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Gutiérrez GC y cols.: Linfoma tipo Malt en Síndrome de Gougerot Sjögren
Cir Plast 2000;10(3):108-114108Caso clínico
CIRUGIA PLASTICAVol. 10, Núm. 3
Septiembre-Diciembre 2000pp 108 - 114
* Trabajo presentado como trabajo libre en la Reunión Anual de Residentes y Ex Residentes “Dr. Fernando Ortiz Monasterio” Diciembre 1999, VIII Reunión AnualSociedad Médica del Hospital Médica Sur, Acapulco Guerrero Marzo 2000; como póster en XXI Congreso Nacional Asociación Mexicana de Cirugía Plástica, Es-tética y Reconstructiva: Mazatlán.
** Cirujana Plástica Certificada. Adscrita al Hospital Médica Sur y Clínica Londres. Ex presidente de la Asociación de Residentes y Ex Residentes “Dr.Fernando Ortiz Monasterio”. Miembro de la Academia Mexicana de Bioética. Miembro del Colegio Médico Lasallista. Miembro de AMCPER.
*** Cirujana Plástica Certificada. Clínica Londres.**** Médica Adscrita al Servicio de Patología. Hematopatóloga. Clínica Londres.
***** Médico Internista. Intensivista y Anestesiólogo. Hospital Ángeles del Pedregal.****** Hematóloga. Jefatura de la Unidad de Trasplantes de médula ósea: Centro Médico Nacional IMSS. Departamento e Institución a los que se atribuye el trabajo:
Clínica Londres, Hospital Médica Sur.
Linfoma tipo Malt enSíndrome de Gougerot Sjögren*Dra. Claudia Gutiérrez Gómez,** Dra. Laura Andrade Delgado,*** Dra. Dolores López Vanchelli,****Dr. Javier Alfaro Rodríguez,***** Dra. María de Jesús Nambo Lucio******
RESUMEN
El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune crónicaque se caracteriza por la tríada: queratoconjuntivitis, xerostomíay artritis. En el 60% de los casos se presenta una hipertrofia delas glándulas salivales que se conoce como enfermedad de Miku-licz. El objetivo del presente trabajo es comunicar un caso de lin-foma Malt de tipo extraganglionar (glándulas salivales) incluidoen un síndrome de Sjögren, que no daba sintomatología y no teníaganglios afectados que se pudieran detectar clínicamente. La pa-rotidectomía biopsia realizada con fines estéticos dio la pautapara un diagnóstico y tratamiento tempranos. Se presenta el casode una paciente de 49 años de edad con síndrome de Sjögren decuatro años de evolución, quien solicitó mejoría estética de lacara a expensas de disminución del volumen parotídeo. La valo-ración preoperatoria incluyó ultrasonido del cuello y valoraciónpor oncología y hematología. Se realizó parotidectomía superfi-cial izquierda con reporte histopatológico de linfoma malignotipo Malt. Se envió a la paciente con el especialista para estadifi-cación y manejo con quimioterapia. Se presentan los resultados aseis meses y un año poscirugía y quimioterapia. La intervenciónde cirugía plástica en esta paciente fue definitiva para un diag-nóstico y tratamiento tempranos.
Palabras clave: Linfoma, Malt, Sjögren.
SUMMARY
Sjögren Syndrome is a chronicle autoimmune disease characteri-zed by the triad of queratoconjuntivitis, xerostomy and arthritis.Sixty percent of patients have salivary glands hypertrophy knownas Mikulicz disease. The objective of this paper is to make a caseof type Malt lymphoma known, an extraganglionar one (salivaryglands) fixed in a Sjögren Syndrome which does not reveal anysymptoms, does not disclose any affected ganglia. The aestheticparothydectomy in this case allowed an early diagnosis and treat-ment. The case of a 49-year-old female with a four-year evolutionSjögren Syndrome is reported. She asked her face appearance tobe improved decreasing the parothyd volume. The preoperatoryevaluation included parothyd ultrasound, as well as hematologyand oncology evaluations. A left superficial parotidectomy wasperformed; the histopathologic report was a Malt type malignantlymphoma. The specialist this patient was referred to made the es-tadification and the patient received chemotherapy. A six-monthand one year follow up and chemotherapy were offered. A plasticsurgeon’s intervention in this case was determinate for an earlydiagnosis and treatment.
Key words: Malt, Lymphoma, Sjögren.
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Figura 2. Preoperatorio: vista basal.Figura 1. Paciente del sexo femenino de 49 años de edad, con síndromede Sjögren de cuatro años de evolución. Preoperatorio: vista de frente.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmunecrónica caracterizada por la tríada clásica de querato-conjuntivitis seca, xerostomía y artritis. La infección delas glándulas salivales produce síntomas secundarios ala disminución de la secreción de saliva; con frecuenciacursan con hipertrofia de glándulas parótidas secunda-rias a infiltración linfocitaria y proliferación de célulasductales. Además de infiltración linfocitaria, hay hi-peractividad de linfocitos B, como lo confirman los au-toanticuerpos circulantes, acompañado de proliferaciónoligomonoclonal de células B, que origina la presenciade cadenas monoclonales ligeras en suero y orina.1
La hipertrofia de glándulas salivales y lagrimalesse observa en el síndrome de Sjögren y constituye laenfermedad de Mikulicz.
El síndrome de Mikulicz se debe reservar paraaquellos casos en que la hipertrofia no se debe al sín-drome de Sjögren, sino a una infiltración de dichasestructuras en la leucemia, linfoma maligno, sacoi-dosis y otras enfermedades.
En un 10-20% los linfomas No Hodgkin debutancon manifestaciones extraganglionares, en cuyo casolas molestias dependerán de la región afectada,como en el presente caso.2
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente del sexo feme-nino de 49 años de edad, que cursaba con síndromede Sjögren de cuatro años de evolución, caracteriza-do por la sintomatología de la tríada clásica de que-ratoconjuntivitis, xerostomía y artritis, manejadahasta entonces a base de sintomáticos, como metilce-lulosa, meticortén y analgésicos.
La paciente consultó por el aumento de volumenen regiones parotídeas de cuatro años de evolución,con dolor ocasional y prurito en la misma región (Fi-guras 1 a 3). A la exploración física se palpaban am-bas glándulas parótidas aumentadas de volumen deconsistencia uniforme, no dolorosas, sin adenomega-lias palpables. Solicitaba mejoría estética de carapor medio de disminución del volumen en regionesparotídeas. Estaba dispuesta a sobrellevar las mo-
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lestias de la enfermedad de base, pero no quería se-guir pareciendo “Hámster”.
El ultrasonido de parótidas reportó glándulas au-mentadas de tamaño, con dimensión sagital de másde 7 cm y antero-posterior de aproximadamente 4 cm,de contornos nítidos y ecogenicidad alterada, con múl-tiples nódulos hipoecoicos rodeados por imágenes li-neales ecogénicas, que representaban probablementelóbulos parotídeos reemplazados por infiltración linfo-cítica; bandas ecogénicas probablemente en relacióncon tejido conectivo proliferativo. No se observaronimágenes compatibles con ductos dilatados. En Do-ppler color y Doppler de potencia se observaba vascu-laridad intensa. Las glándulas submaxilares teníanun aspecto ecográfico normal y no se identificó imáge-nes compatibles con ganglios. En conclusión, las paró-tidas estaban aumentadas de tamaño, con un patrónecográfico sugestivo de síndrome de Sjögren.
Con estos hallazgos se propuso a la pacienteparotidectomía superficial bilateral en dos tiemposquirúrgicos. La paciente aceptó y se solicitó exámenespreoperatorios, que revelaron leucopenia de 3.6, conneutropenia de 1.7; hipocolesterolemia y factor
reumatoide (+). El resto se encontraba dentro de lími-tes normales.
El electrocardiograma era normal. La tele de tó-rax con calcificaciones parahiliares compatibles conganglios calcificados, se reportó como normal.
Hematología sugirió la utilización de factor esti-mulante de los neutrófilos en caso de encontrarsepor debajo de 1.0.
Oncología contraindicó el procedimiento por tra-tarse de una cirugía estética.
Se procedió a realizar parotidectomía superficializquierda, con técnica habitual, dejando canalizacio-nes y vendaje compresivo. Se administró factor esti-mulante de los neutrófilos, por no estar acostumbra-dos a operar pacientes con leucopenia y se temía unacomplicación de tipo infeccioso. Se envió la pieza qui-rúrgica a patología como rutina. Se retiró las canali-zaciones a las 24 horas y la paciente fue dada dealta, con el nervio facial intacto.
El reporte histopatológico reveló un linfoma tipoMalt (asociado a mucosas) originado en la lesión lin-
Figura 3. Preoperatorio: vista lateral.
Figura 4. Linfoma tipo Malt: destrucción acinar.
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foepitelial tipo Mikulicz. No producía cadenas ligeras(Figuras 4 y 5) y ya no fue necesario realizar paroti-dectomía derecha, ya que con el diagnóstico y manejoadecuado de quimioterapia, el volumen disminuyóconsiderablemente; sin embargo la parotidectomía iz-quierda fue básica para el diagnóstico temprano. Lapaciente fue referida al especialista para estadifica-ción y manejo. La tele de tórax, tomografía helicoidalde abdomen y pelvis fueron negativos, catalogándoseen estadio I, por los que se inició manejo con quimio-terapia (Oncovin y Genoxal). El resultado a los seismeses (Figuras 6 y 7) y un año posparotidectomía yposquimioterapia (Figuras 8 a 10) fue satisfactorio.
COMENTARIO
El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoin-mune crónica lentamente progresiva, que se caracte-riza por infiltración linfocitaria de glándulas exócri-nas. En un 60% se asocia con la enfermedad de Miku-
licz, que incluye hipertrofia de las glándulas lagrima-les y salivales. El síndrome de Mikulicz se debe reser-var para aquellos casos en que la hipertrofia se debe auna infiltración por leucemia maligna, sarcoidosis yotras enfermedades; se presenta con más frecuenciaen mujeres, en una relación 9:1 con varones. La edadde presentación abarca de los 40 a 65 años.
La queratoconjuntivits seca (93%) se caracterizapor fotofobia, dolor, escasez o ausencia de lágrimas engrados variables. La xerostomía (90%) se acompañade hipo o asalia, lengua roja depapilada y dificultadpara hablar, masticar y deglutir. En forma habituallas prótesis dentales son mal toleradas y con frecuen-cia hay caries y caída de piezas dentarias, además deque pueden cursar con parotiditis recidivante.2
La artritis reumatoide se presenta en el 50% de loscasos como una artritis reumatoide clásica, con nódulossubcutáneos y seropositividad. También pueden estarafectadas otras glándulas exócrinas, produciendo rinitis,traqueitis, esofagitis, gastritis atrófica, pancreatitis, va-ginitis, rectitis, hiposudoración, caída del cabello, etc. Sepuede acompañar de manifestaciones sistémicas, como
Figura 5. Linfoma tipo Malt: bordes nucleares irregulares, mitosis incom-pletas y citoplasma fusionado.
Figura 6. Posoperatorio de parotidectomía superficial izquierda y quimio-terapia: vista frontal. Control a seis meses.
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hepatomegalia esplenomegalia, fenómeno de Reynaud,púrpura, arteritis, lupus eritematoso, neuropatía perifé-rica, escleroderma, polimiositis, etc.
En los pacientes con síndrome de Sjögren puedenaparecer linfomas después de varios años de un cur-so aparentemente benigno (6%), más frecuente enpacientes cuya enfermedad es generalizada.
La mayoría de los linfomas tienen su origen en lascélulas B. Siempre se debe sospechar pseudolinfo-mas o linfomas francos cuando se observa de mane-ra prolongada aumento de tamaño de las glándulassalivales principales, adenopatías, nódulos pulmona-res, o adenopatías hiliares o mediastínicas.1
El síndrome de Sjögren sigue siendo prácticamenteuna enfermedad incurable. Por tanto el tratamientose encamina al alivio de los síntomas y limitación delos daños locales causados por la queratoconjuntivitisseca, y xerostomía crónicas, por medio de la sustitu-ción de las secreciones que no se producen espontá-neamente.
La aparición de linfoma no Hodgking es la complica-ción más seria de esta enfermedad. Se presenta en más
Figura 7. Posoperatorio. Nótese la integridad del nervio facial. Control a 6meses.
Figura 8. Posoperatorio: vista frontal. Control a un año.
del 10% de los casos y en su mayoría son linfomas decélulas B. Cuando se encuentra un linfoma no Hodg-king en una localización extraganglionar, el diagnósti-co diferencial es más difícil. Se ha reportado una loca-lización hepática del 25 al 50%, óseo en el 5% y en elsistema nervioso central en 1%. Los linfomas rara vezse localizan primariamente en la órbita, corazón, ma-mas, glándulas salivales, tiroides y suprarrenal.3
Basi de Verona, Italia reportó que dos de 32 pa-cientes con síndrome de Sjögren presentaban linfomamaligno de la parótida.4 El diagnóstico de los linfomasprimarios de parótida tiene como característica la di-ficultad quirúrgica para la toma de biopsia. El pro-nóstico y tratamiento dependen de su clasificaciónanatomopatológica y estadificación.
Epidemiología y etiologíaEpidemiología y etiologíaEpidemiología y etiologíaEpidemiología y etiologíaEpidemiología y etiologíaExisten varias enfermedades que se asocian a un
mayor riesgo de presentación de linfomas, como lainmunodeficiencia hereditaria o adquirida, las enfer-medades autoinmunes, donde se incluye el síndromede Sjögren, algunos fármacos y agentes químicos, así
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Figura 9. Posoperatorio: vista basal. Control a un año. Figura 10. Postoperatorio: vista lateral. Control a un año.
como agentes infecciosos, como Epstein-Barry Helico-bacter pilori.
La infección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH) y la sarcoidosis pueden producir cua-dros clínicos indistinguibles del síndrome deSjögren.1 Las patologías antes mencionadas cursancon infiltración linfocitaria, que es policlonal; dife-rentes tipos de células están aumentadas, existe lin-foproliferación que escapa del control inmunológicoy aparecen las neoplasias.
ClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificaciónClasificaciónEn los últimos 30 años se han utilizado muchas clasi-
ficaciones. Las que más empleadas en la actualidad sonla “Working formulation”, o la de Kiel para los linfomas.
Existe otra clasificación que se conoce como Revi-sed European - American Clasification of LymphoidNeoplasms (REAL), que abarca todas las enfermeda-des linfoides malignas. En ella se incluyen entidadesclínicas y anatomopatológicas que no figuraban en lasdemás clasificaciones y se emplean detallados estu-dios inmunitarios y citogenéticos para clasificar mejorlas diversas enfermedades. La clasificación REAL ha
subdividido a las distintas entidades anatomopatoló-gicas, basándose en la diferenciación de las células By T y de las células citolíticas naturales (NK).
La importancia de una clasificación histológica esque se aportan índices de predicción sobre la formaclínica de la enfermedad, su respuesta al tratamien-to y pronóstico.5
Roger, del Hospital de Saint Louis de Paris, repor-ta que de 16 casos de linfomas no Hodgking, sietefueron en parótida y nueve tipo Malt.
Anatomía patológicaAnatomía patológicaAnatomía patológicaAnatomía patológicaAnatomía patológicaEn los linfomas no Hodgking se estudia la estructu-
ra arquitectónica general del ganglio linfático, así comola morfología de la célula neoplásica. La importancia deesta clasificación histológica es que aporta índicesde predicción sobre la forma clínica de la enfermedad,su respuesta al tratamiento y pronóstico. Los linfomasde la zona marginal, aparecen en sitios ganglionares oextraganglionares y se les denomina linfomas de la cé-lula B monocitoides o linfomas tipo Malt.
Los linfomas que se asocian a tejido de mucosa,glándula normal con organización en lóbulos de dife-
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rentes tamaños separados por septos de tejido conec-tivo, presentan tejido linfoide en nódulos no bien es-tructurados, y algunos carecen de cápsula.
Los linfomas tipo Malt tienen núcleos irregularesy citoplasma pálido de gran tamaño; infiltra las islasde epitelio y reemplaza las acinos y conductos, rodealos nervios y desplaza la grasa y tejido conectivointerlobular y periglandular.
Presentación clínica de los linfomasPresentación clínica de los linfomasPresentación clínica de los linfomasPresentación clínica de los linfomasPresentación clínica de los linfomasLos linfomas se presentan con adenopatías, afección
al estado general y dolor óseo. En el 10 al 20% de los ca-sos tienen localización extraganglionar y los síntomasestán relacionados con la zona afectada. La estadifica-ción se debe realizar teniendo en cuenta la histología.
El primer paso a seguir para estadificar un linfo-ma es la comprobación anatomopatológica e inmuno-lógica por el hemopatólogo. Se deben realizar análi-sis de sangre con recuento sanguíneo completo,pruebas de función hepática y renal, DHL, ácido úri-co y calcio; electroforesis de proteínas séricas, tele detórax, TAC de abdomen y pelvis, y biopsias de médu-la ósea. Otros estudios de laboratorio y gabinete pue-den ser también muy útiles o esenciales, dependien-do de la estirpe y localización.
El sistema de estadificación de Ann Arbor se haempleado para determinar el estadio de los linfomasno Hodking. Este esquema de estadificación se basaen el número de localizaciones tumorales gangliona-res y extraganglionares, la situación de los mismos yla presencia o ausencia de síntomas sistémicos.6
En los estadios I y II el proceso se localiza a unlado del diafragma. En el estadio III se afectan am-bos lados del diafragma, y el estadio IV se caracteri-za por afección linfomatosa extraganglionar.
Esta clasificación se elaboró para los linfomasHodgkin que se propagan por continuidad a travésde los linfáticos y en mucho menor grado por víahematógena. Como los linfomas no Hodgking se ex-tienden principalmente por vía hematógena es mu-cho menos válida para este tipo de linfomas.
El diagnóstico de los linfomas de presentación pri-maria en parótida tiene como característica la difi-cultad quirúrgica para la toma de biopsia. El pronós-tico y tratamiento dependerán de su clasificaciónanatomopatológica y estadificación.
TratamientoTratamientoTratamientoTratamientoTratamientoLa larga evolución de los linfomas no Hodking
indolentes y la ausencia de síntomas en la mayoríade los pacientes cuando se establece el diagnóstico,ha hecho que éstos sean sometidos como primeramedida, a una estricta observación, ya que se hanreportado remisiones espontáneas hasta en el 23%.
Cuando se inicia el tratamiento este padecimientoes muy sensible, tanto a un solo agente citotóxicocomo a la quimioterapia combinada. En pacientes sineste tratamiento, la tasa de respuesta completa a unsolo agente alquilante como la ciclofosfamida o clo-rambucilo, oscilan entre el 30 y 60%, con una media-na de duración de la remisión de dos años. Las pautasquimioterapéuticas más agresivas han seguido de re-misiones más rápidas y numerosas, pero por desgra-cia no han modificado claramente la supervivenciatotal de los pacientes afectados por estos procesos.3
El subgrupo de linfomas Malt se suele tratar concirugía, acompañada o no de radioterapia local.Como estos procesos tienen tendencia a permanecerlocalizados durante mucho tiempo antes de disemi-narse, la cirugía sigue siendo un recurso terapéuticomuy eficaz. La parotidectomía superficial funcionalpreserva la función de la glándula. Los reportes indi-can que el 91.4% de los conductos principales estánmás profundos al nervio facial.
REFLEXIÓN
A pesar de que dos tercios de los pacientes con síndro-me de Sjögren cursan con aumento de volumen de lasparótidas, no se debe descartar la posibilidad demalignización (síndrome de Mikulicz). Esto justificalos métodos de diagnóstico, como la biopsia por pun-ción,7 o parotidectomía-biopsia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Moutsopoulos H. Síndrome de Sjögren. En: Harrison TR.Principios de Medicina Interna. México: McGraw-Hill 1999;Cap. 316: 2160-63.
2. Lince E. Reumatología. En: Farreras V. Medicina Interna.Barcelona: Editorial Marín 1978; Capítulo 15: 962-63.
3. Freedman A, Nadier L. Neoplasias de las células linfoides.En: Harrison TR. Principios de Medicina Interna. México:McGraw-Hill 1999; Cap. 113: 793-813.
4. Biasi D, Mocella S, Caramaschi P et al. Utility and Safety ofparotid gland biopsy in Sjögren Syndrome. Acta Otolaryngol(strockh) 1996; 116: 896-9.
5. Haynes B, Fauci A. Trastornos del Sistema lnmunitario. En:Harrison TR. Principios de Medicina Interna. México:McGraw-Hill 1999; Cap. 305: 1991-2017.
6. Sarris AH, Papadimitrakopoulou V, Dimopoulos MA et al.Primary parotid lymphoma. The effect of InternationalPrognostic lndex on outcome. Leuk Lymphoma 1997; 26: 49-56.
7. Cha I, Long SR, Ljüng BM, Miller TR. Low-grade lymphoma ofmucosa associated tissue in the parotid gland: a case report offine needle aspiration citology diagnosis using flow cytometricimmunophenotyping. Diag Cytopathol 1997; 16: 345-9.
Dirección para correspondencia:Dra. Claudia Gutiérrez GómezHospital Médica Sur. Puente de Piedra No. 150, T-11,Consultorio 420, Col. Toriello Guerra, 14050México, D.F. E-mail: [email protected]