taktİk muharebe yarali bakimi el kİtabi - umke.org · günümüzde ağır yaralı bir asker...

TAKTİK MUHAREBE YARALI BAKIMI EL KİTABI

TAKTİK MUHAREBE YARALI BAKIMI

EL KİTABI

.

JANDARMA GENEL KOMUTANLIĞI

JANDARMA ÖZEL ASAYİŞ KURTARMA

TUGAY KOMUTANLIĞI

ANKARA

2017

Bu sayfa boş bırakılmıştır.


Önsöz Yıllardır süren muharebelerde hayat kurtarma gibi önemli bir misyonun varlığı bizlere çok önemli dersler verdi. Günümüzde ağır yaralı bir asker Vietnam kadar yakın bir tarihteki yaralı askere göre iyileşme bakımından iki kat daha fazla şansa sahip. Aslında bu ilerleme daha iyi taktikler ve silahlar, daha gelişmiş koruyucu zırhlar ve daha iyi eğitimli askerler gibi birçok şeyin sonucudur. Fakat, taktik muharebe yaraları bakımı ve ilkyardımı bu iyileşmenin en önemli parçası olmuştur.

Taktik Muharebe Yaralı Bakımı sivil yaralı bakımına göre temelde farklıdır. Taktiklerin ve tıbbın düşünceyle bütünleşmesi ve işe yaraması için farklı beceri ve teçhizat gereklidir. Bunu her askerin ve liderin anlaması gerekir. Bu el kitabı , muharebe yaraları bakımının yıllarca askeri sağlık personelinin ve doktorların titiz bir şekilde incelemesi ve özenle yaptıkları çalışmanın sonucudur. Ordu Sağlık sisteminin performansını iyileştirmek için öğrenilen dersleri görmek ve anlamak, ekipman eğitim ve doktrini geliştirmek her seviyedeki liderlerin sorumluluğudur. Bu yayın şimdiye kadar edindiğimiz en iyi rehberdir, ancak gelişen yeni bilgiler, yeni teknikler ve yeni ekipmanlar gelecekteki değişiklikleri yönlendirmeye devam edecektir. Askerler bu muharebelerde zarar gördüğü sürece bu performans geliştime çabalarının devam edeceğine emin olabilirsiniz.

James W.KIRKPATRICK Tabip Albay(Medical Doctor Colonel)

Kıdemli Klinik Danışmanı

Muharebe ve Doktrin Geliştirme Müdürlüğü

AMEDD Eğitim Merkezi

ABD Ordusu Tıp Merkezi ve Okulu


Çeviri Editörünün Önsözü

Her an gelişen ve yenilenen bu çağda muharebe konjonktürü, teknikleri ve ekipmanları bu gelişimin başını çekmektedir. Bu platformda muharebe yaralanmalarıda ciddi ölçüde değişiklik göstermiştir. Sağlık hizmeti, onu sunan personel için kutsaldır. Muharebe alanında bu hizmeti sunmak oldukça zor ve sorumluluk gerektiren bir hal alır. Muharebe alanındaki taktik sağlık personelleri aslında organizasyonun en ağır görevlerinden birisini üstlenmektedir. Hata yapma şansları olmadığı gibi mükemmel bir iş çıkarmak zorundadırlar. CALL’ın bu yayını bizlere rehber olabilecek niteliktedir.Bu eseri bilim dünyasına kazandırdıkları için en büyük takdiri kendileri haketmiştir. Muharebe alanında yaralanan askerlere ilk müdahaleyi yaparken, ilk 5 dakikanın ‘’ALTIN ZAMAN’’ olduğu akıldan çıkarılmamalı, doğru taktik ve doğru müdahalelerle ölüm oranın çok önemli ölçüde azaltılabildiğini unutmamalıyız. Bu eserin çevrilmesinde desteklerini esirgemeyen Jandarma Yarbay İrfan TÜTEN’e, Özel Operasyon Uzmanı Jandarma Kıdemli Başçavuş Levent BİLEN’e, çok değerli Çelebi DELİ’ye, Diyarbakır Jandarma Bölge Komutanlığı’nda görevli Jandarma Tabip Yüzbaşı Evren ŞENOL’a, Özel Kuvvetler Komutanlığı’nda görevli Sağlık Astsubayı Bayram GEZER’e, E.Tbp.Yb. Coşkun KANŞAT’a, İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Anesteziyoloji ve Reanimasyon kliniğinde görevli Dr. Nurdan KAMİLÇELEBİ’ye gece gündüz demeden karşılıksız verdiği desteklerden ve katkılardan dolayı özel teşekkürlerimi sunarım. Hayat kurtarmaya koşarken hayatlarını bu vatana feda eden Şehit Sağlık Astsubayı Murat Erdi EKER, Mekan Şahin, Selam KEMER, Salih HELVACI ve Bütün şehitlerimize…

Ahmet SÖNMEZ

Jandarma Sağlık Astsubayı

JÖAK Tugay Komutanlığı


Taktik Muharebe Yaralı Bakımı El Kitabı

İçindekiler

Bölüm 1. Taktik Muharebe Yaralı Bakımı

Bölüm 2. Taktik Muharebe Yaralı Bakımı Prosedürleri

Ek A. Triyaj Kategorileri

Ek B. Tahliye Kategorileri

Ek C. 9 Hatlı Tıbbi Tahliye

Ek D. Muharebe İlaç Paketi

Ek E. Geliştirilmiş İlkyardım Kiti

Ek F. Muharip İlkyardım ve Sedye Seti

Ek G. İlkyardım Çantasında Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar

Ek H. Ulusal Stok Numaraları

Ek I. Referanslar / Kaynaklar

Ek I. Referanslar / Kaynaklar

Ordu Dersleri Eğtim Merkezi Yönetici COL Thomas H. Roe

Sürdürme WfF Ekip Şefi LTC Vaughn M. Grizzle

Çağrı Analistleri Donald Haus

Jose Jimenez, CALL Contractor

Katkıda Bulunan Yazarlar Donald L. Parsons, PA-C, MPAS

Jeffrey Mott, PA-C, MPAS

Editör Jenny Solon

Grafik Analisti Eric Eck, CALL Contractor

Bu el kitabı, ABD Ordusu Tıp Merkezi ve Okulu Eğitim Bölümü, Taktik Yaralanmalar Sonrası Bakım Komitesi ve Ordu Cerrahi Araştırmalar Enstitüsü’nün onayını almıştır.


Ordu Sekreteri, bu süreli yayının, Bakanlığın kanunlarının

gerektirdiği şekilde kamu ticareti işleminde gerekli

olduğunu kararlaştırdı.

Aksi belirtilmedikçe erkek ve kadın terimi kitapta

kullanılmayarak her ikisininde amaçlandığı belirtilmiştir.


Bölüm 1

Taktik Muharebe Yaralı Bakımı

Bölüm 1: Giriş

Taktik Muharebe Yaralı Bakımı (TMYB) , muharebe ortamında muharebe alanında yaralıya yapılan hastane öncesi bakımdır. Taktik Muharebe Yaralı Bakımının ilkelerine bakıldığında genel tıbbi hizmet sağlayıcılarından ve sivil travma yönetiminden temelde farklıdır. Bu farklılıklar muharebelarde yaşanan benzersiz model ve çeşitli yaralarla birlikte taktik ilkyardım personelinin muharebede karşılaştığı taktik zorluklara dayanır. Bu muharebe yaraları ve taktik koşullar hangi müdahalenin hangi zamanda gerçekleştirileceğini belirlemeyi zorlaştırmaktadır. Dolayısıyla taktik ilkyardım personeli kazazedenin tıbbi durumunu ele almasının yanı sıra yaralıya müdahale ederken taktik durumlarıda ele almak zorundadır. Yanlış zamanda yapılan tıbbi müdahale, daha fazla kayıpların yaşanmasına neden olabilmektedir. Başka bir deyişle taktik ilkyardım personeli ve yaralıyı öldürebilecek olan şey ’İyi ilaç kötü taktikler’ olabilir. Bu sorunları başarıyla yönetebilmek için taktik ilkyardım personelinin sivil travma bakımından farklı olarak taktik muharebe travmalarıyla mücadele edebilecek eğitim ve beceriye sahip olması gerekir.

Yaralılar ve Yaralar

Muharebe alanında hastane öncesi dönem, herhangi bir muharebe yaralanması için müdahale etmenin en önemli zamanıdır. Daha önceleri muharebelerde yaralının tıbbi tedavi merkezine varmadan ölüm oranı % 90 ları bulmaktaydı. Bu, yaralının tıbbi merkeze tahliyesinden daha çok yaralandığı noktada ilk müdahalesinin yapılmasının birincil önemini vurgulamaktadır.

.

Muharebelerde ölümler özellikle aşağıdaki nedenlerden

kaynaklanmaktadır;

••Yüzde 31 : Penetran(kesici/delici) kafa travması

••Yüzde 25 : Cerrahi olarak düzeltilemez toraks(göğüs) travması.

••Yüzde 10 : Potansiyel olarak düzeltilebilir cerrahi travma

••Yüzde 9 : Kan Kaybı.

••Yüzde 7 : Kötü patlama travmaları.

••Yüzde 3-4 : Pnömotoraks (PTX).(Akciğerlerin sönmesi)

••Yüzde 2 : Havayolu tıkanıklığı / yaralanması.

••Yüzde 5 :Yaralanmalara bağlı ölümler (çoğunluk enfeksiyon ve

şok)


(Not: Sayıların toplamı yüzde yüz etmemektedir. Bazı ölümler birden fazla nedenden kaynaklanmaktadır.)

Bu ölümlerin önemli bir yüzdesi (koyu olarak vurgulanmıştır) uygun ve zamanında bir müdahale ile potansiyel olarak önlenebilirdi. Bu önelenebilir ölümlerin büyük bir çoğunluğu (hava yolu yaralanması/tıkanıklığı, kan kaybı) yaralanma noktasında üzerinde durulduğunda çözülebilecek sorunlardır. Ekstremite (uzuv) kanaması için bir turnike, pnömotoraksın (akciğer sönmesi) hızlı tedavisi ve dengeli bir havayolunun açılması gibi basit müdahaleler bu ölümlerin yüzde 90 civarında bir kısmını önleyebilmektedir.

Muharebe alanında yaralanmalar üç genel kategoriye ayrılır:

•• Herhangi bir tıbbi yardım almaya bakılmaksızın ölecek olan yaralılar.

•• Tıbbi yardım almadan dahi yaşayacak olan yaralılar.

•• Zamanında tıbbi yardım almadıkları takdirde ölecek olan yaralılar.

Taktik Muharebe Yaralı Bakımı bu yaralanmaların üçüncü kategorisini ele almaktadır . Yani muharebe sırasında taktik ilkyardım personelinden en fazla dikkati isteyen yaralanmaları ele almaktadır.

Taktik Muharebe Yaralı Bakımı Gelişmiş İleri Yaşam Desteği

Taktik ilkyardım personeli için genel olarak TMYB sivil Acil Tıp Teknisyenleri için hazırlanan temel ve ileri yaşam desteğinin ilkelerine dayanmaktadır. Bu ilkeler standart hastane şartlarında sivil travma hastalarının yönetiminde çok başarılı bir yaklaşım sağlamaktadır. Fakat bu ilkeler, sivil hastane öncesinde geçerliyken muharebe ortamında taktiksel olarak geçerliklerini yitirebilirler.

Yaralı bakımının hastane öncesi safhası, muharebe yaralılarının bakımının en önemli aşamasıdır. Bu aşama, muharebe ölümlerinin yüzde 90 ını kapsamaktadır. Ayrıca unutulmamalıdır ki, muharipler sivil ortamda pek görülmeyen potansiyel olarak yıkıcı yaralanmalara maruz kalabilmektedirler . Sivil ortamlarda görülen künt travmaların aksine muharebelerde meydana gelen yaralanmalarda en çok can kayıplarından biri penetran (kesici/delici) yaralanmalardan kaynaklanmaktadır. Muharebe yaralanmalarında muharipler bunlardan farklı olarak travmatik ekstremite (uzuv) amputasyonu (kopma) gibi muazzam derecede karmaşık yaralanmalar geçirebilmektedir. Sivil ve muharebe travması arasındaki tıbbi farklılıkların yanı sıra muharebede yaralı bakımını etkileyen faktörler arasında şunlarda yer almaktadır:

•• Düşman ateşinin olması yaralının tedavisini engelleyebilir.

•• Tıbbi ekipmanlar taktik ilkyardım personelinin taşıdığı kadarıyla

sınırlıdır.


•• Taktik hususlar görevin tamamlanmasının yaralının bakımından daha önemli yer tutabilir.

•• Tahliye edilene kadar geçen süre son derece değişkenlik gösterebilir. (dakikalar saatler veya günler).

•• Taktik duruma göre hızlı tahliye mümkün olmayabilir.

Taktik Muharebe Yaralı Bakımının Hedefleri

TMYB, yukarıda anlatılan konuları ele alan muharebe yaralarını ve yaralılarını yönetmek için bir sistem sunmayı amaçlar. TMYB’nın en önemli prensibi; alanda sürecin doğru zamanda doğru müdahalesini yapmaktır. Bu amaçla TMYB üç önemli hedefi karşılamak üzere yapılandırılmıştır:

•• Yaralıyı tedavi etmek.

•• Ek kayıpları önlemek.

•• Görevi tamamlamak.

Bakım Aşamaları

Muharebe Yaralanmalarının yönetimini düşünürken bakımın üç ayrı evreye bölünmesi yararlıdır, çünkü her birisinin farklı karakteristikleri ve sınırlamaları vardır:

•• Ateş altındaki bakım yaralanma noktasında verilen bakımdır.

Burada taktik ilkyardım personeli ve yaralı düşman ateşi altındadır. Ek yaralanma riski yaralı için hala yüksek iken taktik ilk yardım personeli içinde yaralanma riski çok yüksektir. Kullanılabilen tıbbi ekipman taktik ilkyardım personelinin ve yaralının yanında bulunanla sınırlıdır.

•• Taktik Saha Bakımı düşman ateşi olmadığı zamandan itibaren taktik

ilkyardım personeli tarafından yaralıya verilen bakımdır. Aynı zamanda düşman ateşi bulunmaması durumunda görev esnasında bir yaralanma meydana gelmiş ise geçerlidir . Mevcut tıbbi ekipman taktik ilkyardım personelince sahaya taşınabilen kadar sınırlıdır. Bu bakımda tahliye dakika ile saat arasında değişebilmektedir.

•• Taktik Tahliye Bakımı yaralı bir taşıt, uçak veya tekne tarafından

alındığında sağlanan bakımdır. Bu bakımda önceden hazırlanmış tıbbi personel ve ekipman yaralının yönetimi aşamasında kullanılabilir olmalıdır.

Bu el kitabının bölümleri ve üniteleri TMYB'nın her aşamasının yanı

sıra TMYB'nın gerektirdiği prosedürlerin talimatlarını da sunacaktır.


Bölüm II: Ateş Altında Bakım

Ateş altındaki bakım taktik ilkyardım personelinin yaralanma noktasında yaptığı bakımdır ve kendisi ile birlikte kazazede halen etkili bir düşman ateşi altındadır. Her an ek yaralanma riski, kendisi ile birlikte yaralı içinde son derece yüksektir. Bu bakım aşamasında dikkat edilecek başlıca hususlar şöyledir:

•• Düşman ateşinin bastırılması.

•• Yaralıyı güvenli bir yere hareket ettirmek.

•• Hayatı tehdit eden kanamaların acil tedavisi.

Ateş altında yaralı bakımı, taktik faktörlerinde olması nedeniyle karmaşık olabilmektedir. Birincisi, tedavi için bulunan ekipman taktik ilkyardım personelinin ve yanındakilerin taşıdığı tıbbi ekipmanlarla sınırlıdır. İkincisi, birimin personeli düşman kuvvetleriyle meşgul olacağından ve tedavi/ tahliyeye yardım etmek için uygun olmayacaktır. Üçüncüsü, taktik durum taktik ilkyardım personelinin ayrıntılı muayenesini ve kayıpların kesin tedavisini engellemektedir. Ayrıca bu durumların gece operasyonları sırasında olabileceği düşünüldüğünde yaralının tedavisi sırasında ciddi bir görsel sınırlamaya neden olacaktır.

Savunma Önlemleri

Muharebe alanında en iyi ilaç ateş üstünlüğüdür. Muharebe görevinde hızla üstünlüğe sahip olmak, diğer personelin yaralanma riskini ve yaralılara ek olarak diğer yaralanmaları önlemenin en iyi yoludur. Taktik ilkyardım personeli kendisini ve yanındaki yaralıları savunmak için küçük silah taşırlar. Taktik ilkyardım personelinin ek ateş gücü, ateş üstünlüğünü elde etmek için gerekebilir. Başlangıç olarak taktik ilk yardım personeli yaralının tedavisini gerçekleştirecektir, fakat birim üyeleri ateş desteğine ihtiyaç duyabilir. Ayrıca hayatı tehdit etmeyecek şekilde yaralananlar, mücadeleye katılması mümkün olanlarla birlikte ateş desteğine katkı sağlamalıdır.

Taktik ilkyardım personeli yaralıya yönlendirildiğinde temel amacı yaralının ek yaralanmalara maruz kalmasını önlemektir. Yaralı askerler mümkün olduğunca siper arkasında hareketsiz ve yere düz bir şekilde olmalıdır.Eğer yaralandığı yerde siper olarak kullanılacak materyal veya yer bulunmuyorsa mümkün olduğunca çabuk bir şekilde güvenli bölgeye taşıyın. Bu durum mümkün değil ise taktik ilkyardım personeli yaralıları kendi kendilerine müdahale etmeleri için yönlendirmelidir.

Havayolu Yönetimi

Ateş altında bakım sırasında hemen havayolu yönetimini yapmayın. Havayolu yaralanmaları, muharebe yaralanmalarında tipik olarak en az rol oynamaktadır, öncelikli kayıpların yüzde 1-2 sini maksiyofasiyal (yüz/çene) yaralanmalar oluşturmaktadır.


Birincil kaygı yaralıyı mümkün olduğunca güvenli yere hareket ettirmektir. Engellenmiş bir havayolunu yönetmek için gereken zaman, ekipman ve konumlandırma yaralıyı ve taktik ilkyardım personelini artan riske maruz bırakır. Taktik ilkyardım personeli havayolu yönetimini taktik saha bakımı evresine kadar ertelemeli, kendisi ve yaralı düşman ateşinden korunduğu zaman bu müdahaleye başlamalıdır.

Kanama Kontrolü

Önlenebilir muharebe alanı ölümlerinin bir numaralı nedeni, tampon ve turnikeyle durdurulabilecek yaraların kanamasıdır. Bu nedenle ateş altındaki yaralı bakımı sırasında birincil tıbbi müdahaleler yaşamı tehdit eden kanamaların olabildiğince çabuk durdurulmasına yöneliktir. Bir arter veya diğer büyük damarlara yönelik yaralanmalar hızla kan kaybına bağlı şoka (hemorajik) ve ölüme götürebilir. Taktik ilkyardım personeli gelene kadar yaralıda yaşamı tehdit eden kan kaybı başlayabilir, bu nedenle muharebe alanında kanamanın kontrol edilmesinden daha önemli bir şeyin üzerinde durmak söz konusu değildir. Vietnam’da ekstremite(uzuv) yaralanmasından başka yaralanması olmayan 2500 den fazla yaralının ölüm sebebi kan kaybı oldu.

Ekstremite (uzuv) Yaralanmaları. Turnikenin hızlı ve geçici kullanımı yaşamı tehdit eden aşırı kanama için önerilen yönetimdir. Standart alan örtüleri ve doğrudan basınç, ekstremite (uzuv) kanamalarının güvenilir kontrolü için yeterli olmayabilir.Geleneksel ATLS eğitimi turnike kullanımını desteklerken aynı zamanda muharebe ortamı içinde uygundur. Turnike kullanımının diğer kanama metodlarına göre avantajları şunlardır:

•• Doğrudan basınç uygulamanın ve sıkıştırmanın muharebe şartlarında

uygulanması ve sürdürülmesi zordur ve taktik ilkyardım personeliyle beraber yaralıyı saklamada gecikmelere neden olur .

•• Turnike yaralıya kendisi tarafından uygulanabilir ve böylece sınırlı

kurtarıcı ekip düşman ateşine maruz kalmaz.

•• Turnike kullanımında çok az komplikasyon (yan etki) vardır. Turnikenin iki saatten az sürede uygulanması durumunda iskemik (Kanlanma eksikliği) hasar çok nadirdir.

Ateş altında bakım sırasında taktik ilkyardım personeli ve yaralı düşman ateşi altında ciddi bir tehlikeye maruz kalmaya devam eder. Yaralıda bir ekstremitenin (uzuv) kanaması görülürse, taktik ilk yardım personeli yaralı ekstremiteye (uzuv) üniforma üzerinden bir turnike uygulamalıdır, ekstremite yüksekte tutulmalı, ve mümkün olduğunca yarayı örtmek için çabuk hareket edilmelidir.

Ekstremite (uzuv) Dışındaki Yaralanmalar. Ateş altında bakım aşamasında bu tip yaralanmaların tedavisi zordur. Yaralıları hızla yaralanma noktasından tahliye ederken bu yaralara doğrudan bası uygulayarak kontrol altına almaya çalışın. Öncelikle yarayı kapatın, bu yaralanmalar için hemostatik (kan durdurucu) ajanlar kullanmak uygundur.


Yaralı Tahliyesi

Yaralı tahliyesi ve taşınması Taktik Muharebe Yaralı Bakımı’nın en problemli yonüdür. Ateş altındaki bakım aşamasında mevcut sınırlı ekipman, personel ve düşman ateşine bağlı daha fazla yaralanma riskleri gibi nedenlerden dolayı tahliye karmaşık bir hal almaktadır. Yaralıyı mümkün olduğunca kısa sürede ateş alanından çıkarmak bu bakım evresinin en önemli önceliğidir. Yaralının ekipmanlarını (sırt çantasını) görev için kritik öğeler içermediği müddetçe tahliye etmeye çalışmayın. Ancak eğer mümkün ise, yaralının silahını ve mühimmatını alın. Düşman unsurlarının onları size karşı kullanabileceğini unutmayın.

Servikal Omurga İmmobilizasyonu (Boyun omurgası sabitleme). Sivil travma bakım standartalarına göre omurgaya zarar verebilecek yaralanması olan hastayı taşımadan önce servikal (boyun) omurga kolonunu hareketsiz bırakacak şekilde sabitlemek gerekir. Fakat bu uygulama muharebe şartları için genellikle uygun değildir. Vietnam’da delici/kesici boyun yaralanmalarına maruz kalan yaralıların servikal omurga immobilizasyonu değerini inceleyen çalışmalar, penetran (kesici/delici) boyun yaralanması olan yaralıların yalnızca yüzde 1.4 ünün servikal omurga immobilizasyonundan (boyun omurgasının sabitlenmesi) faydalanabileceği sonucuna varmıştır. Servikal omurga immobilizasyonunu gerçekleştirmek için geçen süre, deneyimli kurtarma ekipler kullanıldığı halde 5.5 dakika olarak ölçüldü. Buna ek olarak , bu prosedür için gerekli ekipman (uzun omurga tahtası) genellikle yaralanma noktasında mevcut değildir. Bu nedenle, yaralıyla beraber taktik ilkyardım personeline yönelik düşman ateşinin potansiyel tehlikeleri, servikal omurga immobilizasyonunun(boyun omurgalarının sabitlenmesi) potansiyel faydalarından daha ağır basmaktadır. Bununla birlikte önemli derecede künt travma geçiren yaralılar için servikal omurga immobilizasyonu ateş altındaki bakım sırasında uygundur . Paraşütle yaralanmalar, hızlı iniş(fast-rope) sırasında yaralanmalar, 15 feetten daha fazla mesafede düşmeye bağlı yaralanmalar, boyun ağrısı veya bilinç kaybına neden olan travma türlerinde düşman ateşi tehlikesi taktik ilk yardım personelinin kararında daha büyük bir risk teşkil etmediği sürece servikal omurga immobilizasyonu ile tedavi edilmelidir.

Tahliye Yöntemleri. Tahliye için standart sedyeler, ateş altında bakımda yaralıların taşınması için uygun olmayabilir. Sked sedye - talon II sedye gibi sedyelerle yaralıyı ateş altından tahliye edebilirsiniz yada ek bağlantılı giysi, panço veya uzun bir ip ile sürükleyerek yaralıyı ateş altından sürükleyerek çıkarabilirsiniz . Bu hareketi hızlandırması için yapılmış çeşitli sürükleme ipleri ve sedyeleri mevcuttur. Taktik açıdan iki kişinin taşıması önerilmez, çünkü personelin teçhizatlarıyla birlikteki ağırlıkları düşünüldüğünde bu teknik yaralı tahliyesini son derece zor hale getirir. Ayrıca yaralıyı tahliye etmeye yardımcı olmak için duman veya CS (tahriş edici madde) gibi gazların kullanımını göz önünde bulundurun . Araçlar kurtarma / tahliye sırasında panel olarak kullanılabilir . Irak’ta tanklar yaralıların tahliyelerini kolaylaştırmak için panel olarak kullanılmıştır. (CASEVAC).


BÖLÜM III : TAKTİK SAHA BAKIMI

Taktik saha bakımı; yaralı ve taktik ilkyardım personelinin artık etkili düşman ateşi altında olmadığı zamanlarda yaralıya yapılan bakımdır. Bu tanım, bir görevde yaralanma meydana geldiği fakat düşman ateşinin olmadığı durumda da kullanılır . Bakımın bu aşaması şu özelliklerle karakterize edilir:

•• Düşman ateşinden kaynaklanan risk azaltıldı fakat halen mevcut.

•• Kullanılabilen tıbbi ekipman halihazırda personelin yanında

getirdikleri ile sınırlıdır.

•• Tedavi için zaman çok değişkendir. Tahliye öncesinde düşman

kuvvetleri ile tekrar çatışmanın yaşanabileceği süre dakikalar ile saatler arasında değişebilmektedir.

Bakımın bu aşamasındaki tıbbi bakım yaralıyı daha derinlemesine değerlendirmeye ve tedaviye yöneliktir. Tedavinin ateş altındaki bakım safhasında yapılamayan taraflarına odaklanılır. Bu aşamada yaralı ve taktik ilkyardım personeli daha az tehlike altındadır, fakat bu halen hızlı bir travma değerlendirmesi ve tedavisi için uygun bir ortam değildir. Değerlendirme ve tedavi halen taktik durum tarafından belirlenir.

Bazı durumlarda taktik saha bakımı her an düşman güçlerle tekrar çatışmaya girilebileceği beklentisi ile yaraları hızla tedavi yolunu öngörebilmektedir. Bu gibi durumlarda gereksiz değerlendirme ve tedaviden kaçınmak hayati önem taşır. Diğer taraftan görevin durumu beklenmeden olası tahliye noktasına varıldığında ve tahliyeyi beklerken tedavi yapılabilir. Bu şartlar altında alanda uygulanabilecek bakımın yapılabilmesi için yeterli zaman olacaktır. Bununla birlikte tahliye zamanı büyük değişiklik göstereceğinden taktik ilkyardım personeli, tahliye süresinin uzaması durumunda malzemeleri ve teçhizatı ayırmaya özen göstermelidir.

CPR (Kardiyopulmoner resüsitasyon:Yeniden

Canlandırma)

Muharebe alanında nabız, solunum ya da diğer yaşam belirtileri bulunmayan patlama ya da penetran (kesici/delici) yaralanma durumlarında CPR genellikle başarılı olmayacaktır ve denenmemelidir. Kalbi duran yaralıların resisütasyonuna yönelik girişimlerin kent merkezlerine yakın olan tıbbi tedavi merkezlerinde dahi sonuçsuz kaldığı tespit edilmiştir. Muharebe alanında kaçınılmaz olarak ölümcül yaralanmalara maruz kalarak kaybedilen yaralılara CPR yapmak, daha az yaralanması olan yaralılara müdahale edilemeyeceği için daha fazla kayıba neden olacaktır. Ayrıca bu girişimler ilkyardım personelini düşman ateşinden kaynaklanan ek tehlikelere maruz bırakır. Taktik tahliye evresinden önce taktik ilkyardım personeli CPR’yi yalnızca


hipotermi(vücut ısısı düşmesi), boğulma , elektrik çarpması gibi travma dışı rahatsızlıkların bulunduğu durumlarda düşünmelidir.

Bozulmuş Psikolojik Durum

Psikolojisi bozulmuş bi yaralının silahlarını ve taşıdığı patlayıcılarda dahil olmak üzere tüm muharebe ekipmanını kendisinden alarak derhal etkisiz kılacak hale getirin . Psikolojik durumu bozulmuş bir muharip kendisi ve birimdeki diğer personel için önemli bir risk oluşturur. Psikolojik durum değişikliğinin dört ana nedeni; travmatik beyin hasarı, ağrı, şok ve analjezik (ağrı kesici) ilaçlardır.(örn;morfin)

Kanama Kontrolü

Taktik saha bakım evresinde kanama kontrolü, daha önce kontrol edilmemiş önemli kanama alanlarına değinmeyi içerir. Kanama bölgeleri için yaralıyı değerlendirirken, yaralanmaları tespit ve tedavi etmek için minimum giysiyi çıkarın. Gerektiğinde tereddüt etmeden turnike kullanarak önemli ekstremite (uzuv) kanamalarını mümkün olan en kısa sürede durdurun. Turnike uygulamasından sonra arteriyal (atardamar) kan akışının durduğundan emin olmak için ekstremitenin(uzuv) uçlarına yakın bölgelerden nabız kontrolü değerlendirmesi yapmak önemlidir. Turnike uygulamasından sonra nabız kontrolünde halen nabız alınıyorsa, ilk turnikenin yanına veya üzerine ikinci bir turnike uygulanması gerekir. Bu ikinci turnike daha geniş bir alana basınç uygulayarak arteriyal kan akışının kesilmesini daha kolay hale getirir.

Turnike, arteriyal kan akışını durduracak kadar sıkı uygulanmadığında, ekstremitelerde (uzuvlarda) kompartman sendromu (vücudun sınırlı bir alanı içinde basınç birikmesi sendromu) geliştiğine dair birçok rapor bulunmaktadır . Buna ek olarak taktik ilkyardım personeli turnikeyi aşırı sıkıştırmaya çalıştığı içinde turnike başarısızlıkları olmuştur. Kolonun çevresinde çıkrık sıkıştırılmadan önce turnikenin mümkün olduğunca sıkı uygulanması halinde, kan akışını durdurmak için çıkrığın üç tur (540 derece) döndürülmesi gerekir. Ekstremitede (uzuv) nabız hala mevcutsa bu turnikeyi daha sıkı uygulamak ikinci bir turnikeyi uygulamaktan daha akıllıca olacaktır . Uç nabız kontrolünün ek basamağının (ikinci turnike) ancak taktiksel durumun izin verdiğinde yapılması gerektiği belirtilmelidir. Aksi takdirde kanamayı kontrol etmek için doğrudan basınç, basınçlı giysiler ve hemostatik (kanama durudurucu) sargılar ( muharebe gazlı bezi) kullanılmalıdır..

Turnike, yaralıyı tahliye noktasına götürene kadar yerinde kalmalıdır. Yaralı tahliye noktasına getirildikten sonra uygulanmış olan turnike tekrar gözden geçirilir. Tahliye önemli derecede gecikirse (iki saatten daha uzun sürerse) taktik ilkyardım personeli turnikenin gevşetilip gevşetilmeyeceğini ve başka bir kanama kontrolü metodunun turnike yerine kullanılıp kullanılmayacağını belirlemelidir. Hemostatik(kanama durdurucu) bandajlar, basınçlı bandajlar vb.kanamayı kontrol edebilir ve turnikenin uzun kullanımından dolayı ekstremiteye (uzuv) zarar


verebilecek olan riskleri düşürebilir. Bununla birlikte yüzlerce turnike uygulaması arasında turnikenin herhangi bir uzuv kaybına neden olduğuna dair bir kanıt bulunmadığının vurgulanması gerekir. Turnike uygulamasının sonlandırılması yönünde bir karar alınırsa Taktik İlkyardım personeli turnikeyi çıkarmadan önce sıvı resüsitasyonunun (takviyesinin) tamamlandığından emin olmalıdır.

Turnikeyi çıkarmak gerekli değildir, sadece gevşetmeniz yeterlidir. Bu kanamanın tekrar başlaması durumunda turnikenin tekrar kullanılmasına izin verir.

Yapılan araştırmalarda elde edilen veriler, turnikenin yaralıyı şoka girmeden hayatta tutma istatistiklerini önemli ölçüde iyileştirdiğini gösterdi. Kayıplardaki kanamalara engel olmak için eğitimin öneminin vurgusuna devam edilmelidir.

Havayolu Yönetimi

Taktik saha bakımı evresinde tüm kanama sorunları çözüldükten sonra ilk yönetim yaralının havayolu değerlendirmesi ve tedavisidir. Müdahale en az invaziv (derinin bütünlüğünü bozan) girişim prosedüründen en çok invaziv (derinin bütünlüğünü bozan) girişime doğru yapılmalıdır. Yaralının bilinci yerinde ve kendi kendine nefes alıp veriyorsa müdahale etmeye çalışmayın. Yaralının solunum yolunu en iyi koruyan ve en rahat pozisyona gelmesine (dik oturmakta dahil) izin verin.

Bilinci Kapalı Yaralıda Havayolu Tıkanması. Yaralının bilinci kapalı ise en olası neden kanamaya bağlı şok veya kafa travmasıdır. Her iki durumda da havayolunun açıklığı kontrol altında tutulmalıdır. Eğer bilinçsiz yaralıda havayolunda tıkanıklık görülmemişse önce çene asılması manevrası (jaw-trust) uygulanmalıdır. Ateş altında bakımda olduğu gibi, eğer ciddi bir künt travma yoksa servikal omurga immobilizasyonu (boyun omurga sabitleme) gerekli değildir. Yaralının solunum sıkıntısı olmadan kendiliğinden solunumu var ise, bilinci olmayan yaralının havayolu en iyi nazofarengeal havayolu ile korunur (NPA). Yani havayolunu korumak için nazofarengeal hava yolu tercih edilir. Çünkü tahliye esnasında az ihtimalde olsa bilincin geri geleceği düşünüldüğünde daha kolay tolere edecektir. Nazofarengeal havayolunu uyguladıktan sonra açılan havayolunu korumakla birlikte kan , mukus veya kusmayı geri yutmaması (aspire) için yaralıyı resimde görülen kurtarma (recovery) pozisyonuna getirin.

Resim 1-1. Kurtarma Pozisyonu (recovery pozisyonu)

Tıkanan veya Tıkanmak Üzere Olan Havayolu. Hava yolu tıkanlığı olan

veya tıkanmak üzere olan yaralıya yapılacak ilk müdahale, çene asılması manevrası

uygulayarak açmaktır. Manevradan sonra bir NPA havayolu yerleştirilmelidir.


Bununla beraber eğer bir nazofarengeal havayolunun yerleştirilmesine ragmen havayolu tıkanıklığı gelişir veya devam ederse daha kesin bir havayolu açılması gereklidir. Bazen yaralılarda daha kesin havayolu olan LMA(larengeal mask airway) veya supraglottik alet olan kombitüp kullanılması gerekebilir. Bu havayolları yaralı tamamen bilinçsiz değilse tercih edilmez. Bu havayolları nazofarengeal havayolundan daha kolay ve kesin şekilde havayolunu açık tutarlar ve takılması kolaydır. Bunlarla da sağlanamayan havayolu yönetiminde çoğunlukla cerrahi krikotiroidotomi gerekir.

Krikotiroidotomi.(Boğaza kesi açarak soluk borusuna tüp yerleştirilmesi) Muharebe ortamında belirgin havayolu tıkanıklığı, muhtemelen yüz veya boyunda kesici / delici yaralanmaların sonucudur. Bu durum , endotrakeal entübasyonun imkansız olmasa bile zor olmasını sağlar. Bu vakalarda cerrahi krikotiroidotomi, endotrakeal entübasyonun (soluk borusu içine tüp yerleştirilmesi) yerine tercih edilir. Bu prosedürün bu tip travma yaralılarında yapılan çalışmalar sonucunda etkili olduğu bildirilmiştir, fakat bu yöntem endotrakeal entübasyon ve diğer yöntemlerle yanıt alınamayacınca en son yöntem olarak kullanılmalıdır. Ayrıca krikotiroidotomi, lidokin ile lokal anestezi(bölgesel uyuşturma) altında bilinci açık yaralılarda da gerçekleştirilebilir. Korunabilir havayolu ölümlerinin çoğu, baş ve boyuna alınan kesici/delici travma sonucu ciddi kanamalara bağlı olarak havayolu müdahalelerinin zorlaşmasından dolayı gerçekleşmiştir.

Entübasyon. Sivil travma yönetimlerinde endotrakeal entübasyon (soluk borusuna tüp yerleştirilmesi) oldukça tercih edilen bir yöntemdir, fakat taktik muharebe ortamında bu prosedürü gerçekleştirmek aşırı zor bir hal almaktadır. Birçok sağlık profesyoneli canlı bir insana entübasyon yapmamıştır. Birçoğunun deneyimi en iyi ihtimalle mankenler üzerinde uygulanmıştır. Standart endotrakeal entübasyon tekniği taktiksel olarak genellikle beyaz ışık kullanmayı gerektirir. Ayrıca entübasyonu yapan deneyimsiz ise özefagusu (yemek borusu) entübe edebilir ve taktik muharebe ortamında bunun tespit edilmesi daha da zordur. Son olarak muharebe ortamındaki havayolu tıkanıklıklarının çoğunun nedeni baş ve boyundan alınan kesici/delici yaralanmaların sonucu olduğundan çoğunlukla krikotiroidotomi prosedürü tercih edilir.

Solunum

Taktik Saha Bakımı evresindeki yaralı bakımının bir sonraki yönü, herhangi bir solunum sıkıntısında açık bir pnömotoraks (akciğer sönmesi) veya tansiyon pnömotoraks gelişmesidir.

Penetran (kesici/delici) Göğüs Yaralanmaları. Yaralının göğüs duvarındaki travmatik bozukluklar açık pnömotoraks (akciğer sönmesi) ile sonuçlanabilir. Bütün açık göğüs yaralanmaları aynı prosedürle tedavi edilmelidir. Önlemek için soluk alıp verme sırasında yarayı sargı ile


kapatın. Bunun için geliştirilmiş birçok farklı malzeme bulunmaktadır. Günümüzde çok sayıda ticari firma iyi yapışkan özelliklere sahip göğüs bandı üretmiştir. Kullanırken göğüs bandının dört tarafınıda sıkıca kapatın. Yaralıyı daha sonra oturur pozisyona getirin,ve yaralıda tansiyon pnömotoraks gelişimi olup olmayacağını izleyin.


Tansiyon pnömotoraks.(Akciğer zarına hava dolması ve akciğerleri

sıkıştırması) Muharebe alanında tek taraflı delici / kesici göğüs travmasına bağlı şiddetli solunum sıkıntısı varsa tansiyon pnömotoraks düşünülmelidir. Bu durumda nefes seslerinde palpasyondaki (dokunarak muayene) sesler gibi tipik işaretlere güvenmeyin. Çünkü bu bulgular her zaman olabilecek bulgulardır. Bu işaretler mevcut olsa bile muharebe alanında tespit edilmesi zor olacaktır. Taktik saha bakımı evresinde tansiyon pnömotorakslarına 14 gauge 3.25 inç uzunluğunda kateter kullanarak dekompresyon uygulamasıyla müdahale edin. Kesici/delici göğüs travmasına maruz kalan yaralıda genellikle hematoraks (göğüs boşluğuna kan dolması) veya pnömotoraks gelişecektir. Tansiyon pnömotoraks olmadığı durumda yapılan iğne dekompresyonunun yaratacağı ek travma durumu daha fazla kötüleştirmeyecektir. Yaralıya kateterle göğsünden girin, daha sonra iğneyi çıkartın ve kateteri sabitleyin. Taktik ilkyardım personeli, kateterin tıkanmadığından, yerinden oynamadığından emin olmak ve yaralının solunumunun normalleştiğini görmek için bu işlemden sonra yaralıyı izlemelidir. Solunum sistemi bulguları geri gelmediyse, kateter tıkandıysa veya yerinden çıktıysa,ikinci bir kateterle ilk kateterin girdiği yerin hemen bitişiğine ikinci dekompresyon kateterini yerleştirin. Bakımın bu aşamasında göğüs tüpleri önerilmemektedir, çünkü tansiyon pnömotoraksının ilk tedavisi için gerekli değildir, teknik olarak gerçekleştirilmesi daha zor ve zaman alıcıdır. Ayrıca ilave doku hasarı ve enfeksiyona neden olma riski daha yüksektir.

Damaryolu Girişi

Taktik saha bakımı safhasında damar yolu açın. Acil Tıp Teknisyeni eğitimlerinde 14 gauge(turuncu) veya 16 gauge(yeşil) kateter kullanılması önerilirken, taktik muharebe ortamında bir tane 18 gauge(yeşil) kateter kullanılması tercih edilir. 18 gauge( yeşil) kateter resüsitasyon(destek) sıvılarının ve ilaçların verilmesi için yeterlidir. Ayrıca takılması daha kolaydır ve ilkyardım çantasında sarf malzemeleri arasında muhafaza edilir. Kateter yaralanmış ekstremiteden (uzuv) değil, sağlam olan ekstremiteden açılmalıdır.

Yaralının sıvı takviyesine ihtiyacı varsa ve damaryolu açılamıyorsa intraosseöz ( kemik içi ) erişim önerilebilir. İntraosseöz sıvı desteği şok ve travma için önerilen ilk sistemlerdendir. Ekstremiteler için intraosseöz setleri mevcuttur fakat unutulmamalıdır ki yaralanmalar genellikle alt ekstremitelerde meydana gelmektedir. Yalnız bu metot teknik açıdan zor olduğu, zaman aldığı ve muharebe ortamında ekipmanların buulunmasının güç olacağı için muharebe şartlarında önerilmez. Taktik ilkyardım personelinin bu konuda eğitimi güçtür ve müdahale yetkileri yoktur.


Sıvı Resüsitasyonu(Desteği)

Taktik saha bakımı evresinde sıvı desteği sağlamak, sivil hastane öncesi uygulamalarına göre çok farklıdır. Bakımın bu aşamasında sıvı desteği çeşitli varsayımlara göre uygulanır:

•• Taktik durum kapsamlı sıvı desteğine zaman tanımayabilir. Bakım

esnasında tahliye edilme gerçekleşebilir.

•• Kanama kontrolünün yapılmaması muharebe alanında önlenebilir

ölümlerin en önde gelen sebebidir. Zaman ve kaynaklar sınırlıyken sıvı desteğinden de öncelikli olan şey kanama kontrolüdür.

•• Hastane ortamında yaralının sıvı ihtiyacını ve şok durumunu izlemek

için kullanılan steteskoplar, tansiyon aletleri ve diğer ekipmanlar, gürültülü ve kaotik muharebe ortamında nadiren işe yarayabilir . Taktik muharebe ortamında yaralının bilinç durumunu ve periferik nabızlarını izlemek, sıvı desteği ihtiyacını belirlemek için yeterlidir.

Bu hususlar ışığında taktik saha bakımı evresinde şok veya travmatik beyin hasarı belirtileri gösteren yaralılara sıvı desteği sağlayın.Yaralıda sadece yüzeysel yaralar varsa damar içi sıvı desteği gerekli değildir, ancak ağız yoluyla sıvılar alınması teşvik edilmelidir. Belirgin bir kan kaybı veya şok belirtileri olmayan yaralılarda muhtemelen kanama durdurulmuştur. Bu yaralılarda damar yolunu açarak bekletin ve damar içi sıvılarını uygulamayın, yaralıyı mümkün olduğunca sık değerlendirin.

ŞOK. Muharebe ortamında karşılaşılan şok genellikle kanamaya bağlı şoktur. Yaralıda kafa travması mevcut değil iken bilinç durumu değişmiş ve zayıf periferik(uç/dış) nabızlar mevcutsa yaralıda şok olduğunu varsayın. Bu vakalarda sıvı desteğine başlayın.

•• Taktik saha bakımı aşamasında %6 hetastarch (hextend) solüsyonu

sıvı desteği için önerilen sıvıdır.Hextend, kristaloid sıvılara tercih edilir çünkü 500 ml lik hextend solüsyonu torbası 3000 ml lik ringer laktat solüsyonu torbasına eşdeğerdir 2.5 kilogram ağırlığı daha azdır ve 8 saate kadar damar içi sıvı hacmini genişletir.

•• 500 ml lik Hextend ile bolus sıvı desteğine başlayın.

•• Yaralıyı izleyin ve değerlendirin. Eğer 30 dakika sonra yaralıda hala

periferik nabız yoksa veya bilinç durumu değişmemişse ikinci Hextend 500 ml lik sıvıyı bolus uygulayın.


•• 1000 Ml den fazla Hextend uygulamayın. Bu 6000 Ml Laktatlı Ringer solüsyonuna eşittir.

1000 ml Hextend solüsyonu uygulanmasına ragmen yaralı hala şok tablosundaysa muhtemelen yaralının kanaması devam ediyor demektir. Kanama kontrol edilinceye kadar sıvı desteği muhtemelen etkili olmayacaktır. Yaralının mümkün olan en kısa sürede cerrahi bakıma alınması gereklidir. Hızlı tahliye mümkün değilse taktik ilkyardım personellerinin tıbbi bakım hizmetlerini sınıflandırmaya (triyaj) ve kurtarılabilir can kaybına dikkat etmeyi düşünmeleri gerekebilir.

Travmatik Beyin Hasarı. Kafa yaralanmaları özel durumlardır. Hipotansiyon (düşük tansiyon) ve hipoksi (oksijen azlığı) ikincil beyin hasarını arttırır ve Muharebe Yaralanmaları Bakımının ilk aşamalarında kontrol edilmesi zordur.Travmatik Beyin hasarı olan bir yaralıda bilinç ve radiyal(ön kol) arterde periyodik nabızı yoksa resüsitasyon için en kısa sürede tahliye edilmesi gerekir.

Hipotermi Önleme (Vücut Isısı Düşmesi Önleme) Muharebe Yaralı Bakımı 35 dereceden aşağı tüm vücut ısılarını yüksek risk altındaki hipotermi olarak tanımlamıştır. Hipotermi, ortam sıcaklığına bağlı olmaksızın oluşabilir. Muharebe travması ile ortaya çıkan periferik vazokontrüksiyon ( Uçlardaki damarların büzülmesi) ile sonuçlanır ve bu da hipoterminin gelişmesine katkıda bulunur. Ek olarak yaralı tedavi ve tahliye sırasında özellikle ıslak koşullarda çevreye ne kadar uzun süre maruz kalırsa o kadar fazla hipotermi gelişecektir. Bu, döner kanatla tahliye sırasında daha da önemlidir.

Hipotermi (vücut ısısının düşmesi), asidoz ve koagülopati (kanın pıhtılaşma bozukluğu) travma hastalarında ‘’ölümcül üçlü’’yü oluşturmaktadır. Muharebe Yaralanmaları derneği hipotermik koagülopatinin yüksek ölüm oranı nedeni olduğunu belirtmektedir. Hipotermi, pıhtılaşma proteinlerinin inhibisyonuna(gelişiminin engellenmesi) neden olur ve böylece kanama problemini arttırır. Muharebe yaralılarının % 10 kadarının hipotermiden dolayı III. Derece tedavi merkezine sevk edilmesinden dolayı hipotermiyi önleme ihityacı vurgulanmıştır.

Taktik saha bakım evresinde taktik ilkyardım personeli yaralıların doğa şartlarına maruz kalmalarını en aza indirmelidir. Mümkünse tüm koruyucu donanımları hastanın üzerinde kullanın. Bununla birlikte ıslak kıyafetleri değiştirin. Kuru battaniye, panço ve uyku tulumu gibi mevcut malzemeleri yaralıyı sıcak tutmak için kullanın.

Mevcut bulunan hipotermi önleme ve yönetim kiti, bütün taktik ilkyardım personelleri tarafından bulundurulmalıdır. Bu kit, açıldığında 110-118 fahrenayta (43-48 derece) kadar ısıtan hazır battaniyeden ve takviyeli ısı yansıtan kaplamadan oluşur. Yaralı tahliyeye hazır olduğunda Hazır ısı battaniyesini gövdesinin etrafına yerleştirin ve yaralıyı kaplamayla sarın.


İzleme / İleri Değerlendirme

Taktik Saha Bakım evresinde yaralıyı klinik olarak gözlemleyin ve tahliye edilene kadar sık sık gözden geçirin. Pulseoksimetre (parmak ucu oksijen ölçen alet) en azından taktik ilkyardım çantasına dahil edilmeli ve klinik izleme için bir yardımcı olarak kullanılmalıdır . Bununla birlikte pulseoksimetre değerlerinin şok ve hipotermi ayarlarında yanıltıcı olabileceğini aklınızdan çıkarmayın. Yüksek rakımlı alanlarda operasyonların yapıldığı göz önüne alındığında, pulseoksimetre değerleri aşırı yükselmeler göstereceğinden yorumlama yaparak bakımı gerçekleştirmek iyi olacaktır.

Ek yaralanmalar için yaralıyı dikkatli bir şekilde kontrol edin. Saldırı tüfeklerinden çıkan yüksek hızlı mermiler doku içerisinde düzensiz yaralar açabilir ve çıkış bölgesine kadar devam edebilir. Bu yüzden bütün yaraları inceleyin ve kapatın.

Ağrı Kontrolü

Ağrısı olan tüm yaralılara ağrı kesici verilmelidir. İlaçların türü ve yolu, yaralının bilinç durumuna, hala muharebeye devam edebildiğine ve damar yolu erişiminin olup olmadığına bağlıdır.

Muharebeye devam edebiliyorsa. Eğer yaralının bilinci yerinde ve muharebeye devam edebiliyorsa oral (ağız) yolundan bilinç durumunu değiştirmeyecek ağrı kesici ilaçlar verilir. Önerilen ilaçlar; günde bir kez 15 mg Meloxicam( melox 15 mg tablet) ve iki tane parasetamol (ağrı kesici). Bu ilaçlar, oral antibiyotik ile birlikte birlikte muharebe hap paketini oluşturur ve tüm birim persoenline muharebe alanında yaralanmaya maruz kaldıkları zaman talimatla verilir.

Muharebeye devam edemiyorsa. Yaralılar ciddi bir şekilde yaralıysa, muharebeye devam edemiyorsa ve acı çekiyorsa narkotik ilaçlar (uyuşturucu) kullanılır. Taktik ilkyardım personelleri narkotik ilaçların kullanımı konusunda eğitilmeli ve bu ilaçları kullanmadan önce Nalokson hazır bulundurulmalıdır. Herhangi bir solunum sıkıntısı olmaması için yaralıyı yakından izleyin. Doz aşımından ve solunum sıkıntısından kaçınmak için uyuşturucu ilaç kullanımını açıkça ve gözle görülür biçimde belgeleyin.

•• İntravenöz (damariçi) veya intraosseöz (kemikiçi) erişiminiz varsa ilk

olarak IV 5 mg Morfin sülfat uygulayın. Bu, şiddetli ağrıların kontrolü için her 10 dakikada bir tekrarlanabilir. Mide bulantısını ve kusmayı kontrol etmek için gerektiğinde her 4 saatte bir 25 mg Promethazin IV/IO/IM olarak uygulanır.(IM: İntramuskuler/kasiçi)

Kırıklar

Şartların izin verdiği tüm kırıkları atele alın, atellemeden önce ve sonra tüm periferik (uç) nabızları, duyu ve motor kontrolleri yapın.


Patlamalarda yaralanan askerlerde gelişen tüm kırıklarda kompartman sendromunu göz önünde bulundurun. Distal (aşağı uç) bir darbe olmadan kırık gelişen tüm yaralılar derhal tahliye edilmelidir.

Enfeksiyon Kontrolü

Muharebe alanında yaralanmalarda enfeksiyon önemli bir ölüm nedenidir. Muharebe alanında tüm açık yaralar enfektedir ve antibiyotiklerle tedavi edilir. Uygulama yoluna bağlı olarak ve yaralının allerjisinin olmadığı geniş spektrumlu antibiyotikleri seçin.

Ağız Yoluyla İlaç Alabiliyorsa. Yaralı oral yoldan ilaç alabiliyorsa günde bir kez 400 mg Maksofloksasin (Avelox 400 mg tablet) alması önerilir. Bu ilaç, muharebe hapı paketinin bir parçası olmalıdır. Yaralı, hayatı tehdit eden/etmeyen yaralanmalarda bu ilacı en kısa sürede almalıdır.

Ağız Yoluyla İlaç Alamıyorsa. Yaralı şok, bilinç kaybı veya başka nedenlerden dolayı ağız yoluyla ilaç alamıyorsa IV(damariçi) veya IM(kas içi) yoldan antibiyotikler verilmelidir. Bu durumda önerilen antibiyotikler; Cefotetan IV 2 gram (3 ile 5 dakika içinde) veya IM her 12 saatte bir veya Ertapenem 1 gr (30 dakikanın üzerinde) veya IM her 12 saatte bir.

Penetran (kesici/delici) Göz Travması

Kesici/delici göz travmaları muharebe alanında Taktik İlkyardım personellerine büyük sorun teşkil etmektedir. Bu yaralanmalara uygun bakım yapılmazsa kötüleşebilir. Eğer penetran göz yaralanmasından şüpheleniliyorsa sahada yaralıya görme keskinliği testini hızlı şekilde yapın. Bunu yapmak için bir vizyon grafiği (Snellen görme testi kartı) gerekli değildir. Yaralıya basılı materyalleri okutun, kaç parmağınızı tuttuğunuzu söyletin veya yaralının açık ve koyu renkleri ayırt edip edemeyeceğini görün. Görme zayıflıyorsa göze göz kapama bandı koyun (basınçlı bandaj değil). Üzerine herhangi bir baskı uygulamayın çünkü gözün iç içeriğinin itilmesine neden olabilir. Varsa yaralıya antibiyotik kapsamı sağlamak için 400 mg Moksifloksasin tablet verin.


Resim 1-2

Resim 1-3

Yanıklar

Yaralıların yanıkları steril bandajlala kapatılmalıdır. Yanıklara doğrudan ‘’WATER-GEL’’(sulu jel) kullanmaktan kaçının. Toplam vücut yüzeyi yanma alanını ‘’DOKUZLAR KURALI’’nı kullanarak hesaplayın.

Yanıklar yaralının boynunda ve yüzündeyse havayolu yaralanması şüphesini arttırmalıdır, gerekirse taktik ilkyardım personeli havayolu desteğini başlatmaya hazır olmalıdır.

Sıvı desteği gerçekleştirilmeli, 10 Kuralı kullanılmalıdır. Yanıklar toplam vücut yüzey alanının % 20 sinden fazla olması durumunda akıcı ve hızlı sıvı desteği gereklidir.

Küçük penetran göz yaralanması


İzole yanıklar için tercih edilen sıvı Laktatlı Ringer solüsyonudur.Yaralıda ek yaralar varsa ve kan kaybederse Hextend şok önlemek için veya tedavi etmek için kullanılabilir. Şok protokolünde olduğu gibi Hextend 1000 ml yi geçmemelidir. Yanıklarda önemli ağrılar için analjezi, yukarıda paragraflarda belirtilen esaslara uygun olmalıdır.

Yanıklarda antibiyotik gerekli değildir, ancak diğer penetran (kesici/delici) yaralanmalarda uygundur. Başarılı yanık yönetiminin anahtarı, acil bakım için yaralıyı mümkün olan en kesin ve çabuk yöntemle tahliye etmektir.

Spinal Önlemler (Omurga)

Ateş Altında Bakım. Eğer mümkünse yaralıyı uygulamaya başlamak için yardım etmeye yönlendirin. Yardıma ihtiyaç duyuyorsa onu örtüp taşıyın.Eğer yaralanma künt travma içeriyorsa (örneğin giden bir aracın içinde patlama), araçtan çıkarırken omurga hareketlerini en aza indirin. Yaralıyı uzun omurga ekseni boyunca hareket ettirmek gerekirse, baş ve boyun omurga kısmının olabilidiğince hareketsiz hale getirilmesi gerekir.

Taktik Saha Bakımı, Taktik Tahliye Bakımı. Yaralanma mekanizması künt travma içeren yaralanmalar için aşağıda tanımlanan omurga hareket kısıtlama tekniklerini kullanın:

On Kuralı

Yanıkları tüm vücut yüzey alanına göre en yakın onluk yüzdeyle

hesaplayın.

•• Örnek % 43 yüzey alanı yanması %40 olacak şekilde hesaplanır.

% 46 yüzey alanı yanması %50 olacak şekilde hesaplanır.

Sıvı Desteği Protokolü:

Başlangıç sıvı hızı 40-80 kg ağırlığındaki yetişkinler için TVYA yüzdesiX10 cc/saat olarak hesaplanır. 80 kg üzerinde her 10 kg için başlangıç hızını 100ml / saat olarak arttırın. Örnek:

•• 50 kg ağırlığında ve %40 TVYA Yanması bulunan yaralanma

40X10ml:saatte 400 ml.Mümkünse idrar çıkışını 30-50ml/ sate kadar izleyin.

•• Eğer yaralı %40 TVYA ile 90 kg ise 40X10mls:400ml/saat +100

ml olur, toplamda 500ml/saat.


a.bilinçsiz ise;

b. bilinçli ve orta hat servikal hassasiyeti veya orta hat sırt ağrısı varsa;

c. bilinçli olmakla birlikte kollarını veya bacaklarını hareket ettirememe, duyusal eksiklikler veya uyuşma/karıncalanma gibi nörolojik yaralanma gösteriyorsa


Spinal Hareketleri Kısıtlama Teknikleri. Bu yaralılar için yerinde değerlendirme yapıldıktan sonra bireysel vücut zırhını torakal omurgaları korumak için yerine koyun ve gerektikçe kurtarma müdahalelerini gerçekleştirin. Yaralının vücut zırhıyla bağlantılı olarak servikal (boyun) omurgaları boyunluk ya da vücudun arkasından kafasını tutacak şekilde bir yardımcı ile sabitleyin. Mevcut olduğunda bu önlemlere ek olarak uzun veya kısa omurga tahtaları kullanın.

İletişim

Muharebe korkutucu bir deneyimdir. Özellikle ciddi şekilde yaralanmak,muazzam bir endişe ve korku yaratabilir. Bir yaralıyı güvenceye almak tedavi açısından yararlıdır. İletişim, hastanede olduğu kadar muharebe alanında yaralı bakımında da önemlidir. Bakım planının yaralıya açıklandığından emin olun.

Dökümantasyon

Yaralanmaların hastane öncesi arenada verilen bakımına ait belgelendirmeleri oldukça eksiktir. Klinik Değerlendirmeleri,sunulan tedaviyi ve yaralının durumundaki değişiklikleri belgelemek ve bu bilgileri yaralıyla birlikte bir sonraki bakım birimine iletmek oldukça gereklidir. Bu amaçla Ordu Form Departmanının Taktik Muharebe Yaralı Bakımı Kartı(Form7656) kartını kullanın (resim 1-4). Bu form yoksa belgelemek için yaralının göğsündeki 3 inçlik beyaz şeridi silinmez kalemle kullanabilirsiniz.

Resim 1-4. DA Form 7656, Taktik Muharebe Yaralı Bakımı Kartı


Bölüm IV: Taktik Tahliye Bakımı

Taktik Tahliye Bakımı, bakımın daha yüksek bir kademesine tahliye için yaralının bir uçak, tekne veya daha başka bir taşıtla alındıktan sonra sağlanan bakımdır . Taktik tahliye, muharebe alanındaki yaralıların tahliye edilmesidir. Genel olarak, taktik tahliye bakımı taktik saha bakımını evresinde sağlanan bakımın devamıdır ve aşağıdaki şartlara dayanan küçük eklemelerdir:

•• Tahliyeye ek tıbbi personel eşlik edebilir.

•• Ve tahliyeye ek tıbbi ekipmanlar getirebilir.

Ek tıbbi personelin gelmesi birkaç nedenden ötürü önemlidir:

•• Taktik ilkyardım personeli yaralanmış olabilir, hipotermik olabilir veya çok fazla yorulmuş olabilir.

•• Taktik ilkyardım personelinin kapasitesini aşan çok fazla yaralanma olabilir.

•• Tahliye teçhizatının tahliyeden önce hazırlanması gerekecektir.

•• Doktorlar ve diğer uzmanlar gibi ilave tıbbi personel, daha fazla uzmanlık ve profesyonellik sağlayacaktır.

Tahliye organizasyonu tarafından getirilen ilave tıbbi ekipman birçok amaca hizmet eder.. Bakımın bu safhasında tıbbi yardım tamamlanabilir. Kan ürünleri ve diğer sıvılar, elektronik izleme cihazları ve oksijen gibi daha ileri tıbbi ekipman yaralıya müdahale etmek için kullanılabilir. Bu ekipman ve tahliye organizasyonunun iyileştirilmiş bakım ortamı, taktik tahliye aşamasında daha yetenekli ekiple yaralıya daha iyi bakım için olanak sağlar.

Havayolu Yönetimi

Taktik Tahliye evresinde havayolu yönetimi, ilk yönetim seçenekleri olarak konumlandırma ve bir nazofarengeal havayolunun kullanılmasıyla, taktik saha bakımı evresindekiyle aynı ilkeleri izler. Bununla birlikte, bozulmuş havayolu yönetimi, taktiksel tahliye esnasında aşırı derecede zor olmaktadır. Ekipman ve uzman personel mevcutsa, yaralının durumuna göre gerekliyse daha kesin bir havayolu açmak için taktik tahliye evresi uygun zamandır. Olası havayolu yönetim seçenekleri şunlardır:

Krikotiroidotomi. (Boğaza kesi açılarak tüp yerleştirilmesi) Taktik Saha Bakımı evresindeki gibi krikotiroidotomi, nazofarengeal havayolunun etkili olmadığı hallerde hala uygun bir seçenektir. Yüz veya boyun yaralanmalarında ses tellerinin iyi görünmesini engelleyen kan veya bozulmuş anatomik durumlarda yaralı için tercih edilen yöntem budur.


Entübasyon. (Soluk borusuna tüp yerleştirme) Taktik tahliye evresindeki koşullar şimdi entübasyonu uygun seçenek haline getiriyor. Ekipman mevcut ise ve tıbbi uzman uygun uzmanlığa sahipse, birkaç entübasyon yöntemi mümkün olabilir. Laringeal mask airway(LMA) yada kombitüp gibi görüş gerektirmeden havayolunu açabilen teknikler ve malzemelerin kullanılması önerilir. Bunlar aydınlatılmış havayoluna ihtiyaç duymadan yeterli havalandırmayı sağlar. Hastane öncesi ortamlarda etkili şekilde kullanılmışlardır.LMA veya kombitüp ile açılmış havayolunu, havayolu aspirasyonundan koruyun. Buna ek olarak, personel yeterli eğitimi almışsa endotrakeal entübasyon artık bir seçenek olabilir .

Solunum

Taktik Tahliye aşamasında yaralının solunumunun idaresi, taktik saha bakımı evresinde yapılan müdahalelerin devamıdır. Göğüs yaralarını kapalı tutarak penetran (kesici/delici) göğüs yaralanmalarını tedavi etmeye devam edin ve tansiyon pnömotoraksını izleyin. Pnömotoraksları (akciğer sönmesi) iğne dekompresyonuyla tedavi edin. Ancak, bu bakım aşamasında ek müdahaleleri düşünmek mümkün olabilir.

Göğüs Tüpleri. İğne dekompresyonu ile hiçbir gelişme göstermeyen tansiyon pnömotoraks yaralılar için bakım personeli göğüs tüpü takılmasını düşünebilir. İlk iğne dekompresyonu başarılı olsa dahi uzun tahliye süresi bekleyen pnömotorakslı yaralılar için bir göğüs tüpü düşünülmelidir.

Oksijen. Oksijen , tahliye organizasyonu tarafından getirilebilir ve bu aşamada kullanılabilir. Çoğu muharebe yaralılarına oksijen gerekmez, fakat ağır yaralanmalarda, özellikle aşağıdaki koşullarda kullanılmalıdır:

•• Pulsoksimetrede düşük oksijen satürasyonu(oranı).

•• Bozulmuş oksijenlenme ile ilgili yaralanmalar.

•• Bilinçsiz yaralılar.

•• Travmatik beyin hasarı olan yaralılar.

•• Şok yaralıları.

•• Yüksek irtifada yaralananlar.


Sıvı Desteği

Taktik tahliye evresinde sıvı desteğinde birçok gelişme mümkündür. Tahliye organizasyonu tarafında getirilen izleme ekipmanları, yaralının sıvı durumunun daha iyi anlaşılmasına ve sıvı desteği çalışmalarına yön verebilir . Travmatik beyin hasarı olan yaralılarda sistolik (büyük) kan basıncını en az 90 mm/hg olarak koruyacak şekilde sıvı desteğine devam edin. Belirtilirse ve mevcutsa, kanamaya maruz kalan yaralılara paketlenmiş kırmızı kan hücreleri verilmelidir. Bu kan hücreleri oksijen taşıma kapasitesini arttırır. Şoka giren yaralılar için sıvı desteğine Hextend veya laktatlı ringerle devam edilebilir (ancak 1000 ml yi aşmamalıdır). Son olarak, laktatlı ringer solüsyonu dehidrasyonu (vücudun aldığından daha fazla su kaybetmesi) tedavi etmek için kullanılabilir.

Hipotermi Önleme (Vücut Isısının Düşmesi)

Hipotermi önleme, taktik tahliye aşamasında özelliklede helikopterle tahliye aşamasında büyük bir önem taşır. Taktik saha bakımı evresindeki hipotermi önleme ilkelerine uymaya devam edin: yaralının maruz kaldığı öğeleri en aza indirgeyin,ıslak giysilerini değiştirin ve hipotermi önleme kitini kullanın. Taktik tahliye esnasında kapııların açık tutulması gerekiyorsa yaralıyı rüzgardan koruyun. Ayrıca ‘’Thermal Angel’’gibi intravenöz sıvıları ısıtabileceğiniz cihazlar mevcutsa sıvıları ısıtmak için bunları kullanın.

İzleme

Tahliye organizasyonu ek hasta izleme cihazları içerebilir. Kan basıncını, kalp atış hızını, oksijen miktarını ve karbondioksit miktarını izleyen elektronik cihazlar bulundurulmalı ve kullanılmalıdır. Bu, yaralıların klinik izleme kabiliyetini bozan helikopter tahliyeleri için özellikle geçerlidir.

Pnömotik Antişok Giysisi (PAŞG)

Pnömotik (gaz basıncını mekanik harekete çevirme) antişok giysisi Taktik Tahliye evresindemevcut olabilir, pelvik (leğen kemiği) kırıklarının stabilizasyonu ve abdominal (karın içi) kanamaların kontrol edilmesine yardımcı olması açısından kullanılabilir. Ancak uygulaması ve uzun süreli kullanımı dikkatle izlenmelidir. Pnömotik antişok giysisinin torakal (göğüs) ve beyin hasarı olan yaralılarda kullanılması kontrendikedir.

Ek Önlemler

Taktik Tahliye Bakım evresi boyunca yapılan bakımın tüm yönleri, taktik saha bakımı evresinde uygulananlarla aynıdır. Kanamalar gerektiğinde turnike kullanılarak kontrol altına alınmalıdır. Bununla birlikte yaralı hemorajik (kanamaya bağlı) şoktan kurtulmuş ve kanama başka yollarla kontrol altına alınmışsa turnike uygulaması kesilmelidir. Eğer gerekliyse vasküler (damar) erişimi 18 gauge( yeşil) kateter veya Intraosseöz (kemik içi) olarak koruyun.


Daha önceki taktik saha bakımı evresinde olduğu gibi analjezi ve antibiyotik ilaç sağlayın. Tüm işlemleri belgelemeye devam edin ve bu belgeleri yaralıyla beraber bir sonraki bakım merkezine iletin.

Bölüm V: Yönetim İlkeleri

Ateş Altında Bakım İçin Temel Yönetim Planı

1. Ateşi geri bastır ve siper al.

2. Yaralı eğer uygunsa muharebe etmeye devam etmesini bekleyin.

3. Yaralıyı mümkünse yaralarını kapaması için yönlendirin.

4. Yaralının ilave yaralar almamasına çalışın.

5. Yaralılar, yanan araçlardan veya binalardan çıkarılarak göreceli şekilde güvenli yerlere taşınmalı. Ateşi durdurmak için gerekeni yapın.

6. Havayolu yönetimi genellikle taktik saha bakım evresine kadar ertelenir.

7. Taktiksel olarak mükünse hayatı tehdit eden dış kanamaları durdurun.

•• Mümkünse yaralıyı kendi kendisine yardım edecek şekilde kanamasını

durdurmak için yönlendirin.

•• Taktik Muharebe Bakım Komitesinin anatomik olarak önerdiği turnikeyi

kanama kontrolü için kullanın.

•• Turnike, kanama bölgesinin yakınında elbise üzerine uygulanır, sıkılır ve

yara kapatılır.

Taktik Saha Bakımı İçin Temel Yönetim Planı

1. Bilinç durumu değişen yaralılar derhal silahsızlandırılmalıdır.

2. Havayolu yönetimi.

•• Havayolu tıkanıklığı olmayan bilinci olmayan yaralı:

○○Çene kaldırma veya Çene itme manevrası.

○○Nazofarengeal havayolu.

○○Yaralıyı yerde kurtarma pozisyonuna getirin.


•• Havayolu tıkanıklığı olan veya havayolu sıkıntısı olan yaralılar:

○○Çene kaldırma veya çene itme manevrası.

○○Nazofarengeal hava yolu.

○○Yaralının solunum yolunu en iyi koruyan (oturmak dahil) pozisyona

gelmesine izin ver.

○○Bilinci olmayan yaralıyı kurtarma pozisyonuna getirin.

○○Daha önceki önlemler başarısız olduysa cerrahi krikotiroidotomi yapın

( bilinç yerindeyse lidokain ile)

3. Solunum.

•• Artan solunum sıkıntı ve bilinen/şüphelenilen toraks(göğüs) travması

olan yaralılarda tansiyon pnömotoraks düşün ve yaralanma tarafındaki göğüse midklavikuler hatta ikinci interkostal boşluğa 14 gauge/3.25 inçlik bir kateter yerleştirin. Göğüsteki iğne girişinin meme başı hizasında olmadığından ve iğnenin kalbe doğru yönelmediğinden emin olun.

•• Tüm açık ve emici göğüs yaralanmalarında defekti(deliği) kapatmak ve

yerine sabitlemek için tıkayıcı madde uygulayarak tedavi edilmelidir.

Mütakiben tansiyon pnömotoraksının potansiyel gelişimine yönelik yaralıyı

izleyin.

4. Kanama.

•• Tanımlanamayan kanamalar için değerlendirme yapın ve tüm kanayan

kaynakları kontrol edin. Halen yapılmadıysa hayatı tehdit eden travmatik amputasyonlara (uzuv kopması) TMYB Komitesi tarafından önerilen uygun anatomik turnike kullanın.Yaranın 2-3 inç (5-7.5 cm) üzerinden doğrudan deriye uygulayın.

•• Turnikenin kullanımına uygun olmayan, çıkarılması gerekebilecek

durumda (tahliyenin iki saatten fazla sürmesi durumunda) kanamayı sıkıştırarak durdurabilecek muharebe gazlı bezini kullanın. Muharebe gazlı bezleri en az üç dakika doğrudan basınç uygulayarak kullanılmalıdır. Hemorajik (kanamaya bağlı) şokta tedaviye olumlu yanıt veren yaralıda turnikeyi sonlandırmak için önce normal nabızı ve periferik nabızı kontrol edin. Eğer bir alt ekstremite (uzuv) yaralanması turnike uygulamasına müsait değilse ve hemostatik (kanama durdurucu) ajanlarla veya pansumalarla kontrol altına alınamıyorsa, TMYB Komitesi tarafından tavsiye edilen doğrdudan mekanik basınç uygulamasıyla kanamayı kontrol altına alabilecek muharebede kullanıma hazır kanama klemplerinin kullanılmasını göz önünde bulundurun.


•• Turnike uygulamasını tekrar gözden geçirin. Eğer turnike

gerekiyorsa yarayı açıp turnikeye gerek olup olmadığını belirleyin. Eğer öyleyse, turnikeyi uniformanın üzerinden yaranın 5-7.5 cm üzerinden doğrudan deriye uygulayın. Eğer turnikeye ihtiyaç yoksa, kanamayı başka yöntemlerle kontrol altına alın.

•• Taktik durum ve zamanın izin verdiği ölçüde, uç nabız kontrolünü

yapın. Uç nabızlar hala mevcutsa, kanamayı kontrol etmek için turnikenin sıkıştırılmasını veya ikinci bir turnikenin birinci turnikenin hemen yakınına uygulanmasını düşünülmelidir.

•• Uygulanan tüm turnikelere uygulama zamanını açıkça ve görülür şekilde yazın. Silinmez bir kalem kullanın.

5. İntravenöz Erişim.(Damar içi )

•• 18 gauge(yeşil) kateter ile damaryolunu açın.

•• Damaryolu erişimi mümkün değilse ve sıvı desteğine ihtiyaç duyuluyorsa İntrosseöz (kemikiçi) yolunu uygulayın.

6. Traneksamik asit TXA(transamine ampul). Yaralı önemli kan tan transfüzyonuna (takviyesine) ihtiyaç duyuyorsa (Örneğin,hemorajik şok, bir veya birden fazla büyük amputasyon, penetran göğüs yaralanması veya ciddi kan kaybı bulguları):

•• Mümkün olan en kısa sürede 100 ml salin veya laktatlı ringer solüsyonu

içerisinde 1 gr traneksamik asit (transamine ampul) uygulayın.Fakat

yaralanmadan en geç üç saat içinde uygulayın.

•• Hextend veya diğer sıvıların infüzyonundan sonra ikinci 1 gr

traneksamik asiti (transamine) uygulayın.

7. Sıvı Desteği. Hemorajik şok (kanamaya bağlı) için değerlendirme yapın. Bilinç durumu değişiklikleri (kafa travması olmadan) ve periferik (uç) zayıf nabızlar, alanda şokun en iyi belirtileridir.

•• Eğer şok yoksa:

○○ ○○IV sıvılar gerekmez.

○○ ○○Bilinç açıksa oral sıvılar kullanılır.

•• Eğer şok varsa:

○○ ○○Hextend, 500-ml intravenöz hızlı.

○○ ○○Şok devam ediyorsa 30 dakika sonra tekrarlayın

○○ ○1,000 ml den fazla Hextend uygulamayın.

Sıvı desteğine yönelik çabalar,lojistik, taktiksel hususlar ve daha fazla yaralanma riskine karşı düşünülmelidir.


Travmatik beyin hasarından dolayı bilinç durumunda değişiklikler olan yaralıda periferik nabız zayıfsa veya yoksa, hissedilebilir radiyal(ön kol) nabız sağlanıncaya kadar sıvı desteği gerekli şekilde sağlanır.

8. Hipoterminin önlenmesi.

•• Yaralının etkenlere maruz kalmasını en aza indirgeyin. Mümkünse yaralıya koruyucu giysi giydirin.

•• Mümkünse ıslak kıyafetlerini kuru kıyafetlerle değiştirin. Yaralıyı en kısa sürede yalıtımlı bir yüzeye çıkarın.

•• Hipotermi kitindeki hazır ısı örtüsünü yaralının gövdesine

uygulayın (doğrudan cildin üzerine değil) ve yaralıyı koruyucu kılıfa sarın.

•• Koruyucu kılıf mevcut değilse daha önceden kombine edilmiş

(hazırlanmış) kar fırtınası battaniyesi ve hazır ısı battaniyesi kullanılabilir.

•• Yukarıda sayılanlar mevcut değil ise,kuru battaniyeler, pançolar, uyku

tulumları ve yaralıyı kuru ve sıcak tutacak materyalleri kullanın.

•• İntravenöz sıvı desteği gerekiyorsa sıcak sıvılar tercih edilir.

9. Penetran göz travması. Penetran (kesici/delici) göz yaralanması veya şüphesi varsa:

•• Görme keskinliği konusunda hızlı bir saha testi yapın.

•• Gözü sert bir koruyucu ile kapatın (koruyucuya baskı yapmayın).

Mümkünse muharebe hap paketindeki 400 mg maksifloksasin tabletinin alınmasını, oral yoldan alınamaması halinde IV/IM antibiyotikleri aşağıda belirtildiği şekilde uygulayın.

10. İzleme.

•• Pulseoksimetre klinik izlemin bir parçası olarak bulunmalıdır.

•• Okunan değerler, şok veya belirgin hipotermi gibi yanıltıcı olabilir.

11. Bilinen yaraları muayene edin ve kapatın.

12. Ek yaralanmaları kontrol edin.

13. Gereken analjeziyi sağlayın.


•• Muharebe etmeye devam edebiliyorsa: (Not:Bu ilaçlar muharipler

tarafından taşınmalı ve muharebenin devam etmesi halinde en kısa sürede kendisine uygulamalıdır.)

○○ ○Meloxicam 15 mg günde bir kez oral yoldan.

○○ ○Parasetamol 650 mg tablet, Oral yoldan sekiz saatte bir.

•• Muharebe etmeye devam edemiyorsa: (Not: Opoidler (narkotik ilaçlar ) uygulanmadan önce Nalokson hazır bulundurulmalıdır.)

•• IV/IO erişimi yoksa

○○ ○○Oral transmucosal fentanil sitrat, 800 mg transbukkall(yanak içi):

*•••Pastil uygulanırken ek güvenlik önlemi olarak parmak

yaralanmasına karşı materyal kullanın.

*•••!5 dakika sonra tekrar gözden geçirin.

*•••Ağrıyı kontrol etmek için gerekirse ikinci yanağada pastil

ekleyin.

*•••Solunum sıkıntılarını izleyin.

•• IV/IO erişimi varsa:

○○ ○○Morfin sülfat, 5 mg IV/IO:

*•••10 dk içinde gözden geçirin.

*•••Şiddetli ağrıyı kontrol etmek için gerekli dozu her 10

dakikada bir tekrarlayın.


○○ ○ ○Promethazin (Metpamid), 25 mg IV/IM/IO:

*•••Mide bulantısı veya kusma için her 6 saatte bir.

14. Kırıkların atelleri ve periferik nabızlar.

15. Antibiyotikler: Tüm açık muharebe yaraları için önerilir.

•• Oral yoldan alabiliyorsa:

○○Moksifloksasin, 400 mg oral yoldan her gün.


•• Oral yoldan alamıyorsa (Şok veya bilinçsiz):

○○ ○○Sefotetan, 2 g IV (3 ile % dakika için yavaş infüzyon) or IM her iki saatte bir, veya

○○ ○○Ertapenem, 1 g IV/IM hergün.

16. Yanıklar.

•• Yüzdeki yanıklar, özellikle kapalı mekanlarda olanlar, inhalasyon

(soluma) yaralanmalarıyla ilgili olabilir. Bu yaralılarda havayolunu sürekli izlemek gerekir, solunum yollarında oluşacak sıkıntıları önlemek ve oksijen satürasyonunu yükseltmek için erken cerrahi havayolu sağlanması düşünülebilir.

•• Toplam vücut yanık alanını 9 lar kuralını kullanarak On kuralına göre

hesaplayın.

•• Yanıkları kuru, steril pansumanlarla kapatın. Yoğun yanıklar (% 20

den fazla) için yaralıyı hipotermiyi önleme kitine hem yanıkları hemde Bölüm III uyarınca hipotermiyi önlemek için koymayı düşünün.

•• Sıvı Desteği ( ABD Ordusu Cerrahi Araştırma Enstitüsü 10 Kuralı):

○○ ○○Yanıklar toplam vücut yüzey alanının % 20 sinden fazlaysa IV/IO erişimi kurulur kurulmaz sıvı desteği başlatılmalıdır. Sıvı desteği laktatlı ringer, normal izotonik veya hextendle başlatılmalıdır. Hextend kullanılıyorsa 1000 ml den fazla verilmemeli, gerekiyorsa desteğe normal izotonik veya laktatlı ringerle devam edilmelidir.

○○ ○○ 40-80 kg ağırlığındaki erişkinler için ilk sıvı desteği %TVYA X 10 cc olarak hesaplanır.

○○ ○○80 kg nın üzerindeki her 10 kg için başlangıç hızını 100 ml

arttırın.

○○ ○○ Yaralıda hemorojik şok ile birlikte yanık varsa, hemorajik şok için sıvı desteği yanık şoku için destekten önceliklidir.

TMYB yönetim kurallarına göre IV/IO sıvıları gereğince idare edin.

○○ ○ ○ Bölüm III uyarınca analjezi yanık ağrısı tedavisinde kullanılabilir.

○○ ○○ Hastane öncesi antibiyotik tedavisi sadece yanıklarla ilgili değildir, fakat penetran yaralanmalarda enfeksiyonu önlemek içinse TMYB yönetim kurallarına göre verilmelidir.

○○ ○○ Tüm TMYB müdahaleleri yanık cilt üzerinde gerçekleştirilir.


•• Teşvik edin,güven verin.

•• Bakımı açıklayın

17. CPR. Nabız, solunum gibi hayati bulguları olmayan patlama veya

penetran travma yaralıları için muharebe alanında CPR başarılı

olmayacaktır ve denenmemelidir. Bununla birlikte taktik saha bakımı

evresinde nabız ve solunumu olmayan toraks (göğüs) travması veya çoklu

travması olan yaralılarda, tedaviyi bırakmadan önce mümkünse yaralıyla

iletişim kurun.

18. Tansiyon pnömotoraks olmadığından emin olmak için iki taraflı iğne dekompresyonu yapılmalıdır . Bu işlem yukarıda Bölüm III te anlatılan prosedürlerle aynıdır.

19. Bakımın Dökümantasyonu. Klinik değerlendirmeleri, uygulanan tedaviyi ve yaralının durumundaki değişiklikleri Form 7656 yı kullanarak belgeleyin ve yaralıyla birlikte bir sonraki tedavi merkezine iletin.

Taktiksel Tahliye Bakımı İçin Temel Yönetim Planı

‘’Taktik Tahliye’’ terimi, ‘’Ortak Faaliyetlerde Sağlık Hizmeti Desteği DoktriniOrtak Yayın 4-02’’ deki taktik tahliyeyi ve tıbbi tahliyeyi kapsar .

1. Havayolu yönetimi.

•• Havayolu tıkanıklığı olmayan bilinçsiz yaralı:

○○ ○○Çene kaldırma veya çene itme (jaw-trust) manevrası.

○○ ○○Nazofarengeal havayolu.

○○ ○○Yaralıyı kurtarma pozisyonuna getirin.

•• Havayolu tıkanıklığı olan veya olmak üzere olan yaralı:

○○ ○○ Çene kaldırma veya çene itme (jaw-trust) manevrası.

○○ ○○ Nazofarengeal havayolu

○○ ○○Yaralının solunum yolunu en iyi şekilde koruyan oturmakta dahil pozisyona gelmesine izin ver.

○○ ○○Bilinçsiz yaralıyı kurtarma pozisyonuna getirin.

○○ ○○Yukarıdaki uygulamalar başarısız olursa:

*•••Laringeal mask airway (LMA)/LMA ile entübasyon.

*•••Kombitüp.


*•••Endotrakeal entübasyon.

*•••Cerrahi Krikotiroidotomi (lidokain ile anestezi altında).

•• Penetran (kesici/delici) travmalara bağlı yaralanmalarda omurga immobilizasyonu (sabitlemesi) gerekli değildir.

2. Solunum.

•• Aşırı solunum sıkıntısı veya bilinen göğüs travması olan yaralıda

tansiyon pnömotoraks düşünün ve yaralanma tarafına sıkışmayı gidermek için midklavikuler (köprücük kemiği orta) hatta ikinci interkostal (kaburga arasının içi) boşluğa 14 gauge-3.25 inçlik bir kateter yerleştirin. Göğüse yerleştirilen iğnenin memebaşı yanında ve kalbe doğru uzanmadığından emin olun.

•• İyileşme sağlanmıyorsa ve tahliye süresi uzuyorsa göğüs tüpü takmayı düşünün.

•• Çoğu muharebe yaralısı ek oksijene ihtiyaç duymaz fakat aşağıdaki

durumlarda oksijen desteği yararlı olabilir:

○○ ○○Pulseoksimetredeki düşük oksijen satürasyonu (doygunluk).

○○ ○○Bozulmuş oksijenlenme ile ilişkili yaralanmalar.

○○ ○○Bilinçsiz yaralılar.

○○ ○○Travmatik beyin hasarı olan yaralılar( Oksijen satürasyonunu %90 üzerinde tutmak).

○○ ○○Şok yaralıları.

○○ ○○Yüksek irtifada yaralananlar.

•• Tüm açık veya emici göğüs yaralanmalarında, yarayı kapatmak ve

yerinde sabitlemek için tıkayıcı materyaller kullanılır. Sonrasında yaralıyı tansiyon pnömotoraksına karşı izleyin.

3. Kanamalar.

•• Bilinmeyen kanamalar için yaralıyı kontrol edin ve tüm kanama

kaynaklarını değerlendirin.Halen uygulanmamışsa hayatı tehdit eden kanamaları ve amputasyonları kontrol etmek için TMYB Komitesi tarafında tavsiye edilen uygun anatomik turnike uygulayın. Doğrudan deriye yaranın 5-7.5 cm üzerine uygulayın.


•• Tahliye süresi iki saatten fazla süren durumlarda turnikeyi çıkardıktan

sonra doğrudan basınç ile sıkıştırarak kanamayı kontrol edebileceğiniz muharebe gazlı bezini kullanın. Muharebe gazlı bezi en az üç dakika doğrudan basınçla uygulanmalıdır. Hemorajik (kanamaya bağlı) şokta tedaviye olumlu yanıt veren yaralıda turnikeyi sonlandırmak için önce normal nabızı ve periferik nabızı kontrol edin. Eğer bir alt ekstremite (uzuv) yaralanması turnike uygulamasına müsait değilse ve hemostatik (kanama durdurucu) ajanlarla veya pansumalarla kontrol altına alınamıyorsa, TMYB Komitesi tarafından tavsiye edilen doğrdudan mekanik basınç uygulamasıyla kanamayı kontrol altına alabilecek, muharebede kullanıma hazır kanama klemplerin kullanılmasını göz önünde bulundurun.

•• Turnike uygulamasını tekrar gözden geçirin. Eğer turnike

gerekiyorsa yarayı çıkarıp turnikeye gerek olup olmadığını belirleyin. Eğer öyleyse, turnikeyi üniformanın üzerinden alın yaranın 5-7.5 cm üzerinden doğrudan deriye uygulayın. Eğer turnikeye ihtiyaç yoksa, kanamayı başka yöntemlerle kontrol altına alın.

•• Taktik durum ve zamanın izin verdiği ölçüde, uç nabız kontrolünü

yapın. Uç nabızlar hala mevcutsa, kanamayı kontrol etmek için turnikenin sıkıştırılmasını veya ikinci bir turnikenin birinci turnikenin hemen yakınına uygulanması düşünülmelidir.

•• Uygulanan tüm turnikelere uygulama zamanını açıkça ve görülür şekilde yazın. Silinmez bir kalem kullanın.

4. IV.( damar içi) erişime gereksinimi gözden geçirin:

•• 18 gauge (yeşil) kateter ile damaryolunu açın.

•• Damaryolu erişimi mümkün değilse ve sıvı desteğine ihtiyaç duyuluyorsa intraosseöz (kemikiçi) yolunu uygulayın.

5. Traneksamik asit( Transamine ampul) :Yaralı önemli derecede kan transfüzyonuna ihtiyaç duyuyorsa (Örneğin; hemorajik şok,bir veya birden fazla büyük amputasyon, penetran göğüs yaralanması, ciddi kan kaybı bulguları)

•• Mümkün olan en kısa sürede 100 ml salin veya laktatlı ringer solüsyonu içerisinde 1 gr traneksamik asit uygulayın.Fakat yaralanmadan en geç üç saat içinde uygulayın.

•• Hextend veya diğer sıvıların infüzyonundan sonra ikinci 1 gr

traneksamik asiti uygulayın.

6. Sıvı desteği. Hemorajik şokun tekrar gözden geçirilmesi(beyin hasarı travması yokken bilinç durumu değişiklikleri, nabızın yeniden değerlendirilmesi). Eğer kan basıncı kontrolü mümkünse hedef, sistolik basıncı 80-90 mm/hg lerde korumaya devam etmektir.


•• Şok yoksa:

○○ ○○IV sıvılar gerekmez.

○○ ○○Bilinç varsa uygun oral sıvılar verilir.

•• Şok varsa ve kan ürünleri mevcut değilse:

○○ ○○Hextend 500-ml IV hızlı.

○○ ○○Şok devam ederse 30 dk sonra tekrarlayın.

○○ ○○Hextend veya kristaloid solüsynlarla kan basıncını korumak ve klinik iyileşmeyi sürdürmek için sıvı desteğine devam edin.

•• Şok halinde onaylanmış ve önerilen kan ürünleri mevcutsa:

○○ ○○İki ünite plazma ve bunu takiben 1:1 oranında paketlenmiş kırmızı kan hücreleriyle destekleyin. Kan kompanenti tedavisi mümkün değilse, taze tam kan transfüzyonu (nakli) yapın. Hedef kan basıncını ve klinik iyileşmeyi sürdürmek için gerektiğinde desteğe devam edin.

•• Travmatik beyin hasarı şüphesinden dolayı bilinç durumu değişikliği

olan yaralıda periferik (uç) nabız yoksa veya zayıfsa, hissedilebilir derecede radiyal (ön kol) nabız sağlayamak için gerekli şekilde sıvı desteği uygulayın. Tansiyon ölçümü mevcut ise hedef, sistolik kan basıncının en az 90 mm/hg olmasıdır.

7. Hipotermi Önleme.

•• Yaralının etkenlere maruz kalmasını en aza indirin. Mümkünse yaralıya koruyucu giysi giydirin.

•• Mümkünse ıslak kıyafetlerini kuru kıyafetlerle değiştirin. Yaralıyı en kısa sürede yalıtımlı bir yüzeye çıkarın.

•• Hipotermi kitindeki hazır ısı örtüsünü yaralının gövdesine

uygulayın (doğrudan cildin üzerine değil) ve yaralıyı koruyucu kılıfa sarın.

•• Koruyucu kılıf mevcut değilse daha önceden kombine edilmiş kar

fırtınası battaniyesi ve hazır ısı battaniyesi kullanılabilir.

•• Yukarıda sayılanlar mevcut değil ise,kuru battaniyeler, pançolar,

uyku tulumları ve yaralıyı kuru ve sıcak tutacak materyalleri kullanın.

•• Tüm Iv sıvıları kan ürünleride dahil taşınabilir bir sıvı ısıtıcısıyla

kullanın.


•• Tahliye esnasında kapıların açık tutulması gerekiyorsa yaralıyı

rüzgardan koruyun.

8. Penetran göz travması. Penetran göz travması/ göz yaralanması veya

şüphesi varsa:

•• Görme keskinliği konusunda hızlı bir saha testi yapın.

•• Gözü sert bir koruyucu ile kapatın (koruyucuya baskı yapmayın).

•• Mümkünse muharebe hap paketindeki 400 mg maksifloksasin

tabletinin alınmasını, oral yoldan alınamaması halinde IV/IM antibiyotikleri

aşağıda belirtildiği şekilde uygulayın.

9. İzleme. Belirtilirse oksijenlenmeyi ve diğer hayati belirtileri elektronik olarak izleyin.

10. Henüz incelenmemişse bilinen yaraları kontrol edin ve kapatın.

11. Ek yaraları kontrol edin.

12. Gerektiğinde analjezi sağlayın.

•• Muharebe etmeye devam edebiliyorsa: (Not:Bu ilaçlar muharipler

tarafından taşınmalı ve muharebenin devam etmesi halinde en kısa sürede kendisine uygulamalıdır.)

○○ ○○Meloxicam 15 mg günde bir kez oral yoldan.

○○ ○○Parasetamol 650 mg tablet, Oral yoldan sekiz saatte bir.

•• Muharebe etmeye devam edemiyorsa: (Not: Opoidler uygulanmadan önce Naloxane hazır bulundurulmalıdır.)

•• IV/IO erişimi yoksa

○○Oral transmucosal fentanil sitrat, 800 mg transbukkall (yanak içi):

*•••Pastil uygulanırken ek güvenlik önlemi olarak parmak

yaralanmasına karşı material kullanın.

*•••!5 dakika sonra tekrar gözden geçirin.

*•••Ağrıyı kontrol etmek için gerekirse ikinci yanağada pastil ekleyin.


•• IV/IO erişimi varsa:

○○ ○○Morfin sülfat, 5 mg IV/IO:

*•••10 dk içinde gözden geçirin.

*•••Şiddetli ağrıyı kontrol etmek için gerekli dozu her 10

dakikada bir tekrarlayın.


○○ ○ ○Promethazin, (metpamid) 25 mg IV/IM/IO:

*•••Mide bulantısı veya kusma için her 6 saatte bir.


13. Kırıkların atelleri ve periferik nabızların kontrolü.

14. Antibiyotikler: Tüm açık muharebe yaraları için önerilir.

•• Oral yoldan alamıyorsa (şok, bilinçsiz):

○○ ○○ Cefotetan, 2 gr IV (3 ila 5 dakika boyunca yavaşça itme) veya IM her 12 saatte bir, veya

○○ ○○Ertapenem, 1 g IV/IM hergün

15. Yanıklar.

•• Yüzdeki yanıklar, özellikle kapalı mekanlarda olanlar, inhalasyon

(soluma) yaralanmalarıyla ilgili olabilir. Bu yaralılarda havayolunu

sürekli izlemek gerekir, solunum yollarında oluşacak sıkıntıları

önlemek ve oksijen satürasyonunu yükseltmek için erken cerrahi

havayolu sağlanması düşünülebilir.

•• Toplam vücut yanık alanını 9 ‘lar kuralını kullanarak On kuralına

göre hesaplayın.

•• Yanıkları kuru, steril pansumanlarla kapatın. Yoğun yanıklar (% 20

den fazla) için yaralıyı hipotermiyi önleme kitine hem yanıkları

hemde Bölüm III uyarınca hipotermiyi önlemek için koymayı

düşünün.

•• Sıvı Desteği ( ABD Ordusu Cerrahi Araştırma Enstitüsü 10 Kuralı):

○○ ○○Yanıklar toplam vücut yüzey alanının % 20 sinden fazlaysa IV/IO

erişimi kurulur kurulmaz sıvı desteği başlatılmalıdır. Sıvı desteği

laktatlı ringer, normal izotonik veya hextendle başlatılmalıdır.

Hextend kullanılıyorsa 1000 ml den fazla verilmemeli, gerekiyorsa

desteğe normal izotonik veya laktatlı ringerle devam edilmelidir.

○○ ○○40-80 kg ağırlığındaki erişkinler için ilk sıvı desteği %TVYA X

10 cc olarak hesaplanır.

○○ ○○80 kg nın üzerindeki her 10 kg için başlangıç hızını 100 ml

arttırın.


○○ ○○Yaralıda hemorojik şokta varsa, hemorajik şok için sıvı desteği yanık şoku için destekten önceliklidir.

TMYB yönetim kurallarına göre IV/IO sıvıları gereğince idare edin.

•• Bölüm III uyarınca analjezi yanık ağrısı tedavisinde kullanılabilir.

•• Hastane öncesi antibiyotik tedavisi sadece yanıklarla ilgili

değildir, fakat penetran yaralanmalarda enfeksiyonu önlemek içinse TMYB yönetim kurallarına göre verilmelidir.

•• Tüm TMYB müdahaleleri yanık cilt üzerinde gerçekleştirilebilir.

16. Pnömotik antişok giysisi pelvik (leğen kemiği) kırıkların stabilizasyonu (sabitlenmesi) ve abdominal (karın) kanamaların kontrolü için yararlı olabilir. Uygulamanın uzun süreli kullanımını dikkatli izleyin. PASG beyin ve torasik (göğüs) travma hastalarında kontrendikedir. (uygun değil)

17. Taktik Tahliye Bakımında CPR.

•• Taktik Tahliye sırasında nabız olmayan ve solunum yapmayan

torasik (göğüs) travma veya çoklu travma geçiren yaralılarda tansiyon pnömotoraks gelişmemesi için iki taraflı iğne dekompresyonu uygulanmalıdır. Bu işlem yukarıda bölüm III te anlatılanlarla aynıdır.

•• Yaralıda ölümcül yaralar yoksa ve kısa sürede cerrahi kapasitesi

olan bir merkeze varacaksa, CPR bu aşamada önerilebilir. CPR görevin tehliye atılması pahasına yapılmamalı ve taktik ilkyardım personeli diğer yaralılara karşı hizmeti aksatmamalıdır.

18. Bakımın Dökümantasyonu. Klinik değerlendirmeleri, uygulanan tedaviyi ve yaralının durumundaki değişiklikleri Form 7656 yı kullanarak belgeleyin ve yaralıyla birlikte bir sonraki tedavi merkezine iletin.


BÖLÜM 2

Taktik Muharebe Yarallı Bakımı Prosedürleri

Bölüm I : Kanama Kontrolü

Muharebe Turnikesi Uygulaması

(Gerekli ekipman:Muharebe Turnikesi ( Combat application tourniquet

[CAT])

Resim 2-1. CAT

Resim 2-2

1. Bandın halkasını yaralı ekstremiteye (uzuv) yerleştirin. Turnike yara yerinin yaklaşık 5 cm (2 inç) yukarısına konulmalıdır.


Resim 2-3

2. Kendiliğinden yapışan bandı çevirme adaptörü tokasının iki tarafından geçirin.

Resim 2-4

3. Kendiliğinden yapışan bandı ekstremitenin etrafına sıkıca sarın ve sağlam şekilde sabitleyin.


Resim 2-5

4. Klipse gelene kadar bandı etrafında sıkıca yapıştırın.

5. Kanama duruncaya kadar çıkrığı çevirin.

6. Çıkrık çubuğu çıkrık kancasına sabitleyin.


Resim 2-6

7. Çıkrık kordonunu sıkıca tutun, sıkıca çekin ve çıkrık kancasına yapıştırın.

8. Taktik durum izin veriyorsa uç nabız kontrolünü yapın. Uç nabız hala mevcutsa ilk turnikenin yanına ikinci bir turnikeyi uygulayın. Bu turnikeyi sıkın ve nabızı tekrar kontrol edin.

Not: Turnike üst ekstremitelerden birine yaralı tarafından uygulanıyorsa, kendiliğinden yapışan bandın, adaptörün iki yanından geçirilmesi ertelenir.

Özel Operasyon Kuvvetleri Taktik Turnikesi

Gerekli ekipman:Özel Operasyon Kuvvetleri Taktik Turnikesi (Special operations forces tactical tourniquet [SOFTT])

Resim 2-7. SOFTT


Resim 2-8

1. Bandın halkasını yaralı ekstremiteye geçirin ve yara yerinin yaklaşık 5 cm üzerine yerleştirin.

Resim 2-9

2. Kuyruğu sıkıca çekin ve mümkün olduğunca gevşek bırakmamaya özen

gösterin.

Resim 2-10

3. Kelepçeyi yerinde sabitlemek için ayar vidasını saat yönünde çevirin.


Resim 2-11

4. Kanama duruncaya kadar çıkrık çubuğu çevirin.

Resim 2-12

5. Çıkrık çubuğunu üçgenin içerisine geçirerek sabitleyin. Çıkrık çubuğunnun her iki tarafını sabitlemenize gerek yoktur.

Muharebe Gazlı Bezi

(Gerekli ekipman: Muharebe Gazlı Bezi)

1. Gazlı bezle yaraya üç dakika boyunca baskı uygulayın.

2. Üç dakika basınca ragmen kanama durmadıysa gazlı bezi kaldırıp 1. Adımı tekrarlayın.

3. Kanama kontrol edildikten sonra gazlı bezi yaraya sabitlemek için dış yara bandajını sargı üzerine uygulayın.


Bölüm II: Havayolu Yönetimi

Nazofarengeal Havayolu Takılması

(Gerekli Ekipman: Nazofarengeal havayolu [NPA], eldiven, su bazlı yağlayıcı)

1. Yaralıyı sırtüstü yatay pozisyona getirin.

2. Aşağıdaki yöntemlerden birini kullanarak uygun havayolu seçin:

•• Yaralının burun deliğinden kulak memesine kadar havayolunu ölçün.

•• Yaralının burun deliğinden çene açısına kadar havayolunu ölçün.

Not: Doğru boy uzunluğunun seçilmesi uygun çapı garanti eder. Standart yetişkin boyutları 34, 32, 30 ve 28 frenc (FR).

3. Tüpü su bazlı yağlayıcıyla yağlayın.

4. NPA nın girişi.

•• Burun ucunu hafifçe yukarı doğru kaldırın.

•• Tüpü septum eğimine doğru gelecek şekilde konumlandırın.

•• NPA yı burun deliğine yerleştirin ve flanş dayanana kadar burun

deliğine doğru ittirin.

Dikkat:Kulak ve burundan temiz su (beyin omurilik sıvısı) geliyorsa NPA kullanmayın. Bu kafatası kırığına işaret edebilir.

Dikkat: Petrol bazlı veya su bazlı olmayan yağlayıcı kullanmayın. Bu maddeler, burun boşluğu ve farenks dokularına zarar verebilir, enfeksiyon riskini arttırır.

DİKKAT: NPA’yı yaralının burun deliğine asla zorlamayın. Direnç gelişirse tüpü geri çekin ve diğer burun deliğine yerleştirin. NPA’nın takılmasında çoğu girişim sağ burun deliğinden olmalıdır. Sağ burun deliğinden girilemiyorsa sol burun deliğini deneyin. Sol burun deliğine yerleştirilirse eğim septuma karşı olmaz.


Resim 2-13. NPA Takılması

Cerrahi Krikotiroidotomi (Boğaza kesi açarak tüp

yerleştirme)

(Gerekli ekipman:Önceden hazırlanmış krikotiroidotomi kiti. Kit mevcut olmadığı durumlarda doğaçlama bir kit ( örneğin;10 veya 15 numara cerrahi bıçak; forseps veya trakeal kanca, batikon, endotrakeal tüp (6mm),eldiven, 4X4 gazlı bez, lokal anestezi ve enjektör)

Not: Krikotiroidotomi setleri görev öncesi hazırlanmalıdır. Gerekli tüm ekipmanlar ve parçaları önceden hazırlanmalı ve ağzı kapalı naylon (Ziploc) paketlere yerleştirilmelidir. Endotrakeal tüpü şişirme kafının hemen üzerinden kesin böylece tüp 12 cm olacak ve yaralının boynundan çıkması zorlaşacaktır.

Resim 2-14. Cerrahi Havayolu (krikotiroidotomi)

1. Yaralının başını hiperekstansiyon pozisyonuna getirin.

•• Yaralıyı sırtüstü yatar pozisyona getirin.

•• Havayolunun düz olması için yaralının boynunun altına veya omuz kanatlarının arasına sarılmış bir battaniye veya panço yerleştirin.


2. Yaralının kişisel ilkyardım setinde bulunan eldivenleri takın.

3. Krikotiroid zarın yerini bulun.

•• Tiroid kıkırdağa (adem elması) bastırmadan parmağınızı yerleştirin ve krikoid kıkırdağa doğru kaydırın.

•• Tiroid kıkırdağın ‘’V’’ çentiğini elinizle hissedin.

•• Parmağınızı tiroide doğru bastırarak kaydırın ve krikoid kıkırdak.

Resim 2-15. Krikoid Zar Anatomisi 4. Kesi bölgesini hazırlayın.

•• Yaralının bilincinin yerinde olması durumunda lokal anestezi uygulayın.

•• Zarın üzerini alkol pedle veya batikonla silerek cilt yerini hazırlayın.

5. Baskın olarak kullanılan elle kesici enstürmanla krikoid membran üzerinde ciltte 1.5 inçlik(3.5-4 cm) dikey olarak kesi yapın.

6. Krikotiroid zarı dokunarak ve görerek yerleştirin.

7. Larenksi (gırtlağı) bir elinizle sabitleyin ve krikotiroid zarın elastik dokusuna 1 cm lik yatay kesi yapın.

Not: Bu açıklıktan bir miktar hava geldği hissedilebilir.

8. Açıklığı bir hemostat veya bistüri sapıyla aralayın. Krikotiroid zarı bir kanca ile tutun.

UYARI: Servikal (boyun) bir yaralanmadan şüphelendiyseniz yaralının boynunu aşırı arkaya zorlamayın.

DİKKAT: Bu kesi ile krikotiroid zarı kesmeyin.


9. Krikoid kıkırdağı tutun ve sabitleyin.

10. Endotrakeal tüpü açıklıktan geçirin ve akciğerlere doğru itin. Sağ ana kök bronş entübasyonunu önlemek için tüpü 5-7 cm ilerletin.Aspirasyonu önlemek için kafı şişirin.

11. Kazayla tüpün çıkmasını önlemek için tüpü çevresel olarak yaralının boynuna sabitleyin. Bu, kitlerin içinden çıkan bantla sağlanabilir.

12. Hava değişimini ve tüpü kontrol edin.

•• Hava Değişimi: Tüp içerisinde hava geçişini dinleyin ve hissedin, tüpün buğulanmasını gözleyin.

•• Tüp Yerleşimi: İki taraflı göğüs sesleri, göğüsün yükselip alçalması tüpün uygun yerleşimini teyit eder.

•• Tek taraflı nefes sesleri/ göğsün yükselip alçalması sağ ana bronş

entübasyonunu gösterir. Tüpü 1-2 inç geri çekin ve yerleşimi tekrar onaylayın.

•• Yaralının ağzındaki hava, tüpün ağıza doğru yönlendirildiğini gösterir.

Tüpü çıkarın, tekrar takın, hava değişimini ve yerleşimi tekrar kontrol edin.

•• Başka bir sorun tüpün doğru yerleşmediğini gösterir. Tüpü çıkarın, tekrar takın ve hava değişikliğini kontrol edin.

13. Taktiksel olarak uygunsa tüp yerleştirildikten sonra solunumu kurtarmaya başlayın.

•• Tüpü bir torba valf maskesine bağlayın ve yaralıyı 20 nefes/ dakika oranında havalandırın.

•• Bir torba valf maskesi yoksa, ağız-tüp resisütasyonuna 20 nefes/dakika olacak şekilde başlayın.

14. Steril bir pansuman uygulayın. Aşağıdaki yöntemlerden birini kullanın:

•• Yaralıda irritasyonu önlemek için 4X4 gazlı bezde ‘’V’’ şeklinde bir kat oluşturun ve entübasyon tüpünün altına yerleştirin. Sıkıca bantlayın.

•• İki 4X4 gazlı bezi yarıya kadar kesin ve tüpün karşı taraflarına yerleştirin. Sıkıca bantlayın.


King LT Takılması

(Gerekli ekipman: King LT, su bazlı yağlayıcı, enjektör)

1. Yaralıyı hazırlayın.

•• Yaralının başını koklama pozisyonuna getirin.

•• Ekipman varsa yaralıyı ön oksijenlendirin.

2. King LT yi hazırlayın.

•• Uygun boyutta tüpü seçin.

•• Kafın içerisine doğru miktarda hava vererek kafı test edin. Sonra havayı boşaltarak söndürün.

•• Tüpü su bazlı bir yağlayıcıyla yağlayın.

3. King lt nin takın.

•• Tüpü baskın elinize alın. Zayıf elinizle yaralının ağzını açın ve çeneyi yukarı doğru kaldırın.

•• King LT yi ağız içine yerleştirin, yana doğru 45 – 90 derece döndürün ve dil köküne kadar ilerletin.

Not: Çeneyi kaldırıp yana doğru girişim düzgün yerleştirmeyi kolaylaştırır. Tüpün ucu arka farenkse girerken orta hatta kalmalıdır.

•• Tüp arka farenkse ulaştığında tüpü orta hatta döndürün.

•• King LT nin bağlayıcısı diş veya diş etleriyle aynı hizaya gelene kadar tüpü ilerletin.

•• Basınç göstergesi veya enjektör kullanarak, havayolunu kapatmak için

gereken minimum hava kadar havayla kafı şişirin.

4. Tüpün uygun şekilde yerleştiğini onaylayın.

•• Tüp için referans noktası tüpün üst ucundadır ve dişlerle hizalanmalıdır.

•• Doğru yerleştirme işlemini,havalandırma sırasında eşit nefes

sesleriyle onaylayın.

Dikkat: Petrol bazlı veya su bazlı olmayan yağlayıcı kullanmayın. Bu maddeler, burun boşluğu ve farenks dokularına zarar verebilir, enfeksiyon riskini arttırır.


•• Yaralıyı yumuşak bir biçimde havalandırırken, havalandırma kolay

ve serbest olup minimum havayolu basıncı sağlandıktan sonra tüpü geri çekin.

Not: Başlangıçta tüp derin yerleştirilir ve sonra geri çekilirse doğru yerleştirme şansı artar, bu hastanın havayoluna yardımcı olur ve yaralının solunumu geri geldiğinde havayolu tıkanma riskini azaltır.

5. Tüpü bantla sabitleyin.

Bölüm III: Havayolu Yönetimi

Penetran Göğüs Yaraları

(Gerekli ekipman: Saha kapama sargıları ve herhangi hava geçirmez malzeme [Tıkayıcı göğüs kapaması, plastik sargı])

1. Yaraları ortaya çıkarın.

•• Yarayı örten giysileri kesin veya çözün.

•• Tıkayıcıların etkinliğini arttırmak için kan veya terleri silin.

•• Yarayı mümkün olduğunca az aralayın.

Not: Yaraya yapışmış/sıkışmış giysileri çıkarmayın.

2. Çıkış yarası olup olmadığını kontrol edin.

•• Yaralının göğsünü ve sırtını yoklayın.

•• Gerekirse yaralının giysilerini çıkartın.

3. Yaraları kapatın, genellikle ilk karşılaşılan yaralar örtülür.

Not: Tüm delici göğüs yaraları emici göğüs yaraları gibi tedavi edilmelidir.

Not: Acil durumlarda hava geçirmez malzemeler kullanın. Malzeme göğüste emilmemesi için yeterince büyük olmalıdır.

•• Sargıyı bir uzun ve iki kısa kenardan kesin ve sargıyı çıkartın.

•• Yaralı nefes verdiği zaman sargının iç yüzeyini uygulayın.

•• Kaplamanın yaranın kenarlarından en az 2 inç (5cm) uzun olduğundan emin olun.


•• Tamamen sızdırmazlık sağlandığına emin olduğunuzda kaplamanın

tüm kenarlarına örtüşen bant şeritler uygulayarak yapıştırma sağlayın,

ve tam bir yapışmadan emin olun.

•• Varsa çıkış yara deliğini de aynı şekilde kapatın.

4. Yaralıyı, yaralı tarafına yerleştirin veya oturtun.

5. Yaralıyı izleyin.

•• Etkinliğin devam etmesi için solunumu ve yara sızdırmazlığını

izleyin.

•• Hayati bulguları kontrol edin.

•• Şok belirtileri için gözlem yapın.

İğne Göğüs Dekompresyonu

(Gerekli ekipman: En az 3.25 inç uzunluğunda büyük çaplı iğne [10/14-

gauge] ve bant)

1. Yaralının göğsünün etkilenen tarafında midklavikular hatta (yaklaşık memebaşı hizasında) ikinci interkostal boşluğu ( ikinci ve içinci kaburgalar arası) bulun.

2. Büyük çaplı (10-14 gauge) iğne/ katateri yerleştirin.

•• İğne ucunu giriş yerine yerleştirin (ikinci interkostal boşluk, midklavikular hat).

•• İğnenin üçüncü kaburganın hemen üzerindeki deriye girmesi için ucunu itin.

•• İğne plevradan içeriye girene kadar 90 derecelik bir açıyla sıkıca girin,

iğne plevral Alana girdiğinde ‘’pop’’ hissiyle kanıtlandığı gibi hava tıslaması hissedilir.

Not: Kateter iğnesi kullanıyorsanız, iğne kateteri ortaya takılmalıdır. Kateteri hareketsiz tutarken iğneyi giriş açısı boyunca çekin.

3. Kateteri göğüse sabitleyin ve belirtilerin geri gelmesi için yaralıyı izleyin.

UYARI: Damarların veya sinirlerin delinmesini önlemek için iğnenin düzgün yerleştirilmesi esastır. İğne, meme çizgisini ortalayıp sokulmamalıdır, çünkü kalp boşluğuna girmesine neden olur.


Resim 2-16. İğne Göğüs Dekompresyonu, İğne Giriş Yeri

Göğüs Tüpü Takılması

(Gerekli ekipman: Göğüs tüpü [16-35 Fr], eldiven, tek yönlü valf, Bistüri sapı ve bistüriler [10 ve 15], Kelly forsepsi, büyük hemostat, batikon, dikiş materyali, lidokain ile % 1 epinefrin, iğne, ve enjektör)

1. Yaralıyı değerlendirin.

•• Gerekliyse havayolunu açın.

•• Yeterli solunumu sağlayın ve gerektiğinde yardımcı olun.

•• Varsa ilave oksijen sağlayın.

•• Yaralıyı varsa pulseoksimetreye bağlayın.

2. Yaralıyı hazırlayın.

•• Yaralıyı yatay konuma getirin.

•• Yaralının, etkilenen taraftaki kolunu başının üzerine kaldırın.

•• Koltuk altı hattında dört veya beşinci interkostal boşluğun alanını

girişim yeri olarak seçin.

•• Batikon ile bölgeyi temizleyin.

•• Steril eldiven giyin.

•• Alanı örtün.

UYARI: Kateter eğrilip veya kırılıp deri veya derinin altına yerleştirilse, yerinde bırakılsa bile tansiyon pnömotorasks gelişmesini engellemez.


•• Bölgeyi yavaşça %1-2 lik lidokain enjekte edin ve hastanın

semptomları izin veriyorsa ilaçlarınetkili olması için zaman tanıyın.

3. Tüpün Takılması.

•• Seçilen bölgeye 2 ile 3 cm çapraz kesi yapın ve interkostal kaslara kadar kesiyi aşağı uzatın.

Not: Cilt kesisi tüpün yerleştirileceği interkostal alanın 1-2 cm aşağısında olmalıdır.

•• Büyük forsepsleri cilt kesisinin üzerindeki interkostal boşluğa yerleştirin.

•• Yan plevrayı forsepsin ucuyla delin ve ucunu 1.5-2 cm daha açarak deliği biraz büyütün.

•• Yapışkanlı maddeler, pıhtılar vb. gibi şeyleri temizlemek için hemen

eldiven takın.

•• Göğüs tüpünün ucunu forsepsle kavrayın. Parmağınızla kesiyi

aralayın ve tüpün ucunu kesinin içine geçirin.

•• Tüpü göğüs duvarı yanından sona kadar 2.5-5 cm ilerletin.

•• Tüpün ucunu tek yönlü drenaj valfine bağlayın (e.g., Heimlich valfi yada doğaçlama).

•• Dikiş malzemelerini kullanarak boruyu sabitleyin.

•• Kesi alanını kapatıcı pansuman yapın.

•• Varsa, yerleşimi doğrulamak için göğüs grafisi çekin.

4. Yaralıyı takrar değerlendirin.

•• Çift taraflı solunum kontrolü yapın.

•• 15 dakikada bir hayati bulguları takip edin ve kaydedin.

5. İşlemi belgeleyin.

UYARI: Akciğerleri delmekten kaçının. İnterkostal sinirlerin ve damarların zarar görmesini önlemek için daima kaburganın üst kenarını kullanın.


Resim 2-17. Göğüs tüpü takılacak alan

Bölüm IV: Damaryolu Erişimi

Periferik Damariçi Erişimi

(Gerekli ekipman: Damaryolu kateteri, damaryolu sıvıları, 18-gauge veya daha büyük İğne/ kateter, sabitleme bandı, antiseptik mendil, eldiven, , 2 x 2 gazlı bez)

1. Bir ekstremitede uygun yer seçin.

•• Eklemlerin üzerindeki yerlerden kaçının.

•• Yaralı ekstremiteden kaçının.

•• Damaryolu girişi yakınında önemli yaralar olan ekstremitelerden

kaçının.

2. Alanı hazırlayın.

•• Sıkıştırma bandını ekstremitenin etrafında giriş yerinin yaklaşık 2 inç (5 cm) üzerinden uygulayın.

•• Alanı antiseptik solüsyon ile temizleyin.

3. Eldiven giyin.

4. Damarı (ven) delin.

•• Cildin giriş yerinde sabit olması için parmağınızla cildi aşağı doğru

çekin. Çökmeyi önlemek için parmağınızı doğrudan damarın üzerine koymayın.

•• İğnenin ucunu eğri, damara parallel olacak şekilde vene giriş noktasının 0.5 inç altına yerleştirin.

•• İğneyi cilde 20-30 derecelik açıyla tutun.


•• İğneyi yaklaşık 2.5 inç damarın içinde ilerletin.

•• Flaş bölmesine kanın geldiğini görerek doğrulayın.

Not: İğne damara girdiğinde rahat ilerleme hissi verir.

5. Kateterin ilerletilmesi.

•• İğneyi ortasından kavrayın ve damarın ortasına kadar ilerletin.

Not: Bu merkezden kanın geri akışını önler.

•• İğnenin ortasından tutarken, diğer elinizle cildin üzerine hafifçe bastırın.

•• İğneyi kateterden çıkarın ve kazara batmasını önlemek için güvenli bir yere koyun.

6. İnfüzyon setini katetere bağlayın ve infüzyona başlayın.

•• Yaralıda sıvı desteğine gerek yoksa salin kilidini takın.

•• Sıvıların dokuya sızmaması için alanı gözleyin.

7. Kateteri ve tüpü cilde sabitleyin ve alanı kapatın.

İntraosseöz Girişim Yeri:Şok ve Travma Sistemi için İlk Erişim (FAST1)

(Gerekli ekipman: Şok ve travma sistemi için ilk erişim (FAST1) sistemi aleti, infüzyon sıvıları)

1. Yeri hazırlayın.

•• Sternumu açığa çıkarın.

•• Göğüs çentiğini belirleyin.

2. Kullanılacak IO delici kiti yerleştirin.

•• Kitten destek alarak üst yarısını çıkarın.

•• İşaret parmağınızı sternal çentiğe dik gelecek şekilde yerleştirin.

•• Kitin çentiklerini göğüs çentikleriyle hizalayın.

•• Kitin hedef bölgesini (Yuvarlak delik) doğrudan yaralının göğüs

kemiğinin orta çizgisinin üzerinde olduğunu doğrulayın ve yapışkanı

tutturmak ve kiti sabitlemek için kiti sıkıca bastırın.

•• Kitin arka bölmesini çıkarın ve kiti yaralıya sabitleyin.


Resim 2-18. FAST1 Hedef Kit

3. İntroduceri yerleştirin.

•• Yaralının başında, yaralının ayaklarına bakacak şekilde pozisyon alın.

•• İntroducerin kapağını çıkarın.

•• Kemik iliği iğnelerini hedef kitin iğne bölmesine yerleştirin.

•• İntroduceri yaralının cildine dik tutun.

•• İntroduceri ekseni boyunca dik bir şekilde bastırın, el ve dirsek hattı

boyunca serbest kalana kadar hissedin ve itin.

•• İntroduceri yavaşça çekerek infüzyon tüpünü çıkarın. Cerrahi mil düşecektir.

•• Turuncu keskin uçlu tapaları yerleştirin..

Figure 2-19. FAST1 introducer takılması


4. İnfüzyon hortumunu bağlayın.

•• İnfüzyon tüpünü dik bir şekilde dişi adaptöre bağlayın.

•• 1 ml IV solüsyonı katetere verin.

•• Düz dişi adaptörden sıvı veya ilaçları verin.

Resim 2-20. Koruyucu kubbe sabitlenmesi.

5. Koruyucu kubbeyi doğrudan hedef kitin üzerine yerleştirin ve cırtını

takmak için sıkıca bastırın.

Bölüm V: Hipotermi Önleme

Taktik Saha Bakımı Evresi

1. Kanamayı durdurun ve uygun şekilde resüsitasyon yapın. Sıcak sıvılar varsa bunları kullanın. Muhtemelen mevcut olmayacaktır.

2. Mümkünse ıslak kıyafetlerini çıkarın ve kuru kıyafetler giydirin.

3. Hipotermiyi önleme kitini kullanın.(HPMK).

•• Yaralıyı ısı yansıtan koruyucuya yerleştirin.

•• Hazır ısı battaniyesini yaralının göğsüne ve sırtına yerleştirin.

Malzemeler havayla temas ettikten sonra anında maksimum 40 dereceye ulaşır ve 8 saat boyunca ısınmaya devam eder. Hazır ısı battaniyesini doğrudan deriye yerleştirmeyin, aksi takdirde yanıklar meydana gelecektir.

DİKKAT: Aşırı güçten, kıvırmadan veya bükmeden kaçının.


•• Isıya duyarlı koruyucuyu yaralının etrafına sarın. Isıya duyarlı

koruyucu yoksa, kar fırtınası battaniyesi kullanın.

Not: Hipotermi önleme kiti ya da kar fırtınası battaniyesi yoksa, kuru battaniyeleri,pançoları,uyku tulumları, vücut torbaları ya da yaralıyı sıcak tutacak şeyleri kullanın.

Figure 2-21. HPMK

Taktik Tahliye Bakımı Evresi

1. Yaralıyı Hazır ısıtıcı battaniyesi, ısı yansıtıcı koruyucu veya kar fırtınası battaniyesine sarın.

2. Bu öğeler diğer bakım evrelerinde bulunmuyorsa, tahliye personeline danışarak kullanılabilecek öğeleri kontrol edin.

3. Yaralıyı kuru battaniyeler sarın ve helikopyter tahliyesi esnasında açık kapılardan gelebilecek rüzgara karşı yaralıyı koruyun.

4. Varsa IV sıvıları ısıtmak için sıvı ısıtıcısını kullanın.

Bölüm VI: İlaç Tedavisi Kuralları

Analjezi

Not: Kontrendikasyon yoksa yaralılarda herhangi bir ağrı için ağrı kesici verilmelidir.

Muharebe etmeye devam edebiliyorsa:

•• Oral analjezi: Muharebemaya devam edebilecek her türlü yaralıya

verin.


Not: Bu ilaçlar muharebe hap paketine dahil edilmelidir: Meloxicam (Melox), 15 miligram (mg); ve Parasetamol 650 mg tablet, x 2.

Muharebe etmeye devam edemiyorsa:

•• Morfin sülfat:

○○ ○○Morfine sülfat, 5 mg IV veya (IO) verin.

○○ ○○10 dakika içinde yeniden değerlendir.

○○ ○○Şiddetli ağrı için gerekli olan dozu her 10 dakikada bir tekrarlayın.

○○ ○○Solunum sıkıntılarını izleyin.

•• Prometazin, 25 mg IV/IO/IM, morfin kaynaklı bulantıya karşı her 4 saatte bir.

•• Nalokson (Narcan):

○○ ○○Morfini uygulamadan önce Naloxon hazır bulundurun.

○○ ○○Yaralıda solunum sıkıntısı görülürse derhal kullanın.

Antibiyotikler.

Not: Durum izin verdiği sürece tüm açık muharebe yaralarına antibiyotik tedavi uygulayın. Yaralının durumuna ve allerjilerine bağlı olarak geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmalıdır.

1. Oral antibiyotikler:

•• Not: Bu ilaç muharebe hap paketine dahil edilmelidir: Moxifloxacin(Melox), 400 mg hergün.

2. Oral Olmayan Antibiyotikler:

•• Cefotetan, 2 gram (gr) IV/IO (3-5 dakikada yavaşça uygulayın) or IM her 12 saatte bir.

•• Ertapenem, 1 gr IV veya IM her 24 saatte.


Ek A

Triyaj Kategorileri

Triyaj

Kategorisi

Kategori Açıklaması

Örnekler

ACİL Bu grup cerrahi işlemler gerektiren yaralı askerleri içerir. Bu kategorideki cerrahi işlemler zaman alıcı olmamalı ve hayatta kalma şansı yüksek olan yaralılarla ilgilenmelidir.

*Üst solunum yolu tıkanıklığı

*Ciddi solunum sıkıntısı

*Hayatı tehdit eden kanama

*Tansiyon pnömotoraks *Hematoraks *Göğüs travması *Kapsamlı 2. Veya 3. Derece yanıklar *Tedavi edilmeyen zehirlenme(kimyasal) ve şiddetli semptomlar *Sıcak çarpması *Dekompanse şoklar *Hızla bozulan bilinç durumu *Hızla kötüleşen, hayatı tehdit eden diğer durumlar

Gecikmeli Bu grup, zaman alıcı ameliyatlara ihtiyacı olan fakat hayati durumu fazla tehlikeye atmadan cerrahi tedavide gecikmeye izin veren yaralıları içerir. Tedaviyi sürdürmek gereklidir. (örneğin; damariçi sıvıların desteği,atelleme ve antibiyotiklerin uygulanması,kateterizasyon ve ağrıların giderilmesi).

*Düzeltilmiş şok *Kırık, çıkık veya dolaşımı riske atan yaralanmalar *Ağır kanamaların turnike veya başka yollarla kontrolü *Şüpheli kompartman sendromu *Penetran baş, boyun, göğüs, sırt veya karın yaralanmalarında hava yolu sıkıntısı ve dekompanse şok komplikasyonsuz spinal omurilik yaralanmalarının immobilizasyonu *Büyük kirli ezilmiş yumuşak doku yaralanmaları *Şiddetli muharebe stress belirtileri ve psikoz


Triyaj

Kategorisi Kategori

Açıklaması Örnekler

En düşük Bu kayıpların nispeten küçük

yaralanmaları vardır ve

kendileri için etkili bir bakım

yapabilir veya tıbbi olmayan

personel tarafından yardım

edilebilir.

*Komlike olmayan kapalı kırıklar ve çıkıklar *Komplikasyonsuz küçük kesiler.(Tendon, kas ve sinirler dahil) *Soğuk ısırması *Burkulma ve incinmeler *Küçük kafa travması (Normal bilinç durumu, eşit pupiller ve beş dakikadan daha az süreli bilinç kaybı)

Bekleyen Bu kategorideki yaralıların çok geniş kapsamlı veya tek bir yaralanmalarıda olsa optimal tıbbi uygulama yararlı olacaktır,zira hayatta kalma şansları pek mümkün değildir. Bekleyen yaralı terk edilmemelidir fakat diğer yaralılar açısından ayrı olmalıdır. Az ama yetkili personeli kullanarak bu yaralıların rahat etmeleri sağlanmalıdır.

*Travmatik kardiyak arrest Ağır beyin hasarı *Vücut yüzey alanının %70 den fazlası 2. ve 3. Derece yanıklar ile ateşli silah yaralanmasıyla glaskow koma skalası 3 ün altında olanlar


EK B

Tahliye Kategorileri

Tahliye Kategorisi Ordu Donanma Denizciler Hava

Kuvvetleri

Acil (Hayati tehlike,ekstremite veya görme)

1 saat içinde

1 saat

içinde

1 saat

içinde

Mümkün

olan en kısa

sürede

Öncelikli (Tıbbi durum bozulabilir)

4 saat içinde

4 saat

içinde

4 saat

içinde

24 saat içinde

Rutin (uçuş beklenirken durumun önemli derecede bozulması beklenmemektedir.)

24 saat içinde

24 saat içinde

24 saat içinde

72 saat içinde

Not: Tahliye öncelik kategorileri acil, öncelikli ve rutin sıralamasıdır. Tahliye süresi esnektir, görevlerin taktik durumuna bağlıdır ve her tahliye organizasyonunun çeşitlerine dayanan hizmetler arasında büyük farklılıklar vardır. Ordu, acil ameliyat gerektirecek yaralıları belirlemek için ‘Acil Cerrahi’ müdahale kategorisini kullanmaktadır. Ordu ayrıca uzun bir süre önemli ölçüde değişmesi beklenmeyen koşullarda tıbbi tahliye gerektiren personel için ‘Uygunluk’ kategorisi kullanmaktadır. (72 saatten uzun).


Ek C

9 Hatlı Tıbbi Tahliye

Hat 1. Toplanma yerinin konumu.

Hat 2. Radyo frekansı, çağrı işareti ve son ek.

Hat 3. Önceliğe göre hasta sayısı:

A - Acil B - Acil Cerrahi C - Öncelik D - Rutin E - Kolaylık

Hat 4. Özel ekipman gerektiren:

A - Hayır B - Vinç C - Çekme ekipmanı D - Ventilatör

Hat 5. Hasta Sayısı:

A - Sedye B – Ayakta tedavi edilen

Hat 6. Toplama yerinde güvenlik:*

N – Bölgede düşman unsuru yok P – Muhtemel düşman unsurları bölgede (dikkatli yaklaş) E – Düşman unsurları bölgede (dikkatli yaklaş)

X – Düşman unsurları bölgede (silahlı eskort)

Hat 7. Toplanma yerini işaretleme yöntemi:

A - Kontrol paneli B - Piroteknik sinyal C - Dumansinyal D - Yok E - Başka

* Barış zamanında: Yaralıların sayısı ve türü, yaralanmaları, ve hastalıkları (Ayrıca muharebe zamanında planlanması arzulanır).


Hat 8. Yaralının vatandaşlığı ve

statüsü:

A – ABD askeri B – ABD sivil C – ABD askeri değil D – ABD sivil değil E – Düşman muharebe esiri

Hat 9. Nükleer, Biyolojik, Kimyasal Kirlenme (NBC):**

N - Nükleer B - Biyolojik C - Kimyasal

** Barış zamanında: Toplanma bölgesinin arazi açıklaması (ayrıca NBC kontaminasyonu nadir olduğu için muharebe zamanında istenir.)


İçerik:

EK D

Muharebe

Hap Paketi

1. Meloxicam (Melox), 15 miligram(mg) x 1

2. Acetaminophen (Parasetamol), 500 mg x 2

3. Moxifloxicin (Avelox), 400 mg x 1

Talimatlar: Açık bir muharebe yarası olması halinde 4 hapın hepsini su ile yutun.

Not: Muharebe hap paketi kullanımında askerler bilgilendirilmelidir ve muharebeden önce paket verilmelidir.

Resim D-1. Muharebe Hap Paketi

Uyarı: Hap paketini, bileşenlerden herhangi birine bilinen allerjisi olan askerlere vermeyin. Bu gibi durumlarda içeriğe uygun haplarla değiştirmeniz uygun olacaktır.


Ek E

Geliştirilmiş İlkyardım Kiti Geliştirilmiş ilkyardım kiti, hızlı saha insiyatif öğesidir. Birimin merkezi sorumlu tesisi tarafından dağıtılmak üzere verilir.

İçerik:

•• Nazofarengeal havayolu.

•• Muayene eldivenleri (4).

•• 2-inçlik bant.

•• Travma sargısı.

•• Kerlix (gazlı bez ruloları).

•• Muharebe turnikesi.

•• Hafif yük taşıyan modüler kordonlu çanta.

Resim E-1


Ek F

Muharip İlkyardım ve

Sedye Kiti

Aşağıdakiler muharipler ilkyardım ve sedye kitinin bileşenleridir :

•• 1 x çanta (WALK)

•• 10 x eldiven (Travma,nitril, siyah talon 5 çift)

•• 2 x nazofarengeal havayolu (28 Fr yağlayıcı ile)

•• 2 x gazlı bez (vazelin 3" x 18")

•• 2 x İğne / kateter (14 gauge x 3.25")

•• 2 x muharebe turnikesi

•• 6 x travma kapaması

•• 4 x gazlı bez (basınçlı, vakumlu)

•• 1 x acil travma batın kapaması

•• 2 x SAM II atel

•• 1 x makas (travma, 7.25")

•• 2 x bant (cerrahi,yapışan 2")

•• 1 x kart (referans, combat casualty)

•• 2 x kart (bireysel, combat casualty)

•• 1 x panel (doğrulama, turuncu)

•• 1 x sedye (tahliye platformu, Talon 90C)

•• 1 x hipotermi yönetim ve önleme kiti

•• 4 x kayış (bağlama, universal sedye)

Not: Her konvoy için en az bir araçta bir tane WALK olmalıdır.


Resim F-1. WALK


Ek G

İlkyardım Çantası Hususları

Bir ilkyardım çantası için standart bir ambalaj listesi yoktur. Bir taktik sağlayıcı ilkyardım çantasını içeriği şunlara bağlıdır:

•• Taktik ilkyardım personelinin becerisine.

•• Görevin türü.

•• Görevin süresi.

Genel yaklaşım tek bir ilkyardım çantasının hazırlanması değil, kademeli bir yaklaşım geliştirerek farklı yaklaşım aşamalarındaki zorlukların üstesinden gelmek için katmanlı bir yaklaşım geliştirmek ve ona uygun tıbbi malzeme sağlamaktır. Taktik Muharebe Yaralı Bakımı ve bu bakımı kolaylaştıran malzemeler her askerin ilkyardım kitiyle başlar ve görevin gereksinimlerini en kötü senaryoya uyacak şekilde hazırlamayı önerir. İlkyardım çantalarını paketlemek ve uygun şekilde yerleştirmek için girişimler yapılmalıdır. Uygun yerdeki tıbbi malzemelerin özel türleri ve fazla olmaları başarı sağlayacaktır. Her bir çantayı planlamak ve paketlemek, görevin analizine, tehditlere ve bakıma muhtaç durumdaki en kötü durumların senaryoları göz önüne alarak yapılmalıdır.


Ek H

Ulusal Stok Numaraları

Ekipman Ulusal Stok Numarası

Havayolu Malzemeleri

Nazofarengeal Havayolu 6515-00-300-2900

King LT: Size 3: 6515-01-515-0146 Size 4: 6515-01-515-0151 Size 5: 6515-01-515-0161

Acil Krikotiroidotomi Kiti 6515001-573-0692

Solunum Malzemeleri

Bolin Göğüs Kapatıcısı 6501-01-549-0939

Hyfin Göğüs Kapatıcısı 6515-01-532-8019

H&H Yara Kapama Kiti 6510-01-573-0300

HALO Göğüs Kapatıcısı 6515-01-532-8019

İğne Dekompresyonu (14 gauge x 3.25 in) 6515-01-541-0635

Kanama Malzemeleri

Muharebe Turnikesi 6515-01-521-7976

Özel Operasyon Birliği Taktik Turnikesi 6515-01-530-7015

Hızlı Kanama Durdurucu Gazlı Bez 6510-01-562-3325

H&H Sıkıştırılmış Bandaj (Geliştirilmiş İlkyardım Kiti [IFAK])

6510-01-503-2117

NARS Sargı Bezi (Muharebeçı İlkyardım ve Sedye Kiti [WALK])

6510-01-529-1213

Acil Kapama (IFAK) 6510-01-492-2275

Damaryolu Erişimi ve Sıvıları

FAST1 IO Sistem 6515-01-453-0960

EZ IO Sürücüsü 6515-01-537-9615

EZ IO Sürücü İğne Takımları 6515-01-537-9007 (Yetişkin) 6515-01-518-8497 (Çocuk)

EZ IO Manuel İğne Seti (Non-Sternal) 6515-01-540-9794

Kemik Enjeksiyon Tbancası 6515-01-518-8487 (Yetişkin) 6515-01-518-8497 (Pediatric)

Hetastarch (Hextend) 500 ml 6505-01-498-8636

Tactik IV Başlama Kiti 6515-01-587-5717


Hipotermi Önleme

Hipotermi Öneleme ve Yönetim Kiti 6515-01-532-8056

Blizzard Survival Battaniye 6532-01-534-6932

Hızlı Isıtıcı Battaniye 6532-01-525-4062

Muhtelif Malzemeler

Sked Temel Kurtarma Sistemi 6530-01-260-1222

WALK 6545-01-587-1199

IFAK 6545-01-532-4962

Talon II Model 90C Sedye 6530-01-504-9051

Sam Splint II 6515-01-494-1951

Muharebe Göz Kalkanı(Kapaması) 6515-01-590-2668


Ek I

Referans/Kaynaklar

Kitaplar

Bond, C. (2010). 68W Advanced Field Craft: Combat Medic Skills. American Association of Orthopedic Surgeons. Sudbury, MA: Jones and Bartlett.

Department of Defense (2004). Emergency War Surgery. 3rd Revision. Borden Institute.

National Association of Emergency Medical Technicians (2011). Prehospital Trauma Life Support Manual, Military 7th edition. St. Louis, MO: Mosby.

Makaleler

Butler, F. (1996). Tactical combat casualty care in special operations.

Military Medicine. 161(3), 3–16.

Butler, F. (2003). Antibiotics in tactical combat casualty care. Military Medicine.168, 911–914.

Cotton, B. (2009). Guidelines for pre-hospital fluid resuscitation in the injured patient. Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care. 67, 389–402.

Giebner, S. (2003). Tactical combat casualty care. Journal of Special Operations Medicine. 3(4). 47–55.

Kragh, J. (2009). Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Annals of Surgery, 249, 1–7.

Kragh, J. (2010). Use of tourniquets and their effects on limb function in the modern combat environment. Foot Ankle Clin N Am 15, 23–40.

Eğitim El Kitapları

STP 8-68W13-SM-TG (2009). Soldier’s Manual and Trainer’s Guide: MOS 68W, Health Care Specialist.

CALL Kaynakları

CALL Newsletter 04-18, Medical Planning.

CALL Special Edition 05-8, Deploying Health Care Provider.


Çevrimiçi Kaynaklar

U.S. Army Medical Department (AMEDD) Center and School Portal, Deployment Relevant Training: https://www.cs.amedd.army.mil/ deployment2.aspx.

AMEDD Lessons Learned: http://lessonslearned.amedd.army.mil.

CALL: http://call.army.mil/.

Center for Pre-Deployment Medicine (CPDM): Tactical Combat Medical Care (TCMC) Course: https://www.us.army.mil/suite/page/312889.

http://www.cs.amedd.army.mil/

http://lessonslearned.amedd.army.mil/

http://call.army.mil/

http://www.us.army.mil/suite/page/312889

http://www.us.army.mil/suite/page/312889


Bilgiye hızlı ve etkili biçimde erişebilmeniz için , CALL websitesi tüm yayınları görmenizi sağlar. CALL websitesi, ABD hükümeti ve müttefikleriyle sınırlıdır.

<http://call.army.mil>

Herhangi bir yorumunuz, öneriniz veya bilgi talebiniz (RFI'lar) varsa, CALL ana

sayfasındaki "RFI veya CALL Ürünü" veya "CALL CALL" bağlantılarını kullanın.

Görüş, Öneri veya döküman göndermek istiyorsanız lütfen aşağıdaki bilgileri kullanarak CALL ile iletişime geçiniz:

Telephone: DSN 552-9569/9533; Commercial 913-684-9569/9533

Fax: DSN 552-4387; Commercial 913-684-4387

NIPR e-mail address: [email protected]

SIPR e-mail address: [email protected]

Mailing Address:

Center for Army Lessons Learned ATTN: OCC, 10 Meade Ave., Bldg. 50 Fort Leavenworth, KS 66027-1350

Çevirmen: J.Sağ.Kad.Üçvş. Ahmet SÖNMEZ (Jandarma Özel Asayiş

Kurtarma Tugay Komutanlığı / Özel Operasyon Tabur Komutanlığı / Ankara)

İletişim Mail: [email protected]

Çeviri Danışmanı: Dr. Nurdan KAMİLÇELEBİ (Sağlık Bilimleri Üniversitesi

Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Kliniği / İstanbul)

İletişim Mail: [email protected]

Sizin Erişiminizi Sağlamak

Geri Bildirim veya Bildirim İstemek İçin

Gözlemleri, Dersleri; Konuşmaları Eylem Sonrasında İnceleyin

http://call.army.mil/

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

taktİk muharebe yarali bakimi el kİtabi - umke.org · günümüzde ağır yaralı bir asker...

Documents