diyalizde kateter kullanım esasları - nefroloji•kateter disfonksiyonu tüm kateterlerin...

diyalizde kateter kullanım esasları

Dr Hadim Akoğlu Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH

2015

2.1.3 Avoid if possible: Long-term catheters. (B)

KDOQI 2006

Giriş

Adjusted patient survival (Cox)* for various vascular access (VA) types [arteriovenous fistula (AVF); arteriovenous graft (AVG); central venous catheter (CVG)] in prevalent diabetic patients.

Adjusted patient survival (Cox)* for various VA types in prevalent nondiabetic patients.

Dhingra et al, Kidney International 2001

U.S. Renal Data System n=5507

2 yıllık izlem

sağkalım vs vasküler yol

Kaplan–Meier plots of survival by vascular access type, stratified by RRT exposure prior to first

ascertainment of vascular access type.

Bray et al, QJM 2012

Scottish Renal Registry n=2666

35 aylık izlem

sağkalım vs vasküler yol

Incidence of bloodstream infection in multicenter inception

cohorts of hemodialysis patients Taylor et al, American Journal of Infection Control 2004

n=527 6 aylık izlem

infeksiyon vs vasküler yol

Crude mortality rate by vascular access type among 7403 dialysis patients in the ESRD Network 6 in 1998.

Crude mortality rate attributed to infection by vascular access type among 7403 dialysis patients in the ESRD Network 6, in 1998.

Pastan et al, Kidney International 2002

infeksiyon vs vasküler yol

Rayner et al, Seminars in Dialysis 2010

Trends in catheter use by country in nondiabetic HD patients 18–70 years old: DOPPS I, II, and III (1996–2007). Prevalent patient cross‐sections; cuffed catheters comprise 80–95% of catheter use in countries; DOPPS I (1996–2000), DOPPS II (2002–2003), DOPPS III (2005–2007).

HD hastalarında kateter kullanımı: ülke eğilimleri

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1525-139X.2009.00675.x/full

National Nephrology, Dialysis and Transplantation Registry Report of Turkey 2013

ülkemizde HD hastalarında kateter kullanımı

Catheter use in new HD patients: impact of when first seen by nephrologist prior to ESRD

Timing of when patient first seen by nephrologist before ESRD onset

% Catheter use at ESRD start (United States)

% Catheter use at ESRD start (France, Germany, Italy)

Not seen or seen < 1 month prior to ESRD

88 (n = 52) 62 (n = 42)

1-4 months prior to ESRD 4 months-1 year prior to ESRD 1-2 years prior to ESRD >2 years prior to ESRD

82 (n = 28)

64 (n = 28)

72 (n = 46)

63 (n = 91)

50 (n = 22)

23 (n = 46)

26 (n = 62)

19 (n = 157)

Rayner et al, Seminars in Dialysis 2010

Kateter kullanımı vs nefrolog etkisi

tünelli hemodiyaliz kateterlerinin avantaj ve dezavantajları

• Avantajları uygulanabilirliği yüksek

birçok bölgeye uygulanabilir

olgunlaşma zamanı gerekli değil

her seansta damar yolu girişi gerekli değil

kardiyopulmoner resirkülasyon görülmez

yerleştirilmesi ve çıkarılması kolay ve ucuz

aylarca kullanılabilir

trombotik komplikasyonların düzeltilmesi kolay

• Dezavantajları tromboz ve infeksiyon sıklığı yüksek

santral ven stenoz/okluzyon riski yüksek

kozmetik sorunlar

kullanım süresi daha kısa

daha düşük kan akım hızı

daha uzun diyaliz süresi

kateter kullanım endikasyonları

• Kısa dönem akut böbrek yetersizliği intoksikasyon son dönem böbrek hastalığı-acil hemodiyaliz ihtiyacı programlı hemodiyaliz- ani gelişen vasküler giriş yolu disfonksiyonu periton diyalizi-peritonit atağı renal transplantasyon-rejeksiyon

• Uzun dönem diyabetik hastalar - ciddi vasküler hastalık vasküler anatomisi elverişli olmayan hastalar (periton diyalizi seçeneği olmayan) kalp yetersizliği/kardiyomiyopati köprü amaçlı- canlı donör renal transplantasyon, AVF/AVG olgunlaşması

kateter tipleri

Tünelli olmayan/geçici/akut kateterler

• konik uçlu, nispeten sert • polyurethane, polyethylene,

polivinyl chloride, silicone • kısa (9-20 cm) • lümen çapı 1-2 mm • akım hızı 300-400 ml/dk • kullanım süresi

internal juguler/subklavyen yerleşim: 1 hafta

femoral yerleşim mobilize hasta için bir diyaliz

seansı yatağa bağımlı hasta için <5 gün

Tünelli/kalıcı/kronik kateterler

• küt uçlu, yumuşak, fleksibl

• silicone, ince polyurethane

• daha az trombojenik

• polyester cuff

• daha geniş lümen

• akım hızı >400 ml/dk

• farklı dizaynları mevcut

• kullanım süresi > 1 hafta

kateter tipleri

Ash SR, Seminars in Dialysis 2008

kateter tipleri

kateter yerleştirilmesi

• sağ internal juguler ven

• sağ external juguler ven

• sol internal juguler ven

• sol external juguler ven

• femoral ven

• subklavyen ven

• sağ atrium

• superior vena cava

• vena azygos

• inferior vena cava translumbar

transhepatik

• femoral arter

Lokalizasyon


sağ internal juguler ven

sol internal juguler ven

femoral ven

subklavyen ven

İlk tercih edilecek ven Sağ atriuma direkt ulaşım Daha az komplikasyon

Ipsilateral AV yol risk altında Daha düşük kan akım hızı Stenozis/trombozis riski yüksek

Enfeksiyon riski yüksek Dispneik ve obez hastalarda iyi tolerasyon Kateter uzunluğu >19 cm olmalı (24-31 cm) Iliac ven stenozu açısından renal transplant adayında tercih edilmemeli

Stenosis/trombozis riski yüksek (%15-50) Ipsilateral AV yol risk altında İşlem sonrası komplikasyon oranı yüksek Zorunlu olmadıkça kullanılmamalı


• real-time USG eşliğinde

• tünelli kateterler için floroskopi şart,

mümkünse EKG monitorizasyonu

• aseptik koşullar altında

• perkutanöz modifiye seldinger yöntemi

• geçici juguler kateter ucu SVC içinde olmalı

• kalıcı juguler kateter ucu SVC-sağ atrium bileşkesinde olmalı

• kalıcı-geçici femoral kateter ucu VCI distalinde olmalı

• işlem sonrası radyolojik kontrol komplikasyon kateter ucu

Caridi et al, American Journal of Roentgenology 1998 Akoglu et al, Nephrology 2012

Yerleştirme tekniği

vasküler kateter komplikasyonları

Erken komplikasyonlar

• arter ponksiyonu • pnömotoraks • hemotoraks • aritmi • hava embolisi • ven ruptürü-kardiyak ruptür • perikardiyal tamponat • komşu yapılarda hasar

brakial pleksus trakea reküren laringeal sinir

Geç komplikasyonlar

• trombozis

• infeksiyon kateter disfonksiyonu

• stenozis

• arteriyovenöz fistül


Kateter disfonksiyonu • pompa öncesi arteriyel basınç -250 mmHg’dan daha negatif olmasına rağmen

ekstrakorporeal kan akım hızının 300 ml/dk ve üstüne çıkarılamaması veya idame ettirilememesi

• yeterli kan akımının sağlanabildiği diyaliz tedavi süresinin tüme oranı

• kateter disfonksiyonu tüm kateterlerin %15’inde görülmekte

• tüm kateter çıkarılma nedenlerinin %17-33’ünü oluşturmakta

KDOQI 2006

Atherikul et al, Nephrol Dial Transplant 1998

Centers for Medicare & Medicaid Services: 2003 Annual Report

Little et al, Nephrol Dial Transplant 2001

vasküler kateter disfonksiyon bulguları

• ekstrakorporeal kan akım hızı <300 ml/dk

• arteriyel basınçta artış (< -250 mmHg)

• venöz basınçta artış (>250 mmHg)

• URR < %65 veya Kt/V<1.2

• kanın kateter lümeninden aspirasyonunda zorluk

• sık basınç alarmı (hasta pozisyonuna veya kateter flushing’e yanıt vermeyen)

vasküler kateter disfonksiyon nedenleri

Erken dönem (<2 hafta)

• mekanik (malpozisyon)

• kink

• kateter migrasyonu

• hasta pozisyonu

• kateter bütünlüğü

• ilaç presipitasyonu Antibiyotik kapama solüsyonları

IV Ig

Geç dönem (> 2 hafta)

• fibrin kılıf

• trombüs

intrakateter

kateter tip

mural

• santral venöz stenozis

• kateter infeksiyonu


KDOQI 2006

vasküler kateter komplikasyonları Trombolitik ajanlar

• Streptokinase yüksek antijenisite

düşük fibrin afinitesi

• Ürokinase

• Reteplase

• Alteplase, tPA antijenisite yok

yüksek fibrin afinitesi

Trombolitik protokol

(alteplase 1 mg/ml)

• Kateter kapama ve aspirasyon tekniği 2 ml her bir lümene infüzyon

30 dk bekle, aspirasyon

gelen yoksa 30 dk bekle gelen yoksa tekrar et

• İnfüzyon tekniği 2 ml her bir lümene infüzyon

1 ml/saat infüzyon (2-4 saat)

Lok et al, Seminars in Dialysis 2006


Kaplan–Meier survival curve illustrating HC

survival after censoring HCs still in situ at the

end of the study or removed electively (+); HC

half‐life was 312 days and one‐year HC

survival was 47.5%. Little et al, Nephrol Dial Transplant 2001

Reason for removal n %

HC non‐function 163 36.3

Clinical suspicion of

CRS 73 16.3

Patient death 64 14.3

Maturation of

AVF/PTFE graft 63 14.0

Renal transplant 46 10.2

Commenced CAPD 21 4.7

Recovered native

function 19 4.2

Indications for HC removal, n=449

korunma

• vasküler giriş yolu tipi seçimi

• santral venöz kateter yerleştirilmesi

• santral venöz kateter bakımı

• infeksiyondan korunma

korunma

Vasküler giriş yolu tipi seçimi • Whenever possible it is suggested that a native arteriovenous fistula is created and used for

haemodialysis, as it is superior to an arteriovenous graft and to a central venous catheter. (Level III evidence) CARI guidelines 2012

• The access should be placed distally and in the upper extremities whenever possible. If a primary AV fistula cannot be established, a synthetic AV graft is the next preferred type of vascular access. Catheters should only be used when other options are not possible (B).

KDOQI 2006

• We recommend that any individual who commences haemodialysis should do so with an arteriovenous fistula as first choice, an arteriovenous graft as second choice, a tunnelled venous catheter as third choice and a non-tunnelled catheter as an option of necessity. (1B)

UK Renal Association 2008-2011

• Autogenous arteriovenous fistulae should be preferred over AV grafts and AV grafts should be preferred over catheters (Evidence level III)

European Best Practice Guidelines 2007

korunma

Santral venöz kateter yerleştirilmesi • Real-time USG kılavuzluğunda

CARI guidelines 2012

American Society of Anesthesiologists 2012

• Sağ internal jugular ven ilk tercih Centre for Healthcare Related Infection Surveillance and Prevention 2013


KDOQI 2006


• İşlem sonrası radyografik kontrol

Centre for Healthcare Related Infection Surveillance and Prevention 2013

American Society of Anesthesiologists 2012



KDOQI 2006

korunma

Bariyer önlemleri • el hijyeni

antiseptik içeren sabun solüsyonu

alkol bazlı temizleyiciler

• proflaktik antibiyotik önerilmez

• operatör ve asiste edenler

bone, cerrahi maske, steril eldiven, steril giysi

• hasta

bone, steril örtü

Kateter giriş bölgesinin hazırlığı • fiziki temizlik

• sterilizasyon 1-2% chlorhexidine gluconate ≥ 70% ethyl or isopropyl alcohol içinde (alcoholic chlorhexidine) povidone-iodine 10% 70% ethyl alcohol içinde aqueous povidone-iodine 10% 30 cm çaplı alanda, merkezden perifere

doğru dairesel hareketlerle, minimum 30 sn

Antiseptik solüsyonun tamamen kuruması beklenmeli

Santral venöz kateter yerleştirilmesi


korunma

Kateter çıkış yeri bakımı

• yüksek geçirgenlikli transparan, transparan poliüretan veya gazlı bez çıkış yerinin kapatılması için kullanılabilir.

• her diyaliz seansı sonrası çıkış yeri yeniden kapatılmalıdır.

• çıkış yerinde kanama veya sızıntı varsa gazlı bez ile kapatma önerilir.

• çıkış yeri cildinin temizlenmesinde alcoholic chlorhexidine kullanılması önerilir

• santral venöz kateterin her kullanımı ve kapatılması esnasında aseptik teknik kullanılmalıdır

Santral venöz kateter bakımı

korunma

Antikoagulasyon

• heparin her diyaliz seansı sonrası 1000-5000 ünite/ml her bir lümen için

• trisodyum sitrat %30 Weijmer et al, J Am Soc Nephrol 2005

• rt-PA 1 mg her bir lümen için haftada bir kez Hemmelgarn et al, N Engl J Med 2011

• kronik sistemik antiagregan veya antikoagülan uygulaması önerilmez


korunma

Antikoagulasyon • All catheters should be locked by the clinician with an anticoagulant.

• The purpose of the lock is to prevent thrombosis.

• Strong solutions of heparin have traditionally been used to maintain patency of tunnelled and non-tunnelled haemodialysis catheters (e.g. 5,000 units per ml of heparin).

• Published reports have indicated heparin has never been shown to prevent infectious complications the efficacy of heparin in preventing clotting may be no better than saline

• Until further information is available, heparin should be used by the clinician to lock the catheter lumens after each dialysis session

• Low-dose oral warfarin should not be prescribed for prophylaxis. Centre for Healthcare Related Infection

Surveillance and Prevention & Tuberculosis Control 2013


infeksiyondan korunma

değiştirilemeyen

• diabetes mellitus

• periferal aterosklerozis

• önceki bakteriyemi öyküsü

• yaşlı kadın hastalar

değiştirilebilir

• nazal s. aureus taşıyıcılığı

• uzun kateter kullanım süresi

• lokal infeksiyon

Kateter ilişkili bakteriyemi risk faktörleri

Saad et al, Am J Kidney Disease 1999 Tovbin et al, Nephron 2001 Jean et al, Nephron 2002 Abdulrahman et al, J Infect Chemother 2002

korunma

• el hijyeni

• santral venöz kateterin aseptik yerleştirilmesi ve kullanımı

• kateter kullanım süresinin mümkün olduğunca kısa tutulması

• kateter çıkış yeri antibiyotik uygulaması

• antibiyotik kapama solüsyonları

• nazal taşıyıcılığın eradike edilmesi

İnfeksiyondan korunma

korunma

Kateter çıkış yeri antibiyotik uygulaması

• Mupirocin Johnson et al, Nephrol Dial Transplant 2002

• Polysporin Lok et al, J Am Soc Nephrol 2003

Battistelle et al, Am J Kidney Disease 2011

• povidone-iodine McCann et al, Cochrane Database Syst Rev 2010

• Medihoney Johnson et al, J Am Soc Nephrol 2005

Nazal taşıyıcılığın eradike edilmesi

• Nazal mupirocin Boelaert et al, Nephrol Dial Transplant 1989


korunma

• Use dry gauze dressings and povidone iodine, mupirocin, or polysporin triple ointment at the catheter exit site.

Canadian Society of Nephrology 2006

• Application of antibiotic ointment at the exit site should be considered after catheter placement until the insertion site has healed but should be discontinued after healing. Development of mupirocin resistance with long-term exit-site and nasal application should be taken into account as an effect counterbalancing the potential benefits on infectious complications.

European Renal Best Practice Guidelines 2010

• Use povidone iodine antiseptic ointment or bacitracin/gramicidin/polymyxin B ointment at the haemodialysis catheter exit site after catheter insertion and at the end of each dialysis session only if this ointment does not interact with the material of the haemodialysis catheter per manufacturer’s recommendation.

Centers for Disease Control and Prevention 2011


korunma

• We recommend application of either topical agents or intraluminal lock solutions for the reduction of exit-site infection and catheter-related bacteraemia. Options of topical agents include mupirocin 2% ointment and polysporin.


• The application of antimicrobial ointments or creams under the dressing at the insertion site is recommended (povidone-iodine 10% ointment, bacterial honey, mupirocin ointment). The antimicrobial ointment/cream should be compatible with the catheter material. There is evidence of the benefit of eliminating Staphylococcus aureus nasal carriage using intranasal mupirocin ointment during the maintenance phase of dialysis, however wide-spread usage is not recommended due to the potential for emergence of mupirocin-resistant organisms.



Bleyer et al, Clin J Am Soc Nephrol 2007

korunma

Antibiyotik kapama solüsyonları

korunma

Antibiyotik kapama solüsyonları

• minocycline/EDTA

Nori et al, Am J Kidney Disease 2006

• citrate + taurolidine

• citrate + methylene blue + methylparaben + propylparaben

Zhao et al, Am J Kidney Disease 2014

Dikkatli olunmalı

• antibiyotik direnci

• sistemik toksisite asetat

aritmi hipokalsemi parestezi

gentamisin ototoksisite


korunma

• Use of antimicrobial locks is advocated to reduce the rate of CRI. However, its use should be balanced against the potential risks of spillover of the locking solution, and associated risks.

European Renal Best Practice Guidelines 2010

• Exit site should be cleaned with chlorhexidine 2% solution. Suggestion is also made to use antimicrobial or antibiotic lock solution to reduce catheter-related infection.

UK Renal Association 2011

• Use prophylactic antimicrobial lock solution in patients with long term catheters who have a history of multiple CRI despite optimal maximal adherence to aseptic technique.

Centers for Disease Control and Prevention 2011


korunma

• We recommend application of either topical agents or intraluminal lock solutions for the reduction of exit-site infection and catheter-related bacteraemia. Intraluminal lock agents include both antibiotic based and non-antibiotic-based solutions. Ideal antibiotics and optimal doses are yet to be defined.


• Heparin mixed with various antibiotics (e.g. cefazolin, vancomycin and ceftazidime at 10mg/ml and gentamicin at 5mg/ml) have been trialled to reduce infection rates however; more data are required prior to their routine use. Newer flush/lock solutions with both anti-infective and antithrombotic properties (e.g. Citrate-Gentamicin, Minocycline-EDTA) have been described however, larger randomised controlled trials need to be undertaken to demonstrate increased catheter survival and decreased catheter infection rates



hedefler

• kalıcı amaçlı (>3 ay) tünelli kateter kullanım oranı <%10

• tünelli kateter kan akım hızı <300 ml/dk hasta sayısı %5

• tünelli kateter komplikasyonları Kateter ilişkili enfeksiyon oranı ilk üç ayda <%10, ilk 1 yılda <%50

Kateter yerleştirilmesi ile ilgili erken komplikasyonların kümülatif insidansı ≤%1

KDOQI 2006

diyalizde kateter kullanım esasları - nefroloji•kateter disfonksiyonu tüm kateterlerin...

Documents