síndrome antifosfolípido catastrófico: a propósito de un caso
TRANSCRIPT
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGENIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
INTRODUCCIÓN
Síndrome antifosfolípidos (SAF): Es unaenfermedad multisistémica autoinmunecaracterizada por trombosis venosas y arterialesrecurrentes y morbilidad gastacional (Hughes1983).
SAF catastrófico: evidencia de compromisotrombótico de múltiples órganos en un cortoperiodo de tiempo (1 semana).
INTRODUCCIÓN
1992: Se adoptó el adjetivo CATASTRÓFICO paradefinir una forma acelerada del síndromeantifosfolípidos (SAF) o síndrome de Hughes.
Permanece incierto porque algunos pacientesdesarrollan trombosis recurrentes, principalmentede grandes vasos (SAF clásico o simple) mientrasotros desarrollan rápidamente oclusionesvasculares recurrentes de pequeños vasos (SAFcatastrófico).
EPIDEMIOLOGÍA
Títulos bajos de anticardiolipinas son detectadosen el 10%.
Títulos moderados-altos de anticardiolipinas o unanticoagulante lúpico se encuentra en menos del1%.
Donantes sanos
EPIDEMIOLOGÍA
10-40% de los pacientes con LES y 20% con ARtienen AFL(antifosfolípidos)
Pacientes asintomáticos con AFL tienen un 0-4% deriesgo anual de trombosis.
ACS.
ANTIFOSFOLÍPIDOS
EDAD
EPIDEMIOLOGÍA
10% de los pacientes con un primer ECV tienenAFL, especialmente si son jóvenes (hasta 29%)
20% de las mujeres que sufren 3 o más pérdidasfetales consecutivas tienen AFL positivos.
SAF “SECUNDARIO”
ASOCIADO A: LES, NEOPLASIAS, INFECCIONES CRÓNICAS…
SAF “PRIMARIO”
53%
PERFÍL CLÍNICO
SAF CATASTRÓFICO
Trombosis de múltiples órganos
Vasos pequeños y parénquima
Órganos inusuales
SAF CLÁSICO
Trombosis de un solo vaso (Arterial o venoso)
Mediano o gran calibre
Tasas de recurrencia baja
PERFÍL CLÍNICO
“CAPS REGISTRY”
https://ontocrf.costaisa.com/en/web/caps/
433 pacientes (469 episodios de SAF-C)
(Sept/2013)
ACTIVACIÓN
CELULAR
INHIBICIÓN DE
FIBRINOLISIS
INHIBICIÓN DE
ANTICOAGULANTES
ACTIVACIÓN DEL
COMPLEMENTO
3
1
6 2PATOG
ENIA
“FIRST HIT”
“SAF -C”
“SECOND HIT”
1
* Mimetismo
molecular
2
* Déficit de Pr-
C y S, AT-3,
anexina V…
3
“CYTOKINE
STORM”
4
“THROMBOTIC
STORM”
…
INFECCIÓN CIRUGÍA SUSPENSIÓN
ACO O BAJO
INR
NEOPLASIA
FACTORES PREDISPONENTES
47% 17%
11%
18%
* Infecciones cutáneas * HIV* Neumonía* VHC* ITU
“SECOND HIT”
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. ÓRGANOS
AFECTADOS Y
EXTENSIÓN DE
LA TROMBOSIS
2.
MANIFESTACIONES
RELACIONADAS A
SRIS
“CYTOKINE STORM”
SÚBITO
MULTIORGÁNI
COINFRECUENTE
A PESAR DE
ANTICOAGULACI
ÓN ADECUADA
SAF-C
* BIOPSIA: oclusión vascular no-inflamatoria
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los riñones son el órgano más frecuentemente afectado (73 %)
Insuficiencia renal: 74.5%
Hipertensión arterial: 22.2%
Proteinuria en diferente grado: 25%
Hematuria: 10.5%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los diferentes tipos de afectación renal:trombosis de capilares glomerulares,microangiopatía trombótica, necrosis cortical,nefropatía mesangial, trombosis y estenosis dela arteria renal y trombosis de la vena renal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es el segundo órgano comprometido en frecuencia (58.9%)
SDRA (37.1%)
TEP (24.9%)
Hemorragia alveolar (10.5%)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tercer órgano más frecuente (55.9%)
Encefalopatía: 40.2%
ECV: 35.2%
Convulsiones: 14.6%
Cefalea: 8.5 %
Coma: 6.1%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ocurren en el 49.7%
Falla cardíaca: 42.1%
IAM: 27.8%
Defectos valvulares (mitral, aórtica): 28%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ocurren en el 45.4%
Livedo reticularis: 42.3%
Necrosis cutánea: 25.2%
Úlceras cutáneas: 23.5%
Isquémia digital: 10%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Trombocitopenia: 65%
Esquistocitos: 21.7%
Anticoagulante lúpico: 81.7% *
Anticardiolipina IgG: 81.5%
Anticardiolipina IgM: 48.1%
Anti-B2-GPI IgM: 3.2%
Anti-B2-GPI IgG: 11.1%
25
37 1812
19
213
Anti-B2-Glicoproteina-I Anticardiolipina
Anticoagulante lúpico
C Gardiner et al. Diagnosis of antiphospholipid syndrome in routine clinical practice. Lupus (2013) 22, 18–25.
SAF
ANTICUERPOS
* AcL más específico para trombosis pero menos sensible que anticardiolipinas
SAF - CATASTRÓFICO
81.5%
ANTICARDIOLIPINA IgG
81.7%ANTICOA - LÚPICO
48.1%ANTICARDIOLIPINA IgM
ANTICUERPOS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Vasos periféricos: 36.2%
Intestino: 24 %
Bazo: 16.7%
Glándulas suprarrenales: 10.6%
Páncreas: 7.2%
Retina: 5.8%
Médula ósea: 3.1%
Otros: Infartos testiculares/ovarios, necrosis prostática, o colecistitis acalculosa.
* Cuando el AcL y las anticardiolipinas (IgM, IgG) son negativas y se tiene alta sospecha se debería realizar IgA anticardiolipinas y IgG, IgM e IgA Anti-B2GPI.
2
1
1. ANTICOAGULANTE LÚPICO
2. ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS (ELISA)
3. ANTI-BETA-2 GLICOPROTEINA-I
LABORATORIO *
CLÍNICO
EVENTO VASCULAR O MORBILIDAD
GESTACIONAL
*EN DOS OCASIONES SEPARADAS POR AL MENOS 12 SEMANAS
TRATAMIENTO
1. Anticoagulación2. Corticoesteroides3. Recambios plasmáticos
*Otras terapias: Inmunoglobulina IV, Modificadores de enf., Biológicos…
Medidas de soporte (TRR, VMI, vasopresores e inotrópicos…)
+
TRATAMIENTO
Basado en series de casos
AC o GC no deberían ser usados solos (B)
AC + GC debería ser el “backbone” de la terapia (B)
Triple terapia (AC + GC + recambio plasmático y/o IVIG) (B)
En infección: IVIG debería ser usado (D)
TRATAMIENTO
Tetra terapia (AC + GC + recambio plastmático y/o IVIG + ciclofosfamida): para pacientes con LES u otra enfermedad autoinmune (D)
Ciclofosfamida: es el DMARD más usado; no hay suficiente evidencia de uno sobre otro (D)
Rituximab:
Especialmente en anemia hemolítica microangiopática, un potencial marcador de recurrencia.
Rol como segunda línea en pacientes refractarios a triple terapia estándar.
Alternativa adyuvante en SAF-C en los cuales la AC esta contraindicada.
PRONÓSTICO
Las principales causas de muerte son:
Ictus
Hemorragia cerebral
Encefalopatía
Infecciones
MORTALIDAD GLOBAL DE SAF
CATASTRÓFICO
48 %
< 10%
RECURRENCIA DE SAF CATASTRÓFICO
POSTERIOR AL PRIMER EVENTO