santral kateter ve port kateter Özellİklerİ
DESCRIPTION
SANTRAL KATETER VE PORT KATETER ÖZELLİKLERİ. Prof. Dr. Ramazan KUTLU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD Malatya r [email protected]. Stephen Hales (1677-1761). 1711 Atlarda pirinç tüplerle ilk kardiyak kateterizasyon. Werner Forssmann. Venöz erişim. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SANTRAL KATETER VE PORT KATETER ÖZELLİKLERİ
Prof. Dr. Ramazan KUTLUİnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji ADMalatya
Stephen Hales (1677-1761)
– 1711– Atlarda pirinç tüplerle ilk kardiyak
kateterizasyon
Werner Forssmann
Venöz erişim
• Periferik venler– Üst ekstremite– Alt ekstremite
• Santral venler– İnternal jugüler – Subklavian – Femoral
Periferik • Kısa süreli irritan olmayan
terapiler (5 günden az)
Santral • pH’sı 9’dan büyük ya da
5’den az, osmolalitesi 500 mOsm’dan büyük medikasyonlar
• İrritan ilaç ya da sıvılar• iv inotroplar• deriyi kabartan ilaçlar• Dekstroz konsantrasyonu
%10’dan fazla sıvılar
• Venöz akses gereçleri (VAD, venous access devices)– Periferik– Santral
• Terminal ucu santral ven içerisinde bulunan uzun kateterler
Ne zaman?
• Aferez (plazmaferez vb)• CVP monitörizasyonu• Diyaliz• Sık kan örneklenmesi• Sık kan/kan ürünleri transfüzyonu• Uzun dönemli iv antibiyotik kullanımı• Multipl sıvı ya da kemoterapi infüzyonu• Kullanılabilecek periferik ven olmaması• TPN
CVAD Avantajlar
• Hemen kullanılabilme• Yüksek akım• Hipertonik solüsyonların dilusyonu• Kolay erişim• Outpatient bakım
CVAD Dezavantajlar
• Daha invazif• Potansiyel olarak daha fazla komplikasyon• Ağrı
Nasıl seçilmeli?
• Hastalık ve hastanın durumu• Solüsyonların sayı ve tipi, osmolalite• Gerekli akım• Erişim sıklığı• Kullanım süresi• Tercih
CVAD tipleri
• Tünelsiz– Geçici üç lümenli…
• Tünelli– Hickman, Broviac, Groshong…
• İmplante edilen– Port
• Periferden yerleştirilen santral kateter (PICC)
Tünelsiz
• Perkütan olarak İJV, subklavian, femoral ya da üst kol venlerine
• Uzunluk >8 cm
Tünelsiz
• Poliüretan • Tek ya da multipl lümen• Akım ebat ve iç çapa
bağlı olarak değişken• Geçici
– Sık değişim gereksinimi• Kolay yerleştirme,
çıkarılma ve değişim
Tünelli
• Cilt altı tünel• Cuff
– Fibrosis – Mikroorganizmaların
kateter traktına ilerlemesine mani olur
• Daha az enfeksiyon
• Uzunluk > 8 cm • 4-6 haftadan uzun süreli
Tünelli• Geniş çap, çift lümen• Silikon
Tünelli
• Tek ya da multipl lümen• Akım
– Değişken• Uzun süreli• Kolay erişim
– Iğne batırılması yok• Cuff
Groshong Tünelli Kateter
• Uçta özel valf• Klemp yok• SF, gerekirse heparin
Hickman Tünelli Kateter• 1,2 ya da 3 lümenli• Silikon • Geçici sütürler• Kan alınması için geniş lümen• Klemp • Broviac pediatrik hastalar için• Zorlu yıkama yapılırsa
kolaylıkla yırtılabilir
Port
• Cilt altı– Cep, tünel
• Göğüs, kol, uyluk, abdomen
• Uzun süreli, aralıklı tedaviler
• Kateterle ilişkili sistemik infeksiyon riski en düşük
• Daha konforlu
Port• Plastik, paslanmaz çelik,
titanyum• Tek ya da çift lümen• Akım
– Genellikle yavaş• Uzun süreli• Erişim için iğne batırılması• Kozmetik• Aktivitte kısıtlaması yok• Daha az bakım
Power injectable port
• Otomatik pompa ile kontrast verilmeye uygun
• “CT”
Power injectable port
Port iğneleri
• Huber• “non-coring”
Port tespiti?
PICC
• Silastik / poliüretan• Tek ya da çift lümen• Düşük akım• Süre
– Kısa / Uzun• Kolay erişim
PICC
(poliüretan)
(poliüretan, antibiyotik emdirilmiş)
(silastik)
İdeal Kateter• Non-trombojenik• Yumuşak• Solid• Endotele hasar vermeyen• Pirojensiz• İç çapı geniş• Enfeksiyona dirençli• Radyoopak• Dış konnektörleri transparan• Lüerli konnektörler
• Kimyasal inertia (eylemsizlik)
• Direnç – Traksiyon– Yırtılma– Abrazyon– Etilen oksit– Iyonizan radyasyon– Işık– Isı– Yaşlanma
İdeal Kateter• Akut/kronik toksisitesi yok• Biodegradabl değil• Allerjik değil• Organik sıvılarda
çözünmeyen• İlaçlarla etkileşime
girmeyen• Kan, dokuve hücrelerle
biokompatibl• Karsinojen değil
Materyaller / Elastomerik hidrojel
• Takılmasından sonra yumuşar ve 30 dakika içerisinde 2G büyür
• Takılma için sert, biyokompatibilite için yumuşak
• Periferik kateter komplikasyonları düşük
Materyaller / Floropolimer (Teflon)
• Kayganlığı ve biyokompatibilitesi iyi• Kimyasallara dirençli• Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan• Bükülme hafızası• Tromboz insidansı yüksek• Sert olabilir• Endotelyal hasar
Materyaller / polivinil klorid (PVC)
• Sürtünmeye dayanıklı• Gücü yüksek ve dayanıklı• Takılırken sert vücutta yumuşak• Biyokompatibilitesi kötü• Ekonomik • Bazı ilaçları yüksek oranda absorbe eder• Tromboz riski yüksek
Materyaller / Silikon
• En biyokompatibl• Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan• Neme ve pekçok kimyasala dirençli• Yumuşak ve esnek• Tromborezistan • Basınca toleransı düşük• Düğümlenebilir • Bazı formları perkütan olarak yerleştirilemez
Materyaller / Poliüretan• Daha dayanıklı ve silikondan daha güçlü
(3-10X)• Biyokompatibilitesi yüksek• Gerilme gücü iyi• Aşınmaz • Tromborezistan • Pek çok kimyasala dirençli• Bükülmeye dirençli• Vücutta yumuşar• İnce duvarlı üretimi mümkün
silikon
poliüretan
Port materyalleri
• Titanyum– Biyokompatibl– Kimsal eylemsizlik– Solidite – Nispeten ağır– MR uyumlu
• Bir miktar interferans– Maliyeti yüksek
Port materyalleri
• Epoksi rezin+Titanyum / Plastik polimerler+Titanyum– Hafif– MR uyumlu– Maliyeti düşük– Düşük biokompatibilite, kimyasal eylemsizlik
Kateterin ucu?
• SVK– İdeal
• Brakiosefalik ven– Kabul edilebilir
• Sağ atrium– Marjinal
Kateterin ucu?
Kateterin ucu?
• Geleneksel olarak– SVC-sağ atrium
bileşkesinin 3 cm üzeri– Sağ posterior 5-6. kosta
arası
Kateterin ucu?
• SVC-sağ atrium bileşkesi• Sağ trakeobronşiyal açı
Kateterin ucu?
• Neden sağ atrium?– Daha iyi performans– Hasta ayağa kalktığında
uç retrakte olur– Yumuşak kateetrler sağ
atriumda güvenli– Uzun süreli kullanımı
daha iyi
Kateterin ucu?
• Hareket etme– Kadınlarda daha fazla– Geniş kateterlerde daha
fazla – Sağ taraflı kateterlerde
daha fazla
Kateterin ucu?
• SVC’nin alt kesimi• Yüksek performanslı
kateterler sağ atrium
Kateterin ucu?
• Venöz lümen medial• Arteryel lümen
lateral• “mavi kenarda”
Venöz sınır işaretleri (landmarks)?
• Subklavian ven:– Klavikula başı
• İJV ile birleşip brakiosefalik venin oluşturur
Venöz sınır işaretleri (landmarks)?
• İlk kostanın alt kenarı-sağ paramidline– İki brakiosefalik venin
birleşim yeri, SVK orijini
Venöz sınır işaretleri (landmarks)?
• Kalbin konveks lateral kenarı– SVK’nın sağ atriumda
sonlandığı nokta
Akım
• Dış çap– Her zaman akımla doğru orantılı değil– Dış çap büyük, kalın duvar
• Yavaş akım
• İç çap
Kaç lümenli?
• Tedavi amacına göre gerekli en az sayıda
Hangi uç neye yarar?• Proksimal
– Kan örneklemesi– İlaçlar– Kan verilmesi
• Medial – TPN– İlaçlar (TPN verilmeyecekse)
• Distal – CVP– Kan verilmesi– Yüksek volümlü ya da visköz sıvılar– Kolloidler
Kateteri sabitleme
• Küçük çıkış yeri• Sütür
– Çıkış yerinden 2-3 cm uzağa• Enfeksiyonu azaltmak için
– Kateterin etrafını çok sıkmamalı
Tespit sütürü
• Çok sıkı olmamalı– Dilatatör kullanımı
Port cebi
• Uygun, konforlu yerde• Lokal anestezi• Künt diseksiyon
– hemostat ve parmak• Kanama kontrolü• Emilmeyen sütürlerle portu sabitleme• İnsizyonun subkütiküler ya da tekli sütürlerle
kapatılması
Tünelli kateter dizaynı?
• Birbirine üstünlüğü yok
Tünelli kateter dizaynı?
• Kateter performansı– Kan akımı
Poiseuille kanunu
“geniş iç çap”
Distal uç dizaynı
Step-tip
Split-tip
Distal uç dizaynı
Distal uç dizaynı
• Step tip– Kolay yerleştirilme– Potansiyel olarak vene
daha az travma– Arteriyel lümenden
aspirasyon pozisyon bağımlı
– Resirkülasyon oranları yüksek olabilir
Distal uç dizaynı
• Spit tip– Pozisyona daha az
bağımlı– İki ucun bağımsız
hareketi trombüse yapışmayı azaltabilir
– Artmış kateter ucu hareketi sonucunda vene daha fazla intimal hasar
Distal uç dizaynı
• Yan delik– Pozisyonel bağımlılık
daha az– Fibrin kılıfın uca
yapışmasını önler– Yüksek negatif basınçlara
maruz kaldığında arteryel lümenin kollabe olması önler
Distal uç dizaynı
• Yan delik– Heparin, tPA proksimal
yan deliklerden çıkar
venous portarterial portflow
diverter
Distal uç dizaynı
• Resirkülasyon
Distal uç dizaynı
• Kateter performansı açısından anlamlı fark yok• Kateter performansı esas olarak kateterin
çapına bağımlı
Priming Volume
• Kateteri başlangıcından sonuna kadar temizlemek için gerekli sıvı miktarı
• Ne için önemli?– Kateteri kansız olarak muhafaza etmek– Verilen ilaçların kateter içerisinde kalmayıp hastaya ulaşabilmesi
CVA Aksesuarları• Dacron cuff
– Kateterin subkütan stabilizasyonu• Antimikrobiyal cuff gümüş tuzu • Antibiyotik emdirilmesi (soaking)• Heparin emdirilmesi
– Pıhtı oluşumunu önlemede üstünlüğü yok• Groshong distal valf
– Kan reflüsünü önlemek için• Yumuşak uç
– En az endotelyal hasar için• X ışını kullanmayan implant sistemleri
– Cath-Track– Cath-Finder
Klempler?
• Periyodik olarak yerleri değiştirilmeli
hareketli sabit
Valfli introducer
Antibiyotik kaplama / Antitrombotik
• Antibiyotik kaplama– Critical care unitesinde değerli
• Antitrombotik kateterler– Trombozu ve enfeksiyonu azaltma potansiyeli
Pansuman
• Transparan – Haftada bir– Islak, gevşek, kirli ya da kan veya sıvı görülürse
daha erken– Kateter yerleştirildikten sonraki 24 saat içinde
• Gazlı bez (spanç)– Her iki günde bir– Kirli, nemli ya da gevşemişse daha erken
Yıkama?
• 10 ml SF• Günlük, ilaç verilmeden ve kan alınmasından
önce ve sonra• Push-stop-push
– Türbülans oluşturur– Delikler daha iyi temizlenir
Heparin?
• Diyaliz kateterleri– 1000 U/ml
• Port – 100 U/ml