Sesgos de género en la investigación sanitaria

Mª Teresa Ruiz Cantero, Universidad de Alicante (cantero@ua.es)

Interacción sexo-género: Las diferencias biológicas amparan las desigualdades de género en salud

Hospital de Harvard (30,000 patients) y New Haven (30,000 patients)

Ayanian IZ, Epstein AM. N Engl J Med 1991; 325: 221-5

Hombres (%) Mujeres (%)

Blancos/as 18.8 9.4

No Blancos/as 14 8.6

Diferencias en el uso de Angiografías coronarias y revascularización en pacientes hospitalizados por problemas cardíacos

Definiciones de Sesgo de Género

.

Práctica profesional de la medicina:

“La diferencia en el tratamiento médico de hombres y mujeres, el impacto del cual puede ser positivo, negativo o neutro.”

Lenhart Sh. Gender discrimination: A health and career development problem

for women physicians. J Am Med Women Assoc 1993; 48: 155–9.

En investigación:

“Error sistemático, que valora como similar o diferente a las mujeres y hombres, en la exposición a factores de riesgo y en la historia “natural” de la enfermedad”

Ruiz-Cantero MT, et al. A framework to analyse gender bias in epidemiological Research

J Epidemiol Comm Health 2007; 61: 46–53

INVESTIGACION Docencia Universidad PRÁCTICA PROFESIONAL

http://www.sproutpharma.com/

Addyi “la viagra femenina”

Gellad WF. Evaluation of Flibanserin. Science and Advocacy at the FDA. JAMA 2015; Published online July 6

25 voluntarios sanos (solo 2 mujeres)

EPISTEMOLOGÍAS FEMINISTAS

1. Empirismo feminista Sexismo y androcentrismo sesgos sociales corregibles mediante

la aplicación de las normas metodológicas en investigación científica.

Objetivo: Reformar la mala ciencia (corregir imprecisiones de la epistemología empirista)

2. Punto de vista feminista (Feminist stand point)

La posición dominante de los hombres en la vida social se traduce en un conocimiento parcial.

La posición subyugada de las mujeres necesita y abre la posibilidad de un conocimiento mas completo.

3. Postmodernismo feminista

Identidades fragmentadas

Sandra Harding

CUESTIONES A REMARCAR Y RECOMENDACIONES Desde la perspectiva feminista, podemos producir conocimiento y ser críticas con las prácticas profesionales :

Realizando revisiones sistemáticas.

Analizando las limitaciones en las investigaciones/artículos publicados.

• Las explicitamente establecidas por los autores • Otras limitaciones que podamos observar.

“Looking-twice” los resultados, estratificando por sexo. Meta-análisis

Preguntando como fueron establecidos los puntos de corte de normalidad/anomalidad para las mujeres en los diferentes tests diagnósticos: • Se establecieron a partir del estudio de muestras de mujeres? • Se establecieron a partir del estudio de muestras de hombres y luego infirieron ser aplicables a

las mujeres?

Evaluación de la efectividad de protocolos diagnósticos. Establecidos para EC, pueden no incluir algunos signos/síntomas tomados como atípicos.

Asunción Incorrecta de Igualdad Entre mujeres y hombres en investigación

Sesgo epidemiológico relacionado con la insensibilidad de género

Contexto de investigación

Sesgo de Selección Sesgo de Medición

Clínico

Social

Sub-representación de mujeres en ensayos clínicos.

Etoricoxib2

1Ruiz Cantero MT, Pardo MA. “European Medicines Agency policies for clinical trials leave women unprotected”. J Epidemiol Comm Health 2006;60:911-3.

2Chilet-Rosell E, Ruiz-Cantero MT, Horga JF. Women’s health and gender-based clinical trials on etoricoxib:methodological gender bias. J Public Health (Oxf) 2009; 31 (3): 434-45

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Phase I Phase II/III Total

0

10

2 0

3 0

4 0

50

6 0

70

8 0

Fase I Fase I I / I I I To t al

% Mujeres

% Hombres

0

20

40

60

80

100

1990-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002

Year

Antiretrovirales1

Distribución por sexo en los Ensayos Clínicos publicados de fármacos específicos

% %

Asunción incorrecta de Igualdad entre mujeres y hombres en investigación

Sesgos Epidemiológicos relacionados con insensibilidad de género:

Contexto de investigación

Sesgo de Selección Sesgo de Medición

Clínico

Social

Sub-representación de mujeres en ensayos clínicos.

Falta de estratificación por sexo en los ensayos clínicos.

Razón? El tamaño muestral estratificado por sexo es demasiado pequeño para producir resultados válidos

Familism Bias

Sub-representación de mujeres en investigación sobre la exposición a riesgos químicos

Instituto Municipal de Investigaciones Médicas

Buscador de cuestionarios validados a lengua española:

http://www.bibliopro.org/buscador/

Sesgo Epidemiológico relacionado con la insensibilidad de género

Contexto de investigación

Sesgo de Selección Sesgo de Medición

Clínico

Social

Ejemplo: Aceptación incorrecta de normalidad de Bajos niveles de los valores deFerritina en mujeres.

Asunción incorrecta de Diferencias entre mujeres y hombres en investigación

Sesgos Epidemiológicos relacionados con insensibilidad de género

Contexto de Investigación

Sesgo de Seleccion Sesgo de Medición

Clínico

Social

Ejemplo: aceptación incorrecta de normalidad de Bajos niveles de los valores de Ferritina.

Asunción Incorrecta de Diferencias entre mujeres y hombres en investigación

Exemplo: Cuando algunos estudios erróneamente atribuyen la culpa a las mujeres pacientes del retraso en recibir un diagnóstico y tratamiento.

Valores de Referencia Poblacionales vs. Valores aceptados como Normal de la protein Ferritin: 50-200 ng/ml.

1. Inconsistencia de la prevalencia de anemia entre regiones de España.

2. Desigual acceso al tratamiento basado en la localización geográfica de los pacientes.

Ilustración lineal del tiempo de retraso en recibir diagnóstico y tratamiento

Retraso en los Servicios asistenciales sanitarios

Retraso del/de la Paciente Retraso Diagnóstico Retraso Terapeutico

-----|-----------------------|-----------------|------------------------------|--------------------------------| Comienzo síntomas

Demanda sanitaria Diagnóstico Tratamiento Acceso atención sanitaria

Sesgos Epidemiológicos reacionados con la insensibilidad de Género:

Contexto de Investigación

Sesgos de Selección Sesgos de Medición

Clínico

Social

Ejemplo: Aceptación incorrecta como normal de bajos niveles en los valores de Ferritina.

Asunción Incorrecta de Diferencias entre mujeres y hombres en investigación

Ejemplo: Algunos estudios erróneamente atribuyen la responsabilidad a las mujeres pacientes del retraso en recibir el diagnóstico y tratamiento.

Ejemplo: Los estudios sobre trastornos alimentarios, tiende a seleccionar exclusivamente a mujeres para participar en tales investigaciones.

Ejemplo: El mito de una mayor prevalencia de problemas de salud mental en mujeres que en hombres.

Riesgos de la Terapia Hormonal Sustitutiva Krieger N, et al. Hormonal Replacement Therapy, cancer, controversies, and women’s health: historical, epidemiological, biological, clinical, and advocacy

perspectives. J Epidemiol Community Health. 2005; 59:740-8.

Fuerte caída de ventas en países anglosajones

1939-1940 1950 1975 1980 2002 2004

1939-1940 1950 1975 1980 2002 2004 2008

1ªs dudas Seguridad THS en menopausia

Terapia combinada Progesterona -Estrógenos

Women Health Initiative. JAMA: Más cancer y enfermedad coronaria en mujeres que tomaban THS combinada

Am J Cancer, JAMA: Hormonas y cáncer mamario

Estrógenos: Cáncer endometrial

N Engl J Med Restricciones terapéuticas

THS menopausia. MS España

¡Éxito comercial!

2. Análisis narrativo: Historia clínica

3. Análisis crítico

La capacidad de observación del médico:

• Está delimitada por su experiencia personal/profesional.

• Determina la perspectiva desde la que observa lo qué puede ver (TIPICO/ATIPICO)

Kirsti Malterud. Symptoms as a source of medical knowledge: understanding

medically unexplained disorders in women. Fam Med 2000; 32(9): 603-11.

1. Semiótica médica

Los signos son producidos, compartidos e interpretados (Interpretación diferente misma partitura musical)

Diferentes interpretaciones de los médicos Diferentes versiones del mismo signo/síntoma.

Los médicos atribuyen diferentes significados a los mismos signos/síntomas según sean

presentados por pacientes hombres o mujeres: Sesgos de género en el diagnostico.

Representación Igualitaria

Público, 23 enero 2018

ConSalud, 8 de septiembre de 2017

Medios de

comunicación

Ciencia y

Tecnología

Cultura

Educación

Economía

Política

Democracia

Riesgos Ambientales

(agentes físicos,

químicos y biológicos)

Condiciones de trabajo/riesgos

ocupacionales

Familia

Estilos de vida (tabaco,

Alcohol, dieta, sueño..)

Susceptibilidad individual

Servicios sanitarios

Asociación entre salud auto-percibida y variables sociales Encuesta de Salud de Cataluña, 1994.

aOR (95%CI)

Sexo

Hombres

Mujeres

1 1,67 (1,37-2,03)

Ocupación

No-manual

Manual

1 2,00 (1,66-2,42)

Tamaño familiar

Dos

Trés

Cuatro

> Cuatro

1 1,08 (0,75-1,55) 1,39 (0,98-1,96) 1,58 (1,08-2,31)

Vivir con niños menores de 15 años

No

Si

1 0,96 (0,75-1,23)

Vivir con personas mayors de 65 años

No

Si

1 0,72 (0,53-0,98)

Nota: Las Odds ratios están ajustadas por edad.

Ruiz-Cantero MT, Vives-Cases C, Artazcoz L, Delgado A, García-Calvente MM, Miqueo C, Montero I, Ortiz R, Ronda E, Ruiz I, Valls C.

A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J Epidemiol Community Health 2007; 61 (suppl II): ii46-ii53.

Asociación entre salud auto-percibida y variables sociales Encuesta de Salud de Cataluña, 1994.

aOR (95%CI)

Hombres Mujeres

Ocupación

No-manual

Manual

1 1,95 (1,53-2,48)

1 2,07 (1,53-2,80)

Tamaño familiar

Dos

Trés

Cuatro

> Cuatro

1 0,98 (0,62-1,57) 1,23 (0,79-1,92) 1,13 (0,68-1,87)

1 1,24 (0,70-2,19) 1,62 (0,93-2,82) 2,48 (1,38-4,46)

Vivir con < 15 años

No

Si

1 1,08 (0,79-1,49)

1 0,83 (0,57-1,23)

Vivir con > 65 años

No

Si

1 0,82 (0,56-1,21)

1 0,60 (0,36-0,98)

Nota: Odds ratios ajustadas por edad.

Ruiz-Cantero MT, Vives-Cases C, Artazcoz L, Delgado A, García-Calvente MM, Miqueo C, Montero I, Ortiz R, Ronda E, Ruiz I, Valls C.

A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J Epidemiol Community Health 2007; 61 (suppl II): ii46-ii53.

Asociación entre salud auto-percibida y variables sociales Encuesta de Salud de Cataluña, 1994.

Hombres Mujeres

No manual Manual No manual Manual

Tamaño familiar

Dos

Trés

Cuatro

> Cuatro

1 1.13 (0.54-2.37) 1.47 (0.74-2.91) 1.63 (0.74-3.59)

1 0.91 (0.49-1.69) 1.10 (0.60-2.00) 0.91 (0.46-1.77)

1 1.64 (0.71-3.74) 1.36 (0.60-3.08) 2.16 (0.90-5.21)

1 0.98 (0.44-2.15) 1.80 (0.83-3.89) 2.74 (1.22-6.17)

Vivir con < 15 años

No

Si

1 0.77 (0.46-1.28)

1 1.37 (0.91-2.07)

1 0.66 (0.37-1.20)

1 1.05 (0.62-1.78)

Vivir con > 65 años

No

Si

1 0.88 (0.48-1.62)

1 0.77 (0.47-1.26)

1 1.15 (0.57-2.32)

1 0.33 (0.16-0.66)

Note: Odds ratios ajustadas por edad.

Ruiz-Cantero MT, Vives-Cases C, Artazcoz L, Delgado A, García-Calvente MM, Miqueo C, Montero I, Ortiz R, Ronda E, Ruiz I, Valls C.

A framework to analyse gender bias in epidemiological research. J Epidemiol Community Health 2007; 61 (suppl II): ii46-ii53.

Los sistemas de género establecen 3 niveles de observación desde los que se caracteriza al género como:

1- Base de los valores normativos. IDENTIDAD SOCIAL DEL GÉNERO

2- Principio organizador de la estructura social. POSICION SOCIAL DE LAS MUJERES Y LOS HOMBRES.

3- Componente de la identidad personal. IDENTIDAD INDIVIDUAL DEL GÉNERO.

NIVELES DE OBSERVACION DE GÉNERO