beslenme desteĞİ

47
BESLENME DESTEĞİ Dr. Arzu TOPELİ İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Ünitesi ve Hacettepe Erişkin Hastanesi Beslenme Destek Birimi TORAKS DERNEĞİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU 3 Mart 2006

Upload: maylin

Post on 09-Jan-2016

220 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

BESLENME DESTEĞİ. Dr. Arzu TOPELİ İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Ünitesi ve Hacettepe Erişkin Hastanesi Beslenme Destek Birimi. TORAKS DERNEĞİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU 3 Mart 2006. YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: BESLENME DESTEĞİ

BESLENME DESTEĞİ

Dr. Arzu TOPELİ İSKİTHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları AD

Yoğun Bakım Ünitesi ve

Hacettepe Erişkin Hastanesi Beslenme Destek Birimi

TORAKS DERNEĞİMEKANİK VENTİLASYON KURSU

3 Mart 2006

Page 2: BESLENME DESTEĞİ

YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON

Kronik hastalıklar (KOAH, KKY, vs.) Akut hastalıklara bağlı nöroendokrinolojik ve

inflamatuvar yanıt (sepsis, infeksiyon, vs.) Erişkin Kwashiorkor-benzeri malnütrisyon Metabolik kemik hastalığı Hipotalamik-pitüiter disfonksiyon Mikrobesin eksiklikleri (vitamin, eser element)

Mechanick & Brett. Crit Care Clin 2002

Page 3: BESLENME DESTEĞİ

YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON

Diafragma kas kitlesinde azalma Solunum kas gücünde azalma Vital kapasitede azalma Beslenme desteği bu olumsuzlukları geri

döndürüyor mu? Fazla beslenme (enerji) Refeeding Beslenmenin yarattığı immünmodülasyon

Mechanick & Brett. Crit Care Clin 2002

Page 4: BESLENME DESTEĞİ
Page 5: BESLENME DESTEĞİ

MALNÜTRİSYON

MARASMUSBasit açlık, protein-enerji eksikliğiHastaneye yatan hastaların %25’inde tespit

edilmişMcClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992

Ketozis, azalmış kas ve yağ kitlesiHer zaman ki vücut ağırlığının %90’ından daha

az olmalı; albümin düzeyi normal olmalı

Page 6: BESLENME DESTEĞİ

MALNÜTRİSYON

KWASHIORKOR veya HİPOALBÜMİNEMİKHastaneye yatan hastaların %45’inde tespit

edilmişMcClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992

İnflamasyona bağlı (PG, IL-1, IL-2, TNF-, -INF) kas proteolizisi, hipotalamik-pitüiter-adrenal aks ve sempato-adrenal aks aktivasyonu

Ödeme bağlı kilo kaybı olmayabilir, yağ dokusunda azalma olmadığından kas kaybı hissedilemeyebilir

Hipoalbüminemi, ketozis yoktur

Page 7: BESLENME DESTEĞİ

YOĞUN BAKIMDA MALNÜTRİSYONA YAKLAŞIM

Hikaye (komorbiditeler, beslenme durumu, kilo kaybı, fonksiyonel kapasitesi)

Fizik muayene (kas atrofileri, ödem, glossit, cilt döküntüsü)

Antropometrik ölçümler (boy, kilo, kol çevresi)

Page 8: BESLENME DESTEĞİ

YOĞUN BAKIMDA MALNÜTRİSYONA YAKLAŞIM

Laboratuvar ölçümleri Albümin Transferin Prealbümin (yarı ömrü 2-3 gün) (<20 mg/dL) Nitrojen dengesi ([Alınan protein/6.25] – [{24 saatlik idrar

nitrojeni/0.8}+2])– > -5 N, -5 - -10 hafif, -10 - -15 orta, < -15 ağır

Lenfosit sayısı

Gecikmiş hipersensitivite Bioelektriksel impedans analizi İndirekt kalorimetri ?

Page 9: BESLENME DESTEĞİ

SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME

A B C

KİLO DEĞİŞİMİ 6 ayda ve 2 haftada

İYİ B

ES

LEN

MİŞ

HA

FİF

-OR

TA

MA

LNÜ

TR

.

IR M

ALN

ÜT

RİS

YO

N

AĞIZDAN ALIM

GIS semptomları

Fonksiyonel kayıp

Kas kaybı

Subkütan yağ kaybı

Ödem

Page 10: BESLENME DESTEĞİ

YOĞUN BAKIMDA BESLENME DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ

Beslenme durumunun değerlendirilmesi Beslenme yolunun seçilmesi

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM FONKSİYONEL OLDUĞU SÜRECE

ÇOK AZ TOLERE EDİLSE DAHİ ENTERAL BESLENME TERCİH

EDİLMELİDİR !

Page 11: BESLENME DESTEĞİ

Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. Lipman TO. JPEN 1998;22:167.

Maaliyet az Abdominal travma hastalarında septik

komplikasyonlar daha az Kabul edilebilir morbidite ve mortaliteye sahip Karşılaştırmalı çalışma çok az Daha avantajlı olduğuna dair kanıt yok Bakteriyel translokasyonu engellediğine dair kanıt

yok Sağkalımı arttırdığına dair kanıt yok

Page 12: BESLENME DESTEĞİ

EN ile yetersiz alım, beslenme veriliş yolu ile ilgili komplikasyonlar ve mortalite daha fazla; septik komplikasyonlar açısından PN ile fark yok

Nutrition 2000;17:1

Page 13: BESLENME DESTEĞİ

Mortalite

TPN EN

Page 14: BESLENME DESTEĞİ

Erken EN

Geç EN

Page 15: BESLENME DESTEĞİ

İnfeksiyöz komplikasyonlar

Page 16: BESLENME DESTEĞİ

İlk 24 saat içinde EN başlanamayacak olan hastalara PN başlanabilir.Grade B (2. düzey makaleler)

ANCAK

Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.

EN yerine veya yanında PN başlanılmasını önermiyor !

Page 17: BESLENME DESTEĞİ

EN vs PN Altintas, Aydin, Topeli, et al. Intensive Care Med 2005;31 (Suppl 1):S30.

1.2.2004-31.8.2005 Randomizasyon: ilk 48 saat içinde

EN veya PN 174 MV, 65 kabul edildi

EN (27) PN (38) Yaş 61 60.5Erkek %48 %55BMI 25 22.8APACHE 21 22.5Hedefe ulaşım 4 3 MV süresi 7 8YB yatış 14 13.5Hastane yatış 32 27.5

0

10

20

30

40

50Sepsis

p=0.12

Page 18: BESLENME DESTEĞİ

Kritik hastalarda resüsitasyondan sonra ilk 24-48 saat içinde EN başlanması öneriliyor !

Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.

Page 19: BESLENME DESTEĞİ

YOĞUN BAKIMDA BESLENME DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ

Aspirasyon riski kalkar kalkmaz oral alım zorlanmalıdır

Fazla beslenmeden kaçınılması, hipokalorik, hiperproteinemik diet uygulanması

İshal ve elektrolit bozukluklarının kontrolü Hipergliseminin kontrolü

Page 20: BESLENME DESTEĞİ

KRİTİK HASTALIKTA HİPERGLİSEMİ

• İnsülin direnci• Komplikasyonlar

– İnfeksiyon– Polinöropati– Çoklu organ sistem yetmezliği– Ölüm

Page 21: BESLENME DESTEĞİ

%11

%7

0%

5%

10%

15%

%8

%4.6

0%

5%

10%

15%

YBÜ Mortalitesi Hastane Mortalitesi

p = 0.01p < 0.04

n=783 n=765

Glukoz < 220 mg/dL Yoğun insulin (80-110 mg/dL)

n=783 n=765

Van den Berghe. NEJM 2001

Page 22: BESLENME DESTEĞİ

KRİTİK HASTALARDA İNSÜLİN TEDAVİSİNİN YERİ

Meta-analiz: 35 çalışma Hipergliseminin önlenmesi cerrahi yoğun

bakım hastalarında ve diabetes mellitusu olan hastalarda mortaliteyi azaltmıştır !

Anastassios. Arch Intern Med 2005

Page 23: BESLENME DESTEĞİ

SEPSİS KILAVUZU

Uygulama Kanıt

Plazma glukozunun < 150 mg/dL olması E

SSC. Crit Care Med 2004

Page 24: BESLENME DESTEĞİ
Page 25: BESLENME DESTEĞİ

YOĞUN BAKIMDA EN DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ

İlk 4-6 hafta içinde beslenme desteğinin sona ereceği düşünülüyor ise nazoenteral tüp takılmalıdır

4-6 hafta sonra dahi beslenme desteği devam edecek ise perkütan veya cerrahi enterostomi yapılmalıdır

Hastanın başının 45 yukarıda tutulması

Page 26: BESLENME DESTEĞİ

YOĞUN BAKIMDA EN DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ

Mümkün olduğunca ince barsak beslenmesi tercih edilmelidir. – Zaloga: metoclopramide, mide, sağ yöne çevirme ve

kılavuzu döndürerek duodenuma geçirme, film ile kontrol (başarı şansımız %60-65 civarında)

Sürekli/aralıklı beslenme ? Beslenmenin tolere edilememesi (gastrik

içerikte artış, kusma) durumunda motilite artırıcı metoclopramide kullanılabilir.

Page 27: BESLENME DESTEĞİ

ENTERAL BESLENME

Tüp ile besleme– <4-6 hafta beslenme nazogastrik veya nazoduodenal tüp– >4-6 perkütan tüp (gastrostomi, gastrojejunostomi)

Standart ürünlerde 1 mL = 1 kcal Yöntem:

– Bolus

– İnfüzyon: Tüp ile beslenme sağlanıyorsa 20 cc/saat infüzyon şeklinde başlanarak ve 4 saatte bir gastrik rezidü bakılarak, gastrik rezidü miktarı 150-250 mL’nin altında ise istenen

kalori miktarına 1-2 gün içinde ulaşılır.

Page 28: BESLENME DESTEĞİ

EN ENDİKASYONLARI

Yetersiz oral alım (7-10 gün süreyle günlük ihtiyacın <%50’sini alabilme)

Oral beslenmeyi engelleyecek durumlar (koma, inme, radyasyon özofajiti)

İhtiyacın oral beslenme ile karşılanamayacak kadar arttığı durumlar (ciddi yanıklar)

Düşük çıkışlı (<500 mL/gün) enterokütan fistül

Masif ince barsak rezeksiyonu sonrası TPN’ye ek olarak

Page 29: BESLENME DESTEĞİ

EN KONTRAENDİKASYONLARI

GİS obstrüksiyonu İleus Ağır akut pankreatit Yüksek çıkışlı (>500 mL/gün) enterokütan fistül Enteral beslenmenin tolere edilememesi Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı

prognozun kötü olduğu hastalıklar

Page 30: BESLENME DESTEĞİ

EN KOMPLİKASYONLARI

Metabolik (hipernatremi) Non-metabolik

– İshal (> 1 L/gün)– Aspirasyon (pnömoni)– Rezidü (Verilen miktarın >%50’si veya >150-250

mL) Mekanik

– Obstrüksiyon– Özofajit

Stoma infeksiyonu

Page 31: BESLENME DESTEĞİ

Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. Montejo JC. CCM 1999;27:1447.

Yatış-EN süre: 3 gün EN uygulama: 10 gün Standart ürün: %66 NG yol: %91 En az 1 komplikasyon: %63 Fazla gastrik rezidü: %39 Konstipasyon: %16 İshal: %15 Abdominal distansiyon: %13 Kusma: %12 Regürjitasyon: %5 EN kesilmesi: %15

K (+) K (-)

Volume %63 %93

Yatış süresi 21 15

Mortalite %31 %16

Page 32: BESLENME DESTEĞİ

YOĞUN BAKIMDA PN DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ

GIS fonksiyonu yeterli değil ise, erişim mümkün değilse veya ihtiyaç EN ile karşılanamıyor ise PN desteği verilmelidir.

PN’nin metabolik komplikasyonları beslenme destek biriminin desteği ile ve hipokalorik beslenme veya lipitten fakir beslenme (< 10 gün ihtiyaç) azaltılabilir.

2 hafta sonra eser element ve vitamin desteği sağlanmalıdır.

Page 33: BESLENME DESTEĞİ

PARENTERAL BESLENME

Periferik (PPN): Ozmolaritesi <900 mOsm– < %15 Dx– < %10 Protein– Lipid serbest (%10-20)

Total (Santral; TPN)

Page 34: BESLENME DESTEĞİ

PN ENDİKASYONLARI

Barsakların >5-7 gün dinlendirilmesi gerekli durumlar

Fonksiyonel olmayan GİS Ağır pankreatit Enteral beslenmeyi tolere edememe Stres veya ciddi malnütrisyondan dolayı enteral

beslenmenin metabolik ihtiyaçları karşılayamadığı durumlar

Masif ince barsak rezeksiyonu Yüksek çıkışlı (>500 mL/gün) enterokütan fistüller

Page 35: BESLENME DESTEĞİ

PN KONTRAENDİKASYONLARI

5 gün içinde oral beselnemenin başlayacağı tahmin edilen durumlar

Enteral beslenme ile ihtiyacın >%75’nin karşılanabilmesi

Agresif nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklar

Page 36: BESLENME DESTEĞİ

PN KOMPLİKASYONLARI

Mekanik (pnömotoraks) İnfeksiyöz (kateter ilişkili sepsis) Metabolik

– Hiperglisemi, hipernatremi– Elektrolit dengesizliği (“Refeeding sendromu”)– Karaciğer fonksiyonlarında bozulma (karaciğer

yağlanması)– Üre miktarında artış– Mikrobesin eksikliği

Page 37: BESLENME DESTEĞİ

ENERJİ ve PROTEİN GEREKSİNİMİNİN BELİRLENMESİ

Enerji: – 25-30 kcal/kg– KH 1g = 4 kcal– Protein 1g = 4 kcal– Yağ 1g = 9 kcal– Yağ / KH = 30 - 50 /

70 - 50

Protein:– Sağlıklı = 0.8 g/kg– Hafif metabolik stres

(elektif hospitalizasyon) = 1.0-1.1 g/kg

– Orta metabolik stres (komplike postop; infeksiyon) = 1.2-1.4 g/kg

– Ağır metabolik stres (majör travma, pankreatit, sepsis) = 1.5-2.0 g/kg

Page 38: BESLENME DESTEĞİ

HARRIS-BENEDICT DENKLEMİ

BEH ERKEK: 66.5 + 13.7VA + 5B – 6.78Y KADIN: 655 + 9.56VA + 1.85B – 4.68Y

AÇLIK - % 10-30 ELEKTİF CERRAHİ + % 10-20 TRAVMA + % 10-30 SEPSİS + % 30-60 CİDDİ YANIK + % 50-120

Page 39: BESLENME DESTEĞİ

MONİTÖRİZASYON

Saatlik Glukoz

Günlük Endikasyonlar Erişim yolu/yolları Komplikasyonlar Vücut ağırlığı ?

Haftalık Prealbümin Nitrojen dengesi

Duruma göre Kan biyokimyası

Page 40: BESLENME DESTEĞİ

EN ÖRNEĞİ

İNFÜZYON 20 mL/saat infüzyon 4 saatte bir rezidü takibi Rezidü < 4 saatte

aldığı/2 20 mL arttır. Max. 70 mL/saat

ARALIKLI 150 mL x 12 Daha sonra 300 mL x 6

25 kcal. x 70 kg = 1750 kcal/gün

Rezidü Azaltİshal Lifli ürünler

Page 41: BESLENME DESTEĞİ

PN ÖRNEĞİ

KH: 1750 x [0.6-0.7] =

1050-1225 kcal =

875-1000 mL %30 Dx Yağ: 1750 x [0.3-0.4] =

525-700 kcal =

260-350 mL %20 Lipid Protein: 1-1.5 g/kg =

70-100 g =

820-1200 mL %8.5 Protein

Na: 1 mMol/kg K: 1 mMol/kg Ca: 10 mMol Mg: 5 mMol P: 0.1 mMol/kg Vit+eser element:

Günlük

25 kcal. x 70 kg = 1750 kcal/gün

Page 42: BESLENME DESTEĞİ

EN ÜRÜNLERİ

Standart ürünler: 1 kcal/1 mL, 250-320 mosm, 40 g pr/1000 mL, %60 KH, %40 yağ

Enerji plus ürünler: 1.5 kcal/1 mL, hacim kısıtlaması gereken hastalar

Lifli ürünler Yüksek proteinli ürünler -3 yağ asidi içeren ürünler (ARDS hastaları için) İmmünonütrisyon ürünleri (Vit A, E, C, çinko, arginin, -

karoten, ...) Diabetik ürünler: 0.9-1 kcal/1 mL, %40-55 KH (yavaş

salınımlı), %45-60 yağ (tekli doymamış yağ asidi), lif

Page 43: BESLENME DESTEĞİ

EN ÜRÜNLERİ

Kronik böbrek hastalığı için ürünler: yüksek kalori, düşük protein, sıvı ve K+

Kronik akciğer hastalıkları için: %35 KH, %65 yağ Ventilatör bağımlı hastalar için ürünler: %35 KH, %65

yağ (EPA’dan zengin), antioksidan (Vit E, C) Glutamin içeren ürünler: travma ve yanık hastasında

EN; PN verilecek hastalara IV eklenmeli

BAZI HASTA GRUPLARINA GLUTAMİN, -3, EPA’DAN ZENGİN ÜRÜN KULLANILABİLİR

ANCAK ÖZELLİKLE SEPSİSTE ARGİNİN İÇEREN ÜRÜNLER KULLANILMAMALIDIR !

Page 44: BESLENME DESTEĞİ

PN ÜRÜNLERİ

-3 yağ asidi Tekli doymamış (zeytin yağı) + çoklu

doymamış yağ asidi Glutamin Dallı zincirli aminoasitler Esansiyel aminoasitler

Page 45: BESLENME DESTEĞİ

SONUÇLAR

EN tercih edilmeli Resüsitasyon sonrası 24-48 saat içinde (erken) EN

başlanmalı Arginin içeren ürünler kullanılmamalı ARDS hastalarında enteral -3 yağ asidi ve

antioksidan kullanılabilir Yanık ve travma hastalarında enteral glutamin

kullanılabilir Beslenmeyi tolere edemeyen hastalara

metoclopramide başlanmalı

Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.

Page 46: BESLENME DESTEĞİ

İnce barsaktan beslenme mümkün olduğunca uygulanmalı

EN alan hastalarda hasta başı 45° yukarıda tutulmalı EN yerine veya yanında PN uygulanmamalı PN uygulanan hastalara parenteral glutamin

kullanılmalı PN süresi < 10 gün beklenen hastalarda hipokalorik ve

lipitsiz PN uygulanabilir Cerrahi yoğun bakım hastalarında yoğun insülin

tedavisi (KŞ<150 mg/dL) uygulanmalı

SONUÇLAR

Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003;27:355.

Page 47: BESLENME DESTEĞİ