síndrome de sjögren

Síndrome de Sjögren. Definición e Importancia Clínica

Juan-Manuel Anaya, MD, DrScUniversidad del Rosario

Corporación para Investigaciones BiológicasBogotá, Colombia

Síndrome de Sjögren

- Epitelitis Autoinmune - Definición

Fisiología y patología glandular El síndrome de Sjögren secundario

es una falacia Poliautoinmunidad

¿Qué es el Síndrome de Sjögren?¿Qué es el Síndrome de Sjögren?

Enfermedad crónica, autoinmune sistémica, caracterizada por la resequedad de mucosas, principalmente oral y ocular.La hiposecreción glandular es el resultado de mecanismos inflamatorios celulares y humorales.

Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune

• La autoreactividad es fisiológica• La enfermedad autoinmune es el proceso patológico

(daño tisular) producido por la pérdida de la tolerancia (autoreactividad patológica)

• Enfermedad causada por la activación de linfocitos T o B, ó ambos, en ausencia de infección

Daño tisular en Enfermedad AutoinmuneDaño tisular en Enfermedad Autoinmune

• Mecanismo celular mediante lisis de la célula blanco por necrosis mediada por perforinas o por apoptosis inducida por Granzima B.

• Mecanismo humoral a través de complejos inmunes, citolisis o fagocitosis de la célula blanco y mediante interferencia de la fisiología celular

SSp-1 SSp-2 CTR

El Síndrome de Sjögren es una enfermedad

Autoinmune

1. Alta prevalencia 2% Mujeres adultas

2. Enfermedad sistémica

33 3 Calidad de Vida

4. Dx. Subestimado

5. Tiene tratamiento

12 20 25 30 40 45 50 55 60 65 73

5%

¿Por Qué es Importante ¿Por Qué es Importante el Síndrome de Sjögren?el Síndrome de Sjögren?

R o

H L A

L aM 3 - F o d r in aC IT O Q U IN A SO X ID O N IT R I C O

C a n a l í c u lo

In ju r ia E p i te l ia l

C é lu la E p i te l ia l L in fo c i to T C D 4 +

Ro

HLA

LaM3

- Fodrina

CITOQUINASOXIDO NITRICO

Canalículo

Injuria Epitelial

Célula Epitelial

Linfocito T CD4+

Infiltrado de LT

Epitelio Canalicular/

Acinar

Auto-Ag LTCD4+

Injuria Epitelial

Daño Tisular

IFN

IFN

IL-2 IL-10

TNF-IL-1IL-10IL-6

LBAnticuerpos

Plasmocito

Reconocimiento por LB

APC

HLA-II

La

La/Ro, -fodrina, M 3

h Y RNARo60Liberación

de Auto-Ags

Liberación de

Auto-Ags

ON

FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

DE LA

SECRECIÓN GLANDULAR

FUNCION SECRETORA NORMALFUNCION SECRETORA NORMAL

Vaso Vaso SanguíneoSanguíneo

Mucosa SuperficialMucosa SuperficialOral/OcularOral/Ocular

GlándulaGlándula

Eferente Eferente AdrenérgicoAdrenérgico

CNSCNS

CortezaCorteza

Afe

ren

teA

fere

nte

EferenteEferente ColinérgicoColinérgico

M3M3

SINDROME DE SJSINDROME DE SJÖÖGRENGREN

Vaso Vaso SanguíneoSanguíneo

GlándulaGlándula

Eferente Eferente AdrenérgicoAdrenérgico

CNSCNS

CortezaCorteza

Afe

ren

teA

fere

nte

M3M3

Mucosa SuperficialMucosa SuperficialOral/OcularOral/Ocular

LinfocitosLinfocitosCitoquinasCitoquinasAnticuerpoAnticuerpo

ssONON

SECRECION GLANDULARSECRECION GLANDULAR

ESTIMULO NORMALESTIMULO NORMAL SINDROME DE SINDROME DE

SJÖGRENSJÖGREN

CELULA ACINAR

mAChR-M3

NERVIO

COLINERGICO ACh

Anti-M3

OXIDO NITRICO

IL-1 – TNF-

SeñalSeñal

No todo individuo con síntomas secos Tiene síndrome de

Sjögren

Parotidomegalia y Síntomas secos - Diagnóstico Diferencial -

Parotidomegalia Xerostomía Xeroftalmia

Infecciosa• Viral• Bacteriana• Micótica • TuberculosisSarcoidosisAmilosisMetabólica/EndocrinaParotiditis recurrente del niñoTumoral

Hepatitis C, VIHSialoadenitis crónicaMedicamentosaFibromialgiaDeshidrataciónEndocrinaInfecciosaXerostomía senilRespiración oralNeurológicaPost-radioterapiaCongénitaDeficiencia de Mucina

Hepatitis C, VIHMedicamentosaEnfermedades ocularesFibromialgiaEndocrinaXeroftalmia senilNeurológicaEnfermedad del injerto

contra el huéspedFibrosis quísticaViralMetabólicaAdicción al computador

Criterios de Diagnóstico o Diagnóstico con Criterio?

1. Síntomas oculares2. Síntomas orales3. Signos oculares4. Características histopatológicas5. Compromiso de glándulas salivares6. Autoanticuerpos

American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61:554-8.

I. Síntomas ocularesDefinición: respuesta positiva a al menos una de lassiguientes:

• Ha tenido usted diariamente, persistentemente, la molestia de ojos secos durante más de 3 meses?

• Tiene usted la sensación recurrente de arena en los ojos?

• Usa usted lágrimas artificiales más de tres veces al día?



II. Síntomas oralesDefinición: respuesta positiva a al menos una de las siguientes: • Ha tenido usted diariamente la sensación de boca seca durante más de 3 meses?

• Ha tenido usted persistentemente o recurrentemente aumento del tamaño de las glándulas salivares?

• Toma usted frecuentemente líquidos para facilitar la deglución de alimentos sólidos?




III. Signos oculares

Definición: Evidencia objetiva de compromiso ocular, determinada por el resultado positivo de al menos una de las siguientes 2 pruebas:

• Prueba de Schirmer (< 5mm in 5 minutos). • Prueba de Rosa de Bengala (> 4).



IV. Características histopatológicas

Definición: Puntaje por focos >1 en la biopsia de glándulas salivares accesorias, obtenida a través de una mucosa de apariencia normal, demostrando siaoadenitis linfocítica local.

El puntaje poro focos es definido como el número de focos linfocíticos adyacentes a acinos mucosos de apariencia normal y que contengan mas de 50 linfocitos por 4 milímetros cuadrados de tejido glandular.



V. Compromiso de glándulas salivaresDefinición: Evidencia objetiva de compromiso salivar, determinada por el resultado positivo de al menos 1 de las siguientes 3 pruebas:

• Gamagrafía salivar (hipocaptación).• Sialografía de parótida, que demuestra la presencia de sialectasias difusas sin evidencia de obstrucción en los ductos mayores.• Flujo salivar sin estímulo disminuído (< 1.5ml in 15 minutos).

VI. AutoanticuerposDefinición: Presencia, en suero de:1. Anticuerpos anti-Ro/SSA o anti- La/SSB, o ambos.



Para SS primarioEn pacientes sin ninguna enfermedad potencialmente asociada, el SS primaria puede ser definido asíPresencia de 4 de los 6 criterios, sin importar el criterio, si uno de los criterios positivos es la histopatología (IV) o serología (VI).Presencia de 3 de los 4 criterios objetivos (que corresponden a numerales III, IV, V y VI. Para SS secundarioEn pacientes con una enfermedad potencialmente asociada (por ejemplo, una enfermedad autoinmune bien definida), la presencia del numeral I o II de los criterios de clasificación más dos positivos entre los numerales III, IV y V, debe ser considerado como indicativo de SS secundario.


ESTADO DE SALUD ESTADO DE SALUD en pacientes con Síndrome de Sjögrenen pacientes con Síndrome de Sjögren

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

DolorDolor FatigaFatiga DispepsiaDispepsia Trastorno Trastorno del Sueñodel Sueño

pacientespacientescontrolescontroles

Anaya et al. Arthritis Rheum 1995;38:376

Organo InternoOrgano Interno

Enfermedad Exocrina

Enfermedad Exocrina

PulmonesPulmones

PáncreasPáncreas GIGIRiñonesRiñones

Hepato- BiliarHepato- Biliar

Linfoma MalignoLinfoma Maligno

Superficie

Superficie

Tiroiditis

ToCFatiga

Citopenia Fenómeno de Raynaud

SNC SNP

Serosas

M-A

PielPiel

OjosOjos

BocaBoca

NasalNasal

L-TL-T

F-EF-E

PielPiel

TGTG

Vascular

Inflama-

torioVascular

Inflama-

torio

Vascular No

Inflamatorio

Vascular No

Inflamatorio

Induci

do

por

Mediad

orInd

ucido

por

Mediad

or

Endocrino

Auto-

inmune

Endocrino

Auto-

inmune

Monoclonal

Monoclonal

Linfoma BenignoLinfoma Benigno

Enfermedad Enfermedad No ExocrinaNo ExocrinaEnfermedad Enfermedad No ExocrinaNo Exocrina

Oxholm P, et al. Clin Exp Rheumatol 1995;13:693-6.

Formas Clínicas Particulares del Síndrome de Sjögren

Raro en hombres, pero con similar expresión clínica que en mujeres. Ann Rheum Dis 1995;54:748-51

Raro en niños aunque con similares características que los adultos. En niños el SS puede preceder a la artritis reumatoidea juvenil.

J Rheumatol 1995;22:1152-8.

Compromiso neurológico central raro (3%) aunque puede ser devastador, no asociado a anticuerpos anti-cardiolipina. J Clin Rheumatol 2002;8:189-96

Compromiso articular: Si! Artralgias mucho mas que artritis (no erosiva). Síndrome de Sjögren, CIB, Medellin, 2001

Compromiso dermatológico frecuente (20%), en pacientes jóvenes. Medicine 2004;11:13-40.

Riesgo aumentado de linfoma (MALT) aunque prevalencia baja. Sem Arthritis Rheum 1996;25:337-46.

Etiología de las Enfermedades Autoinmunes

GenesMedio AmbienteMedio Ambiente

NeuroendocrinoNeuroendocrino

• Algunos genes pueden predisponer a más de una enfermedad Algunos genes pueden predisponer a más de una enfermedad autoinmune (mecanismo común).autoinmune (mecanismo común).

• Las enfermedades autoinmunes son complejas: Las enfermedades autoinmunes son complejas: Herencia no-mendeliana y poligénicas. Herencia no-mendeliana y poligénicas.

PoliautoinmunidadAutoinmundad Familiar

Anaya JM et al. Expert Rev Clin Immunol 2007;3:623-35Castiblanco J, Anaya JM. Ann NY Acad Sci 2007;1109:1-8

Autoinmunidad Familiar en el Síndrome de Sjögren primario

Enfermedad Autoinmune (EAI) en Familiares de primer grado (FPG)

33/14332.3%**

56/9805.7%

Número de FPG con al menos una EAI*

1725Tiroiditis de Hashimoto

11Enfermedad de Graves

13DM1A

01Esclerosis múltiple

34Vitiligo

01Cirrosis biliar primaria

02Escleroderma

1015Artritis reumatoidea

18Lupus eritematoso sistémico

04Síndrome de Sjögren

ControlesN= 124

SSpN= 101

* 64 EAI en 56 FPG. En SSp hubo 5 FPG con más de una EAI (tres con 2 EAI, uno

con 3, y uno con 4).

** OR: 2.6, IC95%= 1.66-3.98, p<0.0001, =2.5

EAI

Anaya JM, et al. J Rheumatol 2006

I

II

III

?

I:1

?

I:2

II:1II:2 II:3

?

II:4

III:1 III:2III:3

I

II

?

I:1

II:2 II:3

I

II

?

I:1

II:2 II:3

I

II

?

I:1

II:2 II:3

III:3

SS - AR

SS-AR-CBP-hTSSp

Sin datos

Lupus vs. Síndrome de Sjögren

Síndrome de Sjögren en Pacientes con Lupus Eritematoso

Estudio multicentrico y tranversal

969 pacients adultos con LES (ACR) atendidos consecutivamente en Bogota, Medellin y Barcelona. El SS fue investigado y definido por la presencia de síntomas secos y la presencia de anti-Ro o una biopsia de glandula salivar positiva. Los criterios de exclusión fueron registrados. 90 (9.3%) pacientes fueron registrados

Anaya JM, et al. EULAR 2009

Síndrome de Sjögren en Pacientes con Lupus Eritematoso

Característica AOR 95% CI p

SS Familiar 7.6 1.45 39.3 0.016

Anti-La 3.3 1.27 8.79 0.014

Anti-Ro 3.3 1.32 8.05 0.010

Depresión 2.6 1.02 6.38 0.046

Compromiso Pulmonar 2.4 1.10 5.01 0.027

Duración LES 1.001 1 1.002 0.002

Origen (COL) 0.26 0.08 0.8 0.019

Anti-Sm 0.16 0.04 0.54 0.004

Anaya JM, et al. EULAR 2009

Tratamiento del Síndrome de Sjögren

InmunointervenciInmunointervencióónn

AINE

OH-Cloroquina

Esteroides

Ciclofosfamida

Rituximab

Estimulación. Cevimelina, Pilocarpina

Sustitución. Hidratación

Prevención. Candida, hT, depresión

Educación

Síndrome de Sjögren

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Fisiología y patología glandular El síndrome de Sjögren secundario

es una falacia Poliautoinmunidad

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