Supresión de Acido y Nutrición Enteral en el Niño

con Quemaduras

Dr. Arturo Batres PradoGastroenterólogo Pediatra

Multipedia, Guatemala

Frases para no Olvidar (Objetivos)

EL ALIMENTO ES EL MEJOR ANTIACIDO

SI EL INTESTINO FUNCIONA HAY QUE USARLO

Respuesta Catabólica en Quemaduras

Destrucción de tejido Hipermetabolismo

─ Niveles elevados de mediadores inflamatorios e inmunológicos─ Mediadores hormonales (cortisol, glucagón, y catecolaminas)─ Evaporación y pérdida de agua por la piel─ Liberación de bacterias o endotoxinas de la piel o el intestino

Riesgos Nutricionales en el Paciente con Quemaduras

Hipokalemia Hiponatremia Hipocalcemia Hipofosfatemia Bajo magnesio, zinc, y hierro Alto nitrógeno de urea Deshidratación Aumento en la mobilización de grasa Alteraciones en la digestión, absorción, utilización y

excreción calóricas

Soporte Nutricional en el Paciente con Quemaduras

Trabajo multidisciplinario y en equipo Criterios basados en

─ Edad─ Porcentaje y localización de las quemaduras─ Necesidades calóricas y protéicas estimadas─ Abilidad de tomar oralmente─ Función del tracto gastrointestinal─ Balance de líquidos─ Estado respiratorio─ Estado nutricional previo─ Plan quirúrgico

Ulceras de Curling

Ulceras en el estómago o duodeno descritas por Thomas Blizard Curling en 1823 en pacientes con quemaduras

Las úlceras producían hemorragia severa y perforación El único tratamiento era quirúrgico Con el advenimiento de la alimentación enteral y las

terapias de supresión de ácido su incidencia ha disminuído considerablemente

La supresión de ácido profiláctica debe considerarse en todo paciente con quemaduras extensas

Definiciones

Reflujo gastroesofágico Los contenidos del estómago pasan al esófago

Enfermedad por reflujo gastroesofágico El reflujo produce síntomas o complicaciones

RegurgitaciónLos contenidos del estómago pasan a la faringe/boca y se

vuelven a tragar

Enfermedad PépticaManifestaciones del aumento de ácido gástrico: esofagitis,

gastritis, duodenitis, úlcera gástrica/duodenal

Patofisiologίa de RGE en Niños

Relajaciones transitorias del EEI asociadas con la inhibición de la peristalsis esofágica

Los niños tienen una producción basal de ácido mayor que los adultos

Otros mecanismos:─ Disfunción del EES─ Disfunción de la presión del EEI─ Deficiencia de soporte paraesfintérico─ ?Causas genéticas

Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1Kawahara et al. Gastroenterology 1997;113:399

Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

Síntomas del Reflujo y Enfermedad Péptica

Infantes─ Vómitos─ Poca ganancia de peso─ Irritabilidad─ Apnea─ Arqueo de la espalda─ Mantienen la cabeza de

lado (pseudotorticolis)

Niños mayores y adolescentes─ Náusea y vómitos─ Acidez─ Dificultad para tragar─ Dolor epigástrico─ Asma y enfermedades

respiratorias

Sίntomas Menos Frecuentes

Hematemesis

Anemia por deficiencia de hierro

Retardo en el crecimiento

Tos recurrente y ronquera

Asma/neumonίa

Sίndrome de Sandifer

Caries dentales

Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

Diagnóstico de Reflujo y Enfermedad Péptica

No hay un estándar de oro Historia clínica y examen físico Las ayudas diagnósticas sirven para descartar otras

patologías Tratamiento empírico

Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

Datos Importantes en la Historia

HISTORIA ALIMENTICIAHISTORIA ALIMENTICIA VOMITOSVOMITOSANTECEDESNTES ANTECEDESNTES

MEDICOSMEDICOS Cantidad y frecuencia

(sobrealimentación) Errores en la preparación Posición/ sacar el aire

Frecuencia y cantidad

Dolor

Premadurez Crecimiento y

desarrollo Cirugías previas

HISTORIA PSICO-HISTORIA PSICO-SOCIALSOCIAL

HISTORIA HISTORIA FAMILIARFAMILIAR

CURVA DE CURVA DE CRECIMIENTOCRECIMIENTO

Estrés Tiempo de comida

Ulcera/gastritis Problemas

gastrointestinales Alergia

Peso Talla

Serie Gastroduodenal

Ayuda a detectar defectos anatómicos─ Malrotación, hernia hiatal, acalasia, estrecheces o masas

No es un test definitivo para RGE Muchos falsos negativos y positivos

( < 50% sensitividad/especificidad)

Malrotación intestinal Acalasia Estrechez esofágica

Rudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

Prueba de pH

No detecta el reflujo no ácido

Variabilidad entre estudios

No hay mucha información de valores normales

Limitaciones

Detecta episodios de RGE

Determina una asociación temporal

Determina la eficacia de los mecanismos de limpieza esofágica

Evalúa la respuesta al tratamiento

Ventajas

Scintigrafía (Medicina Nuclear)

No hay técnicas estandarizadas No hay valores normales en pediatría El periodo de observación es limitado

Limitaciones

Detecta el reflujo ácido y no ácido Evalúa el vaciamiento gástrico Puede demostrar aspiración secundaria

Ventajas

Esofagogastroduodenoscopía

Se necesita sedación o anestesiaNo existen clasificaciones en pediatríaAlgunas veces hay poca correlación entre la

visualización y los resultados de la biopsia

Limitaciones

Se puede visualizar y tomar biopsiasEvalúa otras causas de esofagitisEvalúa otros diagnósticos (H. pylori,

ulcera)

Ventajas

Gastritis

Erosiones Gastricas

Ulcera Gastrica

Ulcera Duodenal

Tratamientos para la Enfermedad Péptica

Antiácidos Bloqueadores H2

─ Disponible en líquido o suspensión─ Información pediátrica (ranitidina y famotidina)

Inhibidores de la bomba de protones─ No hay forma líquida Suspensión de alto volumen─ Lansoprazol, omeprazol y esomeprazol aprobados en pediatría

Procinéticos─ Metoclopramida

Efectos secundarios como disquinecia tardía

─ Cisaprida: retirada del mercado de EE.UU.─ Otros agentes domperidona, betanecol, eritromicina, mosaprida,

cinitaprida: poca evidencia en estudios controladosRudolph et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

Gold. Paediatric Drugs 2002;4:673Gibbons TE et al. Paediatric Drugs 2003;5:25-40

Bloqueadores H2

Rudolph et al. J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2001;32:S1

Infantes y Niños

CimetidinaCimetidina 40 mg/kg/dia TID o QID40 mg/kg/dia TID o QID

FamotidinaFamotidina 1 mg/kg/dia BID1 mg/kg/dia BID

RanitidinaRanitidina 5-10 mg/kg/dia BID o TID5-10 mg/kg/dia BID o TID

Inhibidores de la Bomba de Protones

PesoPeso DosisDosis EdadesEdades

OmeprazolOmeprazol

EsomeprazolEsomeprazol< 20 kg< 20 kg 10 mg QD10 mg QD 2 – 16 a.2 – 16 a.

> 20 kg> 20 kg 20-40 mg QD20-40 mg QD 2 – 16 a.2 – 16 a.

LansoprazolLansoprazol ≤ ≤ 30 kg30 kg 15 mg QD15 mg QD 1 – 11 a.1 – 11 a.

> 30 kg> 30 kg 30 mg QD30 mg QD 1 – 11 a.1 – 11 a.

Inhibidores de la Bomba de Protones

DOSISDOSISLansoprazolLansoprazol 0.7-1.44 mg/kg/día0.7-1.44 mg/kg/día

Cápsula, suspensión, IVCápsula, suspensión, IV 15mg y 30mg15mg y 30mg Se puede suspender en jugo de manzana, puree Se puede suspender en jugo de manzana, puree

de manzana o yogurtde manzana o yogurt

OmeprazolOmeprazol

EsomeprazolEsomeprazol

0.7-3.5 mg/kg/día0.7-3.5 mg/kg/día Cápsula, tableta, suspensión de bicarbonatoCápsula, tableta, suspensión de bicarbonato 10mg, 20mg, 40mg10mg, 20mg, 40mg Se puede suspender en jugo de manzana, puree Se puede suspender en jugo de manzana, puree

de manzana o yogurtde manzana o yogurt 20mg, 40mg, se disuelven en agua20mg, 40mg, se disuelven en agua

Candidatos para Cirugίa Anti-reflujo

Fallo en el tratamiento médico agresivo y prolongado

Neumonía por aspiración o asma recurrentes secundarias a RGE

Enfermedades neurológicas o neuromusculares severas, problemas cardíacos o pulmonares crónicos

Resultados de la Cirugía Anti-Reflujo

Porcentaje de éxito 57 – 92%

Mortalidad 0 – 5%

Complicaciones 2 – 45%Síndrome de vaciamiento rápido <30%Síndrome de gas y distension 2 – 8%Obstrucción de intestino delgado 1 – 11%Fallo en el cierre 1 – 13%

Porcentaje de reoperación 3 – 19%

Rudolph et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1

Nutrición Enteral

Definición: Provisión de fórmula líquida a través de la boca o de un tubo al tracto gastrointestinal

Empieza en 1980’s “Década enteral” Accesos de alimentación Fórmulas

Indicaciones para la Nutrición Enteral

Pacientes que no pueden comer Pacientes que no quieren comer Pacientes que no deben comer Pacientes que no pueden comer suficiente

(necesidades calóricas aumentadas ej. Quemaduras)

Si el tracto gastrointestinal funciona, hay que usarlo

Ventajas de la Nutrición Enteral

Preserva la integridad intestinal Disminuye la translocación bacteriana intestinal Preserva la función inmunológica intestinal Reduce el costo (comparado con nutrición

parenteral) Menos complicaciones y más segura que la

nutrición parenteral

ASPEN. The science and practice of nutrition support. A case-based core curriculum. 2001; 147

ADA EAL, Critical Illness, accesses 8-07

Desventajas de la Nutrición Enteral

Problemas mecánicos con los tubos Costo mayor que las dietas orales El sabor es menos agradable que la comida Resistencia por parte del paciente o la familia Mayores cuidados en la elaboración y

administración que la comida

Técnicas de Administración

Acceso a corto plazo─ Sonda NG─ Sonda tranpilórica

Acceso a largo plazo─ Gastrostomía

Alimentación contínua─ Diurna o nocturna

Alimentación en bolus─ Ideal para la casa

Diagrama de la Nutrición Enteral

Soporte Nutricional en Pacientes con Quemaduras

Quemaduras < 20% ─ Alimentación oral puede ser suficiente

Quemaduras moderadas o severas─ La nutrición enteral debe iniciar en las primeras 8 - 48 horas después de la quemadura─ La nutrición parenteral debe utilizarse como suplemento a la

nutrición enteral solo si los requerimientos caloricos no se cumplen por vía enteral

Efectos de la Nutrición Enteral Temprana en Quemaduras

Y.Z. Peng et al. (2000), analizaron los efectos de la alimentación enteral temprana en la prevenciónde infecciones enterogénicas en 22 pacientes con quemaduras severas. Los pacientes se dividieron en nutrición enteral temprana y tardía.

Conclusiones─ La alimentación enteral temprana preserva la mucosa intestinal

y tiene un efecto benéfico en la reducción de infecciones enterogénicas

Peng, Y., Yuan, Z., & Xiao, G. (2001). Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection in severly burned patients. Burns, 27, 145-149.

Contraindicaciones de la Nutrición Enteral

Obstrucción mecánica intestinal completa Fístulas intestinales Pancreatitis severa Shock Perforación intestinal Paciente inestable

Fórmulas Enterales

Fórmulas enteras o completas (substitutos) Fórmulas suplementarias Fórmulas elementales Fórmulas especiales