JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Cáncer de Cuello Uterino

IntroducciónDesde los anos 30 del siglo XX, la generalizacion de los metodos para un diagnostico precoz en los paises desarrollados ha hecho disminuir la incidencia del cancer de cuello uterino.

En Europa es el cuarto de mas incidencia con una tasa de 12 por 100.000 mujeres/añoEl cancer de cuello de utero esta causado por el virus del papiloma humano (VPH), promotor de oncogenes, cuyo ADN puede ser demostrado en casi todos los canceres de cuelloLa mayoría de los cánceres de cuello uterino se originan en el revestimiento de las células delcuello uterinoLos cánceres de cuello uterino y los precánceres se clasifican de acuerdo con el aspecto que presentan bajo el microscopio.

Cuello Uterino Generalidades• El cuello del útero es la parte

inferior del útero• El cuello uterino conecta el cuerpo

del útero con la vagina.• La parte del cuello uterino más

cercana al cuerpo del útero se llama endocérvix.

• La parte próxima a la vagina, es el exocérvix

• Los dos tipos principales de células que cubren el cuello del útero son las células escamosas (en el exocérvix) y las células glandulares (en el endocérvix)

• El punto en el que estos dos tipos de células se encuentran se llama zona de transformación. La mayoría de los cánceres de cuello uterino se originan en la zona de transformación.

Tipos de cáncer cervical

Tipos de cáncer

Carcinoma de células escamosas

Adenocarcinoma.

Mixtos

Aproximadamente un 80% a 90% de los cánceres deuello uterino son carcinomas de células escamosas.

Los cánceres de cuello uterino y los precánceres se clasifican de acuerdo con el aspecto que presentan bajo el microscopio.

Se origina en las células de las glándulas productoras de mucosidad del endocérvix

Epidemiologia• En EEU U, donde la prevalencia a uno de enero de

2005 fue de casi 250.000 mujeres, la edad media al diagnostico fue de 48 anos entre 2000 y 2005, y la edad media de las fallecidas fue 57 anos, con diferencias entre razas, con incidencia maxima en hispanas y mortalidad maxima en pacientes de raza negra, de 4,7 por 100.000 mujeres.

El riesgo de una mujer de adquirir un cancer de cervix en su vida se puede expresar como de 1 en 145, o lo que es equivalente, el 0,26% de las mujeres entre 50 y 70 años.En Mexico, el registro histopatologico de neoplasias malignas del ano 2003 mostro una incidencia de 24,094 casos de cancer cervicouterino (CACU) invasor y 14,867 casos de carcinoma in situ

• Varios factores de riesgo aumentan sus probabilidades de padecer cáncer de cuello uterino. Las mujeres sin estos factores de riesgo raramente padecen dicha enfermedad. Aunque estos factores aumentan las probabilidades de padecer cáncer de cuello uterino, muchas mujeres con estos factores de riesgo no padecen esta enfermedad.

Factores de Riesgo

Factores de

Riesgo

•Edad

•Tabaquismo

•Infección por VPH

•Pobreza

•Infección por VIH

•Alimentacion

•Pildoras anticonceptivas

•Uso de DIU

•Multiparidad y edad temprana del primer embarazo

•Pobreza

•Antecedentes familiares

Infección por el virus del papiloma humano

El factor de riesgo más importante para el cáncer de cuello uterino es la infección con el virus del papiloma humano

Los tipos de alto riesgo incluyen VPH 16, VPH 18, VPH 31, VPH 33 y VPH 45, entre otros. Puede que no se presenten signos visibles de infección por un VPH de alto riesgo hasta que se originen cambios precancerosos o cáncer.El cancer de cuello de utero esta causado por el virus del papiloma humano (VPH), promotor de oncogenes, cuyo ADN puede ser demostrado en casi todos los canceres de cuello, sobre todo los VPH subtipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 26, 53, y 66.

Dietilestilbestrol (DES)

•Las mujeres cuyas madres tomaron DES presentan adenocarcinoma de células claras de vagina o de cuello uterino con mayor frecuencia de lo que normalmente se esperaría.

•Hay aproximadamente 1 caso de este tipo de cáncer en cada 1,000 hijas de mujeres que tomaron DES durante su embarazo

•El riesgo parece ser mayor en aquellas madres que tomaron el medicamento durante las primeras 16 semanas de embarazo. La edad promedio cuando son diagnosticadas es de 19 años

Las hijas de madres que tomaron DES son también más propensas a tener displasia cervical de alto grado (NIC 3) y

displasia vaginal (VAIN 3)

Pobreza

La pobreza es también un factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino. Muchas mujeres con bajos ingresos no tienen acceso fácil a servicios adecuados de atención a la salud, incluyendo las pruebas de Papanicolaou. Esto significa que es posible que no se hagan las pruebas de detección ni reciban tratamiento para precánceres y cánceres de cuello uterino.

Tabaquismo Infección por VIH

Fumar cigarrillos aumenta en más del doble el riesgo de las mujeres de presentar cáncer de cervix.

•Debido a que este virus daña el sistema inmunológico del cuerpo, que hace que las mujeres más probabilidades de contraer el VPH y el permanecer infectado con él.

• Esto puede, a su vez, aumentar el riesgo de vulva precancerosas y el cáncer.

•También creen que el sistema inmunológico juega un papel en la destrucción de las células cancerosas y la desaceleración de su crecimiento y propagación.

Alimentación

Las mujeres con una alimentación que no incluya suficientes frutas, ensaladas y verduras pueden tener un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino. Además, las mujeres que tienen sobrepeso tienen una mayor probabilidad de padecer adenocarcinoma del cuello uterino.

Infección con clamidia

La infección con clamidia puede causar inflamación de la pelvis que puede conducir a la infertilidad. Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de los análisis de sangre indican una infección pasada o actual con clamidia tienen mayor riesgo de cáncer de cuello uterino que las mujeres con un análisis de sangre normal.

Píldoras anticonceptivas

Existe evidencia de que el uso de píldoras anticonceptivas por períodos prolongados aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino. La investigación sugiere que el riesgo de cáncer de cuello uterino aumenta mientras más tiempo una mujer tome las píldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente después de suspender las píldoras.

Uso de un dispositivo intrauterino

Un estudio reciente encontró que las mujeres que en algún momento han usado un dispositivo intrauterino tenían un menor riesgo de cáncer de cuello uterino. El efecto en el riesgo se observó incluso en mujeres que tuvieron un dispositivo intrauterino por menos de un año, y el efecto protector permaneció después que los dispositivos fueron removidos.

Muchos embarazos a término

Las mujeres que han tenido tres o más embarazos a término tienen un riesgo aumentado de padecer cáncer de cuello uterino. Nadie sabe realmente la razón de esto. Una teoría consiste en que estas mujeres pudieron haber tenido relaciones sexuales (coito) sin protección para quedar embarazadas, por lo que pudieron haber estado más expuestas al VPH

Cuadro clínico• Las mujeres con cánceres de cuello uterino en etapa temprana y precánceres

usualmente no presentan síntomas. Los síntomas a menudo no comienzan hasta que un precáncer se torna en un cáncer invasivo verdadero y crece hacia el tejido adyacente

Más de ocho de cada 10 mujeres con cáncer de cervix tienen uno o más síntomas:

• Sangrado vaginal anormal (por lo general después de las relaciones sexuales). • Flujo vaginal anormal. • Un bulto que puede ser palpado. • Dolor durante la relación sexual.

El intervalo entre el primer sintoma y el diagnostico es de gran importancia, ya que influira en el pronostico.

Estas señales y síntomas también pueden ser causados por otras condiciones que no son cáncer de cuello uterino. Por ejemplo, una infección puede causar dolor o sangrado

Anatomía patológica• Cerca del 90% de los carcinomas de cuello se generan sobre la

zona de transición del epitelio cervical pavimentoso, en el epitelio columnar endocervical

El precursor del carcinoma es la displasia cervical, que requiere de 3 a 20 años para transformarse en cancer invasivo. Al menos el 20% de los carcinomas in situ desarrollan invasion celular mas alla de la membrana basal, dando lugar al carcinoma microinvasivo, que se caracteriza por penetrar bajo la membrana basal hasta 5 mm en profundidad y 7 mm en extension, sin evidencia de invasion vascular ni linfatica.Del 85 al 90% de los carcinomas de cervix son del tipo epidermoide. La frecuencia del adenocarcinoma oscila alrededor del 10-15%,

Propagación• El carcinoma invasivo puede diseminarse a organos vecinos por

extension directa, por via linfatica o por via sanguinea, produciendo sintomas segun el organo afectado.

La extension local se produce hacia la vagina o lateralmente hacia los parametrios por contiguidad y tambien posiblemente por via linfatica directa.La invasion de la vagina es bastante precoz, destruyendose primero los fondos de saco vaginales con invasion ulterior de su tercio superior.Tambien por invasion directa se afectan los parametrios, pudiendo llegar hasta la pared de la pelvis. Cuando todo el espacio paracervical o parametrial esta invadido se produce lo que se conoce como “pelvis congelada”.

La invasion del endometrio por via directa es muy rara.La invasion de organos vecinos, vejiga y recto, da lugar a fistulas.

La localizacion y frecuencia de las metastasis a distancia es: pulmon 21%, oseas 16%, ganglios paraaorticos 11%, cavidad abdominal 8%, ganglios supraclaviculares 7%.

Diagnóstico• Comienza con la exploracion clinica. La lesion se examina

mediante especulo o valvas. Ademas se debe practicar un tacto bimanual.

Se debe realizar una exploración de la totalidad de la mucosa vaginal cuidadosamente mediante especulo y palpacion.

El cervix, vulva y uretra se deben de examinar exhaustivamente, ya que cualquier tumor a estos niveles descartaria la existencia de un tumor primario de vagina.La biopsia se realiza en el centro de la lesion sospechosa con una pinza sacabocados.El diagnostico de extension a vagina es directo. La infiltracion de los parametrios se determina mediante tacto rectal, la exploracion se realizara bajo anestesia si es necesario.

Colposcopia

Si algunos síntomas sugieren la presencia de cáncer o si la prueba de Papanicolaou muestra células anormales•Test de Schiller

Biopsia

Deberemos biopsiar cualquier lesion sospechosa, orientandonos su histologia si es primitivo o secundario.

Estudios por imágenes

•Radiografía de tórax•Tomografía computarizada•Biopsia con aguja guiada por CT •Imágenes por resonancia magnética •Tomografía por emisión de positrones

Pruebas endoscópicas

•Proctosigmoidoscopia•Cistoscopia

EstatificaciónTradicionalmente la FIGO distingue cuatro estadios de cancer invasivo de cervix basandose en criterios clínicos

En el estadio I el carcinoma se limita al cuello uterino. En el estadio II el carcinoma se extiende fuera del cervix sin llegar a la pared pelvica ni al tercio inferior de la vagina como sucede en el estadio III. En el estadio IV el cancer se extiende fuera de la pelvis o invade vejiga o recto

Profilaxis y diagnóstico precoz

• Con el diagnostico precoz se pretende diagnosticar el cancer lo mas precozmente posible. La profilaxis del carcinoma invasivo se realizara mediante citologia vaginal sistematica a las mujeres con riesgo, o, mas ampliamente, a todas las mujeres que tengan relaciones sexuales, con el fin de diagnosticar la existencia de displasias o CIN antes de que se haya producido invasion al estroma por celulas neoplasicas.La citologia o test de Papanicolaou es la tincion y lectura de la triple toma de celulas del tracto genitalDetecta mas del 90% de las neoplasias epiteliales cervicales en un estadio precoz, y su uso ha reducido las muertes por cancer de cervix en mas del 50%La colposcopia es la vision binocular directa y macroscopica a baja magnificacion (10-40X) del cervix. Se completa con el test de Schiller, que consiste en la tincion “in situ” del cuello con una solucion yodada que unicamente es captada por las celulas que contienen glucogeno. Marca areas que al no captar la tincion pueden ser malignas, displasicas, atipicas o glandulares, y que, por lo tanto, se deben biopsiar.

TratamientoEl tratamiento sera normado de acuerdo al EC, en las etapas tempranas el tratamiento ideal es el quirurgico.Para aquellas pacientes en EC IA1 los tratamientos varian desde la conizacion cervical hasta la histerectomia tipo I, como resultado se obtiene una curacion del 99 al 100%En el caso de las pacientes con EC IA2 a IB1, a quienes se les realiza histerectomia radical tipo III, el porcentaje de curacion llega a ser de 85% a 90%.

Las recurrencias en estas pacientes es del 10% a 25%, las cuales se presentan hasta en el 64% en los primeros 2 años, y los sitios de presentacion de recurrencias son: en la pelvis (60%), en la pelvis y a distancia (20%) y solamente a distancia (20%)

RADIOTERAPIA

La radioterapia como tratamiento unico puede estar indicada en los carcinomas que sobrepasan los limites quirurgicos, en el caso de adenopatias fijas o ulceradas, en lesiones no resecadles por cirugia (estadios III-IV, supervivencias del 0-30%), cuando el estado general de la paciente contraindica la cirugía, o si la paciente rechaza la intervención.

En pacientes inoperables se aplica radioterapia a dosis de 60-70 Gy sobre la lesion macroscopica, tanto primaria como ganglionar, y dosis profilacticas de 45-50 Gy sobre cadenas ganglionares regionales clinicamente no afectadas con/sin quimioterapia concomitante con 5-FU combinado con cisplatino.

QUIMIOTERAPIA

El papel de la quimioterapia en el tratamiento del cancer vulvar diseminado o que recidiva es limitado.

Farmacosutilizados son metotrexate, bleomicina y taxanos.

La combinacion de estos farmacos ha dado resultados a corto plazo esperanzadores pero, en cambio, a largo plazo son pobres.

Actualmente estaria indicada como tratamiento unico o seguido de cirugia para disminuir el numero de recurrencias en “tissue bridge”.

En enfermedad metastasica ( EC IVb) el tratamiento con quimioterapia sistemica es el indicado, teniendo diferentes esquemas de quimioterapia como son (27):• Cisplatino: 50mgs /m2, mas paclitaxel 170- 175 mgs/m2 cada 21 dias por seis ciclos.• Carboplatino a AUC 5 mas paclitaxel 170- 175 mgs/m2 cada 21 dias por seis ciclos.• Cisplatino 50 mg/m2 dia 1 mas vinorelbine 25 mg/m2 dias 1, 8 y 15 cada 21 dias por seis ciclos• Paclitaxel 80 mg/m2 dias 1,8 y 15 cada 28 dias, especialmente en pacientes fragiles y geriatricos

Bibliografía• Manual sego de ginecologia 14va edicion, cancer

de vagina.

• Manual ACA American cancer asociation, Cancer de vagina y neoplasias vaginales