sarcoma metastÁtico em mandÍbula: relato de … · peça evidenciou adenocarcinoma metastático....
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SARCOMA METASTÁTICO EM MANDÍBULA: RELATO DE CASO
METASTATIC SARCOMA IN THE JAW - A CASE REPORT
Alexandre de O. Bridi1, Ana Cláudia G. A. Koubik2
1 Pós-graduando do Curso de especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR).
2 Profª MSc e Orientadora do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR).
Endereço para correspondência: Alexandre de O. Bridi – [email protected]
RESUMO:
Metástase na região maxilofacial é uma ocorrência extremamente rara, entretanto, é de grande significado clínico, pois sua aparição pode ser o primeiro indicativo de um tumor maligno ainda não descoberto em um sítio primário distante ou a disseminação de um tumor conhecido. Lesões metastáticas podem imitar infecções odontogênicas e outras condições patológicas na cavidade oral que podem levar ao diagnóstico tardio pelo clínico desatento. O objetivo do presente estudo foi realizar uma breve revisão de literatura sobre metástase na região maxilofacial e relatar um caso de sarcoma endometrial de alto grau metastático em mandíbula. Ressalta-se a relevância do caso apresentado por se tratar de ocorrência extremamente rara, mas de grande significado clínico. PALAVRAS CHAVE : metástase neoplásica; neoplasias maxilomandibulares; neoplasia, metástase
ABSTRACT:
Metastasis to the maxillofacial region is an extremely rare occurrence, however, are of great clinical significance, as their appearance may be the first indication of an undiscovered malignancy at a distant primary site or the first evidence of dissemination of a known tumor. Metastatic lesions may mimic odontogenic infections and other disease conditions in the oral cavity in presentation leading to late diagnosis by the unwary clinician. The aim of this study was to perform a brief review of literature on metastasis in the maxillofacial region andreport a case of high-grade endometrial sarcoma metastatic in jaw. We emphasize the importance of the case presented because it comes to extremely rare occurrence, but of great clinical significance. KEYWORDS: neoplasm metastasis; jaw neoplasms; neoplasms, second primary
2
1 INTRODUÇÃO
Metástase na região maxilofacial é
uma ocorrência extremamente rara. A
maioria dos pesquisadores concordam
que apenas 1% de todos os novos casos
de câncer diagnosticados na cabeça e
pescoço são metástase de outros sítios,1
entretanto, são de grande significado
clínico pois sua aparição pode ser o
primeiro indicativo de um tumor maligno
ainda não descoberto em um sítio
primário distante ou a disseminação de
um tumor conhecido do seu sítio
primário.2
Em 22% a 30% dos casos a
manifestação metastática oral é o
primeiro sinal de lesão maligna e cerca
de 67% dos casos a lesão metastática é
detectada ao mesmo tempo da lesão
primária.3 A idade e o sexo do paciente
podem ser importantes indicativos para a
possível localização da lesão primária.4
Carcinomas são os tipos de tumores
mais frequentes a causarem metástase
na boca e maxilares,5 embora carcinoma
metastático da mandíbula seja uma lesão
rara e incomum.6
Os casos mais frequentes de
tumores metastáticos em mulheres têm
como sítio primário a mama, rim, região
coloretal, órgãos genitais e glândula
tireoide e em homens, pulmão, próstata,
rim e região coloretal. A mandíbula é
afetada mais frequentemente que a
maxila, com predileção pelas áreas
distais aos caninos, incluindo o corpo e o
ramo.7
Lesões metastáticas podem imitar
infecções odontogênicas e outras
condições patológicas na cavidade oral
que podem levar ao diagnóstico tardio
pelo clínico desatento.8 A falta de
evidências radiográficas e sintomatologia
não excluem a possibilidade de
existência de lesão metastática. A
alteração da sensação tátil na região do
lábio inferior e queixo em um paciente
aparentemente sadio devem alertar o
profissional para a possibilidade de
existência de uma lesão metastática e
uma investigação adequada deve ser
conduzida.2
O objetivo do presente estudo foi
realizar uma breve revisão de literatura
sobre metástase na região maxilofacial e
relatar um caso de sarcoma endometrial
de alto grau metastático em mandíbula.
2 REVISÃO DE LITERATURA
McClure et al.1 (2013) fizeram uma
análise dos prontuários dos pacientes
atendidos no departamento de cirurgia
oral e maxilofacial da Universidade de
Maryland, durante o período de 1990 a
3
2005, que tiveram metástase maxilofacial
confirmada por exame histopatológico.
Durante o período estudado 1221
pacientes foram identificados com câncer
de boca e destes, 26 tinham metástase
na região maxilofacial (2,1%). As idades
variaram de 45 a 87 anos. Os tumores de
origem mais comuns foram pulmão,
mama e colo do útero. Muitos pacientes
apresentaram sintomas múltiplos. As
lesões mandibulares representaram 69%
do total. Em 62% dos pacientes o
diagnóstico de lesões metastáticas foi o
primeiro indicativo de malignidade. Em
pacientes com diagnóstico de lesão
maligna a média de tempo para
aparecimento de metástase foi de 31,5
meses. Vários tipos de tratamento foram
propostos (cirurgia, quimioterapia,
radioterapia, entre outros). 75% dos
pacientes com diagnóstico de metástase
na região maxilofacial morreram no
intervalo de quatro meses do diagnóstico
desta metástase independente do
tratamento. Os autores concluíram que: -
a maior incidência das metástases se dá
no sexo masculino em idades entre 45 e
87 anos - os tumores primários de
pulmão e de mama estão entre os mais
comuns - os tumores metastáticos dos
maxilares são indicativos de tumores
extremamente agressivos visto a taxa de
mortalidade dos pacientes após a
descoberta da metástase.
Bodner et al.2 (2006) apresentaram
oito casos de tumores metastáticos nos
ossos maxilares de pacientes tratados no
Departamento de Cirurgia Oral e
Maxilofacial do Centro Médico
Universitário – Soroka – Israel durante o
período de 1996 a 2004. Foi feita uma
análise de gráficos, com atenção para a
demografia dos pacientes, presença de
sintomas, história de outros tumores,
achados clínicos e radiográficos,
histopatologia e tratamento. Dos oito
pacientes analisados, cinco eram
mulheres. As idades variaram de 44 a 80
anos. Sete casos ocorreram na
mandíbula e um na maxila. O local do
tumor primário foram o pulmão (2 casos),
a mama (2 casos), o reto, a tireoide, o
útero e a glândula parótida (1 caso cada).
Os aspectos clínicos relevantes foram:
aumento de volume do tecido mole (5
casos), parestesia do lábio inferior (2
casos) lesão periapical (1 caso). O
protocolo de tratamento foi quimioterapia
(3 casos) quimio e radioterapia (2 casos),
cirurgia e quimioterapia (1 caso) e
cuidado de suporte (2 casos). Os
pacientes foram acompanhados desde o
momento da descoberta da lesão
metastática até o seu falecimento (o
período variou de 1 a 91 meses). A causa
morte em todos os casos foi metástase
generalizada.
Gomes et al.3 (2009) relataram o
caso de uma mulher de 51 anos de idade
que procurou atendimento no
4
departamento de clínica médica do
Hospital de Barão de Lucena em 2006,
queixando-se de aumento de volume
palpável no crânio e mandíbula do lado
esquerdo, sem dor, com dois meses de
evolução inicialmente na mandíbula.
Relatava fraqueza, falta de apetite, perda
brusca de peso, dor no quadril direito,
mas sem febre, tosse ou dispneia. Havia
sido fumante durante 30 anos e era
hipertensa controlada. Sua capacidade
pulmonar estava dentro dos limites da
normalidade. Apresentava assimetria
facial decorrente de nódulo indolor do
lado esquerdo da mandíbula. Foram
realizados exames radiográficos onde se
pôde observar lesões osteolíticas no
crânio e cristas ilíacas. Na radiografia de
mandíbula nada pode ser observado.
Devido ao aumento de volume na
mandíbula, a paciente foi submetida a
uma tomografia computadorizada da face
onde se observou, além de novas lesões
no crânio, lesões osteolíticas na região
retromolar e côndilo do lado direito. A
paciente apresentava anemia e foi feito
reposição de sangue. Uma biopsia
incisional foi realizada na lesão de
mandíbula sob anestesia geral da
paciente. O exame histopatológico da
peça evidenciou adenocarcinoma
metastático. A análise imunohistoquímica
não evidenciou a origem do tumor. Foram
identificados outros sítios metastáticos
em vértebras e coluna cervical. O
tratamento foi paliativo até o falecimento
da paciente.
Muttagi et al.4 (2011) fizeram um
levantamento dos dados dos pacientes
atendidos durante o período de 2000 a
2005 no Tata Memorial Hospital (são
atendidos em média 2082 casos de
tumor primário na cavidade oral por ano)
a fim de estimar a incidência de tumores
metastáticos nos ossos da face. Somente
os casos com metástase confirmada e
informações como local do tumor
primário, tratamento prévio,
histopatologia, ossos envolvidos, tempo
entre descoberta do tumor e
aparecimento de metástase, achados
clínicos tratamento e prognóstico,
biopsia, imunohistoquímica e achados
clinico-radiográficos de envolvimento dos
ossos da face foram incluídos. Os dados
foram tabulados e analisados. Foram
encontrados 19 casos que preencheram
todos os requisitos para fazerem parte do
trabalho. As idades variaram de 4 meses
a 69 anos. A maioria dos tumores era de
origem epitelial. O sítio primário variava
de acordo com a idade. A mandíbula foi o
osso mais afetado, principalmente na
região de corpo. Dor e parestesia foram
achados comuns. Pode-se observar
também trismo, assimetria facial e
envolvimento de tecido mole. Foi
observado que a partir do diagnóstico de
tumor metastático nos ossos da face os
pacientes tiveram, em média, mais 6
5
meses de vida.
Daley et al.5 (2011) compararam
38 casos de tumores metastáticos de
pacientes canadenses com pacientes dos
serviços de odontologia da Universidade
do Oeste Ontario, Londres, durante o
período de 1992 e 2010 e os arquivos do
departamento de patologia do Centro de
Ciências da Saúde de Londres, Ontario,
durante o período de 2002 e 2010, a fim
de observar se a prevalência dos
tumores primários e metastáticos seguem
um padrão ou diferem nas diferentes
regiões. Os dados como idade, sexo,
local da metástase, presença de um sítio
conhecido de tumor primário e
características radiográficas foram
retirados da ficha de biópsia. Pacientes
com casos de linfomas prévios não foram
considerados metastáticos e foram
descartados. Foi observado que a média
de idade dos pacientes canadenses foi
de 69,6 ± 12 anos (de 32 a 88 anos).
58% dos pacientes eram do sexo
masculino. A etnia dos pacientes não
constava dos registros, mas sabe-se (de
acordo com o senso de 2006) que a
população de Ontario é
predominantemente de brancos
descendentes de europeus com mais de
200 etnias. 55% dos pacientes tinham um
tumor primário conhecido no momento da
detecção da metástase; nenhum tinha
sarcoma. 79% dos pacientes tinham mais
de 60 anos e 3% menos de 50. 53% dos
casos se localizaram em mandíbula, com
o restante se distribuindo em gengiva,
mucosa alveolar, mucosa jugal, mucosa
do palato duro, língua e pele. As
manifestações clínicas incluíram dor
aumento de volume, perdas dentárias,
mas algumas lesões eram
assintomáticas. A manifestação clínica
mais comum foi parestesia do lábio
inferior. Os pesquisadores concluíram
que as características clínicas e
radiográficas dos pacientes das
diferentes regiões geográficas são
bastante semelhantes. A maior
frequência de lesões metastáticas dos
maxilares está nos pacientes com mais
de 50 anos. A predileção é pela região de
mandíbula. Há uma tendência à
igualdade na distribuição por sexo. No
entanto quando comparado o tipo de
tumor que causou a metástase na região
oral pôde-se perceber grandes diferenças
dependendo da localização geográfica.
Os tumores de próstata foram os que
causaram mais metástase nos
canadenses, mas isso não se repetiu em
outras populações.
Bigelow et al.6 (1953) descreveram
o caso de uma mulher branca e solteira
de 79 anos com aumento de volume no
lado direito. Ela relatou estar há 5 meses
com perda de sensibilidade na região do
mento. Dois meses após uma massa
consistente, indolor, se desenvolveu na
região central do ramo mandibular. Nos
6
próximos 3 meses a massa foi
aumentando e endurecendo, causando
dificuldade de abertura de boca. Quatro
anos antes havia sido removido um
carcinoma de mama. Dois anos mais
tarde linfonodos axilares com lesão
metastática foram removidos. A lesão do
lado direito da mandíbula, medindo
aproximadamente 6x6x6cm, estava
extremamente endurecida e integrada ao
osso. A pele e mucosa ao redor não
apresentavam alterações. A lesão foi
removida com margem de segurança e
encaminhada para exame
histopatológico. O exame histopatológico
mostrou que a lesão se estendia para o
tecido fibroso e muscular adjacente. A
aparência era típica de um carcinoma de
origem da glândula mamária.
Em um relato de caso, Poulias et
al.7 (2011) citam o caso em que uma
mulher de 55 anos foi encaminhada pelo
oncologista para a verificação de lesão
dolorosa na região retromolar do lado D.
O diagnóstico presuntivo era de
osteorradionecrose. A história médica
revelava mastectomia radical do lado E.
Ao exame intraoral observou-se edema
difuso da mucosa envolvente do 2º e 3º
molares a qual era macia e tenra à
palpação com sinais de inflamação. Os
dentes em questão apresentavam
mobilidade, além de placa bacteriana e
cálculo salivar. Severo problema
periodontal também estava associado.
Havia alteração de sensibilidade do nervo
alveolar inferior. Foi realizado radiografia
panorâmica, periapical e TC cone beam
da região onde observou-se perdas
ósseas compatíveis com os problemas
periodontais. Realizou-se biópsia da
região onde percebeu-se tratar de
metástase do tumor de mama. O
tratamento com bifosfonato continuou e a
radioterapia da região retromolar direita
foi realizada paliativamente. Houve
melhora do quadro e até o
acompanhamento de 2 anos não houve
sinais de recorrência.
Adebayo et al.8 (2004) analisaram
retrospectivamente os tumores
metastáticos dos maxilares do Hospital
Universitário AhmaduBello – Kaduna do
período de 1979 a 1998. Dos 415
tumores malignos da cavidade oral, seis
(1,4%) eram de origem metastática. A
idade dos pacientes variava de 13 a 60
anos e quatro eram do gênero feminino.
O tipo de tumor mais comum encontrado
foi adenocarcinoma e a predileção de
localização foi a mandíbula. Cinco dos
seis pacientes relatados nesse trabalho
apresentavam algum tipo de
sintomatologia como edema, dor e
mucosa ulcerada. A maior parte dos
pacientes já havia passado por algum
tipo de tratamento odontológico em
função do problema, como extração de
dentes com mobilidade, tentativa de
drenagem e antibioticoterapia. Pôde-se
7
evidenciar que metástase na cavidade
oral é incomum entre os nigerianos,
entretanto, um exame cuidadoso deve
ser realizado sempre que houver
suspeitas clínicas a fim de se estabelecer
um correto diagnóstico e
consequentemente um correto
tratamento.
Sasaki et al.9 (2008) relataram o
caso de uma paciente do sexo feminino,
54 anos, que apresentou parestesia e
edema após extração dentária do lado
direito da mandíbula. A radiografia
panorâmica mostrou área de esclerose
óssea na região onde foi feita a extração.
Uma biópsia da gengiva mostrou tratar-
se de um adenocarcinomamucinoso
metastático, de origem desconhecida. A
paciente foi submetida a uma tomografia
computadorizada com 18F-
fluorodeoxiglicose que demonstrou um
tumor de ovário com múltiplos pélvicos e
paraaorticos linfonodos infartados. Uma
ressonância evidenciou, claramente, a
presença de um câncer no ovário. Foi
realizada a remoção do lado direito da
mandíbula, com dissecção funcional do
pescoço, e remoção do ovário do lado
esquerdo. O exame histopatológico da
peça removida confirmou o diagnóstico
de metástase gengival de
adenocarcinomamucinoso de ovário.
Células neoplásicas se infiltraram no
osso. A paciente foi tratada com o auxilio
de quimioterapia.
Ertas et al.10 (2010) apresentaram
o caso de Uma mulher de 36 anos que
compareceu ao departamento de cirurgia
oral e maxilofacial da Universidade
Ataturk, com queixa de dor na região
posterior da face do lado esquerdo,
trismo, edema, dureza à palpação,
dormência na região anterior da
mandíbula e posterior do lado esquerdo.
O exame intra-oral mostrou edema
endurecido na região posterior do corpo
da mandíbula, além de linfonodos
imóveis e endurecidos. Ao exame
radiográfico panorâmico observou-se
nítida diferença entre o aspecto do
trabeculado ósseo do lado esquerdo e
direito. Sítios de defeitos osteolíticos
difusos foram observados na maxila,
mandíbula e assoalho da órbita na
Tomografia Computadorizada. A paciente
relatava ter removido um tumor de mama
há dois anos e realizado quimioterapia.
Uma biopsia incisional foi realizada sob
anestesia local. O exame histopatológico
evidenciou a presença de lesão
metastática do câncer de mama. A
paciente foi submetida a uma cintilografia
de corpo inteiro, onde se observou
acúmulo do isótopo no lado esquerdo da
mandíbula, assoalho da órbita , maxila,
osso parietal esquerdo, osso ilíaco, e
vértebras torácicas e cervicais. A
paciente foi encaminhada para
tratamento oncológico.
Em um relato de caso realizado
8
por Tiwari et al.11 (2007), uma mulher de
45 anos com queixa de distensão
abdominal, perda de apetite, e
desconforto abdominal à 3 meses
procurou o ginecologista local. Foi feito
uma ultrassonografia e pélvis e abdômen,
onde se constatou a presença de uma
massa que foi totalmente removida
cirurgicamente. A histopatologia mostrou
tratar-se de Adenocarcinoma Cístico
Papilar Mucinoso em ambos os ovários.
Quimioterapia foi indicada, mas não
realizada. Três meses após observou-se
distensão abdominal com problemas
digestivos. Ao exame observou-se
apenas presença de fluidos. Foi feito o
teste CA 125 que indicou uma piora do
quadro. Foi iniciado quimioterapia com
uma ótima resposta. No entanto, cinco
meses após, com dores abdominais, foi
feito uma radiografia lombar, onde se
observou uma metástase na vértebra L2.
Outros exames mostraram
comprometimento do fígado também. A
paciente foi submetida a quimioterapia e
radioterapia paliativa, tendo um benefício
significativo da sintomatologia.
Mason et al.12 (2005) relataram o
caso de um paciente de 73 anos do sexo
masculino, que foi encaminhado para o
Departamento de Otorrinolaringologia do
centro médico da Universidade de
Pitsburgo para avaliação de uma massa
na glândula parótida direita. O aumento
de volume foi percebido pelo paciente
dois meses antes da consulta com seu
médico, aumentou de tamanho durante o
período de tratamento e começou com
sintomatologia dolorosa. O primeiro
tratamento foi antibioticoterapia, a qual
não obteve efeito. O paciente era cego
(devido a retina pigmentosa bilateral),
portador de artrite cervical severa,
fumante e etilista. A saúde geral do
paciente era boa, embora ele parecesse
mais velho do que realmente era. Foi
realizada uma TC, onde se pode
observar um tumor destrutivo do ramo e
cabeça da mandíbula do lado direito. O
tumor invadiu a fossa pterigo-palatina,
músculos pterigoideos e fossa média do
crânio. Não havia linfoadenopatias.
Tomografia de pélvis e abdômen
evidenciou uma massa de 5 cm no colon
sigmoide, metástase nos dois rins e
hiperplasia da próstata. A biopsia
mandibular mostrou se tratar de um
adenocarcinoma do colon
moderadamente diferenciado. Devido ao
estado avançado da doença nenhum
tratamento foi indicado e o paciente
faleceu no asilo.
Teshigawara et al.13 (2006)
publicaram o caso de uma mulher de 76
anos de idade, a qual ingressou no
departamento de estomatologia e cirurgia
maxilofacial do Hospital Universitário de
Gunma, em função de edema do lado
esquerdo da mandíbula e dor. A paciente
relatava perda de sensibilidade do lado
9
afetado há aproximadamente 10 meses e
nesse período a doença mostrou
progressão. Ao exame tomográfico
observou-se uma lesão osteolítica do
lado esquerdo da mandíbula. Foi
realizada uma biópsia incisional com um
exame histopatológico subsequente, que
revelou se tratar de uma neoplasia
maligna aparentemente metastática. Uma
tomografia de corpo inteiro com emissão
de F-18 fluorodeoxyglicose – pósitron,
revelando uma alta captação no lado
esquerdo da mandíbula e no fígado. A
tomografia abdominal mostrou duas
lesões no lóbulo anterior direito do
fígado. A biópsia do fígado mostrou se
tratar de um carcinoma hepatocelular de
moderada diferenciação, idêntico ao da
mandíbula. A tomografia e cintilografia
óssea não evidenciaram outros sítios
tumorais. O caso tinha complicações por
o paciente apresentar cirrose e infecção
pelo vírus da hepatite C. Edema, dor e
sangramento impediam a paciente de se
alimentar. Foi optado pelo tratamento
radical cirúrgico. Após a remoção do
tumor a alimentação e higiene oral do
paciente melhoraram muito. Após 9
meses de tratamento o tumor no fígado
estava controlado e não havia sinais de
novas metástases.
Antunes et al.14 (2008) fizeram
uma análise das metástases
encontradas em 10 pacientes atendidos
no ambulatório de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço do Centro de Oncologia do
Hospital Universitário Oswaldo Cruz da
Universidade de Pernambuco durante o
período de janeiro de 1980 a dezembro
de 2000 a fim de se traçar um perfil das
referidas patologias. Dos 190 casos
registrados de tumores de cabeça e
pescoço, 10 eram neoplasias
metastáticas dos maxilares. Foram
observados casos em pacientes de 13 a
75 anos e sem predileção por gênero. O
trabalho mostrou uma igualdade de
prevalência das metástases entre a
maxila e a mandíbula. A localização
primária da neoplasia foi principalmente
próstata e glândula tireoide.
Bertani et al.15 (2009) revisaram a
literatura relativo às metástases dos
maxilares, publicados entre 1987 e 2006
e evidenciaram que as lesões
metastáticas atingem tanto tecidos moles
quanto tecidos duros em pessoas,
principalmente, do sexo masculino com
idade entre 50 e 60 anos. A maior
incidência de metástases se dá na
mandíbula. As origens das metástases,
em grau decrescente de incidência são
mama, pulmão, rim, intestino, tireoide e
próstata. Os sinais e sintomas relatados
com maior frequência foram: dor,
tumefação, parestesia, mobilidade
dentária, ulceração e fratura patológica.
No mesmo artigo, os autores relataram o
caso de um paciente do sexo masculino
de 59 anos submetendo-se a
10
quimioterapia para um carcinoma de
próstata. Cintilografia acusou aumento de
volume do lado direito da mandíbula.
Associado a isso o paciente apresentava
dor e dificuldade de alimentação. Foi
confirmada a lesão metastática que tinha
a próstata como origem.
3 RELATO DE CASO
Paciente sexo feminino, 67 anos,
compareceu a clínica privada na cidade
de Guaíba/RS, no mês de setembro de
2012, para avaliação de lesão dolorosa
na região de corpo mandibular do lado
esquerdo. Havia sido medicada com
antimicrobiano, pois profissionais de
odontologia que a atenderam
previamente suspeitaram se tratar de um
abscesso periapical de origem
endodôntica. Durante a anamnese a
paciente relatou ter sido diagnosticado,
no mês de setembro de 2011, um tumor
uterino (Sarcoma Endometrial
Indiferenciado de Alto Grau). O mesmo
foi removido cirurgicamente e iniciou-se
um tratamento concomitante com
radioterapia. O exame histopatológico
das peças removidas evidenciou que a
lesão fora removida em sua totalidade,
pois apresentava margens livres.
Ao exame intra bucal observou-se
aumento de volume na região
submandibular do lado esquerdo,
endurecido à palpação. Foi feito uma
punção aspirativa da lesão com resultado
negativo. Os quatro dentes
remanescentes na cavidade bucal
apresentavam cárie, com mobilidade e
problemas de origem periodontal.
Solicitou-se uma tomografia
computadorizada Cone Beam de
mandíbula. No exame tomográfico ficou
evidente a existência de uma lesão
hipodensa de limites indefinidos e
aspecto infiltrativo observada em
reconstrução panorâmica (figura 1 – C) e
em cortes parasagitais (figura 1 – B) em
corpo mandibular do lado esquerdo
estendendo-se da região do 33 até 37 e
de rebordo alveolar à cortical basal de
mandíbula, causando rompimento das
corticais ósseas vestibular e lingual com
ausência de expansão óssea, melhor
visualizado nos cortes sagitais e axiais.
Notou-se nos cortes axiais na região
envolvida aumento de volume do tecido
mole (Figura 1 - A). Com a evidência da
lesão decidiu-se realizar uma biópsia
incisional. O exame histopatológico
confirmou a característica neoplásica
maligna indiferenciada de alto grau, onde
se observou a proliferação de células,
mostrando marcado hipercromatismo e
pleomorfismo, com arranjo alveolar em
alguns pontos (Figura 2). A paciente foi
encaminhada ao serviço de oncologia do
hospital Fêmina de Porto Alegre, onde já
se encontrava em tratamento em virtude
dos problemas ginecológicos. Decidiu-se
11
realizar um diagnóstico
imunohistoquímico da peça removida da
região mandibular preparada em bloco de
parafina. O perfil imunohistoquímico foi
compatível com sarcoma do estroma
endometrial de alto grau – metastático. A
partir desse momento a paciente voltou
ao tratamento oncológico, quando
passou por outros exames de imagem
(Cíntilografia Óssea e Tomografia
Computadorizada), onde possíveis outros
focos de metástase foram encontrados
pelo corpo. A paciente veio a falecer em
janeiro de 2013 em decorrência da
doença.
A
B
C Figura 1: Cortes axiais (A), parasagitais
(B) e reconstrução panorâmica da TC
(C).
Figura 2: Imagem da lâmina do exame
histopatológico.
4 DISCUSSÃO
Os autores dos trabalhos
analisados em nossa revisão bibliográfica
são, praticamente, unânimes ao
concordarem que o aparecimento de
lesões metastáticas nos tecidos e ossos
da face são achados extremamente
raros.1- 4,6-10,13-15 Embora a maior parte
dos autores concordem que a incidência
varia de 1% 1-4,7-9,10, 13,14 a 3%2,4,13 ou 8% 10 dos tumores diagnosticados na cabeça,
há quem ache extremamente difícil
quantificar, pois a metástase,
normalmente, é a manifestação de um
quadro bastante avançado e um número
desconhecido de pacientes morrem sem
investigação da existência de metástases
ocultas.4,5
Metástases de tumores de origem
epitelial são muito mais frequentes que
os de tumores de origem
mesenquimal.1,3-5.
12
Embora as metástases tumorais
ocorram com igual frequência em ambos
os sexos, o sítio primário da lesão varia
para homens e mulheres.3
As lesões metastáticas de pulmão e
mama são as mais frequentes.1- 3, 10 Já
outros autores verificam que a tireoide é
o local de origem evidenciado mais
vezes.4,8,14 A frequência relativa das
lesões metastáticas na boca e ossos
gnáticos refletem tendências atuais e
variações geográficas na incidência de
câncer em uma dada população,
observação que não foi contestada em
nenhum outro estudo analisado.5
Autores concordam que o sítio de
maior prevalência das metástases é a
mandíbula,1-10,13,15 podendo ocorrer com
mais frequência em região posterior em
função da maior vascularização em área
de tecido hematopoiético.5-8 Entretanto,
Antunes14, em seu estudo retrospectivo
de análise de 10 casos de metástases,
mostrou que a incidência foi de 50% na
maxila e 50% na mandíbula, indo de
encontro com a maior parte dos achados
bibliográficos.
A dor, o edema facial e gengival,
além da parestesia, são achados comuns
na maioria dos pacientes.1,4-7,12,13 Pode
ser observado também fraqueza,
anorexia, perda de peso,3 linfoadenopatia
cervical,8 úlcera, trismo9 e fratura
patológica.8,9 A paciente do caso relatado
no presente artigo apresentava edema
gengival e facial, parestesia do lábio
inferior esquerdo, dor, perda de apetite e
fraqueza. No caso relatado no artigo de
Gomes et al.3 (2009) o paciente não
apresentava dor, o que não é usual,
porém Daley et al.5 (2011) afirma que
algumas lesões podem ser
assintomáticas.
Embora não seja relatado na
maioria dos estudos, o diagnóstico final é
o exame histopatológico. Através dele
podemos evidenciar o tipo celular e,
muitas vezes, saber o sítio de origem em
função da morfologia das células. Utiliza-
se também a análise imunohistoquímica
a fim de confirmar o diagnóstico de lesão
metastática. No caso da paciente do
presente estudo foi realizada uma biópsia
incisional que confirmou a característica
neoplásica da lesão, mas foi a análise
himunohistoquímica que comprovou se
tratar de uma metástase do tumor de
endométrio previamente diagnosticado.
McClure et al.1 (2013) perceberam,
em seu estudo, que 50% dos pacientes
foram submetidos a remoção cirúrgica do
tumor, mas que o modo mais comum de
tratamento é o paliativo e a radioterapia.
Para Gomes et al.3 (2009) e Bigelow et
al.6 (1953) a excisão cirúrgica é o melhor
tratamento, se as condições gerais do
paciente permitirem. Bigelow et al.6
(1953) diz que, em seus estudos, 6 dos
19 casos analisados receberam apenas
tratamento paliativo, enquanto somente
13
os casos em que o paciente poderia
melhorar sua qualidade de vida foram
operados. Já para Poulias et al.7 (2011) o
tratamento das lesões metastáticas deve
ser paliativo e deve incluir radio e
quimioterapia, além de terapia com
hormônios. Segundo eles, intervenção
cirúrgica raramente deve ser executada.8
afirma que o tratamento de escolha para
lesão metastática de tireóide é a remoção
da glândula e radioterapia.
O tempo médio de vida após o
diagnóstico de lesão metastática varia de
4 meses, segundo estudo de McClure et
al.1 (2013) a 2 anos conforme
Teshigawara et al.13 (2006).
5 CONCLUSÃO
As metástases tumorais nos ossos
gnáticos são ocorrências extremamente
raras, sendo as do estroma endometrial
ainda menos frequentes. Apesar da
raridade as lesões metastáticas podem
ter aspecto clínico e radiográfico muito
semelhantes a várias outras lesões
císticas e tumorais, portanto, devemos
estar atentos às particularidades dos
pacientes a fim de não negligenciarmos a
existência de possíveis tumores, sejam
eles primários ou provenientes de outros
sítios.
14
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