stroke (İnme) gelİŞen hastada hemŞİrelİk …inme); beyinhücrelerinegiden,kanakımınınaniden...
TRANSCRIPT
STROKE (İNME) GELİŞEN HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI (OLGU SUNUMU)
Hazırlayan: Hem. Filiz APARANOĞLUAcıbadem Kozyatağı Hastanesi
Özel Bakım Servisi Sorumlu HemşiresiHazırlanma Tarihi: 03.04.2014
NE GÖRÜYORUZ?
“Düşünmek kolaydır, yapmak zordur.Dünyada en güç olan şey dedüşünüleni yapmaktır” Goethe
• Stroke Nedir?• Stroke Çeşitleri• Stroke Risk Faktörleri• Stroke Belirti ve Bulguları• Stroke Gelişen Hastaya Acil Yaklaşım• Olgu Sunumu
Sunu İçeriği
Stroke (inme); beyin hücrelerine giden, kan akımının anidenengellenmesi veya kesilmesi nedeniyle vücutta meydana gelenve en sık güçsüzlük, duyu ve denge kaybı gelişmesibelirtileriyle ortaya çıkan bir durumdur.
Stroke Nedir?
İskemik İnme: Atardamarlardaki kan akışının durmasındaki neden pıhtılaşma veya plaktır.
Stroke Çeşitleri
Hemorajik İnme: Kan akışının durmasındaki neden atardamarların yırtılması veya patlamasından dolayıdır.
İnmenin %80’ini damarlardaki tıkanıklık oluşturur. Bunun nedeni emboli, tromboz ve daralma olabilir.
İnmenin %20’si kanamalara bağlı görülür.
Kalıcı iskemik atak: Belirti ve bulgular 24 saatten fazla sürüyor ise kalıcı iskemik atak adını alır.
İnme belirtileri 24 saatten kısa sürede kendiliğinden düzeliyor ise buna geçici iskemik atak denir.
Stroke Risk Faktörleri
Yaş,
Cinsiyet,
Ailesel özellikler,
Hipertansiyon,
Kalp ritim bozuklukları,
Kolesterol
Orak hücreli anemi,
Geçiçi iskemik ataklar,
Diyabet,
Asemptomatik karotisstenozu,
Hiperhomosistinemi,
Sol ventrikül hipertrofisi
Sigara,
Alkol
Stroke Belirti ve Bulguları
Yüz, kol ve bacakta uyuşukluk, karıncalanma ve güçsüzlük,
Ani şiddetli baş ağrısı,
Bilinç bulanıklığı,
Görme azlığı ve kaybı,
Konuşma bozukluğu veya konuşamama,
Epileptik atak,
Baş dönmesi, dengesizlik,
Bayılma
Genel halsizlik
İdrar ve dışkı inkontinansı
Konfüzyon
112
• Yaşam bulguları alınır.• Nörolojik değerlendirmesi yapılır.• Genel fiziksel değerlendirmesi yapılır.• Öyküsü sorgulanır. Hastadan inme paneli gönderilir. Manyetik rezonans görüntülemesi yapılır. MRI görüntüleme sonucuna göre, tedavisi
planlanır.
Stroke Gelişen Hastaya Acil Yaklaşım
ZAMAN=HAYAT
Nörolojik değerlendirmenin üç önemli parametresi vardır.
Bilinç (GKS) düzeyi Pupilla takibi Ekstremite takibi
Glaskow Koma Skalası (GKS)-Bilinç DüzeyiPUAN 3-15 GÖZ AÇMA (E) SÖZEL YANIT (V) MOTOR YANIT (M)
6 - - EMİRLERE UYAR
5 - ORYANTE AĞRIYI LOKOLİZE EDER
4 SPONTAN KONFÜZE AĞRIYA FLEXSON CEVAP(SÜRATLE ÇEKME)
3 SESLİ UYARI UYGUNSUZ KELİMELER
ANORMAL FLEXON CEVAP(YAVAŞ ÇEKME)
2 AĞRILI UYARI ANLAMSIZ SESLER
EXTANSÖR CEVAP(GERİLME)
1 CEVAP YOK CEVAP YOK CEVAP YOK
Glaskow Koma Skalası (GKS) (Bilinç Düzeyi)
GKS toplam normal puan 15'tir. GKS puanı 13-14 ise hafif, GKS puanı 9-12 ise orta derece, GKS puanı 8 puan ve altında ise ciddi beyin hasarı, GKS puanı 3 puan ve altında ise geri dönüşümsüz beyin
hasarı gelişir
Pupilla Takibi
Pupillalar da serebral hasarın belirtilerini yansıtabilir. Nörolojikmuayenede pupillalar büyüklük, şekil ve ışığa reaksiyonaçısından kontrol edilmelidir. Sağlıklı bir insanın pupillabüyüklüğü 2-3,3 mm'dir. Normalde her iki pupilla eşittir.
Işıkta pupillalar küçülür, bir pupillaya ışık kaynağı tutulduğunda diğer pupilla da küçülmelidir.
Işığa karşı küçülme varsa; ışık refleksi pozitif(+), yoksa negatif (-) kabul edilir.
Ekstremite Takibi
Hiç hareket yok 5/0 kas gücüSadece eklem hareketi var 5/1 kas gücüYer çekimini yenemiyor 5/2 kas gücüYer çekimine ancak direniyor 5/3 kas gücüBizim kuvvetimizi yenemiyor 5/4 kas gücüBizim kuvvetimize eşit 5/5 kas gücü
Olgu Sunumu
80 yaşında erkek,
İmmobil (son 7 yıldır destekle yürüyor)
Geçirilmiş CVO (serebro vasküler olay)
Hipertansiyon (+)
Koroner stent (+)
Epilepsi (+)
Parkinson (+)
Kolesistektomi (+)
Sigara, alkol, madde alışkanlığı yok
Annede: KOAH,
Babada: KOAH, CVO
Kardeş: CA, CVO
Yatış Tarihi : 26.12.2013
Taburculuk Tarihi: 04.01.2014
Geliş Şikayeti
Konuşma bozukluğu, sol tarafta kuvvet kaybı ve bilinç bulanıklığı şikayeti ile acil servise başvurmuş.
Hastaya kranial MRI çekildi.
İnme paneli gönderildi.
Geliş Yaşam Bulguları
Kan Basıncı: 169/94 mm Hg
Nabız: 76/dk
Vücut Sıcaklığı: 36,5
Solunum: 20/dk
sPO2: %94
KŞ: 111 mg/dl
Boy: 165 cm
Kilo: 70 kg
Nörolojik Değerlendirme
GKS: 14
Pupilla: izokorik
Ekstremite: sağ kol: 5/5
sağ: bacak: 5/5
sol kol: 5/4
sol bacak: 5/4 kuvvetinde
Hastanın çekilen MRI görüntülemesinde,
Sağ MCA enfarktı tanısıyla hasta Özel Bakım Servisine takip ve tedavi için yatırıldı.
Sürekli Kullandığı İlaçlar
Mikardis tablet 1x80 mg PO
Trileptal tablet 3x150 mg PO
Madopar tablet 3x62,5 mg PO
Coraspin tablet1x100 mg PO
Beloc zok tablet 1x50 mg PO
Vesicare tablet 1x5 mg PO
Lansor kapsül 1x30 mg PO
Geliş Fiziksel Bulguları
Periferik vasküler sistem normal,
Sık idrara çıkma ve gece idrar kaçırma,
İmmobil
Kişisel hijyen ihtiyacı
Ağız hijyeni yetersiz
Solunumu spontan stabil
80 yaş olduğu için rektal ve burun sürüntü kültürleri alındı, hasta Temas İzolasyonuna alındı (kültür sonuçları temiz çıktı)
Takip 1. günTedavi Planı
Isolayte 60ml/saatte IV
Clexan 2x0,4 ml subkütan
Mikardis tablet 1x80 mg PO
Beloc zok tablet 1x50 mg PO
Gastrozol Flakon 1x40 mg IV
Modapor tablet 3x125 mg PO
Trileptal tablet 3x150 mg PO
Takip 1. günİzlem ve Girişimler
2 saat aralıklar ile nörolojik takip edildi.
Hastanın monitörizasyonusağlandı.
2 saat aralıklar ile yaşam bulgusu takibi yapıldı.
Damar yolu açıklığı sağlandı.
Aldığı çıkardığı takibi yapıldı.
İmmobilizasyonu sağlandı.
Antiembolik çorabı giydirildi.
Prezervatif sonda takıldı.
Ağız bakımı yapıldı.
Oral R2 alımı planlandı.
Temas izolasyonuna alındı.
Hastanın immobilizasyonusağlandı.
Takip 2. günİzlem ve Girişimler
Hastaya Kardiyoloji konsültasyonu istendi.
EKG, EKO ve EEG çekildi.
Takip 3. günİzlem ve Girişimler
Hastanın uyku halinde artma oldu, kontrol Beyin Tomografisi çekildi.
Hasta konfüze
GKS: 14
Kan basıncı: 210/110 mm Hg
Nabız: 80/dk
Solunum: 20/dk
Vücut Sıcaklığı: 36,2
Takip 3. günİzlem ve Girişimler
Hastanın uyku hali devam ediyor.
Oral alımı stoplandı.
Nazogastrik kateter takıldı.
Akçiğer grafisi çekildi.
Ağrı: 0 (Davranışsal ağrı skalası)
Diyetisyen konsültasyonu istendi.
İzlem ve GirişimlerTakip 4. gün Takip 5. gün
Hasta konfüze,
GKS:14
3 ara, 3 ana öğün şeklinde NGS ile beslendi.
Aralıklı kan basıncı hipertansifseyretti.
Kaptoril 25 mg tb NGS ile verildi,
İmmobilizasyonu sağlandı.
Hasta destekle mobilize edildi.
Hastaya oral yumuşak gıda denendi, hasta oral alabildi.
GKS: 14
Destekle mobilize ediliyor.
Hastanın NGS' si çekildi.
Blenderize diyet alıyor.
Destekle mobilize oluyor.
GKS:14
Yaşam bulguları stabil.
Hasta taburcu edildi.
İzlem ve GirişimlerTakip 9. gün Takip 10. gün
Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli Tanılar-1
İnme sonrası serebral metabolizmanın bozulmasına bağlı konfüzyon
Beyin damarındaki tıkanıklığa bağlı epileptik atak geçirme riski
Beyin damarındaki tıkanıklığa bağlı epileptik atak geçirme riskine sekonder travma riski
İnmeye bağlı duyusal fonksiyonlarda bozulmaya sekonderdüşme riski
Beyin damar dokusunun yetersiz oksijenlenmesine bağlı hipertansif atak
İnme sonrası yutma merkezinde hasara sekonder yutma güçlüğüne bağlı aspirasyon riski
İmmobilizasyona bağlı basınç yarası gelişme riski
İnme sonrası yutma merkezinde hasara sekonder yutma güçlüğüne bağlı gereksiniminden az beslenme
Parenteral beslenme nedeniyle IV kateterizasyona bağlı enfeksiyon gelişme riski
Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli Tanılar-2
Vücut gereksiniminden az beslenmeye bağlı, sıvı-elektrolit dengesinde bozulma (Na: 130, K: 2,79)
Oral beslenememeye bağlı oral mukoz mebranda bozulma
İnme sonrası duyusal fonksiyonlarda bozulmaya sekonderfiziksel mobilitede bozulmaya bağlı öz bakım defisiti
Antikogülan ilaç kullanımına bağlı kanama gelişme riski
İlaç-ilaç (mikardis 80 mg- Kalinor) etkileşimine bağlı hiperkalemi oluşma riski
Hemşirelik Bakım Planında Ele Alınan Öncelikli Tanılar-3
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-1
Tıbbi ekipmanın emin ve etkin kullanımı (Yatak kullanımı)
Nörolojik takip ve önemi
Diyet ve beslenme (NGS ile beslenmede dikkat edilecekler)
İlaçların etkin kullanımı (oksapar kullanımı)
Ağız bakımı ve önemi
İnme tedavisinde hareket kısıtlılığı ve immobilizasyonunönemi
Düşme riskine yönelik önlemler
Aldığı çıkardığı takibi ve önemi
Antiembolik çorap kullanımının gerekliliği ve önemi
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-2
Basınç yarası gelişme riski ve pozisyonun önemi
Stres ve anksiyete ile baş etme yöntemleri
Ağrı kontrolü
El yıkama ve önemi
Hasta ve Hasta Yakınlarına Verilen Eğitimler-3
Taburculuk Eğitimi-1
İlaç kullanımı ve dikkat edilecekler
Clexan’ın doğru teknik ile subkütan olarak uygulanması ve önemi
Antiepileptik ilaçların doğru doz ve doğru zamanda alınmasının önemi
Epileptik nöbet durumunda yapılacaklar ve izlemesi gereken yol
Taburculuk Eğitimi-2
Kan basıncı takibi ve önemi (Hastanın kan basıncı günde 3 kez ölçülüp kayıt edilecek)
Beslenme (yutmada güçlük, tükürüğün ağız kenarından akması gibi belirtiler olduğunda beslenmeye devam edilmemesi ve hastaneye gidilmesi)
Yemek yerken hastanın tam uyanık ve dik oturur pozisyonda olması ve önemi
Hastanın günde en az 1,5-2 lt su tüketmesi ve önemi
Taburculuk Eğitimi-3
Ağız bakımı, vücut bakımı, perine bakımı uygulamaları
Duş sırasında suyun çok sıcak olmaması ve ortam güvenliğinin sağlanması
Çok sıcak ve soğuk havalarda dışarıya çıkılmaması ve dikkat edilmesi
Fiziksel egzersizin önemi
Kaynaklar
1. Oğul E, Aksoy K (eds). Acil Nörolojik ve Nöroşirürjikal Sendromlar. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2010.
2. Ege AE. Nöroloji. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2004. 3. Gelb DJ. Klinik Nörolojiye Giriş. Çeviri Editörü Doç. Dr. Mehmet Saraçoğlu
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Yayınları, Ankarai 2004.4. Karadokovan A, Eti Aslan F (Eds). Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım.
Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2011.5. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Handbook of Nursing Diagnosis. 2010;
Hemşirelik Tanıları.13 th ed, Çeviren: Firdevs Erdemir, İstanbul: Nobel Tıp Evleri, 2013.
6. Sundseth A, Thommessen B, Rønning OM. Early Mobilization after AcuteStroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2014; 23 (3): 496-499.