inme(fazlası için )

STROKE

GEÇİCİ İSKEMİK ATAK

SERVİKAL ARTER DİSSEKSİYONU

Dr.Gözde ŞİMŞEK

1 11/15/2011 KEAH ACİL TIP -

UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK

OLGU

2

75 yaşında kadın

Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut.

İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor.

Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye

Bu hasta için ilk ne istersiniz?

a) Beyin tomografisi

b) EKG

c)Kan şekeri

11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK

OLGU

3

75 yaşında kadın




Beyin BT’de kanama, enfarkt yok

Bu hasta için tanınız?

a) MRI sonucunu görmek gerekir

b) İskemik stroke

c) Muhtemel metabolik bozukluk


OLGU

4

75 yaşında kadın




Beyin BT’de kanama, enfarkt yok

Bu hasta için en iyi tedavi?

a) Aspirin b) t-PA c)Heparin


Kaynaklar

5 11/15/2011 KEAH ACİL TIP - UZM.DR.GÖZDE ŞİMŞEK

İNME

6

Stroke (İnme) ; beyne giden kan akımında

kesilme

Hasar ? Yüksek enerjili fosfat üretimi için

gerekli olan oksijen ve glukozun kaybı

Sekonder hücre hasarına neden olacak

mediatörlerin varlığı

Ödem, kitle etkisi…


İNME

7

Stroke mortalite ve morbidite nedeni

olmaya devam etmektedir.

U.S795.000/yıl

%77 primer stroke, %23 rekürren stroke

Stroke nedenli ölüm hızı düşmekte

Tromboliz, stroke üniteleri,yeni tedaviler…


İnme Tipleri

İskemik: %87

trombotik

embolik

hipoperfüzyon

Hemorajik : %13

intraserebral (%10)

nontravmatik SAK (%3)


İskemik İnme

9

Vasküler hasara bağlı

olarak, beynin belirli

bir bölgesine, serebral

kan akımının azalması

ile birlikte akut gelişen

nörolojik bozukluk


İskemik İnme

10

İskemik inmede serebral kan akımının azalması ile;

İntrasellüler asidoz hücre ölümü

Beyin kan akımı kesildiğinde canlılığın devam etmesi

2 saat

Elektriksel aktivite durur ve iskemik penumbra gelişir

6 saatten sonra hasar geri dönüşsüz


Penumbra

11

Kısa sürede geri dönüşümsüz hasarın görüldüğü

İskemik merkezin çevresinde bulunan,

Kan akımının azaldığı,

Ancak kalıcı hasarın henüz meydana gelmediği

bölge


Penumbra

12

Kurtarılacak doku

Tedavide hedef alan

r-tPA; penumbrayı

kurtarır

Nonkontrast CT, ayırt

etmez

MRI ve CTA ayırır

Nörolojik fonksiyonlar geri dönüşümsüz hale

gelmeden erken tanı ve tedavi başarının anahtarıdır.


İskemik İnme -Patofizyoloji

13

Klinik bulgular inmenin lokalizasyonu ile ilişkilidir

Kollateral dolaşım klinik semptomları ve

ciddiyetini belirler.


Vasküler Beslenme


İskemik İnme -patofizyoloji

Trombotik oklüzyon

Ana serebral arterlerin dallanma noktaları tutulur

En sık neden aterosklerotik hastalık

Aterosklerotik plak oluşumu ülsere plak ve vasküler travma (HT) platelet adezyonu pıhtı oluşumu damarın tıkanması

Semptomlar yavaş başlangıçlıdır

Hipoperfüzyon ile ilişkili İnme

Kardiyak yetmezliğe bağlı gelişen sistemik hipotansiyon sonrası yaygın infarkt gelişebilir


İskemik İnme -patofizyoloji

18

Kardiyoembolik oklüzyon

İntravasküler pıhtının proksimaldeki kaynaktan distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden olması

Semptomlar ani başlangıçlı

Emboli kaynağı: Mural trombüs ve atriyal fibrilasyon

Dilate KMP

Mitral stenoz

Endokardit

Protez kapak

AMI


İskemik İnme/Yönetim

19

Zaman kritiktir.

İnme semptom ve işaretleri hızla tanınmalı

Acil Tıp Sistemi hızlıca harekete geçirilmelidir

Acil hastaneye transfer

Hızlı acil servis triyajı


20

Acil serviste hızlı klinik değerlendirme, Havayolu güvenliği

Hasta trombolitik tedavi adayı mı?

Zaman Kaybı Myokard Kaybı

USAP AMI

Zaman Kaybı Beyin dokusu kaybı

TİA İskemik Stroke


İskemik İnme/Hedef süreler

21

10 dk içinde hasta

değerlendirilmeli

25 dk içinde CT

çekilmeli

45 dk içinde CT

yorumlanmalı

60 dk içinde t-PA

(kanama yoksa) düşün,

tartış, konsülte et


Klinik Özellikler

Hikaye

Fizik muayene

Stroke kliniği belirgin bulgulardan (ağız kenarında

kayma, kolda düşme, konuşma bozukluğu) silik

bulgulara kadar (halsizlik, başdönmesi, duyusal

bozukluklar) oldukça geniş bir klinik seyir aralığında

olabilir


İskemik İnme/Semptomlar

Yüz kol veya bacakta -özellikle tek taraflı, ani gelişen

uyuşukluk veya halsizlik

Bilinç bulanıklığı veya afazi

Ani bellek kaybı veya uzaysal oryantasyon veya

algılama bozukluğu

Görme keskinliğinde azalma ya da diplopi

Ani baş dönmesi veya dengesizlik

Ani şiddetli baş ağrısı


İskemik İnme/Atipik semptomlar

24

Bilinç kaybı veya senkop

Nefes darlığı

Yüz, göğüs, kollar veya bacaklarda ani gelişen ağrı

Düşme veya kazalar

Ani hıçkırık, bulantı, yorgunluk, çarpıntı

Mental durum değişikliği


Hikaye ve ilişkili semptomlar

Semptom başlangıcı

İlişkili semptomlar

Tıbbi hikaye


Semptom başlangıcı

26

Ani başlangıçlı semptomlar embolik ya da hemorajik inme

Konuşmada peltekleşme ya da var olan defisitte artma trombotik ya da hipoperfüzyon ilişkili inme

Valsalva manevrası sonrası ani başlayan şimşek çakar başağrısı rüptüre serebral anevrizma

Boyun travması hikayesi ya da manüplasyon CAD

Tromboliz açısından hasta eğer stroke semptomları ile uyanırsa semptom başlangıç zamanı olarak hastanın uyandığı zaman değil son olarak en son görüldüğü semptomsuz zaman alınmalıdır (AHA 2007)


Risk faktörleri

27

Trombotik

HT

DM

KAH

Emboli

AF

Kapak replasmanı

MI hikayesi


Ayırıcı Tanı

28

İnmeyi en çok taklit eden durumlar;

Nöbet

Senkop

Toksinler

Neoplazmlar

Subdural hematom

Norris JW, Hachinski VC: Misdiagnosis of stroke. Lancet 1 (8267):

328, 1982.


Fizik Muayene

30

İskemik inmeli hastaların çoğu stabildir

Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmeleri

önceliklidir.

Ateş varsa; SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit)

yada aspirasyon pnömonisi vb. bir komplikasyon

olabilir

Potansiyel enfeksiyon odağı araştırılmalı

Meningismus bulguları ?

Fundoskopi papilödem ?


İskemik İnme –Nörolojik Muayene

31

Bilinç düzeyi (GKS)

Kooperasyon ve

oryantasyon

Yan güçsüzlüğü

Dizartri

Ataksi

Kafa çiftlerinde pleji

(fasiyal asimetri)


36

BİLİNÇ DÜZEYİ 0 = Uyanık, tepkiler canlı

1 = Uykulu, minör stimülasyonla uyandırılabilir, yanıt ya da tepki verebilir

2 = Yalnızca refleks motor veya otonom etkilere tepki verir veya tamamen tepkisizdir

BİLİNÇ DÜZEYİ SORGUSU : Hastaya hangi ayda olduğumuz ve yaşı sorulur 0 = Her ikisi de doğru

1 = Biri doğru

2 = Her ikisi de yanlış ya da yanıt veremiyor

BİLİNÇ DÜZEYİ KOMUTLARI : Hastadan gözleri ve eli kapaması istenir 0 = Her ikisi de doğru

1 = Biri doğru

2 = Her ikisi de yanlış ya da yanıt veremiyor

The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)


37

EN İYİ DİL : Standart resimleri adlandırır 0 = Normal

1 = Hafif ile orta derece arasında adlandırma hataları, kelime bulma hataları veya parafazi.

Sözlü veya ifadelerle anlatımda bozukluk

2 = Sessiz veya global afazik

EN İYİ GÖRME : Eş zamanlı parmak hareketi ile her iki alanda görmeyi test edin

0 = Normal

1 = Asimetri

2 = Tam hemianopi

3 = Kortikal körlük


38

EN İYİ SABİT BAKIŞ : Ekstraoküler göz hareketleri

0 = Normal

1 = Parsiyel bakış paralizisi

2 = Zorlu deviyasyon, total bakış paralizisi

DİZARTRİ :

0 = Normal

1 = Kelimelerin hafif ile orta derece arasında karıştırılması,

anlaşılabilir

2 = Ciddi anlaşılmaz artikülasyon


39

EN İYİ MOTOR KOL : Hasta kolunu dışa doğru 90 derece gerginlikte tutar 0 = Kolu 90 derecede 10 saniye tutuyor

1 = Kolu 90 derecede 10 saniyeden az tutuyor

2 = Kolu 90 derecede tutamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor

3 = Kol düşüyor, yer çekimini yenemiyor

4 = Hiç bir hareket yok, tam pleji

EN İYİ MOTOR BACAK : Hasta bacağını 30 derecede 5 saniye kaldırır 0 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniye tutulur

1 = Bacak 30 derece pozisyonunda 5 saniyenin altında tutuluyor

2 = Bacak 30 derece pozisyonunda tutulamıyor, yer çekimini yenmekte zorlanıyor

3 = Bacak yer çekimini yenemiyor

4 = Hiç bir hareket yok


40

EKSTREMİTE ATAKSİSİ : Parmak-burun ve topuk-

incik kemiği testi

0 = Yok

1 = Bir ekstremitede var

2 = İki ekstremitede var

FASİYAL PARALİZİ

0 = Normal

1 = Minimal

2 = Parsiyel

3 = Tam


41

DUYUSAL

0 = Duyu kaybı yok

1 = Orta derecede duyu kaybı var

2 = Ciddi veya tam duyu kaybı var

İHMAL

0 = Yok

1 = Görsel, işitsel, dokunsal söndürme fenomeni

2 = Şiddetli ile total duyu kaybı arasında, dokunulduğunun

farkında değil


TIA

42

‘Beyin, spinal kord ya da retinanın fokal iskemisi

sonucu akut enfarkt olmaksızın geçici nörolojik

disfonksiyon’ (AHA 2009)

TIA semptomları tipik olarak 1-2 saatten daha az

sürer ve bu sürede enfarkttan ayırd edilemez.

TIA sonrası 90 günlük stroke riski %9.5 ve bunların

%50’si ilk 2 günde

>60 yaş, HT, DM, >10 dk semptom, güçsüzlük,

konuşma bozukluğu


43

0-3 points: Low Risk

4-5 points: Moderate Risk

6-7 points: High Risk


İskemik İnme Sendromları

44

Anterior Cerebral Arter Enfarktı

Middle Cerebral Arter Enfarktı

Posterior Cerebral Arter Enfarktı

Vertebrobasilar Enfarkt

Basilar Arter Oklüzyonu

Cerebellar Enfarkt

Lakünar Enfarkt

Cervical Arter Diseksiyonu


Anterior Serebral Arter İnfarktı

45

Bacakta daha fazla, kontralateral motor kayıp

Düşüncede, konuşma akışında bozulma

İdrar/gayta inkontinansı

Yürümede bozukluk/beceriksizlik


Orta Serebral Arter İnfarktı

46

Yüz ve kolda bacağa göre daha fazla, kontralateral

motor ve duysal kayıp

Dominant hemisfer afazi (konuşamama)

Agnozi (anlamama)

Homonim hemianopsi , ipsilateral anopsi


Posterior Serebral Arter İnfarktı

47

Kortikal körlük, görsel agnozi, hafıza

bozuklukları

Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta

ayrımı bozukluğu)

Hasta defisitin farkında olmayabilir

Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilir


Vertebrobasiler Sendrom

48

Posterior dolaşım beyin sapı,

serebellum, görme korteksi

Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kraniyal sinir felci

İki taraflı ekstremite güçsüzlüğü, senkop

Çapraz nörolojik defisitler


49

BasillerArter Oklüzyonu

Locked-in sendrom

Quadripleji, koma, yukarı bakış

Serebellar İnfarkt

“Drop attack”, vertigo, bulantı, kusma

Kranyal sinir arazları eşlik edebilir

6-12 saat içinde bilinç kapanabilir


Lakuner Enfarkt

50

Genellikle HT ile birlikte, pons ve bazal ganglia

yerleşimli küçük enfarktlar

İzole motor, izole duyu

ya da ataksik hemiparezi

Subkortikal yerleşimli

kognitif bozukluk, afazi,

bilinç değişikliği, hafıza

bozukluğu olmaz.

Tüm serebral enfarktların %13-20’si


İskemik İnme –Genç Yaş Grubu

51

İnmelerin %4’ü 15-45 yaş grubunda

Gebelik, oral kontraseptif kullanımı

Protein S ve C eksikliği

Polisitemi

Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar

Antifosfolipid antikorlar tromboza eğilimi arttırır.

Fibromusküler displazi

Migren sendromları

Kokain ve amfetamin


Karotid Ve Vertebral Diseksiyon

52

Sıklıkla travma ile ilişkili

Genç hastalarda

inmenin önemli bir

nedenidir

İntimal hasar gelişir.

İntimada gelişen darlık

tıkanma ya da emboliye

yol açar


Karotid Ve Vertebral Diseksiyon

53

Bulgular

Horner sendromu,

Etkilenen tarafta baş

ağrısı, yüz ağrısı,

Görme değişiklikleri,

Kranial sinir felci,

Anjiyografi tanıda

standarttır.

Tedavi : erken

antikoagülasyon yada

endovasküler girişim


İskemik İnmede Acilde Tedavi

54

ABC (hayatı tehdit eden havayolu problemi varmı ?)

IV yol sağlanmalı

Oksijen (pulse O2 %92 üzerinde tutulmalı) Oral alım kesilmeli (Aspirasyon riski)

Yatak başı 30 dereceye getirilmeli,

Kardiyak monitorizasyon Özellikle AF varlığı değerlendirilmeli

AMI varlığı araştırılmalı

Troponin yüksekliği inmede sıktır

EKG değişikliği sık, 3 aylık mortalite açısından belirleyicidir


İskemik İnmede Tanısal testler-LAB

55

Kan glukozu

EKG

Tam kan sayımı (trombositopeni)

Koagülasyon testleri: trombolitik alacak hastalarda

önemli

Elektrolitler (Na ve Ca anormallikleri inme benzeri

semptomlara yol açar)

BFT

Seçili hastalarda toksikolojik tarama


İskemik İnme / Görüntüleme

56

Kontrastsız BT

İskemik hemorajik inme ayrımı yapılır

Ayırıcı tanı (inme benzeri semptomlara yol açan

durumlar, tümör, apse, vs. ayırt eder)

Çoğunlukla ilk 6 saatte iskemik inme BT’de bulgu

vermez

Trombolitik tedavi planlanıyorsa uzman yorumu

önemli

İlk 6 saatte bulgu varsa kötü prognoz

Enfarkt bulgusu olan hipodansite 24-48. saatte

ortaya çıkar


İskemik İnme (Tanı)

57

CT’de en erken

dönemde;

gri-beyaz cevher

sınırlarının

bulanıklaşması

ödem

Sulkuslarda silinme

iskemik inme bulgularıdır


58

Hiperdens MCA işareti

Orta serebral arter

tıkanıklığının erken

bulgusu

Kötü prognostik kriter

İnsular ribbon bulgusu

MCA enfarktında insular

kortekste hipodansite


59

İskemi ile uyumlu hipodansite


60

MRG

Erken dönemde BT’den daha duyarlı

Acilde kullanımı kısıtlı

Posterior enfaktta daha duyarlı

Kanamada tercih edilmez

Diffüzyon-perfüzyon en hassas test;

MR’da penumbra ayırt edilebilir



61

Dehidratasyon Önlenmeli

Kan vizkozite artışı

Hipotansiyon

Venöz tromboemboli riskini arttırarak kötü sonuçlara

neden olur.



62

Hipoksi Önlenmeli

Nasal yoldan 2-4 Lt O2 (çoğunlukla gerekmez)

Entübasyon ve mekanik ventilasyon?

GKS 8’in altında ise

Beyin sapı infarktı? ciddi orta serebralarter infarktı?

Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı gösterilemedi.



63

Hipotansiyon önlenmeli

Kan basıncı yüksekliği kritik penumbra bölgesine

yeterli kan akımının devamı için önemlidir.

Kan basıncında hedeflenen düşüş: günlük %10-25

Trombolitik tedavi adayı olmayan hastalarda:



65

Hiperglisemi önlenmeli

Kötü prognoz

Kan beyin bariyerini etkileyebilir

Beyin ödemine neden olabilir

İnfarktın hemorajik dönüşüm riskini artırabilir?



66

Tromboliz

Semptomların başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte

uygulanır

rtPA (Actilyse Flakon, 50 mg)

0,9 mg/kg total doz maksimum 90 mg

%10’u bolus geri kalan 1 saatte infüzyon

2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik

muayene

İlk 24 saat boyunca heparin ve aspirin

uygulanmamalıdır



67

İlk 4,5 saat içinde başvurularda (dahil etme

kriterleri)

Yaş ≥ 18

Klinik olarak anlamlı nörolojik defisitle

beraber iskemik inme tanısı

Trombolitik tedavi düşünülmeli


Tromboliz kontrendikasyonları

68

İlk 3 saat içinde başvurularda(dışlama kriterleri)

Kafa travması yada son 3 ayda geçirilmiş stroke

Subaraknoid kanamayı düşündüren bulgular

Son 7 günde kompresse edilemeyecek bir bölgeye arteriyel ponksiyon öyküsü

Herhangi bir zamanda intrakraniyal kanama öyküsü

Artmış kan basıncı sistolik>180, diastolik >110mmHg

Muayenede aktif kanama bulgusu

Akut kanama diyatezi;

Trombosit<100.000

Son 48 saatte heparin alımı (aPTT>normal)

Antikoagulan kullanımı ve INR >1.7 veya PT> 15 saniye

Kan şekeri<50mg/dl

BT’de multilobar infarkt (hipodens alan>1/3 serebral hemisfer)


Tromboliz kontrendikasyonları

69

3-4.5 saat içinde başvurularda

İlk 3 saat içindeki başvuru

kontrendikasyonlarına ilave olarak

80 yaş üzeri

Ağır nörolojik bulgular (NIHSS > 25 ise)

Oral antikoagülan kullanımı

İnme öyküsü ve diabet


Antiagregan İlaçlar

70

Aspirin

tPA verilemeyen hastalarda ikinci kere inmeyi

önlemede köşe taşı

325 mg tb

İlk 48 saate verilmeli (sınıf 1 uygulama)

tPA verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz

Ucuz

Plaseboya göre %20-25 oranında önleme


Antiagregan İlaçlar

71

Dipiridamol

200 mg/gün PO bid

İnme riskini %15 azaltır

Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma

Klopidogrel

Daha az yan etki

Aspirinden daha etkili değil

Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir

Pahalı


Antikoagülanlar

72

Heparin, DMAH

Atriyal Fibrilasyonu Olmayan Hastalarda Yararlı Değil.

Kullanılmaz !!!

Tekrarlama riski yüksek olan TİA’da

Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek

dereceli stenoz

Kardiyoembolik kaynak, kreşendo TİA

Antiplatelet tedavi altında TİA


Antikoagülanlar

73

Warfarin

AF ve TİA’sı olan hastalarda inmenin

önlenmesinde kullanılır

INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak

şekilde


Sonuç

74

Akut iskemik inme gerçek bir acildir

Acil servise başvuruda hızlı, doğru değerlendirme

önemli

ABC’yi öncelikli değerlendirin, gerekliyse O2 verin

Kan şekerini değerlendirin, sorun varsa tedavi edin

Trombolitik için uygun hasta mı karar verin

BT için hedef süre 25 dk

Stroke ekibini harekete geçirin


76

TEŞEKKÜRL

ER


inme(fazlası için )

Documents