1Saludysociedad.Elpapeldelamedicinaylasaludpblica.(Apuntespar aeldebatesobr elaviabilidaddelsistemasanitar io)TextopresentadoenelforoorganizadoporCCOOel27deoctubrede2004.AndreuSegurareadeSaludPblicadelInstitutodeEstudiosdelaSaludProfesordesaludpblicadelaUniversidaddeBarcelonaasegura@ies.scs.es2AJuanjoAvendaoDirectordelEAPdelaBarceloneta/ServeisMdics(19932004)Quelohaintentadodeveras.3ResumenLajustificacinprincipaldelossistemassanitariosessupotencialcontribucinalamejoradelasaluddelaspersonasydelascomunidades.Sinembargo,elconsumodebienesyserviciosdesaludnosiemprecomportaunefectobenficoyaquelasactividadessanitariasnosoninocuas.Porellotodaslasintervencionesdeberanserpertinentesyproporcionadas.Enlospasesoccidentales,lademandadeconsumosanitariosehaincrementadoaunritmomayorquelaevolucindelasnecesidades,comoconsecuenciadelasexpectativasgeneradasporlaofertaydelaumentodelosnivelesderentadelapoblacin.Loquecomportaunatendenciaalautilizacinindiscriminadaquefacilitalaaparicindeefectosindeseablessuperfluos.Laorganizacinactualdelossistemassanitariossecaracterizaporlaatomizacindesusdispositivosyporlafragmentacindelosserviciostantoenelmbitodelaasistenciaatencinprimariayespecializadacomoentrelaasistenciaylasaludpblica.Tampocoexisteunabuenacoordinacinconlosserviciossocialesyconelrestodeagentesdeterminantesdelasalud.Lamedicinaclnicahaexperimentadoundesarrollotcnicoespectacularmedianteelaumentodesucapacidaddeintervencinenlosaspectosmsbiolgicosperoeltratoalospacientesnohaevolucionadoparalelamente.Laatencinprimarianohaconseguidoconvertirseenelejedelaasistenciamdica,dificultandolacontinuidadylongitudinalidadenlaatencinalaspersonas.Loquecomportasolapamientoseinterferencias.Elpapeldeapoyoycomplementoalaatencinprimariadelaatencinespecializadaesmanifiestamentemejorable.Elfenmenodeinduccindelademandaseamplaasituacionesapenasrelacionadasconlasalud,medianteelfomentodefalsasnecesidadessanitariasyunamedicalizacinexcesivadelavidacotidiana.Laintegracindeactividadespreventivasenelsistemaasistencialfavorece,dadaslascaractersticasdelosdispositivosdeatencinylaorientacindelosprofesionales,elincrementodelaprescripcindemedicacinprofilcticaydelasvisitasypruebasdecontrol,quetienenunbajocumplimientoyque4amenudoseconsideranalternativasalasmedidashiginicas,lascualesdifcilmentesepuedenllevaralaprcticamedianteunaexclusivaintervencinasistencial.Elejerciciodelaclnica,particularmenteenelmbitodelaatencinprimaria,espocogratificante,debidoalapresindelademandaperotambinalaescasaadecuacindelascompetenciasprofesionalesalarelacinconlospacientesyalospropsitosdelasintervenciones.Lapolarizacinhacaunaorientacincientficadelamedicinadistorsionalasexpectativasdelosprofesionalesdelaasistencia.Finalmente,laescasaautonomaenrelacinalconjuntodelsistemalimitalasposibilidadesdelcompromisoconlospacientescaractersticodelejercicioprofesional.Loquesetraduceendesencantoyenelincrementodederivaciones.Lasaludpblicaesunapndicemarginaldelossistemassanitarios,conescasosrecursoshumanosymateriales,unaexcesivadependenciadelosresponsablespolticosdelasadministracionesypocacapacidaddeconectarelsistemasanitarioensuconjuntoconlacomunidad.Laperspectivapoblacionalnoseutilizasistemticamenteparaanalizarlaimportanciadelosproblemasdesaludniparaevaluarelimpactoglobaldelasintervenciones.Elpapeldelacomunidades,bsicamente,eldeusuarioyconsumidorpasivodelosservicios.Losmecanismosformalesdeparticipacinsonexcesivamenteburocrticos.Lasasociacionesdepacientesyfamiliaresylasdeconsumidoresacentanloselementosdereivindicacinqueamenudoselimitanaexigirmayoraccesibilidadyrapidezdelaatencin.Lamayordisponibilidaddeinformacinaumentalasexpectativasdeconsumoyfomentalapresuncindequecasitodoslosproblemasdesaludtienensolucinsisepuedeaccederalosrecursosdisponibles.Lossistemassanitariospblicosnoayudanapromoverelconsumoresponsablenifavorecenlaconfianzayelcompromisomutuos.Laviabilidaddelossistemassanitariosnodependesolamentedelasuficienciaderecursoseconmicossinodesucapacidadefectivadecontribuiralamejoradelasaluddelapoblacin,proporcionarseguridadyfavorecerlacohesinsocial.Loquerequierecredibilidadentretodoslosagentesimplicados.Deahlaconvenienciadereplantearunnuevocontratosocialentrelacomunidadyelsistemasanitario.5ElpapeldelamedicinaElejerciciodelamedicinaclnica,particularmentedelaatencinprimaria,sehaconvertidoenunaactividadfrustrante.Lasreivindicacionesdelosprofesionalesparamejorarlascondicionesdetrabajo,loquesesimbolizaeneleslogandelosdiezminutoscomomnimoporconsulta,apenasdisimulanelanhelodemenortrabajoasistencialquepermitadedicarseaotrastareasquesesuponesonmsgratificantes,comolainvestigacin,ladocencia,laformacincontinuada,etc.Aunqueesverosmil quetalesactividadespuedanmejorarlacalidadasistencialnoestclaroqueseanrealmenteeficaces.Sobretodoporquebuenapartedeldesencantonotienequeversoloconlapresincuantitativadelademanda,sinotambinconlosmotivosquellevanalapoblacinalsistemaasistencialyconlaorientacinmismadelaoferta1.Lafrustracintiene,pues,mltiplescausas.Porunlado,lasexpectativasdelosprofesionales,basadasenlaideadelaprcticamdicacomounaciencia,cuandolaclnicaesunaprofesindistintaquelainvestigacin2.Aunquepuedansercompatibles.Unaconfusinalentadadesdelasfacultadesdemedicinadondelapreferenciaporlainvestigacinesobvia.Aunquenoloseatantoenrelacinconlaquesedaaladocenciaytodavamenosalaasistencia.Nosetratadedisminuirlaimportanciadelasbasescientficasdelamedicinasinodeaprovecharlasrazonablemente,delamismaformaquelohacelaarquitecturaolaingenieraconlafsica,laqumicaolasmatemticas.Esdecir,aplicndolasalaresolucindelosproblemasdesaludcuandoelloesposible,conelconcursodeotrashabilidadesydestrezaspropiasdelaasistenciaquenotienenunarelacindirectaconlacomprensindelafisiopatologahumana.Mientrasqueelconocimientodisponiblesobremuchasdelasdemandasdeatencinybastantesenfermedadesnoessuficientecomoparabeneficiarsedeunaorientacinexclusivamentecientfica,lamisinalaquesesientenllamadoslamayoradelosmdicosesladetectarlascausasorgnicasdelasmanifestacionesclnicasquepresentan6lospacientesyprocederenconsecuencia,demaneraquelosproblemasquenotienenunclarosustratoorgnicoamenudoprovocandesorientacinydesasosiego.Laformacindelosprofesionalesnoseadaptaadecuadamentealtipodeproblemasdesaludqueafectamayoritariamentealapoblacin,entrelosquedestacanlasalteracionesdelosestadosdenimo,unodelosmotivosmsfrecuentesdedemandaasistencialqueamenudotienensuorigenentensionesenlasrelacionesfamiliaresosocialesquesetraducenensntomasdeansiedad,desaznotristezayquetambindanlugarasomatizaciones.Laprescripcindeansiolticosyantidepresivosactamsbiencomounanestsicoquecomounblsamo,demaneraquelosproblemasdefondonoseresuelvensinoqueseenmascaran.Otrodelosmotivosmsfrecuentesdeconsultasonlasenfermedadescrnicasydegenerativasfrentealascualeselpapeldelaasistenciaesbsicamentepaliativo,loquedesdeluegonoespoco.Sinembargo,sesiguesubrayandoenprimerainstanciaelpropsitocurativodeformaquelamejoradelacalidaddevidadelospacientesafectadosporestasenfermedadeslamayoradelascualessonliteralmenteincurablesaunquepocoletalesresultamenosatractivayseafrontacomounatareasecundaria.Elenvejecimientodemogrficoacentasicabeestasituacinydadalafrecuenciadecomorbilidadesintroduceunacomplicacinimportanteenlaatencinalospacientes.Laspruebascientficassobrelaeficaciadelasintervencionesseacostumbranaobtenerdeinvestigacionesque,porrazonesmetodolgicas,serestringenalospacientesyalassituacionesquepuedensermejorcontroladasenlosensayosexperimentales,deformaquesonescasoslosresultadosgeneralizablesalaspersonasmayoresafectadasdepluripatologaysometidasamenudoapolimedicacin.Losolvidos,perosobretodoloserroresenlautilizacindefrmacossonunadelascausasrelevantesdelosproblemasdesaludrelacionadosconlosmedicamentos.Queconstituyentambinunafuenteimportantedemotivosdeconsulta,sobretodoenlosserviciosdeurgenciashospitalarios.Problemasqueseincrementancuandoseprescribenmuchosmedicamentosylospacientesquelosdebentomarvivensolosysufrenalgunadisminucincognitiva.7Entrelosmotivosquellevanalagentealasconsultashayqueincluir,tambin,elusocomosucedneodeotrassolucionesocompensacionesfrentealasvicisitudesdelavidacotidianaquesolodeformaparcialpuedenserabordadasclnicamente.Entrelascualesdestacanlasnecesidadesdeasistenciasocialque,adiferenciadelosserviciossanitariosnoesunaprestacindeaccesouniversal.Laexistenciamismadelossistemassanitariosproporcionaseguridadalosciudadanos,demaneraquenosesientandesamparadosfrentealosquebrantosdesusalud,locualespositivoyresultacoherenteconelpapelquelosprofesionalesesperandesarrollar.Encambio,convertirseenelprincipalcolectordelvalledelgrimasdelosinfortunios,lafrustracin,desesperacin,aburrimientoodesorientacinquelamayoradelaspersonaspadecemosenunmomentouotro,cuadramenosconlasexpectativasdebuenapartedelosclnicosy,desdeluego,conlaorientacinactualdelaasistencia.Claroquelamodificacinoladesaparicindeotrosentornosymecanismosmediantelosquetradicionalmenteseafrontabanestassituaciones,conviertealaasistenciasanitariaenunatabladesalvacinoenunavadeescape.Perotambinhayqueconsiderarlasexpectativasexageradasdelapoblacinacercadelasposibilidadesdelossistemassanitarios,queactancomounestmuloinductordelademanda.Unasexpectativasque,almenosenparte,sontambincompartidasporlamedicina,cuyaconfianzaenlasposibilidadesdelacienciaydelatecnologapareceilimitada.Loquetieneconsecuenciaspositivas,puestoquesuponeunacicateparaelprogreso,peroquetambincomportaperjuicios,derivadosdelatemeridad.Encualquiercasolainduccindelademandatienesuorigenenlainvestigacinmdicaqueamenudoequiparaloquesonprometedorashiptesisdetrabajoconsusaplicacionesprcticasyenlapropiaindustriafarmacuticaysanitaria,ambasinteresadasenaprovecharlasoportunidadesdeampliarhorizontesymercados.Ensimisma,lainvestigacines,entantoquefuentedeinnovacin,unaactividaddeseable.Perolaincorporacindelasinnovacionesalaprcticaprofesionalrequiereunavaloracinpreviayadecuadadelaseventualesconsecuenciasdesugeneralizacin.Laregulacindelaintroduccindenuevosfrmacosnecesitaunademostracinpositivadesueficacia,evaluadamedianteensayosclnicos,ytambindesuseguridad.Sin8embargo,losestudiosdetoxicidadytolerancianogarantizanlaausenciadeefectosindeseablesderelativabajafrecuencia,queamenudosolosondetectadostraslacomercializacin.Laevaluacindeotrasintervencionesasistencialesestmenosestandarizadatodava,deformaquelainduccindeunconsumoprematuro,ademsdelasconsecuenciaseconmicasyorganizativas,suponeriesgosparalasalud.Laapelacinalprincipiodeprecaucinenelmbitodelasrepercusionesambientales,seafrontademaneramuytmidaenrelacinalasinnovacionessanitarias,talvezporqueseconfundenlasbuenasintencionesconlosresultadosysemenosprecialaeventualidaddelaiatrogenia.Losefectosindeseablesdeltratamientohormonalsustitutivoodelaprevencinsecundariadelcncerdeprstatasonejemplosactualesdeestospeligros.Unasituacinqueeldesarrollodelagenticasanitariapuedeacentuardramticamenteporqueunacosasonlasprometedorasexpectativasqueabreunmejorconocimientodelainfluenciagenticasobrelasaludyotralasaplicacionesefectivasyseguras.Lacapacidaddeprediccindelamedicinamoderna,anticipandolafechadepresentacindelostrastornos,suponeuncambionotabledeperspectivaaldefinirlaenfermedad,que,alavezqueproporcionaoportunidadesdeintervencinaumentaelespectrodelaenfermedadylamorbilidadpercibida.Lamedicalizacindelavidacotidiananoesunfenmenonuevo.Sepuedevercomounefectocolateral delaideadequemuchasenfermedadessonprevenibles,almenostemporalmente.Laidentificacindefactoresderiesgoasociadosalapresentacindeenfermedadeshapermitidodesarrollaractividadeseficacesdeprevencinque,sinembargo,cuandoseintegranenelmodelosanitarioactualenelquepredominaelcomponenteasistencial,deorientacinindividual,originanconfusioneslamentablescomoequipararestosfactoresderiesgoaenfermedades.Enefecto,lahipertensin,ladislipemiaolaosteoporosisnoson,enlamayoradeloscasos,autnticasenfermedades,porquelosacontecimientoscomoelictus,elinfartoagudodemiocardioolasfracturasseasseproducentambinenpersonasconcifrasdetensin,colesterolounadensidadmineralnormales.Esms,algunoshipertensos,hipercolesteromicosyosteoporticosnollegaranadesarrollarlasenfermedades9respectivasalasqueseasocianestosfactoresderiesgo.Loquenoquitaparaintentarreducirlaprevalenciadeestosfactoresderiesgoloqueprevisiblementedisminuiroporlomenosendentecerlaaparicindelasenfermedadesalasquerespectivamenteseasocian.Sinembargo,lainmensamayoradelaspersonasexpuestasaestosfactoresderiesgosesientenenfermasporqueassonetiquetadasytratadasporelsistemaasistencial.Loquetieneunimpactosobrelapercepcindesusaludysobresucomportamiento.Lasactividadespreventivasnodebenserexclusivamenteobjetodeintersdelcomponenteasistencialdelossistemassanitariossinoformarpartedepolticasintegrales,enlasquetantolasaludpblicacomolaasistenciaparticipencoordinadamente.Elconceptomismodefactorderiesgotienesusignificadomsgenuinoenelmbitodelapoblacinyaqueexpresalaprobabilidaddepresentacindeunaenfermedadenuncolectivodeterminadosegnsuniveldeexposicin.Aunquesuaplicacinenelmbitoindividualpuedasertilcomounaorientacin,seprestaadistorsionesyconfusiones.Lamedicalizacindelavidacotidiananoselimitaalosfactoresderiesgo.Muchosacontecimientosvitalescomolosrelacionadosconlareproduccin,eldesarrolloinfantiloelclimateriosonobjetodeprogramasdeintervencinrutinariosque,enalgunoscasos,almenos,provocanunaexcesivadependenciadelsistemasanitarioyunelevadoconsumo,sinqueelbalancedeventajaseinconvenientesparalasaludseaclaramentefavorable.Aunquelaatencinobsttricahayasupuesto,engeneral,unamejoradelasaluddelasmadresylosneonatos,algunasintervencionescarecendejustificacinsuficiente.Entreellaslaprcticarutinariadelaepisiotomaolasexploracionesecogrficasmltiples.Enconjunto,lasactividadesrutinariasysistemticassegnrecomendacionesyprotocolos desupervisinydecontrol,tantodesituacionesfisiolgicas,comodefactoresderiesgoydeenfermedadescrnicas,sonunapartemuyconsiderabledelacargaasistencial.Quenosiempreseadaptaalasposibilidadesasistencialesnialadisposicindelosciudadanosypacientes.Elcriteriodefactibilidades,amenudo,relegadoalahoradeorganizarlasactividadessanitarias.Probablementefuerams10razonableunplanteamientomsflexibleyadaptadoalasparticularidadesdecadacaso,bajoelcriterioyelcompromisodelosprofesionales.Atodoellohayqueaadirelpropsitodeampliarelmercadodeindustriasanitariaquellevaafomentarlademandaestimulandonuevasnecesidades,inclusoenalgunoscasosmediantelacreacindefalsasenfermedades3.Desdecuestionescomolacalviciemasculinaolaimagencorporalcuyasrepercusionessobrelasaluddependensobretododelacreacindevaloresestticos.Elespejismodelaeternajuventudescaldodecultivoparaestetipodeplanteamientos,loquegeneraproblemasdedifcilsolucinpuestoqueloslmitesalamejoradelascondicionesfsicassondesconocidos.Basterecordarlaaparienciadelaspersonasdesesentaaoshaceapenasunasdcadas.Perosiesplausiblenoresignarsepasivamentealadecrepitud,lanegacindeldeclivefsicopuedeconducirasituacionesgrotescas.Apesardeestasperspectivasdecrecimientoilimitadoyenmuchoscasospocobenficoentrminosdesalud,lareivindicacindeunincrementodelosrecursosesgeneralypersistente.Prcticamentedesdetodaslasposicionespolticas,incluidaslasquesealineanencontradelosintereseseconmicosdelasgrandescorporacionesdelaindustriasanitaria quesonquienesobtienendirectamentegananciasdelaumentodelconsumoquetraducelaampliacindelaoferta sereclamauncrecimientodelsectorsanitario.EntrelosargumentosesgrimidosdesdelaizquierdatradicionaldestacaelquelaproporcindegastosanitariototalytambinlaproporcindelgastopblicorespectodelPIBseamenorlaquelacorrespondientealamediadelospasesdelaUninEuropeaantesdelaltimaampliacinyalamediadelospasesdelaOCDE.Locualescierto.Sinembargo,lasimpleequiparacinenelvolumenderecursos,sinmodificarelmodelodeatencinsanitaria,implicaelriesgodecontinuarporunasendaquellevaalainviabilidadfinancierayquenofacilitaunamejoradecuacindelsistemasanitarioalosinteresesglobalesdelapoblacin.Otrospases,entrelosquedestacaJapn,hanexperimentadounincrementomuchomenordelgastosanitarioque,sinembargo,nohaimpedidoalcanzarunosindicadoresdesaludmuypositivos.Elcrecimientoeconmicoconseguido,talvezgraciasauna11orientacindeladistribucindelosrecursosmsdirigidaalaproductividadnoseaajenaaestosresultados4.Encuantoalasotraspotencialesventajasdelaexistenciadelossistemassanitariospblicos,comolaseguridadquepuedenproporcionarylacoherenciasocial queellosupone,tampocoestclaroqueelincrementodelosrecursossanitariospblicosperse,supongaunamejorasustantivaenlaequidad.Laslimitacionesdelservicionacionaldesaludbritnico,ensusmejorestiempos,parareducirlasdesigualdadessocialesenmateriadesalud,constatadasenelinformeBlack,sonilustrativas5.Aspues,elaccesouniversalalaatencinsanitarianoes,porsimismo,suficienteparagarantizarlaequidad,loqueponedemanifiestolaconvenienciadeintroducirdiscriminacionespositivasy,desdeluego,lanecesidaddepolticassocialesglobalesdirigidasalcontroldelascausaspreveniblesdelasdesigualdadessociales.Frentealademandadeaumentarlosrecursosdelsistemasanitario,larespuestapolticamshabitualesintentarsatisfacerla.Ydadoquelacompetenciaporlosrecursospblicosdisponiblesesalta,todolomsseconsideranalternativasparareducirelgastopblico,msquelareformulacindelsistemaasistencial,comosilasituacinfuerainexorabley,sobretodo,comosilaorientacinactualfueraadecuada.Encambio,elritmodecrecimiento tantoentrminosabsolutoscomorelativossilosreferimosanuestrapropiapoblacin deladotacinderecursosmaterialesydeprofesionales,y,sobretodoeldelconsumodeserviciosasistenciales,parece,apesardelenvejecimientodemogrficoydelaafluenciadepoblacininmigrante,desproporcionadoaldelaevolucindelosproblemasdesalud,particularmenteenloqueserefierealosquesonsusceptiblesdeabordajemediantelaatencinclnica.Tampocosedaunacorrespondenciaconlosresultadosobtenidosentrminosdesalud,debidoaqueprobablementeseestenlafasedelacurvaderendimientosdecrecientes,peroquizstambinporqueunapartedelasintervencionesnoestnbienindicadas.Nohayqueolvidar,sinembargo,quelosindicadoresdesaluddecarcterpoblacionalmsutilizados,comolaesperanzadevida,noreflejansuficientementeeleventualimpacto12delasintervencionesclnicas,lascualestienenpocasconsecuenciassobrelasupervivenciaglobal.Todolocul,msalldelasinsuficienciascuantitativasqueobjetivamenteexisten,ponederelieveunacrisisdelmodeloasistencialvigente,enlaquetodoslosagentessevenestimuladosaunamayoractividad,loqueenelmbitoclnicosereflejaenmssolicitudesdepruebasdiagnsticas,msrecetasymsinterconsultasyderivaciones.Comolaampliacindelaofertageneraunincrementodelademandaaumentarelnmerodeprofesionalessinmsllevainexorablementeaunmayorconsumo.Sinqueellocomporteglobalmentemssaludymenosenfermedad.Nocomportamssaludporquelasaludnodependebsicamentedelaasistencia.Nosuponemenosenfermedadporquebuenapartedelosproblemasatendidosnotienesolucinmdicaytambinporqueelincrementodelapotenciadelasintervenciones(mayorcapacidaddetransformacinbiolgicayfisiopatolgica)implicamayorriesgodeiatrogenia,apesardelosprogresosenelmbitodelaseguridad.Laiatrogenianoesunaancdota.NotantoporqueseestimequemuerenmspersonasporloserroresmdicosquedelSida,deaccidenteslaboralesodecncerdemama6yaquebuenapartedeestosfallecimientosnosehabranatrasadoapenassinatencinmdica.Elproblemaeslaadecuacindelasintervenciones.Elencarnizamientoteraputicoeselejemploextremo,unasituacinqueafectaalosenfermosmoribundosoterminalesperoquetambinseproduceenotros contextos,bsicamentehospitalarios.Perotampocoestindicadotratarsiemprelatristezaquepuedeserunarespuestaemocionalnormaloladesaznreactivaaproblemasfamiliaresolaborales.Tampocoselibrandelaiatrogenialasintervencionespreventivas,particularmenteeltratamientomedicamentosodelahipertensin,lasdislipemias,laosteoporosisolamenopausia.Elincrementodelaiatrogeniatienequever,pues,conelconsumoinadecuado,perotambinconlamayoragresividaddelasintervencionesque,comolacaradeunamoneda,sonresponsablesdeespectacularesxitos,alaparquecompartenlacruzdemayoresefectosindeseables.Sinembargo,elaumentodelapotencialidadteraputicapodrasignificarunaaportacinpositivaalamejoradelacalidaddevida,aunqueprobablementeelimpactorealesmenorqueelqueseconseguirasisepretendiera13explcitamenteaumentarlacalidaddevidadelospacientesylaestrategiaclnicagozaradeestaorientacinpreferente.Otrascuestionesrelevantesencuantoalpapeldelamedicinatienenqueverconlaorganizacindelossistemasasistenciales.Ladesproporcinderecursosentrelaatencinprimariaylaespecializadaylaexistenciamismadegrancantidaddeespecialidadesmdicastieneunainfluenciadecisivasobrelasfuncionesdelosdoscomponentesdelaasistenciasanitariaquenosecorrespondenconlaformulacintericadesuscompetenciasenelsistemasanitario,deformaquelaatencinprimariararamentepuedellevaracaboelpapeldepuertadeentradaquesupuestamentelecorrespondeniresponsabilizarsedelconsumoasistencialdelospacientesasignados.Laorganizacindeloscentrosyserviciosyeltipodedesarrollodelosequiposasistencialesesotrodeloscamposdeinters,debidoalaspotencialesrepercusionessobrelasactividadesylosresultados.Lasparticularidadesdelasempresassanitarias,entrelasquedestacalaexistenciadedistintasprofesionesque,comoocurreconenfermeraenatencinprimaria,porejemplo,nohanacabadodeencontrarelencajeadecuado,suponenretosespecficosparalagestinsanitaria.Enresumen,almdiconolesatisfacelaasistenciaalosenfermos.Porquenosesientegratificadoconella.Enparteporquehasidoformadoenelparadigmacientficoysusexpectativastienenmsqueverconeldescubrimientodeenfermedadesenlospacientesyconelaciertoteraputico(delasintervencionesfarmacolgicasodeotrotipo)y,comosehadicho,muchasenfermedadesactualessonincurablessinserletales.Loquenosignificaquenopuedanmejorarconeltratamiento,perosquehayqueabordarlasdemaneraqueelpacienteaprendaamanejarlas.Encambionoseleformaparaatenderpacientes.Niparaescucharlos,niparacomunicarseconellos.Tampocorecibeningnincentivosilohace.Nidelospacientes,porquemuchosdelosproblemasquelosllevanasolicitaratencinmdicanotienensolucinclnica,yelpacientepersisteenunademandaquenosepuedesatisfacer.Ni delsistemasobretododelsistemapblicoquenohadiseadonidesarrolladoindicadoresparaevaluarlaasistencia.Nadiesabeobjetivamentesiunmdicoesbuenoonoporquenoseevalasurendimientosanitario.Solodeformaindirectaysesgadaseestimalasatisfaccindelosusuarios.Encambios14sehanintroducidoindicadoresparavalorarlainvestigacinque,adems,proporcionaprestigioprofesional.Tampocoseprestaunaadecuadaatencinalashabilidadesyactitudesqueserequierenparatrabajarenequipoyparacompartirresponsabilidadesypropsitos.Finalmente,eldesconocimientodelasparticularidadesdelpropiosistemasanitario,ydelpapeldelosestamentosadministrativosydegestin,quecadavezsonmscomplejos,comportaenfrentamientoseinterferenciasquesuponenunalimitacinparaunmejorfuncionamiento.15ElpapeldelasaludpblicaLosserviciosdesaludpblicasonmarginalesenelsistema.Disponendepocosrecursos,delordendel1%delosgastoscorrientes,perotampocoparecerazonablereivindicarsuaumentosinreformarradicalmentesuscometidosyfuncionesy,desdeluego,sindisponerdeprofesionalescompetenteseneldesempeodelastareas.Aunqueladescentralizacinhasupuestounincrementodelosrecursoshumanosdedicadosalasactividadesgeneralesdelasaludpblica,deapoyoalaplanificacinyalaadministracinsanitaria,elaumentodelosrecursoshumanosdedicadosalasactividadesespecficasdeproteccinypromocindelasaludespecialistasdesaludpblicanoparecehabersidocomparable.Tampocosehaelaboradoningunaestrategiadedesarrollodelasaludpblicaquepermitasuadaptacinaloscambiossocialesnialamodificacindelasadministracionespblicas,nitansiquieradelsistemasanitarioensuconjunto.Deahque,engeneral,nosedisponedeunosdispositivosdesaludpblicatilesparamejoraryprotegerlasaluddelapoblacin.Lacalidaddelosprofesionalesdesaludpblicaqueactancomoproveedoresdeactividadesdepromocinydeproteccindelasaludenlosserviciosdesaludpblicadelascomunidadesautnomasodelasadministracioneslocalesnoesobjetodeevaluacinnidecontroldecalidad.Desdequeseinicielprocesodedescentralizacindelascompetenciassanitariasenelveranode1979,laresponsabilidaddelosserviciosdesaludpblicasehaidotransfiriendoalasadministracionesautonmicasqueenlorelativoalaproteccindelasaludlacompartenconlasadministracioneslocales.Apesardelocualsehanproducidopocasinnovacionesorganizativas7.DestacaelplanteamientodelacomunidadvalencianaydeladeMadridconlacreacindereasdesaludpblicaocomunitariadistribuidasenelterritorioyeldeintegracinformal delasaludpblicaylaatencinprimariadelacomunidadandaluza.EnMadridyenCataluasehapropuestolacreacindenuevasinstitucionescomoelInstitutodeSaludPblicadelacomunidaddeMadridolaAgenciadeproteccindelasaludenCataluaquedarpasoalacreacindelafuturaAgenciadeSaludPblicadelaqueladeBarcelonaconstituyeunprecedente.16Detodosmodoslosveinticincoaosquehantrascurridodesdelasprimerastransferenciasnosehanaprovechadoparadesarrollarunnuevomodelodesaludpblicamsadaptadoaloscambiossocialesydelsistemasanitarioensuconjunto.Noabundanlosanlisisdelosproblemasdesaludnilasnecesidadessanitariasdelapoblacindesdeunaperspectivacolectiva.Valorandolaimportanciarelativaentrminosdesuimpactorelativosobrelasupervivenciaenbuenasalud.Lasestimacionesquesepublicanseelaboransintenersuficientementeencuentalainteraccinconelresto.As,sisesumaranlasfrecuenciasestimadasdecadaunodelosproblemasdesaludelnmerodeafectadossuperaraeldehabitantes.Tampocoeshabitualanalizardesdeestaperspectivalospotencialesbeneficiosdelasintervencionessanitariasfrentealconjuntodelosproblemas.Seconsiderandeunoenuno,deformaquesisesumaranlasreduccionesdelamortalidadprematuraqueseatribuyenalasintervencionesdirigidasacadaunodelosproblemas,lamortalidadprcticamentedesaparecera,loquenotienesentidobiolgico.Esteplanteamientoseadoptadelaestrategiareduccionistadelrazonamientocientfico,quetienesentidoyresultatilparaprogresarsiemprequeseacompaedeunaactitudsinttica,queposibiliteunconocimientoracionalyfacilitelaadopcindeestrategiasglobalesmsquelasrespuestasunilaterales.Nuestrasociedad,sinembargo,incentivalasintervencionesespecficasqueproducenresultadosacortoplazo,auncuandoamedioylargoplazopuedanprovocarinconvenientes.Deahquelasexperienciasdediseodeplanesdesaludenalgunascomunidadesautnomasacentenelcarcteracadmicoendetrimentodelospropsitospolticosprcticos.Laslargaslistasdeprioridadesydeobjetivosproporcionanunaorientacingeneralperonosuponenunautnticocompromisodetransformacinpuestoquenoseacompaandelasdecisionesquerequierelaeleccindeunasintervencionesenlugardeotras,loqueconstituyeelmeollodelestablecimientodeprioridades.Losdebatesdepolticasanitariaenlosparlamentosautonmicoshabitualmentesoslayanelanlisisdelcumplimientodelosobjetivosformulados,afavordediscusionessobrelasuficienciadelafinanciacinosobrelostiposdeprovisindelosservicios.17Apesardelosefectosqueprovocanlosestilosdevidanocivos,losriesgosambientalesolaiatrogenia,laesperanzadevidasigueaumentandoenlospasesdesarrollados.Loquenosuponequelotengaquehacersiempre,peroponeencuestinalgunasinterpretaciones,explicacionesymodelosepidemiolgicos.Yesoayudaalafaltadecredibilidaddelosprofesionalesrespectodelapoblacin.Otralimitacinparalacredibilidadtienequeverconlapocaautonomadelosprofesionalesdelasaludpblicarespectodelasadministracionesyconlaconfusinderesponsabilidadespolticasytcnicas,demaneraqueantelapoblacinyelrestodelsistemasanitario,lossalubristasquetrabajanenlasadministracionespblicasaparecenmscomoinstrumentosdelpoderpolticoquecomoagentescapacesdecontribuiralamejoradelasaluddelapoblacinyaunamejoradecuacindelsistemasanitarioaesepropsito.Elplanteamientoideolgicodelasaludpblica,tradicionalmenteeldeldespotismoilustrado,nofavorecelaasuncinderesponsabilidadesindividualesnicolectivas.Desdeunaperspectivapaternalistaprevalecenlasrecomendacionesdeautoridad,queacostumbraautilizarelconocimientoylainformacin quesonsiempreprovisionalesylimitadoscomocorrespondealacienciayalarealidadcomojustificacinocoartadamsquecomoorientacin.Setiendealapolarizacinyalmaniquesmo.Sebuscanchivosexpiatorios,seabajoplanteamientosideolgicososimplementeoportunistas.Loquesitalaresponsabilidadenlosotrosycuandoseexigenresponsabilidadesindividualespredominaunaconcepcinpolicial,comoenelcasodelaseguridadvialqueauncuandoresultenecesarianoessuficienteparafomentaractitudesdeparticipacin,libertadyresponsabilidad.Engeneral,lacoordinacinentrelosdispositivosdesaludpblicaylosasistencialesesescasaymsbienhadisminuidopuestoquelosresponsablesdelasaludpblicaperifricos,losantiguosjefeslocalesdesanidadcompartanlaresponsabilidadasistencialdelaseguridadsocialconlasobligacionesdesaludpblica,unasituacinquesemodificconeldesarrollodelareformadelaatencinprimaria.Hayquenotar,sinembargo,queestacoincidenciaapenastuvoefectosapreciablesenlamejoradelasaludpblicaqueseveacomounaactividadsecundariay,amenudo,problemtica.En18efecto,latareadesupervisarlocalesyactividadesquecorrespondaalossanitariosdabapieasituacionesquecomprometanlaindependenciadelosprofesionales.Enlaactualidad,larelacinmshabitualentrelosserviciosasistencialesylosdesaludpblicaes,porunladoelaprovisionamientodevacunasparallevaracabolosprogramasdeinmunizacinylanotificacindelasenfermedadesdedeclaracinobligatoria.Eventualmentelainvestigacinepidemiolgicayelcontroldebrotesepidmicosimplicaalgntipodecolaboracin,aunqueamenudoeslimitada.19Elpapeldelacomunidad.Tampocodesdelasociedadseformalizanexpectativasrazonables.Lasasociacionesciudadanassonbsicamentereivindicativasdemayorconsumo.Engeneralnoseasumelaresponsabilidadpersonalnifrentealaenfermedadnifrentealaadecuadautilizacindelosserviciossanitarios.Elrespetoalostrabajadoresyalosprofesionalessanitariosestencrisis.Aunqueen parteseaunarespuestadefensivaaladeshumanizacindebeabordarsedecara.Noesdereciboquesealientenactitudesdeirresponsabilidad,aunquesedisfracenbajoformulacionesaparentementeprogresistasohipcritamenteclientelares.Losusuariosdelosserviciossanitariospblicosnosonclientesporqueparaserlohayquepagarindividualmentelosserviciosyaquesedebepoderescogeralproveedordeacuerdoconlasposibilidadeseconmicas.Losinformessobrelaviolenciacomoproblemadesaludempiezanaincluirentrelasvctimasalossanitarios.AdemsdelascausasideolgicascomolosasesinatosdemdicosabortistasenlosUSA,existenotrasqueafectanalossanitariosespaoles,sobretodoenlosserviciosdeurgenciadeloshospitalesperotambinenloscentrosdeatencinprimaria.Causasrelacionadasconlafaltadecivismomsqueconlainculturayprobablementetambinconladesconfianzajustificadaonoyconlairresponsabilidad.Actitudesqueponenenpeligrodirectamentelasostenibilidaddelsistemasanitario.Tampocoparecedeaplicacinlamximacomercialsegnlacualelclientetienesiemprerazn.Larelacindeagenciaqueseestableceenelsistemasanitariodebidoalaasimetradeconocimientostcnicoslimitatericamenteensubeneficiolasoberanadelconsumidor.Aunqueltimamenteseoptaporcalificaralosusuariosdelosserviciospblicoscomopropietarios,setratadeunacaractersticacompartidaconelconjuntodelasociedad,deformaquenosuponetampocounalibertadilimitadadeuso.Elincrementoenlademandadeatencinexpresadaporlosusuariosaunquenoesuniversalsehageneralizadocomoconsecuenciadelaumentodelasexpectativasque,recordemos,nosiempresonadecuadas.Por unladoseproduceunautilizacindelsistemasanitariocomosucedneodeotrasnecesidadesdecarctersocial.Porotro,seesperademasiadodelasposibilidadesteraputicasypreventivas.20Muchosproblemascotidianosnosonestrictamentemdicosaunqueprovoquenangustia.Tampocosepuedevivirdeespaldasalamuerte.Laresistenciayelfortalecimientopropios,lamadurezemocionalparaenfrentarsealosquebrantoseinfortunioscotidianosnosonvaloressocialesenalza.Lamedicinapuedeydebeserunblsamoperonounanestsicovitalnisocial.Nilaorientacindelsistemasanitarionielplanteamientodelospacientesseorientaafomentarsuautonoma.Demodoqueseestimulapocolaresponsabilidaddecadaunosobresusaludysobreelconsumoadecuadodelosserviciossanitarios.Apesardequelaautonomaseaunadelascaractersticasbsicasdelasaluddelaspersonas.Laspocasiniciativasenrespuestaalademandainadecuadaoexcesivaselimitanamedidasdisuasorias,particularmentedecarctereconmico,comoloscopagosenmedicamentos,msqueaincentivarpositivamenteelusoadecuadodelosservicios.Noseinsistesuficienteeninformarsobrelosefectosindeseablesparalasaludqueseincrementancuandolautilizacinesindiscriminada.Laeducacinsanitariapodraseruninstrumentotilparamejorarelgradodeadecuacindelconsumodeproductosyserviciossanitarios8.Laposibilidaddelaampliacindelcopago,queyasellevaacabopormuchossistemassanitariospblicosenelmundo,yqueunapartenotabledelapoblacinespaolaconsiderararazonablequienessonmssensiblesalasdilacionesyalasaglomeracionesquecaracterizanelfuncionamientoactualdelaasistenciapblicayperciben,msomenoscerteramente,queenmuchasocasionessonconsecuenciadeunconsumoinadecuadoconindependenciadesunivelderentay,probablemente,muchosprofesionalesacostumbraamerecerelanatemadelasfuerzaspolticasdeizquierda.Sinembargo,negarelcopagosindarunaalternativatampocoresuelvelasinequidadesactualesquesuponeninjusticiaspresentesynomeramentepotenciales.Entrelosargumentosquejustificanestairreductibleposicinseesgrimenlasprevisiblesconsecuenciassobrelainequidadqueafectaraalosgruposeconmicamentemsdesfavorecidosoloselevadoscostesdetransaccinnecesariosparadistinguiraquellosgruposquedeberanestarexentos.Menosfrecuenteeslaapelacinalanaturalezade21consumoinducido,caractersticaquealmenosdeformaparcialsiempretienenlosserviciossanitariosquenecesitanunaprescripcinprofesionalexplcita.Noparecejusto,pues,obligaralospacientesasufragarpartedelcostedeunosservicioscuandoladecisindeconsumirlosnoesdirectamentesuya.Detodosmodos,lacorresponsabilidaddelpacienteenelcostepuedetenereventualesefectoseconmicospositivos,comoocurrecuandoselerecetaunmedicamentocuyoprecioes,porejemplo,cienyeldebepagarcuarenta,sitienelaalternativadeescogerotroequivalentequevalgacincuentaloquesuponedesembolsarsoloveinte.Encualquiercasolacorresponsabilidadesunacaractersticadeseableenelcomportamientodelosusuarios.Sinembargo,laactituddeasumirlasdecisionesasistencialesexclusivamenteporpartedelospacientesnoesmayoritaria,yaque,engeneral,prefierencompartirlaodelegarlaenelmdico.Unejemplorecientedeestaposicinloproporcionaelestudiosobrelasimuladaeleccindehospital,segnelcualsoloel6%delospacientessemuestradispuestoaescogerlodirectamente9.Enestesentido,lapercepcindequelosusuariosejercenunademandaespecficadeconsumo,lamentadapormuchosmdicos,podraserexageradaotraducirinfluenciasprofesionalesajenasalasdelmdicooficialmenteresponsabledelaatencin.Unasituacinqueofreceoportunidadesparaunaracionalizacindelconsumobasadaenlaautonomaylaresponsabilidaddelosclnicosquedeberansercapacesyrecibirapoyodelaadministracinsanitariaparamodularlademandadeacuerdoconlosinteresesobjetivosdelospacientes.Otroaspectopolmicoeseldelaresponsabilidadquetenemoslaspersonasindividualmentecuandonosexponemosariesgosparalasaludqueaumentanlasnecesidadesasistenciales.Aunquesetratadeunasuntocomplejoydelicado,latendencia,sobretododesdeposicionespolticasformalmenteprogresistas,deconsiderarsistemticamenteirresponsablesdesusdolenciasalosciudadanosreflejaunaactitudpaternalistaquecasamalconlapropuestadefomentarlaparticipacinciudadanayaumentarsucapacidadparadecidirautnomamentesobresusalud.22Claroqueamenudoseconfunderesponsabilidadquedignificayculpaqueavergenzaydesdeluego,quelosgradosderesponsabilidaddelosdistintosimplicadossonmuyvariados.23Cambiodemodelo:UnnuevocontratosocialSinunreplanteamientoradicaldelcontratosocialentrelapoblacinyelsistemasanitariolaviabilidadestcomprometida.Peronosoloporrazoneseconmicas,sinoporlamagnituddelosconflictosdeinteresesylacarenciadevaloresquepermitanenfrontarlosconprobabilidadesdexito.Lasreglasdeljuegovigentesdurantesiglosestnsiendovulneradascontinuamente.El todovaleconduceaunadesconfianzageneralizadaqueestimulalapicarescaylatrampacomocomportamientoshabituales.Lasapelacionesmoralesbasadasenunsupuestoaltruismoobuenafesonintiles,porquenorespondenacompromisoslibrementeasumidos,sinoquesonsignosdeignoranciaydemiedo.Parecepuesnecesariorestablecerunnuevocompromisoquepermitalareorientacindelestadodelbienestarensuconjunto.Estecompromisorequiereaclararculdebeserelpapeldecadaunodelosagentesimplicadosenlasaludyelbienestardelapoblacin,deformaqueseamsfcilreconocerlasresponsabilidadesdetodosypoderlasasumirrespectivamente.Elpapeldelaatencinclnicadeberabasarseefectivamenteenlacapacidadderesolucindelaatencinprimaria,quedeberaadquirirunmayorprotagonismoenelsistemayabandonarsuposicinsubordinadarespectodelaatencinespecializada.Loqueprobablementenosepuedaconseguirsinunamayorautonomadelosprofesionales,demodoquesepuedansentirlibrementeresponsablesdelaatencinasuspacientesycomprometidosconsusalud.Naturalmente,unamayorautonomasuponeunamayorresponsabilidad,deformaquesedeberandesarrollarprocedimientosadecuadosdeevaluacindelosresultadosydelascompetenciasquepermitanrendircuentasalsistemasanitarioyalapoblacin.Msqueloscontrolesylasfiscalizacionesburocrticasque,ademsdeaumentarlacargadetrabajonoacostumbranamejorarelrendimientoprofesional.Unaevaluacinqueseutilicecomoincentivoparamejorarlasatisfaccindelaprcticaprofesionalylacalidaddelaatencin.Peroquebsicamentecomporteunaactituddeimplicacinlacual,comoessabido,fomentalacreatividad.24Enestesentido,el compromisoconsistiraenladefinicinconjuntayenlaasuncinpolticadelosproblemasqueprioritariamentedebenserafrontados,demaneraquefueranlomspertinentesposiblesalasposibilidadesdeintervencinefectivas.Losdispositivosdesaludpblicadeberancobrarmayorprotagonismoenelconjuntodelsistemayrecuperarelpapeldeinterfaseentrelapoblacinyelsistemasanitario.Loquesupondraincrementarlacolaboracinconlaasistenciay,enparticular,conlosequiposdeatencinprimaria,loqueresultarelativamentefcil,dadaladistribucinterritorialdelasreasbsicasdesalud.Paraelloserequeriraadecuarlascompetenciasprofesionalesalasnecesidadesdeintervencinenlosmbitosdelapromocinylaproteccindelasaluddecarctercolectivoencoordinacinconlosdispositivosasistencialesyconlosotrossectoresimplicadosdelaadministracinydelasociedad.Desdeelmedioambientefsicohastaelentornocultural.Lacontribucindelasaludpblicaaldiseodepolticasdesaludmedianteelestablecimientodeprioridadesracionalesdeintervencinylaevaluacinsistemticadelimpactoentrminosdesaluddelasactividadesdelsistemasanitarioydelosdeterminantessociales,sebeneficiaradelaintroduccinsistemticaygeneralizadadelavaloracindelasconsecuenciassanitarias10decualesquieraactividadhumanaquetengarelacinconlasaludalamaneradelavaloracindelimpactoambientalqueyaserequiereparamuchosproyectosdeinfraestructuras.Laspolticassanitariasydesaluddeberanincentivaractivamentelaintegracindelosserviciossanitariosysociales o,porlomenos,nopenalizarlos,comoocurreahoracuandoalgnagentetomadecisionesquesibienmejoranlaeficienciaglobalnorepercutenensurendimientoindividual1 mediantelaevaluacindelaefectividadylaeficienciaglobalesparalasmnimasunidadesterritorialesconcapacidaddeplanificacinsanitariaautnomaquesonlasreasdesaludoregionessanitarias.Deberafavorecerselaparticipacinciudadana,renunciandoadirigismosyeliminandolosobstculosburocrticosperosinactitudespopulistasydemaggicas,deformaque1Porejemplo,siunequipodeatencinprimariaaumentasucapacidadderesolucinydisminuyeelnmerodederivacionesalaatencinespecializada,acostadeesfuerzoseinversionespropias,nosolonorecibecompensacinalgunasinoqueseexponeaunapenalizacinporincrementarelcoste.25seestimularaefectivamentesuresponsabilidadalahoradeescogerlasprioridadesdeintervencinytambinalahoradeconsumirrecursosasistenciales,medianteincentivospositivosrelacionadosconloscomportamientosydesarrollandoprogramasadecuadosdeinformacinydeeducacinsanitariarelacionadosconlamejorutilizacindelosservicios,esdeciraquellaquepermitaminimizarlosefectosindeseablesdelasintervencionesyacrecentarlaeficienciaglobalenlautilizacindelosrecursos.Lasoberanadelosciudadanosydelospacientessobrelasaludylossistemassanitariospblicosnopuedeejercerseunilateralmente,sinodeformacompartida.Paralocualesimprescindibledisponerdesistemasdeinformacinqueintroduzcantransparenciayposibilitenafrontarabiertamenteloseventualesconflictosdeintereses.Cabeconsiderar,adems,elpapeldelaacademiaydelassociedadescientficasyprofesionales,cuyainfluenciaenlaorientacinactualdelossistemassanitariosesdecisiva.Sinuncompromisooperativoconlosproblemasdelasociedad,traducidoenunasensibletransformacindelosobjetivoseducativosydeinvestigacin,lasposibilidadesdeuncambiogradualsonmnimas.Finalmente,lainiciativapolticaresultaimprescindible,notantoporquelassolucionespuedanprovenirdelestamentopoltico,sinosobretodoparafacilitarlaconstruccindelcompromisoyvelarporelestablecimientoylaasuncindelasreglasdeljuegoquepermitanafrontarconjuntamentelosproblemas.Elretoescolosal,porqueelconsumocomoejedelavidaeconmicaycomovalorsocialylanegacindelamuerteydelsufrimientosonfactoresmuypoderososqueestnenlasracesdelmodelosanitarioactual,aunquenotodaslascaractersticasdelossistemassanitariosseanunaconsecuenciainexorabledesuinfluencia.Detodosmodoselmargendemaniobranoesmuyamplio,demaneraquesucumbiralnihilismooaunapasivaresignacinsonpeligrosserios,que,avecesseescamoteanescondiendolacabezabajoelala.Loquenosolonoresultaratilparaenfrentarsealasituacinsinoqueprobablementecontribuiraaempeorarla.26Comoelfuturonuncaestescritomsnosvalevalorareldesafocomoacicatey,sobretodosisetomaconciertadeportividad,tambinparadarsentidoalavidaniqueseaenlaparcelaquecorrespondealaconstruccindelavidasocial unanheloquedistinguealoshumanosdeotrasespecies,incluidaslasdeotrosanimalessociales.SemanaSantade2004.Revisadoenagostode2004.27Referenciasbibliogrficas1GervasJ,PalomoL,PastorSnchezR,PrezFernndezM,RubioC.Problemasacuciantesenatencinprimaria.AtenPrimaria200128:4727.2SeguraA.Lamedicinaylaciencia:coartadaolegitimidad?Quark19978:529.3MoynihanR,HeathI,HenryD.Sellingsickness:thepharmaceuticalindustryanddiseasemongering.BMJ2002324:88691.4EvansRG,StoddartGL.Producirsalud,consumirasistenciasanitaria.En:EvansRG,BarerML,MarmorTR(Eds)Porqualgunagenteestsanayotrano?.Madrid:DazdeSantos1996:2970.5TownsendP,DavidsonN(Eds.)Inequalitiesinhealth(TheBlackReport)Harmondsworth:PenguinBooksLtd.1984.6KohnLT,CorriganJM,DonaldsonMS.Toerrishuman:buildingasaferhealthsystem.Washington,DC:NationalAcademyPress1999.7SeguraA,VillalbJR,MataE,DelaPuenteML,RamisJuanO,TresserrasR.LasestructurasdesaludpblicaenEspaa:unpanoramacambiante.GacSanit199913:21825.8CarriR,DalmasesM,deNadalJ,MartnezS,MartnezC,MassM.AuladeSalut.Lasalut,unaqestideresponsabilitatcompartida.Programapilot.Mimeografiado.Sabadell:FundaciParcTaul,2003.9MirJJ,TiradoS,PrezV,VilallerJ.Determinantesdelaeleccindelhospitalporpartedelospacientes.GacSanit200418:20513.10ScottSamuelA.Healthimpactassessment:theoryintopractice.JEpidemiolCommunityHealth199852:7045.LaspropuestasdeprofundizacindeJuanGervasyOlgaPandanparaunasustantivaampliacindeltextoqueesperopuedallevarseacaboenelfuturoyconsuconcurso.LassugerenciasdeAmandoMartnZurroydeVicenteOrtnhanpermitidomejorarlo,aunquecomoacostumbraadecirVicente,laresponsabilidaddelasdeficienciasyerroresseaexclusivamentedelautor.Atodosellosmiagradecimiento.