Pembimbing Dr. Budi W Sp.S

Identitas PenderitaNama : Ny. DJenis Kelamin : PerempuanUmur : 53 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tanggaStatus Perkawinan : Menikah Alamat : Jln. Melati RayaPendidikan : SarjanaMasuk RS : 21 Mei 2012 Nomor Cm : 070861

SubjektifDilakukan alloanamnesis di P. Numfor pd tgl

21 Mei 2012 jam 23.00 WIB.Keluhan Utama

Kejang-kejang sejak 7 jam SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien dtg ke IGD RSAL dgn kejang sjk 7

jam SMRS. Kejang yg dialami berulang dan sering, lama serangan sekitar ± 1 menit dan jarak waktu antara serangan sekitar ± 5 menit, di antara serangan kejang pasien tidak sadarkan diri. Sewaktu seluruh tubuh kaku, tangan lurus disamping dan mata terbuka mendelik keatas, lidah tergigit, mulut mencong ke kiri.

2 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri kepala ke suaminya, telah diberi obat, tetapi masih mengeluh nyeri kepala. Pasien keliatan diam, dan pandangan matanya kosong. pasien keliatan seperti depresi.

1 hari SMRS, pasien masih mengeluh nyeri kepala, pasien keliatan gelisah, mudah marah-marah kepada anak-anaknya. Pasien tiba-tiba teriak ‘aku mau mati’, namun setelah marah-marah pasien kembali diam. Pada malamnya pasien tidak bisa tidur karena masih nyeri kepalanya, lalu dibawa ke poliklinik, diberi obat untuk nyeri kepalanya. Tetapi setelah pulang masih tidak bisa tidur, mengeluh mendengar suara berisik, tetapi sebenarnya lingkungan rumahnya sepi.

Pada pagi hari ini, masih mengeluh nyeri kepala dan merasa tubuhnya kedinginan, tetapi badannya panas. Pasien bicaranya jadi kacau, kadang sewaktu bicara pasien seperti tidak mengenal keluarganya. Pasien terlihat berbicara sendiri, mengeluh tentang pekerjaan dan kemudian diam. Pasien dibawa ke klinik psikiatri di Rs Darmawangsa, pasien diberi suntikan dan obat oral. Obat oral antara lain Cymbalta, Haloperidol, Stilazin, Aripiprazole dan Clozapine, sementara obat yang disuntik keluarga pasien tidak tahu. Setelah pulang dari Rs Darmawangsa pasien terlihat mengantuk dan gelisah. Pasien tidak mau makan, dan harus disuapin dengan paksa.

Pada sorenya sekitar jam 4, pasien tiba-tiba kejang, seluruh tubuhnya kaku, tangan lurus disamping dan mata terbuka, lama serangan sekitar ± 1 menit, sewaktu kejang pasien berteriak ‘Allahu Akbar’. Setelah kejang pasien tampak mengantuk lalu tidur, pasien tidur lebih kurang satu jam. Setelah bangun, pasien bicara sendiri, dan isi bicaranya kacau, tidak bisa difahami.

Pada malamnya, setelah isya, pasien kejang lagi dan frekuensinya lebih sering, serangan kejangnya ± 1 menit, selang waktu antara serangan sekitar ± 30 menit. Terjadinya penurunan kesadaran. Keluarga pasien langsung membawa pasien ke IGD RSAL Mintohardjo. Di IGD pasien ditangani dan diberi obat anti kejang (kutoin amp 100mg/2ml)

Jam 11 malam, pasien dimasukin ke bangsal P. Numfor. Masih sering kejang berulang, frekuensi bertambah, kejangnya setiap ±5menit. Pasien diberi drip diazepam 10 mg. Kondisi pasien tidak sadarkan diri, pasien di pasang NGT dan kateter. Dilakukan observasi kesadaran dan ttv tiap jam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat gejala yg sama disangkal. R. DM +, HT-, Jantung -, pembesaran Kelenjar Tiroid +

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien menyangkal punya R. DM,HT, Jantung, Kejiwaan

Riwayat Sosial Ekonomi dan Peribadi

Keluarga pasien mengatakan pasien adalah sarjana dan bekerja sebagai PNS. Pasien harus memikul tanggungjawab bekerja sendirian untuk menghidupi suami, anak-anak yang masih sekolah. Suaminya pensiunan, dan uangnya pensiunnya tidak cukup.

ObjektifStatus PresentKesadaran : GCS 7 (E2V2M3) - soporTekanan Darah : 110/80Nadi : 112 x/mntSuhu : 36,5 0CPernafasan : 28 x/mntKepala : normocephaliLeher : KBG TTM dan Tiroid

Membesar

ThoraksJantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 jari

medial dari linea midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS V 2 cm medial garis

midklavikularis sinistraAuskultasi : S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

ParuInspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan

dinamisPalpasi : Vokal fremitus sama di kedua

lapang paruPerkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-;

Wheezing -/-

AbdomenInspeksi : DatarPalpasi : Supel, nyeri tekan (-),

hepatosplenomegali (-)Perkusi : Timpani di seluruh lapangan

abdomen Auskultasi : Bising Usus (+) normal

 

Status PsikikusCara berpikir : sulit dinilaiPerasaan hati : sulit dinilaiTingkah laku : sulit dinilaiIngatan : sulit dinilaiKecerdasan: sulit dinilai

Stasus NeurologisTanda rangsang meningeal

Kaku Kuduk : (-) Laseque : (-)

Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial Nyeri kepala : (+) Muntah proyektil : (-) Penurunan kesadaran : (+)

Kepala Bentuk : normocephali Nyeri tekan : (-) Pulsasi : (+) arteri

temporalis Simetri : simetris

Leher Sikap : baik Pergerakan : tidak ada

hambatan

Afasia motorik : sulit dinilai Afasia sensorik : sulit dinilai Disartria : sulit dinilai

Saraf-saraf KranialisN. I : sulit dinilai N.II

Kanan Kiri

Acies Visus sulit dinilai

Visus Campus sulit dinilai

Melihat Warna sulit dinilai

Funduskopi Tidak dilakukan

N. III, IV, VIKedudukan Bola Mata :

OrtoposisiPergerakan Bola Mata

Ke Nasal : sulit dinilai

Ke Temporal : sulit dinilai

Ke Nasal Atas : sulit dinilai

Ke Nasal Bawah : sulit dinilai

Ke Temporal Atas: sulit dinilai

Ke Temporal Bawah: sulit dinilai

Eksopthalmus : (-)Nistagmus : (-)Pupil : IsokhorBentuk : Ø 1mm

(pinpoint)Refleks Cahaya

Langsung : (-)RCTL: (-)Akomodasi: sulit

dinilaiKonvergensi: sulit

dinilai

N. VCabang Motorik: sulit dinilaiCabang Sensorik

Optahalmik : sulit dinilai Maxilla : sulit dinilai Mandibularis : sulit dinilai

N. VIIMotorik Orbitofrontal: sulit

dinilaiMotorik Orbicularis: sulit

dinilaiPengecap Lidah : sulit dinilai

N. VIIIVestibular

Vertigo : (-)Nistagmus : (-)

Cochlear Tuli Konduktif : (-)Tuli Perspeptif : (-)

N. IX - XMotorik : sulit

dinilaiSensorik : sulit

dinilai

N. XIMengangkat bahu: sulit

dinilaiMenoleh : sulit dinilai

N. XIIPergerakan Lidah: sulit

dinilaiAtrofi : (-)Fasikulasi : (-)Tremor : (-)

Sistem MotorikEkstremitas Atas

Proksimal Distal : sdEkstremitas Bawah

Proksimal Distal : sd

Gerakan InvolunterTremor : (-)Chorea : (-)Atetose : (-)Mioklonik : (-)Tics : (-)

Trofik : NormotrofikTonus : Normotonus

Sistem SensorikProprioseptif : sulit

dinilaiEksteroseptif : sulit

dinilai

Fungsi Cerebellar dan KoordinasiAtaxia : (-) Tes Rhomberg : (-)Disdiadokinesia : (-)Jari-Jari : sulit dinilaiJari-Hidung : sulit dinilaiTumit-Lutut : sulit dinilaiHipotoni : (-)

Fungsi LuhurAstereognosia : sulit

dinilaiApraksia : sulit

dinilaiAfasia : sulit

dinilai

Fungsi OtonomMiksi : BaikDefekasi : BaikSekresi Keringat:

BaikEreksi : (-)

Refleks-refleks Fisiologis KananKiri

Kornea : (-) (-)Berbangkis : (-)

(-)Faring : (-) (-)Bisep : (-) (-)Trisep : (-) (-)Radius : (-) (-)Dinding Perut : (-) (-)Otot Perut : (-) (-)Lutut : (-) (-)Tumit : (-) (-)Cremaster :Sfingter Ani : Tidak diperiksa

Refleks-refleks Patologis

Hoffman Tromner : (-) Babinsky : (-)Chaddock : (-)Gordon : (-)Gonda : (-) Schaeffer : (-) Klonus Lutut : (-)Klonus Tumit

PEMERIKSAAN HASIL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,5 g/dl

Hematokrit 45 %

Leukosit 15,700 /ul

Trombosit 394.000/ul

Eritrosit 5,33 jt/ul

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT 25 U/I

SGPT 44 U/I

FUNGSI GINJAL

Ureum darah 21 mg/dl

Creatinin darah 0,9 mg/dl

DIABETES

GLUKOSA SEWAKTU

Glukosa darah sewaktu

493 mg/dl

ELEKTROLIT DARAH

Natrium 138 mmol/L

Kalium 3,8 mmol/L

Clorida

99 mmol/L

PEMERIKSAAN LIQUOR

Jumlah sel lekosit

Jumlah sel eritrosit

Rivalta

None

Pandy

Kimia

Protein

Glukosa

LDH

10

-

-

-

-

-

100

130

20

CT Scan Non Kontras 21/05/2012Tampak pelebaran

ventrikel lateralis, ventrikel 3 dan 4 disertai pelebaran sulci (hidrocefalus)

Tidak tampak lesi patologis

Tidak tampak shiftingTidak tampak massaKesan: Atrofi Serebri

Resume ♀, 53 tahun, datang dengan kejang-kejang sejak 7

jam SMRS. Kejang berulang dengan penurunan kesadaran, lama serangan sekitar ± 1 menit dan jarak waktu antara serangan sekitar ± 5 menit, di antara serangan kejang pasien tidak sadarkan diri. Sewaktu kejang pasien tidak sadarkan diri, seluruh tubuh kaku, tangan lurus disamping dan mata terbuka mendelik keatas, lidah tergigit, mulut mencong ke kiri. Keluhan tambahan; nyeri kepala, panas badan, mengantuk, susah makan, gelisah, mudah marah, halusinasi auditorik. pemeriksaan fisik: kesadaran; GCS 7 (E2V2M3) – sopor. Mata ODS; pinpoint, Ø 1mm, RCL (-/-), RCTL (-/-).

Assesment DX 1Diagnosis klinis : konvulsiDiagnosis etiologi : hidrocefalus

kommunikanDiagnosis topis :Diagnosis epatologis : DX 2 : DM Tipe 2