SÜREKLİ SOLUNUM DESTEĞİ GEREKEN HASTALARIN EVE GÖNDERİLMESİ

Dr. Tülay YARKINSB Süreyyapaşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi,İstanbul

03.03.2006

TARİHÇE

Evde uzun süreli mekanik ventilasyon (USMV) pratiğindeki gelişmeler 4 evrede incelenebilir

1. Polio epidemileri dönemi (1940-50): Negatif basınçlı ventilatörlerin (tank akciğer) kullanılması

2. Endotrakeal ventilasyon ve trakeostomi ile pozitif basınçlı ventilasyon tekniğinin gelişmesi (1950 sonrası) ve 1970’li yıllarda evde uygulamaya geçilmesi

3. USOT’un KOAH’da sağkalımı arttırdığının ve USMV’nin USOT’a üstünlüğü olmadığının kabul edilmesi (1981)

4. Son 15-20 yıl içinde evde USMV’nin tekrar yaygınlaşmasıMuir JF Thorax 1993;48:1264-73

Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites:

Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCPO’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al.

Chest 1986; 90(suppl):1S-37S

Uzlaşı Konferansları

PREVALANS

• 1986 ABD: 6800 hasta Make BJ. Clin Chest Med 1986

• 1992 Fransa: >5000 hasta Muir JF. Thorax 1993

• 2002 Avrupa ülkeleri: 27.118 hasta (6.6/100.000) Eurovent study. ERJ 2005;25:1025

• 2002 Hong Kong: 249 (2.9/100.000) Chu CM. ERJ 2004;23:136

yeni vakalar

beklenen sayı

sonlanan vakalar

kümülatif vakalar

USMV’nin Fizyolojik Etkileri

• Hiperkapni sıklıkla sinsice gelişir • Göğüs duvarı/akciğer kompliansı ↓ vital kapasite ve tidal volüm ↓• Solunum sayısı ↑• Solunum kas yorgunluğu: Ti ve Vt ↓• Solunum merkezinin hiperkapni yanıtı ↓• Erken dönemde noktürnal hipoventilasyon olur

Restriktif Akciğer Hastalıkları

• Gece boyunca yüksek tidal volümde soluma• Akciğer ve toraks kompliansında düzelme• Gece solunum kaslarının dinlenmiş olması• Solunum merkezi duyarlılığında artma

Restriktif Hastalıklarda Noktürnal Solunum Desteği

Duchenne Müsküler Distrofi (DMD)

1. Prevalans: 30/100.000, X’e bağlı resessif bir hastalık2. Tedavisiz sağkalım: 6-13 yaş3. Noninvaziv noktürnal ve /veya günboyu ventilasyon ile

ortalama sağkalım: 19 (17-26) yaş4. Trakeostomi ile ventilasyonda ort sağkalım: 23 (17-28)

(10th International Conference on Home Mechanical Ventilation; 2005)

Obstrüktif Akciğer Hastalıkları

KOAH• Noktürnal uygulama ile REM’deki oksijen desatürasyonunun önlenmesi• Gündüz PaO2’nin düzelmesi• Solunum işinin azalması• Akciğer ve toraks kompliansı ↑• Hiperkapnide düzelme• Solunum merkezinin PaCO2 duyarlılığı ↑• Pulmoner HT ve sekonder polistemi kontrol altına

alınması amaçlanır

KOAH

• Randomize Kontrollü 4 çalışma (Strumpf 1991; Gay PC 1996;

Meecham Jones 1995; Casanova 2000) FEV1 ve PImax etkisi az, 6 dakikalık yürüme mesafesine orta derecede etkili ve FVC, PaCO2 ve uykuya etkisi negatif (Wijkstra PJ. A Meta-analysis … Chest 2003; 124:337)

• Bu çalışmalarda hasta sayısı az ve hastalar hafif derecede hiperkapnik, hatta bazı hastaların normokapnik olduğu ve basınç düzeylerinin düşük olduğu dikkati çekiyor

• Pozitif etki bulan tek RCT’da noktürnal hipoventilasyon daha belirgin ve uygulanan inspiratuar basınç daha yüksek (IPAP 18cmH2O) (Meecham Jones DJ. AJRCCM 1995)

KOAH

• Kontrolsüz çalışmalarda bazal hiperkapni daha belirgin, NPPV ile PaCO2 azalma ve yaşam kalitesinde düzelme bildirilmiş (Sivasothy P. ERJ 1998; Perrin C. ERJ 1997)

• 47 USOT hastası ile 43 USOT+nNPPV alan hasta karşılaştırılmış (RCT); nNPPV grubunda CO2 retansiyonunda ve hastane başvurularında azalma, yaşam kalitesinde artma (Clini E. Italian multicentre study. ERJ 2002)

• Rehabilitasyona ek olarak NPPV uygulananlarda yürüme mesafesinde anlamlı artma (Garrod R. AJRCCM 2000)

• PaCO2’de ve hastanede geçirilen gün sayısında anlamlı azalma (Janssens JP. Chest 2003)

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6

RAH OVERLAP KOAH

Acile başvuru sayısı/ay Hastaneye yatış sayısı/yıl YBÜ'ye yatış sayısı/yıl

Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastaneye ve YBÜ yatış oranlarında anlamlı azalma (p<0.05)

Long-term Follow-up of the Patients with Chronic Respiratory Failure Treated with NIMV at Home: the effect on the frequency of hospitalizationKarakurt Z,Yarkın T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp. 49 Abstract 644Karakurt Z,Yarkın T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp. 49 Abstract 644

KOAH

Etkinliğini Gösteren Çalışmalar

1) Meecham Jones. AJRCCM 1995;152:538-544

2) Sivasothy P. ERJ 1998; 3) Perrin C. ERJ 1997 4) Janssens JP.

Chest 2003;123:67-695) Karakurt Z,Yarkın T.

ERJ 2005; 26: 49S (Abstract)

Etkinliğini Gösterememiş çalışmalar

1) Strumpf DA. ARRD 1991:144:1234-1239

2) Lin CC. Respir Crit Care Med. 1996: 154

3) Casonova C Chest 2000; 118:1582-90

4) Clini E. ERJ 2002; 20: 529-38 (sürvi üzerine)

KOAH

Çelişkili raporlara karşın KOAH olgularında USMV tüm dünya ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır

• Eurovent çalışmasında hastaların %34’ü akciğer hastası (Çoğu KOAH)

• Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısı• İsviçre çalışmasında (Janssens) %27’si KOAH’lı

Obstrüktif Akciğer Hastalıkları

Astım• USMV’nin astımda kullanımı ile ilgili veri yok• Biz 2 kronik persistan astımlı kadın hastada kullandık:

NK: 60 y, 1 yıl içinde sık tekrarlayan akut hiperkapnik solunum yetmezliği ile İMV uygulaması evde NPPV programına alındı. 2 yıllık takibinde tekrar entübasyon gerekmedi. Nazofarenks Ca nedeniyle eksitus oldu.HÖ: 55y; SA ile uzun süren İMV, steroid ve kürara bağlı miyopati ile MV bağımlılığı gelişti. Trakeostomi ile USMV takibinde, 4-5 ay sonra trakeostomi kapatıldı. Halen NPPV ile takibimizde.

Tanımlar

1. Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süreli olarak günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireylerdir, solunum desteği noninvaziv yapılır

2. Ventilatöre-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsü olmayan veya ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken bireylerdir, solunum desteği trakeostomi ile yapılır

Genel İlkeler

1. Evde invaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyon kararı, endikasyon varlığında, yoğun bakım konusunda deneyimli uzmanlar tarafından alınmalı ve ayrıntılı olarak raporlanmalıdır

2. Rapor ekinde hastanın gereksinimine göre hazırlanmış hastaya özel teknik şartname bulunması tercih edilir

3. Hasta ve ailesi evde USMV fikrine süreç içinde hazırlanmalı ve uygulamaya mutlaka gönüllü olmalıdır

4. Hasta ve ailesine evde bakım ve uygulama konusunda yeterli süre eğitim verilmelidir

5. Eve MV ile gönderilen hasta, uygun aralıklarla izlenmelidir

Uzun Süreli Noninvaziv Pozitif Basınçlı

Ventilasyon (NPPV) Endikasyonları

• Günboyu anlamlı CO2 retansiyonu (≥50 mmHg)• Gündüz ya da gece hafif derecede CO2 retansiyonu (45-50

mmHg) ile birlikte kronik hipoventilasyona bağlı semptomlar (sabah başağrıları, rahatsız uyku, gece kabusları, enurezis, gündüz uyku meyil, vb),

• Belirgin noktürnal hipoventilasyon ya da oksijen desatürasyonu varlığında (en az 2L/dk akım hızında nazal oksijen desteği ile O2 satürasyonunun kesintisiz 5 dakika süreyle %88’in altında olması)

• Bir yıl içinde en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezliği (pH<7.35 ve PaCO250mmHg) ile hastaneye yatırılmak

Kronik stabil ya da yavaş ilerleyen solunum yetmezliği varlığında

Uzun Süreli NPPV Endikasyonları

a) Hasta, primer hastalığı için optimal medikal tedaviyi alıyor olmalı,b) Hava yolu açık ve sekresyonlarını kendisi temizleyebiliyor olmalı,c) Geri döndürülebilir durumlar tedavi edilmiş olmalı (obstrüktif uyku apne sendromu, hipotiroidizm, konjestif kalp yetersizliği, ciddi elektrolit bozukluğu..vb)

Aşağıdaki durumlar sağlandığında

Uzun Süreli NPPV Endikasyonları

a) SSS Hastalıkları ve Nöromüsküler hastalıklar,b) Toraks deformiteleri,c) Santral hipoventilasyon, obezite hipoventilasyon,d) Nazal CPAP ile düzelmeyen obstrüktif uyku apne sendromu,e) Ciddi hiperkapni ve gece oksijen desaturasyonu olan KOAH (cihaz denenerek verilmeli)

Spesifik tanılar ilgili branş hekimlerince raporlandığında

Uzun Süreli NPPV Endikasyonları

Santral Sinir Sistemi Hastalıkları

Spesifik Tanılar

1. Arnold-Chiari malformasyonu2. SSS travması3. Serebrovasküler hastalıklar4. Santral hipoventilasyon sendromları5. Miyelomeningosel6. Spinal kord travması

Nöromüsküler Hastalıklar

Spesifik Tanılar

1. Amiyotrofik lateral skleroz (ALS)2. Konjenital çocukluk çağı hipotonisi3. Guillain-Barre Sendromu4. Yeni doğan botulizmi5. Müsküler distrofiler6. Miyasteni gravis7. Frenik sinir paralizisi8. Polio ve post-polio sekeli9. Spinal müsküler atrofi10. Miyotonik distrofi

Restriktif Toraks Hastalıkları

Spesifik Tanılar

1. Kifoskolyoz

2. Toraks deformiteleri

3. Torakoplasti sonrası

4. Harap olmuş akciğer

Solunum Sistemi Hastalıkları

Spesifik Tanılar

1. Üst Solunum Yolu * Trakeomalazi * Vokal kord paralizisi2. Alt Solunum Yolu * Bronkopulmoner displazi * KOAH * Akut akciğer hasarının komplikasyonları * Kistik fibrozis * Pnömoni komplikasyonları * Pulmoner fibrotik hastalıklar

KOAH’da Hasta Seçimi

Spesifik Tanılar

Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada

• PaCO2>55 mm Hg ya da

• PaCO2= 50-54 mm Hg ve gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise)

• PaCO2=50-54 mm Hg ve bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetemezliği

Hill N. Consensus report. Chest 1999:116:521-34Hill N. Consensus report. Chest 1999:116:521-34

KOAH’da Hasta Seçimi

Spesifik Tanılar

Karakurt S. Chest 2001;119:1379

Uzun Süreli İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

a) Havayolu sekresyonunu kontrol edemeyenler,b) Kronik aspirasyona ve tekrarlayan pnömonilere sebep olabilecek yutma bozukluğu,c) NIV intoleransı ya da NIV ile düzelmeyen semptomatik solunum yetmezliği,d) İleri derecede solunum kas yorgunluğu nedeniyle günde 16 saatten uzun süreli ventilasyon gereksinimi, e) Yüksek spinal kord lezyonu f) Son dönem nöromüsküler hastalıklarg) Hasta ya da ona bakan kişilerin invaziv mekanik ventilasyonu tercih etmeleri,

NIV endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar

İMV Endikasyonları

Akut solunum yetmezliği nedeniyle MV uygulanan

hastalarda mekanik ventilasyondan ayırma çabalarının

başarısızlıkla sonuçlanması:

4 haftadan uzun süren yeterli tedaviye rağmen ve en az 3 kez

başarısız ayırma denemesinin dökümante (ayırma öncesi ve

sonrası arter kan gazı, dakika solunum sayısı..vb) edildiği

hastalar

Mekanik Ventilatör Bağımlılığı

İMV Endikasyonları

Ev Tipi Mekanik Ventilatörün Belirlenmesi

1. Hastanın solunumsal stabilitesini sağlayan minimal MV parametreleri (mod, tidal volüm, solunum dakika sayısı, tetikleme hassasiyeti, inspirasyon basıncı, destek basıncı, PEEP, FiO2, inspiratuar akış hızı veya I:E oranı) belirtilmeli

2. Cihazın güç kaynağı (internal ve eksternal pil sistemi ve şarj süreleri) açıklanmalı

3. Cihazda istenen alarm (oksijen kaynağı yetersizliği, elektrik kesilmesi, hastanın cihazdan ayrılması, yüksek basınç, apne…vb) ve uyarı (pil gücü ve şarj bilgisi) sistemleri belirlenmeli, alarm limitleri uygun şekilde ayarlanmalıdır

Ventilatör Seçimi

Hastanın ailesi ya da kurumu tarafından sağlanan cihazın hastayauygunluğu en az 48 saat süreyle YBÜ’de denenmelidir

Ek Malzemeler

1. Yedek ventilatörün sağlanabilir olması: Cihazda tamir gerektirecek arızalarda sorun giderilinceye

kadar yedek ventilatörün acil olarak sağlanması için gerekli önlemler alınmalıdır,2. Taşıma arabası,3. Acil durumlar için 12 volt batarya,4. Steril edilebilen ventilatör devresi (2 adet),5. Nemlendirici ve ısıtıcı,6. Oksijen destek sistemi (sabit ya da portabl),7. Bakteri filtreleri,8. Trakeostomi ya da T tüp adaptörü,

Ek Malzemeler

9. Ambu seti ve trakeostomiye uyumlu ara bağlantısı, oksijen torbası ve hortumu,10. Aspiratör ve aspirasyon sondaları, toplayıcı kap, eldivenler,11. Trakeostomi gereçleri: Yedek trakeostomi tüpü (bir küçük boy

dahil), kafı indirmek/şişirmek için 10 ml’lik enjektör; trakeostomi bandı, steril salin solüsyonu,

12. Dezenfektan solüsyon: Sirke/su:1/3, kuaterner amonyum bileşikleri,

13. Nebulizatör,14. Hasta ile iletişim sistemi (Hekim-hemşire-hasta-aile arası),15. Tekerlekli sandalye,16. Havalı yatak,

17. Gerektiğinde yara bakım ürünleri,

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Gereçleri

1. Yüz maskesi,

2. Nazal maske ya da yastıkçık,

3. Çene ya da alın bandı,

4. Maske başlığı,

5. Oksijen kaynağı,

Solunumsal Destek Gereken Hastaların Eve Gönderilme Kriterleri

Eve gönderilme kriterleri

1-2 hafta boyunca aşağıdaki kriterlere uymuş olmalıa) Akciğer dışı organ bozuklukları tedavi edilmiş olmalı,b) Sepsis tedavi edilmiş olmalı,c) Hemodinamik olarak stabil olmalı ve hemodinami takibine

gereksinim olmamalı, d) Renal fonksiyonlar ve asid baz dengesi stabil olmalı ya da

uzun süreli diyaliz programında bulunmalı,e) Tedavi planı sık değişebilir olmamalı ve evde

uygulanabilir olmalı,f) Tercihen enteral yol olmak üzere yeterli beslenme

programı uygulanabiliyor olmalı

Medikal Stabilite

Eve gönderilme kriterleri

3-4 hafta süresince aşağıdaki kriterlere uyulmuş olmalı:a) Hava yolu açıklığının sağlanması: Tüp değişikliklerine izin

verecek yeterli büyüklükte stoması olan trakeostomi ya da noninvaziv ventilasyon ile stabil durumda olmak (minimal aspirasyon riski ile )

b) Yardımlı ya da spontan olarak sekresyonlarını temizleyebilmesic) Ağır dispne ataklarının olmamasıd) Havayolu direnci ve akciğer kompliansının stabil olmasıe) Ventilatör parametrelerinin stabil; FiO2 ≤40% ve PEEP ≤ 5

cmH2O ile SaO2 ≥90% (OSA yüzünden daha yüksek PEEP gerekmiyorsa)

f) Aspirasyon ya da pozisyon verme sırasında oksijenizasyonda ciddi bir bozulma olmaması

Solunumsal Stabilite

Eve gönderilme kriterleri

a) Hasta, kişisel bakımını yapan kişiyi (ya da bu bakımı üstlenebilecek bir aile bireyini) kabul etmeli ve doğru yönlendirebilecek durumda olmalı,

b) Evde bulunmayı kısıtlayacak majör bir affektif bozukluğu olmamalı,

c) Yerleşik bir evde oturmalı, d) Ev şartları hastanın gereksinimine göre düzenlenmiş

olmalı, e) Masraflar için yeterli mali destek olmalı ya da sosyal

güvencesi olmalı

Hastanın Sosyopsikolojik Durumu

Eve gönderilme kriterleri

a) Hasta ve ailesi: Grubun en önemli üyeleridir. Özellikle eve gönderilme durumunda bakımla ilgili her karar hastanın kendisi, eğer bu imkansızsa ailesi ile birlikte alınmalı ve onlar yönetici durumda olmalıdır.

b) Hekim: Hastanın bazal durumunu, solunumsal rezervini ve psikolojik durumunu iyi bilmeli ve hastanın güvenini kazanmış olmalı. Hasta ve ailesi tarafından kolaylıkla ulaşılabilir olmalı.

c) Hastayı yakından takip eden hemşire.

Evde Solunumsal Destek Tedavisini Planlama Ekibi

Eve gönderilme kriterleri

a) Hasta ve ailesi primer hastalığın doğal seyri, akut atak bulguları ve prognozu konusunda bilgilendirilmelidir

b) Cihazlar ve yardımcı araçların kullanımı hastaya ve bakımını üstlenenlere öğretilmeli (ventilatör, aspiratör, konsantratör, maske, nemlendirici, medikal tedavi...),

c) Profilaktik önlemler ve genel sağlık önlemleri (ilaçlar, maskenin temizlenmesi, trakeostomi kanülünün değiştirilmesi, stomanın bakımı),

d) Acil durumlarda yapılacaklar (ambu, küçük trakeostomi kanülü, aspirasyon),

Hastayı Eve Göndermeden ÖnceYapılması Gerekenler

ALS’li bir hasta:Ev tipi MV ile YBÜ’de yeterli süre izlendiYutma fonksiyonları da bozuk olduğundan PEG açıldıKlinik olarak stabilitesinin devam etmesi üzerine Ara YB odasına alınarak hasta yakınına eğitim verildiBir hafta boyunca hasta bakımını sadece eşi üstlendi (tüp değişimi, aspirasyon, pozisyon, beslenme)Bir yıldır evde MV uygulanıyor

a) Hasta eve gönderildikten sonra mutlaka izlenmelidirb) İlk kontrol hasta için en uygun süre içinde yapılmalı, bu

süre 1-2 ayı geçmemelidirc) Sonraki kontroller hastanın durumuna göre 2-3 ay aralarla

veya daha uzun olabilird) Her kontrolde hastanın cihaza uyumu sorgulanmalıdıre) Gerekirse ventilasyon modu ve basınçlar değiştirilmeli; bu

tür değişikliklerde hasta en az 24 saat yatırılarak uygun mod ve basınç belirlenmelidir

f) Trakeostomi gerekliliğinin devamı sorgulanmalı, gereksinim ortadan kalkmışsa kapatılmalıdır

İzleme Programı

1. Make BJ, Hill NS, et al. Mechanical ventilation beyond intensive care unit. Report of a consensus conference of the ACCP. Chest 1998; 113:289

2. Golberg A, Hill NS. Clinical indications for noninvasive mechanical ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung diseases, COPD, nocturnal hypoventilation: A consensus report. Chest 1999; 116:521

3. Wijkstra PJ, Lacasse Y, et al. A meta-analysis of nocturnal NPPV in patients with stable COPD: Chest 2003;124:337

4. Chu CM, Yu WC, Tam CM, et al. Home mechanical ventilation in Hong Kong. Eur Respir J 2004; 23:136

5. Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, et al. Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005;25:1025

6. Karakurt S. KOAH’lı Hastalarda Uzun Süreli Mekanik Ventilasyon. İç: Güncel Bilgiler Işığında KOAH. Ed: SB Saryal, T Acıcan. Bilimsel Tıp Yayınevi; Ankara 2003: 267

7. Karakurt Z. Evde mekanik Ventilasyon. Yoğun Bakım Dergisi 2004; 4(3)

Başlıca Kaynaklar