Hemodiyaliz VaskülerErişim Yolunda

Girişimsel Radyoloji

Dr. Halil BOZKAYA

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyoloji AD

HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLLARI

• Arteriovenöz fistül (AVF)

• Arteriovenöz greft (AVG)

• Santral venöz kateter (SVK)

Açık kalım Enfeksiyon

Nativ A-V Fistül 58-70 ay 1

Greft A-V Fistül 18-22 ay 15x

Santral venöz kateter 6-12 ay 32x

HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLLARI

HEMODİALİZVASKÜLER

ERİŞİM YOLU

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ

PREOPERATİF DÖNEM

POSTOPERATİF DÖNEM

Arteriyel vasküler

- RDUS- BTA/MRA

Venöz vasküler

-Venografi

Disfonksiyon tanısı-RDUS-Fistülografi

Disfonksiyon tedavi-PTA- Stent- Tromboliz

DİALİZ KATETER YERLEŞTİRİLMESİ

HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLU DİSFONKSİYONLARI

• HD hastalarının en sık hospitalizasyonnedeni

• Erken tanı ve tedavi erişim yolunun tamamen kaybedilmesini önler

MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

Renkli Doppler ultrasonografi

BT Anjiografi / MR Anjiografi

Anjiyografi (Venografi-Fistulografi)

VASKÜLER ERŞİM YOLUNUNRADYOLOJİK İNCELENMESİ

VENOGRAFİ

• Minimal invaziv ve ucuz

• Ekipman; skopi cihazı+kelebek iğne/branül +opak

• Ekstremite venlerinin anatomik değerlendirmesi

• Santral ven stenozu/ oklüzyonun saptanması

venografi

FİSTÜLOGRAFİ

• Minimal invaziv, düşük riskli, ucuz

• Venöz girim çoğunlukla yeterli, gerekirse arter

• İdeal fistülogram kapsamı……aferent arteranastomoz hattıeferent vensantral venler

Fistülografivenöz girim

Eferent

ven

Aferent

arter

*

Santral venler

ARTERİOGRAFİ

• İnvaziv, yatarak takip ve gözlem

• Girim noktaları ; femoral, aksiller ve brakial

• Efferent arter dahil tüm fistül sirkülasyonu incelenir.

BT FİSTÜLOGRAFİ

• Minimal invaziv, anjiografi salonu gerekmez

• Arteriyel ve venöz tüm vasküler anatomiyi kapsar

• Damar dışı tüm dokular incelenir

• Dezavantajları; akım dinamiği hakkında bilgi vermezpahalı sofistike cihaz ve teknisyen,radyolog

BT FİSTÜLOGRAFİ

BT FİSTÜLOGRAFİ

VASKÜLER ERİŞİM YOLU DİSFONKSİYON NEDENLERİ

• Stenoz; arter –anastomoz- eferent ven-santral ven

• AV Greft / AV Fistül trombozu

• AV Fistül matürasyon yetersizliği(çoğunlukla stenoza bağlı)

• Arteriyel çalma sendromu ve iskemi

• Anevrizma ve psödoanevrizmalar

• Santral Venöz Kateter disfonksiyonu

HEMODİALİZ VASKÜLER ERİŞİM YOLU SORUNLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİLER

• Perkütan Translüminal anjioplasti (PTA)

• Stent implantasyonu

• Tromboliz/tromboaspirasyon/trombektomi

• Embolizasyon

• Görüntüleme (skopi/US) eşliğinde kateterizasyon

• Etiyopatogenez; Arteriyelize yüksek akımtürbülans endotel hasarıintimal ve fibromuskuler hiperplazi

FİBROTİK DARLIK

AVF VE AVG DE STENOZ

ENDOVASKÜLER TEDAVİ TEKNİĞİ

• Venöz vasküler akses (retrograd yönde )

distal radiosefalik AVF -> dirsek seviyesi

proksimal radiosefalik/ brakiosefalik -> üst kol -omuz

brakial arteriyel akses: kontrol anjio için(18G branül), PTA için nadir

AVG -> direkt greftten giriş

Eferent ven darlığı / PTA

Jukstaanastomotik venöz darlık

Jukstaanastomotikdarlık

UZAK VENÖZ DARLIK

JUKSTANASTOMOTİK DİRENÇLİ FİBROTİK DARLIK

Konvansiyonel PTA sonrası

Cutting balon PTA sonrası

STENTLER

• 1980’lerden günümüze, PTA’ nın başarısız

olduğu olgularda

STENT ENDİKASYONLARI

• Balon dilatasyon (PTA) sonrası;

- rüptür - elastik recoil - rezidü darlık

• Kısa dönem sonuçlar iyi, uzun dönemde ise restenoz

• DOQI önerisi; cerrahisi imkansız PTA’nın başarısız olduğu olgular

• Gelecekte kullanılacak venöz segmenti asla stentleme

• Hareketli eklem bölgelerine stent yerleştirme

post PTA

AVF/AVG stenozlarında EndovaskülerTedavi Sonuçları

• teknik başarı oranı %98• primer patensi %43 (6 aylık)

%23 (1 yıllık) • assisted primer patensi %68 (1 yıllık)

%51 (2 yıllık)

• sekonder patensi %82 (1 yıllık)%65 (2 yıllık)

Anastomoz ve Eferent Ven StenozlardaEndovasküler Tedavi

• Erken tanı ve tedavi önemli

• Stenozun erken tanısı = trombozda %50-90 azalma

• Tanıda fistülografi altın standart

• Tedavide ilk seçenek PTA

SANTRAL VEN STENOZLARI

• Etiyoloji; SVK, anatomik darlıklar(kosta-klavikula)

• Klinik; ödem, ağrı, kollateralizasyon, ciltte diskolarasyon ve ülser

• Gelecekteki diğer vasküler aksesleri etkiler

• İlk tercih PTA

• Stentler PTA sonuçlarını iyileştirmiştir

• Stent greftler > çıplak stent

SANTRAL VEN OKLÜZYONU PTA İLE TEDAVİ

SANTRAL VEN OKLÜZYONU

SUBKLAVİAN VEN STENOZU

PTA ANLAMLI REZİDÜ STENOZ STENT

SANTRAL VEN STENOZU TEDAVİSİNDE ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARI

• primer patensi %67-82 (3 aylık)

%42-73 (6 aylık)

%25-43 (1 yıllık)

• sekonder patensi %88 (3 aylık)

%77 (6 aylık)

% 73 (1 yıllık)

Stenozlarda EndovaskülerTedavi Sonuçları

• Stenozlar hızlı rekürrens gösterir

• Teknik başarı oranı yüksek ancak 1 yılda

%50 oranına nüks eder

• Ön kolda cerrahi revizyon daha iyi, kolda

endovasküler tedavi daha iyi

• Santral venlerde ilk tercih endovasküler

AVG/AVF TROMBOZLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ

• En sık neden venöz anastomoz stenozu

• Stenoza göre daha zor ve pahalı tedavi

• akım debisi ve basıncının yakın takibi; stenoz evresinde tedavi

• İlk 48 sa içinde tedavi başarısı yüksek

TROMBOZLARDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ SEÇENEKLERİ

• Farmakolojik tromboliz; trombolitik tedavi

• Farmakomekanik tromboliz; aspirasyon+ lizis

• Mekanik tromboliz; trombektomi cihazı

• Altta yatan nedenin (stenoz) tedavisi

Mekanik trombektomi cihazları

• Amplatz trombektomi cihazı

• Anjio-jet

• Arrow-Trerotola perkütan trombektomi cihazı

• Cragg&Castenada trombolitik fırça

• Oasis Kateter (Boston Scientific)

• Hydrolyser ( Cordis)

Akut sefalik ven tromb. trombolitik tedavi PTA

1

AVG TROMBOZU ve VENÖZ ANASTOMOZ STENOZU PTA

2

TROMBOASPİRASYON+TROMBOLİTİK TEDAVİ

mekanik trombektomi

AV GREFT / FİSTÜL TROMBOZLARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİ SONUÇLARI

• klinik başarı oranları %75-94en az bir kez tam dializ

• Uzun dönem patensiler oranları kötüprimer patensi %18-39 (1 yıllık)sekonder patensi % 57-69 (1 yıllık)

• Greftin patensisini alt yatan stenozun tedavisi belirler

• Cerrahi embolektomi sonrası PTA uygun kombinasyon

• Trombozun yaşı, segment uzunluğu, operatörün deneyimi ve merkezin imkanları başarıyı belirler

• Arteriyel stenozlar daha nadir (%15 -28)

• Aterosklerotik PAH ve diabetik hastalarda sık

-->tüm arteriyel segmentlerde stenoz

• AV fistülografi: ‘Kompresyonlu’ görüntüler

Femoral yada brakial arter girişi

BT Fistülografi

• Tedavi PTA ve stent

ARTER STENOZU, ÇALMA SENDROMLARI VE İSKEMİ

Radial arter darlığı PTA

Aksiller darlık PTA

BRAKİAL DARLIK STENT + PTA

RADİAL STENOZLAR

PTA

Distal Brakial Oklüzyon,İSKEMİ PTA VE STENT

ANEVRİZMA VE PSÖDOANEVRİZMALAR

• Tekrarlayan iğne girişlerine sekonder

• Kanülasyona uzak olanlarda -> venöz HT

• Psödoanevrizmalar greftlerde sık (%2-10)

• Tedavi endikasyonları; cilt yarası

spontan kanama

enfeksiyon

• Tedavi; stent greft implantasyonu

BRAKİAL PSÖDOANEVRİZMA STENT GREFT İLE TEDAVİ

ENDOVASKÜLER TEDAVİNİN AVANTAJLARI

• Minimal invaziv; lokal anestezi yeterli

• Ayaktan tedavi

• Sağlam venöz segmentler korunur

• İşlem sonrası AVF/AVG dializ amaçlı hemen kullanılabilir, geçici kateterizasyona gerek yok

• Sık tekrarlanabilir

• Dezavantajı; tekrarlayan işlemler; restenozoranları yüksek

SANTRAL VENÖZ KATETER DİSFONKSİYONLARI

• Görüntüleme(US/Skopi) kılavuzluğu

- Uygun giriş veni seçimi

- istenmeyen damar ponksiyonlarını önler

- kateter ucunun optimal pozisyonunu sağlar

KATETER MALPOZİSYONLARI

ZORLU AKSESLERDE SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON

• Santral venleri kronik oklüde AVF/ AVG şansı kalmayan olgular

Endovasküler yolla rekanalizasyon sonrası kateterizasyon

• Transkaval veya transhepatik kateterizasyon

Kardiak kateterizasyon gereksinimini engeller

BİLATERAL SANTRAL VEN OKLÜZYONU

BİLATERAL İLYAK VEN OKLÜZYONU

REKANALİZASYON,PTA 55 cm Kateter

Uzun Femoral Kateter

İLYAK VEN OKLÜZYONU

MALPOZE KATETER EKSTRAVAZASYON KAVAL STENOZ

PTA 55 cm KATETER TRAKT EMBOLİZASYONU

ENDOVASKÜLER YOLLA AV FİSTÜL KAPATILMASI

• Santral venleri açılamayan kronik venözhipertansiyon

• Şiddetli kol ödemi nedeniyle cerrahi ligasyona uygun olmayan olgular

EMBOLİZASYONRadiosefalik AVF

ASD OKLUDER İLE AV FİSTÜL EMBOLİZASYONU

VASKÜLER SNARE (KEMENTLER)

KATETER FRAKTÜRLERİ

Together

Everybody

Achieves

More

Vasküler erişim yolu “hayat yoludur”

Anahtar kelimeler: iletişim, multidisipliner çalışma

Disiplinler arası iletişim ve kooperasyon hayat yolu açık!!!