beslenme desteĞİ
DESCRIPTION
BESLENME DESTEĞİ. Dr. Arzu TOPELİ İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Ünitesi ve Hacettepe Erişkin Hastanesi Beslenme Destek Birimi. TORAKS DERNEĞİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU 3 Mart 2006. YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
BESLENME DESTEĞİ
Dr. Arzu TOPELİ İSKİTHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD
Yoğun Bakım Ünitesi ve
Hacettepe Erişkin Hastanesi Beslenme Destek Birimi
TORAKS DERNEĞİMEKANİK VENTİLASYON KURSU
3 Mart 2006
YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON
Kronik hastalıklar (KOAH, KKY, vs.) Akut hastalıklara bağlı nöroendokrinolojik ve
inflamatuvar yanıt (sepsis, infeksiyon, vs.) Erişkin Kwashiorkor-benzeri malnütrisyon Metabolik kemik hastalığı Hipotalamik-pitüiter disfonksiyon Mikrobesin eksiklikleri (vitamin, eser element)
Mechanick & Brett. Crit Care Clin 2002
YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON
Diafragma kas kitlesinde azalma Solunum kas gücünde azalma Vital kapasitede azalma Beslenme desteği bu olumsuzlukları geri
döndürüyor mu? Fazla beslenme (enerji) Refeeding Beslenmenin yarattığı immünmodülasyon
Mechanick & Brett. Crit Care Clin 2002
MALNÜTRİSYON
MARASMUSBasit açlık, protein-enerji eksikliğiHastaneye yatan hastaların %25’inde tespit
edilmişMcClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992
Ketozis, azalmış kas ve yağ kitlesiHer zaman ki vücut ağırlığının %90’ından daha
az olmalı; albümin düzeyi normal olmalı
MALNÜTRİSYON
KWASHIORKOR veya HİPOALBÜMİNEMİKHastaneye yatan hastaların %45’inde tespit
edilmişMcClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992
İnflamasyona bağlı (PG, IL-1, IL-2, TNF-, -INF) kas proteolizisi, hipotalamik-pitüiter-adrenal aks ve sempato-adrenal aks aktivasyonu
Ödeme bağlı kilo kaybı olmayabilir, yağ dokusunda azalma olmadığından kas kaybı hissedilemeyebilir
Hipoalbüminemi, ketozis yoktur
YOĞUN BAKIMDA MALNÜTRİSYONA YAKLAŞIM
Hikaye (komorbiditeler, beslenme durumu, kilo kaybı, fonksiyonel kapasitesi)
Fizik muayene (kas atrofileri, ödem, glossit, cilt döküntüsü)
Antropometrik ölçümler (boy, kilo, kol çevresi)
YOĞUN BAKIMDA MALNÜTRİSYONA YAKLAŞIM
Laboratuvar ölçümleri Albümin Transferin Prealbümin (yarı ömrü 2-3 gün) (<20 mg/dL) Nitrojen dengesi ([Alınan protein/6.25] – [{24 saatlik idrar
nitrojeni/0.8}+2])– > -5 N, -5 - -10 hafif, -10 - -15 orta, < -15 ağır
Lenfosit sayısı
Gecikmiş hipersensitivite Bioelektriksel impedans analizi İndirekt kalorimetri ?
SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME
A B C
KİLO DEĞİŞİMİ 6 ayda ve 2 haftada
İYİ B
ES
LEN
MİŞ
HA
FİF
-OR
TA
MA
LNÜ
TR
.
AĞ
IR M
ALN
ÜT
RİS
YO
N
AĞIZDAN ALIM
GIS semptomları
Fonksiyonel kayıp
Kas kaybı
Subkütan yağ kaybı
Ödem
YOĞUN BAKIMDA BESLENME DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ
Beslenme durumunun değerlendirilmesi Beslenme yolunun seçilmesi
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM FONKSİYONEL OLDUĞU SÜRECE
ÇOK AZ TOLERE EDİLSE DAHİ ENTERAL BESLENME TERCİH
EDİLMELİDİR !
Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. Lipman TO. JPEN 1998;22:167.
Maaliyet az Abdominal travma hastalarında septik
komplikasyonlar daha az Kabul edilebilir morbidite ve mortaliteye sahip Karşılaştırmalı çalışma çok az Daha avantajlı olduğuna dair kanıt yok Bakteriyel translokasyonu engellediğine dair kanıt
yok Sağkalımı arttırdığına dair kanıt yok
EN ile yetersiz alım, beslenme veriliş yolu ile ilgili komplikasyonlar ve mortalite daha fazla; septik komplikasyonlar açısından PN ile fark yok
Nutrition 2000;17:1
Mortalite
TPN EN
Erken EN
Geç EN
İnfeksiyöz komplikasyonlar
İlk 24 saat içinde EN başlanamayacak olan hastalara PN başlanabilir.Grade B (2. düzey makaleler)
ANCAK
Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.
EN yerine veya yanında PN başlanılmasını önermiyor !
EN vs PN Altintas, Aydin, Topeli, et al. Intensive Care Med 2005;31 (Suppl 1):S30.
1.2.2004-31.8.2005 Randomizasyon: ilk 48 saat içinde
EN veya PN 174 MV, 65 kabul edildi
EN (27) PN (38) Yaş 61 60.5Erkek %48 %55BMI 25 22.8APACHE 21 22.5Hedefe ulaşım 4 3 MV süresi 7 8YB yatış 14 13.5Hastane yatış 32 27.5
0
10
20
30
40
50Sepsis
p=0.12
Kritik hastalarda resüsitasyondan sonra ilk 24-48 saat içinde EN başlanması öneriliyor !
Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.
YOĞUN BAKIMDA BESLENME DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ
Aspirasyon riski kalkar kalkmaz oral alım zorlanmalıdır
Fazla beslenmeden kaçınılması, hipokalorik, hiperproteinemik diet uygulanması
İshal ve elektrolit bozukluklarının kontrolü Hipergliseminin kontrolü
KRİTİK HASTALIKTA HİPERGLİSEMİ
• İnsülin direnci• Komplikasyonlar
– İnfeksiyon– Polinöropati– Çoklu organ sistem yetmezliği– Ölüm
%11
%7
0%
5%
10%
15%
%8
%4.6
0%
5%
10%
15%
YBÜ Mortalitesi Hastane Mortalitesi
p = 0.01p < 0.04
n=783 n=765
Glukoz < 220 mg/dL Yoğun insulin (80-110 mg/dL)
n=783 n=765
Van den Berghe. NEJM 2001
KRİTİK HASTALARDA İNSÜLİN TEDAVİSİNİN YERİ
Meta-analiz: 35 çalışma Hipergliseminin önlenmesi cerrahi yoğun
bakım hastalarında ve diabetes mellitusu olan hastalarda mortaliteyi azaltmıştır !
Anastassios. Arch Intern Med 2005
SEPSİS KILAVUZU
Uygulama Kanıt
Plazma glukozunun < 150 mg/dL olması E
SSC. Crit Care Med 2004
YOĞUN BAKIMDA EN DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ
İlk 4-6 hafta içinde beslenme desteğinin sona ereceği düşünülüyor ise nazoenteral tüp takılmalıdır
4-6 hafta sonra dahi beslenme desteği devam edecek ise perkütan veya cerrahi enterostomi yapılmalıdır
Hastanın başının 45 yukarıda tutulması
YOĞUN BAKIMDA EN DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ
Mümkün olduğunca ince barsak beslenmesi tercih edilmelidir. – Zaloga: metoclopramide, mide, sağ yöne çevirme ve
kılavuzu döndürerek duodenuma geçirme, film ile kontrol (başarı şansımız %60-65 civarında)
Sürekli/aralıklı beslenme ? Beslenmenin tolere edilememesi (gastrik
içerikte artış, kusma) durumunda motilite artırıcı metoclopramide kullanılabilir.
ENTERAL BESLENME
Tüp ile besleme– <4-6 hafta beslenme nazogastrik veya nazoduodenal tüp– >4-6 perkütan tüp (gastrostomi, gastrojejunostomi)
Standart ürünlerde 1 mL = 1 kcal Yöntem:
– Bolus
– İnfüzyon: Tüp ile beslenme sağlanıyorsa 20 cc/saat infüzyon şeklinde başlanarak ve 4 saatte bir gastrik rezidü bakılarak, gastrik rezidü miktarı 150-250 mL’nin altında ise istenen
kalori miktarına 1-2 gün içinde ulaşılır.
EN ENDİKASYONLARI
Yetersiz oral alım (7-10 gün süreyle günlük ihtiyacın <%50’sini alabilme)
Oral beslenmeyi engelleyecek durumlar (koma, inme, radyasyon özofajiti)
İhtiyacın oral beslenme ile karşılanamayacak kadar arttığı durumlar (ciddi yanıklar)
Düşük çıkışlı (<500 mL/gün) enterokütan fistül
Masif ince barsak rezeksiyonu sonrası TPN’ye ek olarak
EN KONTRAENDİKASYONLARI
GİS obstrüksiyonu İleus Ağır akut pankreatit Yüksek çıkışlı (>500 mL/gün) enterokütan fistül Enteral beslenmenin tolere edilememesi Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı
prognozun kötü olduğu hastalıklar
EN KOMPLİKASYONLARI
Metabolik (hipernatremi) Non-metabolik
– İshal (> 1 L/gün)– Aspirasyon (pnömoni)– Rezidü (Verilen miktarın >%50’si veya >150-250
mL) Mekanik
– Obstrüksiyon– Özofajit
Stoma infeksiyonu
Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. Montejo JC. CCM 1999;27:1447.
Yatış-EN süre: 3 gün EN uygulama: 10 gün Standart ürün: %66 NG yol: %91 En az 1 komplikasyon: %63 Fazla gastrik rezidü: %39 Konstipasyon: %16 İshal: %15 Abdominal distansiyon: %13 Kusma: %12 Regürjitasyon: %5 EN kesilmesi: %15
K (+) K (-)
Volume %63 %93
Yatış süresi 21 15
Mortalite %31 %16
YOĞUN BAKIMDA PN DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ
GIS fonksiyonu yeterli değil ise, erişim mümkün değilse veya ihtiyaç EN ile karşılanamıyor ise PN desteği verilmelidir.
PN’nin metabolik komplikasyonları beslenme destek biriminin desteği ile ve hipokalorik beslenme veya lipitten fakir beslenme (< 10 gün ihtiyaç) azaltılabilir.
2 hafta sonra eser element ve vitamin desteği sağlanmalıdır.
PARENTERAL BESLENME
Periferik (PPN): Ozmolaritesi <900 mOsm– < %15 Dx– < %10 Protein– Lipid serbest (%10-20)
Total (Santral; TPN)
PN ENDİKASYONLARI
Barsakların >5-7 gün dinlendirilmesi gerekli durumlar
Fonksiyonel olmayan GİS Ağır pankreatit Enteral beslenmeyi tolere edememe Stres veya ciddi malnütrisyondan dolayı enteral
beslenmenin metabolik ihtiyaçları karşılayamadığı durumlar
Masif ince barsak rezeksiyonu Yüksek çıkışlı (>500 mL/gün) enterokütan fistüller
PN KONTRAENDİKASYONLARI
5 gün içinde oral beselnemenin başlayacağı tahmin edilen durumlar
Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75’nin karşılanabilmesi
Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklar
PN KOMPLİKASYONLARI
Mekanik (pnömotoraks) İnfeksiyöz (kateter ilişkili sepsis) Metabolik
– Hiperglisemi, hipernatremi– Elektrolit dengesizliği (“Refeeding sendromu”)– Karaciğer fonksiyonlarında bozulma (karaciğer
yağlanması)– Üre miktarında artış– Mikrobesin eksikliği
ENERJİ ve PROTEİN GEREKSİNİMİNİN BELİRLENMESİ
Enerji: – 25-30 kcal/kg– KH 1g = 4 kcal– Protein 1g = 4 kcal– Yağ 1g = 9 kcal– Yağ / KH = 30 - 50 /
70 - 50
Protein:– Sağlıklı = 0.8 g/kg– Hafif metabolik stres
(elektif hospitalizasyon) = 1.0-1.1 g/kg
– Orta metabolik stres (komplike postop; infeksiyon) = 1.2-1.4 g/kg
– Ağır metabolik stres (majör travma, pankreatit, sepsis) = 1.5-2.0 g/kg
HARRIS-BENEDICT DENKLEMİ
BEH ERKEK: 66.5 + 13.7VA + 5B – 6.78Y KADIN: 655 + 9.56VA + 1.85B – 4.68Y
AÇLIK - % 10-30 ELEKTİF CERRAHİ + % 10-20 TRAVMA + % 10-30 SEPSİS + % 30-60 CİDDİ YANIK + % 50-120
MONİTÖRİZASYON
Saatlik Glukoz
Günlük Endikasyonlar Erişim yolu/yolları Komplikasyonlar Vücut ağırlığı ?
Haftalık Prealbümin Nitrojen dengesi
Duruma göre Kan biyokimyası
EN ÖRNEĞİ
İNFÜZYON 20 mL/saat infüzyon 4 saatte bir rezidü takibi Rezidü < 4 saatte
aldığı/2 20 mL arttır. Max. 70 mL/saat
ARALIKLI 150 mL x 12 Daha sonra 300 mL x 6
25 kcal. x 70 kg = 1750 kcal/gün
Rezidü Azaltİshal Lifli ürünler
PN ÖRNEĞİ
KH: 1750 x [0.6-0.7] =
1050-1225 kcal =
875-1000 mL %30 Dx Yağ: 1750 x [0.3-0.4] =
525-700 kcal =
260-350 mL %20 Lipid Protein: 1-1.5 g/kg =
70-100 g =
820-1200 mL %8.5 Protein
Na: 1 mMol/kg K: 1 mMol/kg Ca: 10 mMol Mg: 5 mMol P: 0.1 mMol/kg Vit+eser element:
Günlük
25 kcal. x 70 kg = 1750 kcal/gün
EN ÜRÜNLERİ
Standart ürünler: 1 kcal/1 mL, 250-320 mosm, 40 g pr/1000 mL, %60 KH, %40 yağ
Enerji plus ürünler: 1.5 kcal/1 mL, hacim kısıtlaması gereken hastalar
Lifli ürünler Yüksek proteinli ürünler -3 yağ asidi içeren ürünler (ARDS hastaları için) İmmünonütrisyon ürünleri (Vit A, E, C, çinko, arginin, -
karoten, ...) Diabetik ürünler: 0.9-1 kcal/1 mL, %40-55 KH (yavaş
salınımlı), %45-60 yağ (tekli doymamış yağ asidi), lif
EN ÜRÜNLERİ
Kronik böbrek hastalığı için ürünler: yüksek kalori, düşük protein, sıvı ve K+
Kronik akciğer hastalıkları için: %35 KH, %65 yağ Ventilatör bağımlı hastalar için ürünler: %35 KH, %65
yağ (EPA’dan zengin), antioksidan (Vit E, C) Glutamin içeren ürünler: travma ve yanık hastasında
EN; PN verilecek hastalara IV eklenmeli
BAZI HASTA GRUPLARINA GLUTAMİN, -3, EPA’DAN ZENGİN ÜRÜN KULLANILABİLİR
ANCAK ÖZELLİKLE SEPSİSTE ARGİNİN İÇEREN ÜRÜNLER KULLANILMAMALIDIR !
PN ÜRÜNLERİ
-3 yağ asidi Tekli doymamış (zeytin yağı) + çoklu
doymamış yağ asidi Glutamin Dallı zincirli aminoasitler Esansiyel aminoasitler
SONUÇLAR
EN tercih edilmeli Resüsitasyon sonrası 24-48 saat içinde (erken) EN
başlanmalı Arginin içeren ürünler kullanılmamalı ARDS hastalarında enteral -3 yağ asidi ve
antioksidan kullanılabilir Yanık ve travma hastalarında enteral glutamin
kullanılabilir Beslenmeyi tolere edemeyen hastalara
metoclopramide başlanmalı
Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.
İnce barsaktan beslenme mümkün olduğunca uygulanmalı
EN alan hastalarda hasta başı 45° yukarıda tutulmalı EN yerine veya yanında PN uygulanmamalı PN uygulanan hastalara parenteral glutamin
kullanılmalı PN süresi < 10 gün beklenen hastalarda hipokalorik ve
lipitsiz PN uygulanabilir Cerrahi yoğun bakım hastalarında yoğun insülin
tedavisi (KŞ<150 mg/dL) uygulanmalı
SONUÇLAR
Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.