. 7 October 2010

• ANKS kurss ordinējams 24 0/7 līdz 34 6/7, ar PLDz risku ( spontānas vai medicīniski indicētas dzemdības)

• Apsvērt, ja 23 0/7 – 23 6/7, ja draudošas PLDz 7 dnn laikā;

• ANKS ordinējams plāna Sectio Caesarea gadījumā līdz 38 6/7;


• Antenatal corticosteroids for maturity of term or near term fetuses: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (12.09.2016)

• Analizēti 6 pētījumu rezultāti : ASV, Anglija, Turcija, Brazīlija, Ēģipte -kopumā 5698 grūtnieces, 3200 draudošu PLDz > 34 0/7 < 37 0/7, kas iepriekš nebija saņēmuša ANKS un 2498 ar plāna Sectio Caesarea

• > 37 0/7 līdz 39 6/7

• Vēlīnu PLDz gadījumā ANKS grupā ievērojami labāki rezultāti –būtiski mazāk jaundzimušo nepieciešama JIT, jaundzimušo respiratorāskomplikācijas, nepieciešamība lietot O2 vai elpošanas atbalstu, vai īsāks tehnoloģiju pielietošanas laiks, augstāki Apgares skalas novērtējumi 1. un 5. minūtē.


• Plāna Sectio Caesarea grupā respiratoras jaundzimušo komplikācijas 1,7x retāk, ja SC veikts 38 0/7– 38 6/7 ned (salīdzinot ar 37 0/7-37 6/7) un 2,1 x retāk, ja 39 0/7 – 39 6/7

• Saņemot ANKS kursu 48 stundas pirms plāna SC, RDS samazinājās no 6,7 % līdz 2,7%, tāpat labāks jaundzimušo Apgares skalas novērtējums. ANKS rekomendējama visās klīniskajās situācijās, kad grūtniecību plāno atrisināt ar SC

• Ordinējot ANKS draudošu vēlīnu PLDz, tokolīze nav indicēta. Rekomendējamā ANKS shēma kā PLDz gadījumā ( 12 mg Betametazons 2 devas ar 24 st intervālu vai 6 mg Deksametazons 4 devas ar 12 stundu intervālu ( 24 mg KS 48 st. laikā).


Daudzaugļu grūtniecība

• ANKS kurss ordinējams pie draudošu PLDz riska daudzaugļugrūtniecības gadījumā 24 0/7 – 34 0/6; (rekomendācijas pamatotas uz ietekmi vienaugļa grūtniecības gadījumā);

Diabetes mellitus

• AKNS nav KI,

• var būt KS inducēta hiperglikēmija, rūpīga glikēmijaskontrole grūtniecēm ar diabētu un gestācijas diabētu,

• var būt nepieciešamas papildus insulīna devas;


• IUAA

• ANKS rekomendējams IUAA gadījumā pie PLDz riska 24 0/7 –35 6/7 nedēļām –

• pētījumu rezultāti 2 gadus pēc dzimšanas labāki IUAA grupā, kas saņēmuši ANKS;

• arī agrīno PLDz grupā ar IUAA ieguvumu pārsvars par nelabvēlīgām sekām;

PIRMSTERMIŅA PRIEKŠLAICĪGS AUGĻA ŪDENS PŪŠĻA PLĪSUMS

(PPAŪP)

PPAŪP diagnoze

• Priekšlaicīgs augļa amnija apvalku plīsums pirms 37 0/7 nedēļām.

• apmēram 3 % kopumā un 1/3 PLDz .

• Mātes komplikācijas• PLDz• horioamnionīts• Placentas abrupcija• Pēcdzemdību asiņošana• Endometritis• Placentas un apvalku retence

• Neonatālas komplikācijas• Neiznēsātība;• Pneimonija un agrīna neonatāla sepse• Pulmonara hipoplāzija

• Augļa nāve

PPAŪP diagnoze

• PPAŪP diaganozi apstiprināt • -Nitrazina tests: viltus pozitīvs līdz 30%

AmniSure; ActimPROM testi

• Neizmeklēt vagināli;

• sterila izmeklēšana Per speculam

Rekomendē noteikt BGS, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

USG

PPAŪP TAKTIKA

• Profilaktiskā antibakteriāla terapija

• Būtiski samazina neonatālo un mātes saslimšanu,

• aizkavē dzemdības ( KS un MgSO4 ekspozīcija),

• mazāk patoloģisku cerebrālu USG,

• mazāk neonatālas sepses,

• ievērojami samazina horioamnionīta, septisko pēcdzemdību infekciju risku.

• Nav atšķirības perinatālās un neonatālās mirstības ziņā.

PPAŪP TAKTIKA

1. Izvēles preparāti Eritromicīns un Ampicilīns24 0/7 – 31 6/7 rekomendējamā th 7 dnn48 st. i/v Eritromicīns 250 mg x4 i/v, Ampicilīns 2,0 x4 i/v,turpināt p/os 5 dienas – Amoxicilīns – 250 mg x3 p/os, Eritromicīns – 330 mgx 3p/os

2. Nelietot Amoxiklāvu, jo pierādīts paaugstināts NEK

3. Ja BGS – profilakse pēc BGS vadlīnijām (1.izvēle – Penicilīns G).

PPAŪP TAKTIKA

• Nelietot tokolītiķus profilaktiski vai ilgstoši ( tikai ANKSekspozīcijai un transfēram in utero).

• Tokolīze ↑nelabvēlīgu iznākumu skaitu (infekcijas ietekme).

• ANKS 24 0/7 – 33 6/7 ,

• neordinēt atkārtotus ANKS kursus (paaugstināts septiskokomplikāciju risks);

• Neiesaka transabdominālu amnioinfūziju kābronhopulmonāras displāzijas novēršanas metodi ekstremāliPLDz

Konservatīva taktika vs aktīvas dzemdības PPAŪP

• Izsvērt iespējamos ieguvumus un riskus neiznestības un iespējamu septisku komplikāciju dēļ.

• Pierādījumi par konservatīvas taktikas priekšrocībām līdz 34/40 ned.,

• 34/40 – 37/40 konservatīva taktika diskutabla, rekomendē DZI

• Nerekomendē konservatīvu taktiku augļa iegurņa priekš guļas gadījumā, paaugstinātas NS izkrišanas dēļ.

• Noteikt L ( 29%- 47% sensitivitāte), CRO (specifiskums 38- 55%), regulāra monitorēšana apšaubāma.

Konservatīva taktika vs aktīvas dzemdības PPAŪP

• Aktīvas dzemdības, ja:• horioamnionīts• augļa distresa pazīmes • izslēgt nabassaites izkrišanu vai kompresiju,• placentas atslāņošanos• Oligohidramnijs vien nav indikācija grūtniecības

atrisināšanai PPAŪP

PRIEKŠLAICĪGU DZEMDĪBU VADĪŠANA

USG PIELIETOJUMS PRIEKŠLAICĪGĀS DZEMDĪBĀS

• Standarta fetālā biometrija• Paredzamais augļa svars,• Izslēgt IUAA

• Augļa BF (īpaša uzmanība AFI)

• Dopplera mērījumi• A.umbilicalis;• A.cerebri media

• Izslēgt augļa strukturālās anomālijas, ar dzīvību nesavienojamus stāvokļus;

• TV cervix USG


• Nav pierādījumu par • Gultas režīma;• i/v hidratācijas;• Sedatīvas terapijas;• Rutīnveida progesterona lietošanas• Antioksidantu( C vit., Zn) efektivitāti.


• Nav būtiskas atšķirības neonatālā iznākuma ziņā vagināludzemdību vai ķeizargrieziena gadījumā.

• Sectio Caesarea grupā ↑septisko sarežģījumu skaits, • augļa izņemšana bieži apgrūtināta – atipisks uterotomijas

veids.

• SC pēc veicams pēc indikācijām mātes vai augļa interesēs.

• Horioamnionīts nav kontrindikācija SC.

• Nav vienota uzskata par dzemdību indukciju PLDz, izvērtējama pēc klīniskās situācijas.


• Ir rekomendācijas atrisināt ar ķeizargriezienu augļa iegurņa priekš guļas gadījumā ( ja augļa svars > 1500 g)

• Rekomendē augļa nepārtrauktu KTG monitorēšanu vaginālāsdzemdībās, STAN kontrindicēta līdz 36 0/7

• Lai atvieglotu sāpju izraisīto nelabvēlīgo ietekmi uz augli, rekomendē epidurālo dzemdību analgēziju.

• Epiziotomija galviņas izvadīšanas atvieglošanai var būt nepieciešama, bet ne obligāta.

Vakuumekstrakcija kontrindicēta līdz 36 ned, pēc indikācijām vai II perioda atvieglošanai priekšlaicīgu dzemdību gadījumā rekomendē izejas stangas vai jaunu vakuuma ierīci – Odona ierīci, kuras pielietošana nav kontrindicēta priekšlaicīgu dzemdību gadījumā (akceptē PVO)

PALDIES PAR UZMANĪBU

taktika –priekŠlaicĪgas dzemdĪbas, …ginasoc.lv/uploads/content/lekcijas/2017/lekcija...

Documents