Sindromul articulatiei temporomandibulareAutor: Simona Stiuriuc Sindromul este un termen umbrela care acopera inflamatia acuta sau cronica a articulatiei temporomandibulare care conecteaza mandibula de craniu. Tulburarea si disfunctia rezultata determina durere semnificativa si afectare locala. Deoarece boala transcede granitele dintre stomatologie si neurologie exista o varietate de aborduri terapeutice. Articulatia temporomandibulara este succeptibila la multe dintre conditiile care afecteaza alte articulatii incluzand anchiloza, artrita, trauma, dislocarile, anomaliile de dezvoltare si neoplazia. Un nume mai vechi pentru sindrom este sindromul Costen denumit astfel dupa cel care a caracterizat-o partial. Semnele si simptomele tulburarii articulatiei temporomandibulare variaza ca prezentare si pot fi foarte complexe, dar frecvent simple. In medie simptomele vor implica mai mult de un singur element al articulatiei: muschii, nervii, tendoanele, ligamentele, oasele, tesutul conjunctiv si dintii. Durerea de ureche asociata cu tumefierea tesutului proximal este un simptom al acestei tulburari. Semnele si simptomele articulatiei temporomandibulare se amelioreaza in timp cu sau fara tratament pentru majoritatea pacientilor. Pana la 50% dintre pacienti prezinta ameliorarea simptomatica la un an iar 85% la 3 ani. Tratamentul conservativ trebuie incercat inainte de terapiile invazive cum sunt cele ortodontice sau chirurgicale. Patogenie si cauze: Articulatia temporomandibulara este articulatia sinoviala care uneste mandibula de craniu. Aceste doua articulatii sunt localizate imediat in fata fiecarei urechi. Fiecare articulatie este compusa din condilul mandibular, un disc de articulare si tuberculul articular al osului temporal. Miscarile premise sunt fata pe fata, sus si jos, precum si protruzie si retruzie. Aceasta articulatie complicate alaturi de muschii sai de atasare permite miscarile necesare vorbitului, mestecatului si a exprima emotiile. Fata de articulatia tipica a degetelor sau cea vertebrala, fiecare articulatie temporomandibulara are doua articulatii care ii permit sa se roteasca si sa alunece. Cu folosirea este normal observarea

fenomenelor de distructie a componentelor cartilaginoase si osoase. Pocniturile in articulatie sunt frecvente precum si deviatiile in miscare. Durerea este cel mai conventional simptom al tulburarii. La o articulatie sanatoasa suprafetele de contact os si cartilaj nu au receptori pentru transmiterea durerii. Durerea origineaza din unul dintre tesuturile vecine sau din nervul trigemen, mergind in zona articulatiei. Cind receptorii din aceste zone sunt stimulati durerea poate cauza un reflex pentru a limita miscarea mandibulei. Mai mult, inflamatia articulatiilor sau lezarea nervului trigemen poate determina durere constanta chiar si fara miscarea articulatiei. Datorita proximitatii urechii fata de articulatie, durerea poate fi confundata cu durerea de ureche. Durerea poate fi experimentata de jumatate dintre pacienti drept otalgie. Totusi sindromul articulatiei temporomandibulare poate fi o cauza de otalgie secundara. Tratamentul poate reduce semnificativ simptomele otalgiei si a tinitusului ca si durerea faciala atipica. In ciuda acestor lucruri unii cercetatori pun sub semnul intrebarii daca terapia poate reduce simptomele urechii. Disfunctia implicate este determinate de relatia dintre condilul mandibulei si disc. Sunetele produse de aceasta disfunctie sunt de obicei descrise drept clicuri sau crepitatie cind sunt mai multe sunete. Cauze: Exista multi factori externi care pot declansa sindromul: - trauma, bruxismul (scrasnirea repetitiva inconstienta a dintilor, mai ales noaptea) - malocluzia dentara, mestecatul gumei sau onicofagia excessive - marimea muscaturii alimentare - boala articulara degenerative cum este osteocondrita sau degenerarea organic a suprafetelor articulare, anchiloza recurenta fibroasa sau osoasa, anomalii de dezvoltare - sindromul durerii miofasciale. Pacientii cu acest sindrom acuza frecvent durere sub forma migrenelor sau a cefaleei si considera durerea asociata sindromului articulatiei temporomandibulare. Exista date conform carora peste 50% dintre persoanele care folosesc biofeedback nocturn pentru a reduce crepitatiile articulare experimenteaza reducerea semnificativa a migrenelor ca si reducerea directa a durerii. Semne si simptome: Simptomele associate cu tulburarea articulatiei temporomandibulare cuprind urmatoarele: - muscatura sau mestecat dificil sau disconfort - sunete sub forma pocniturilor la deschiderea sau inchiderea gurii - durere usoara, persistent sau sub forma de crampa la fata - durere in ureche mai ale matinala - cefalee mai ales matinala - pierderea auzului

- migrena mai ales matinala - durere de mandibula sau sensibilitate, tinitus - durere de gat sau umar - reducerea capacitatii de a deschide gura. Tulburarile dintilor pot contribui la sindrom. Afectarea mobilitatii dentare si pierderea dintilor poate fi cauzata de distrugerea osului de sustinere si de fortele puternice plasate asupra dintilor. Miscarea dintilor afecteaza modul in care acestia i-au contact unul cu altul cind se inchide gura iar relatia generala dintre dinti, muschi si articulatii poate fi alterata. Pulpita, inflamatia pulpei dentare este un alt simptom care poate rezulta din eroziunea excesiva a suprafetelor. Poate cel mai important factor este modul in care dintii se intilnesc: echilibrarea fortelor masticatiei si astfel dislocarea condilului. Multe persoane raporteaza sindromul dupa efectuarea unei extractii dentare. Diagnostic: Studii de laborator: Nu exista studii de laborator specific care sa indice sindromul articulatiei temporomandibulare totusi acestea ajuta la excluderea altor afectiuni: - hemoleucograma complete daca se suspecteaza infectia - evaluarea acidului uric daca se suspicioneaza guta - se verifica nivelul calciului, fosfatului sau fosfataza alcalina daca se indica o boala osoasa - creatinina serica si creatinin fosfokinaza sunt indicatori ai bolii muscular - rata de sedimentare a eritrocitelor daca se suspecteaza arterita temporala si factorul reumatoid daca se suspecteaza arterita reumatoida. Studii imagistice: Acestea nu sunt in general indicate in afectiune decit daca se suspecteaza o fractura. Se poate decela o fractura, o osteoartrita sau dezlocuirea discului articular. Radiografia plana poate demonstra miscarile anormale. Scanarea CT poate arata detalii ale oaselor. Testul trigemenului: ramura auriculotemporala a nervului trigemen inerveaza sensorial articulatia. Un bloc nervos diagnostic al nervului auriculotemporal poate fi de ajutor in diferentierea originii durerii din capsula articulara temporomandibulara. Se face blocul nervos cu anestezie iar daca pacientul nu acuza ameliorarea durerii se considera alta cauza a durerii orofaciale. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: infectiile dentare, dislocarea mandibulei, fracturile mandibulei, migrena, miopatiile, otita medie, sinuzita, arterita temporal, boala Lyme, nevralgia de trigemen, guta si pseudoguta, afectiunile parotidiene. Tratament:

- Restaurarea suprafetelor de ocluzie dentara: Daca suprafetele de ocluzie dentara sau structurile de sustinere au fost lezate datorita neglijentei, boala periodontala sau traumei ocluzia corecta trebuie refacuta. Pacientii cu coroane trebuie verificati pentru o inaltime inadecvata a lucrarii dentare care poate sa determine alinierea anormala a dintilor. Refacerea alinierii dintilor reduce simptomele sindromului articulatiei temporomandibulare pentru unii pacienti. Aparatoarele dentare de noapte reduc bruxismul la unii pacienti si previn pierderea smaltului dentar. - Ameliorarea durerii: In timp ce analgezicele conventionale cum este paracetamolul sau antiinflamatoriile nonsteroidiene aduc ameliorarea initiala pentru unii pacienti, durerea este mai mult neurologica si astfel nu raspunde la aceste medicamente. Un al abord este modificarea durerii prin folosirea de antidepresive triciclice care au proprietati antimuscarinice (amitriptilina sau mai putin sedative nortriptilina) se dovedesc in general a fi mai eficiente. Biofeedback-ul folosind electromiografia este de ajutor in echilibrarea acestor muschi. Se foloseste o oglida cu o linie vertical pe mijloc. Se relaxeaza mandibula prin expir. Se observa mandibula relaxindu-se la mijloc. Se practica respiratia si relaxarea zilnic folosind oglinda. Cand mandibula se deschide la mijloc simptomele diminua. - Abordul pe termen lung: S-a sugerat ca inainte de programarea la un dentist medical va cauta obiceiuri parafunctionale declansatoare la pacient. Corectarea oricaror discrepante de la normal poate fi apoi tinta terapiei. Pacientii pot folosi un instrument de biofeedback pentru noapte pentru a-i ajuta sa-si modifice obicierurile mandibulare parafunctionale care au loc in somn. In plus exista diferite modalitati de tratament cu un dentist experimentat pentru ameliorarea simptomelor si ameliorarea functiei mandibulare. Acestea cuprind urmatoarele: - ajustarea manuala a muscaturii prin alinierea constienta a dintilor - biofeedback nocturn pentru obiceiurile parafunctionale - repozitionarea mandibulei prin terapie miofunctionala - stomatologie reconstructive - ortodontica, artrocenteza (irigarea articulatiei) - repozitionarea chirurgicala a mandibulelor pentru a corecta malformatiile congenital cum este prognatismul si retrognatismul - reinlocuirea articulatiei temporomandibulare sau a discului cu implanturi - hipnoterapia pentru controlul durerii. - Eliminarea obiceiurilor parafunctionale: Implica un examen fizic atent. Istoricul medical trebuie condus pentru a pune in evidenta durata bolii si a simptomelor, tratamentele anterioare si efectele lor, istoricul de trauma facial si cautarea de obiceiuri care au declansat simptomele. Se cauta scrasnirea din dinti, onicofagia, muscarea buzelor sau a limbii sau pozitionarea mandibulei inferioare in muscatura dinte la dinte.

Toate cele mai de sus intend muschii masticatori si determina durere articulara. Palparea acestor muschi determina un raspuns dureros. Tratamentul este orientat in eliminarea acestor obiceiuri, terapia fizica a muschilor masticatori si ameliorarea pozitiei anormale a capului si gitului. Se va purta un dispozitiv de biofeedback noaptea pentru a ajuta pacientii sa se antreneze a evita obiceiurile parafunctionale. - Terapia chirurgicala: Incercarile din ultima decada de a dezvolta tratamente chirurgicale bazate pe RMN si CI primesc mai putina atentie. Aceste tehnici sunt rezervate cazurilor recalcitrante in care alte posibilitati terapeutice nu dau rezultate. Protocoalele de exercitii fizice, controlul obiceiurilor si biofeedback-ul sunt prima linie de actiune lasind ca ultima decizie chirurgia orala. O optiune pentru chirurgia orala este de a manipula mandibula sub anestezie generala si a spala articulatia cu solutie salina antiinflamatorie intr-o procedura cunoscuta drept artrocenteza. In unele cazuri poate reduce procesul inflamator. - Dislocarea mandibulei: Mandibula se poate disloca daca o persoana deschide gura prea larg, mai ales cand incearca sa deschida gura in efortul de a intinde muschii faciali si a ameliora tensiunea musculara in cazul in care masele de minte erup. De asemeni mandibula poate aluneca daca o persoana doarme pe lateral in pozitia embrionara. - Modificarea dietei alimentare: Pacientii trebuie sa manince alimente moi si sa evite obiceiurile cum este mestecatul excesiv de guma. Compresele calde si reci trebuie folosite noaptea alaturi de masajul gentil al zonei. - Terapia galvanica: Unii pacienti gasesc benefica terapia ultrasonica. Aceasta aduce caldura profunda in zona de sensibilitate si poate ameliora simptomele. Stimularea electrogalvanica de inalt voltaj este folosita uneori pentru a reduce spasmul muscular. Prognosticul afectiunii este ameliorat cu diagnosticul precoce. Tulburarile progreseaza frecvent la un status cronic. Unele cazuri pot fi autolimitante. Pacientii cu simptomatologie a urechii tind sa prezinte o evolutie prelungita a bolii. Este important controlul durerii. Pacientii vor fi educati sa aplice caldura umeda pe zona afectata pentru nu mai mult de 15 minute la aplicatie. Bruxismul trebuie evitat. Stresul joaca un rol major in boala.

OcluzologieOcluzologia este specialitatea stomatologica ce studiaza morfologia, fiziologia si patologia aparatului dento-maxilar, in scopul cunoasterii si mentinerii echilibrului acestui sistem. Ocluzologia are in vedere contactul dintre dintii celor doua arcade - acestea trebuie sa aiba o anumita distributie, astfel incat dintii sa fie incarcati cu aceeasi forta. Aparatul dento-maxilar este compus din dinti, parodontiu (os alveolar, gingie, membrana periodontala) si sistem articular (articulatia temporo-mandibulara, sistem neuromuscular, ocluzie dentara).

Disfunctiile ocluzale apar ca o consecinta a anomaliilor dentare de numar, volum, pozitie a leziunilor odontale coronare, migrarilor dentare, edentatiei, modificarii parametrilor ocluzari, dar si secundari disfunctiilor musculo-articulare, prin urmare rezulta in urma modificarii armoniei si echilibrului intre cele doua arcade dentare. Aceste disfunctii se manifesta prin interferente ocluzare sau abraziune dentara. Procedurile terapeutice ocluzale includ: Ajustare ocluzala minima (adaptare); Analiza clinica ocluzala cu palparea muschilor si articulatiilor; Inregistrarea si montarea modelelor pentru analiza ocluzala; Realizarea splintului ocluzal; Adaptarea splintului ocluzal preexistent; Traseu pantografic; Adaptare ocluzala in urma analizei ocluzale; Terapie fizica ajutatoare pentru articulatia temporo-mandibulara si structurile asociate; Reparatie/aditie de splint ocluzal; Ajustarea splintului ocluzal.

Tulburrile ATM constituie o subgrup a sindroamelor dureroase orofaciale care intereseaz articulatia temporo-mandibular, muschii masticatori si muschii gatului. Cele mai frecvente simptome ale tulburrilor ATM sunt: durerea, limitarea sau mobilitatea asimetric a mandibulei, anomalii ale ocluziei dentare si zgomote articulare. Durerea este localizat in jurul oaselor maxilare, articulatiei temporomandibulare si/sau muschilor fetei, capului si gatului la care se pot asocia cefaleea, durerile auriculare, ameteli, tinnitus.

Debutul tulburrilor ATM poate fi acut sau lent, insidios cu remisie complet, spontan dup care se pot sau nu croniciza, cu durat de luni sau ani de zile. Formele cronice, ca orice alt sindrom dureros, se asociaz cu un complex de factori fizici, de comportament, psihologici si psihosociali.

Simptomele cele mai frecvente (50%) ale suferintei ATM sunt zgomotele in articulatie, devieri ale mandibulei la deschiderea arcadelor dentare. Alte simptome sunt intalnite mai rar: limitarea deschiderii arcadelor dentare si modificri ale ocluziei dentare care se intalnesc la mai putin de 5% de cazuri din populatie. Tulburrile ATM se produc mai ales la varsta adult (intre 20 si 50 de ani) fiind mai frecvent intalnite la femei decat la brbati. Tulburrile ATM sunt plurifactoriale si asociate cu factori de dezvoltare ai ATM-ului. Astfel, sau identificat factori: predispozanti, de initiere si de perpetuare. Oricare dintre acesti factori sau toti pot fi implicati in dezvoltarea ATM-ului, la anumiti pacienti. In plus, exist o multime de factori structurali, functionali si psihologici care pot predispune, s initieze si s perpetueze tulburrile ATM. Diagnostic Se urmreste separarea tulburrilor ATM de alte cauze ale durerilor craniofaciale. In acest sens, sunt necesare un istoric coerent, o examinare clinic si investigatii paraclinice corespunztoare : examinare Rx, CT, RMN, scintigrafie. Din istoric, se vor culege date complete privind durerea, antecedentele personale, familiale si psihosociale. Examenul clinic include:y y y y y y y

palparea muschilor masticatori (m. maseter, m. temporal, m.m. pterigoidian intern si extern) palparea musculaturii cervicale examinarea miscrilor mandibulei (inchidere-deschidere, de lateralitate, de protruzie) palparea si/sau ascultarea ATM examinarea cavittii orale: status dentar, ocluzie dentar, glande salivare examenul clinic neurologic al n. trigemen status psihic

Tratament Se va trece la o alimentatie de consistent moale si se vor evita deschiderile exagerate ale arcadelor dentare (rasul, cscatul). Se vor evita, de asemenea, rosul unghilor, guma de mestecat, scrasnitul din msele, inclestarea maxilarelor. Cldura (compres cald, sticl umplut cu ap cald) este confortant si reduce spasmul muscular. Uneori, se recomand tratament fizioterapic cu unde ultrascurte (diatermia) sau ultrasunete. Tratamentul medicamentos. In fazele acute se recomand medicatie antiinflamatorie nesteroidian. Un astfel de produs poate fi administrat 10-14 zile, in doze uzuale antiinflamatorii.

Miorelaxantele sunt larg utilizate, dar eficienta lor nu a fost inc dovedit si sunt contraindicate in boli cronice. Antidepresivele sunt recomandate atunci cand este depistat o cauz psihologic a tulburrilor functionale ATM si, mai ales, cand disfunctia articular se asociaz cu alte dureri musculare (cu alte localizri) in cadrul altor semne sau simptome ale depresie.Inhibitori de serotonin au fost administrati in caz de bruxism. Medicatia si dozele administrate trebuie individualizate in cazul fiecrui pacient. Terapia ocluzal. Exist o multime de gutiere interocluzale folosite in tratamentul tulburrilor functionale ale ATM Cele mai eficiente sunt gutierele acrilice care stabilizeaz ambele arcade dentare pe toat suprafata si lungimea lor. Interferentele ocluzale sunt cauza primar a durerilor musculare, iar indeprtarea lor va ameliora suferinta muscular. Deoarece disfunctiile ATM sunt plurifactoriale, numai terapia ocluzal nu va remedia suferinta. Influenta tulburrilor ocluziei dentare, a pierderilor dentare (edentatiile) si a interferentelor ocluzale asupra functiei masticatorii nu este definitiv documentat. Totusi, contactele dentare premature trebuie indeprtate si edentatiile restaurate in efortul de imbunttire a ocluziei dentare (de reabilitare) si a functiei masticatorii Psihoterapia are o valoare cunoscut in cazul tulburrilor ATM si de cauz psihologic. Reducerea stresului poate fi un pas terapeutic important. Sunt folosite: tehnici de relaxare, terapia stresului, biofeed-back, terapia cognitiv si alte mijloace de studiu ale comportamentului. Cheia succesului este cooperarea dintre pacient si clinician. Fizioterapia reconditioneaz si recupereaz aparatul muscular scheletal. Aceste tehnici se pot aplica muschilor masticatori, muschilor cervicali care sunt incriminati in tulburrile functionale ATM.

Articulatie Temporo-Mandibulara sanatoasa.

Disc dislocat al Articulatiei Temporo-Mandibulare

Articulatie Temporo-Mandibulara deteriorata. Un articol scris de: Dr.Elena Vasile Aspecte patologice ale articulatiei temporo-mandibulare Tulburrile atm constituie o subgrup a sindroamelor dureroase orofaciale care intereseaz articulatia temporo-mandibular, muschii masticatori si muschii gatului. Cele mai frecvente simptome ale tulburrilor atm sunt: durerea, limitarea sau mobilitatea asimetric a mandibulei, anomalii ale ocluziei dentare si zgomote articulare. Durerea este localizat in jurul oaselor maxilare, articulatiei temporomandibulare si/sau muschilor fetei, capului si gatului la care se pot asocia cefaleea, durerile auriculare, ameteli, tinnitus. Debutul tulburrilor atm poate fi acut sau lent, insidios cu remisie complet, spontan dup care se pot sau nu croniciza, cu durat de luni sau ani de zile. Formele cronice, ca orice alt sindrom dureros, se asociaz cu un complex de factori fizici, de comportament, psihologici si psihosociali.

In Sua, 75% din populatia adult a avut cel putin o dat experienta unuia sau mai multor simptome de suferint atm. Epidemiologie 40%-70% din adulti au avut experienta cel putin a unui simptom de disfunctie articular temporo-mandibular si aproximativ 33% din persoane au avut cel putin un semn de suferint atm. Simptomele cele mai frecvente (50%) ale suferintei atm sunt: zgomote in articulatie, devieri ale mandibulei la deschiderea arcadelor dentare. Alte simptome sunt intalnite mai rar: limitarea deschiderii arcadelor dentare si modificri ale ocluziei dentare care se intalnesc la mai putin de 5% de cazuri din populatie. Tulburrile atm se produc mai ales la varsta adult (intre 20 si 50 de ani) fiind mai frecvent intalnite la femei decat la brbati (3:1 - 9:1). Desi un numr mare de pacienti au avut sau au inc experienta simptomelor suferintelor atm in cursul vietii lor, se estimeaz c doar 5%-10% dintre acestia au nevoie de tratament. Etiologie In 1934 Costen, un otolaringolog, a observat c modificarea dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei amelioreaz la un pacient: simptomatologia dureroas in sau in jurul atm, senzatia de ameteal, tinnitus, senzatia de infundare a urechii si disfagia. Costen apreciaz c modificrile de ocluzie dentar si pozitiile incorecte ale maxilarelor sunt cauzele simptomelor de mai sus, iar tratamentul lor este urmat de ameliorarea si corectarea acestora prin schimbri in planul de ocluzie dentar. Rezultatele cercetrilor de biomecanic, fiziologie neuromuscular, reumatologie, ale mecanismelor durerii si ale patologiei musculare scheletale au artat c tulburrile atm sunt considerate a fi de natur musculo-scheletal, la fel ca orice alt tip de tulburare musculoscheletal in oricare parte a corpului uman. Tulburrile atm sunt plurifactoriale si asociate cu factori de dezvoltare ai atm-ului. Astfel, s-au identificat factori: predispozanti, de initiere si de perpetuare. Oricare dintre acesti factori sau toti pot fi implicati in dezvoltarea atm-ului, la anumiti pacienti. In plus, exist o multime de factori structurali, functionali si psihologici care pot predispune, s initieze si s perpetueze tulburrile atm. DIAGNOSTIC Urmreste separarea tulburrilor atm de alte cauze ale durerilor craniofaciale. In acest sens, sunt necesare un istoric coerent, o examinare clinic si investigatii paraclinice corespunztoare.

Din istoric, se vor culege date complete privind durerea, antecedentele personale, familiale si psihosociale. Istoricy y y y y y y y y y y

simptomul principal istoricul strilor patologice asociate in prezent antecedente medicale spitalizri, tratamente chirurgicale istoric psihosocial antecedente medicale familiale traumatisme obiceiuri diverse medicatie curent litigii, neintelegeri, infirmitti, invaliditti

Istoricul dureriiy y y y y y y y y

localizare rspandirea durerii durata caracterele durerii intensitatea cauzele care o exacerbeaz mijloace de ameliorare tulburri neurologice asociate (senzitive sau motorii) tulburri vegetative

Examenul clinic include:y y y y y y y y

palparea muschilor masticatori (m. maseter, m. temporal, m.m. pterigoidian intern si extern) palparea musculaturii cervicale examinarea miscrilor mandibulei (inchidere-deschidere, de lateralitate, de protruzie) palparea si/sau auscultarea atm examinarea cavittii orale: status dentar, ocluzie dentar, glande salivare examenul clinic neurologic al n. trigemen aspectul general al pacientului status psihic

Examinri complementarey y

examinare Rx, CT, RMN, scintigrafie, ecografie ale regiunilor oromaxilofaciale si ale trunchiului cerebral si creierului blocaje nervoase in scop diagnostic

y

elctromiografii

CLASIFICARE Tulburrile ATM cuprind: Tulburrile articulare temporo-mandibulare:y y y y y y y

congenitale sau/si de dezvoltare: aplazia, hipoplazia, hiperplazia, neoplazia leziuni ale discului articular cu reducere sau fr reducere luxatia anchiloza fractura inflamatorii: capsul, sinovie, poliartrite osteoartrite (neinflamatorii):primare sau secundare

Tulburri ale musculaturii articulare:y y y y y y

dureri miofaciale miozita miospasm mialgia local contractura miofibrotic neoplazia

. MANIFESTRI CLINICE ALE TULBURRILOR ATM Spasmul muscular al muschilor masticatori sau sindromul dureros de disfunctie miofacial este cel mai obisnuit dintre tulburrile atm. Pacientii vor descrie unul sau mai multe din urmtoarele: - semne: reducerea amplitudinii miscrilor mandibulare, deteriorarea functiei mandibulare (devieri, zgomote articulare, blocaje, miscri dificile), dureri la palparea muschilor masticatori, dureri in atm la palpare sau la miscrile mandibulei - simptome: zgomote articulare, senzatia de amorteal la nivelul oaselor maxilare, dureri la nivelul fetei sau maxilarelor, dureri la deschiderea exagerat a arcadelor dentare, blocaj mandibular Examinrile radiologice ale atm nu obiectiveaz modificri patologice. Etiologia acestor simptome si semne este multifactorial: structural, functional si psihologic. Un singur factor etiologic este rar de gsit la un singur pacient. De aceea, si tratamentul va avea mai multe obiective, in functie de factorii etiologici. Majoritatea pacientilor vor rspunde la tratamente simple , neinvazive:

y y y y y y y y

incurajarea pacientului ingrijiri la domiciliu tratament medicamentuos fizioterapie gutiere psihoterapie terapie ocluzal tratament ortodontic

Incurajarea pacientului. Pacientul trebuie s inteleag unele aspecte anatomopatologice ale bolii sale. Acestuia i se va explica spasmul muscular, caracterul lui benign in tulburrile descrise, remisia lui spontan si c nu este simptomul unei alte boli. Repausul miscrilor mandibulare. Imobilizarea complet a mandibulei nu este de recomandat. Se va trece la o alimentatie de consistent moale si se vor evita deschiderile exagerate ale arcadelor dentare (rasul, cscatul). Se vor evita, de asemenea, rosul unghilor, guma de mestecat, scrasnitul din msele, inclestarea maxilarelor. Cldura (compres cald, sticl umplut cu ap cald) este confortant si reduce spasmul muscular. Uneori, se recomand tratament fizioterapic cu unde ultrascurte (diatermia) sau ultrasunete. Tratamentul medicamentos. In fazele acute se recomand medicatie antiinflamatorie nesteroidian. Un astfel de produs poate fi administrat 10-14 zile, in doze uzuale antiinflamatorii. Miorelaxantele sunt larg utilizate, dar eficienta lor nu a fost inc dovedit si sunt contraindicate in boli cronice. Analgezicele narcotice sunt contraindicate in mod deosebit. Antidepresivele sunt recomandate atunci cand este depistat o cauz psihologic a tulburrilor functionale atm si, mai ales, cand disfunctia articular se asociaz cu alte dureri musculare (cu alte localizri) in cadrul altor semne sau simptome ale depresiei. Antidepresivele triciclice sunt cele mai utilizate: 25-100 mg de Amitriptilin, Nortriptilin sau Doxepin la culcare, si care, pentru o perioad de 2-4 sptmani pot ameliora unele simptome. In caz de eficient, tratamentul poate fi continuat pan la 4 luni cu o doz minim de intretinere. Inhibitori de serotonin (Fluoxtin, Paroxetin) au fost administrati in caz de bruxism. Anxioliticele (benzodiazepine) fac parte din medicatia obisnuit a spasmului dureros al muschilor masticatori. Medicatia si dozele administrate trebuie individualizate in cazul fiecrui pacient. Urmrirea pacientilor sub tratamentele mentionate anterior trebuie fcut indeaproape pentru combaterea efectelor lor secundare sau a dependentei.

Terapia ocluzal. Exist o multime de gutiere interocluzale folosite in tratamentul tulburrilor functionale ale atm. Sunt confectionate din acrilat dur si au urmtoarele functii: ameliorarea disfunctiei articulare ameliorarea sistemului masticator motor prin ameliorarea functiei musculare anormale (reducerea durerii musculare) protectia dintilor de supraincrcarea ocluzal si abraziunea patologic Cele mai eficiente sunt gutierele acrilice care stabilizeaz ambele arcade dentare pe toat suprafata si lungimea lor. Aceast solutie de tratament s-a dovedit eficient in 70%-90% din cazuri. Interferentele ocluzale sunt cauza primar a durerilor musculare, iar indeprtarea lor va ameliora suferinta muscular. Deoarece disfunctiile ATM sunt plurifactoriale, numai terapia ocluzal nu va remedia suferinta. Influenta tulburrilor ocluziei dentare, a pierderilor dentare (edentatiile) si a interferentelor ocluzale asupra functiei masticatorii nu este definitiv documentat. Totusi, contactele dentare premature trebuie indeprtate si edentatiile restaurate in efortul de imbunttire a ocluziei dentare (de reabilitare) si a functiei masticatorii. Efectul benefic de durat al gutierei pentru repozitionarea maxilarelor nu a fost complet dovedit. Psihoterapia are o valoare cunoscut in cazul tulburrilor atm si de cauz psihologic. Reducerea stresului poate fi un pas terapeutic important. Sunt folosite: tehnici de relaxare, terapia stresului, biofeed-back, terapia cognitiv si alte mijloace de studiu ale comportamentului. Cheia succesului este cooperarea dintre pacient si clinician. Fizioterapia reconditioneaz si recupereaz aparatul muscular scheletal. Aceste tehnici se pot aplica muschilor masticatori, muschilor cervicali care sunt incriminati in tulburrile functionale atM. Miscrile pasive sunt eficiente in reabilitarea modificrilor musculare de natur morfologic, biochimic si biomecanic. Sunt comercializate dispozitive speciale pentru efectuarea acestor miscri reabilitatoare musculare. Modificrile interne ale ATM Sunt o alt cauz de patologie articular. Artrografia, rezonanta magnetic nuclear si artroscopia in scop diagnostic au artat c, meniscul articular poate fi deplasat sau deformat, iar aceste stri patologice pot conduce la dureri si limitri ale deschiderii arcadelor dentare. RMN este metoda cea mai eficient de examinare a anatomiei tesuturilor moi si dure ale ATM. Principalele categorii de modificri interne ale atm sunt deplasrile anterioare ale meniscului articular, cu reducere sau fr reducere (blocaj). - Deplasarea anterioar cu reducerea meniscului se produce cand, in pozitia cu gura inchis, discul este deplasat anterior si se reduce la relatia (pozitia) normal, la un timp dup deschiderea

arcadelor dentare. In aceste conditii, pacientul acuz un zgomot (click) asociat cu durere de intensitate variabil la deschiderea arcadelor dentare. Tot la deschiderea arcadelor dentare mandibula deviaz de partea bolnav pan la producerea zgomotului, dup care revine pe linia median. Prevenirea inchiderii complete a arcadelor dentare cu o gutier, lam din lemn sau cu o oglind dentar elimin producerea zgomotului articular. Artrograma sau RMN vor obiectiva deplasarea discului care se reduce (revine) la deschiderea arcadelor dentare. Aceast conditie patologic se poate agrava in timp pan la blocajul mandibular. - Deplasarea anterioar fr repozitionarea (reducerea) meniscului articular (blocajul meniscului). Durerile pot fi absente dac spasmul muscular a fost diminuat. Pacientii relateaz c ceva le impiedic deschiderea complet a arcadelor dentare. Exist o limitare a deschiderii arcadelor dentare de 25-30 mm. Artrograma si RMN demonstreaz deplasarea anterioar a discului fr revenirea acestuia la deschiderea arcadelor dentare (blocaj). Se pot obiectiva si modificri degenerative ale condilului mandibular. Tratamentul initial al modificrilor interne ale atm este identic cu cel al tratamentului sindromului disfunctiei dureroase miofaciale. Aceast conduit este eficient in cazul cand deplasrile anterioare ale condilului mandibular se pot reduce singure la miscrile de deschidere ale arcadelor dentare. La pacientii, ins, la care deplasarea anterioar a meniscului este ireductibil la deschiderea arcadelor dentare, metodele de tratament descrise pot reduce spasmul muscular si durerea si pot ameliora miscrile mandibulare, dar nu pot influenta revenirea (reducerea) meniscului deplasat. In aceste situatii fixarea meniscului (ARTROCENTESIS) poate fi considerat. TRAUMATISMELE Contuziile atm se pot produce in cursul fracturilor de mandibul si mai ales in cazul fracturilor de condil. Articulatia devine dureroas, miscrile mandibulei limitate datorit durerii si spasmului muscular. Simptomatologia acut se remite la repaus articular, cldur local si medicatie antiinflamatorie nesteroidian, dar, sunt necesare si alte metode de tratament pentru durerile si spasmul muscular persistent. In elongrile capsulei si ale ligamentelor periarticulare apar: durerea, limitarea miscrilor mandibulare si imposibilitatea contactului dentar bimaxilar de partea bolnav. In traumatisme mai importante se poate produce un hematom intraarticular cu posibile leziuni ale capsulei meniscului si suprafetelor articulare. Mecanoterapia activ este indicat acum pentru a reface amplitudinea deschiderii arcadelor dentare si prevenirea anchilozei. In cazul particular al fracturilor de condil mandibular fr deplasare se recomand antialgice si alimente moi pentru cateva zile.

In cazul luxatiei unilaterale, pacientul va prezenta o ocluzie dentar prematur de partea bolnav si devierea mandibulei spre partea bolnav la deschiderea arcadelor dentare. Reducerea luxatiei si mobilizarea pentru 7-10 zile pot fi urmate de fizioterapie pentru reabilitare functional. Pacientii cu fracturi bilaterale vor prezenta ocluzie deschis frontal si deplasare posterioar a mandibulei. Restaurarea ocluziei dentare si reabilitarea functional necesit, uneori, interventia chirurgical. ANCHILOZA ATM Este imposibilitatea permanent a deschiderii arcadelor dentare. Poate fi adevrat (interesarea patologic a structurilor articulare) sau fals (produs de cauze extraarticulare). Infectiile, traumatismele (inclusiv interventiile chirurgicale) sunt cauzele principale ale anchilozei temporomandibulare adevrate. Semnele clinice sunt: limitarea sever (imposibilitatea) deschiderii arcadelor dentare, retrognatism mandibular dac cresterea mandibular a fost oprit. Anchiloza fals poate fi cauzat de mai multe categorii patologice: miogenice (contractura m.m. masticatori) neurogenice (tetanos, distonie) psihogenice (tulburri de conversie) osteogenice (hipertrofia apofizei coronoide) histogenice (dup interventii chirurgicale pe atm, m. temporal, traumatisme ale m. temporal) tumorale (tumori nasofaringiene) Examinrile radiologice obiectiveaz: distructia suprafetelor articulare disparitia spatiului articular osificarea atm (anchiloza adevrat) Cheia tratamentului anchilozei temporo-mandibulare este identificarea cauzei. Anchilozele fibroase si calcifiante intraarticulare pot fi uneori foarte greu de tratat. BOLI DEGENERATIVE ALE ATM (OSTEOARTRITE)

Pot fi stadiile finale ale unor manifestri patologice in structurile articulare. In aceste stadii finale este depsit capacitatea de reparatie si remodelare a componentelor atm. Cauzele cele mai frecvente ale osteoartritelor sunt: traumatisme acute sau cronice, infectii, boli metabolice, interventii chirurgicale pe atm. Simptome: dureri la miscrile mandibulare limitarea miscrilor mandibularecu deviere spre partea bolnav tumefactie periarticular (in prti moi) zgomote articulare (scrasnet, frectur),dar nu sub form de pocnete articulare. Imaginile radiologice obiectiveaz modificri degenerative cu pierderea spatiului articular. Incidenta acestor modificri degenerative este frecvent intalnit la femei in decada a 3-a si a 4-a de viat. Un numr redus de cazuri va prezenta osteoartrite generalizate. Remisia simptomelor (durere si limitarea miscrilor mandibulare) poate s fie spontan dup cateva luni. Prin mijloacele neinvazive descrise mai sus se pot obtine ameliorri semnificative pan la remisii spontane. Uneori sunt necesare infiltratii intraarticulare cu cortizon. Aceste infiltratii se indic, mai ales, pacientilor in varst dar nu mai mult de 3 infiltratii. Tratamentul chirurgical se indic in cazurile rebele la tratamentele de mai sus si const in indeprtarea fragmentelor osoase libere si remodelarea condilului. In obiectivele tratamentului chirurgical se va lua in considerare si meniscul, cunoscandu-se faptul c deplasarea lui este cauza primar a modificrilor degenerative articulare. Artrita reumatoid poate interesa atm-ul la orice varst. La pacientii tineri, se poate obiectiva micrognatie. La pacientii in varst, se instaleaz anchiloza temporo-mandibular. Imaginile radiologice obiectiveaz: nteresarea posibil a condililor mandibulari bilateral si a proeminentei articulare a osului temporal alte simptome locale, generale, biologice de artrit reumatoid In formele rebele la mijloacele de tratament neinvazive se recomand tratamentul chirurgical. INFECTIILE atm Cunosc urmtoarele cauze:

plgi cu deschiderea atm extensii ale unor supuratii din structurile invecinate: osteomielit de mandibul, otite medii insmantri hematogene din focare septice de la distant Incidenta infectiilor atm se reduce printr-o alimentatie imbunttit si antibiotice. Insmantarea septic a ATM este unilateral, devine dureroas cu caracter acut, la care se adaug tumefactia si cresterea temperaturii locale. Simptomele sunt: limitarea sau imposibilitatea deschiderii arcadelor dentare si inocluzie lateral de partea bolnav. Punctia intraarticular poate identifica microorganisme in lichidul articular patologic. Imaginile radiologice obiectiveaz: cresterea spatiului articular distructii osoase sclerozri in formele cronicizate Sechelele infectiilor acute ale ATM sunt artrita cu anchiloz temporo-mandibular si intarziere in dezvoltarea mandibulei. Tratamentul indicat este drenajul si medicatia cu antibiotice (conform antibiogramei). TUMORI Sunt rare, dar suspiciunea lor trebuie luat in seam, deoarece simptomele si semnele lor pot fi identice cu cele ale altor suferinte ale ATM. Debutul tumorilor poate fi din interiorul articulatiei cu invadarea tesuturilor inconjurtoare. Dac sunt maligne, pot fi metastaze de la tumori de la distant. Tumorile benigne articulare cele mai intalnite sunt osteoame, condroame, osteocondroame. Simptomele lor sunt: durerea, limitarea deschiderii arcadelor dentare si ocluzie deschis de partea bolnav. Condilul mandibular este mrit in volum. In condromatoza sinovial, focare cartilaginoase se dezvolt in membrana sinovial si uneori apar mase radioopace in interiorul articulatiei. Tumorile maligne articulare sunt rare. Simptomele obisnuite pot fi durere, deformare local dureroas, anestezii, parestezii, pierderea auzului.

Imaginile radiologice pot obiectiva osteoliz sau modificri de tip osteoblastic, in functie de tipul tumorii. Tratamentul acestor tumori respect protocolul terapeutic al oricrei tumori maligne din teritoriul oro-maxilo-facial. Scrivani JS, Ueith DA: Temporo-mandibular disorders. DENTISTRY TODAY: 78-87, July 2000