solİter pulmoner nodÜl
DESCRIPTION
SOLİTER PULMONER NODÜL. Dr. Ahmet Selim Yurdakul Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D. İÇERİK. Pulmoner nodül tanımı ve nedenleri, Pulmoner nodülün klinik ve radyolojik özellikleri, - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SOLİTER PULMONER NODÜLSOLİTER PULMONER NODÜL
Dr. Ahmet SelimDr. Ahmet Selim
YurdakulYurdakul
Gazi Üniversitesi Tıp FakültesiGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları A.D.Göğüs Hastalıkları A.D.
İÇERİK
Pulmoner nodül tanımı ve nedenleri,Pulmoner nodülün klinik ve radyolojik özellikleri,Pulmoner nodülü olan hastalarda malignite için risk faktörlerini gözden geçirmek ve malignite olasılığını öngörmekFarklı hasta gruplarında kullanılan tanısal yaklaşımları ve bunlara ilişkin verileri gözden geçirmekHer hasta için tedavi/izlem stratejileri önermek
Soliter Pulmoner Nodül (SPN) - TANIMSoliter Pulmoner Nodül (SPN) - TANIM
Soliter Pulmoner Nodül, akciğer parankimiSoliter Pulmoner Nodül, akciğer parankimi
içinde lokalize, etrafı havalı akciğer dokusu içinde lokalize, etrafı havalı akciğer dokusu
ile çevrili, sayıca tek, çapı ≤ 3 cm, sınırları ile çevrili, sayıca tek, çapı ≤ 3 cm, sınırları
belirgin, yuvarlak veya sferik, LAP, atelektazi belirgin, yuvarlak veya sferik, LAP, atelektazi
veya plörezinin eşlik etmediği lezyon olarak veya plörezinin eşlik etmediği lezyon olarak
tanımlanır. tanımlanır.
SPN-EPİDEMİYOLOJİSPN-EPİDEMİYOLOJİ
Göğüs grafilerinin %0.09-0.2’sinde SPN Göğüs grafilerinin %0.09-0.2’sinde SPN saptanırsaptanır
ABD’de yılda 150.000 SPN olgusuABD’de yılda 150.000 SPN olgusu Tan BB et al. Chest 2003; 123: 89S-96STan BB et al. Chest 2003; 123: 89S-96S
Benign/malign lezyon oranı değişikBenign/malign lezyon oranı değişik SPN’lerin % 15-75’i malignSPN’lerin % 15-75’i malign Gould MK et al. Ann Intern Med 2003; 138: 724-Gould MK et al. Ann Intern Med 2003; 138: 724-
735735
SPN’lerin % 35-50’si malignSPN’lerin % 35-50’si malign Cardillo G et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1607-Cardillo G et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1607-
1212
Akciğer Kanseri Tarama Çalışmalarında Nodül Prevalansı
Çalışmacı N Yöntem SPN Prev.
(%)
SPN’de Kanser Prev(%).
Veronesi,2006 5189 LDCT 10
Henschke,2004 2897 LDCT 21.3 13
Gohagan,2004 1660 LDCT 8 3.8
Swensen 2003 1520 LDCT 51 1.1
Nawa 2002 7956 LDCT 26.3 1.7
Henschke,2001 1000 Single slice H CT
23 12
Diederich 2000 >700 LDCT 20
Chest 2007;132;94-107
SPN-Ayırıcı TanıMalign tümörler
Primer akciğer kanseriPrimer pulmoner lenfomaPulmoner karsinoid tümörMetastatik tümörler
Benign tümörlerHamartomİnflamatuvar psödotümörKondromLipomTeratomLeyomiyom
İnfeksiyonlarTüberkülozMantarNokardiyaSeptik emboliApseYuvarlak pnömoniEkinokokAskaris
İnflamatuvarWegener granülomatozisRomatoid artritİntrapulmoner lenf bezleriSarkoidozMasif fibrozis
VaskülerArteriyovenöz malformasyonHematomİnfarktPulmoner arter anevrizması
KonjenitalBronkojenik kistSekestrasyonBronşiyal atrezi
DiğerMukoselİnfekte bülSilikotik nodül
Leef JL and Klein JS. Radiol Clin North Am 2002;40: 123-143
Amaç
Malign nodüllere mümkün olduğunca erken ve en az invaziv yaklaşımla tanı koyup rezeksiyonla erken evreye ait optimal sağkalım süresini yakalamak
Benign nodüllerde gereksiz torakotominin mortalite ve morbiditesinden kaçınmak
Akciğer kanserinde yaşam süreleri
5 yıllık yaşam süresi: %10
Evre IA: %70-80
Survival of Patients with Stage I Lung CancerDetected on CT ScreeningELCAP- The International Early Lung Cancer Action Program Investigators*
N Engl J Med 2006;355:1763-71.
SPN-TANISAL YAKLAŞIMSPN-TANISAL YAKLAŞIM
Klinik Değerlendirme: Yaş Klinik Değerlendirme: Yaş Sigara öyküsüSigara öyküsü Malignite öyküsüMalignite öyküsü
Radyolojik Değerlendirme: PA grafiRadyolojik Değerlendirme: PA grafi BTBT PET-FDGPET-FDG
Bronkoskopi- TTİABronkoskopi- TTİA
Cerrahi: VATSCerrahi: VATS TorakotomiTorakotomi Ost D and Fein A. Am J Res Crit Care Med 2000; 162: 782-Ost D and Fein A. Am J Res Crit Care Med 2000; 162: 782-
787787
KLİNİK DEĞERLENDİRMEKLİNİK DEĞERLENDİRME
Hastaya ait 3 faktör malignite riskini arttırırHastaya ait 3 faktör malignite riskini arttırır1. İleri Yaş:1. İleri Yaş: 30 yaş altında malign SPN nadir 30 yaş altında malign SPN nadir 48 yaşı sınır kabul eden yazarlar var48 yaşı sınır kabul eden yazarlar var2. Sigara :2. Sigara : 1 paket-yıl malignite riskini % 2 arttırır 1 paket-yıl malignite riskini % 2 arttırır
3. Önceki Kanser Öyküsü3. Önceki Kanser Öyküsü Baş-boyun kanseri varlığında SPN % 75 malignBaş-boyun kanseri varlığında SPN % 75 malign Diğer organ kanserlerinde bu oran % 58Diğer organ kanserlerinde bu oran % 58 KHDAK varlığında ikinci primer % 1-2/yılKHDAK varlığında ikinci primer % 1-2/yıl KHAK varlığında ikinci primer % 6/yılKHAK varlığında ikinci primer % 6/yıl
Swensen SJ et al. Arch Intern Med 1997; 157: 849-855Swensen SJ et al. Arch Intern Med 1997; 157: 849-855 Quint LE et al. Radiology 2000; 217: 257-261Quint LE et al. Radiology 2000; 217: 257-261 Johnson BE. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1335-45Johnson BE. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1335-45
YAŞ MALİGNİTE RİSKİYAŞ MALİGNİTE RİSKİ
20-29 20-29 0.050.05
30-39 0.2430-39 0.24
40-49 0.9440-49 0.94
50-59 50-59 1.901.90
60-69 2.6460-69 2.64
70 70 4.16 4.16
Gurney JW. Radiology 1993; 186: 405-Gurney JW. Radiology 1993; 186: 405-413413
YAŞ-MALİGNİTE RİSKİ İLİŞKİSİ
80 Kat
SİGARA-MALİGNİTE RİSKİSİGARA-MALİGNİTE RİSKİ
Adet/gün Malignite Riski Adet/gün Malignite Riski
1-10 1-10 0.390.39
11-20 0.88 11-20 0.88
21-30 1.2521-30 1.25
31-40 1.5331-40 1.53
>> 40 40 1.571.57
Gurney JW. Radiology 1993; 186: 405-413Gurney JW. Radiology 1993; 186: 405-413
4 Kat
SPN-TANISAL YAKLAŞIMSPN-TANISAL YAKLAŞIMRADYOLOJİK DEĞERLENDİRMERADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
Nodül boyutuNodül boyutu
Nodülün kenar yapısıNodülün kenar yapısı
Nodülün iç yapı özellikleriNodülün iç yapı özellikleri
Nodülün lokalizasyonuNodülün lokalizasyonu
Nodülün büyüme hızı (doubling time)Nodülün büyüme hızı (doubling time)
Nodülün stabilite süresiNodülün stabilite süresi
Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77
BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLER
NODÜL BOYUTUNODÜL BOYUTU
Benign nodüllerin % 80’i Benign nodüllerin % 80’i 2 cm çaplı 2 cm çaplı
3 ayrı çalışmada 3 ayrı çalışmada 1 cm çaplı non-kalsifiye nodüllerin; 1 cm çaplı non-kalsifiye nodüllerin;
% 64, % 71 ve % 92’si benign% 64, % 71 ve % 92’si benign Malign SPN’lerin % 15’i Malign SPN’lerin % 15’i 1 cm çapta 1 cm çapta
Malign SPN’lerin % 42’si Malign SPN’lerin % 42’si 2 cm çapta 2 cm çapta Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77
Erasmus JJ et al. Radiographics 2000; 20: 43-58Erasmus JJ et al. Radiographics 2000; 20: 43-58
Nodül çapında her 1 cm artış ile malignite riski % 13 Nodül çapında her 1 cm artış ile malignite riski % 13
artarartar Hanley KS and Rubins JB. Postgraduate Med 2003;114:29-35Hanley KS and Rubins JB. Postgraduate Med 2003;114:29-35
BoyutBoyut
≤ 5 mm % 0-1
5-10 mm % 20-30
10-20 mm % 30-60
20-30 mm % 60-80
≥ 30 mm % 80
Soliter Pulmoner NodülSoliter Pulmoner Nodül
Özellikler Olasılık (likelihood) oranı
Boyut (cm)
>3 5.23
2.1 - 3 3.67
1.1 – 2 2.74
≤1.0 0.52
BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLER
NODÜL KENARLARINODÜL KENARLARI
44 tiptir.tiptir.
BenignBenign
1.Düzgün 1.Düzgün
2. Lobüle 2. Lobüle
3. İrregüler3. İrregüler
4. Spiküler4. Spiküler MalignMalign
Düzgün Kenarlı Nodül
% 80’i benign
% 20’si Malign
Lobüle konturlu nodül
% 33’ü malign
İrregüler Kenarlı Nodül
% 83’ü malign
Spiküler ( Corona Radiata)
% 93’ü malign
Kriptojenik organize pnomoni
Kriptojenik organize pnömoni, lipoid pnömoni, tuberküloma, progresif masif fibrozis
Nazofarinks kanseri metastazı
Pleural tail-tagMalign? Benign?
Pleural Tag - Adenokarsinom
BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLER
NODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİNODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİ
KalsifikasyonKalsifikasyon
Benign: Benign: a- Santral a- Santral
b- Diffüz solidb- Diffüz solid
c- Laminerc- Laminer
d- Popcornd- Popcorn
Malign:Malign:
a- Eksentrika- Eksentrik
b- Diffüz amorfb- Diffüz amorf
c- Stippled c- Stippled
Granülomatöz Hastalıklar
Hamartom
Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77
Özellikler Olasılık (likelihood) oranı
BT’de tanımlayıcı kal. Ø 2.20
BT’de belirgin kalsifikasyon 0.01
Santral solid kalsifikasyon
Tanı: Granülom
Santral Amorf Kalsifikasyon
Tanı: Adenokanser
Lameller kalsifikasyon
Tanı: Histoplazmoz
Dağınık Nokta Kalsifikasyon
Tanı: Karsinoid Tümör
Radiology. 2006;239:34-49
Osteosarkom met.
Hamartom
Karsinoid
BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLER
NODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİNODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİ
Psödokavitasyon:Psödokavitasyon: Adenokarsinom Adenokarsinom
Hava Bronkogram:Hava Bronkogram: Pnömoni Pnömoni
SarkoidozSarkoidoz
LenfomaLenfoma
AdenokarsinomAdenokarsinom
Yağ:Yağ: (-40 ile -120 HU) Hamartomların % 50’sinde (-40 ile -120 HU) Hamartomların % 50’sinde
Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77
Psödokavitasyon
Tanı: Adenokarsinom
BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLER
NODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİNODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİ
Kavitasyon:Kavitasyon: Benign ve malign lezyonlarda Benign ve malign lezyonlarda
Duvar kalınlığı Duvar kalınlığı 5 mm ise............% 95 benign 5 mm ise............% 95 benign
5-15 mm ise..... % 73 benign 5-15 mm ise..... % 73 benign
15 mm ise......... % 84 malign15 mm ise......... % 84 malign
Woodring JH and Fried AM. AJR 1983; 140:473-474
Özellikler Olasılık (likelihood) oranı
Kavite duvar kalınlığı (mm)
>16 mm 37.97
>4-16 mm 0.72
≤4 mm 0.07
İnce cidarlı kavite
Tanı: Aspergillozis
Kalın cidarlı kavite
Tanı: Epidermoid Ca
BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERNODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİNODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİ
BT-Dansitometri Ölçümü:BT-Dansitometri Ölçümü:
Cut off değeri Cut off değeri 264 HU264 HUBenign lezyonların % 29-55’i saptanmış.Benign lezyonların % 29-55’i saptanmış.Özgüllük % 97-99 Özgüllük % 97-99
BT’de kontrastlanma artışı:BT’de kontrastlanma artışı:
20 HU malign 20 HU malign 15 HU benign 15 HU benignDuyarlılık % 98, özgüllük % 73, etkinlik % 85, PPV % 68Duyarlılık % 98, özgüllük % 73, etkinlik % 85, PPV % 68
1 cm’den küçük, kaviter, Nekroz, müsin salınımı yanlış negatiflik nedeni1 cm’den küçük, kaviter, Nekroz, müsin salınımı yanlış negatiflik nedeni
Hamartom, aktif granulomatöz lezyonlar, AVM, organize pnömoni yanlış Hamartom, aktif granulomatöz lezyonlar, AVM, organize pnömoni yanlış
pozitiflik nedenipozitiflik nedeni
Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003;45: 69-77Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003;45: 69-77 Swenson SJ et al. Radiology 1996; 201; 447-455Swenson SJ et al. Radiology 1996; 201; 447-455
SPN-KONTRASTSPN-KONTRAST TUTMATUTMA
Sağda malign melanom Sağda malign melanom
metastazına bağlı SPN.metastazına bağlı SPN.
Yüksek kontrast Yüksek kontrast
tutulumu gösteriyor.tutulumu gösteriyor.
BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLER
NODÜLÜN LOKALİZASYONUNODÜLÜN LOKALİZASYONU
Malign SPN’lerin % 70’i üst lob Malign SPN’lerin % 70’i üst lob lokalizasyonu gösterir.lokalizasyonu gösterir.
Benign SPN’lerde üst ve alt loblarda Benign SPN’lerde üst ve alt loblarda eşit sıklıkta dağılım vardır.eşit sıklıkta dağılım vardır.
Swenson SJ et al. Arch Intern Med 1997; 157: 849-Swenson SJ et al. Arch Intern Med 1997; 157: 849-55.55.
BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLER
NODÜLÜN BÜYÜME HIZI (DOUBLING TIME)NODÜLÜN BÜYÜME HIZI (DOUBLING TIME)
Volüm 4/3 Volüm 4/3 r r 3 3
dt=(t x log 2) /3 x log (d2/d1)dt=(t x log 2) /3 x log (d2/d1)
Nodül çapında % 26-28’lik artış, volümün 2 Nodül çapında % 26-28’lik artış, volümün 2 katına çıkması anlamına gelir.katına çıkması anlamına gelir.
Leef JL and Klein JS. Radiol Clin North Am 2002;40: 123-
143 Geddes DM. Br J Dis Chest 1979; 73: 1-17
Tek boyut, iki boyut ortalaması yeterli olmayabilir.
3 boyutlu değerlendirme, iki boyutlu değerlendirmeden daha iyidir.
Nodüllere boyut açısından yaklaşım
2D vs 3D
1 cm / 30 gün ikilenme süresi olan bir nodüler lezyon
12 gün sonra
Çap artışı 1 mm ( 10 % )
Aynı sürede
Alan artışı (2D) 16 mm2 ( 20 % )
Volüm artışı (3D) 174 mm3 ( 30 % )
**Küçük nodüller, GGO lezyonlar ???
Yankelevitz D et al, Small pulmonary nodules: Volumetrically determined growth rates based on CT evaluation Radiology 2000; 217:251-256
BENİGN VE MALİGN SPN- BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERÖZELLİKLER
Benign lezyonlarda Benign lezyonlarda <<30 gün veya 30 gün veya >>450 450 güngün
Malign lezyonlarda 30-450 gün Malign lezyonlarda 30-450 gün arasında arasında
Nodül çapında 2 yıllık stabilite benign Nodül çapında 2 yıllık stabilite benign tanıyı tanıyı
işaret eder.işaret eder.
NODÜLÜN BÜYÜME HIZI (DOUBLING TIME)NODÜLÜN BÜYÜME HIZI (DOUBLING TIME)
Leef JL and Klein JS. Radiol Clin North Am 2002;40: 123-143
Özellikler Olasılık (likelihood) oranı
Büyüme hızı (gün)
>465 0.01
7 - 465 3.40
<7 0
YOĞUNLUK
Yoğunluk
Yumuşak doku dansitesi Solid
“Buzlu Cam” dansitesi (GGO)
Karma (Semi-Solid)
“GGO”
Solid olmayan nodüller
İnflamasyon/İnfeksiyon’a bağlı lezyonlar– Tedaviye hızlı yanıt verirler.
Uzun süreli/kronik lezyonlar– Tedaviye rağmen 1 ay sonra devam eden lezyonlar
Uzun süreli-Solid olmayan nodüler lezyonlar
Neoplazik
Atipik adenomatöz hiperplazi
Adenokanser
Adenokanser insitu
Metastaz
Neoplazik olmayan
Deskuamatif interstisiyel pnömoni
Akciğer fibrozisi
Uzun süreli-Solid olmayan nodüller
Yuvarlak
İyi sınırlanabilme
Dikensi uzantılar
Plevral indentasyon
Hava bronkogramları
Neoplazi
Kawakami et al. Eur Radiol 11: 811-814, 2001
Park CM et al. Radiograpics 27: 391-408; 2007
Sağ adeno CA , sol atipik adenomatoid hiperplazi
Uzun süreli-Solid olmayan nodüller
Poligonal şekil
İyi sınırlanamama
İçbükey kenarlar
Neoplazik olmayan
Clin Radiol. 2005;60:1006-1017
Benign LezyonBenign Lezyon
Belirsiz kenarlarBelirsiz kenarlar
Poligonal şekilPoligonal şekil
Kim HY et al Radiology 245:267-275,2007
Solid olmayan nodüller - Çoklu
AdenokanserAdenokanser + atipik adenomatöz hiperplaziAdenokanser + DİP (deskuamatif interstisiyel pnomoni)
Karma (Semi-Solid) nodüller
İnflamasyon/İnfeksiyon’a bağlı lezyonlar– Tedaviye hızlı yanıt verirler.
Uzun süreli /kronik lezyonlar– Tedaviye rağmen 1 ay sonra devam eden lezyonlar
NEOPLAZİNEOPLAZİ
Solid olmayan nodüllerin izlemi sırasında, çap değişikliği olmasa da solid bileşen belirmesi yüksek malignite kuşkusunu işaret eden bir bulgudur.
JCAT 2004;28:17-23.
Karma (semi-solid) nodüller
Solid bileşen
Alveoler kollaps
Fibrozis odağı
Alveol içi mukus
İnvazif kanser odağı
Temmuz 2004 Mart 2005
Satellit NodüllerSatellit Nodüller
Nodül sayısı Nodül sayısı Satellit nodüller mevcutSatellit nodüller mevcut
Selim tabiatlı SPN Selim tabiatlı SPN
En sık TB da görülmektedirEn sık TB da görülmektedir
PA Akciğer grafisi ya da Toraks tomografisinde soliter pulmoner nodül ile karşılaştınız,
Ne yaparsınız ???
ACCP ÖNERİLERİACCP ÖNERİLERİ PA AKCİĞER GRAFİSİ PA AKCİĞER GRAFİSİ
SPN, PA Akciğer grafide görülüyorsa önceki grafilerSPN, PA Akciğer grafide görülüyorsa önceki grafiler
değerlendirilmelidir (Kanıt 1C)değerlendirilmelidir (Kanıt 1C)
>> 2 yıl için değişiklik yoksa ileri incelemeye gerek yok 2 yıl için değişiklik yoksa ileri incelemeye gerek yok
(Kanıt 2C)(Kanıt 2C)
PA grafide benign kalsifikasyon varsa ileri tanısal inceleme PA grafide benign kalsifikasyon varsa ileri tanısal inceleme
gereksiz (Kanıt 1C) gereksiz (Kanıt 1C)
Grafide büyüme saptanan her SPN olgusunda Grafide büyüme saptanan her SPN olgusunda
kontrendikasyon yoksa doku tanısı elde edilmelidir (Kanıt kontrendikasyon yoksa doku tanısı elde edilmelidir (Kanıt
1C1C))
Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s
IV Kontrastlı spiral BT IV Kontrastlı spiral BT
* * HerHer yeni saptanan SPN’de istenmeli.yeni saptanan SPN’de istenmeli. * * Kontrast tutma (malign: >20 HU) Kontrast tutma (malign: >20 HU) * * %95-100 duyarlılık %70-93 özgüllük%95-100 duyarlılık %70-93 özgüllük
** Tanısal girişimler için yol haritası Tanısal girişimler için yol haritası
** Evrelemede yararlı. Evrelemede yararlı. Senkron lezyonlar, mediastinal LAP,Senkron lezyonlar, mediastinal LAP, Metastaz, rejyonel invazyon, Pancoast tm Metastaz, rejyonel invazyon, Pancoast tm SPN değil !SPN değil !
ACCP ÖNERİLERİACCP ÖNERİLERİ
Soliter pulmoner nodüllü hastada Soliter pulmoner nodüllü hastada
kalitatif veya kantitatif bir yöntem kalitatif veya kantitatif bir yöntem
kullanılarak malignite riski kullanılarak malignite riski
hesaplanmalıdır (Kanıt 1C)hesaplanmalıdır (Kanıt 1C)
Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s
Malignite riski
Bayesian analizi
Yapay nöral ağ sistemi
Çok değişkenli analizler
Klinik ve radyolojik analizler
Lojistik regresyon analizi
Bayesian analizi
LIKELIHOOD RATIO (LR) Probability of finding or test
result in subjects with malignancyProbability of finding or test result in subjects with benignity
Oddsca = Prior odds x
pCa = (probability)
,
Oddsca
1 + Oddsca
1- Test’s specificity
Test’s sensitivity or
Likelihood ratios- radiographic characteristics
(LR size x LR edge)
Likelihood ratios-clinical characteristics
(LR age x LR smokingX
BULGUBULGU LR DEĞERİLR DEĞERİ
Tip 3-4 kenarTip 3-4 kenar 5.545.54
>> 3 cm çap 3 cm çap 5.235.23
>> 70 yaş 70 yaş 4.164.16
Malign doubling timeMalign doubling time 3.403.40
SmokerSmoker 2.272.27
Üst lob lokalizasyonuÜst lob lokalizasyonu 1.221.22
<< 1 cm 1 cm 0.520.52
Tip 1 kenarTip 1 kenar 0.300.30
30-39 yaş30-39 yaş 0.240.24
NonsmokerNonsmoker 0.190.19
20-29 yaş20-29 yaş 0.050.05
Benign kalsifikasyonBenign kalsifikasyon 0.010.01
Benign doubling timeBenign doubling time 0.010.01
Erkek, sağ orta lobda lokalize, 7 mm çaplı Tip 1 Erkek, sağ orta lobda lokalize, 7 mm çaplı Tip 1 nodül için örnek pCa değerlerinodül için örnek pCa değerleri
YaşYaş SigaraSigara LRLRpriorpriorLRLRboyutboyut LRLRsigsig LRLRkenarkenar LRLRyaşyaş OddsOddscaca
pCapCa
3535 NSNS 0.4/0.60.4/0.6 0.520.52 0.190.19 0.300.30 0.240.24 0.010.01 0.010.01
3535 CSCS 0.4/0.60.4/0.6 0.520.52 0.270.27 0.300.30 0.240.24 0.060.06 0.050.05
7070 NSNS 0.4/0.60.4/0.6 0.520.52 0.190.19 0.300.30 4.164.16 0.080.08 0.070.07
7070 CSCS 0.4/0.60.4/0.6 0.520.52 0.270.27 0.300.30 4.164.16 0.990.99 0.500.50
Erasmus JJ et al. Radiographics 2000;20: 59-66
ÇEŞİTLİ FAKTÖRLER İÇİN LR DEĞERİÇEŞİTLİ FAKTÖRLER İÇİN LR DEĞERİ
16 mm duvarlı kavite 37.9716 mm duvarlı kavite 37.97Tip 3-4 kenar 5.54Tip 3-4 kenar 5.54Çap Çap >> 3 cm 5.23 3 cm 5.23Hemoptizi 5.08Hemoptizi 5.08Malignite öyküsü 4.95Malignite öyküsü 4.95>> 70 yaş 4.16 70 yaş 4.16Çap 2.1-3 cm 3.67Çap 2.1-3 cm 3.67Doub. Time 7-465 gün 3.40Doub. Time 7-465 gün 3.40Kötü sınırlı nodül 2.51Kötü sınırlı nodül 2.51Smoker 2.27Smoker 2.27Inderminate kalsifi. 2.20Inderminate kalsifi. 2.2050-70 yaş 1.9050-70 yaş 1.90Lobüle nodül 1.27Lobüle nodül 1.27Üst-orta lob 1.22Üst-orta lob 1.22
Pipo vb 1.00Pipo vb 1.0040-49 yaş 0.9440-49 yaş 0.94Eksmoker 0.92Eksmoker 0.92Çap 1.1-2 cm 0.74Çap 1.1-2 cm 0.74BT benign? Malign ? 0.73BT benign? Malign ? 0.735-15 mm kavite duvarı 0.725-15 mm kavite duvarı 0.72Alt lob 0.66Alt lob 0.66Exsmoker tütün 0.55Exsmoker tütün 0.55Çap 0-1 cm 0.52Çap 0-1 cm 0.52Tip 1 nodül kenarı 0.36Tip 1 nodül kenarı 0.36Yaş 30-39 0.24Yaş 30-39 0.24Nonsmoker 0.19Nonsmoker 0.19 4 mm kavite duvarı 0.074 mm kavite duvarı 0.0720-29 yaş 0.0520-29 yaş 0.05Doub. Time Doub. Time >>465 gün 0.01465 gün 0.01Benign kalsif. 0.01Benign kalsif. 0.01BT benign 0.00BT benign 0.00Doub. Time Doub. Time <<7 gün 0.007 gün 0.00
Malignite Olasılığı Hesabı
YaşYaş: Yıl, SigaraSigara: Sigara içmiş veya içiyorsa 1, hiç içmemiş veya içmiyorsa 0, KanserKanser: 5 yıl veya öncesinde hastada saptanmış bir kanser teşhisi mevcutsa 1, yoksa 0, ÇapÇap: Nodül mm olarak çapı,KonturKontur:nodül konturları spiküle ise 1, değilse 0,LokalizasyonLokalizasyon:Nodül üst lobda lokalize ise 1, değilse 0
Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s
Pulmoner nodüller - PET
CHEST-2003
<1cm nodüllerde önerilmemektedirMarginal cerrahi adayı hastalarda PET (-) ise en azından bir kez 3 ay sonra BT ile izlem uygun olabilir.Marginal cerrahi adayı olan hastalarda, daha önceki PA’lar ile değişiklik yok ve PET de (-) ise seri takip (BT) ile önerilmektedir.
CHEST 2007
Malignite riski açısından orta derecede olduğu düşünülen (% 5-60) hastalarda en az 8-10 mm’lik bir nodül varlığında nodülü karakterize etmek için PET önerilmektedir.
Malignite riski yüksek bile olsa, nodül çapı < 8-10 mm ise nodülün karakterize edilmesi için PET önerilmez.
Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s
SPN TANI-PETSPN TANI-PET DuyarlılıkDuyarlılık ÖzgüllükÖzgüllük EtkinlikEtkinlik
Malign % 96.8 % 77.8Malign % 96.8 % 77.8
Benign % 96 % 88 % Benign % 96 % 88 %
9494
Malignite için;Malignite için;
LR pCaLR pCa
PET + 7.11 % 82.4PET + 7.11 % 82.4
PET -- 0.06 % 3.8 PET -- 0.06 % 3.8 Gould MK et al. JAMA 2001; 285: 914-928Gould MK and Lillington GA. Thorax 1998; 53 (suppl 2):S32-S37
SPN TANI-PETSPN TANI-PET
Malign-benign SPN’lerin doğru Malign-benign SPN’lerin doğru
sınıflandırılmasında PET, Bayesian sınıflandırılmasında PET, Bayesian
analizinden üstün.analizinden üstün. Dewan NA et al. Chest 1997; 112: 416-422Dewan NA et al. Chest 1997; 112: 416-422
PET cerrahi girişimleri % 15 azaltırPET cerrahi girişimleri % 15 azaltır Gambhir SS et al. J Clin Oncol 1998;16:2113-Gambhir SS et al. J Clin Oncol 1998;16:2113-
2525
Maliyeti yüksekMaliyeti yüksek
Özellikler Olasılık (likelihood) oranı
PET tutulum değeri
>2.5 4.30
≤2.5 0.04
Chest 2007;132;94-107
SPN Tanısında PETSPN Tanısında PET
Solid nodüllerde PET
Yalancı (-)– Düşük grade’li
adenokarsinom– Karsinoid tümör
Yalancı (+)– İnfeksiyon/İnflamatuar
olaylar– Granülomatöz hastalıklar
(Wegener, Sarkoidoz)
Meta-analiz sonuçlarıMeta-analiz sonuçları•Duyarlılık: %90Duyarlılık: %90•ÖzgüllükÖzgüllük: %83
Radiology 2004;231:305-332.
Pozitif PET-FDG:Akciğer Ca Negatif PET-FDG: Benign
Pulmoner nodül -Bronkoskopi
Konvansiyonel
Ultrathin bronkoskopi
Floroskopi rehberliğinde
Multidetektör BT rehberliğinde
Elektromanyetik navigasyon rehberliğinde
Endobronşial USG rehberliğinde
ACCP ÖNERİLERİACCP ÖNERİLERİ
Malignite riski ile radyolojik incelemeler Malignite riski ile radyolojik incelemeler
uyumsuz iseuyumsuz ise
Spesifik tedavi verilecek benign bir tanıdan Spesifik tedavi verilecek benign bir tanıdan
şüphe ediliyorsaşüphe ediliyorsa
Hasta cerrahi öncesi tanı istiyorsaHasta cerrahi öncesi tanı istiyorsa
Hava bronkogramı varsa veya yeni Hava bronkogramı varsa veya yeni
bronkoskopik teknikler mevcut ise bronkoskopi bronkoskopik teknikler mevcut ise bronkoskopi
(Kanıt 2C)(Kanıt 2C)
BRONKOSKOPİ-TTİİA
Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s
Pulmoner Nodül-Bronkoskopi
Nodül büyüklüğü ve lokalizasyonu önemlidir. < 1.5 cm için % 10-25 ve > 2 – 3 cm için % 40-60
BT’de bronş işareti varsa tanı değeri % 70’e çıkar
Periferik lezyonlarda tanı değeri daha düşük
Santral ve endobronşial lezyonlarda tanıya yardımcı
Birlikte mediastinal lenf nodlarından TBİA yapılabilir
İnfeksiyöz etyolojide tanıya ilave katkısı vardır.
BT’de bronş işareti
Bronchoscopic-Directed Diagnosis of PeripheralLung Lesions Suspicious for Cancer
Thorac Surg Clin 17 (2007) 159–165
AJR 2006; 187:933–939
Elektromanyetik Navigasyon Bronkoskopi - ENB
•89 hastada 92 biyopsi •ENB’nin tanı değeri 67%, (lezyon çapından bağımsız olarak). ENB’nin tanı değeri 67%, (lezyon çapından bağımsız olarak). •Total işlem süresi 16.3 - 45.0 dakika •Ortalama navigasyon hatası : 9 +/- 6mm (range, 1-31 mm)•Herhangibir girişim gerektirmeyen iki pnx •Sağ akciğer orta lobda en yüksek tanı değeri var (88%).
Eberhardt E. et al.Chest. 2007 Jun;131(6):1800-5.
Endobronşial USG rehberliğindeEndobronşial USG rehberliğinde(EBUS-Radyal prob)(EBUS-Radyal prob)
Pulmoner Nodül -TTİA
Floroskopi rehberliğinde
USG rehberliğinde
BT rehberliğinde
TTİA’nın malign nodüllerin tanısında duyarlılık 86.0% ve özgüllük 98.8% dir.
(Thorax 1999;54:884–893)
5–7 mm çaplı nodüllerde duyarlılık 50%’ye düşer .(Radiology 2002;225:823–828)
Benign nodüllerde tanı değeri % 30’lara (%16-68) kadar düşerken bu değer kor biyopsi ile % 60 civarına çıkar.
(AJR Am J Roentgenol 1997;169:661–666)
Lenfomalı hastalarda ise duyarlılık oldukça düşüktür (12%) ve hastada lenfoma şüphesi varsa kor biyopsi (duyarlılık, 62%) önerilir.
(AJR Am J Roentgenol 1988;151:903–907)
Pulmoner nodül-BT Rehberliğinde TTİA
Sitopatolog mevcut ise tanı değeri artar
İğne ucu kesinlikle nodülün içinde olmalı
Olası ise nodülün farklı bölgelerinden örnekleme yapılmış olmalı
Örneklenen materyel kan dışında (fibröz doku veya inflamatuar doku gibi) bir sonuç içermeli
Plevraya çok yakın, yaslanmış lezyonlarda USG altında yapılması daha uygundur.
Thorac Surg Clin 17 (2007) 143–158
Pulmoner nodül-BT Rehberliğinde TTİA
Komplikasyonlar:– Pnx 25%, göğüs tüpü <5%– Hemoptizi <10%
Relatif kontrindikasyonlar:– Pulmoner HT, ciddi KOAH, AVM, koagulopati
Mutlak kontrindikasyon:– Pnömonektomi– Koopere olamayan hasta
ACCP ÖNERİLERİACCP ÖNERİLERİ
Malignite riski orta-yüksek (Malignite riski orta-yüksek (>>% 60) ise% 60) ise
FDG-PET pozitif iseFDG-PET pozitif ise
Hasta cerrahi tanıyı istiyorsaHasta cerrahi tanıyı istiyorsa
cerrahi tanı önerilmektedir (Kanıt 1C).cerrahi tanı önerilmektedir (Kanıt 1C).
CERRAHİ
Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s
ACCP ÖNERİLERİACCP ÖNERİLERİ
Hasta cerrahiye aday değil ve tedavi istiyorsa Hasta cerrahiye aday değil ve tedavi istiyorsa
kontrendikasyon yoksa biyopsi yapılmalıdır kontrendikasyon yoksa biyopsi yapılmalıdır
(Kanıt 1C)(Kanıt 1C)
Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s
ACCP ÖNERİLERİACCP ÖNERİLERİ
Malignite riski çok düşük (Malignite riski çok düşük (<< % 5) ise % 5) ise
Malignite riski düşük (Malignite riski düşük (<< % 30) olup FDG-PET % 30) olup FDG-PET
negatif veya dinamik kontrastlı BT’de negatif veya dinamik kontrastlı BT’de
kontrast tutulumu kontrast tutulumu >>15 HU değilse 15 HU değilse
FDG-PET negatif ve TTİİA tanısal değilseFDG-PET negatif ve TTİİA tanısal değilse
Hasta bu yöntemi istiyorsa (Kanıt 2C)Hasta bu yöntemi istiyorsa (Kanıt 2C)
Bu yöntemde BT incelemesi 3, 6, 12 ve 24. Bu yöntemde BT incelemesi 3, 6, 12 ve 24.
aylarda tekrarlanmalı (Kanıt 2C)aylarda tekrarlanmalı (Kanıt 2C)
GÖZLEM- BEKLE GÖR
Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s
HANGİ YÖNTEM NE ZAMAN COST-EFFECTIVEHANGİ YÖNTEM NE ZAMAN COST-EFFECTIVE
ICER: Incremental cost-effective ratioICER: Incremental cost-effective ratio
MR En İyi ICERMR En İyi ICER
<< 0.12 Bekle-Gör 0.12 Bekle-Gör
0.12-0.69 BT+PET-FDG0.12-0.69 BT+PET-FDG
0.69-0.90 Biyopsi veya 0.69-0.90 Biyopsi veya
cerrahicerrahi
>>0.90 Cerrahi0.90 CerrahiGambhir SS et al. J Clin Oncol 1998; 16:2113-2125
Küçük nodüllerde ne yapalım?
Düşük riskli hasta
Sigara kullanımı Ø
Yaş 40Diğer risk faktörleri Ø
Yüksek riskli hasta
Sigara kullanımı
Yaş 40Kendisinde ve 1. derecede akrabada kanser öyküsü
Fleischner Society Statement ve ACCP ÖnerileriACCP Önerileri
*Fleischner Society Statement on CT of Small Pulmonary Nodules; Radiology 2005, 237, 395-400.
*Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s
Düşük Riskli Hastalar
Nodül Boyutu
(Ortalama)
≤ 4 mm İzleme gerek yok
4-6 mm 12 ay sonra kontrol, değişiklik yoksa izlemden çıkar.
6-8 mm 6-12. ayda kontrol, değişiklik yoksa 18-24 ayda kontrol
>8mm 3-9-12-24 ayda kontrol, dinamik kontrastlı BT, PET/PET-BT, biyopsi
Yüksek Riskli Hastalar
Nodül Boyutu
(Ortalama)
≤ 4 mm 12. ayda kontrol, değişiklik yoksa izlemden çıkar.
4-6 mm 6-12. ayda kontrol, değişiklik yoksa 18-24 ayda kontrol
6-8 mm 3-6. ayda kontrol, değişiklik yoksa 9-12-24 ayda kontrol
>8mm Dinamik kontrastlı BT, PET/PET-BT, biyopsi, 3-9-12 -24 ayda kontrol
TeşekkürTeşekkür
ederim…ederim…