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República de Colombia MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL PARA EL DESARROLLO DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS

DE SALUD PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

LLAA PPRREESSTTAACCEENN LLAASS EEMMPPEENN EELL SSIISSTTEEMM

GGUUÍÍAASS DDEE

RREE--CCRREEAARR IIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD RREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO AA DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDD

CCAAPPAACCIITTAACCIIÓÓNN YY CCOONNSSUULLTTAA

BOGOTÁ, D.C. 2000

República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.

Guías de Capacitación y Consulta.

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REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE SALUD

SARA ORDÓÑEZ NORIEGA Ministra de Salud

MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARCÍA Viceministro de Salud

FRANCISCO ARCINIEGAS ANDRADE Secretario General

MAURICIO CALDERÓN ORTIZ Director General para el Desarrollo de la

Prestación de los Servicios de Salud

MARGARITA CARMONA DE RUIZ Coordinadora Programa de Mejoramiento

de los Servicios de Salud




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República de Colombia Ministerio de Salud

Dirección General para el Desarrollo de la Prestación de los Servicios de Salud Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud

RE-CREAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA

ELABORADO POR Coordinación General

Margarita Carmona de Ruiz Coordinadora PMSSC

Coordinación Técnica Carlos Humberto Arango Bautista

Coordinador Unidad Técnica de Gestión Grupo de Trabajo

Enriqueta Cueto Vigil, Luz Mery Muñoz, Luz Stella Ochoa, María Cristina Lesmes, Stella Sánchez, Ruth Hennessey,

Alvaro Cuervo, Antonio Riccardi, Armando Hernández Helio Fabio Castiblanco, Iván Guarín Muñoz, Hernando Macías Aros

2 da edición corregida -2000 500 ejemplares

Revisión:

Oficina de comunicaciones Ministerio de salud

Impreso en Colombia

Printed in Colombia




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El presente documento es propiedad intelectual del

Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia

El Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento - se reserva todos los derechos al respecto, pero no se opone

en modo alguno a que el texto se reseñe, reproduzca, resuma o traduzca íntegramente o en parte, siempre que no se haga con fines de venta o de utilización comercial y

se cite la fuente del documento.

2000




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TTAABBLLAA DDEE CCOONNTTEENNIIDDOO IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN

CCAAPPÍÍTTUULLOO 11..HHOOSSPPIITTAALLEESS EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO.. CCOONNCCEEPPTTOOSS BBÁÁSSIICCOOSS.. 1.1. EL HOSPITAL PÚBLICO COLOMBIANO COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 1.2. LOS HOSPITALES E.S.E. Y SU FUNCIONAMIENTO EN EQUILIBRIO 1.3. LOS HOSPITALES E.S.E. COMO EMPRESAS DE SERVICIOS 1.4. ¿CÓMO CLASIFICAR LOS USUARIOS DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD?

CCAAPPÍÍTTUULLOO 22.. PPRROOCCEESSOOSS DDEE VVEENNTTAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN EELL HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE.. 2.1. MERCADEO DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Y SUS SERVICIOS 2.2. NEGOCIACIÓN Y CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS POR EL HOSPITAL

E.S.E.

CCAAPPÍÍTTUULLOO 33.. PPRROOCCEESSOOSS DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN AALL UUSSUUAARRIIOO PPAARRAA LLAA PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE.. 3.1 TIPO DE SERVICIOS

3.3.1. PRIMARIOS 3.3.2. COMPLEMENTARIOS

3.2 DINÁMICA DE LA ATENCIÓN DEL USUARUIO EN EL HOSPITAL E.S.E. 3.2.1. MOMENTOS DE LA ATENCIÓN: Admisión, prestación de servicios y egreso.

3.3 PROCESOS PARA LA ATENCIÓN AL USUARIO 3.3.3. INFORMACIÓN 3.3.4. DISPOSICIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS 3.3.5. PROGRAMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y CITACIÓN DEL USUARIO AL SERVICIO. 3.3.6. FACTURACIÓN 3.3.7. RECAUDACIÓN 3.3.8. ADMISIÓN DEL USUARIO 3.3.9. RECEPCIÓN DEL USUARIO EN LOS CENTROS DE PRODUCCION. 3.3.10. TRÁMITE DE SALIDA Y ORIENTACIÓN AL USUARIO A SU FAMILIA

3.4 ATENCIÓN EN SERVICIOS AMBULATORIOS 3.5 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN 3.6 ATENCIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS




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CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.. 4.1 GENERACIÓN DE LA CARTERA

4.1.1. LA CUENTA DE COBRO 4.1.2. PREPARACIÓN DE LAS CUENTAS 4.1.3. LA AUDITORÍA DE CUENTAS 4.1.4. CUENTAS POR COBRAR DE CLIENTES ESPECÍFICOS

4.2 PRESENTACIÓN DE LA CUENTA DE COBRO 4.3. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CUENTA

4.4.1. GLOSAS 4.4.2. RECAUDO DE LOS PAGOS 4.4.3. CONTROL DE GESTIÓN DE CARTERA

4.5. IMPLEMENTACIÓN DE LOS PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA 4.6 REFERENTES TÉCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO ANEXOS

CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCION SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL – E.S.E. LA ATENCIÓN SOCIAL EN SALUD COMO VALOR ESENCIAL DEL SERVICIO CUÁLES SON LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO 5.1 BRINDAR INFORMACIÓN A LOS USUARIOS. 5.2 APOYAR AL USUARIO EN LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES 5.3 RESOLVER Y ATENDER LAS QUEJAS, RECLAMOS Y SUGERENCIAS DE USUARIOS 5.4 CONOCER Y MEJORAR EL NIVEL DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS 5.5 PROPICIAR ESPACIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL DEL USUARIO EN EL HOSPITAL E.S.E. 5.6 GARANTIZAR AL USUARIO LA ADECUADA DISPOSICION DE LA RED DE SERVICIOS 5.7 CONCILIAR LA CANCELACION DE LAS CUOTAS DE RECUPERACIÓN 5.8 IMPLEMENTACIÓN DE UNA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO EN UN HOSPITAL E.S.E. REFERENTES TÉCNICO Y / O LEGAL DEL PROCESO CAPÍTULO 6. REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL. CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S. 6.1 POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA

6.1.1 POBLACIÓN ASEGURADA EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO 6.1.2. POBLACIÓN ASEGURADA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO

6.2 POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD 6.2.1. POBLACIÓN NO ASEGURADA EN CONDICIONES DE POBREZA 6.2.2. POBLACIÓN NO ASEGURADA CON CAPACIDAD DE PAGO

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDO EN EL S.G.S.S.S. 6.3. POBLACIÓN VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO 6.4 POBLACIÓN VÍCTIMA DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS 6.5 POBLACIÓN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P. A. B. 6.6 POBLACIÓN CARCELARIA Y DESPLAZADA.




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IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN Con la reforma producida por el “Sistema General de Seguridad Social en Salud”, en el panorama de

la atención en salud a la Población Colombiana, y para responder entre otros a las reglas y objetivos relativos a la protección integral, libre escogencia, autonomía administrativa, calidad y participación social, los Hospitales Públicos realizan una profunda revisión de la estructura y la funcionalidad con las que venían operando en sus procesos administrativos, gerenciales, logísticos y asistenciales en el antiguo Sistema Nacional de Salud, con el fin de adaptarse a las exigencias del modelo de prestación de servicios de salud, ordenado por la nueva Constitución Política Colombiana, y desarrollado legislativamente por la Ley 100 y subsecuentes Leyes, decretos y resoluciones que la amplían y reglamentan.

Uno de los cambios más dramáticos, en orden a obtener la autonomía financiera y administrativa prevista, consistió en transformar los subsidios de los recursos del Estado de la demanda a la oferta, lo que obligó a los Hospitales Públicos a orientar sus objetivos corporativos a la necesidad de sobrevivir, crecer, desarrollarse, y garantizar el cumplimiento de su misión social y sostenibilidad financiera, mediante la implementación de una serie de funciones hasta entonces inexistentes o desconocidas para ellos, relacionadas con los procesos de mercadeo, negociación, contratación, facturación, cartera y atención con calidad y calidez a los usuarios.

En este mismo orden de ideas, el SGSSS introdujo la libre competencia entre administradoras y prestadoras de servicios de salud y la libre escogencia de los Usuarios de quien les administre y les preste los servicios. De esta forma obligó a los Hospitales Públicos a desarrollar una serie de estrategias de competitividad para mejorar el acceso y la cobertura de Usuarios de los servicios en las condiciones más favorables posibles, y lograr un mayor número de contratos con volúmenes de producción de servicios y, por ende, de ingresos cada vez mayores, partiendo de modelos administrativos centrados en satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes, Aseguradoras y Usuarios.

Estos últimos, en el ejercicio de la libre elección del Asegurador y del Prestador de Servicios de Salud, se convierten mediante su demanda, en los reguladores de la oferta de alternativas de atención, y por tanto, en los moderadores de las tendencias del mercado.

Consecuentemente, los Hospitales Públicos para controlar y beneficiarse de las dinámicas de desarrollo del sector salud, convertido en mercado potencial de sus servicios, han tenido que apropiarse de estrategias de supervivencia que garanticen su integración a la comunidad de su área de influencia, para calificar su imagen corporativa y posicionar sus servicios, de forma que los haga atractivos a la Comunidad, Usuarios, Aseguradoras y otros Prestadores.

Así mismo, el nuevo SGSSS, al reemplazar el viejo paradigma de que el acceso a los servicios de salud se daba gracias a la caridad y beneficencia de los Hospitales Públicos, por el del Derecho




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Constitucional a la Seguridad Social de todos los Colombianos, abrió la posibilidad de que los Usuarios crearan conciencia sobre sus derechos y deberes, a la vez que creó los espacios Institucionales y Sociales para que participen en los órganos de dirección y control de las IPS Públicas y utilicen las instancias institucionales para que manifieste sus percepciones y concepto sobre el proceso de prestación de servicios.

Esto conduce a los Hospitales Públicos a iniciar un proceso de modernización con especial énfasis en el desarrollo y control de los procesos relacionados con la Planeación y organización de la oferta Institucional de Servicios de salud, al desarrollo de sus procesos internos de gestión administrativa y financiera y al fortalecimiento de la prestación de servicios de salud, basados una cultura de la calidad y servicio en salud, entre otras transformaciones.

Pues bien, las nuevas funciones asumidas por los Hospitales Públicos, ahora transformados en Empresas Sociales del Estado E.S.E., han motivado a la Dirección General para el Desarrollo de la Prestación de Servicios de Salud y al Programa de Mejoramiento de los Servicios, a apoyar la gestión Hospitalaria con instrumentos de capacitación como la presente guía, la cual, está concebida como una herramienta de apoyo sobre algunos de los procesos mas críticos dentro de la nueva dinámica hospitalaria y a la vez responder a las necesidades de actualización en áreas que repercuten seriamente sobre las posibilidades de éxito en el logro de su finalidad social y en condiciones de equilibrio financiero, administrativo y operativo.

Estos procesos se abordan en una secuencia que va desde el re-diseño de los procesos Gerenciales de oferta y venta de servicios, centrado en las necesidades de clientes, aseguradores y población usuaria, hasta el mejoramiento de procesos operativos específicos de atención al Usuario, tanto de índole administrativa como social y de gestión de facturación y cartera y sobre los cuales deseamos llamar la atención, resaltando la importancia de equilibrar la capacidad institucional de oferta con la demanda del servicios en el mercado, la regulación de la producción de servicios y control de los costos de producción, con la oportunidad y eficiencia de la facturación; la facturación con la liquidez de la cual depende su desarrollo institucional y la posibilidad de permanecer y mantenerse con éxito en el mercado.

Esperamos que realizando la reformas administrativas necesarias y conservando una actitud positiva frente al cambio, logremos impulsar y proyectar nuestras Empresas Sociales el Estado, de tal forma que pueda garantizarse la prestación de un servicio de salud ágil, oportuno y eficiente, enmarcado siempre dentro de una filosofía de calidad, calidez y compromiso que permita en todo momento, cumplir con la función social que tienen Promotoras y Prestadores con la comunidad y con el país. HOSPITALES SANOS como una de las premisas fundamentales para alcanzar el propósito de una POBLACIÓN SALUDABLE. En nuestras manos está en gran medida el hacer realidad este sueño.




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""HHOOSSPPIITTAALLEESS SSAANNOOSS PPAARRAA UUNNAA PPOOBBLLAACCIIÓÓNN SSAALLUUDDAABBLLEE""

RREE--CCRREEAARR LLAA PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD EENN LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS –– EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO EENN EELL SSIISSTTEEMMAA DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDD

GGUUÍÍAASS DDEE CCAAPPAACCIITTAACCIIÓÓNN YY CCOONNSSUULLTTAA

TABLA DE

HOSPITALES EMPRESAS

VENDER LOS SERVICIOS DE

PROCESOS DEPARA LA PRESTACIÓN DE S

PROCESOS DE GES

LOS SERVICIOS DUSUARIO

REFERENTES TÉCNICO Y LEGPRESTACIÓN D

CONTENIDO:

CCAAPPÍÍTTUULLOO 11.. SOCIALES DEL ESTADO.

CONCEPTOS BÁSICOS..

CAPÍTULO 2. SALUD QUE OFRECE EL

HOSPITAL E.S.E.

CCAAPPÍÍTTUULLOO 33.. ATENCIÓN AL USUARIO ERVICIOS DE SALUD EN

UN HOSPITAL E.S.E.

CCAAPPÍÍTTUULLOO 44.. TIÓN DE CARTERA EN EL

HOSPITAL E.S.E.

CCAAPPÍÍTTUULLOO 55.. E ATENCIÓN SOCIAL AL EN UN HOSPITAL E.S.E.

CCAAPPÍÍTTUULLOO 66.. AL DE LOS PROCESOS DE E SERVICIOS DE SALUD

República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS.

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta.

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CCaappííttuulloo 11 HHOOSSPPIITTAALLEESS

EEMMPPRREESSAASS SSOOCCIIAALLEESS DDEELL EESSTTAADDOO CCOONNCCEEPPTTOOSS BBÁÁSSIICCOOSS

e acuerdo con la lógica operacional del nuevo Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano, nuestros tradicionales hospitales públicos “de caridad”, han debido realizar un proceso de transformación hacia una nueva forma de estructurarse y prestar servicios de salud a sus

usuarios, bajo la concepción del modelo de Empresa Social del Estado, que se encuentra aún en una fase de transición cuyos efectos iniciales han resultado tan exitosos para unos, como críticos para otros.

Por ello, antes de desarrollar el contenido de LAS GUÍAS, es necesario que exista una comprensión clara de lo que significa ser “Empresa Social del Estado” y sus condiciones mínimas de estructuración y puesta en funcionamiento, ya que no basta sólo con saber cómo implementar algunos procesos operativos en el Hospital para lograr su adaptación, sino que es importante tener claridad sobre el significado de ser Empresa y el papel que representa, en el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de los colombianos que se encuentran dentro de sus áreas sociales de mercado.

OOBBJJEETTIIVVOOSS DDEELL CCAAPPÍÍTTUULLOO

1. Conocer el Concepto de Empresa, de Hospital como Empresa Social del Estado y su finalidad.

2. Conocer la dinámica integral de conformación y puesta en funcionamiento de una ESE, para que preste servicios en condiciones de Equilibrio.

3. Conocer el concepto de un Hospital autónomo “viable” social y financieramente.

4. Conocer los conceptos de producción de servicios y atención al usuario.

5. Conocer los tipos de usuarios de servicios de salud de una ESE, dentro del Sistema de Seguridad Social.

D

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD



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11..11.. EELL HHOOSSPPIITTAALL PPÚÚBBLLIICCOO CCOOLLOOMMBBIIAANNOO CCOOMMOO EEMMPPRREESSAA SSOOCCIIAALL DDEELL EESSTTAADDOO

11..11..11.. ¿¿QQUUÉÉ EESS UUNNAA EEMMPPRREESSAA?? CCoonncceeppttoo GGeenneerraall

Una Empresa es un sistema social autónomo que cumple una finalidad específica dentro de una comunidad, de acuerdo con la razón de ser para la que fue creada.

Está compuesta por un conjunto de procesos organizados y sometidos a unas normas de funcionamiento, que toman recursos, los procesan o transforman a través de un procedimiento predeterminado y le agregan un nuevo valor de uso, para producir un bien o servicio, con el que se satisface la necesidad de un cliente específico.

Una Empresa sólo podrá ver realizados los objetivos que previamente se haya propuesto, cuando sus clientes estén satisfechos.

((aa)) PPRRIINNCCIIPPIIOO DDEE AAUUTTOONNOOMMÍÍAA

Puede afirmarse que una Empresa que funcione dentro de un Sistema Económico de Mercado, como ocurre con el modelo que se ha venido configurando en Colombia y en el mundo, solo podrá crearse, mantenerse y desarrollarse, sobre un principio fundamental: LA AUTONOMÍA. Esto significa en su descripción más simple, que la Empresa dentro de su contexto social, debe “valerse por sí misma” para garantizar su supervivencia y poder realizar sus aspiraciones.

La Autonomía significa entonces, que una Empresa debe crearse y funcionar, teniendo bien definida:

...una Autonomía POLÍTICA: teniendo su propio centro de poder para la Toma de decisiones... su Junta ó Consejo Directivo.

...una Autonomía FINANCIERA: teniendo la capacidad de autoabastecerse, con los Recursos que requiere para producir sus bienes o servicios, para venderlos y generar ingresos.

La Empresa puede considerarse como un “ser social vivo”, lo que significa que nace, crece, se desarrolla y muere, de acuerdo con sus posibilidades dentro del entorno en el que existe y la forma como logre adaptarse a el, ajustándose internamente tanto en su estructura como en su funcionamiento. Por ello, la Empresa que mejor y más rápido se adapta a su entorno y a los cambios, es la más apta para SOBREVIVIR, CRECER Y DESARROLLARSE, y alcanzar a su vez niveles mayores de autonomía y de control sobre el entorno.


CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁ

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los H Guías de Capacitación y Co

((bb)) PPRRIINNCCIIPPIIOO DDEE EEQQUUIILLIIBBRRIIOO

Para que una Empresa logre SOBREVIVIR, debe operar en condiciones de Equilibrio, tanto en su interior, como con su entorno. Sin equilibrio en su dinámica de funcionamiento, no es posible lograr la autonomía que requiere, ni alcanzar la finalidad de la Empresa.

Las condiciones básicas de equilibrio de la Empresa, dependen de la armonía:

...entre LA ESTRUCTURA DE LA EMPRESA y la estructura del Mercado donde la Empresa presta sus servicios, para lo cual debe...

...conocer el Mercado donde opere la Empresa: la demanda de servicios (las necesidades y características de los clientes), la oferta (la competencia) y los factores que regulan el mercado.

...y Adaptarse a la situación actual y futura del mercado, a través de la definición del negocio y sus servicios, de los objetivos para alcanzar, estrategias para seguir; organizándose para ajustar su estructura empresarial a las necesidades de sus

clientes. Estos son los elementos que definen el diseño de una nueva Empresa o el rediseño de una Empresa que ya exista y que deba asumir un proceso de cambio.

...entre LA DINÁMICA DE LA EMPRESA y la dinámica del Mercado donde funciona la Empresa:

...produciendo servicios con las condiciones de calidad y cantidad requeridas para la satisfacción de las necesidades de los clientes.

...facturando y recaudando el valor de los servicios producidos al precio y en las condiciones convenidas por medio de pactos ontractuales.

((cc)) FFIINNAALLIIDDAADD DDEE LLAA EEMMPPRREESSAA.. CCoonncceeppttoo GGeennee

La razón de ser de una Empresa puede ser social, económica, cultural, etc. dependiendo de la intención de sus fundadores. Puede surgir de iniciativa pública o privada.

No obstante, podría decirse que todo tipo de Empresa, cualquiera que fuese su origen y su Misión, cumple con dos finalidades específicas:

Generar “BENEFICIO SOCIAL”: toda Empresa participa del desarrollo de las comunidades donde actúa, y contribuye al mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de las personas.

PfinalisuficTodasociaeconósobredesarsuper

c

SICOS. ospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. nsulta.

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rraall..

roducir “BENEFICIO ECONÓMICO”, su dad es obtener utilidades e ingresos ientes para su mantenimiento y crecimiento. s las Empresas, aún las que buscan objetivos les, requieren como mínimo que sus ingresos micos sean iguales a sus gastos, para vivir. Ninguna Empresa podrá crecer y rollarse, si no se generan ingresos iores a sus egresos, es decir, utilidades.




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11..11..22.. ¡¡ EELL HHOOSSPPIITTAALL CC00MMOO EEMMPPRREESSAA !!

((aa)) UUNNAA BBRREEVVEE MMIIRRAADDAA AA LLAA HHIISSTTOORRIIAA

Los Hospitales son, en su concepción más elemental, organizaciones sociales que las comunidades han creado con el propósito de brindar ayuda y recuperar la salud de las personas enfermas. Durante toda su historia, de mas de quince siglos en el mundo y de más de quinientos años (desde el Hospital de Santa María del Darién en Urabá, en el siglo XVI) en Colombia, los Hospitales han procurado atender a

los enfermos de acuerdo con la concepción que sobre la salud y la enfermedad se ha tenido en cada momento histórico; condicionando la organización de la prestación de servicios de acuerdo con los patrones de cultura y el nivel de desarrollo propio de cada sociedad y acorde modelos definidos por el pensamiento y la actividad religiosa y/o científica.

((bb)) EEVVOOLLUUCCIIÓÓNN DDEELL HHOOSSPPIITTAALL

Muchos de los hospitales Colombianos que existen en la actualidad, tuvieron origen en comunidades de carácter religioso y entidades cívicas de ascendencia benéfica, que los fundaban como centros de “hospicio” para la práctica de la “caridad cristiana” como finalidad fundamental, dirigida hacia las personas pobres o abandonadas, enfermos o moribundos.

Dados los pocos avances científicos de aquellas épocas y las ideas mágico religiosas sobre los estados de salud –enfermedad, más que el logro de la curación misma como propósito, la asistencia a los enfermos era concebida como una virtud religiosa y la manifestación de un acto de “misericordia”, que como consecuencia podría traer la “redención de los pecados y así la Salvación” del propio prestador que da la ayuda. La curación era entendida entonces como una resultante que podría sobrevenir de una acción divina, luego de la práctica de la caridad, que se instrumentaba tanto en los rituales religiosos como, en los métodos empíricos conocidos de diagnóstico y tratamiento sobre el necesitado.

Por ello, la figura del “fuertemente asociada a lacomunidades religiosas y a lpersonas pobres y desamparade esta práctica se llevabmilitares “caídos” en comguerras.

Posteriormente, los hospexistencia a medida que locientíficos de la práctica grandes avances en el enfermedades y aumentan emédicos como verdaderosencuentran las causas y atacaenfermedades, logrando la

hospital” ha estado s labores de las a atención de las das. Una extensión a a cabo con los bate durante las

itales mantienen su s descubrimientos

médica demuestran manejo de las

l prestigio de los científicos que n efectivamente las

curación. Así, la


CAPÍTULO 1. CONCEPTOS

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Guías de Capacitación y C

ciencia médica toma el lugar de la religión, como razón dominante de la práctica Hospitalaria. A pesar de esto, el concepto de la “caridad” en los hospitales colombianos, no se ha desplazado por completo y por el contrario se ha mantenido vigente, inmersa en la tradición de la cultura hospitalaria y en la práctica de los trabajadores

de la salud, de manera simultánea con la racionalidad científica de la práctica médica.

Como consecuencia de los desarrollos de la ciencia y la tecnología aparecen otras finalidades de las entidades hospitalarias, como centros de formación del personal de la salud y como centros de investigación y desarrollo científico y tecnológico (Hospitales “Universitarios”).

((cc)) EELL HHOOSSPPIITTAALL DDEE BBEENNEEFFIICCEENNCCIIAA EESSTTAATTAALL PPAARRAA LLOOSS PPOOBBRREESS

En el caso colombiano, además de la gran mayoría de hospitales de origen caritativo, muchos otros han sido creados en las últimas décadas por el propio Estado, con la intención de atender la población pobre., No obstante, a pesar de ser organizaciones “civiles”, su patrón de comportamiento ha sido similar al de los hospitales de caridad, siendo aquí el benefactor el mismo Estado.

Una manera de organizar institucionalmente este tipo de modelo de atención en una sociedad, es la puesta en práctica de un sistema hospitalario de beneficencia, para atender la población pobre, a través de una red de instituciones completamente dependientes y financiadas por el Estado, y que además se encarguen de la sanidad pública.

Adicionalmente, muchos de estos hospitales se convirtieron en los centros de enseñanza para la formación del personal del sector salud, puesto que se consideraba que esta era una de las retribuciones que la población pobre debería aportar por la atención “gratuita y científica” recibida. Por ello, se crearon grandes centros hospitalarios de tipo “universitario” soportados en gran medida con el trabajo de los diferentes grupos de estudiantes y profesionales en formación.

impate(Inspresisttradparpobfinaser

atepretrabaco“pentraípacfue

BÁSICOS. Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. onsulta.

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Para el resto de población no pobre, se lementaron sistemas de previsión social para nder la salud de trabajadores asalariados tituto de Seguros Sociales, Cajanal, Cajas de

visión social, Caprecom, etc.) o simplemente emas de atención denominados icionalmente en el país como “privados,

ticulares o de pensión” para otro grupo de lación, que tiene capacidad directa de nciar sus servicios de salud, incluyendo vicios suntuarios adicionales.

Los Hospitales públicos concebidos para nder la población pobre, adicionalmente staban servicios a estos grupos de población ajadora y “particulares”, para lo cual

ndicionaban servicios o áreas para sionados” que eran atendidos por médicos dos y pagados directamente por los propios ientes o entidades de previsión social, aunque sen también trabajadores del hospital.



Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Guías de Capacitación y Consulta.

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En muchos casos, estos grupos de población terminaban desplazando la atención de gente verdaderamente pobre, objetivo fundamental de estos hospitales de beneficencia Estatal.

El Estado, desde el nivel nacional y a través de los gobiernos departamentales (servicios seccionales de salud), financiaba, organizaba, planeaba, dirigía y controlaba completamente esta red de hospitales, para atender a la población pobre y dirigir la salud pública en los territorios, niveles de atención, constituidos tanto por los hospitales como por privados sin ánimo de lucro (de origen religioso)

De esta forma, funcionaron los hospitales públicos del país, en el modelo denominado Sistema Nacional de Salud (SNS / 1975-1990).

Con la aparición del proceso de descentralización en el panorama nacional, producto de las influencias de cambio macro económico y social dadas en todo el mundo a finales de la anterior década y principios de los 90, se inició la reforma al SNS (ley 10 /1990) y con ella un proceso de descentralización en salud, lo cual involucra para el caso de los Hospitales, la determinación de definirles un papel específico de prestadores de servicios de salud, abandonando la dirección de la salud pública en los municipios y el control del ambiente. Este proceso se reafirma con la definición de competencias y recursos para la descentralización (ley 60/93) y se mantiene con el advenimiento de la puesta en funcionamiento del Sistema Integral de Seguridad Social Colombiano, en su componente de Salud.

((dd)) EELL HHOOSSPPIITTAALL VVIISSTTOO CCOOMMOO UUNN EENNTTEE EEMMPPRREESSAARRIIAALL

Dentro del modelo de Seguridad Social, el hospital es concebido como un actor social que funciona como un agente economía dentro del sector de la salud, en el marco de una plataforma de económica de libre mercado y modelada por principios Solidarios, que se encuentran bajo la regulación y control del Estado en el marco de las normas del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Esto significa, que el hospital debe funcionar con la autonomía política y financiera necesarias para prestar los servicios con la calidez y calidad, esenciales para satisfacer las necesidades de salud del usuario y a su vez sobrevivir, crecer y desarrollarse en medio de una competencia dada por otros prestadores dentro de un área social de mercado de servicios de salud.

Dentro de esta nueva concepción, el Hospital de beneficencia Estatal, es considerado como un Sistema Empresarial Autónomo, de propiedad del Estado y sometido a las reglas de juego propias de la plataforma del Sistema de Seguridad Social en Salud.

E.S.E. en el S.G.S.S.S.


((ee)) LLOOSS PPRRIINNCCIIPPIIOOSS DDEELL SS..GG..SS..SS..SS.. EENN EELL CCOONNTTEEXXTTOO DDEELL HHOOSSPPIITTAALL EEMMPPRREESSAA

Los principios del sistema de Seguridad Social, permiten identificar la existencia de una plataforma que opera dentro del marco de los modelos económicos y de organización del Estado de libre empresa, descentralización y solidaridad que funcionan de manera simultánea y condicionan la existencia de una estructura de “mercado”, dentro de la que se mueve la prestación de los servicios de salud.

Las reglas tradicionales del mercado, que definirían la oferta y la demanda de servicios de salud, NO son los determinantes únicos que dictan las condiciones de la prestación de los servicios en Colombia, dado que el Estado cumple un papel regulador que condiciona su funcionamiento, su estabilidad y la aplicación de los principios de solidaridad que lo identifican. Por tanto, la protección de los sectores de población más vulnerables, manteniendo condiciones de equidad y el logro de la finalidad del sistema General de Seguridad Social en Salud,. Está regida por :

Principios propios del sistema de libre mercado: la libre escogencia por parte del usuario, la eficiencia empresarial, la calidad de los servicios

Principios propios de un modelo de solidaridad: la equidad y la solidaridad entre los grupos de la población y los demás actores sociales, la integralidad de la atención en donde todos tengan derecho al mismo grupo de servicios independientemente de su capacidad de pago, la universalidad de la protección y la obligatoriedad de afiliación al sistema para todas las personas.

MODELO DE DESCENTRALIZACIÓN: se apropiaron los principios del proceso de reforma de la administración pública en el país, dentro del modelo de modernización del Estado, como: la descentralización de competencias y recursos en salud, la subsidiariedad, la concurrencia y la complementariedad, la AUTONOIA DE LAS INSTITUCIONES prestadoras de Servicios y la PARTICIPACIÓN COMUNITARIA.



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P r o c e s o B á s ic o d e T r a n s f o r m a c ió n d e u n H o s p i t a lP r o c e s o B á s ic o d e T r a n s f o r m a c ió n d e u n H o s p i t a l

H O S P I T A L

B E N E F I C E N C I A E M P R E S A

H O S P I T A L

“ P a c ie n te ”“ P a c ie n te ” U s u a r ioU s u a r io

A U T O N O M I AA U T O N O M I A••A u to g e s t ió nA u to g e s t ió n

••A u to c o n tr o lA u to c o n tr o l

••A u to f in a n c ia c ió nA u to f in a n c ia c ió n

P la n e a c ió n ,D ir e c c ió n ,C o n tr o l y

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11..11..33.. EELL HHOOSSPPIITTAALL:: EEMMPPRREESSAA SSOOCCIIAALL DDEELL EESSTTAADDOO ((EE..SS..EE..))

El Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano concibió los Hospitales Públicos como SISTEMAS EMPRESARIALES CON UNA FINALIDAD SOCIAL EXPLÍCITA Y CREADAS POR EL ESTADO.

“La prestación de servicios de salud en forma directa por la nación o por las entidades territoriales, se hará principalmente a través de las Empresas Sociales del Estado, que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley, las asambleas o concejos, según el caso y sometidas al régimen jurídico descrito en el art. 195”. (Ley 100/93 art. 194).

((aa)) LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE..:: SSIISSTTEEMMAASS EEMMPPRREESSAARRIIAALLEESS CCOONN UUNN FFIINN SSOOCCIIAALL

Los Hospitales E.S.E. son sistemas sociales autónomos que cumplen una finalidad específica creados para lograr una FINALIDAD DE BENEFICIO SOCIAL, entendida como la contribución que el Hospital hace al desarrollo de las comunidades donde actúan, generando tanto los servicios de salud que la población necesita, como un consumidor de los recursos que la misma comunidad provee (incluido el talento humano de sus pobladores), y que en conjunto con los demás actores sociales potencian el mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida de las personas dentro de su ámbito de influencia.

Por otra parte, un Hospital E.S.E debe lograr una “AUTONOMIA ECONÓMICA”, lo que significa que para alcanzar su razón de ser, debe tener la intención de obtener los recursos necesarios para lograr un equilibrio en su funcionamiento, buscando que como mínimo, sus ingresos económicos producto de su venta de servicios de salud sean iguales a sus gastos. Sin esta condición la E.S.E. no podrá sobrevivir y por tanto cumplir con su MISIÓN SOCIAL. Incluso, una E.S.E. en plenas condiciones de eficiencia, podría generar utilidades, logrando un nivel de ingresos por encima del nivel de gastos con lo que podría no sólo sobrevivir, sino también crecer y desarrollarse.

Las E.S.E., están conformadas por un conjunto de procesos gerenciales, administrativos, logísticos y asistenciales (y en ocasiones de tipo docente y de investigación científica) organizados y sometidos a unas normas de funcionamiento (acuerdos de la junta directiva, estatutos, regímenes, códigos, legislación, estándares, metas, manuales de procedimientos, protocolos, etc.), dentro de los cuales se toman RECURSOS FINANCIEROS, HUMANOS, FÍSICOS Y DE INFORMACIÓN, y se procesan o transforman a través de un procedimiento predeterminado agregándoles valor, para producir finalmente servicios (de Urgencias, Ambulatorios, Hospitalarios, Quirúrgicos, etc.), con los que se deben satisfacer plenamente las necesidades de salud y expectativas de atención de los usuarios y sus familias.

República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud

((bb)) PPRRIINNCCIIPPIIOO DDEE AAUUTTOONNOOMMÍÍAA EENN LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE..

Los Hospitales Públicos han debido iniciar un proceso de transición para transformarse en sistemas empresariales, pasando de un modelo de beneficencia Estatal Dependiente a un modelo de Sistema Empresarial Autónomo, lo que ha hecho necesario que:

Se busque alcanzar una AUTONOMÍA POLÍTICO-ADMINISTRATIVA, asumiendo una personería jurídica propia al ser creadas como E.S.E. por la nación, las asambleas departamentales o los concejos municipales, al incorporar en su estructura un centro máximo de poder para la toma de decisiones, en cabeza de una Junta Directiva y al avalar sus propios estatutos.

Cpdmspd

administrativo, el científico y la comunidad.

Se adquiera una autonomía financiera, realizando todos los ajustes y reformas necesarias para adecuar su estructura y dinámica de funcionamiento, hacia un sistema en capacidad de operar en condiciones de equilibrio. Se hace necesario que el Hospital E.S.E. rediseñe y preste servicios ajustados a las necesidades y expectativas de sus clientes en el mercado de servicios donde funcione, planeando la producción, los recursos que necesita, los y sus gastos esperados, con base en un sistema de presupuestación prospectivo.

CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.


9

omo los Hospitales públicos son atrimonio de las comunidades, sus juntas irectivas se han de conformar por iembros que la sociedad designe como us representantes, garantizando la articipación de diferentes sectores, efinidos por la ley como el político-

La E.S.E. que mejor y más rápido se adapta a su entorno y a los cambios, es la más apta para sobrevivir, crecer y desarrollarse, y alcanzar a su vez niveles mayores de autonomía y de control sobre el medio.


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P ro ceso B ás ico d e T ra n sfo rm a ció nP ro ceso B ás ico d e T ra n sfo rm a ció n

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11..22.. LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE.. YY SSUU FFUUNNCCIIOONNAAMMIIEENNTTOO EENN EEQQUUIILLIIBBRRIIOO

Como la totalidad de los Hospitales transformados en E.S.E., son entidades que vienen prestando servicios de salud en el país durante décadas y siglos, estos han debido iniciar un proceso de transformación que les ha obligado a realizar notorios cambios tanto en su estructura como en su dinámica de funcionamiento tradicional, procurando ajustarse a la necesidad de convertirse en un sistema empresarial autónomo que debe funcionar en condiciones de equilibrio interior y con su entorno.

En la actualidad, la necesidad de sobrevivencia constituye el motivador de reforma más importante, puesto que las estructuras organizacionales y culturales y la dinámica de funcionamiento del hospital de beneficencia estatal no le permiten mantenerse en medio del nuevo esquema de funcionamiento de la Prestación de servicios de Salud en el país, bajo el Sistema de Seguridad Social en Salud.

Durante este periodo de transición y de implementación del nuevo esquema, se han evidenciado los notorios desequilibrios que han traído históricamente consigo estas entidades y que han sido permanentemente cubiertas por los recursos provenientes de transferencias estatales directas, lo que es evidente en situaciones como:

1. Hospitales ineficientes, con un bajo perfil profesional y de compromiso en sus niveles directivos y/o en sus agremiaciones de trabajadores ante la entidad y ante sus usuarios, obrando primordialmente en búsqueda de beneficios individuales.

2. Hospitales de alta complejidad, con elevados costos de operación, que históricamente han funcionado manteniendo un fuerte híbrido con las universidades, aumentando el gasto en insumos, fortaleciendo la cultura de la caridad y el poder unívoco del personal médico especializado y confundiendo los niveles jerárquicos y organizacionales de gerencia de empresa.

3. Y aquellos hospitales que operan dentro de un entorno de mercado que no les permite ser entes autónomos viables funcionando en condiciones de equilibrio (y en donde tampoco aparecen por la misma razón oferentes privados) y que por tanto podrían permanecer bajo la dirección y financiación del Estado en cualquiera de sus niveles (Nación, Departamentos, Distritos o Municipios), para conservar su finalidad de beneficio social.

Esto ocurre en comunidades donde la puesta en funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud ha sido lenta o mal manejada por los actores locales (en particular con la focalización y sisbenización de la población en condiciones de vulnerabilidad y pobreza y la puesta en marcha del régimen subsidiado), o en regiones con muy bajos niveles de desarrollo económico y social donde no hay condiciones para que operen las “fuerzas” del mercado (pobladores sin capacidad de compra o sin subsidio), zonas en procesos de colonización, zonas en conflictos armados, Por ejemplo.

Por ello, es necesario revisar cómo debe funcionar un Hospital E.S.E. en equilibrio y qué debe hacer para que se realicen todas las transformaciones indispensables para lograr su sobrevivencia y alcanzar su finalidad.


CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁS

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E.

FLUJO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E. ESQUEMA BÁSICO DEL PATRON DE EQUILIBRIO

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FLUJO DE ESTRUCTURACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE UN HOSPITAL E.S.E.

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-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta.

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ESQUEMA BÁSICO DEL PATRON DE DESEQUILIBRIO

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11..22..11.. CCOONNDDIICCIIOONNEESS EESSTTRRUUCCTTUURRAALLEESS DDEE EEQQUUIILLIIBBRRIIOO:: llooss eelleemmeennttooss ssoobbrree llooss qquuee ffuunncciioonnaa llaa eemmpprreessaa

((aa)) EEMMAANNDDAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDDcaracterísticas de los usuarios y de las

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Re-crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta.

Pensar en las necesidades del usuario y en como satisfacerlas, es la base de la concepción y organización del hospital (...y su razón de ser!) Se deben identificar las prioridades de servicios en el área de mercado del Hospital E.S.E., las

Aseguradoras y sus Responsables. En el enfoque de Empresa, el Hospital debe “abrirse” al conocimiento de su entorno y aprender de los tipos de necesidades de salud y expectativas de atención que tengan los Usuarios de acuerdo con sus modelos culturales.

Se debe precisar cual es la población objetivo a la cuál del Hospital: grupos de usuarios específicos con sus respectivos entes responsables de asegurarlos o atenderlos, y además venderles los servicios de la E.S.E.

OOFFEERRTTAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD

El Hospital E.S.E. debe prepararse entonces para prestar servicios específicamente requeridos por su población y en las condiciones de calidad y cantidad definidas por las normas técnicas y legales, previa definición del presupuesto.

Es aquí donde se establece la primera condición de equilibrio, puesto que un hospital no puede ser más grande, ni tener más recursos, ni ofrecer más servicios que los que el tamaño de su demanda le permite ofertar.

Por tanto, la definición de productos, con sus condiciones de calidad y de atención brindadas al usuario definen el portafolio de la Empresa.

Existe además una segunda condición de equilibrio en relación con los productos individuales: el costo. Si un producto tiene un valor de producción mayor, que el precio condicionado por las tarifas aprobadas para el Sistema, el servicio no es viable puesto que alteraría la condición de equilibrio de la Empresa.




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No obstante, cuando esto ocurre, dada la misión social de la Empresa, ésta puede decidir la inclusión del servicio dentro del portafolio, a sabiendas de que las utilidades que le generarían los demás productos compensarían sus pérdidas. Así, podríamos decir que existe una viabilidad no financiera, pero sí “social” de un servicio.

Adicionalmente, el Hospital al definir su portafolio de servicios, debe especificar el manejo de sus recursos, de tal manera que defina con precisión con cuáles cuenta y en cuáles debería invertir, ya sea para crear nuevos servicios o para mejorar la

calidad de prestación de los que ya cuenta, siempre y cuando conserve una situación de equilibrio.

Lo anterior implica que se debe proyectar la programación de dichos recursos y hacer una prospección de los servicios en capacidad de producir, durante un periodo de tiempo, de acuerdo con los volúmenes de servicios requeridos por los usuarios y sus aseguradoras, previamente identificados en la demanda.

De esta manera es posible realizar un Plan de los recursos financieros que podrá ingresar y de los que requerirá gastar para proveer los recursos con los que prestará los servicios. Obviamente, este plan financiero o presupuesto prospectivo deberá indicarle con antelación si su situación es o no de equilibrio (tercera condición), si tendrá utilidades o pérdidas. En este último caso, se hace necesario en un Hospital que tiene una tradición de gasto acumulada históricamente, realizar profundas reformas estructurales, que aseguren un costo más racional y un uso más eficiente de los recursos que va a involucrar en la producción.

((cc)) VVEENNTTAA YY CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD

Una cuarta condición de equilibrio de un Hospital E.S.E., se basa en la necesidad de asegurar que la oferta de recursos y servicios ofrecida en su portafolio y en la cantidad a producir, definida en su plan financiero, se va a realizar.

Esto quiere decir, que la ESE debe proveer los servicios que efectivamente puede contratar. No basta con tener el servicio, se necesita que esté vendido a algún asegurador o responsable que pague por él. Por ello las fuentes de ingresos por

venta de servicios, están definidas por las contrataciones, así:

La existencia de pactos contractuales por montos fijos periódicos, para atender un grupo poblacional específico y con servicios previamente definidos. Esto se hace con las empresas aseguradoras, a través de mecanismos como el de pago por “capitación” (para el caso de personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud) o con el Estado para recibir las doceavas partes del subsidio a la oferta (para el caso de la población vinculada, que aún no tiene afiliación).


Una recuperación de ingresos por servicios prestados, debidamente facturados y cobrados a las entidades con las que se contrató la atención a sus usuarios asegurados, por el mecanismo del “pago por evento atendido”. Esto ocurre básicamente, con la atención de la población afiliada al sistema en alguna de sus modalidades.

Excepcionalmente, en el caso de entes territoriales como el departamento de Antioquia y el Distrito Capital de Bogotá, la atención de la población vinculada se paga contra evento atendido con recursos del subsidio a la oferta.

De lo anterior es posible concluir que en gran medida el equilibrio de la Empresa se sustenta en la cantidad y calidad de las negociaciones contractuales que realice la E.S.E.

11..22..22.. CCOONNDDIICCIIOONNEESS FFUUNNCCIIOONNAALLEESS DDEE EEQQUUIILLIIBBRRIIOO:: llooss eelleemmeennttooss pprrooppiiooss ddee llaa ddiinnáámmiiccaa eemmpprreessaarriiaall

((aa)) AATTEENNCCIIÓÓNN AA LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS –– PPRREESSTTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD

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Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta.

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SSii eell DDiisseeññoo qquuee ssee hhiizzoo eenn llooss ppaassooss nntteerriioorreess ffuuee eell ccoorrrreeccttoo yy llaass pprreevviissiioonneess ddeell oommppoorrttaammiieennttoo ddee llaa ddeemmaannddaa ddee sseerrvviicciiooss ddee ccuueerrddoo ccoonn llaa ccoonnttrraattaacciióónn ffuueerroonn aacceerrttaaddaass,, nnttoonncceess llaa pprroodduucccciióónn ddee sseerrvviicciiooss ddeebbeerráá oorrrreessppoonnddeerr aa uunn vvaalloorr cceerrccaannoo aall ddee llaa aappaacciiddaadd ddee ooffeerrttaa iinnssttaallaaddaa qquuee eell HHoossppiittaall iissppuussoo eenn ssuu ppoorrttaaffoolliioo..

EEssttaa eess llaa qquuiinnttaa ccoonnddiicciióónn ddee eeqquuiilliibbrriioo,, qquuee aappaarreeccee ccuuaannddoo llaa EEmmpprreessaa eessttáá pprreessttaannddoo llooss sseerrvviicciiooss aa llooss uussuuaarriiooss..

Cuando la demanda de servicios no se comporte como se esperaba y esté por debajo o por encima de lo previsto, entonces la Empresa deberá ajustar sus recursos incrementándolos o recortándolos, según sea el caso. Lo anterior implica que en este tipo de Empresas, la mayor parte de los recursos involucrados en la producción final de los servicios, deberían generar costos variables, es decir, gastos que aparecen sólo asociados a la producción. Si no se presenta la demanda esperada de servicios de parte de los usuarios o si existe una situación anómala sobre la disponibilidad de los recursos, como un paro laboral, el Hospital no puede asumir un costo fijo permanente sin que el gasto sea una resultante de la prestación de servicios.


CAPÍTULO 1. CONCEPTOS B


El principal motivador para que los usuarios utilizacen de los servicios del Hospital E.S.E., haciendo uso de su derecho a la libre elección del asegurador y del prestador del servicio, es la calidad con la que la institución y sus funcionarios satisfagan las necesidades de salud de los beneficiarios y a su vez cumplan las expectativas y necesidades de atención que éstos requieren.

Un hospital que está en las preferencias de la gente y sus aseguradores, centra todas sus

acciones pensando en el usuario e incorpora permanentemente dentro de su dinámica de funcionamiento y cultura institucional, la filosofía de la calidad en la mentalidad de todos los agentes prestadores de servicios y en todos los procesos de la empresa. Esta es tal vez, la única característica que verdaderamente diferencia un Hospital de otro y lo hace realmente competitivo. En este tipo de servicios, la diferenciación entre una entidad y otra, no se da por precio, sino por calidad del servicio.

((bb)) AADDMMIINNIISSTTRRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN,, FFAACCTTUURRAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS YY RREECCUUPPEERRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCAARRTTEERRAA

Una sexta condición de equilibrio y que representa una de los aspectos más críticos en la viabilidad de la Empresa, es el manejo administrativo de la producción y cobro de servicios. Así, la producción es registrada, liquidada y convertida en un documento de cobro denominado factura. Esta facturación, pasa a convertirse en la “cartera” o recursos a recuperar por el Hospital, los cuales deben ser posteriormente (y dentro de un tiempo mínimo posible) hecho efectivo, a través de un procedimiento de recuperación.

El equilibrio en este punto se logra, cuando el total de la producción del hospital es completamente facturado y cobrado, dentro de las condiciones pactadas en la contratación y dentro de los requerimientos técnicos y legales vigentes.

Todo este proceso depende íntimamente de la gestión de contratación realizada por la empresa, dado que sólo se factura y se cobra lo efectivamente negociado y en las condiciones previamente pactadas, con lo que se reafirma de nuevo que gran parte del equilibrio del Hospital E.S.E. depende de su capacidad para negociar y contratar los servicios que está en capacidad de ofre er.
c
ÁSICOS. Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. onsulta.

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18

11..33.. LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE..,, CCOOMMOO EEMMPPRREESSAASS DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS

11..33..11.. ¿¿QQUUÉÉ EESS SSEERRVVIICCIIOO PPAARRAA UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..??

El Hospital concebido como empresa, es ante todo un proveedor de servicios y como consecuencia un generador por excelencia de satisfactores de necesidades Humanas, lo que, en el caso de la Salud, sólo se logra concretar en los momentos de contacto entre el prestador y el usuario.

A diferencia de las Empresas que producen Bienes o mercaderías (“elementos tangibles y materiales” que satisfacen las necesidades de las personas a partir de la utilidad que generan puesto que poseen un “valor de uso” específico), los Hospitales E.S.E. producen (o“prestan”) servicios.

((aa)) CCOONNCCEEPPTTOO DDEE SSEERRVVIICCIIOO

El servicio es un bien intangible, inmaterial, que “se genera solo en el momento de ser consumido, como algo momentáneo, que no se deja almacenar” y que se ve concretado cuando se produce la interacción propia del contacto entre el usuario con su necesidad y el prestador del servicio con el satisfactor apropiado, el cual es apoyado por unos recursos físicos (consultorios, quirófanos, equipos, etc.) y realizado bajo un procedimiento específico, que requiere de un conocimiento particular.

Por ello, dado que el servicio solo se hace posible contando con la “intención de servir” que se da en la interacción entre el usuario que solicita el servicio y el prestador que lo provee, no se puede afirmar que el Hospital realizó producción alguna, aunque hubiese dispuesto de toda la oferta instalada para hacerlo (personal en contacto y equipos), si no contó con los clientes que lo solicitaran.

De ahí que este necesario “contacto” entre prestador y usuario, obligue a que se den dos condiciones posibles para que el servicio se haga efectivo: o que el usuario llegue hasta donde está

el prestador (que es lo usual en hospitales con servicios de alta complejidad o en hospitales con alta demanda “que no necesitan salir a buscar más usuarios” o el prestador se traslade a donde está el usuario:esto es lo más común en hospitales que prestan servicios de promoción y prevención o en aquellos que asumen la estrategia de expansión, ampliando su área de mercado y la oferta de servicios.

Puesto que para la prestación del servicio de salud propiamente dicho, se hace necesario que el Hospital disponga de un conjunto de procesos alrededor del mismo, es decir para el ingreso, sostenimiento y egreso del usuario en cualquiera de sus centros de producción, es igualmente válido considerar que durante la atención total, el usuario se interrelaciona con diferentes “prestadores” con los que entra en contacto: el portero, los auxiliares de citas y de información , el facturador, el cajero, la auxiliar de enfermería, el médico, los auxiliares de farmacia y de laboratorio clínico, etc., concepto que se conoce como el “ciclo del servicio”, durante el


cual existen diferentes momentos de contacto o d verdad.

Cuando en uno de los puntos de contacto NO se logra satisfacer las necesidades del Usuario y

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19

aparece una contradicción en la interrelación entre usuario y personal en contacto, se rompe el proceso integral de satisfacción del usuario y se afecta toda la “cadena de atención”, a pesar de que en todos los demás momentos de verdad se haya brindado la atención y los resultados esperados. La Empresa debe estar presta a identificar los puntos de contacto donde se presentan estas anomalías y a corregir las fallas en el procedimiento, y a su vez, a disponer de mecanismos que permitan recoger las insatisfacciones de los clientes y darles el debido trámite y respuesta requeridos.

..33..22.. LLOOSS TTIIPPOOSS DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS EENN UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..

aa)) LLAASS NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS

Las personas asumen la condición de usuario, uando se hace consciente en ellos la aparición de na necesidad. Definida como una carencia, que e percibe como una sensación desagradable que olo se resuelve con la presencia de un atisfactor apropiado. Las necesidades pueden er:

NECESIDADES BÁSICAS O PRIMARIAS o undamentales para la propia supervivencia del ndividuo y la conservación de su integridad físico iológica, mental y/o espiritual durante su ciclo ital (alimentación, alojamiento, reproducción, tc.) El Hospital es en principio un centro de atisfacción de estas necesidades básicas que esuelve prestando servicios de salud.

NECESIDADES SECUNDARIAS de las uales no depende la supervivencia del individuo, ero cuya carencia impiden el pleno desarrollo de

las potencialidades del ser, desde el punto de vista de su desarrollo humano y social. Estas son: afecto, amistad, amor, seguridad, reconocimiento, libertad, identidad, autoestima, etc.

El Hospital, deberá proveer, además, muchos de los servicios que complementan la satisfacción de las necesidades básicas del usuario, disponiendo de satisfactores como: humanización en la atención, respeto por la dignidad de las personas y derechos y deberes del usuario, reconocimiento su individualidad, disposición de servicios de apoyo logístico adecuado: ambiente hospitalario agradable, alimentos bien servidos y preparados y de servicios de apoyo administrativo oportunos: citas, admisiones, información, etc.



Re-Creándo la Prestación de Servicios de Salud en los Hos Guías de Capacitación y Co

20

((bb)) SSEERRVVIICCIIOOSS CCOONN LLOOSS QQUUEE UUNN HHOOSSPPIITTAALL SSAATTIISSFFAACCEE NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS

Los servicios que producen los hospitales a sus usuarios se clasifican en:

SSEERRVVIICCIIOOSS PPAARRAA SSAATTIISSFFAACCEERR NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS DDEE SSUUPPEERRVVIIVVEENNCCIIAA:: Constituyen la razón de ser del Hospital y satisfacen necesidades humanas primordiales que tienen que ver con la supervivencia misma:

SERVICIOS DE SALUD: Promoción de la salud, prevención de las enfermedades, recuperación de la salud (urgencias, ambulatorios, hospitalización, quirúrgicos, etc.), y rehabilitación. Estos servicios son requeridos por los Usuarios con un seguro de salud o por la población vinculada y su suministro está bajo la responsabilidad de las aseguradoras o por el Estado, respectivamente.

SSEERRVVIICCIIOOSS PPAARRAA SSAATTIISSFFAACCEERR OOTTRRAASS NNEECCEESSIIDDAADDEESS HHUUMMAANNAASS::

Corresponden a aquellos que apoyan o complementan los objetivos de los anteriores servicios, agregándole valor a la satisfacción de las necesidades de las personas. A parte de los orientados a satisfacer las demandas primarias de recuperación y cuidado de la salud de los usuarios, los Hospitales deben implementar un conjunto adicional de servicios que satisfagan las necesidades secundarias o expectativas de

atención de los mismos y que pueden agregarle valor o depreciar la prestación del servicio de salud propiamente dicha. Estos los denominaremos:

SERVICIOS DE ATENCIÓN ADMINISTRATIVA al usuario: información, programación e ingreso a los servicios hospitalarios, facturación, recaudo de copagos o cuotas de recuperación.

SERVICIOS DE ATENCIÓN LOGISTICA al Usuario: servicios hoteleros, alimentación, aseo, esterilización, seguridad, transporte, etc.

SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL al usuario: atención de usuarios no asegurados sin capacidad total de pago, realización de trámites sociales, atención y gestión de uejas y reclamaciones, etc.

((cc)) VVAALLOORR DDEE UUSSOO YY VVAALLOORR DDEE CCAAMMBBIIOO DDEE LL

Cualquiera de estos servicios, además de su “valor de uso” por tener alguna utilidad para el usuario, posee un “valor de cambio”, es decir, que se les puede asignar un valor monetario al que se le denomina el precio, convertible en su valor en

dinemismvaridispel m

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BÁSICOS. pitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. nsulta.

OOSS SSEERRVVIICCIIOOSS ro como retribución a la prestación del o. El precio del servicio, depende de

ables como el costo de los recursos onibles, la cantidad existente del servicio en ercado y su calidad.



Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Guías de Capacitación y Consulta.

No obstante, el precio de los servicios de salud en los Hospitales E.S.E., es en la actualidad controlado por el Estado, que ejerce su papel de regulador de la dinámica del mercado, dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud. Por ello, el valor de cambio de los servicios está predefinido

dentro del Manual Único de Tarifas (decreto 2423/96), lo que para muchos Hospitales representa un factor de oportunidad en el entorno, mientras que para otros es una grave amenaza a su sobrevivencia.

11..33..33.. EELLEEMMEENNTTOOSS CCOOMMPPOONNEENNTTEESS DDEELL SSEERRVVIICCIIOO

Los Elementos Básicos que componen un servicio en un Hospital E.S.E., son:

1. EL USUARIO, BENEFICIARIO O CONSUMIDOR DE LOS SERVICIOS, con cuya manifestación de necesidad y su respectiva atención, se configura el servicio. Para lograr que se preste un servicio de salud, el usuario debe participar no sólo con su presencia física en la consulta o la cirugía, sino también, con el cumplimiento de normas dietéticas, consumo de medicamentos, etc., que se hace más evidente cuando se diseñan mecanismos de atención domiciliaria, de deshospitalización (“hospitales día” p.e.), etc. El usuario que manifiesta una necesidad, lo hace sobre la percepción de que no es posible satisfacerla por sí mismo y requiere la ayuda de otros que sepan cómo hacerlo y dispongan de los recursos requeridos.

Otro sentido de la contribución del usuario en la ejecución del servicio, se evidencia cuando se le considera como “comprador”, de manera directa, cuando paga por el servicio; o de manera indirecta, cuando lo hace pagando su cotización para el aseguramiento o usando el subsidio a la

demanda, y realizar el canje consecuente por el servicio que recibirá, dada su condición de valor de cambio al que se le otorgo un precio y con el cual la E.S.E. logrará sobrevivir, manteniendo su Misión Social y garantizando su continuidad en el tiempo.

2. EL PRESTADOR DEL SERVICIO o el PERSONAL EN CONTACTO Es la persona que ayuda a otra a satisfacer sus necesidades, actuando de manera individual o haciendo parte de una Empresa cuyo propósito es brindar servicios.

En el Hcontacto concomo el tipo necesidad, pude contacto Obviamente, se relaciona sus necesidad

E.S.E. en el S.G.S.S.S. 21

ospital, el personal que entra en los usuarios puede ser tan numeroso de servicios que se presta según su diendo aparecer múltiples momentos durante todo el ciclo del servicio. el personal en contacto, es aquel que con el usuario y satisface algunas de es dentro del proceso de atención.


22

Dada la particular condición de percepción subjetiva de malestar de quien se encuentra enfermo y con necesidad de recuperar su salud, prestar servicios en un hospital se convierte en una actividad mucho más compleja que en cualquier otra empresa de servicios, del usuario está cargada de elementos emotivos, que condicionan el tipo de interrelación con el prestador. Por ello las actitudes entre uno y otro, como expresiones de sus propias vivencias personales y percepciones de la realidad, son inherentes a la dinámica de la prestación del servicio y condicionan el establecimiento de algún tipo de relación entre ambos: indiferencia, apego, rechazo, gratitud, desconcierto, dependencia, agresión, protesta, prepotencia, sumisión.

Deberinterrelacademás depor cumplise llenen improbablque “deretroalimepuede reciniciativas

El Hoque sus pdesempeñoconocimien

resolver los problemas que demanda el usuario y hacer el mejor uso de la tecnología disponible. Por ello, entre más complejo sea el servicio mayor control debe existir sobre sus procedimientos, atendiendo a los principios de la racionalidad técnico-científica y ética.

Debido a que el servicio se realiza en el plano de las interacciones entre seres humanos, donde estos expresan todas sus grandezas y debilidades, sus frustraciones e ilusiones, sus miedos y esperanzas, el Hospital se convierte en un escenario donde se reflejan las actitudes y manifestaciones propias del medio socio cultural de donde provienen. Por ello, de la calidad y calidez de la relación que se funde dentro de estos patrones de comportamiento, dependerán los resultados de la atención.



ía esperarse que durante esta ión entre los individuos en contacto, la preocupación principal del prestador r con los intereses del usuario, también las expectativas del lo que parecería

e, si se piensa que es un actor impasible be entregarlo todo sin recibir ntación alguna de la relación”. Así, se onocer su labor, su motivación, sus

, su entrega, etc.

spital debe garantizarles a los usuarios restadores son competentes para el de sus acciones y tienen el to y la destreza requeridas para

3. EL SOPORTE FÍSICO DEL SERVICIO. Corresponde a los recursos que le dan el soporte necesario para que se preste el servicio como Planta Física (instalaciones físicas tanto del área administrativa como de tipo asistencial: consultorios, salas de procedimientos, hospitalización, partos, quirófanos, etc.) Equipos (de tipo administrativo y médico-quirúrgico) y Suministros (insumos hospitalarios esenciales: medicamentos y material médico-quirúrgico; insumos de procesos administrativos y logísticos).



Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en lo Guías de Capacitación y

En un Hospital, la prestación de servicios requerirá de más o menos recursos físicos de acuerdo con su complejidad desde un equipo básico, hasta uno altamente sofisticado. Este factor tecnológico por sí mismo no cumple ningún propósito si el prestador de servicios no los manipula adecuadamente, ni que los utiliza de la manera debida. En la atención en salud, la calidad depende de la tecnología utilizada, de la seguridad ofrecida al usuario y de la eficacia de los equipos empleados durante el diagnóstico y/o la terapéutica del usuario. Lo mismo ocurre con los equipos con los que se brinda la atención No clínica al usuario, como los sistemas de cómputo para optimizar la asignación de citas, entregar información, facturar, etc.

LLAA CCAALLIIDDAADD DDEELL SSEERRVVIICCIIOO

La Calidad es particularmente importante en las Empresas de Servicios de Salud, ya que la necesidad de recuperación y cuidado de la salud, es tan crítica por que involucra la condición vital y las posibilidades de desarrollo humano y social del individuo y además porque su alto grado de especialización, hace que el cliente se vea en la obligación de “depositar su confianza” en el prestador y en el buen criterio técnico de sus decisiones terapéuticas, en sus habilidades y destrezas prácticas, aceptándolas sobre la base de la información que solicite y /o le sea entregada previamente sobre los “procedimientos a realizarle”. Todo ello en razón de la idoneidad del prestador y en la presunción del cumplimiento de las normas del sistema de garantía de calidad que el Hospital debe asegurarle.

De ahí el alto contenido ético que este tipo de actividad demanda en los prestadores del servicio y la fuerte obligación de las ES.E. para normalizar los procedimientos de atención y ejercer un control técnico estricto de tipo técnico científico y ético en su cumplimiento.

BÁSICOS. s Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Consulta.

23




24

11..44.. ¿¿CCOOMMOO CCLLAASSIIFFIICCAARR AA LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS DDEENNTTRROO DDEELL SSIISSTTEEMMAA DDEE SSEEGGUURRIIDDAADD SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDD??

Dentro del conjunto de cambios que ha traído consigo la implementación del Sistema de Seguridad Social en Salud, uno de los fenómenos que más ha cambiado en la dinámica de funcionamiento de la prestación de los servicios de salud, es la interrelación que se ha establecida entre los Hospitales y los Usuarios,.

Este último viene asumiendo gradualmente el papel activo que le corresponde frente al cuidado de su salud, al cumplimiento de sus deberes y a la exigencia de sus derechos ante las instituciones que les prestan los servicios, las que los aseguran y ante los entes de vigilancia y control del Estado. Este “empoderamiento” del ciudadano sólo se logrará cuando se consigan mayores niveles de autonomía y menos dependencia en las personas y las comunidades, lo cual a su vez, va de la mano del avance en las escalas de desarrollo humano y social que se alcancen en las diferentes comunidades del país.

Una de las razones que facilitan el logro de este propósito es el cambio en la atención de los grupos de población en condiciones de pobreza dentro del Sistema, pues han entendido que su pasividad tradicional ante el prestador del servicio en un Hospital, en donde se le “hacia un favor” ¡sin cobrarle! – (papel del “Paciente clásico”), empieza a variar notoriamente: se les está otorgando una “capacidad REAL de compra” para un conjunto específico de servicios, contenidos dentro de un plan de beneficios, a través de la asignación de un seguro de salud (subsidio a la demanda, del régimen subsidiado de salud). Por ello, el usuario ha de tomar la iniciativa en la defensa de los derechos que le son propios de su condición de ciudadano con

capacidad de “compra”. Por tanto será más intensa su posibilidad de exigir una atención con la calidad que aspira en la satisfacción de sus necesidades, a la vez que reconoce que el servicio en el hospital ya no es una “caridad”.

Lo anterior se convierte una de las circunstancias que obliga al Hospital a comprender su relación con los usuarios dentro de “otra” lógica, entendiendo el papel que cumple un sistema empresarial dentro de un modelo de aseguramiento de salud. Por ello, ya no es posible mirar a los “pacientes” en sus tres categorías tradicionales: 1. los “pobres o los de sala general”, 2. Los del Seguro Social o los de las cajas de previsión y 3. Los particulares o “del servicio de pensión”, sino que ha de observarse a los usuarios dentro de otras múltiples formas de relación de acuerdo con el tipo de vinculación al Sistema de seguridad Social en salud o de acuerdo con el tipo de evento para ser atendido.

Comprender entonces esta nueva forma de “clasificar” los usuarios, es uno de los aspectos claves en la manera de satisfacer sus necesidades de acuerdo con los servicios contenidos dentro de los planes de beneficios a los que tiene derecho y han sido “contratados” con el hospital. Por ello, que presentamos una clasificación “primaria” de los usuarios a partir de la posibilidad de que un ciudadano colombiano tenga o no seguro de salud y a partir de allí, desagregar todas las formas y variaciones que se encuentran dentro de cada grupo. Aparte del anterior criterio, se utiliza también el tipo de evento para ser cubierto, como parámetro de identificación adicional como se verá a continuación.




25

11..44..11.. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN GGEENNEERRAALL DDEE LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS

Para efectos del desarrollo de los contenidos de la presente GUÍA, se va a utilizarán los siguientes criterios de clasificación:

((aa)) CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN DDEE UUSSUUAARRIIOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE AAFFIILLIIAACCIIÓÓNN AALL SSIISSTTEEMMAA..

Este criterio se basa en la posibilidad de que un colombiano tenga o no un seguro de salud. Esto quiere decir que en la actualidad y durante el proceso de implementación y transición hacia el nuevo sistema, existe una gran franja de población que no cuenta con una afiliación a un seguro de salud y que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, sin tener capacidad para cotizar al régimen contributivo, ni estar cubierto aún por el subsidio de salud que se focaliza a esta población, en el régimen subsidiado (...a la demanda).

Esta diferenciación ubica al usuario de los servicios de salud en el Hospital de manera excluyente, pudiendo asociar cada persona a una Empresa aseguradora o a un responsable de la atención, a un plan de beneficios específico y a

una fuente de financiación, como se ve en los esquemas descritos en los ítems siguientes.

Vale la pena aclarar, que la población que no cuenta con un seguro de salud, debe ser atendida en los Hospitales Públicos, por los servicios que la entidad esté en capacidad de ofrecer y financiados contra los recursos del subsidio a la oferta que aún se mantiene y que se ha reducido gradualmente para convertirlo en subsidio a la demanda. No obstante, el hecho de que el paciente sea atendido con recursos de oferta, no quiere decir que este tenga un seguro de salud, puesto que no se configuran allí todos los elementos componentes de un SEGURO propiamente dicho y la lógica de operación es contraria a lo postulado dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud y más parecida al anterior modelo de atención del país, puesto que es una extensión de este durante la transición.

((bb)) CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN DDEE UUSSUUAARRIIOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE EEVVEENNTTOO PPAARRAA SSEERR AATTEENNDDIIDDOO

Independientemente de la anterior clasificación, el total de la población Colombiana, tiene derecho a un conjunto de servicios de salud, previstos en el Sistema dentro de Planes de beneficios específicos, como ocurre con la atención que se requiere en casos de accidentes

de tránsito y eventos catastróficos, la atención inicial de urgencias y con el derecho a ser cubierto por los servicios del plan de atención básico, en cuanto a las acciones de salud pública necesarias para prevenir las enfermedades y promocionar la salud.


CAPÍT Re-Creándo la Prestación de Serv

Gu

26

UUSSUUAARRIIOOSS CCLLAASSIIFFIICCAADDOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE AAFFIILLIIAACCIIÓÓNN AALL SSIISSTTEEMMAA.. CCRRIITTEERRIIOO:: TTeenneerr oo NNOO uunn SSeegguurroo ddee SSaalluudd!!

POBLCO

SEGU SA

POBLSIN

SEGUSA

TOTAL DE LA POBLACIÓN

COLOMBIANA EN EL SISTEMA DE

S.S.SALUD

Se considera un USUARIO ASEGURADO alSistema, toda persona que accede a losservicios, mediante un SEGURO DE SALUD,entendiéndose entonces la existencia de: - Un RIESGO (de alterar el equilibrio de susalud). - Una PÓLIZA que ampare los riesgos (Planesde Beneficios). - Una PRIMA (el pago de una cotizaciónmensual de acuerdo con el plan de riesgoscubierto). - Un AFILIADO (la persona que cotiza y/o quiense beneficia). - Un ASEGURADOR (quien recibe la cotizacióny responde por la atención de los eventoscubiertos). - Un PRESTADOR DEL SERVICIO (quien escontratado por el asegurador para atender losafiliados).

ACIÓN N UN RO DELUD

Se considera un usuario no asegurado alSistema, toda persona que accede a losservicios, sin contar con un seguro de salud,entendiéndose que no cumple con elmecanismo de aseguramiento descrito. Un grupo de estos usuarios puede estar encapacidad de pagar por sus servicios y deberáresponder ante los prestadores de servicios por

ACIÓN UN RO DELUD

ULO 1. CONCEPTOS BÁSICOS. icios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. ías de Capacitación y Consulta.

su costo total. Se entienden como evasores dela afiliación. Otro grupo de Usuarios, que tiene unacapacidad parcial o ninguna de pago y seencuentra en condiciones de vulnerabilidad ypobreza, es considerado como VINCULADO alSistema y el Estado responderá a través de susIPS públicas o privadas contratadas para elefecto, mientras se afilia al sistema de SEGURODE SALUD.




27

11..44..22.. ““¿¿QQUUÉÉ SSIIGGNNIIFFIICCAA TTEENNEERR UUNN SSEEGGUURROO DDEE SSAALLUUDD??””

Cuando se tiene un seguro de salud, es posible observar todos los elementos componentes de un modelo de protección típico, ya sea dentro de los regímenes subsidiado o contributivo, en el caso de salud,

AACCTTOORREESS YY RROOLLEESS DDEE UUNN SSIISSTTEEMMAA DDEE AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO.. CCOOMMPPOONNEENNTTEESS BBÁÁSSIICCOOSS

ACTORES DEL MODELO CARACTERÍSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL

MODELO Con un “riesgo”

USUARIO Requiere “ampararse” o protegerse ante la eventualidad de suceso del riesgo.

Con capacidad de pago para cubrir el Amparo que necesita.*

Ofrece un Plan de Beneficios para Amparar o proteger a un usuario frente a un riesgo.

Entrega, mediante un contrato de aseguramiento, una Póliza de amparo contra el riesgo requerido por el usuario.

ASEGURADOR Recibe el costo de la póliza de aseguramiento, de acuerdo con el valor de una prima pactada.

Contrata la prestación del servicio ofrecido en la póliza de aseguramiento y administra los recursos captados.

Cubre el valor de los servicios prestados al usuario de acuerdo con los beneficios amparados en la póliza de aseguramiento.

Ofrece Servicios que satisfacen las necesidades de los

usuarios. Contrata con el asegurador la prestación de servicios.

PRESTADOR DE SERVICIO

Presta el servicio al usuario, cuando aparece la necesidad derivada de la contingencia del riesgo, cubierto por la póliza de aseguramiento.

Le cobra al Asegurador la prestación del servicio contratado y prestado efectivamente al asegurado.

*... por sí mismo o por medio de alguien que esté en capacidad de subsidiar o pagar por su cotización.


Re-Creándo la Pres

28

MMOODDEELLOO BBÁÁSSIICCOO DDEE UUNN SSIISSTTEEMMAA DDEE AASSEEGGUURRAAMMIIEENNTTOO.. GGrrááffiiccoo

RIESGO PLAN DE BENEFICIOS

P

NECESIDAD DEL SERVICIO

COTIZACIÓN

ÒLIZA DE SEGURO

CONTRATO

Cuota Moderadora

Copagos
USUARIO

tación de Servicios de Salud en los Hospitales Público Guías de Capacitación y Consulta.

FACTURA

SATISFACCIÓN DE LA NECESIDAD

ASEGURADOR

s E.S.E

PDE

RIESGO

. en el S.G.S.S.S.

RESTADOR SERVICIOS

PAGO

EL SERVICIO


CAPÍTULO 1. CONCEPTOS BÁSIC

CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS E

UUSSUUAARRII AASSI IICCAADDOOSS PPOORR TTIIPPOO DDEE AAFFIILLIIAACCIIÓÓNN AALL SSIISSTTEEMMAA

TOTAL DE LA

POBLACIÓN Que Habita El Territorio

Nacional

Población CON

SEGURO DE SALU

Población SIN

SEGURO DE SALUD

Población Trabajadora y sus beneficiarios asegurados en el Régimen CONTRIBUTIVO

Población e ondiciones de vulnerabili y POBREZA

asegu os en el Régimen BSIDIADO

Población e ondiciones de vulnerabilidad y POBREZA

NO ASEGURADOS o VINCULADOS

Población con capacidad TOTAL DE PAGO por los

servicios NO ASEGURADOS o “PARTICULARES”

Población asegurada por E.P.S. Con derecho a servicios POS

Población asegurada en REGÍMENES DE EXCEPCIÓN

F.M.-Policía -Ecopetrol--Magisterio

Población asegurada por A.R.P.

Población asegurada en PLANES ADICIONALES DE

SALUD

Población asegurada por A.R.S. con derechos a servicios POS – S identificados con SISBEN 1,2.

Po egurada por A.R.S. cu servicios NO POS-S id s con SISBEN 1,2.

Po nculada identificada ÉN niveles 1,2,3.

Población VINCULADA SIN SISBÉN

PoblaciSISB

Población

ón identificada con ÉN niveles 4 5 6

D

OOSS CCLL
IFF
n cdadrad SU

n c
blación asbierta por entificado
blación ViCON SISB

OS. SE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA.

29

con capacidad TOTAL de pago.




30

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

TIPO DE POBLACIÓN TIPO DE RÉGIMEN

TIPO DE PLAN DE BENEFICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADOR FUENTE $

Población con derecho a los servicios contenidos en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD P.O.S.

Población afiliada en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO del SGSSS: Población vinculada a través de contrato de trabajo, servidores públicos, pensionados, jubilados y trabajadores independientes con capacidad de pago.

Asegurados por las E.P.S. o por las E.A.S.

Recursos de la cotización de

empleadores y trabajadores

Población afiliada a REGIMENES ESPECIALES o DE EXCEPCIÓN por fuera del SGSSS

Población perteneciente a las Fuerzas Militares y de Policía, al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo de Previsión social del congreso.

Asegurados por las propias Entidades Auto Excluidas.



Población trabajadora dependiente con derecho a los servicios, para ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL A.T.E.P.

Es la población afiliada al Régimen Contributivo que se encuentra laboralmente activa, que tiene derecho a protección en accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional.

Asegurados por las A.R.P.

Recursos de la cotización del

empleador

POBLACIÓN TRABAJADORA Y

SUS BENEFICIARIOS RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO

Prev

ia af

iliació

n al

Régi

men

Con

tribu

tivo

Población usuaria de los P.A.S: PLANES ADICIONALES DE SALUD: - Planes de Atención Complementaria - Planes de MD Prepagada - Pólizas de salud

Es la población que decide la utilización de un conjunto de servicios adicionales de manera opcional y voluntaria financiados con recursos diferentes a los de la cotización al POS. La afiliación al régimen contributivo es condición previa para adquirir estos servicios.

Asegurados por Empresas de MD Prepagada, EPS, EAS y Aseguradoras

Recursos del propio afiliado u otro diferente a la

cotización al régimen contributivo

Población Niños y mujeres en embarazo: programa PAMI, Población Indígenas e Indigentes. Población nivel 1 del SISBÉN

Población con derecho a los servicios contenidos en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. – S.

Población nivel 2 del SISBÉN

Asegurados por las A.R.S.(EPS, CCF, ESS)

Recursos del FOSYGA, situado

fiscal, ICN de municipios y otras.

Población Indígenas e Indigentes. Población nivel 1 del SISBÉN

TOTAL de la

POBLACION que habita el territorio Nacional

Población CON un

SEGURO DE SALUD

POBLACIÓN EN CONDICIONES DE

POBREZA asegurados en el

RÉGIMEN SUBSIDIADO

Es la misma Población, pero que consulta por los servicios QUE NO LE CUBRE el POS-S Población nivel 2 del SISBÉN

El Estado actúa como responsable atendiéndolos en sus hospitales públicos

Recursos del Estado: Subsidio a la Oferta: Nación : Situado fiscal

Deptos: Rentas Cedidas



CÓMO ORGANIZAR, VENDER Y PRESTAR SERVICIOS DE SALUD EN LAS ESE - GUÍAS DE CAPACITACIÓN Y CONSULTA.

31

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

TIPO DE POBLACIÓN TIPO REGIMEN SERVICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN RESPONSABLE FUENTE $ Población Especial: < de 1 año, Indígenas, Indigentes Población nivel 1 del SISBÉN


Población VINCULADA Identificada por el SISBÉN, no subsidiada aún


Población NO afiliada al Sistema y NO cubierta por un PLAN DE BENEFICIOS de aseguramiento: Se les prestan los servicios disponibles en las IPS públicas, es decir, las que estas tengan inscritas en el registro especial de instituciones en la respectiva dirección territorial de seguridad social. Esta población debe afiliarse en el RÉGIMEN SUBSIDIADO o en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.

Población VINCULADA NO Identificada por SISBÉN

Atención a la población vinculada, de patologías específicas del programa IVA SOCIAL


POBREZA, NO asegurados o

VINCULADOS

Servicios definidos para grupos específicos de población vinculada.

Población desplazada

No tienen Asegurador pero el Estado actúa como

responsable atendiéndolos en

sus hospitales públicos

Recursos del Estado:

SUBSIDIO A LA OFERTA: Nación :

Situado fiscal Departamentos: Rentas Cedidas

Población Identificada nivel 4,5,6 del SISBÉN

TOTAL de la

POBLACIÓN que habita el territorio Nacional

Población SIN un

SEGURO DE SALUD

POBLACIÓN NO ASEGURADA

CONSIDERADA CON CAPACIDAD

DE PAGO

Población NO cubierta por un Plan de Beneficios de Aseguramiento: se les prestan los servicios que contraten o que estén en capacidad de pagar. Esta población debe afiliarse en el REGIMEN CONTRIBUTIVO. (evasores del sistema)

Población considerada como “Particular o Privados” que paga directamente por sus servicios

No tienen

Asegurador y el usuario actúa

como responsable

Recursos del

propio Usuario de los servicios




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CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

TIPO DE POBLACIÓN DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Y EVENTOS PARA CUBRIR RESPONSABLE FUENTE $

Población víctima de Accidentes de Tránsito

1- Población víctima de accidentes de tránsito donde intervenga un vehículo automotor (conductor, pasajeros o peatones)

Compañías aseguradoras del SOAT Subcuenta ECAT del FOSYGA Los respectivos aseguradores en salud: EPS, ARS, MD Prepago y el Estado.

Recursos provenientes de las primas anuales de cotización del aseguramiento de vehículos automotores por parte de las compañías aseguradoras

Población víctima de Eventos Catastróficos

Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO DE TIPO NATURAL. Población Víctima de EVENTO CATASTRÓFICO TÉCNOLOGICO (uso elementos explosivos) Población Víctima de EVENTO TERRORISTA. Población víctima de EVENTO CATASTRÓFICO, DESPLAZAMIENTO MASIVO POR VIOLENCIA EVENTO CATASTRÓFICO ESPECIAL: por Supresión parcial o total del Servicio Público esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes de los procesos electorales. Poblaciones especificas: carcelaria, en el área del Caguán en el sur del Depto. de Bolívar, del basurero de doña Juana en Bogotá.

Subcuenta ECAT del FOSYGA

Recursos provenientes de la subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía, que a su vez provienen del 50% de las primas anuales de cotización del aseguramiento de vehículos automotores por parte de las compañías aseguradoras

Plan de Atención Básico para la Población General

Promoción de la Salud - Educación en salud Prevención de la Enfermedad – detección precoz Control de riesgos del Ambiente y vigilancia epidemiológica

1. El Estado: Nación Departamentos, Distritos y Municipios, quienes podrían contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las comunidades.

Recursos del Estado: diversas fuentes

TOTAL DE LA

POBLACION que habita el

territorio nacional

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

Todos los servicios requeridos durante la atención inicial de urgencias en cualquier IPS que preste este servicio.

Todos los aseguradores y responsables de la población según sea el caso

Recursos propios de cada régimen.


CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE


33

Capítulo 2 PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUD EN

EL HOSPITAL E.S.E.

l ritmo de cambio del sector salud hace que la viabilidad institucional sea posible dependiendo de la capacidad de las Instituciones para promocionar, vender y contratar sus servicios. Con el presente

capítulo se busca crear conciencia en los HOSPITALES E.S.E., sobre la necesidad de aprender a "mercadear" y “vender” los servicios de salud, brindando herramientas importantes, frente a la promoción de la empresa y sus productos, la negociación y la contratación de los servicios.

Se entiende entonces que este proceso involucra el análisis previo de la demanda y el diseño de la oferta de servicios, incluido el portafolio del Hospital, que constituyen insumos básicos para el desarrollo de las actividades del proceso de venta de servicios.

Este capítulo de La GUÍA pretende apoyar a los hospitales Empresas Sociales del Estado, para que con las herramientas que se proponen y las adaptaciones que haga cada entidad, se consoliden las acciones de mercadeo, venta y contratación de los servicios de salud como un proceso unificado, ágil y eficaz, dentro del marco legal vigente y aplicando los mecanismos de control que garanticen su transparencia y eficiencia.


1. Conocer aspectos del proceso de promoción de la Empresa, mediante la publicidad y difusión dentro del mercadeo de la E.S.E.

2. Conocer algunos aspectos de las estrategias de publicidad en la E.S.E.

3. Conocer los conceptos relacionados con el proceso de negociación de los servicios de salud dentro de las particularidades de este mercado.

4. Conocer los conceptos, el marco legal y la aplicación de los procedimientos propios del proceso de contratación de los servicios.

5. Conocer algunos modelos de contratación, para la venta de servicios de salud por parte de la E.S.E.

E


CAPÍTULO 2. VENDER LOS SERVICIOS QUE OFRECE EL HOSPITAL ESE

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta.

34

22..11.. MMEERRCCAADDEEOO DDEE LLAA EEMMPPRREESSAA SSOOCCIIAALL DDEELL EESSTTAADDOO YY SSUUSS SSEERRVVIICCIIOOSS

((aa)) PPOORRTTAAFFOOLLIIOO DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS

Los servicios ofrecidos por cada institución deben obedecer a las características de la organización social, muy especialmente a las condiciones del mercado.

La variedad y el dinamismo de las condiciones expuestas explica también por qué existe una gama tan amplia de posibilidades en relación con la oferta de servicios de salud, que varían en estructura, complejidad e importancia relativa frente a las necesidades de la comunidad y frente a las características de la institución que los ofrece.

En estas circunstancias, las empresas que operan en la industria de prestación de los servicios de salud, deben definir con precisión cuáles servicios constituyen su razón de ser a la luz de la misión empresarial. Esta definición, más que un inventario estático de

los servicios ofrecidos, debe corresponder a una formulación estratégica, flexible y dinámica, del quehacer de la institución, que interprete los requerimientos de la población, los cambios del entorno y las potencialidades internas de la entidad.

Dicha estrategia se expresa en el Portafolio de Servicios de Salud, instrumento de gestión entendido como el sistema de servicios disponibles, organizados por la empresa de una manera simple y práctica, para su óptimo mercadeo social y económico, de conformidad con las características de la demanda y las competencias institucionales.

Este portafolio constituye el insumo fundamental para adelantar todo el proceso de venta de servicios.

((bb)) PPUUBBLLIICCIIDDAADD YY DDIIVVUULLGGAACCIIÓÓNN

Es el mensaje que envía la ESE a sus potenciales y actuales Usuarios con el fin de informarlos y persuadirlos, para obtener una conducta esperada, utilizando medios de comunicación definidos (TV, revistas, radio, prensa, publicidad externa, correo, etc.).

Su objetivo es de índole informativa, con la intención de incidir sobre las actitudes y hábitos de consumo de aseguradoras y usuarios predisponiéndolos a la utilización y buen uso del servicio. Se orienta a:

Hacer conocer la existencia de la E.S.E. y la oferta de servicios que presta.

Posicionar la E.S.E. y los servicios.

Proporcionar una imagen grata de la E.S.E.

Hacer conocer y divulgar las ventajas competitivas con que se trabaja.

Diferenciar la E.S.E. de sus competidores.


((cc)) HHEERRRRAAMMIIEENNTTAASS CCLLAAVVEE DDEE PPRROOMMOOCCIIOONN

Existen algunas herramientas promocionales, que son claves para poder difundir ampliamente los servicios, tanto al interior como al exterior de la Empresa.

promoción de ventas y relaciones públicas, tiene sus propias características y costos, presentan una serie de ventajas y desventajas, que se deben considerar al momento de seleccionar los productos.

El producto hace visible la imagen PROMOCIÓN



35

Cada una de las herramientas de promoción, publicidad, ventas personales,

corporativa que caracteriza a toda la organización.

La imagen corporativa traduce a su vez la “fuerza” de la organización.

Ahora bien, si nuestros servicios son buenos y tienen calidad, conviene que nos identifiquen y hablen bien de nosotros y nos pongan como ejemplo. En este caso es fundamental mostrar nuestro portafolio de servicios.

((dd)) CCOONNTTEENNIIDDOOSS DDEE LLAA IINNFFOORRMMAACCIIÓÓNN QQUUEE SSEE PPOODDRRÍÍAA SSUUMMIINNIISSTTRRAARR

A LOS USUARIOS ACTUALES O POTENCIALES DE LA E.S.E.

Organización y funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Organismos y formas de participación social en salud.

Participación de los usuarios en la vigilancia y control de la gestión, prestación, calidad y servicio.

Servicios, horarios y ventajas ofrecidas por la institución.

Derecho a recibir la atención reglamentada en los planes de beneficios POS o POS-S.

Condiciones y/o requisitos exigidos para la prestación de los servicios.

Deberes de los usuarios con su salud, y la de la comunidad y con el cuidado de la Institución.

Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Línea 24 horas de atención al usuario.

Nombre y méritos de los profesionales que prestan servicios en la institución.

Oportunidad de expresar sus percepciones sobre el servicio.

Conformación de asociación de usuarios.

Constitución de la red de servicios y funcionamiento del sistema de referencia

PORTAFOLIO

DEVENTAS

VENTASPERSONALIZADAS

PUBLICIDAD

RELACIÓNPÚBLICA




36

y contrarreferencia del respectivo asegurador.

A LAS ASEGURADORAS, a las que la IPS les ofrece sus servicios, para los procesos de negociación y contratación de prestación de servicios de salud.

Organización de la empresa y Productos ofrecidos.

Recursos humano, tecnológico e infraestructura.

Métodos, procesos y procedimientos administrativos y asistenciales.

Red de servicios.

Sistema de garantía y aseguramiento de calidad.

Ventajas adicionales de la contratación con la IPS.

A ASEGURADORAS CONTRATANTES para realizar la difusión, entre sus afiliados, de los servicios que presta la E.S.E.

Portafolio de Servicios y Oferta de prestadores de servicios.

Horarios y ventajas ofrecidas en la institución y condiciones y/o requisitos exigidos para su prestación.

Derechos y deberes de los usuarios.

Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Características de la calidad del servicio.

Servicios que presta y cualidades competitivas frente a otros prestadores.

.

((ee)) PPLLAANN DDEE MMEEDDIIOOSS PPUUBBLLIICCIITTAARRIIOOSS

OBJETIVO: Informar de manera apropiada a los clientes (usuarios y aseguradoras), con los medios más adecuados, con el mayor efecto posible y a costos racionales. ACTIVIDADES DE PLANEACIÓN. Definir en el proceso:

A quién se dirige: Población a la que debe llegar el mensaje A dónde debe llegar Area geográfica Cuando debe aparecer Temporadas o momentos oportunos Metas de comunicación A cuantas personas objeto y con qué frecuencia Tipo de medios Ver adelante estrategias de medios Presupuesto % del presupuesto asignado a publicidad o % que se asignara de las ventas

proyectadas Pruebas de medios Probar impacto en ventas y eficacia de recuperación




38

ESTRATEGIAS DE MEDIOS PARA LOS HOSPITALES E.S.E.

MEDIO CANAL MERCADO COSTO/ BENEFICIO RESULTADOS PROBABLES. T.V. Comerciales

Abierto. Aseg. MD. Usuarios

Costoso para anunciar. Por encima de las posibilidades reales. Alto beneficio.

Mejoran la imagen corporativa. Posiblemente buena para estimular consumo y aumentar ventas entre Aseguradoras, Médicos y Usuarios.

Noticias Editoriales


Desafortunadamente las noticias casi siempre son negativas. Muestran incapacidad financiera y problemas de calidad.

Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso por todos los tipos de clientes.

Prensa Periódicos

Semanarios

Avisos Abierto. Aseg. MD. Usuarios

Costosa para anunciar. Por encima de las posibilidades en programas de mediano y largo plazo. Alto beneficio. Sólo se usan para avisos limitados a proveedores.

Favorecen la imagen corporativa, el conocimiento de servicios. Estimulan consumo entre aseguradoras, médicos y usuarios

Noticias Editoriales


Noticias casi siempre son negativas. Muestran inestabilidad e incapacidad financiera y problemas de calidad.

Informaciones que deterioran la imagen corporativa, crean desconfianza y alejan los usuarios. Desestimulan el uso.

Revistas para el consumidor

Editoriales Artículos


Refuerzan aspectos relacionados con la educación en salud al profesional de la salud o a los usuarios, casi siempre con intenciones educativas.

En las revistas para consumidores, los artículos de salud, motivan la búsqueda de los profesionales e instituciones en un mercado abierto.

Revista especializada

del medio.

Artículos. Editoriales.

Aseguradoras Médicos

Gratis. Refuerzan aspectos positivos del servicio, la investigación o la docencia. No tienen circulación en el mercado abierto. No llegan a la comunidad.

Las revistas especializadas posicionan servicios, mejoran imagen corporativa. Estimulan consumo de servicios entre Aseguradoras y Médicos.

Anuncios publicitarios de los hospitales E.S.E.

Aseguradoras Médicos

Costosos. Casi nunca se utilizan. Por excepción para introducir servicios con altas y onerosas tecnologías.

Dan a conocer un servicio en el mercado abierto y entre los Profesionales ordenadores de los servicios. Promueven consumo entre las Aseguradoras y los Médicos..

República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el desarrollo de la prestación de Servicios de Salud

38 CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL ESE

Re-Crear do la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta.

MEDIO CANAL MERCADO COSTO/ BENEFICIO RESULTADOS PROBABLES Radio Anuncios


Buena en emisoras regionales o locales. No resulta tan costoso. Útil para eliminar barreras de accesibilidad o para servicios sociales.

Acercamiento a la comunidad. Mejora de imagen y difusión de los servicios. Promueve mediano consumo.

Presentaciones. Entrevistas

Usuarios Gratis. Pocas ESE promueven esta ventaja. Programas que crean cultura. Promueven alto consumo.

Acercan a la comunidad. Mejoraran imagen corporativa. Divulga servicios. Promueven alto consumo entre Usuarios.

Noticias. Abierto. Aseg. MD. Usuarios

Generalmente contrarias a la buena imagen Deterioran la imagen corporativa. Crean desconfianza.

Publicidad exterior

Vallas Afiches Murales


No muy costosa con impacto en mercado abierto para una población limitada.

Impacto también limitado. Requiere siempre combinarse con publicidad por otros medios.

Correo directo

Comunicación personal

Personalizado Resulta costoso para programas de mediano y largo alcances. Alto impacto. Promueve consumo.

Buenos efectos sobre las ventas en el corto plazo.

Visita comercial

Relaciones públicas y comerciales

Aseguradoras MD. Usuarios

Relación favorable. Es quizás el medio más efectivo para cautivar aseguradoras, médicos, usuarios.

Logros en términos de divulgación, negociación, contratación y ventas, con Aseguradoras, Médicos, y aun los mismos Usuarios.

Merchandising Folletos, vídeo, banderines, carteles, ropa

Aseguradoras Médicos Usuarios

No usa medios pagados. El valor lo representa el costo del elemento. Puede resultar muy costosa. Apoyo y guía a las visitas de venta de las relacionistas comerciales.

Representa una forma de recordar que existe el servicio para demandas futuras. Mediano impacto.

Puntos de información en centros.

Aseguradoras Médicos Usuarios

Alto costo. Mediano beneficio. Relación desfavorable. Práctico para actividades episódicas, tipo eventos, con población meta determinada.

Estímulo mediano de utilización de servicios en aseguradoras y médicos.

Participación en eventos

Mercado definido

Alto impacto con costo elevado. Para cautivar contratos de alto significado financiero.

Alto estímulo sobre la población objeto. Genera altas probabilidades de venta de servicios en Aseguradoras y Médicos.

Seleccionar la estrategia de medios de comunicación que mejor responda a los elementos definidos en las actividades de planeación.


CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIO

Re-Crear do la Prestación de Servicios de Salud en los Ho Guías de Capacitación y Cons

22..22.. NNEEGGOOCCIIAACCIIÓÓNN YY CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS OOFFRREECCIIDDOOSS PPOORR EELL HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..

22..22..11.. GGEENNEERRAALLIIDDAADDEESS SSOOBBRREE CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN

((aa)) EELL CCOONNTTRRAATTOO:: UUNN AACCTTOO DDEE LLAA VVIIDDAA CCOOTTIIDDIIAANNAA

En su concepción más genérica, el contrato es un acuerdo, compromiso, pacto o convenio que se da como consecuencia del proceso de negociación entre dos partes (una o varias personas), “obligándose mutuamente, sobre materia o cosa determinada y a cuyo cumplimiento están recíprocamente obligados”.

Un contrato es un acuerdo de voluntades, se da entre dos o más personas, crea obligaciones.

Es la forma como se concreta o materializa el resultado de una negociación sobre los intereses propios de dos o más personas; se realiza mediante la consignación escrita de lo acordado.

Es la expresión concreta de los consensos a

los que llegan los seres humanos, dentro de sus posibilidades de comunicación y en medio de la multiplicidad de intereses que a diario se ponen en juego en la vida cotidiana.

Los seres humanos somos sujetos sociales y por tanto dotados de la capacidad de interrelación y de lograr acuerdos con los demás, buscando satisfacer necesidades y alcanzar intereses personales.

Por ello, el contenido de todo contrato es una resultante del proceso de negociación que le antecede y en el que se dejan establecidos tanto los objetivos, como las condiciones y características para lograrlo.

Cuando no se da un acuerdo entre las partes (Prestadores de Salud y Entidades Administradoras por ejemplo), como producto de una Negociación para la venta de los servicios de salud, es que las condiciones del contrato han sido d inidas por una de las partes solamente.

Las vacontra Las

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S EN EL HOSPITAL ESE spitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. ulta.

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riables que se tienen en cuenta para la tación son:

condiciones de contratación (cláusulas del trato). luación del cliente

álisis de las condiciones del mercado visión de la normatividad

tes de la firma del contrato se debe:

viar al contratante las observaciones has al contrato, por escrito. gumentar con fundamentos sólidos mas, etc.), los cambios. consorcio entre varios Hospitales para

inir las condiciones de la contratación.

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD



40

Crear estrategias para el cumplimiento del contrato.

Con la reflexión, la discusión y la búsqueda de

alternativas, se puede llegar a acuerdos o pactos. Así mismo se debe tener en cuenta la creatividad, claridad mental, organización de ideas, planeación y mentalidad estratégica. Si lo anterior no permite la negociación, es importante tener en cuenta que mientras no exista la obligación no se debe iniciar o dar por hecho la prestación del servicio.

Todas las negociaciones son diferentes, pero se sugieren siete elementos clave: • ALTERNATIVAS: Se deben conocer antes de

negociar y saber si cumplen con intereses de ambas partes. También se deben estimar las alternativas de la contraparte.

• INTERESES: Son básicamente las motivaciones de cada una de las partes involucradas. Aunque cada uno debe expresar lo que busca, un buen negociador no demuestra la real necesidad que tiene desde el inicio del proceso: esta circunstancia puede ser aprovechada por su contraparte.

• OPINIONES: Es importante conocer todas las posibilidades de acuerdo que tiene sobre la mesa, es decir, las que resulten de la información sobre sus intereses y las de su contraparte. En general un acuerdo resulta mejor si se escoge entre muchas opciones.

• LEGITIMIDAD: Un buen acuerdo resulta de una negociación equilibrada y justa, respaldada por la normatividad correspondiente. Los acuerdos están legitimados cuando corresponde a la voluntad de las partes y no son contrarias a la norma, las buenas costumbres y el orden público.

• COMPROMISOS : Son planteamientos que deben quedar claros para las partes; pueden ser orales o escritos. Para su redacción, el lenguaje debe ser claro y comprensible para todos.

• RELACIÓN: Los negociadores deben asumir posiciones amistosas; así el proceso de negociación resultará más agradable y distensionante. Además, la primera negociación puede dar origen a muchas otras.

• COMUNICACIÓN : Debe existir buena preparación de las partes y argumentos sólidos. Lo ideal es que la comunicación sea clara y efectiva.

((bb)) EELL CCOONNTTRRAATTOO CCOOMMEERRCCIIAALL

Dentro de un contexto económico, el contrato es un proceso inherente a la dinámica misma del acto de vender y comprar.

La acción comunicacional recíproca que se da entre quien tiene la posesión de un bien o un servicio y la intención de venderlo y alguien que desea satisfacer una necesidad con dicho bien o servicio y tiene el interés y la capacidad para comprarlo. Es un acto clásico de negociación, en el que se ponen en escena un juego de intereses entre un consumidor y un oferente y que puede concretarse o no en un acuerdo, donde se decide si se compra o se vende.

El logro de dicho acuerdo implica el establecimiento de un contrato entre las partes, a partir del cual se ejecuta lo pactado.

Los hospitales transformados en sistemas empresariales, se comportan como agentes económicos que entran en interrelación dentro de sus áreas sociales de mercado con los demás actores, ante los que asumen el papel de compradores o de vendedores, según sea el caso.

Los Hospitales se comportan como compradores cuando requieren de bienes o servicios para su funcionamiento (recursos físicos: equipos, suministros, planta física y recursos humanos) y se comportan como vendedores, cuando proveen servicios de salud a


CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS

Re-Crear do la Prestación de Servicios de Salud en los Hosp Guías de Capacitación y Consult

un asegurador o al Estado, quienes actúan como compradores de nuestros productos, para

atender a grupos de usuarios a quienes amparan o benefician.

((cc)) LLOOSS HHOOSSPPIITTAALLEESS EE..SS..EE..,, CCOOMMOO VVEENNDDEEDDOORREESS DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS

Dentro de un escenario de mercado, el Hospital E.S.E. como prestador de servicios de salud (y otros servicios, v./gr. servicios docentes) tiene un interés manifiesto por vender sus productos a otros actores del mercado que a su vez tienen interés en comprarlos. Esta interacción puede suceder en un medio en donde también existan otros oferentes de los mismos productos y que se dirigen a los mismos clientes (competencia).

El Hospital sabe que si desea sobrevivir dentro de un escenario de mercado como un ente autosostenible, conservando un funcionamiento en condiciones de equilibrio, tiene que disponer de unos recursos y una oferta de servicios, acordes con el tipo y número de posibles consumidores (demanda potencial) que tienen la intención de comprarlos y que hacen presencia dentro del área de mercado, donde participa el Hospital con sus productos.

Pero también sabe el Hospital, que para sobrevivir dentro de este esquema, no basta con tener a disposición una oferta de servicios apropiada y con los requerimientos de calidad exigidos, sino que además tiene que contar con las suficientes habilidades y conocimientos para mercadear y negociar los servicios y realizar las Contrataciones que requiere.

La autosostenibilidad del Hospital E.S.E. depende en principio de la capacidad de contar con una demanda equilibrada de usuarios de acuerdo con el tamaño de la oferta instalada.

La demanda real de servicios del Hospital estará determinada entonces por la contratación de venta de servicios pactada y de las condiciones contractuales que logró negociar. No es posible competir con una infraestructura y unos costos fijos más altos que los que le permite compensar la venta de servicios, con la demanda real de usuarios.

Así, el HOSPITAL E.S.E. debe aprender a asumir un papel más proactivo en el mercado donde opera y ante los consumidores/compradores y a su posible competencia. Esta proactividad significa que si se quiere cumplir con la finalidad empresarial, es necesario ir en busca del cliente. Aunque los Hospitales públicos sean monopolio en la oferta de servicios de muchos municipios, ya no es posible sobrevivir con la idea de que “quien nos necesita nos debe buscar” y adoptar una posición de receptor pasivo.

Estapara la han conmodelo considermás pacllegar asituaciónprestadoy que interesahospitaleutilidade

¡Sinno sobrcorrespobusca d

EN EL HOSPITAL ESE itales E.S.E. en el S.G.S.S.S. a.

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actitud se convierte en seria amenaza supervivencia de muchos hospitales que servado las características del viejo de hospital de beneficencia, donde se a un valor positivo "aspirar a no tener ientes” o a creer que “nadie más querrá l lugar donde nos encontramos”. Tal favorece la aparición de otros res (“competencia” que antes no existía) incluso capturan las franjas más

ntes del mercado, con las que muchos s se sostenían y hasta lograban s.

usuarios, para qué hospital. Sin clientes evive ninguna empresa! Por ello, le nde ahora al hospital E.S.E. salir en e los clientes y tener la habilidad y




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conocimientos suficientes para obtener el mayor beneficio posible, dentro de procesos de negociación para vender servicios. Al menos, parte de estos conocimientos, en cabeza de los negociadores (los directivos de los Hospitales) deben corresponder a un saber preciso sobre la estructura y funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud en general y de las normas que determinan las condiciones de contratación en el sector, en particular.

Es indispensable que todos los gerentes de los Hospitales E.S.E. tengan la habilidad suficiente para promover, negociar y contratar los servicios que ofrecen, si desean garantizar que el Hospital funcione en condiciones de Equilibrio y se garantice la necesaria para mantener la prestación de los servicios. La producción, la facturación y el cobro depende directamente de la contratación realizada.

((dd)) IIMMPPOORRTTAANNCCIIAA DDEELL CCOONNTTRRAATTOO

Desde la perspectiva de un HOSPITAL E.S.E. la contratación es importante entre otras cosas, por que le permite,

…formular su Plan Operativo Anual POA, ya que proyecta con mayor precisión los servicios que prestará: tipo, complejidad, cantidad y características. A mismo especificar su plan de producción anual.

... estipular el Plan Financiero anual de ingresos y gastos relacionados con la producción,

... establecer de condiciones justas durante la ejecución del contrato y con los intereses propios de los aseguradores, dejando claro la prestación del servicio, la forma de presentación de las facturas, los términos para el pago de los servicios y el procedimiento para resolver las objeciones a las cuentas presentadas.

….ajustar los procesos y procedimientos de prestación de servicios, facturación y cobro de

acuerdo con las condiciones pactadas en los contratos.

... contar con un instrumento de reclamación legal ante el incumplimiento de lo pactado.

... conocer plenamente los compromisos que asume con la aseguradora y sus afiliados, de tal manera que se los que exigirían y los que no.

Por otro lado, no basta con tener muchos contratos para alcanzar el funcionamiento empresarial. Es necesario que simultáneamente éstos garanticen desde su firma las condiciones adecuadas para prestar los servicios, facturarlos y cobrarlos sin detrimento de la liquidez y el equilibrio para la Empresa. Un convenio mal pactado desde el principio del proceso, puede ir en detrimento del equilibrio del Hospital, impactar sobre los ingresos y/o la liquidez, debido a la demora en el recaudo de los recursos provenientes de la venta de servicios.


CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS

Re-Crear do la Prestación de Servicios de Salud en los Hosp Guías de Capacitación y Consult

((ee)) AAGGEENNTTEESS PPAARRTTIICCIIPPAANNTTEESS EENN LLAA CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS

En el escenario de la Seguridad Social en salud, se establecen múltiples intercambios entre los actores y por tanto diversas situaciones de consenso a las que se tiene que llegar permanentemente. Por ello las interacciones que se dan entre Prestadores de servicios IPS y aseguradores EPS, desde el punto de vista comercial, se formalizan mediante procesos de contratación de venta de servicios de salud y se establecen en medio de las reglas de juego definidas en el marco legal Esto se representa en la siguiente figura:

((ff)) EELLEEMMEENNTTOOSS LLEEGGAALLEESS CCOONNSSTTIITTUUTTIIVVOOSS DDEELL CC

LA CAPACIDAD DE LAS PARTES: “La capacidad legal de una persona consiste en poderse obligar por sí misma, sin el consentimiento o la autorización de otra. Toda persona es legalmente capaz, excepto aquella que la ley declara incapaz. Lo que una persona ejecute a nombre de otra, estando facultada por ella o por la ley para representarla, produce respecto del

reprcont

Gerereprcapalegalnormy/o q

O

ASEGURADORES Población EMPRESAS

E.P.S. E.A.S. Régimen

Contributivo Entidades Auto excluidas A.R.P. Empresas Medicina Prepagada

Régimen Subsidiado A.R.S.

E.P.S. E.S.S. C.C.F.

RESPONSABLES ESTATALES

Población ENTIDADES

Vinculados Ministerio de Salud Dir Departamentales de Salud Dir Distritales de Salud Dir Municipales de Salud

I.P.S. - Hospitales E.S.E. - Clínicas Privadas Grupos de Práctica

profesional Profesionales
USUARI
O

CONTRATISTAS

CONTRATANTE

EN EL HOSPITAL ESE itales E.S.E. en el S.G.S.S.S. a.

OONNTTRRAATTOO esentado iguales efectoratado él mismo”.

En el caso de los HOSPnte de la Empresa esentante legal y por cidad de hacerlo, mente efectuada, con fas de contratación queue haya adoptado el Ho

CONTRAT
ENTIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL
43

s que si hubiese

ITALES E.S.E. el figura como su

tanto el único en salvo delegación undamento en las le define la ley

spital E.S.E.




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CONSENTIMIENTO DE LAS PARTES Es la condición fundamental sobre la cual se establece el contrato. Sin consentimiento no hay contrato, puesto que implica que no ha habido ningún acuerdo o convenio sobre lo que pretende cada una de las partes. La firma de un convenio, por quien tiene la capacidad para hacerlo, es la manifestación concreta del consentimiento dado.

Un contrato puede tener un “vicio” de consentimiento cuando lo que se firma no corresponde a la real voluntad de una o ambas partes involucradas. Los vicios de que puede incurrir el consentimiento son: error, fuerza y dolo. ERROR: Situación contraria a la normatividad pero oculta, que no es advertida. FUERZA: Intimidación sufrida por una persona proveniente de la amenaza seria,

grave, actual e injusta o del infringimiento de un mal irreparable en sí o en otras personas. DOLO: El dolo no vicia el consentimiento sino cuando es obra de una de las partes y cuando además aparece claramente que sin él no se hubiera contratado.

OBJETO: Toda declaración de voluntad debe tener por objeto una o más cosas, que se trata de dar, hacer o no hacer. Física y moralmente posibles. OBJETO ILÍCITO: Todo lo que contraviene al derecho público de la nación.

CAUSA: El motivo que induce al acto o contrato. CAUSA ILÍCITA: La prohibida por la Ley o contraria a las buenas costumbres o al orden público.

22..22..22.. MMAARRCCOO JJUURRIIDDIICCOO DDEE LLOOSS AAGGEENNTTEESS PPAARRTTIICCIIPPAANNTTEESS EENN EELL PPRROOCCEESSOO DDEE CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN

Uno de los aspectos condicionantes preliminares para contratar, es saber con quién se hace y bajo qué marco jurídico, es decir, bajo que parámetros legales es posible entrar a negociar y tal vez realizar la contratación. Por ello, se presentan todas las diferentes alternativas, de acuerdo con los posibles contratantes, sintetizadas en la Tabla No 2.1.

FFOORRMMAASS DDEE CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN MMÁÁSS CCOOMMUUNNEESS EENN EELL SSGGSSSSSS

Las Entidades Promotoras de Salud, las ARS, los entes territoriales podrán convenir con los Prestadores de Servicios de Salud, la forma de contratación y pago que más se ajuste a sus necesidades e intereses, como la capitación, por conjunto de atención integral (CIA), el pago por actividad, por presupuesto de oferta o por la combinación de cualquier de éstas (ver tabla 2.2).

En todo caso deberán establecer la forma de presentación de las facturas, con sujeción a lo dispuesto en la normatividad vigente, los términos para el pago de los servicios una vez se presenten y un procedimiento para la resolución de objeciones a las cuentas.

Para seleccionar la modalidad de contratación es importante tener en cuenta las




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condiciones geográficas de la región, los perfiles demográficos y epidemiológicos, las condiciones propias de la empresa y de la aseguradora, el monto de la remuneración, y los mecanismos de control sobre las formas de pago, etc.

No existe una forma ideal de contratación para los diferentes que se prestan, para las categorías de morbilidad, ni para todo sitio donde se presta el servicio. El éxito está íntimamente relacionado con el nivel de desarrollo y con la organización del sistema al que pertenece.

Por tanto, es importante conocer las diferentes formas de contratación, la preeminencia de unas sobre otras en determinadas circunstancias y los instrumentos complementarios requerido para que sean eficientes.

Lo cierto es que el sistema de contratación que se adopte entre Entidades Promotoras de Salud y demás aseguradoras y los Prestadores de Servicios de Salud, tendrá efectos evidentes sobre la calidad y el costo de los servicios. Ver tabla Número 2-2.

((aa)) CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN PPOORR SSEERRVVIICCIIOO PPRREESSTTAADDOO

Es la más común en el país. Bajo esta modalidad se pacta la cancelación de un valor definido de acuerdo con la reglamentación tarifaria establecida.

Como se indicó anteriormente, la remuneración se hace por cada uno de los servicios prestados: honorarios médicos, suministros, medicamentos y gastos por cirugías y hospitalización, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, etc.

El precio final es específico y diferente para cada paciente y por cada servicio; sin embargo, acorde con lo establecido en el Art. 64 del Decreto 2423/96, no puede ser superior al pago contemplado para la atención del mismo evento por conjunto de atención integral, salvo el caso en que se presenten complicaciones no contempladas en los CIA.

Este tipo de contratación es de gran aceptación entre médicos y hospitales en la medida en que la remuneración depende directamente del volumen de servicios prestados y la capacidad económica del usuario. Sin embargo, resulta onerosa si no se utilizan

controles complementarios puesto que no hay ningún incentivo para reducir costos o desincentivar la frecuencia de uso y el empleo innecesario de tecnología de punta.

Permite que las actividades de promoción y prevención, sirvan como actividades de mercadeo de la empresa, de canalización e identificación de usuarios que requieren servicios adicionales para diagnostico y/o tratamiento.

En algunos casos el pago se concretará entre las partes. No obstante, para las E.S.S. las tarifas se encuentran predefinidas y son de obligatoria aceptación, razón por la cual la E.S.E. se ve obligada a ajustar sus costos de producción a las tarifas establecidas.

Cuando un procedimiento o servicio no se encuentre definido en el Decreto 2423/96, y por tanto no tenga establecida la tarifa, éste se reconocerá por la tasa que estipule la institución, previa la comprobación del médico tratante, de que dicho procedimiento no se encuentra relacionado en el presente decreto ni siquiera bajo otra denominación. (Decreto 2423/96, artículo 87.)




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((bb)) CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN PPOORR CCOONNJJUUNNTTOOSS DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN IINNTTEEGGRRAALL

Mediante la modalidad de conjuntos integrales se establece un pago global por la totalidad de los servicios asistenciales (honorarios médicos, exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, medicamentos suministros, derechos de sala, hospitalización) requeridos para la atención de un evento patológico, basados en el costo medio acorde con protocolos que se establezcan.

El manual tarifario aplicable a las E.S.E. contiene un listado de CIA, con sus respectivos servicios, productos e insumos, por patología. Incluyen, además, la atención de algunas de las complicaciones menores que más frecuentemente se presentan en cada uno de los eventos contemplados.

En este manual se plantea que los eventos incluidos como CIA, deben facturarse como paquetes integrales cuando se brindan los servicios acorde con lo establecido en los contenidos de cada conjunto. Además, establece las tarifas de los paquetes integrales como el cobro máximo que puede realizarse por la atención del evento.

Este sistema obliga a las E.S.E. a realizar esfuerzos para lograr adecuados niveles de eficiencia técnico-administrativa y técnico- científica, puesto que es un mecanismo que incentiva a las IPS a hacer un uso racional de los servicios y a protocolizar las atenciones, de tal manera que sus costos, no excedan lo establecido en la tarifa del respectivo conjunto integral.

((cc)) CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN PPOORR CCAAPPIITTAACCIIÓÓNN

Este sistema está basado en el concepto de enfermo potencial y no en el de enfermedad sentida. Cada médico o Prestadora de Servicios de Salud tiene a su cargo la atención de un conjunto determinado de individuos. Por cada persona inscrita, el prestador recibe un pago periódico preestablecido (per cápita), sin importar el número de veces que acudan al servicio.

El valor per cápita que se negocia entre el asegurador y la IPS, corresponde a una fracción del valor total de la UPC, acorde con las responsabilidades del Plan de Beneficios que se compromete a asumir el prestador. Por tanto, “el riesgo” de la ocurrencia de los eventos en la población afiliada que se encuentra bajo la responsabilidad del asegurador y de respectivo costo de atención, es trasladado al prestador, de tal manera que la IPS debe responsabilizarse por mantener la población sana y disminuir el riesgo de ocurrencia de los imprevistos.

EL contrato por capitación obliga a tener un amplio conocimiento de las características de la

población atendida, pues para calcular el pago por usuario, es necesario que conocer de manera aproximada cuál es el volumen de servicios que requerirá dicha población (perfil de morbilidad y uso de servicios).

Es indispensable determinar en forma clara qué servicios se capitan del I, II, III o IV grado de complejidad del POS; discriminar en forma específica los servicios y actividades capitados, su nivel de complejidad (servicios correspondientes a cada uno, el transporte y remisión de los pacientes, medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, urgencias, etc.), y los porcentajes de la U.P.C. correspondientes a los servicios capitados.

En la tabla 2.3. se presenta la media nacional de distribución de la U.P.C acorde con la frecuencia de uso de los servicios del Plan de Beneficios del POS-S.

Esta tabla debe tomarse como un instrumento que sirve de patrón general de referencia y no como único elemento para la negociación con el asegurador, dado que su




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composición varía dependiendo de las características de la población. Esto es, los perfiles epidemiológico y demográfico, aspectos culturales, geográficos, facilidad de acceso, vías de penetración, etc. que inciden sobre las frecuencias de uso de los servicios previstos en los planes de beneficios y entran a estimar la distribución de la U.P.C. y el porcentaje para contratar.

Este sistema no implica que la aseguradora pierda la responsabilidad que adquiere con los usuarios al momento de afiliarlos. El papel del asegurador es promover la salud.

En consecuencia su objetivo es reducir riesgos asociados a las enfermedades y fomentar la adquisición de mejor tecnología con buena relación costo - beneficio.

Una de las dificultades de esta modalidad se evidencia en que las prestadoras pueden tender a aplazar tratamientos y evadir responsabilidades, remitiendo innecesariamente al paciente a grados superiores de atención, y neutralizando los efectos de la atención preventiva.

El argumento de “no se justifica incurrir en gastos administrativos para facturar los servicios prestados a la población capitada, por que haga lo que haga los ingresos para el hospital son los mismos y todos mis contratos son por capitación”, no es válido para que las I.P.S. no implementen y mejoren sus procesos de facturación; por el contrario es necesario efectuar una facturación rigurosa de los servicios prestados para conocer el balance económico de los servicios prestados, y saber si la empresa se favorece o pierde con este tipo de contratación.

La contratación y pago por capitación se sujetará a las siguientes reglas, de conformidad con la ley 100 de 1993:

a) En ningún caso los contratos por capitación podrán implicar el traslado de las responsabilidades que por ley les corresponden a las EPS y ARS, como el control de la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad de los servicios, y la garantía de libre acceso y escogencia de los afiliados a los distintos prestadores de servicios.

b) Las EPS y ARS no contratarán con instituciones de prestación de servicios que no certifiquen su capacidad real de resolución donde se haga siempre efectiva la oportunidad y la calidad de la atención brindada al usuario.

c) En el contrato deberá especificarse con toda claridad cuáles son los servicios, programas, metas y coberturas pactadas que conforman el objeto de la capitación.

d) Las EPS y ARS deberán tener instrumentos permanentes para atender las quejas y reclamos de los afiliados en el municipio sede de la IPS contratada y en donde residan los afiliados involucrados en el contrato por capitación, con el fin de garantizar y exigir ante la prestadora de servicios la oportuna y adecuada atención. De igual manera, las IPS deberán disponer de un mecanismo de atención al usuario con el mismo propósito.

Los contratos estarán sujetos a los criterios de calidad y oportunidad y tendrán en consideración la facilidad de acceso del afiliado a una IPS. Cuando la oferta y las condiciones de mercado lo permitan, deberá garantizarse un número plural de opciones y como mínimo una opción en el municipio donde reside el afiliado o en el lugar más cercano.




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((dd)) CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN CCOONN RREECCUURRSSOOSS DDEE OOFFEERRTTAA

Consiste en el pago de una suma global por parte del Estado (en cualquiera de sus niveles: nación, Departamento, Distritos o Municipios certificados) a una entidad prestadora de servicios, de acuerdo con los criterios de distribución de los recursos de oferta establecidos en la normatividad vigente, que se refieren al Situado Fiscal de la Nación y a las rentas cedidas de los Departamentos. Estos recursos se encuentran destinados “…exclusivamente a financiar la prestación de servicios a la población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud subsidiado.” (Ley 344/96 art. 20).

Los entes territoriales, a través de su Dirección de salud, deben contratar la atención de la población vinculada, mediante la celebración de contratos de compraventa de servicios (Ley 100 art. 234).

En la actualidad, los entes territoriales distribuyen estos recursos en cada una de las IPS públicas de su jurisdicción, a través de dos mecanismos de transferencia: a) Entrega por doceavas partes de un monto anual asignado,

tomando como referencia el presupuesto histórico asignado a la entidad. b) Tomando como base la facturación de los servicios prestados a la población vinculada y a los no cubiertos por el POS-S. Luego se procede al pago de la auditoría de las cuentas de cobro presentadas.

La primera alternativa es el mecanismo tradicional que se ha venido utilizando con los Hospitales públicos del país para hacer su presupuesto. Este método histórico, es el modelo clásico de distribución de recursos de oferta. Dado que este mecanismo de presupuestación no consulta la producción de servicios que se estima prestar a la población asignada, los recursos entregados resultan inferiores a los valores de la venta de servicios y, superiores a lo que realmente la entidad esta en capacidad de justificar, de tal suerte que no existe ningún estímulo al mejoramiento de la prestación de servicios, ni en calidad, ni en cantidad.

Para la segunda alternativa, es necesario contar con un plan de producción y de ventas de los servicios que serán prestados a la población vinculada y por servicios no POS-S, de tal manera que se elabore un presupuesto prospectivo y con base en él, fijar el monto de las Contrataciones que serán realizadas con recursos de oferta. Este mecanismo estimula la prestación de servicios a la población, puesto que sus ingresos dependerán de las atenciones que ofrezca y facture. No obstante, también puede convertirse en un sistema que genera un incentivo perverso, ya que la IPS podría generar atenciones innecesarias o un uso irracional de los servicios. Por lo que es necesario crear un mecanismo de control y autorización de atenciones y una AUDITORÍA médica y de cuentas sistemática e incisiva.




49

22..22..33.. ¿¿CCÓÓMMOO EEFFEECCTTUUAARR EELL TTRRÁÁMMIITTEE CCOONNTTRRAACCTTUUAALL??

La contratación se divide en tres etapas, todas ellas están conformadas por una secuencia de procedimientos.

ETAPA PRECONTRACTUAL,

ETAPA CONTRACTUAL

ETAPA POSTCONTRACTUAL.

AACCTTIIVVIIDDAADDEESS PPRREECCOONNTTRRAACCTTUUAALLEESS

((aa)) AANNÁÁLLIISSIISS PPRREEVVIIOOSS AA LLAA CCOONNTTRRAATTAACCIIÓÓNN DDEE LLAASS CCAARRAACCTTEERRÍÍSSTTIICCAASS DDEELL AASSEEGGUURRAADDOORR CARACTERÍSTICAS DE LOS AFILIADOS: Número, distribución por grupos etáreos, ubicación

geográfica, clasificación socioeconómica, perfil de morbimortalidad, costumbres de uso de servicios, etc.

CARACTERISTICAS DE LA ASEGURADORA: Planes de beneficios que podrían contratarnos: POS,

POS-S, PAB. PAC, etc. Límites de la responsabilidad. Red de servicios y sistema de referencia y contrarreferencia. Posibles modalidades de contratación. Control de la ejecución contractual, requerimientos exigidos para la atención y cobro de cuentas. Nivel de Solvencia, Nivel de exigencia. Manual Tarifario. Relación con el Riesgo (en capitación), existencia de requerimientos de la Superintendencia Nacional de Salud. Pago de las Cuentas por Cobrar pendientes (Paz y Salvo ), etc.

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MARCO JURIDICO DE LOS AGENTES PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE CONTRATACIÓN Tabla No 2.1.

TIPO DE ENTIDAD

NATURALEZA JURIDICA NORMAS DE CONTRATACIÓN NORMAS PRESUPUESTALES OTRAS NORMAS

PÚBLICAS (Cajanal, Caprecom, Risaralda, E.A.S.)

Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto orgánico de presupuesto de cada ente territorial

Normas del derecho público- Código Contencioso Administrativo

PÚBLICA ISS Manual de Contratación – Resolución del ISS No 1449 de 1996 y No 3185 de 1997 – Sistema de adscripción

Normas propias: Resolución ISS 3305 de 1997 – Ley de Presupuesto del ISS

Normas del derecho público EPS

PRIVADAS Código Civil – Código de Comercio - Código laboral

Normas estatutarias dadas por la misma entidad (certificado cámara de comercio y estatutos de constitución de la entidad)

Normas del derecho privado

ENTIDADES EXCLUIDAS

: FFMM y policía, Ecopetrol, Magisterio



PÚBLICAS (EPS) Ley 80/1993 – Estatuto de contratación Pública Decreto legislativo No 111 de 1996 y Estatuto

orgánico de presupuesto de cada ente territorial Normas del derecho público- Código Contencioso Administrativo ARS

PRIVADAS (EPS CCF-ESS) Código Civil – Código de Comercio - Código laboral


Normas del derecho privado Normas especiales para el sector.

ESTADO Ministerio de Salud Direcciones Territoriales de SSS



E.S.E. Código Civil – Código de Comercio perO podrán utilizar discrecionalmente las cláusulas de la Ley 80/1993

Decreto legislativo 111 de 1996 decreto 115 de 1996 Estatuto orgánico de presupuesto de cada ente territorial

OTRAS IPS I.P.S. PRIVADAS

Código Civil – Código de Comercio – Código laboral


Normas del derecho privado

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CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E


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FORMAS DE CONTRATAR DE ACUERDO CON EL TIPO DE NEGOCIACIÓN Tabla No 2.2. CONCEPTO DEFINICIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS

POR CONJUNTO DE

ATENCIÓN INTEGRAL

Es el contrato donde se determina que el pago se efectúe por la totalidad del servicio recibido El pago incluye en un solo valor los honorarios médicos, suministros, medicamentos y los gastos por arriendo o servicios quirúrgicos, todo acorde con protocolos de manejo preestablecidos.

Se definen las intervenciones para el tratamiento. Incentiva la calidad puesto que su pago está sujeto a resultados. Incentiva la eficiencia técnica y económica. Disminuye procesos administrativos. Determina las responsabilidades.

Puede prestarse para restar importancia alos diagnósticos. Podría darse la utilización de insumos debaja calidad. Ocasionaría egresos de pacientes demanera prematura.

POR CAPITACIÓN

Se basa en el concepto de enfermo potencial no en el de enfermedad sentida. Cada médico I.P.S. tiene a su cargo la atención de un conjunto determinado de personas; por cada inscrito el contratista recibe un giro periódico sin importar el número de veces que acuden al servicio médico.

Incentiva la promoción y la prevención. Establece Poblaciones fijas. Determina beneficios definidos. Disminuye trámites administrativos. Establece presupuestos fijos y anticipos. Permite controlar los costos.

No cubrimiento por remisión a otros gradosde atención. Los Prestadores asumen un alto riesgo. Genera altos volúmenes de usuarios.

POR EVENTO

Se paga por cada servicio prestado todos y cada uno de los eventos que se generen en la atención del usuario. Se determinan los valores de cada uno de los servicios de manera individual: Medicamentos, Intervenciones, apoyo diagnostico, hospitalización, etc. El costo total por la atención de cada paciente es diferente.

Se reconoce el valor total de los servicios prestados. Permite identificar más fácilmente cada uno de los procedimientos que se le realizaron al paciente. Facilita una adecuada administración de costos.

No incentiva promoción y prevención. Altos costos de administración . Dificulta la determinación de las tarifas. Promueve el sobre uso de servicios.

POR PRESUPUESTO DE

OFERTA

Pago de una suma global, de manera directa, a los oferentes de los servicios. Pago por presupuesto retrospectivo o histórico.

Favorece el cubrimiento a la población vinculada al sistema

No incentiva la ampliación de coberturas deaseguramiento No estimula la eficiencia en las IPS No promueve la labor de Gerenciaproactiva No garantiza calidad en los servicios Dificultades para el control interno.

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TABLA 2.3. MEDIA NACIONAL DE DISTRIBUCIÓN, EN LOS GRUPOS DE ACTIVIDADES DEL POS-S, DE LA U.P.C. DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

ACTIVIDADES % U.P.C. Valor 1998 100 $128,530

Promoción y prevención 10 $12,853 Educación promoción en salud 0.9 $1,157 Protección especifica de la salud 9.1 $11,696 Baja complejidad 38.55 $49,548 Consulta general I nivel 4.86 $6,247 Atención hospitalaria I nivel 1.12 $1,440 Atención de urgencias 3.85 $4,948 Salud oral 2.8 $3,599 Medicamentos esenciales 13.45 $17,287 Imágenes diagnósticas 7.21 $9,267 Laboratorio clínico 2.87 $3,689 Transporte de paciente. Remisiones 2.39 $3,072 Mediana y alta complejidades 27.07 $34,793 Consulta espeecializada II y III Niveles. 5.28 $6,786 Atención hospitalaria parto y > 1 año II nivel 10.12 $13,007 Lentes y monturas 1.1 $1,414 Consulta optometría 0.11 $141 Cataratas y estrabismo 0.28 $360 Trauma y ortopedia 2.32 $2,982 Material de osteosíntesis 0.76 $977 Herniorráfia 1.22 $1,568 Histerectomía 0.2 $257 Apendicectomía 0.33 $424 Colecistectomía 1.07 $1,375 Rehabilitación 4.28 $5,501 Alto costo 6.45 $8,290 Factor de expansión 5.94 $7,635 Administración 12 $15,424


CAPÍTULO 2. PROCESOS DE VENTA DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E


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Tabla No 2.4. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA CONTRATAR POR PARTE... 1...DEL CONTRATISTA: HOSPITAL E.S.E.

DOCUMENTOS QUE DEBE TENER: 1. Portafolio de servicios: Capacidad de oferta instalada 2. Acto Administrativo de Creación o Transformación expedido por el Ente Territorial respectivo. 3. Nombramiento del Representante Legal. 4. Declaración de REQUISITOS ESCENCIALES expedida por la secretaría Departamental. de salud, definido Res 4252/97 Minsalud. 5. NIT del Hospital 6. Estatuto de Contratación de la E.S.E. aprobado por la junta directiva o quien haga sus veces o documento que se le asimile. 7. Garantías de responsabilidad civil (sí se ha negociado) 2...POR PARTE DEL CONTRATANTE: ASEGURADORES

DOCUMENTOS 1. Certificado de constitución y de representación legal- Autorización de funcionamiento por parte de la

Superintendencia Nacional de salud. 2. Personería Jurídica 3. Actas de juntas directivas o de socios donde se faculte al Gerente para suscribir contratos, cuando

exceda de las facultades dadas por los Estatutos. 4. Listado de beneficiarios asegurados por la empresa. Base de datos entregado por el alcalde municipal 5. Listado de IPS que hacen parte de la red de servicios de la aseguradora.

OBSERVACIONES 1.En el caso del ISS adicional a los documentos relacionados para elSistema de Adscripción, exigen: Formularios de adscripción Formularios de inhabilidades Oferta codificada y cuantificada de acuerdo con el Manual de tarifasISS 2. Es recomendable además, que la E.S.E. realicen estudios desolvencia y estados financieros de las EPS. 3. Las entidades Publicas deben aportar el certificado dedisponibilidad presupuestal expedido por el Jefe de Presupuesto oFinanciero.



Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los E.S.E. en el S.G.S.S.S. Guías de Capacitación y Consulta.

54

TTRRÁÁMMIITTEESS CCOONNTTRRAACCTTUUAALLEESS

Ya cumplido el análisis precontractual, se debe tener la propuesta aprobada y el concepto favorable del estudio de los documentos solicitados. Luego se elabora la minuta correspondiente:

MMIINNUUTTAASS: Los modelos de minuta que se presentan en esta GUÍA, están diseñados de acuerdo con los servicios para contratar y con las condiciones y obligaciones de las partes, que puede ser objeto de modificaciones, con el fin de dar mayor claridad y precisión al contrato.

Es un instrumento que sirve de base para las partes contratantes, donde se registran las

principales características que contendrá el contrato.

Cuando se llegue a un acuerdo entre las partes sobre el contenido del contrato, se procede a su firma. En caso de entidades públicas aseguradoras o el Estado, se debe anexar la disponibilidad presupuestal.

Cada Hospital E.S.E. debe elaborar su propio modelo de minuta para presentar en la negociación. Ver modelo de Minuta por evento y por capitación en anexo.

((aa)) CCOONNTTEENNIIDDOO DDEE AALLGGUUNNAASS DDEE LLAASS PPRRIINNCCIIPPAALLEESS CCLLAAÚÚSSUULLAASS DDEE LLOOSS CCOONNTTRRAATTOOSS DDEE VVEENNTTAA DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS

OOBBJJEETTOO DDEELL CCOONNTTRRAATTOO

En esta cláusula se definen los servicios que va a prestar el hospital E.S.E. contenidos en cualquiera de los planes de beneficios del SGSSS: (POS, POS-S, PAB) u otros servicios no contenidos en los planes de acuerdo la entidad contratante.

Así mismo, se deben especificar las áreas (de urgencias, ambulatorios, de hospitalización,

quirúrgicos, de ayuda diagnóstica y de soporte terapéutico) y los servicios en cada una de ellas, en relación con el plan de beneficios que se deberá cubrir.

Se debe aclarar si los servicios que incluyen medicamentos, precisar cuáles y en qué casos se entregarán al usuario (Intrahospitalario o por consulta, etc.).

TTAARRIIFFAASS DDEE LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD

En esta cláusula se describen las tarifas que se reconocerán por los servicios prestados, de acuerdo con la modalidad de contrato (capitación y evento ya sea discriminado o CIA).

CONTRATOS POR EVENTO

En los contratos por eventos discriminados o CIA, los Hospitales E.S.E. deben aplicar las tarifas establecidas en el Decreto 2423/96.




55

CONTRATOS POR CAPITACIÓN

Las partes están en libertad de acordar el porcentaje de la UPC, y los servicios del POS que se incluirán: si es U.P.C. media o la especifica para cada grupo etáreo. El último caso obliga a tener un conocimiento preciso y una base de datos actualizada sobre género y edad de la población capitada.

En los contratos por capitación se facturan los servicios prestados, para hacer el balance del costo de los servicios facturados, frente al pago por capitación. Se organizan y archivan para efectos de control, datos estadísticos y negociación de nuevas Contrataciones.

COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS

En esta cláusula, en la de del contratista (la I.P.S.) o/y del contratante (la aseguradora), se determina quién va a recaudar de los recursos por concepto de copagos y cuotas moderadoras, y se aclararan los acuerdos y procedimientos que se llevarán a cabo para ello.

Se debe tener en cuenta el acuerdo No. 30 del SNSSS, que establece que las EPS podrán

fijar los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa (la de las E.P.S.) tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que éstas lo acuerden.

Se recomienda a los Hospitales tener en cuenta, si deciden recaudar, los copagos y las cuotas moderadoras, lo siguiente:

¿Costos administrativos del recaudo y quien los asume?

¿Cómo se entregaran estos dineros a la EPS?

¿Que sucede cuando el usuario se niega a cancelar?

¿Cómo se presenta la facturación?

¿Quién responde por los dineros no recaudados?

Es importante recomendar, que si llega a acordar que la IPS efectúe los recaudos de copagos y cuotas moderadoras, en el caso de que el usuario no cancele lo que le corresponde, entonces se establezca el compromiso de que la aseguradora cancele la totalidad del valor de los servicios prestados.

VVAALLOORR DDEELL CCOONNTTRRAATTOO

Está dado por los recursos que la entidad contratante destinará para la prestación de los servicios de salud.

Los contratos pueden ser objeto de ampliación en valor y plazo. Los adicionales deben cumplir con las formalidades establecidas.

Por expreso mandato legal cuando el contratante sea una entidad pública regida por la ley 80 de 1993, cualquiera sea su tipología, el contrato no puede adicionarse en más del cincuenta por ciento (50%) de su valor inicial, expresado en salarios mínimos.

En el caso de contratación por evento o Conjunto Integral de Atención en Salud, estos valores se ajustaran por exceso o por defecto, de acuerdo con el valor acumulado de las facturas presentadas. En todo caso el valor total del contrato no podrá ser mayor o menor de lo efectivamente facturado.

En caso de contratación por montos fijos (capitación y vinculados pe.) el contrato podrá ajustarse si las partes así lo llegasen a convenir, de acuerdo con el control de la frecuencia de uso de los servicios por parte de los usuarios.




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FFOORRMMAA DDEE PPAAGGOO

Las Entidades Promotoras de Salud y los Prestadores de Servicios de Salud podrán convenir la forma de contratación y pago que más se ajuste a sus necesidades e intereses.

El valor de las obligaciones contraídas en el contrato podrá ser negociada con el contratante de diferentes maneras:

PAGOS EN CONTRATOS POR CAPITACIÓN. Con anticipo, con un valor determinado y el valor restante por cuotas iguales (bimestrales o mensuales), pagaderos los primeros días de cada mes o por mensualidades vencidas.

En estos contratos, para los servicios diferentes a los de bajo grado de complejidad del POS, se advierte al hospital E.S.E. del riesgo que asume en caso de eventos cuya atención resulte más costosa que el valor periódico capitado, y tenga que asumir el sobrecosto derivado de la atención.

También se debe prevenir sobre los casos de accidentes de tránsito, cuando superan el valor de la póliza SOAT, puesto que por encima de los 800 salarios mínimo legal vigente el asegurador asume la atención o la

rehabilitación, que por capitación generaría un costo adicional no previsto por el hospital.

PAGOS CONTRA FACTURACIÓN. En otros casos se pactan pagos posteriores contra la facturación efectiva, lo que implica que en el caso del contrato por EVENTO DISCRIMINADO o por CIA, los pagos se hacen contra la cuenta de cobro presentada con sus respectivas facturas y documentos de soporte (ver capítulo 4), de acuerdo con lo establecido en la legislación vigente.

Uno de los aspectos de interés dentro de esta negociación es que, independientemente de la forma de pago, se prevea la posibilidad de pagar por anticipado, un porcentaje sobre el valor del contrato.

Este monto se recibirá una vez perfeccionado el contrato. El anticipo se descontará automáticamente del valor de las cuentas hasta su amortización total, caso en el cual se podría dar un nuevo anticipo o seguir pagando contra facturación. Esta forma de pago permite que el hospital cuente con capital de trabajo durante un tiempo y a su vez mejore la prestación del servicio.

OOBBLLIIGGAACCIIOONNEESS DDEE LLAASS PPAARRTTEESS

OOBBLLIIGGAACCIIOONNEESS DDEELL HHOOSSPPIITTAALL (( CCOONNTTRRAATTIISSTTAA)) En esta cláusula se establecen cada uno de los compromisos de obligatorio cumplimiento que asume el

hospital E.S.E. con la aseguradora. Se recomienda fijar compromisos que se puedan cumplir; el Hospital no debe asumir obligaciones que no esté en capacidad de cumplir en el momento o que dependan de un incierto o de otra condición.

Teniendo en cuenta que los RIA, del Sistema Integral de Información en Salud vigente, serán de obligatorio cumplimiento, en lo posible las IPS deben limitar su obligación en este aspecto a la entrega de lo establecido en la normatividad vigente. Sin embargo, es importante aclarar que si se llegasen a pactar informes adicionales, es necesario dejarlos claramente definidos, lo mismo que sus formatos y la periodicidad de su presentación.




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OOBBLLIIGGAACCIIOONNEESS DDEE LLAA AASSEEGGUURRAADDOORRAA ((CCOONNTTRRAATTAANNTTEE))::

En esta cláusula se establecen los compromisos de la aseguradora con el hospital E.S.E., de obligatorio cumplimiento. Se recomienda incluir compromisos que realmente se puedan cumplir. La aseguradora no debe asumir obligaciones que no esté en capacidad de cumplir en el momento o que dependan de un incierto o de otra condición, para poder ejecutarlo. Así mismo, se deben establecer las condiciones para la presentación y resolución de las glosas.

VVIIGGEENNCCIIAA,, CCLLÁÁUUSSUULLAASS EEXXCCEEPPCCIIOONNAALLEESS,, SSUUSSPPEENNSSIIÓÓNN YY CCEESSIIÓÓNN

VVIIGGEENNCCIIAA:: El plazo del contrato será el pactado entre las partes, contado a partir de su suscripción.

CCLLÁÁUUSSUULLAASS EEXXCCEEPPCCIIOONNAALLEESS:: El hospital podrá utilizar discrecionalmente las cláusulas excepcionales contempladas en la Ley 80 de 1993, como la interpretación, la modificación y la terminación unilaterales y la caducidad.

Interpretación Unilateral. Si en el texto del contrato existe una o varias cláusulas las que las partes otorgan un alcance diferente y no logran un acuerdo que permita la suscripción de un otrosí o contrato aclaratorio, y si por la inadecuada interpretación que, a juicio de la entidad ha ejecutado el contratista se amenaza la paralización o afectación grave de un servicio público, la administradora, mediante resolución motivada, determinará la interpretación del contrato. (Ley 80 art. 15).

Modificación unilateral. Sin que ello suponga un cambio en el objeto del contrato las partes pueden acordar actividades adicionales o complementarias que permitan su cabal ejecución. En caso de que sea necesario ejecutar actividades de la referida naturaleza y el contratista no acepte el valor fijado por la entidad o sencillamente se niegue a ejecutarlas, ésta podrá constreñirlo para que la ejecute mediante acto administrativo motivado. También es factible que se excluyan algunas actividades y el contratista no se encuentre interesado en aceptarlo. Si el valor del contrato, a raíz de la

modificación, aumenta o disminuye en un veinte por ciento (20%) o más, el contratista podrá renunciar a la ejecución del contrato. (Ley 80 art. 16). En este evento se ordenará la liquidación del contrato y la entidad adoptará, de manera inmediata, las medidas necesarias para garantizar la terminación de su objeto.

Terminación unilateral. Ante la presencia de algunas de las causales taxativamente señaladas en la ley, la entidad estatal decretá la terminación unilateral del contrato mediante acto administrativo. Las causales son: situaciones del servicio, orden público, muerte del contratista, incapacidad física permanente del contratista que afecte el contrato, disolución de la persona jurídica del contratista, y en caso de cesación de pagos, concurso de acreedores o embargos judiciales del contratista que afecte de manera grave el cumplimiento del contrato ( ley 80/93 art. 17).

También son causales de terminación unilateral las contenidas en la ley 104 de 1993 y 241 de 1995, tendientes a sancionar a los contratistas que colaboran con grupos delincuentes.

CCAADDUUCCIIDDAADD.. LLaa ccaadduucciiddaadd ffaaccuullttaa aa llaa eennttiiddaadd ddaarr ppoorr tteerrmmiinnaaddoo eell ccoonnttrraattoo,, ccoommoo ccoonnsseeccuueenncciiaa ddeell iinnccuummpplliimmiieennttoo ggrraavvee ddee llaass oobblliiggaacciioonneess ddeell ccoonnttrraattiissttaa qquuee aaffeeccttee ssuu eejjeeccuucciióónn yy ppeerrmmiittaa ssuuppoonneerr qquuee ppuueeddee ppaarraalliizzaarrssee.. SSee ttrraattaa ddee uunnaa ssaanncciióónn aall ccoonnttrraattiissttaa iinnccuummpplliiddoo qquuee lloo iinnhhaabbiilliittaa ppaarraa ccoonnttrraattaarr ccoonn eennttiiddaaddeess eessttaattaalleess ppoorr cciinnccoo ((55)) aaññooss..




58

Los seis eventos referidos en la ley 104 de 1993 y 241 de 1995, son también causales de caducidad. La caducidad se decretará mediante acto administrativo motivado. (Ley 80/93 art. 18).

La caducidad, al igual que todas las facultades excepcionales que surgen de la presunción de incorporación de una cláusula, - interpretación, modificación y terminación unilaterales, sólo se decreta dentro del plazo previsto en el contrato para el cumplimiento de las obligaciones contractuales. Igualmente según lo ha reconocido la jurisprudencia, la entidad, previa la declaratoria de caducidad, debe manifestar al contratista su inconformidad con la inobservancia del contrato mediante la aplicación de sanciones pecuniarias por los incumplimientos parciales.

Decretada la caducidad se podrán incorporar en la liquidación del contrato las sanciones pecuniarias por los incumplimientos parciales.

SSUUSSPPEENNSSIIÓÓNN DDEELL CCOONNTTRRAATTOO: Se determina para aquellas circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito. Se podrá, suspender temporalmente de común acuerdo entre las

partes, mediante la suscripción de un acta que exprese las causas de la decisión, el estado de desarrollo del contrato y el término de la suspensión, sin que en el plazo extintivo se compute el tiempo de la suspensión.

CCEESSIIÓÓNN: El contrato se suscribe en consideración a las partes, por tanto debe quedar claro que ninguna podrá cederlo total o parcialmente a persona alguna, salvo autorización previa, expresa y escrita de la otra parte.

AAUUDDIITTOORRÍÍAA. La aseguradora debe establecer su propio sistema de AUDITORÍA médica, para garantizar la calidad de la prestación de los servicios, sin perjuicio de la que implante el hospital con los mismos fines.

SSUUPPEERRVVIISSIIÓÓNN DDEELL CCOONNTTRRAATTOO.. Está determinado por la voluntad del Hospital E.S.E. que designará una persona para que lo vigile. Es importante recalcar que el cumplimiento, seguimiento y control del contrato por el hospital ESE es responsabilidad de todos de los que intervienen en su ejecución

CCLLÁÁUUSSUULLAASS VVAARRIIAASS

DDEE LLAASS MMOODDIIFFIICCAACCIIOONNEESS Cualquier modificación al contrato debe constar por escrito. De lo contrario no producen efectos vinculantes para las partes.

GGAARRAANNTTÍÍAA DDEELL HHOOSSPPIITTAALL CCOONNTTRRAATTIISSTTAA: Aunque es posible que se considere que este tipo de póliza incrementa los costos del servicio, es también muy importante que el Hospital se proteja ante estas eventualidades. Por ello Esta es una “opción contractual” que tiene que decidir el hospital en el momento de su negociación con la aseguradora.

En el evento en que se pacte la constitución de una garantía de responsabilidad civil se fijará el valor que corresponda a este hecho

IIMMPPUUTTAACCIIÓÓNN PPRREESSUUPPUUEESSTTAALL. En consideración a las nuevas normas de presupuesto a las que deben someterse los hospitales E.S.E., todos los contratos que suscriban deben incluirse en el presupuesto como un ingreso para la vigencia en la que se celebró.




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AACCTTIIVVIIDDAADDEESS PPOOSSTTCCOONNTTRRAACCTTUUAALLEESS

El trámite contractual termina cuando las partes han llegado a un acuerdo sobre sus contenidos y han procedido a su firma y perfeccionamiento.

Las actividades Postcontractuales son:

Constitución de pólizas, si se solicitaron.

Divulgación de contenidos contractuales.

Supervisión y Control de los Contratos.

Control sobre la calidad de los servicios.

Control de los pagos previstos en el contrato.

((aa)) DDIIVVUULLGGAACCIIÓÓNN DDEE LLOOSS CCOONNTTEENNIIDDOOSS CCOONNTTRRAACCTTUUAALLEESS

Con el fin de que se cumpla lo establecido en un acuerdo contractual, se hace necesario que todos los integrantes de la Institución involucrados en los procesos conozcan los aspectos acordados en el contrato.

En particular, es muy importante la divulgación de lo pactado entre el equipo de responsables de cada unidad: asesores, subgerentes, jefes de unidades de producción y jefes de unidades administrativas: financiero, suministros, personal, facturación, cartera, atención al usuario, etc.

Así mismo, la difusión de los cambios que se presenten y la necesidad de controlar la ejecución de lo pactado.

((bb)) CCOONNTTRROOLLAARR LLAA EEJJEECCUUCCIIÓÓNN CCOONNTTRRAACCTTUUAALL

Los contratos deben contemplar claramente lo concertado sobre la forma de presentación de

las facturas, los términos para el pago de los servicios y un procedimiento para resolver las objeciones a las cuentas, cuando estas condiciones no se pacten, se dará aplicación a lo establecido en el decreto 723 de 1997, 046 de 2000; para ello se recomienda construir un instrumento que le permita realizar un seguimiento a sus contratos. Ver Instrumento anexo.

Al Gerente del Hospital, le corresponde aplicar los mecanismos para el seguimiento y control de los contratos, desde el punto de vista de su cumplimiento en los términos legales, financieros y técnicos previstos.

Lo anterior no exime a todos los integrantes de la institución las responsabilidades sobre el control.

Los subgerentes administrativos deben presentar un reporte mensual sobre los contratos suscritos y entregarlo a la Gerencia del Hospital, para que se realice una evaluación del estado de venta de servicios de salud.

Cuando el Hospital visualice una ejecución del contrato del 70%, se debe informar inmediatamente a la Entidad Aseguradora, con el fin de que se tomen las medidas del caso antes del vencimiento del plazo o agotamiento de los recursos y de esta forma evitar que se presten servicios por fuera del valor contratado.

De acuerdo con el contrato y con el tipo de contratación se deberán definir:

Indicadores de ejecución: ¿Qué tanto de lo contratado se ha atendido?, ¿Cuánto se ha consumido del contrato?

Indicadores de control: Evaluar el grado de correlación entre el servicio prestado, la calidad de los servicios y el recaudo a través de indicadores.




60

Análisis de paralelos: Desarrollar modelos teóricos con otros tipos de contratación para comparar su rentabilidad con la actual y formular propuestas para posibles Contrataciones futuras.

Control de calidad: Sobre todo contrato debe instaurarse el control necesario que evalué y garantice la calidad de la atención. En algunos casos, las condiciones contractuales acordadas,

pueden ocasionar serios cuestionamientos sobre la calidad de los servicios prestados por la institución y/o perjudicar notablemente la percepción que tienen los usuarios de la entidad.

Es necesario evaluar las causas de estos problemas para llegar a acuerdos contractuales.




61

ANEXOS CAPÍTULO 2

VENDER LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL E.S.E

FORMATO DE INFORME MENSUAL SOBRE DESARROLLO Y EJECUCIÓN FINANCIERA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD.

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO Este formato se divide en dos partes: 1. DESARROLLO GENERAL DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE

SALUD. 1. Nombre del Cliente: Transcriba textualmente el nombre de la Administradora y/o aseguradora

con quien realizó el contrato. 2. Ciudad : Escriba el nombre de la ciudad donde se realizó el contrato 3. No. del Contrato : Corresponde al número con que la Entidad Contratante, identifica cada uno

de los contratos. 4. Valor Inicial: Registre la cuantía en miles de pesos correspondiente al contrato inicial

(Principal). 5. Adición : Utilice esta columna únicamente en el evento de que se legalicen contratos

adicionales en valor. 6. Total :Corresponde a la sumatoria de las columnas ( Valor inicial (3) + Adición (4).) 7. Valor Registro Presupuestal : Es el certificado presupuestal registrado en el contrato, sobre el

que se ampara la prestación del servicio. 8. Fecha de Legalización : Periodo en el que se legalizó el contrato. Día - Mes- Año. 9. Plazo Meses :Tiempo en número de meses, que durará el contrato principal. 10. Prórroga Tiempo (Meses) : Cuando por circunstancias excepcionales sea necesario. 11. Fecha Terminación del Contrato : Fecha de terminación del contrato estipulada en el

documento contractual. Día - Mes - Año. 2. EJECUCIÓN FINANCIERA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.

12. Saldo Inicial del Contrato: Escriba el valor del saldo sobre el monto del Contrato, cifra que debe ser igual a la registrada en la columna 17 del formato, correspondiente al informe del mes anterior.

Dentro del Plazo : 13. Valor Cuenta : Relacione el valor, en miles de pesos, de la cuenta presentada, en el mes

correspondiente al del informe, sin deducciones ( anticipo, retención en la fuente, etc.). 14. Mes : Registre el número del mes al cual corresponde el valor de la cuenta anotado en la

columna 11.




62

Fuera del Plazo : 15. Valor de la Cuenta: Se diligencia esta columna, cuando se requiera reportar cuentas que

corresponden a otro mes: no se presentaron en los plazos establecidos. 16. Mes : Registre el numero del mes al cual corresponde el valor de la cuenta anotada en la

columna 13. 17. Total Cobrado: Corresponde a la sumatoria de la casilla 10 más la casilla 11, si la cuenta se

presentó dentro de los plazos establecidos. la sumatoria de la casilla 10 + la casilla 13. 18. Total Pago Realizado: De las cuentas registradas en la columna 15, se registra el valor

pagado. 19. La casilla 17 pertenece a la diferencia para cada contrato entre el valor de la columna 11

(saldo del valor del contrato) y el de la ejecución financiera mensual. De igual forma esta se afectará de acuerdo con las modificaciones lo que puede reducir el saldo sobre el valor del contrato.




63

CONTRATOS DE VENTA DE SERVICIOS DE SALUDINFORME MENSUAL SOBRE DESARROLLO Y EJECUCION FINANCIERA DE LOSCONTRATOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

HOSPITAL:__________________ CIUDAD:_________________ FECHA DE ELABORACIÓN: DÍA:___ MES:___ AÑO_____

CLIENTE --------------------------------------------INFORME CORRESPONDIENTE AL MES DE: ____________________________

FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ELABORACION __________________________ CARGO:______________________

CONTRATO INICIALVALOR DEL FECHA DE PLAZO PRÓRROGA FECHA TERMINACION

No. CONTRATO Vr. REGISTRO LEGALIZACIÓN MESES TIEMPO DEL CONTRATO TERMINA - CONTRATO VALOR INICIAL ADICIÓN TOTAL PTO. 199__ DIA MES AÑO (MESES) DIA MES AÑO CIÓN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EJECUCIÓN FINANCIERA MENSUALSALDO DENTRO DEL PLAZO FUERA DEL PLAZO TOTAL Nvo SALDOINICIAL COBRADOVALOR

CONTRATOVALOR CUENTA MES VALOR CUENTA MES CONTRATO11 12 13 14 15 16 17




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MINUTA GUÍA ANEXA

CONTRATACIÓN POR EVENTOS ENTRE I.P.S. Y ASEGURADORES DEL SGSSS

CONTRATO NRO. ____________ CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ENTRE_______________________________________(CONTRATANTE) Y EL HOSPITAL _____________________ _________________ (CONTRATISTA) EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO. Entre los suscritos a saber_______________________________________ mayor de edad y vecino de la ciudad de __________________, identificado con la cédula de ciudadanía número ________________ expedida en __________________, debidamente facultado para contratar y quien obra en su calidad de Representante Legal de _________________________________. entidad con NIT No. _________________ por una parte, que en adelante se denominará, LA ASEGURADORA y por otra EL HOSPITAL ____________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, Representada Legalmente por ________________________________, mayor de edad, vecino de _______________ identificado con cédula de ciudadanía, No. ____________ de _____________, en calidad de Gerente, lo cual acredita mediante __________ No. _______ del ___ de _____________ de ______ expedida ___________________________, con NIT No. __________________, entidad que en adelante se denominará EL HOSPITAL, hemos acordado celebrar el presente Contrato para la Prestación de Servicios de Salud, regido por las cláusulas que se transcriben a continuación y en lo no previsto en ellas por las normas legales vigentes, sobre la materia. CLÁUSULA PRIMERA .- OBJETO: El objeto del contrato será la prestación de servicios de salud a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, utilizando los recursos y tecnologías disponibles, sin ningún tipo de discriminación y en estricta observancia a las normas éticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes y que se encuentran contenidos en _____________________ (POS, POS-S), en los niveles de COMPLEJIDAD___________ (I,II,III,IV), correspondientes a servicios de ___________________________ (urgencias, ambulatorios, hospitalización, quirúrgicos, de ayuda diagnóstica y de soporte terapéutico, etc.), los cuales serán especificados de manera individual en denominación y capacidad de oferta instalada de EL HOSPITAL, en el Portafolio de servicios que se anexa al presente contrato. CLÁUSULA SEGUNDA .- TARIFAS: el valor de los servicios que preste EL HOSPITAL a los afiliados de LA ASEGURADOR, será el que corresponda al Manual de tarifas establecido por el Decreto 2423/96 o demás normas que lo modifiquen, adicionen o complementen, manual que hace parte integral del presente contrato. PARÁGRAFO: En todo caso LA ASEGURADORA cancelará a EL HOSPITAL, el ciento por ciento (100%), de las facturas, en razón a que LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de las CUOTAS MODERADORAS y/o COPAGOS.( En caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de las CUOTAS MODERADORAS Y/O COPAGOS por parte de EL HOSPITAL, en aplicación a lo preceptuado en el art. 12 del Acuerdo No.30 de 1.996 del CNSSS, se debe tener en cuenta las recomendaciones establecidas en el presente capítulo sobre copagos y cuotas moderadoras. CLÁUSULA TERCERA .- VALOR DEL CONTRATO: El valor total del presente contrato, asciende a la suma de ______________________________ DE PESOS M/CTE ($ .oo). PARÁGRAFO: En todo caso el valor del presente contrato no será mayor o menor de lo efectivamente facturado. CLÁUSULA CUARTA .- DE LA FORMA PAGO: Las partes acuerdan que LA ASEGURADORA, abonará como anticipo la suma de_______________________




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DE PESOS M/CTE ($ .oo), el primero de los cuales se cancelará a la firma del presente contrato. El valor del anticipo se irá descontando automáticamente del valor de las cuentas que se vayan presentando hasta su amortización total, momento en el cual LA ASEGURADORA constituirá un nuevo anticipo por el mismo valor del inicial y así sucesivamente hasta la terminación del contrato. Las cuentas se cancelaran de acuerdo a lo establecido en el Decreto 723 de 1.997 y Decreto 882 de 1.998 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o complementen. PARÁGRAFO PRIMERO: A partir del primer día calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para los pagos y de no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrará en estado de MORA en el pago, para lo cual se lo podrán cobrar los interés de mora estipulados en la cláusula vigésima tercera del presente contrato. PARÁGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podrá suspender el crédito a la aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicación escrita por EL HOSPITAL vía fax o por correo. PARÁGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro deberán presentarse con un consolidado de las facturas y los soportes anexos. Las facturas deberán contener todos los requisitos legales definidos por la DIAN. Las copias de las facturas deben reposar en los archivos del HOSPITAL debidamente archivadas y empastadas a fin de encontrarlas disponibles en caso de practicarse visitas por las autoridades competentes. PARÁGRAFO CUARTO: EL HOSPITAL podrá presentar cuentas parciales cuando la hospitalización del paciente se prolongue por más de veinticinco (25) días y las condiciones de pago serán las mismas establecidas en la presente cláusula.. CLÁUSULA QUINTA.- OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: El HOSPITAL se obliga a: 1. Prestar los servicios de salud del _________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS - POS-S) a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, utilizando los recursos y tecnologías disponibles, sin ningún tipo de discriminación y en estricta observancia a las normas éticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2. Diligenciar, de acuerdo con la legislación vigente la Historia Clínica a cada paciente atendido. 3. Implementar el sistema de Garantía y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir, tramitar y solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestación de los servicios objeto de este contrato. 5. En el evento en que EL HOSPITAL no cuente con los recursos necesarios para la atención idónea del paciente o los servicios correspondan a un grado de complejidad o servicio no contratado; EL HOSPITAL deberá dar cumplimiento a las normas de referencia y contrarreferencia definidas dentro de la red de servicios de la ASEGURADORA, a los usuarios que lo requieran. Los costos de desplazamiento de los usuarios serán asumidos totalmente por LA ASEGURADORA. 6. Para la prestación de los servicios de salud contenidos en el presente contrato, EL HOSPITAL exigirá a los usuarios la Presentación del respectivo carné vigente de afiliación y el documento de identidad, además del formato de remisión entregado por LA ASEGURADORA. 7. Poner a disposición de LA ASEGURADORA la información necesaria para los controles, auditoría y vigilancia por parte del mismo o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA ASEGURADORA dentro de los términos estipulados en este contrato. 9. Presentar las facturas debidamente firmadas por el usuario, al cual se le hubiere prestado los servicios o por quien fuera responsable del paciente, exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor.10. Las demás obligaciones que sean propias al objeto del presente contrato. CLÁUSULA SEXTA.- OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar al HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con lo dispuesto en la CLÁUSULA _______ del presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las cuentas de cobro en los términos y condiciones establecidas en el presente contrato. 3. Prestar al HOSPITAL la colaboración que requiera para la prestación de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados, actualizándola mensualmente. 4. Informar de su red de referencia y contrarreferencia e Inscribir al HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que hará parte del presente contrato. 5. Cancelar al HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes deban ser remitidos a otras instituciones. 6. Fomentar y Promover la afiliación de la población beneficiaria. 7. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura




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potencial, contenido de régimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general de seguridad social en salud. 8. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 del CNSSS ( en caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de estos por parte del hospital, se debe tener en cuenta dichas recomendaciones establecidas en capitulo sobre venta de servicios de salud sobre copagos y cuotas). 9. Las demás obligaciones que surjan del presente contrato. CLÁUSULA SÉPTIMA .- DURACIÓN: La duración del presente contrato será de _____________ meses, contados a partir del perfeccionamiento del mismo, sin embargo las partes de común acuerdo podrán prorrogarlo antes de su vencimiento, lo cual deberá constar por escrito. En ningún caso habrá prórrogas automáticas. PARÁGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podrá darse por terminado en cualquier momento por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se levantará el acta respectiva. CLÁUSULA OCTAVA .- CESIÓN : Ninguna de las partes podrá ceder el presente contrato total o parcialmente a persona alguna, salvo autorización previa, expresa y escrita de la otra parte. CLÁUSULA NOVENA.- ACCIDENTES DE TRÁNSITO: El valor de los servicios de salud que se deriven de Accidentes de tránsito sufridos por los afiliados de LA ASEGURADORA, de conformidad con la ley 100 de 1993 y el Decreto No. 1283 de 1996, del Ministerio de Salud, solo será cubierto por LA ASEGURADORA cuando la cuantía de tales servicios exceda de ochocientos (800) Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes, de acuerdo a lo preceptuado en las normas antes descritas y demás normas que lo modifiquen, adicionen o complementen. CLÁUSULA DÉCIMA .- MEDICAMENTOS : LA ASEGURADORA reconocerá al HOSPITAL el valor de los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica establecidos por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la Resolución No. 05061 y 02323 del Ministerio de Salud y demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan. CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA ASEGURADORA se compromete a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas legales para actuar como _________, dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El no cumplimiento de tales requisitos será causal de terminación del Contrato a solicitud del HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA .- AUDITORÍA: LA ASEGURADORA, establecerá, su propio sistema de AUDITORÍA médica, para garantizar la calidad de la prestación de los servicios, sin perjuicio de la AUDITORÍA médica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARÁGRAFO: LA ASEGURADORA, designará un AUDITOR MÉDICO, con la experiencia y el perfil requerido para el desarrollo de esta actividad, el cual será presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El AUDITOR MÉDICO, designado por LA ASEGURADORA deberá en el ejercicio de su actividad en las instalaciones del Hospital, identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto otorgue EL HOSPITAL y someterse al Reglamento que para tal efecto expedirá EL HOSPITAL y que hará parte integral del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA .- SUPERVISIÓN DEL CONTRATO. EL HOSPITAL designará a un persona que supervise la ejecución del contrato, en forma regular y vigilará para que los servicios se presten con sujeción al objeto del contrato y de acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Será responsable de efectuar las evaluaciones sobre el desarrollo del contrato y entregará el respectivo informe a la Gerencia del HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA .- CADUCIDAD ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la facultad de declarar la caducidad del Contrato cuando se presente por parte de LA ASEGURADORA el incumplimiento de sus obligaciones, declaración esta que deberá realizarse conforme a lo preceptuado en la Ley. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA.- INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitución Nacional y la Ley, que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA .- DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio la ciudad de ____________(donde este EL HOSPITAL) y el lugar de prestación de los servicios será las instalaciones del Hospital. CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA .- CONTROL POR PARTE DE OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las Direcciones




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Municipales, Distritales o Departamentales de Salud podrán en cualquier momento efectuar supervisión y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA .- SUSPENSIÓN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito se podrá suspender temporalmente la ejecución del presente Contrato, mediante la suscripción de un acta que exprese las causas de la decisión, así mimo se puede suspender por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, en ambos casos. El contrato se podrá suspender por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, para lo que se levantará el acta respectiva. CLÁUSULA DECIMO NOVENA .- CLÁUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las cláusulas exorbitantes o excepcionales al derecho común, de interpretación unilateral, modificación unilateral, terminación unilateral y la caducidad, contenidas en los artículos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de 1993, respectivamente. CLÁUSULA VIGÉSIMA .- CAUSALES DE TERMINACIÓN: Además de las causales de terminación previstas en la ley, este contrato se podrá dar por terminado por: a) Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por mutuo acuerdo entre los contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la suspención del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deberá realizar el acta de liquidación y terminación del contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA.- DE LA RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL no se responsabilizará por tratamientos previos o remisiones tardías en pacientes con cuadros clínicos evolucionados. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA.- CLÁUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de las obligaciones del contrato, EL HOSPITAL impondrá a LA ASEGURADORA sin perjuicio de las multas a que haya lugar una sanción pecuniaria de _______________________ pesos ($ ___________), equivalente al ______________ del valor del presente contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA .- INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago por parte de LA ASEGURADORA, se le deberán reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una tasa equivalente al interés bancario corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior sin perjuicio de la aplicación de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o demás entidades competentes. CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA .- DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del presente contrato los siguientes documentos: a)La base de datos de los afiliados a LA ASEGURADORA. b) Manual de Tarifas (Decreto 2423/96) c) Portafolio de servicios. c) Portafolio de servicios. d) Listado de las entidades que hacen parte del sistema de referencia y contrarreferencia. e) Reglamento interno para ejercer la AUDITORÍA por parte de LA ASEGURADORA. CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente contrato se perfeccionará con la firma de quienes intervienen en el mismo. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA .- EXCLUSIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato no constituye contrato de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del HOSPITAL designados para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la contratación de empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las cláusulas del presente Contrato, se harán a través de uno modificatorio, cuando para el evento, se presenten y establezcan circunstancias debidamente comprobadas. CLÁUSULA VIGÉSIMA OCTAVA. .-IMPUTACION PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato se imputará por parte de EL HOSPITAL al presupuesto de ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________ CLÁUSULA VIGÉSIMA NOVENA . Para constancia se firma el presente Contrato a los............días del mes de ......................... de mil novecientos noventa y ocho (1998). REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL LA ASEGURADORA EL HOSPITAL




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MINUTA GUÍA ANEXA

CONTRATACIÓN POR CAPITACIÓN ENTRE I.P.S. Y ASEGURADORES DEL SGSSS

CONTRATO NRO. ____________ CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD ENTRE_______________________________________(CONTRATANTE) Y EL HOSPITAL _____________________ _________________ (CONTRATISTA) EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO. Entre los suscritos a saber_______________________________________ mayor de edad y vecino de la ciudad de __________________, identificado con la cédula de ciudadanía número ________________ expedida en __________________, debidamente facultado para contratar y quien obra en su calidad de Representante Legal de _________________________________. entidad con NIT No. _________________ por una parte, que en adelante se denominará, LA ASEGURADORA y por otra EL HOSPITAL ____________________________________________ EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, Representada Legalmente por ________________________________, mayor de edad, vecino de _______________ identificado con cédula de ciudadanía, No. ____________ de _____________, en calidad de Gerente, lo cual acredita mediante __________ No. _______ del ___ de _____________ de ______ expedida ___________________________, , con NIT No. __________________, entidad que en adelante se denominará EL HOSPITAL, hemos acordado celebrar el presente Contrato para la Prestación de Servicios de Salud, regido por las cláusulas que se transcriben a continuación y en lo no previsto en ellas por las normas legales vigentes, sobre la materia. CLÁUSULA PRIMERA .- OBJETO: El objeto del contrato será la prestación de servicios de salud a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, sin ningún tipo de discriminación y en estricta observancia a las normas éticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes, servicios que se encuentran contenidos en _____________________ (POS, POS-S), en los grados de COMPLEJIDAD___________), correspondientes a servicios de ___________________________ (urgencias, ambulatorios, hospitalización, quirúrgicos, etc.), los cuales serán especificados de manera individual en el Portafolio de servicios que se anexa al presente contrato. Los servicios se prestaran en la modalidad de capitación. CLÁUSULA SEGUNDA .- TARIFAS: LA ASEGURADORA reconocerá al HOSPITAL el valor de _________ % de la UPC, por persona afiliada de acuerdo con la modalidad de contratación por capitación, teniendo en cuenta para ello el listado de afiliación suministrado por LA ASEGURADORA. PARÁGRAFO PRIMERO: Aunque la modalidad del presente contrato sea por capitación, EL HOSPITAL debe efectuará la facturación de los servicios prestados a los afiliados de LA ASEGURADORA en las tarifas fijadas en el Manual establecido por el Decreto 2423/96 que hace parte integral del presente contrato. Facturación que debe ser conservada y archivada adecuadamente. PARÁGRAFO SEGUNDO: En todo caso LA ASEGURADORA cancelará a EL HOSPITAL, el ciento por ciento (100%), del porcentaje de la UPC pactado, en razón a que LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de las CUOTAS MODERADORAS y/o COPAGOS.( En caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de las CUOTAS MODERADORAS Y/O COPAGOS por parte de EL HOSPITAL, en aplicación a lo preceptuado en el art. 12 del Acuerdo No.30 del CNSSS, se debe tener en cuenta las recomendaciones establecidas en el presente capítulo sobre copagos y cuotas moderadoras CLÁUSULA TERCERA .- VALOR DEL CONTRATO: El valor total del presente contrato, será la cantidad resultante de multiplicar el valor equivalente al ________% de la UPC por persona por el número de afiliados de acuerdo con el




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listado entregado por LA ASEGURADORA, para efectos del presente contrato se estima como valor la suma de ________________________ DE PESOS M/CTE ($ .oo). CLÁUSULA CUARTA .- DE LA FORMA PAGO: Las partes acuerdan que LA ASEGURADORA abonará como anticipo la suma de______________ DE PESOS M/CTE ($ .oo), el primero de los cuales se cancelará a la firma del presente contrato. La suma restante se dividirá en cuotas iguales pagaderas mediante anticipos, los cinco primeros días de cada bimestre ( o por mensualidades vencidas, de acuerdo con la duración del contrato o con lo pactado entre las partes) , equivaliendo a la suma de ___________________DE PESOS ($ ) por bimestre ( o mes ). PARÁGRAFO PRIMERO: A partir del primer día calendario siguiente al vencimiento de los plazos estipulados para los pagos y de no haberse efectuado este, LA ASEGURADORA se encontrará en estado de MORA en el pago, para lo cual se lo podrán cobrar los intereses de mora estipulados en la cláusula vigésima segunda del presente contrato. PARÁGRAFO SEGUNDO: EL HOSPITAL podrá suspender el crédito a la aseguradora en caso de mora en el pago, mediando una comunicación escrita por EL HOSPITAL vía fax o por correo. PARÁGRAFO TERCERO: Las cuentas de cobro deberán presentarse dentro del término establecido en el presente contrato. CLÁUSULA QUINTA .- OBLIGACIONES DEL HOSPITAL: EL HOSPITAL se obliga a: 1. Prestar los servicios de salud del _________ grado de complejidad, contenidos en el ________ (POS - POS-S) a los usuarios afiliados a LA ASEGURADORA, sin ningún tipo de discriminación y en estricta observancia de las normas éticas del ejercicio de las profesiones de salud y en respeto a los derechos de los pacientes. 2. Diligenciar, de acuerdo con la legislación vigente, la Historia Clínica de cada paciente atendido. 3. Implementar el sistema de Garantía y Calidad, en cumplimiento de las normas legales. 4. Recibir, tramitar y solucionar las quejas de los usuarios sobre la prestación de los servicios objeto de este contrato. 5. Cuando EL HOSPITAL no pueda atender la patología por corresponder a un grado de complejidad diferente a los contratados, EL HOSPITAL deberá dar cumplimiento a las normas de referencia y contrarreferencia definidas dentro de la red de servicios de LA ASEGURADORA, a los usuarios que lo requieran. Los costos de desplazamiento de los usuarios serán asumidos totalmente por LA ASEGURADORA. 6. Para la prestación de los servicios de salud contenidos en el presente contrato, EL HOSPITAL exigirá a los usuarios: estar en la base de datos, presentar el respectivo carné de afiliación vigente y el documento de identidad, además del formato de remisión entregado por LA ASEGURADORA, cuando se requiera, en consideración al grado de complejidad. 7. Poner a disposición de LA ASEGURADORA la información necesaria para los controles, auditoría y vigilancia o de las de las Entidades Autorizadas por Ley. 8. Enviar las cuentas de cobro a LA ASEGURADORA dentro de los términos estipulados en este contrato. 9. EL HOSPITAL facturará los servicios prestados. Las facturas deberán contener todos los requisitos legales definidos por la DIAN, y conservarse firmadas por el usuario los servicios o por quien fuera responsable del paciente, exceptuando los casos fortuitos o de fuerza mayor. Los originales de las facturas deben reposar en los archivos del HOSPITAL a fin de encontrarlas disponibles en caso de que las autoridades hagan visitas.10. Permitir que LA ASEGURADORA tome la información estadística que requiera de la base de datos de facturación del HOSPITAL. 11. Las demás obligaciones que sean propias del objeto del presente contrato. CLÁUSULA SEXTA.- OBLIGACIONES DE LA ASEGURADORA: LA ASEGURADORA se obliga a: 1. Cancelar a EL HOSPITAL las cuentas de cobro de conformidad con lo dispuesto en la cláusula cuarta del presente Contrato. 2. Recibir de parte del HOSPITAL las cuentas de cobro en los términos y condiciones establecidos en el presente contrato. 3. Suministrar el listado de Usuarios afiliados, actualizándolo cada mes. 4. Entregar al HOSPITAL la información que requiera para la prestación de los servicios, incluyendo la base de datos de sus afiliados, y actualizarla mensualmente. 5. Informar de su red de referencia y contrarreferecncia e inscribir al HOSPITAL como parte integrante de la red prestadora de servicios. Documento que hará parte del presente contrato. 6. Cancelar a el HOSPITAL el servicio de AMBULANCIA, cuando los pacientes sean remitidos a otras instituciones. 7. Fomentar y Promover la afiliación de la población beneficiaria. 8. Informar a los Beneficiarios, sobre aquellos aspectos relacionados con cobertura potencial,




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contenido de régimen al que pertenecen, deberes y derechos dentro del sistema general de seguridad social en salud. 9. LA ASEGURADORA se hace responsable del recaudo de los copagos y/o cuotas moderadoras, tal como se establece en el articulo 12 del acuerdo 30 de CNSSS (en caso de darse un acuerdo entre las partes para el recaudo de los COPAGOS y/o CUOTAS MODERADORAS del hospital, en aplicación a lo preceptuado en dicho acuerdo, se deben tener en cuenta las recomendaciones establecidas en el capítulo No.2 sobre venta de servicios de Salud, sobre copago y cuotas moderadoras) 10. Obtener de la base de datos de facturación de sus afiliados, la información estadística que requiera para cumplir con sus obligaciones. 11. Las demás obligaciones que sean propias del objeto del presente contrato. CLÁUSULA SÉPTIMA .- DURACIÓN: La duración del presente contrato será de _____________ meses, contados a partir del perfeccionamiento del mismo; sin embargo, las partes de común acuerdo podrán prorrogarlo antes de su vencimiento, lo cual deberá constar por escrito. En ningún caso habrá prórrogas automáticas. PARÁGRAFO PRIMERO: En todo caso el contrato podrá darse por terminado en cualquier momento por mutuo acuerdo entre las partes contratantes, de lo cual se levantará el acta respectiva. CLÁUSULA OCTAVA .- CESIÓN : Ninguna de las partes podrá ceder el presente contrato total o parcialmente a persona alguna, salvo autorización previa, expresa y escrita de la otra parte. CLÁUSULA NOVENA.- MEDICAMENTOS : EL HOSPITAL suministrará de acuerdo con la patología los medicamentos especificados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica establecidos por el Acuerdo 83 de 1997 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, la Resolución No. 05061 y 02323 del Ministerio de Salud y demás normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan. CLÁUSULA DÉCIMA .- CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: LA ASEGURADORA se compromete a cumplir con todos los requisitos que establezcan las normas legales para actuar como _________, dentro del Sistema General de Seguridad Social de Salud. El no cumplimiento de tales requisitos será causal de terminación del Contrato a solicitud del HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA .- AUDITORÍA: LA ASEGURADORA establecerá su propio sistema de AUDITORÍA médica, para garantizar la calidad de la prestación de los servicios, sin perjuicio de la AUDITORÍA médica que implante EL HOSPITAL con los mismos fines. PARÁGRAFO: LA ASEGURADORA, designará un AUDITOR MÉDICO, con la experiencia y el perfil requerido para el desarrollo de esta actividad, el cual será presentado formalmente y por escrito al HOSPITAL. El AUDITOR MÉDICO, designado por LA ASEGURADORA deberá, en el ejercicio de su actividad dentro del Hospital, identificarse con credencial o escarapela visible, que para tal efecto otorgue EL HOSPITAL, someterse al Reglamento y que hará parte integral del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA .- SUPERVISIÓN DEL CONTRATO. EL HOSPITAL designará a un persona que supervise la ejecución del contrato, en forma regular y vigilará para que los servicios se presten con sujeción al objeto del contrato y de acuerdo con las obligaciones a cargo de las partes. Será responsable de efectuar las evaluaciones sobre el desarrollo del contrato y entregará el respectivo informe al Representante Legal del Hospital. CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA .- CADUCIDAD ADMINISTRATIVA: EL HOSPITAL se reserva la facultad de declarar la caducidad del Contrato cuando LA ASEGURADORA incumpla con sus obligaciones, declaración que deberá realizar conforme a lo preceptuado en la Ley. CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA.-: INHABILIDADES E INCOMPATIBILIDADES: LA ASEGURADORA declara bajo juramento no hallarse incurso en ninguna de las inhabilidades e incompatibilidades contempladas en la Constitución Nacional y la Ley, que le impidan celebrar y suscribir el presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA .- DOMICILIO CONTRACTUAL: Para todos los efectos de este Contrato se fija como domicilio la ciudad de ____________(donde esté ubicado el Hospital) y el lugar de prestación de los servicios será las instalaciones de EL HOSPITAL. CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA .- CONTROL POR PARTE DE OTRAS ENTIDADES: El Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, las Direcciones Locales, Distritales y Departamentales de Salud podrán en cualquier momento efectuar supervisión y control a las actividades propias del objeto del presente contrato. CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA .- SUSPENSIÓN DEL CONTRATO: Por circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito se podrá suspender temporalmente la ejecución del presente Contrato, mediante la suscripción de un




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acta que exprese las causas de la decisión. Así mismo, se puede suspender por mutuo acuerdo entre las partes contratantes para lo que se levantará el acta respectiva. CLÁUSULA DECIMO OCTAVA .- CLÁUSULAS EXCEPCIONALES: Se entienden incorporadas al presente contrato las cláusulas exorbitantes o excepcionales al derecho común, de interpretación modificación y terminación unilaterales y la caducidad, contenidas en los artículos 15, 16, 17 y 18 de la ley 80 de 1993, respectivamente. CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA .- CAUSALES DE TERMINACIÓN: Además de las causales de terminación previstas en la ley, este contrato se podrá dar por terminado por: a) Agotamiento de los recursos financieros contratados. b) Por mutuo acuerdo entre las partes contratantes. c) Por la ocurrencia de hechos de fuerza mayor o caso fortuito que generen la suspensión del servicio en forma permanente. En cada uno de los anteriores casos se deberá realizar el acta de liquidación y terminación del contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA .- DE LA RESPONSABILIDAD: EL HOSPITAL no se responsabilizará por tratamientos previos o remisiones tardías en pacientes con cuadros clínicos evolucionados. CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA .- CLÁUSULA PENAL: En caso de declaratoria de caducidad o de incumplimiento de las obligaciones del contrato, EL HOSPITAL impondrá a LA ASEGURADORA, sin perjuicio de las multas a que haya lugar, una sanción pecuniaria de _______________________ pesos ($ ___________), equivalente al ______________ del valor del presente contrato. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA .-INTERESES MORATORIOS: En caso de presentarse mora en el pago de LA ASEGURADORA, se le deberán reconocer intereses moratorios al HOSPITAL por una tasa equivalente al interés bancario corriente que certifique la Superintendencia Bancaria. Lo anterior sin perjuicio de la aplicación de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o demás entidades competentes. CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA .- DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE INTEGRAL DEL CONTRATO: Hacen parte integral del presente contrato los siguientes documentos: a)La base de datos de los afiliados a LA ASEGURADORA. b) Portafolio de servicios. c) El listado de entidades que hacen parte de la red de referencia y contrarreferencia. d) Manual de tarifas establecido por el Decreto 2423/96.e) Reglamento interno para ejercer la auditoría por parte de LA ASEGURADORA. CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA .- PERFECCIONAMIENTO: El presente contrato se perfeccionará con la firma de quienes intervienen en él. CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA .- EXCLUSION DE LA RELACION LABORAL: Las partes dejan constancia que el presente contrato no constituye contrato de trabajo entre ellas ni entre LA ASEGURADORA y los dependientes del HOSPITAL designados para ejecutar el objeto de este contrato. Por lo tanto los costos y riesgos de la contratación de empleados los asume EL HOSPITAL bajo su exclusiva responsabilidad. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA .- DE LAS MODIFICACIONES: Las modificaciones de las cláusulas del presente Contrato, se harán a través de un contrato modificatorio, cuando para el evento, se presenten y establezcan circunstancias comprobadas. CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA .-IMPUTACIÓN PRESUPUESTAL: El monto del presente contrato lo imputará de EL HOSPITAL al presupuesto de ingresos de la vigencia fiscal de 199__, en el rubro de _____________. Para constancia, se firma el presente Contrato a los............días del mes de ......................... de mil novecientos noventa y ocho (1.998). REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL LA ASEGURADORA EL HOSPITAL

República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de La Prestación de Servicios de Salud

CAPÍTULO 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD


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Capítulo 3. PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA

PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.

En un Hospital la ATENCIÓN AL USUARIO está dada por un conjunto de procesos íntimamente interrelacionados entre sí, que involucran no sólo el proceso específico de prestación del servicio de salud, sino que abarcan también una serie de procesos “no clínicos o asistenciales”, sin los cuales no sería posible atender de maneras adecuada y oportuna las necesidades de los usuarios.

En la atención asistencial se concreta la finalidad del Hospital, puesto que con él se logra recuperar, conservar o desarrollar la condición de salud del usuario, es decir, se satisface una de las necesidades básicas de subsistencia de la persona. Atender bien o no, depende de múltiples factores que condicionan la CALIDAD de los servicios. Para ello, el hospital debe garantizar la idoneidad de los prestadores y de la tecnología, suficiente, adecuada y racionalmente utilizada, para lograr dicho propósito.

No obstante, a pesar de contar con el mejor personal especializado y la tecnología más sofisticada, e incluso lograr grandes éxitos en la recuperación de la salud de un enfermo, muchos hospitales no alcanzan un nivel adecuado de satisfacción en sus usuarios. Esto podría resultar contradictorio, si se piensa que la misión institucional, en principio, está basada en la posibilidad de recuperar y mejorar las condiciones de salud de la población.

Es frecuente observar que los usuarios a pesar de egresar sanos del Hospital se retiran de la entidad con alguna insatisfacción manifiesta, lo cual es explicable, en el ámbito del conjunto de procesos que se encuentran alrededor de las actividades propiamente asistenciales.

Generalmente hay más quejas por el mal trato del personal, las largas “colas”, el incumplimiento y la impuntualidad en las citas, la poca o inadecuada información, la espera para la factura y el pago, que por la calidad de los servicios clínicos en sí mismos.

Estas actividades están ubicadas de diferente manera antes, durante y después del servicio asistencial y tienen que ver con procesos que hacen parte integral de la atención requeridos por el usuario (información, oportunidad en la atención, etc.) y por la institución (registrar, facturar, cobrar, etc.). Además, deben estar dispuestas de tal manera que se conviertan en servicios capaces de agregar valor al servicio asistencial. Con ellas es posible satisfacer las demás necesidades del usuario, que no son sólo las de subsistencia (recuperar la salud p.e.), sino que atañen con su condición humana y el estado de sufrimiento que traen consigo las enfermedades.

Aquí es posible mencionar las acciones propias que resultan de las interacciones humanas (en este caso




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entre el prestador y el usuario) y que llenan las expectativas de una persona: el respeto por su dignidad, el derecho a ser debida y suficientemente informado en todo sentido, estar ubicado en un ambiente agradable, recibir un trato amable y afectuoso, ser oportunamente atendido, etc.

Por ello, la adecuada disposición de los servicios de información, el correcto diligenciamiento de sus registros clínicos, la oportuna programación de la atención y la citación a los servicios, el fácil acceso a los sitios para facturación y pago, la celeridad en los procedimientos administrativos, el debido recibimiento y egreso, junto con la efectiva prestación del servicio asistencial, deben lograr en conjunto un nivel óptimo de satisfacción de los usuarios.

Este será el objeto del presente capítulo, que se complementará con otro conjunto de procesos que también buscan obtener la mayor satisfacción de los usuarios en los hospitales E.S.E. y que serán descritos en el capítulo 5.


1. Establecer los tipos de servicios que tiene un hospital y su “lógica” de operación. 2. Identificar los diferentes momentos que tiene la atención de los usuarios en un hospital. 3. Analizar y presentar propuestas de articulación de los procesos de atención al usuario previos y

posteriores a la prestación de los servicios de salud: informar, identificar usuarios, verificar derechos, ubicar o abrir registros clínicos, citar, facturar, recaudar pago del usuario, ingresar y egresar de los servicios.

4. Identificar los aspectos esenciales del proceso de facturación en el ámbito de los servicios ambulatorios, de urgencias y de hospitalización.

5. Presentar propuestas para la implementación de la unidad de facturación en el hospital.




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33..11.. TTIIPPOO DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE SSAALLUUDD

El conjunto de servicios del portafolio que oferta un hospital E.S.E., puede identificarse y ordenarse de acuerdo con una lógica operativa dada por la naturaleza propia de los servicios de salud, de acuerdo con su funcionalidad, finalidad y el tipo de usuario que atienden.

Por ello, la totalidad de los servicios de un Hospital, se puede agrupar en dos grandes categorías que denotan su propósito básico y que son los productos que se prestan como servicios básicos y los que cumplen una finalidad complementaria de los anteriores.

Un servicio es básico cuando agrupa un conjunto de procesos cuya finalidad es atender de manera directa a los usuarios, y son “puertas

de entrada” al Hospital sin requerir de otros intermediarios. Son primarios porque constituyen grupo de servicios fundamentales de un Hospital, donde se originan y alrededor de los cuales se ofrecen los demás productos del Hospital. El cliente directo es el propio usuario que los utiliza.

Estos servicios son: urgencias, ambulatorios y hospitalización.

Por otra parte, la definición de los servicios primarios, permite identificar los escenarios del Hospital en donde se prestan muchos de los servicios administrativos alrededor de los cuales se desarrollan sus procedimientos, como ocurre típicamente con la facturación, ubicado en principio, en los tres servicios primarios.

SERVICIOS PRIMARIOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

SERVICIOS DE URGENCIAS

SERVICIOS AMBULATORIOS

SERVICIO

S D

E HOSPIT

ALIZ

ACIÓ

N

SERVICIOS DE AYUDA

DIAGNÓSTICA

SERVICIOS DE SOPORTE TERAPEÚTICO

SERVICIOS DE QUIRÓFANOS Y

PARTOS




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Un servicio es secundario o complementario, cuando es decir, apoya las labores de los servicios primarios, de estos y sus “clientes directos”. Un servicio complementario, solo actúa en relación con las necesidades originadas en los servicios primarios.

Estos servicios complementarios son: apoyo diagnóstico, soporte terapéutico y apoyo quirúrgico (o de quirófanos).

Así, los servicios complementarios siempre tienen tres componentes dependiendo del servicio que los originan: ambulatorio, urgencias y hospitalario. Ejemplo: cirugía ambulatoria, cirugía de urgencias o cirugía electiva, etc.

MAPA DE SERVICIOS

Se aplica para las unidades de producción (Ambulatorio, Hospitalización y Urgencias), se desarrolla con base en los productos del manual vigente. Para ello, cada mapa presenta la siguiente estructura:

PROCESOS

Secuencia de actividades lógicamente relacionadas con fines diagnósticos, de tratamiento o de rehabilitación de secuelas. E: En el caso del Servicio Ambulatorio: Prestar servicios de Consulta Externa.

SUBPROCESOS Son las descripciones pormenorizadas de una actividad. Esta se desprende del proceso de acuerdo con el servicio y el procedimiento descritos. Ej. Procedimiento de consulta Externa por médico general.

No.

Se enumera cada uno de los subprocesos en orden descendente. Ej.: Cx. Ex. por médico general, Cx. Ex. por Internista, Cx. Ex. por Médico Pediatra, etc.

CÓDIGO

En el Manual de Tarifas (Decreto 2423 de 1996), está determinado por una nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios. Este manual es de obligatorio cumplimiento para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Pública. Ej. Si buscamos en el Manual de tarifa encontramos en el artículo 48 : Reconocer en Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes para los servicios profesionales , por concepto de la atención científica medico y/o quirúrgica, cuándo la Institución Prestadora del Servicio aporta los recursos necesarios para la atención integral, Literal c Otros servicios Profesionales intrahospitalario y ambulatorios.

PRODUCTOS Corresponde al nombre del bien o servicio (producto principal) o productos esenciales del proceso, que deben cumplir y lograr su propósito. A su vez, los productos de un proceso pueden ser insumos para otro proceso subsiguiente. Ej. Consulta Externa por Médico General.




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3.1.1. SERVICIOS PRIMARIOS

(a) SERVICIOS DE URGENCIAS

DEFINICIÓN. La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase inicial, aun sin convenio o contrato, como tampoco pago de cuotas moderadoras o autorización de la E.P.S. respectiva o en el caso de personas no afiliadas al sistema.

Un usuario con una “urgencia” tiene alterada su integridad física y/o mental, causada por un trauma o una enfermedad, que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.

El médico define la condición de urgencia y cuando el paciente utiliza estos servicios, sin ser una urgencia, deberá pagar el valor total de la atención.

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Se considera como tal, “todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tienen por objeto estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad del Hospital, al tenor de los principios éticos y de las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud”.

A continuación se plantean algunos elementos que permiten definir cuándo un paciente se encuentra en un cuadro clínico que requiere Atención inicial de Urgencias y que se relaciona

directamente con el concepto de estabilización en los signos vitales, teniendo presente que estas aproximaciones son sólo criterios esenciales que tiene en cuenta el médico, para definir cada caso en particular.

1 Los signos vitales son: Presión Arterial, Frecuencias respiratoria y Frecuencia Cardiaca, Temperatura, Estado de Conciencia (aún cuando el dolor no es un signo vital, su control dentro de los parámetros técnico - científicos, hace parte del carácter humanístico inherente al ejercicio de la Medicina).

2 La estabilización de los signos vitales implica levarlos dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicaciones. No necesariamente involucra la recuperación a estándares normales.

3 La atención inicial de urgencias no va más allá de la estabilización de los signos vitales, aun si esto se logra por medios mecánicos.

4 El diagnóstico de impresión, dentro de la atención inicial de urgencias, se refiere a la identificación de la causa de la inestabilidad de los signos vitales.

5 El concepto de atención inicial de urgencias es asimilable o sinónimo de los conceptos de urgencias vital y urgencias vital inmediata.

6 La atención inicial de urgencias va desde la observación, hasta el momento requerido para realizar el diagnóstico de impresión, la estabilización en los signos vitales y la definición del destino inmediato.

7 La atención inicial de urgencias no incluye ninguna actividad, intervención o procedimiento que se enmarque en la fase de rehabilitación, entendida como las actividades, procedimientos e intervenciones para restaurar la función física, psicológica o social resultante de una condición




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previa o crónica modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse en su ambiente familiar, social y laboral.

8 La atención de urgencias no incluye ningún servicio que corresponda a una actividad, intervención o procedimiento programados (prostatectomías, titulación de hormonas, etc.).

9 La atención inicial de urgencias incorpora todas las acciones inmediatas y necesarias para controlar posibles secuelas.

10 Todas las acciones descritas deben estar enmarcadas en la capacidad técnico - científica, los recursos disponibles, el nivel de atención y el grado de complejidad institucional.

ALCANCE DE LA ATENCIÓN INICIAL, SEGÚN EL TIPO DE URGENCIAS: Las urgencias se clasifican en: Traumática y no traumática, y cada una de esas en quirúrgica y no quirúrgica, obstétricas y psiquiátricas.

Urgencia Traumática Quirúrgica: Incluye todas las actividades, intervenciones, y procedimientos tanto médicos como quirúrgicos, de realización inmediata para la estabilización de los signos vitales, según los criterios técnico- científicos definidos sobre este aspecto y para minimizar el riesgo de secuelas.

Urgencia Traumática No Quirúrgica: La Atención inicial de urgencias incluye las actividades, intervenciones y procedimientos, inmediatos para minimizar las limitaciones funcionales y de complicaciones posteriores.

Urgencia Quirúrgica No Traumática: Incluye las actividades, intervenciones y procedimientos, tanto quirúrgicos como médicos,

de cuya realización inmediata depende la vida del paciente (procedimiento quirúrgico vital) o la disminución del riesgo de complicaciones. Comprende la realización de procedimientos médico - quirúrgicos cuyo tiempo de remisión, también incrementa el riesgo de muerte o complicaciones.

Urgencia No Traumática, No Quirúrgica: En este tipo de urgencias se debe tomar en cuenta, la estabilidad de los signos vitales y de los parámetros paraclínicos; al igual que para los signos vitales, implica la realización de acciones para llevarlos a parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicaciones, no necesariamente su recuperación a estándares normales.

La atención inicial de urgencias, abarca, el diagnóstico, la instauración de la terapéutica, de la causa de la inestabilidad en los signos vitales y la verificación de la respuesta clínica y paraclínica favorable al tratamiento instaurado.

Urgencias Psiquiátricas: dependen de los riesgos que existan para la seguridad del paciente, la familia y la comunidad en general.

Urgencias Obstétricas: Aún cuando las pacientes obstétricas pueden presentar cualquiera de los tipos de urgencias antes mencionados, se considera un tipo de urgencia especial, ya que deberán tener en cuenta tanto el bienestar fetal como la vida materna, de acuerdo con criterios técnico - científicos y al tenor de los principios éticos del profesional médico. Ello implica siempre la valoración de un profesional de la medicina y la clasificación del riesgo obstétrico.

.




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MAPA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

. PROCESOS SUBPROCESOS CODIGO PRODUCTOS

1.1 Consulta urgencias MD general

1 Consulta de Urgencias por MD General

2 Consulta de Urgencias/ Interconsultas por MD Internista

1.2 Consulta o interconsulta Md especializada de urgencias

4 ... etc.

1.

PRESTAR SERVICIOS DE CONSULTA O INTERCONSULTA DE URGENCIAS 1.3 Consulta urgencias

odontológicas Cx Ur o Ix Ur odontológica

Curación Nebulización

2.1 Procedimientos diagnósticos y de tratamiento por auxiliar de enfermería ...etc.

Curación Mayor 2.2 Procedimientos diagnósticos y de tratamiento por enfermera

Cambio Catéter

Suturas 2.3 Procedimientos diagnósticos y de tratamiento Md general Inmovilizaciones

Reducción Cerrada Fractura Radio 2.4 Procedimientos diagnósticos y de tratamiento Md ortopedista

Artrocentesis

2.

PRESTAR SERVICIOS DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS O TERAPEÚTICOS

2.5 Procedimientos diagnósticos y de tratamiento Md especialista... etc

...etc.

3.1 Prestar servicios de estancia en urgencias

Estancia en Sala de Observación II nivel

Valoración INICIAL Intrahospitalaria por MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado para Tratamiento NO Qx ni Obsx

3.2 Prestar servicios de atención intrahospitalaria por Md general

Atención diaria Intrahospitalaria por el Médico general tratante, de pacte Qx u Obstet

Atención diaria Intrahospitalaria por el MD Especialista tratante de pcte NO Qx ni Obsx

3.

PRESTAR SERVICIOS DE ESTANCIA EN OBSERVACIÓN (MENOR DE 6 HORAS) O DE ESTANCIA EN HOSPITALIZACIÓN (MAYOR DE 6 HORAS)

3.3 Prestar servicios de atención intrahospitalaria por Md especialista ...etc.

(b) SERVICIOS AMBULATORIOS

DEFINICIÓN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que se deben prestar a las personas que requieren de una atención en salud de la que no depende de manera inmediata su vida o funcionalidad. Son servicios programables y permiten un trámite administrativo previo, incluida la facturación y el recaudo.

A diferencia de los de urgencias, aquí no sólo se prestan servicios de recuperación de la salud del individuo, sino también de conservación (prevención de la enfermedad) y desarrollo de la salud (promoción).




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MAPA DE LOS SERVICIOS AMBULATORIOS PROCESOS SUBPROCESOS No CÓDIGO PRODUCTOS

1 Cx Ex por MD General 1.1 Prestar servicios de Consulta externa de Md General

2 Cx Ex MD Internista

3 Cx Ex MD Pediatra 1.2 Prestar servicios de Consulta externa MD Especializada 4 ... etc.

5 Cx Ex Psicología

1. PRESTAR SERVICIOS DE

CONSULTA EXTERNA ( CX EX)

1.3 Prestar servicios de Consulta externa por Otros Profesionales 6 Cx Ex Nutrición y Dietética

Curación Nebulización

2.1 Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos por Auxiliar de Enfermería ...etc.

Curación Mayor Cambio Catéter

2.2 Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Enfermera

...etc. Drenajes Inmovilizaciones Extracción cuerpo extraño

2.3 Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos por Md General

...etc. Reducción Cerrada Fractura Radio Artrocentesis

Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Md ORTOPEDISTA ...etc. Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Md pediatra

...etc.

2

PRESTAR SERVICIOS DE PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS O TERAPEÚTICOS

(PX DX O TX) 2.4

Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos por MD Esp. ...etc.

Valoración de Primera Vez 3.1 Prestar servicios Consulta Odontológica General ...etc.

3.2 Prestar servicios de ortodoncia Placa Removible ...

3 PRESTAR SERVICIOS ODONTOLÓGICOS 3.2 Prestar servicios...etc.

Consulta Prenatal 4.1 Prestar servicios de promoción y prevención

grupo gestantes Vacunación Control Enfermería 4.2 Prestar servicios de promoción y prevención

Grupo Menores de 5 años ...etc. Consulta Md Gral. de control

4 PRESTAR SERVICIOS

DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN

4.3 Prestar servicios de promoción y prevención Grupo Hipertensos ..etc.




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(c) SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

DEFINICIÓN. Es el conjunto de intervenciones y procedimientos necesarios para prestar servicios de salud de tipo clínico o quirúrgico dentro del ámbito intrahospitalario y en el que se hace necesario un cuidado permanente y unos recursos especializados para su atención. Con ellos se garantiza el diagnóstico o la terapia propios del ámbito intramural y con la logística inherente a un servicio hotelero.

Se ingresa desde urgencias y ambulatorios. MAPA DE LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN PROCESOS SUBPROCESOS No COD PRODUCTOS

1 Habitación unipersonal 2 Habitación Bipersonal

Prestar servicios de estancia Usuarios pediátricos y Neonatos

3 Habitación de tres o más camas Prestar servicios de Estancia usuarios medicina interna

idem

Prestar servicios de Estancia usuarios Quirúrgicos

idem

Prestar servicios de Estancia usuarias ginecológicas

idem

1 ESTANCIA HOSPITALARIA

Prestar servicios de Estancia usuarios particulares

idem

Valoración inicial Intrahospitalaria por MD 'Gral. tratante, del pacte ingresado para tratamiento no Qx ni Obsx

Atención diaria Intrahospitalaria por el MD gral tratante, de pacte NO Qx ni Obx

Prestar servicios de Atención intrahospitalaria por Md General

Atención diaria Intrahospitalaria por el médico gral tratante, de pacte Qx u Obsx

Atención diaria Intrahospitalaria por el MD Espec. tratante de pcte NO Qx ni Obsx

Prestar servicios de Atención Intrahospitalaria por Md Especialista

Interconsulta Ginecoobstetricia Interconsulta Nutrición y dietética

2 ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA

Prestar servicios de Atención Intrahospitalaria por otros profesionales

Curación Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos por Auxiliiar de Enfermería

Nebulización

Cambio Catéter Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos por Enfermera

Disección Venosa Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos por Md General Intubación Orotraqueal

Artrocentesis Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos por Md ortopedista

Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos por MD pediatra

3

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS O TERAPEÚTICOS INTRAHOSPITALARIOS

Prestar servicios de procedimientos diagnósticos y terapéuticos por MD Esp.




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3.1.2. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

a) SERVICIOS DE QUIRÓFANOS

DEFINICIÓN. Es el conjunto de recursos y servicios necesarios, requeridos para realizar procedimientos quirúrgicos de una o varias especialidades, en diferentes niveles de complejidad y que permiten apoyar la terapéutica de los usuarios en manejo de urgencias, ambulatorio o de hospitalización (electivos o programados). Los bienes disponibles son de tipo físico (quirófanos, equipo médico-quirúrgico, de anestesia, instrumental) y humano (cirujanos, ayudantes, anestesiólogos, instrumentadores, circulantes, enfermeros). MAPA DE LOS SERVICIOS DE QUIRÓFANOS PROCESOS SUBPROCESOS GRUPO

QUIRÚRGICO

CÓDIGO PRODUCTOS

08 1 1103 Craneot. por secuestro 09 2 1101 Craneot. cuerpo extraño 09 3 1240 Eliminación derivación 09 4 1240 Trepanac. de monitoreo

1.1. Prestar servicios de procedimientos quirúrgicos de neurocirugía

10 5 1241 Revisión derivación 1.2. Prestar servicios de

procedimientos quirúrgicos cirugía plástica

1.3. Prestar servicios de procedimientos quirúrgicos cirugía ginecológica

Prestar servicios de procedimientos quirúrgicos cirugía pediátrica

Prestar servicios de procedimientos quirúrgicos trauma y ortopedia

Prestar servicios de procedimientos quirúrgicos de cirugía oftalmológica

1. PRESTAR SERVICIOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Prestar servicios de procedimientos quirúrgicos cirugía urológica

b) SERVICIOS DE AYUDA DIAGNÓSTICA

DEFINICIÓN. Es el conjunto de recursos y servicios indispensables para brindar el apoyo al diagnóstico inicial de la patología del usuario o al control de su evolución de acuerdo con el plan terapéutico. Los servicios de diagnóstico tienen como finalidad respaldar el manejo de los pacientes en los servicios primarios: ambulatorios, urgencias y hospitalización; su complejidad depende de los servicios primarios que venda el hospital. Los de ayuda diagnóstica en un hospital E.S.E., son de cuatro tipos: Estudios de Laboratorio Clínico, anatomo-patológicos, Imagenología y de Electro-Diagnóstico.




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MAPA DE LOS SERVICIOS DE AYUDA DIAGNÓSTICA

PROCESOS SUBPROCESOS No CODIGO PRODUCTOS 1 Hemoglobina

2 Leucograma 1.1. Laboratorio Clínico Hematología

3 ...etc. 1 Glicemia 2 Creatinina

1.2. Laboratorio Clínico Química Sanguínea

3 ...etc. 1 Cultivos 2 Antibiograma

1.3. Laboratorio Clínico Microbiología

3 ...etc. 1 Coprológicos 2 Análisis Orinas

1.4. Laboratorio Clínico Bacteriología

3 Etc. 1 Serología 2 Coombs

1.5. Laboratorio Clínico Inmunología

3 Etc. 1

1 Laboratorio Clínico

1.6. Laboratorio Clínico - Micología 2

Mano, dedos,puño,codo,pie, etc Cara, Malar, Huesos Nasales, etc.

RX Huesos

Columna Cervical, etc. RX Tórax Tórax AP-lateral, etc. RX Abdomen Abdomen simple, etc. RX Exám. Especiales Cistografía, etc.

2.1 RADIOLOGÍA

RX Portátiles Portátiles, etc. 4.2. ECOGRAFÍAS Eco Obstétrica, etc.

2 Imagenología

4.3. GAMMAGRAFÍA ...etc. 1 Tinción de rutina 1 Análisis de biopsias

simples(1 sola muestra) 2 Tinciones especiales 1 Tinciones de rutina

3.1. Biopsias

2 Análisis de biopsias múltiples(2 o mas ) 2 Tinciones especiales

1 Tinciones de rutina 1 Estudios de especímenes simples 2 Tinciones especiales

1 Tinciones de rutina

3.2. Especímenes Quirúrgicos.

2 P.s. Especímenes quirúrgicos 2 Tinciones especiales

1 Vaginal Tumoral 2 Vaginal Funcional

3 Anatomo-Patológicos

3.3. Estudios citológicos

1 Pr Sr de estudios citológicos

3 Líquidos (pleural, gástrico, LCR, etc.) 4.1 Prestación de servicios de

Electrocardiografía 1

4.2 Prestación de servicios de Electromiografía 1

4 Electrodiagnóstico

4.3 Prestación de servicios de Electroencefalografía

1




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(c) SERVICIOS DE SOPORTE TERAPÉUTICO

DEFINICIÓN. Es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que contribuyen con el plan terapéutico del usuario en cualquiera de los servicios básicos. Son ambulatorios, de urgencias o de hospitalización. Soportan la terapéutica tanto durante el proceso asistencial de recuperación de la salud como en la rehabilitación. En algunos casos obran como ayuda diagnóstica.

Los servicios de soporte terapéutico son: Banco de sangre, rehabilitación física, del lenguaje, respiratoria y ocupacional; soportes nutricional, psicológico, en terapia social; los servicios de unidades renales, de hemodinamia, bancos de órganos y tejidos, unidades de inmunología, y de oncología. MAPA DE LOS SERVICIOS DE SOPORTE TERAPÉUTICO

PROCESOS SUBPROCESOS No CÓDIGO PRODUCTOS 35102 Valoración por fisioterapeuta 29116 Estimulación temprana

1.1. Terapia Física

...etc. 29117 Higiene bronquial 29118 Inhaloterapia

1.2. Terapia Respiratoria

...etc. 1.3. Terapia ocupacional ...etc.

1 Rehabilitación

1.4. Terapia del Lenguaje ...etc. 30101 Unidad de Crioprecipitado 30102 Unidad de Plaquetas

2.1. Procesamiento de sangre y Derivados

30103 …etc 19559 Hepatitis C Ac G 19587 HTLV 1 Acs Presuntivos

2 Banco de Sangre

2.2. Pruebas inmunológicas y otras

19945 …etc 3. Unidades Renales 3.1 4. Unidades oncológicas 5. Hemodinamia 6. Unidades de inmunología 7. Unidades de genética. 8. Farmacia 9. Banco de componentes anatómicos 10 Ortóptica 11 Soporte en nutrición y dietética 12 Psicología 13 Terapia social




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33..22..DDIINNÁÁMMIICCAA DDEE LLAA AATTEENNCCIIÓÓNN AALL UUSSUUAARRIIOO EENN EELL HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..

3.2.1. Momentos de la atención

Independientemente del tipo de servicio que requiera el usuario del Hospital E.S.E. siempre habrá una secuencia ordenada de actividades y que podrían agruparse en tiempos diferentes: un momento de entrada o admisión a la entidad, otro de atención en el servicio específico y otro de salida o egreso.

La forma de definir los límites entre uno u otro momento, esta dadá por el tipo de servicio alrededor del respectivo centro de producción en los diferentes servicios asistenciales: ambulatorio, de urgencias u hospitalización.

a) ADMISIÓN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS

Admitir es el conjunto integrado de procedimientos mediante el cual la institución acoge al usuario para ofrecerle los servicios que requiere, para garantizarle la plena satisfacción de sus requerimientos y el cumplimiento previo de

los requisitos administrativos y asistenciales pertinentes. En algunos casos, estos dos procesos se dan de manera simultánea.

PRESTAR AL USUARIO LOS SERVICIOS

ASISTENCIALES SEGUNDO MOMENTO

CENTRO DE PRODUCCIÓN O DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

ADMITIR AL USUARIO PRIMER MOMENTO

SALIDA DEL USUARIO




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b). PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD A LOS USUARIOS.

Recibir un servicio asistencial o una atención de salud específica: este es el objetivo que los usuarios buscan en los Hospitales E.S.E.

Los demás servicios que se prestan se efectúan alrededor de los procesos de prestación de servicios de salud y tienen por objeto hacer amigable la atención, satisfacer las expectativas de los clientes, hacer menos engorrosos los trámites administrativos requeridos para su prestación y garantizar la sobrevivencia del Hospital E.S.E.

Los servicios de salud específicos se ubican cada uno de los Centros de Producción del Hospital de acuerdo con su misión. Así, la atención asistencial tiene dos momentos: la recepción dentro del centro de producción y la prestación del servicio en sí mismo.

(c) SALIDA DEL USUARIO DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS

Es el conjunto de procesos de atención derivados de los servicios asistenciales y que preparan al usuario para su salida del Hospital, el regreso y adaptación a su medio familiar, laboral y social y la continuidad del plan terapéutico a nivel domiciliario, en otra entidad o en un control posterior.

Las actividades tienen un componente de tipo administrativo donde se realizan los trámites de facturación, cobro, asignación de citas, remisiones a otras entidades, etc. y a su vez un elemento asistencial donde se da la orientación necesaria para finalizar o darle continuidad a su plan de tratamiento.




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33..33.. PPRROOCCEESSOOSS PPAARRAA LLAA AATTEENNCCIIÓÓNN AALL UUSSUUAARRIIOO

33..33..11.. IInnffoorrmmaacciióónn

Toda atención se inicia con la manifestación de la necesidad de ser atendido por el Hospital, (ó su responsable).

Puesto que el objeto fundamental de la Empresa es lograr la satisfacción del usuario, una de sus finalidades debe ser satisfacer sus necesidades básicas de información, para colmar sus expectativas, brindar una mayor oportunidad en el acceso a los servicios asistenciales, ofrecer bienestar y tranquilidad al usuario y sus

familias y generar un óptimo nivel de confianza en el Hospital ESE.

El desarrollo de este proceso será descrito en detalle en el capítulo quinto de la presente guía: allí nos referiremos a la información básica requerida por el usuario para acceder al servicio y a la información que el Hospital solicita para llevar a cabo todo el conjunto de procesos de atención, de acuerdo con la reglamentación establecida al respecto.

a) IDENTIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL USUARIO

DATOS BÁSICOS DEL USUARIO como nombres y apellidos completos, identificador en el sistema, tipos de usuario, y de afiliado, ocupación, grupo de atención especial, unidad de medida de la edad, valor de edad, sexo, residencia habitual y zona de residencia.

TIPO DE USUARIO Y FUENTE DE PAGO o EMPRESA. Aseguradora o entidad responsable. Es decir, identificar si el usuario cuenta o no, con una póliza de salud que lo respalde; el resultado debe ser la identificación de la aseguradora o fuente de pago. (Ver Cuadro de Clasificación de usuarios CAPÍTULO 6).

CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL USUARIO. Nivel SISBEN, Nivel por salario base de cotización y Copagos, cuotas moderadoras o de recuperación que le corresponden al usuario.

REQUERIR Y CAPTURAR LOS DOCUMENTOS O SOPORTES PARA SU ATENCIÓN Y POSTERIOR COBRO DE LOS SERVICIOS A LAS ASEGURADORAS. La solicitud de estos soportes debe estar acorde con lo estipulado en la ley o en los contratos. No se deben solicitar más papeles de los necesarios porque la Institución pone al usuario a realizar trámites innecesarios y esto genera dificultades en el cobro de las cuentas.




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b) COMPROBACIÓN DE DERECHOS

La identificación y comprobación de derechos es un punto crítico para el éxito de la facturación porque permite:

1. Identificar plenamente quién es el directo responsable del pago de los servicios solicitados. Si esto no se hace sistemáticamente, se perjudican las finanzas de la empresa porque los

servicios terminan facturándose a cargo de los recursos de oferta.

2. Además, permite reconocer los usuarios que no cuentan con una póliza que respalde su atención en salud y no tienen capacidad de pago para encaminar un proceso de focalización y remisión a las alcaldías para su sisbenización.

LA VERIFICACIÓN DE DERECHOS CONSISTE EN CONSTATAR

Que el contrato del usuario con la aseguradora esté vigente y que los servicios solicitados por él estén contemplados en el convenio o asumidos por la normatividad actual con la aseguradora.

Que el carné de la respectiva aseguradora esté vigente.

Que el usuario aparezca en el listado o base de datos de afiliados y beneficiarios de la EPS o ARS respectiva.

Las Instituciones hospitalarias deben solicitar a las ARS y EPS, con las que tengan contratos, los listados actualizados de los afiliados cotizantes y beneficiarios y de los afiliados subsidiados.

Para el caso de los sisbenizados se deben ubicar en los listados censales o base de

datos del SISBEN, bajo responsabilidad del Municipio. Además, verificar si tiene tarjeta del SISBEN o certificado expedido por la alcaldía, con los siguientes; mínimo: 1. Nombre e Identificación 2. Número de la ficha de SISBEN 3. Fecha de la encuesta 4. Puntaje obtenido 5. Nivel 6. Parentesco

Si es un desplazado por la violencia, verificar que se encuentre en los listados del Ministerio del Interior.

Verificar los derechos implica detectar a tiempo si al paciente se le puede brindar el servicio o si se necesita una autorización especial de las aseguradoras o si él tiene que asumir o no el pago parcial o total del servicio.

33..33..22.. DDiissppoonneerr ddee llooss rreeggiissttrrooss ccllíínniiccooss ddeell uussuuaarriioo

Toda institución prestadora de servicios debe garantizar la existencia física de un documento donde se registre y se pueda conocer en cualquier momento, por personal autorizado, los antecedentes patológicos, las manifestaciones clínicas sintomáticas que causan la demanda de servicios asistenciales, las constantes vitales, los signos encontrados, la evolución y el estado observados y las conductas diagnósticas o

terapéuticas adoptadas en el proceso de atención asistencial.

Cada paciente tiene un registro clínico con una codificación interna, que es la identificación individual del usuario, y no debe tener más de una, independiente del número de veces que sea atendido en la institución, para garantizar el registro adecuado de las actividades y procedimientos realizados.




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La Historia Clínica es un documento confidencial de forzosa ejecución que tiene fuerza probatoria en procesos jurídicos. Todo usuario atendido en la institución por mandato legal debe tener su Historia Clínica, incluso en los servicios de urgencias (ley 23 de 1982,

resolución 4252 de 1997). En el proceso de atención al usuario, la “disposición” de los registros clínicos, implica que se conozcan los pacientes antiguos y se registren los nuevos usuarios en la entidad.

a) DEFINICIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Ley 23 de 1981, se establece lo siguiente:

Articulo 34. “La Historia Clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”.

La Resolución No. 1995 de 1999, señala: “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, donde se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente, o en los casos previstos por la ley “.

Para efectos operativos se define como el conjunto de formularios, donde se registran en

formas detallada y ordenada todos los datos relativos a la salud de una persona.

Esta definición incorpora tres conceptos críticos:

1- El primero implica que la historia debe contener todos los datos relativos a la salud de una persona, es decir, que no habrá historias separadas por programa o especialidad.

2- El segundo se refiere a la palabra Salud, esto es, que la persona no necesariamente deberá estar enferma para contar con una Historia Clínica, ya que en este documento debe incorporarse la información correspondiente a la atención tanto preventiva como curativa y de rehabilitación brindada a un paciente.

3- El tercero se relaciona con la palabra persona, lo cual significa, que la historia clínica es un documento para atención individual.

(b) USOS DE LA HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica cumple dos papeles fundamentales:

- Contribuye a mejorar la calidad de la atención brindada, al servir como ayuda- memoria, al responsable de la atención y como instrumento de comunicación entre todos los

miembros del equipo de salud e Instituciones, que intervienen en la atención del paciente.

- Facilita el control y la evaluación de la calidad y eficacia de la atención brindada al paciente, con base en los parámetros definidos para el efecto a través de la revisión periódica o sistemática de las historias.

(c) RESPONSABILIDAD RESPECTO A LA HISTORIA CLÍNICA

Todo el personal que participa en la atención de un paciente es responsable por la integridad, exactitud y guarda de la Historia Clínica y porque ésta cumpla con sus propósitos.

En las instituciones de Primer Nivel donde la atención de los pacientes está asignada tanto al médico como al personal de enfermería, especialmente en los programas de prevención y promoción.




90

Por otra parte, otras disciplinas como la enfermería, fisioterapia, nutrición y odontología, que contribuyen directamente a la atención del paciente, deberán tener normas escritas sobre registro y consignación de la información en la Historia Clínica, para lo cual deberán recibir información especial, acerca de sus responsabilidades.

Al personal de la Unidad de Atención al Usuario, corresponde el análisis cuantitativo de la Historia Clínica, que consiste en una revisión sistemática de las Historias Clínicas, para

asegurar la integridad y cumplimiento de las normas en cuanto a estructura y contenido formal.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la Resolución No. 1995 de 1999.

(d) APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Es el proceso por el que una Institución asigna un numero de historia junto con su carpeta, que deberá contener todos los documentos relacionados con la atención individual y el diligenciamiento de los datos administrativos del formulario de “Identificación y Resumen de Atenciones”, más cualquiera de los formularios para el registro clínico, de acuerdo con el estado de salud y el tipo de atención brindada.

Ahora bien, de acuerdo con la Resolución No. 1995 de 1999, todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.

A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de

identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería.

Cuando no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre o del padre, y un número consecutivo.

Mientras tanto, los prestadores de servicios de salud deben iniciar el proceso de adecuación correspondiente a lo ordenado en la resolución.

Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, ubicada en el archivo respectivo de acuerdo con los tiempos de retención, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar se encuentra y a quién y en qué fecha ha sido entregada.

e) CRITERIOS PARA LA APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

1- Se abrirá en todo nivel donde se brinde atención institucional en salud.

2- En la apertura las responsabilidades sobre el diligenciamiento de los datos administrativos corresponderá al personal de enfermería del equipo de salud con el cual el paciente tenga los primeros contactos clínicos.

3- Según sea el primer contacto del paciente con la Institución, la apertura de la Historia se hará de acuerdo con los siguientes criterios:

- A todo paciente atendido en Consulta Externa medica u odontológica programada y a todo paciente atendido en consulta de enfermería en los Puestos de Salud.




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- A todo paciente remitido, la Institución le abrirá historia cuando sea hospitalizado o sometido a tratamiento ambulatorio continuado en la institución receptora. No se les abrirá a los pacientes remitidos únicamente para interconsulta o exámenes auxiliares de diagnóstico.

- A los pacientes atendidos por urgencia médica u odontológica, se les abrirá, cuando sean hospitalizados o para continuar su atención; también en las situaciones que el Comité de Historias Clínicas así lo determine.

(f) CODIFICACIÓN O NUMERACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Se entiende por numeración la asignación de un número permanente de historia a un paciente la primera vez que acude a la Institución. Este lo establece y controla la Unidad de Atención al

Usuario. De igual manera, el responsable del diligenciamiento debe numerar todos los folios que componen la historia clínica en forma consecutiva, por tipos de registro.

(g) NORMAS GENERALES EN LA ASIGNACIÓN DE LA NUMERACIÓN

1. Cada entidad debe establecer su propia serie de números de Historias Clínicas. Esta numeración será perpetua, vale decir, no se iniciará una nueva serie al comenzar un año o al llegar a un número determinado.

2. Antes de asignar un número de Historia Clínica es imprescindible consultar el índice de pacientes para asegurar que la persona no tiene una historia clínica iniciada en la institución.

3. Cuando se asigna más de un número a un paciente, se conservará el primero y los demás se anularán, para asignarlos a nuevos pacientes, antes de un mes.

4. A cada paciente que se le abra una Historia Clínica se le entregará un carné de citas con su nombre y Número de Historia Clínica.

(h) IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable

del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.

ÍNDICE DE PACIENTES. Es un catálogo de tarjetas cuyo propósito es establecer si el paciente tiene o no una Historia Clínica en la entidad y en caso afirmativo, cual es su número.

(i) CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO

Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, que será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios

generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen.




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La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central.

Un vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse.

DESTRUCCIÓN: Cuando los registros han cumplido su propósito y se considera innecesaria su conservación. Teniendo en cuenta razones de orden jurídico, la historia clínica por constituirse como prueba documental para procesos civiles, no se puede destruir antes de los 20 años. Si el documento físico se destruye, es necesario conservar la información en un microfilm ó archivo óptico.

Si las instituciones no definen un programa que asegure el flujo regular de los registros por estas tres etapas, se pueden presentar los siguientes problemas: Dificultad en su manejo dentro del archivo, pérdida de tiempo del personal encargado del manejo de los registros, deficiente utilización del espacio y dotación disponibles, una posible pérdida de información.

Un programa de conservación de registros implica la existencia de un esquema escrito de períodos de conservación, que especifique cuánto tiempo debe conservarse el registro en un archivo activo, en uno pasivo y cuándo podrá destruirse.

(j) DISPOSICIÓN DEL REGISTRO CLÍNICO DEL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD

Todo paciente debe tener un registro clínico y sólo uno, con un número o código que permite su identificación, clasificación, archivo y fácil localización. De tal manera que cuando un usuario demande servicios asistenciales, se realizarán las siguientes acciones:

Identificar el código o número del registro clínico. Si el usuario no recuerda o no conoce su código, con su nombre y apellidos se busca en el fichero índice

Si el usuario no tiene registro clínico? Se asume que es nuevo en la institución, y se le asigna un registro clínico, así:

Verificar que el nombre del usuario no aparezca registrado en el tarjetero índice.

Registrar en tarjetero índice y carpeta de historia clínica los siguientes datos:

Documento de identificación

Nombre y apellidos

Nombre de los padres

Domicilio

Fecha y lugar de nacimiento

Sexo

Asignación de código, consecutivo o número de identidad

Registrar en fichero índice el número o código de registro clínico asignado.

Llenar carné de identificación de usuario con número o código del registro clínico.

(k) SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

El prestador de servicios de salud debe archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservarlas en condiciones que

garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.

Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en general los prestadores encargados de




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la custodia de la historia clínica, deben velar por su conservación y responder por su cuidado.

Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los

parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen.

(l) LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen.

Los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos.

En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clínica mediante dispositivos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destrucción de los registros en forma accidental o provocada.

Los prestadores de servicios de salud deben permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, para se establezca con exactitud quién hizó los registros, la hora y fecha del registro.

Si el usuario tiene historia clínica o ya se le ha asignado una, se realizan las siguientes acciones: Se procede programar el servicio solicitado.

Se comunica a archivo sobre el servicio solicitado, la fecha, la hora y el sitio donde se brindará. Horas antes o el día anterior con la

programación de servicios se localizan los registros clínicos en el archivo y se envían o llevan a los servicios donde se dará atención a los usuarios para que en ellos sea consignada la información pertinente a la atención recibida. Retorno del registro clínico al archivo de la

Institución. Reubicación del registro clínico en archivo.

Dependiendo el nivel de complejidad de la institución y la organización y el proceso de programación de servicios estas actividades pueden ser realizadas por los siguientes funcionarios:

La programación de servicios es realizada por el servicio que asigna las citas. La comunicación puede ser implícita cuando archivo forma parte de la dependencia que los programas, o requerir de su recolección cuando es realizada por otras dependencias. Esta recolección puede ser efectuada por personal de archivo, o de las dependencias que realizan la programación.

La búsqueda y localización de los registros clínicos es realizada por los auxiliares de archivo.

El envío a las unidades prestadoras de servicios puede ser efectuado por personal del archivo o de las unidades prestadoras de servicios asistenciales.

De cualquier manera que se realicen estos dos últimos procedimientos, archivo debe llevar




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un registro escrito donde se deje constancia del movimiento de los registros y de quién está

respondiendo por ellos cuando salen del depósito de archivo.

33..33..33.. PPrrooggrraammaarr llaa aatteenncciióónn yy cciittaarr aall uussuuaarriioo aall sseerrvviicciioo

Mediante este proceso la entidad adquiere el compromiso de prestar servicios asistenciales en una fecha futura, en una hora y sitio predeterminado, con un recurso programado para tal fin, con lo cual se busca una optima utilización de los recursos, garantizar a los usuarios mayor oportunidad y comodidad para acceder a todos los beneficios susceptibles de ser programados: consulta externa, procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, odontología, prevención y promoción, hospitalización y cirugía programada, etc.

(a) MODALIDADES DE PROGRAMACIÓN

Las actividades requeridas para la programación y verificación de los servicios asistenciales ambulatorios, dependiendo del nivel de complejidad, el volumen de demanda de servicios y/o la estructura organizacional, pueden ser realizados en forma centralizada, descentralizada o mixta.

PROGRAMACIÓN Y ASIGNACION DE CITAS EN FORMA CENTRALIZADA

En esta modalidad, la programación de todos los servicios ambulatorios se realiza en una sola dependencia, como la UAU, facturación, estadística o citas. Ofrece al usuario la oportunidad de solicitar en un solo sitio todos los servicios que requiere. Tiene más fácil implementación en IPS pequeñas con baja demanda de servicios.

PROGRAMACIÓN Y ASIGNACIÓN DE CITAS EN FORMA MIXTA

Combina las dos anteriores, tratando de realizar una programación centralizada de los servicios que no tienen dificultades en el proceso de planeación de la oferta y deja descentralizados los que implican obstáculos para la programación y aquellos que requieren una asignación más personalizada por parte del profesional tratante.

Un inconveniente general que se presenta en cualquiera de las modalidades es que se requiere la existencia de un flujo de información oportuno y veraz entre el área asistencial y la dependencia que realiza esta tarea.

(b) RESPONSABLES

Las actividades se realizan dependiendo de la modalidad que se aplique en la institución. El proceso centralizado lo desarrolla la UAU: facturación, caja, citas o estadística, o cualquier dependencia que atienda e informe al usuario con la condición que el flujo de información de oferta de servicios por cada unidad funcional sea oportunamente canalizado hacia ella.

El proceso descentralizado lo hacen funcionarios administrativos o asistenciales de la

unidad funcional prestadora del servicio solicitado.

El proceso mixto se ejecuta en los servicios descentralizados por los delegados de la unidad funcional y en la parte centralizada por los empleados de la dependencia responsable de la programación de servicios asistenciales.

En algunas instituciones estas actividades se hacen en forma personal o por vía telefónica.




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3.3.4. FFaaccttuurraacciióónn En el marco del Sistema General de

Seguridad Social SGSSS y acorde con el nuevo modelo de prestación de servicios, las E.S.E. como cualquier empresa, debe garantizar su subsistencia mediante la producción y venta de servicios de salud.

La facturación es el conjunto de actividades que nos permite liquidar la prestación de servicios producto de la la atención al usuario en el hospital. Este proceso se activa cuando se solicita y se atiende un servicio

Dadas las características del SGSSS, los Hospitales E.S.E. deben hacer un registro sistemático e individual de los procedimientos realizados y servicios prestados a cada usuario,

liquidarlos a las tarifas establecidas y cobrar a las instancias pertinentes.

El proceso de facturación en una ESE tiene dos funciones clave que son:

1. Recopilar y organizar la información que genera la atención prestada a un paciente.

2. Reproducir un documento equivalente a la factura para cobrarle correctamente a un paciente o a una entidad ( EPS, ARS), con que se tiene una relación contractual o como producto de un evento atendido (accidente de tránsito, evento catastrófico , etc.).

(a) MODELO GENERAL DEL PROCESO DE FACTURACIÓN

Los componentes de este esquema son:

ENTRADAS

Un contrato o convenio y un manual de tarifas, en los que se basan para liquidar las cuentas de cobro de los servicios prestados a un paciente. Soportes o documentos remitidos del área de admisiones del Hospital, donde indiquen los ingresos (Hoja de Admisión), los traslados de camas y pabellones, y los egresos de los pacientes. Otros soportes o documentos de apoyo que envían los servicios médicos del hospital donde informan

sobre los procedimientos, exámenes y suministros aplicados o entregados a un paciente.

SALIDAS La factura individual por paciente por concepto de servicios prestados. Informaciones Financiera y Gerencial, utilizada para construir indicadores que permiten monitorear el

comportamiento de la empresa y alimentar el sistema contable.

Esta estructura del proceso de facturación se visualiza en la representación gráfica del proceso (Flujogramas anexos), para cada uno de los servicios.




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ENTRADAS CONTRATO

CONDICIONES DEL CONTRATO MANUAL DE TARIFAS

DATOS DEL PACIENTE INGRESO-TRASLADO EGRESO

DOCUMENTOS DE COBRO POR SERVICIOS PRESTADOS

FACTURACIÓN

SALIDAS

FACTURAS Y CUENTA DE COBRO ( CONSOLIDADO)

REPORTES A: • GERENCIA • ÁREAS ADMINISTRATIVAS (CONTABILIDAD, CARTERA,ETC). • ÁREAS MÉDICAS

(b) CARACTERÍSTICAS TRIBUTARIAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO QUE INCIDEN EN EL MANEJO DE FACTURACIÓN

El decreto 841 de 1998 establece el manejo tributario de las instituciones de Seguridad Social, entre ellas las de salud, en relación con los Impuestos Nacionales administrados por la DIAN. Estos impuestos son: a la renta, a las ventas, de timbre y retención en la fuente.

DEL IMPUESTO A LA RENTA

El Decreto 841 de 1998, en sus artículos 6 y 7, establece dos categorías de Instituciones Prestadoras de Salud, para efectos del manejo tributario del Impuesto sobre la Renta:

Articulo 6º. Entidades de Salud no Contribuyentes: “No son contribuyentes del Impuesto sobre la Renta, los hospitales que estén constituidos como personas jurídicas sin ánimo de lucro y las entidades sin ánimo de lucro cuyo

objeto principal sea la prestación de los servicios de salud, siempre y cuando obtengan el permiso de funcionamiento del Ministerio de Salud y destinen la totalidad de los excedentes que obtengan a programas de salud conforme lo establece el presente decreto.”

En esta categoría se encuentran las ESE y los hospitales no transformados en ESE. Las ESE son personas jurídicas sin animo de lucro, cuyo objeto principal es la prestación de los servicios de salud.

Artículo 7º. Entidades de salud contribuyentes con Régimen Especial: “Sin perjuicio de lo que establece el artículo anterior, las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Salud que tengan el carácter de Corporación, fundación, asociación sin ánimo de




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lucro, caja de compensación familiar o cooperativa, se someten al Impuesto de Renta y Complementarios conforme al Régimen Tributario especial, contemplado en el Título VI del Libro Primero del Estatuto Tributario.”

DEL IMPUESTO SOBRE LAS VENTAS

En la Reforma Tributaria, la Ley 488 de diciembre 24 de 1998, hace referencia a los servicios excluidos del Impuesto sobre las ventas, de la siguiente forma: “Articulo 476. Se exceptúan del impuesto los siguientes servicios: médicos, odontológicos, hospitalarios, clínicos y de laboratorio, para la salud humana”.

También hace referencia a los bienes que no causan el impuesto sobre las ventas, en el artículo 424. “Articulo 424. Bienes que no causan el

impuesto. Los bienes descritos en la siguiente tabla, se hallan excluidos del impuesto y por consiguiente su venta o importación no causa el impuesto a las ventas”.

También están excluidos los aparatos de ortopedia, prótesis, artículos y prótesis; todos para uso de personas, audífonos y demás artificios que requieran un paciente, o se le implanten para compensar un defecto o una incapacidad y bastones para ciegos aunque estén dotados de tecnología, contenidos en la partida arancelaria 90.21.

Las ESE no son responsables del impuesto sobre las ventas, de acuerdo con los referentes legales expuestos, y debido al tipo de servicios.

05 Guatas, gasas, vendas y artículos análogos (por ejemplo: apósitos, esparadrapos), impregnados o recubiertos de sustancias farmacéuticas o acondicionados para la venta al por menor con fines médicos, quirúrgicos, odontológicos o veterinarios.

30.02 Sangre humana; sangre animal preparada para usos terapéuticos, profilácticos; antisueros (sueros con anticuerpos), demás fracciones de la sangre y productos inmunológicos modificados, incluso obtenidos por proceso biotecnológico; vacunas, toxinas, cultivos de microorganismos.

30.03 Medicamentos constituidos por productos mezclados entre sí, preparados para usos terapéuticos o profilácticos, sin dosificar ni acondicionar para la venta al por menor.

30.04 Medicamentos constituidos por productos mezclados o sin mezclar, preparados para usos terapéuticos o profilácticos, dosificados o acondicionados para la venta al por menor.

48.18.40.00.00 Compresas y toallas higiénicas, pañales para bebés y artículos higiénicos similares.

30.06 Preparaciones y artículos farmacéuticos a que se refiere la Nota 4, Capítulo 2 de la Reforma Tributaria (Ley 488/98).

56.0.10.00.00 Compresas y tampones higiénicos, pañales para bebés y artículos higiénicos similares, de guata.

68.15.20.00.00 Compresas y toallas higiénicas, pañales para bebés y artículos higiénicos similares de turba.

90.01.30.00.00 Lentes de contacto. 90.01.40 Lentes de vidrios para gafas. 90.01.50.00.00 Lentes de otras materias. 90.21 Aparatos de ortopedia y para discapacitados. 29.41 Antibióticos. Dispositivos anticonceptivos para uso femenino.

(c) FACTURA Y DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA

DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA. DEFINICIÓN

Se entiende como el documento que soporta una transacción de compraventa de bienes o prestación de servicios. De conformidad con el artículo 17 del Decreto 1001 de 1996 expedido por la DIAN, se precisan las razones por las cuales no están obligadas ciertas instituciones, a expedir factura de venta, sino documento equivalente.

Constituyen documento equivalente a la factura, los expedidos por entidades de derecho

público incluidas las Empresas Industriales y Comerciales del Estado y sociedades de Economía mixta donde la Nación posea más del 50 % de su capital, los expedidos por empresas o entidades que presten servicios públicos domiciliarios, Cámara de Comercio, Notarías, y en general los expedidos por los no responsables del impuesto sobre las ventas que simultáneamente no sean contribuyentes del impuesto sobre las ventas.

Los Hospitales públicos no son responsables




98

del impuesto sobre las ventas.

Los Hospitales públicos no son contribuyentes

del impuesto sobre la renta.

LA FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE COMO ELEMENTO ESENCIAL DE LA TRANSACCIÓN ECONÓMICA.

El Artículo 76 de la Reforma Tributaria (Ley 488 de 1998) estipula el derecho que tiene todo comprador de exigir al vendedor la entrega de una factura o documento equivalente de los bienes o servicios vendidos con indicación del precio y su pago.

El Artículo 618 de Estatuto Tributario quedaría así: “Obligación de exigir factura o documento equivalente. A partir de la vigencia de la presente Ley los adquirientes de bienes corporales muebles o servicios están obligados a exigir la factura o documentos equivalentes que establezcan las normas legales, al igual que a

exhibirlos cuando los funcionarios de la administración tributaria debidamente comisionados para el efecto así lo exijan”.

Comercialmente la factura o el documento equivalente a la factura identifica la realización de un contrato de compraventa o prestación de servicios. La Facturación tiene efectos comerciales, por las obligaciones que se contraen tanto para el vendedor en su garantía como para el comprador en su pago, ya que son documentos principales alrededor del cual gira la operación comercial.

LA FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE, FUENTE PRINCIPAL DEL REGISTRO CONTABLE DE LAS TRANSACCIONES

Toda actividad empresarial gira en torno al cumplimiento de su objeto social, que se refleja en las transacciones hechas con terceros, basándose en la factura y soportada en los comprobante diarios que originan el movimiento de las cuentas de resultado y el crecimiento del

patrimonio por efecto de los valores agregados generados. Así, constituye en el eje central de la contabilidad, afecta no sólo las cuentas de ingreso, sino también las cuentas por cobrar, por pagar, efectivo, bancos, inventarios, etc.

OBLIGADOS A EXPEDIR FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE

Salvo las excepciones consagradas en los Artículos 616-2 del Estatuto Tributario y el 10ª del Decreto 1165/96, para efectos tributarios, se encuentran obligados a expedir factura o documento equivalente, independientemente de que sean o no contribuyentes de los impuestos administrativos por la DIAN, por cada una de las operaciones de venta o prestación de servicios que realicen, los siguientes sujetos: Los comerciantes. Las personas que ejerzan profesiones

liberales o presten servicios inherentes. Las personas que enajenan productos

agropecuarios. Los responsables del impuesto sobre las

ventas. Los importadores. Los prestadores de servicios. Los responsables del Impuesto sobre las

ventas que pertenezcan al Régimen Común, se encuentren inscritos o no. En general, los vendedores.

CARACTERÍSTICAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO QUE LAS EXIME DE PRESENTAR FACTURA Y EXPEDIR DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA

• Son entidades de Derecho público • Son entidades de Salud no contribuyentes del Impuesto sobre la Renta.


CAPÍTULO .3 PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS


99

• Son entidades no responsables del Impuesto sobre las Ventas.

OBLIGACIÓN DE EMITIR DOCUMENTO EQUIVALENTE POR PARTE DE LAS ESE

Los hospitales públicos no están obligados a emitir factura de venta sino DOCUMENTO EQUIVALENTE, de acuerdo con lo establecido en la Resolución 1001 del 8-04-97 Artículo 17, que dice:

Artículo 17. Otros documentos equivalentes a la factura. Los expedidos por Entidades de derecho público, incluidas las empresas industriales y comerciales del Estado y Sociedades de Economía Mixta, donde el Estado posea más del 50% de su capital; los expedidos

por empresas o entidades que presten servicios públicos domiciliarios, cámaras de comercio, notarías y en general los expedidos por los no responsables del impuesto sobre las ventas que simultáneamente no sean contribuyentes del impuesto sobre la renta.

Una factura o documento equivalente se expide cuando se hace entrega del original con el lleno de los requisitos legales, y se conserva una copia. (Artículo 617 Estatuto Tributario).

CONTENIDOS MÍNIMOS DEL DOCUMENTO EQUIVALENTE

El Decreto 1001 del 97, Artículo 17 establece los contenidos mínimos de los documentos equivalentes.

Nombre o razón Social y NIT ( de la persona o entidad a quien se efectúa el pago)

Numeración consecutiva Descripción especifica o genérica de bienes o

servicios Fecha Valor

NUMERACIÓN CONSECUTIVA

El documento equivalente debe llevar un número que corresponda a un Sistema de numeración consecutiva, como sistema técnico de control. Si se trata de tiquetes expedidos por máquina

registradora podrán llevar prefijo alfanuméricos, alfabéticos o numéricos, sin que sea necesario solicitar autorización de la numeración.

AUTORIZACIÓN DE LA NUMERACIÓN

Como los hospitales públicos emiten DOCUMENTOS EQUIVALENTES A LA FACTURA, no es necesario la autorización de numeración. En el Articulo 3º de la Resolución 3878 de 1996 hace referencia de la siguiente manera:

Artículo 3º. Casos en los que no se requiere autorización de la numeración. “No será necesaria la autorización de la numeración en la expedición de documentos equivalentes a la

factura, en las facturas expedidas por entidades de derecho público incluidas las empresas industriales y comerciales del Estado y sociedades de economía mixta donde el Estado posea más del (50%) del capital, así como las que expidan las entidades que presten servicios públicos domiciliarios, las cámaras de comercio, las notarías, y en general, los no contribuyentes del impuesto sobre la renta señalados en el Estatuto Tributario.”

SANCIÓN POR EXPEDIR FACTURAS Y DOCUMENTOS EQUIVALENTES SIN REQUISITOS

Las siguientes actuaciones u omisiones por parte de los obligados a expedir factura o documento equivalente o por quienes la elaboran,

son objeto de la sanción de clausura o cierre del establecimiento de comercio, oficina, consultorio o sitio donde se ejerza la actividad, profesión u oficio, que se impondrá previo traslado de pliego


CAPÍTULO .3 PROCESOS DE ATENCIÓN AL USUARIO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS


100

de cargos para responder y se aplicará clausurando por un día el sitio o sede respectiva.

No expedir facturas o documento

equivalente. Expedir facturas sin requisitos. Elaborar facturas con doble numeración o sin

el cumplimiento de los requisitos exigidos legalmente.

Obtener o utilizar de los obligados a expedirlas facturas con doble numeración.

Llevar doble facturación. Llevar doble contabilidad. No registrar en la contabilidad una factura o

documento equivalente. No presentar a las autoridades de Impuestos

el Libro Fiscal de Registro de Operaciones

Diarias. (Artículo 657 del E.T.)

Para efectos fiscales, los obligados a expedir factura o documento equivalente o sustitutivo, no podrán suplir su expedición con documentos como: Escrituras públicas de compraventa, cuentas de cobro, órdenes de trabajo, recibos de pago y otros documentos diferentes a los señalados anteriormente. En la Ley 488 de 1998 el Artículo 74 hace referencia a este aspecto.

En estos eventos, cuando se trate de entes que prestan servicios públicos, o cuando a juicio de la dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales no exista un perjuicio grave, la entidad podrá abstenerse de decretar la clausura, aplicando la sanción prevista en el articulo 652 del Estatuto Tributario.

INSCRIPCIÓN DEL SOFTWARE DE FACTURACIÓN ANTE LA DIAN

A partir de la Resolución 8998 del 24 de Diciembre de 1998 expedida por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales no es necesaria la autorización del software por parte de la DIAN, para la utilización de los mecanismos de facturación por computador o máquina registradora POS.

“ART1. Utilización optativa del sistema aplicativo de facturación. Las personas que utilicen el mecanismo de facturación por computador o máquina registradora POS, tendrán las siguientes opciones desde el primero de enero de 1999:

Continuar aplicando los mecanismos de

facturación por computador o máquina registradora POS, que venían utilizando, sin que requieran para ello de autorización del software por parte de la DIAN, y

Utilizar el software aplicativo de facturación aprobado por la DIAN.”

Esta Resolución modifica las resoluciones 3878 de 199, 2002 de 1997, 3316 de 1997, 4022 de 1998 y 6305 de 1998.

LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO AL EXPEDIR DOCUMENTO EQUIVALENTE DE VENTA, NO ESTÁN OBLIGADAS A SOLICITAR NINGUNA AUTORIZACIÓN DEL SOFWARE DE FACTURACIÓN

ANTE LA DIAN.

VALOR TOTAL DE LA OPERACIÓN DEL DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA

Debe incluirse en el monto total de la operación, independientemente de la forma de pago. En el evento de expedirse la factura en varias hojas, el valor de la operación deberá constar en la última y podrá subtotalizarse en cada una de ellas.

Cuando haya lugar a hacer ajustes, por mayor valor a la transacción efectuada, deberá constar en una factura nueva. Cuando se realicen ventas o prestación de servicios las facturas deberán expedirse en idioma español y en pesos colombianos.




101

PERIODO QUE SE DEBE CONSERVAR LA FACTURA

Por disposiciones del Artículo 632 del Estatuto Tributario, para efectos de control de los impuestos, las personas y entidades contribuyentes o no contribuyentes, deberán

conservar por un período mínimo de cinco años contados a partir del primero de enero del año siguiente al de su elaboración, expedición o recibo.

RECIBO DE CAJA

Es un documento soporte para recaudar dinero por la venta de un bien o servicio y sirve de respaldo soporte tanto para Tesorería como para Contabilidad. En ningún caso reemplaza la factura. Debe contener como mínimo:

Fecha de expedición. Nombre del Cliente. Concepto: abonando o cancelando X factura. Valor recibido. Forma de Pago.

(d) REQUERIMIENTOS DE INFORMACIÓN PARA LA FACTURACIÓN

La facturación es un proceso a través del cual se genera información. De los datos suministrados depende la calidad de la factura que, ante todo, debe ser veráz y oportuna. INFORMACION GENERAL.. Necesaria para el manejo global del proceso de facturación en la empresa y tiene que ver con:

♦ IDENTIFICACIÓN DEL HOSPITAL ESE: Dado que todo documento equivalente debe contener, razón social y NIT de la empresa.

♦ PORTAFOLIO DE SERVICIOS. Denominación y clasificación única de los procedimientos y servicios que la institución brinda, acorde con lo establecido en la resolución No. 365 de 1999.

♦ Denominación y/o código del centro de costos ejecutor o generador del procedimiento. Esta información es necesaria para la implantación del sistema de costos en la empresa, pues permite conocer cuánto factura, es decir, cuánto produce efectivamente cada centro de costos del área asistencial.

♦ Dado que existen diferencias en los servicios que cubren los planes de beneficios de los

regímenes subsidiado y contributivo y que algunos procedimientos son cubiertos mediante convenios, es necesario establecer a qué planes corresponden los procedimientos y/o servicios.

♦ TARIFAS. Las ESE deben aplicar las tarifas establecidas en el Decreto 2423 de 1996. Deben conocer la homologación de los procedimientos registrados en comparación con la Clasificación Única de Procedimientos en Salud, Resolución N° de 1999.

♦ CONTRATOS VIGENTES. Deben tener conocimiento preciso de los contratos de prestación de servicios con A.R.S., E.P.S., Minsalud, Direcciones de salud de los órdenes local, distrital o departamental vigentes, y condiciones establecidas en ellos, como: objeto, servicios contratados, requisitos exigidos para la prestación de servicios, manejo de copagos o cuotas de recuperación, etc.

♦ USUARIOS. Involucra listado de afiliados a las aseguradoras de los regímenes subsidiado y contributivo, relación de la población identificada por SISBEN y que aún no ha sido asegurada. Aunque en la mayor parte de los




102

departamentos sólo se tiene parcialmente esta información en la medida que esta se complete, mejorará la eficacia del proceso de facturación.

♦ La clasificación socioeconómica de la población y la aplicación de las normas existentes para la liquidación de los servicios prestados.

♦ MARCO LEGAL. Los funcionarios involucrados en el proceso de facturación deben tener un amplio conocimiento del sistema general de seguridad social. Deben conocer los cambios y

novedades legales.

INFORMACIÓN ESPECÍFICA. Es la que se solicita a cada usuario en el momento de facturar y está relacionada con:

♦ USUARIO. Nombre, identificación, edad, sexo, domicilio, régimen al que pertenece, empresa aseguradora si es el caso.

♦ SERVICIOS. Definición y cantidad de procedimientos realizados. Denominación, especificaciones técnicas (forma y presentación) de los medicamentos e insumos médico-quirúrgicos suministrados.

(e) EJECUCIÓN DEL PROCESO DE FACTURACIÓN

En el proceso de facturación mediante el registro sistemático de todos los servicios prestados por la I.P.S. y con base en unas tarifas establecidas para cada una de ellos, se generan los informes legales y administrativos requeridos para el cobro respectivo.

La facturación consta de tres pasos, que como se verá en los capítulos siguientes varían en su secuencia, duración y oportunidad, dependiendo del servicio asistencial donde sea brindada la atención y de los procedimientos establecidos en cada institución. Pueden ser desarrollados en forma manual o automatizada, previo, “simultánea”, o posterior a la prestación de los servicios, previo o posterior al egreso del paciente hospitalizado. Los tres pasos son:

1) IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE INFORMACIÓN DEL USUARIO. En este paso se precisa quién es el beneficiario o demandante de atención en los diferentes servicios de la I.P.S., se establece o trata de establecer el régimen al que pertenece, y la entidad aseguradora, y si se del caso e procede, se solicitan los documentos y requisitos exigidos para la atención.

2) REGISTRO DE INFORMACIÓN DE PROCEDIMIENTOS. Una vez establecida la identificación del usuario, (o designada alguna, si no ha sido posible su identificación, caso de N.N.) se registran la denominación, código y cantidad de los procedimientos realizados o solicitados, designación, y especificaciones técnicas de los medicamentos e insumos solicitados o suministrados.

3) LIQUIDACIÓN DE LOS SERVICIOS PRESTADOS. Luego se liquidan los servicios prestados o solicitados, y se procede a la elaboración, expedición y entrega del documento equivalente a la factura que los soporta. En el caso de usuarios afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado, y de todos aquellos que no responden directamente por el pago de la atención, se requiere de la recolección y consolidación de los documentos equivalentes, firmados por el beneficiario de la atención, para después cobrar.

A. Ayudas para realizar adecuadamente la liquidación de servicios. La base de este trabajo es la comprensión adecuada de los contratos y




103

manuales de tarifas, referidos anteriormente. Cada área del hospital que presta un servicio es la responsable de dar la información completa y correcta facturación, para permitir la liquidación individual por paciente, y por ende, su cobro.

Cuando la facturación es automatizada, ésta responsabilidad recae sobre: (a) los funcionarios del área que registran en el computador la información sobre los servicios prestados y entregan los soportes para el cobro y (b) un funcionario(s) que se encarga de alimentar el computador con la información sobre los servicios prestados.

La ventaja de la primera opción es que los funcionarios de los centros de producción, conocen mejor los servicios y pueden descubrir errores o incoherencias en los soportes de cobro, que no serían detectados por los digitadores de facturación o de sistemas:

Bajo cualquiera de las dos modalidades o si el documento equivalente a la factura es manual, el trabajo de captura de datos debe hacerse a diario, por las siguientes razones :

En todo momento se debe tener la información disponible, para conocer el estado de cuenta de un paciente.

De antemano se prevén posibles problemas para el cobro de algún servicio, que se remedian con anterioridad a su retiro.

Se disminuye la subfacturación por requisitos incompletos y por problemas insolubles, una vez el paciente haya salido del hospital.

El trabajo se hace más regular durante todo el mes y se evitan sobrecostos por horas extras, dominicales o festivos, producto de una acumulación innecesaria.

Se agiliza la salida del paciente.

B. Ayudas para realizar adecuadamente el archivo de documentos. El objetivo del archivo es almacenar todos los soportes de cobro radicados en facturación hasta que termine el servicio y se genere una cuenta de cobro

consolidada. Ello implica organizar eficientemente los documentos para que en cualquier momento sean encontrados y consultados.

1. Obtenga la radicación de los documentos recibidos y liquidados.

2. Clasifíquelos según su organización del archivo. Algunos ejemplos de clasificación de archivos.

♦ Por paciente ambulatorio y hospitalizados ♦ Por empresas contratantes ♦ Por pacientes activos y egresados ( pasivos) ♦ Por nombre ( alfabético) o por código (

numérico) ♦ Combinaciones de las anteriores

3. Para los pacientes admitidos ( ambulatorios y hospitalizados) y utilizando las hojas de admisión o las órdenes del contratante, abra nuevas carpetas o haga cambios en el archivo, colocando rótulos con los nombres de los pacientes.

4. Con el paquete de documentos o soportes, recibido de radicación y liquidación, ubique cada paciente en el archivo y ordénelos de acuerdo con la clasificación enunciada .

5. Reclame a los responsables de facturación la lista de los paquetes y entréguela en forma ordenada al encargado de la elaboración del consolidado o cuenta de cobro.

C. Revisar y corregir las cuentas. El objetivo de esta actividad es garantizar la calidad de la facturación de los pacientes ingresados al Hospital, revisando que estén bien registrados todos los servicios prestados y la liquidación según el manual de tarifas correspondiente a la empresa contratante. Así como producir la liquidación individual o cuenta de cobro respectiva facilitando la salida del paciente. El proceso de revisión es el siguiente :

Solicitar a archivo los soportes de los pacientes que tienen salida en el día y de los ambulatorios cubiertos por un contrato, a quienes se les haya prestado servicios.




104

Solicitar a las áreas soportes de servicios prestados a estos pacientes recientemente y que no hayan llegado a facturación.

Revisar si cada soporte está anotado correctamente en el computador y si todos los existentes son los únicos registrados o si sobran. De lo contrario, buscar el soporte o anular el registro.

Imprimir la liquidación individual por paciente.

Asignar a la liquidación individual el número consecutivo respectivo y envíelo a contabilidad.

Reunir cada paquete de soportes de un paciente con su liquidación individual impresa . Si esta área es la responsable de la elaboración de la cuenta de cobro o consolidado se elabora la cuenta de cobro de acuerdo con el período respectivo.

Organizar físicamente la cuenta y sus soportes según los requisitos particulares del contratante como : Cartas de presentación de la cuenta, ganchos, sobres, bolsa, carpetas, etc.

Registrar los datos básicos de las cuentas de cobro. Es muy importante hacer un control del trabajo de facturación conjuntamente con cartera. Se debe hacer un seguimiento de las cuentas producidas hasta que se paguen. Igualmente se debe llevar un control sobre la rapidez del trabajo de facturación y su precisión. Esto puede hacerse registrando en un libro los datos básicos de cada liquidación individual producida: nombres del paciente, y del contratante, valor facturado, número de cuenta, fecha y hora de salida del paciente, fecha y hora de entrega.

Entregar la cuenta al paciente (particular), o si está cubierto por un contrato, entregue estas cuentas a cartera si es la responsable de realizar la entrega al contratante. El proceso termina hasta la radicación de la cuenta de cobro, con su

soporte, a la entidad contratante, en los plazos respectivos.

D. Ayuda para corregir errores posteriores a la entrega. Las equivocaciones en las cuentas muestran fallas en procedimiento desde el punto de vista administrativo o clínico. Es muy importante hacerles seguimiento para entender los problemas. Se debe igualmente corregir la falla en el menor tiempo posible, para lo que se propone el siguiente proceso:

Cada vez que el gestor le devuelva una cuenta búsquela en el libro de seguimiento de cuentas y registre los datos más importantes como fecha de devolución de la cuenta (recepción en facturación), Fecha de entrega de la cuenta ( Cartera), Valor del error, Tipo o tipos de errores.

El responsable del área analiza el motivo de la devolución, identifica el error y da instrucciones pertinentes al liquidador y revisor de cuentas, para evitar cometer errores. Los errores más frecuentes son :

♦ Mala interpretación del Manual de tarifas al liquidar algún servicio.

♦ Información incompleta en la cuenta de cobro o en los soportes en cuanto a los datos del paciente, o a los servicios cobrados.

♦ Errores de mecanografía, letras o números o repisados.

♦ Cuentas enviadas en el periodo que no corresponde según la fecha de atención al paciente.

♦ Falta de firmas o sellos que las empresas contratantes exigen, etc.

♦ El responsable de la cuenta revisa y corrige el error.

♦ El responsable de la cuenta entrega al área de cartera los documentos con los soportes corregidos, para que se dé respuesta en los plazos establecidos al contratante, para su cobro.




105

33..33..55.. RReeccaauuddooEste proceso se activa cuando en la atención

al usuario para la prestación de un servicio de salud, existe un pago del usuario a través de un recaudo inmediato, ya sea parcial mediante copago, cuota de recuperación o cuota moderadora o de la cancelación total del servicio.

El cobro efectivo y oportuno de los servicios ofrecidos les permite a las instituciones sobrevivir, adquirir los recursos requeridos para brindar servicios con altos estándares de calidad, ampliar la oferta de beneficios y ofrecer más y mejores servicios para y por los usuarios, objeto fundamental del quehacer cotidiano de las empresas sociales del Estado.

En este proceso el recaudo directo que proviene del usuario, corresponde según sea el caso al pago de cuotas moderadoras y copagos en el régimen contributivo, a copagos en el régimen subsidiado, a cuotas de recuperación en caso de los vinculados y a pagos totales en el caso de los particulares. Para realizar el recaudo se debe contar con la factura o el documento equivalente, donde esté liquidado el valor de la atención y se establezca el monto que debe pagar el usuario.

Dependiendo del tipo de vinculación del usuario, el servicio prestado y la causa externa que originó el servicio, se define si el usuario está obligado o no a efectuar pagos por los servicios prestados.

Los usuarios deben cancelar directamente a la IPS, la totalidad de los servicios prestados cuando: Se es vinculado con capacidad de pago, es decir, no está afiliado al régimen contributivo y su clasificación socioeconómica por SISBEN es IV, V o VI. Cuando se realizan procedimientos

cosméticos no cubiertos en el POS, y no se cuenta con un seguro adicional que cubra estos servicios.

Los usuarios deben realizar pagos parciales a título de COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS O CUOTAS DE RECUPERACIÓN, dependiendo del tipo de afiliación al sistema general de seguridad social en salud. El monto de estos pagos para los afiliados al régimen subsidiado y los vinculados es un porcentaje del total del valor de los servicios prestados. Este porcentaje varía dependiendo de la clasificación socio-económica. El monto de los pagos efectuados por los afiliados al régimen contributivo es definido por las EPS, y no excede los límites fijados por la normatividad vigente.

Los copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación, aplican para los servicios ambulatorios y de hospitalización.

No se efectúan pagos directos de los usuarios a las IPS cuando:

♦ Se es víctima de accidentes de tránsito. ♦ Se es víctima de eventos catastróficos y

terroristas. ♦ Se reciben servicios del Plan de Atención

Básica. ♦ Se reciben servicios de atención inicial de

urgencias. ♦ Se está embarazada. ♦ Se es menor de un año. ♦ Se es indígena y/o indigente.




105

33..33..66.. AAddmmiissiióónn ddeell uussuuaarriioo ((""AAddmmiissiioonneess"")) Es el proceso mediante el cual la E.S.E.

realiza actividades conducentes a recibir y admitir al usuario a un servicio de hospitalización o de observación en urgencias. Es usualmente realizado por el servicio de "ADMISIONES" en los hospitales.

En esta etapa se identifica al usuario y se comprueban sus derechos para abrir la cuenta de forma manual o automatizada y contabilizar sus días de estancia. En esta "cuenta" se seguirán

registrando todos los servicios y se consignarán las respectivas notas de cargo de cada servicio prestado o insumo consumido.

Esta ADMISIÓN debe realizarse siempre al ingreso y no al momento del egreso del paciente. Por ello debe ser implementado, según el diseño organizacional del hospital, como parte de la Unidad de Atención al Usuario, como función de la Dependencia de Facturación y en otros casos Centrales de Admisión.

33..33..77.. RReecceeppcciióónn ddeell uussuuaarriioo eenn llooss cceennttrrooss ddee pprroodduucccciióónn

Tiene dos finalidades: una administrativa y otra técnica. La primera consiste en verificar la identidad del paciente, el pleno cumplimiento de los requisitos administrativos exigidos para la prestación del servicio. La técnica tiene por

objeto tranquilizar al usuario, prepararlo psicológicamente para recibir el servicio requerido y garantizar el cumplimiento de las recomendaciones realizadas para el éxito del procedimiento.

33..33..88.. TTrráámmiittee ddee ssaalliiddaa yy oorriieennttaacciióónn aall uussuuaarriioo yy aa ssuu ffaammiilliiaa

Luego de que se le ha prestado el servicio de salud y se le ha definido al usuario su plan terapéutico y la conducta para seguir, se debe apoyar el retiro del usuario de la entidad, verificar el cumplimiento de los trámites administrativos y de acuerdo con las pautas asistenciales trazadas.

Así, el usuario podrá ser remitido a otra entidad o IPS, trasladado de servicio, enviado al domicilio o citado nuevamente a control. La labor del Hospital es garantizar que el usuario llegue a su destino final, con la información sobre los requisitos para seguir y sobre la aplicación del plan terapéutico trazado.




107

3.4. ATENCIÓN AL USUARIO EN LOS SERVICIOS AMBULATORIOS

Los servicios son una serie de servicios asistenciales que la institución presta a los usuarios en fechas y horas programadas con antelación y que no lo obligan a pernoctar en la institución. Ver Flujograma de Servicios Ambulatorios.

1. ENTREGAR y RECIBIR INFORMACIÓN del usuario.

2. DISPONER LOS REGISTROS CLÍNICOS del usuario

3. PROGRAMAR y CITAR LA ATENCIÓN requerida por el Usuario. ADMITIR

4. FACTURAR los servicios solicitados por el usuario y RECAUDAR el valor de pago directo del usuario.

5. RECIBIR al usuario en el Servicio Ambulatorio. PRESTAR

6. PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD específico.

EGRESAR 7. ORIENTAR al usuario y la familia.

3.4.1. AAddmmiittiirr aall uussuuaarriioo ddeell sseerrvviicciioo aammbbuullaattoorriioo.. Ver Flujograma

Admitir en el Servicio Ambulatorio. ANEXO.

(a) ENTREGAR Y RECIBIR INFORMACIÓN DEL USUARIO Qué información se brinda en el servicio

ambulatorio? Servicios asistenciales ofrecidos por la institución, profesionales que prestan servicios, horarios de atención, requisitos exigidos para la atención, costos, derechos y deberes de usuarios, instrucciones y cuidados especiales para procedimientos.

¿Cómo se entrega la información solicitada por el usuario en el servicio ambulatorio? En la UAU o en alguna unidad funcional de la E.S.E. Esta procede a otorgarla si es de su competencia; de lo contrario remite al

usuario a la unidad competente para que satisfaga su necesidad de información. Esta demanda puede hacerse por vía telefónica.

¿Qué opciones tienen los hospitales E.S.E. para otorgar información a los usuarios en el servicio ambulatorio? Independiente del grado de complejidad y de la demanda que tenga la institución, debe prestar el servicio. Para el efecto puede: Designar esta labor a un funcionario de una

dependencia, que realiza otras actividades que tienen que ver con la atención a los usuarios, como facturación, dar citas,




108

manejar caja, etc. Designar a un funcionario para que realice

esta actividad al ingreso del servicio ambulatorio.

Involucrar este proceso dentro de la unidad de atención al usuario, donde uno o varios de los funcionarios del área reciban y entreguen información a los usuarios, incluso simultáneamente con otros procesos: citas, admisión, etc.

La Unidad de Atención al Usuario (UAU) debe estar en capacidad de informarse e informar a los usuarios y/o a sus familiares aspectos como: ♦ Cuáles son los deberes y derechos de los

usuarios.

♦ Cuáles son las instrucciones previas para realización de procedimientos.

♦ Cuáles son los requisitos exigidos para la prestación del servicio.

♦ Cómo se presta este servicio. ♦ Con qué recursos cuenta la Institución para

prestar el servicio. ♦ Cuáles son los riesgos y beneficios de los

servicios requeridos. ♦ Cuál es el médico responsable del paciente y

su equipo de trabajo. ♦ Qué es un plan de beneficio. ♦ Costo de servicios y monto de copagos o

cuotas de recuperación.

(b) DISPONER LOS REGISTROS CLÍNICOS DEL USUARIO.

Para desarrollar cualquier actividad asistencial es necesario tener a disposición del personal tratante, la historia clínica donde se consigue la información pertinente.

Además de la historia clínica, se debe disponer de registros clínicos secundarios, para

facilitar la utilización y el acceso a la información consignada en la Historia Clínica, o a ciertos datos derivados de ella. Para la disposición de la historia clínica se deben efectuar las siguientes acciones:

IDENTIFICAR EL CÓDIGO O NÚMERO DEL REGISTRO CLÍNICO

Si el usuario no recuerda o no conoce su código, con su nombre y apellidos se busca en fichero índice.

¿Si el usuario no tiene registro clínico? Se asume que es nuevo y se le asigna un registro clínico, así: Verificar que efectivamente no aparece

registrado en el tarjetero índice. Registrar en tarjetero índice y carpeta de

historia clínica los siguientes datos: Documento de identificación. Nombre y apellidos. Nombre de los padres. Domicilio. Fecha y lugar de nacimiento. Sexo. Asignar código, consecutivo o número de

identidad. Registrar en fichero índice el número o

código de registro clínico asignado. Llenar carné de identificación de usuario con

número o código del registro clínico. Continuar con los pasos que se describen

cuando ya tiene historia clínica.

Si el usuario tiene historia clínica o ya se le ha asignado una, se continúa con las siguientes acciones: 1. Se programa el servicio solicitado. 2. Se comunica a archivo sobre el servicio

solicitado, la fecha, la hora y el sitio donde se brindará el servicio.

3. Horas antes o el día anterior al servicio con la programación de servicios se localizan los registros clínicos en el archivo y se envían o llevan donde se dará atención a los usuarios para que en ellos sea consignada la información pertinente a la atención recibida.

4. Retorno del registro clínico al archivo de la




109

institución. 5. Reubicación del registro clínico en archivo.

Dependiendo del nivel de complejidad de la institución de la organización de sus servicios, la programación de actividades puede ser realizada por los siguientes funcionarios:

El servicio que asigna las citas programa los servicios. La comunicación es implícita cuando archivo forma parte de la dependencia que programa de servicios, o requerir de su recolección cuando lo hacen otras dependencias ajenas a archivo. Los auxiliares de archivo buscan y localizan los registros clínicos.

El envío a las unidades prestadoras de

servicios puede ser efectuado por personal del archivo o por las unidades prestadoras de servicios asistenciales.

El retorno de los registros clínicos de las unidades prestadoras de servicio a archivo puede ser realizado por los funcionarios de archivo o de las unidades prestadoras de servicios asistenciales.

De cualquier manera el archivo lleva un registro escrito donde deja constancia del movimiento de los registros y de quien está respondiendo por ellos cuando salen del deposito de archivo.

(c) PROGRAMACIÓN LOS SERVICIOS AL USUARIO

Los servicios que son susceptibles de programación, son:

LOS SERVICIOS BÁSICOS DE TIPO AMBULATORIO: Consulta médica general y especializada, actividades de promoción y prevención, de Salud Oral y procedimientos diagnósticos o terapéuticos ambulatorios. Además, la hospitalización programada.

LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS EN SU COMPONENTE AMBULATORIO: Intervenciones

quirúrgicas electivas y ambulatorias, exámenes y procedimientos de apoyo diagnóstico. Actividades y procedimientos de soporte terapéutico: Rehabilitación, banco de sangre, unidad renal etc.

Una forma de programación de los servicios ambulatorios ocurre cuando la atención se presta el mismo día de la solicitud y a libre demanda de los usuarios lo que implica el ordenamiento de las solicitudes de atención o “turnos”. Esta asignación se limita a la oferta disponible de servicios.

(d) FACTURACIÓN Y RECAUDO DEL PAGO POR LOS SERVICIOS AMBULATORIOS SOLICITADOS POR EL USUARIO

Los servicios se liquidan y cobran de acuerdo con las cuotas moderadoras, copagos y cuotas de recuperación que les corresponde pagar a los usuarios. Para ello se presentan varias opciones que tienen que ver con la forma cómo se organiza

la prestación de los servicios al usuario, el nivel de complejidad de la institución y el desarrollo tecnológico que permite optimizar el rendimiento del recurso humano.

33..44..22 PPrreessttaarr eell sseerrvviicciioo ddee ssaalluudd aall uussuuaarriioo.. Ver flujograma prestar servicios de salud ambulatorios. ANEXO.




110

(a) RECEPCIÓN DEL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO Ofrecerle tranquilidad y confianza. Es necesario verificar que los recursos definidos para la atención del usuario estén dispuestos.

(b) PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atención.

33..44..33.. EEggrreessaarr aall uussuuaarriioo ddeell SSeerrvviicciioo AAmmbbuullaattoorriioo.. Ver flujograma egresar usuarios del servicio ambulatorios

(a) ORIENTAR AL USUARIO Y A LA FAMILIA. Al terminar la prestación del servicio asistencial el médico o profesional tratante, debe:

Entregar al usuario las órdenes médicas pertinentes. Informar al paciente sobre los procedimientos realizados y eventualmente, los hallazgos y/o el estado

general encontrado, las recomendaciones necesarias, Indicar los tratamientos y conductas para seguir, posibles consecuencias o efectos colaterales del procedimiento realizado o tratamiento prescrito, fecha de próximo control, si se requiere, pasos para solicitar la programación de los servicios asistenciales requeridos para su tratamiento o diagnóstico. Expedir las incapacidades médicas o laborales pertinentes.

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADOFLUJO PROCESO DE FACTURACIÓN

ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO

Aplicar instrumentopara Focalizar y

clasificar

Clasificar

Solicita servicioAmbulatorio

Entregar y recibir Información

Unidad de Atención al UsuarioUsuario

Asegurado?

Disponer RegistroClínico

e ingresar remisiónH.Clçinica

1

RegistroClínico?

Si

No

Dirección LocalSalud

Usuario orientado yubicado

Identificar Usuario yarchivar soportes

Solicitar carné deafiliación.

Sisbenizado.?

Particular?

Clasificar

Registrar datos básicos deidentificación

Abrir RegistroClínico

Ubicar Registro Clínico 1

No

No

No

Verificar B. DatosMunicipioDpto

Si

Si

Si

1

No esta?No

1Si

R. Clínico

Dependencia de Facturación

Programar y asignar citasmédicas

Programación

Liquidar y EmitirFactura

FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Cobrar

DependenciaCartera

Recibo Caja2

Cuota Rec./copago/C.mode?

No

Si

2

Carné Citas

ArchivoClínico

Negociar cuotarecuperación

Acuerdo y VoBo en la ordende pago

Eximidototal?

O. Pago 2


ATENDER EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO

Remisión?

Cirugía?

Recibir Paciente

Unidad de Producción

Prestar Servicios deSalud

R. Clínicos

Proc. Dx oTx?

Decidir Conducta

No

Incapacidad

Fórmulas

1

-Verificar requisitos técnicos-Orientaciones sobre servicio a prestar-Abrir notas de cargo deProcedimientos e Insumos.

R. Clínicos

Notas cargosR. Clínicos

Actualizar R. ClínicosGenerar Notas Cargo

O. Servicios

O. Cirugía

Remisión

Incapacidad?

Dependencia Facturación

O. Cirugía

1

2

No

Si

Si

Si

Si

No

O. Hospit.

Remisión


FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Cobrar

OficinaCartera

Recibo Caja1

Recaudo?

Contrib. oParticular?

CopagooCuota

Si

Si

No

No

1

Negociar Copago o Cuotade Recuperación

Acuerdo en la negociación yVoBo en el comprobante

Comprobantede Pago

No

Si

EximidoTotal?

No

Si

Hospitalizar?

O.Hospitaliz.

Si

No

No


EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO AMBULATORIO

Unidad Atención Usuario Usuario

Si

Remisión?

Elaborar Resumen deAtenciòn

Elaborar FormatoAmbulatorios (SIS-01 )

Disponer recursos deRemisión

Consideraciones Médicas sobre, Cirugías,

Hospitalización,Controles

Consideraciones MédicasPerfil IPS de Remisión

Condiciones de Remisión

No

Sale de la Institución

Unidad de Producción

2


SERVICIOS AMBULATORIOS

Focalizar y clasificar

Clasificar

Remisión?

CirugíaAmbul.?

FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Cobrar

2

Solicita servicioAmbulatorio

Informar al Usuarioo

AcompañanteLiquidar Servicios y

Emitir Factura

Recibir PacientePrestar servicios

Unidad AtenciónUsuario

OficinaFacturación

UnidadProducción

SalasCirugías Ambulatorias

Usuario

Asegurado?

Prestar Servicios Actualiza R.Clínico


Notas cargo,consumo

R.Clínicos

1

Termina servicioAmbulatorios

OficinaCartera

Recibo Caja

6

2

5Identificar yCombrobar Derechos

Programar y Darcitas

2

Recaudo?

33

4

4

Procedimientos?

O.Médica

2

RegistroClínico?

CirugíaAmbulator

ia?

5

Hospitalización?

Decidir Conducta

O.Hospitalizaci.

O.Remisión.

O.Cirugía

SiNo

Si

No

No

Si

SiNo

Si

No

No

Si

Si

No

Si

No

Incapacidad

Fórmula

61

D.L.S.


ATENDER EL USUARIO EN SALAS CIRUGÍA AMBULATORIA

Recibir Paciente

Unidad Salas Cirugías Ambulatorias

Prestar Servicios deSalud

R. Clínicos

No

-Verificar disposición deRecursos-Ubicar y presentar Equipo Ttrabajo-Abrir notas de cargo deProcedimientos e Insumos.

R. Clínicos


R. Clínicos

Actualizar R. Clínicos

1

Si

2Serviciosadicionales?

No

Cirugía Ambulatoria

Fin deCirugía?


FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Cobrar

OficinaCartera

Recibo Caja1

Recaudo?

Contrib. oParticular?

CopagooCuota

Si

Si

No

No

1


Acuerdo en la negociación yVoBo en el comprobante

Comprobantede Pago

No

EximidoTotal?

No

Si

Si O. Servicios

Cosideraciones MédicasControl Médico

2

UsuarioU. Atención Usuario

Fin Atención


Elaborar FormatoAmbulatorios (SIS-01 )

O. Cirugía

Si




111

3.5. ATENCIÓN AL USUARIO EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

En un servicio de hospitalización se identifican tres momentos: Admisión, prestación del servicio y egreso. A su vez, cada momento tiene sus procesos o procedimientos muy particulares para cada uno de los estados definidos. Su característica principal es prestarles servicios asistenciales y después cobrar por los servicios. Ver Flujograma Servicios de Hospitalización. ANEXO.

Proveniente de servicios ambulatorios 1) ENTREGAR la INFORMACIÓN solicitada por el Usuario 2) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalización y apertura de la cuenta

Proveniente de servicios de observación/hospitalización urgencias o de otros servicios de hospitalización.

3) TRASLADAR al paciente Proveniente de servicios de consulta/procedimientos urgencias

ADMITIR

4) INGRESAR el Usuario al Servicio de Hospitalización y apertura de la cuenta 5) RECIBIR al usuario en el Servicio de Hospitalización. 6) PRESTAR EL SERVICIO DE SALUD específico. Trasladar un usuario hacia

quirófanos o hacia otro servicio PRESTAR

7) REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS al Usuario durante la Hospitalización. SALIDA hacia Domicilio

8) FACTURAR los servicios prestados al usuario. 9) TRAMITAR la salida del paciente. 10) ORIENTAR al Usuario y a la familia.

REMISIÓN hacia otra IPS 11) FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario. 12) TRAMITAR la salida del usuario. 13) ORIENTAR al Usuario y a la familia

EGRESO por defunción 14) FACTURAR Y COBRAR los servicios prestados al usuario. 15) TRAMITAR la salida del usuario

EGRESAR

16) ORIENTAR al Usuario y la familia.

33..55..11 AADDMMIITTIIRR AA LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS eenn hhoossppiittaalliizzaacciióónn Es el proceso o procedimiento mediante el cual el usuario ingresa a la institución para la prestación de un servicio asistencial. se identifican varios procedimientos como entregar información solicitada por el usuario, ingresar al usuario a la institución y hacer la apertura de su cuenta. Ver Flujograma Admisión del Usuario en el Servicio de Hospitalización. ANEXO.




112

(a) ENTREGAR INFORMACIÓN SOLICITADA POR EL USUARIO

La Unidad de Atención al Usuario (UAU) debe informarse e informar a los usuarios y/o a sus familiares aspectos como: Sus deberes y derechos. Servicio al que va a ingresar. Instrucciones para procedimientos especiales Requisitos exigidos para la prestación del

servicio. Cómo se presta este servicio Recursos de la institución para prestar el

servicio.

Riesgos y beneficios de los servicios requeridos.

Horarios de atención de visitas. Cama asignada al paciente. Médico responsable y su equipo de trabajo. Estado del familiar hospitalizado. Resultados de los procedimientos realizados y

los pendientes de realizar. Diagnóstico y pronóstico . Costo de servicios y monto de copagos o

cuotas de recuperación.

(b) INGRESO DEL USUARIO A LA HOSPITALIZACIÓN Y APERTURA DE LA CUENTA ADMISIONES

Es el proceso mediante el cual la UAU identifica al usuario y comprueba sus derechos: esto con el objeto de abrir la cuenta a través de dos alternativas: cuando la actividad es realizada por la UAU o por Facturación.

Cuando un usuario ingresa a la institución se pueden presentar dos situaciones:

1. Proviene de un servicio ambulatorio. Trae una orden médica, refrendada o autorizada por una aseguradora.

2. Es remitido de observación/hospitalización urgencias. Se caracteriza por una orden de traslado, la enfermera jefe o encargada debe verificar la orden de hospitalización firmada por el médico y los registros clínicos generados en urgencias o en el servicio origen de la atención,

con el objeto de disponer de los recursos básicos necesarios como una cama, por ejemplo.

El formato de traslado debe ser enviado a la dependencia de facturación para el respectivo registro de la novedad. En caso de que el proceso de facturación se encuentre automatizado y descentralizado, esta actividad debe asumirla el encargado de la transcripción en el servicio.

Cuando el usuario no esté asegurado, la institución debe focalizarlo y clasificarlo al usuario con el objeto de determinar una fuente de pago doliente de la cuenta del paciente.

Para mayor información ver Ingreso de Paciente en el Servicio de Atención Ambulatoria o de Urgencias.

33..55..22.. PPRREESSTTAARR EELL SSEERRVVIICCIIOO DDEE SSAALLUUDD

Ver Flujogramas de Atención del Usuario en el Servicio de Hospitalización. ANEXO.

(a) RECIBIR AL USUARIO EN EL SERVICIO

El momento de recibir al usuario en el servicios de hospitalización se debe: Verificar que los recursos definidos para la atención del usuario estén dispuestos. Recibir y acoger al usuario en el servicio, ubicarlo en la cama asignada y presentar al equipo de trabajo. Realizar un inventario de recursos que se le entregan al usuario. Abrir las respectivas notas de cargo de procedimientos e insumos.




113

(b) PRESTAR LOS SERVICIOS DE SALUD

De acuerdo con los protocolos definidos para cada una de las situaciones de la atención.

(c) TRASLADAR EL USUARIO A UN NUEVO SERVICIO

La jefe de enfermería o el encargado, debe generar la orden de traslado, con base en lo señalado por el médico tratante, teniendo en cuenta la disponibilidad de cama y demás recursos básicos necesarios para el efecto. La orden debe ser enviada a la oficina de facturación para su respectiva actualización.

En caso de una cirugía, la jefe de enfermería o el encargado debe enviar la orden médica a la UAU para que programe y contacte a los acompañantes o familiares del paciente y se les suministre información.

(d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

Se recomienda que tan pronto como suceda un evento o se registre en las diferentes NOTAS DE CARGOS de SERVICIOS PRESTADOS y/o de INSUMOS establecidos y reportar al servicio de facturación según los turnos de envío en el manual de procesos y procedimientos. VER FORMATOS MODELO.

33..55..33.. SSAALLIIDDAA DDEELL UUSSUUAARRIIOO DDEELL SSEERRVVIICCIIOO DDEE HHOOSSPPIITTAALLIIZZAACCIIÓÓNN

El usuario termina su estadía en la institución, el médico tratante genera una orden de salida, ya sea para el domicilio del usuario por el restablecimiento de su salud, para otra IPS por considerarlo paciente crítico o por defunción. Ver Flujogramas de salida del Usuario en el Servicio de Hospitalización. ANEXO.

(a) FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS AL USUARIO

HACIA EL DOMICILIO. El procedimiento de liquidar es una actividad continua activada por una nota de cargo y/o de consumo, con el fin de no generar cuellos de botella en el momento de salir el paciente y en el subregistro la cuenta.

La factura se activa por una orden de salida emitida por el médico tratante del usuario. Antes, se debe verificar la identificación del paciente, la fuente de pago, el nivel socio-económico y la certeza de que todos los servicios prestados hayan sido liquidados según el manual de procedimientos y tarifas.

Con la factura se cobran copagos, cuotas de recuperación o totales. Una vez el recaudador reciba el pago, genera y entrega al usuario o acompañante su respectivo paz y salvo.

REMITIDO HACIA OTRA IPS. El procedimiento de liquidar es una actividad continua y es activado por una nota de cargo y/o de consumo, esto con el fin de no generar cuellos de botella en el momento salir el paciente y subregistro en la cuenta.

El procedimiento de emitir una factura es activado por una orden de remisión emitida por el médico tratante del usuario, antes de proceder a emitir la factura se debe verificar la identificación del paciente, la fuente de pago, nivel socio económico y la certeza de que todos los servicios prestados hayan sido




114

liquidados según el manual de procedimientos y tarifas.

Una vez el paciente o acompañante se acerque a la oficina de facturación, se debe tener la factura lista, realizar el cobro de copagos, cuotas de recuperación o el cobro total de la factura y una vez el recaudador reciba el pago, genere y entregue al usuario o acompañante su respectivo paz y salvo.

POR DEFUNCIÓN. La actividad de facturar y cobrar los servicios prestados a un paciente que termina en defunción es similar a los eventos de egreso anteriores dirigida a sus acompañantes o familiares.

(b) TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE

HACIA EL DOMICILIO. Este procedimiento se activa con el paz y salvo entregado por facturación. La oficina de Facturación debe cerrar cuentas y archivarlas en su respectiva fuente de pago de acuerdo con lo establecido en el manual.

La UAU debe diligenciar el formato resumen de atención según resolución 3905 de 1994, y hacerlo firmar por las personas responsables de la información.

REMITIDO A OTRA IPS. Se deben preparar los recursos básicos para la remisión del paciente como la disposición de transporte, personal médico y/o paramédico e insumos de apoyo asistencial. Este procedimiento se activa con el paz y salvo emitido por el servicio de facturación. La UAU debe diligenciar el formato resumen de atención según resolución 3905 de 1994, debidamente firmada por las personas

responsables de la información. Diligenciar formato de remisión o autorización de EPS, ARS, IPS red de prestación y Secretarías de Salud de los Departamentos/Municipios de acuerdo con el Decreto 2759/91 Ley 10/1991 Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

POR DEFUNCIÓN. Este procedimiento se activa con el paz y salvo emitido por el servicio de facturación, la oficina de Facturación, debe realizar actividades de cierre de cuentas y archivo de la misma en su respectiva fuente de pago de acuerdo al procedimiento de archivo establecido en el manual. El médico tratante debe diligenciar el formato de defunción.

Se debe diligenciar el formato de resumen de atención según resolución 3905 de 1994, debidamente firmadas por las personas responsables de la información.

(c) ORIENTAR AL USUARIO Y LA FAMILIA

HACIA EL DOMICILIO. Información al usuario o a su familia acerca de las recomendaciones definidas por el médico tratante y de la prestación de servicios para Control Médico o inquietudes del usuario.

REMITIDO HACIA OTRA IPS. Recomendaciones definidos por el médico

tratante, perfil de la IPS a donde será trasladado el paciente, condiciones y causas del traslado.

POR DEFUNCIÓN. Guiar a los familiares o acompañantes en el manejo de esta situación, como disponer de los recursos para tramitar los requerimientos exigidos por la ley.


ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO HOSPITALIZACIÓN


clasificar

Clasificar

Solicita servicioHospitalización Entregar y recibir Información


Asegurado?

Disponer Registro Clínico e ingresar remisión en Historia

Clínica

1

RegistroClínico?

Si

No



Comprobar Derechos

Solicitar tarjeta deafiliación,

autoliquidación ISS oformulario Unico de

Afiliación.

Sisbenizado.?

Particular?

Clasificar

Registrar datos básicos de identificaciónpara apertura de cuenta y archivar

soportes


Ubicar RegistroClínico

5

No

No

No


Si

Si

Si

1

No esta?No

1Si

R. Clínico

O. Hospitalización oRemisión


EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO HOSPITALIZACIÓN

FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Cobrar

Unidad de Producción Usuario

OficinaCartera

Recibo Caja

Recaudo?

1

Si

R.Defunción

O. RemisiònIncapaci

dad

Unidad Atención Usuario

O. Salida

Cerrar cuentaEmitir Factura

Domicilio?

Remisión?


Elaborar Egreso Hospitalario(SIS-110 )



Acuerdo en la negociación y VoBoen el comprobante

Comprobantede Pago

R.Contributivo?

CopagooCuota

1

Elaborar Paz y salvo

Consideraciones MédicasControl Médico



Tramites Defunciónexigidos Ley

No

Sale de laInstitución

Si

Si

Si

No

No

No

No

6


EximidoTotal?

Si

No

No

Si

Traslado?


SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Focalizar y clasificar

Clasificar

Remisión?

Salida?o

Defunción?

Qx?

Cerrar CuentaEmitir factura

FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Traslado

Notas cargo,consumo

Remisión

O.Salida

R.Clínicos

O.Médicas

Cobrar

2

Solicita servicio deHospitalización Informar al Usuario

Verificar y LiquidarServicios

Prestar serviciosGenerar notas cargo Viene Urgencias

Traslado PacienteHospitalización


OficinaFacturación

UnidadProducción

UnidadUrgencias

SalasCirugías

Usuario

Asegurado?

Prestar Servicio CirugíaActualiza R.Clínico

Disponer Registro ClínicoAbrir Cuenta

Asignación Cama

Cuenta

Traslado

O.Médica

R.Clínico

Notas cargo,consumo

1

2

1

2

R.Clínicos

1

2

5

3

3

Termina servicioHospitalización

3

OficinaCartera

Paz y Salvo

4

4

1

2

2

Si

No

R.Clínicos

6

Si

Si

No

No

SiNo 5

D.L.S

1 Si

No

Recaudo?

Recibo Caja

No Si




115

3.6 ATENCIÓN AL USUARIO EN SERVICIOS DE URGENCIAS

Ver Flujograma de Servicios de urgencias. ANEXO.

1. PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD de Consulta y/o procedimientos de urgencias.

2. ABRIR LOS REGISTROS CLÍNICOS para la prestación del Servicio de Salud. 3. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atención. 4. PRESTACIÓN DE SERVICIOS en Observación u Hospitalización de Urgencias. 5. INGRESAR al Usuario al Servicio de Observación/Hospitalización de Urgencias y

apertura de la cuenta. 6. REGISTRAR los SERVICIOS PRESTADOS durante la atención.

ADMITIR Y PRESTAR

7. ENTREGAR la INFORMACIÓN solicitada por el Usuario y/o la familia. 1. SALIDA hacia Domicilio

9. FACTURAR los servicios 10. TRAMITAR la salida del paciente. 11. ORIENTAR al Usuario y a la familia.

2. TRASLADO hacia un servicio de Hospitalización o Quirófanos 9. TRASLADAR el usuario a un nuevo servicio

3. REMISION hacia otra IPS 9. FACTURAR Y COBRAR los servicios 10. TRAMITAR la salida 11. ORIENTAR al Usuario y a la familia

4. EGRESO por defunción 9. FACTURAR Y COBRAR los servicios al Usuario. 10. TRAMITAR la salida

EGRESAR

11. ORIENTAR al Usuario y la familia.

33..66..11.. PPrreessttaarr llooss sseerrvviicciiooss ddee uurrggeenncciiaass yy aaddmmiissiióónn aall hhoossppiittaall

La admisión y la prestación del servicio se realizan de manera simultánea y no necesariamente después de la admisión.

(a) PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA CONSULTA Y/O PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS

Un usuario con una urgencia es alguien que tiene una alteración de su integridad física y/o mental, causada por un trauma o una enfermedad de cualquier causa, genera una demanda de atención médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte."

De acuerdo con la anterior definición, si el

servicio solicitado por el usuario es una URGENCIA PROPIAMENTE DICHA, el Hospital no debe realizar ningún trámite previo distinto de la atención asistencial misma. El servicio debe estar dispuesto entonces de tal manera que sea posible atender de forma oportuna las necesidades del usuario, que generalmente atentan contra su condición vital.




116

Simultáneamente con la prestación del servicio de salud, se realizará en la medida de lo posible, el trámite de procesos administrativos

requeridos que se describen a continuación.

(b) INFORMACIÓN QUE BRINDA Y RECIBE EL USUARIO

Este momento es fundamental para dar un correcto inicio al ciclo de atenciones que se le va a brindar al paciente en la Institución y el posterior cobro a las aseguradoras de los usuarios por los servicios recibidos.

Por urgencias ingresan la mayoría de los usuarios para la atención hospitalaria. Por ello, se debe controlar la identificación del paciente y en

la verificación de sus derechos.

Identificación del paciente (Ver sección Identificación del paciente de servicios ambulatorios).

Verificación de derechos (Ver sección Identificación del paciente de servicios ambulatorios).

(c) ABRIR LOS REGISTROS CLÍNICOS

A todo paciente que ingrese por Urgencias debe abrírsele historia clínica, así la atención sea ambulatoria. Ver Resoluciones No. 4252 de 1997 2542- 2390- 2546 de 1998 y 1832-1958 de 1999.

(d) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS

Este proceso consiste en anotar en los formatos establecidos para tal fin todos los procedimientos tanto médicos como de enfermería que se le practican al usuario y los insumos suministrados durante la atención asistencial.

Para el registro de los procedimientos se debe diseñar un formato, que contenga en forma preestablecida los más comunes y repetitivos con dos propósitos :

Que visualicen y, por lo tanto, les recuerde a los prestadores directos de la atención asistencial los procedimientos más comunes para que no se omitan en el registro.

Que señalen fácilmente los procedimientos y escriban los que no aparezcan en él.

Para el registro de los insumos también se debe diseñar una Nota de Cargos de Insumos en Urgencias.

33..66..22.. PPrreessttaarr llooss sseerrvviicciiooss eenn oobbsseerrvvaacciióónn uu hhoossppiittaalliizzaacciióónn ddee uurrggeenncciiaass

(a) INGRESAR AL USUARIO AL SERVICIO

El ingreso del paciente a observación-urgencias genera un cobro adicional, una estancia hospitalaria que debe ser cobrada teniendo en cuenta si la persona permanece en el servicio menos de 6 horas o entre 6 y 24 horas.

El médico debe elaborar una orden de hospitalización en el servicio. La enfermera encargada del servicio ubicará una cama y se la asignará al paciente.




117

(b) REGISTRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS DURANTE LA ATENCIÓN

Para tal fin se seguirán anotando todos los servicios prestados al paciente en las Notas de cargos tanto de procedimientos como de insumos.

Otra información muy importante es la fecha y hora del ingreso del paciente al servicio de observación para el posterior cobro de la estancia.

(c) ENTREGAR LA INFORMACIÓN AL USUARIO O AL RESPONSABLE.

La Institución debe estar en disposición de ofrecer información respecto al estado de salud del paciente, médico que lo atiende, horario de visitas a observación, condiciones especiales para hacer la visita de observación, estado de la cuenta.

33..66..33.. SSaalliiddaa ddeell ppaacciieennttee ddee llooss sseerrvviicciiooss ddee uurrggeenncciiaass

Los procedimientos que se realizan al momento de la salida del paciente de los servicios de urgencia dependen de su destino: a) hacia el domicilio, b) traslado hacia quirófanos o un servicio del mismo hospital c) traslado a otra institución d) egreso por fallecimiento.

(a) SALIDA HACIA EL DOMICILIO

Antes de iniciar la facturación se deben garantizar los soportes y el control para que los registros lleguen a la dependencia de facturación:

El médico autoriza en el formato de Egreso la salida del paciente. Además, elabora la epicrisis de la atención brindada al usuario.

Si el usuario es víctima de accidente de tránsito, en este momento el médico hace el Certificado de Atención Médica para Accidentes de Tránsito con el propósito de soportar y cobrar la cuenta de este paciente ante la aseguradora en forma oportuna.

El formato de egreso se envía a facturación junto con las notas de cargos de procedimientos e insumos en urgencias para que se inicie la liquidación definitiva de la cuenta del paciente.

Facturar y cobrar los servicios. Una vez realizados estos trámites se procede a la liquidación y al cobro de los servicios de acuerdo con el manual de procedimientos y tarifas establecido en la relación contractual y la legislación vigente. (Ver ítem específico de

FACTURACIÓN y el Capítulo 5).

TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE. Garantizar que el usuario no se salga de la Institución Hospitalaria sin que haya cumplido con todas las obligaciones administrativas.

Para que lo anterior se cumpla el cajero emite un paz y salvo cuando se ha garantizado que el usuario cumple con todos los requisitos administrativos del caso.

La enfermera Jefe del Servicio o la Auxiliar debe evitar la salida del paciente sin su autorización. Para ello firma el paz y salvo respectivo.

El portero de la institución también interviene en el control: verifica que el usuario tenga el paz y salvo vigente y firmado por la Enfermera Jefe o la Auxiliar.

El portero recoge los paz y salvos para compararlos con el número de egresos y la cantidad de facturas. Así, lleva el control de las fugas.




118

ORIENTAR AL USUARIO Y/O RESPONSABLE. Indicarle qué servicio ofrece el hospital para seguir su tratamiento y las

recomendaciones para seguir el plan terapéutico.

(b) TRASLADO A UN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN O QUIRÓFANOS

Es importante diligenciar el formato de traslado con el propósito de llevar control sobre las fechas en que fueron realizados para liquidar correctamente las estancias de acuerdo con las tarifas establecidas.

Luego se debe contar con la disponibilidad de una cama en el servicio hacia donde se traslada el

paciente: la enfermera hace los contactos pertinentes.

Las notas de cargos de procedimientos y consumos de urgencias se envían al Departamento de Facturación para que sean registrados en la cuenta del paciente.

(c) TRASLADO A QUIRÓFANOS

El médico diligencia la autorización o boleta de cirugía para que el usuario sea trasladado.

Las notas de cargo de procedimientos y consumos de urgencias se adicionan a la historia clínica respectiva. El registro de los procedimientos e insumos en el servicio quirúrgico se realizará en las notas de cargos de procedimientos e insumos de Cirugía.

Los procedimientos administrativos siguientes se describen en el ítem de atención hospitalaria.

(d) REMISIÓN A OTRA IPS

¿Qué es la remisión de un paciente? Es el proceso por medio del cual se envía a un paciente para su atención, de un nivel a otro, de una Institución a otra con mayores recursos para el diagnóstico y el tratamiento, o se devuelve de ésta a su nivel de origen, con una indicación clara del diagnóstico definitivo, tratamiento realizado y conducta para seguir.

Para la remisión se utilizarán el registros de Formulario de “Remisión de Solicitud y respuesta” La responsabilidad de la Coordinación en las funciones de remisión de pacientes, incluye el manejo de los documentos relativos a la remisión.

Para la liquidación total de los servicios, el médico debió haber diligenciado el formato de egreso y la orden de remisión a otra IPS.

Facturar y Cobrar los Servicios Prestados. Una vez realizados los trámites anteriores se procede a la liquidación y al cobro de los servicios de acuerdo con el manual de procedimientos y

tarifas establecido en la relación contractual y la legislación vigente.

Tramitar La Salida del paciente. El propósito es garantizar que el usuario no se salga de la Institución Hospitalaria si que haya cumplido con todas las obligaciones administrativas.

Para que lo anterior se cumpla se emite un paz y salvo por parte del cajero cuando se ha garantizado que el usuario cumple con todos los requisitos administrativos del caso.




119

(e) POR DEFUNCIÓN

FACTURAR Y COBRAR LOS SERVICIOS PRESTADOS. Una vez realizados los trámites anteriores se procede a la liquidación y cobro de los servicios de acuerdo al manual de procedimientos y tarifas establecido en la relación contractual y la legislación vigente y con base al modelo de factura que se anexa en este capitulo y la relación de facturas.

TRAMITAR LA SALIDA DEL PACIENTE. En este caso, el propósito es garantizar que al momento de la salida del difunto de la institución, los familiares del difunto hayan cumplido con todas las obligaciones administrativas derivadas de la atención del paciente.

Para que lo anterior se cumpla se emite un paz y salvo por parte del cajero cuando se ha garantizado que ese a cumplido con todos los requisitos administrativos del caso.

Para tramitar la salida del paciente de la Institución, el médico debe diligenciar el Registro de defunción.

En la morgue deben ejercer el control respecto de no permitir la salida del difunto sin el paz y salvo respectivo, lo cual lo confirma firmando el paz y salvo respectivo.

El paz y salvo firmado por el funcionario encargado de la morgue debe ser llevado a la Dependencia de Facturación para que se controlen los egresos por defunciones.

En este punto es importante resaltar que si el portero recoge los paz y salvo debe ser con un propósito, para que el conteo de estos paz y salvos se compare con el número de egresos por defunción y cantidad de facturas y de esta manera llevar el control de los cobros.

33..66..44.. OOrriieennttaarr aall uussuuaarriioo yy//oo aa llaa ffaammiilliiaa

Orientar a los familiares respecto a los trámites para el retiro del cuerpo de la Institución y a los aspectos legales que se deben cumplir en estos casos.


ATENDER Y ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS


clasificar

Clasificar

Solicita servicioUrgencias



Asegurado?



1

RegistroClínico?

Si

No





Sisbenizado.?

Particular?

Clasificar




No

No

No


Si

Si

Si

1

No esta?No

1Si

R. Clínico



FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Cobrar

OficinaCartera

Recibo Caja

2

Si

Si

No

No

2

Negociar Cuota deRecuperación

Acuerdo en la negociación yVoBo en l a O.pago

Orden de Pago

2

EximidoTotal?

ATT.Urgente?

No

ATTinicial?

Vinculado?

CuotaRecup?

2

2

No

Si

Si

No

No

C.Rec./copago/

C.mode.?

No3

C.Recup.?

2

3

Si

Si

Si

26


ATENDER EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS

Remisión?

Cirugía?

Recibir Paciente

Unidad de Producción Unidad de Quirófanos

Prestar Servi. proc.Dx,Tx,Observ, Cirugía

R. Clínicos

1Apo Dx oServTx?

Traslado?

Decidir Conducta

No

Incapacidad

Fórmulas

3

-Verificar disposición deRecursos-Abrir notas de cargo deProcedimientos e Insumos.

R. Clínicos

Notas cargosR. Clínicos

Actualizar R. ClínicosGenerar Notas Cargo

O. Servicios

O. Cirugía

O.Traslado

Remisión

Incapacidad?

Preparar Recursos para laCirugía


Prestar servicio de Cirugía

Notas cargoR. Clínicos

Actualizar R. ClínicosGenerar Notas de Cargo

Verificar y Liquidar Servicios

O. Salida

1

1

1

4

No

No

Si

Si

Si

Si

Si

2

No

1

Registrar Novedad en laCuenta

Archivar Soportes

Defunción?

Salida?

R.Defunción

2

2

Si

No

No

No

Si

R.Defunción

Remisión

Serviciosadicionales?

Prestarservicios

Si

NoTraslado?

5

6


EGRESAR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS

FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Cobrar

Unidad de Producción Usuario

OficinaCartera

Recibo Caja

Recaudo?

1

Si

R.Defunción

O. RemisiònIncapaci

dad

Unidad Atención Usuario

O. Salida

Cerrar cuentaEmitir Factura

Domicilio?

Remisión?


Elaborar Egreso Hospitalario(SIS-110 )



Acuerdo en la negociación y VoBoen el comprobante

Comprobantede Pago

R.Contributivo?

CopagooCuota

1

Elaborar Paz y salvo

Consideraciones MédicasControl Médico



Tramites Defunciónexigidos Ley

No

Sale de laInstitución

Si

Si

Si

No

No

No

No

4


EximidoTotal?

Si

No

No

Si

ATTurgente?

Si

No

Traslado?


SERVICIOS DE URGENCIAS

Focalizar yclasificar

Clasificar

Remisión?

Salida?o

Defunción?

SalaProc.?

Cerrar CuentaEmitir factura

FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Notas cargo,consumo

Remisión

O.Salida

R.Clínicos

O.Médicas

Cobrar

2

Solicita servicio deUrgencias

Informar al Usuarioo

AcompañanteVerificar y Liquidar

Servicios

Prestar serviciosGenerar notas cargo


OficinaFacturación

UnidadUrgencias

SalasProcedimiento Urgencia

Usuario

Asegurado?

Prestar Servicios Actualiza R.Clínico

Disponer Registro ClínicoAbrir Cuenta

Asignación Cama

Cuenta

Traslado

O.Médica

R.Clínico

Notas cargo,consumo

1

2

R.Clínicos

15

3

3

Termina servicioUrgencia

3

OficinaCartera

Recibo Caja

4

4

1

2

2

No

5

1

Si

No

No

R.Clínico

No

Si

6

No

Si

Si

Si

6Inminente 6

Recaudo?

Paz y Salvo

No Si

D.L.S.


ATENDER Y ADMITIR EL USUARIO EN EL SERVICIO URGENCIAS


clasificar

Clasificar

Solicita servicioUrgencias



Asegurado?



1

RegistroClínico?

Si

No





Sisbenizado.?

Particular?

Clasificar




No

No

No


Si

Si

Si

1

No esta?No

1Si

R. Clínico



FacturaPaciente

Fact. FuentePago

Cobrar

OficinaCartera

Recibo Caja

2

Si

Si

No

No

2

Negociar Cuota deRecuperación

Acuerdo en la negociación yVoBo en l a O.pago

Orden de Pago

2

EximidoTotal?

ATT.Urgente?

No

ATTinicial?

Vinculado?

CuotaRecup?

2

2

No

Si

Si

No

No

C.Rec./copago/

C.mode.?

No3

C.Recup.?

2

3

Si

Si

Si

26

RELACION DE FACTURAS No.

HOSPITAL : Empresa Social del Estado NIT : Dirección Prestador :

NOMBRE DEL CLIENTE ( EPS-ARS-OTROS) : CODIGO DEL CLIENTEFECHA DE PRESENTACION: Día: Mes: Año :PERIODO COBRADO : Del Día: Al Día : del Mes:

No. Factura Apellido y Nombre del Paciente VALOR TOTAL

VALOR TOTAL: (ESCRIBIR EL VALOR EN NUMEROS Y LETRAS)NOMBRE Y APELLIDOS :CEDULA : FIRMA :(DEL RESPONSABLE INSTITUCIONAL)

FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE DE VENTA No.

HOSPITAL : Empresa Social del Estado NIT : Dirección Prestador :

NOMBRE DEL CLIENTE ( EPS-ARS-OTROS) : CÓDIGO DEL CLIENTE :No. Historia Clinica :FECHA DE EXPEDICIÓN: Día: Mes: Año :NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE : TEL.No. de identificación en el sistema:

CODIGO DETALLE CANTIDAD VALOR UNITARIO

VALOR TOTAL

VALOR TOTAL SON: (ESCRIBIR EL VALOR EN NÚMEROS Y LETRAS) PASAN.....

NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA:( DEL RESPONSABLE INSTITUCIONAL)

NOTA: Para efectos legales, esta Factura o Documento Equivalente, se asimila a una LETRA DE CAMBIO y presta mérito ejecutivo de acuerdo con el Código de Comercio.

HOSPITAL “_______________________________________________________” EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

UNIDAD QUIRÚRGICA NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

FECHA

TIPO DE ATENCIÓN No HISTORIA TIPO DE USUARIO O EPS O ARS

CAMA AYUDANTE

TIPO DE ANESTESIA

H. INICIO : H. TERMINAC:

Ambulatorio ________ Urgencias _________ Hospitalizado ________

SALA ANESTESIÓLOGO LOCAL ________ GENERAL______ OTRA__________

Código Descripción Bilateral Vía de acceso Médico Especialidad

Cirugía 1

Cirugía 2

Cirugía 3

MATERIAL MÉDICO QUIRÚRGICO

INSUMOS MEDICOS INSUMOS MEDICOS Y ELEMENTOS ESPECIALES MATERIAL PARA SUTURA COD DESCRIPCION CANT COD DESCRIPCION CANT COD DESCRIPCIÓN CANT

1 Aguja desechable No. 19 Sonda de Levin No. 1 Catgut cromado No. 2 Aguja desechable No. 20 Sonda de nelatón No. 2 Catgut cromado No. 3 Aguja desechable No. 21 Sonda Foley No. 3 Catgut simple con agua No. 4 Aguja espinal 22 Tubo endotraqueal 4 Catgut simple ligadura 5 Aguja peridural 23 Tubo de torax 5 Cera ósea 6 Buretyrol 24 Venda elástica 6 Hemostàtico local de colageno 7 Catéter subclavio No. 25 Venda de algodón 7 Hemovac 8 Catéter venoso No. 26 Venda de yeso 8 Hojas de Bisturì 9 Cánula de oxigeno 9 Malla de prolene 10 Equipo de PVC 10 Mecha vaginal 11 Equipo bomba de fusión 11 Miralene o Nylon 12 Equipo de microgoteo 12 Monofilamento de polypropileno (Prolene) 13 Equipo de macrogoteo 13 Polyamida (Ethilon) 14 Jeringa desechable No. 14 Polyester trenzado (Mersilene) 15 Jeringa desechable No. 15 Polyglactino /Acido polyglicòlico (Vycril) 16 Cánula de mayo 16 Seda tranzada negra 17 Catéter Fogarty 17 Seda tranzada negra con aguja No.

18 Llaves de tres vías 18 _____________________________ _________________________________ ________________________________ FIRMA MEDICO Y REG MÉDICO ENFERMERA JEFE FACTURADOR


UNIDAD QUIRÚRGICA NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS E INSUMOS

MATERIAL MÉDICO-QUIRURGICO

MATERIAL DE ORTOPEDIA Y OSTEOSÍNTESIS OTROS COD DESCRIPCIÓN CANT COD DESCRIPCIÓN CANT

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11

MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS OTROS

COD DESCRIPCIÓN CANT COD DESCRIPCIÓN CANT 1 Alfetanil Amp 1 Adrenalina Amp x 1 mg 2 Dipirona x 2 gr 2 Agua destilada x 500 cc 3 Dormicun Amp 3 Aminofilina Amp 4 Efortil Amp 4 Atropina Amp. x 1 mg 5 Esmolol Amp 5 Bicarbonato de sodio x 10 mg 6 Etrane cc 6 Calcio gluconato al 10% Amp x 10 ml 7 Fentanyl Amp 7 Cefalotina Amp x 1 mg 8 Halotano cc 8 Dexametasona Amp x 8 mg 9 Isorane cc 9 Dextrosa AD 10% 500 cc 10 Kelatar cc 10 Dextrosa SSN 5% 500 cc 11 Marcaina pesada Amp 11 Dipirona x 2 gr 12 Marcaina Simple Amp 0.5 12 Dopamina Amp x 200 mg 13 Metoclopramida x 4 mg Amp 13 Fenitoina Sódica Amp 14 Midazolam x 5 mg Amp 14 Fenitoina Sódica Amp 15 Oxìgeno 15

16 16 17 17 18 18 19 19 _____________________________ _________________________________ ________________________________ FIRMA MEDICO Y REG MEDICO ENFERMERA JEFE FACTURADOR


UNIDAD DE URGENCIAS NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES FECHA DE INGRESO : HORA : No HISTORIA TIPO DE USUARIO CAMA FECHA DE EGRESO : HORA:

COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL

FUNCIONARIO COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL

FUNCIONARIO SERVICIOS PROFESIONALES PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO

39130 Atención diaria especializada 27123 Drenaje absceso periamigdalino 39145 Consulta de urgencias 27119 Extracción cuerpo extraño oído 36102 Consulta de urgencias odontológicas 27120 Extracción cuerpo extraño nariz 39140 Interconsulta 27115 Lavado de oídos 37701 Interconsulta Trabajo Social 27111 Nebulizaciones 39132 Valoración inicial médico especialista 27121 Taponamiento nasal anterior

SALAS ESPECIALES 27122 Taponamiento nasal posterior 39201 Derecho sala de sutura PROCEDIMIENTOS DE OFTALMOLOGÍA 39202 Derecho sala de curación 28108 Extracción cuerpo extraño conjuntiva 39221 Derecho sala de yesos 28112 Extracción cuerpo extraño córnea 38825 Derecho a sala de RCP 28113 Extracción cuerpo extraño esclerótica 38935 Estancia sala de observación PROCEDIMIENTOS DE UROLOGÍA

PROCEDIMIENTOS CIRUGIA GENERAL 23105 Cambio catéter urinario 37606 Colocación línea arterial 23115 Aspiración vesical suprapúbica 37501 Disección Venosa 23116 Cateterismo vesical 7122 Extirpación tumor benigno P. abdominal 23117 Instilación vesical

15104 Fistulectomía piel y/o TCS 23121 Dilatación uretral (sesión) 37507 Intubación orotraqueal PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGÍA 37503 Lavado gástrico 25102 Electrocardiograma 37501 Paracentesis abdominal 25103 Periocardiocentesis 25103 Periocardiocentesis 25137 Cardioversión eléctrica 3502 Traqueostomía OTROS PROCEDIMIENTOS 6102 Toracostomía con drenaje cerrado 8221 Trombectomía por hemorroides

37504 Venodisección y catéter subclávico BANCO DE SANGRE

30201 Aplicación de crioprecipitados 30202 Glóbulos rojos - sangre

PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA 37201 Artrocentesis 37207 Cambio de yesos Ms o tobillos 37208 Cambio de yesos muslo y/o pierna 37203 Infiltración intrarticular 37205 Inmovilización coxis por Lx 37206 Inmovilización MS-MI total o parcial 16324 Reducción manual l x temporomax 13151 Reducción cerrada Fx clavícula 13560 Reducción cerrada Fx tibia y peroné 13750 Reducción cerrada Lx hombro 13751 Reducción cerrada Lx codo 37202 Tratamiento esguinces

_________________________________________

RESPONSABLE


UNIDAD DE HOSPITALIZACION _______________________________ NOTA DE CARGO DE PROCEDIMIENTOS

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

FECHA DE INGRESO : HORA : No HISTORIA TIPO DE USUARIO CAMA FECHA DE EGRESO : HORA:

COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL

FUNCIONARIO COD TIPO DE SERVICIO CÓDIGO DEL

FUNCIONARIO SERVICIOS PROFESIONALES PROCEDIMIENTOS DE OTORRINO

39130 Atención diaria intrahospitalaria especializada del paciente no quirùrgico u obstètrico

27125 Curación en nariz o senos paranasales

37702 Consulta familiar 27123 Drenaje absceso periamigdalino 39140 Interconsulta mèdica intrahospitalaria 27115 Lavado de oídos 37701 Interconsulta Trabajo Social 27111 Nebulizaciones 39132 Valoración inicial médico especialista 27121 Taponamiento nasal anterior

PROCEDIMIENTOS CIRUGÍA GENERAL 27122 Taponamiento nasal posterior 23115 Aspiración vesical suprapública PROCEDIMIENTOS DE UROLOGÍA 37606 Colocación línea arterial del área corporal 23115 Aspiración vesical suprapúbica 8110 Drenaje abceso peri-rectal 23105 Cambio catéter urinario 8101 Drenaje abceso rectal 23116 Cateterismo vesical 7120 Drenaje profundo abceso pared abdominal 23121 Dilatación uretral (sesión)

15102 Desbridamiento por lesión superficial del 5% 23117 Instilación vesical 15101 Drenaje profundo de partes blandas BANCO DE SANGRE 15100 Drenaje superficial de piel y tejido celular subc 30201 Aplicación de crioprecipitados, plaquetas o plas 37501 Disección Venosa 30202 Aplicación de Glóbulos rojos o sangre, pac hosp 7122 Extripación tumor benigno P. abdominal PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGÍA

15104 Fistulectomía piel y/o TCS 25137 Cardioversión eléctrica 37507 Intubación orotraqueal 25102 Electrocardiograma 37503 Lavado gástrico 25103 Periocardiocentesis 37501 Paracentesis abdominal OTROS PROCEDIMIENTOS 25103 Periocardiocentesis 19490 Glucometer 3502 Traqueostomía 37105 Monitorío fetal anteparto 6102 Toracostomía con drenaje cerrado 39300 Materiales de curación por complicaciones 8221 Trombectomía por hemorroides 24126 Oximetría de pulso

37504 Venodisección y cateter subclávico PROCEDIMIENTOS DE ORTOPEDIA

37201 Artrocentesis 37207 Cambio de yesos Ms o tobillos 37208 Cambio de yesos muslo y/o pierna 37209 Cambio de yesos torax y/o pelvis 37203 Infiltración intrarticular

MEDICINA INTERNA 18103 Broncoscopia con toma de biopsia 18104 Broncoscopia lavado bronquial 25137 Cardiovensión eléctrica del pcte no quirúrgico 37507 Intubación orotraqueal por RCCP 26104 Punción lumbar 24122 Punción pleural (toracentesis) 37501 Paracentesis 27127 Pruebas vestibulares

_________________________________________ RESPONSABLE


ORDEN DE SALIDA

No. HISTORIA No. DE CUENTA FECHA

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS TIPO DE USUARIO

CONT SUB VINC PART

UNIDAD DE PRODUCCIÓN

CAMA

CAUSA DE SALIDA ESTADO Si se trata de una remisión Fuga Vivo IPS A DONDE SE REMITE: Orden Médica Muerto Voluntaria Remisión

DIAGNÓSTICOS ATENDIDOS DIAGNÓSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNÓSTICOS

__________________________________ ________________________________

Firma médico - RM Firma Paciente o representante (Si se trata de una salida voluntaria)


ORDEN MÉDICA

No. HISTORIA No. DE CUENTA FECHA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

UNIDAD DE PRODUCCIÓN TIPO DE ATENCIÓN URGENTE

SOLICITADO POR PRODUCIDO POR

URG HOSP C. EXT CAMA

CÓDIGO DESCRIPCIÓN CANT. SOLIC. ENTR

__________________________________ Firma Médico - RM

INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de producción del área de facturación es adecuado. - Cumplimiento de los contratos INDICADOR DEFINICIÓN OPERACIONAL – FÓRMULA INTERPRETACIÓN EFICIENCIA Tiempo de la entrega = Fecha establecida - Fecha de entrega a

de las cuentas de entrega de las cuentas cartera individuales a cartera

Rapidez en la entrega de las cuentas individuales a Cartera.

Tiempo de entrega = Hora en que la factura - Hora en que se autorizó de la factura al está lista para su pago la salida del paciente paciente hospitalizado

Rapidez en la entrega de la factura al paciente hospitalizado. Muestra la eficiencia del Dpto. de facturación para recoger la información restante sobre los últimos servicios prestados al paciente, liquidar su valor y entregar la factura. Si el proceso está automatizado indica la organización y coordinación con los centros de costos asistenciales para la captura directa de los servicios particulares prestados por cada centro.

Tiempo de preparación = Fecha de terminada - Fecha de terminación de de una cuenta individual la atención del paciente preparación de la cuenta individual

Tiempo de duración del proceso de preparación de una cuenta individual.

Tiempo promedio en = Fecha en la que se - Fecha de llegada de corregir y enviar una envía la cuenta la cuenta para su cuenta individual a corregida corrección cartera

Días de mora en el proceso de corrección y devolución.

Subfacturación = Valor de los servicios - Valor facturado por cada por centro registrados en cada Centro Centro de Costos de Costo de costos Otra forma: Pérdidas por = Valor del total de las órdenes no incluidas en las facturas servicios prestados y no cobrados a pacientes por Centro de Costo

Permite conocer el valor de las pérdidas por causa de la subfacturación. Este caso se puede dar cuando el proceso es automatizado y no existen terminales en cada centro de costos para que se capture directamente allí las órdenes correspondientes al Centro de costos, sino que las órdenes llegan a una central de facturación y allí se digitan. Al comparar el valor de las órdenes que reposan en los centros de costos contra lo registrado en la central de facturación pueden dar valores distintos por diversas razones: Porque los soportes no llegan a la central de facturación o

INDICADOR DEFINICIÓN OPERACIONAL – FÓRMULA INTERPRETACIÓN porque los digitadores de la central no entienden

los nombres de los procedimientos escritos en las órdenes, o por que simplemente se pasan por alto

INDICADORES DE EFICIENCIA: Permiten medir si el proceso de producción del área de facturación es adecuado. - Cumplimiento de los contratos EFICIENCIA Rendimiento = No. de pacientes a quienes se liquidó una cuenta

Número de empleados del área Permite conocer el rendimiento individual promedio de los funcionarios del área No. de las cuentas liquidadas por empleado.

Eficiencia del área = Valor facturado Costo mensual del departamento

Permite conocer la eficiencia del departamento de facturación.

- Número total de pacientes facturados Nos permite conocer la demanda real. - Valor facturado en el mes por fuentes de pago Permite conocer la participación en la venta total

de la institución por cada una de las fuentes de pago.

- Valor facturado en el mes para pacientes ambulatorios y hospitalizados separadamente

INDICADORES DE EFICACIA: Mide la eficacia de una correcta facturación y permiten evaluar el buen entendimiento de los contratos

INDICADOR DEFINICIÓN OPERACIONAL - FÓRMULA INTERPRETACIÓN EFICACIA % de cuentas devueltas = Número de cuentas devueltas x 100

por errores Número de cuentas enviadas a cartera Mide el porcentaje de cuentas devueltas o glosadas por falta de control por parte Dpto. de Facturación.

% del valor facturado = Valor en pesos de cuentas devueltas x 100 devuelto por errores Valor total de cuentas enviadas a cartera

Permite conocer el porcentaje del valor total de facturación que fue devuelto por errores.

% de cuentas devueltas = No. de cuentas devueltas por tipo de error por tipo de error No de cuentas enviadas a cartera

Mide el porcentaje de cuentas por tipo de error que fueron devueltas. Es importante clasificar los errores para priorizar los aspectos que se deben tener en cuenta para corregir y controlar.

% de cuentas devueltas = No. de cuentas devueltas por tipo de error por tipo de error por No. de cuentas enviadas a cartera fuente de pago por fuente de pago

Permite conocer por cada fuente de pago o contrato los errores más frecuentes.

INDICADOR DEFINICIÓN OPERACIONAL - FÓRMULA INTERPRETACIÓN % de cuentas presentadas = Número de cuentas individual. con reclamos válidos x 100

a cartera con errores Número de cuentas devueltas por cartera Permite conocer el porcentaje de cuentas individuales que fueron devueltas por cartera por justas razones.

% del valor facturado = Valor en pesos de errores reversados x 100 con errores Valor total facturado a pacientes

Valor de las cuentas que hay que corregir por justas razones.

% de cuentas devueltas = No. de cuentas devueltas por origen del error por origen del error No. de cuentas enviadas a cartera

Registrar las causas más comunes que generan la devolución de las cuentas individuales. Estas causas se pueden reunir en grupos que representen el origen del error

No. de pacientes = No. de facturas - No. de egresos atendidos sin facturar

Permite conocer el No. de pacientes atendidos y no facturado. Representa pérdidas para la institución.

Pérdidas de servicios efectuados = Valor total de soportes no incluidos en la factura y no incluidos en la factura.

Permite medir las pérdidas de la institución por subfacturación.

Monto facturado en un contrato x 100 Monto de facturación esperado por el contrato Monto facturado por tipo de paciente x 100 Número de pacientes facturados por tipo de paciente

Seguimiento a los montos de los contratos y pacientes

INDICADOR : Coordinación con otras áreas, permiten medir si el manejo de los soportes es adecuado y la satisfacción de las otras áreas COORDINACIÓN CON OTRAS ÁREAS - Número de días de retraso en el envío de soportes del servicio médico a

facturación.

- Lista de servicios asistenciales más demorados para enviar los soportes. - Número de soportes pendientes por falta de admisión del paciente. - Pérdidas por servicios efectuados y no cobrados al contratante o al paciente por

culpa de las diferentes áreas por errores de archivo, liquidación o mal manejo del documento.

Fechas de entrega de informes requeridos por las áreas. Número de correcciones que requieran los informes.

INDICADORES FINANCIEROS FINANCIEROS Participación de facturación = Total egresos facturados x 100

en egresos totales Total egresos de la IPS

Participación de los egresos de facturación frente a los egresos totales.

Rentabilidad por servicio = Costos por servicio x 100 Valor de Facturación por servicio

Mide la rentabilidad de cada servicio con respecto a su producción.

Participación por servicio = Valor facturado por servicio x 100 Valor total facturado en la IPS

Mide el porcentaje de participación de un servicio en la producción de la IPS.

Participación por = Valor facturado por responsables de pago x 100 responsables de pago Valor total facturado

Establece el porcentaje de pacientes atendidos en la IPS de acuerdo con los responsables del pago. Analiza la demanda de cada contratista. Mide la concentración de los clientes, sirve para fijar estrategias de cobro y mercadeo.

Rentabilidad de los = Valor del contrato por capitación - valor total de los contratos por facturado capitación

Mide la rentabilidad de los contratos por capitación.

NORMATIVIDAD BÁSICA PARA EL PROCESO INTEGRAL DE FACTURACIÓN EN LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

PAB - PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN Nro. NORMA FECHA CONTENIDO 1. Resolución 3997 Octubre 30 de 1996 Actividades y procedimientos para el desarrollo de las

acciones de promoción y prevención en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Resolución 4288 Noviembre 20 de 1996 Plan de Atención Básica del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 1. Resolución 5261 (Art.

96 a 117) Agosto 5 de 1994 Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del

Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Contenidos por nivel de complejidad).

2. Decreto 1283 Julio de 1996 Por el cual se reglamenta el funcionamiento de las cuentas del FOSYGA.

3. Acuerdo 83 CNSSS Diciembre 23 de 1997 Por el cual se adopta el Manual de Medicamentos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

4. Acuerdo 53 CNSSS y modificado parcialmente por el acuerdo 83

Febrero 13 de 1997 Por el cual se modifica el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

REGIMEN SUBSIDIADO 1. Decreto 2357 Diciembre 29 de 1995 Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del

régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud.

2. Acuerdo 72 CNSSS Agosto 29 de 1996 Definición del Plan de Beneficios del régimen subsidiado (modifica y subroga 49 y 62)

3. Acuerdo 74 CNSSS Octubre 31 de 1997 Adiciones al plan de beneficios del régimen subsidiado de las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación. Suministro de prótesis y ortesis - hernorrafias

4. Acuerdo 77 CNSSS Noviembre 20 de 1997 Forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

5. Acuerdo 61 CNSSS Julio 1 de 1.997 Disposiciones sobre pagos compartidos para los beneficiarios del Régimen subsidiado.

6. Circular 006 Abril 4 de 1997 Mecanismos para el giro de los recursos del Régimen Subsidiado

7. Circular externa No.04 MS -056 SNS Minsalud - Superintendencia

Enero 29 de 1998 Instrucciones acuerdo 77/97CNSSS.

8. Decreto No. 806 Abril 30 de 1998 Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés General, en todo el territorio Nacional.

RELACIONES ENTRE LAS ENTIDADES TERRITORIALES, ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD E IPS 1. Decreto 723 Marzo 14 de 1997 Relaciones entre las entidades territoriales, entidades

promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud.

RÉGIMEN DE PAGOS COMPARTIDOS Y CUOTAS MODERADORAS EN EL SGSSS 1. Acuerdo 30 CNSSS Marzo 27 DE 1996 Régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras

dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud VALORES DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO 1. Acuerdo 50 CNSSS Enero 8 de 1997 Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por

Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado para el año 1997.

2. Acuerdo 119 Del año de 1999 Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado para el año 1998.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS 1. Decreto 412 Marzo 6 de 1992 Reglamentación del servicio de urgencias 2. Circular externa 014

Superintendencia Nal. de Salud

Dic. 28/95 Atención de urgencias.

3. Decreto 1283. Capítulo V

Julio 23 de 1996 Funcionamiento del Fondo de Solidaridad y garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud Capitulo V Subcuenta de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.

4. Acuerdo 5 CNSSS Junio 21 de 1994 Reglamentación para la subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía.

5. Decreto 1032 Abril 18 de 1991 Reglamentación del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito.

6. Decreto 2878 Diciembre 24 de 1991 Reglamentación del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito.

7. Resolución 13049 Octubre 23 de 1991 Formulario único de reclamación y formato de cuenta de cobro para accidentes de tránsito.

8. Resolución 4746 Noviembre 29 de 1995 Adopción de formato para certificado de atención médica para víctimas de accidentes de tránsito.

9. Resolución 1591 Mayo 18 de 1995 Normas y procedimientos y modelos de reclamación uniforme para el reconocimiento y pago a las Instituciones prestadoras de servicios de salud por concepto de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios prestados a las víctimas de eventos catastróficos.

10. Acuerdo 59 CNSSS Julio 1 de 1997 Por el cual se declara como evento catastrófico el desplazamiento masivo de población por causa de la violencia.

11. Acuerdo 78 CNSSS Diciembre 5 de 1997 Por el cual se declara como evento catastrófico el deslizamiento del relleno sanitario en el predio de Doña Juana en Bogotá.

12. Acuerdo 85 Diciembre 23 de 1997 Por el cual se adiciona el acuerdo 59 del CNSSS. Desplazados por la violencia.

13. Acuerdo 91 CNSSS Marzo 5 de 1998 Por el cual se declaran unos eventos catastróficos. 14. Decreto 173

Ministerio del Interior Enero 26 de 1998 Por el cual se adopta el Plan Nacional para la Atención

Integral a la Población Desplazada por la violencia. 15. Acuerdo 92 Por medio de la cual se declara evento catastrófico la

situación de sanidad y de salubridad de la población carcelaria.

ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACION DEL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES 1. Decreto 1295 Junio 22 /94 Organización y administración del Sistema General de

Riesgos profesionales. REGÍMENES ESPECIALES EN EL SGSSS 1. Ley No. 352 Enero 17/97 Por la cual se estructura el Sistema de Salud y se dictan

otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y la Policía Nacional.

REGLAMENTACIÓN DEL INSTITUTO DE LOS SEGUROS SOCIALES 1. Resolución 3185 Octubre 31 /97 Por el cual se reglamenta el marco general para la

organización y funcionamiento de la modalidad de contratación de servicios de salud por Adscripción y la libre escogencia de prestadores de servicios de salud y se delegan funciones para su implementación.

2. Resolución 3305 Noviembre 14/97 Por el cual se reglamenta el marco general de los procedimientos financieros de la modalidad de contratación de Servicios de Salud por Adscripción y libre escogencia.

3. Circular N. 133 ISS Dic. 19/97 Definición de flujogramas en los servicios de urgencias. MANUAL ÚNICO TARIFARIO PARA IPS PÚBLICAS 1. Decreto 2423 Diciembre 31 de 1996 Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de

los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del manual tarifado y se dictan otras disposiciones.

ASPECTOS TRIBUTARIOS DE LA FACTURACIÓN 1. Decreto 163

Ministerio de Hacienda

Enero 22 de 1997 Aspectos tributarios relacionados con el Sistema General de Seguridad Social.

2. Decreto 1165 Ministerio de Hacienda

Junio 28 de 1996 Obligación de facturar y requisitos de la factura.

3. Decreto 1094 Ministerio de Hacienda

Junio 21 de 1996 Facturación electrónica.

4. Resolución 3878 DIAN

Junio 28 de 1996 Numeración de facturas.

5. Decreto 183 (Artículo 5)

Enero 29 de 1997 Artículo 5 unificación del sistema de facturación.

HISTORIA CLINICA 1. Ley 23 - Ética Médica

Art. 34 y Decreto 3380

Febrero 18 de 1981 Normas en materia de ética médica, en relación con la historia clínica

2. Documento Valor jurídico de las historias clínicas

1996 Consideraciones acerca de las características y manejo de la historia clínica

3. Circular externa 012 SUPERSALUD

Junio 24 de 1993 Historias clínicas


CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E.. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.


120

CCaappííttuulloo 44 PPRROOCCEESSOOSS DDEE GGEESSTTIIÓÓNN DDEE CCAARRTTEERRAA

EENN EELL HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE.. Como se ha manifestado en reiteradas

oportunidades en los capítulos anteriores, el nuevo esquema de administración de los servicios de salud prevé que los recursos financieros requeridos por los Hospitales, sean obtenidos con base en los ingresos generados por la venta de servicios. Para lo cual ya se ha visto la necesidad de desarrollar una acertada y establecer una adecuada facturación. El proceso siguiente el cobro y recaudo de los recursos financieros.

Si bien es cierto que la carencia de recursos económicos y de mecanismos claros de

financiación de las IPS, son causas de su déficit crónico, no es menos cierto que gran parte de los problemas tiene que ver con las dificultades de orden administrativo que impiden un adecuado flujo de caja. El no recaudo efectivo ocasiona serios problemas financieros para la empresa, atenta contra su sostenibilidad y contra el logro de su misión. Es importante fijar lineamientos y políticas en el manejo de ésta área para establecer su filosofía, visión, funciones y unos adecuados mecanismos de control, con la aplicación de principios de calidad, oportunidad, eficiencia, eficacia. etc.

OOBBJJEETTIIVVOOSS DDEELL CCAAPPÍÍTTUULLOO 1. Definir las características fundamentales de la Gestión de Cartera. 2. Fijar los procedimientos para mejorar la oportunidad, eficiencia y eficacia del cobro y recaudo de los recursos financieros provenientes de la venta de servicios. 3. Determinar los conceptos fundamentales y los parámetros requeridos para realizar y presentar la cuenta de cobro. 4. Recordar algunas normas técnicas y/o legales claras, precisas y funcionales, que permiten soportar el proceso de preparación, presentación y recaudo de las cuentas. 5. Brindar herramientas de gestión y control para el manejo de las inconsistencias de las cuentas.

6. Presentar y brindar instrumentos e indicadores de control de gestión de cartera. 7. Presentar una propuesta de implementación del proceso de control y gestión de cartera en las I.P.S.




122

GGEENNEERRAALLIIDDAADDEESS

La gestión de cartera es la continuación del proceso de facturación de los servicios prestados. Donde termina el uno, comienza el otro; depende de la complejidad, la organización, y los procedimientos establecidos y acordados en cada I.P.S.

Sin embargo, dado que en el capitulo 3 se trató el tema de la facturación de servicios, y este proceso llegó hasta el momento de la elaboración de la factura o documento equivalente, entraremos a considerar que el proceso de gestión de cartera se inicia a partir de este punto.

Las actividades se dividen en tres grandes etapas:

1. GENERACIÓN DE LA CARTERA, incluye lo que se hace desde el momento de la facturación hasta que se presenta la cuenta de cobro o consolidado al asegurador o responsable económico de la atención del paciente:

Disposición de los documentos soportes.

Elaboración de la cuenta de cobro.

Auditoria administrativa de cuentas de cobro

Auditoria médica de cuentas de cobro.

Presentación de cuenta de cobro.

2. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA CARTERA: Abarca las etapas encaminadas a brindar un conocimiento preciso del estado de las cuentas por cobrar de la institución:

Recepción, estudio, solución y respuesta de glosas.

Seguimiento de la cartera generada.

3. RECAUDO DE LA CARTERA: Son las actividades para recuperar los dineros que le adeudan tanto en plazos corrientes como en periodos vencidos:

Monitoreo de las cuentas y del comportamiento en cuanto a cumplimiento en el pago por parte de los clientes y a comportamiento global de la cartera de la institución.


CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL ESE


123

44..11..GGEENNEERRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCAARRTTEERRAA

En esta etapa, que va desde el final del proceso de facturación hasta la presentación de la cuenta de cobro a las aseguradoras o responsables económicos de la atención de los pacientes, se busca evitar las glosas, retardo en la presentación de las cuentas, etc., por motivos imputables a la institución, que causan retardo en los pagos.

Las actividades de este proceso están encaminadas a garantizar que: las cuentas de cobro estén debidamente formuladas y soportadas, sean presentadas oportunamente con todos los requisitos exigidos y acordados, no se presenten glosas injustificadas, los servicios prestados hayan sido facturados correctamente, no se encuentren inconsistencias técnico científicas entre los servicios prestados y facturados y el diagnostico del paciente.

PASOS:

((aa)) PPRREEPPAARRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCUUEENNTTAA DDEE CCOOBBRROO:: ((CCOONNSSOOLLIIDDAADDOO))

- Generar el consolidado de la cuenta de cobro

- Auditoria médica de cuentas

- Auditoria administrativa

((bb)) PPRREESSEENNTTAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCUUEENNTTAA DDEE CCOOBBRROO

Estas actividades que aquí están desglosadas con fines didácticos, en la realidad se superponen y son realizadas en muchos casos por un mismo grupo de personas.

Dado que el protagonista principal de este capitulo es la cuenta de cobro, se hará un análisis de su estructura y posteriormente el de los procedimientos que se requieren para su preparación y presentación.

44..11..11 LLAA CCUUEENNTTAA DDEE CCOOBBRROO..

((aa)) DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN

Es el documento donde se registra el valor total de los servicios prestados a los usuarios en un periodo de tiempo, soportado por las facturas o documento equivalente y demás documentos especificados (en contrato de prestación de servicios y/o reglamentación pertinente).

La preparación debe contar con los soportes definidos para consolidar los servicios prestados. Los soportes deben ser legibles, sin enmendaduras y oportunos. De igual forma, se

requieren filtros de control para identificar la aseguradora, el régimen y su plan de beneficios.

El área de facturación debe garantizar que la Factura o documento equivalente y los soportes requeridos para el cobro de la cuenta por la respectiva aseguradora estén completos y bien diligenciados.

Es indispensable que se disponga de la base de datos de los afiliados por cada una de las Aseguradoras con que la institución tiene contrato, de tal manera que facilite la




124

preparación de la cuenta, se identifique el usuario y el nombre de la aseguradora a la que éste corresponde.

Las Aseguradoras son responsables de la entrega de información, tal como se establece en el acuerdo 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la circular externa # 4 MS- 056 SNS/98, de la Superintendencia Nacional de Salud.

En el capítulo 3 se describe el proceso de facturación, que termina con la Preparación de las facturas o documento equivalente de acuerdo con la prestación de los servicios, anexando los

documentos soportes requeridos para la preparación de la cuenta de cobro.

La cuenta de cobro, implica los siguientes pasos: verificar las cláusulas establecidas en el contrato, consolidar las facturas y hacer auditoría previa y, por último, elaborar la cuenta de cobro para presentar a la entidad Aseguradora en los plazos establecidos.

Las E.S.E., deben cumplir con los plazos establecidos por cada uno de sus Clientes (Aseguradoras y/o Responsables), de tal manera que no se generen fallas contractuales y, por ende, demoras en la revisión y pago de las cuentas.

CONTABILIZAR CUENTAS: Es el registro contable de las facturas que conforman las cuentas de cobro que son enviadas a las aseguradoras dando origen a las cuentas por cobrar.

En materia tributaria, la cuenta de cobro consolida el valor total de los servicios prestados y no se considera como factura ni documento equivalente o sustitutivo. (Legislación de Impuestos y Aduanas Nacionales).

RELACIÓN CON LA REGLAMENTACIÓN ANTITRÁMITE: El Decreto 2150/95 establece en su artículo 19 LA SUPRESIÓN DE LAS CUENTAS DE COBRO. “Para el pago de las obligaciones contractuales contraídas por las entidades públicas, no se requiere la presentación de cuentas de cobro por parte del prestatario del servicio. La orden de trabajo, el contrato o el documento donde conste la obligación, acompañado si es del caso de la manifestación de recibo o cumplimiento a satisfacción suscrita por el funcionario competente de la entidad contratante, serán requisitos suficientes para el pago de la obligación contraída”.

A pesar de esta supresión consideramos que para cobrar a una EPS o ARS, se debe presentar un consolidado o cuenta de cobro, como procedimiento administrativo donde conste la totalidad de los servicios prestados.

((bb)) ¿¿QQUUÉÉ SSOONN LLOOSS SSOOPPOORRTTEESS??

Son todos los documentos que acompañan la cuenta de cobro, y que son exigidos por las Entidades Aseguradoras y/o Responsables, como comprobantes de la prestación de los servicios, los cuales en términos generales son las FACTURAS – ver modelo de factura en el capítulo 3. Adicionalmente pueden requerirse otros soportes administrativos, de acuerdo con lo que se haya negociado en la contratación respectiva.




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((cc)) ¿¿CCUUÁÁLLEESS SSOONN LLAASS PPAAUUTTAASS MMÍÍNNIIMMAASS PPAARRAA LLAA PPRREESSEENNTTAACCIIÓÓNN DDEE LLAASS CCUUEENNTTAASS??

Con el fin de generar las pautas mínimas para la elaboración y presentación de cuentas, por parte de las Entidades Hospitalarias- E.S.E., que tengan una relación contractual para prestar servicios de salud de acuerdo con los regímenes existentes, con cualquier Aseguradora y/o Responsable, se diseñó el formato de presentación de las cuentas y el instructivo de uso de acuerdo con las normas existentes. Se deben manejar con los siguientes criterios:

Las IPS sólo podrán facturar servicios a las Aseguradoras y responsables, cuando cuenten con una relación contractual formal. No se contempla en dicho requisito la prestación de Urgencias, ni los servicios previamente autorizados por una aseguradora.

Las entidades podrán prestar a los usuarios de las Aseguradoras, los servicios incluidos en su portafolio, declarados en los requisitos esenciales, y que hayan sido contemplados en el contrato. La atención inicial de urgencias que debe cobrarse con el lleno de los requisitos, no está sujeta a que se encuentre contemplada en el contrato y debe prestarse en todos los casos en que sea requerida.

Es fundamental que las áreas involucradas en el proceso de prestación de servicios, facturación y cartera, conozcan ante todo los contratos que tenga el Hospital con las Aseguradoras y responsables. Lo anterior les permite ajustarse a las obligaciones contraídas en ellos, para evitar la devolución de los cobros por incumplimiento.

Las Aseguradoras deben entregar la base de datos de los afiliados para verificar los derechos del usuario que lo identifiquen como afiliado. Las Aseguradoras son las responsables de esta verificación.

Las condiciones para los cobros contemplados en los Decretos 1283/96, 723 /97 y 046/00 deben ser cumplidos por ambas partes, siempre y cuando quede explícito en el respectivo contrato cuando haya lugar. Es importante que el hospital cumpla con los tiempos estipulados para la entrega de las cuentas de cobro, con el fin de que las Aseguradoras y/o Responsables cumplan con todas las obligaciones que les corresponden.

Las Tarifas contempladas en el Decreto 2423 de 1996 son de obligatorio cumplimiento para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas. En este punto vale la pena mencionar lo siguiente:

Las Entidades Privadas deberán aplicar estas tarifas obligatoriamente cuando se trate de atención de pacientes víctimas de accidentes de tránsito, eventos catastróficos y la atención inicial de urgencias.

Todos los servicios de urgencias que las entidades o establecimientos públicos o privados presten de conformidad con lo establecido en el Artículo 2° de la Ley 10 de 1990 sin exigir condición previa al paciente para su atención, podrán ser cobrados a la respectiva aseguradora del paciente.

En el cobro por los servicios de atención inicial de urgencias no se podrá incluir la atención programada; sólo los servicios prestados inicialmente para la estabilización del paciente.

Para efectuar los pagos, y para presentar las objeciones a las cuentas, las ARS y EPS, se deben regir por los plazos contemplados en los Decretos 723 del 14 de Marzo de 1997, y 046 de enero 19 de 2000 y/o los fijados en el contrato firmado.

Es de anotar que a partir de la expedición del decreto 046/00 para accidentes de tránsito,




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se dejan de aplicar los términos establecidos en el decreto 1283/96, en relación con pagos y respuestas de glosas.

Los responsables de la gestión de cartera deben conocer los contenidos de los Planes de Beneficios, el Manual de tarifas vigente, las autorizaciones y, en general, la normatividad

relativa a su gestión de cobro y recaudo de cartera.

Los prestadores de servicios de salud deberán diligenciar, obligatoriamente, los registros individuales de atención en la forma cómo se reglamenten.

((dd)) CCOONNTTEENNIIDDOO DDEE LLAA CCUUEENNTTAA DDEE CCOOBBRROO-- vveerr mmooddeelloo eenn eell ccaappííttuulloo 33

La cuenta de cobro es un conjunto de documentos conformado por:

¿QUÉ DEBE CONTENER UNA CUENTA DE COBRO?

1. UN CONSOLIDADO O RELACIÓN DE LAS FACTURAS O DOCUMENTO EQUIVALENTE

2. DOCUMENTOS SOPORTES

NOTA: Existen dos opciones para realizar el cobro a las Aseguradoras (EPS, ARS), por los servicios de salud prestados:

1. Elaborar las liquidaciones individuales por pacientes y un consolidado como factura. 2. Facturas individuales por pacientes y un consolidado con relación de facturas (cuenta de cobro).

((ee)) CCOONNSSOOLLIIDDAADDOO OO RREELLAACCIIÓÓNN DDEE FFAACCTTUURRAASS

La información consignada en este documento se puede clasificar en varios grupos:

IIddeennttiiffiiccaacciióónn ddeell pprreessttaaddoorr ddee sseerrvviicciiooss:: Código del prestador en el SGSSS: es un

código asignado al prestador de servicios para su identificación en el Sistema: se especifica en una tabla que facilita el Ministerio de Salud y está definido por dos dígitos para el departamento, tres dígitos para el municipio y cinco dígitos para el secuencial del prestador dentro del municipio.

No. de la relación de las facturas o documento equivalente: llevar un número que corresponda a un sistema de numeración consecutiva interna de la Institución.

Nombre de la Entidad: Nombre de la I.P.S. que presta el servicio (si está preimpreso no repetir el nombre).

Dirección y Teléfono del prestador: Dirección y número telefónico de la Institución.

Ciudad : Ciudad donde está ubicada la I.P.S.

Nombre del cliente y código (EPS, ARS, OTRO): corresponde al responsable del pago de la cuenta, con su respectivo código.

Responsable de la Entidad: Espacio para la firma del representante legal o el delegado para tal trámite (la persona responsable de la liquidación de los servicios).

Fecha de presentación: Es la fecha de la elaboración de la relación de documentos equivalente a la factura.


CAPÍTULO 4. PROCESOS DE GESTIÓN DE CARTERA EN EL HOSPITAL E.S.E..


126

IIddeennttiiffiiccaacciióónn ddeell aaccttoo ddee ccoobbrroo No. de la Cuenta de cobro: Como control

interno de la I.P.S., se hace necesario que se lleve un consecutivo que les permita seguir la ruta de las cuentas de cobro entregadas a la Entidad Aseguradora. Este número es diferente al del documento equivalente a las facturas, que debe ser el registrado en el plan de cuentas del Hospital y no el número de la cuenta por cobrar.

Fecha de Expedición: Se registra la fecha de elaboración de la cuenta de cobro.

No. del Contrato: Es el número del documento que ampara la relación contractual y la prestación del servicio.

Período Cobrado: Es el período en el cual se generó la prestación del Servicio.

Documento equivalente No. Es la relación de los números de las liquidaciones individuales por usuario que se anexan a la cuenta de cobro. Es recomendable que las liquidaciones individuales por paciente estén adjuntos en el orden en que se relacionan. Valor Total: Es el valor de todos los servicios

facturados. Se debe totalizar en números.

Valor en letras: Es el valor de todos los servicios facturados. Se debe totalizar en letras.

RReellaacciióónn ddee sseerrvviicciiooss pprreessttaaddooss.. Apellidos y Nombre del usuario o paciente:

Corresponde a los Apellidos y nombre del usuario o paciente de acuerdo con el No. del documento equivalente a la factura relacionada.

Valor: Valor de cada una de los documentos equivalentes a facturas.

Detalle: Es el nombre del servicio prestado de acuerdo con los tipos de servicios (consulta, urgencias, hospitalización, procedimientos,

actividades de promoción y prevención), recibidos por el paciente.

OPCIONAL:

Nro. de cuenta y Entidad bancaria: Datos sobre Número de la cuenta bancaria y Corporación donde la Administradora podrá pagar la cuenta.

((ff)) SSOOPPOORRTTEESS::

FFaaccttuurraass oo ddooccuummeennttoo eeqquuiivvaalleennttee..

Por cada paciente o por grupo de pacientes atendidos en un período determinado, acorde a lo establecido en el proceso de facturación, debe existir una factura o documento equivalente elaborada bajo los parámetros establecidos por la DIAN.

Estos datos se explican en detalle en el Capítulo N° 3.

El documento equivalente a la factura se elabora en original y dos copias así:

La Original para la Administradora y/o Responsable.

Copia para la I.P.S. que prestó el Servicio.

Segunda copia para el paciente.

El Documento Equivalente a la Factura se expide a nombre de la Aseguradora y/o Responsable correspondiente.




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LLOOSS SSOOPPOORRTTEESS AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIVVOOSS

Son los documentos que, acorde con lo pactado en la negociación con las aseguradoras, o por características especiales del servicio prestado o del usuario (usuarios IVA social, desplazados, población carcelaria, etc.), deben ser presentados con la cuenta de cobro, o archivados en la I.PS. para posterior verificación de la auditoría clínica de la aseguradora.

Los soportes más frecuentemente demandados son: remisión, autorización de prestación de servicios, orden médica, constancia de información de atención de urgencia. Cuando se trata de procedimientos los soportes más solicitados son: La epicrisis, las órdenes médicas, los resultados de los exámenes y de los procedimientos.

RREEMMIISSIIÓÓNN

La remisión es el documento mediante el cual se transfiere un usuario de una institución a otra generalmente de mayor complejidad, con el objeto de lograr una mejor y más completa atención y garantizar la continuidad e integralidad de la atención.

La remisión es un requisito establecido por la normatividad vigente para el acceso a los servicios ambulatorios y de hospitalización de los niveles de media y alta complejidades, y tiene por objeto hacer un uso racional de los servicios de salud.

El médico diligencia el formato de la remisión contiene información sobre el estado clínico del paciente y el objeto y justificación de la remisión.

La norma vigente no contempla la remisión para acceder a la atención de primer nivel o baja complejidad ni para la atención en los servicios de urgencia, cualquiera que sea su grado de complejidad.

AAuuttoorriizzaacciióónn ddee pprreessttaacciióónn ddee sseerrvviicciiooss La autorización de prestación de servicios es

un requisito administrativo establecido por las aseguradoras como mecanismo para llevar un control previo sobre el gasto y la demanda de servicios.

Si bien no existe reglamentación específica que soporte su aplicación tampoco la hay que la prohiba; sin embargo, existen consideraciones que limitan su aplicación dado que esta puede convertirse en una barrera para el acceso a los servicios.

La legalidad de la autorización, como requisito para prestar servicios de salud, es soportada por las estipulaciones acordadas en los

contratos de prestación de servicios suscritos con las aseguradoras.

Se recomienda no condicionar la prestación de servicios de baja complejidad o primer nivel, a la expedición de una remisión o autorización porque la exigencia de este requisito a los usuarios puede constituir en una barrera para acceder a los servicios de salud.

Independientes del régimen y de la empresa a la que esté afiliado el usuario, la urgencia no requiere de autorización ni remisión, pero la I.P.S. está obligada a informar a la aseguradora sobre la atención dispensada en este servicio a sus afiliados dentro de las 24 horas siguientes.




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CCeerrttiiffiiccaacciióónn oo ccoonnssttaanncciiaa ddee iinnffoorrmmaacciióónn aa EE..PP..SS.. ddee aatteenncciióónn ddee uurrggeenncciiaass

Este es un documento o instrumento que la I.P.S. debe diseñar y aplicar para dejar constancia del informe presentado a la aseguradora relacionado con la atención de urgencias a sus afiliados.

Toda I.P.S. está obligada a brindar la atención inicial de urgencias, e informar a las aseguradoras sobre la atención ofrecida a sus afiliados dentro de las 24 horas siguientes.

El cobro de los servicios de urgencias no requiere de autorización para su prestación, pero sí eventualmente de pruebas para constatar que la

I.P.S. cumplió con la obligación de informar a la aseguradora del ingreso y atención de sus afiliados por el servicio de urgencias.

Esta constancia puede ser copia del oficio enviado por fax con la colilla de envío del fax, relación de informes telefónicos dejando constancia de fecha, hora, nombre y cargo de la persona con la que se comunicó.

HHiissttoorriiaa ccllíínniiccaa,, óórrddeenneess mmééddiiccaass yy rreessuullttaaddooss ddee eexxáámmeenneess yy pprroocceeddiimmiieennttooss

La historia clínica como se vio en el Capítulo 3, es un documento de obligatorio uso donde se registran las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley. Sin embargo, debe estar disponible para eventuales verificaciones de las aseguradoras.

Las órdenes médicas son los documentos emitidos por el médico o personal asistencial tratante, para solicitar un análisis o procedimiento diagnostico o terapéutico, o la expedición y entrega de suministros o medicamentos con fines profilácticos, preventivos, diagnósticos y/o terapéuticos. Los resultados de los exámenes y procedimientos son documentos privados que hacen parte de la historia clínica del paciente y como tal tienen carácter confidencial. La exigencia de estos documentos como soporte para la presentación de cuentas no está establecida en ninguna norma y obedece solo a un acuerdo de las partes. Para ello se debe tener en cuenta su carácter confidencial y la responsabilidad que tiene la I.P.S. de custodiarlos.

Para garantizar a sus usuarios la razonable privacidad y confidencialidad de la atención brindada y la información consignada en la historia clínica, las I.P.S. deben ser rigurosas en su manejo y en el de los documentos que la integran, y definir pautas precisas para la expedición de copias a personal distinto al paciente.

Se recomienda a las I.P.S., que en los contratos de prestación de servicios quede establecida la no entrega de estos documentos como soporte de la prestación efectiva de los servicios facturados, porque al aceptar su entrega, además de los inconvenientes de tipo ético que plantea el entregar información confidencial indiscriminadamente, les implica una pesada carga administrativa por la magnitud de los documentos que hay que anexar a la cuenta de cobro.

Las aseguradoras pueden y deben realizar la auditoría médica en las instalaciones de la I.P.S. donde el Auditor Médico, como representante de la aseguradora, puede consultar y conocer la información consignada en la historia clínica y constatar la efectiva prestación de los servicios




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facturados, sin desgaste administrativo para la empresa ni amenaza para la confidencialidad de los

documentos custodiados por ella.

44..11..22 PPRREEPPAARRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCUUEENNTTAA

El proceso de preparación de la cuenta es vital para las finanzas de la empresa, puesto que permite el cobro efectivo de los servicios prestados y facturados. Para garantizar su eficacia y calidad se recomienda implementar y ejecutar los procedimientos que se describen a continuación.

((aa)) GGEENNEERRAARR CCOONNSSOOLLIIDDAADDOO DDEE CCUUEENNTTAA DDEE CCOOBBRROO

Este paso lo realizan conjuntamente las áreas de facturación y cartera, y presenta diferentes opciones dependiendo de cómo estén organizados los procesos en la I.P.S. y de si la facturación es manual o automatizada.

En el primer caso se deben relacionar los servicios facturados. Se aconseja que sea diaria y que contenga la siguiente información: nombre del usuario, identificación, código, denominación y valor de los servicios prestados.

Si el proceso es automatizado, el sistema realiza un informe de “cuenta de cobro” donde si es facturación individual, se relaciona: número de documentos equivalentes a facturas, nombre del usuario y el valor de los servicios prestados, En caso de facturación por grupo de usuarios el documento equivalente a la factura tendrá una relación de los usuarios con el código, denominación, cantidades y valor de los servicios prestados, y reemplazará a la cuenta de cobro en este primer paso.

Se recomiendan los consolidados semanales, para verificar la existencia de los soportes, realizar la auditoria administrativa y clínica de cuentas. Se garantiza mayor oportunidad en la presentación de las cuentas, y se evita la

congestión y sobrecarga de trabajo a final de mes.

Una vez realizado el corte y la “cuenta de cobro”, el área de facturación entrega al de cartera, la relación de servicios facturados en el periodo, los documentos equivalentes a factura respectivos con los soportes debidos. En un primer tiempo se debe garantizar la existencia de todos los documentos equivalentes a facturas y sus soportes administrativos, emitidos en el período de corte. En caso de que la documentación no reúna lo exigido, el área de cartera la devuelve junto con un formato en donde se justifica el hecho.

En caso de facturación de grupo de usuarios, el documento equivalente a factura del periodo debe contener la relación detallada de los servicios prestados a cada usuario y los soportes y las notas de cargo de los servicios prestados.




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44..11..33 LLAA AAUUDDIITTOORRIIAA DDEE CCUUEENNTTAASS..

Consiste en la verificación (Auditoría), del cumplimiento de los requisitos tanto administrativos como clínicos de las cuentas.

AUDITORÍA CLÍNICA: Evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos técnico-científicos y humanos relacionados con la evaluación, diagnóstico y conductas decididas por el equipo de salud del prestador, con respecto al usuario.

AUDITORÍA ADMINISTRATIVA: Evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos técnico- administrativos y financieros y de apoyo logístico relacionados con los procesos de prestación de servicios de atención en salud y la correcta utilización del usuario.

((aa)) LLAA AAUUDDIITTOORRÍÍAA MMÉÉDDIICCAA DDEE CCUUEENNTTAASS ((AAMMCC))

Es la evaluación sistemática de la facturación de servicios de salud que hacen los profesionales de la salud Auditores Médicos, con el objetivo fundamental de identificar y solucionar irregularidades en el desarrollo de los contratos celebrados, de una parte, por las Aseguradoras responsables de la atención de los Usuarios (EPS, ARS, ARP, MinSalud, DTS, DLS, EM Prepagadas y Usuarios Vinculados con capacidad de pago), y por otra parte, los Prestadores de Servicios de salud, relacionadas con la prestación y facturación indebida de servicios en las siguientes situaciones:

El Prestador no está autorizado para prestar un servicio facturado.

El Usuario no tiene el derecho contractual para recibir un servicio facturado.

El usuario no requirió o ameritó clínicamente que se le prestara un servicio de atención en salud.

El Usuario no recibió un servicio facturado.

La liquidación no corresponde a las normas tarifarias vigentes o a las cláusulas particulares que sobre este aspecto hayan acordado los contratantes.

No pertinencia entre el diagnóstico y los medicamentos.

((bb)) CCAAMMPPOO DDEE AACCCCIIÓÓNN

La AMC compromete las funciones y actividades relacionadas con el Aseguramiento de los Usuarios y la Administración de los recursos en EPS y de la Prestación en las IPS, para que actúen eficaz y eficientemente en la organización de los procesos de contratación, prestación, facturación y cartera, a fin de lograr niveles

satisfactorios de calidad, y que se estimule el desarrollo de un sistema de información y control adecuado sobre los derechos y deberes de los Usuarios, y sobre las obligaciones contractuales del Asegurador y competencias del Prestador de acuerdo con los contratos celebrados.




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La AMC, responde a los requerimientos y problemas de EPS e IPS, que intentan dinamizar sus organizaciones para obtener la máxima rentabilidad económica, sobre la base de satisfacer las necesidades y expectativas del usuario de acuerdo con el régimen al que se encuentra afiliado y los servicios contenidos en el plan de beneficios correspondiente, en consonancia a sus necesidades clínicas reales y la expectativa del prestador de obtener unos ingresos por concepto de la prestación.

La necesidad de que EPS e IPS establezcan la AMC sobre la facturación y cartera, obedece no sólo a la perentoriedad de la ley sobre el sistema de garantía de calidad y su componente de auditoría Médica. Fundamentalmente obedece a la urgente necesidad que tienen EPS e IPS de saber qué está ocurriendo con la atención en salud y cómo se refleja en las facturas:

El uso de los servicios.

La idoneidad y aplicación del conocimiento técnico-científico de los profesionales.

La calidad de las historias y el acierto de sus diagnósticos y conductas.

El uso y racionalidad de los medios de apoyo diagnósticos y terapéuticos.

Los costos reales de los servicios facturados.

En fin, qué está ocurriendo con los procesos de admisión, prestación, facturación y cartera y los problemas en estas áreas que afectan el recaudo oportuno y pertinente, con el costo financiero que representa el atraso en el pago de una cuenta por uno o varios meses atribuible a una glosa causada por algún problema en los aspectos señalados.

((cc)) LLAA AAUUDDIITTOORRÍÍAA DDEE CCUUEENNTTAASS YY SSUU RREELLAACCIIÓÓNN CCOONN LLAA AAUUDDIITTOORRIIAA MMÉÉDDIICCAA

La auditoría Médica puede ser Clínica y Administrativa.

Auditoría Clínica es la evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos técnico-científicos y humanos, relacionados con los procesos de evaluación, diagnóstico y conductas decididas con el usuario por el equipo de salud del prestador.

Auditoría Administrativa es la evaluación, análisis y recomendaciones de mejoramiento, de los aspectos técnico-administrativos, financieros y de apoyo logístico, relacionados con los procesos de prestación de servicios de atención en salud, y la correcta utilización de los usuarios.

La AMC efectúa una mirada sobre ambos campos de la Auditoría Médica.

((dd)) IINNSSUUMMOOSS DDEE IINNFFOORRMMAACCIIÓÓNN PPAARRAA LLAASS AAMMCC

La AMC utiliza como insumos de información, la cuenta de cobro, documento equivalente a la factura diligenciada de acuerdo con las normas de la DIAN, el registro individual de atención RIA, la historia clínica del usuario, los planes de beneficios y los contratos. De acuerdo con la resolución Minsalud 2546 de 1998 sobre el

Sistema Integral de Información en Salud, el Prestador no está legalmente obligado a soportar el cobro con copias o resúmenes de la Historia, únicamente a presentar la Cuenta de cobro con la factura y el RIA.

Por lo tanto, si la AMC de una EPS no considera suficiente la información contenida en




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estos documentos debe remitirse a la Historia Clínica, dentro de los términos legales para el pago de la cuenta o para glosar la misma,

siguiendo las disposiciones legales sobre reserva a que está sometida.

((ee)) PPEERRFFIILL YY RREESSPPOONNSSAABBIILLIIDDAADD DDEELL AAUUDDIITTOORR MMÉÉDDIICCOO DDEE CCUUEENNTTAASS

Aunque la reglamentación de la actividad de la Auditoría Médica se encuentra en proceso, creemos que el Auditor Médico de Cuentas, debe ser profesional médico con postgrado de Auditoría Médica o de servicios. Está obligado a guardar la debida reserva sobre la condición de salud del usuario. Lo anterior no es obstáculo para que,

identificados problemas en la calidad de la prestación, y guardando la debida reserva sobre la identidad de los usuarios, informe a las directivas de aseguradores y prestadores, con el fin de que dispongan las medidas necesarias para corregir las fallas detectadas, como parte de un proceso de mejoramiento continuo de la calidad de la atención.

((ff)) PPAARRÁÁMMEETTRROOSS DDEE CCOOMMPPAARRAACCIIÓÓNN UUTTIILLIIZZAADDOOSS PPOORR LLAA AAMMCC

EPS e IPS deben normalizar procesos y procedimientos. Definir, adaptar y/o adoptar criterios y atributos en procesos, productos y servicios que identifiquen su calidad, y disponer de estándares o patrones de referencia, contra los cuales la AMC pueda comparar la atención prestada contra la esperada. Las características de la calidad de la atención en salud se definen en el Artículo 3° del Decreto 2174, y son la base para que EPS e IPS definan los criterios y atributos de calidad de sus servicios.

Respecto de la pertinencia técnico científica, los protocolos adoptados por la IPS deben preferiblemente ser conocidos por las EPS, y son los que dirimen las diferencias que se presentan entre los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores. Si con éstos persiste la diferencia de conceptos, la Superintendencia Nacional de Salud, como ente rector de la vigilancia y control en el SGSSS, resuelve los conflictos.

((gg)) AACCTTIIVVIIDDAADDEESS RREEAALLIIZZAADDAASS EENN EELL PPRROOCCEESSOO DDEE AAUUDDIITTOORRÍÍAA MMÉÉDDIICCAA DDEE CCUUEENNTTAASS

CCoommpprroobbaarr qquuee eell PPrreessttaaddoorr eessttáá ffaaccuullttaaddoo ppaarraa pprreessttaarr eell sseerrvviicciioo ffaaccttuurraaddoo:: 1. Evaluar cumplimiento de Requisitos Esenciales.

Las EPS no pueden contratar prestadores de servicios que no cumplan los requisitos esenciales, o cancelar servicios prestados facturados que no los cumplan.

2. Evaluar que los servicios prestados a los usuarios estén amparados contractualmente, y cobrados al Asegurador. Que no se conviertan en motivo de glosa de la factura, con la probabilidad de no recuperar el valor del servicio. Recordar que los servicios prestados en estas condiciones a un usuario asegurado,

en el propósito de recuperar cartera, no pueden ser facturados con cargo al subsidio a la oferta como si se tratase de un Usuario vinculado sin capacidad de pago. También recordemos la experiencia amarga de Hospitales Públicos que han perdido ingentes sumas de dinero por concepto de cartera generada en la prestación de servicios a usuarios asegurados, no respaldada en contrato formal vigente o celebrado en la informalidad de la palabra, o por pesar con el usuario en ausencia o suspensión del contrato anterior. Por ello, debe haber un control




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permanente sobre la ejecución contractual (Ver modelo de control en módulo de cartera).

CCoommpprroobbaarr qquuee eeffeeccttiivvaammeennttee eell UUssuuaarriioo ttiieennee eell ddeerreecchhoo ccoonnttrraaccttuuaall aa rreecciibbiirr eell sseerrvviicciioo pprreessttaaddoo 1. Relacionar la identificación del usuario, con

el régimen al que pertenece, el plan de beneficios a que tiene derecho, vigencia de la relación contractual, disponibilidad presupuestal, y que los tipos de servicio objeto del cobro estén acordados y amparados en el contrato de prestación de servicios. Se excluye la atención inicial de urgencias a la que están obligados todos los prestadores sin que medie relación contractual alguna.

2. En los Prestadores la comprobación de derechos del usuario, la realiza un auxiliar administrativo, previo a la prestación del servicio, o en su defecto cuando éste ya se ha prestado, un auxiliar de facturación informado sobre los tipos de aseguramiento, los planes de beneficios, los periodos de carencia y las exigencias de la EPS sobre expedición de autorizaciones de servicio. Cuando AMC efectúa la revisión de la facturación, visa lo que el Auxiliar de facturación en un primer momento relacionó.

3. Comprobar que los servicios que el Usuario recibió hayan sido los que efectivamente necesitaba, de acuerdo con su estado clínico y con el diagnóstico que se le efectuó.

4. Evaluar desde la AMC la calidad del diligenciamiento de los registros de atención. Si un servicio o producto no está registrado, soportado y justificado en la historia clínica, el asegurador no lo paga.

5. Evaluación de la correlación del estado clínico del Usuario y los diagnósticos con el empleo de medicamentos, procedimientos quirúrgicos, laboratorio clínico y de imágenes diagnósticas, otros recursos diagnósticos y terapéuticos. Si el estado clínico del Usuario no corresponde al diagnóstico que soportó las decisiones del profesional de la salud o

con los protocolos internos de la IPS, o el diagnóstico no se correlaciona con los recursos utilizados, se considera como uso injustificado y las EPS no lo pagan.

6. Verificar en cantidad y calidad que los servicios y productos facturados hayan sido efectivamente suministrados al usuario, mediante comprobación en las notas de cargo de servicios e insumos (respaldadas en las consignaciones de hojas de cirugía, anestesia, droga, suministros, informes de pruebas diagnósticas, notas de interconsulta, etc). Adicionalmente, se puede verificar mediante interrogatorio directo al Usuario o al equipo de salud tratante.

7. Verificar la calidad y suficiencia de los suministros proporcionados por los prestadores contratados, en cumplimiento de las obligaciones con los usuarios, definidas en la integralidad de la atención y en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud.

8. Liderar la consolidación de un programa permanente de mejoramiento continuo de los procesos de contratación, prestación, facturación y cartera, con base en los resultados de las actividades de AMC. Identificar los problemas existentes, que motivan las glosas y el no pago de una factura, y asesorar el proceso de toma de decisiones para el mejoramiento.

9. Evaluar y concertar con las unidades funcionales, las normas técnicas, procedimientos y estándares definidos alrededor de estos procesos.

10. Recomendar a la Gerencia de la Institución la socialización de las normas, propiedades y atributos de calidad de los procesos relacionados con contratación, prestación, facturación y cartera.




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11. Asesorar y apoyar la gestión de los Comités de Cartera, en las funciones relacionadas con la AMC.

12. Examinar, con los responsables técnico-científicos y administrativos, los costos y consecuencias de la inadecuada facturación, sobre las finanzas de la Empresa.

¿¿ CCUUÁÁNNDDOO HHAACCEERR LLAA AAMMCC ??

Antes de que las cuentas sean remitidas para su cobro. En el caso de cuentas glosadas, obviamente cuando se reciben para su revisión y corrección. En algunas oportunidades los Auditores médicos de las EPS, visan la cuenta durante la generación de la factura, lo que brinda la oportunidad de corregir los problemas antes de que sean recibidas y glosadas por la EPS.

¿¿ QQUUÉÉ CCUUEENNTTAASS DDEEBBEENN SSEE EEVVAALLUUAADDAASS PPOORR AAMMCC ??

La siguiente es una relación aproximada de tipos de servicios facturados a los que conviene aplicar el procedimiento rutinariamente:

1. Facturas de alto costo. Los niveles los determina facturación y cartera de acuerdo con la experiencia.

2. Estancias prolongadas.

3. Actividades quirúrgicas de alta complejidad técnica.

4. Utilización repetitiva de pruebas e insumos.

5. Utilización inusual de materiales.

6. Reingresos, reintervenciones, complicaciones.

7. Multiplicidad de intervenciones a un mismo usuario.

8. Usuarios víctimas de eventos catastróficos o accidentes de tránsito.

9. Cuentas glosadas.

10. Muestreo de facturas de relativo bajo valor.

11. Otras, a juicio de las IPS.

AAUUDDIITTOORRÍÍAA AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIVVAA DDEE CCUUEENNTTAASS

Tiene por objeto evitar que las Entidades Aseguradoras devuelvan cuentas para el efecto verifica que cumplan con los requisitos contractuales exigidos y con las normas que existan al respecto.

Para ello es necesario:

Conocer la Legislación Vigente

Poseer datos del ingreso del Paciente (RIA)

Tener datos de egreso del paciente (RIA).

Obtener datos de la Atención (RIA).

Tener soporte de los servicios prestados (En caso de solicitud por las aseguradoras).

Saber las cláusulas y las condiciones del Contrato.

En este último punto vale la pena mencionar que para cada uno de los sistemas contractuales que maneja una E.S.E, se establecen una serie de obligaciones y de acuerdos, que se deben tomar como base al momento de preparar la cuenta. Para ello la unidad funcional, oficina o grupo de Cartera debe contar con:

Una copia de todos los contratos que suscriba la Empresa.




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Un instrumento que le permita controlar las fechas de presentación de las cuentas.

Los soportes de la prestación de los servicios completos, ordenados y diligenciados.

Una base de datos donde se lleven estadísticas de las causas más frecuentes de devolución de cuentas. Lo anterior le permite obtener un indicador de glosas para tomar los correctivos necesarios.

Realizar una ficha por cada Administradora y/o Responsable.

Con base en lo anterior el funcionario de cartera o de la dependencia que haga la auditoría administrativa de las cuentas, podrá y deberá:

Verificar que los documentos equivalentes estén bien diligenciados.

Que los servicios facturados estén soportados y concuerden con los R.I.A.

Verificar el cumplimiento de los soportes administrativos adicionales que se requieran por particularidades del usuario, el evento atendido o por acuerdos establecidos en el contrato con las aseguradoras.

Organizar la cuenta de cobro con todos los soportes que permitan su presentación oportuna.

Vale la pena anotar que existen en este momento diferentes formas de presentación de las cuentas de cobro. Este hecho es causado, en parte, por los requisitos exigidos por las entidades aseguradoras sobre los soportes que las deben acompañar y por no dejar claramente estipuladas estas condiciones en la contratación.

44..11..44 CCUUEENNTTAASS PPOORR CCOOBBRRAARR DDEE UUSSUUAARRIIOOSS EESSPPEECCÍÍFFIICCOOSS

Como se ha comentado en relación con los soportes administrativos, existen casos específicos donde por norma se han establecido los requisitos adicionales al documento equivalente a factura y los soportes que deben ser presentados para el trámite y pago de los servicios prestados.

11.. AACCCCIIDDEENNTTEESS DDEE TTRRAABBAAJJOO YY EENNFFEERRMMEEDDAADD PPRROOFFEESSIIOONNAALL

La ley los define como todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, invalidez o muerte.

Las entidades administradoras de riesgos profesionales reembolsarán a las Entidades Promotoras de Salud, las prestaciones asistenciales que hayan brindado a los afiliados al sistema general de riesgos profesionales, a las mismas tarifas convenidas entre la entidad promotora de salud y la institución prestadora de servicios de salud, con independencia de la naturaleza del riesgo. Sobre dichas tarifas se

liquidará una comisión a favor de la entidad promotora que será reglamentada por el Gobierno Nacional, y que en todo caso no excederá el 10% del valor de la tarifa, salvo pacto en contrario entre las partes.

La institución prestadora de servicios de salud que atienda a un afiliado al sistema general de riesgos profesionales, debe informar de la atención, dentro de los dos días hábiles siguientes a la ocurrencia del accidente de trabajo o al diagnóstico de la enfermedad profesional, a la entidad promotora de salud y a la entidad administradora de riesgos profesionales a las que esté afiliado.




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La declaración de enfermedad profesional es competencia de la Institución Prestadora del Servicio que emite el certificado que acredita esta calidad. Se debe anexar copia de la certificación a la cuenta para el cobro a la A.R.S.

La declaración de accidente de trabajo es realizada por el patrono, mediante el Informe patronal de accidente de trabajo, que debe ser anexado a los soportes básicos.

22.. AACCCCIIDDEENNTTEESS DDEE TTRRÁÁNNSSIITTOO

Las Cuentas de cobro que se presenten a las Compañías Aseguradoras que operan el ramo del seguro obligatorio de accidentes de tránsito, por concepto de los servicios prestados a víctimas de accidentes de tránsito deben tener en cuenta lo contemplado en el decreto 1283 de 1996, que establece los procedimientos y los soportes requeridos para la presentación de estas cuentas:

1. Se debe diligenciar correctamente el Formulario único de Reclamación adoptado por el Ministerio de Salud para reclamación por accidentes de tránsito. (FUSOAT 01) y el formulario para el trámite de la cuenta de cobro. (FUSOAT 02)

2. Certificación del accidente de tránsito que se acredita con uno cualquiera de los siguientes documentos.

CERTIFICADO DE ATENCIÓN MÉDICA expedido por el tratante, que debe incluir nombres, documento de identificación, edad de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de los hallazgos clínicos o certificado de medicina legal. (Resolución 4746 de 1995)

CERTIFICACIÓN expedida por la autoridad de tránsito o policía competente o, en su defecto, fotocopia del croquis del accidente, expedido por la autoridad de tránsito.

DENUNCIA PENAL de ocurrencia del accidente presentada por cualquier persona ante autoridad competente, únicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulación criminal y sea posible la identificación del responsable.

En la responsabilidad económica por las atenciones a víctimas de accidentes de tránsito concurren diferentes actores dependiendo del monto al que ascienden los servicios prestados.

En primera instancia el responsable es la compañía expendedora de la póliza del SOAT, que cubre los gastos de atención medico quirúrgica hasta por el equivalente a 500 Salarios Mínimos Legales Diarios Vigentes. Si el vehículo no tiene seguro, o si la póliza está vencida o es falsa, o si se trata de un vehículo fantasma, los 500 S.M.L.D.V los cubre la Subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud.

El segundo responsable es la subcuenta ECAT del FOSYGA, que cubre gastos hasta por 300 S.M.L.D.V. adicionales a los quinientos cubiertos por la póliza del SOAT.

A partir de los 800 S.M.L.D.V., la responsabilidad del costo de los servicios asistenciales depende del carácter de su afiliación al sistema general de seguridad social:

Si pertenece al régimen contributivo, como afiliado o beneficiario, la E.P.S. responde por el costo de los servicios adicionales.

Si está afiliado al régimen subsidiado, la A.R.S. cubrirá los costos siempre y cuando los servicios estén incluidos en el plan de beneficios del régimen subsidiado.

Si es vinculado sin capacidad de pago o afiliado al régimen subsidiado pero los servicios no están incluidos en el plan de beneficios del régimen subsidiado, el usuario cancelará las cuotas de recuperación acorde con su nivel socioeconómico y el saldo será facturado a la




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Dirección Territorial de Salud, o cargados a los recursos de oferta.

Plazos para cancelar las cuentas de cobro presentadas por las IPS

Las entidades aseguradoras pagarán dentro de los 30 días siguientes a la fecha de

presentación de la reclamación debidamente diligenciada. Si transcurrido este plazo la Compañía Aseguradora no ha efectuado el pago, la Aseguradora reconocerá y pagará la tasa de interés de mora correspondiente.

33.. IIVVAA SSOOCCIIAALL

Por la prestación de servicios a pacientes que pertenecen al programa de IVA Social, las diferentes Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que hayan suscrito convenios para ejecutar estos recursos, podrán presentar las respectivas cuentas de cobro con los siguientes documentos:

- Consolidado mensual de atención, de acuerdo con metodología establecida por el Ministerio de Salud.

- En caso de pacientes hospitalizados, epicrisis o resumen de atención de acuerdo con el formato establecido por la Resolución 3905/94.

- Acreditación de calidad de beneficiario del programa: con alguno de los siguientes documentos:

- Constancia de la trabajadora social que certifica que el paciente pertenece a la población vinculada, previa certificación de la Alcaldía.

- Copia de clasificación de SISBEN.

- Opcional, fotocopia del carné entregado por la IPS, con el logotipo del Ministerio de Salud y de la Institución, donde conste que el paciente pertenece al programa de IVA Social.

Al igual que en desplazados por la violencia se recomienda no incluir en una cuenta de cobro servicios prestados en meses diferentes. Para los pacientes hospitalizados se toma como fecha de prestación de los servicios la fecha del día de egreso.

44.. EEVVEENNTTOOSS CCAATTAASSTTRRÓÓFFIICCOOSS YY TTEERRRROORRIISSTTAASS

De igual manera, el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza el pago a las IPS por la atención en salud a las personas víctimas de eventos catastróficos como catástrofes naturales, tecnológicas, actos terroristas y otros aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El monto máximo por servicios medico quirúrgicos es de 800 SDMLV.

Se requiere ante todo la acreditación de condición de víctima de un evento catastrófico, a través de los siguientes procedimientos:

1. Diligenciar el formulario único de reclamación para eventos catastróficos expedido por el

Ministerio de Salud mediante resolución 1591 de 1995. Formato FOSGA -01

2. Diligenciar la Cuenta de cobro. Formato FOSGA –02. Puede ser reemplazado por la factura que expide el sistema de GESTIÓN o cualquiera otro aceptado.

3. Certificación de que el paciente está incluido en el censo de víctimas elaborado por las autoridades competentes. Esta certificación se tramita de la siguiente forma según el decreto 1283 de 1996:

4. Los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias de que trata el Decreto 919 de 1989, certificarán la calidad de víctimas de




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las personas afectadas directamente por un evento, mediante la elaboración de un censo durante los primeros ocho (8) días calendario contados a partir de la ocurrencia del hecho. Con el fin de garantizar la real condición de víctimas, los comités mencionados deberán en todos los casos obtener la refrendación de los censos por la máxima autoridad de salud local de la zona de influencia del desastre. Cuando exista en la Dirección Local, Seccional

o Distrital de salud respectiva un Coordinador de Emergencias y Desastres posesionado deberá refrendar esta aprobación, previa delegación del respectivo Jefe de Dirección.

5. Cuando se trate de víctimas de eventos terroristas, el alcalde de la respectiva localidad, deberá informar del hecho de manera inmediata al FOSYGA y expedir el certificado de que trata el inciso anterior.

NOTA: No se requiere que la Institución Prestadora de Servicios de Salud, anexe facturas, recibos, o fórmulas para el reconocimiento y pago de las cuentas del FOSYGA. Lo anterior sin perjuicio de que dichos comprobantes se conserven en la Institución Prestadora de Servicios de Salud, para posibles verificaciones cuando así lo requieran la Dirección General de Gestión Financiera del Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.

El responsable del pago es el administrador de los recursos del FOSYGA, Consorcio fiduciario que en el momento esté manejando esos recursos.

55.. DDEESSPPLLAAZZAADDOOSS PPOORR LLAA VVIIOOLLEENNCCIIAA

El desplazamiento de la población civil por causas de la violencia política es considerado por el CNSSS como un evento catastrófico. El costo de la atención médica y quirúrgica que requiera esta población es asumido por la subcuenta de ECAT del FOSYGA, pero el procedimiento para el pago difiere del de las víctimas de los otros eventos catastróficos.

Para garantizar la atención médico-quirúrgica de este grupo de población, el Ministerio de Salud ha hecho convocatorias para la presentación de proyectos de inversión social para la prestación de servicios asistenciales. A

partir de su aprobación se celebran los contratos con I.P.S. y Direcciones Territoriales de Salud.

La cuenta de cobro debe contener consolidado de documentos equivalentes a facturas, epicrisis en caso de hospitalización o atención de urgencias, y acreditación de la condición de desplazado de la violencia.

Las cuentas de cobro deben relacionar sólo los servicios de un periodo o mes determinado. Si se tienen servicios de diferentes meses es necesario pasar una cuenta de cobro por cada mes.

66.. TTRRAAUUMMAA MMAAYYOORR

Acorde con lo establecido en el artículo 224 de la Ley 100, a la subcuenta de solidaridad del

FOSYGA, ingresan los recursos provenientes del impuesto social a las armas, que conforma un fondo para financiar la atención de eventos de




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trauma mayor ocasionados por la violencia, de la población afiliada al régimen subsidiado en los eventos no cubiertos por el POS-S y de los vinculados sin capacidad de pago.

El pago de servicios por este concepto requiere de la suscripción de un convenio con el Ministerio de Salud, previa presentación, estudio y aprobación de proyecto de inversión para atención de víctimas de trauma mayor.

Los traumas mayores ocasionados por la violencia, excluyen las víctimas de eventos terroristas y catastróficos certificados por

autoridad competente, y las víctimas de accidentes de transito que tienen asegurada su atención por otros medios (SOAT, Y subcuenta ECAT del FOSYGA).

La cuenta de cobro sólo requiere del consolidado, del documento equivalente a facturas de los pacientes atendidos en el mes, y la epicrisis o resumen de atención acorde con la Resolución 3905.

La acreditación de víctima de violencia se infiere del diagnóstico y los documentos presentados.

77.. AATTEENNCCIIÓÓNN DDEE UURRGGEENNCCIIAASS

Cuando se efectúe un cobro por la prestación de urgencias a una Aseguradora, es requisito indispensable, resaltar en la cuenta que los beneficios corresponden a este servicio.

Si el servicio se presta a una Aseguradora con la que la Institución tiene contrato, la cuenta debe ser cargada al valor del citado contrato. Cuando la atención haya sido prestada a un paciente afiliado a una aseguradora con la que no se tenga una relación contractual, se debe elaborar una

cuenta por urgencias, y presentarla a la respectiva Aseguradora dentro de los plazos establecidos estipulados.

Algunas Administradoras, como el ISS, tienen establecidos plazos estipulados de dos meses para la presentación de las cuentas, contados desde el egreso del paciente. Por lo anterior, es necesario que para este tipo de cobro, permanente en muchos hospitales, se cumplan las formas y plazos de presentación establecidos por la Administradora para evitar contratiempos con el pago de la cuenta.

88.. PPOOBBLLAACCIIOONN CCAARRCCEELLAARRIIAA

El Artículo 1 del Acuerdo No. 92 del CNSSS declara como evento catastrófico las condiciones sanitarias y de salubridad de la población carcelaria del país. El Ministerio de Salud asignó una partida presupuestal para la atención de esta población y el INPEC, asumió su administración.

Por lo anterior se recomienda que las I.P.S. celebren convenios o contratos de prestación de servicios con las directivas de los penales de su área de influencia.

Las cuentas de cobro por concepto de servicios asistenciales prestados a la población carcelaria estarán sujeta a las condiciones contractuales pactadas entre la I.P.S. y las directivas del penal, sea esta del INPEC o de carácter territorial.




140

44..22.. PPRREESSEENNTTAACCIIÓÓNN DDEE LLAA CCUUEENNTTAA DDEE CCOOBBRROO Una vez se ha preparado la cuenta de cobro se precisa su presentación a la entidad responsable del

pago, dentro de los términos pactados o establecidos y que de este hecho quede constancia para alimentar los procedimientos para su seguimiento y control.

44..33..11.. CCOONNDDIICCIIOONNEESS PPAARRAA LLAA PPRREESSEENNTTAACCIIÓÓNN

Los términos para la presentación de las cuentas de cobro varían dependiendo de lo acordado en los contratos de prestación de servicios con las A.R.S. y E.P.S. y para la atención de eventos específicos como accidentes de tránsito, catastrófico, IVA Social, desplazados de la violencia etc.

Se recomienda adoptar en los contratos lo establecido en los decretos 723 de 1997, y 046 de 2000 que aplica cuando en los contratos de prestación de servicios no se tienen establecidos términos para su pago.

Las E.P.S. y A.R.S. deben informar o dejar claramente establecido en los contratos de prestación de venta de servicios el periodo del mes en que recibirán las cuentas de cobro.

Por incumplimiento de las obligaciones del contrato se podrían perder las ventajas

ofrecidas por el Decreto 723/97, en relación con los términos establecidos para el pago de las aseguradoras a las I.P.S. y eventualmente se podrían presentar problemas adicionales por este incumplimiento, como la presentación de glosas por fuera del tiempo establecido en el mismo Decreto.

Las condiciones para los cobros contempladas en los Decretos 723 /97, 1283/96, y 046 de 2000, deben ser cumplidas por el Hospital y por las Empresas contratantes.

Es importante que el hospital cumpla con los tiempos estipulados para la entrega de las cuentas de cobro, con el fin de que las Aseguradoras y/o Responsables cumplan con todas las obligaciones que les corresponden.

.

((aa)) CCOONNDDIICCIIOONNEESS EENN EEVVEENNTTOOSS EESSPPEECCIIFFIICCOOSS

En general los términos para la presentación de cuentas corresponde a los establecidos en los contratos o convenios de prestación de servicios.

AACCCCIIDDEENNTTEE DDEE TTRRÁÁNNSSIITTOO

Las cuentas de cobro por prestación de servicios a víctimas de accidentes de tránsito no tienen establecidos términos para su presentación. De cualquier manera la obligación de la aseguradora de cancelar los servicios prestados expira si a los dos años de la expedición del documento equivalente a factura, éste no le ha sido presentado.




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Con el objeto de alcanzar una mayor liquidez y mejorar el flujo de caja, se recomienda no esperar el cierre de periodos para presentar las cuentas de cobro, y por el contrario hacer cuentas de cobro individuales por cada paciente atendido una vez se le liquiden los servicios prestados.

EEVVEENNTTOOSS CCAATTAASSTTRRÓÓFFIICCOOSS

Al igual que el accidente de tránsito no se tienen plazos establecidos para la entrega de las cuentas de cobro por lo que se sugiere entregar las cuentas de cobro en el menor tiempo posible.

IIVVAA SSOOCCIIAALL YY TTRRAAUUMMAA MMAAYYOORR

Requiere para su prestación el convenio de prestación de servicios con el Ministerio de Salud donde se fija el plazo de entrega de las cuentas de cobro. Si no se presentan en los plazos estipulados, habrá demoras en su revisión y se suspenderán las fechas para hacer las glosas a las cuentas.

DDEESSPPLLAAZZAADDOOSS PPOORR LLAA VVIIOOLLEENNCCIIAA

Las I.P.S. y las Direcciones Territoriales de Salud que tienen contrato de prestación de servicios con el Ministerio de Salud para atender este grupo de población, deberán cumplir con los términos establecidos en el contrato para la presentación de las cuentas de cobro, es decir, los cinco primeros días del mes siguiente a la atención.

Las Instituciones que no hayan suscrito convenio con el Ministerio de Salud para la atención de este tipo de víctimas, y por cualquier motivo reciban pacientes desplazados por la violencia, deberán informar de este hecho a la

Secretaría de Salud de su Departamento o a la institución más cercana a su localidad que tenga convenio para atender estos pacientes, para efectuar el cobro correspondiente y/o remitir el paciente en caso de ser necesario.

Se recomienda a las instituciones que no tienen contratos, presentar las cuentas de cobro con todos los requisitos exigidos a la Dirección Territorial o a la I.P.S. que tenga convenio, con la suficiente anticipación, para que se incluya en la cuenta de cobro que va a presentar al Ministerio de Salud.

PPOOBBLLAACCIIÓÓNN CCAARRCCEELLAARRIIAA

Los plazos para la presentación de las cuentas de cobro serán los establecidos en los convenios o contratos de prestación de servicios celebrados con las autoridades competentes, para la atención de esta población.

PRESENTACIÓN DE LAS CUENTAS DE COBRO POR LA ATENCIÓN A LA POBLACIÓN CARCELARIA. El Artículo 1 del Acuerdo No. 92 del CNSSS, declara como evento catastrófico las condiciones sanitarias y de salubridad de la población carcelaria del país.

El Ministerio de Salud podrá celebrar convenios interadministrativos o contratos con entidades especializadas en aseguramiento y prestación de servicios de salud, con el objeto de garantizar la atención de la población carcelaria.

Para el cobro por la atención de la población carcelaria deberán presentar las respectivas cuentas de cobro teniendo en cuenta que el CNSSS ha establecido que la atención de estos pacientes está catalogada como un evento catastrófico y la cuenta tiene un tratamiento de acuerdo con lo establecido en el Decreto 1283 de




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1996 y los soportes serán los contemplados en la resolución 1591 de 1995.

Para acreditar la condición de víctima, se requiere el listado censal de la población carcelaria expedida por el INPEC y el aval de la Defensoría del Pueblo.

RADICACIÓN. Es el último paso del proceso de preparación y presentación de cuentas de cobro.

Mediante este procedimiento se notifica a la empresa o entidad la deuda que por concepto de prestación de servicios, tiene con la I.P.S., y pese a la simplicidad del procedimiento, es necesario resaltar que no se limita a hacer entrega de unos documentos en una empresa, sino que es necesario:

1. Asegurarse de la recepción de la documentación, dejar constancia escrita del recibido y aceptación de la cuenta de cobro.

2. Obtener constancia de la fecha de entrega de la cuenta de cobro; este dato es importante porque permite verificar el

cumplimiento o incumplimiento de los plazos establecidos. Esta constancia, junto con la de recibido, se obtiene con la firma de la copia al momento de la entrega.

3. Conocer el número de radicación o de identificación interna, en la aseguradora o entidad deudora, que corresponde a la cuenta de cobro. El número consecutivo de la cuenta de cobro sirve como identificación de la cuenta en la I.P.S., pero en muchas aseguradoras, no es tenido en cuenta y, por el contrario, algunas adoptan una numeración o codificación diferente, la cual es necesario conocer por si se requiere hacer averiguaciones sobre los trámites realizados, o identificar posteriormente a qué cuentas corresponden las consignaciones o pagos.

Por último, una vez presentada la cuenta de cobro se debe llenar el registro de cuentas de cobro, donde se consigna en forma de consecutivo la información pertinente a cada cuenta de cobro formulada, presentada y radicada formalmente.

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44..33.. SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO YY CCOONNTTRROOLL DDEE LLAA CCUUEENNTTAA Incluye los procesos relacionados con el manejo de las Glosas, recaudo de los pagos, y el control de la cartera.

44..44..11.. GGLLOOSSAASS

((aa)) DDEEFFIINNIICCIIÓÓNN

Las glosas son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, originadas en las inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas y sus respectivos soportes. Pueden determinarse en la misma institución o en las entidades con las que se hayan celebrado contratos de prestación de servicios, como: Empresas Promotoras de Salud - EPS, Administradoras del Régimen Subsidiado – ARS, compañías de seguros, direcciones seccionales de salud y otras IPS.

Cuando en una cuenta de cobro se presentan inconsistencias en cuanto a su presentación, consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de servicios, entre otros, la entidad contratante devolverá la cuenta a la IPS para su corrección y los prestadores de servicios de salud tendrán la obligación de aclarar o corregir las observaciones y darles respuesta en un plazo establecido. Entre las glosas más comunes se encuentran: Documentos sin diligenciar o mal

diligenciados.

Documentos enmendados. Inconsistencias en los soportes anexos. Cobros sin la comprobación de los derechos

de usuario, tarjeta, cédula, carné. Falta de información estadística. Errores en las liquidaciones, tarifas mal

aplicadas, sumas mal realizadas. Falta de la relación de pacientes. Falta de documentos. Prestación de servicios adicionales a los

establecidos en el contrato. Falta de pertinencia técnico científica entre

diagnóstico y procedimientos realizados y/o servicios prestados.

Documentos sin firma del paciente.

Las cuentas de cobro pueden glosarse total o parcialmente, dependiendo de la causa que originó la glosa. Totalmente, si involucra toda la cuenta e impide la aceptación de los servicios prestados. Parcialmente, cuando la glosa hace sobre unos servicios o procedimientos específicos: la entidad contratante está en la obligación de aceptar y reconocer el pago de los servicios no glosados.

((bb)) PPRREESSEENNTTAACCIIÓÓNN DDEE GGLLOOSSAASS

Las glosas presentadas por las aseguradoras son un punto crítico en el proceso de control de cartera de las instituciones prestadoras de servicios por cuanto los procedimientos para su recepción y trámite no se han estandarizado en la mayor parte de las instituciones, lo que impide un conocimiento certero del monto real de los servicios prestados.




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Para un adecuado manejo y gestión de las glosas es necesario que en el contrato de prestación de servicios la entidad contratante establezca, claramente, los requisitos y plazos para su presentación. En caso de no pactarse el plazo, se adopta el estipulado en la normatividad vigente.

((cc)) RREEQQUUIISSIITTOOSS

Las glosas de las aseguradoras deben tener un mínimo de requisitos establecidos en los contratos de prestación de servicios. Si no se cumplen, no se puede dar trámite ni respuesta adecuados y oportunos a las glosas presentadas.

La comunicación de la glosa debe contener la relación de facturas o documentos equivalentes glosados, donde se especifique: número del documento, nombre del usuario, servicio glosado y causa de la glosa. Adicionalmente, debe traer anexas las facturas o documentos equivalentes y los soportes presentados por estos servicios.

Recepción de glosas: La IPS debe establecer el procedimiento para la recepción

y trámite de las glosas, donde se verifique el cumplimiento de los requisitos acordados para su presentación y las acciones para seguir, en caso de incumplimiento.

Para establecer claramente la fecha de recepción de la glosa de la IPS, el funcionario encargado de esta labor, debe dejar constancia en el original, consignando su nombre y firma, así como la fecha y hora de recibo.

El proceso de recepción de glosas se termina con su registro en un instrumento diseñado para tal fin, o el mismo registro consecutivo de cuentas de cobro presentadas, al que se le han adicionado las casillas pertinentes.

((dd)) PPLLAAZZOOSS

Si no se ha fijado se adopta lo establecido en la normatividad vigente, es decir, la E.P.S. tendrá 20 días calendario a partir del vencimiento del plazo para la entrega de cuentas de cobro y para comunicar a la I.P.S. las objeciones que presenta a la cuenta de cobro.

Las aseguradoras de SOAT tienen 15 días calendario, contado a partir de la fecha de presentación de la cuenta de cobro, para informar sus objeciones a las cuentas.

El plazo para la presentación de glosas a las cuentas de cobro presentadas en el marco de la ejecución de convenios con el Ministerio de Salud de los proyectos de atención a desplazados de la violencia, trauma mayor e IVA social, en principio tienen los mismos términos que los de las E.P.S. pero debe cumplirse la obligación contractual pactada de enviar las cuentas de cobro los primeros cinco días del mes.

No está reglamentado el plazo para la presentación de glosas a las cuentas entregadas a FIDUSALUD, por atención de víctimas de accidentes de tránsito y eventos catastróficos.




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((ee)) TTRRÁÁMMIITTEE DDEE GGLLOOSSAASS

Incluye los siguientes pasos:

Distribución de las glosas: Se verifican las causas, para determinar a qué áreas, unidades o funcionarios deben remitirse para su solución, o si pueden resolverse en la unidad de cartera.

La distribución o remisión de la documentación aportada en la glosa, se hace de manera inmediata, para que los responsables, cuenten con el tiempo necesario para el análisis y trámite requeridos, y garanticen el oportuno recaudo de cartera. Simultáneamente deben reportarse a contabilidad para que se efectúe el correspondiente registro.

Es aconsejable que cada área o unidad funcional designe un responsable que estudie y responda las glosas en un punto determinado.

Corrección o aclaración. Los funcionarios designados para el efecto evalúan si la glosa es o no pertinente. Si no, se explica si es pertinente se verifica si la causa de la glosa es subsanable o no. Si lo es, se repara (completa la documentación

o información requerida, corrige lo necesario y formula las aclaraciones del caso, etc.). Si no es reparable se informa sobre la aceptación de la glosa.

Las correcciones, aclaraciones, complementos o aceptaciones deben ser informadas, documentadas y entregadas a la unidad encargada de dar respuesta a las aseguradoras, que consolida la información recibida de las diferentes unidades y da respuesta formal de la institución.

Evaluación de las glosas. Es importante y recomendable llevar un registro minucioso de las causas de glosas y hacer evaluaciones periódicas para identificar la calidad o déficit en algunos de los productos del área asistencial y de las unidades de facturación, y cartera; fallas en los procesos técnico administrativos y técnico- científicos, susceptibles de mejoramiento; funcionarios, procesos y áreas críticas para la gestión de la empresa.

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((ff)) RREESSPPUUEESSTTAA DDEE GGLLOOSSAASS

Todas las glosas presentadas por las entidades contratantes, deben ser respondidas por la IPS, independientemente de que sean o no subsanables.

La omisión en la respuesta, además de causar las sanciones previstas legalmente, evidencia una deficiencia administrativa en detrimento del equilibrio económico y de la gestión de la institución.

En la respuesta deben relacionarse las glosas aceptadas, el número de la factura o documento equivalente afectado, el valor y la denominación del servicio descontado; cuando haya lugar a correcciones o aclaraciones, deben

anexarse los soportes pertinentes. Las glosas no aceptadas deben detallarse con sus respectivas explicaciones.

La IPS debe responder las glosas dentro de los términos pactados en el contrato de prestación de servicios; cuando no exista especificación alguna al respecto, debe aplicarse lo establecido en las normas existentes.

Es necesario dejar constancia de la fecha de entrega de las respuesta a las glosas, para certificar su presentación en los términos establecidos.

Una vez presentada la respuesta a las glosas es necesario registrar el monto de las




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aceptadas y hacer las anotaciones pertinentes en el registro consecutivo de cuentas de cobro, con el fin de establecer su valor final, descontadas las glosas, e informar a contabilidad las modificaciones realizadas en los documentos equivalentes afectados, adjuntando la nota débito o crédito correspondiente.

REITERACIÓN DE LAS GLOSAS. Cuando la entidad contratante reitera las objeciones presentadas a la cuenta de cobro y no es posible establecer responsabilidades, se recurre a lo establecido en las cláusulas contractuales para la solución de conflictos. Igualmente, se solicita concepto a alguna de las instancias de Dirección y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

44..44..22.. RREECCAAUUDDOO DDEE LLOOSS PPAAGGOOSS

El recaudo de pagos le permite al hospital cumplir con su objetivo social de prestar servicios asistenciales. Si no se realiza oportunamente la empresa no podrá pagar sus obligaciones laborales, adquirir medicamentos y suministros, invertir en planta, equipos, remodelación y mantenimiento de sus instalaciones.

En el momento del recaudo se concreta el beneficio o contraprestación que recibe la institución por los servicios prestados a sus usuarios. Entre menor sea el lapso transcurrido entre la prestación del servicio y el recaudo, mayor es el beneficio que recibe la institución y a la inversa.

Se deben establecer todas las estrategias posibles para facilitar y motivar el cumplimiento

en los plazos para el pago y desestimular las políticas de dilación y demora en los desembolsos de algunas empresas.

El proceso tiene por objeto recibir los pagos que por concepto de prestación de servicios le hacen a la institución. Es necesario conocer qué cuentas de cobro se están cancelando y la fecha para determinar si existe o no cumplimiento en los plazos establecidos.

Siempre que se reciba un pago se debe solicitar información relacionada con el número de cuenta de cobro o documentos equivalentes a facturas que son canceladas con el pago o consignación realizada. Sin esta información es supremamente difícil llevar un adecuado control de cartera y un sistema de información contable.

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((aa)) PPAASSOOSS PPAARRAA RREEAALLIIZZAARR UUNN RREECCAAUUDDOO PPRREEVVEENNTTIIVVOO

Para realizar una cartera preventiva se debe contemplar los siguientes siete pasos:

1- Fijar los objetivos. En una Empresa es importante que se establezcan metas; y que los integrantes de este proceso estén convencidos de las estrategias para hacer un recaudo preventivo. No se debe confundir la actividad con el cumplimiento.

2- Determinar los beneficios. Como el pronto pago, y la liquidez para responder a

las obligaciones de la Empresa y no perder los costos económicos.

3- Establecer los Obstáculos. Para definir una serie de estrategias con el fin de recuperar la cartera en el corto plazo y en forma preventiva. Por ejemplo:

- Falta de comunicación y negociación

- Falta de seguimiento para el cobro

- Carencia de autonomía

- Falta de moral comercial




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4- Identificar la Información requerida – necesaria. Facilita el seguimiento de las obligaciones que debe tener pendiente el gestor de cartera para gestionar el cobro.

Para ello debe llevar un control de lo facturado contra lo pagado; por ejemplo, contar con una base de datos actualizada, o sea mirar el estado de cuentas del Cliente o los Clientes, (Ficha de clientes).

5- Identificar los grupos de Apoyo. Se hace necesario involucrar lar áreas que intervienen en el proceso de recuperación de cartera preventiva; para ello se debe manejar ante todo la comunicación o el trabajo en equipo (Sinergia). Ejemplo:

- Comités

- Planes de Incentivos

- Participación

6- Tener un Plan específico de Acción. Identificar permanentemente el estado de la cartera del Hospital a través de la aplicación de instrumentos de análisis como la cartera por edades de tal manera que permita realizar los seguimiento requeridos.

Realizar un Plan de pagos como por ejemplo la financiación.

7- Establecer fechas de cierre en un cronograma. Para cumplir los planes de acción.

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((bb)) PPAAGGOO OOPPOORRTTUUNNOO

El plazo para el pago de las cuentas de cobro y el monto varía dependiendo de si existe o no contrato de prestación de servicios y del tipo de evento que genera la atención.

E.P.S. El plazo para el pago de los servicios prestados a usuarios del régimen contributivo está determinado por los acuerdos establecidos en los contratos de prestación de servicios suscritos entre las partes. Si no están estipuladas o si no existe contrato, para casos de atención de urgencias o servicios expresamente autorizados por la E.P.S., se aplican los plazos establecidos en los Decretos 723 y 046.

El monto del pago oportuno corresponde al valor de la cuenta de cobro presentada, menos el 40% del monto glosado. Lo que corresponde al 100% de los servicios o facturas equivalentes aceptadas más el 60% del valor de las glosas.

El saldo será cancelado una vez definido su monto, al descontar las glosas aceptadas y

establecer si existe saldo a favor de la I.P.S. o si por el contrario ésta le adeuda a la E.P.S.

A.R.S. Para las Administradoras del Régimen Subsidiado, el plazo para el pago de las cuentas de cobro está determinado por lo acordado en los contratos de prestación de servicios. Si no existe o si no está contemplado y la facturación de los servicios es realizada por evento, discriminado o por paquetes de atención integral, se aplica lo ya descrito y establecido para las E.P.S. en situación similar.

En los contratos por capitación se debe dejar claramente establecido los plazos y la forma de pago.

Cuando a la A.R.S. no han desembolsado a las pólizas de aseguramiento de la población asignada, ésta podrá incurrir en mora sin que se le puedan cobrar intereses, y está obligada a cancelar las cuentas de cobro dentro de los 3 días siguientes a la fecha de recibir el pago por el aseguramiento. Es necesario saber cuándo los




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fondos locales, distritales o departamentales de salud pagan las cuotas de las pólizas de aseguramiento de la población subsidiada, porque éstas pueden definir las fechas límites para el pago oportuno a las I.P.S.

ACCIDENTES DE TRÁNSITO. El plazo para el pago de las cuentas de cobro por concepto de atención a víctimas de accidentes de transito a las aseguradoras del SOAT es de 15 días a partir de la fecha de presentación de la cuenta de cobro, y en caso de presentar glosas, se pagará el 60 % del total de la cuenta de cobro. El saldo restante una vez respondida la glosa y definido el saldo pendiente.

No existe un plazo definido para la cancelación del saldo glosado, no aceptado y debidamente respondido.

ECAT. No hay una definición explícita de plazos para el pago oportuno, para las cuentas de cobro presentadas por atención a los beneficiarios de la subcuenta ECAT del FOSYGA.

IVA SOCIAL, DESPLAZADOS Y TRAUMA MAYOR. Los convenios suscritos con el Ministerio de salud para la atención de pacientes con cargo a los proyectos de IVA Social, desplazados por la violencia y Trauma mayor, establecen claramente en la forma de pago, los plazos determinados por la oportunidad en la entrega de las cuentas de cobro y la disponibilidad de P.A.C. con que cuente el Ministerio de Salud.

.

((cc)) MMOORRAA EENN EELL PPAAGGOO

El incumplimiento de las aseguradoras en los términos de pago es, hoy en día, una situación de común ocurrencia a la que enfrentan las instituciones prestadoras de servicios de salud, que ocasiona situaciones financieras difíciles para las IPS.

Ante este hecho las instituciones deberán emprender las acciones legales pertinentes, que conduzcan al pago de las obligaciones por parte de las aseguradoras.

El incumplimiento en los pagos de dichas obligaciones, conlleva a la aplicación de acciones disciplinarias, administrativas, penales, fiscales y contractuales.

SOAT. Las compañías aseguradoras que dilaten injustamente el pago a las instituciones clínicas u hospitalarias por atención de víctimas de accidente de tránsito, tendrán que pagar multas a la Superintendencia Bancaria hasta por

mil salarios mínimos legales vigentes a la fecha de la sanción.

E.P.S. Cuando una E.P.S acusa una mora en sus pagos superior a 60 días, los afiliados del régimen contributivo quedarán en libertad de trasladarse a otra Entidad Promotora de Salud, sin sujetarse al régimen de movilidad general, siempre que se encuentren al día en el pago de sus obligaciones y surtan los trámites formales dispuestos en las normas legales.

A.R.S. En mora superior a 60 días, las entidades administradoras del régimen subsidiado, estarán obligadas a ceder sus contratos a cualquiera de las administradoras del régimen que tenga capacidad para ello y le trasladarán inmediatamente los recursos del aseguramiento por los meses que faltan hasta la terminación del contrato.




149

IINNTTEERREESSEESS DDEE MMOORRAA

Desde luego, uno de los mayores incentivos que tienen las aseguradoras para no pagar las cuentas de cobro es la carencia de sanciones reales por incumplimiento en el plazo de los pagos. El no costo de la mora en el pago es una ganancia efectiva que obtienen las aseguradoras y estimula la aplicación de políticas de dilación de los pagos.

La única manera de cubrir una parte de los daños y perjuicios generados por las aseguradoras que incumplen los plazos establecidos para el pago de sus obligaciones con las I.P.S. es la liquidación, cobro y recaudo de los intereses causados por la mora en los pagos.

No cobrar intereses de mora, por parte de la institución se considera prevaricato por omisión

y enriquecimiento ilícito en beneficio de terceros y configura negligencia en el cuidado de los intereses de la institución y de los bienes del estado si se trata de una E.S.E.

Existen elementos jurídicos para la utilización de este instrumento que no es de castigo, sino de compensación por los perjuicios generados, tiende a mantener el costo financiero del dinero que no se ha recaudado y evitar que la empresa pierda parte del valor de oportunidad del dinero.

Los intereses de mora están establecidos en el decreto 723 de 1997 y puede ser acordados en los contratos de prestación de servicios.

((dd)) CCOOBBRROO BBAAJJOO AACCCCIIOONNEESS JJUURRÍÍDDIICCAASS

Estas acciones se ocasionan cuando la Administradora no responde a ninguna de las gestiones de cobros realizada por la Institución, por lo que se ve obligada a recaudar estos dineros a través de las acciones del cobro jurídico.

En la mayoría de las situaciones estas obligaciones han pasado de los 120 días calendario de incumplimiento para el pago y esta demora dificulta la recuperación de los dineros. El área responsable de las acciones legales es la Dirección jurídica del Hospital.

Para iniciar las acciones jurídicas se tendrán que enviar todos los antecedentes del deudor al

área jurídica del hospital, para que se cancele lo adeudado por concepto de prestación de los servicios.

Cuando una deuda no es muy representativa, ocasiona que los gastos ante un cobro jurídico sean más costosos, por lo que los Hospitales prefieren perder lo que se les adeuda. Para ello hay dos opciones: que se unan varios hospitales en la misma situación y entre todos asuman el gasto del cobro jurídico; o que se reúnan diversas cuentas de cobro que no son muy representativas y cobrar el total de todas las cuentas.

44..44..33.. CCOONNTTRROOLL DDEE GGEESSTTIIOONN DDEE CCAARRTTEERRAA.. Existen múltiples instrumentos para analizar la

cartera del Hospital. Una de las técnicas más utilizadas consiste en la clasificación de cartera por edades, para identificar el estado de las cuentas por cobrar de la empresa en el tiempo. Otra de las técnicas es la rotación de cartera.

Estos instrumentos pueden ser complementarios y ayudarle en el análisis del estado de la cartera del Hospital, pero no reemplazan su experiencia, su conocimiento y su creatividad para tomar decisiones.




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Estas herramientas de gestión permiten evaluar y controlar los procesos y los resultados, mantener una visión completa de la institución incluida cartera, y a partir de los resultados, evaluar de forma eficiente y objetiva la marcha, modificar el rumbo, proyectar el futuro y adoptar medidas de control garantizando la eficacia, calidad, eficiencia, ética y economía de todas las operaciones, en cumplimiento de las metas propuestas, y la observancia de las funciones asignadas por la ley. Estos elementos son:

FICHA DE CLIENTE EDADES DE CARTERA ROTACIÓN DE LA CARTERA CUADRO DE ANTIGÜEDAD

INDICADORES DE GESTIÓN

El control de gestión de cartera es el proceso mediante el cual se hace un seguimiento a la evolución individual y global de las cuentas de cobro presentadas por la I.P.S.

Este rastreo consta de dos partes: El seguimiento de las cuentas de cobro, que inicia en la fecha de su presentación y va hasta el momento de su liquidación y/o pago, y la evaluación de la gestión de cartera que hace una medición y evaluación global del comportamiento de la cartera y su impacto en las finanzas de la empresa.

((aa)) SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO DDEE LLAASS CCUUEENNTTAASS DDEE CCOOBBRROO

El seguimiento de las cuentas de cobro se inicia en el momento de la presentación de las cuentas de cobro, y continúa con todas las novedades que presente hasta el momento de su pago o liquidación. Para que sea efectivo y eficaz es necesario contar con instrumentos que permitan registrar oportunamente toda la información pertinente.

Independientemente de los instrumentos utilizados, que pueden variar dependiendo de la complejidad y la organización de los procesos y procedimientos administrativos establecidos en la empresa, la información requerida es sustancialmente la misma.

((bb)) IINNFFOORRMMAACCIIÓÓNN RREEQQUUEERRIIDDAA

PRESENTACIÓN. Los datos iniciales que alimentan el seguimiento de las cuentas de cobro se obtienen en el momento de la presentación: Número, Valor, Fechas de presentación y límite para cada una. Período facturado, número de radicación, nombre de la empresa aseguradora y régimen.

GLOSAS. La primera novedad que presenta una cuenta de cobro se genera en las objeciones o glosas realizadas por la aseguradora. Se debe llevar un registro y control con la siguiente información: Fecha de recepción de las glosas, valor glosado, fecha de respuesta a las glosas, valor de glosas aceptadas, con esta información se conoce el monto real de la cartera.

La institución requiere para alimentar otros procesos como el contable hacer una relación de los documentos equivalentes a factura, con el monto del valor modificado por las glosas aceptadas en cada una de ellas.

RECAUDOS. La otra novedad importante para las cuentas de cobro es el pago parcial o total y oportuno o en mora.

La información se relaciona para el registro de los pagos corresponde a la fecha de pago, valor recaudado, número(s) de cuenta(s) de cobro y/o número de radicación interna de la aseguradora cancelado.




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MANEJO DE LA INFORMACIÓN REQUERIDA

El vencimiento del plazo para la presentación de las glosas, unido a una información oportuna y veraz sobre la recepción permite identificarlas y rechazarlas inmediatamente cuando se presenten por fuera de los términos establecidos, y/o enviar comunicación a las aseguradoras donde se les notifica el vencimiento del plazo y se les informa de la fecha de vencimiento para el pago oportuno de la totalidad de la cuenta de cobro presentada.

Un segundo producto generado por la fecha de presentación de la cuenta de cobro y/o la fecha límite es el la fecha de vencimiento del plazo para el pago a tiempo que origina un oficio

de notificación y un el anuncio del cobro de intereses a partir de esa fecha hasta el momento del pago.

El cruce de la información sobre el monto de la cuenta de cobro de la I.P.S. y el de las glosas produce el valor que debe cancelar la aseguradora en un primer pago oportuno.

La fecha de vencimiento del plazo para pago oportuno y la del pago de la obligación o en caso de no pago, la fecha actual, permite establecer el tiempo en mora, utilizado para liquidar los intereses por este concepto, clasificar la cartera por edad, y establecer su índice de rotación.

((cc)) IINNSSTTRRUUMMEENNTTOOSS PPAARRAA EELL SSEEGGUUIIMMEENNTTOO DDEE LLAASS CCUUEENNTTAASS DDEE CCOOBBRROO

Varían de una empresa a otra, pero se sugiere el uso de los siguientes instrumentos.

REGISTRO CONSECUTIVO DE CUENTAS DE COBRO

En este instrumento, llevado en forma manual o automatizada en una hoja de cálculo, se registran en forma consecutiva los datos relacionados con la entrega de todas las cuentas de cobro presentadas por la I.P.S., incluidas las novedades. (glosas, pagos, intereses, etc.)

Este libro de registro requiere de la implementación de un adecuado flujo de información desde las unidades funcionales que la generan relacionada con las glosas y los pagos efectuados. Sirve a su vez de fuente de información para alimentar otros instrumentos utilizados para el control de las cuentas de cobro como la ficha de cliente el cuadro de antigüedad de la cartera, y el consolidado de la información permite generar los indicadores de gestión de cartera.

El manejo de este instrumento es responsabilidad de cartera, o del jefe de la

unidad financiera. La actualización debe ser diaria.

En el anexo se presenta una propuesta de formato de registro consecutivo de cuentas de cobro. La recolección de la información se hace de acuerdo con la articulación funcional de las unidades que intervienen en la presentación de cuentas, la recepción y la respuesta de glosas, el recaudo de pagos y el seguimiento y control a las cuentas de cobro. P.ej. En algunas instituciones donde los procesos mencionados recaen sobre la jefatura del área financiera u otro funcionario la información se recolecta directamente en el registro consecutivo de cuentas de cobro; pero en las empresas donde la responsabilidad y ejecución de estos procedimientos recae sobre varias unidades funcionales, es necesario diseñar instrumentos que controlen el procedimiento y generen la información que debe ser enviada para el manejo del consecutivo.




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REGISTRO DE GLOSAS

La unidad responsable de las glosas llevar un registro de las glosas presentadas por las aseguradoras. Fecha, valor y número de la cuenta de cobro glosada, fecha de envio de la respuesta, valor y causa de las glosas.

Para el seguimiento a las cuentas de cobro y el control de gestión de cartera, la información

pertinente y que debe ser reportada a la unidad o funcionario responsable del seguimiento a las cuentas de cobro es: fecha de recepción de las glosas presentadas, valor glosado, número de la cuenta glosada, fecha de envió de la respuesta y valor de las glosas aceptadas.

REGISTRO DE PAGOS

La unidad responsable del recaudo además de los registros contables, relaciona los pagos recibidos, detallando empresa, valor, fecha de pago y número de cuenta cancelada.

Una empresa no recibe pagos si no sabe quién los hace, ni porqué conceptos. Se debe solicitar y exigir a todas las empresas que consignan en las cuentas de la empresa, que entreguen una relación del número de las cuentas de cobro o de los documentos equivalentes a facturas canceladas.

En caso de que esto suceda se envía un estado de la cartera individual a cada uno de los clientes. A quienes respondan que la deuda es menor, se les solicita copias de consignaciones. Esta es una estrategia necesaria para depurar la veracidad de la información de cartera en las instituciones que no tienen un adecuado registro y control.

La relación con la información pertinente para el control de cartera, en relación con los pagos recibidos, se entrega diariamente a la unidad o persona responsable del seguimiento a las cuentas de cobro.

FICHA DE CLIENTE

Es importante que los clientes conozcan el estado de la cartera del Hospital, mediante una Ficha de Cliente, donde se registra toda la información anteriormente enumerada.

La información para la ficha de cliente se obtiene del registro consecutivo de cuentas de

cobro, y quienes lo llevan en una hoja electrónica lo hacen con simples filtros.

En la ficha del cliente se tiene una clasificación de la cartera individual por edad.

((dd)) IINNDDIICCAADDOORREESS DDEE GGEESSTTIIOONN DDEE CCAARRTTEERRAA

Evalúan y controlan los procesos y los resultados, mantienen una visión completa de la institución y con los resultados, modificar el rumbo, proyectar el futuro y adoptar medidas de control para garantizar la eficacia, calidad, eficiencia, ética y economía de todas las operaciones, en cumplimiento de las metas

propuestas, y la observancia de las funciones asignadas por la ley. Estos indicadores son:

EDADES DE CARTERA

ROTACIÓN DE LA CARTERA

CUADRO DE ANTIGÜEDAD

EVALUACIÓN DE PRESUPUESTO




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EEDDAADDEESS DDEE CCAARRTTEERRAA Es un indicador que muestra el tiempo

transcurrido entre la presentación y el pago de las cuentas. Establece el estado de las cuentas por cobrar y el grado de cumplimiento de los clientes, para emprender las acciones pertinentes.

CORRIENTE: Se encuentra dentro de los términos establecidos para el pago.

VENCIDA: Tiene menos de 30 días de vencido el plazo para su pago oportuno, en este caso se hace un llamamiento al deudor para que se ponga al día con sus obligaciones.

MOROSA: Entre 31 y 60 días de vencimiento del plazo para su pago oportuno. Se debe reiterar el llamado al pago y dejar constancia escrita de su notificación.

PREJURÍDICA. Cuando el plazo del vencimiento para el pago oportuno esté entre 61 y 90 días, se remite la cuenta a la oficina de cobro jurídico para que haga los acuerdos pertinentes

para la cancelación de la deuda o avance en los preparativos para el cobro jurídico.

JURÍDICA. Después de tres meses de vencido el plazo para el pago oportuno. Se establecen acciones jurídicas para su cobro.

El control de las edades de cartera, se hace a través de un desglose de la deuda en la ficha del Cliente y se ubican en los estados que se encuentran, por ejemplo:

Si a un Hospital, por prestación de servicios le deben $1.400.000 y el desglose de la deuda fuera así:

$600.000 = cartera corriente = 30 días

$400.000= cartera vencida = 45 días

$400.000= cartera morosa = 70 días

Es importante que la ficha del cliente permita identificar los clientes que le adeudan al Hospital, y en qué estado se encuentra la cartera de cada uno. Por ejemplo:

EMPRESA 30 DÍAS 45 DÍAS 70 DÍAS TOTAL

AAA $200.000 $200.000 $300.000 $ 700.000

BBB $400.000 $200.000 $100.000 $ 700.000

En este caso se pretende que el Hospital haga preventivo de la cartera corriente ($600.000) y evite que se convierta en una cartera vencida o morosa.

Los indicadores que se diseñen deben disponer de información adecuada y oportuna para aplicar acciones correctivas, encaminadas a rectificar las desviaciones producidas frente a lo planeado y a fortalecer y mantener una buena gestión de cartera.

Para obtener de la aplicación de estos indicadores el mayor beneficio es indispensable

con un plan operativo y una programación de actividades, con el propósito de analizar el comportamiento esperado frente a lo realizado.

El análisis de las Edades de Cartera le debe servir al funcionario del Hospital, para ejercer el control de gestión de su área y observar resultados. Los indicadores cuantitativos y cualitativos son útiles para desempeñar la función de forma activa, con iniciativa y con liderazgo, como se le exige al Coordinador de esta tarea.




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RROOTTAACCIIÓÓNN DDEE CCAARRTTEERRAA Para analizar el estado de las cuentas por

cobrar, y tomar las decisiones necesarias para hacer una buena gestión de cartera.

Mide el tiempo que se debe esperar después de vender un bien y/o servicio, para recibir el pago efectivo.

SE MIDE DE DOS FORMAS:

1. En veces y

2. Período promedio de cobro

La primera se define como un índice que mide el tiempo de demora una institución para renovar su cartera completamente (Cartera nueva).

La segunda el número de días que se demora las IPS, para recibir la cancelación de las obligaciones contraídas por la prestación del servicio.

El resultado de estos indicadores se expresa en términos de días concedidos a los clientes (E.P.S., ARS) para el pago de las deudas. La desviación de este indicador muestra la tendencia, hacia cobros más lentos, que implica peligro o si se esta tendencia se mantiene por varios periodos. La rapidez con que se cobran las cuentas determina un manejo efectivo del área responsable de este proceso y de la calidad de las cuentas por cobrar.

.

El período de cobro se calcula de la siguiente manera:

VECES: Valor facturado en un año./Saldo de cartera en un año.

SALDO DE CARTERA EN UN AÑO (este período debe corresponder al mismo período facturado). DÍAS : 360 días / R.C ( Veces)

CCUUAADDRROO DDEE AANNTTIIGGÜÜEEDDAADD

Clasifica las cuentas por cobrar según su edad. Este indicador muestra el porcentaje de cuentas por cobrar que se encuentra en los rangos de edades de cartera.

EDAD VALOR PORCENTAJE DEL VALOR

0-30 $12.000.000 60%

30-60 $ 4.000.000 20%

60-120 $2.000.000 10%

MÁS DE 120 $2.000.000 10%

TOTAL $20.000.000 100%




155

OOTTRROOSS IINNDDIICCAADDOORREESS DDEE CCOONNTTRROOLL

El Jefe del área supervisa la producción final de cuentas canceladas según la cantidad de contratos del Hospital; también evalúa los procesos que comprende Cartera, y la coordinación de servicios necesarios para que el área funcione correctamente ( sistemas, suministros, etc.).

Los indicadores son:

Evaluaciones de presupuestos

Facturación, recaudo y glosas

Flujos de caja




156

44..44.. IIMMPPLLEEMMEENNTTAACCIIÓÓNN DDEE LLAA GGEESSTTIIOONN DDEE CCAARRTTEERRAA

El recaudo LA CARTERA: Son las actividades de la empresa para recuperar los dineros que le adeudan tanto en plazos “corrientes” como en periodos vencidos:

Monitoreo de las cuentas presentadas y del cumplimiento de los clientes con el pago. Comportamiento global de la cartera de la institución.

((aa)) CCLLIIEENNTTEE:: ((EEnnttiiddaadd AAddmmiinniissttrraaddoorraa))

Para toda empresa (Hospital), resulta importante reflexionar sobre las características fundamentales del cliente de hoy y en especial sobre la necesidad de establecer una serie de procedimientos y estrategias para cobrar por los servicios prestados.

TIPOS DE CLIENTES

TIPOS DE CLIENTES

CLIENTESCCCLIENT

QUIERE PUEDE

QUIERENO PUEDE

NO QUIEREY PUEDE

NO QUIERENO PUEDE

Los Hospitales se enfrentan a la difícil situación que generan algunos clientes que no pagan. El perfil del cliente que presentamos en la anterior figura, debe despertarnos del letargo y llevarnos a reaccionar afectivamente para alcanzar mayor nivel de respuesta en la cancelación de las obligaciones contraídas.

Tipos de actitudes de los clientes.

Orgullosos, Justos, Charlatanes, Sumisos, Poderosos, Agresivos, Chistosos, Preguntones, Escuchas, Irresponsables, Quejumbrosos, Antipáticos.

De acuerdo con esos tipos de Clientes, el Gestor debe tener un comportamiento que le permita:

∗ Mirar la idiosincrasia del cliente, el lugar de origen.

∗ Observar su motivación, el valor que lo inspira o mueve a actuar.

∗ Actuar con firmeza en todas las situaciones.

∗ Conocer las políticas de la Empresa (Administradora).

((bb)) AANNÁÁLLIISSIISS DDEE LLAA SSIITTUUAACCIIÓÓNN AACCTTUUAALL

Para la gestión de cartera es necesario analizar su estado actual mediante su organización, operativización y resultados.

En nivel de organización saber si existen y quién o quiénes son los responsables de los procesos y/o procedimientos.




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En la operativización conocer el grado de articulación entre las unidades funcionales y los funcionarios involucrados en los procesos.

En los resultados, evaluar la calidad de los productos. Cuentas de cobro bien y oportunamente presentadas, glosas tramitadas y respondidas a tiempo, disponibilidad de información veraz y actualizada del estado de la cartera.

((cc)) OORRGGAANNIIZZAACCIIÓÓNN

La fase más importante para la implementación de cualquier proceso en una institución es la organización, que se inicia con la designación del responsable y continúa con la definición de las tareas asignadas.

Luego se definen las relaciones y articulaciones funcionales y flujo de información con las dependencias, grupos o individuos de la institución requeridos para la ejecución eficiente de las actividades propias del proceso en cuestión.

((dd)) IINNFFOORRMMEE DDEE CCAARRTTEERRAA

El responsable presentará al Comité de Cartera un informe de gestión a la fecha, y de igual forma se presentará ante el comité el que incluye las acciones realizadas para su recuperación. Así se facilita al hospital que tome las decisiones del caso.

((ee)) CCOONNTTRROOLL EENN LLAASS CCUUEENNTTAASS DDEE CCOOBBRROO

Existen algunas razones que ocasionan (por falta de control), la devolución de las cuentas por no reunir los requisitos establecidos. Algunos ejemplos de esto son:

Incumplimiento de las cláusulas contractuales

Falta de soportes

Ausencia de pertinencia médica, etc.

Por ello es importante verificar de los aspectos generados tanto en la prestación de los servicios de salud, como los administrativos que exija la entidad Aseguradora.

((ff)) CCOONNTTRROOLL EENN LLAA GGEESSTTIIÓÓNN DDEE RREECCAAUUDDOO Existen algunas herramientas que ayudan a controlar el estado de las cuentas. Estas son:

Edades de Cartera

Rotación de Cartera

Cuadro de Antigüedad




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44..55..RREEFFEERREENNTTEESS TTÉÉCCNNIICCOO YY//OO LLEEGGAALL DDEELL PPRROOCCEESSOO

Las normas más importantes son las siguientes:

1. Decreto 723 del 14 de marzo de 1997 determina las relaciones entre las entidades territoriales, las

empresas promotoras de salud y los prestadores de servicios. Se establece términos para la entrega y pago de las cuentas de cobro para el Régimen Subsidiado.

2. Decreto 046 de enero 19 de 2000, modifica el Artículo 4 del Decreto 723 de 1997. 3. El numeral b del Articulo 2 de la Ley de Control Interno (Ley 87), establece como objetivo:

Garantizar la eficacia, la eficiencia, y la economía en todas las operaciones promoviendo el autocontrol y facilitando la correcta ejecución de las funciones y actividades definidas para el logro de la misión institucional.

4. El acuerdo 77 del consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y la circular externa # 4 MS- 056 SNS/98, de la Superintendencia Nacional de Salud, exige a las ARS y EPS la base de datos por tipo de usuario (Contributivo, Subsidiado, vinculado, particular etc.).

5. El Decreto 1283 de 1996 reglamenta el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

6. La Resolución 1602 de 1995 fija normas y procedimientos y se adoptan los modelos de reclamación para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a personas naturales víctimas de Eventos Catastróficos.

7. La Resolución 4746 de 1995 adopta un formato certificado de Atención Medica para víctimas de Accidente de Tránsito, expedido por la Institución Prestadora de Servicios de Salud.

8. La Resolución 1591 de 1995 fija normas y procedimientos y adopta modelos de Reclamación Uniforme para el reconocimiento y pago a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, prestados a las víctimas de Eventos Catastróficos.

9. El Decreto 2423 de 1996 establece las Tarifas, con las que se deben liquidar los servicios prestados tanto para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas como privadas.

10. La Resoluciones No. 2546- 2442- 2390 de 1998 y 1832 y 1958 de 1999, reglamentan el Sistema Integral de Información para el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

11. El Decreto 2150 de 1995, Artículo 4, sobre la cancelación de obligaciones dinerarias en favor de las entidades de la Administración Pública.

12. La Resolución 3305 de 1997 del ISS, establece los procedimientos financieros para el Sistema de Adscripción del ISS.

13. La circular 133 de diciembre 19 de 1997 de la Vicepresidencia del ISS, establece los aspectos a tener en cuenta para la atención de urgencias .

14. El parágrafo del Artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud establece que las IPS deben Informar previamente de la atención de Urgencias prestada.

15. El Decreto 919 de 1989, establece los Comités Locales y/o Regionales de Emergencias para la certificación de la calidad de víctimas de las personas afectadas directamente por un evento catastrófico.




159

16. Los Acuerdos 59 y 85 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, establece algunos parámetros para el cobro por la atención a pacientes Desplazados por la Violencia.

17. La Resolución 1591 de 1995, establece los soportes requeridos para el cobro por la atención a pacientes Desplazados por la Violencia.

18. La Resolución 3905/94, establece el formato del resumen de atención como soporte de la cuenta de cobro para la atención de la población del IVA social.

19. La Resolución 3878 de 1996 de la DIAN define la numeración de las facturas autorizadas por la DIAN.

Nota: Con respecto al Sistema Integral de Información para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se encuentra aún pendiente la modificación respecto de la forma y entrada en vigencia definitiva de los Registros Integrales de Atención.




160

AANNEEXXOOSS CCAAPPÍÍTTUULLOO 44 PPRROOCCEESSOOSS DDEE GGEESSTTIIÓÓNN DDEE CCAARRTTEERRAA

FORMATO No. 1 PARA LA PRESENTACIÓN DE CUENTAS FORMATO No. 2 PARA EL FUSOAT 02 FORMATO No. 3 PARA DEVOLUCIÓN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIÓN FORMATO No. 4 PARA DEVOLUCIÓN DE CUENTAS FORMATO No. 5 FICHA DEL CLIENTE FORMATO No 6 INFORME DE SALDOS DE CARTERA POR EDADES FORMATO No. 7 ROTACIÓN DE CARTERA

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LOS FORMATOS DE REGISTROS DE CARTERA DEL HOSPITAL

El presente instructivo se ha elaborado como una herramienta funcional. El propósito de este instrumento es permitirles a los hospitales, y en especial a los funcionarios del área de Cartera, llevar el control de las cuentas de cobro y hacer el seguimiento para su cobro en los plazos establecidos. Así mismo, el instrumento busca que a través de estos registros se tomen las decisiones necesarias para una adecuada Gestión de cartera del Hospital.

DESARROLLO DEL INSTRUMENTO FICHA DEL CLIENTE. 1. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora a que le

presentó la cuenta de cobro. 2. FECHA : Registre la Fecha del mes que corresponde el registro. 3. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro (consecutivo interno de la Institución). 4. SERVICIO: Identifique el tipo de servicio que se cobra (Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias). 5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Describa la cuantía en miles de pesos correspondiente al valor

registrado en la cuenta de cobro. 6. FECHA DE PRESENTACIÓN: Registre la fecha de presentación de la Cuenta de Cobro a la

Aseguradora. 7. FECHA DE COBRO : Registre la fecha estipulada en el contrato para realizar el cobro de la cuenta (

Formas de Pago). 8. GLOSA: Si se presentó glosa se registra el valor de la glosa. 9. FECHA : Se registra la fecha de entrega de la Glosa a la Institución para corregirla. 10. FECHA DE RESPUESTA: Es la fecha que se entrega a la Aseguradora la respuesta de la glosa. 11. VALOR DE ACEPTACIÓN: Después de que la Aseguradora verifica la Glosa corregida por la Institución,

se registra el valor de aceptación que determine la Aseguradora. 12. FECHA DE ACEPTACIÓN: Cuando la Aseguradora notifica la aceptación de la Glosa. 13. PAGOS : Se registra el valor pagado por la Aseguradora 14. FECHA : Cuándo se pagó.




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15. Existen casillas de pagos y 3 de fecha, si se presenta varios pagos de una misma cuenta. 16. SALDO : El valor resulta de descontar al valor de la cuenta de cobro, el valor pagado.

INFORME DE CARTERA 1. FECHA : Registre la Fecha del mes al que corresponde el informe 2. CUENTA No: Registre el No. de la Cuenta de Cobro ( consecutivo interno de la Institución). 3. ASEGURADORA : Identifique la hoja, registrando textualmente el nombre de la Aseguradora la que se

presentó la cuenta de cobro. 4. SERVICIO : Identifique el tipo de servicio que se cobra, ( Ambulatorios , Hospitalarios, Urgencias). 5. VALOR DE LA CUENTA DE COBRO: Registre la cuantía en miles de pesos correspondiente al valor

registrado en la cuenta de cobro.

TIEMPO Corresponde a las Edades de Cartera divididas en : A tiempo: El definido en el contrato para el pago. 30- 60 días: Cartera Corriente 60 - 90 días: Cartera Vencida 90 - 120 días: Cartera Morosa 120 días Cartera Prejurídica - Cartera Jurídico- Cartera perdida De acuerdo con esta Clasificación se registra una X, para determinar el estado de la cuenta de cobro. ROTACIÓN DE CARTERA 1. FECHA : del mes que corresponde el registro. 2. ASEGURADORA : Identifique la hoja con el nombre de la Aseguradora a la que se le presentó la cuenta

de cobro. 3. NÚMERO DEL CONTRATO: Registre el No. Del Contrato. 4. TIPO DE CONTRATO: Se identifica el tipo del contrato con quien se realizó (Contributivo, subsidiado). 5. FECHA DEL ÚLTIMO PAGO: que haya hecho la Aseguradora. 6. VALOR FACTURADO: cuantía en miles de pesos correspondiente al valor facturado por la IPS. 7. VALOR PAGADO monto en miles de pesos del valor pagado por la Aseguradora. 8. SALDO DE CARTERA: Registre el valor que resulta de la diferencia entre lo Facturado y lo pagado. 9. ROTACIÓN DE CARTERA EN VECES: el que resulta de dividir el Valor Facturado sobre el Saldo de

Cartera. 10. DÍAS DE CARTERA: resulta de dividir por 360 días el valor de rotación de cartera en veces. 11. PAGOS PENDIENTES: De acuerdo con las edades de cartera se escriben las cuentas de cobro sin

vencer y las vencidas. FORMATO DE DEVOLUCIÓN PARA LA CUENTA DE COBRO Especifica los motivos del área de cartera para devolver los documentos para hacer la cuenta de cobro y que no reunían los requisitos exigidos a los Centros de Producción y de Costos. FORMATO DE HOJA DE RUTA DE CUENTAS Controla las cuentas devueltas por la Aseguradora porque están glosadas, para que el Hospital responda en los plazos establecidos.

CUENTA DE COBRO

CUENTA DE COBRO No. PÁGINA DE :

CÓDIGO DEL PRESTADOR EN EL SGSSSNOMBRE DE LA IPS: NIT:DIRECCIÓN : CIUDAD :TELÉFONO : No. DEL CONTRATOFECHA DE INICIACIÓN DEL CONTRATO : FECHA TERMINACIÓN DEL CONTRATO :PERIODO COBRADO:

La Entidad Aseguradora y/o Responsable debe por concepto de servicios de salud del mes de......................

VALOR CUENTA XXXXXXXXXXXXXX

DESCRIPCION CANTIDAD VALORPACIENTES TOTAL

HOSPITALIZACIÓN NEUROLOGIAxx $$$$xx $$$$xx $$

ATENCIÓN AMBULATORIA CONSULTA EXTERNAxx $$$$

SERVICIOS DE APOYO Laboratorio Clínicoxx $$$$

TOTAL xx $$$$$ ============ ================= ============ =================

SON:.............................................................................Mcte

ENTIDAD REVISOR GRUPO DE CUENTAS POR PAGAR

ANEXOS:

NOTAS RETEIVA,RETEFUENTE,RETEICA

FORMATO No. 1PRESENTACIÓN DE CUENTAS

HOSPITAL:_____________________________Empresa Social del Estado

177

ACCIDENTE TRANSITO

CUENTA DE COBRO No. PAGINA : DE:

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA O FONSAT

DEBE A :

DIRECCIÓN : CIUDAD TELÉFONO :La suma de

$Por concepto de servicios de salud correspondiente al Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito,prestados a : DOCUMENTO C.C. C.E. No.

IDENTIDAD T.I. PAS DE

AÑO MES DÍA

HISTORIA CLÍNICA No. FECHA INGRESO AÑO MES DÍA

FECHA EGRESO AÑO MES DÍA

FECHA DE ENTREGA :

FIRMA Y SELLO

DESCRIPCIÓN DE SERVICIOSCODIGO CONCEPTO CANTIDAD VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

No.

SON: (ESCRIBIR EL VALOR EN NÚMEROS Y LETRAS) $

FORMATO No. 2FUSOAT 02

178

HOSPITAL ---------------------------------------

FECHA DE DEVOLUCIÓN :

UNIDAD DE PRODUCCION O DE FACTURACION :

DOCUMENTACIÓN ANEXA : Marque los documentos faltantes.

Factura de Liquidación IndividualRegistro Integral de Atención -RIARemisionesEpicrisis

Documentos de identificaciónOtro

IDENTIFIQUE EL MOTIVO DE LA DEVOLUCIÓN :

Razones de la Devolución :

FUNCIONARIO RESPONSABLE QUE RECIBE :

FUNCIONARIO RESPONSABLE QUE DEVUELVE :

CANTIDAD DE ANEXOS :

FORMATO No. 3 DEVOLUCIÓN DE DOCUMENTOS DE FACTURACIÓN

179

FECHA DE DEVOLUCIÓN :

CUENTA No. NOMBRE DEL PACIENTE :

EMPRESA :

FECHA DE DEVOLUCIÓN : No. DE RADICACIÓN :

NÚMERO DE VECES : 1 2 3 4 5

PARA :

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUIEN RECIBE

FECHA DE ENTREGA : PLAZO DE ENTREGA A CARTERA

Razones de la Devolución :

OBSERVACIONES :

FUNCIONARIO QUE DEVUELVE :

FECHA DE RECIBIDO : No. DE RADICACIÓN

CANTIDAD DE ANEXOS :

FORMATO No. 4 DEVOLUCIÓN DE CUENTAS

HOJA DE RUTA PARA DEVOLUCIÓN DE CUENTAS

IDENTIFIQUE EL MOTIVO DE LA DEVOLUCIÓN :

180

HOSPITAL :_______________________________________________________________________ EMPRESA:

A M DFECHA DE REPORTE :

RESPUESTA PAGOS

CUENTA NO VALORFECHA DE ENTREGA

FECHA DE PAGO VALOR FECHA FECHA FECHA VALOR VALOR FECHA VALOR FECHA VALOR FECHASALDO

TOTAL

FICHA DE CLIENTEFORMATO No.5

ACEPTACIÓNGLOSA

181

D M AFECHA DE REPORTE :

TIEMPO

CUENTA CODIGO CLIENTE SALDO A tiempo 30 a 60 días 60 a 90 dìas 90 a 120 dìas Más de 120 días

INFORME DE SALDOS DE CARTERA POR EDADESFORMATO No. 6

182

D M A AFECHA DE REPORTE :

PAGOS PENDIENTES

CLIENTENo. DEL

CONTRATOTIPO DE CONTRATO

FECHA ÚLTIMO PAGO

VALOR FACTURADO

VALOR PAGADOSALDO DE CARTERA

ROTACIÓN CARTERA (VECES)

DÍAS DE CARTERA ( 360

DÍAS)SIN VENCER VENCIDO

1 2 3 4 5 6 7= 5-6 8= 5/7 9 = 360/8

ROTACIÓN DE CARTERAFORMATO No. 7

183


CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.

Guías de Capacitación y Consulta. 163

CCaappííttuulloo 55 LLOOSS SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN SSOOCCIIAALL AALL UUSSUUAARRIIOO EENN UUNN HHOOSSPPIITTAALL -- EE..SS..EE..

a Atención Social a los usuarios hace referencia a todos los procesos institucionales que ofrece la E.S.E. para brindarles una atención al margen de los aspectos puramente clínicos y que asuman los conflictos de índole social. Estos se justifican en el reconocimiento del proceso de salud –

enfermedad: “Obviamente, la enfermedad, como un evento en la vida de un ser humano, no puede darse por fuera de esta realidad. Esto significa que la salud y la enfermedad son elementos constitutivos de un proceso que ocurre siempre en sociedad y en cultura y son, por lo tanto, históricos. Simultáneamente, este proceso se siente, se interpreta y se vive en sociedad y en cultura. Y cuando digo que se interpreta, me refiero tanto a la i que hace quien se siente sano o enfermo como a la que hace el sanador o el profesional de la salud que pretende explicarla o modificarla”.1

La Carta Política colombiana define la PARTICIPACIÓN SOCIAL como un principio de fundamental y un derecho ciudadano, desarrollado por leyes velativas a la seguridad social y a obtener una calidad de vida acorde con la dignidad humana. De otra parte, en desarrollo de la Constitución, la Ley 100 de 1993 reglamenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud y adopta, entre otros, la integralidad como uno de sus principios, y la define como la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de la población.

La normatividad legal vigente obliga a las insituciones a establecer un servicio de atención a los usuarios, de recepción de quejas y reclamos, mecanismos para evaluar el nivel de satisfacción de los beneficiarios, formular un plan de garantía de la calidad de los servicios, garantizar la seguridad de los usuarios y abrir y promover espacios de participación social a través, por ejemplo, de la creacion de Asociaciones de Usuarios y la participación de la comunidad en las Juntas Directivas de las E.S.E. y en los consejos e instancias territoriales de planeación.

1 CARDONA, Alvaro Coord. Sociedad y Salud. Bogotá: Zeus Asesores Ltda, 1992.

L

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia República de Colombia Dirección General para el Desarrollo de la prestación de los Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD

CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.


164

Los principios de “libre competencia, libertad de elección, eficacia y eficiencia” como nuevos paradigmas que enmarcan la prestación de los servicios de salud en las Empresas Sociales del Estado,implican trabajar en busca de la plena satisfacacción de los usuarios resaltando la calidad y ventajas de los servicios que ofrece la E.S.E, y colocar a la empresa en condiciones de privilegio dentro del mercado de salud de la región.

En este contexto los hospitales E.S.E. ejecutan, dispersos en las diferentes unidades funcionales de las áreas administrativa, asistencial y gerencial, una serie de procesos, que recopilamos con el nombre de servicios de atención social al usuario, y que tienen como objeto satisfacer necesidades individuales, familiares, sociales y comunitarias de las personas, dando valor agregado a los servicios clínicos ofrecidos por la empresa.

OOBBJJEETTIIVVOOSS::

Construir una sociedad más democratica, acercando a las instituciones públicas que producen bienes y servicios a las necesidaes y expectativas de los ciudadanos y mejorando la rentabilidad social de las instituciones.

Construir una institución acogedora, más amable, con facilidades de acceso, condiciones y servicios dignos, que genere vínculos adecuados con los usuarios a partir de la motivación, la confianza, la comunicación y la calidad del servicio.

Identificar y describir los servicios de atención social al usuario, que ofrece un

prestador de servicios de salud a través de la UNIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO.

Cumplir las normas legales relacionadas con los espacios de participación social, referentes a la creación y puesta en funcionamiento de la oficina de atención e información al usuario incluido el proceso de recepción y trámite de quejas y reclamos.

Promover y facilitar los procesos de participación social en el sector salud, desde la perspectiva del Prestador de servicios de salud.

Promover la formulación de políticas y programas Institucionales que canalicen recursos con miras a presentar soluciones a los factores

UNIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO


CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USU Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospita

Guías de Capacitación y Consulta

sociales críticos que inciden en la salud de los usuarios.

Promover la búsqueda de soluciones a las necesidades psico–social-espiritual de los usuarios, que agregan valor a la atención clínica y eventualmente pueden llegar a ser fundamentales para el éxito de los servicios brindados.

Lograr un mayor entendimiento, comprensión y motivación para el abordaje y búsqueda de soluciones en los aspectos relacionados con el sufrimiento en el proceso salud-enfermedad.

Establecer mecanismos para la recolección sistemática de los conceptos sobre la calidad de los servicios, con el fin de que las Directivas, los usuarios y los otros actores tengan un conocimiento cierto de las expectativas y necesidades, que sirva de base para el diseño participativo de propuestas de mejoramiento de la calidad de los servicios.

Incidir activamente en la percepción que todos los actores tienen de la calidad de los servicios ofrecidos por el Hospital E.S.E.

Promover una adecuada interacción entre los usuarios y el Hospital - E.S.E. como Empresa y como órgano y agente de desarrollo social, basada en el respeto mutuo, la protección de la autonomía y el reconocimiento de los usuarios como actores decisorios de la institución y no como sujetos pasivos de la acción estatal.

Buscar que el HOSPITAL E.S.E. alcance la finalidad Social y Financiera que le es propia, al tiempo que potencie el desarrollo humano y social de las comunidades donde opera.

LLAA AATTEENNCCIIÓÓNN SSOOCCIIAALL EENN SSAALLUUDDEESSEENNCCIIAALL DDEELL SSEERRVVIICCIIOO

Desde un enfoque Integral del ser humano, los individuos debemos ser considerados y abordados desde las distintas dimensiones del ser y sus relaciones consigo mismo, y sus entornos social y ambiental. El se produce en varios ejes, sobre los cuales alcanzan dimensiones Biológica, Psicológica, Social y Espiritual.

Por tanto, los servicios de salud que se prestan a los usuarios en los Hospitales E.S.E., deben abordar al Individuo en su integralidad humana.

En ede la saofrecer orgánicaprestan individuoespirituacondiciode éxitoestablecpracticaintegral.enferme

ARIO EN UN HOSPITAL ESE. les E.S.E. en el S.G.S.S.S.

. 165

CCOOMMOO VVAALLOORR

l ejercicio de una concepción humanizada lud, los hospitales E.S.E., que además de servicios para atender las alteraciones

s de la salud del individuo, también servicios que permiten atender al

en sus dimensiones mental, social y l, están en capacidad de crear

nes que favorezcan mayor probabilidad los procesos terapéuticos, gracias a que en la diferencia entre una visión y una organicista o biologista y una práctica Para comprender el proceso salud – dad, se ha desarrollado el conocimiento




166

científico y tecnológico en las ciencias de la salud, logrando y se han creado instrumentos de intervención diagnóstica y terapéutica cada vez más eficaces y complejos, con ellos se ha fomentado la “cultura de la especialización”, y la “visión fragmentada del hombre”, en detrimento del ejercicio universal, no mecanicísta, de la medicina.

Uno de los retos del los Hospitales E.S.E., es eludir esta tendencia y evitar convertirse en "talleres de reparación biológica" que deben fomentar y desarrollar una práctica integradora, prestando servicios de atención en los aspectos orgánicos, mentales, espirituales y sociales de los usuarios.

La articulación de los servicios de atención clínica y social pone a disposición de los usuarios equipos interdisciplinarios para brindar un servicio integral, procurando dar soluciónar o aliviar las alteraciones orgánicas, gratificar o consolar su espíritu y facilitar sus interacciones sociales, es decir, satisfacer la necesidad y cumplir con las expectativas de todos los actores.

Desde tiempos inmemoriales se ha dicho que la labor del médico es: “curar algunas veces, aliviar muchas más, y consolar siempre”. Los servicios de atención clínica y los de atención social permiten que los hospitales - E.S.E. cumplan este concepto hipocrático, y den a sus usuarios una atención que colme o supere sus expectativas de satisfacción de los servicios.




SSEERRVVIICCIIOOSS DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN SSOOCCIIAALL AALL UUSSUUAARRIIOO

La atención social al usuario, es el grupo de procesos que tiene como común denominador satisfacer necesidades individuales, familiares, sociales y comunitarias, y las necesidades de la E.S.E. en cuanto a participación social y comunicación, agregando valor a la atención clínica suministrada.

Debe entender la multidimensionalidad de los usuarios y responder a sus expectativas.

La persona que llega a la institución siente que su integridad física esta en estado de debilidad ante el prestador: es un enfermo que requiere atención a su estado.

Al mismo tiempo, el usuario es una persona humana que merece un trato digno, respeto, adecuadas condiciones locativas, y en general todos los elementos que dignifiquen la condición de persona.

El usuario es un ciudadano cargado de derechos y deberes tanto por su condición de tal, como por ser beneficiario de un paquete de servicios de acuerdo con su afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La E.S.E no debe perder de vista que quien se acerca a demandar servicios en la institución es un usuario que para todos los efectos, dentro del proceso de venta de servicios, debe ser tratado como un cliente, al que se le debe brindar la mejor atención con el fin de que su satisfacción redunde en beneficio de la empresa.

Los servicios de atención social a los usuarios se clasifican en:

INFORMACIÓN

Proceso mediante el cual se dan a conocer aspectos relacionados con los servicios que la institución brinda, su calidad, ventajas y condiciones, para satisfacer necesidades de información de los usuarios, con las cuales pueda hacer un mejor uso de los servicios y formarse criterios acerca de su calidad.

APOYAR TRÁMITES SOCIALES REQUERIDOS POR LOS USUARIOS

Conjunto de subprocesos que buscan apoyar a los usuarios a afrontar incidentes sociales determinados por sus condiciones socioeconómica, cultural, familiar, etc., relacionados con la enfermedad. Entre éstos se encuentran: Maltrato infantil, violencia intrafamiliar, marginalidad, exclusión social, etc.

Los subprocesos que involucra son:

1. Identificar usuarios N.N.

2. Ubicar e informar a familiares

3. Ubicar alojamiento

4. Promover protección social

5. Fomentar rehabilitación social

6. Apoyar y respetar práctica religiosa singular

7. Conseguir elementos requeridos

8. Promover aseguramiento del usuario en el SGSSS.


168

9. Preservar patrones culturales

10. Proveer actividades recreativas.

TRAMITAR QUEJAS Y RECLAMOS

Para conocer las causas de insatisfacción de los usuarios.

Realimentar los procesos asistenciales y administrativos del Hospital E.S.E.

Establecer programas de mejoramiento.

Ofrecer a los usuarios respuestas a sus reclamos.

MEDIR NIVEL DE SATISFACCIÓN DEL USUARIO

Para que los directivos y trabajadores conozcan las necesidades, las expectativas, la percepción de los usuarios sobre la calidad de los servicios y generar programas de mejoramiento.

GENERAR ESPACIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL EN EL SECTOR SALUD, DESDE LA PERSPECTIVA DEL PRESTADOR DE SERVICIOS I.P.S.

Es el proceso mediante el cual se incentivan y facilitan los mecanismos de participación social de los usuarios, en los hospitales E.S.E., con miras a ocupar los espacios reglamentados por la legislación vigente:

Alianza de Usuarios

Juntas Directivas

Comités de Etica Médica

PROMOVER USO ADECUADO DE LA RED DE SERVICIOS

Conjunto de actividades orientadas a educar, informar, orientar y transformar las relaciones y las prácticas sociales sobre la oferta de



servicios, con el objeto de hacer un buen uso de ellos, racionalizar la demanda y asegurar la disponibilidad en la oferta.

CONCILIAR PAGO DE LAS CUENTAS EN USUARIOS CON CAPACIDAD DE PAGO LIMITADA

Es el proceso mediante el cual se llega a un acuerdo sobre las alternativas de cancelación del valor de las cuotas de recuperación de los usuarios sin capacidad de pago.

Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud



169

República de Colombia MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE ATENCIÓN SOCIAL EN LA UNIDAD DE ATENCION AL USUARIO PROCESOS FINALIDAD SUBROCESOS

Informar a los usuarios Dar a conocer los servicios que la institución brinda, su calidad, ventajas y condiciones. Apoyar trámites sociales del usuario Apoyar a los usuarios a afrontar incidentes sociales determinados por sus condiciones socio – económica, cultural,

familiar, etc., relacionados con el proceso de atención clínica • Identificar Usuarios N.N. • Ubicar e informar • Contribuir a ubicar alojamiento • Promover protección social • Promover rehabilitación social • Apoyar y respetar práctica religiosa singular • Respaldar la consecución de elementos requeridos • Promover aseguramiento del usuario • Preservar de patrones culturales • Proveer actividades recreativas

Tramitar quejas y reclamos • Conocer las causas de insatisfacción de los usuarios • Realimentar los procesos asistenciales y administrativos del Hospital E.S.E. • Establecer programas de mejoramiento. • Responder los reclamos de los usuarios

Medir satisfacción del usuario • Conocer necesidades y expectativas de los usuarios • Conocer percepción de los usuarios sobre la calidad de los servicios • Generar programas de mejoramiento

Generar espacios de participación social Incentivar y facilitar la participación social • Creación Alianza de Usuarios • Participación mediante delegado en la Junta directiva • Participación mediante delegado en el Comité de Etica Hospitalaria

Promover uso adecuado de la red de servicios • Educar, informar y orientar a los usuarios sobre la oferta de servicios, los prestadores contratados y las condicio-nes determinadas para la prestación

• Promover un buen uso de los servicios • Racionalizar la demanda • Asegurar la disponibilidad en la oferta

Conciliar forma de pago de cuentas por prestación de servicios

Brindar facilidades a los usuarios con capacidad de pago limitada, para cancelar el valor de las cuotas de recuperación por concepto de servicios prestados.


CAPÍTULO 7. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL U Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los H

Guías de Capacitación y Con

55..11.. BBRRIINNDDAARR IINNFFOORRMMAACCIIÓÓNN AA LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS l proceso comunicativo que comienza desde el primer contacto con los usuarios, debe ser refor-zado con un sistema de información en donde se dan a conocer aspectos relacionados con los ser-vicios que el HOSPITAL E.S.E. brinda, su calidad, ventajas, garantías, requisitos y condiciones

para la prestación, los mecanismos de organización y participación social, mecanismos de defensa de los derechos, para hacer un mejor uso de los servicios, formarse criterios acerca de la calidad de los mismos, y elegirlo como el prestador de su preferencia,.

¿¿PPoorr qquuéé yy ppaarraa qquuéé iinnffoorrmmaarr??

El hospital E.S.E., necesita suministrar in-formación a los usuarios y a todos los otros acto-res para tratar de satisfacer sus solicitudes y regular y armonizar las relaciones asegurador – prestador – usuario - comunidad, relacionados con las condiciones: administrativas, legales, técnico científicas, éticas y los deberes y derechos que se adquieren por el hecho de contratar, ofrecer. prestar y recibir servicios de atención en salud.

Tiene como finalidad mejorar el nivel de sa-tisfacción del usuario frente al servicio y que el Hospital se consolide como sistema empresarial autónomo.

BBEENNEEFFIICCIIOOSS PPAARRAA EELL UUSSUUAARRIIOO:: Satisfacer sus necesidades de información. Adquirir y/o fortalecer su confianza en los

servicios que recibe del Hospital E.S.E. Eliminar o disminuir la ansiedad que generan

los servicios de atención clínica y, en ocasio-nes, la atención administrativa. Mejorar la Accesibilidad a los servicios de

salud y la oportunidad en la atención.

Cpin A

sd R

pr

BBEENNEEFFIICCIIOOSS PPAARRAA EELL PPRREESSTTAADDOORR Divulgar y promocionar sus servicios y la cali-

dad de los mismos. Ganar la confianza de los usuarios.

Es

E

SUARIO EN LOS HOSPITALES ESE ospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. sulta.

onocer los distintos escenarios y formas de articipación social en salud y la manera de volucrarse en ellos. prender a hacer un uso adecuado de los ervicios y conocer las características y con-iciones de la oferta de servicios. ealizar una mejor elección del asegurador y restador y hacer un uso autónomo de su de-echo a la libre escogencia.

liminar barreras a la accesibilidad de los ervicios.




171

Posicionar el Hospital E.S.E. en el mercado de salud de la localidad. Integrar el proceso de atención del usuario

con los de aseguramiento.

Promover el uso adecuado de los servicios. Publicitar portafolio de servicios en las ase-

guradoras.

QQuuéé iinnffoorrmmaacciióónn ssee ssuummiinniissttrraa aa llooss UUssuuaarriiooss ??

Relativas a la prestación: Atención reglamentada en los planes de bene-

ficios del POS y POS-S. Servicios, horarios y ventajas ofrecidas en la

institución. Línea 24 horas de atención al usuario. Condiciones y/o requisitos exigidos para la

prestación de los servicios. Nombre y méritos de los profesionales que

prestan servicios en la institución. Programas de promoción de la salud y preven-

ción de la enfermedad. Derecho a ser informado en un lenguaje

comprensible, sobre su condición de salud: Compromiso de órganos blancos, diagnósticos, factores de riesgo, investigaciones, planes de manejo integral, riesgo-beneficio de los pro-cedimientos, complicaciones, evolución, pro-nóstico, efectos secundarios, incapacidades, secuelas, prevención, costos. Consentimiento informado, desistimiento y

renuncia a la atención. Instrucciones sobre procedimientos diagnós-

ticos o terapéuticos.

Relativas a los deberes y derechos:

Deberes de los usuarios para con su salud, y la de la comunidad.

Deber de cuidar y proteger la Institución. Organismos y formas de participación social

en salud. Participación de los usuarios en la toma de

decisiones, en la vigilancia y control de la ges-tión, prestación, calidad y servicio. Oportunidad de expresar sus percepciones

sobre el servicio. Organización y funcionamiento del Sistema

general de seguridad social en salud. Conformación de asociación de usuarios. Constitución de la red de servicios y funcio-

namiento de los sistemas de referencia y contrarreferencia Quejas, reclamos y sugerencias.

¿¿CCuuáánnddoo ssee iinnffoorrmmaa aa llooss UUssuuaarriiooss??

Por demanda del usuario, para satisfacer su necesidades de información.

Por iniciativa del Hospital E.S.E., para promo-cionar y divulgar sus servicios e imagen cor-porativa.


CAPÍTULO 7. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN LOS HOSPITALES ESE Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.


En ambos casos, para desarrollar el plan de trabajo, el Hospital E.S.E. requiere cumplir con los siguientes pasos: . Establecer un diagnóstico de necesidades, lo

cual implica: Investigar las necesidades y expectativas sentidas y manifiestas de información de los usuarios. Investigar las necesidades que tienen las Unidades Funcionales de que se conozcan sus procesos y productos. Investigar las necesidades que la empresa tiene de difundir los servicios a sus clien-tes.

Procesar resultados de las investigaciones precedentes y definir líneas temáticas, com-ponentes y contenidos

Definir participativamente estrategias de ejecución Asignar recursos para el proceso Elaborar programación. Diseñar y producir material. Capacitar al personal operativo. Suministrar y/o socializar la información. Evaluar procesos de recepción de informa-

ción, efectos y consecuencias sobre conducta y actitudes del destinatario de la informa-ción. Replantear estratégicamente el programa. Generar espacios y lugares comunes para el

aprendizaje y la práctica comunicativa.

¿¿CCóómmoo ssuummiinniissttrroo yy ssoocciiaalliizzoo llaa iinnffoorrmmaacciióónn??

La información cumple una doble finalidad: es funcional, cuando se relaciona con procesos, trá-mites, eventos y pedagógica, cuando se relaciona con información de autocuidado, programas de prevención y promoción de la salud.

La socialización es el momento en el cual se hace el contacto del cliente con el hospital E.S.E., y la información llega al usuario, en el proceso de promoción y divulgación de los servicios y la ima-gen corporativa. Se realiza dependiendo del tipo de material que se socializa.

DIRECTA O PERSONAL.

El proceso de comunicación es permanente y por lo tanto los flujos de información se dan en cada momento de la relación interpersonal, con los gestos , la mirada, las palabras y adicional-mente se realiza mediante conferencias y charlas de presentación y entrevistas comerciales con aseguradoras. Pueden ser reforzadas con la en-trega de material impreso y/o presentación de material audiovisual.

Este proceso empieza en la portería de la institución y tiene ciclos de información y silencio en donde los usuarios toman decisiones. Se re-quiere que todo el personal de la institución esté sensibilizado y capacitado para responder a esta necesidad.

IMPERSONALMENTE

La socialización se puede realizar de dos formas diferentes.




173

Masiva

Volantes, folletos y cartillas.

Entrega personal en U.A.U.

Entrega puerta a puerta.

Voceador en calles, entrada a la institución y actos públicos.

Disponible en unidades funcionales prestado-ras de servicios.

Carteleras, afiches y periódicos murales.

Selectiva

Portafolio de servicios para aseguradoras.

Entrega personal a las aseguradoras

Entrega vía correo de presentación de porta-folio de servicios.

Entrega de material a usuarios focalizados.

MATERIAL AUDIOVISUAL

Dependiendo del tipo de material producido se difunde de las siguientes formas.

Emisoras de radio comercial: Cuñas radiales.

Programas de información habituales.

Entrevistas ocasionales o coyunturales.

Emisoras comunitarias: Emisiones habituales y/o coyunturales.

Sonido interno del hospital.

Vídeos. Promoción de servicios de la empresa.




174

55..22..AAPPOOYYAARR AALL UUSSUUAARRIIOO EENN LLAA RREESSOOLLUUCCIIÓÓNN DDEE PPRROOBBLLEEMMAASS SSOOCCIIAALLEESS

n el marco de una atención integral, el hospital E.S.E. debe establecer mecanismos para identi-ficar aspectos relacionadas con las condiciones socioeconómica, cultural, religiosa, política, familiar y laboral de los usuarios, para definir estrategias y hacer grata su estancia de los

usuarios en la institución, facilitar las relaciones sociales con su medio ambiente, e integrar esfuerzos con diferentes actores sociales para solucionar problemas, que afectan a los individuos e inciden en el proceso salud - enfermedad.

También la E.S.E. puede propiciar la creación de organizaciones para favorecer la atención a la tercera edad, apoyar clubes, fundaciones de caridad, entre otras.

¿¿PPoorrqquuéé yy ppaarraa qquuéé pprreessttaarr sseerrvviicciiooss rreellaacciioonnaaddooss ccoonn ffaaccttoorreess ssoocciiaalleess qquuee aaffeeccttaann aa llooss uussuuaarriiooss??

Estos servicios se prestan teniendo en cuen-ta los factores y condiciones mórbidas asociadas o determinantes de la generación y desarrollo de una enfermedad.

Intervenciones de esta naturaleza contribuyen a lograr los más altos estándares de calidad de la atención y satisfacción del usuario, particularmente de aquella franja de la población vulnerada por los factores sociales descritos.

Permite, en asocio con los distintos agen-tes sociales, eliminar las barreras de accesibi-lidad a los servicios, prevenir complicaciones, asegurar el tratamiento y dar valor agregado a los servicios ofrecidos por la empresa.

Facilita la participación de la IPS en las acciones sinérgicas con las demás instancias de atención social en la comunidad, mediante la identificación, propiciamiento e integración a los escenarios de participación social.

E




175

¿¿QQuuéé ffaaccttoorreess ssoocciiaalleess ssee ccoonnssiiddeerraann??

Dada la complejidad y diversidad de los fac-tores, circunstancias y aspectos que se deben considerar, se ha realizado una serie de categori-zaciones que responde a diferentes criterios.

El ámbito social que se relaciona Familiar Socio-Cultural Político Económico Laboral

Quien demande o identifique la necesidad del servicio. Usuario

Familiares E.P.S. I.P.S. Instancias comunitarias Autoridades locales

La fase de la atención en que se ofrecen: Servicios ambulatorio Ingreso a urgencias y/o hospitalización Estancia hospitalaria Egreso de urgencias u hospitalización

Las instancias que apoyan el trámite del ser-vicio Individuo Familia Organizaciones no gubernamentales Instancias gubernamentales Oficina de atención y desastres Registraduría Nacional del Estado Civil Departamento Administrativo de Seguridad

D.A.S. Policía Nacional Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Institutos de asistencia y/o bienestar social Institución Prestadora del Servicio. ONG

¿¿CCóómmoo ssee rreeaalliizzaa eessttee pprroocceessoo??

PROCEDIMIENTOS:

1. Identificación de factores o aspectos sociales críticos.

2. Identificación de opciones de solución y definición de estrategias de intervención.

3. Operativización de las estrategias defi-nidas para la intervención del problema.




176

1. Identificación de factores o aspectos sociales críticos.

El conocimiento que la IPS tenga del factor o aspecto social crítico, se origina en dos vertien-tes.

1. Del medio externo al usuario, como son: familia, comunidad, autoridades o instituciones, que advierten al prestador, U.A.U., del incidente social que afecta a un ciudadano, y procuran su colaboración para facilitar o propiciar su atención en salud. Así mismo, para que programe la aten-ción que requiere, e identifique el incidente.

2. Del usuario mismo, que expresa la situa-ción social bien sea al momento de la admisión o en el transcurso de la atención, capturando la información quien realiza la atención.

El personal administrativo del servicio de admisiones, los profesionales de la salud que atienden al usuario y a su familia, y el sistema de información al usuario, deben recolectar la in-formación sobre los eventos de salud e incidentes sociales que afectan a los usuarios. La informa-ción puede entrar directamente por la Gerencia, Subgerencias y Órganos Ad-Hoc.

Los factores sociales o incidentes predispo-nentes, que requieren la prestación de servicios de atención social son: Pérdida transitoria o permanente de la iden-

tificación, usuario N.N. Necesidad de informar a familiares y allega-

dos, EPS, empleadores, Autoridades. Carencia de aseguramiento. Pertenencia a minoría étnica. Causas: accidente de trabajo, accidente de

tránsito, acto terrorista o evento catastrófi-

co, desplazado por la violencia o la pobreza, amenazado. Maltrato del menor y de la mujer, violencia

intrafamiliar. Abuso sexual. Recreación. Credo y prácticas religiosas especiales. Necesidad de elementos para el tratamiento

o la rehabilitación, no contemplados en el plan de beneficios de un usuario insolvente. Necesidad de alojamiento y condiciones espe-

ciales de vivienda.

2. Identificación y priorización de opciones de solución y definición de estrategias y mecanismos de intervención.

La unidad de atención al usuario debe cumplir con los siguientes requisitos previos a la planea-ción de la intervención: Solicitud o aprobación y autorización del

usuario o persona responsable. Soporte normativo si es de forzosa ejecución

de la E.S.E. cuando no requiere de autoriza-ción. Incidente social de reporte obligatorio a las

autoridades o Instituciones. Pasos: U.A.U. tipifica el incidente social. Pondera la necesidad de intervención. Obtiene las autorizaciones respectivas. Mediante alguna de las técnicas administrati-

vas conocidas para la búsqueda de soluciones propone opciones de intervención. Prioriza las opciones buscando las que sean

más viables y factibles, estima los recursos necesarios de acuerdo con las obligaciones le-gales y posibilidades reales del prestador. Identifica la necesidad de colaboración de

agentes de servicio a la comunidad.




177

Agentes de colaboración Eventos clínicos o sociales que requieren intervención con colaboración de un agente específico

Familia Autoridades de Policía

Usuarios inconscientes, intoxicados o enajenados mentalmente, inconscien-tes o gravemente enfermos. Desinformación de las familias.

Autoridades de policía Red de solidaridad. Consejería Presidencial Bienestar Familiar

Desplazados por la violencia y la pobreza. Grupos marginados, grupos de exclusión.

Familia. Bienestar Familiar. Autoridades de Policía y Judiciales. Consejería Presidencial. ONG.

Violencia intrafamiliar. Maltrato infantil. Abuso sexual. Violencia física y psico-lógica. Explotación laboral del menor. Rehabilitación social de usuarios con secuelas invalidantes.

Prestadores, Empleadores, Familiares, Autori-dades, Instancias de participación social.

Los mismos eventos de salud e incidentes sociales de los servicios ambulato-rios, más: Amenazas contra su vida o integridad. Minoría étnica. Credo reli-gioso. No aseguramiento en el SGSS.

Grupos de apoyo especial en programas de soporte social.

Usuarios marginados o de grupos de exclusión social (drogadictos, homo-sexuales, delincuentes juveniles, indigentes, portadores de VIH, enfermedad terminal, etc.).

3. Operativización de las estrategias definidas para la intervención del problema. Desarrollo de Procesos y Procedimientos.

Los insumos para desarrollar el proceso de operativización son: Incidente social identificado,

ponderación de la necesidad de intervenir, estra-tegia de intervención definida, recursos requeri-dos y agente social de colaboración contactado. Con estos elementos definir la coordinación del Plan Operativo, los procesos y los productos es-perados.

PPRROOBBLLEEMMAASS SSOOCCIIAALLEESS MMÁÁSS CCOOMMUUNNEESS EENN UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..

IIDDEENNTTIIFFIICCAACCIIÓÓNN DDEE UUSSUUAARRIIOOSS NN..NN..

Los usuarios inconscientes, intoxicados, o enajenados mentalmente, sin posibilidad de iden-tificar mediante documentos o informes de ter-ceros:

1. Se ingresan como NN.

2. La oficina de información al usuario debe ser notificada y proceder a describir al usuario.




178

3. Debe, con carácter urgente remitir el in-forme a las autoridades de policía para

que haga la investigación correspondien-te.

IINNFFOORRMMAARR YY CCOONNTTAACCTTAARR:: AASSEEGGUURRAADDOORREESS,, EEMMPPLLEEAADDOORREESS,, FFAAMMIILLIIAARREESS OO AACCUUDDIIEENNTTEESS

Pacientes correctamente identificados, in-conscientes o gravemente enfermos, intoxicados, enajenados o en coma, en quienes se reconoce que no se han comunicado con sus familias:

1. La U.A.U, investiga sobre posibles fami-liares, domicilio, número de teléfono, ofi-cina, etc.

2. Localizado algún punto de contacto se inicia la búsqueda por vía telefónica y se informa a los familiares sobre estado del paciente.

3. Se convocan para que se presenten con urgencia.

4. Notificación, dentro de las 24 horas si-guientes a la atención o ingreso a urgen-cias, de los usuarios afiliados al régimen subsidiado o contributivo.

5. Los usuarios atendidos por accidentes de transito, eventos catastróficos o actos terroristas. No requiere de aprobación del usuario.

RREESSPPEETTAARR YY AAPPOOYYAARR LLAA LLIIBBEERRTTAADD DDEE CCUULLTTOOSS

1. A demanda del Usuario, la U.A.U. solicita la asistencia de guía religiosa del culto que el usuario profese.

2. Cuando el usuario no está en condiciones de consentir, o no se cuenta con la autorización de un familiar, y se

encuentra en estado crítico o de inconsciencia, debe abstenerse de procurar servicios religiosos.

BBRRIINNDDAARR AATTEENNCCIIÓÓNN AACCOORRDDEE CCOONN PPAATTRROONNEESS CCUULLTTUURRAALLEESS

1. Identificación de usuarios pertenecien-tes a minorías étnicas con diferencias culturales esenciales.

2. definir necesidades particulares de aten-ción en salud y de modus vivendi.

3. Someter a consideración del equipo de salud las necesidades reconocidas, y ba-lancear las propuestas de atención de-

ntro del patrón cultural del usuario, con las propuestas institucionales, de forma que no se genere riesgo adicional.




179

4. Adoptar medidas para ofrecer servicios de salud, que faciliten la salvaguarda y protección de sus patrones culturales.

RREEHHAABBIILLIITTAACCIIÓÓNN SSOOCCIIAALL

1. Identificar desadaptación social en el usuario.

2. Determinar la problemática que genera la desadaptación social: actos delincuenciales no solucionados por la justicia, adicción, resentimiento social, deprivación afectiva y otros.

3. Reconoce organismos de apoyo para iniciar un proceso de rehabilitación social de usuarios con problemas de adaptación social.

4. Verificar que el Usuario inicie un proceso de rehabilitación, para evitar la reincidencia en conductas de riesgo para su vida y la de su prójimo.

SSUUMMIINNIISSTTRROO DDEE EELLEEMMEENNTTOOSS AADDIICCIIOONNAALLEESS RREEQQUUEERRIIDDOOSS

Usuarios que requieren de suministros no contemplados en ninguno de los planes de benefi-cios, y que por insolvencia económica no pueden adquirirlos.

1. Identificar necesidad.

2. Comprobar urgencia e insolvencia econó-mica presente y de un futuro inmediato

3. Contactar grupos de apoyo.

PPRROOTTEECCCCIIÓÓNN SSOOCCIIAALL

Menores de edad

1. Víctimas de maltrato, en cualquiera de sus expresiones, por iniciativa de la IPS, sin requerir consentimiento del usuario o sus acudientes o allegados, se notifica inmediatamente a la autoridad competen-te para que conozca del caso.

2. Con equipo interinstitucional, ICBF, juz-gado de familia, IPS, familia e instancias de participación social, evaluar situación especifica y diseñar propuestas adiciona-les de intervención.

Violencia intrafamiliar en mayores

1. Por iniciativa de la IPS, se informa sobre servicios de atención social.

2. Se solicita aprobación del usuario.




180

3. Una vez dado el consentimiento se evalúa la situación, se estudian y presentan al usuario estrategias de intervención.

Usuario con amenaza contra su vida y/o integridad personal

1. Por solicitud del usuario se contacta con autoridades de policía para brindar protección.

2. Procurar condiciones de protección insti-tucional de acuerdo con las posibilidades del prestador.

Víctimas de otras clases de violencia

1. Para usuarios víctimas de atentados te-rroristas y/o actos delictivos por obliga-ción institucional se notifica a la autori-dad policial para brindar protección y hacer investigaciones pertinentes.

2. Usuarios víctimas de armas de fuego, y/o cortopunzantes, actos criminales que atenten contra la integridad física, por iniciativa institucional se debe notificar a la autoridad policial.

RREECCRREEAACCIIÓÓNN PPAARRAA UUSSUUAARRIIOOSS HHOOSSPPIITTAALLIIZZAADDOOSS

1. Dependiendo de la edad, estado clínico, aficiones del usuario y presupuesto de la institución diseñar y presentar progra-mas de recreación colectivos e individua-les.

2. Contar con la colaboración de grupos de apoyo.

BBÚÚSSQQUUEEDDAA DDEE AALLOOJJAAMMIIEENNTTOO

Problema crítico para los prestadores públi-cos, en el caso de usuarios hospitalizados con necesidad totalmente insatisfecha de vivienda.

1. Asegurar al ingreso de todo paciente hospitalizado, el contacto con un familiar o acudiente.

2. Si no se encuentran familiares del usua-rio abandonado, (menor, anciano, minusvá-lido, enajenado mental) dependiendo del estado de salud, edad y las condiciones generales, acudir a las Instituciones de Bienestar social Públicas y de las ONG, previamente identificadas y contactadas.




181

55..33.. RREESSOOLLVVEERR YY AATTEENNDDEERR LLAASS QQUUEEJJAASS,, RREECCLLAAMMOOSS YY SSUUGGEERREENNCCIIAASS DDEE LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS

or mandato legal vigente toda institución del Estado debe contar con una dependencia encargada de recibir y tramitar las quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios.

El manejo integral del proceso permite manifestar la alta valoración y el respeto que el hospital E.S.E. tiene por el usuario y la importancia de su opinión para el mejoramiento de la calidad de los servicios de la empresa.

¿¿PPoorrqquuéé yy ppaarraa qquuéé ttrraammiittaarr llaass qquueejjaass yy rreeccllaammooss ddee llooss uussuuaarriiooss ssoobbrree eell sseerrvviicciioo??

Mediante este trámite, se busca conocer las causas y resolver los problemas que han generado una sensación de insatisfacción o un daño.

¿ Para qué?

Dar una respuesta que satisfaga

Disponer de un mecanismo de identifica-ción de posibles problemas en la presta-ción del servicio y realimentar la ejecu-ción de los diferentes procesos y proce-dimientos de la empresa.

Establecer estrategias de mejoramiento que permitan corrijan y/o minimicen los efectos de inconvenientes sin solución inmediata.

El conocimiento y trámite de las quejas y reclamos puede evitar posibles complica-ciones por demandas de tipo judicial, o soportar la defensa de la empresa.

P




182

¿¿AA qquuiiéénn ssee pprreesseennttaann llaass qquueejjaass,, rreeccllaammooss yy ssuuggeerreenncciiaass??

EENN EELL EENNTTOORRNNOO DDEELL HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..

AUTORIDAD JUDICIAL

Fiscalía. Quejas por faltas cometidas en el ámbito del prestador contra la integridad personal de los usuarios, o contra el patrimonio de la empresa o los usuarios, señalados como antijurídicos.

Juzgados. Invocando derechos tutelables.

ORGANISMOS DE VIGILANCIA Y CON-TROL DEL ESTADO

Procuraduría. Por el desempeño de los fun-cionarios de la IPS en los actos administrativos, por faltas disciplinarias, contra los derechos hu-manos y contra el medio ambiente.

Contraloría. Faltas contra la gestión fiscal, financiera y de resultados de la administración; contra los fondos y bienes de la E.S.E.

ORGANISMOS DE VIGILANCIA Y CON-TROL DEL SECTOR SALUD.

Superintendencia de Salud: Las faltas contra el cumplimiento de las disposiciones lega-les y reglamentarias que regulan la prestación de los servicios, y contra la correcta utilización de los recursos públicos en la empresa.

Dirección Territorial de Salud Incumpli-miento de las disposiciones legales y reglamenta-rias que regulan la prestación de servicios.

EN EL HOSPITAL E.S.E.

Gerencia. Las quejas graves, las que provie-nen de las autoridades del Estado y los organis-mos de vigilancia y control del Estado y del sec-tor salud.

Control Interno Disciplinario. Las que re-quieren investigación disciplinaria por violación de reglamento interno de trabajo, contrato de tra-bajo, reglamento de prestación de servicios, ma-nual de procesos y procedimientos técnico-administrativos y/o técnico-científicos.

Jefe Inmediato. Quejas de los usuarios pre-sentadas por procesos y procedimientos técnico-administrativos y/o técnico-científicos, proble-mas en la relación prestador - usuario, y demás factores relacionados con el cumplimiento de los requisitos esenciales.




183

CCllaassiiffiiccaacciióónn ddee llaass qquueejjaass yy rreeccllaammooss

De acuerdo con diferentes criterios.

PPOORR LLAA CCAAUUSSAA GGEENNEERRAADDOORRAA DDEE LLAA QQUUEEJJAA EENN

Aseguramiento: Las quejas relacionadas con el aseguramiento de la población a los diferentes regímenes.

Administración de los recursos. Quejas en relación con los recursos disponibles del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Red de Servicios, recursos financieros, cumplimiento de los planes de beneficios.

Prestación de Servicios: Quejas relacionados con:

La prestación de los servicios de atención clínica, administrativa y social en salud.

Generadas por:

Recurso humano: Ética, competencia, Idoneidad profesional, suficiencia del recurso.

Procesos y procedimientos técnico-administrativos y técnico-científicos: informa-ción, suficiencia, disponibilidad, accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y raciona-lidad técnico-científica.

Infraestructura física. Locación, servicios, ambiente, comodidad, presentación, aseo, etc.

Dotación y suministros. Calidad, suficiencia, oportunidad, racionalidad técnico-científico.

PPOORR EELL IIMMPPAACCTTOO QQUUEE TTIIEENNEENN SSOOBBRREE LLAA SSAALLUUDD YY LLAA VVIIDDAA DDEELL UUSSUUAARRIIOO..

Leves: Las quejas administrativas y/o asis-tenciales que no tienen efecto.

Moderadas. Tienen implicaciones en el as-pecto clínico del usuario pero no son urgentes ni

críticas (aquellos que afectan la estructura y función de los sistemas y órganos).

Graves. Las que tienen un alto impacto sobre los aspectos clínicos.

PPOORR EELL IIMMPPAACCTTOO QQUUEE TTIIEENNEE LLAA QQUUEEJJAA EENN LLAA GGEESSTTIIÓÓNN DDEE LLAA EEMMPPRREESSAA::

Leves: No tienen impacto en la dinámica de la empresa.

Su análisis, evaluación y solución están en el ámbito de la unidad funcional.

Moderadas: Aquellas que afectan el curso normal de la institución pero no tienen un impacto perdurable ni perjudican gravemente los recursos ni la gestión.

Este tipo de faltas amerita investigación disciplinaria, y/o requieren del concurso de varias unidades funcionales para su solución.

Graves. Tienen efectos de hecho o potenciales graves sobre el funcionamiento general de la empresa.

Ameritan la intervención de la Gerencia en el análisis, evaluación y alternativas de solución.




184

QQuuéé ppaassooss ssee rreeaalliizzaann ppaarraa ttrraammiittaarr llaass qquueejjaass yy rreeccllaammooss ddee llooss uussuuaarriiooss??

La recepción de las quejas y reclamos se canaliza dependiendo de la instancia donde se presentan.

Las quejas expuestas a instancias externas a la institución las recibe la gerencia de la empresa, que como responsable legal, las remite a las instancias pertinentes para el tramite e investigación.

Las presentadas en la institución las reciben diversas instancias, y las remiten a la unidad de atención al usuario.

POR FAVOR VER EL PROCEDIMIENTO A SEGUIR EN DETALLE, EN EL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ANEXO.


CAPÍ Re

U

Instación Coparios.V

ÓrgaConsSSS.Direc

OrgaFisca

OrgaProcuDefeSupeterrito

Medi
FLUJO DE LAS QUEJAS Y RECLAMOS DE LOS USUARIOS
TULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE. -Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.


185

SUARIOS

ncias de participa-social. cos, ligas de usua-eedurías.

nos de Dirección. ejo Territorial de ción local de salud.

nos judiciales: lía, juzgados

nismos de control raduría, Contraloría,

nsoría del Pueblo, rsalud, dirección rial

E.S.E.

os de comunicación

Subdirección administrati-va y científica.

Oficina de atención al usuario.

GERENCIA

Jefaturas unidades fun-cionales.

Asesores jurídico y de control interno.

Funcionarios que prestan servicios asistenciales y/o administrativos.

Control disciplinario.

Auditoría médica.

186

55..44.. CCOONNOOCCEERR YY MMEEJJOORRAARR EELL NNIIVVEELL DDEE SSAATTIISSFFAACCCCIIÓÓNN DDEE LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS

l Sistema General de Seguridad Social en Salud adoptó como uno de sus principios fundamentales la calidad en la prestación de los Servicios y la eficiencia en la gestión. Cuando hablamos del usuario, que califica los servicios nos referimos tanto al cliente externo, como al interno.

El decreto reglamentario del Sistema Obli-gatorio de Garantía de Calidad “SOGC”, incluye como uno de sus componentes obligatorios por parte de Aseguradoras y Prestadores de servi-cios de salud, la evaluación de satisfacción de las necesidades y expectativas de los usuarios, con-solidando en la práctica de la atención en salud, los conceptos expuestos.

PP ¿¿QQuuéé eess yy ppaarraa qquuéé mmeeddiirr eell nniivveell ddee ssaattiissffaacccciióónn ddeell uussuuaarriioo??

Para conocer de formas técnica y objetiva, la percepción de la calidad, eficiencia, eficacia,

efectividad y calidez de la atención en los servi-cios que han recibido.

OOBBJJEETTIIVVOO v Construir una institución más amable, median-

te, un adecuado uso de la palabra y una de-terminada disposición de los espacios y de los objetos.

v Establecer como una herramienta administra-tiva de apoyo a la dirección de la Institución, mecanismos que les permitan conocer y transformar las percepciones sobre el servi-cio y los conceptos de calidad para diseñar servicios y productos que respondan efecti-vamente a sus necesidades y expectativas,

como base de una administración hospitalaria centrada en la atención al cliente

v Identificar las necesidades, expectativas y deseos de los usuarios en relación con los servicios ofrecidos por la institución e identi-ficar sus prioridades.

v Conocer el grado de calidad de los servicios recibidos, vistos desde la perspectiva de los usuarios.

v Canalizar la información sobre aspectos que los usuarios perciben como críticos en la prestación de los servicios.

E


CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


187

v Identificar aspectos críticos que deterioran la calidad de los servicios ofrecidos. Precisar fortalezas y debilidades.

v Sensibilizar a la empresa sobre la importancia de algunos elementos del servicio que ésta no ha considerado para el diseño y programación de los servicios.

v Realimentar a la institución para fijar planes de mejoramiento continuo de los servicios.

v Sintonizar a los Trabajadores con los Usua-rios y demostrarles a todos ellos, la impor-tancia de su opinión para la organización.

v Dar cumplimiento a la normatividad vigente definida en el decreto 2174 sobre la obliga-toriedad de los Prestadores de realizar acti-vidades de exploración y medición de la satis-facción de los Usuarios de los servicios de atención en salud, como uno de los componen-tes del SOGC.

v Promover un pensamiento crítico en los usua-rios que permita la retroalimentación de la

institución y la posibilidad de crear espacios creativos.

PP EEvvaalluuaacciióónn ddee llaa ssaattiissffaacccciióónn ddeell uussuuaarriioo

Todos los servicios y unidades funcionales del HOSPITAL E.S.E., con los el usuario entra en contacto a lo largo de la cadena de servicio, de-ben evaluarse. Sin embargo, el decreto 4252 sobre los requisitos esenciales que debe cumplir el Prestador de los Servicios de Atención en Sa-lud, hace un especial énfasis sobre la existencia, aplicación y evaluación de las encuestas de satis-facción de los clientes interno y externo, en los siguientes servicios:

Consulta externa intramural y con equipo mó-vil, de Medicina General y de todas las Especiali-dades. Odontología general y especializada. Op-tometría. Trabajo Social. Psicología. Rehabilita-ción. Terapias. Prótesis y órtesis. Radiología e imágenes diagnósticas. Radioterapia. Laboratorio Clínico. Anatomía patológica. Servicios Farmacéu-ticos. Urgencias. Hospitalización (todos los servi-cios). Alimentación. Lactario. Lavandería. Seguri-dad Hospitalaria. Limpieza y aseo. Transporte y comunicaciones.


CAPÍTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


188

EETTAAPPAASS DDEE LLAA EEVVAALLUUAACCIIÓÓNN DDEE SSAATTIISSFFAACCCCIIÓÓNN DDEE EEXXPPEECCTTAATTIIVVAASS YY NNEECCEESSIIDDAADDEESS DDEE LLOOSS UUSSUUAARRIIOOSS YY DDEE LLOOSS CCLLIIEENNTTEESS IINNTTEERRNNOOSS

Etapas Contenidos. Alternativas.

1. Definir etapa del proceso de atención en salud. (En el marco del SGSSS).

A. Aseguramiento de los Usuarios. B. Administración de los recursos. C. Prestación de los servicios.

2. Precisar justificación del proyecto de evaluación de la satisfacción de los usuarios.

A. Evaluación regular preestablecida. B. Investigación problemas identificados por el Prestador. C. Investigación de quejas o reclamos de usuarios D. Investigación de problemas de calidad y de no logro de metas en indicadores de intensidad de uso, cobertura, concentración,

rendimiento, rentabilidad, etc. E. Soportar proyecto de mejoramiento. F. Evaluación de medidas de mejoramiento implementadas.

3. Definir campo de aplicación. En IPS. Evaluar la prestación de servicios A. Administrativos. B. Sociales. C. Clínicos.

a) Admisión. b) Facturación. c) Recaudación. d) Programación. e) Prestación. f) Egreso.

I. Área II. Unidad funcional. III. Servicio.

IV. Procesos específicos. V. Funcionarios específicos.

4. Variables de la encuesta. Definir sobre la base de los requisitos esenciales los componentes, unidades de análisis que se quieren evaluar, desde la perspectiva del usuario. (Ver cuadro siguiente)

A. Procesos técnicos científicos. B. Procesos administrativos. C. Infraestructura física. D. Dotación y suministros. E. Talento humano. F. Sistema de información. G. Comunicaciones y transporte.

5. Definir los patrones de comparación.

Estándares adoptados y/o establecidos en el proceso de planeación de la unidad funcional, teniendo en cuenta las expectativas de los usuarios.

6. Definir tamaño muestral.

Definir el universo para evaluar y el tamaño de la muestra acorde con el limite de confianza deseado.

Recursos físicos. Locación. Mobiliario. Equipos. Tecnológicos. Hardware. Software. Comunicacionales. Financieros. Recursos económicos propios. (Co) Financiados.

7. Definir recursos requeridos.

Humanos. Dirección-Coordinación. Estadísticos Analistas Encuestadores. 8. Definir, las estrategias de abordaje del usuario y los medios que se utilizarán

para realizar la evaluación de su satisfacción con los servicios, según los recursos disponibles.

1. Encuestas: - Personales. Con encuestador. - Escritas, dirigidas al usuario de forma personalizada. - Escritas, eventualmente las diligencia el Usuario.

2. Entrevistas

-Personales. -Telefónicas.

3. Grupos de enfoque - Convocatoria abierta. - Selección dirigida.




189

Etapas Contenidos. Alternativas.

9. Definir y diseñar Instrumentos. A. De entrada. Captura y de información. B. De salida. Tabulación de registros.

10. Aplicación del instrumento. Cronograma de aplicación encuestas.

A. Definir metodología de aplicación. B. Recolección de la opinión de los usuarios con los procedimientos e instrumento definidos.

11. Procesamiento estadístico. A. Tratamiento estadístico de los datos. B. Comparación de resultados con estándares prefijados. C. Análisis y conclusiones. D. Recomendaciones. E. Análisis de viabilidad de recomendaciones.

12. Formulación y remisión de informe a instancias concernidas.

• Junta Directiva. • Gerencia. Subgerencias. • Oficinas de Garantía de Calidad. • Oficina de Control Interno. • Unidades funcionales concernidas. • Instancias de participación y control social de la Institución. • Funcionarios involucrados.

13. Plan de Mejoramiento. Definición por las Instancias responsables.

A. Formulación. B. Compromiso de las áreas intervenidas. C. Implementación. D. Seguimiento y ajustes.




190

““VVaarriiaabblleess”” qquuee eevvaallúúaann DDeessaarrrroolllloo ddee llaa eettaappaa 44

Se definen sobre la base de los componentes de los “Requisitos Esenciales, desde la perspectiva del usuario.

AMBITO

VARIABLES A EVALUAR CRITERIOS

Recurso humano. Personal Suficiente, disponible. Idoneidad profesional: Competencia profesio-

nal (Habilidad, destre-za, eficiencia, efectivi-dad). Compromiso con el tra-bajo y el usuario.

Desempeño ético. Relación Prestador-Usuario.

Médico-paciente. Institución-usuario.

Infraestructura física.

Sala de espera. Recepción. Citas. Areas de atención. Baños. Servicios públicos.

Entorno y acceso geográfico. Vías de acceso. Calidad y suficiencia de áreas. Ubicación de los servicios. Factores climáticos y construcción. Accesos y circulación de perso-nas a la Unidad y servicios complementarios. Suficiencia. Disponibilidad. Ambiente. Comodidad. Presentación. Lim-pieza. Orden. Señalización.

Dotación y suministros: Muebles. Equipos. Medicamentos. Instrumental. Material quirúrgico y de curaciones. Menage. Lencería.

Calidad técnica. Suficiencia. Oportunidad. Racionalidad Técnico-científica. Solicitudes al Usuario con derechos por el POS.

Procesos y procedimientos Técnico-administrativos Técnico-científicos.

Procesos de admisión, programa-ción, facturación, recaudación, citas, atención. Coordinación de servicios. Comités. Insumos.

Oportunidad. Accesibilidad. Cancelaciones. Continuidad. Integralidad. Racionalidad técnico científica. entre otros.

Información al usuario. Servicios del portafolio. Horarios. Publicidad. Fijación en sitio visible a los usuarios de indicadores de calidad. Información General. Instructivos. Normas de presta-ción.

Oportunidad. Disponibilidad. Calidad de los mensajes. Efectividad. Satisfacción de necesidades de información el Usuario.

Procesos de Participación Social en Salud

Funcionamiento de la AU, confor-mación de las Juntas Directivas, Calidad y cantidad de la partipa-ción,

Frecuencia de reuniones, importancia del proceso de toma de decisiones, actividaes de promoción comunitaria,

Comunicaciones y transporte Sistema de comunicaciones. Red de servicios. Transporte de Usua-rios. Ambulancia.

Oportunidad. Suficiencia. Satisfacción.

Auditoría de Servicios. Objetivos e indicadores de la evaluación.

Evaluación de satisfacción del usuario.Tiempos de espera. Horarios de Atención. Puntualidad. Abordaje Bio-psico-social. Pertinencia de las evaluaciones, diagnósticos, decisiones.

República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud MINISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud



191

RReessppoonnssaabbllee ddee llaa mmeeddiicciióónn

La evaluación de la calidad desde la perspectiva del usuario, estimada a través de métodos de medición de satisfacción, es un proceso técnico cuya estructuración es responsabilidad de la Unidad de Atención al Usuario, en coordinación con cada una de las Unidades funcionales objeto de la evaluación.

El proceso de aplicación de las encuestas puede recaer en la misma U.A.U. o en las Unidades Funcionales, cuando se dispone de personal idóneo para tal fin.

“Grupos de enfoque”

Es un método de evaluación que se utiliza para identificar necesidades y expectativas de los usuarios y trabajadores, medir su satisfacción con los servicios recibidos, obtener percepciones del desempeño del área, aclarar las dinámicas de funcionamiento e interacción, generar ideas de mejoramiento y probar las soluciones y desarrollar encuestas basadas en las expectativas de los pacientes.

¿Cómo crear los grupos de enfoque?

En grupos de 5 a 12 personas y con una duración de 60 a 90 minutos, presentar el propósito de la citación.

Permitir la presentación de los participantes.

Establecer reglas básicas y dirigir la discusión con preguntas concretas acerca de lo que a las personas les gusta del servicio, lo que no les gusta, lo que consideran problemas, lo que cada uno le “arreglaría” al servicio y cómo lo haría, etc.

El dinamizador debe escuchar reflexivamente, solicitar al grupo la opinión sobre conceptos claves expresados por algunos de los asistentes y no disentir acerca de los conceptos de los participantes.

Cronograma de actividades

El siguiente es un ejemplo de cómo se organizan en un diagrama de Gantt, los procesos y actividades, cuando se realiza la evaluación por primera vez. Con posterioridad, las etapas con los participantes, definición de contenidos, muestra, etc., sólo van a requerir ajustes.




192

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES EN EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE SATISFACCIÓN DE USUARIOS

PROCEDIMIENTO ACTIVIDADES CRONOGRAMA - Periodos en semanas

MES 1 MES 2 MES 2 Mes . Reunión con participantes Definicíón Objetivo evaluación y campo de

aplicación

Definición de contenidos Variables de la encuesta Patrón de comparación Definición de muestra Definir tamaño muestral Definir recursos Definir recursos requeridos Diseño programa captura Definir estrategia de abordaje Preparar material Definir y diseñar instrumentos Recolectar información Aplicación de instrumento Proceso estadístico Consolidar información Preparar informe Editar, remitir y publicar Plan de mejoramiento Definición y aplicación de programas de

mejoramiento

Frecuencias de medición

En principio, la evaluación de satisfacción del usuario debe ser un proceso permanente, que se convierta en política institucional.

La aplicación de los instrumentos de medición debe ser mensual, y consultar los ciclos propios de la institución, con una consolidación mínimo 2 veces al año. Cuando el

proceso se realiza de rutina, sin que medien causas especiales como, problemas críticos en la prestación, o evaluaciones de la efectividad de programas de mejoramiento, se enfoca a los problemas y programas de mejoramiento tantas veces como sea necesario hasta considerar que la situación está controlada.

Aplicación de instrumentos




193

Ejemplos de instrumentos para aplicar en las encuestas escritas.

Hospital: “ ____________________________________________ ”

Empresa social del Estado

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS DE CONSULTA EXTERNA

Servicio/especialidad: ______________________________ Fecha: ___________________________

1. Régimen del usuario: Contributivo: __ Subsidiado:__ Vinculado: __ Particular:__

2. Utiliza el servicio Por primera vez: __ Control: __

3. ¿Considera que la Información recibida por parte del personal es adecuada ?

Servicio Suficiente Clara Oportuna

Servicio de citas Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___

Caja, facturación Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___

Enfermería Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___

Médico Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___

4.

Cómo le parecieron los tiempos de espera para los siguientes servicios:

Para la cita con el profesional Corto ____ Normal ____ Largo ____

Tiempo en la sala de espera para ser atendido Corto ____ Normal ____ Largo ____

Para realizar pruebas de laboratorio Corto ____ Normal ____ Largo ____

Para realizar pruebas de radiología Corto ____ Normal ____ Largo ____

Para obtener los resultados de las pruebas Corto ____ Normal ____ Largo ____

Para atención con otros profesionales Corto ____ Normal ____ Largo ____

5. ¿Le parecieron los siguientes lugares adecuados ?

Área de citas Sí ___ No ___ ¿Por qué? _____________________________________

Sala de espera. Sí ___ No ___ ¿Por qué? _____________________________________

Área de atención

Áreas de actividad social comunitaria.

Sí ___ No ___ ¿Por qué? _____________________________________

6. Califique la atención recibida en los siguientes servicios:

Portería Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Información Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Citas Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Médico Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Enfermería Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Laboratorio Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Otros Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

7. ¿Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido? Si ____ No ___

8. ¿ Por qué ? _____________________________________________________________________

9. Recomendaría este Hospital a sus familiares o amigos ? Sí ___ No ___




194

10. Por qué ? ______________________________________________________________________

11. Volvería a utilizar los servicios de este hospital ? Sí ___ No ___

¿Por qué ? ______________________________________________________________________

12. Observaciones y sugerencias: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Hospital: “ ____________________________________________ ”

Empresa social del estado

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

1. Fecha: ______________________ Turno: Mañana: ___ Tarde ___ Noche ___

2. Sexo: Masculino ___ Femenino ___ Edad: Años ____ Meses ___

3. Régimen del usuario: Contributivo: __ Subsidiado:__ Vinculado: __ SOAT:__ Particular:__

4. ¿Utiliza el servicio por primera vez ?: Si ____ No ____

5. ¿Qué razón lo motivó para acudir al Hospital ?

Remitido ___ Iniciativa propia ___ Buenas referencias ___ Atención anterior ___

6. ¿Cómo le pareció el tiempo de espera para las siguientes atenciones ?

Apertura de la Historia Clínica Corto ____ Normal ____ Largo ____

Atención Médica Corto ____ Normal ____ Largo ____

Interconsulta con especialista Corto ____ Normal ____ Largo ____

Toma de muestras para exámenes Corto ____ Normal ____ Largo ____

Práctica de pruebas de radiología Corto ____ Normal ____ Largo ____

Reporte de resultados de exámenes Corto ____ Normal ____ Largo ____

7. Califique los siguientes lugares según le parezcan: Excelente (E), aceptable (A) o deficiente (D).

Limpieza Apariencia Orden Señalización Alimentación

Entrada

Área de citas

Sala de espera

Consultorios

Observación

Baños

8. ¿Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido? Sí ____ No ___

¿Por qué? ________________________________________________________________________



Admisiones Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Caja Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Trabajo Social Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Médico Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Enfermería Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___





195

Otros Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

10. ¿Si necesitara usar los servicios de urgencias, nuevamente volvería a esta Institución?

11. Sí ___ No ___ ¿Por qué ? _______________________________________________________

12. ¿Recomendaría este Hospital a sus familiares o amigos ? Si ___ No ___

13. ¿Por qué ? ______________________________________________________________________

14. Observaciones y sugerencias: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________

15. ¿Considera que la Información recibida del personal es adecuada ?


Portería Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___

Caja, facturación. Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___



Hospital: “ ____________________________________________ ”

Empresa social del estado

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS DE LOS SERVCIOS DE HOSPITALIZACIÓN

1. Fecha: ______________________ Edad: Años ____ Meses ___ Sexo: Masc. ___ Fem___.

2. Servicio donde se hospitalizó: ______________________________________________________

3. Régimen del usuario: Contributivo: __ Subsidiado:__ Vinculado: __ Particular:__

4. ¿Utiliza el servicio de Hospitalización por primera vez ?: Sí ____ No ____

5. Fue hospitalizado con orden de: Urgencias ___ Consulta externa ___ Otra IPS ___

6. ¿Cómo le pareció el tiempo de espera para las siguientes atenciones ?

Atención en admisiones Corto ____ Normal ____ Largo ____

Traslado de admisiones a la habitación Corto ____ Normal ____ Largo ____

Atención por el Médico de cabecera. Corto ____ Normal ____ Largo ____

Interconsultas con los especialistas. Corto ____ Normal ____ Largo ____

Toma de muestras para exámenes. Corto ____ Normal ____ Largo ____

Práctica de pruebas de radiología. Corto ____ Normal ____ Largo ____

Realización de otras pruebas diagnósticas. Corto ____ Normal ____ Largo ____

7. Califique los siguientes servicios según le parezcan: Excelente: E Aceptable: A Deficiente: D

Limpieza Comodidad Apariencia Orden Señalización Alimentación

Área de Admisiones

Sala de espera

Habitación

Baños

Áreas de tránsito

Laboratorio

Radiología




196

Salas de Cirugía

8. ¿Considera que ha mejorado con el tratamiento recibido? Sí ____ No ___

9. ¿Por que ? ________________________________________________________________________



Admisiones Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Caja Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Trabajo Social Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Atención del equipo de Médicos tratantes. Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Área Quirúrgica. Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___

Enfermería. Excelente ___ Aceptable ___ Insuficiente ___


11. Si necesitara nuevamente usar los servicios de Hospitalización, volvería a esta Institución ?

Si ___ No ___ ¿Por qué ? _______________________________________________________

12. Recomendaría el servicio de Hospitalización a sus familiares o amigos ? Sí ___ No ___

13. ¿Por qué ? _________________________________________________________________________________________

14. Observaciones y sugerencias: __________________________________________________________________________

15. ¿Considera que la Información recibida por parte del personal es adecuada ?


Portería Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___

Caja, facturación Sí ___ No___ Sí ___ No___ Sí ___ No___



¿Cómo procesar los resultados ?

Luego de aplicar los instrumentos para la captura de datos, defina las herramientas para recopilar y desplegar información, que le ayuden a reconstruir procesos, estudiarlos y examinarlos, y mejorar la claridad y calidad de los resultados.

Así mismo es importante que se hagan pruebas piloto de los instrumentos para evaluarlos y eventualmente modificarlos y mejorarlos.

Algunas herramientas básicas disponibles son:

1. Hojas de verificación

2. Hojas de registro

3. Histogramas

4. Gráficas de Pareto

5. Gráficas de tendencias y funcionamiento




197

Ø HOJAS DE VERIFICACIÓN

Son formularios diseñados para el registro de datos en formatos de diagrama o de tabla, en los que se coloca una marca o señal para reflejar una observación o resultado. Permite

contar la frecuencia de los eventos en un periodo determinado. De gran utilidad como lista de verificación de cumplimiento de requisitos de los procesos y procedimientos.

Ø REGISTROS

Es el registro de las secuencias de los eventos, el tipo de queja o error y las horas en que ocurren Se emplean para realizar seguimiento y los datos deben vertirse en formatos que faciliten la síntesis y el resumen de los datos e identificar el patrón de comportamiento, como por ejemplo, un histograma.

Cómo desarrollar un registro: v Defina qué quiere investigar y los datos que

quiere registrar. v Elabore una gráfica que utilice estos ele-

mentos como cabezas de columna. v Presente en un histograma los datos anota-

dos en el registro.

Ejemplo de los pasos 1 y 2:

REGISTRO DEL TIEMPO DE ESPERA DE PACIENTES EN CONSULTA EXTERNA ESPECIALIDAD ................................................... FECHA..................................................... Nombre o número de historia

clínica. Profesional prestador del

servicio de salud. Hora fijada para la

atención. Hora de atención. Tiempo de es-

pera.

Resumen de resultados, de los registros en minutos.

00-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91 y más. NÚMERO DE PACIENTES % DE PACIENTES

Ejemplo de registro de quejas:

UNIDAD FUNCIONAL...........................................................TURNO.....................FECHA................................... HORA PERSONA QUE

SE QUEJA QUEJA PERSONA

QUE ACTÚA ACCIÓN TOMADA

TIEMPO DE RESPUESTA

Ø HISTOGRAMA




198

Es una gráfica de barras empleada para exhibir en forma de dibujos fáciles de leer, la distribución de datos obtenidos. El proceso de presentación en histograma es como sigue:

- Recolecte los datos, y ordénelos secuencialmente, de mayor a menor o viceversa.

- Establezca intervalos iguales. Se recomienda definir no menos de seis ni más de veinte intervalos. La cantidad y amplitud de los intervalos las determina el rango entre los datos extremos y la sensibilidad de lo que queremos medir.

- Clasifique los datos obtenidos en los intervalos correspondientes.

- Cada intervalo corresponde a una barra, que se coloca en la coordenada o eje horizontal.

- Presente los resultados del número de eventos observados en cada intervalo, en la barra correspondiente. El número de eventos va en la abscisa o eje vertical.

TIEMPOS EN SALA DE ESPERA PARA CONSULTA CON ESPECIALISTA

LÍMITES DE INTERVALOS DE TIEMPOS DE ESPERA FRECUENCIA DE EVENTOS

0-15 MINUTOS 8

16-30 MINUTOS 11

31-45 MINUTOS 16

46-60 MINUTOS 22

61-75 MINUTOS 14

76-90 MINUTOS 6

91-105 MINUTOS 5

106.120 MINUTOS 2

121 Y MAS MINUTOS 7

TOTAL PACIENTES ENCUESTADOS 91

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

NUMERO

DE

EVENTOS

T I E M P O S E N S A L A D E E S P E R A P A R AC O N S U L T A C O NE S P E C I A L I S T A D E M E D I C I N A

I N T E R N A .

0 - 1 5 3 1 - 4 5 6 1 - 7 5 9 1 - 1 0 5 1 2 1 <

I N T E R V A L O S D E T I E M P O S D E E S P E R A




199

Ø GRÁFICAS DE PARETO.

Conocida también como la regla 80-20, muestra que generalmente el 80 % de los efectos es atribuible al 20 % de las causas.

En salud podríamos explicarlo así: El 80 % de los errores lo comete el 20 % del personal. El 80 % de las quejas de los pacientes se relaciona con el 20 % de los problemas. El 80 % de las fallas compromete el 20 % de los equipos. El 80 % de los ingresos injustificados lo comete el 20 % del personal médico.

La meta es que se concentren los esfuerzos en lo “poco pero esencial” en vez de lo “mucho pero trivial”, se decida qué problema solucionar, se identifiquen las causas mas influyentes así como mostrar cambios en el desempeño a lo largo del tiempo. Los resultados pueden presentarse como un histograma de porcentajes acumulativos.

Pasos para la presentación de datos y resolución de problemas por medio del diagrama de Pareto:

Defina el problema (Fallas en el servicio).

Determine el periodo para donde se recolectarán los datos. Diseñe una hoja de verificación para consignarlos.

Recopile los datos que le permitirán identificar las posibles causas, (Tormenta de

ideas, registros, encuestas, etc.) y regístrelos en la hoja de verificación.

Resuma los datos en una hoja de trabajo Pareto, reorganizando las categorías de la hoja de verificación en orden de importancia o puntaje descendente

(Si son ideas, busque similitudes).

Con base en los datos elabore una gráfica de barras Pareto que muestre en el eje horizontal los resultados en orden descendente de izquierda a derecha. El eje vertical represente la frecuencia o conteo.

Indique el porcentaje del total en el eje horizontal.

Calcule el porcentaje acumulativo empezando por la primera barra de la izquierda. A cada una sume el acumulado de la anterior, y asígnele los porcentajes que representa del total. También puede mostrarlo en la misma gráfica como línea de tendencias.

Puede realizar Espina de Pescado para cada causa, y solucionar el problema.

Coloque el título y la forma como se calcularon los datos, para referencia futura.

Hoja de trabajo Pareto de quejas de pacientes de egreso hospitalario Tipo de queja Número de quejas. Porcentaje

del total. Porcentaje acumulado.

Personal descortés 142 37.6 37.6 Problemas con las habitaciones. Planta física 83 22.2 59.6 Quejas sobre el Médico 50 13.2 72.8 Falta de atención a necesidades personales 43 11.4 84.2 Descontento con la duración de la estadía 26 6.9 91.1 Problemas con las políticas de visita 19 5.0 96.1 Otras categorías de bajo puntaje 15 3.9 100.0




200

Per

sona

l des

cort

és

Pro

blem

as c

on la

hab

itaci

ón.

Pla

nt a

físic

a

Que

jas

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Otr

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0 . 0 %

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1 0 . 0 %

1 5 . 0 %

2 0 . 0 %

2 5 . 0 %

3 0 . 0 %

3 5 . 0 %

4 0 . 0 %

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T I P O D E Q U E J A

Q U E J A S D E P A C I E N T E S D E E G R E S O H O S P I T A L A R I O

P O R C E N T A J E D E L T O T A L

GRÁFICAS DE TENDENCIA Y FUNCIONAMIENTO.

Se usan para hacer el despliegue visual del desempeño a través del tiempo. Veamos primero la gráfica de tendencia y posteriormente la de funcionamiento:

A. GRÁFICA DE TENDENCIAS

Se utiliza para monitorear los cambios en el desempeño y sacar conclusiones sobre si permanece estable, o si se mueve hacia arriba o abajo.

Cómo construir una gráfica de tendencias:

1. Determine qué quiere medir. Ejemplo: Satisfacción, porcentaje de entregas oportunas de medicamentos, exámenes de laboratorio, errores, productividad, quejas, etc.

2. . Marque en el eje horizontal o eje x los intervalos de los periodos de tiempo. En el vertical o eje y el numero de veces que se produce el evento valores o porcentajes.

3. . Efectúe las mediciones y recopílelas por períodos.

Promédielas, pues este valor es el que se va refleja en el eje y, a la altura del periodo correspondiente.

4. Conecte con líneas los promedios para que pueda ver las tendencias de forma mas clara Gráfica de tendencias:.

G R A F I C A D E T E N D E N C I A

0

50

1 0 0

e n e f e b mar a b r may jun ju l a g o s e p

P e r i o d o

Pu

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ob

ten

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Pu n taje ob ten ido Niv e l acep tab le

Niv e l s a tis f a c tor io Niv e l s o b r e s a lie n te




201

B. GRÁFICA DE FUNCIONAMIENTO:

Semejante a la de tendencias, difiere de ésta en que registra en secuencia del tiempo los datos individuales y no los promedios del periodo.

Cómo construir una gráfica de funcionamiento:

1. Represente en el eje vertical la variable de los datos medidos. En el eje horizontal la secuencia de tiempo.

2. Registre los datos en la gráfica, en la secuencia de tiempo en que se obtuvieron, y dibuje una línea que los una, para formar una gráfica de línea.

3. Busque el punto medio de los datos, entendido como tal el valor que divide los

datos en dos partes iguales. La mitad de los datos queda por encima de la línea media y la otra mitad debajo.

4. Analice la gráfica de funcionamiento interpretando los distintos patrones de cadenas: A. Cuando hay más de siete datos en cadena a un solo lado de la línea media (Ejemplo de la gráfica siguiente). B. Cuando los datos forman picos a un solo lado de la línea media. C. Cuando hay una cadena de datos en dirección continua hacia arriba o hacia abajo. D. Cuando hay cambios repentinos en dirección o hay movimientos de zigzag hacia arriba y abajo.

5. Con estas observaciones pregúntese qué causas especiales necesita investigar.

HHEERRRRAAMMIIEENNTTAASS PPAARRAA SSOOLLUUCCIIOONNAARR PPRROOBBLLEEMMAASS

Las herramientas visuales para solucionar problemas y mejorar, favorecen el consenso sobre la toma de decisiones de calidad.

En algunas oportunidades frente a problemas sencillos con una simple discusión se logran acuerdos y se toman decisiones apropiadas. Otras veces, la complejidad y

GRAFICA DE FUNCIONAMIENTO

30

6070

60

80

2010

30

6050 50 50 50 50 50 50 50 50

0

20

40

60

80

100

ene feb mar abr may jun jul ago sep

Puntaje obtenido Punto medio




202

magnitud de los problemas exigen el uso de herramientas para avanzar en el mejoramiento de los procesos, organizar pensamientos e ideas, visualizar soluciones y acelerar acuerdos en torno a aquellas.

Pregúntese qué tanto le puede ayudar una determinada herramienta. Pruébela, y si no funciona, guárdela y ensaye otra.

Aquí le mostraremos las herramientas básicas para la etapa de análisis y búsqueda de soluciones para encontrar el camino del mejoramiento continuo:

Ø Diagramas de flujo

Es la forma mas fácil de dominar un proceso. Describe en secuencias cada actividad o paso del proceso. Así, quienes lo comprenden cumplen actividades en el proceso y afinan la transmisión de datos, optimizan la utilización de los recursos y mejoran los procedimientos.

Van desde el diagrama de flujo simple que describe sencillamente los pasos en secuencia, hasta los ilustrados con símbolos para indicar

inicio o final, actividades, espera, decisiones y documentación. Resultan de suma utilidad para describir y comprender la situación actual, identificar oportunidades de mejoramiento y hacer correcciones.

¿ Cómo elaborar un diagrama de flujo ?

1. Defina minuciosamente los pasos involucrados en el proceso y en cada uno de ellos, las entradas (información, un cuadro, el paciente, una orden, un resultado), quién las entrega y quién las recibe, la forma de proceder en cada uno de los pasos y las salidas o resultados.

2. Ordene las actividades y decisiones cronológicamente y représentelas con un símbolo, conectando las entradas con los resultados.

3. Muestre las actividades paralelas y coloque las actividades y decisiones bajo las personas y departamentos responsables.

INICIO ACTIVIDAD ESPERA DECISIÓN DOCUMENTACIÓN FINAL

SI

NO

Ø Tormenta de ideas, Diagrama de afinidad, Matriz de relación

Es una técnica rápida para generar y obtener de un grupo de trabajo o de pacientes, sin juicios ni discusiones, un torrente de ideas, definición de problemas, percepciones, oportunidades, preguntas, causas y soluciones posibles. Útil como parte de otros procesos de mejoramiento.

¿ Cómo trabajar una tormenta de ideas ? v Fase generación: Expresión de opiniones en-

tre 3 y 5 palabras, preferiblemente con un sustantivo y un verbo, por turnos o sin orden, en cantidad, no en calidad, estrambóticas o prácticas, sin juicios sobre las opiniones de nadie, con tiempo límite.




203

v Fase de aclaración: el significado de las pro-puestas.

v Fase de evaluación:

Excluye ideas repetidas, irrelevantes o imposibles.

Clasifica y agrupa las ideas útiles. Utiliza como ayuda un cuadro de afinidades, donde se agrupan las ideas relacionadas entre sí, se ponen a consideración del grupo, las más relevantes o una que resuma el conjunto de ideas. (Matríz de afinidad )

MATRIZ DE AFINIDAD

GRUPOS DE IDEAS AFINES RELEVANTES

Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Ideas más representativas de cada grupo

Ideas afines

Precisa las interdependencias y conexiones lógicas entre grupos de ideas, en forma de causa-efecto o de pasos en una secuencia, de manera que sea posible ir hasta la idea más trascendente, la que más influye para que ocurran las otras o que está al principio de la cadena actuando como idea causal. (Diagrama de relación ).

MATRIZ DE RELACIONES

Así resulta sumamente fácil seleccionar las ideas de mayor impacto para convertirlas en objetivos de trabajo ( Puede también emplear una matriz de decisiones ).

Como se aprecia en la ilustración, la idea B ejerce la mayor influencia y actúa como fuerza causal.

Idea A

Idea B Idea C




204

Ø Diagrama de causa-efecto o “Espina de pescado”.

Sirve a los miembros de un equipo para generar y expresar teorías que ayuden a identificar e ilustrar las relaciones entre un efecto (Resultado o problema) una causa también permite indagar soluciones para los problemas cuando lo que se formula es una meta en vez de una dificultad.

Cómo elaborar un diagrama de causa-efecto o de espina de pescado

DIAGRAMA CAUSA - EFECTO

CARACTERÍSTICAS DE LOS FACTORES CAUSALES EN EL PROCESO

1. Resuma la formulación del problema.

2. Determine las categorías que pueden orientar las posibles causas. Por ejemplo: Gente, equipos, materiales, dinero, métodos, políticas, tecnología.

3. Identifique en cada categoría las causas (Subsidiarias) que influyen sobre el efecto en cuestión.

4. Busque las causas de las causas.

5. Revise la validez de las causas, y limpie cada juego de huesos 2 veces.

6. Reduzca sus teorías a un número manejable y recopile datos para probarlas.

7. El resultado se expresa en una gráfica de Pareto.

Efecto

Causas


CAPÍTULO 5 LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


206

55..55.. PPRROOPPIICCIIAARR EESSPPAACCIIOOSS DDEE PPAARRTTIICCIIPPAACCIIÓÓNN SSOOCCIIAALL DDEELL UUSSUUAARRIIOO EENN EELL HHOOSSPPIITTAALL

as personas naturales y jurídicas participarán en los niveles ciudadano, comunitario, social e institucional, y ejercerán sus derechos y deberes en salud, gestionarán planes y programas, planificarán, evaluarán y dirigirán su propio desarrollo en salud.

La participación social en salud es la interacción para intervenir en las decisiones de salud, y responder a intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de sus procesos.

La participación ciudadana se realiza en el escenario de las U.A.U. de las IPS y de las SAC de las Direcciones territoriales, propende a la conservación de la salud, familiar y comunitaria, y aportan a la planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. Es la interacción de los usuarios con los servidores públicos y privados, que en las IPS se realiza mediante el ejercicio de deberes y derechos con mecanismos como las A.U., las A.U.S.R. y el representante de la AU en la Junta Directiva de la E.S.E.

Es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. En la IPS se da mediante las delegaciones de los Copacos en la Junta Directiva de la ESE.

Lo anterior, lejos de ser considerado como una actividad más que debe realizar la E.S.E., es una oportunidad para generar sentidos de pertenencia de la comunidad con la institución, mejorar y promover la imagen de la empresa, y concientizar a los usuarios sobre la necesidad de pagar las cuotas moderadoras acorde con su situación socio-económica, identificar evasores y elusores del sistema de seguridad social en salud, entre otros. Estos actores del sistema pueden y deben ayudar al desarrollo y fortalecimiento de la Empresa Social del Estado. Está en la habilidad del gerente y el cuerpo directivo de la empresa definir el papel que juega la asociación de usuarios en la gestión de la empresa.

El siguiente cuadro nos ayuda a entender mejor las distintas formas de participación social en salud:

L


CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITAL ESE Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


207

INTEGRANTES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Participación en Salud

I.P.S. E.P.S. DIRECCIONES TERRITORIALES, DISTRITALES Y LOCA-LES DE SALUD

Ciud

adan

a • Unidad de atención al usuario. U.A.U.

• Unidad de atención al usuario. U.A.U.

• Servicio de atención e información a la comunidad. S.A.C.

Partic

ipació

n Soc

ial

Comu

nitar

ia Representante del COPACO en Junta Directiva de la ESE.

Representante del COPACO en Junta Di-rectiva de la EPS

• Comité de participación comunitaria.(COPACO). Representantes del COPACO en el Consejo Territorial

de Planeación. Representantes de AU en el Consejo Territorial de

Planeación.

Partic

ipació

n en

Institu

cione

s

• Alianza de Usuarios A.U. • Asociaciones de Usuarios

del Sector Rural. A.U.S.R.

Representante de la AU. en Junta Directiva.

Representante de la AU en Junta Directiva.

Representante de la AU en el COPACO. Representante de la AU en el Consejo territorial de

Seguridad Social en Salud, CTSSS. Dos representantes de la AU en el Comité de Etica

Hospitalaria. Representante de Usuarios del Sector Rural, en el

CTSSS.

¿¿ AAssoocciiaacciioonneess ddee UUssuuaarriiooss oo ““AA..UU..””

Son agrupaciones de afiliados de los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS que tienen derecho a utilizar los servicios de salud, de acuerdo con un sistema de afiliación y paquete de beneficios correspondiente, que velarán por la calidad del servicio y la defensa del usuario. Pertenecen a las Asociaciones de Usuarios los afiliados al Sistema y los vinculados, o sea, las personas atendidas en los Hospitales con recur-sos del Estado, mientras obtienen su afiliación, siempre y cuando reciban servicios en esta Insti-tución.

Deben funcionar en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud I.P.S. y en las Empresas Sociales del Estado E.S.E., en las Empresas Pro-motoras de Salud E.P.S., Administradoras del Régimen Subsidiado A.R.S. y Empresas Solidarias de Salud E.S.S.. En este artículo nos referimos al procedimiento para la conformación y seguimiento de las Asocia-ciones o Alianzas de Usuarios en los Hospitales E.S.E..

CCoonnffoorrmmaacciióónn yy mmaanntteenniimmiieennttoo ddee llaa AAssoocciiaacciióónn ddee UUssuuaarriiooss ((AA..UU..)) ddee uunnaa EE..SS..EE..

Las Alianzas de Usuarios buscan ejercer un efectivo control de la gestión empresarial de la E.S.E., vigilar la prestación, calidad y oportunidad de los servicios de salud, promover la defensa de los derechos, velar por el cumplimiento de los deberes de los usuarios, representar sus intereses, contribuir a la identificación de necesidades y expectativas, e involucrar a la sociedad civil en la búsqueda de soluciones a los problemas existentes.




208

INVITACIÓN A LOS USUARIOS PARA LA CONFORMACIÓN DE LA A.U. EN UNA I.P.S. O E.S.E.: Concertación con la dirección local o depar-

tamental de salud para realizar, con su aseso-ría y apoyo, la convocatoria para la conforma-ción de la A.U.

Convocatoria amplia en primer nivel que llegue a todos los afiliados que tengan como presta-dor a la I.P.S., y a aquellos que por razones de residencia pertenezcan a la jurisdicción don-de presta los servicios. En segundo y tercer niveles se convoca a los

usuarios atendidos en el último año, y a los afiliados contributivos o subsidiados que ten-gan a la I.P.S. como prestador. Definir el objetivo de la convocatoria, lugar,

fecha y hora. Preparar la agenda de la asamblea. Cursar invitaciones a las E.P.S. y A.R.S. de la

región par que participen en la convocatoria. Difundir ampliamente la citación por todos los

medios posibles.

ASAMBLEA. PROCESOS: Registro de asistentes: Gerente E.S.E., Di-

rector Local de Salud, Usuarios. Informar sobre POS, derechos y deberes,

libre elección de EPS e IPS. Elección de Junta Directiva de la A.U.. Elección de un delegado para la Junta Direc-

tiva de la E.S.E. En esta asamblea o en la siguiente, elección

de los delegados ante las distintas instancias

de participación social en salud. (Ver adelan-te). Constitución de grupos de trabajo por áreas

de servicios. Definición de tareas, coordinación con la

U.A.U., frecuencia de asambleas, elaboración de acta de constitución.

SEGUIMIENTO Y “SOSTENIBILIDAD” DE LA A.U. El seguimiento lo hacen las DTS y DLS a tra-

vés de los Servicios de atención a la comuni-dad, “S.A.C.”, y por la E.S.E. mediante la Uni-dad de Atención al Usuario “U.A.U”. Construir de forma colectiva procesos de

capacitación y asistencia técnica, base del éxito de la A.U.

Nota: ¿ Qué aporta un delegado que no cono-

ce la organización y métodos, objetivos, pro-ceso de toma de decisiones, alcances y com-petencias de una junta o comité ?.

¿Qué aporta si los responsables Institucionales no le suministran oportunamente

los proyectos y documentos objeto de estudios y decisiones, para que los consulte con la Junta Directiva de la A.U.?

¿ A quienes capacitar y prestar asistencia técnica ? - A la Asamblea de Usuarios. - Junta Directiva de la A.U. - Delegados a las diferentes juntas, comités y consejos. - Grupos de Trabajo por áreas de la E.S.E. - Usuarios. Como política de la Gerencia de la E.S.E., di-

namizar, apoyar y asistir técnicamente, a tra-vés de la U.A.U., todo lo relacionado con el




209

funcionamiento de la A.U.. y con los grupos de trabajo para la vigilancia y control de los ser-vicios. Seguimiento de S.A.C. de las D.T.S. y D.L.S. y

por la U.A.U. de la E.S.E, a la resolución de las peticiones de la A.U. Impulsar la realización de las asambleas anual

y extraordinaria.

Incentivar la participación de la comunidad y facilitar su acceso a la AU, y sus delegados en los organismos de dirección de las empre-sas sociales del Estado. Permitir el ejercicio de los mecanismos de

control social consagrados en la constitución política colombiana.

TEMAS DE LA CAPACITACIÓN Funcionamiento general del SGSSS. Ley 100/93. Acuerdos CNSSS. Decretos,

resoluciones en el marco del SGSSS.

Papel de los integrantes del SGSSS. Derechos en el POS y POS-S.

LÍDERES DE ESTAS ACTIVIDADES

La gerencia de la E.S.E. a través de la U.A.U., porque tiene el perfil para asumir directamente la tarea de promocionar, apoyar y fortalecer la asociación de usuarios y demás espacios de participación social de la comunidad en el ámbito hospitalario.

La U.A.U., debe planificar y coordinar la creación y conformación de la junta directiva de la asociación de usuarios, respaldar los programas de capacitación y la realización de actividades y tareas de iniciativa de la asociación.

ELECCIÓN DE DELEGADOS DE LA A.U.

En asamblea general, convocada en forma ordinaria o extraordinaria. La asamblea define el procedimiento.

Los representantes son: Un delegado ante la Junta Directiva de la

E.S.E. Dos delegados del Comité de Ética Hospitala-

ria de la E.S.E. Un delegado, de todos los Hospitales del te-

rritorio, donde se elige una terna para que la Dirección Territorial de Salud, lo designe an-te el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, CTSSS. Un delegado del Comité de Participación Co-

munitaria “COPACO”. Cinco delegados afiliados de cada una de las

E.P.S. contratantes de la E.S.E,, para la con-formación de la A.U. de la E.P.S. respectiva.




210

55..66.. GGAARRAANNTTIIZZAARR LLAA AADDEECCUUAADDAA DDIISSPPOOSSIICCIIÓÓNN DDEE LLAA RREEDD DDEE SSEERRVVIICCIIOOSS

acionalizar la demanda y asegurar el buen uso de los servicios de salud, son algunos de los elementos fundamentales que contribuyen a que el prestador brinde los servi-cios con calidad, oportunidad y accesibilidad, de forma que permitan satisfacer ade-

cuadamente las necesidades y expectativas razonables de los usuarios.

Con el objeto de garantizar estos beneficios se constituyen las redes de prestadores de servicios, como conjunto de instituciones de diferentes niveles de complejidad, articuladas funcionalmente, y puestas a disposición del usuario, para que mediante el sistema de referencia y contrarreferencia reciban los servicios asistenciales necesarios, en la I.P.S del grado de complejidad requerido.

Aunque este proceso no es responsabilidad directa de los prestadores de servicios, es im-portante para la Empresa Social del Estado suministar esta información a los usuarios, para evitar malas interpretaciones de los usuarios y percepciones erradas sobre la calidad y falta de eficiencia y racionalidad en procesos y procedimientos administrativos.

PPrroommoovveerr eell uussoo aaddeeccuuaaddoo ddee llaa rreedd ddee sseerrvviicciiooss

Es el conjunto de actividades orientadas a educar, informar y orientar, a los usuarios de los servicios de salud, sobre la oferta de servicios, los prestadores contratados, y las condiciones determinadas para la prestación, de forma que la persona utilice en la mayoría de los casos, los servicios pertinentes de acuerdo con el tipo y gravedad de las patologías, en el tiempo oportuno y razonable.

Los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que intervienen de una u otra forma en la Red de Servicios son:

1. El Ministerio de Salud, que expide las normas que regulan el funcionamiento de la Red Pública de Servicios y de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.

2. La Superintendencia Nacional de Salud, DTS y DLS, que cumplen funciones de vigilancia y control.

3. Los Gobiernos Seccionales y Municipales, que en los Planes Sectoriales y Locales de Salud, deben configurar estrategias que aseguren la oferta de servicios de la Red Pública para vinculados.

4. El Asegurador, que facilita el acceso a los prestadores de servicios de salud, contratados por él. Determina las necesidades de atención en salud de su población asegurada, planea la oferta de servicios que responde a la demanda estimada.

5. El Prestador, que provee los servicios de atención en salud a los usuarios del asegurador,

R




211

de acuerdo con las cláusulas contractuales predeterminadas.

6. Los Usuarios, que contribuyen a la Planeación, vigilancia y control de la Red. Su participación se personaliza en Las Alianzas de Usuarios, Junta Directiva y Comité de Ética Hospitalaria.

7. La Comunidad, representada por los Usuarios, que integra los órganos de participación ciudadana en Salud: Consejos Territoriales de Salud, Comités de Participación y Veedurías Ciudadanas.

RReedd ddee pprreessttaaddoorreess ddee sseerrvviicciiooss ddee ssaalluudd

Una red de prestadores de servicios está constituida por:

1. Los Prestadores de Servicios de Salud, IPS públicas y Privadas, Grupos de práctica profesional y profesionales independientes, de los diferentes niveles, quienes ofertan y contratan la venta de

servicios de atención en salud con las Aseguradoras, en sus diferentes niveles de complejidad: Alta, mediana y baja.

2. El sistema de comunicaciones intra e interinstitucional. Este último con las autoridades, las Aseguradoras y los prestadores.

3. El sistema de transporte de los usuarios.

Existen tres instancias responsables de la

constitución de redes de prestadores de servicios, que establece tres tipos de redes de prestadores.

RReeddeess ppaarraa UUSSUUAARRIIOOSS AASSEEGGUURRAADDOOSS

Las organizados por las E.P.S. Y/o A.R.S., para brindar atención a sus afiliados y beneficiarios. Las ARS están obligadas a incluir

en su red a hospitales públicos. Las redes para el régimen contributivo pueden ser totalmente privadas.




212

RReeddeess ppaarraa UUSSUUAARRIIOOSS VVIINNCCUULLAADDOOSS

Las direcciones territoriales de salud, están obligadas a constituir la red de prestadores de

servicios para brindar atención a la población vinculada.

RReeddeess ddee UURRGGEENNCCIIAASS

Constituidas por los prestadores para la referencia y contrarreferencia de servicios de urgencia, sin importar el tipo de régimen del

usuario. Es una red de apoyo eminentemente técnica para la atención efectiva y eficiente de contingencias.

RReessppoonnssaabblleess ddee llaa rreedd ddee pprreessttaaddoorreess ddee sseerrvviicciiooss ddee ssaalluudd

Régimen Asegurador Responsabilidad sobre la Red de Prestadores

Población con un seguro de salud

Régimen Contributivo

EPS ARP Entidades y fondos de Previsión Social.

Planear, organizar, desarrollar, mantener, eva-luar y mejorar la Red de prestadores propia.

R. Subsidiado ARS Prepagadas Empresas Medicina Prepagada

Pobres no vincu-lados, no asegurados

No tienen asegurador. Responden la Nación, los Departamentos (DTS) y los Municipios (DLS).

Asegurar oferta de servicios pública o privada. Mantener la red de prestadores públicos. Subsi-dio a la oferta.

Población sin un seguro de salud.

Con capacidad de pago directo

No tiene asegurador. La Nación, los Departamentos (DTS) y

los Municipios (DLS).

Garantizan la existencia de una red de servicios, y aseguran la oferta de servicios. El costo de los servicios corre por cuenta del usuario.

BBeenneeffiicciiaarriiooss ddee llaa rreedd ddee sseerrvviicciiooss

Todos los ciudadanos colombianos y los extranjeros residentes en el país, bien sean usuarios del régimen contributivo, subsidiado o vinculado. Estos últimos tienen a su disposición la red de atención en salud pública, organizada por la Dirección Territorial o Local de Salud.


CAPÍTULO 5. LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO EN UN HOSPITALE ESE Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


213

AAcccceessoo aa llaa pprreessttaacciióónn ddee sseerrvviicciiooss eenn llaa rreedd

RREEGGÍÍMMEENNEESS CCOONNTTRRIIBBUUTTIIVVOO YY SSUUBBSSIIDDIIAADDOO

Consulta externa Urgencias Hospitalización Cirugía Apoyo Dx

Servicios de baja complejidad

Libre acceso al prestador elegido por el Usuario, contratado por la EPS y ARS, sin remisión.

Libre acceso a la institución de la RED u otros servicios según necesidad grave.

Con orden de Consulta externa o Urgencias para I.P.S. asignada.

Orden de Consulta externa o Urgencias para I.P.S. asignada, o según evolución en hospitalizado.

Orden médica de prestador Autorizado.

Servicios de mediana complejidad

Uso por remisión de prestador de baja complejidad a una Institución de la red. Contrarremisión de alta complejidad.

Referencia de primer nivel, contrarreferencia de tercer nivel. Usuarios que pueden usar cualquier institución según gravedad.

Referencia del primer nivel o con orden de Consulta externa o Urgencias para I.P.S. asignada. Eventualmente autorización de la E.P.S.

Referencia del primer nivel o con orden de Consulta externa o Urgencias para I.P.S. asignada. Eventualmente autoriza la E.P.S

Referencia del primer nivel o con orden de Consulta externa o Urgencias para I.P.S. asignada. Eventualmente autoriza la E.P.S.

Servicios de alta complejidad

Remisión de I.P.S. de baja o mediana complejidad a I.P.S. de la Red.

Referencia de primer o segundo nivel o cualquier prestador fuera de la red según gravedad.

Referencia de primer o segundo nivel a I.P.S. de la red. Orden médica. Eventualmente autorización de la E.P.S.

Referencia de primer o segundo nivel a I.P.S. de la red. Eventualmente autoriza la E.P.S

Referencia de primer o segundo nivel a I.P.S. de la red. Eventualmente autoriza la E.P.S

VVIINNCCUULLAADDOOSS

También están obligados a suscribirse en el sistema de referencia y contrarreferencia para acceder a los niveles de alta complejidad, en las instituciones de la red de servicios organizada por la dirección territorial de salud. El ingreso al sistema de seguridad social en salud se hace por el primer nivel de atención salvo en casos de urgencia donde puede demandar el que sea más oportuno.

AAccttiivviiddaaddeess

Teniendo presente que un Prestador de ser-vicios de salud, puede hacer parte de redes de prestadores de servicios de diferentes Asegura-dores: Informarse y actualizarse sobre las noveda-

des y/o cambios que se llegaren a presentar,

en las respectivas Redes Montadas por los aseguradores. Actualizarse sobre la vigencia de contratos

con las I.P.S., los requisitos exigidos para la remisión de pacientes las condiciones fijadas por las aseguradoras para la prestación. Mantener contacto estrecho con las otras

IPS, de las redes de servicios de sus usuarios




214

para garantizar la oportuna prestación de los servicios a los pacientes remitidos en cual-quiera de los sentidos. Conocer los requisitos pactados y exigidos

por las aseguradoras y las IPS, para la remi-

sión de los usuarios a los diferentes niveles de complejidad.

AAccttiivviiddaaddeess ddeell hhoossppiittaall EE..SS..EE.. ccoonn llooss uussuuaarriiooss,, eenn rreellaacciióónn ccoonn llaa rreedd

Información.

Educación en el buen uso de la Red.

Referencia y contrarreferencia.

Diseñar y establecer mecanismos para sumi-nistrar oportunamente información a los usuarios sobre las instituciones que componen

la red de prestadores de servicios de su ase-guradora, y las condiciones de acceso. Remitir los usuarios a los Prestadores de la

red, al nivel que corresponda, de acuerdo con la complejidad del servicio, en corresponden-cia con la patología que presenta. En servicios de urgencias, hospitalización,

cirugía, pruebas diagnósticas de la red, a donde se remite el usuario, confirmar la dis-ponibilidad en el acceso, de manera que se ga-rantice la integralidad, continuidad y oportu-nidad del servicio. Garantizar el adecuado traslado de los usua-

rios y su flujo dentro de la Red de prestado-res, así como la información exigida que so-porte la solicitud y el traslado. En pacientes hospitalizados que requieran

exámenes realizados en otras instituciones, la IPS debe realizar la solicitud programación del servicio y los traslados correspondientes.

E.S.E URGENCIAS


CAPÍTULO 5. PROCESOS DE ATENCIÓN SOCIAL AL USUARIO Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


215

55..77..CCOONNCCIILLIIAARR LLAA CCAANNCCEELLAACCIIÓÓNN DDEE LLAASS CCUUOOTTAASS DDEE RREECCUUPPEERRAACCIIÓÓNN YY CCOOPPAAGGOOSS DDEE UUSSUUAARRIIOOSS CCOONN LLIIMMIITTAADDAA

CCAAPPAACCIIDDAADD DDEE PPAAGGOO

s el proceso mediante el cual se llega a un acuerdo sobre la forma de pago del monto de la cuota de recuperación por los servicios prestados, generalmente a usuarios con limitada capacidad de pago, sin aseguramiento o afiliación al régimen contributivo o subsidiado.

¿¿PPoorr qquuéé yy ppaarraa qquuéé ccoonncciilliiaarr ppaaggooss ddee llaass ccuueennttaass??

Dado que la subsistencia de los hospitales E.S.E. depende de los recursos que recauden por venta de servicios, y el Estado no puede garantizar el pago del 100% de los servicios prestados a toda la población pobre y vulnerable del país, vinculada al sistema, se establecieron las cuotas de recuperación, mediante las cuales se responsabiliza al usuario,

de una parte del valor de los servicios.

El monto del valor de las cuotas de recuperación o del pago total de los servicios cuando no se recibe ningún subsidio, son propiedad del Hospital E.S.E., y entran a hacer parte de sus ingresos por venta de servicios. Las cuotas de recuperación se configuran como bienes del Estado, defendidos por los funcionarios de la empresa, sin que su no pago, sea óbice para la prestación de los servicios que requieren los usuarios.

Con el objeto de recaudar el mayor porcentaje posible de las cuotas de recuperación los hospitales E.S.E. deben diseñar estrategias que permitan su recaudo sea en dinero o especies, pero sin condicionar su prestación a su cancelación, máxime si son servicios de urgencias o críticos.

¿¿CCuuáánnddoo ssee ddaa eessttee pprroocceessoo??

Cuando el valor que debe cancelar el usuario por los servicios facturados excede su capacidad de pago inmediato. Puede involucrar a los siguientes usuarios:

1. Asegurados a los regímenes contributivo o subsidiado.

2. Vinculados identificados por SISBEN pero no asegurados.

3. Vinculados no identificados aún por SISBEN.

E




216

¿¿CCóómmoo ssee rreeaalliizzaa eessttee pprroocceessoo??

ASEGURADOS

En los usuarios asegurados al régimen contributivo o subsidiado, la obligación de recaudar las cuotas moderadoras y/o copagos es de la aseguradora, excepto que se haya pactado que la IPS las recaude en su nombre y representación.

De cualquier forma que se haya estipulado en el contrato con la E.P.S., el recaudo de los copagos y las cuotas moderadoras, el no pago de estos derechos deben ser asumidos por la aseguradora y no por el Hospital E.S.E., que no tiene ninguna responsabilidad en el pago de servicios asistenciales.

En el contrato deben quedar definidos los trámites cuando el usuario no tiene los recursos para cancelar los copagos o cuotas moderadoras.

VINCULADOS

Como se enuncio anteriormente el no pago de las cuotas de recuperación, afecta los ingresos del Hospital E.S.E., por lo tanto se deben diseñar estrategias de sensibilización y motivación a los usuarios para que asuman su parte de responsabilidad en el financiamiento de su salud, y cancele esa pequeña cantidad que será reinvertida en más servicios para ellos.

No son viables ni recomendables la adopción de medidas coercitivas para mejorar los recaudos por concepto de cuotas de recuperación, pues éstas pueden ser tomadas como barreras o limitaciones para el acceso a los servicios.

Si el usuario no cuenta con los recursos necesarios se deben establecer alternativas para su cancelación, otorgar plazos, definir retribuciones en especies, trabajos comunitarios o actividades sociales.

Los mecanismos de negociación de las cuentas por servicios prestados a los usuarios vinculados, están asociados a los procedimientos establecidos para la liquidación de las mismas y dependen de si están o no identificados por el SISBEN. De acuerdo con esto tenemos las siguientes opciones:

Vinculados identificados por SISBEN

Para todos los eventos que se presten a estos usuarios, las cuotas de recuperación serán siempre las correspondientes al nivel de su clasificación en el SISBEN., no pueden sobrepasar este porcentaje Estrato 0 0% Estrato I 5% Estrato II 10% Estrato III hasta un 30%

Vinculados no asegurados, no identificados por SISBEN

Para servicios ambulatorios y/o hospitalarios electivos.

Ante la solicitud de servicios asistenciales de pacientes sin capacidad de pago no identificados por SISBEN, deben ser remitidos a la Alcaldía para su estratificación y




217

posteriormente, liquidar los servicios acorde con el nivel de SISBEN establecido.

Servicios de urgencias y/o hospitalizaciones por este concepto.

Establecer una clasificación socioeconómica predefinida, y mediante una encuesta identificar el grupo del usuario y aplicarle el descuento establecido.

Si no alcanza a pagar el monto se negocia el

plazo y las garantías para el pago de la cuota de recuperación. Los requerimientos para esta modalidad son

los acuerdos de junta directiva o resolución de la gerencia que establezca los criterios y el instrumento de clasificación socioeconómica, los rangos y los porcentajes para cancelar.

Vinculado con o sin clasificación socioeconómica

Conocido el monto de los servicios a las tarifas plenas, negociar y acordar el porcentaje del valor de la cuenta que está en capacidad de cancelar y la forma de pago.

Formalizar el acuerdo mediante el diligenciamiento de un documento que lo registre y se remite a facturación.




218

55..88.. IIMMPPLLEEMMEENNTTAACCIIÓÓNN DDEE UUNNAA UUNNIIDDAADD DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN AALL UUSSUUAARRIIOO EENN UUNN HHOOSSPPIITTAALL EE..SS..EE..

a atención al usuario se realiza mediante los procesos de información, admisión, programación, registro clínico, facturación y recaudación que soportan organizacionalmente la creación y/o consolidación de diferentes dependencias, establecidas como unidades funcionales, o

alternativamente, integrarse a la Unidad de Atención al Usuario, como: Admisión, archivos clínicos, facturación, caja, información atención al paciente. Todas ellas pertenecen al área de apoyo logístico, su objetivo es facilitar la prestación de los servicios clínicos. Sus productos son servicios administrativos.

PPrroocceessooss ddee aatteenncciióónn aaddmmiinniissttrraattiivvaa yy ssoocciiaall aa llooss uussuuaarriiooss

PROCESO ÁREAS FUNCIONALES DONDE SE GENERA EL PROCESO

UNIDAD FUNCIONAL RESPONSABLE

Ambulatorios U.A.U. Hospitalización

1. Información

Urgencias Ambulatorios U.A.U. Hospitalización

2. Atención Social

Urgencias 3. Programación Ambulatorios

Hospitalización U.A.U., Admisiones

Ambulatorios Archivo Registros Clínicos Hospitalización

4. Registros clínicos

Urgencias 5. Facturación Ambulatorios

Urgencias Hospitalización

Facturación

Ambulatorios Caja. Hospitalización

6. Recaudo

Urgencias Ambulatorios U.A.U., Admisiones 7. Admisión en

Hospitalización Urgencias 8. Cobro Ambulatorios

Urgencias Hospitalización

Cartera

L




219

Dependiendo del nivel de complejidad y demanda de servicios, se debe analizar la

posibilidad de asignar múltiples procesos a un mismo responsable, o fusionar operativamente distintas unidades funcionales. Sea el caso de

algunos servicios de urgencias, que tienen innecesariamente diferentes funcionarios para el U.A.U., caja y facturación, lo cual implica

costos elevados, no coherentes con las políticas de eficiencia y austeridad en el gasto de las ESE.

En los servicios ambulatorios, también se pueden integrar funcionalmente diversos procesos, como programación y facturación, potencial causa de malestar entre los usuarios por la repetición de información en diferentes ventanillas u oficinas, sin recibir atención. Estas se realizan simultáneamente y brindan mayor agilidad a la persona.

OORRGGAANNIIZZAACCIIÓÓNN DDEE LLAA OOFFIICCIINNAA DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN

El cargo del jefe de la unidad puede ser del nivel ejecutivo (jefe de grupo, departamento o sección) y acorde con lo establecido en el Decreto 1921 de 1994, y profesional. Sus funciones son: planear, dirigir, coordinar y controlar la ejecución de los planes y tareas asignadas a la unidad.

Para efectos de la organización e implementación de la U.A.U. es necesario contar con la activa participación de las organizaciones comunitarias, en particular, en los procesos de

planeación, ejecución, control y evaluación de

los programas.

QQUUÉÉ DDEEBBEE PPLLAANNEEAARR LLAA UU..AA..UU..

Proyección de la Unidad Programas, proyectos y estrategias Talento humano. Perfiles, manual de

funciones. Recursos físicos. Insumos tecnológicos Organización de la Unidad

Manual de funciones, de procesos y procedimientos. Plan operativo anual (Resultados y

actividades). Coordinación e integración con otras

unidades funcionales. Ejecución Cronogramas.




220

Administración del personal. Control de gestión

Tableros de gestión, (Áreas de resultados, factores críticos de éxito, indicadores de gestión, criterios de normalidad). Replanteamientos estratégicos.

CCOONNTTEENNIIDDOO DDEELL PPLLAANN GGEENNEERRAALL DDEE LLAA UU..AA..UU..

DESARROLLO DEL PLAN GENERAL DE LA UNIDAD DE ATENCIÓN

PROGRAMAS PROYECTOS 1. Información Satisfacer demanda de información

Promocionar y divulgar portafolio de servicios e imagen corporativa Reportar la Gestión Institucional Mejoramiento institucional del programa

2. Quejas y reclamos

Tramitar de quejas y reclamos Relación con vigilancia y control del estado y del sector salud Mejoramiento institucional del programa “Quejas y reclamos”.

3. Atención social

Identificar usuarios N.N. Ubicar e informar a familiares Ubicar alojamiento Promover protección y rehabilitación social Apoyar y respetar práctica religiosa singular Respaldar la consecución de elementos requeridos Promover aseguramiento del usuario Preservar patrones culturales Proveer actividades recreativas Mejoramiento institucional de “Atención Social”

4. Satisfacción

Evaluar satisfacción del usuario de los servicios y del cliente interno Caracterizar al usuario Mejoramiento institucional del programa “Satisfacción del usuario”.

5. Participación social

Asociación de usuario Copacos Proyectos de desarrollo social y de mejoramiento institucional del programa

“Participación social” 6. Servicios administrativos Programar servicios

Facturar Ingresar- egresar usuarios Mejoramiento institucional del programa “Servicios administrativos”.

Independiente de que se hagan ajustes para racionalizar procesos y recursos, en una fase inicial de planeación se deben considerar como propias del U.A.U. la información al usuario, programación de servicios asistenciales y atención social que planean como programas y proyectos así:

PPllaanneeaacciióónn ddee rreeccuurrssooss

Físicos.

Planta física:

Oficinas señalizadas y con fácil acceso para los usuarios en los servicios asistenciales ambulatorios y de consulta externa; en lo posible,




221

deben contar con redes de cómputo y línea telefónica.

Oficina que permita un nivel de aislamiento

para brindar intimidad al usuario que va a relatar sus quejas, negociar cuenta, o solicitar otro tipo de atención social que requiera confidencialidad.

Dotación.

Muebles y equipo de oficina, suministros y papelería para la unidad.

Insumos Tecnológicos.

Computadoras, programas lógicos requeridos, equipos de comunicación, equipo de producción y/o difusión de material audiovisual.

Recursos humanos

Definir perfil y número de personas requeridas para el óptimo funcionamiento de la unidad de acuerdo con las tareas asignadas.

Profesionales y técnicos en Trabajo social para servicios de atención social al usuario.

Auxiliares para información a los usuarios, programación de los servicios y manejo de registros clínicos.

Asistente administrativo o supervisor auxiliar para coordinar tareas de programación y registros clínicos

FFuunncciioonneess ddeell JJeeffee ddeell UU..AA..UU..

La dirección del U.A.U., además de realizar las actividades de planeación de la unidad y la coordinación con otras unidades funcionales debe: Diseñar planes general de desarrollo y

operativo de la unidad. Identificar requerimientos de capacitación

de los funcionarios de la unidad. Diseñar, programar y ejecutar programas de

capacitación continuada a los funcionarios a su cargo en los temas relacionados con el servicio. Coordinar con las otras dependencias que lo

requieran la ejecución de actividades necesarias para el normal y correcto desempeño de las unidades. Establecer los horarios de prestación de los

servicios de información y atención a los usuarios en los servicios asistenciales de la E.S.E. Programar turnos de los funcionarios

asignados a la unidad.

Analizar requerimientos de suministros e insumos de la unidad. Coordinar la creación y funcionamiento de la

red de asistencia social y la articulación funcional de las instituciones de bienestar social, para atender oportunamente los eventos sociales. Establecer los procedimientos requeridos

para atender la demanda de servicios de atención social. Verificar ejecución de las tareas propias de

la unidad. Elaborar planes de contingencia. Preparar y presentar informes periódicos y

extraordinarios acordados y/o solicitados por la Empresa. Normalizar y estandarizar procesos y

procedimientos de la Unidad. Coordinar la ejecución de actividades no

habituales que se requieran por trámites, eventos de promoción de servicios, jornadas coyunturales de servicios asistenciales, etc. Establecer procedimientos de control y

evaluación de la unidad y sus funcionarios.




222

AAccttiivviiddaaddeess ddee ccoooorrddiinnaacciióónn ddee llaa uunniiddaadd

Con el área asistencial: Obtener la información que se va a dispensar

a los usuarios. Acordar la periodicidad con que se actualiza. Actualizar la información sobre servicios,

horarios, fechas, capacidad instalada, requisitos especiales o recomendaciones para su acceso, etc. Acordar procedimientos y responsabilidades

para la asignación de citas. Coordinar con área administrativa la

existencia y vigencia de contratos de prestación de servicios para remisión de pacientes. Programar actividades de capacitación a los

beneficiarios. Coordinar la remisión para trámite de quejas

y reclamos relacionadas con el área asistencial. Definir los procedimientos para la

investigación y evaluación de quejas y reclamos.

Con el área administrativa: Informarse de los requisitos exigidos para el

acceso a los servicios acorde con las condiciones contractuales pactadas con las A.R.S. y E.P.S., Minsalud para IVA social, Dirección seccional y/o local para la atención de pacientes vinculados y PAB. Articular los procedimientos relacionados

con facturación y caja, y establecer las competencias y procedimientos para la negociación de cuotas de recuperación.

Con otras Instituciones: Coordinar con la oficina de participación

social de la Dirección territorial de Salud las actividades relacionadas con las asociaciones de usuarios. Definir los procesos y procedimientos de

cooperación interinstitucional.

AAccttiivviiddaaddeess yy pprroocceeddiimmiieennttooss ddee CCoonnttrrooll ddee llaa uunniiddaadd

Establecer los productos y metas de la unidad. Definir indicadores de evaluación por cada

proyecto. Fijar los estándares de los indicadores

adoptados. Determinar procedimientos para recolección

de datos requeridos para la generación de los indicadores establecidos. Señalar procedimientos de evaluación y

análisis de indicadores. Formular estrategias de mejoramiento de la

calidad de la atención en la Unidad.




223

55..88..RREEFFEERREENNTTEE TTÉÉCCNNIICCOO YY//OO LLEEGGAALL

NORMATIVIDAD DE LA PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD NORMA CONTENIDO Decreto 056 de 1975 Define la representación de la comunidad de las juntas asesoras de los niveles

seccionales. Decreto 350 de 1975 Define la creación de los comités de salud en los hospitales, centros y puestos

de salud. Ley 1O de l99O Define la intervención del Estado, en la prestación el servicio de salud, a través

de la organización y establecimiento de modalidades y formas de participación comunitaria.

Decreto 1416 de 1990. Retoma del Decreto 1216 de 1989 los Comités de Participación Comunitaria, como mecanismo de participación en los organismos de salud de primer y segundo niveles de atención. Tienen presencia en sus juntas directivas.

Ley 60 de 1993. Fija como competencia de los municipios, distritos departamentos, la promoción, fomento de la participación de las entidades privadas, comunitarias y sin ánimo de lucro, en la prestación de los servicios de salud.

Ley 100 de 1993. Establece la participación como uno de los principios del sistema de seguridad social. Define la participación social como uno de los fundamentos del servicio público de salud.

Decreto 1757 de 1994 Define las siguientes formas y mecanismos de Partlcipación: EN PARTICIPACIÓN CIUDADANA: servicios de información al usuario y de atención a la comunidad. EN PARTICIPACIÓN COMUNITARIA: comités de partipación comunitaria. EN PARTICIPACIÓN EN LAS INSTiTUCIONES DEL SISTEMA: Asociaciones de usuarios de la Empresa Social del Estado (ESE), Asociaciones de Usuarios de la Institución Prestadora del Servicio (IPS), Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) y la Entidad Prestadora del Servicio (EPS) públicas y privadas, comités de ética hospitalaria representantes ante juntas directivas de EPS e IPS. EN PARTICIPACIÓN SOCIAL procesos cogestionarios de planeación y de veeduría en salud y representación en los consejos territoriales de seguridad social en salud.

Decreto 1876 de 1994. Define que la tercera parte de los miembros de las Juntas directivas de las empresas sociales del Estado sean representantes de la comunidad.

Decreto 1891 de 1994. Permite que se destinen recursos para el fortalecimiento de la participación social en salud.

Decreto 1919 de 1994. Permite que los afiliados al sistema conformen alianzas o asociaciones de usuarios que los representen ante las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Decreto 2174 de 1996. Señala que los usuarios deben ejercer veeduría sobre la conformación y desarrollo de los sistemas de garantía de calidad.

Acuerdo 57 del CNSSS

Establece la participación, en los Consejos territoriales de seguridad social en salud, de un representante por las asociaciones de usuarios de la jurisdicción.


CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


224

CAPÍTULO 6 REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL

DE LOS PROCESOS DE PRESTACION DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL E.S.E..




225

REFERENTES TÉCNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S. 6.1 POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA 6.1.1 DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

AFILIADOS COTIZANTE Y BENEFICIARIA EN REGÍMENES ESPECIALES DE EXCEPCIÓN – ENTIDADES EXCLUIDAS USUARIOS DE PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS)

6.1.2. DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

USUARIOS DEL POS-S. USUARIOS DE SERVICIOS NO POS-S

6.2 POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD 6.2.1. NO ASEGURADOS EN CONDICIONES DE POBREZA O VINCULADOS

CON CLASIFICACION SISBEN O,1,2,3. SIN CLASIFICACIÓN SISBEN USUARIA DE PROGRAMAS ESPECIALES: desplazados, IVA social.

6.2.2. NO ASEGURADOS CON CAPACIDAD DE PAGO

CON CLASIFICACION SISBEN 4,5,6. “PARTICULAR O PRIVADA” QUE RESPONDE DIRECTAMENTE POR SUS SERVICIOS




226

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO PARA SER ATENDIDO EN EL S.G.S.S.S. 6.3 VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO. 6.4 VÍCTIMA DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS. 6.5 BENEFICIARIOS DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P.A.B. 6.6 BENEFICIARIOS DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN BÁSICO- P.A.B. 6.7 POBLACIONES CARCELARIA Y DESPLAZADA POR LA VIOLENCIA PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO – P.O.S. - S




227

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

TIPO DE POBLACIÓN REGIMEN PLAN DE BENEFICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ASEGURADOR FUENTE $

Población con derecho a los servicios contenidos en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD P.O.S.

Población afiliada en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO del SGSSS: vinculada a través de contrato de trabajo, servidores públicos, pensionados, jubilados y trabajadores independientes con capacidad de pago.

Asegurados por las E.P.S. o por las E.A.S.



Población afiliada a REGÍMENES ESPECIALES o DE EXCEPCIÓN por fuera del SGSSS

Perteneciente a las Fuerzas Militares y de Policía, al Fondo Prestacional del Magisterio, Ecopetrol y el Fondo de Previsión social del congreso.

Asegurados por las propias Entidades Auto Excluidas.



Trabajadores dependientes con derecho a los servicios, por ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL A.T.E.P.

Afiliada al Régimen Contributivo que se encuentra LABORALMENTE ACTIVA, que tiene derecho a protección por accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional.

Asegurados por las A.R.P.

Recursos de la cotización del

empleador

POBLACIÓN TRABAJADORA Y

SUS BENEFICIARIOS RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO

Prev

ia af

iliació

n al

Régi

men

Con

tribu

tivo

Usuarios de los P.A.S: PLANES ADICIONALES DE SALUD: - Planes de Atención Complementaria - Planes de MD Prepagada - Pólizas de salud

Decide la utilización de un conjunto de servicios adicionales de maneras opcional y voluntaria financiados con recursos diferentes a los de la cotización al POS. La afiliación al régimen contributivo es condición previa para adquirir estos servicios.

Asegurados por Empresas de MD Prepagada, EPS, EAS y Aseguradoras

Recursos del propio afiliado u otro diferente a la

cotización al régimen contributivo

Niños y mujeres en embarazo: programa PAMI, Indígenas e Indigentes. Población nivel 1 del SISBEN

Con derecho a los servicios contenidos en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO P.O.S. – S. Población nivel 2 del SISBEN

Asegurados por las A.R.S.(EPS, CCF, ESS)

Recursos del FOSYGA, situado

fiscal, ICN de municipios y otras.

Indígenas e Indigentes. Población nivel 1 del SISBEN

TOTAL de la

POBLACIÓN que habita el territorio Nacional

Población CON un

SEGURO DE SALUD


POBREZA Asegurados en el

RÉGIMEN SUBSIDIADO

Población que consulta por los servicios QUE NO LE CUBRE el POS-S Población nivel 2 del SISBEN

El Estado actúa como Responsable y los atiende en sus hospitales públicos

Recursos del Estado: Subsidio a la Oferta: Nación : Situado fiscal

Deptos: Rentas Cedidas




228

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

POBLACIÓN RÉGIMEN SERVICIOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN RESPONSABLE FUENTE $ Población Especial: < de 1 año, Indígenas, Indigentes Población nivel 1 del SISBEN

Población nivel 2 del SISBEN

VINCULADOS Identificados por el SISBEN, no subsidiados

Población nivel 3 del SISBEN

NO afiliados al Sistema y NO cubiertos por un PLAN DE BENEFICIOS de aseguramiento: Se les prestan los servicios disponibles en las IPS públicas, es decir, las que estas tengan inscritas en el registro especial de instituciones en la respectiva dirección territorial de seguridad social. Esta población debe afiliarse al RÉGIMEN SUBSIDIADO o al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.

NO VINCULADOS NO Identificados por SISBEN

Atención a la población Vinculada, de patologías específicas- del programa IVA SOCIAL


POBREZA, NO asegurados o

VINCULADOS Servicios definidos para grupos específicos de población vinculada.

DESPLAZADOS

No tiene Asegurador pero el Estado actúa como

responsable atendiéndolos en

sus hospitales públicos

Recursos del Estado:

SUBSIDIO A LA OFERTA: Nación :

Situado fiscal Departamentos: Rentas Cedidas

Identificados nivel 4,5,6, del SISBEN

TOTAL de la

POBLACION que habita el territorio Nacional

Población SIN un

SEGURO DE SALUD

POBLACIÓN NO

ASEGURADA CON CAPACIDAD DE

PAGO

Población NO cubierta por un Plan de Beneficios de Aseguramiento: se le prestan los servicios que contraten o que estén en capacidad de pagar. Debe Afiliarse en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. (evasores del sistema)

“Particular o Privado” que paga directamente por sus servicios

No tienen

Asegurador y el usuario actúa

como responsable

Recursos del

propio Usuario




229

CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE EVENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

TIPO DE POBLACIÓN DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Y EVENTOS PARA CUBRIR

RESPONSABLE FUENTE $

Víctimas de Accidentes de Tránsito

1- Víctima de accidentes de tránsito donde intervenga un vehículo automotor (conductor, pasajeros o peatones)

Compañías aseguradoras del SOAT Subcuenta ECAT del FOSYGA Los respectivos aseguradores en salud: EPS, ARS, MD Prepago y el Estado.

Recursos provenientes de las primas anuales de cotización del aseguramiento de vehículos automotores por parte de las compañías aseguradoras

Víctima de Eventos Catastróficos

Víctimas de EVENTO CATASTRÓFICO DE TIPO NATURAL. Víctima sde EVENTO CATASTROFICO TECNOLOGICO (uso elementos explosivos) Víctimas de EVENTO TERRORISTA. Víctimas de EVENTO CATASTROFICO, DESPLAZAMIENTO MASIVO POR VIOLENCIA EVENTO CATASTRÓFICO ESPECIAL: por Supresión parcial o total del Servicio Público esencial de la Salud y por actos de violencia resultantes de los procesos electorales. Poblaciones específicas: carcelaria en el área del Caguán y sur de Bolivar, población del basurero de doña Juana en Bogotá.

Subcuenta ECAT del FOSYGA

Recursos provenientes de la subcuenta ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía, que a su vez provienen del 50% de las primas anuales de cotización, del aseguramiento de vehículos automotores por parte de las compañías aseguradoras

Plan de Atención Básico para la Población General

Promoción de la Salud - Educación en salud Prevención de la enfermedad – detección precoz Control de riesgos del ambiente y vigilancia epidemiológica

1. El Estado: Nación Departamentos, Distritos y Municipios, que podrían contratar con EPS, ESS, IPS, CCF y las comunidades.

Recursos del Estado: diversas fuentes

TOTAL DE LA

POBLACIÓN Que habita el

territorio nacional

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

Todos los servicios requeridos durante la atención inicial de urgencias en cualquier IPS que preste este servicio.

Todos los aseguradores y responsables de la población según sea el caso

Recursos propios de cada régimen.


CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DRe-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Pú


UARIOS CLASIFICADOS POR TIPO DE AFILIACIÓN AL SISTEMA.

TOTAL DE LA

POBLACIÓN que habita el

Territorio Nacional

Población CON URO ALUD

Población SIN

SEGURO DE SALUD

Población Trabajadora y sus beneficiarios asegurados en el Régimen CONTRIBUTIVO

Población en diciones de vulnerabilida POBREZA

asegur en el Régimen S SIDIADO

Población en condiciones de vulnerabilidad y POBREZA

NO ASEGURADOS o VINCULADOS

Población con capacidad TOTAL DE PAGO por los

servicios NO ASEGURADOS o “PARTICULARES”

Población asegurada por E.P.S. con derecho a servicios POS

Población asegurada en REGÍMENES DE EXCEPCION

F.M.-Policía -Ecopetrol--Magisterio

Población asegurada por A.R.P.

Población asegurada en PLANES ADICIONALES DE

SALUD

Población asegurada por A.R.S. con derechos a servicios POS – S identi con SISBEN 1,2.

oblac urada por A.R.S. ubier icios NO POS-S

denti con SISBEN 1,2.

Poblac lada identificada CON SISBEN nivel 1,2,3.

Población vinculada SIN SISBEN

PoblaciónSISBEN

Población cod

identificada con niveles 4 5 6

SEGS

DE

US

cond y

adosUB

Pci

ficados

ión asegta x servficados

ión vincu

E SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. blicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. 230

n capacidad TOTAL e pago




231

66..11.. PPOOBBLLAACCIIÓÓNN UUSSUUAARRIIAA AASSEEGGUURRAADDAA

USUARIOS ASEGURADOS, afiliados al Sistema

General de Seguridad Social en Salud

Los usuarios ASEGURADOS al Sistema corresponden a los grupos de población que tienen un SEGURO DE SALUD, y al que accedieron a

través de una afiliación, realizada por el propio usuario como contribuyente o por el Estado por medio de un subsidio. A estas dos

formas de afiliación, se les denominan como los Regímenes Contributivo y Subsidiado, respectivamente.


CAPITULO 6 .REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


232

POBLACIÓN DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO


CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.


6.1.1. Población Asegurada en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

• Qué es el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Es uno de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la población que esté en condiciones de financiar el pago de su afiliación, por tener la disponibilidad económica o encontrarse bajo una relación laboral que le permite concurrir, junto con su empleador, para el pago de su seguro. Así, el trabajador y su grupo familiar, podrán acceder al plan de Beneficios definidos por el Sistema.

“Art. 202. Ley 100/93. DEFINICIÓN. El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema general de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar o un aporte económico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.”

• Financiación del aseguramiento de la población al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO (Art. 204 Ley 100/93).

El régimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOS y de los Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y según las siguientes normas: El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base. El límite es menor de un salario mínimo mensual legal vigente y el

máximo de 20 salarios mínimos. Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aporta 1/3 parte (4%). Los trabajadores independientes pagan el total de la cotización (12%). La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro de su grupo familiar sin importar si el valor total

del aseguramiento de su familia es cubierto por el 12 % de su salario. Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento económico a

unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.




“Art. 8 Decreto 806 /98. FINANCIACIÓN. Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarán la prestación de servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS- del Régimen Contributivo en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitación- UPC-, las cuotas moderadoras y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”

• Entidades ASEGURADORAS en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. E.P.S. Son instituciones de naturaleza pública, privada o mixta autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para funcionar como ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD EPS: (Art. 180 y 181. Ley 100/93)

El Instituto de los Seguros Sociales. Las Cajas de Compensación Familiar, los Fondos, entidades o empresas de previsión social. Las entidades de medicina prepaga o de seguros de salud. Las que para este fin creen los departamentos, distritos y municipios. Las creadas para funcionar con este fin sin importar si son públicas, privadas, ONG o solidarias.

EMPRESAS PROMOTARAS DE SALUD E.P.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAÍS A NOVIEMBRE DE 2000.

1. Salud Colmena E.P.S. S.A. 2. Salud Total S.A. E.P.S. 3. Cafésalud E.P.S. S.A.. 4. E.P.S. Sanitas S.A. 5. Instituto de Seguros Sociales EPS 6. Unimec E.P.S. S.A. 7. Compensar E.P.S. 8. EPS Comfenalco Antioquia 9. SuSalud EPS 10. Colseguros E.P.S.

11. Comfenalco Valle E.P.S. 12. E.P.S. Saludcoop 13. Humana Vivir S.A. E.P.S. 14. Salud Colpatria E.P.S. 15. Coomeva E.P.S. S.A. 16. E.P.S. Famisanar LTDA. 17. EPS Servicio Occidental de Salud

S.A. - EPS S.O.S. S.A. 18. EPS Risaralda Ltda (En liquidación) 19. Caprecom EPS 20. EPS Convida

21. Cruz Blanca EPS S.A. 22. Cajanal EPS 23. Capresoca EPS 24. Solsalud E.P.S. S.A. 25. Barranquilla Sana E.P.S. (En

liquidación) 26. Calisalud E.P.S. 27. E.P.S. de Caldas S.A. 28. E.P.S. Condor S.A. 29. Selvasalud S.A. E.P.S.




LAS ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA E.A.S.

Son entidades que históricamente prestaron servicios de aseguramiento y salud a sus empleados, de modo directo y con posterioridad a la promulgación de la Ley 100 solicitaron autorización al Gobierno Nacional para continuar ejerciendo sus funciones de aseguradores para sus empleados y como prestadores de servicios, de modo directo o por contrato con IPS, y fueron autorizadas. (art. 273 ley 100/93) Ver tabla siguiente. ENTIDADES ADAPTADAS AL SISTEMA (E.A.S) LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS A NOVIEMBRE DE 2000.

1. Fondo de Previsión Social del Congreso de la República 2. Caja de Previsión Social de la Universidad Industrial de

Santander "CAPRUIS" 3. Caja de Previsión Social de Nariño. (En liquidación) 4. Caja de Previsión Social Municipal de Bucaramanga (En

liquidación) 5. División de Servicios Médico Asistencial de la Corporación

Eléctrica de la Costa Atlántica CORELCA 6. División de Salud de la Universidad de Antioquía 7. Caja de Previsión Social de la Universidad del Cauca . 8. Caja de Previsión Social Municipal de Ibague (En liquidación) 9. Caja de Previsión Departamental de Arauca 10. Servicio de Salud de la Corporación Autónoma Regional del

Valle. C.V.C 11. Servicio Médico de las Empresas Varias de Medellín. (En

liquidación) 12. Servicio Médico Universidad de Caldas. (En liquidación) 13. Departamento Médico y Odontológico del Municipio de

Medellín (En liquidación) 14. División de Servicio Médico del Municipio de Santiago de Cali

15. Caja de Previsión Social Departamental del Cauca "Caprecauca" (En liquidación)

16. Empresas Públicas de Medellín - Depto. Médico 17. Caja de Previsión Social de Boyacá. 18. Caja Departamental de Previsión de N. Santander 19. Caja de Previsión Social de la Superintendencia Bancaria 20. Caja de Previsión Social de la Universidad Tecnológica del

Choco. (En liquidación) 21. Caja de Previsión Social de la UN. 22. Banco Agrario de Colombia - Programa Medico Asistencial 23. Industria Licorera de Caldas Servicio Medico (En liquidación) 24. Servicio Médico de la Universidad del Valle. 25. Fondo de Salud de la Universidad De Córdoba. 26. Fondo de Pasivo Social de la Empresa Puertos de Colombia

en liquidación. 27. Fondo de Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de

Colombia. 28. Fondo Prestacional de la UNINARIÑO 29. Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogotá. 30. Caja de Previsión Social de la Universidad de Cartagena.




• Valor de la prima de cotización anual para asegurar una persona al REGIMEN CONTRIBUTIVO

Con los recursos financieros descritos, se asegura la población al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Se paga el valor del Plan de beneficios contratados con las aseguradoras y que van a prestar a los usuarios durante un año.

A la Aseguradora se le paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios. En la actualidad tiene un valor promedio ponderado de $265.734 anual y para algunos departamentos con situaciones especiales, se reconoce una prima adicional del 33% para un valor total de $353.426.40 (Art. 4 Acuerdo 161/2000 CNSSS). Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. ó Unidad de Pago por Capitación Contributiva (...Unidad de pago por cabeza). Se incrementa cada año de acuerdo con el porcentaje de inflación.




• ¿ Quiénes deben estar asegurados en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO?

La población que, teniendo un vínculo laboral estable activo o en retiro, está en capacidad de pagar una cotización ya sea de modo individual o compartida con su empleador, para cubrir sus necesidades de salud y las de su familia, se afilia a una entidad aseguradora (Empresa Promotora de Salud) que se encargará de prestar servicios de salud a través de una red de Instituciones prestadoras de servicios IPS, y amparará por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan integral de beneficios denominado el POS. Afiliados al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: (Arts. 26 y 34 Dec.806/98)

1.AFILIADOS COTIZANTES

Población con un vínculo por CONTRATO DE TRABAJO

Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.

Población con un vínculo como EMPLEADOS OFICIALES:

Empleados públicos y trabajadores oficiales.

Población PENSIONADA. Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria o pensión o el cabeza de los beneficiarios.

Población laboralmente activa sin ningún vínculo contractual y reglamentario con un empleador:

Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.

Población cónyuge o compañero (a) permanente de las personas que laboran en entidades autoexcluidas del SGSSS

ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICÍA, MAGISTERIO y que reúne alguna de las características anteriores: tienen un vínculo laboral por contrato de trabajo o servidor público y pensionados.




2. AFILIADOS BENEFICIARIOS GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE constituido por:

a. El cónyuge o el compañero o compañera permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años b. Los hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante c. los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y que dependan económicamente del afiliado d. los hijos entre 18 y 25 años, cuándo sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado e. los hijos del cónyuge o compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 años o con discapacidad permanente que dependan

económicamente del afiliado f. A falta de cónyuge, compañero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan económicamente de estos y que no estén

pensionados.

Se entiende que existe una dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su

congrua subsistencia. (parágrafo art. 34 dec. 806/98). Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condición de ser afiliados cotizantes, cada uno de ellos deberán

lograr la cotización respectiva. Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables que impidan su

capacidad de trabajo, deberán acreditarla mediante certificación expedida por un médico autorizado por la EPS. Los hijos adoptivos, deberán ser incluidos desde el momento de su entrega a los padres adoptivos. COTIZANTE DEPENDIENTE: cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las descritas, que dependan

económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC, según edad y género. Se deberá pagar el valor de la UPC al año.


CA

Beneficios que reciben los asegurados al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a:

1. La prestación de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud – POS, que contiene un conjunto de servicios que deben garantizar una atención INTEGRAL a los usuarios, en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica y en los diferentes niveles de com 1

procedimientosdescritas en eMINSALUD 52

2. El subsidio enenfermedad o profesional. (A

3. El subsidio en 100/93).

1 “Art. 162. Incisacceso a un plan integral de las ftratamiento y reh

PITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.


plejidad que se defina. (Art. 162 ley 100/93) Los , actividades e intervenciones del POS, se encuentran l Manual del POS o “MAPIPOS”, definido en la Resolución 61/94. dinero en caso de incapacidad temporal derivada por accidente ocasionados por cualquier causa de origen no

rt. 206 ley 100/93) dinero en caso de licencia por maternidad (Art. 207 ley

o primero. Ley 100/93. PLAN DE SALUD OBLIGATORIO.. El Sistema general de seguridad Social en salud crea las condiciones de Obligatorio de Salud POS para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección amilias a la maternidad y enfermedad general en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnostico, abilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y niveles de atención y complejidad que se definan.”




• Requisitos que deben cumplir los asegurados al RÉGIMEN CONTRIBUTIVO para la prestación de los servicios de salud que requieran

Los usuarios del régimen contributivo deberán identificarse ante las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud, presentado el carné proporcionado por su EPS y su documento de identidad. “Art. 44 y 87 Decreto 806/98”

Será atendido por primera vez en el primer nivel de atención en consulta de medicina general o paramédica. Requiere SIEMPRE de una remisión para acceder a los otros niveles de atención, exceptuándose únicamente las atenciones requeridas en la especialización de pediatría, en el servicio de urgencias y las valoraciones periódicas por un mismo evento, por médico especialista una vez se haya hecho el diagnóstico.

“Art .11 Decreto 806/98. CONDICIONES DE ACCESO: Para acceder a cualquiera de los niveles de complejidad del plan obligatorio de salud, se consideran como indispensables y de tránsito obligatorio las actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramédica del primer nivel de atención. Para el tránsito entre niveles de complejidad es requisito indispensable el procedimiento de remisión. Se exceptúan de lo anterior solamente las atenciones de urgencia y pediatría. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera periódicamente de servicios especializados podrá acceder directamente al especialista sin hacer tránsito por medicina general.”.




• ¿ Qué deben pagar los asegurados en el RÉGIMEN CONTRIBUTIVO por la prestación de los servicios de salud que requieran: COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS? (Art. 1,2,3 y 7 Acuerdo 030/96 CNSSS).

Dentro del Régimen Contributivo, las aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:

1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora tiene por objeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso.

2. COPAGOS: aplicados únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intención de ayudar a financiar el sistema.

Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, que además define las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios. Las aseguradoras, deberán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa. Algunas utilizan Bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las IPS, para que estas lo recauden. Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que se hayan definido en los contratos respectivos, para lo cual debe quedar suficientemente explícita la acción a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando además los costos de operación que tiene dicha actividad para la IPS). El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece según los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en salario mínimo mensual legal vigente según el siguiente esquema:




BASE DE

COTIZACIÓN CUOTA

MODERADORA COPAGO EVENTO COPAGO ANUAL

Menos de 2 S.M.M.L.V. *

10% de 1 S.M.D.L.V.** 10% hasta 1/4 de 1 S.M.M.L.V.* Hasta 1/2 S.M.M.L.V.*

De 2 a 5 S.M.M.L.V.*

40% de 1 S.M.D.L.V.** 15% hasta 1 S.M.M.L.V.* Hasta 2 S.M.M.L.V.*

Más de 5 S.M.M.L.V.*

105% DE 1 S.M.D.L.V.** 20% hasta 2 S.M.M.L.V.* Hasta 4 S.M.M.L.V.*

* Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mínimo Diario Legal Vigente. Articulo 8,9, 10. Acuerdo CNSSS 030/96. • ¿ A qué servicios de salud se les cobra CUOTA MODERADORA? (Articulo 6, Acuerdo 30 de 1996 CNSSS)

SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA CUOTA

MODERADORA NO SE COBRA CUOTA MODERADORA

Cuando los usuarios con patologías especificas asisten de modo regular a programas de atención integral que organice su EPS para el control rutinario de la enfermedad.

1. CONSULTA EXTERNA MÉDICA, PARAMÉDICA, ODONTOLOGICA. 2. CONSULTA EXTERNA POR MÉDICO ESPECIALISTA 3. FORMULAS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS

AMBULATORIOS 4. EXAMENES DE DIAGNÓSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no

requieran ser autorizados por el MD tratante): Laboratorio clínico, imagenología.

5. ATENCIÓN DE URGENCIAS: Sólo cuando la utilización de estos servicios no comprometa la vida o funcionalidad de la persona o requiera la protección inmediata de servicios de salud.

En ningún caso podrá exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar servicios de atención inicial de urgencias.

• ¿ A qué servicios de salud se les cobra COPAGOS? (Art.7, Acuerdo 30/96)




SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA COPAGOS NO SE COBRA COPAGOS 1. SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN. 2. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN MATERNO INFANTIL 3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. 4. ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS O DE ALTO COSTO 5. LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

TODOS LOS SERVICIOS DEL POS

6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS


CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LDE SALU

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en Guías de Capacita

8%

4% .


USUARIOS: Afiliados COTIZANTES

Servidores Públicos, vinculados por contrato de trabajo, pensionados - jubilados,

trabajadores independientes con capacidad de pago.

ASEGURADOR: EMPRESAS

PROMOTORAS DE SALUD

RIESGO DE ENFERMAR

MODELO DE ASEGURAMIENTO EN EL

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO


seg

* Cónyuges o compañeros permanentes del afiliado cotizante cuya unión sdependan económicamente, los mayores de 18 años con incapacidad permanedependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero permextenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicam

12% salario

P.O.S

CONTRATO

E.P.S.

FACTURA

PAGO

SATISFACCION DE LA NECESIDAD

SERVICIOS DEL POS

Afiliados BENEFICIARIOS*

OS PROCESOS DE PD los Hospitales Públicoción y Consulta.

ea superior a 2 años,, nte o mayores de 25 añanente e hijos con derente de éste.

R

s E

loosec

INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

I.P.S.

POLIZA DE SEGUROS

ESTACIÓN DE SERVICIOS

.S.E. en el S.G.S.S.S.

s hijos menores de 18 años que que estudien exclusivamente y ho, la cobertura familiar podrá

CUOTA MODERADORA ún salario base de cotización

COTIZACIÓN ANUAL POR PERSONA U.P.C. ($265.734)

CUOTA MODERADORA Y COPAGOS según salario base de cotización

EMPLEADOR

244


CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


245

• Periodos de carencia o periodos mínimos de cotización (Artículo 60, Decreto 806/98) Son aquellos periodos que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la prestación de ALGUNOS SERVICIOS DE ALTO COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se le denomina periodo de carencia, porque el individuo carece del derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentra afilado. Las EPS deberán informar a los usuarios los periodos mínimos de cotización que aplican. Para tener derecho a ala atención en salud en las enfermedades de alto costo, los períodos de cotización aplicados son:

TIPO DE ENFERMEDAD A SER ATENDIDO Semanas

de cotización

Semanas que deben haber sido pagadas

en el último año EXCEPCIONES

Enfermedades ruinosas o catastróficas definidas como del IV grado de complejidad en el MAPIPOS 100 26

Enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo catalogadas del grupo 8 o superior en el MAPIPOS 52 26

1. Prevención y Promoción. 2. Tratamiento integral embarazo, parto y

puerperio 3. Atención inicial de Urgencias 4. RECIEN NACIDO.

Articulo 60, Decreto 806/98

• Atención a la población del Régimen Contributivo en periodos de carencia (Parágrafo. Art. 61, Dec. 806/98)

1. Cuando el afiliado sujeto a periodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en la tabla anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le faltan para completar los periodos mínimos contemplados.

2. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las IPS públicas o por las IPS privadas que contraten con el Estado, que deberán cobrar una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes. Esto quiere decir que deberán clasificarse dentro del SISBEN y en caso de que resultasen de los niveles 1, 2 o 3, deberán pagar el 5, 10 ó 30% como cuota de recuperación y en el caso de ser clasificados como 4, 5 o 6 (lo que es más probable, debido a su nivel de ingresos) pagarán el valor total de la atención.(Art. 12, Dec. 2491/94)




246

• POBLACIÓN EN REGÍMENES ESPECIALES DE EXCEPCIÓN dentro del REGIMEN CONTRIBUTIVO

Son llamados regímenes especiales de aseguramiento, aquellos que cubren la prestación de servicios de salud de unos grupos de trabajadores de algunas empresas específicas y que fueron consignados en la Ley 100 de 1993, artículo 279, como excepciones en el cumplimiento del modelo de aseguramiento en Salud. Estos grupos están asegurados contra todos sus riesgos de salud, por su empleador, quien prestará servicios de Salud, a través de IPS propias o mediante contratos con otras de naturaleza jurídica privadas, mixtas o públicas. Los empleadores reconocerán, igualmente, las prestaciones económicas de que habla la Ley 100.

Ley 100 de 1993, Artículo 279, EXCEPCIONES. “El sistema Integral de seguridad Social contenido en la presente Ley no se aplica a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto – Ley 1214 de 1990, con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la presente ley, ni a los miembros no remunerados de las corporaciones públicas. Así mismo, se exceptúa a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. se exceptúa también, a los trabajadores de las empresas que al empezar a regir la presente Ley estén en concordado preventivo y obligatorio. Igualmente, no se aplica a los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, Ecopetrol, ni a los pensionados de la misma.”


CA

¿ A qué otros SEGUROS DE SALUD pueden acceder los trabajadores AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO? Los trabajadores Afiliados al Régimen contributivo deben estar amparados contra riesgos profesionales y accidentes de trabajo. Cuando un afiliado contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS, deberá financiarlos directamente mediante PLANES ADICIONALES DE SALUD.

ATENCIÓN POR ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES

Es un mecanismo definido por el sistema de Seguridad Social en Salud para asegurar la población trab ra contra las eventualidades que afecten la salud y estén relacionadasambiente de trabajo donde

Art. 1 Decreto 1295 1994. conjunto de entidades públiproteger y atender a los trabpuedan ocurrirles con ocasión o

Financiación del Sistema a

El sistema de Aseguramiencargo del empleador, que riesgos a la salud derivadode forma independiente, la empresa y dependen de los

2 Riesgo profesional: Posibilidad dlaboral.

ajado

PITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


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con la actividad laboral que desarrollan o con el prestan sus servicios.

DEFINICIÓN. “ El Sistema General de Riesgos Profesionales es el cas y privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir, ajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que como consecuencia del trabajo que desarrollan.”

seguramiento por riesgos profesionales

to por riesgos profesionales2 se financia de modo exclusivo a través del pago de las cotizaciones a de forma obligatoria debe asegurar a la totalidad de sus empleados, para el cubrimiento de los s de su actividad laboral, asegurando con una sola entidad a todos sus trabajadores, decidiendo él, aseguradora que cubrirá los riesgos de sus empleados. Las tarifas fijadas son diferentes para cada riesgos inherentes a la actividad laboral desarrollada. (Articulo 15, Decreto 1295/94)

e enfermarse o sufrir accidente de trabajo, como consecuencia directa del trabajo o tareas desempeñadas en la actividad




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Decreto 1295 de 1994, artículo 4 literales c, d, f, h, i,: c. “ Todos los empleadores deben afiliarse al sistema General de riesgos profesionales. d. La afiliación de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos los empleadores. f. La selección que haga el empleador de las entidades que administren el sistema es libre y voluntaria.. h. Las cotizaciones al Sistema General de Riesgos Profesionales están a cargo de los empleadores. i. La relación laboral implica la obligación de pagar las cotizaciones.”

Entidades ASEGURADORAS del Sistema General de riesgos profesionales.

Son las entidades administradoras de riesgos profesionales A.R.P. que tienen a su cargo la afiliación al sistema y la administración del Sistema. Son A.R.P, el Instituto de Seguros Sociales y otras entidades aseguradoras de vida que tengan autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de seguros de riesgos profesionales.

A.R.P. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAÍS A NOVIEMBRE 2000 1. ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES SEGUROS SOCIAL 2. RIESGOS PROFESIONALES COLMENA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA 3. ASEGURADORA DE VIDA COLSEGUROS S.A. 4. SEGUROS FENIX DE VIDA S.A. 5. COMPAÑIA DE SEGUROS BOLIVAR S.A. 6. SEGUROS DE VIDA ALFA S.A. 7. LATINOAMERICANA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 8. SEGUROS DE VIDA COLPATRIA S.A 9. COMPAÑIA AGRICOLA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 10. COMPAÑIA DE SEGUROS ATLAS DE VIDA S.A. 11. COMPAÑIA GANADERA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 12. LA NACIONAL COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 13. COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA AURORA S.A. 14. SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A. 15. LA PREVISORA VIDA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS 16. SEGUROS DE VIDA LA EQUIDAD O.C. 17. SURAMERICANA ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES Y SEGUROS DE VIDA S.A. 18. GENERALI COLOMBIA VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. 19. CENTRAL COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A.




249

Valor de la prima de cotización para asegurar un trabajador al Sistema General de riesgos profesionales

Depende de la actividad económica que realice la empresa y de la que se deriva el grado de riesgo que para accidentes de trabajo3 o enfermedad profesional estén expuestos sus trabajadores. El valor de e la prima se calcula para cada empresa con base en el salario mensual de los trabajadores de la empresa, según el riesgo de la actividad productiva. No puede ser inferior al 0,348% ni superior al 8.7% de la base de cotización.

Decreto1295 de 1994, artículo 15.” DETERMINACION DE LA COTIZACIÓN. Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas y dependen de : a. La actividad económica; b. El índice de lesiones incapacitantes de cada empresa; C. El cumplimiento de las políticas y ejecución de programas de salud ocupacional, determinados por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, de conformidad con los reglamentos expedidos para tal fin por el gobierno nacional.” Decreto 1295 de 1994, art. 18.” MONTO DE LA COTIZACIÓN. El monto de la cotización no podrá ser inferior al 0.348% ni superior al 8.7%, de la base de cotización de los trabajadores a cargo del respectivo empleador.”

Asegurados al Sistema General de riesgos profesionales

Deben estar afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales todos los trabajadores dependientes de forma obligatoria, y aquellos trabajadores independientes que deseen hacerlo y se responsabilicen por el pago de su prima de cotización.

Decreto 12 95 de 1994, articulo 13 “AFILIADOS: Son afiliados al Sistema General de Riesgos Profesionales: a. En forma obligatoria: 1- Todos los trabajadores dependientes, nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos.2- Los jubilados o pensionados, excepto por invalidez, que se reincorporen a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos, y 3- los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la respectiva institución, cuyo entrenamiento o actividad formativa es requisito para la culminación de sus estudios e involucra un riesgo ocupacional, de conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida, y b. De forma voluntaria: los Trabajadores independientes, de conformidad con la reglamentación que para el efecto se expida.”

3Se considera accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o en ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una

invalidez o la muerte.. Es también el que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, aun fuera del lugar y horario laboral, o durante el traslado de trabajadores en transporte que proporcione el empleador del lugar de la residencia al trabajo y viceversa. No es accidente de trabajo el que ocurra durante prácticas deportivas, recreativas o culturales, ni durante permisos laborales, remunerados o no, incluidos los permisos sindicales. (Articulo 9, Decreto 1295/94).


¿ Qué beneficios reciben los asegurados al Sistema General de riesgos profesionales?

Actividades de promoción y prevención sobre riesgos profesionales, tendientes a mejorar las condiciones de trabajo y salud, para disminuir la existencia de riesgos físicos, químicos, biológicos, ergonómicos psicosociales, de saneamiento y seguridad en su ambiente de trabajo y que los pueda afectar de manera individual y colectiva. Actividades de diagnostico del origen de los accidentes de trabajo, enfermedad

profesional 4y control de riesgos ocupacionales. Asisten dica por enfermedad profesional o accidente de trabajo, prestada a

través asistenhospitaprótesinecesar Rehabil Prestac

pensión

4 Se considera eque se realiza.

cia me



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de su EPS pero con cargo a la ARP que incluye: Atención inicial de urgencias, cia médica, odontológica, quirúrgica, terapéutica y farmacológica, lización, suministro de medicamentos, servicios de diagnóstico y tratamiento, s, órtesis, y su reposición en caso de ser necesaria, gastos de traslado ios para la prestación de los servicios requeridos. itación profesional y de medicina ocupacional suministrada directamente por la ARP. iones económicas. Subsidio por incapacidad temporal, indemnización por incapacidad parcial permanente, de invalidez, pensión de sobrevivientes, y auxilio funerario.

Decreto 1295 de 1994, articulo 80 FUNCIONES DE LAS ARP:” Las entidades administradoras de Riesgos profesionales tendrán a su cargo, entre otras, las siguientes funciones: a. La afiliación. B. El registro, c .El recaudo, cobro, y distribución de las cotizaciones. D. Garantizar a sus afiliados, en los términos de este decreto, la prestación de los servicios de salud a que tienen derecho. e. Garantizar a sus afiliados el reconocimiento y pago oportuno de las prestaciones económicas determinadas. f. Realizar actividades de prevención, asesoría y evaluación de riesgos profesionales. G. Promover y divulgar programas de medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional y seguridad industrial. H. Establecer las prioridades con criterio de riesgo para orientar las actividades de asesoría. I. Vender servicios adicionales de salud ocupacional de conformidad con la reglamentación que expida el gobierno nacional.”

nfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa a la clase de trabajo que s e desempeñe o del medio en




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¿ Cómo se accede a los servicios proporcionados por el Sistema General de riesgos profesionales?

Los afiliados al sistema general de riesgos profesionales serán atendidos para la prestación de servicios de salud, derivados de enfermedad profesional o accidente de trabajo a través de su EPS, y la IPS con la cual esta tenga contratado la prestación de servicios. El pago estará a cargo de la aseguradora, quien le reconocerá el valor cancelado de acuerdo con las tarifas que se hayan convenido entre la IPS y la EPS.

La IPS que atienda al afiliado deberá informar dentro de los dos (2) días siguientes de la ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho un diagnostico de enfermedad profesional a la EPS y a la ARP a las que se encuentre afiliado el trabajador

La aseguradora, de modo directo, asesorará el desarrollo de los programas de salud ocupacional, definirá el riesgo ocupacional de la empresa, determinará las acciones para el control y disminución de los riesgos ambientales ocupacionales y prestará de forma directa o a través de contrato, servicios de rehabilitación ocupacional y profesional a sus usuarios.




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POBLACION USUARIA DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD. USUARIOS DE PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD, AFILIADOS AL SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA Y/O PÓLIZAS DE SALUD ¿Qué son un Planes Adicionales de Salud - P.A.S.? Conjunto de beneficios, opcionales y voluntarios a los que pueden acceder los afiliados al Régimen Contributivo, financiados en su totalidad con recursos propios y diferentes a los de su cotización a la EPS.

Decreto 806 de 1998, Articulo 18. “DEFINICIÓN DE PLANES ADICIONALES DE SALUD(PAS). Se entiende por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado por recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.” Decreto 806 de 1998. Articulo 20. “USUARIOS DE LOS PAS. Los contratos de planes Adicionales, solo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios."

¿Que son un Planes de Atención Complementara de Salud - P.A.C.S? Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de pre pago, que garantiza la atención en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio POS, o que garanticen condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología, o cualquier otra característica en la prestación de servicios incluidos en el POS y descritos en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Los PACs son ofrecidos por la EPS o por entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para medicina prepagada.


CAPITULO 6 REFERENTE TECNIRe-Crear la Prestación d

Los PACs nacen por la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener señaladas varias exclusiones y limitaciones apara acceder a los servicios. Estos servicios complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo de las EPS.

Articulo 169, Ley 100 de 1993,….“Las entidades promotoras de salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias.” Decreto 806 de 1998, articulo 23, ” Planes de Atención Complementaria en Salud, PACs: conjunto de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables no necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del plan obligatorio de salud de servicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantiza la ate n el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salu

¿ Cómo se financian los planes de atención co Estos planes son opcionales para las personas quun plan obligatorio de salud del régimen contriexclusivamente y en su totalidad con recursos de contratos mediante la modalidad de prepago.

nción e

CO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD e Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


253

d.

mplementaria en salud?

e ya estén cubiertas por butivo y son financiados de los afiliados, a través




254

Los planes son aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el nombre y contenido de la actividad, procedimiento o guía de atención que se ofrece, descripción de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherentes a lo ofrecido, costo y formas del pago del plan, descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y copagos. Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada. La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su característica esencial es el acuerdo previo del tipo y las condiciones de prestación de servicios con diferentes modalidades de financiación. ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA (E.M.P) LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA PRESTAR SERVICIOS EN EL PAIS A NOVIEMBRE 2000.

1. Asesoría Nacional en Salud. Medicina Prepagada S.A. ASENALS 2. CAFESALUD S.A. 3. COLSANITAS S.A. 4. COMFENALCO VALLE DEL CAUCA 5. HUMANA S.A. 6. MEDISALUD S.A. 7. MEDISANITAS S.A. 8. SALUD COLMENA S.A. 9. SALUD COLPATRIA S.A. 10. SALUD COOMEVA 11. SUSALUD 12. VIVIR S.A.




255

POBLACION DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO




256

6.1.2. Población asegurada en el RÉGIMEN SUBSIDIADO

• ¿ Qué es el REGIMEN SUBSIDIADO?

Es otro de los mecanismos definidos por el Sistema de Seguridad Social en Salud para ASEGURAR a la población sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Esta población está amparada por un subsidio total o parcial financiado por el Sistema

“Art. 211. Ley 100/93. DEFINICION. El régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos, al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.” “Art. 212. Ley 100/93. CREACION DEL REGIMEN. Crease el régimen subsidiado que tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar”

• ¿ Cómo se financia el aseguramiento de la población al REGIMEN SUBSIDIADO? La financiación de este régimen, proviene de diversas fuentes de recursos como: (Art. 214. Ley 100/93). Del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) destinados para el subsidio a la salud en cada Municipio. De los recursos de la transformación del subsidio a la oferta1 (situado fiscal y rentas cedidas) asignados para la prestación de servicios en

departamentos y municipios. Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio. Los recursos que reciban los departamentos y municipios por concepto de impuesto a la renta de la producción petrolera en las zonas de Cupiagua y

Cusiana. De la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)

1 SUBSIDIO A LA OFERTA: son los recursos provenientes del Estado, que tradicionalmente han sido utilizados para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria pública y de los hospitales privados sin ánimo de lucro que contratan con el Estado, y que corresponden a los recursos del Situado Fiscal de la Nación y a las Rentas Cedidas de los departamentos.




257

Los recursos del FOSYGA, a su vez, provienen de: (Articulo 221, Ley 100/93) Un punto de solidaridad de las cotizaciones realizadas por los afiliados en el régimen contributivo. Los recursos que las cajas de compensación familiar destinen al subsidio de salud. Aportes del presupuesto nacional, que inicialmente correspondían a un valor igual al de los dos recursos anteriores y que posterior a la aparición de la ley

344/96, equivalen a un valor que asciende hasta la mitad de estos. Los rendimientos financieros generados por la inversión de todos los anteriores recursos. Otros dineros destinados específicamente por la nación. Recursos provenientes de excedentes de impuestos a remesas de las utilidades de la industria petrolera en la zona de Cusiana y Cupiagua. Los recursos del IVA social destinados a la cobertura en seguridad social a las madres del ICBF. Los recursos provenientes del impuestos a las armas.

A este tipo de subsidio se le denomina SUBSIDIO A LA DEMANDA. Aquí, el Estado responde por la financiación de dicho ASEGURAMIENTO, dispone de los recursos necesarios para la contratación de un conjunto de aseguradores, que garanticen la prestación de los servicios definidos en el plan de beneficios para esta población. En contraste con el “subsidio a la oferta”, este subsidio se paga en nombre del usuario al asegurador (ARS) y no directamente a la Institución Prestadora de Servicios (IPS).

“Art 14 Decreto 806/98 FINANCIACIÓN. El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. POSS será financiado con los recursos que ingresan a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA- destinados a la demanda, situado fiscal, participación de los municipios en los ingresos corrientes de la nación y demás rentas ordinarias y de destinación específica, de conformidad con lo establecido en la Ley.”

¿ Cuáles son las entidades ASEGURADORAS en el RÉGIMEN SUBSIDIADO? Son las Entidades promotoras de Salud (EPS), las cajas de compensación familiar y las Empresas Solidarias de Salud (ESS) autorizadas para la administración de recursos del Régimen Subsidiado por la Superintendencia Nacional de Salud e inscritas en el respectivo departamento o municipio certificado. A todas estas entidades se les denomina Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS).

“Art 13 Decreto 806/98 EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. POSS es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al Régimen Subsidiado y que están obligadas a garantizar las Entidades Promotoras de Salud, las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de




258

Compensación Familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Régimen Subsidiado.”

CAJAS DE COMPENSACION FAMILIAR C.C.F. LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS – NOVIEMBRE 2000.

1. CAMACOL 2. COMFAMA – ANTIOQUIA 3. COMFENALCO ANTIOQUIA 4. COMFIAR – ARAUCA* 5. COMBARRANQUILLA 6. CAJA DE COMPENSACION-ATLÁNTICO 7. COMFAMILIAR CARTAGENA 8. COMFENALCO – CARTAGENA 9. COMFABOY – BOYACA 10. COMFAMILIAR – LA DORADA 11. COMFAMILIARES – CALDAS 12. COMFACESAR – CESAR 13. COMFACAUCA – CAUCA 14. COMFACOR – CÓRDOBA 15. ASFAMILIAS

16. CAFAM 17. COLSUBSIDIO 18. C.C.F. CAMPESINA – COMCAJA 19. COMPENSAR 20. COMGIRARDOT - GIRARDOT - 21. COMFACUNDI - CUNDINAMARCA 22. COMFENALCO - CUNDINAMARCA 23. C.C.F. DE LA GUAJIRA 24. COMFAMILIAR – HUILA 25. C.C.F. MAGDALENA 26. COFREN – META 27. COMFAMILIAR – NARIÑO COMFANORTE – NTE

DE SANTANDER 28. COMFAORIENTE – ORIENTE COLOMBIANO 29. COMFENALCO – QUINDÍO

30. COMFAMILIAR – RISARALDA 31. CAJASAI – SAN ANDRES Y PROV. 32. CAJASAN – SANTANDER 33. C.C.F. FENALCO – SANTANDER 34. C.C.F. BARRANCA – CAFABA 35. C.C.F. SUCRE 36. CAFASUR – TOLIMA 37. COMFENALCO – TOLIMA 38. COMFAMILIAR – BUENAVENTURA 39. C.C.F. BUGA 40. COMFACARTAGO – CARTAGO 41. COMFAMILIAR ANDI – VALLE 42. COMFAUNION – VALLE 43. COMFENALCO DEL VALLE

EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD E.P.S LEGALMENTE AUTORIZADAS PARA FUNCIONAR COMO ARS A NOVIEMBRE 2000

1. SALUD TOTAL S.A. 2. CAFESALUD S.A. 3. UNIMEC. S.A. 4. COMFENALCO ANTIOQUIA 5. SALUDCOOP EPS

6. HUMANA VIVIR S.A 7. COOMEVA EPS 8. CAPRECOM 9. CONVIDA 10. CAPRESOCA EPS

11. SOLSALUD EPS 12. CALISALUD 13. E.P.S. DE CALDAS S.A. 14. E.P.S. CONDOR S.A. 15. SELVASALUD S.A. EPS




259

EMPRESAS SOLIDARIAS DE SALUD E.S.S. LEGALMENTE AUTORIZADAS. NOVIEMBRE 2000 .

1. Asociación Mutual Familias Unidas E.S.S. de Apartado

2. Empresa Mutual Para El Desarrollo Integral de Arboletes E.S.S.

3. Asociación Mutual Familias Unidas E.S.S. de Bello

4. Empresa Mutual Integral De Salud E.S.S. de Carepa

5. Asociación Mutual Familias Campesina E.S.S. de Dabeiba

6. Asociación Mutual Comunidad Unida E.S.S. de El Bagre

7. Asociación Mutual E.S.S. Del Peñol Alvaro Uribe Velez “Prevensalud”

8. Fronsalud 9. Asociación Mutual Salud Y Progreso E.S.S.

Puerto Berrio 10. Coorsalud 11. Asociación Mutual Solidaria Para Salud del

Bienestar de San Pedro de Uraba E.S.S. 12. Asociación Mutual Progreso Comunitario E.S.S.

de Tamesis 13. Asociación Mutual Nuevos Horizontes E.S.S.

Turbo 14. E.S.S. COOMSALUD Ltda. 15. Generación Salud Genesalud E.S.S 16. Coopsosalud Ltda 17. Cooperativa Solidaria del Municipio de

Arauquita Coopssa 18. Salud Sarare E.S.S. 19. Asociación Mutual de Salud y Progreso del

Suroccidente de Barranquilla 20. Asociación Mutual Vida y Salud Distrito

Barranquilla Amvisalud 21. Asociación Mutual El Buen Vivir E.S.S 22. Asociación Mutual La Inmaculada 23. Asociación Mutual Futuro E.S.S. 24. CORSASOL

25. Corporación E.S.S del Caribe Solcaribe 26. Asociación Mutual Montes De Maria 27. Cooperativa Multiactiva del Caribe

COOPSSACARIBE 28. ECOOPSALS 29. COOPSOLA E.S.S. 30. Salud Norte 31. Asociación Mutual Los Andes Amuandes 32. Cooperativa Salud y Vida E.S.S. Coopsavid 33. Fondo Proseguridad Social de Loteros de Bogotá 34. Cooperativa Solidaria Coopdesa 35. Asociación Mutual Los Andes Amuandes 36. Cooperativa Salud y Vida E.S.S. Coopsavid 37. Cooperativa Especializada en salud Porsusalud

E.S.E. 38. SER E.S.E. 39. EMSALUD E.S.S. 40. COOSALUD 41. COOVIDA E.S.S. 42. Cooperativa Integral de Salud E.S.S. Coinsalud 43. Cooperativa de Salud de la Costa Saludcosta 44. E.S.S. COOESAB LTDA 45. E.S.S. BUENACOP LTDA 46. COPAES LTDA 47. ECOSMAR E.S.S. 48. E.S.S COESALUD LTDA 49. ECOSBOYACA E.S.S. 50. COOPSALUDESA LTDA. E.S.S. 51. COPESAM LTDA E.S.S. 52. E.S.S. Coesperanza Ltda 53. COOPCENTRO E.S.S. 54. Cooperativa Especializada de Salud -

Cooprevisalud Ltda. 55. Famisalud 56. Asociación Mutual para la Salud y Desarrollo

Integral. Salud Para Todos. Agrosalud 57. E.S.S La Esperanza 58. ESSAC E.S.S. 59. E.S.S. Mutualmani Ltda

60. E.S.S. Mutuorocue 61. E.S.S. Mutualpaz Ltda 62. E.S.S. Mutuopalenque Ltda 63. E.S.S. Mutualyopal Ltda 64. E.S.S. De Argelia “Ampebiv E.S.S.” 65. Asociación Mutual La Nueva Esperanza E.S.S. 66. Asociación Mutual Campesina de Salud

Bolivar E.S.S. 67. Asociación Mutual de Salud Vida Nueva de

Buenos Aires E.S.S.-EPS 68. Asociación Mutual La Mano Amiga E.S.S. 69. Asociación Mutual Solidaria de Salud del

Municipio de El Patia E.S.S. – EPS 70. Asociación Mutual La Esperanza de El Tambo

ASMET E.S.S. 71. Asociación Mutual Prosalud Campesina

Mercaderes E.S.S. 72. Asociación Mutual Vivir Mejor Asmuvime 73. Asociación Mutual Piendasalud E.S.S. 74. Asociación Mutual Activa Salud E.S.S. – ARS 75. Asociación Mutual de Salud de Inza Capital

Arqueologica Amsicac 76. COOSABFAM E.S.S. 77. Asociación Mutual Coconuco Purace E.S.S. 78. Asociación Mutual La Suiza de America

E.S.S. 79. Asociación Mutual Para La Salud Desarrollo Y

Futuro Timbiano 80. Asociación Indigena del Cauca AIC 81. Asociación Solidaria de Salud de Astrea 82. Cooperativa La Nueva Esperanza de Curumani

E.S.S. 83. Asociación Mutual E.S.S. Jagua de Ibirico

Asomess 84. Asociación de Cabildos Indigenas del Cesar

Dusakawi 85. Asociación Mutual Solidarias de Salud de

Valledupar 86. Asociación Alcides Fernandez E.S.S. de

Acandi

87. Asociación Playas del Pacifico E.S.S. 88. Asociación Mutual El Revivir Bajo Baudo 89. Asociación Avancemos E.S.S. de Bojaya 90. Asociación de Salud Carmeleña E.S.S. 91. Asociación Golfo de Tribuga E.S.S. 92. Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdo

E.S.S. 93. Asociación Mutual El Buen Vivir E.S.S. Rio

Quito 94. Asociación Milagro de Dios E.S.S. 95. Asociación Mutual La Esperanza E.S.S. 96. Asociación Una Esperanza E.S.S. 97. Asociación Mutual Salud de Lorica AMUSAL

E.S.S. 98. Asociación Mutual de Salud del Sinu AMUSS

E.S.E. 99. Amucis E.S.S. 100. Ambusanber 101. Amsoti E.S.S. 102. Asociación Mutual Permanente de Valencia

“AMSAP” 103. Asociación de cabildos de Resguardo

Indígena Zenu de San Andrés de Sotavento Córdoba Manexka

104. Coopsam E.S.S. 105. Asociación Mutual Solidaria para la Salud y el

desarrollo Integral de Caparrapi AMESSALUD

106. Asociación Mutual De Chia E.S.S. 107. ECOSORIENTE E.S.S 108. COOPESAGA E.S.S. Ltda 109. ECISS E.S.S 110. ECOOPSOS 111. COOPDESU E.S.S. 112. ECOOPSVERGARA E.S.S. 113. Asociación Mutual El Porvenir E.S.S. de

Yacopi 114. Asociación E.S.S. de Maicao 115. Asociación E.S.S. de Riohacha




260

116. Asociación Empresa Solidaria de Salud de La Guajira Solidsalud

117. Asociación Guaviare 2000 E.S.S. 118. Asociación Para La Salud Solidaria de La

Argentina E.S.S. 119. Asociación Mutual de Solidaridad Plateña E.S.S.

Asomusp” 120. Asociación Mutual Macizo Colombiano E.S.S. 121. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del

Huila Cooemsalud Ltda E.S.S. 122. Cooperativa Villasalud Ltda E.S.S. 123. Asociación Solidaria Para El Desarrollo Integral

de Aracataca 124. Asociación Mutual Solidaria Para La Salud y el

Desarrollo Integral de Fundación Amsalud 125. Asociación Solidaria para la Salud y Desarrollo

Integral de El Piñon 126. Corsapivi 127. Corporacion Salud Para Puebloviejo E.S.S.

Corsapue 128. Asociación Mutual Solidaria Para La Salud Y

Desarrollo Integral de Santa Marta “Asmussalud”

129. Asociación Mutual La Sierra E.S.S. Mutual La Sierra

130. Asociación Mutual Despertar E.S.S

131. Asociación Nuevo Amanecer E.S.S 132. Asociación Mutual Llanosalu Empresa Solidaria de

Salud. Llanosalud E.S.S. 133. 134. Asociación Mutual E.S.S. - Cuaspud Carlosama 135. Asociación Mutual E.S.S. Mallamas 136. Asociación Mutual de La Cruz E.S.S. 137. Asociación Mutual Nuevo Amanecer De Mallama

E.S.S. Amuna 138. Asociación Mutual E.S.S. De Narino 139. Alcatraz Ltda 140. Asociación Mutual E.S.S. Guaitara de Ipiales 141. COOESSALUD 142. COEESSPATIOS 143. ASOMUSAVIH 144. E.S.S. Maria Ofelia Villamizar Buitrago 145. E.S.S. Santa Clara de Cucuta 146. E.S.S. Salazar Las Palmas 147. E.S.S. Del Tibu 148. Empresa Solidaria de Salud Personalizada Persalud 149. Cooperativa Especializada de Salud de Norte de

Santander Coornosalud 150. Empresa Solidaria de Salud El Rosal de San Rafael 151. Empresa Solidaria de Salud Mi Salud 152. Asociación Mutual Solidaria para la Salud de

Colombia E.S.S. Colombia Solidaria

153. COPSOSAFA 154. AMESS 155. Asociación Mutual Solidaria De Salud Y

Desarrollo Integral De Quimbaya E.S.S. 156. E.S.S. Balboa 157. E.S.S. Belén 158. 159. E.S.S. COPESALUD Ltda 160. E.S.S. COOMULSEB Ltda 161. E.S.S. COISBU Ltda 162. COOPSAGAR 163. COOFLORSALUD Ltda E.S.S. 164. COESAN Ltda E.S.S 165. Asociación Mutual Solidaria Para Salud Y

Desarrollo Integral de Sabana de Torres E.S.S

166. Empresa Cooperativa de Salud y Calidad de vida Ltda Cooperativa Nacer Ltda. E.S.S.

167. Cooperativa La Magdalena Ltda. E.S.S. 168. Cooperativa Especializada para el Desarrollo

Social en Salud Limitada Coessalud Ltda. 169. Cooperativa Especializada en Salud para la

familia Colombiana Ltda. Salud Familia Ltda 170. Cooperativa de salud del Magdalena Medio

Coopsaman .

171. Empresa Cooperativa de Servicios de Salud Ecoopscunday E.S.S.’

172. Empresas Cooperativa de Salud de El Espinal E.S.S

173. Asociación Mutual de Planadas Amuplan 174. Asociación de Cabildos del consejo Regional

Indigena CRIT 175. Cooperativa Empresa Solidaria de Salud del

Sur del Tolima Coepsurt E.S.S 176. Cooperativa E.S.S. De Buenaventura

“Coopesalud 177. Cooperativa de Salud Comunitaria de Cali

Coopsacoc 178. Cooperativa de Salud Comunitaria

Coomunisalud 179. Cooperativa de Salud Solidaria de La Zona

Plana Del Sur 180. Cooperativa E.S.S. de Palmira “Essalud” 181. Cooperativa E.S.S. de Roldanillo 182. Coopesac E.S.S. 183. Coopsaver 184. Cooperativa E.S.S. Zarzal 185. Empresa Cooperativa de servicios Sociales

Ecoss 186. Assavi

• Valor de la prima anual para asegurar una persona al REGIMEN SUBSIDIADO Con los recursos financieros destinados para financiar el aseguramiento de la población al REGIMEN SUBSIDIADO, se debe pagar el valor del Plan de beneficios que se va a contratar con las aseguradoras y que van a recibir los usuarios durante un año. El valor de la “prima” se paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios a la aseguradora. En la actualidad tiene un costo promedio ponderado de $141.480 anual y en departamentos determinados como especiales un valor de $176.760 (Acuerdo No 161/2000 CNSSS). . Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. o Unidad de Pago por Capitación ("Unidad de pago por cabeza”).




261

• ¿ Quiénes deben ser los asegurados del RÉGIMEN SUBSIDIADO? Un usuario asegurado en el régimen subsidiado, es en la actualidad, la población que... 1. ...se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN) 2. ...su nivel de ingresos no le permite cotizar o “contribuir” de manera total, periódica y sostenida a un Asegurador, para

acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud. 3. ...no está afiliada al Régimen Contributivo. 4. ...población en condiciones de indigencia debidamente certificada o población indígena.

“Art. 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Serán beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable...” “Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do” Son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe el subsidio parcial o total para completar el valor de la Unidad de pago por capitación subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el presente acuerdo”

• ¿ Cuál es el procedimiento de identificación, afiliación y prestación de servicios de las personas y

familias por afiliar al RÉGIMEN SUBSIDIADO? Se ubica y focaliza la población en condiciones de vulnerabilidad y pobreza en cada uno de los municipios. Se evalúan mediante el SISBEN de acuerdo con sus características socioeconómicas y clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los

municipios categorías 5 y 6 , no se requiere SISBEN, se focaliza toda la población mediante un listado censal. Lo mismo sucede con los grupos indígenas, que sólo requiere un listado censal expedido por el gobernador del cabildo. Se priorizan para ser sujeto del subsidio. Se afilian a una entidad aseguradora (Administradoras del Régimen Subsidiado ARS), escogida por cada individuo de forma libre y

espontánea.




262

Se realiza contrato entre las ARS y el municipio, si es descentralizado ó entre la ARS, Municipio y Dirección Territorial de Seguridad Social en salud, si el municipio no es descentralizado. La ARS recibirá la “cotización” proveniente del subsidio disponible en el municipio y le prestará servicios a través de una red de instituciones

prestadoras de servicios IPS, amparándole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficios denominado el POS-S.

Identificación de grupos de población especial:

Las comunidades indígenas. Se identifican a través de listados censales que expida el gobernador del cabildo. La población infantil abandonada. Se identifican por certificación expedida por el

ICBF. Los indigentes. Se identifican por certificación expedida por la alcaldía municipal. Los Artistas, autores y compositores. Se identifican inicialmente por los consejos

territoriales de cultura. Posteriormente se les debe aplicar SISBEN. (Art.5 Acuerdo 77/97)

• ¿ Qué personas y familias que se deben afiliar PRIORITARIAMENTE en el RÉGIMEN SUBSIDIADO?

El orden de prioridades para seleccionar la población a afiliar es: Población del ÁREA RURAL, Indígena y AREA URBANA.

Luego de identificar los anteriores grupos, se deben priorizar a los individuos así: 1. Mujeres en estado embarazo y niños menores de cinco (5) años 2. Población con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales 3. Población de la tercera edad 4. Mujeres cabeza de familia 5. Demás población pobre y vulnerable

Se consideran poblaciones especiales: La población infantil abandonada, los indigentes y los artistas, autores y compositores. (Art.9 Acuerdo 77/97)




263

• ¿ Qué beneficios reciben los asegurados en el RÉGIMEN SUBSIDIADO? ¿ Qué servicios le ampara el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S a los usuarios? (VER ANEXO POS-S)

Quién es asegurado en el régimen subsidiado, tiene derecho a un conjunto de servicios cubiertos por el valor de la cotización anual o UPC denominado Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, el cual le permite recibir los siguientes servicios (Acuerdo CNSSS No 023, 033, 049, 062, 071, 072, 082,083):

a. Atención Básica del primer nivel, acciones de promoción y educación. b. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica. c. Acciones de recuperación de la salud: atención ambulatoria del primer nivel y hospitalaria de menor complejidad, algunos eventos

de segundo y tercer nivel y enfermedades de alto costo. d. Transporte de pacientes. e. Medicamentos y ayudas diagnósticas.

“Art. 162. Inciso Tercero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Para los afiliados, según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios, alcancen el plan obligatorio del régimen contributivo en forma progresiva antes del año 2001.”

• ¿ Cómo puede acceder un usuario ASEGURADO a través del Régimen Subsidiado, a los servicios no cubiertos por el POS-S?

En el caso que un usuario afiliado dentro del régimen subsidiado, requiera de un servicio que no esté contemplado dentro de su plan de beneficios: el POS-S, éste deberá ser atendido por las IPS públicas, ESE y entidades privadas que contraten con el Estado, en calidad de vinculados, con cargo a los recursos que se entregan a estas instituciones para dicho propósito, de acuerdo con la capacidad de las mismas de ofrecer servicios, manteniendo el porcentaje de pago que deberán realizar los usuarios de acuerdo con los niveles o categorías fijados por el SISBEN. (Se comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2).

“Art. 162. Parágrafo primero. Ley 100/93. En el periodo de transición, la población del régimen subsidiado, obtendrá los servicios hospitalarios de mayor complejidad en los hospitales públicos del subsector oficial de salud y en los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contratos de prestación de servicios.”




264

“Art. 214. Lit. c. Ley 100/93. RECURSOS DEL REGIMEN. Los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, que se requieran para financiar al menos, las intervenciones de segundo y tercer nivel del Plan de salud de los afiliados al régimen subsidiado..” “Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/96. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las Instituciones públicas prestadoras de servicios de salud, las Empresas Sociales del Estado del orden nacional o territorial, se destinarán exclusivamente a financiar la prestación de servicios a la población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S.”

• ¿ Cómo se identifican los usuarios ante las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS? La única identificación válida de los usuarios del Régimen Subsidiado para acreditar sus derechos y acceder a los servicios de salud que requiera, es el carné de identificación entregado por su ARS, el que deberá presentar junto con el documento de identidad reportado en su formato de afiliación. Circular externa conjunta 04 MS 056 SNS, Enero 29 de 1998. Y de acuerdo con lo establecido en la reglamentación sobre los datos mínimos, responsabilidades y flujos de información en el Sistema General de Seguridad Social, tales como: Resoluciones No. 2542, 2390 y 2546 de 1998 y las Resoluciones No. 1832 y 1958 de 1999. • ¿ Qué debe pagar un usuario del RÉGIMEN SUBSIDIADO por la prestación de los servicios de salud a

los que tiene derecho? ¿ Cuánto debe pagar por ellos? (Art. 11 Acuerdo 030 CNSSS). Dentro del Régimen Subsidiado, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de COPAGOS: se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Tienen la intención de ayudar a financiar el sistema. La totalidad de los recaudos por este concepto pertenece a la Aseguradora, define las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios. Las aseguradoras deberán establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa. Algunas utilizan bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las IPS, para que éstas lo recauden.




265

Por ello, se debe precisar que los copagos son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos en los contratos respectivos, por lo que debe quedar suficientemente explícita la acción a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando además los costos de operación que tiene dicha actividad para la IPS) El valor de los copagos se establece según el NIVEL DEL SISBEN según el siguiente esquema:

NIVEL DEL SISBEN COPAGO POR FACTURA

COPAGO MÁXIMO POR UN MISMO EVENTO

COPAGO MÁXIMO ANUAL (año calendario)

NIVEL 1 5 % DEL VALOR DE LA CUENTA Hasta un 1/4 de 1 S.M.M.L.V.* Máximo 1/2 S.M.M.L.V.*

NIVEL 2 10% DEL VALOR DE LA CUENTA Hasta la mitad de 1 S.M.M.L.V.* Máximo 1 S.M.M.L.V.*

* Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mínimo Diario Legal Vigente. Acuerdo CNSSS 030./96

“Art. 11. Acuerdo CNSSS No30. CONTRIBUCIONES DE LOS AFILIADOS DENTRO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Los beneficiarios del Régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN....”

• GRUPOS DE POBLACION AFILIADA AL RÉGIMEN SUBSIDIADO QUE NO PAGA COPAGOS: 1. Población indígena 2. Población indigente, debidamente identificada y certificada por el alcalde municipal. 3. Población de menores de un año, mujeres en embarazo, durante la atención del parto y sus complicaciones. Acuerdo 061./97 CNSSS




266

• ¿ A qué servicios de salud se les cobra COPAGOS?

SERVICIOS A LOS QUE SE LES COBRA COPAGOS NO SE COBRA COPAGOS

1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN. 2. SERVICOS A LA POBLACIÓN MATERNO INFANTIL: Atención de todas la patologías de

menores de un año y de las patologías relacionadas con la condición del embarazo, durante el parto y sus complicaciones: “PAMI”.

3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 4. ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS O DE ALTO COSTO

TODOS LOS SERVICIOS DEL POS SUBSIDIADO

5. LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS


CAPITULO 6 REFERENTERe-Crear la Prestaci

COTIZACIÓN ANU

U.

USUARIOS: GRUPO FAMILIAR

FOCALIZADO En condiciones de Vulnerabilidad

y pobreza

NECESIDADEL SERVI

RIESGO DE ENFERMAR

GRUPO FAMILIAR: Conyuges o compañeros permanentes,

sus hijos menores de 18 años o menores de 25 sin capacidad de pago o

hijos con deficiencias físicas o mentales sin limite de edad. AcCNSSS

# 77

S I S BEN

MODELO DE ASEGURAMIENTO EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO.

RIESGO

ESTADO

CONTRATO

PAGO

TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DEón de Servicios de Salud en los Hospi

Guías de Capacitación y Consult

POBLACIÓN Municipio

AL POR PERSONA P.C. ($141.480)

ASEGURADOR: ADMINISTRADOR DEL

RÉGIMEN SUBSIDIADO:

A.R.S.

POLIZA DE SEGUROS CARNET DE AFILIACIÓN

PAGO

D CIO

SATISFACCIONNECESIDAD SERVICIOS DPOS-S

S

PLAN DE BENEFICIOS

COPAGO según Nivel SISBEN 1,2,3

PRESTACIÓtales E.S.Ea.

CONTRATO

FACTURA

DE LA

EL
POS-

N DE SERVICIOS DE . en el S.G.S.S.S. 2

I.P.S.

67




268

6.2 POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD

“USUARIOS NO ASEGURADOS”, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud

Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin contar con un SEGURO DE SALUD, entendiéndose que no cumple con el mecanismo de ASEGURAMIENTO descrito (prima, amparo, póliza, asegurador, etc.). Un grupo de estos usuarios, puede estar en capacidad de pagar por sus servicios y deberán responder ante los prestadores de servicios por su costo TOTAL. Pueden ser evasores de la afiliación al Seguro de Salud en el régimen contributivo o simplemente población que teniendo un seguro no lo utiliza y prefiere uno particular. Otro grupo de Usuarios que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tiene capacidad para cotizar al sistema y mantiene un aporte sostenido, son considerados como participantes VINCULADOS al Sistema y el Estado responderá a través de sus IPS públicas o privadas contratadas para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al régimen contributivo o al régimen subsidiado.


CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOSRe-Crear la Prestación de S

G

USUARIO NO

ASEGURADO AL SISTEMA

DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD

pobreza: VINCULADO

Poblac Usuaria con capaci de pago por los Servic de salud o PARTI LARES

Población Usuaria Focalizada e Identificada

(“VINCULADO CON SISBEN”) Población SISBEN Nivel 1

Población Focalizada con derecho por ley a Atención gratuita:

Indigentes: Certificado Alcalde Indígenas: Listado Censal Niños Menores de 1 año

La población NO ASEGURADA dentr tema de Seguridad Social en

Deberán afiliarse al Seguro de Salud en elRégimen Contributivo

Sin

Todo culado deberá subsidiarse
vin
blación Ucondiciolnerabili

puede s

Poen

vu

Salud,

PROCESOS DE PRESTACIÓN DE S ICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. ervicios de Salud en los Hospitales E.S en el S.G.S.S.S.

uías de Capacitación y Consulta.

269

Población Usuaria NO identificada aún con

SISBEN. (“VINCULADO SIN SISBEN”)

Población SIN Focalizar con derecho por ley a Atención Gratuita: Indigentes

Indígenas y Niños menores de 1 año

Población SIN NINGUNA capacidad de Pagar cuotas de

recuperación

Poblac que solicita servicios “Particulares ó Privados”

Población CON capacidad PARCIAL de Pagar cuotas de recuperacion

Población SISBEN Nivel 2

Población SISBEN 4, 5, 6

excepción TODO vinculado debe “SISBENIZARSE”

Población SISBEN Nivel 3

ERV.E.

ión

ióndadios CU

suarianes dedad y

o del Siser:


CAPITULO 6 REFERENT

POBLACIÓN SIN UN SEGURO DE SALUD- Generalidades “USUARIOS NO ASEGURAD

1. El Usuario sin capacidadenominados como VINCULADOS 1.1. Identificado y clasificado

1.2. NO identificado, ni clasifi

Esta debe ser una condiciobligación legal que el Alcvulnerabilidad y pobreza. Porciudadano a solicitar su aplicdel Alcalde en la identificació100% de la población vinculad

A pesar de lo anterior, aún un segmento del mercado de

E TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.


270

OS” al Sistema General de Seguridad Social en Salud

d de pago por los servicios, por encontrarse en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, al Sistema. A su vez, un VINCULADO puede estar:

en su nivel de pobreza mediante el SISBEN

cado aún por el SISBEN

ón Tránsitoria, hasta cuando sea encuestado, puesto que es una alde municipal aplique el censo a la población en condiciones de ello, al SISBEN se puede acceder, ya sea por el uso de su derecho ación ante la alcaldía municipal o por el cumplimiento de la obligación n de la población vinculada y la consecuente aplicación del SISBEN al a.

existe un gran volumen de población vinculada sin encuestar en la mayoría de municipios, lo que define gran volumen aún para muchas de nuestras empresas sociales del Estado




271

2. El Usuario con capacidad TOTAL de pago de los servicios, no asegurado. Aquellos que no sólo pagan por la totalidad de los servicios, sino que solicitan adicionales o complementarios y que se denominan comúnmente “particulares o privados” o que utilizan solo los beneficios hoteleros de la entidad, trayendo un médico no institucional, a servicios que tradicionalmente se denominan dentro de los hospitales como “salas de pensión o pensionados.




272

POBLACIÓN VINCULADA AL SGSSS


6.2.1. POBLACIÓN VINCULADA AL SISTEMA

• VINCULADOS al Sistema

1. Un colombiano que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza; es decir, en incapacidad de cubrir sus necesidades básicas de subsistencia, incluidas las de salud y que NO se encuentra cubierto con ningún seguro de salud.

2. régimedentrorecursvincula NOTAde la enAsí miseste últ

Aep “bq

CAPITULO 6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


273

Aquel colombiano que ha sido afiliado por el Estado, dentro del n subsidiado, pero consulta por un servicio que no está contenido de su plan de beneficios, POS-S y debe ser atendido con los os de subsidio a la oferta, destinados a la atención de la población da.

: La población usuaria con capacidad de pago, que no está afiliada al régimen contributivo o que estando afiliada a alguna EPS solicita los servicios tidad, NO se puede considerar como VINCULADA al sistema y se le debe facturar el 100% de los servicios prestados con cargo al propio usuario. mo, el usuario que se detecte como afiliado al régimen contributivo y simultáneamente posea carné del régimen subsidiado, se le debe retener imo y notificarlo a la Secretaria Mpal. y Deptal. De salud correspondiente.

rt. 157. Ley 100/93. Tipos de participantes en el S.G.S.S.S. A partir de la sanción de la presente Ley todo Colombiano participará en el servicio sencial de salud que permite el SGSSS. Unos lo harán en su condición de afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado y otros lo harán como articipantes VINCULADOS”

Art. 157. Lit. b. Ley 100/93. Los participantes VINCULADOS son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser eneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las Instituciones Públicas y aquellas Privadas ue tengan contrato con el Estado.




274

Los usuarios VINCULADOS al sistema deberán ser atendidos en las IPS públicas, Empresas Sociales del Estado y en las entidades privadas que contraten con el Estado. Por ser “NO ASEGURADOS”, no tienen un plan de beneficios definido: Estos deben ser atendidos en dichas IPS con los recursos fiscales que reciban (subsidio a la oferta) para dicho efecto.

Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/95. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban las instituciones publicas prestadoras de servicios de salud y las empresas Sociales del Estado del orden Nacional o territorial, se destinarán exclusivamente a financiar la prestación de servicios a la población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S”

• SISBENIZADOS

Se consideran SISBENIZADOS, todas las personas que se encuentran relacionadas en el Sistema de beneficiarios de subsidios para programas sociales.

El SISBEN (Sistema de identificación de beneficiarios de subsidios para programas sociales) es un mecanismo de información para identificar el nivel de pobreza de las personas y sus familias, a partir de la aplicación del instrumento, con el cual se determinan algunas variables de disponibilidad de servicios, infraestructura, niveles de ingresos y educación, entre otras, elaborando una ficha por cada núcleo familiar.

Este instrumento permite hacer una valoración del nivel de pobreza, clasificando cada núcleo familiar encuestado en un rango del 1 al 6. Se estableció como criterio de focalización para aplicarlo en primera instancia, las áreas rurales, las zonas urbanas


CAPITULO 6. REFERENTERe-C

marginales y la población indígena. En este último caso, se requerirá del gobernador del cabildo respectivo, un listado censal o una certificación de pertenencia al grupo.

Luego de realizada la clasificación de las familias y la identificación de los niveles de pobreza, ésta queda registrada dentro de una BASE DE DATOS por municipio de la cual se prioriza la población a ser asegurada, partiendo de los niveles 1 y 2 identificados y de los grupos de población priorizados, de acuerdo con la disponibilidad de recursos del subsidio a la demanda otorgados por el municipio. Este proceso es responsabilidad del Alcalde municipal.

Los grupos de población dentro dmujeres en estado de embarazlimitaciones físicas, psíquicas y cabeza de familia y demás poblaciindigentes, los artistas, autores y

“Art 157. Lit a. # 2. Ley 100/93. Temujeres durante el embarazo, parto ycabeza de familia, los niños menores dpersonas ,mayores de 65 años, los discy profesionales independientes, artismaestros de obra de construcción, capacidad de pago.”

TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. rear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


275

e los niveles 1 y 2, prioritarios para subsidiar son: las o, los niños menores de cinco años, la población con sensoriales, población de la tercera edad, mujeres ón pobre y vulnerable, incluida la niñez abandonada, los compositores y otros.

ndrán particular importancia, dentro de este grupo, personas como las postparto y periodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres e un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las apacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores tas y deportistas, toreros y subalternos, periodistas independientes, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin


CAPITULO

• ¿QUÉ DEBE PAGAR UN USUARIO VINCULADO POR LOS SERVICIOS PRESTADOS?

La población vinculada al sistema pagará CUOTAS DE RECUPERACIÓN, así:

SI ES UN VINCULADO CON SISBEN:

NIVEL SISBEN CUOTA DE RECUPERACION

LO FACTURADO VALOR MÁXIMO PARA PAGAR

POR UN MISMO EVENTO SISBEN 1 SISBEN 2 SISBEN 3

SMMLV: Salario Mínimo m

“Art 18. # 2. DecretoSISBEN o incluidos enSISBEN pagarán un 10% “Art 18. # 3. Decretomáximo del 30% del val

Por encima del valor m

cruzar contra el subsid En el caso del SISBEN

un valor menor según cser igual o inferior al 10

SOBRE

6. REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


276

5% 1 SMMLV 10% 2 SMMLV

HASTA EL 30 % 3 SMMLV ensual legal Vigente.

2357/95. La población no afiliada al régimen subsidiada, identificada en el nivel 1 del los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios [...] y en el nivel 2 del del valor..”

2357/95. Para la población identificada en el nivel 3 del SISBEN pagará hasta un or del servicios”.

áximo de cuota de recuperación, la diferencia de lo facturado se debe io a la oferta.

nivel 3, se entiende que el valor es máximo hasta el 30 %, y puede ser apacidad de pago del usuario. Se entiende que el valor mínimo no debe % que paga el nivel SISBEN inferior (2).




277

LOS NO IDENTIFICADOS CON SISBEN SE CONSIDERAN VINCULADOS AL SISTEMA.

Todos los vinculados deben estar clasificados en el SISBEN. No obstante, los no identificados siguen siendo una amplia franja de población que solicitan los servicios de los Hospitales públicos. En la actualidad este aspecto no esta reglamentado dentro del SGSSS. Lo correcto sería que el usuario fuese focalizado cuando consulta al HOSPITAL como un paciente sin un seguro de salud y en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, para ser identificado por medio del SISBEN en la alcaldía MUNICIPAL. De hecho, la acción inmediata del Hospital es REMITIR el usuario a los responsables de la clasificación en el respectivo municipio de procedencia. No obstante, a pesar de que no existen mecanismos legales para resolver esta situación, algunas instituciones en el país han adoptado los siguientes procedimientos: 1. Definir una cuota de recuperación mediante el mecanismo de PAGO CONDICIONADO POR EL NIVEL

SOCIOECONÓMICO DEL USUARIO: Esto se hace de diferentes maneras: a. Definiendo mediante resolución de Gerencia en la ESE, un mecanismo de identificación y clasificación socioeconómica,

de acuerdo con criterios generalmente aceptados en la práctica, como es la asignación de un puntaje de acuerdo con la clasificación socioeconómica, basado en números o en letras. (Esto ha sido tradicional en los Hospitales públicos, en sus oficinas de trabajo social).

b. Otro mecanismo recientemente utilizado es una derivación del anterior y se utilizan parte de los parámetros básicos del SISBEN, denominado presisben, que asigna valores de 1 a 6.

SE ACLARA QUE NINGÚN MECANISMO DE CLASIFICACIÓN DENTRO DEL HOSPITAL REEMPLAZA LA CLASIFICACIÓN DEL SISBEN, puesto que quien está legítimamente autorizado para hacerlo es el alcalde municipal y




278

por otro lado, el SISBEN es un mecanismo diseñado para ser aplicado “en terreno” y no dentro de una oficina donde no es posible verificar muchos de los parámetros interrogados.

Un mecanismo de esta naturaleza, condiciona a la IPS a cobrar la diferencia contra subsidio a la oferta y el valor que se determine según la clasificación del USUARIO. Se supone que si la clasificación es correcta, el usuario debe estar en capacidad de pagar lo estipulado.

2. Un segundo mecanismo de cobro se basa en la definición de la cuota de recuperación mediante el mecanismo de la NEGOCIACIÓN de la cuenta con el Usuario. Se busca una cuota de recuperación acorde con la capacidad de pago del usuario y de su familia en el momento de la atención, mientras es “sisbenizado”. Esto implica, que el Hospital debe asignar a una persona formalmente autorizada para “negociar” o conciliar la capacidad de pago, un espacio físico privado para efectuar la negociación en condiciones que den confianza a los negociadores y además que se aplique algún mecanismo de identificación socioeconómica como herramienta que de datos para que el negociador se informe de la condición del usuario. Este instrumento de identificación, no es de CLASIFICACIÓN como en el mecanismo anterior. Este instrumento es más dispendioso, pero asegura una recuperación más REAL, puesto que los mecanismos de clasificación no son realmente válidos. La diferencia del valor de CUOTA RECUPERADA por el hospital pagada por el usuario, será llevada contra el subsidio a la oferta.

Por regla general, los servicios sujetos a cuota de recuperación son los servicios de Hospitalización y de urgencias, puesto que el cobro se realiza posterior a la prestación del servicio. Esto no sucede con los servicios ambulatorios, puesto que por principio, el usuario deberá pagar el 100% de la tarifa, ya que su condición vital no depende de la atención inmediata. No




279

obstante, se debe contar con un mecanismo para que el usuario sin ninguna capacidad de pago o capacidad parcial, no encuentre barreras de accesibilidad económica al servicio. • SERVICIOS DE SALUD A LOS QUE TIENE DERECHO EL USUARIO VINCULADO AL SGSSS No existe un plan de beneficios específico, por ello se establece que los servicios a los que puede acceder, son los que el hospital público o el privado que contrate con el Estado, tenga disponible para ofertar. Esto significa que dependiendo del grado de complejidad y de los niveles de atención, el Hospital podrá disponer de diversos servicios tanto de promoción y prevención, como de atención a la enfermedad. Los servicios que el Hospital brinda a la población vinculada son financiados por los recursos del subsidio a la oferta (situado fiscal de la nación y rentas cedidas de los departamentos) y las cuotas de recuperación canceladas por los usuarios.

• ¿QUIÉN FINANCIA EL VALOR DE LOS SERVICIOS NO PAGADOS POR LOS USUARIOS EN LA CUOTA DE RECUPERACIÓN?

Los servicios serán cubiertos con los recursos provenientes del SUBSIDIO A LA OFERTA que reciben los Hospitales ES.E. y los hospitales privados que tienen contratos con el Estado.

Estos recursos pueden ser entregados bajo dos mecanismos: 1. Como aportes del Estado para la vigencia de un año, a través de las direcciones departamentales de salud o de las

direcciones locales en los municipios certificados.




280

En este caso las direcciones de salud respectivas deben exigir a cada IPS con la que tengan contrato, la entrega de una relación mensual de facturas por los servicios prestados a la población vinculada, para hacer el seguimiento financiero que sirva de base para el control inmediato y la decisión futura sobre entrega de subsidio a la oferta a las entidades públicas y privadas con la que contraten la atención de vinculados, de acuerdo con sus verdaderos volúmenes de atención. La dirección de salud debe hacer, una AUDITORÍA ADMINISTRATIVA sobre las cuentas, valorando que la facturación corresponda en principio a la población realmente vinculada al sistema, es decir, la población pobre sin un seguro de salud o la subsidiada por servicios no POS-S.

2. En Antioquia y Bogotá los recursos son entregados contra la facturación efectivamente realizada. Esto significa que no existe un monto FIJO MENSUAL. Se paga contra facturación de vinculados efectivamente atendidos. Para ello, se instauran unas interventorías o auditorías y se obliga a las IPS a mejorar la cantidad y calidad de su facturación y manejo de la cartera.




281

• GRUPOS DE POBLACIÓN VINCULADA QUE NO DEBEN PAGAR CUOTA DE RECUPERACIÓN

TIPO DE POBLACIÓN VINCULADA: NO AMPARADA POR UN SEGURO DE SALUD, EN CONDICIONES

DE POBREZA REFERENTE LEGAL

TIPO DE SERVICIOS POR LOS QUE NO SE COBRA CUOTAS DE RECUPERACIÓN Y QUE SE CRUZAN 100% CONTRA SUBSIDIO A LA

OFERTA 1. INDÍGENA 2. INDIGENTES

Dec. 2357/95 Art. 18

3. NIÑOS MENORES DE UN AÑO Constitución Política de Colombia Art. No 44 y 50

Se les prestan TODOS los servicios disponibles en la IPS y que tengan registrados en el registro especial de instituciones en la respectiva Dirección territorial de Seguridad Social en salud. Estos servicios incluyen tanto PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN, como recuperación y rehabilitación de la salud, que la IPS esté en capacidad de ofertar. La IPS deberá remitir estos usuarios a una IPS pública de mayor complejidad cuando no cuente con los servicios que requiera el usuario.

4. MUJERES EN EMBARAZO

Constitución Política de Colombia Art. No 43, 48, 49, 50 en relación con la protección

especial a la mujer en embarazo y al parto.

No existe en todo caso reglamentación específica al respecto. Se aducen además razones de orden

epidemiológico.

Se les prestan TODOS los servicios RELACIONADOS CON LA GESTACIÓN: lo cual incluye programas de prevención y promoción propios del embarazo y la atención de enfermedades relacionadas con el embarazo, la atención del parto y la atención de sus complicaciones, lo cual deduce, la práctica de CESÁREA como respuesta a una complicación del embarazo o el parto. (NO por solicitud del usuario, sin un requerimiento clínico específico). Por los demás servicios no relacionados directamente con la GESTACIÓN, se cobra cuota de recuperación de acuerdo con el nivel del SISBEN.

5. USUARIOS DE PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Constitución Política de Colombia Art. No 49 en relación con la garantía de acceso de

la población a los servicios de promoción, prevención y recuperación de la salud

No existe en todo caso reglamentación específica al respecto. Se aducen además razones de orden

epidemiológico.

Se prestan TODOS los servicios de atención en programas de prevención y promoción a los diferentes grupos de riesgo, sobre la base de aquellos servicios que la IPS tenga disponibles.




282

NIVEL DE CLASIFICACIÓN DE UN USUARIO VINCULADO CON SISBEN

1. El usuario y su respectiva clasificación SISBEN, debe encontrarse registrado en una BASE DE DATOS suministrada por la Alcaldía municipal al Hospital y actualizada mensualmente. Este es el mecanismo oficial más confiable.

2. Certificación expedida por la Alcaldía municipal, en donde conste el nombre del usuario, el número de la ficha censal, la identificación del usuario y el nivel del SISBEN respectivo. Las CARTAS expedidas por las alcaldías o algunos de sus funcionarios sin tener el respaldo de un SISBEN efectivamente realizado, NO DEBEN CONSIDERARSE COMO VÁLIDAS Y DEBEN RECHAZARSE.


CAPITULO 6.REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SESALUD EN UN HOSPITAL E.S.E.

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.GGuías de Capacitación y Consulta.

MODELO DE ATENCIÓN DE USUARIOS NO ASEGURADOS

VINCULADOS AL SISTEMA

Subsidio Estatal a la Oferta de Prestación de Servicios en la transición del Sistema

ASN

N

INSPRES

SEIPS PSocial

Privada

SATISFACCION

DE LA NECESIDAD DE SERVICIO

EL ESTADO: NACIÓN,

DEPARTAMENTO, MUNICIPIOS, DISTRITOS

RIESGO DE ENFERMAR

CONTRATO De Admon. del Recurso Estatal

Vinculado SIN SISBEN Población Pobre sin capacidad

total de pago y Atención Gratuita por ley: NIÑO MENOR DE 1 AÑO

INDÍGENAS E INDIGENTES

Vinculado CON SISBEN Población Pobre con Nivel 1, 2, 3

Atención Gratuita por ley: NIÑO MENOR DE 1 AÑO

INDÍGENAS E INDIGENTES

NECESIDAD

DEL SERVICIO

CUOTA DE RECUPERACIÓN

5% 10% 30%

CUOTA DE RECUPERACIÓN según capacidad de pago

FACTURA

NO EXISTE EGURAMIENTO

Ni Asegurador i Plan de Beneficios

Ni Póliza de Seguro i Prima de cotización

SUBSIDIO A LA OFERTA: Situado Fiscal de la Nación

Rentas Cedidas de los Deptos.

RVICIO

.S.S.S.

TITUCTADORVIC

ública - del Esta que coel Esta

CONVERSIÓN GRADUAL EN SUBSIDIO A LA DEMANDA

IÓN RA DE

S DE

283

IOS: Empresa do o IPS

ntrate con do


CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S.


284

POBLACIÓN CLASIFICADA POR TIPO DE EVENTO A SER ATENDIDA. 6.3 Población Víctima de accidentes de tránsito 6.4 Población Víctima de eventos catastróficos 6.5 Población Beneficiarios del plan de atención Básica PAB 6.6 Población para ser atendida en atención inicial de urgencias

VÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO




285

6.3 POBLACIÓN VÍCTIMA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO.

El SOAT

Es un seguro obligatorio que busca proteger a las víctimas de accidentes de tránsito, bien sea el conductor, los ocupantes, los pasajeros o lospeatones. Creado por Ley 33 de 1986, reglamentado por decreto 2544 de 1987, modificado por Decreto Ley 1032 de 1991. Su porte es obligatorio para todos los vehículos automotores que transiten por el territorio nacional, incluidos los vehículos extranjeros en tránsito.

Se considera vehículo automotor, todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que les sea acoplado. No incluye: vehículos que circulan sobre rieles, vehículos agrícolas o industriales, siempre y cuando no circulen por las vías o lugares públicos por sus propios medios. (Articulo 192. Decreto 663/93)

El Seguro obligatorio lo expiden compañías de seguros autorizadas legalmente por la Superintendencia Bancaria.




286

¿Cómo se financia el amparo a las víctimas de accidentes de tránsito?

Con recursos SOAT, administrados por las aseguradoras, además el Sistema General de Seguridad Social en Salud contempla la financiación a través de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA y de recursos obtenidos por las aseguradoras de seguro obligatorio para accidentes de tránsito por venta de pólizas.

Articulo 167, Ley 100 de 1993, RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO: en los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el consejo Nacional de Seguridad Social en salud, los afiliados al Sistema general de seguridad social en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico – quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y garantía pagará directamente a la institución que haya prestado el servicio a la tarifa que establezca el gobierno nacional.”

Los recursos de la subcuenta del FOSYGA para eventos catastróficos y accidentes de tránsito son: Transferencias efectuadas por entidades aseguradoras Decreto 663, articulo 199 numeral 2, 1993, del seguro obligatorio para accidentes de

tránsito SOAT. Aportes y donaciones, en dinero o especie, de personas naturales o jurídicas nacionales o extranjeras. Los rendimientos de sus inversiones. Las demás que se reciban a cualquier titulo Transferencias de recursos administrados por las entidades aseguradoras al antiguo FONSAT, y que ahora integran la cuenta. Una contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de accidentes de tránsito que se cobrará

en adición a ella. Aportes presupuestales que se destinaban al fondo de solidaridad y emergencia social de la Presidencia de la República para víctimas del

terrorismo. (Art.31 Decreto 1283 de 1996)




287

Aseguradores y / o responsables Son aquellas compañías de seguros debidamente autorizadas por la Superintendencia Bancaria para comercializar seguros SOAT. Valor de la prima de cotización anual

La prima de cubrimiento para Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito no tiene un valor único, depende del tipo de vehículo automotor y de su modelo. La prima tiene un costo único actual y debe cancelarse su valor en el momento de la adquisición del seguro. Beneficiarios del SOAT Los beneficiarios del SOAT son todas las víctimas de accidentes de tránsito. Es considerado accidente de Tránsito “ el suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito causa daño en la integridad física de las personas.” Decreto 1283 de 1996, articulo 30, literal a.

Beneficios amparados por el SOAT (Art. 32 Decreto 1283/96) Las víctimas de accidentes de tránsito tiene derecho, sin perjuicio de las acciones de reclamación civiles y/o penales que correspondiere y que adelante la Nación – Fondo de Solidaridad y Garantías, contra los responsables Directos, a :


CAP

Servicio Médico Quirúrgico para la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del evento de tránsito y a la rehabilitación de las secuelas producidas.

Los servicios médico-quirúrgicos comprenden las siguientes actividades:

♦ Atención in♦ Hospitaliza♦ Suministro♦ Suministro♦ Tratamient♦ Servicios d♦ Rehabilitac♦ Transporte♦ De ser ne

referencia.

Adicionalment

♦ Indemnizac♦ Indemnizac

en un perio♦ Gastos fune Identificaci Para acreditarservicios prest

ITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN UN HOSPITAL E.S.E. Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S.


288

icial de urgencias. ción de material médico quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis. de medicamentos. o y procedimientos quirúrgicos. e diagnóstico (laboratorio y radiología). ión. de víctimas del lugar del suceso al primer centro de atención. cesario, transporte de víctimas del primer centro de atención a otro de

e a los servicios medico quirúrgicos el SOAT cubre:

ión por incapacidad permanente. ión en caso de muerte, si está ocurre como consecuencia o causa del accidente de tránsito o se presenta do no mayor de un año, contado a partir del día del accidente. rarios.

ón las víctimas de “ ACCIDENTES DE TRÁNSITO ”

la condición de víctima de accidente de tránsito y en consecuencia, poder realizar el cobro de los ados es necesario cumplir con los siguientes procedimientos:


♦ Certificación expedida por la autoridad de tránsito o de policía competente o en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad de tránsito.

♦ Certificado de atención médica que debe incluir nombres, documento de identificación, edad de la víctima, fecha y hora de atención, y descripción de los hallazgos clínicos o certificado de medicina legal.

♦

(Ar ¿ “V

Enposla acc

Sifonleg



289

Denuncia penal de ocurrencia del accidente presentada por cualquier persona ante autoridad competente, únicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulación criminal y sea posible identificar al responsable.

t. 35 Decreto 1283 de 1996)

Quién cubre los gastos ocasionados por la atención de ÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO ”? ¿Qué monto cubre?

el caso de que el accidente de tránsito haya sido causado por un vehículo plenamente identificado, y que su propietario ea una póliza de seguro obligatorio para accidente de tránsito, la aseguradora se hará responsable de los costos por atención médica hasta por un monto de 500 salarios mínimos diarios legales vigentes el día de la ocurrencia del idente. (Art. 93 Decreto de 1993)

el valor de los servicios prestados es superior, la Subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del do de solidaridad y Garantía, asumirá, sólo por una vez, excedentes hasta por valor de 300 salarios mínimos diarios ales vigentes. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)




290

En caso de que el accidente haya sido causado por un carro fantasma, o que su propietario no disponga de una póliza de seguro obligatorio para accidente de tránsito, el FOSYGA, a través de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, se hará cargo del valor de servicios prestados hasta por un valor de 500 salarios mínimos legales vigentes y por una sola vez, por reclamaciones adicionales por los excedentes, hasta por 300 salarios mínimos diarios legales vigentes el día del accidente. La EPS, a la que se halle afiliada la víctima, deberá hacerse cargo de valores adicionales. A esta entidad se le debe informar, en las primeras 24 horas la ocurrencia del accidente de su afiliado. Si el paciente es un afiliado al régimen subsidiado, la ARS reconocerá los excedentes, SI Y SÓLO SI la patología está incluida en el Plan de beneficios POS-S. Si el paciente es un vinculado sin capacidad de pago, deberá informarse, a la respectiva dirección de salud. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)

Si la víctima no está afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud y tiene capacidad de pago, la cancelación de los excedentes estará a cargo de la misma persona o su familia. Los gastos de transporte y movilización de víctima de accidente de tránsito, desde el sitio del evento hasta el primer centro de atención, está a cargo de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, y cubre un valor de 10 salarios mínimos diarios legales vigentes. (Art. 193 Decreto 663 de 1993)




291

ESQUEMA GENERAL DEL PROCESO DE COBRO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO

*Si han participado dos o más vehículos asegurados, la IPS tramitará la cuenta a la aseguradora del vehículo donde se encontraba la víctima. Si la víctima es peatón, a cualquiera de las aseguradoras involucradas. Si participa en el accidente un vehículo asegurado y otro no asegurado, se tramitará a la aseguradora si la víctima ocupaba este vehículo, si estaba en el vehículo no asegurado o no identificado se diligenciará la cuenta ante el FOSYGA; ECAT.

IPS

Aseguradora hasta 500

SMLDV *

FOSYGA Subcuenta ECAT hasta 300 SMLV adicionales. 2

EPS a la que este afiliada la víctima o ARP si se considera accidente de

trabajo 3

Entidad de medicina pre pagada 3

A la víctima o familiar, si es no afiliado SGSSS, con capacidad de pago.3

A la Dirección Seccional de Salud, si es vinculado sin capacidad de pago 3

COBRO DE EXCEDENTES POR CUENTAS DE COBRO SUPERIORES A DE 800 SMLDV




292

¿ Quienes están obligados a prestar atención a las víctimas de un accidente de tránsito? ¿ Qué tarifas se aplican a los gastos ocasionados por la atención de “ VÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO “? ¿Cómo se realizan los pagos?

Todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado, están obligados a prestar atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria por daños corporales causados a las personas, en accidente de tránsito.

Las instituciones que incumplan con esta obligatoriedad serán sancionadas, según la gravedad de la falta, con multas o suspención de su autorización para la prestación de servicios de salud. (Art. 195 Decreto 663 de 1993)

El Manual de tarifas SOAT – FONSAT, es hasta la fecha, de obligatorio cumplimiento para el cobro de servicios causados por accidentes de tránsito, para cualquier institución que haya prestado atención a la víctima. (Resolución 2389 de 1994)

Las entidades aseguradoras pagarán dentro del mes siguiente (30 días) a la fecha de presentación de la reclamación debidamente diligenciada. Si transcurrido ese plazo la aseguradora no ha efectuado el pago, reconocerá y pagará intereses de mora. (Art. 244 Ley 100 de 1993)

La aseguradora dispone de un plazo de quince (15) días, siguientes a la presentación de la cuenta, para su revisión y devolución a la institución hospitalaria, y se obliga a pagar el 60% del monto de la cuenta presentada, a título de anticipo. La entidad prestadora de servicios de salud, cuenta con treinta (30) días para aclarar las observaciones hechas por la aseguradora. Si no responde en ese lapso de tiempo se entiende que ha aceptado la reclamación. (Art. 42 Decreto 1283 de 1996)




293

PROCESO DE FACTURACION EN ATENCION A VÍCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO. La ARS reconocerá excedentes si y sólo si la patología está incluida en el POSS

COBRO Diligenciar factura de cobro FUSOAT 01 Y 02 a cargo de la aseguradora o FOSYGA ECAT. Excedentes a 500SMLDV, a FOSYGA ECAT hasta por 300SMLVD. Si el valor es superior, trámite cuenta a EPS; ARS; o ARP (en caso de ser accidente de trabajo).

ADMISIÓN: Identificación del paciente, apertura de HC, identificación aseguradora, SOAT .Afiliación al SGSSS, EPS, ARS; Vinculado sin capacidad de pago, o no afiliado con capacidad de pago.

ATENCIÓN MÉDICA Prestación de servicios necesarios para estabilización, diagnÓstico, tratamiento y rehabilitación. Soportar servicios con fórmulas, órdenes médicas etc. Diligenciamiento por el médico de formato de atención de urgencias.

REGISTRO Y LIQUIDACIÓN Facturación y liquidación de servicios prestados, medicamentos, suministros, a tarifas SOAT.

IPS PÚBLICA PRIVADA

MIXTA


CAPITULO 6 REFERENTE TECNICO Y LEGAL DE LOS PROCSALUD



BENEFICIARIOS Todas las personas que habiten el territorio nacional, víctimas de accidentes de Tránsito.

USUARIOS: TODOS LOS VEHÍCULOS AUTOMOTORES QUE CIRCULEN EN EL TERRITORIO NACIONAL

ASEGURADOR: EMPRESAS

ASEGURADORAS DE SOAT

MODELO DE ASEGURAMIENTO “PARA ACCIDENTES DE

TRÁNSITO “


Valor póliza SOAT

CONTRATO

FACTURA

PAGO


POLIZA DE SEGUROS

ESOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIO

Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S. onsulta.


I.P.S.

S DE 294




295

VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS




296

6.4. VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS

EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS (Artículo 3, decreto 1283/96)

Son eventos catastróficos de origen natural loss cambios en el medio ambiente físico identificables en el tiempo y en el espacio, que afectan una comunidad, como sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.

Son eventos terroristas los ocasionados por bombas o artefactos explosivos que provocan pánico a una comunidad y daño físico a las personas y a los bienes materiales.

Existen otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que tienen origen natural o son provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comundad donde se produce, que la afectan en forma masiva e indiscriminada, y generan la necesidad de ayuda externa. Estos eventos deberán ser declarados como tales por el CNSSS.. El cubrimiento de los beneficios de los eventos catastróficos y terroristas se da en materia de servicios medico–quirúrgicos y para el caso de eventos catastróficos tendrá un tope hasta de 800 salarios mínimos diarios vigentes. El FOSYGA está en la obligación de contratar un seguro para garantizar la cobertura superior a la descrita para las víctimas que así lo requieran.


¿Qué beneficios cubre el FOSYGA subcuenta ECAT en caso de “ATENCIÓN EN EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS.” ? Las víctimas de EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS tienen derecho a la prestación de servicios médico-quirúrgicos de: • Atención inicial de urgencias • Hospitalización • Suministro de mater• Suministro de medic• Tratamiento y proce• Servicios de diagnós• Rehabilitación • Transporte de víctim• De ser necesario, tr(Articulo 32, Decreto 1 Identificación de la

Para acreditar la condprestados es necesario

♦ Diligenciamiento de

♦ Certificación de aut

♦ Censo elaborado por



297

ial médico quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis amentos dimientos quirúrgicos tico

as del lugar del suceso al primer centro de atención ansporte de víctimas del primer centro de atención a otro de referencia 283/96)

s víctimas de “ EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS ”

ición de víctimas de eventos catastróficos y en consecuencia, poder realizar el cobro de los servicios cumplir con los siguientes requisitos:

formato de identificación de víctimas de evento catastrófico diseñado por el Ministerio de Salud

oridad competente de que la víctima está incluida en listado censal

el Comité Local de emergencia durante los ocho (8) primeros días de la ocurrencia del evento




298

♦ Anexar a cuenta de cobro, recibos originales por concepto de cada uno de los servicios intrahospitalarios prestados, incluidos transporte.

♦ Facturas de suministros utilizados en la atención. (Articulo 36, decreto 1283/96)

¿ Quién cubre los gastos ocasionados por la atención de “ VÍCTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS ” ? ¿Qué monto cubre?

El Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, a través de la subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito cubre los gastos de la atención a Víctimas de Eventos Catastróficos, hasta por el monto de 800 salarios mínimos Legales Diarios vigentes el día de la ocurrencia del Evento catastrófico. Si el valor de los servicios prestados supera esa cifra, la EPS a la que se halle afiliada la víctima deberá hacerse cargo del valor adicional. (Articulo 2, Ac. 05/94 CNSSS)

En cuanto a los servicios de rehabilitación, el FOSYGA cubre el valor de la atención prestada durante los seis primeros meses después de la ocurrencia del evento catastrófico. Si cumplido ese periodo de tiempo, la Junta Nacional de Calificación de invalidez, certifica una incapacidad inferior al 50%, y determina posibilidad de mejoría, el FOSYGA cubrirá la prestación de servicios por seis meses adicionales.(Artículo 34, Decreto 1283/96)


CAPITULO 6 .REFERENTE TECNICO Y LESERVICIOS DE SALUD E

Re-Crear la Prestación de Servicios de Salud Guías de Capac


BENEFICIARIOS Todas las personas que habiten el territorio nacional víctimas de eventos catastróficos o

terroristas

ASEGURADOR: Subcuenta de riesgos

catastróficos FOSYGA

FACTURA PAGO


MODELO DE ASEGURAMIENTO “PARA EVENTOS CATASTRÓFICOS Y TERRORISTAS “


GAL DE LOS PROCESOS DE PRESTACIÓN DE N UN HOSPITAL E.S.E. en los Hospitales Públicos E.S.E. en el S.G.S.S.S. itación y Consulta.

299


I.P.S.

República de Colombia Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia MISTERIO DE SALUD Dirección General para el Desarrollo de Servicios de Salud



300

6.5 POBLACIÓN BENEFICIARIA DE SERVICIOS DEL PLAN DE ATENCION BÁSICA. P.A.B.

1. PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB Es un conjunto de actividades, intervenciones y

procedimientos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo dirigidos a la

colectividad. (Artículo 3°, Resolución 4288/96)

Artículo 165 ATENCION BÁSICA, Ley 100 de 1993: el Ministerio de

Salud definirá un Plan de Atención Básica que complemente las aciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este Plan estará constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad, o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tiene altas externalidades, tales como la información pública, la educación y fomento a la salud, el control de uso de tabaco, alcohol y sustancias

psicoactivas, la complementación nutricional, la planificación familiar, la desparasitación escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra y de enfermedades tropicales como la malaria “ 2.FINANCIACCIÓN PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB El Plan de Atención Básica PAB está financiado con recursos del situado fiscal destinados al fomento de la salud y la prevención de la enfermedad, con los recursos derivados de los programas nacionales del Ministerio de Salud y con recursos que para el efecto destinen los municipios, distritos y departamentos, de modo que se garantice la cobertura total de los servicios al 100% de la población que habite el territorio nacional. (Artículo 6, Decreto 806 de 1998).




301

3. Beneficiarios del PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB El PAB está dirigido a toda la población que habita el territorio colombiano. Es un derecho constitucional y su prestación es independiente a que se encuentre afiliado o no al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Artículo 4, literal c, Resolución 4288 de 1996,” OBLIGATORIEDAD. El Estado garantiza la prestación de las acciones del PAB a toda la población como un derecho, independiente de su estado de afiliación al SGSSS”: 4. Actividades del PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB Contiene acciones de promoción de la salud, prevención y diagnóstico precoz de la enfermedad, de vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo, dirigidos a la comunidad en general o a grupos de personas que presentan un mayor riesgo de enfermar. 5. Actividades de PROMOCIÓN DE LA SALUD del PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB La Promoción de la salud busca la integración de las acciones que realiza la población, los servicios de

salud, las autoridades sanitarias y los sectores sociales y productivos, con el objeto de garantizar mejores condiciones de salud. (Artículo 5°, Resolución No. 4288 de 1996). Las actividades que debe contener el plan de atención básica en promoción de la salud son: Salud integral en los niños, niñas y adolescentes;

personas de tercera edad; personas con deficiencias, discapacidades, minusvalías y de la población del sector informal de la economía. Salud sexual y reproductiva. La violencia, con énfasis en la prevención

de la violencia intrafamiliar y el fomento a la convivencia pacífica. La exposición al tabaco y al alcohol. Las condiciones sanitarias del ambiente. La información pública acerca de

deberes y derechos de la población en el SGSSS y el uso adecuado de los servicios de salud.




302

La acción comunitaria y participación social, por medio de las organizaciones, alianzas de usuarios y veedurías ciudadanas. Las demás que determine la autoridad sanitaria.

6. Actividades de PREVENCIÓN DE LA SALUD del PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA PAB Se realizan para evitar que el daño en la salud o la enfermedad aparezcan, se prolonguen, ocasionen daños mayores o generen secuelas evitables. Tamizaje en salud visual en escolares menores de

12 años, de establecimientos públicos y de beneficencia, y coordinar acciones para lograr el diagnóstico definitivo y tratamiento oportuno. Aplicación de vacuna

antirrábica a gatos y perros. Los demás que determine la

autoridad sanitaria. Otras actividades que conducen a orientar a la población hacia la

prevención y el diagnóstico precoz son: Identificar la población que no

haya sido cubierta por estas acciones preventivas. Orientar a la población identificada

en riesgo o no cubierta por estas acciones preventivas para que acceda a los servicios de prevención primaria Y detección precoz, prestadas de modo obligatorio en las instituciones pertinentes a que tengan derecho dentro del SGSSS. Realizar el seguimiento de las poblaciones que son

atendidas en los servicios de atención precoz hasta lograr el diagnóstico definitivo y el tratamiento oportuno.

En todo caso los servicios y beneficios correspondientes a las acciones que se señalan a continuación, estarán incorporados a los planes de salud tanto del Régimen Contributivo como Subsidiado. Vacunación según esquema PAI, control de

crecimiento y desarrollo en menores de 12 años.




303

Fluorización, sellantes y detartraje en población entre 5 y 14 años. Planificación familiar, en hombres y

mujeres en edad reproductiva. Control prenatal. Parto limpio y seguro. Citología cérvico-uterina en

mujeres entre 25 y 65 años. Examen físico de mama en

mujeres mayores de 35 años. Otras que determine el Ministerio de Salud

7. Actividades de VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO en el PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB Van orientadas a la identificación, seguimiento y control de los principales factores de riesgo biológicos, del comportamiento y del ambiente, así como a la observación y análisis de eventos en la salud que los ocasionan. Las actividades de obligatoria prestación son:

Garantizar la calidad del agua, de los procesos de producción, transporte y expendio de alimentos, de los establecimientos públicos que implican alto riesgo sanitario y de los puertos fluviales, marítimos, aéreos y terrestres existentes en la localidad. Control de los vectores que generen riesgo para la

salud pública. Recolección y análisis de información de las

enfermedades o eventos sujetos a control. Control de los factores de riesgo a

los que esté expuesta la población, especialmente los del sector informal de la economía y los trabajadores independientes. La prevención de las siguientes

enfermedades: inmunoprevenibles, tuberculosis, meningitis bacteriana, fiebre reumática, lepra, enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, cólera, rabia, hepatitis B, C. Búsqueda activa de casos y contactos, de las

enfermedades enumeradas en el literal anterior y remitir los casos presuntivos hacia los servicios de diagnóstico y tratamiento. Investigación y control de brotes y epidemias. Otros que las autoridades sanitarias determinen.




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8. ¿Quién presta los SERVICIOS del “PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB “? Los servicios descritos en el Plan de Atención Básica están a cargo de los Alcaldes municipales, quien a través de la Dirección Local de Salud es responsable de brindar las condiciones sanitarias para que la población no corra riesgos de enfermar o morir a causa de factores ambientales o sociales. Estos servicios pueden ser prestadas directamente o a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas, privadas o mixtas. 9.¿ Cuánto deben pagar los usuarios del “PLAN DE ATENCION BÁSICA PAB “? El Plan de Atención Básica PAB se ofrece de manera GRATUITA a la población. Los usuarios no deben pagar por los servicios recibidos, estos son financiados con dineros del Estado, y no están sujetas a periodos mínimos de cotización, copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación.

6.6 POBLACIONES DESPLAZADA y CARCELARIA

Se considera que existe desplazamiento masivo de la población por causa de la violencia, cuando un grupo de personas se ve forzada a migrar dentro del territorio nacional, abandonando su lugar habitual de residencia y actividades porque su vida, integridad física, seguridad o libertad personal ha sido vulnerada o se encuentra amenazada con ocasión de las siguientes condiciones que alteran el orden público, conflicto armado interno, violaciones masivas a los derechos humanos, infracciones al derecho internacional humanitario. (Artículo 1, Acuerdo 59/97 CNSSS)




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Cuales son las atenciones en salud a los desplazados? Los desplazados por la violencia, tendrán derecho a recibir los servicios de salud necesarios para la atención oportuna de la enfermedad derivada de la exposición de riesgos inherentes al desplazamiento, con sujeción a lo establecido en el Artículo 167 de la Ley 100/93 y el decreto 1283/96. (Artículo 2, Acuerdo 59/97 CNSSS) Para la atención de estas personas se podrán suscribir convenios con las entidades públicas y territoriales del orden nacional, o instituciones públicas prestadoras de servicios de salud que garanticen la respuesta institucional en el área donde se encuentre dicha población (Artículo 1, Acuerdo 85/97 CNSSS) La POBLACION CARCELARIA fue declarada como evento catastrófico de acuerdo con las condiciones sanitarias y de salubridad de toda la población carcelaria del País, de acuerdo con las facultades establecidas a través del Decreto 1283 y del Acuerdo No. 92 del Consejo Nacional de Seguridad Social. Con base en dicho acuerdo el Ministerio de Salud podrá celebrar Convenios Interadministrativos o Contratos

con entidades Especializadas en aseguramiento y prestación de servicios de salud, con el objeto de garantizar la atención de la población carcelaria.

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