Surfaktant w neonatologii - czego jeszcze nie wiemy?

Jan Mazela

Klinika Zakażeń Noworodka

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 1

• Powikłania podawania egzogennego surf • Podawanie egzogennego surfaktantu 2015 • Nie wiemy jak skutecznie podawać surf

– Jak przygotować pacjenta? – Jak prowadzić wsparcie oddechu? – Kiedy podać surfaktant?

• Egzogenny surfaktant w transporcie „N” • Przypadki kliniczne

2

Powikłania podawania egzogennego surfaktantu

3

Podawanie surfaktantu

• Obecnie wymaga intubacji

• Trudna procedura dla operatora

• Związane z ostrą niestabilnością, w tym:

- Bradykardia, desaturacja, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe i zaburzenia ciśnienia krwi

- Wymaga co najmniej 3 prób dla noworodków

< 1000 gram w chwili narodzin

- Może wymagać więcej niż 10 prób!!!

4

O’Donnell CPF et al Pediatr. 117 No. 1 January 2006, pp. e16-e21

Próby intubacji dotchawicznej podczas resuscytacji noworodka

62% intubacji było zakończonych sukcesem; konsultanci (86%), specjalizujący się (78%) & rezydenci (24%).

Starsi lekarze intubowali szybciej w ośrodkach III stopnia

U 49% noworodków pogorszył się stan zdrowia podczas prób intubacji.

SpO2 spadło o ≥ 10% w 12/25

HR spadło o ≥ 10% w 4/25

5

Komplikacje SRT w dotchawiczym podaniu leku w bolusie

Spadki saturacji o 25-50% Reflux leku do rurki intubacyjnej Bradykardia (połączona z desaturacją) Wahania w mózgowym przepływie krwi

(zmniejszenie) Spadek ciśnienia krwi i niedotlenienie tkanek

mózgu Wzrost pC02

Spadek napięcia w zapisie EEG Ekstubacja podczas manipulacji noworodkiem

Skov, et al Neuropediatrics. 1992; 23 (3):126-30. 6

Egzogenny surf 2015?

7

8

total 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 >34

No surf 42 3 9 7 13 13 21 32 43 63 76 87 93 97 100

LISA 20 36 20 19 26 22 30 23 16 9 6 3

Surf via ET 38 61 71 73 61 65 49 38 34 21 15 7 4 3

0

20

40

60

80

100

120

Surfactant administration

No surf LISA Surf via ET

E. Herting Early Human Development 2013; 89: 875–

880

9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

only MV + MV then CPAP (MV more than 1 day) MV then CPAP: MV one day CPAP+INSURECPAP None surfactantINSURE INSURE or MV1day+surfactant

Effective Perinatal Intensive Care in Europe: Translating knowledge into evidence-based practice

10

Podawanie surfaktantu bez „intubacji”

• SRT zaraz po urodzeniu poprzez cewnik umieszczony w gardle:

– Wykonalne

– Poprawa utlenowania [1]

• SRT poprzez LMA na Oddziałach NICU:

– Wykonalne

– Znacząco poprawiono a/A wskaźnik w ciągu 3 godz. [2,3]

• RCT dotyczące zastosowania maski LMA w toku 1- Kattwinkel et al. J Perinatol. 2004 Jun; 24(6):360-5. 2- Trevisanuto et al. Biol Neonate. 2005;87(4):217-20. 3- Micaglio et al. Paediatr Anaesth. 2008 Jan;18(1):91-2.

11

Alternatywne strategie podawania surfaktantu z intubacją

• Podanie surfaktantu za pomocą cewnika umieszczonego bezpośrednio poniżej strun głosowych

• MIST/LISA – mało inwazyjne podanie surfaktantu:

– Rurka SNP w nosogardzieli i CPAP lub NIV

– Surfaktant podawany powoli, synchronicznie z oddychaniem

Kribs, A et al,. Acta Paediatr 2008; 97: 293 12

LISA = MIST

Aguar, M et al. Minimally Invasive Surfactant Therapy: An Update Neoreviews 2014;15;e275 13

Nie wiemy:...

Jak przygotować noworodki do surf?

Jaki rodzaj sedacji zastosować?

Jaki rodzaj wentylacji zastosować?

Kiedy podawać surf?

14

Co z kofeiną???

15

LISA = MIST

Aguar, M et al. Minimally Invasive Surfactant Therapy: An Update Neoreviews 2014;15;e275 16

VT podczas podawania surfaktantów • Cel: Funkcje oddechowe przed i podczas

podawania egzogennego surfaktantu

– Noworodki < 32 tc, PPV z NeoPuff lub Ambu

Schmoelzer, G, et al. Intensive Care Med 2011; 37: 1833

17

• Wyniki:

– 230 noworodki => 16 z Poractant alfa; 25tc, 757g

– Całkowita niedrożność dróg oddechowych = 25%

– Czas trwania = 8-27s

– VT przed = 8.0 mL/kg

– VT po = 4.6 mL/kg

• Wnioski: Monitorowanie funkcji oddechowych może pomóc w optymalnej wentylacji podczas podawania egzogennych surfaktantów

Schmoelzer, G, et al. Intensive Care Med 2011; 37: 1833

VT podczas podawania surfaktantów

18

Rekrutacja pęcherzyków płucnych podczas podawania surfaktantu

• Poractant alfa z VT => rekrutacja pęcherzykowa

• Poractant alfa podawany bez rekrutacji pęcherzykowej => obstrukcja dystalnych odcinków oskrzelików

Krause, M et al 2001, Pediatric Research; 50: 34 19

AC volume guarantee ventilation during surf admin

• Methods: – 22 infants <32 wga dosed with Curosurf 100mg/kg – Ventilation AC/VG(4mL/kg): PIPmax=25=>30=>35cmH2O

• Results: – Total ETT obstruction in 95% infants – Duration of obstruction 16(10-30)s – PIP increased by 8cmH2O (median) – Decrease in O2 from 39% to 26%. – After 20 min post admin 14 of 22 had VT <90% set, in 5 of

them it lasted 20 min after, it happened more common if PIP less than 10cmH2O above pre-surfactant PIP

Wheeler et.al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2009;94:F336 20

• Conclusions: ETT tube obstruction lasted 30 sec in average, median PIP increased by 8cmH2O and took up to 60 min to return to baseline. More studies are needed.

AC volume guarantee ventilation during surf admin

Wheeler et.al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2009;94:F336 21

Kiedy podać surfaktant?

22

Pregnancy and Infant characteristics associated with failure in first 72 hours

Effective Perinatal Intensive Care in Europe: Translating knowledge into evidence-based practice

23

Komu podać surfaktant?

24

Przypadek 1

• 32 tc, CC, 1.9kg

• Apgar 7, 9

• Sala Porodowa => NICU na nCPAP

• NICU:

– nCPAP => NIV

– PCO2=33.5; SaO2=95%, FiO2=22%

– Rtg: ZZO 1 i TTN?

25

Przypadek 1

• Intubacja w 2. dobie życia

– FiO2=25%

– PCO2=65.0

• Ekstubacja na nCPAP w 4. dobie życia

26

Przypadek 2

• 39 tc, 4.1kg, porod fizjo, MSAF, poziom I

• Odessany, nCPAP, FiO2 25% => 40%, zaintubowany

• 4. godz. życia: PCO2=60; FiO2=50%

• 6. godz. życia do poziomu III:

– FiO2=100%; PCO2=60; SaO2=90%; PaO2=40; OI=44

– Katecholaminy

• ECHO – dwukierunkowy przepływ PDA; PAP=55

27

Rtg 1

28

• SRT – Survanta

– 16mL na wentylacji z gwarantowaną objetością

• IMV

– Ekstubacja w 4. dobie życia

29

Rtg 2 – 4. doba życia

30

Surfactant in the transport bag?

31

Surfakatant w transporcie „N”

… uważaj aby nie rozlać…

32

Przypadek kliniczny

Riek, et al. Air Medical J. 2004:23;5 33

Riek, et al. Air Medical J. 2004:23;5

Przypadek kliniczny

34

Riek, et al. Air Medical J. 2004:23;5

Przypadek kliniczny

35

Surfactant therapy prior to the interhospital transport of preterm infants

• Cel: analiza stosowanej praktyki 1991-92

• Methods: 98 ośrodków

• Wyniki – surf przed vs. surf po transporcie: – Wiek ciążowy: 28 tc

– Przeżycie bez BPD: 65.2 vs 59.3%

– Długość IMV: (95% C.I.11.8-25.9 dni vs 6.0-28.7)

– Długość hospitalizacji: (95% C.I. 47.9-69.0 vs 37.8-70.8 dni)

• Wnioski: Surfaktant może być podany dotchawiczo przed planowanym transportem „N”. Brak jednoznacznych dowodów na lepsze wyniki leczenia ZZO przy podaniu surfaktantu przed transportem „N”.

Costacos, D et al. Am J Perinatol. 1996:13(5);309 36

Safety of synthetic surfactant use before preterm newborn transport

Mildenhall LF, et al. J Paediatr Child Health 1999;35:530-5.

• Cel: bezpieczeństwo podania surf (Exosurf) przed transportem „N”

• Metoda: 4 lata; C-otrzymała surf, Z-nie otrzymała

• Wyniki:

– C = 46; Z = 85

– Niższe stężenia O2 w grupie C w czasie transportu

– Brak różnicy umieralność/zachorowalność

• Wnioski: Podanie syntetycznego surf przed transportem jest bezpieczną procedurą

37

Safety of synthetic surfactant use before preterm newborn transport

Mildenhall LF, et al. J Paediatr Child Health 1999;35:530-5.

38

Safety of Surfactant Administration before Transport of Premature Infants

Biniwale et al. Air Medical J 2010;29(4):170 39

Safety of Surfactant Administration before Transport of Premature Infants

Biniwale et al. Air Medical J 2010;29(4):170 40

• Wyniki: – Noworodki poddane były hiperwentylacji podczas

transportu „N” bez względu na zastosowanie surf

– End tidal CO2 nie zmniejszyło ryzyka hiperwentylacji

– Brak różnicy w IVH, umieralności

– Noworodki poddane hiperwentylacji: niższe PIP, dłuższy transport, dłuższa hospitalizacja

• Wnioski:

Surf przed transportem „N” bezpieczny. Noworodki w transporcie narażone na działania uboczne wentylacji

Safety of Surfactant Administration before Transport of Premature Infants

Biniwale et al. Air Medical J 2010;29(4):170 41

Nie tylko surfaktant musi być chłodzony przed podaniem

42

Surf w liofilizacie = temp. pokojowa

Lyo KL4 and Poractant = distribution

Lyo KL4 and Poractant = safety

Mazela et al. Ped Res.2012:71(1);32 43

Podawanie surfaktantu przez zespół transportu „N” jest wyzwaniem :

• Nieznany teren = “nie moja kuchnia”

• Sub-optymalne warunki:

– Rtg

– ABGs

– Monitorowanie

• Potrzeba ciągłego chłodzenia

• Co ze stosowaniem leków sedacyjnych?

• Co lepsze przed transportem „N”:

– LISA/InSurE?

– Standard 44

Brak rekomendacji klinicznych dotyczących transportu „N”

... Ale wkrótce będą...

45

Podsumowanie

• Nie wiemy kiedy najlepiej podać surf, czy powinniśmy czekać na FiO2 > 30%, >40%?

• Nie wiemy jak najlepiej przeprowadzić InSurE i LISA... nie ma standardu leków sedacyjnych, cewnika ani czasu do ekstubacji po InSurE...

• Mniej inwazyjne metody podawania surfaktantów są „kuszące” ale wymagają odpowiedniego przeszkolenia personelu pielęgniarskiego i lekarskiego

• Podawanie surfaktantu przed transportem „N” bezpieczne, ale nie wiemy czy skuteczne?

46

Zaproszenie

• Na NEONATUSA do Poznania 24-25 września

• Do badań klinicznych:

OptiSurE vs LISA Randomizowane wieloośrodkowebadanie kliniczne

janco@pol-med.com.pl

47

48