sedative-hipnotice in ati

8/13/2019 Sedative-hipnotice in Ati

1/52

Propofol

alkilfenol - 2.3 diizopropofol

foarte solubil n lipide iinsolubil n ap


2/52

Propofol - Mecanisme deaciune

influeneaz funcia subunitii 1 a receptoruluiGABAAcu cretereatransmisiei inhibitorii

inhibarea receptorului NMDA


3/52

Propofol - Farmacocinetic

DistributionHalf-life (min)

Legare deproteine (%)

VdSS(l/kg)

Clearance

ml/kg/min)

EliminationHalf-life (h)

Propofol 24 98 210 2030 423

Absorbie - administrare iv pt inducie i sedare moderatsau profund

Distribuie- dup un model cu 2 sau 3 compartimente

Onset - asemntor cu al thiopentalului

Timpul de njumtire iniial la distribuie este de 2-8minute.


4/52


Metabolizare : hepatic prin conjugare la glucuronid i sulfat cu

producerea unor compui hidrosolubili metaboliiinactivi microzomii din intestin i rinichi se pare c formeaz

propofol glucuronid

Eliminare :

excretai prin rinichi i 2% prin fecale clearance-ul propofolului depete fluxul sanguin hepatic, eliminare extrahepatic/extrarenal


5/52


Trezire rapidi efecte reziduale mai puinecomparativ cu thiopental i ethomidat

Se folosete n anestezia pt chirurgia de o zi Vrstnicii au un Vd mai micdoze mai mici la

inducie

Femeile necesitdoze mai mari dect brbaii;

se trezesc mai rapid


6/52


Ocazional inducia la propofol determin apariiaunor fenomene excitatorii:

Spasme musculare Micri spontane Micri tonico-clonice like Opistotonus

Sughi


7/52

Propofol - Efecte

SNC

efect hipnotic

sedare iamnezie

EEG : cretereiniiala ritmului alfa, urmat de aparitia de undeteta

scade CBF scade ICP - la pacienii cu HIC CPP (


8/52

Propofol - Efecte

Respiratorii

apneea apare dup doza de inducie

scade rspunsul ventilator lahipercapniechiar i n

doze subanestezice deprim rspunsul ventilator la hipoxie

bronhodilataie la pacienii cu BPOC

Scade reflexele de la nivelul CRS intubare frrelaxare


9/52

Propofol - EfecteCardiovasculare

scade tensiunea arterial hipotensiunea -mai mare dect cea indusde thiopental -

contracaratde manevrele de laringoscopie i intubaie hipotensiunea este mai accentuatla injectarea de doze

mai mari, injectarea rapid i la vrstnici vasodilataie depresie miocardic reducerea activitii simpatice scade frecvena i debitul cardiac asistolvrste extreme

sau n asociere cu medicaie cronotrop negativ

scade rezistena vascular sistemic scade consumul de oxigen miocardic inhib funcia baroreceptorilorreduce rspunsul prin

tahicardie la hipotensiune nu are efect direct pe funcia nodulului sinoatrial i

atrioventricular sau asupra conducerii


10/52

Propofol - alte efecte

NU poteneazblocarea neuromuscular NU determinhipertermie malign elibereaz histamin wheezing nu e contraindicat

pacientului astmatic emulsia lipidpoate determina agregarea trombocitelor solventul poate determina reaciianafilactice solventul propofolului este un excelent mediu de cultur efecte antiemetice la doze subhipnotice

scade pruritul colestatic icel produs de opiacee scade chemotaxia PMN prezint proprieti antioxidante prin fixarea radicalilor

liberi


11/52

Propofol - Doze

Inducie 1-2,5 mg/kg IV

Meninere(hipnoz) 50-200 g/kg/minIV

Sedare 25-100 g/kg/minIV


12/52

Etomidat

derivat imidazol

D(+) pentiletil 1imidazol5carboxisulfat

numai izomerul D este activ cahipnotic

insolubil n ap


13/52

Etomidat - Mecanism de aciune:

probabil acioneazpe receptorul GABAA


14/52

Etomidat - Farmacocinetic

Cinetica etomidatului este descris de un model cu 3compartimente Medicamentele care afecteaz fluxul sanguin hepatic

altereaz eliminarea etomidatului. Redistribuia este mecanismul dispariiei efectului

etomidatului, iar disfuncia hepatic nu altereaz

semnificativ recuperarea Legare de proteinele plasmatice de 75%

Metabolizarehepatic la metabolii inactivi hidroliz

dealkilare Eliminare: 2% din medicament este excretat nemodificat metaboliii excretai

rinichi (85% ) bil (13%).


15/52

Etomidat - Farmacocinetic

Drug Name Distribution

Half-life

(min)

Legare de

proteine (%)

VdSS(l/kg) Clearance

(ml/kg/min)

Elimination

Half-life (h)

Etomidate 24 75 2.54.5 1825 2.95.3


16/52

Etomidat - Doze

Inducie 0,2-0,6 mg/kg IV

Meninere 10 g/kg/minIV cu N2O iopioide

Sedare 5-8 g/kg/minIV


17/52

Etomidat - Efecte

SNC

Hipnoz

NU are aciune analgetic reduce fluxul sanguin cerebral (cu 34%) reduce CMRO2 (cu 45%)fara alterarea TAm presiunea de perfuzie cerebraleste meninutsau crescut scade presiunea intracerebral(cu pnla 50%) scade presiunea intraocular determinmodificarea EEG similar barbituricelor scade latena i amplitudinea potenialelor evocate

somatosenzorial are efect anticonvulsivant


18/52

Etomidat - Efecte

Respiratorii

efect minim deprim rspunsul ventilator la CO2 nu induce eliberare de histamin

Cardivasculare

efect minim scade consumul de oxigen miocardic nu are efecte simpatomimetice

nu are aciune pe baroreceptori


19/52

Etomidat - Efecte

Endocrine Determin supresie adrenocortical prin inhibiia

reversibil dependent de doz a enzimelor: 11hidroxilaza (convertete 11deoxicortizol

la cortizol) efect minor pe 17hidroxilaza (convertete

pregnenolon la 17hidroxipregnenolon) Creste ACTH

Alte efecte grea, vom, durere la injectare, mioclonii,

sughi poteneaz efectul blocanilor neuromusculari solventul (propilen glicol) poate produce hemoliz NU induce atacuri de porfirie


20/52

Etomidat - Utilizare

La pacienii cu

boal cardiovascular

ci aeriene reactive

hipertensiune intracranian

NU este recomandat pentru sedare prelungitdatorit inhibiiei sintezei hormonilor

corticosteroizi i mineralocorticoizi


21/52

Ketamina

derivat de fenciclidin(angel dust)

2 izomeri optici S(+) i R(-)

n amestec racemic

izomerul S este mai potent


22/52

Ketamina - Mecanisme de aciune

blocarea situsului activ alreceptorului NMDA efecteanestezice ca io parte dinefectele analgetice aleketaminei

enantiomerul S areactivitate pe receptorulopioid k efecte analgetice

interaciunea cu receptorul

opioid reaciiledisforicede la trezire

interaciune cu receptoriimuscarinici, serotoninici


23/52

Ketamina - Farmacocinetic

Metabolism

Ketamin Norketamin HidroxinorketaminN-metilare Hidroxilare

de 5-10 ori mai solubil n lipide ca thiopentalulvolumul de distribuie maredistribuia n plasm respect un model cu doucompartimentemetaboliii sunt solubili n apeliminare urinarnorketamina are 20-30% din activitatea ketaminei


24/52

Ketamina - Farmacocinetic

DrugName

Distribution

Half-life(min)

Legare deproteine

(%)

VdSS(l/kg

)

Clearance

(ml/kg/min)

EliminationHalf-life (h)

Ketamina 1116 12 2,53,5 1217 24


25/52

Ketamina - Doze

Inducia anesteziei

0,5-2 mg/kg IV

4-6 mg/kg IM

Meninerea anesteziei

0,5-1 mg/kg IV cu 50% N2O15-45 g/kg/min IV cu 50-70% N2O

30-90 g/kg/min IV fr N2O

Sedare i analgezie

0,2-0.8 mg/kg IV

2-4 mg/kg IM


26/52

Mecanismele anesteziei disociative

deprim selectiv funcia neuronal n ariileasociative ale cortexului i n talamus

stimuleaz simultan anumite pri alesistemului limbic, inclusiv hipocampul

deprim transmiterea impulsurilor n

formaiunea reticulat median


27/52

Ketamina - Efecte

SNC

anestezie disociativ

amnezie

analgezie

midriaz, nistagmus, lacrimaie, salivaie, creterea tonusuluimuscular

efect excitator al SNC - pe EEG - dezvolt activitate cu unde teta iactivitate petit mal in hipocamp.

crete fluxul sanguin cerebral

crete presiunea intracranian

crete CMRO2

rspunsul cerebrovascular la CO2 este pstrat

crete presiunea intraocular poate declana convulsii

crete amplitudinea potenialelor evocate somatosenzitiv

comaruri, experiene extracorporale, iluzii, euforie, confuzie, friclatrezirea din anestezie


28/52

Ketamina - Efecte

Respirator

efecte minime

nu altereazrspunsulventilator la hipercapnie

scdere tranzitorie a minut ventilaiei dupadministrarea bolus a dozei anestezice

relaxeazmusculatura bronic

nu determineliberare de histamin

crete salivaian special la copii


29/52

Ketamina - Efecte

Cardiovascular

crete tensiunea arterial

crete alura ventricular

crete debitul cardiac

crete rezistena vascular sistemic

crete consumul de oxigen miocardic


30/52

Mecanismele efectelorcardiovasculare

inhibarea funciei baroreceptorilor prin efect pereceptorii NMDA din tractul solitar

eliberarea de noradrenalindin neuronii simpatici

inhibarea reabsorbieiintraneurale de catecolamine

inhibarea reabsorbieiextraneuralede norepinefrin


31/52


32/52

Contraindicaii

pacienii cu mase intracraniene datorit creterii presiuniintracraniene

pacienii cu boal cardiac ischemic datorit creteriiconsumului de oxigen miocardic

pacieniicu anevrisme datoritcreteriipresiunii arteriale

pacieniicu boli psihice


33/52

PARTICULARITI


34/52

Particulariti la pacientulvrstnic

Modificri de distribuie scade masa corporal(lean body mass) scade apa total crete volumul esutului adipos scade albumina

crete glicoproteina acid Modificri de metabolism hepatic

scade masa hepatic scade fluxul sanguin hepatic scade activitatea sistemului oxidativ microzomal

Modificri al excreiei renale scade rata de filtrare glomerular scade capacitatea de concentrare scade secreia tubular


35/52

Particulariti la pacientulvrstnic

Thiopental volum de distribuie iniial mai sczut depresie cardiovascular mai pronunat

Popofol crete sensibilitatea la propofol

echilibrare mai rapid cu compartimentul periferic clearance-ul este sczut

Benzodiazepine crete volumul de distribuie crete timpul de eliminare

Etomidat volum de distribuie iniial mai sczut stabilitate hemodinamic


36/52

Particulariti la gravide

cretedebitul cardiac

cretevolumul sanguin cu aproximativ 1500 ml

scade rezistenavascularsistemic

cretefluxul sanguin renal ifiltrarea glomerular


37/52

Particulariti la gravideRaport feto-placentar

Raport

feto-placentar

Doza de

inducie (mg/kg)

Tiopental 0,7-1 4

Ketamina 1 1

Etomidat 0,58 0,2-0,3

Propofol 0,7 2,5


38/52

NECESARUL DE SEDARE N ICU

meninerea n mod curent a pacienilor n stare de stuporfarmacologic profund sau inconstienconsecutive sedrii nueste benefic

ajustarea prin scderea dozelor de sedative cu pstrareastrii de contiena pacienilor este important pentru:reducerea mortalitiiscurtarea perioadei de ventilaie mecanicscurtarea perioadei de internare n unitatea deterapie intensivajutla susinerea independenei pacientuluiprevenia i intervenia precoce n cazul apariieideteriorrii neurologice


39/52

NECESARUL DE SEDARE N ICU

conceptului de status interactiv pt pacientul internatn ICUreevaluarea farmacologica medicamentelorreevaluarea algoritmilor de dozare, cilor i modului de

administrarescale de sedare adecvaterevizuite profunzimea ct i durata sedriipunerea foarte clara accentului pe regimurile low-dose administrate continuu sau alternativ cu perioade

de non-sedare (trezire)folosirea unei scheme de titrare -cea mai micdoznecesaratingerii unui status comportamentalconfortabil i controlat

T t t l f l i t d


40/52

Tratamentul farmacologic pt sedare presupuneanalgezieanxiolizaefect antipsihotic

o combinare a acestora

Alegerea medicamentuluinarcoticelebenzodiazepinelebarbituricelepropofolulneurolepticeleagentii alfa2-adrenergici

Este recomandata utilizarea agenilor cu aciune scurt

Se vor lua n considerarereversibilitateainteraciunile medicamentoasecostul terapiei


41/52

Scala de sedare Ramsay

NIVEL RSPUNS

1 Anxios, agitat, nelinitit

2 Cooperant, orientat, linitit

3 Rspunde numai la comenzi

4 Adormit, rspunde prompt la stimuli5 Adormit,rspunde greu la stimuli

6 Nu rspunde la stimuli

- concentratn principal pe pacientul post-chirugiecardiac- do mai mare importannivelurilor profunde de sedare


42/52

Monitorizarea sedrii

Instrumentele recente de evaluare includ:

Scala Riker de Sedare-Agitaie (SAS, 1999)-are 7 niveluri-acordscoruri n funcie de starea de contiena side agitatie a pacientului

Scala de evaluare a activitii motorii(MAAS, 1999)

-adaptat dup SAS-folosete 6 parametrii care descriu comportamentulmotor al pacientului la stimulare

Scala Richmond de Agitaie-Sedare (RASS,2002)


43/52

Scala de agitare-sedare Richmond (RASS)

SCOR RSPUNS DESCRIERE

+4 Combativ Foarte combativ sau violent; pericol ptechipa medical

+3 Foarte agitat Trage de catetere, drenuri sau are

comportament agresiv vis-a vis de echipamedical

+2 Agitat Miscri haotice/ luptcu ventilatorul

+1 Nelinitit Anxios, dar nu violent

0 Alert i calm

-1 Somnolent Alternare de stare vigil(>10 secunde) custare somnolent

-2 Sedare uoar Alternare de stare vigil(


44/52


Scala de adaptare la mediul de terapie intensiv(ATICE)

- masoarsedarea i tolerana

Scala Avripas-are patru componente : agitaie, vigilen, ritm

cardiac i respiraie


45/52


Scala RASS a fost validatpentru capacitatea de a detectaschimbrile strii de sedare timp de mai multe zileconsecutiv.

Instrumente bi-domeniu:

Scala Vancouver de interaciune i calm (VICS)Instrumentul de evaluare a sedrii Minnesota(MSAT).


46/52


Instrumentul de ngrijire pentru Comunicare a Sedrii(NICS)

scala simetriccu 7 niveluri (de la +3 agitatpericulos la -3 profund sedat )intuitivuor de folosituor de nregistrato masurclinicrelevanta sedrii i agitaiei

un grad nalt de sigurann inter-evaluare (ICC =0,945)


47/52


Ghidurile de sedare publicate descurajeazn mod deosebitfolosirea raspunsului hemodinamic (AV, TA) ca marker alsedrii,ci schimbrile n funcia electriccerebral.

Monitoarele neurologice:-au originea n electroencefalograma brut-sunt variante ale EEG cu semnal procesat - monitorul cuindice bispectral (BIS).


48/52

Indexul bispectral (BIS)

BIS preia datele EEG de la cortexul frontal prinintermediul unui plasture cu doi electrozi i generalizeazfenomenul electric la o stare global.Utilizeazo scalde la 0 la 100

100 =starea de trezire complet

60 = pragul fundamental stabilit de analizbrevetat


49/52

Limitarea folosirii BIS ca unmonitor al sedrii n ICU

benzodiazepinele, narcoticele sau alte clase de sedativeinflueneazdiferit EEG, i BIS nu este programat sinterpreteze prea bine aceste modificribenzodiazepinele determino cretere a frecvenei EEGdupdoze mici sau moderate, nu o ncetinire, aa cum

determinpropofolulnarcoticele pot avea un efect marcant asupra statusuluianxios al pacientului frmodificarea EEGcombinaia farmacoterapicface dificilutilizareascorului BIS

incapacitatea aparatului de a elimina artefactul desemnal electromiografic (EMG) provenit de la muchiulfrontal situat dedesubtul plasturelui cu electrozi, carebruiazsemnalul de intrare EEG i altereazcredibilitatea rezultatului numeric n condiiile unei stri

farmacologice de non-paralizie.


50/52

Bibliografie

Anesthesia (Fifth Edition) Edited By Ronald D. Miller

Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice(Second Edition) ByRobert K. Stoelting, M.D.

Clinical Anesthesia (Fourth Edition) Edited by G. Euard Morgan, Jr., M.D.,Maged S.Mikhail, M.D., and Michael J. Murray, M.D.

Clinical Anesthesia (Thirth Edition) Edited by Paul G. Barash, M.D., BruceF. Cullen, M.D., and Robert K. Stoelting, M.D. with 100 Contributors

Goodman & Gilman`s The Pharmacological Basis of Therapeutics (NinthEdition)

ESA Refresher Course Lectures Nice 2002

ESA Refresher Course Lectures Gothenburg 2001


51/52

mulumesc


52/52

sedative-hipnotice in ati

Documents