· sah‹b‹ ve ed‹tÖr /owner and editor-in-chief elcd ad›na / on behalf of elcd cavit avci...

Haziran / June 20077 Cilt / Volume 1144 Say› / Number 22

Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery

EndosskkooppiikkLaparoskopik

Cerrahi Dergisi&& Minimal ‹nvaziv

‹STANBUL MED‹KAL YAYINCILIK

8. Ulusal Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Kongresi 1 - 4 Temmuz 2007

Bildiri Özetleri

This publication is kindly supported by “The European Journal of Coelio-Surgery”

‹my ad›na; sayfa düzeni: Recai TosunKapak: Özlem Arabac›Adres: Merkez: Baflvekil cad. Çeflme sk. No.3 / Çapa, 34104 - ‹stanbul Tel: 0212.587 01 35, Faks: 0212.584 20 61fiube: Millet Cad. No: 151 Çapa, 34104 - ‹stanbul Tel: 0212.584 20 60, Faks: 0212.587 94 45www.istanbultip.com, [email protected]› ve cilt: elma bas›m, 0212.670 05 25

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN 1300-6533) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne¤i (ELCD)’nin yay›n organ› olup ‹stanbul Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Dergi üçayda bir (Mart, Haziran, Eylül, Aral›k) yay›mlan›r ve dört say›da bir cilt tamamlan›r. Dergide yer alan yaz›, flekil, tablo ya da resimlerin telif hakk› (Copy-right ©) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne¤i (ELCD)’ne aittir. Bir bölümü ya da tamam› izinsiz kopyalanamaz ya da bas›lamaz. Dergidenal›nt› yapacak t›bbi dergi ve kitaplar›n, dergiyi kaynak olarak belirtmesi gereklidir. Yay›nlanan yaz›lar›n bilimsel ve etik sorumlulu¤u yazarlara aittir. Ya-y›nc› ve dernek yay›nlanan yaz›lar›n fikirlerine resmen kat›lmaz, dergideki hiçbir ürün veya servis reklam› için güvence vermez.

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi Online versiyonu (Online ISSN 1304-981X) internet adresi: www.elcd.org

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN 1300-6533) is published quarterly (March, June, September, December) by ‹stanbul Medical Publishing, a division of ‹stanbul Medical Media, ‹stanbul, andeach volume consists of four issues. Copyright ©, the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery. All rights reserved. No part of thispublication may be reproduced, transmitted or stored in any form or by means either mechanical or electronic, including photocopying, recordingor through an information storage and retrieval system, without the written permission of the copyright holder. The Publisher and the Associationassume no liability for any material published in the journal. All statements are the responsibility of the authors. Although all advertising material isexpected to conform ethical standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of suchproduct or of the claims made of it by its manufacturer.

Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery Online (Online ISSN 1304-981X) is available at www.elcd.org

Maurice E. ARREGUI (Indianapolis, USA)Carlos BALLESTA-L. (Barcelona, Spain)Jean BOULEZ (Lyon, France)Gerard BUESS (Tübingen, Germany)Guy Bernard CADIERE (Brussels, Belgium)Gérard CHAMPAULT (Paris, France)Alfred CUSCHIERI (Dundee, UK)Bernard DALLEMAGNE (Liege, Belgium)Ara DARZY (London, UK)François DROUARD (Saint Quentin, France)François DUBOIS (Paris, France)Jean Louis DULUCQ (Bordeaux, France)Edmond ESTOUR (Valence, France)

Gilles FOURTANIER (Toulouse, France)Jean François GIGOT (Brussels, Belgium)Elias Hurtado HOYO (B. Aires, Argentina)Namir KATKHOUDA (Los Angeles, USA)Joël LEROY (Strasbourg, France)Nico J. LYGIDAKIS (Athens, Greece)Mario MORINO (Torino, Italy)Philippe MOURET (Lyon, France)Alberto PERACCHIA (Milano, Italy)Jacques PERISSAT (Bordeaux, France)Eugenio SANTORO (Rome, Italy)Allan SIPERSTEIN (Minnesota, USA)Castro SOUSA (Coimbra, Portugal)

ULUSLARARASI B‹L‹MSEL KURUL / INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD


www.elcd.org

İSTANBUL TIP KİTABEVİ

www.elcd.org

SAH‹B‹ ve ED‹TÖR / OWNER and EDITOR-in-CHIEF

ELCD ad›na / On behalf of ELCD

Cavit AVCI

YARDIMCI ED‹TÖRLER / CO-EDITORS

Metin ERTEM, Levent AVTAN

Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne¤i (ELCD)’nin Yay›n Organ›d›r.

Official Journal of the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery.

Yaz›flma Adresi:

Dr. Levent Avtan‹stanbul T›p FakültesiGenel Cerrahi Anabilim Dal›Çapa 34390 ‹stanbul

Tel : (0212) 414 23 82Faks: (0212) 534 16 05

e-posta: [email protected]

Abone Koflullar›:

Y›ll›k 4 say› abone bedeli 40 YTL’dir. Dernek üyelerine ücretsiz gönderilmekte-dir. Kurumlar için 80 YTL’dir. Abone olmak isteyenlerin abone bedeliniELCD’nin Türkiye ‹fl Bankas›, ‹stanbul T›p Fakültesi Çapa fiubesindeki 3092332numaral› hesab›na yat›rmalar› ya da derne¤e üye olmalar› gereklidir.

Annually subscription fee for outside Turkey is $60 (4 issues). ELCD accountnumber: 3092332 with Türkiye ‹fl Bankas›, ‹stanbul T›p Fakültesi BranchÇapa/‹stanbul -Turkey


CCiilltt // VVoolluummee 1144

Say› / Number 2

Haziran / June 2007

Kemal ALEMDARO⁄LU (‹stanbul)

Ayd›n ALPER (‹stanbul)

Ahmet ALPONAT (Kocaeli)

Nusret ARAS (Ankara)

Selçuk ATAMANALP (Erzurum)

Dursun BU⁄RA (‹stanbul)

Bahattin CANBEYL‹ (fianl›urfa)

Adnan ÇALIK (Trabzon)

Emin ERKOÇAK (Adana)

Emin ERSOY (Ankara)

Tar›k ESEN (‹stanbul)

Erhun EYÜBO⁄LU (‹stanbul)

Mehmet GÜREL (Ankara)

Hikmet HASSA (Eskiflehir)

Abdullah ‹⁄C‹ (‹stanbul)

Atilla KORKMAZ (Ankara)

Selçuk MERCAN (‹stanbul)

Ceyhun ORAL (‹stanbul)

Vahit ÖZMEN (‹stanbul)

M. Mahir ÖZMEN (Ankara)

Yunus SÖYLET (‹stanbul)

Erdo¤an M. SÖZÜER (Kayseri)

Mustafa TAfiKIN (‹stanbul)

Korhan TAV‹LO⁄LU (‹stanbul)

Veli YALÇIN (‹stanbul)

Sümer YAMANER (‹stanbul)

Osman YÜCEL (‹stanbul)

Mustafa YÜKSEL (‹stanbul)

ULUSAL YAYIN KURULU / NATIONAL EDITORIAL BOARD

Redaksiyon ve Düzelti / Editing: Umut Barbaros - Fatih Tunca

Bu dergide asitsiz ka¤›t kullan›lmaktad›r

Sözlü Bildiri Özetleri

Video Bildiri Özetleri

Poster Bildiri Özetleri

Genel Cerrahide ERCP Uygulamalar›: 305 Olguda DeneyimimizYavuz Selim SARI, Hasan BEKTAfi, Kerim ÖZAKAY, Vahit TUNALI, Esin ERKAN

Genel Cerrahi prati¤imizde ERCP daha az say›da cerrahi endoskopi ünitesinde yap›lmaktad›r.Halbuki ERCP endikasyonlar› çok büyük oranda genel cerrahi kliniklerinde konulmakta ve bu hasta-larla ilgili ERCP sonras› oluflan komplikasyonlar dahil bütün kararlar genel cerrahi klini¤inde al›nmak-tad›r. Tamam› genel cerrahlarca 1 y›lda yap›lan 305 olgunun sonuçlar› çal›flmada sunulmufltur. Eldeedilen sonuçlar›m›z literatür verileriyle uyumlu ve baflar›l› bulunmufltur.

ERCP Procedures in General Surgery Practice: Our Experience in 305 Cases

Although the indications of ERCP are mostly demanded and the decisions about the results andcomplications of ERCP are mostly taken in General Surgery Departments, the total number ofERCPs performed in our General Surgery Department is less than the total number of ERCPs per-formed in Gastroenterology Department. In this sudy, the results of 305 cases performed byGeneral Surgeons in one year are shown. Our study is found to be successful when compared toresults in the literature

‹çindekiler / Contents

Haziran / June 20077, Cilt / Volume 1144, Say› / Number 22

52 Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2007; 14(2)

53

8. Ulusal Endoskopik Laparoskopik Cerrahi Kongresi

112

78

90

Genel Cerrahi / General Surgery

53Endoskopik Laparoskopik & Minimal Ýnvaziv Cerrahi Dergisi 2007; 14(2)

S 1

LAPAROSKOPÝK REFLÜ TEDAVÝSÝNDE TEK CER-RAHIN 10 YILLIK TECRÜBESÝ

Ahmet Gökhan Türkçapar1, Haydar Celasin2

1Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Ana-bilim Dalý / Ankara2Kavaklýdere Umut Hastanesi Genel Cerrahi / Ankara

Amaç: Laparoskopik reflü cerrahisi (LRC) kronik gastro-özofageal reflü (GER)hastalýðýnda sürekli ilaç tedavisigereken hastalarda, kalýcý tedavi saðlayan bir seçenek-tir. LRC sonuçlarýný bildiren yayýnlarda, 5 yýl ötesini bildi-ren tek merkezli çalýþma çok azdýr. Bu çalýþmada tekcerrahýn 10 yýllýk süreçte gerçekleþtirdiði 1136 vakalýkLRC serisinin kýsa ve uzun dönem sonuçlarý irdelendi.Hastalar ve Yöntem: 1996-2007 yýllarý arasýnda 1211kronik GER hastasýna ayný cerrah tarafýndan LRC uy-gulandý. Hastalar postoperatif 6. ay, birinci yýl ve son-rasýnda her yýl semptomatik olarak deðerlendirildi.Hastaneye gelemeyen hastalarda telefon ve mektuplaulaþýlarak semptomatik kontrolleri yapýldý. Semptoma-tik kontrolde hastalara modifiye visick sýnýflamasý uy-gulandý (grade1: semptom yok, grade 2: ilaç ve yaþamsitili deðiþikliði gerektirmeyen minimal semptomlar,gra-de 3: belirgin, ilaç ihtiyacý ve yaþam sitili deðiþikliði ge-rektiren semptomlar, grade 4: ameliyat öncesine göresemptomatik açýdan daha kötü olan hasta. Visick 3 ve4 semptomatik nüks kabul edildi). Postoperatif 1.yýldave þikayeti olmadýðý takdirde 5. ve 10 yýlda tüm hasta-lar endoskopik olarak deðerlendirildi; þikayeti olan has-talarda 24 saatlik Ph metre ve motilite çalýþmalarý ilenüks araþtýrýldý. Postoperatif dönemde operasyonmemnuniyeti ve ayný durumda olsalar yine laparosko-pik tedaviyi tercih edip etmeyecekleri standart soruformlarý ile deðerlendirildi.Sonuç: LRC uygulanan hastalarýn 526’sý kadýn, 610 er-kek olup yaþ ortalamalarý 49 (9-78) idi. Düzenli kontrol-lerini aksatan ve ulaþýlamayan 62 hasta çalýþmadan çý-karýldý. Seride morbidite %0.2 iken mortalite saptanma-

dý. Açýða dönme oraný %0.3 (4 vaka), hastanede kalmasüresi 1.3 gündür. Operasyon öncesi hastalarýn 610'un-da erozif özofajit (%53,6), 216'sýnda ilaç tedavisi ile iyi-leþmiþ erozif özofajit (%19), 310'nunda nonerozif(%27.4) GER hastalýðý vardý. Postoperatif 1. yýlda de-ðerlendirilmesi yapýlabilen 872 hastada semptomatiknüks 56 hastada (%6,4), 5. yýlda deðerlendirilmesi ya-pýlan 321 hastadan ise 36'sýnda (%11,1) görüldü. Pos-toperatif dönemde ilaç kulanan hastalarýn, görüntülemeve 24 saatlik Ph metre ile gerçek nüks oranlarý 1.yýlda%69.6 (56 hastanýn 39 da nüks vardý), 5. yýlda ise%77.7'sinde (36 hastanýn 28’de nüks) bulundu. Hasta-lar ayný durumda olsalar postoperatif 1. yýlda hastalarýn%91.7, 5.yýlda ise %88.8'i yine laparoskopik cerrahi se-çeneðini tercih edeceklerini bildirmiþlerdir.Sonuç olarak LRC si morbiditesi düþük, kýsa ve uzundönem yüksek baþarý sonuçlarý olan, kronik GER has-talarýna sunulmasý gereken seçkin bir tedavi yöntemidir.

S 2

GASTRO-ÖZOFAGÝAL REFLÜ HASTALIÐININ CER-RAHÝ TEDAVÝSÝNDE ENDO-LAPAROSKOPÝK YAK-LAÞIM; DOMUZLARDA DENEYSEL ÇALIÞMA

Yavuz Selim Sarý1, Oðuz Koç1, Vahit Tunalý1, Esin Erkan1,Güniz Köksal2, Cem Sayýlgan2, Serdal Uðurlu3

1S.B Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 4.CerrahiKliniði Samatya / Ýstanbul2Ýstanbul Üniversitesi, Cerrahpaþa Týp Fakültesi Anes-teziyoloji Anabilim Dalý / Ýstanbul3Ýstanbul Üniversitesi, Cerrahpaþa Týp Fakültesi De-neysel Týp Araþtýrma Merkezi / Ýstanbul

Giriþ: Gastro-Ösofajial Reflü (GÖR) hastalýðýnýn etiyo-lojisinde mide içeriðinin özofagus lümenine patolojikreflüsü söz konusudur. Fizyopatolojisinde sýklýkla altözofagus sfinkterinin yetmezliði suçlanmaktadýr. Çalýþ-manýn Amacý; GÖR hastalýðýnda endolüminal yakla-þýmla, kardio-özofagial bileþkeyi daraltarak reflünün ön-


8. Ulusal Endoskopik LaparoskopikCerrahi Kongresi

SÖZLÜ BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ - IGastroözefageal - Obezite

lenmesini saðlamaktýr. Bu amaçla minimal invasive ola-rak yeni bir teknik geliþtirilmiþtir.Tekniðinin uygulanma-sýnda endoskopun görüþ alanýndan faydalanýlmýþtýr.Materyal ve Metot: Çalýþma ÝÜ Cerrahpaþa Týp Fakül-tesi Deneysel Týp Araþtýrma Merkezi'nde yapýlmýþtýr.Çalýþmada toplam 5 adet "Landrace" tipi diþi domuzkullanýlmýþtýr. Domuzlarda öncelikle 24 saatlik pH mo-nitorizasyonu yapýlarak her bir denekte fizyolojik reflüortaya konulmuþtur. Deneklere genel anestezi altýndapH metre yerleþtirildi ve 24 saat sonra çýkartýldý. Ongün sonra, Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG)tekniðinde uygulandýðý þekilde, gastroskopun görüþalanýnda önce mideye plastik kaplý iðne sokuldu. Plas-tik kýlýf yerinde býrakýlarak içinden plastik kýlavuz telilerletildi ve endoskopdan girilen polipektomi snare ilebu plastik kýlavuz tel yakalandý. Plastik kýlavuz üzerin-den ilerletilen balonlu torakar mideye yerleþtirildi, tora-karýn balonu þiþirildi ve batýn duvarýna tespitlendi. Gas-trik içerik aspire edildi. Z çizgisi seviyesinde, endoskopretrofleksiyondayken, torakardan sokulan "Endostitch"yardýmýyla, 2/0 prolen dikiþ materyali ile kese aðzý diki-þi konuldu. Karýn dýþýnda hazýrlanan düðüm, kaydýrýcýyardýmý ile oturtuldu. Düðümün sýkýþtýrýlmasý sýrasýndaendoskop yeterli açýklýðýn kalabilmesi için kýlavuz göre-vi görmüþtür. Mideye torakarýn giriþ deliðinin onarýmýyapýlmýþ ve karýn duvarý kapatýlmýþtýr. Post-operatif 10.günde ve 6. ayda pH monitorizasyonlarý tekrarlanmýþ-týr. pH ölçümlerinde proksimal ve distal kanallarda te-mel alýnan parametreler; toplam reflü zamaný, uzunreflü period sayýsý, en uzun reflü zamaný, DeMeesterScoru'ydu. Sonuçlarýn istatistiksel deðerlendirilmesi;Mann-Whitney U testinde yapýldý ve p<0,05 deðerleriistatistiksel olarak anlamlý kabul edilmiþtir.Bulgular: Erken dönemde hiçbir denekte ölüm vekomplikasyon geliþmedi. Post op 3. ayda deneklerdenbir tanesi bilinmeyen bir sebepten öldü. Yapýlan otopsi-de batýn içi organlar ve özofagus normal bulundu veyerleþtirilen sutur materyali yerindeydi. Ölüm nedeniaçýklanamadý. Tekniðin ortalama uygulanýþ süresi 42dakikaydý (35-55 dakika). Post-operatif 10. günde eldeedilen pH monitorizasyon sonuçlarý; tüm parametreler-de pre-operatif ölçümü yapýlan fizyolojik reflüde anlam-lý düþüþlerin olduðunu ortaya koymuþtur (p=0,04).Post-operatif 6. ayda yapýlan ölçümler, erken dönem-deki elde edilen sonuçlarda minimal bozulmanýn oldu-ðunu göstermekle birlikte fizyolojik reflüde anlamlý dü-þüþlerin devam ettiðini göstermiþtir (p=0,06). Tartýþma: Alt özofagus sfinkter gevþekliði veya hiatushernisi bulunmasý sýklýkla gastrik içeriðin özofagusareflüsü ile sonuçlanmaktadýr.Reflü birçok insandasemptomlara neden olmakta veya Barrett's özofagusugeliþimi ile adenokanser etiolojisinde rol almaktadýr. 24saatlik pH monitorizasyonu GÖR hastalýðýnýn tanýsýn-da altýn standarttýr. Sensitivity, specivity ve positivepredictive value deðerleri %96 olarak bildirilmiþtir. La-paroskopik Nissen ameliyatý günümüzde çok sýk ola-rak uygulanmaktadýr. Ancak bazý per-post operatifkomplikasyonlarý mevcuttur (Ýntraoperatif kanama, da-lak yaralanmalarý, özofagus delinmeleri, disfaji, gasfloating gibi). Ayrýca laparoskopik cerrahi de deneyimgerektirmektedir. Endoskopik tedavi yöntemlerinin üs-

tünlükleri: Kolay uygulanabilirlikleri, kýsa iþlem süresi,ayaktan veya çok kýsa süreli hastane yatýþý gerektirme-si, minimal morbidite ve hemen hiç olmayan mortalite-dir. GÖR hastalýðýnýn cerrahi tedavisinde amaçlanan;Mide içeriðinin geri kaçmasýný engellemek, olabileceknüksleri en aza indirmek, yapýlacak cerrahi iþlemi mini-mal invazive olarak gerçekleþtirmek, uygulanan cerra-hi iþlemde geri dönüþümün olabilmesini saðlamaktýr.Sonuç: Çalýþmamýzda öncelikle fizyolojik reflü ortayakonulmuþtur. Sonraki aþamada yeni geliþtirilen teknikle,minimal invaziv olarak olarak reflünün önlenmesi ama-cýyla bariyer oluþturulmuþtur. Erken ve geç dönemdetekrarlanan ölçümlerle yöntemin etkinliði kanýtlanmýþtýr.

S 3

GASTRO-ÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIÐININ CER-RAHÝ TEDAVÝSÝNDE LAPAROSKOPÝK FLOPPY-NÝS-SEN, ROSSETTÝ MODÝFÝKASYONU DENEYÝMÝMÝZ

Fatih Tunca, Levent Avtan, Fatih Yanar, Cavit Avcý

Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, GenelCerrahi Anabilim Dalý, / Ýstanbul

Amaç: Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi,Genel Cerrahi Anablim Dalý A Servisinde Gastro-özofa-geal reflü hastalýðý tanýsýyla Floppy-Nissen, Rossettimodifikasyonu uygulanan hastalar prospektif olarakdeðerlendirildi.Yöntem: Mayýs 2005- Haziran 2006 tarihleri arasýndagastroözofageal reflü hastalýðý tanýsýyla Floppy- Nis-sen Rossetti giriþimi uygulanan 25 ardýþýk hastanýn de-mografik özellikleri, ameliyat öncesi þikayetleri, endos-kopi bulgularý, De Meester skorlarý, ameliyat süreleri,hastanede kalýþ süreleri, komplikasyonlarý ve sonuçla-rý deðerlendirildi. Tüm hastalar ameliyat öncesindeözofagogastroskopi, özofagus manometrisi ve 24 saat-lik Ph monitörizasyon ile deðerlendirildi. Medikal teda-viye yanýtsýzlýk, Barrett metaplazisi ve medikal tedavi-ye uyumsuzluk baþlýca ameliyat endikasyonlarýný oluþ-turdu. Hastalarýn tamamý ameliyat sonrasý pH monito-rizasyon (1. ayda) ve semptom sorgulamasý [ (1. ay, 3.ay ve 1. yýl) disfaji (sývý, katý), heartburn, postprandiyaldolgunluk, hava yutma ve ameliyat sonrasý memnuni-yet (Visick 1-5) skalasý] ile deðerlendirildi. Bulgular: Hastalarýn ortalama yaþý 42.4± 12.5 (22-77),hastalarýn 16'sý kadýn, 9'u erkekdi (K/E:1.8/1) olaraksaptandý. Hastalarýn ortalama þikayet süresi 32.7±34.6aydý. Ameliyat öncesi baþlýca þikayet rejürjitasyondu(n=25) (%100). 17 (%68) hastada hearth burn, 10 (%)hastada solunumsal þikayetler (öksürük ve ses kýsýklý-ðý) mevcuttu. Ameliyat öncesi özofago-gastroskopik in-celemede 13 (%52) hastada özofajit, 10 (%40) hastadaözofajit + hiatal herni ve 2 (%8) hastada Barrett metap-lazisi saptandý. Ortalama De Meester skoru 26 ± 5.2 (N:<14.6) olarak hesaplandý. Hastalarýn hiçbirinde özofa-geal hareket bozukluðu saptanmadý. Tüm hastalardakýsa gastrik damarlar kesilmeden Floppy-Nissen fun-doplikasyonu (Rosetti Modifikasyonu) ameliyatý yapýldý.

54 Endoskopik Laparoskopik & Minimal Ýnvaziv Cerrahi Dergisi 2007; 14(2)

Ortalama ameliyat süresi 70 ± 24 dakikaydý. Hastalarýntamamýna ameliyat sonrasý ilk 24 saatte oral gýda baþ-landý. Ortalama hastanede kalýþ süresi 45.6±14.3 saatolarak saptandý. Ortalama takip süresi 17±3.4 ay olarakhesaplandý. Ameliyata baðlý mortalite görülmedi. Ameli-yat sonrasý 4 hastada erken dönemde disfaji yakýnma-sý oldu. Bu hastalarýn tamamýnda disfaji 2 hafta içindespontan olarak geriledi. Ameliyat sonrasý 1. ayda yapý-lan Ph monitörizasyon da hiçbir hastada patolojik reflüsaptanmadý.1 hastada hava yutma ve postprandiyaldolgunluk þikayeti oldu ve 3. ayda spontan olarak geri-ledi.Visick memnuniyet deðerlendirmesine göre 5(%20) hastada mükemmel, 19 hastada (%76) iyi, 1 has-tada ise (%4) orta derecede iyileþme saptandý.Sonuç: Gastro-özofageal reflü hastalýðý tanýsýyla ame-liyat edilen hastalarda kýsa gastrik damarlarýn rutin ola-rak ayrýþtýrýlmasý ameliyat süresini uzatmakla birliktekanama komplikasyonu riskini de artýrmaktadýr. Ros-setti modifikasyonu Floppy- Nissen tekniði ile birleþtiri-lerek uygulandýðýnda Floppy-Nissen tekniðine benzersonuçlar elde edilmektedir, uygulamasý kolay, ameliyatsüresi daha kýsa ve komplikasyon oranlarý düþüktür.

S 4

LAPAROSKOPÝK NÝSSEN FUNDOPLÝKASYON DE-NEYÝMÝMÝZ

Vahit Özmen, Beyza Özçýnar, Abdullah Ýðci, Oktar Asoðlu, Mahmut Müslümanoðlu, Mustafa Keçer,Neslihan Cabioðlu

Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý C Servisi

Amaç: Gastroözofajeal reflü hastalýðýnýn (GÖR) teda-visinde, laparoskopik antireflü cerrahi giriþimler giderekartan sýklýkta uygulanmaktadýr. Bu çalýþmada ÝstanbulTýp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý C Servisin-de 1995-2006 yýllarý arasýnda yapýlan ve takip edilebi-len laparoskopik Nissen fundoplikasyonu olgularýmýzaait sonuçlar sunulmaktadýr.Yöntem: Genel Cerrahi kliniðimizde 1995-2006 yýllarýarasýnda laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu ameli-yatý uygulanan ve takip edilebilen toplam 300 hastademografik özellikleri, hastaneye baþvuru þikayetleri,endoskopik bulgularý, ameliyat süreleri, hastanede ka-lýþ süreleri, ameliyat sýrasýndaki komplikasyonlarý açý-sýndan deðerlendirildi.Bulgular: Hastalarýn 160 'ý kadýn (%53.3), 140'ý(%46.7) erkek ve ortalama yaþ 40.5'ti (17-81). En sýkyakýnmalar; epigastrik aðrý (%49), regürjitasyon (%35),retrosternal yanma (%34), disfaji (%8) olarak saptandý.Gastroskopi ve distal özofagus biyopsisi rutin yapýldý.Endoskopide; 201 hastada (%67.0) GÖR'e baðlý özo-fajit, 84 hastada (%28.0) GÖR+Barrett metaplazisi,tüm hastalarda hiyatal herni (%100) saptandý. Gerekliolgularda ameliyat öncesi, özofagografi, özofagus ma-nometresi ve 24 saat pH monitorizasyonu yapýldý. Has-

talarýn tümü ameliyat öncesi medikal tedavi almýþtý. La-poroskopik krus tamiri ve gevþek (floppy) Nissen Fun-doplikasyonu ameliyatlarý yapýldý. Bir hastada kanamanedeni ile açýk cerrahiye geçildi (%0.3). Ortalama ame-liyat süresi 66 dakika (35-205) olarak bulundu. Hasta-lara ameliyat akþamý sulu gýda baþlandý. Ameliyat son-rasý 30 hastada geçici disfaji (%10.0), 5 hastada(%1.7) subkütan amfizem ve pnömotoraks, 1 hastadaameliyattaki pozisyona baðlý omuz dislokasyonu, 1hastada batýn içi kanama saptandý. Ameliyata baðlýmortalite görülmedi. Ortalama hastanede kalýþ süresi1.6 gündü (1-5gün), ortalama takip süresi 48 ay (9-130ay) idi. Yapýlan kontrol endoskopi ve biyopsi sonuçlarý-na göre, Barrett metaplazisinde kýsmi gerileme (76hasta, %25.3), tam gerileme (51 hasta, %17.0) sap-tandý. Barrett metaplazisi, 172 hastada (%57.3) deðiþ-medi, 1 hastada hafif displaziye progresyon görüldü.Klinik olarak deðerlendirildiðinde; hastalarýn 156'sýnda(%52.0) mükemmel, 117'sýnda (%39.0) iyi, 24'ünde(%8.0) orta derecede iyileþme olduðu belirlendi. Üçhasta ise ameliyattan fayda görmediðini ifade etti. Ya-kýnmalarý ameliyattan 1 yýl sonra tekrarlayan ve yapý-lan tetkiklerinde nüks GÖR hastalýðý saptanan 1 hastayeniden ameliyat edildi.Sonuç: Laparoskopik anti-reflü cerrahi giriþimler, GÖRhastalýðýnýn tedavisinde mükemmel sonuçlar veren, has-ta yaþam kalitesini arttýran, Barrett metaplazisinde reg-resyona neden olan altýn standart bir cerrahi yöntemdir.

S 5

PERKÜTAN ENDOSKOPÝK GASTROSTOMÝ: YATAKBAÞI VE AYAKTAN HASTADA UYGULANABÝLÝR,MÝNÝMAL ÝNVAZÝV BÝR YÖNTEM: 200 OLGU ÝLE DE-NEYÝMÝMÝZ

Cem Dural, Emre Balýk, Bünyamin Gürbulak,Türker Bulut, Yýlmaz Büyükuncu, Dursun Buðra, Ali Akyüz, Sümer Yamaner

Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cer-rahi Anabilim Dalý / Ýstanbul

Amaç: Enteral yolla beslemenin gerektiði fakat hasta-larýn yutma iþlemini gerçekleþtiremediði veya mide yo-lu üzerindeki týkayýcý lezyonlardan dolayý yeterli gýda-nýn alýnamadaðý durumlarda gastrostomi gýda alýmýnýsaðlamak için ideal bir yöntemdir. Gastrostomi iþlemison yýllarda endoskopik yöntemler kullanýlarak uygu-lanmaya baþlanmýþtýr. Bu çalýþmada Ýstanbul Üniversi-tesi, Ýstanbul Týp Fakülesi, Cerrahi Endoskopi Ünitesin-de 1997-2007 yýllarý arasýnda uygulanmýþ olan perkü-tan endoskopik gastrostomi deneyimlerimizi paylaþ-mak amaçlanmýþtýr.Yöntem: Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp FakültesiCerrahi Endoskopi ünitesi kayýtlarýndan verilerine ulaþýla-bilen 200 perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) olgu-su, retrospetif olarak bilgisayar ortamýnda deðerlendirildi.Sonuç: Eylül 1997- Aralýk 2006 yýllarý arasýnda cerrahiendoskopi ünitesinde tolam 200 hastaya perkütan en-


doskopik gastrostomi iþlemi gerçekleþtirildi. Bu olgular-dan 121'si erkek (%60.5), 79'u (%39.5) kadýndý. Hasta-larýn ortalama yaþý 54.1 (7-91) idi. Ýþlem endikasyonla-rýda birinci sýrada santral sinir sistemi patolojileri(n:153, %76.5), ikinci sýrada üst gastrointestinal sis-tem, larenks ve akciðer tümörlerinin komplikasyonlarý-na baðlý olarak (n:47, %23.5) yer almaktadýr. Hastala-rýn tümüne pull tekniði kullanýlarak iþlem gerçekleþtiril-di. Ýþlem sonrasý ortalama 24 saat sonra tüm hastalargastrostomi tüpünden beslenmeye baþlanýldý. Tüm se-ride yara infeksiyonu oraný %2.0 (n:4) olup, sadece bir(%0.5) hastada PEG tüpü etrafýndan gerçekleþen ka-rýn içine kaçak nedeniyle geliþen peritonit tablosu ne-deniyle hasta kaybedilmiþtir. Bir hastaya PEG giriþimibaþarýsýz olmuþ olup, hastaya cerrahi yolla gastrosto-mi açýlmýþtýr. (n:1 %0.5) Ýþlem sonrasý kanama ve tüpmigrasyonu gibi komplikasyonlar seride saptanmamýþ-týr. Yine erken dönemde tekniðe baðlý komplikasyonlar-dan dolayý iþlem tekrarý gerekmemiþtir. Tartýþma: PEG iþlemi kolay uygulanabilir olmasý vegenel anestezi gerektirmemesi, yatak baþýnda uygula-nabilir ve düþük morbidite - mortalite oranlarýyla ente-ral beslenmenin devamlýlýðýný saðlayan konforlu ve mi-nimal invaziv bir yöntemdir.

S 6

GENEL CERRAHÝ PRATÝÐÝNDE ERCP UYGULAMA-LARI: 305 OLGUDA DENEYÝMÝMÝZ

Yavuz Selim Sarý, Hasan Bektaþ, Kerim Özakay, Esin Erkan, Vahit Tunalý,

S.B Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði / Ýstanbul

Geriplan: Dünyadaki artan eðilimlere parelel olarak,Türkiyede'ki genel cerrahi pratiðinde rutin endoskopikiþlemlerin yaný sýra (gastroskopi-kolonoskopi), endos-kopik retrograd kolanjio-pankreatikografi (ERCP) uy-gulamalarýný da artan sýklýkta görmekteyiz. Ancak cer-rah endoskopistlerin ERCP uygulamalarý ülkemizdehalen istenilen düzeyde bulunmamaktadýr.Materyal ve Metot: Tamamý genel cerrahlar tarafýndan2006 yýlýnda yapýlan ERCP uygulamalarý çalýþmayaalýnmýþ ve sonuçlarý incelenmiþtir.Bulgular: Toplam 305 hastaya (124 kadýn ve 181 er-kek), cerrah endoskopistler tarafýndan ERCP yapýlmýþ-týr. Kanülasyon baþarýsý %94,43 oranýnda elde edilmiþve %90,49 olguda invaziv giriþim yapýlmýþtýr. Erken vegeç toplam komplikasyon oranýmýz %4,59 olarak bu-lunmuþtur. Sadece bir hasta geç dönemde, aðýr nekro-tizan pankreatit nedeniyle tekrarlayan laparatomilersonrasý kaybedilmiþtir. ERCP endikasyonunun konul-masý ve bu hastalarýn takibi %86,88 olguda genel cer-rahi klinikleri tarafýndan yapýlmýþtýr.Sonuç: Elde ettiðimiz sonuçlar baþarýlý ERCP uygula-malarý için aranan literatür verileriyle uyumludur. Bu ol-gularýn taný ve tedavisi çok büyük oranda genel cerra-hi kliniklerinde yapýlmaktadýr. Ayrýca ERCP sonrasýoluþan komplikasyonlar yine Genel Cerrahi kliniklerin-

de takip ve tedavi edilmektedir. Bütün bu nedenlerlecerrah endoskopistlerin ERCP uygulamalarý konusun-da çok daha aktif olmasý gerekmektedir.S 7

ÝNTRAGASTRÝK BALON UYGULAMALARI VE HEM-ÞÝRENÝN ROLÜ

Zeynep Kolçak

Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Cerrahi Anabilim DalýÝZMÝR

Amaç: Morbid obezite ciddi saðlýk problemlerineneden olan; kiþiyi saðlýk, sosyo-ekonomik ve psikolojikolarak olumsuz etkileyebilen ciddi bir saðlýk prob-lemidir. Bu hastalýðýn tedavisinde; Non-invaziv bir yön-tem olan; hem kilo kaybettirme, hem de hastalarýoperasyona hazýrlama amacý ile kullanýlabilen, mideiçinde hacim kaplayýcý intragastrik balon (ÝGB) uygula-masýda kullanýlmaktadýr. Yöntem: ÝGB öncesi; Hasta önce hemþire tarafýndanendoskopi için hazýrlanýr. Hastanýn yapýlan endoskopi-sinde bir kontrendikasyon yoksa doktor ve hemþire ileiþleme baþlanýr. Gastroskop çýkarýlarak yerine jellen-miþ balon özefagustan mideye ilerletilir. Gastroskop al-týnda balonun içi 20 cc metilen mavisi katýlmýþ %0,9NaCl ile doldurulur.ÝGB yerleþtirildikten sonra hasta takibinde:• 1 gün süre ile parenteral olarak;• 2000 ml sývý;• Nevofam amp. 2x40 mg iv, • Bulantýsý olanlara metpamid amp. 3x1 iv, • Kramp ve aðrýlarda spazmolitik verilebilir.• Hemþire tarafýndan tüm hastalara gýda alýmý, olasý yanetkiler ve bunlarýn nasýl azaltýlacaðý anlatýlýr. Ýlk 3-7 günboyunca kusma olabilir. Balonun etkisiyle midede ülsergeliþebilir. Midede þiþkinlik, dolgunluk, aðrý, nefes darlýðýgibi yan etkiler görülebilir.• Aðýzdan beslenmeye düþük kalorili diyet ile baþlanmasýgerektiði anlatýlarak diyetisyenle görüþmesi saðlanýr.Bulgular: Altý aydan sonra balonun delinmesi olasýlýðýgiderek artmaktadýr. Bu nedenle balon 6 ay sonundaçýkarýlmalýdýr. Balonun çýkarýlmasý iþleminde endoskop-la mideye girilir. ÝGB görülür. Hemþire tarafýndanendoskopun çalýþma kanalýndan özel iðne sokularakbalon patlatýlýr. Balonun iyice söndüðü ve içinde sývýolmadýðý görüldüðünde çalýþma kanalýndan sokulan tri-portla balon tutularak çekilir. Balon boyuna ulaþtýðýndabaþ hiperekstansiyona getirilerek balon aðýzdan çýkarýlýr.Sonuç: ÝGB uygulamasý kolay, güvenilir,etkili bir yöntemdir.S 8

MORBÝD OBEZÝTEDE LAPAROSKOPÝK GASTRÝKBAND UYGULAMASI

Yasin Peker, Necat Cin, Mehmet Cemal Kahya, Haldun Kar, Fatma Tatar

Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 3. CerrahiKliniði / Ýzmir


Amaç: Þiþmanlýk bir çok saðlýk problemlerini de bera-berinde getiren ve kesinlikle tedavi edilmesi gerekenbir hastalýktýr. Cerrahi tedavi yöntemlerinden olan lapa-roskopik gastrik band uygulamasý operasyon tiplerin-den en çok uygulananlarýndandýr. Ýzmir Atatürk Eðitimve Araþtýrma Hastanesi 3. Cerrahi Kliniðinde uygula-nan laparoskopik ayarlanabilir gastrik band uygulama-larýmýzý sunmayý amaçladýk.Yöntem: Kliniðimizde Aralýk 1998 - Nisan 2007 tarihle-ri arasýnda opere edilen, American Society of BariatricSurgery kriterlerine uyan 30 morbid obez hasta; yaþ,cinsiyet, operasyon öncesi aðýrlýk ve vücut kitle indeksi,yandaþ hastalýk, operasyon tipi, peroperatif ve postope-ratif komplikasyon, postoperatif 3., 6.,12. ve 18. aydakifazla kilo kaybý yüzdeleri açýsýndan deðerlendirildi.Bulgular: Yaþ ortalamasý 38 (18-59) olan hastalarýn 26(%86.7)'sý kadýn, 4 (%13.3)'ü ise erkekti. Ortalama aðýrlýk-larý 116.6kg. (87-150), vücut kitle indeksi ise 43.3 (36-49)kg/m2 olarak saptandý. Yandaþ hastalýk (hipertansiyon, di-abetes mellitus, dislipidemi, diskopati, menstrüel disfonksi-yon, patellar kondroplazi, kolelitiazis, insizyonel herni) top-lam 18 (%60) hastada mevcuttu. Ýnsizyonel hernili olan veaçýk cerrahiyi tercih eden 3 hastaya açýk cerrahi ile midebandý yerleþtirildi. Diðer 27 olguya laparoskopik operasyonplanlandý. Anatomik zorluk, batýn içi yapýþýklýk ve anestezi-ye baðlý nedenlerle 8 (%29.6) hastada konversiyon uygu-landý. Bu olgular ilk olgularýmýzdý. Deneyimin artmasý ileson 10 olgu laparoskopik olarak bitirildi. Kolelitiazisli hasta-ya ayni seansta laparoskopik kolesistektomi yapýldý. Pero-peratif komplikasyon olmadý. Postoperatif takiplerde portyeri enfeksiyonu (n:2), migrasyon (n:2), insizyonel herni(n:1) saptandý. Üç olguda gastrik bant çýkarýldý. Post ope-ratif 3., 6., 12. ve 18. aylardaki aðýrlýklarý sýrasýyla 103.7kg.,93.2kg, 85.4kg, 78.6kg.; fazla kilo kaybý yüzdeleri ise%27.5, %37.6, %52.4, %66.3 gerçekleþti. Postoperatifkontrollerde preoperatif var olan yandaþ hastalýklarýnsemptom ve bulgularýnda belirgin azalma saptandý.Sonuç: Obezitenin cerrahi tedavisinde laparoskopik gastikband uygulamasý, kabul edilebilecek komplikasyon oranlarýve etkin sonuçlarý ile uygun tedavi seçeneklerindendir.

S 9

TÜRKÝYE'DE BÝR ÝLK: LAPAROSKOPÝK ROUX EN YGASTRÝK BYPASS

Mehmet Görgün, Mehmet Akgün, Mehmet Kemiksiz,Lütfi Dalkýlýç, Sedat Tan, Tunay Ataman

S.B. Tepecik Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði / ÝzmirMorbid obezite günümüz dünyasýnýn önde gelen saðlýksorunlarýndan birisini oluþturmaktadýr.Türkiye'de ilk keztarafýmýzdan bugüne kadar 12 hastada uygulananLaparoskopik Roux en Y Gastrik Bypass ameliyatý ileilerisi için ümit verici sonuçlar alýnmaktadýr.Hastalarýmýzýn 11 i kadýn, 1 erkek idi.Vücut kitle indexortalamasý 45,1 kg/M2 (40-64 kg/M2) idi. Ýlk 2 hastadagastrojejunostomi için anvil yerleþtirme aþamasýndaaçýða geçilmiþ olup diðer 10 hasta laparoskopik yön-temle tamamlanmýþtýr. Ortalama ameliyat süresi 280dakika (230-480 dakika) olmuþtur.3 cilt altý enfeksiy-onu, 2 akciðer atelektazisi, 1 duedenum 1. kýta per-forasyonu nedeniyle açýk reoperasyon uygulanmýþtýr.Altý aylýk sonuçlarý alýnan hastalarýmýzýn fazla kilo-larýnýn yaklaþýk %60'ýný kaybettikleri gözlemlendi.

S 10

LAPAROSKOPÝK GASTRÝK BYPASS, LAP. SLEEVEGASTREKTOMÝ, LAP. GASTRÝK BANDÝNG, LAP.VERTÝKAL BANTLI GASTROPLASTÝ, LAP. JEJU-NOÝLEOSTOMÝ SONUÇLARIMIZ

Güner Öðünç, Ayhan Mesci, Burak Korkmaz, Bülent Dinç, Nurettin Ay, Yücel Yüksel, Muhittin Yaprak, Barýþ Özcan,

Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Ana-bilim Dalý / Antalya

Morbid obezitenin cerrahi tedavisindeki baþarý oranýnýnyüksekliði tüm dünyada olduðu gibi ülkemizde de bari-atrik cerrahi prosedürlerin giderek artan sýklýkta yapýl-masýna neden olmuþtur. Bu çalýþmada Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý' nda Þubat 2006-Þubat 2007 ta-rihleri arasýndaki bir yýllýk sürede yapýlan laparoskopikgastrik bypass (LGBs), laparoskopik sleeve gastrekto-mi (LSG), laparoskopik gastrik banding (LGband), la-paroskopik vertikal bantlý gastroplasti (LVBG), laparos-kopik jejunoileostomi (LJI) sonuçlarý deðerlendirildi. Hastalarýn hiçbirinde kan tx. ve açýk cerrahiye konver-siyon gereksinimi olmadý (Tablo 1). Hasta sayýsýnýn az, takip süresinin çok kýsa olmasýnakarþýn en etkin yöntemin LGBs olduðu saptandý.



S 11

LAPAROSKOPÝK VENTRAL HERNÝLERDE KULLANI-LAN FARKLI YAMALARIN KLÝNÝK SONUÇLARI

Umut Barbaros1, Uður Deveci2, Mustafa Tükenmez1,Yeþim Erbil1, Rýdvan Seven1, Ahmet Dinççað1, Selçuk Mercan1, Selçuk Özarmaðan1, 1Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý / Ýstanbul2Tatvan Asker Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði / Van

Amaç: Ventral hernilerde laparoskopik yaklaþým ilk kezLeBlanc tarafýndan 1993'te bildirilmiþtir. Yöntemin uygu-lama þekli hemen her merkezde ayný iken, kullanýlan ya-malarýn cinsi tartýþma konusu olmaya devam etmekte-dir. Seçilecek yamalarýn batýn içi yapýþýklýk oluþturma-masý, düþük nüks oraný, kolay manüpile edilmesi veucuz olmasý aranan seçkin özelliklerdir. Bu prospektifçalýþmada kliniðimize ventral herni nedeniyle baþvuranve laparoskopik yöntemle tedavi edilen hastalar incelen-miþ ve kullanýlan yamalar birbirleriyle karþýlaþtýrýlmýþtýr. Materyal-Metot: Bu prospektif çalýþmaya Aralýk 2001 -Þubat 2007 arasýnda Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cer-rahi Anabilim Dalý'na ventral herni nedeniyle baþvuranve laparoskopik onarým yapýlan 43 hasta alýndý. Hastagruplarý non-randomize olarak oluþturuldu. Ýstatistikselkarþýlaþtýrmalarda Mann Whitney U testi kullanýldý. Has-talarýn 16 (%43)'sýna sepra mesh, 12 (%27)'sine wallmesh, 7 (%16)'sine dual mesh, 8 (%18)'ine silpromeshuygulandý. Yamalar hazýrlanýrken, defekt kenarýndan enaz 3 cm. geniþ olmasýna dikkat edildi. Gruplar, ameliyatsüresi, hastanede kalýþ süresi, aðrý skoru ve ameliyatsonrasý komplikasyon oraný açýsýndan karþýlaþtýrýldý. Bulgular: Gruplarýn tümü, yaþ, cinsiyet, defekt alaný,mesh alaný, vücut kitle indeksi açýsýndan homojendi.Hastalarýn 40 (%93) 'ý kadýn 3 (%7)'ü erkek idi. Hasta-larýn yaþ ortalamasý 49,4 (31-74) ±10,2 idi. Ortalamadefekt alaný 45,6 (9-225) ± 50,9 cm² iken, ortalama ya-ma alaný 239,8 (25-900) ± 190,1 cm² idi. Ortalamaameliyat süresi 98,4 (24-180) ± 33,8 dk idi. Hastanedekalýþ süresi 2,97 (1-10) ± 1,95 gün idi. Ortalama takipsüresi 26,09 (5-67) ± 15,45 idi. Yapýlan analizler yama

türünün, ameliyat süresine (p>0,05), hastanede kalýþsüresine(p>0,05), ve aðrý skoruna (visual anolog skor)(p>0,05) etki etmediðini gösterdi. Ýstatistiksel anlam ta-þýmasa da wall mesh grubunda ameliyat süresinin da-ha kýsa, dual mesh grubunda ise ameliyat süresinindaha uzun olduðu görüldü. Her dört grupta da ameliyatsonrasý yara infeksiyonu ve seroma geliþimi açýsýndanfark saptanmadý (p>0,05). Cerrahi müdahale gerekti-ren komplikasyonlar açýsýndan karþýlaþtýrýldýðýndagruplar arasýnda fark saptanmadý (p>0,05). Totalkomplikasyon oraný açýsýndan dual mesh grubundaoran anlamlý olarak yüksekti (p<0,05).Sonuç: Ventral herni tedavisinde laparoskopik yönte-min getirdiði kazanýmlar bu yöntemin uygulanabilirliðiniartýrmýþtýr. Bu çalýþma, çift yüzlü yama olan wall meshve silpromeshin, çift katmanlý yama olan dual mesh vesepra mesh kadar etkin ve güvenli olduðunu gösterdi.Bu serideki bizim gözlemimiz, çift yüzlü yamalarýn, çiftkatmanlý yamalara göre daha kolay manüpile edildiði,kýsa dönemdeki sonuçlarý göze alýndýðýnda ventral her-ni tedavisinde güvenle kullanýlabilir olduðudur.

S 12

LAPAROSCOPÝK TRANSABDOMÝNAL PREPERÝTO-NEAL HERNÝ ONARIMINDA BALON DÝSEKSÝYONU:PROSPEKTÝF RANDOMÝZE KLÝNÝK ÇALIÞMANINERKEN SONUÇLARI

Oðuzhan Karatepe1, Muharrem Battal1, Tamer Bavbek2, Osman Bilgin Gülçiçek1, Ersin Acet1, Merih Altýok1, Hakan Güven1, Servet R. Karahan1,

1S.B. Okmeydaný Eðitim Hastanesi Genel Cerrahi Kli-niði / Ýstanbul2Sivas Asker Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði / Sivas

Amaç; Laparoskopik inguinal herni onarýmýnda günü-müzde en sýk kullanýlan teknikler TEPP ve TAPP yön-temleridir. TEPP yönteminde batýn içine girilmemesidolayýsýyla TAPP yöntemine göre avantajlarý olmasýnaraðmen büyük (Nyhus Tip 3 ve Tip 4) fýtýklarda fýtýk ke-sesinin batýn içine redüksiyonu ve kese diseksiyonu gi-


SÖZLÜ BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ - II

Fýtýk - Acil


bi dezavantajlarý mevcuttur. Biz büyük inguinal herni-lerde TEPP de uygulanan diseksiyon yöntemi ile TAPPoperasyonunun daha kýsa sürede yapýlabildiði ve uy-gulama kolaylýðýný bildiriyoruz.Materyal Metot: 2004-2007 tarihleri arasýnda deðiþikmerkezlere (Sivas Asker Hastanesi ve Okmeydaný Eði-tim Hastanesi) baþvuran ve inguinal herni tespit edilen27 hasta randomize olarak 2 gruba ayrýldý. Tüm ope-rasyonlar tek cerrah tarafýndan gerçekleþtirildi. Rando-mizasyon kura usulü yapýldý. Grup I (n=12 ) Grup II(n=15) hasta vardý. Grup 1 deki hastalara TAPP ope-rasyonuna baþlarken preperitoneal alan TEPP operas-yonunda olduðu gibi balon diseksiyonu ile diseke edil-di. Grup II deki hastalara standart TAPP operasyonuuygulandý Sonuçlar yaþ, cinsiyet, operasyon süresi, or-talama hastanede kalýþ süresi, iþe dönüþ süresi istatik-sel olarak karþýlaþtýrýldý.Sonuçlar: Grup I de ortalama yaþ 20-45 (22,5) ,GrupII de 19-60 (21.8) idi. Gruplar arasýnda hastanede ya-týþ süresi, ortalama aktiviteye baþlama süresi açýsýn-dan anlamlý fark yoktu. Operasyon süreleri Grup 1 de30-120 (50), Grup II de 60-180 (90) anlamlý fark vardý.Tartýþma: Özellikle Nyhus Tip 3 ve Tip 4 inguinal herni-lerin laparoskopik olarak onarýlmasý teknik güçlüklerideberaberinde getirmektedir. Tarif ettiðimiz yöntem pratik,zaman kazandýran ve etkili bir tekniktir. Teknikle ilgilidaha geniþ serilere ihtiyaç vardýr.

S 13

VENTRAL FITIKLARA LAPAROSKOPÝK YAKLAÞIMVE DENEYÝMLERÝMÝZ

Süleyman Demiryas, Bilgi Baca, Fadil Ayan, Melih Paksoy, Metin Ertem

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý / Ýstanbul

Giriþ: Laparoskopik ventral fýtýk onarýmýnýn saðladýðýminimal invaziv cerrahi avantajlar bu tekniðin tercihsýklýðýný arttýrmaktadýr. Bu bildiride kliniðimizde ventralfýtýk nedeniyle laparoskopik onarým uygulanan hastalarve sonuçlarý irdelenmiþtir.Hastalar ve yöntem: Kliniðimizde ventral fýtýk nede-niyle iki cerrah tarafýndan laparoskopik yöntemle teda-vi edilen hastalarýn dosyalarý; yaþ, cinsiyet, fýtýk yerle-þim yerleri, uygulanan cerrahi yöntemler, hastanedekalýþ süreleri, komplikasyonlar ve uzun dönem sonuç-larý retrospektif olarak incelendi.Bulgular: Ocak 2000-Mayýs 2007 yýllarý arasýnda 95hastaya laparoskopik ventral fýtýk onarýmý uygulandý.Hastalarýn 24'ü erkek, 71'i kadýn olup, ortalama yaþ 54(29-82)'dür. Hastalarýn fýtýk yerleþim yerleri; cerrahi ke-si yeri fýtýðý (n=52), göbek fýtýðý (n=39), epigastrik fýtýk(n=2), lomber fýtýk (n=1), parastomal fýtýkdýr (n=1). Tümhastalara sentetik kompozit yama kullanýlarak laparos-kopik onarým uygulandý. Ortalama ameliyat süresi 45(25-130) dakika olarak saptandý. Ameliyat sonrasý orta-

lama hastanede kalýþ süresi 3.3 (1-14) gündü. Ortala-ma takip süresi 24 (3-84) ay olan serimizde erken dö-nem komplikasyon oranýmýz %13' dü. Erken dönemkomplikasyonlarýmýz; trokar yerinden kanama (n=1),barsak seroza yaralanmasý (n=2), yara yeri enfeksiyonu(n=2), uzamýþ paralitik ileus (n=4) ve seromaydý (n=4).Uzun dönem takipte iki hastada yama reaksiyonu (%2)görüldü. Nüks oraný %5 (n=5) olup, bu hastalarýn hepsitekrar laparoskopik yöntemle tedavi edilmiþtir.Sonuç: Laparoskopik ventral fýtýk onarýmý daha az að-rý ve daha iyi kozmetik sonuçlarla birlikte deneyimli el-lerde düþük komplikasyon ve nüks oraný olan güvenilirbir yöntemdir.

S 14

BOÐULMUÞ FITIKLARIN LAPAROSKOPÝK TEDAVÝSÝ

Bilgi Baca, Ece Kol, Kaya Sarýbeyoðlu, Sinan Çarkman, Kaðan Zengin, Salih Pekmezci, Turgut Ýpek, Erhun Eyüboðlu

Ýstanbul Üniversitesi, Cerrahpaþa Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý / Ýstanbul

Giriþ: Günümüzde acil koþullarda boðulmuþ fýtýklarýnlaparoskopik onarýmý yapýlabilmektedir. Bu bildiride bo-ðulmuþ fýtýk nedeniyle laparoskopik onarým yapýlanhastalarýn sonuçlarýnýn deðerlendirilmesi amaçlandý.Hastalar ve Yöntem: Boðulmuþ fýtýk nedeniyle lapa-roskopik olarak ameliyat edilen hastalarýn fýtýk tipi, uy-gulanan ameliyat, ameliyat bulgularý ve ameliyat son-rasý takip sonuçlarý incelendi.Bulgular: Mart 2000 ile Mart 2007 tarihleri arasýnda348 hastaya boðulmuþ fýtýk nedeniyle acil onarým uy-gulanmýþtýr. Hastalarýn 37'sinde onarým laparoskopikolarak yapýlmýþtýr. Ortalama yaþ 56 (18-86) olup, has-talarýn 27 tanesi erkek, 10'u kadýndý. Boðulmuþ kasýkfýtýðý için 10 hastaya laparoskopik total ekstraperitone-al (TEP) onarým, 1 hastaya total abdominal preperito-neal yama (TAPP) onarýmý uygulandý. Boðulmuþ ven-tral fýtýk nedeniyle 26 hastaya laparoskopik yama ona-rýmý uygulandý. Boðulmuþ organlar; omentum (n=21),ince baðýrsak (n=15) ve kolon (n=1) olarak saptandý.Sadece iki hastada ileum perforasyonu saptanarak bi-rinde açýk yöntemle diðerinde ise laparoskopi yardýmlýsegmenter ince baðýrsak rezeksiyonu uygulandý. Lapa-roskopik TEP tamiri uygulanan hastalarda iþlemin so-nunda, boðulmuþ organýn viabilitesini kontrol etmekiçin göbekten karýna bir adet trokar girilerek laparosko-pi yapýldý. Ameliyat süresi ortalama 98 (65-135) dakikaolarak saptandý. Açýða dönüþ oraný %5 (n=2). Bir has-tada iyatrojenik ince baðýrsak yaralanmasý meydanageldi ve minilaparatomi ile ekstrakorporeal olarak ona-rýldý. Komplikasyon oraný %8 olup, bunlar; skrotal he-matom (n=1) ve seroma (n=2) idi. Laparoskopik tamirsonrasý nüks saptanmadý. Sonuç: Boðulmuþ fýtýklarýn tedavisinde laparoskopikonarým etkili ve güvenilir bir yöntemdir.

S 15

ACÝL CERRAHÝDE LAPAROSKOPÝNÝN ETKÝNLÝÐÝ

Mustafa Ateþ1 Sacit Çoban2 Sedat Sevil3Alparslan Terzi2

1Malatya Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði / Malatya2Harran Üniversitesi Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Þanlý Urfa3Malatya Devlet Hastanesi, Acil Kliniði / Malatya

Amaç: Laparoskopi elektif koþullarda yaygýn kullanýlanönemli bir yöntem olmakla birlikte akut karýn olgularýn-da son zamanlarda etkin ve sýk bir þekilde kullanýlmayabaþlandý. Akut karýn olgularýnda laparoskopi doðrutanýyý belirlerken eþ zamanlý olarak abdominalkavitenin explorasyonunu ve etken patolojinin cerrahitedavisine de olanak saðlar. Bütün bunlara raðmenhalen acil olgularda laparoskopinin tartýþmalý olduðukonular vardýr. Retrospektif olan bu çalýþmada akutkarýn olgularýmýzda laparoskopinin etkinliði ve güve-nilirliðini deðerlendirmeyi amaçladýk. Materyal ve Metot: 2002 Mayýs-2006 Mayýs aylarýarasýnda akut karýn olarak deðerlendirilen 147 olgulaparoskopik yöntemle opere edildi. 147 olgudan; 68hasta þüpheli alt kadran peritoniti, 17 hasta peptik ülserperforasyonu, 62 hasta ise akut kolesistit ön tanýlarý ileoperasyona alýndý. Malignite hikayesi olan, kanamaþüphesi olan, ileri derecede barsak distansiyonu olan,daha önce abdominal açýk cerrahi hikayesi olan olgu-larda ve abdominal travma olgularýnda laparoskopikyaklaþým tercih edilmedi.Bulgular: Yüz otuz yedi (%93,1) hastada kesin tanýkonulurken 126 (%85,7) hastada cerrahi tedavi baþarýlýbir þekilde laparoskopik olarak tamamlandý. 24 kadýn 1erkek hastada (%17) gereksiz laparatomiden kaçýnýldý.Açýk cerrahiye geçme oranýmýz %14,2 idi. Morbiditeoranýmýz %4,0 ve mortalite oranýmýz %0,68 idi.Ortalama 16,2 aylýk takip süresince hastalarýn postop-eratif deðerlendirmelerinde sorun izlenmedi. Sonuçlar: laparoskopik cerrahi yüksek diagnostikdoðruluðu ve terapötik etkinliðinden dolayý akut karýnolgularýnda tecrübeli cerrahlar tarafýndan etkin vegüvenilir bir þekilde uygulanabilir. Özellikle rutin tetkik-lerin yol gösteremediði durumlarda laparoskopi gerek-siz laparatomilerden kaçýnmak için etkin ve deðerli biryöntemdir. Tecrübenin artmasý ile laparoskopinin akutkarýn olgularýnda kullaným sýklýðý artacaktýr fakat acilkoþullarda rolü ve etkinliðini tam olarak belirlemek içindaha kapsamlý çalýþmalara ihtiyaç vardýr.

S 16

PENETRAN TORAKOABDOMÝNAL YARALANMA-LARDA TANISAL VE TERAPÖTÝK TORAKOSKOPÝ

Salih Pekmezci, Kaya Sarýbeyoðlu, Bilgi Baca, Ece Kol, Erhun Eyüboðlu

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Acil Týp

Birimi / ÝstanbulAmaç: Okült diyafragma yaralanmalarý tanýda gecikildi-ði takdirde ciddi mortaliteye neden olurlar. Bu yazýda to-rakoabdominal bölgenin delici ve kesici alet yaralanma-larýnda tanýsal ve terapötik torakoskopi uyguladýðýmýzseçilmiþ hasta grubuna ait deneyimimizi sunuyoruz.Gereç ve Yöntem: Bu çalýþmamýza, Haziran 2001 -Nisan 2007 tarihlerinde acil ünitemizde torakoabdomi-nal bölgenin delici ve kesici alet yaralanmasý nedeniy-le torakoskopik yaklaþým uyguladýðýmýz hastalarý dahilettik. Veriler hasta kayýtlarý göz önüne alýnarak geriyedönük olarak analiz edildi. Bulgular: Torakoabdominal bölgenin delici ve kesicialet yaralanmasý nedeniyle belirli bir algoritma içindeseçilmiþ onüç hastaya tanýsal ve terapötik torakoskopiuygulandý. Hastalarýn onikisi erkek, biri bayandý ve ya-ralanmalarýn sekizi sol, beþiyse sað torakoabdominalbölgeden gerçekleþmiþti. Ameliyatlar genel (n=12) velokal (n=1) anestezi altýnda uygulandý. Diyafragma ya-ralanmasý dört hastada saptandý ve emilmeyen intra-korporeal dikiþlerle onarýldý. Ýki hastada kanama kontro-lü elektrokoterle saðlandý. Geriye kalan yedi hastada te-rapötik olmayan torakoskopi uyguandý. Ortalama ame-liyat süresi ve hastanede yatýþ süresi sýrasýyla 35,4 da-kika ve 3.5 gün olarak gerçekleþti. Perioperatif veya er-ken postoperatif dönemde karýn içi atlanmýþ bir yaralan-ma, komplikasyon ya da mortaliteyle karþýlaþýlmadý.Sonuç: Torakoskopi diyafragma yaralanmalarýnýn tanýve tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntemdir.

S 17

KARIN BÖLGESÝNÝN DELÝCÝ VE KESÝCÝ ALET YA-RALANMALARINDA TANI VE TEDAVÝ AMAÇLI LA-PAROSKOPÝ: 96 OLGULUK SERÝ

Kaya Sarýbeyoðlu, Ece Kol, Bilgi Baca, Salih Pekmezci, Sinan Çarkman, Kaðan Zengin, Turgut Ýpek, Erhun Eyüboðlu,

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Acil TýpBirimi / Ýstanbul

Amaç: Travma alanýnda kullanýmý gün geçtikçe artanlaparoskopinin, delici ve kesici alet yaralanmalarýndataný ve tedavi açýsýndan etkinliðini ve güvenilirliðini ir-delemek.Yöntem: Hemodinamisi stabil olan 96 hastaya Þubat1997 -Mayýs 2007 tarihleri arasýnda karýn bölgesini il-gilendiren delici ve kesici alet yaralanmasý nedeniylelaparoskopi uygulandý. Hastalarýn tümüne laparoskopiöncesi lokal yara yeri incelemesi uygulandý. Bu hasta-larýn kayýtlarý retrospektif olarak incelendi, ameliyatteknikleri ve alýnan sonuçlar irdelendi. Bulgular: Hastalarýn 91'i erkek, beþi bayandý; ortalamayaþ 30.8 (12-95) olarak gerçekleþti. Hastalarýn 49'unda(%51) cerrahi giriþim gerektirecek intraabdominal pato-loji saptanmadý: 34 hastada organ yaralanmasý yoktu,on hastada cerrahi gerektirmeyen düþük dereceli kara-ciðer ve dalak yaralanmalarý mevcuttu, beþ hastaday-sa lokal yara yeri incelemesi sýrasýnda þüpheli olan pe-


riton penetrasyonu laparoskopide saptanmadý. Hasta-larýn 27'sinde (%28) laparoskopi tedavi edici bir iþlemolarak uygulandý: 12 hastada karaciðerde kanamakontrolü, dört hastada mide onarýmý, dört hastada di-yafragma onarýmý, üç hastada kolon onarýmý, iki hasta-da intraperitoneal kanama kontrolü, bir hastada kombi-ne diyafragma ve mide onarýmý, bir hastadaysa kombi-ne diyafragma onarýmý ve dalaktan kanama kontrolüuygulandý. Açýk ameliyata geçiþ hastalarýn 20'sinde(%21) gerekli oldu. Toplamda laparoskopi hastalarýn76'sýnda non-terapötik bir laparotomiyi önlemiþ oldu.Mortalite görülmedi ve postoperatif dönemde geliþenmajör komplikasyonlarýn tümü (n=7; %7) açýða geçilenolgularda saptandý. Sonuç: Laparoskopi karýn bölgesinin delici ve kesicialet yaralanmalarýnda uygulanabilir, etkin ve güvenilirbir yöntemdir. Ýþlemin tanýsal olduðu kadar tedavi ama-cýyla da uygulanmasý non-terapötik laparotomilerinazalmasýna neden olacaktýr.

S 18

POSTOPERATÝF YAPIÞIKLIKLARA BAÐLI BAÐIR-SAK TIKANIKLIKLARINDA LAPAROSKOPÝK ADEZ-YOLÝZÝS

Salih Pekmezci1, Kaya Sarýbeyoðlu1, Uður Korman2,Ece Kol1, Bilgi Baca1, Adem Karataþ, Erhun Eyüboðlu1

1Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Acil TýpBirimi / Ýstanbul2Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Radyo-diagnostik Anabilim Dalý / Ýstanbul

Amaç: Yapýþýklýklara baðlý baðýrsak týkanýklýklarýndalaparoskopi son yýllarda uygulamaya girmiþ bir yön-temdir. Bu çalýþmamýzda konservatif tedavi sonrasýoral alýmý tolere eden hastalarda uyguladýðýmýz ente-roklizis kýlavuzluðunda laparoskopik adezyolizis veoral alýmý tolere edemeyen hastalarda gerçekleþtirdiði-miz doðrudan laparoskopik adezyolizis serimize ait so-nuçlarý irdeledik.Yöntem: Postoperatif yapýþýklara baðlý baðýrsak týka-nýklýðý olan hastalarda þu yaklaþým uygulandý: akut tý-kanýklýðý olan hastalar nazogatrsik dekompresyon vesývý resüsitasyonuyla dekomprese edilmeye çalýþýldý.Bu tedavi sonucu oral alýmý tolere edemeyen hastala-ra doðrudan laparoskopik adezyolizis uygulandý. Kon-servatif yaklaþýmýn baþarýlý olduðu hastalar taburcuedilerek takibe alýndý. En az iki atak geçiren hastalardadekompresyon sonrasý enteroklizis uygulandý ve bu in-celemenin sonucuna göre týkanýklýðýn nedeni yapýþýk-lýksa hastalara enteroklizis-kýlavuzluðunda laparosko-pik adezyolizis uygulandý. Hastalarýn kayýtlarý incelene-rek bu yaklaþýmýn etkinliði ve sonuçlarý irdelendi.Bulgular: Ocak 1998 - Mayýs 2007 tarihleri arasýnda 29hastaya laparoskopika dezyolizis iþlemi uygulandý.Hastalarýn 21'i kadýn, sekizi erkekti; ortalam yaþ 49.2(20-80) olarak gerçekleþti. Yukarýda belirtilen algoritma-yý izleyerek, enterolizis kýlavuzluðunda laparoskopikadezyolizis 19 hastada uygulandý. Diðer on hastaya

akut gerilemeyen baðýrsak týkanýklýðý sonucu doðrudanlaparoskopik adezyolizis iþlemi yapýldý. Üç hastada ileriderecede yapýþýklýk ve teknik sorunlar nedeniyle lapa-rotomiye geçildi. Üç hastada iyatrojenik baðýrsak yara-lanmasý görüldü ve bunlarýn biri laparoskopik yolla diðerikisiyse mini-laparotomiyle onarýldý. Hastalarýn tümündeameliyat sonrasý oral alým tolere edildi ve týkanýklýk tab-losu geriledi. Ameliyat sonrasý hastanede ortalama ya-týþ süresi 4,1 (2-7) gün olarak gerçekleþti. Bir hastadaameliyat sonrasý birinci ayda geliþen ve konservatif te-daviyle gerileyen mekanik olmayan baðýrsak týkanýklýðýataðý görüldü. Diðer tüm hastalarýn takiplerinde kompli-kasyon, nüks veya mortaliteyle karþýlaþýlmadý.Sonuç: Laparoskopik adezyolizis, yapýþýklara baðlýbaðýrsak týkanýklarýn tedavisinde uygulanabilir, güveni-lir ve etkin bir yöntemdir. Oral alýmý tolere eden hasta-larda ameliyat öncesi enteroklizis tetkikinin yapýlmasýhem týkanýklýðýn niteliðini gösterecek hem de adezyoli-zisin selektif uygulanmasý için yol gösterici olacaktýr.

S 19

ÝNTESTÝNAL OBSTRUKSÝYONA NEDEN OLAN ME-ZENTER KÝSTÝNÝN LAPAROSKOPÝK EKSÝZYONU

Müjdat Balkan, Öner Menteþ, Taner Yiðit, Ali Harlak,Salih Deveci, Orhan Kozak, Turgut Tufan

GATA Genel Cerrahi Anabilim Dalý / Ankara

Amaç: Mezenterik kistler intraabdominal kitle lezyonla-rý arasýnda oldukça nadir görülmektedir. Mezenter kist-leri duedonumdan rektuma kadar retroperitoneal bölgedahil herhangi bir yerde oluþabilirken, çoðunlukla %80oranýnda incebarsak mezenterinden kaynaklanmakta-dýr. Kistin boyutuna, lokalizasyonuna, içeriðine vekomplike olup olmamasýna göre deðiþen derecede ab-dominal aðrý, bulantý, kusma, kabýzlýk, ishal, kilo kaybý,batýnda kitle, distansiyon, bazen kist komplikasyonlarý-na baðlý torsiyon, enfeksiyon, hemoraji ve rüptür bulgu-larý gibi akut tabloyla hastaneye müracat edebildiklerigibi tamamen asemptomatikte olabilmektedirler. Fizikmuayenede %50 oranýnda palpable edilebilmektedir-ler. Taný USG ve/veya BT nadirende MR ile konulabilir.Semptomatik mezenter kistlerinin tedavisi cerrahi re-zeksiyondur. Olgu: Yirmi iki yaþýnda erkek hasta yaklaþýk 2 yýldýrepigastriumda aðrý, son birkaç gündür periumblikalbölgeye lokalize kolik tarzýnda yakýnmalarý olan ve 2gündür gaz-gaita çýkaramama þikayetiyle acil servisemüracat etmiþti. Fizik muayenede barsak sesleri hipo-aktifti ve ele gelen kitle saptanmadý. BK:14800/mm3,diðer kan tetkikleri normal sýnýrlardaydý. ADBG'de in-testinal hava sývý seviyesi mevcuttu. Yapýlan USG veBT sonucunda pankreas baþý inferior komþuluðunda,V.cava inferior ve sað psoas kasý anteriorunda 4x5x7cm boyutlu, lobüle kontürlü, düzgün sýnýrlý hipodenskitle ve ince cidarlý anekoik kitle izlendi. Üst gis endos-kopisi normal olarak saptandý.. Laparoskopik olarakyapýlan eksplorasyonda kistin tamamen omentum ileörtülü olduðu, pankreas baþý anteriorunda, duedonum



2. kýta ve mide antrum alt hizasýnda yaklaþýk 5x7 cmboyutlarýnda komþu yapýlara yapýþýklýk göstermektey-di. Künt disseksiyon ve koter yardýmýyla kist yapýþýklýk-larýndan ve vasküler baðlantýlarýndan kesilerek unblokeksize edildi. Kist içeriði aspire edilerek 10 mm'lik port-tan batýn dýþýna alýndý. Kist içeriði þilöz vasýftaydý. Pos-toperatif dönemde komplikasyon geliþmeyen hastacerrahi þifa ile taburcu edildi. Sonuç: Mezenterik kistler akut-kronik abdominal aðrý-nýn iyi dökümente edilmiþ ancak nadir gözlenen sebep-leri arasýndadýr. Kesin nedeni belli olmayýp etyolojideidiopatik, konjential ve embriyolojik olarak lenfatik do-kunun obstriksiyonu ve ektopisi, bunun sonucunda lenfadacýklarýnýn prolifere olarak yanlýþ yerleþimi ve me-zenter yapraklarýnýn füzyon defekti öne sürülen teori-lerden bazýlarýdýr. Travma ve inflasmayonda bu duru-mun geliþmiyle iliþkili olabilir. Tüm yaþ gruplarýnda gö-rülebildiði gibi genellikle yaþ daðýlýmý %70 hastada 30yaþ altýndadýr. Mezenterik kistler en sýk incebarsak me-zenter kaynaklý olabileceði gibi duedonumdan rektumakadar herhangi bir lokalizasyonda oluþabilir. Ýlk tedaviseçeneði enükleasyon ya da komplet rezeksiyondur.Yüksek rekürrens oraný nedeniyle basit kist aspirasyo-nunda kaçýnýlmalýdýr. Cerrahi tedavi ayrýca maligniteþüphesinde ve kistin enfekte olmasý, komþu barsaktaobstriksiyon ve volvulus gibi komplikasyonlar varlýðýn-da da önerilmektedir. Laparoskopik tedavi azalmýþpostoperatif aðrý, daha hýzlý iþe dönüþ ve daha iyi koz-metik görünümle sonuçlanýr. Operasyon süresi açýkprosedürlere göre biraz uzun olabilir ancak postophospitalizasyon süresi oldukça kýsadýr.Kullanýlan trokarsayýsý ise kistin lokalizasyonuna, cerrahýn tecrübesineve önceki abdominal operasyona göre deðiþebilir. Kis-tin malign olma ve nüks etme olasýlýðýna karþý intra-operatif kist sývýsýnýn batýna sýzmasýný önlemek içintüm tedbirler alýnmalýdýr

S 20

DUODENAL ÜLSER PERFORASYONUNDA CER-RAHÝ TEDAVÝ: LAPAROSKOPÝK VE AÇIK DUODE-NORAFÝ'NÝN RETROSPEKTÝF OLARAK KARÞILAÞ-

TIRILMASIBilgi Baca, Kaya Sarýbeyoðlu, Ýlknur Erenler Kýlýç, Ece Kol, Sinan Çarkman, Kaan Zengin, Salih Pekmezci, Erhun Eyüboðlu


Amaç: Günümüzde peptik ülser perforasyonlarýnýn cer-rahi tedavisi konvansiyonel (açýk) veya laparoskopik ola-rak yapýlmaktadýr. Laparoskopik peptik ülser onarýmýson dönemde gerek açýk cerrahiye olan avantajlarý ge-rekse de tanýsal laparoskopiyle tüm karnýn deðerlendiri-lebilmesi sayesinde tercih edilen yöntem olmuþtur.Yöntem: Aðustos 1999-Mayýs 2007 tarihleri arasýndaÝstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Acil TýpBiriminde peptik ülser perforasyonu nedeniyle ameliyatolan 157 hastanýn ameliyat bulgularý, yöntemi ve klinikseyirleri retrospektif olarak deðerlendirildi. Bulgular: Hastalarýn 38'i laparoskopik, 119'u açýk yön-temle ameliyat edildi. Ortalama yaþ 44 (17-90)'dü.Omentoplasti 128 hastaya uygulandý (laparoskopik 19,açýk 109). Açýk duodenorafi yapýlan hastalarýn 27'sinetanýsal laparoskopi uygulandý. Hastalarýn 15'inde (la-paroskopik %8, açýk %10) komplikasyon geliþti(p>0,05). Komplikasyonlar; safra kaçaðý, karýn içi ka-nama, yara enfeksiyonu, karýn içi apse, mekanik intes-tinal obstrüksiyon (MÝO), evisserasyon ve pilor steno-zuydu. Hastalarýn %26'sýnda þikayetin baþlangýcýndanameliyata kadar geçen süre 24 saatin üzerindeydi(p>0,05). Ortalama duodenal defekt çapý 0,79 (0,3-5)cm olarak tespit edildi (p>0,05). Hastanede ortalamayatýþ süresi 7,3 (2-57) (laparoskopik 6, açýk 7,8) gün(p<0,05) olup serimizde mortalite görülmedi. Sonuç: Ülser perforasyonunda laparoskopik duodenora-fi en az açýk duodenorafi kadar güvenli bir þekilde yapýla-bilmektedir. Hastanede kalýþ süresi laparoskopik onarým-da anlamlý olarak daha az tespit edilmiþtir. Ayrýca karýn içikontaminasyona baðlý cerrahi yara yeri enfeksiyonu veevisserasyon laparoskopik yaklaþýmda rastlanmamýþtýr.


S 21

TESTÝS KANSERÝNÝN POSTKEMOTERAPÝ REZÝDÜ-EL PARAAORTÝK KÝTLELERÝNDE LAPAROSKOPÝKRETROPERÝTONEAL LENFADENEKTOMÝ

Tibet Erdoðru, Selçuk Yücel, Erdem Akaya, Murat Uçar, Mehmet Baykara

Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý /Antalya

Amaç: Evre IIb ve IIc testis nonseminomatöz germhücreli tümörlerinde kemoterapi sonrasý rezidüel kitle-lerin çýkartýlmasýnda açýk cerrahi kadar son yýllarda la-paroskopik paraaortik/interaortokaval lenfadenektomioldukça popülarite kazanmýþtýr. Laparoskopik retrope-ritoneal lenfadenektomi (LRPLNx) özellikle düþük mor-bidite, kýsa sürede iyileþme ve kozmetik avantajlarý gi-bi özellikleri nedeniyle giderek yaygýn olarak uygulanýrhale gelmiþtir. Yöntem: Evre IIb ve IIc nonseminomatöz testis tümö-rü nedeniyle 4 kür BEP kemoterapisi alan ancak kemo-terapi sonrasýnda paraaortik lenfadenopatide herhangibir ufalma saðlanamayan 2 olguda, sýrasýyla (10x6x4cm) ve (12x7x5 cm) kitle laparoskopik retropetionealolarak çýkartýldý.Bulgular: Klasik sol lombotomi pozisyonunda yatýrýlanhastalarda, Petit aralýðýndan retroperitoneal alana par-makla girilerek, künt disseskiyon ile alan hazýrlandý.Petit aralýðýndan 1 adet 12 mm. trokar yerleþtirilmesiöncesinde, parmak rehberliðinde 1 adet 10 mm. ve 1adet 5 mm. trokar yerleþtirildi. Sol renal arterin inferiorkomþuluðundan iliak bifurkasyonun superioruna kadaruzanan ve psoas kasý ile aort önyüzüne yapýþýk olankitle üzerindeki üreter dikkatli bir þekilde disseke edile-rek serbestlendi. Kitle yoðun psoas kasý ve aort üzerin-den disseke edildi. Lomber ven ve arterler titaniumkliplerle kontrol edilerek kesildi. Tamamen serbestle-nen kitle endobag içine alýnarak Petit aralýðý insizyo-nundan çýkartýldý. Sýrasýyla ameliyat süresi 175 ve 267dakika olup, kitle yaklaþýk 50 ve 220 ml. kanama ile çý-kartýldý. Patolojik deðerlendirmede teratom metastazýbelirlenen iki hastada da kür kabul edilerek, adjuvant

kemoterapi uygulanmadý. Hastanede kalma süresi 2gün olan hastalarýn, hospitalizasyon süresince narkotikanaljezik kullanýmýna gerek olmadý.Sonuç: Germ hücreli testis tümörlerinde kemoterapisonrasýndaki rezidüel paraaortik/interaortokaval lenfa-denopatiler benzer ameliyat süresi, az kanama mikta-rý, düþük morbidite, hýzlý iyileþme süresi ile LRPLNx ilebaþarý ile tedavi edilebilir. Ayný zamanda Evre I NSGHtümörlerin evrelemesinde de LRPLNx düþük morbiditeve hýzlý iyileþme süresi ile etkin bir cerrahi alternaif ola-rak uygulanabilir.

S 22

PROSTAT KANSERÝ TEDAVÝSÝNDE LAPAROSKO-PÝK RADÝKAL PROSTATEKTOMÝ: 105 OLGU ÝLETECRÜBEMÝZTibet Erdoðru, Murat Uçar, Ahmet Þanlý, Erdem Akkaya, Yiðit Akýn, Mehmet Baykara,


Amaç: Klinik organa sýnýrlý prostat kanseri tanýsýyla ar-dýþýk olarak laparoskopik radikal prostatektomi (LRP) iletedavi edilen 105 olgunun operasyon verileri ve onkolo-jik özellikleri, takip sonuçlarý beraberinde deðerlendirildi.Yöntem: Lokalize prostat kanseri belirlenen 105 has-taya (ortalama yaþ: 62.9±6.8 yýl) asendan LRP uygu-landý. Ameliyat öncesi hastanýn vücut kitle indeksi,PSA deðeri, transrektal ultrasonografide elde edilenprostat volümü, Gleason skoru ve preoperatif hemog-lobin deðeri deðerlendirildi. Ameliyat sýrasýnda ameli-yat süresi, anastomoz süresi, yaklaþýk kan kaybý, intra-operatif kan transfüzyonu yanýnda komplikasyonlar de-ðerlendirildi. Ameliyat sonrasý dönemde ise hastanedeyatýþ süresi, postoperatif analjezik miktarý ve süresi,uretral kateterizayon süresi deðerlendirildi. Bulgular: Preoperatif ortalama PSA, prostat volümü veGleason skoru, sýrasýyla, 13.1±10.1 ng/ml, 33.2±13.4 gr ve6.2±0.9 olarak belirlendi. Ortalama toplam ameliyat süresi219.2±54.6 dakika olup, bu ameliyat süresi içinde yer alan,veziko-uretral anastomoz süresi ortalama 31.4±7.7 dakikaolarak gerçekleþti. Hastalarýn %34'üne pelvik lenfadenek-


SÖZLÜ BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ - III

Solid Organ (dalak, pankreas, adrenal, prostat)

tomi, %32'sine sinir koruyucu yaklaþým uygulandý. Ortala-ma kan kaybý 456.2±135.7 ml olup, preoperatif hemoglo-bin deðerine göre postoperatif deðerdeki azalma %16 ola-rak belirlendi. %9 olguya peroperatif kan tranfüzyonu uy-gulandý. Postoperatif dönemdeki ilk 24 saat içinde 19 has-tada hiçbir þekilde analjezik ihtiyacý olmadý. Bu dönem için-de 29 hastada kullanýlan ortalama narkotik analjezik mik-tarý 47.3±10.7 mg olup, postoperatif median 3.5 günlükhospitalizasyon döneminde kullanýlan toplam narkotikanaljezik miktarý 50.1±13.2 mg olarak gerçekleþti. Hasta-larda ortalama uretral kateterizasyon süresi 10.1±4.5 (me-dian: 8) gün olarak tespit edildi. pT2 olgularýndaki cerrahisýnýr pozitifliði %4.7 olup, overall cerrahi sýnýr pozitifliði%20.9 idi. Altý ay ve üzerinde takipe dilen olgulardaki kon-tinans oraný ise %90 olarak belirlendi.Sonuç: Ülkemizdeki en geniþ LRP serisini oluþturan de-ðerlendirmemizde elde edilen operatif, onkolojik ve fonksi-yonel veriler, LRP'nin ülkemiz açýsýndan gelecekte organasýnýrlý prostat kanserinin cerrahi tedavisinde tüm dünyadaolduðu gibi ülkemizde de önemli bir cerrahi teknik olarakgeliþeceðini göstermektedir. Özellikle laparoskopik cerrahieðitiminin kalitesi ile bu geliþme oldukça hýzlý bir uygulamaalanýnýn oluþmasýnda önemli yere sahip olacaktýr.

S 23

KRONÝK BÖBREK YETMEZLÝKLÝ 13 HASTADALAPAROSKOPÝK PERÝTON KATETERÝ UYGULAMASONUÇLARIMIZ

H. Oðuz Koç, Selim Sarý, Güngör Üzüm, Esin Erkan,Adnan Haþlak, Vahit Tunalý

S.B Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 4.CerrahiKliniði / Ýstanbul

Amaç: Renal replasman tedavilerinden biri olan periton di-alizi (PD) kateterinin takýlmasý veya ikincil ameliyatlarýnýnson yýllarda laparoskopik olarak yapýlmasý açýk veya körle-me de denilen diðer tekniðe üstünlük saðlamýþtýr.. Ancakyine de mekanik problemleri yaþanmaktadýr. Biz de 2005ve 2007 yýllarý arasýnda 13 hastada laparoskopi ile giriþimyaptýðýmýz PD kateter implantasyonlarý veya revizyonlarý-nýn sonuçlarýný deðerlendirip, laparoskopik giriþimin yerinindaha iyi belirlenmesini amaçladýk. Yöntem: Tüm hastalara Genel Anestezi altýnda pnömope-rituan oluþturulduktan sonra ihtiyaca göre 2 veya 3 trokarkonuldu. Tencoff PD kateterinin eðimi pelvise bakacak þe-kilde , simfiz pubis ve umblikus arasýndaki çizgi üzerindeuygun yerden girilerek pelvise yerleþtirildi. Kateterin diðerucu cilt altýnda tünel oluþturularak sol ya da sað yandan ciltdýþýna çýkarýldý.Bulgular: 2005-2007 arasýnda körleme yöntemle takýlmýþ7 hastada düzeltme, 6 hastada ilk implantasyon amaçlý la-paroskopik giriþim uygulandý. 7 hastanýn birinde katetertekrar çalýþmadýðý için hemodialize (HD) dönüþ oldu, diðer6 hastada ortalama 4 aydýr (2-6) kateter sorunsuz çalýþ-maktadýr. Kateteri yeni takýlan diðer 6 hastanýn 2'sinde ka-teter 1 ay içinde deplase oldu, 2 hastada sýrasýyla 2 ve 5aydýr düzgün çalýþmakta, 1 hastada 4 ay sonra mekaniksorun nedeniyle HD'ye dönüþ oldu, 1 hasta peritonit nede-

niyle dördüncü ayda exitus oldu.Sonuç: Hasta sayýsýnýn azlýðý ve takip süresinin kýsa oldu-ðu açýktýr ancak yine de 13 hastanýn 3'ünde ( %23) erkendönemde mekanik problem oluþmuþtur.Laparaskopik yön-tem açýk tekniðe göre üstünlük taþýmakla birlikte halaproblemlidir. Son 3-4 sene içinde properitoneal tünelli ve-ya pelvik fiksasyonlu olarak prosedür upgrade edilmiþ vesonuçlarýnýn daha iyi olduðu bildirilmektedir. Biz de kliniði-mizde ayný yöntemi uygulamaya baþladýk.

S 24

SELÝM ve HABÝS HEMATOLOJÝK HASTALIKLARDALAPAROSKOPÝK ve KONVANSÝYONEL SPLENEKTO-MÝNÝN KARÞILAÞTIRILMASI: 13 YILLIK DENEYÝM

Hýzýr Yakup Akyýldýz, Alper Celal Akcan, Mehmet Fatih Ekici, Fatih Dal, Tarýk Artýþ, Can Küçük,Engin Ok, Erdoðan Sözüer

Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi AnabilimDalý / Kayseri

Giriþ: Splenektomi bazý selim hematolojik hastalýklarýn te-davisinde uzun süreden beri baþarýyla uygulanan bir yön-temdir. Ama splenektominin habis hastalýklarda uygulan-masý tartýþýlan bir konudur ve faydalarý riskleriyle beraberdeðerlendirilmelidir. Günümüzde çok büyük dalaðý olanhastalar dýþýnda (ki bu hastalarda da baþarýyla uygulandý-ðýný bildiren çalýþmalar mevcut) laparoskopik splenektomiselim hematolojik hastalýklarda konvansiyonel splenekto-minin (KS) bir alternatifi haline geldi. Çalýþmamýzda ama-cýmýz kliniðimizde hematolojik hastalýklarýn tedavisi içinyaptýðýmýz laparoskopik splenektomilerden elde ettiðimizsonuçlarý tartýþmak ve bu sonuçlarý konvansiyonel cerrahiyöntemle karþýlaþtýrmaktýr. Materyal-Metot: Çalýþmamýza Erciyes Üniversitesi TýpFakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalýnda hematolojik has-talýk nedeniyle 1993-2006 tarihleri arasýnda elektif sple-nektomi ameliyatý yapýlan 100 hasta dahil edilmiþtir. Lapa-roskopik yöntemle 42 konvansiyonel yöntemle 58 hastaameliyat edildi. Her iki gruptaki hastalarýn demografik veri-leri benzerdi. LS 39 hastada baþarýyla tamamlandý (%93).Aksesuar dalak ve kan kaybý açýsýndan her iki grup arasýn-da da fark yoktu. Hiçbir hastamýza ameliyat sýrasýnda kantransfüzyonu gerekmedi. LS grubunda ameliyat süresi KSgrubuna göre anlamlý olarak uzundu. Buna karþýlýk LS gru-bunda hastanede kalma süresi ve ameliyat sonrasý anal-jezik ihtiyacý KS grubuna göre anlamlý olarak azdý. Her ikigrup arasýnda ameliyat sonrasý komplikasyon açýsýndananlamlý fark yoktu. Her iki grupta da en sýk görülen komp-likasyon atelektaziydi. Sonuç: Literatürdeki veriler ve çalýþmamýzdan elde ettiði-miz sonuçlar ýþýðýnda hematolojik hastalýklarýn cerrahi te-davisinde LS'nin KS'ye güçlü bir alternatif olduðu görül-mektedir.

S 25

LAPAROSKOPÝK SPLENEKTOMÝ SIRASINDA AK-SESUAR DALAK TESPÝTÝNDE YENÝ BÝR YARDIMCI


TEKNÝK: GAMA PROB KULLANIMI

Umut Barbaros, Mustafa Tükenmez, Ahmet Dinççað,Yesim Erbil, Selçuk Mercan

Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, GenelCerrahi Anabilim Dalý Ýstanbul

Amaç: Özellikle hematolojik hastalýklarýn cerrahi teda-visinde gerek laparoskopik gerekse konvansiyonelsplenektomide karþýlaþýlan önemli sorunlardan birisi deaksesuar dalak varlýðýnýn ilk cerrahi giriþim sýrasýndatespit edilip, çýkartýlmasýdýr. Bu çalýþmada laparoskopiksplenektomi sýrasýnda aksesuar dalak varlýðýnýn ve lo-kalizasyonunun belirlenmesinde ameliyat öncesi gö-rüntüleme tekniklerinin yaný sýra ilk ameliyat sýrasýndagama prob kullanýmýnýn uygulanabilirliði ve faydalarýnýirdelemeyi amaçladýk.Materyal-metot: Çalýþmamýzda çoðunluðu Ýdiopatiktrombositopenik purpura (n=17) tanýlý 22 hastayý pros-pektif olarak laparoskoik splenektomi öncesi ve sýra-sýnda aksesuar dalak açýsýndan deðerlendirdik. Tümhastalara aksesuar dalak deðerlendirme amaçlý ameli-yat öncesi ultrasonografi, bilgisayarlý batýn tomografisi,ve nükleer sintigrafi incelemeleri yapýldý. Tüm hastala-ra laparoskopik eksplorasyona yardýmcý olarak dalakbatýn dýþýna alýndýktan sonra peroperatura gama probeyardýmý ile batýn içinde nükleer madde tutulumu sayýl-dý. Tüm hastalara ameliyattan 1 ay sonra kalan akse-suar dalak dokusu kontrolü açýsýndan kontrol nükleersintigrafik inceleme yapýldý.Bulgular: Ýki hastada ameliyat sýrasýnda maeliyat önce-si batýn tomografisinde de tespðit edilen aksesuar dalakvarlýðý gama prob ile de tespit edildi. Bu hastalarýn biri-sinde ameliay öncesi tomogarfide 2 aksesuar dalak var-lýðýndan bahsedilirken ameliyat sýrasýnda 3 aksesuardalak bulundu. Aksesuar dalak þüphesi olmasýna rað-men gama prob sayýmý ve laparoskopik eksplorasyondaaksesuar dalak tespit edilmedi. Bu hastalarýn 1 ay son-raki sintigrafi kontrollerinde de aksesuar dalaða rastlan-madý. Aksesuar dalak tespitinde, ameliyat öncesi to-mografi ve laparoskopik ekplorasyonun duyarlýlýðý %75iken, ameliyat sýrasýndaki gama prob yardýmlý nükleermateryal sayýmýnýn duyarlýlýðý %100 olarak bulundu.Ameliyat öncesi ultrasonografi ve sintigrafinin aksesuardalak tespitinde duyarlý olmadýðý görüldü.(%0, %0) Sonuç: Ameliyat öncesi görüntüleme tekniklerinin ak-sesuar dalak tespitinde baþarýsý oldukça sýnýrlýdýr.Ameliyat sýrasýnda gama prob, cerrahi ekplorasyonayardýmcý olarak özellikle geride kalan aksesuar dalaðýntekrar eden hematolojik hastalýklara neden olabileceðipatolojilerde laparoskopik eksplorasyona yardýmcý tek-nik olarak kullanýlabilir.

S 26

ELYARDIMLI LAPAROSKOPÝK SPLENEKTOMÝ TEKNÝÐÝ

Umut Barbaros, Mustafa Tükenmez, Cem Dural, Kemal Hünerli, Ahmet Dinççað, Yeþim Erbil, Rýdvan Seven, Selçuk Mercan

Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cer-rahi Anabilim Dalý / Ýstanbul

Amaç: Laparoskopik splenektomi her ne kadar altýnstandart olarak kabul edilmeye baþlansa da splenome-gali ve malignite varlýðýnda, dalaðýn boyutu ve bütünlü-ðünün bozulmamasý gerekliliði 1995 yýlýnda Kusminskytarafýndan laparoskopi ve açýk splenektomi arasýndayeni bir tekniðin tarif edilmesine sebep olmuþtur.Yöntem: Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cerrahi servisin-de splenomegali vakalarýnda el yardýmlý laparoskopiksplenektomi tekniði uyguladýk. Ortalama yaþýn 53 oldu-ðu, toplam 5 (3 E, 2 K) hastada gerek dalaðýn büyüklü-ðü gerekse dalaðýn parçalanmadan batýn dýþýna alýnma-sý gerekliliði bu tekniðin uygulanmasýnda birincil neden-di. Hastalarda kamera portu ve çalýþma portu (10 mm)yaný sýra sað subkostal veya göbek üstü orta hatta yapý-lan 7-8 cm lik insizyondan sokulan el portu kullanýldý.Ameliyat süresi ortalama 102 dakika, ameliyat sýrasýndakan kaybý ortalam 200 ml idi. Bu hastalarýn ameliyatsonrasý hastanede kalýþ süresi ortalama 4.2 gün oldu.Postop herhangi bir komplikasyonla karþýlaþýlmadý.Sonuç: El yardýmlý laparoskopik splenektomi spleno-megalili olgularda veya dalak bütünlüðünün korunmasýgereken olgularda laparoskopik splenektominin yarar-larýndan faydalanabilmek için kullanýlabilecek bir teknikolarak ortaya çýkmaktadýr. Her ne kadar teknik çok ye-ni olmasa da bu konu ile ilgili prospektif kontrollü klinikçalýþmalarýn yokluðu bu tekniðin yaygýn uygulanabilirli-ðini kýsýtlamaktadýr.

S 27

HEMATOLOJÝK SELÝM DALAK HASTALIKLARINDALAPAROSKOPÝK SPLENEKTOMÝ

Yavuz Kurt1, Sezai Demirbaþ2, Ýlker Sücüllü1, Yüksel Aydýn1, M.Levhi Akýn1, Mehmet Yýldýz1

1GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Genel CerrahiKliniði / Ýstanbul2GATA Genel Cerrahi Anabilim Dalý / Ankara

Giriþ: Son yýllarda özellikle dalaðýn selim hematolojikhastalýklarýnda laparoskopik splenektomi seçilmiþ has-talarda iyi bir yöntem olarak karþýmýza çýkmaktadýr. La-paroskopik yaklaþýmýn konvansiyonel cerrahiye göreavantajlarý arasýnda kýsa hastanede kalýþ süresi, dahaaz ameliyat sonrasý aðrý, daha iyi kozmetik ve erkeniþe dönüþ sayýlabilir.Materyal-Metot: Servisimizde 2005- 2007 yýllarý ara-sýnda yapýlan laparoskopik splenektomi olgularý retros-pektif olarak deðerlendirildi. Bu hastalarýn ameliyat en-dikasyonlarý, hastanede kalýþ süreleri, ameliyat süresi,morbidite ve mortalite sonuçlarý deðerlendirildi. Bulgular: Ýki yýllýk dönem içerisinde 11 hastaya laparos-kopik splenektomi uygulandý. Hastalarýn altýsý erkek,beþi kadýn ve ortalama yaþlarý 35 (21-65) olarak tespitedildi. Hastalarýn altýsýna idiyopatik trombositopenikpurpura, üçüne herediter sferositoz, birine hipersple-


nizm ve birine dalak kisti nedeniyle laparoskopik sple-nektomi uygulandý. Ýlk 5 olgu el yardýmlý yapýlýrken, sonaltý olgu sol lateral dekübit pozisyonunda lateral tran-sabdominal posterior yaklaþým ile tamamen laparosko-pik olarak yapýldý. Önce splenik fleksura düþürüldü ar-dýndan dalaðýn lateral ve süperior baðlarý disseke edi-lerek dalak mediale devrildi. Ardýndan ligasure ve klipkullanarak hilusda dalak arter ve veni ayrý ayrý dissekeedilerek kesildi. Dalak büyük boy endo-bag içine kon-duktan sonra port giriþ yerlerinden biri geniþletildi vedalak torba içinde parçalanarak dýþarýya alýndý. Ortala-ma ameliyat süresi 110 dakika (80-140), hastanede ka-lýþ süresi ise 3 (2- 5) gün ve intraoperatif kanama mik-tarý 57 ml (0-180) olarak bulundu. Hastalarýn birindekanama diðerinde ise hiler lenfadenopati görülmesiüzerine açýða geçildi (%18). Hastalarýn ikisinde (%18)postoperatif dönemde atelektazi geliþti. Sonuç: Hematolojik selim dalak hastalýklarýnda, lapa-roskopik splenektominin güvenli ve teknik olarak uygu-lanabilir bir giriþim olarak hastalarýmýzda faydalý birteknik olduðunu gördük. Açýða geçiþ oraný yüksekliðive ameliyat süresi uzunluðunun tecrübe ile azalacaðý-ný düþünüyoruz.

S 28

LAPAROSKOPÝK ADRENALEKTOMÝ; ÝLK KLÝNÝKDENEYÝMLERÝMÝZ

Yavuz Kurt, Ali Ýlker Filiz, Ýlker Sücüllü, Mehmet Yýldýz

Gata Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Genel Cerrahi Kli-niði / Ýstanbul

Amaç: Bu çalýþmada laparoskopik adrenalektomi (LA)uyguladýðýmýz ilk 5 olgunun retrospektif deðerlendir-mesini sunmayý amaçladýk.Materyal metot: Servisimizde 2006- 2007 yýllarý ara-sýnda dördü kadýn, biri erkek toplam beþ olguya LA uy-guladýk. Endikasyonlarýmýz; üç olguda cushing sendro-muna yol açan, yüksek kan ve idrar kortizol seviyeleriile seyreden adrenal kitle, bir olguda hipertansiyona yolaçan ve yüksek kan aldosteron seviyesi ile seyredenadrenal kitle (Conn Sendromu) ve bir olguda ise tesa-düfen tespit edilen 4.5 cm çapýnda bir adrenal kitle (in-sidentaloma) idi. Tümüne lateral abdominal dekübituspozisyonda lateral transabdominal yaklaþýldý. Adrenalyaklaþýmýn üçü saðda, ikisi soldaydý. Saðdaki adrenalkitlelere 4 port soldakilere ise 3 port ile giriþim yapýldý.Solda öncelikle splenik fleksura düþürüldü, ardýndandalaðýn lateral ligamanlarý kesilerek dalak medialedevrildi, adrenal loja ulaþýldý. Saðda ise karaciðerin la-teral ligamanlarý kesilerek karaciðer sað lobu ilave birport ile ekarte edilmek suretiyle adrenal loja ulaþýldý.Lateral, superior ve böbreðe komþu inferior yað doku-su diseksiyonu sýrasýnda ortaya çýkan vasküler yapýlarligasure ile disseke edildi. Solda adrenal ven tek baþý-na, saðda ise vena kavaya doðrudan açýlan üç ya dadört ven dikkatli diseksiyonla izole edildi, kliplendi vekesildi. Adrenal bez batýn içine gönderilen bir torbaiçinde dýþarýya alýndý.

Bulgular: Hastalarýmýzýn ortalama yaþý 32 (20- 54), or-talama ameliyat süresi 105 dakikaydý (90- 130). Olgula-rýn hiçbirinde açýða dönüþ olmadý. Operasyon esnasýn-da kan transfüzyonu yapýlmadý. Hiçbir hastaya drenkonmadý. Postoperatif komplikasyon geliþmedi. Olgula-rýn hastanede ortalama yatýþ süresi 2.6 gün (2- 3)’dü.Cushing sendromuna yol açan adenomlarýnýn ortalamaçapý 3.5 cm olup birinin patolojisi makronodüler hiperp-lazi diðerleri adenom olarak geldi, aldosteron salgýlayanadenomun çapý ise 1.5 cm, insidentaloma ise 4.5 cm idi.Sonuç: Laparoskopik adrenalektomi, adrenal bez cer-rahisinde yararlý görülmüþ, dikkatli ve sabýrlý diseksi-yon gerektirdiði müþahade edilmiþtir. Hastanede kalýþsüresi kýsa olmaktadýr. Daha iyi kozmetik sonuç ve er-ken aktiviteye dönüþ saðladýðý deðerlendirilmiþtir.

S 29

AKUT PANKREATÝT SONRASI GELÝÞEN PANKRE-ATÝK PSÖDOKÝSTLERÝN TEDAVÝSÝNDE ENDOSKO-PÝK KÝSTOGASTROSTOMÝ UYGULAMASI

Asým Cingi, Cumhur Yeðen

Marmara Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Ana-bilim Dalý / Ýstanbul

Giriþ ve Amaç: Akut pankreatit sonrasý hastalarda %10'avaran oranda psödokist geliþimi izlenir. Semptomatik psö-dokislerde tedavide standart olan cerrahi giriþimlere alter-natif olarak endoskopik ve perkütan yöntemler geliþtiril-miþtir. Bu çalýþmada genel cerrahi kliniðimizde akut pan-kreatit sonrasý psödokist geliþen ve semptomatik olarakseyreden hastalarda endoskopik kistogastrostomi ile te-davi sonuçlarýnýn ve yöntemin cerrahi kliniklerde uygula-nabilirliðinin tartýþýlmasý amaçlanmýþtýr. Yöntem: Bu çalýþmada mayýs 2005 ve mayýs 2007 ta-rihleri arasýnda Marmara Üniversitesi Hastanesi GenelCerrahi Endoskopi Ünitesi'nde akut pankretit sonrasýsemptomatik psödokist nedeni ile endoskopik kistogas-trostomi yapýlan 4 hastanýn sonuçlarý deðerlendirilmiþtir.Bulgular: Mayýs 2005- Mayýs 2007 arasýnda 4 hasta-ya (1 erkek, 3 kadýn; ortalama yaþ 51,5) endoskopikkistogastrostomi iþlemi uygulanmýþtýr. Hastalarda giri-þim endikasyonlarý akut pankreatit sonrasý geliþen vesebat eden psödokiste baðlý þiddetli aðrý ve basýyabaðlý mide çýkýþ týkanýklýðý olarak belirlenmiþtir. Hasta-larda kanama, perforasyon gibi erken dönem kompli-kasyonlar gerçekleþmemiþtir. Hastalar iþlemi iyi tolereetmiþ ve ortalama 2 gün sonra taburcu edilmiþlerdir.Hastalarýn stentleri ortalama 8 hafta sonra çekilmiþtir.Hastalarýn klinik bulgularý ortalama 11.7 ay takip sonra-sý problemsiz olarak seyretmektedir.Sonuç: Akut pankreatit sonrasý geliþen ve sebat edereksemptomatik olan psödokistlerin tedavisinde endosko-pik kistogastrostomi düþük mortalitei, kabul edilebilirmorbidite ve kýsa hastanede kalýþ süresi ile uygun seçil-miþ hastalarda cerrahiye alternatif etkin bir yöntemdir.


S 30ERCP SONRASI KOMPLÝKASYON: BÝLATERALPNOMATORAKS VE DUODENUM PERFORASYONU

Leyla Ýyilikçi1, Mesut Akarsu2, Esra Duran1, HuriyeBegburs Sarýkaya1, Banu Býyýklý3

1Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Anesteziyoloji veReanimasyon Anabilim Dalý / Ýzmir2Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Ýç HastalýklarýAnabilim Dalý / Ýzmir3Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Genel CerrahiAnabilim Dalý / ÝzmirERCP, biliyer ve pankreatik hastalýkarýn taný ve tedavi-sinde önemli deðere sahip bir yöntemdir. Terapötik giri-þimler (taþ ekstraksiyonu, sfinktrektomi, litotripsi, balondilatasyon, stent yerleþtirilmesi vb.) sýrasýnda ortaya çý-kabilecek major komplikasyonlar; duedonal perforas-yon, hemoraji, tansiyon pnömotoraks ve pankreatittir.ERCP yapýlan olgularda pnömotoraks insidansý belirsiz-dir. Duodenum perforasyonu ise nadirde olsa rastlanan

bir komplikasyondur. Olgu; 24 yaþýnda, bayan hasta.Sezaryen operasyonundan 25 gün sonra karýn aðrýsý,bulantý, kusma, sarýlýk þikayetleri olan olgunun laboratu-var tetkiklerinde; ALT 502 (0-34), AST 305 (0-31), indi-rekt bilirubin 2.07 (0-0,8), total bilirubin 5.44 (0.2-1), di-rekt bilirubin 3,37 (0-0,2), ALP 1267 (64-300), GGT 515(7-49) olarak saptandý. üst batýn BT' de ise intrahepatiksafra yollarýnda ve koledokta geniþleme bulunan olgu-nun, MRCP'sinde, koledok lumen çapýnýn 18 mm geniþ-liðinde olduðu, koledok orta kesimde yaklaþýk 12 mmçapýnda taþ ile uyumlu dolum defekti bulunduðu gözlen-di ve safra kesesi içersinde de 1 cm çapýnda taþ ileuyumlu dolum defekti olduðu saptandý. Kolelithiazis, ko-ledokolitiazis ve intra-ekstra hepatik safra yollarýnda di-latasyon sonucuna varýlarak, koledokolithiazis nedeniy-le sedasyon ile ERCP yapýlan ve iþlem sonrasý aneste-zi derlenme ünitesinde, bilateral pnömotoraks geliþmesisonucu acil operasyona alýnan olgumuzda, retroperito-neal duodenum perforasyonu saptandý. Olguya hemenbilateral toraks tüpü takýldý, kolesistektomi, koledok T-tüp drenajý, duodenuma primer onarým yapýlarak ameli-yat sonrasý onuncu gün sorunsuz olarak taburcu edildi.



S 31

LAPAROSKOPÝK REKTOPEKSÝ DENEYÝMLERÝMÝZ:25 OLGU

Ünal Sabancý1, Ýbrahim Öðün2, Gültekin Candemir3

1Yüzüncü Yýl Üniversitesi Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Van2Özel Nene Hatun Hastanesi Genel Cerrahi / Ankara 3Ankara Asker Hastanesi Genel Cerrahi / Ankara

Giriþ: Total rektal prolapsus, rektum duvarýnýn tüm kat-larý ile anal kanaldan aþaðý ve dýþarýya doðru sarkma-sýdýr. Hatalarda çeþitli klinik þikayetlere neden olur. Te-davisi cerrahi olup, pek çok operasyon yöntemi taným-lanmýþtýr. Laparoskopik cerrahinin geliþmesiyle birliktelaparoskopik rektopeksi ameliyatý da bu hastalýk içintercih edilen bir yöntem olmuþtur. Bu çalýþmanýn ama-cý bizim bu konudaki deneyimlerimizi ortaya koymak vesonuçlarýmýzý sizlerle paylaþmaktýr.Hastalar ve Yöntem: Ekim 2000- Nisan 2005 tarihleriarasýnda kliniðimizde Total rektum prolapsusu olan 25hastaya laparoskopik rektopeksi operasyonu uygula-dýk. Hastalarýmýzýn ortalama yaþý 25.4(20-50) dir. Has-talarýn tanýlarý fizik muayene ile kondu. Hasta þikayet-leri genellikle; akýntý, konstipasyon, rektumun dýþarýçýkmasý ve inkontinans idi. Operasyon tekniði þu þekil-dedir; 3 trokar ile batýna girildikten sonra promontor-yumdan itibaren rektum posterioru koksikse kadar di-seke edildi. Sonra anterior ve lateral diseksiyonlar ya-pýldý. Lateral ligamentler saðlam býrakýldý. Olgularýn birkýsmýna posterior, bir kýsmýna da anterior rektopeksiyapýldý(prolen mesh ile). Üç olguda laparoskopik sig-moid kolon rezeksiyonu + rektopeksi bir arada yapýldý.Sonuçlar: Olgularýn hiçbirinde intraoperatif majorkomplikasyona rastlanmadý. Rezeksiyon gerektiren 1olguda açýk operasyona dönüldü. Postoperatif narkotikanaljezik ihtiyacý olmadý. Tüm olgularda Nonsteroid an-tiinflamatuvar ilaçlarla yeterli analjezi saðlandý. Rezek-siyon yapýlmayan hastalar ortalama postoperatif3.günde, rezeksiyonlu olanlar ortalama 7. günde tabur-cu edildi. Olgularýn %78'inde kontinansta iyileþme ol-du. Konstipasyonlu olgularýn %50'sinde geliþme kay-

dedildi. Bir olguda nüks geliþti ve bu olgu daha sonraaçýk yöntemle opere edildi.Tartýþma: Rektal prolapsus ameliyatlarý rektum veyatransabdominal yaklaþýmla yapýlabilir. Abdominal yakla-þýmla yapýlan rezeksiyonlu veya rezeksiyonsuz rektopek-siler en az nüks riski olan ameliyatlardýr. Laparoskopikrektopeksi, açýk transabdominal operasyonlarýn tümavantajlarýna sahip olup buna ek olarak postoperatif aðrý-nýn az olmasý, postoperatif erken taburcu edilmeleri, kiþi-lerin normal aktivitelerine erken dönmeleri ve iyi kozmetiksonuçlarý nedeniyle tercih edilen bir ameliyat tekniðidir.

S 32

REKTUM KANSERÝNÝN CERRAHÝ TEDAVÝSÝNDELAPAROSKOPÝNÝN YAÞAM KALÝTESÝ, SEKSÜELVE ÜRÝNER FONKSÝYONLAR ÜZERÝNE ETKÝLERÝ

Oktar Asoðlu1, Tuðba Matlým1, Hasan Karanlýk2, Murat Atar3, Mahmut Müslümanoðlu1, Abdullah Ýðci1,Vahit Özmen1, Ateþ Kadýoðlu3

1Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, GenelCerrahi Anabilim Dalý / Ýstanbul2 Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Radyas-yon Onkolojisi, Onkoloji Enstitüsü / Ýstanbul3Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, ÜrolojiAnabilim Dalý / Ýstanbul

Amaç: Rektum kanserinin cerrahi tedavisinde günceltedavi yöntemi olan laparoskopinin yaþam kalitesi üze-rine etkilerini araþtýrmak.Yöntem: 2002 - 2007 yýllarý arasýnda ameliyat edilebi-lir rektum kanseri tanýsýyla 55 i laparoskopik 61i açýkcerrahi tedavi uygulanmýþ 116 hasta arasýndan çalýþ-maya katýlmayý kabul edenler ve çalýþma kriterlerineuygun olanlar arasýndan 63 olgu ( %59) prospektif ola-rak deðerlendirildi. Seksüel ve üriner fonksiyonlar ileyaþam kalitesi (IIEF-FSFI) anket yöntemi ile sorgulan-dý. Ayrýca her hastaya ameliyat sonrasýnda üroflovmet-ri uygulandý ve ultrasonografi ile rezidüel idrar volümü-ne bakýldý. Hastaya ve hastalýða ait tüm bulgular ayrý-ca istatistiksel analize dahil edildi. Ýstatistiksel analizdestudent T test ve ki-kare testi kullanýldý.


SÖZLÜ BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ - IV

Kolorektal - Appendiks

Bulgular: Çalýþmaya alýnan hastalarýn 37 si erkek, 26’sýkadýn, median yaþ 57 (29-82) idi. Hastalarýn 34'üne (%54) laparoskopik (Grup 1), 29'una ( % 46) açýk TME(Grup 2) uygulandý. Grup 1 deki hastalarýn 7sine (%21),grup 2 deki hastalarýn 10'una (%35) abdominoperinealrezeksiyon uygulandý. Seksüel disfonksiyon çalýþmayaalýnan tüm hastalarýn 14 ünde (%22) bulunurken, grup1'de 4 (%11), grup 2de 10 hastada (%34) (p=0.031) sap-tandý. Üriner disfonksiyon genel olarak 9 hastada (%14),grup 1 de 6 (%18), grup 2'de 3 (%10) (p=0.14), depres-yon grup 1 de 2 (%6), grup 2de 1 (%3) (p=0.51) hasta-da görüldü. Grup 1 de 1 (%3), grup 2’de 1 (%3) hastadagaz-gayta inkontinansý ileri derecede kötü olarak bulun-du (p=0.2). Çok deðiþkenli analizde seksüel fonksiyon-larý etkileyen tek anlamlý deðiþkenin laparoskopik cerra-hi olduðu bulundu (HR 2.4, CI: 1.4-4.5, p=0.02).Sonuç: Rektum kanserli olgularýn tedavileri sonrasýn-da, hastalýðýn klinik ve patolojik evresinin, radyoterapialýp almamasýndan ziyade, uygulanan cerrahi tedaviþekli ve diseksiyona dikkat etme seksüel yaþam kalite-si üzerine doðrudan etkilidir.

S 33

REKTUM KANSERÝNÝN TEDAVÝSÝNDE LAPAROS-KOPÝK VE AÇIK MEZOREKTAL EKSÝZYONUN KISADÖNEM SONUÇLARI

Oktar Asoðlu1, Tuðba Matlým1 Hasan Karanlýk2

Mahmut Müslümanoðlu1 Abdullah Ýðci1Vahit Özmen1 Mustafa Keçer1 Mesut Parlak1

1Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, GenelCerrahi Anabilim Dalý, / Ýstanbul2 Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Radyas-yon Onkolojisi, Onkoloji Enstitüsü / Ýstanbul

Amaç: Rektum kanserlerinin cerrahi tedavisinde lapa-roskopik yaklaþýmlar hala kuþku taþýmaktadýr. Amacý-mýz, laparoskopik total mezorektal eksizyonun kýsa dö-nem sonuçlarýný deðerlendirmektir. Yöntem: 2002-2007 yýllarý arasýnda ameliyat edilebilirrektum kanseri tanýsýyla tedavi edilen ardýþýk 116 has-tanýn 55 ine (%47) laparoskopik (grup 1), 61 ine (%53)açýk (grup 2) TME uygulandý. Klinik T4 tümörlü olgular,acil cerrahi giriþim gerektiren ve eþ zamanlý hepatekto-mi uygulanan olgular çalýþma dýþý býrakýldý. Hastalarýnameliyat bulgularý, ameliyat ve hastanede kalýþ sürele-ri, morbidite ve mortalite oranlarý, patoloji bulgularý vekýsa dönem takip sonuçlarý deðerlendirildi. Bulgular: Grup 1 ve grup 2 arasýnda yaþ, cinsiyet, tü-mörün lokalizasyonu, uygulanan cerrahi giriþim þekliaçýsýndan fark bulunmadý (p>0.05). Grup-1 deki hasta-larýn 8'inde (%15) diseksiyon güçlüðü, teknik yetersiz-lik ve/veya kanama nedenleriyle açýk cerrahiye dönül-dü. Grup-1 de ortalama ameliyat süresi 180±60 dk,hastanede kalýþ süresi 6 (5-21) gün iken grup-2 de or-talama ameliyat süresi 140±40 (p=0.04), hastanedekalýþ süresi 8 (5-29 gün) (p=0.031) idi. Grup-1 de 20hastada (% 36), grup-2 de 27 (% 44) hastada ameliyatsonrasýnda komplikasyon geliþti (p=0.306). Mortalite

grup 1'de 2 (%4), grup 2'de 2 (%3) hastada görüldü(p=0.671) . Grup -1 de yapýlan patolojik incelemede or-talama lenf nodu sayýsý 20 (4-80) iken, grup -2 de 21(1-82) (p=0.489) olarak bulundu. Grup-1 de hastalarýn1'inde (%2) distal sýnýr, 2'sinde (%4) lateral sýnýr pozi-tifliði mevcutken grup -2 de 3 (%5) distal sýnýr (p=0.36),9 (%15) lateral sýnýr pozitifliði (p=0.04) saptandý. Mezo-rektum grup 1 de 48 hastada % 87, grup-2 ise 41 has-tada (%67) tam olarak çýkartýldý.(p: 0.015). Median 16aylýk takipte (1-64 ay) laparoskopi ve açýk cerrahi grup-larýnda sýrasýyla 1 (%2) ve 4 (%7) hastada lokal nüks(p=0.216), 5 (%9) ve 13 (%21) hastada sistemik me-tastaz (p=0.058) görüldü. Genel saðkalým oranlarý la-paroskopi ve açýk cerrahi gruplarýnda sýrasýyla %93 ve%75 olarak saptandý (p=0.01). Sonuç: Rektum kanserinin tedavisinde laparoskopikyaklaþýmlar, morbidite ve mortaliteyi arttýrmazken on-kolojik kaliteyi de düþürmez. Bizim kýsa dönem sonuç-larýmýza göre rektum kanserinin tedavisinde laparosko-pik cerrahi, standart seçenek olmaya adaydýr.

S 34

LAPAROSKOPÝK YARDIMLI KOLON KANSERÝCERRAHÝSÝNDE ÝLK DÖRT YILDA GELDÝÐÝMÝZNOKTA: 85 OLGUNUN ANALÝZÝ

Emre Balýk, Metin Keskin, Sümer Yamaner, Türker Bulut, Yýlmaz Büyükuncu, Ali Akyüz, Necmettin Sökücü, Dursun Buðra


Amaç: Ýlk kez 1992 yýlýnda laparoskopik yardýmlý kolonrezeksiyonu yapýlmasýna raðmen kanser olgularýndakigüvenirliliði baþýndan sorgulanmýþtýr. Onkolojik açýdangüvenirliliði 2000'li yýllarýn baþlarýnda çeþitli çalýþmalarile gösterilmiþ olsa da hala belirli çevrelerce kanser olgu-larýndaki laparoskopik giriþimlerin sonuçlarýna þüpheyleyaklaþýlmaktadýr. Bu çalýþmada 4 yýl boyunca kolon kan-seri nedeniyle laparoskopik giriþim yapýlan olgularýn er-ken dönem sonuçlarýnýn sunulmasý amaçlanmýþtýr.Araç: Mart 2003 - Mart 2007 tarihleri arasýnda laparos-kopik olarak gerçekleþtirilen 185 kolorektal rezeksiyonolgusunun prospektif olarak toplanan, demografik,ameliyat, patolojik inceleme, mortalite ve morbidite ne-denleri, hastanede kalýþ süreleri, açýða geçiþ oranlarý,vücut kitle indeksi, en uzun kesi boyu, pasaj ve gýdabaþlanma süreleri retrospektif olarak deðerlendirilmiþtir.Bulgular: Laparoskopik teknikler kullanýlarak dört yýllýkdönemde ameliyat edilen 185 olgunun 25'inde selimpatolojiler mevcutken (%13), 160 (%87), olguda habispatolojiler saptandý. Kolon kanseri tanýsýyla ameliyatedilen toplam 85 hasta (E: 47, K:38)'nýn yaþ ortalama-sý 58.5 idi (20-85). Tümör lokalizasyonlarý ve yapýlanameliyatlar tablo 1 ve 2 de gösterilmiþtir. Hastalarýn or-talama vücut kitle indeksi %24.8 (19-30) di. Hastalarýngaz pasajý ortalama 1.03 günde(1-3) gerçekleþirken,gýda alýmlarýna ortalama 3.9. (2-7) günde baþlanýlmýþ-týr. Hastanede kalýþ süresi ortalama 8.3 gün iken açýða



Giriþ: Restoratif proktokolektomi ülseratif kolit ve familyaladenomatöz polipozis için seçkin bir operasyondur. Bu-rada ayný cerrahi ekip tarafýndan yapýlan laparoskopikrestoratif proktokolektomi olgularý ve sonuçlarý sunuldu.Hastalar ve Yöntem: Laparoskopik restoratif proktoko-lektomi yapýlan hastalar retrospektif olarak deðerlendiril-di. Cerrahi tedavi endikasyonlarý, komplikasyonlar, ame-liyat sonrasý erken ve geç dönem sonuçlar bildirildi.Bulgular: Ocak 1999 ve Mayýs 2007 tarihleri arasýndayaþ ortalamasý 37 (18-69) yýl olan 16 kadýn ve 31 erkektoplam 47 hastaya restoratif proktokolektomi iþlemi uy-gulandý. Hastalarýn ikisi Familyal adenomatöz polipozisgeri kalan 45'i ise ülseratif kolit hastalýðý nedeniyleameliyat edildi. Hastalarýn 22'sinde ameliyatlar lapa-roskopik yöntemle yapýldý. Hastalarýn 18' i elektif, 4'üacil olarak ameliyat edildi. Elektif ameliyatlar; tek aþa-malý (n=10), iki aþamalý (loop ileostomili, n=8) olarak,acil ameliyatlar iki (n=2) ve üç (n=2) aþamalý olarak uy-gulandý Ameliyat sonrasý ortalama hastanede kalýþ sü-resi 4 (2- 6) gündü. Hastalarda mortalite yoktu. Ameli-yat sonrasý komplikasyon oraný %18 idi. Major kompli-kasyonlar; poþ kaçaðý (n=1), akut mekanik intestinalobstrüksiyon (n=1), ileostomi kaçaðý (n=1), cerrahi ya-ra yeri enfeksiyonuydu (n=1). Ortalama takip süresi 18(1-58) aydý. Ortalama dýþkýlama sayýsý 4 (2-9) /gündü.Restoratif proktokolektomi uygulanan hastalarýn 1 ta-nesi intestinal Crohn tanýsý aldý.Sonuç: Restoratif proktokolektomi hastanýn yaþam ka-litesini arttýran bir yöntemdir. Deneyimli bir ekip tarafýn-dan laparoskopik olarak yapýldýðýnda hastanýn kýsa sü-rede normal yaþamýna dönmesi ile yaþam kalitesinindaha da artmasý saðlanmaktadýr.

S 37

CROHN HASTALIÐI NEDENÝYLE LAPAROSKOPÝKCERRAHÝ TEDAVÝ UYGULANAN HASTALARIN SO-NUÇLARI

Ýsmail Hamzaoðlu, Tayfun Karahsanoðlu, Bilgi Baca,Ýlknur Erenler Kýlýç, Barýþ Bayraktar


Giriþ: Crohn hastalýðýnýn genellikle medikal tedavi uy-gulanmasýna raðmen tekrarlayan barsak týkanýklýklarý,karýn içi apseler ve internal veya eksternal fistüller ne-deniyle hastalara cerrahi tedavi yapýlmaktadýr. Bu bildi-ride tek cerrahi ekip tarafýndan laparoskopik cerrahi te-davi uygulanmýþ hastalarýn sonuçlarý sunuldu.Hastalar ve Yöntem: Crohn hastalýðý nedeniyle ame-liyat edilen hastalar retrospektif olarak deðerlendirildi.Yapýlan cerrahi giriþimler, komplikasyonlar, ameliyatsonrasý erken ve geç dönem sonuçlar bildirildi.Bulgular: Ocak 2000 ve Nisan 2007 tarihleri arasýndayaþ ortalamasý 37 (21-58) yýl olan 23 kadýn ve 25 erkek

toplam 48 hasta komplike Crohn hastalýðý nedeniyleameliyat edildi. Hastalarin 24' ünde ameliyatlar laparos-kopik yöntemle yapýldý. Hastalarýn cerrahi tedavi endi-kasyonlarý; medikal tedaviye raðmen tekrarlayan bar-sak týkanýklýðý (n=16), internal fistüller (n=3), batýniçi ya-pýþýklýk (n=1), eksternal fistül (n=1), karaciðer apsesi(n=1), ileum perforasyonu (n=1) ve Crohn hastalýðý ze-mininde geliþmiþ tümördü (n=1). Laparoskopik olarakyapýlan ameliyatlar; ileoçekal rezeksiyon (n=16), kýsmiince barsak rezeksiyonu (n=2), sað hemikolektomi(n=1), sol hemikolektomi (n=1), total kolektomi (n=1),sigmoid loop kolostomi (n=1), adezyolizis (n=1), karaci-ðer apse drenajýydý (n=1). Ortalama hastanede kalýþsüresi 7 (2-18) gündü. Mortalite yoktu. Ortalama takipsüresi 28 (3-59) aydý. Histopatolojik incelemeler sonra-sý 1 hastaya intestinal tüberküloz tanýsý kondu.Sonuç: Crohn hastalýðýnda cerrahi tedavi ikinci plandadüþünülmeli ve amaç hastalýklý intestinal segmentin sý-nýrlý rezeksiyonu olmalýdýr. Hastalýðýn ilerleyen dönem-lerinde yeniden cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyacaðýdüþünülürse yapýlan giriþimler ne kadar minimal inva-ziv olursa hasta için uzun dönem sonuçlarý o kadar iyiolacaktýr. Bu nedenle Crohn hastalýðýnýn laparoskopiktedavisi önerdiðimiz bir yöntemdir.

S 38

LAPAROSKOPÝK TOTAL MEZOREKTAL EKSÝZYON

Tayfun Karahasanoðlu, Ýsmail Hamzaoðlu, Bilgi Baca,Ýlknur Erenler Kýlýç, Saliha Avcý


Giriþ: Total mezorektal eksizyon (TME) distal ve ortayerleþimli rektum kanserlerinde onkolojik olarak etkili biryöntemdir. Bu çalýþmada orta ve alt rektum kanseri ne-deni ile laparoskopik TME uygulanan hastalar sunuldu.Hastalar ve Yöntem: Rektum kanseri nedeniyle lapa-roskopik TME uygulanan hastalar retrospektif olarakdeðerlendirildi. Hastalarýn ameliyat bulgularý, histopa-tolojik bulgular, ameliyat sonrasý komplikasyonlar veuzun dönem sonuçlar bildirildi.Bulgular: Nisan 2004 ve Mayýs 2007 tarihleri arasýndayaþ ortalamasý 61 (32-87) olan 27 kadýn ve 28 erkek,toplam 55 hasta rektum kanseri nedeniyle ameliyatedildi. Hastalarýn 38'ine TME, 17'sine parsiyel mezo-rektal eksizyon (PME) yapýldý. Laparoskopik TME uy-gulanan hastalarýn cerrahi rezeksiyon endikasyonlarý;adenokarsinom (n=37) ve nöroendokrin karsinom(n=1) olup, %4'üne preoperatif radyoterapi uygulandý.Hastalarýn 18'ine abdominoperineal rezeksiyon (APR),19'una sfinkter koruyucu TME ve birine de restoratifproktokolektomi uygulandý. Koloanal anastomoz vepoþ anal anastomoz uygulanan hastalarýn 12'sine ge-çici loop ileostomi yapýldý. Ameliyat sonrasý hastanedekalýþ süresi ortalama 8 (3-35) gündü. Mortalite oraný%2 (n=1) idi. Sakral ven yaralanmasý olan bir hastadaaçýða geçildi (Konversiyon oraný %2). Ameliyat sonra-sý erken komplikasyonlar; kaçak (n=1), mezenter em-


dönüþ oraný %13.6 dýr. Erken dönemde mortalite olma-yýp, genel morbidite oraný %16. 6 dýr. Major komplikas-yon olarak seride sadece 4 (%4.7) olguda anastomozkaçaðý geliþmiþtir. Diðer morbiditeler minör komplikas-yon grubunda deðerlendirilmiþtir. Patolojik incelemelersonucunda çýkarýlan piyeslerin ortalama uzunluðu 29cm (12-80) iken ortalama tümör çapý 5.5 cm (1.5-11),diseke edilen lenf nodu sayýsý ortalama 29.4 adet (4-89) olarak saptanmýþtýr. Sonuç: Laparoskopik kolon kanseri cerrahisindeki er-ken dönem sonuçlarýmýz gerek teknik açýdan gereksede onkolojik yeterlilik açýsýndan literatür verileriyle eþdoðrultuda gitmektedir. Erken dönem sonuçlarý umutverici ve yüz güldürücü olan bu teknik, ileri laparosko-pi deneyimi olan merkezlerde uygulanmalýdýr

S 35

MÝNÝMAL ÝNVAZÝV CERRAHÝ ve REKTUM KANSERÝ:75 OLGU ÝLE ERKEN DÖNEM SONUÇLAR

Emre Balýk, Metin Keskin, Cem Dural, Yýlmaz Büyükuncu, Türker Bulut, Necmettin Sökücü, Ali Akyüz, Dursun Buðra


Amaç: Laparoskopik kolon kanseri cerrahisi günümüz-de onkolojik açýdan kendini ispatlamýþ olsa da rektumkanseri için henüz böyle ortak bir karara varýlamamýþ-týr ve bu konudaki çok merkezli çalýþmalar ve tartýþma-

lar hala devam etmektedir. Bu çalýþmada yaklaþýk dörtsenelik bir dönemde ayný ekip tarafýndan gerçekleþtiri-len laparoskopik yardýmlý 75 rektum kanseri olgusununerken dönem sonuçlarýný deðerlendirilmiþtir. Yöntem: Nisan 2003-Nisan 2007 tarihleri arasýnda klini-ðimizde laparoskopik teknikler kullanýlarak tedavileri ger-çekleþtirlen toplam 185 kolorektal olgu içinden rektumkanseri nedeniyle ameliyat edilmiþ olan 75 hasta, retros-pektif olarak; yaþ, cinsiyet, tümörün yerleþim yeri, neoad-juvan tedavi, ameliyat tekniði, açýða geçiþ nedeni, piyesuzunluðu, kitle büyüklüðü, lenf nodu sayýsý, gaz çýkýþý,oral gýda baþlama zamaný, hastanede kalýþ süresi, erkenve geç dönem komplikasyonlar açýsýndan deðerlendirildi. Bulgular: Serideki hastalarýn 41"i (%58) erkek, 34 (%42)kadýndý. Ortalama yaþ 56.4 (19-85) idi. Tümörün yerleþimyeri 16 (%21) hastada proksimal rektum, 37 (%49) hasta-da orta rektum, 22 (%30) hastada distal rektumdu. Hasta-larýn 41'i (%58) neoadjuvan kemoradyoterapi tedavisi al-mýþ iken 34 (%42)’ü almadan ameliyat edildi. Hastalarýn59'una (%78.5) sfinkter koruyucu cerrahi yapýlýrken, 15(%0) tanesine de abdominoperineal rezeksiyon ve inope-rabl olan 1 (%1.5) hastaya loop ileostomi ameliyatý yapýl-dý. Ýki (%2.5) hastaya hibrid yardýmýlý laparoskopi, 65(%86.5) hasta laparoskopik yardýmýlý, 8 (%11) hasta iselaparoskopik olarak ameliyat edildi. Sfinkter koruyucu cer-rahi yapýlan 59 hastaya aþaðý anterior rezeksiyon ameli-yatý yapýldý. Bunlardan 25 (%42) tanesine koruyucu sto-ma açýldý. Çeþitli nedenlerle toplam 12 (%16) hastada açý-ða geçiþ olmuþtur. Ortalama takip süresi 2 yýldýr (1 ay-4yýl). Serimizde ameliyat sýrasýnda ve ameliyat sonrasý er-ken dönemde mortalite sýfýrdýr. Ameliyat sýrasýnda geliþenkomplikasyon 1 (%1.3) hastada mesane yaralanmasý, 1(%1.3) hastada aort yaralanmasýdýr. Hastalarýn ortalamavücut kitle indeksi %24.2 (15.9-37.8), çýkarýlan lenf nodusayýsý 20.55 adet (5-57), piyes uzunluðu 26.9 (13-65) cmidi. Mezorektal bütünlük olgularýn patolojik incelemelerde%94 oranýnda tam ve tama yakýn idi. Kesi uzunluðu tümseride laparoskopik olarak bitirilebilen olgularda 5,9 (0-12)cm idi. Gastrointestinal pasaj ortalama 2.16 (1-20) gündesaðlanýrken, oral gýda baþlama zamaný ortalama 4.25 (1-29) gündü. Hastanede kalýþ süresi laparoskopik olarak bi-tirilen vakalarda ortalam 10.4 (4-38) gündü. Ameliyat son-rasý erken dönemde morbidite %28 (21 hasta)'dir. Erkendönemde major komplikasyon olarak 5 (%6.6) hasta, kli-nik olarak doðrulanan anastomoz kaçaðý, 2 (%2.6) hasta-da evantrasyon, 6 (%8) ileus geliþti. Diðer komplikasyon-lar minör komplikasyon (n:8, atelektazi, üriner infeksiyonvs) olarak deðerlendirildi.Sonuç: Minimal invaziv teknikler kullanýlarak yapýlan rek-tum kanseri cerrahisinin sonuçlarý onkolojik açýdan, ge-rekse cerrahi sonuçlarý açýsýndan literatürle uyum göster-mekte olup güvenli sýnýrlardýr. Gerek açýk rektum kansericerrahisi, gerekse de laparoskopik yardýmlý rektum kan-seri cerrahisi ancak belirli bir bilgi ve deneyimi olan mer-kezlerde yapýldýðý takdirde sonuçlar yüz güldürücüdür.

S 36LAPAROSKOPÝK RESTORATÝF PROKTOKOLEKTOMÝ

Ýsmail Hamzaoðlu, Tayfun Karahasanoðlu, Bilgi Baca,Ýlknur Erenler Kýlýç, Halil Kara, Gültekin Ozan Küçük


Tümör Yerleþim Yeri n %

Sigmoid Kolon 46 54.2 Sað Kolon 29 34.2 Tüm Kolon 5 5.8 Sol Kolon 3 3.5 Transvers Kolon 2 2.3 Toplam 85 100

Ameliyatlar n % Anterior Rezeksiyon 41 48.8 Sað Hemikolektomi 29 34.2 Sol Hemikolektomi 9 10.5 Total Kolektomi 5 5.9 Aþaðý Anterior Rez 1 1.1 Toplam 85 100

Tablo 1. Tümör Yerleþim Bölgeleri Poster 24

Tablo 2. Yapýlan Ameliyatlar Poster 24

boli (n=1), geç dönem komplikasyonlar; parastomalherni (n=2) ve mesane denervasyonu (n=1)'ydu. Pi-yesle çýkarýlan ortalama lenf nodu sayýsý 15 (3-31) ola-rak bildirildi. Hastalarýn evresi (AJCC evrelemesine gö-re); %40 (evre I), %26 (evre IIA), %3 (evre IIIA), %10(evre IIIB) ve %21 (evre IIIC) olarak tespit edildi. Orta-lama takip süresi 12 (1-37) ay olan hastalarýn hiçbirin-de lokal nüks görülmedi. Uzak metastaz oraný %7(n=3) olarak saptandý.Sonuç: Laparoskopik TME deneyimli ellerde güvenlive etkili þekilde uygulanabilen bir yöntemdir.

S 39

YENÝ VOLATÝL ANESTEZÝKLERÝN ÝNFLAMATUVARYANITA ETKÝLERÝNÝN KARÞILAÞTIRILMASI

Banu Taylan1, Remziye Sývacý1, Sezgin Yýlmaz2, Tülay Köken3, Coþkun Polat2

1Akdeniz Üniversitesi, Týp Fakültesi Anestezi ve Reani-masyon Anabilim Dalý / Antalya2Akdeniz Üniversitesi, Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Antalya3Akdeniz Üniversitesi, Týp Fakültesi Biokimya AnabilimDalý / Antalya

Amaç: Çalýþmamýzda laparoskopik kolesistektomi uy-gulanan hastalarda,yeni volatil anestezik olarak kulla-nýma giren desfluran ve sevofluranýn, 2 l/dakika ve 4,4l/dakika akýmlarda inflamatuvar yanýta etkilerinin karþý-laþtýrýlmasý amaçlandý.Yöntem: Elektif laparoskopik kolesistektomi operasyo-nu uygulanacak 30-70 yaþ arasý, ASA I-II risk gruplarýn-daki 30 gönüllü hasta çalýþmaya dahil edildi. Premedi-kasyon, anestezi indüksiyonunda verilecek ilaçlar, ope-rasyon sýrasýndaki sývý tedavisi, operasyon sonrasýnda-ki analjezi standardize edildi. Rastgele dört gruba ayrý-lan hastalarda; Grup I'de (n=8) %50 O2, %50 hava, 2l/dk akým hýzý ile 1 MAC desfluran, Grup II'de (n=7) %50O2, %50 hava, 4,4 l/dk akým hýzý ile 1 MAC desfluran,Grup III'de (n=8) %50 O2, %50 hava, 2 l/dk akým hýzý ile1 MAC sevofluran, Grup IV'de (n=7) %50 O2, %50 hava,4,4 l/dk akým hýzý ile 1 MAC sevofluran kullanýldý.Bulgular: Hastalardan, operasyon öncesi, insüflasyo-nun 30. dakikasý ve operasyon sonrasý 24. saat olmaküzere toplam üç kez kan örneði alýnarak serum IL-2,IL-4, IL-6, CRP ve PCT düzeyleri ölçüldü. Tüm sonuç-lar SPSS for Windows 10.0 programýnda yazýlarak is-tatistikleri yapýldý. Demografik verilerde ve hemodina-mik bulgularda gruplar arasýnda anlamlý fark saptan-madý. IL-2 deðerlerinin gruplar arasýnda yapýlan karþý-laþtýrmalarýnda istatistiksel olarak anlamlý fark saptan-madý. Bulunan tüm deðerler normal sýnýrlar içerisindey-di. Antiinflamatuvar olayýn göstergesi olarak düþündü-ðümüz IL-4 deðerlerinde, 2 l/dk akýmda desfluran kul-landýðýmýz grupta diðer gruplara göre postoperatif dö-nemde istatistiksel olarak anlamlý yükseklik saptandý.Tüm gruplarda proinflamatuvar sitokin olan IL-6, infla-matuvar yanýtýn saptanmasýnda bilinen en deðerli gös-tergelerden olan CRP ve PCT deðerinde postoperatif

dönemde yükselme saptandý. 10-14 mmHg basýnçlararasýnda oluþturulan pnömoperitonyumla gerçekleþtiri-len laparoskopik kolesistektomilerde postoperatif dö-nemde IL-6, CRP ve PCT düzeylerinin preoperatif dö-neme göre istatistiksel olarak anlamlý artýþ gösterdiðive volatil anesteziklerinden desfluran ve sevofluranýn,2 l/dk ve 4,4 l/dk akýmlarda, postoperatif inflamatuvaryanýta etkilerinin farklý olmadýðý gözlendi.Sonuç: Çalýþmamýzda desfluran ve sevofluranýn, 2l/dk ve 4,4 l/dk akýmlarda, postoperatif immun yanýtaetkilerinin farklý olmadýðýný izledik. Bu nedenle laparos-kopik kolesistektomilerde mümkün olan en düþük ma-liyetin saðlamasý açýsýndan düþük akýmlý anestezi yön-temi kullanýlmalýdýr.

S 40

DUODENAL ÜLSER PERFORASYONUNDA CER-RAHÝ TEDAVÝ: LAPAROSKOPÝK VE AÇIK DUODE-NORAFÝ'NÝN RETROSPEKTÝF OLARAK KARÞILAÞ-TIRILMASI

Bilgi Baca, Kaya Sarýbeyoðlu, Ýlknur Erenler Kýlýç, Ece Kol, Sinan Çarkman, Kaan Zengin, Salih Pekmezci, Erhun Eyüboðlu


Amaç: Günümüzde peptik ülser perforasyonlarýnýn cer-rahi tedavisi konvansiyonel (açýk) veya laparoskopik ola-rak yapýlmaktadýr. Laparoskopik peptik ülser onarýmýson dönemde gerek açýk cerrahiye olan avantajlarý ge-rekse de tanýsal laparoskopiyle tüm karnýn deðerlendiri-lebilmesi sayesinde tercih edilen yöntem olmuþtur.Yöntem: Aðustos 1999-Mayýs 2007 tarihleri arasýndaÝstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Acil TýpBiriminde peptik ülser perforasyonu nedeniyle ameliyatolan 157 hastanýn ameliyat bulgularý, yöntemi ve klinikseyirleri retrospektif olarak deðerlendirildi. Bulgular: Hastalarýn 38'i laparoskopik, 119'u açýk yöntem-le ameliyat edildi. Ortalama yaþ 44 (17-90)'dü. Omentop-lasti 128 hastaya uygulandý (laparoskopik 19, açýk 109).Açýk duodenorafi yapýlan hastalarýn 27'sine tanýsal lapa-roskopi uygulandý. Hastalarýn 15'inde (laparoskopik %8,açýk %10) komplikasyon geliþti (p>0,05). Komplikasyonlar;safra kaçaðý, karýn içi kanama, yara enfeksiyonu, karýn içiapse, mekanik intestinal obstrüksiyon (MÝO), evisserasyonve pilor stenozuydu. Hastalarýn %26'sýnda þikayetin baþ-langýcýndan ameliyata kadar geçen süre 24 saatin üzerin-deydi (p>0,05). Ortalama duodenal defekt çapý 0,79 (0,3-5) cm olarak tespit edildi (p>0,05). Hastanede ortalamayatýþ süresi 7,3 (2-57) (laparoskopik 6, açýk 7,8) gün(p<0,05) olup serimizde mortalite görülmedi.Sonuç: Ülser perforasyonunda laparoskopik duodenorafien az açýk duodenorafi kadar güvenli bir þekilde yapýlabil-mektedir. Hastanede kalýþ süresi laparoskopik onarýmdaanlamlý olarak daha az tespit edilmiþtir. Ayrýca karýn içi kon-taminasyona baðlý cerrahi yara yeri enfeksiyonu ve evisse-rasyon laparoskopik yaklaþýmda rastlanmamýþtýr.



S 41

STANDART LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝSONRASI ÞÝLÖZ ASÝT OLGUSU: NADÝR GÖRÜLENOLGU SUNUMU

Erdoðan Mütevelli Sözüer1, Hýzýr Yakup Akyýldýz1. Alper Celal Akcan1, Can Küçük1, Mehmet Fatih Ekici1,Halil Saraçoðlu2

1Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilimdalý / Kayseri 2Özel Erciyes Hastanesi Genel Cerrahi / Kayseri

Giriþ: Þilöz asit laparoskopik operasyonlarýndan sonranadiren görülen bir komplikasyondur. Þilöz asitin ne-denleri; lenf disseksiyonu yapýlan kanser cerrahisi, tü-berküloz, nonspesifik bakteriyel ve parazitik peritonealenfeksiyonlar, siroz, abdominal travma, radyoterapi vecerrahi yaralanmalardýr. Laparoskopik cerrahi sonrasýþilöz asit geliþen kolelitiasizli hastamýzýn klinik seyrini,tedavisini literatür bilgileri eþliðinde deðerlendirdik.Olgu: Semptomatik safra kesesi hastalýðý olan 46 ya-þýnda bayan hastaya elektif þartlarda laparoskopik ko-lesistektomi yapýldý. Operasyon öncesi batýn ultraso-nografisinde safra kesesi içinde en büyüðü 1 cm olanmultiple kalkül tespit edildi, safra kesesi duvarý 4 mmidi, perikolesistik mayi saptanmadý. Tam kan sayýmý vebiyokimyasal deðerleri normaldi. Laparoskopik kolesis-tektomi sonrasý postoperatif 1. günde drenden 1000 ccþilöz asit ile uyumlu kirli beyaz renkte drenaj mevcuttu.Dren mayisinden gönderilen örnekte trigliserit düzeyi1200 mg/dl ölçüldü. Eþ zamanlý serum trigliserit düzey-leri normal sýnýrlarda tesbit edildi. Oral alýmý kesildi, pa-renteral nütrisyona baþlandý. Medikal tedavi sonrasý þi-löz vasýftaki akýntý seröz akýntý haline geldi. Dren mayi-sinde trigliserit seviyesi serum düzeyleri ile eþit halegeldi (150 mg/dl). Günlük debi 1000 cc civarýnda de-vam etti. Ýlk operasyondan 7 gün sonra hasta tekraroperasyona alýndý Safra kesesi yataðýna, hilusta disse-ke edilen dokulara 3/0 PDS ile plikasyon uygulandý.Ýkinci operasyon sonrasý 1. günde 50 cc seröz vasýftadrenaj oldu. Ýkinci gün drenden gelen olmadý. Dreni çe-

kilen hasta taburcu edildi. Tartýþma: Þilöz fistüller operasyon sonrasý dönemdemortaliteye kadar varabilen morbiditiye sebep olabilir.Asit sývýsýnýn en önemli özelliði, trigliserid konsantrasyo-nunun yüksek olmasý (200-8100 mg/dl) ve hücrelerinin%70-90 oranýnda lenfosit olmasýdýr. Persistan þilöz asit-ler, yüksek debili fistüller sonrasý malnütrisyon ve sývýelektrolit dengesizliði görülebilir.Literatürde az sayýda ol-guda laparoskopik cerrahi sonrasý þilöz asit olgusu bildi-rilmiþtir. Konservatif tedaviye cevapsýz olgularda bizimolgumuza benzer olarak cerrahi tedavi uygulanmýþtýr.Konservatif tedavide aralýklý parasentez, orta zincirli yaðasidi içeren proteinden zengin diðer yaðlardan fakir di-yet, TPN ve somatostatin sayýlabilir. Tedaviye cevapsýzvakalarda cerrahi eksplorasyon düþünülmelidir.

S 42

RATLARDA OLUÞTURULMUÞ DENEYSEL PNÖMO-PERÝTONYUM MODELÝNDE BETA-D GLUKAN'INPERÝTONEAL ÝMMÜN DEFANS BELÝRTEÇLERÝ VESÝTOKÝN YANITI ÜZERÝNE ETKÝLERÝ

Okan Yumuþ1, Eray Kara1, Teoman Coþkun1, Yavuz Kaya1, Cengiz Kýrmaz2, Ahmet Var3

1Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Manisa2Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Eriþkin AllerjiÝmmünoloji Anabilim Dalý / Manisa3Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi BiyokimyaAnabilim Dalý / Manisa

Amaç: Laparoskopik cerrahinin, peritoneal ve sistemikimmün yanýt üzerindeki etkileriyle ilgili bilgimiz henüzyeterli düzeyde deðildir. Cerrahi travmanýn yarattýðý im-mündisregülasyonu düzenlemek için deðiþik yöntemlerdenenmektedir. Bu çalýþmanýn amacý, pnömoperiton-yum oluþturulmuþ rat modelinde, preoperatif kullanýlanbeta-glukanýn peritoneal immün sisteme ve sitokin ya-nýtýna etkilerini incelemektir.Materyal ve Metot: 28 adet rat, þu þekilde 3 gruba ay-rýldý: grup 1, n=9 (sham-operasyon yok); grup 2, n=9


SÖZLÜ BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ - V

Hepatobiliyer - Pneumoperitoneum

(kontrol, 10 mmHg ile 30 dk pnömoperitonyum); grup3, n=10 (beta-glukan, pnömoperitonyum öncesi 7 gün100mg/kg/gün gavajla beta-glukan). Pnömoperiton-yum uygulandýktan 24 saat sonra tüm ratlarýn peritone-al yýkama sývýlarý alýnarak, flowsitometri ile CD4, CD8,CD25 tayini ve ELISA ile IL-4,IL-10, IL-12, IFN-γ, TGF-β tayini yapýldý.Sonuçlar: Beta-glukan grubunda CD4+CD25+ T hüc-relerde (Treg) her iki gruba göre ve IL-10 düzeylerindesham grubuna göre anlamlý yükseklik saptandý(p<0.05). IFN-γ düzeyi kontrol grubunda sham grubunagöre yüksek bulunurken, beta-glukan grubunda kontrolgrubundan anlamlý derecede düþüktü (p<0.05). CD4+T hücrelerde gruplar arasýnda anlamlý farklýlýk gözlen-mezken, CD8+ T hücreler beta-glukan grubunda yük-sek bulundu. TGF-β düzeyi beta-glukan grubunda heriki gruptan daha yüksekti. IL-4 ve IL-12 düzeylerindeanlamlý deðiþiklik gözlenmedi.Tartýþma: Pnömoperitonyum, peritoneal immünitededisregülasyona neden olmaktadýr ancak preoperatifbeta-glukan tedavisi, regülatör T hücre düzeylerini art-týrarak bu disregülasyonun þiddetini azaltmakta ve olu-þan inflamatuar süreci süprese etmektedir. Bu çalýþma,literatürde beta-glukanýn deneysel laparoskopik cerra-hi ve regülatör T hücreleri üzerine etkilerini inceleyenilk çalýþmadýr. Bu nedenle beta glukanýn immün siste-min diðer öðelerine olan etkileri, ilacýn farklý doz ve kul-laným sürelerinde ne gibi etkilerinin olduðunun ortayakonabilmesi amacýyla ileri deneysel ve klinik çalýþma-lara gereksinim vardýr.

S 43

LAPAPOSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝDE AÇIK YÖN-TEMLE PNÖMOPERÝTUAN OLUÞTURULMASI

Fuat Ýpekçi, Ömer Engin, Mehmet Yýldýrým, Emrah Bayam, Fatih Akdamar,

SB Ýzmir Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2 GenelCerrahi Kliniði Bozyaka / Ýzmir

Giriþ: Laparoskopik kolesisitektomi (LK) ,kolelithiazisolgularýnda ameliyat sonu dönemde hasta konforu,ameliyat sonu aðrýnýn az olmasý,hastanede yatýþ süre-sinin kýsa olmasý ve erken iþbaþý yapýlmasý açýsýndanrutin ameliyat yöntemidir.Ancak daha önce ameliyatolan olgularda adhezyonlar olabileceðinden relatif LKindikasyonudur. Ayrýca; Veres iðnesi ve/veya trokar gi-riþine baðlý geliþecek barsaktan damar yaralanmasýnadek bir çok organ yaralanmasýný engellemek en büyüksorunumuzdur. Bizde laparoskopik kolesistektomininbu dezavantajlarýný ortadan kaldýrmak için uyguladýðý-mýz "açýk pnömoperituan oluþturulmasý" yönteminisunmak ve irdelemeyi amaçladýk.Materyal-Metot: SB Ýzmir Eðitim ve Araþtýrma Hasta-nesi 2. Cerrahi Kliniðinde 2005-2007 yýllarý arasýndaönceden abdominal cerrahi giriþim yapýlan kolelithiazisolgularý çalýþmaya alýndý.Tüm olgulara laparoskopikkolesistektomi yapýlarak, yaþ, cins , etyoloji (taþlý kese,polip, akut kese, hidrops kese), açýk keseye geçiþ ne-

deni ve oraný ,hastanede yatýþ süresi ve morbiditesideðerlendirildi.Ýlk trokarýn girmesi için göbek altýndan15 mm.lik vertikal insizyon yapýlarak cilt,cilt altý, fascia,periton katlarý görülerek açýldý.Karýn içi organlarýn peri-ton ile yapýþýk olduðu yerler manuel olarak açýldý.Pos-top herniyi önlemek için fasia U dikiþleri ile kapatýl-dý.Tüm ameliyatlar ayný ekip tarafýndan yapýldý.Bulgular: LK yapýlan 31 olguya daha önce abdominalcerrahi yapýlmýþtý. Bu olgularýn yaþ ortalamasý 47 (17-76), kadýn/erkek 27/ 4 oranýndadýr. Bu olgularýn etiyo-lojisinde 15 (%48) olguda kolelithiazis saptanýrken, 9(%29)'unda akut kolesistit, 6 (%19)'sýnda hidrops ke-se, birinde akut pankreatit saptandý. Olgularda dahaönce yapýlan giriþimler sýrasýyla, 19 (%61) olguda ji-nekolojik, beþ olguda akut apandisit, dört olguda mi-de , iki olguda umblikal herni, bir olguda nefrolithiazisnedeniyle yapýlmýþtý. Açýk pnömoperituan; göbeðin hemen altý orta hat 1-1,5cm’lik fasiaya kadar kesi, fasianýn iki pensle asýlýp peri-tona ulaþýlmasý, açýlan karýn boþluðuna manuel yardým-la girilip varsa yapýþýklýklar dekole edilip, 10 mm lik tro-kar dýþ kýlýfý karýn boþluðuna gönderilir. Pomadlý sponchile air proof saðlanýr ve deri çamaþýr pensiyle askýya alý-nýr. Olgularýn hiç birinde açýk kolesistektomiye geçilme-di. Hastanede yatýþ süresi ortalama 2 gündü. Mortaliteve morbidite görülmedi.Amaç: 1) Adhezyonun yol açabileceði trokar yaralan-masý dýþýnda ,daha önce abdominal cerrahi giriþim ge-çirmiyen olgularda da, trokar uygulamasýna baðlý intes-tinal organ ve vasküler yaralanmalardan sakýnmaktýr.2) Postoperatif. herniden kaçýnmak için fasia kapatýlma-sýna özen gösterip, teknik detaylara dikkat edilmiþtir.3) Karýn içi adhezyonla karþýlaþýlan olgularda diseksiy-onun sabýrlý ve paniðe kapýlmadan yapýlmasý, erkendönemde açýk ameliyata geçilmemesi kanaatindeyiz 4) Bu yöntem sadece kolesistektomi için deðil diðerlaparoskopik iþlemler içinde önerilmektedir.

S 44

ELEKTÝF LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝDE PRO-FÝLAKTÝK ANTÝBÝYOTÝK KULLANIMININ POSTOPERA-TÝF ENFEKSÝYON KOPLÝKASYONLARINA ETKÝSÝ

Melih Kara, Gürkan Tellioðlu, Murat Yýldar, Osman Krand, Ýbrahim Berber, Ýzzet Titiz

Haydarpaþa Numune Eðitim Araþtýrma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniði Haydarpaþa / Ýstanbul

Amaç: Elektif laparoskopik kolesistektomilerde (LK)profilaktik antibiyotik kullanýmý birçok merkezde halenrutin bir uygulamadýr. Bu çalýþmada LK profilaktik anti-biyotik kullanýmýnýn ameliyat sonrasý enfeksiyon komp-likasyonlarýna etkisi araþtýrýldý.Materyal metot: Elektif LK yapýlan toplam 80 hasta,prospektif randomize edilerek iki gruba ayrýldý. GrupA'ya anestezi öncesi 1 gr cefazolin, grup B'ye 10 mlizotonik intravenöz olarak verildi. Üç ayrý kültür alýndý;1. Trokarlarýn yerleþtirilmesi sonrasý, lojun 50cc izoto-


nik ile yýkanmasýný takiben, 2. Safra kesesi içinden, 3.Kolesistektomi sonrasý lojun berrak gelene kadar yý-kanmasýný takiben yýkama mayinden kültür alýndý. Heriki grubun demografik özellikleri, kan biyokimyasý, ge-çirilmiþ akut kolesistit, kolanjit, diabetes mellitus, akutpankreatit, mekanik ikter ve preop ERCP varlýðý, vücutkitle indeksi (BMI), ASA skoru, ameliyat süresi, peropsafra kesesi perforasyonu, hastanede kalýþ süresi,postop 1. ve 4. hafta kontrollerinde geliþen komplikas-yonlar deðerlendirildi.Bulgular: Her iki grubun demografik özellikleri, kan bi-yokimyalarý, ASA skorlarý, BMI, ameliyat süreleri benzer-di. Grup A' da 13 hastada, grup B' de 14 hastada peropsafra kesesi perforasyonu oldu. Her iki grupta da birincikültürlerde üreme olmadý. 2. Kültürlerde Grup A'da(n=13), B'de (n=11) üreme oldu. 3. Kültürlerde GrupA'da (n=3), B'de (n=3) üreme oldu. Postop takiplerindeGrup A'da kesenin çýkarýldýðý port giriþ yerinde yara en-feksiyonu (n=2), idrar yolu enfeksiyonu (n=1), subhepa-tik abse (n=1), grup B'de ise yara yeri enfeksiyonu (n=3),alt solunum yolu enfeksiyonu (n=1), idrar yolu enfeksiyo-nu (n=1) geliþti. Ameliyat sonrasý enfeksiyon oranlarýGrup A' da %1, Grup B'de %1,2 ile benzerdi (p>0.05).3.Kültürde üreme olan hastalarýn tamamýnda ameliyatsonrasý enfeksiyon komplikasyonu görülmüþtürSonuç: Profilaktik antibiyotik verilmesinin LK sonrasýgeliþen enfeksiyon komplikasyonlarý üzerine koruyucuetkisinin olmadýðý saptandý. 3.Kültürde üreme olanhastalarda profilaksi yerine terapötik antibiotik kullaný-mý rasyonel yaklaþýmdýr.

S 45

LAPAROSKOPÝK CERRAHÝNÝN 20. YILINDA KLÝNÝ-ÐÝMÝZÝN LAPAROSKOPÝK CERRAHÝ ALANINDAKÝGELÝÞÝMÝNÝN 10 YILLIK DEÐERLENDÝRÝLMESÝ

Atilla Çelik, Ediz Altýnlý, Neþet Köksal, Ömer Faruk, Özkan Rüþtü Kurt

Genel Cerrahi Uzmaný 2. Genel Cerrahi KliniðiHaydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma HastanesiÝstanbul

Giriþ: Dünyada 1987'de baþlayan laparoskopik ameli-yatlar kliniðimizde ilk olarak 1992 yýlýnda yapýlmýþtýr. Ya-pýlan ilk yapýlan ameliyat kolesistektomi iken tanýsal lapa-roskopi ve kist hidatikle çeþitlenmeye baþlamýþtýr.Laparoskopik ameliyatlardaki niceliksel ve niteliksel artýþiniþ ve çýkýþlarla devam ederek günümüze ulaþmýþtýr. Laparoskopik cerrahinin 20. yýlýnda kliniðimizde son on yýl-da yapýlmýþ olan tüm ameliyatlarýn genel bir dökümünü ya-parak bu geliþimi sayýsal düzeyde ortaya koymak istedik.Materyal ve Metot: Ocak 1997-Mart 2007 arasýndakikayýtlar tarandý. Yapýlmýþ tüm ameliyat türleri sýnýflan-dýrýlarak ayný ameliyattan kaç laparoskopik kaç taneaçýk yapýldýðý kaydedildi. Her ameliyat için laparosko-pik yapýlma oraný hesaplandý.On yýllýk zaman dilimi 1997-2002 ve 2002-2007 yýllarýarasýný kapsayacak þekilde iki dilime ayrýlarak birbiriy-le karþýlaþtýrýldý. Her yýl için toplam laparoskopik ameli-

yat sayýsý ve bundaki deðiþim ortaya konuldu.Sonuçlar: On yýllýk dönem içinde ilk beþ yýllýk dilimde144, ikinci beþ yýllýk dilimde 384 olmak üzere toplam528 laparoskopik ameliyat gerçekleþtirilmiþtir. Laparos-kopik yapýlan ameliyatlarýn açýk karþýlýklarý ise ilk beþyýl için 1170, ikinci beþ yýl için 1232'dir.Laparoskopik kolesistektomi kliniðimizde en fazla ya-pýlmýþ laparoskopik ameliyattýr. Ýlk beþ yýllýk dilimde kliniðimizde 227 açýk 135 laparos-kopik kolesistektomi yapýlýrken ikinci beþ yýlda 190 açýk270 laparoskopik kolesistektomi ameliyatý yapýlmýþtýr.Açýk/laparoskopik oraný ilk ve ikinci beþ yýllýk dilimleriçin sýrasýyla 227/135 (%37,3) ve 190/270 (%58,7)Ýkinci en fazla sýklýkta yapýlan ameliyat ise laparosko-pik inguinal herni onarýmý olup on yýllýk sürede 43 defagerçekleþtirilmiþtir. Ýlk beþ yýlda açýk/laparoskopik ora-ný 252/6 (%2) iken, ikinci beþ yýlda bu oran 313/37(%10,5) olmuþtur.Kliniðimizde kolorektal ameliyatlarýn laparoskopik yapýl-masý 2004 yýlýndan itibaren baþlamýþ ve giderek artmýþ-týr. Günümüzde tüm kolorektal ameliyatlarýn yaklaþýk%30'u laparoskopik olarak yapýlmaktadýr.Karýn duvarý fýtýklarýnýn (insizyonel, umblikal ve epigas-trik) laparoskopik yapýlma oranlarý ilk beþ yýlda %0 ikenikinci beþ yýlda %10'dur.Sýnýflandýrýlan tüm ameliyat türlerine toplam olarak bakýl-dýðýnda laparoskopik yapýlanlarýn oranýnýn ilk beþ yýlda%10.9, ikinci beþ yýlda ise %23.8 olduðu görülmektedir.Ýkinci beþ yýllýk dilimde yapýlmaya baþlanan diðer lapa-roskopik ameliyatlar appendektomi, kist hidatik, laparos-kopik gastrik bant uygulamasý, ooferektomi, mide wedgerezeksiyonu, laparoskopik ülser perforasyonu kapatýlma-sý, sürrenalektomi, Nissen fundoplikasyonu ve laparos-kopik Heller miyotomidir.Laparoskopik cerrahinin avantajlarý her geçen yýl yapýlanameliyat sayýlarýnýn artmasýný ve giderek çeþitlenmesinide beraberinde getirmektedir. Önümüzdeki dönemdeyaptýðýmýz ameliyatlar içindeki laparoskopi oranýnýn dahada yükseleceðini, ameliyatlarýn çeþitleneceðini ve bunaniteliksel bir artýþýn da eþlik edeceðini öngörmekteyiz.

S 46

LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝDE KONVER-SÝYONA ETKÝ EDEN PREOPERATÝF FAKTÖRLER

Metin Ercan, Erdal Birol Bostancý, Yusuf Özoðul, Ýlter Özer, Murat Ulaþ, Canbek Seven, Fuat Atalay, Musa Akoðlu

Türkiye Yüksek Ýhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cer-rahisi Kliniði / Ankara

Amaç: Elektif koþullarda laparoskopik kolesistektomiyapýlan olgularda konversiyon için preoperatif risk fak-törlerini incelemektir.Yöntem: Türkiye Yüksek Ýhtisas Hastanesi Gastroen-teroloji Cerrahisi kliniðinde Mayýs 2002 ve Aralýk 2005tarihleri arasýnda elektif koþullarda laparoskopik kole-sistektomi yapýlan 1870 olgu çalýþma kapsamýna alýn-dý. Olgular 2 gruba ayrýldý:


Grup 1 (1777 olgu): Laparoskopik kolesistektominin ta-mamlandýðý olgular, Grup 2 (93 olgu): Konversiyona ge-çilen olgular. Gruplar yaþ, cins, BMI (Body mass index),ASA risk sýnýflamasý,eski batýn insizyonu, preoperatifUSG bulgularý, preoperatif ERCP yapýlýp yapýlmamasý,ameliyatý yapan ekip (Þef, uzman, asistan), ameliyat po-zisyonu (French/Amerikan) açýsýndan karþýlaþtýrýldý.Bulgular: Grup1'deki olgularýn %33.1'i erkek, %66.9'ukadýn, Grup2'deki olgularýn %59.1'i erkek, %40.9'u ka-dýndý. Grup 2'de erkek olgu sayýsý daha fazlaydý(p<0.05). Gruplar arasýnda yaþ, BMI, ASA risk sýnýfla-masý, ameliyatý yapan ekip açýsýndan farklýlýk yoktu.French pozisyonunda konversiyon oraný daha düþükbulundu (%2.3'e %5.8). Grup 2'de eski batýn insizyonu,USG'de safra kesesi duvar kalýnlýðý ve koledok geniþli-ði, preoperatif ERCP yapýlma oraný daha yüksek bu-lundu (p<0.05).Sonuç: Laparoskopik kolesistektomide olgunun erkekolmasý, preoperatif USG'de kese duvarýnýn kalýn olma-sý, koledok'un geniþ olmasý, preoperatif ERCP uygu-lanmasý ve geçirilmiþ batýn ameliyatý konversiyon ora-nýný artýrmaktadýr. French pozisyonunda konversiyonoranýnýn daha düþük olmasýnýn nedeni bu tekniðin ay-ný cerrah tarafýndan uygulanmasý olabilir.

S 47

LAPAROSKOPÝDE ÝNSUFLE EDÝLEN GAZIN SICAK-LIÐININ AYARLANMASININ YENÝ YÖNTEMÝ

Elmir Beþirov1, Mustafa Emre2, Kenan Daðlýoðlu3, Vedat Alýç4, Muhyittin Temiz1, Ahmet Aslan1, Fikret Beyaz1, Elif Canbolant1

1Mustafa Kemal Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cer-rahi Anabilim Dalý / Hatay2Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Biyofizik AnabilimDalý / Adana3Çukurova Üniversitesi Týbbi Bilimler Deneysel Araþtýr-ma ve Uygulama Merkezi / Adana 4Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi AnesteziyolojiAnabilim Dalý5Mustafa Kemal Üniversitesi, Týp Fakültesi, KardiyolojiAnabilim Dalý / Hatay

Giriþ: Ýnsufle edilen gazýn sýcaklýðý laparoskopideönemli parametrelerden bir tanesi olup sýcaklýðý ayar-lamak için kullanýlan yöntemler çok yetersizken cihaz-lar da çok pahalýdýr. Bu cihazlarýn her klinikte, özelliklede deneysel araþtýrma amacýyla bulundurulmasý ülke-miz þartlarýnda imkansýzdýr.Amaç: insufle edilen gazý istenilen dereceye kadarýsýtmaya - soðutmaya, gazýn sýcaklýðýný iþlem esnasýn-da istenilen düzeyde sabit tutmaya, gerektiðinde de-ðiþtirmeye olanak saðlayan, kolaylýkla uygulanabilenyöntem ve bu yöntemi uygulamak için gereken düze-neði geliþtirmektir.Materyal ve yöntem: Gerekli malzeme ve araçlar:1.Laparoskopide kullanýlan herhangi bir insuflatör; 2.Isýtýlabilen-soðutulabilen sirkulasyonlu su banyosu

(ISSSB) 3.''Hot-line'' hemotransfüzyon seti 4. Ýki adetkauçuk veya silikon hortum.Yöntemin uygulanma þekli: Ýnsüflatörden pompalanangaz, "Hot-line" setinin iç lümeninden geçirilerek batýnaverilirken, bu setin dýþ lümenine de ýsýtýlabilen-soðutu-labilen sirkülasyonlu banyodan su verilir. Dýþ lümenboydan boya bir çeperle sað ve sol kýsýmlara bölün-müþtür. Su, dýþ lümenin sað yarýsý ile distal uca ulaþtýk-tan sonra sol yarýsýna geçip aksi yönde akarak dýþ lü-menin çýkýþýna gelir ve götürücü hortumla banyoya ge-ri döner. ISSSB'de sirkule edilen suyun sýcaklýðý ayar-lanmak suretiyle iç lümenden geçirdiðimiz gazýn sýcak-lýðý istenilen derecede sabit tutulablir. "Hot-line" setininiç lümeninin distal ucunda gazýn sýcaklýðý dijital elektro-termometre kullanýlarak monitörize edilebilir.Sonuç: Teklif edilen yöntem:1. Gazýn hem ýsýtýlmasýna, hem de soðutulmasýna ola-nak saðlar (bu özellik mevcut insuflatörlerde bulunma-maktadýr); 2. Gaz sýcaklýðýnýn 0.1 C

0dakiklikle ayarlanmasýna ola-

nak saðlar; 3. Gazýn sýcaklýðýnýn iþlem esnasýnda sabit tutulmasý-na, ayný seansta istenildiðinde arttýrýlmasýna veyaazaltýlmasýna olanak saðlar (bu özellik de mevcut in-suflatörlerde bulunmamaktadýr);4. Düzeneðin kurulmasý ve kullanýlmasý kolaydýr.5. Cost efektifdir.

S 48

LAPAROSKOPÝK CERRAHÝDE NEDEN AÇIK AME-LÝYATA GEÇÝYORUZ? BEÞ YILLIK RETROSPEKTÝFANALÝZ VE SONUÇLARI

Ediz Altýnlý1, Hüseyin Kadýoglu1, Fulya Özkal2, Derya Karapýnar2, Atilla Çelik1, Rüþtü Kurt1, Neþet Köksal1

1S.B. Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hasta-nesi 2. Genel Cerrahi Kliniði / Ýstanbul2Yeditepe Üniversitesi Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Ýstanbul

Amaç: Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Has-tanesi 2. Genel Cerrahi Kliniðinde 2002-2007 tarihleriarasýnda laparoskopik cerrahi uygulanmýþ ve açýða ge-çilmiþ hastalarý tespit etmek ve neden açýk ameliyatageçildiðini irdelemek.Materyal ve Metot: Kliniðimizde Ocak 2002 -Nisan2007 tarihleri arasýnda 11 Lap. Apendektomi, 8 Lap.Gastrik Band Uygulamasý, 23 Lap. TEP, 249 Lap. Ko-lesistektomi, 24 Lap. Kolon ve Rektum Rezeksiyonu, 8Lap. Nissen Fundoplikasyonu, 13 Lap. Ventral HerniOnarýmý, ayný seansta 53 ikili Lap. Ýþlem ve 22 diðer la-paroskopik giriþimler yapýlmýþtýr. Olgular açýk ameliya-ta geçme nedenleri açýsýndan irdelenmiþtir.Bulgular: Toplam 411 olguya laparoskopik iþlem uygu-lanmýþtýr. Bunlarýn 37' sinde açýða geçildi. Olgular sýra-sýyla 3 Lap. Apendektomi, 1 Lap. Gastrik Band Uygu-lamasý, 2 Lap. TEP, 11 Lap. Kolesistektomi, 9 Lap. Ko-


lon ve Rektum Rezeksiyonu, 1 Lap. Nissen Fundopli-kasyonu, 1 Lap. Ventral Herni Onarýmý ve 9 diðer lapa-roskopik giriþimlerdir. Açýk ameliyata geçme nedenleriyeterli anatomik görüntülemenin saðlanamamasý, ka-nama, preoperatif radyolojik deðerlendirmenin yanlýþolmasý, yaygýn batýn içi yapýþýklýklar ve teknik yetersiz-lik olarak görülmüþtür.Ýrdeleme: Ýleri laparoskopik cerrahi uygulamalarýndaameliyat ekibinin tecrübesi, preoperatif radyolojik ola-rak tam ve doðru deðerlendirme ve teknik ekipmanýnyeterli olmasý açýk ameliyata geçmeyi engelleyecekana faktörlerdir.

S 49

LAPARASOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝ OLGULARIMIZ-DA DEMOGRAFÝK DAÐILIM VE AÇIÐA DÖNÜÞTEETKÝLÝ FAKTÖRLER

Omer Vefýk Özozan, Barýþ Salyam, Bahadýr Kulah,Murat Karakahya, Veli Vural, Faruk Coþkun

Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 3. Cer-rahi Kliniði / Ankara

Giriþ ve amaç: Laparaskopik kolesistektomi günü-müzde sýklýkla uygulanan cerrahi prosedürler arasýndayer almaktadýr. Çalýþmamýzda hastanemizde uyguladý-ðýmýz laparaskopik kolesistektomi olgularýnýn demog-rafik daðýlým özelliklerini ve açýða dönüþte etkili faktör-leri belirlemeyi amaçladýkMateryal ve Metot: Kliniðimizde Ocak 2002 ve Aralýk2006 tarihleri arasýnda 654 hastaya kolesistektomi ya-pýldý. Olgular yaþ, cins, geçirilmiþ operasyon, yandaþhastalýk, fizik muayenede Murphy pozitifliði, ultraso-nografi bulgularý ve preoperatif ERCP uygulanmasý veoperasyon endikasyonlarý açýsýndan deðerlendirildi.Açýða dönüþte etkili faktörler spss windows 10.0 ista-tistik programýnda chi-square testiyle deðerledirildi.p<0.05 deðerleri anlamlý kabul edildi. Bulgular: Olgularýn 577 (%88)’inde laparaskopik baþla-nýrken 77 (%13)’sinde açýða dönüldü. Hastalarýn 503(%7)' ü kadýn, 151 (%23)’i erkek olup ortalama yaþ 51.5(18-89)’di. Olgularýn 83 (%13) olguda diabet saptandý.ERCP uygulanan 23 olgunun 16 (%70)’sýnda sfinktere-tomi ve taþ ekstraksiyonu yapýldý. Açýða dönüþte en et-kili faktör 32 (%42) olguda geçirilmiþ inflamasyonlarabaðlý yapýþýklýklar ve anatomik yapýlarýn ortaya konma-sýndaki güçlüklerdi. 14 (%18) olguda karaciðer yataðýyada sistik arterden olan kanamalar ikinci sýklýkla açýðadönüþ nedeniydi. Anatomik varyasyonlar 10 (%13),ekipmana baðlý yetersizlik 9 (%12), batýn içi baþka birpatoloji nedeniyle 7 (%9) ve iatrojenik safra yolu yaralan-masý nedeniyle de 5 (%6) olguda açýða dönüþ gerekti.Sonuç: Çalýþmamýzda cinsiyet (erkeklerde daha yük-sek p<0.05), diabet varlýðý (p<0.001) gibi faktörlerinaçýða dönüþte etkili faktörler olduðunu saptadýk Litera-tür ile karþýlaþtýrýldýðýnda açýða dönüþ oranlarýmýzýnyüksek olmasýnda eðitim kliniði olmamýzýn önemli birfaktör olduðunu düþünüyoruz.

S 50

LAPARASKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝ UYGULANANSAFRA KESESÝ POLÝPLÝ OLGULARIMIZ

Barýþ Salyam, Ömer Vefik Özozan, Bahadýr Kulah, Veli Vural, Tolga Dinç, Faruk Coþkun

Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 3. Cer-rahi Kliniði / Ankara

Amaç: Safra kesesi polipleri (SKP) safra kesesi mukoza-sýndan köken alan lezyonlardýr. Tüm kolesistektomilerin%0.5-%11'inde SKP tespit edildiði bildirilmiþtir. Bu çalýþ-mada kliniðimizde laparoskopik kolesistektomi uygula-nan olgulardan SKP tanýsý alan hastalar deðerlendirildi.Yöntem: Klinigimizde Ocak 2002 ile Mayýs 2007 tarih-leri arasýnda laparoskopik kolesistektomi uygulanan ol-gulardan preoperatif veya histopatolojik olarak SKP ta-nýsý alan olgular, klinik ve abdominal ultrasonografi bul-gularý, kan kolesterol ve trigliserid düzeyleri, peropera-tif komplikasyonlar, histopatolojik tanýlarý, morbidite vemortalite açýsýndan retrospektif olarak incelendi.Bulgular: Laparoskopik kolesistektomi uygulanan 687olgudan 15'inde (%2.18) SKP saptandý. Olgularýn 6'sýerkek 9'u kadýndý ve yaþlarý 18-89 (51.5) arasýnda de-ðiþmekteydi. Hastalarýn 9'u polip, 5'i taþlý kese, 1'i po-lip ve taþlý kese tanýsýyla operasyona alýndý. Preopera-tif taný olgularýn tümünde abdominal ultrasonografi ilekonuldu. Poliplerin altý tanesi insidental olarak sapta-nýrken (iki tanesinin boyutu 1 cm’den büyük), üç tane-si semptomatik olup karýn aðrýsý en sýk rastlanansemptom idi. Taþlý kese ile birlikte olan polipler de isesað üst kadran aðrýsý mevcuttu. Hiçbir olguda perope-ratif komplikasyon izlenmedi. Olgularýn üçünde multip-le, 9 tanesinde soliter toplam 16 (1-3) kolesterol polibi,2'sinde 2 adet inflamatuar polip ve bir olguda 3 adet hi-perplastik polip tespit edildi. Poliplerin ortalama büyük-lüðü ultrasonografik olarak 6 mm (4-11mm), histopato-lojik incelemede 4mm(2-8mm) olarak saptandý. Olgula-rýn 7'sinde polibe safra kesesi taþý eþlik ediyordu. Ko-lesterol polibi bulunan 12 olgudan 6'sýnda safra kese-sinde kolesterolozis tespit edildi. Bu 12 olgunun 9'undaserum total kolesterol 8'inde trigliserid yüksekliði tespitedildi. Postoperatif dönemde hiçbir olguda komplikas-yon ve mortalite görülmedi. Postoperatif ortalama yatýþsüresi 2 (1-6) gün olarak bulundu.Sonuç: Safra kesesi poliplerinde malignite ihtimali sayý-ca 3'den az, 10 mm'den büyük, semptomatik ve taþýnberaber bulunduðu olgularda artmaktadýr. Laparaskopikkolesistektomi 1 cm'den büyük safra kesesi polipli has-talarda standart tedavi yöntemidir. Taþlý kese ise birlikte-lik ve semptomatik hastalarda boyuta bakýlmaksýzýn ma-lignite olasýlýðýný ekarte etmek için laparoskopik kolesis-tektomi yapýlmalýdýr. Asemptomatik soliter 1 cm'nin altýn-daki poliplerin, sonuçlarýmýza göre hiçbirisinde neoplaziizlenmediðinden takip edilmesinde fayda vardýr



V 1

GASTROÝNTESTÝNAL KANAMALARI ÜÇ OLGUDALAPAROSKOPÝK CERRAHÝ GÝRÝÞÝMÝ

Süleyman Yýlmaz, Metin Ertem

Acýbadem Kozyataðý Hastanesi Genel Cerrahi / Ýstanbul

Gastrointestinal kanamalý üç olguda acil laparoskopikcerrahi uygulandý. Birinci olgu 44 yaþýnda erkek hasta-da mide ön yüzde aktif olarak kanayan ve medikal te-daviye cevap vermeyen 3 cm lik tümöral kitleye lapa-roskopik mide wedge rezeksiyon uygulandý. Histopato-jik sonucu gastroistestinal stromal tümör geldi. Cerrahisýnýrlarda tümör görülmedi. Ýkinci olguda 26 yaþýndaerkek hastada duedonum birinci kýta ön yüzde aktif ka-nayan ülser iki kez gastroskopik giriþime raðmen aktifkanamanýn devam etmesi üzerine acil olarak ameliya-ta alýndý. Hastaya laparoskopik bilateral trunkal vago-tomi+piloroplasti uygulandý. Üçüncü olgu 80 yaþýndaerkek hastada çýkan kolonda aktif kanamasý olup, has-ta medikal tedavi ve arteriyel embolizasyon denenmiþolmasýna raðmen kanamanýn devam etmesi üzerineacil olarak laparoskopik sað hemikolektomi yapýlmýþtýr.Video sunumunu yaptýgýmýz bu üç olguda postoperatifdönemde herhangi bir komplikasyon geliþmemiþtir.

V 2

PULL TEKNÝÐÝYLE PERKÜTAN ENDOSKOPÝKGASTROSTOMÝ (PEG) ÝÞLEMÝ YAPILAN HASTALA-RIN TAKÝP SONUÇLARI

Mustafa Ümit Uðurluoðlu, Ahmet Erkek, Asým Cingi

Marmara Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Ana-bilim Dalý, / ÝstanbulGiriþ ve Amaç: Perkütan endoskopik gastrostomi(PEG) uzun dönem enteral beslenmede tercih edilenbir yöntemdir. Çalýþmamýzda merkezimizde PEG iþle-mi yapýlan hastalarda kýsa dönem ve uzun dönem so-nuçlarýn deðerlendirilmesi amaçlanmýþtýr.

Yöntem: Bu çalýþmada 2003-2007 tarihleri arasýndaMarmara Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesi GenelCerrahi Endoskopi Ünitesi'nde "pull" tekniðiyle PEG iþ-lemi gerçekleþtirilen 72 hastadan ulaþýlabilen 53 hastaretrospektif olarak deðerlendirilmiþtir. Hayatta olanhastalarýn son durumlarý genel cerrahi polikliniðinde yada telefonla ulaþýlarak deðerlendirilmiþtir. Erken (<1ay) ve geç (>1ay) dönemde oluþan PEG kateteri uygu-lama yerinde enfeksiyon, kateterin yerinden çýkmasý,týkanmasý gibi minör komplikasyonlar açýsýndan vebeslenme sürecinde oluþan aspirasyon pnömonisi yada ölüm gibi majör komplikasyonlar açýsýndan deðer-lendirme yapýlmýþtýr. Ayrýca PEG kateterinin deðiþim yada çekilme zamaný belirlenmiþtir. Veriler SPSS 11.0 ileistatistiksel olarak analiz edilmiþtir. Bulgular: 53 hastaya (erkek n=24, %45,3, kadýn n=29,%54,7; ortalama yaþ ± standart deviasyon 67,2 ± 16yaþ) "pull" tekniðiyle PEG iþlemi uygulanmýþtýr. En sýkendikasyon nörojenik nedenlerle disfaji olarak tespitedilmiþtir (%89). Diðer hastalara (%11) dudak, farenks,akciðer kanseri ve travma gibi diðer sebeplerden dola-yý PEG iþlemi uygulanmýþtýr. Hastalarýn 5 (%9)'inde er-ken dönemde PEG etrafýnda kýzarýklýk, pürülan karak-terde akýntý ile karakterize enfeksiyon oluþmuþtur. Has-talarýn 2'sinde (%4) erken dönemde, 6'sýnda (%11) geçdönemde aspirasyon pnömonisi geliþmiþtir. PEG kate-terinde týkanma hastalarýn 6'sýnda (%11) oluþmuþ olup,bu hastalarýn 4'ünde (%8) týkanma açýlamayýp PEG çe-kilme ve ihtiyaç duyulanlarda deðiþtirme iþlemi gerçek-leþtirilmiþtir. Toplamda ise 12 (%23) hastanýn PEG ka-teteri tarafýmýzdan çekilmiþtir. Erken dönemde (ilk bir ayiçinde) hastalarýn 13'ü (% 5) ölmüþ, geç dönemde 16hastada (%30) ölüm gerçekleþmiþtir. Bir hastada aspi-rasyona baðlý iþlem ile ayný günde ölüm görülmüþtür.Ýþleme baðlý mortalite %1,9 olarak hesaplanmýþtýr.Sonuç: PEG enteral beslenmenin saðlanmasýnda uy-gulama kolaylýðý, genel anestezi gerektirmemesi gibiavantajlarý ile cerrahiye alternatif etkin bir yöntemdir.PEG iþlemi uygulanan hastalarda bir çok kez komplikekomorbid hastalýklar bulunmakta ve iþlem sonrasý mor-bidite ve mortalite meydana gelebilmektedir. Bu etken-ler göz önünde bulundurularak uygun hasta seçimineözen gösterilmelidir.


VÝDEO BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ - I

Gastrointestinal - Kolorektal - Appendiks

V 3

TORAKOSKOPÝK VAGUS KORUYUCU ÖZOFAJEK-TOMÝ VE KOLON ÝNTERPOZÝSYONU: OLGU SUNUMU

Taylan Çelik, Fatih Altýntoprak, Tuðba Matlým, Mesut Parlak, Oktar Asoðlu,


Amaç: Trunkal vagotominin yol açtýðý komplikasyon-lardan korunabilecek bir yöntem olan vagus koruyucuözofajektomi popüler bir yöntem olarak cerrahlarýn ilgi-sini çekmektedir. Vaguslarýn korunarak özofajektomiuygulanabilen selim hastalýða sahip bir olguya ait bul-gularý paylaþmayý amaçladýk.Yöntem-Bulgular: Otuz üç yaþýnda kadýn hasta, bir yýlönce intihar amaçlý korozif madde içimi sonrasý geliþendisfajileri nedeni ile yapýlan çok sayýdaki endoskopikdikatasyonlara raðmen yutamama yakýnmasý ile baþ-vurdu. Sol lateral dekübitüs pozisyonunda vagal sinir-ler korunarak özofagusun mobilize edilmesini takibengöbek üstü mediyan laparotomi insizyonu ile proksimalgastrik vagotomide olduðu gibi her iki vagal trunk koru-narak gastroözofajeal bileþkenin altýndan özofagus ke-sildi. Devamlýlýk sol kolik arter tarafýndan beslenentransvers kolon ile saðlandý. Sonuç: Vagus koruyucu özofajektomi vagotominin komp-likasyonlarýndan koruyucu, ilgi çekici bir yöntemdir. Özel-likle selim hastalýklarda, uygun vakalara minimal invazivcerrahinin avantajlarý ile toraks açýlmadan yapýlabilir.

V 4

PEPTÝK ULKUS PERFORASYONLARININ ÜÇ TRO-KAR LAPAROSKOPÝK ONARIMI

Yaþar Özdenkaya1, Fatih Levent Balcý1, Orhan Yalçýn2,Özgür Yüzer2, Ýdris Kurtuluþ2, Enis Yüney1, Ömer Bender1, Yusuf Kýlýç1

1S. B. Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniði / Ýstanbul2S. B. Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 4.Genel Cerrahi Kliniði / Ýstanbul

Amaç: Peptik ülser perforasyonunun (PUP) tedavisin-de laparoskopik onarým açýk giriþime alternatif bir yön-temdir. Ameliyat sonrasý daha az aðrý, hastanede kalýþsüresi kýsalýðý, günlük aktivitelere erken dönüþ ve koz-mezis laparoskopiyi açýk giriþime üstün kýlar. Bu çalýþ-manýn amacý üç trokarla laparoskopik PUP onarýmýnýnuygulanabilirliðini ve güvenilirliðini araþtýrmaktýr.Yöntem: PUP tanýsý alan 11 hastaya üç trokarla lapa-roskopik onarým yapýldý. Giriþim sýrasýnda klasik dör-düncü trokar yerine, ksifoid 3-4 cm altýndan kancalý in-ce iðne yardýmýyla 1/0 kalýn bir sütür 'cilt-fasya-batýn-falsiform ligaman-fasya-cilt' þeklinde girilerek falciformligaman batýn duvarýna asýldý, böylece karaciðer ele-vasyonu saðlandý. Hastalar ameliyat süresi, hastanede

kalýþ süresi, açýða dönüþ oraný, morbidite ve mortaliteaçýsýndan deðerlendirildi. Görüntüler MPEG-4 videoformatýnda kaydedildi.Bulgular: Kadýn/erkek oraný 4/7 idi. Ortalama ameliyat sü-resi 105dk idi. Sadece 3 hastada omentumun tespit zorlu-ðu ve görüntü kaybý nedeniyle dördüncü trokar girildi. Or-talama hastanede kalýþ süresi 6.2 gündü. Hiçbir hastadaaçýða dönüþ olmadý. Mortal seyreden olgu olmadý.Sonuç: Literatürlerde PUP'un cerrahi tedavisinde la-paroskopinin açýk giriþim kadar güvenli ve basit uygu-lanabilir bir yöntem olduðu vurgulanmaktadýr. Üç trokarlaparoskopi deneyimimizde komplikasyon ve açýða dö-nüþün olmamasý literatürleri destekler niteliktedir. La-paroskopi deneyimi arttýkça ameliyat süresinin dahada kýsalacaðý kanýsýndayýz.

V 5

TERMÝNAL ÝLEUM YERLEÞÝMLÝ KARSÝNOÝD TÜ-MÖR OLGUSUNUN LAPAROSKOPÝK CERRAHÝ TE-DAVÝSÝ: OLGU SUNUMU

Gamze Çýtlak1, Tuðba Matlým1, Yersu Kapran2

Mustafa Keçer1, Oktar Asoðlu1

1Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, GenelCerrahi Anabilim Dalý, / Ýstanbul2Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, PatolojiAnabilim Dalý, / Ýstanbul

Amaç: Amacýmýz radikal cerrahi gerektiren, güncelpratiðimizde nadir olarak karþýlaþýlaþýlan ince barsakkarsinoid tümörlerinde laparoskopik cerrahi yaklaþýmýnyapýlabilirliðini göstermektir.Yöntem-Bulgular: (Video Sunumu): 40 yaþýnda ba-yan hasta, iki yýldýr devam eden ishal yakýnmasý ilebaþvurdu, fizik muayenede artmýþ barsak motilitesi dý-þýnda bir bulgu saptanmadý. Ameliyat öncesi yapýlankarýn ultrasonografi ve tomografisinde terminal ileum-da lümen içi 3.5 cm, mezenter de ise 5 cm boyutlarýn-da solid kitleler saptandý. Octreotid sintigrafisinde, buiki tümör odaðýndan baþka herhangi bir yerde, sistemikmetastaz olmadýðý saptandý.Laparoskopik eksplorasyonda terminal ileumda ve ile-okolik damar lokalizasyonunda tümöral kitleler saptan-dý. Sað hemikolektomi ile birlikte kýsmi ince barsak(40cm) rezeksiyonu laparoskopik olarak yapýldý. Karsi-noid tümörler lenf nodu metastazlarýnýnýnýn sýk olmasýnedeniyle radikal en-blok cerrahi gerektirmektedirler.Ameliyattaki cerrahi strateji ince barsaklarýn superiormezenterik arterden beslenmesi esasýna dayandýrýldý..Cerrahi, aortanýn iliak bifurkasyonundan baþlatýlaraküreter, ovaryan damarlar, vena kava ve aorta disekeedilerek tüm retroperitoneal alanýn görüntülenmesisaðlandý. Bu medialden laterale ve kaudale doðru olanretroperitoneal diseksiyon, duodenum üçüncü kýtasýnýnortaya konulmasýyla sonlandýrýldý. Daha sonra hepatikfleksuranýn serbestleþtirilmesini takiben ileokolik arter,duodenuma yakýn olarak LigaSure yardýmýyla kesildi. 5cm lik periumblikal insizyondan sað kolon ve ince bar-sak dýþarýya alýnarak rezeke edildi. Yan yan, iki kat ile-


okolik anastomoz ekstrakorporal olarak yapýldý. Giriþim140 dakika sürdü, ameliyat sonrasý dönemi sorunsuzgeçiren hasta 6.gün taburcu edildi.Sonuç: Laparoskopik yöntemle tedavi edilmiþ, apen-diks karsinoid tümörlü olgular bildirilmesine raðmen, la-paroskopik olarak tedavi edilmiþ ince barsak olgusudaha önce hiç bildirilmemiþtir. Bu sunuda ki amacýmýz,lokal ileri ince barsak karsinoid tümörlü olgularýn, de-neyimli merkezlerde laparoskopik yöntemle tedavi edi-lebilirliliðini göstermektir.

V 6

LAPAROSKOPÝK HARTMANN KOLOSTOMÝ KAPA-TILMASI: OLGU SUNUMLARI

Gamze Çýtlak, Taylan Çelik, Enver Kunduz, Mustafa Keçer, Oktar Asoðlu


Amaç: Hartmann kolostomi kapatýlmasý cerrahinin ha-le en sýkýntýlý alanlarýndan birisi olarak varlýðýný sürdür-mektedir. Laparoskopik yöntemle tedavi edilmiþ iki ol-guya ait ameliyat görüntülerini paylaþmayý amaçladýk. Yöntem-Bulgular: Birinci olgu, akut apandisit tanýsý ile1 yýl önce sað paramedyan insizyon ile apendektomiuygulanmýþ, þikayetlerinin devamý üzerine ileus tanýsýile tekrar ameliyata alýnmýþ ve göbek üstü ve altý ortahat insizyon ile bridektomi uygulanmýþ, þikayetleri de-vam eden hastaya çekilen batýn bilgisayarlý tomografiincelemesinde inen kolon distalinde kitle tespit edilmiþve hasta ameliyata alýnarak sigmoid rezeksiyon veHartmann ameliyatý uygulanmýþ; batýn bogotta bag ilekapatýlmýþ. Daha sonra batýn ön duvarýndaki defektgreft takviye ile onarýlmýþ.Ýkinci olgu, overde kitle nedeniyle ameliyata alýnmýþ.Ameliyat esnasýnda sigmoid kolonda tümör tespit edil-miþ. Hastaya sigmoid rezeksiyon ve Hartmann ameli-yatý uygulanmýþtý. Olgulara laparoskopik hartmann ko-lostomi kapatýlmasý ameliyatý uygulandý. Birinci olgusorunsuz sonuçlanýrken, ikinci olgunun ameliyatýndasirküler staplerdeki halkanýn yarým çýkmasý nedeni ilegöbek altý mediyan insizyon ile laparotomiye geçilerekanastomoz konvansiyonel yöntem ile yapýldý.Sonuç: Hartmann ameliyatý geçiren kiþilerin %20'sininkolostomi ile yaþamak zorunda kaldýðý bilinen bir gerçek-tir. Karýn içinde barsaklar özellikle mediyan insizyona ya-pýþtýklarýndan dolayý, mediyan insizyonun uzaðýndan açýkolarak girilen ilk portun yardýmý ile insüflasyonun disekeedici özelliði sayesinde daha iyi çalýþma koþullarý buluna-bilmekte ve laparoskopik yöntem açýk cerrahiye oranladaha kolay ve güvenilir olarak uygulanabilmektedir.

V 7

HÝRSCHSPRUNG HASTALIÐININ TEDAVÝSÝNDELAPAROSKOPÝK DUHAMEL AMELÝYATI: OLGU SU-NUMU

Enver Kunduz1, Alp Özçelik2, Çiðdem Kurukaya2, Mustafa Keçer1, Oktar Asoðlu1

1Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, GenelCerrahi Anabilim Dalý, / Ýstanbul2Göztepe Eðitim Ve Araþtýrma Hastanesi Genel Cerra-hi Kliniði / Ýstanbul

Amaç: Yenidoðanýn konjenital bir hastalýðý olanHirschsprung hastalýðý nadir olarakta eriþkin dönemdekarþýmýza çýkabilir. Laparoskopik yöntemle tedavi edil-miþ bir olgunun sunulmasý hedeflenmiþitirYöntem: Laparoskopik Duhamel ameliyatý. Bulgular: (Video Sunumu): Yedi yýl önce ileus tanýsý iletransvers loop kolostomi ve rektal biyopsi uygulananhasta Hirschsprung hastalýðý tanýsý ile kliniðimize yatý-rýldý. Laparoskopik yöntemle agangliyonik proksimalrektum ve sigmoid kolon rezeke edilerek ve gangliyo-nik inen kolon kullanýlarak Duhamel ameliyat yöntemiile pasaj saðlandý. Ameliyat sonrasý kontrol baryumlupasaj grafisi ve kolonoskopisinde herhangi bir sorunsaptanmayan hastanýn kolostomisi 6 hafta sonra kapa-týldý. Hasta halen sorunsuz olarak takip altýndadýr.Sonuç: Selim kolorektal hastalýklarýn tedavisinde eðerbilinen bir kontraendikasyon veya sorun yok ise altýnstandart laparoskopik tedavi olmalýdýr. Ancak cerrah la-paroskopik deneyim kadar hastalýðýn doðasýna da aþi-na olmalý, hastalýðýn tutulum segmentine göre deðiþe-bilecek cerrahi tekniðe (Martin, Kimura gibi) de hakimve hazýrlýklý olmalýdýr.

V 8

REKTUM KANSERÝ TEDAVÝSÝNDE TOTAL MEZO-REKTAL EKSÝZYON VE OTONOMÝK SÝNÝRLERÝN KO-RUNMASINDA LAPAROSKOPÝNÝN KAZANIMLARI

Enver Kunduz, Tuðba Matlým, Ertan Emek, Mustafa Keçer, Oktar Asoðlu


Amaç: Rektum kanserleri güncel tedavisinde laparos-kopik yaklaþýmlar giderek daha yoðun olarak güncelpratiðimizde yerini almaktadýr. Gerek seksüel gerekseüriner fonksiyonlarýn korunmasýnýn yol açacaðý dahaiyi yaþam kalitesinin elde edilmesinde laparoskopininavantajlarýnýn vurgulanmasý amaçlanmýþtýr. Yöntem: Otonomik sinir koruyucu laparoskopik totalmezorektal eksizyon. Bulgular: (Video sunumu): Süperior hipogastrik plek-sus genellikle aortanýn hafifçe sol yan tarafýna yerleþ-miþtir. Aortanýn sað tarafýndan diseksiyon planýnda ça-lýþýlmasý, keskin ve kansýz diseksiyon ile inferior me-zenterik arterin aortadan çýkmýþ olduðu yere ulaþýlabi-lir, böylelikle süperior hipogastrik pleksusu yaralama-dan inferior mezenterik arterin en güvenilir olarak bað-lanabileceði nokta elde edilmiþ olur. Bu yüksek ligas-yondan sonra fasya propri rektinin bütünlüðünü koru-yacak þekilde yapýlacak keskin diseksiyon ile hipogas-



trik sinirler kolaylýkla görülerek tanýmlanýrlar. Derin pel-vik planýn diseksiyonunda ise inferior hipogastrik plek-sus dikkatle ortaya konulmalý, yaralanmamasýna özengösterilirken erkekte seminal veziküller, kadýnda iserekto vajinal septum dikkatle diseke edilmelidir. Sonuç: Süperior hipogastrik pleksusun yaralanmadaninferior mezenterik arterin en iyi baðlanacaðý yer inferi-or mezenterik arterin aortadan çýkmýþ olduðu yerdir.Laparoskopinin magnifikasyon özelliði ve daha kansýzanatomik planlarda çalýþýlmasý, gerek onkolojik açýdanyeterli cerrahiyi, gerekse de yaþam kalitesini yükselte-cek anatomik yapýlarýn kolaylýkla korunmasýna olanaksaðlamaktadýr.

V 9

LAPAROSKOPÝK APENDEKTOMÝNÝN ATÝPÝK YER-LEÞÝMLÝ VE KOMPLÝKE VAKALARDA AVANTAJLARI

Süleyman Yýlmaz, Metin Ertem

Acýbadem Kozyataðý Hastanesi Genel Cerrahi / Ýstanbul

Kliniðimizde Ocak 2005 ve mart 2007 tarihileri arasýn-da 140 akut apandisit vakasý deðerlendirildi. Toplma140 vakanýn tamamý laparoskopik yöntemle yapýldý.Hiç bir vakada açýða dönülmedi. Toplam 3 vaka plas-trone apandisit olduðu için önce 3 hafta antibioterapiuygulandý ve daha sonra laparoskopik olarak apendek-tomi yapýldý. Post operatif dönemde toplam 3 vakadabatýn içi abse oluþtu. Bu vakalar yatýrýldý ve sadece an-tibioterapi sonrasý baþka bir giriþime gerek duymaksý-zýn klinik ve laboratuvar bulgularaý gözönüne alýndýðýn-da iyileþme saðlandý. Hastalarýmýzda baþka minör ve

major komplikasyon görülmedi. Laparoskopik apen-dektminin birçok avantajýnýn yanýnda atipik yerleþimlive komplike vakalarda laparoskopik apendektomininavantajlarýný þeçilmiþ olgularda video sunumu olarakgöstermek istiyoruz.

V 10

APENDÝSÝT OLGULARINDA LAPAROSKOPÝK CER-RAHÝ DENEYÝMÝMÝZ

Mehmet Kaplan1, Halil Ýbrahim Ýyiköþker2

Hüseyin Cahit Yalçýn2

1Özel Hatem Hastanesi Genel Cerrahi / Gaziantep2Av.Cengiz Gökçek Gaziantep Devlet Hastanesi GenelCerrahi / Gaziantep

Akut apendisitin cerrahi tedavisinde "gold standard",1894'te ilk kez McBurney'in tarif ettiði ve üzerinden 110yýldan fazla bir zaman geçmesine raðmen deðiþmemiþolan açýk apendektomi yöntemidir. Yapýlan bir çokprospektif randomize meta-analizlerle; laparoskopikapendektominin en az açýk apendektomi kadar güven-li bir yöntem olduðu, ancak ameliyatýn pahalý olmasý veuzun sürmesi gibi dezavantajlarýn olduðu gösterilmiþtir. Literatürde bir çok teknik tarif edilmiþ ancak bunlardansadece bir kaçý kabul görerek modern kitaplarda yerinialabilmiþtir. Burada takdim edilen video sunumunda;apendisit olgularýnýn klinik durumuna göre (akut, perfo-re, retroçekal gibi) uygulanan farklý teknikler üzerindedurulmaktadýr. Dört vakaya ait video kliplerde, standartlaparoskopik ekipman ve aletlerle gerçekleþtirilmiþ 2, 3ve 4 trokarla yapýlan apendektomiler sunulmaktadýr.


V 11

LAPAROSKOPÝK YÖNTEMLE BOCHDALEK HERNÝTEDAVÝSÝ: OLGU SUNUMU

Beyza Özçýnar, Tuðba Matlým, Mesut Parlak, Oktar Asoðlu


Amaç: Eriþkin yaþamda Bochdalek hernisi nadir ola-rak karþýmýza çýkmaktadýr. Laparoskopik yöntemle te-davi edilmiþ, Bochdalek herni tanýlý bir hastaya aitameliyat görüntülerini paylaþmayý amaçladýk.Yöntem-Bulgular: (Video Sunumu): 30 yaþýnda bayanhasta sol göðüs aðrýsý, bulantý, kusma yakýnmalarý ilebaþvurdu. Batýn ve toraks bilgisayarlý tomografi incele-mesinde mide ve dalaðýn toraks boþluðunda yer aldýðýgörüldü. Sað lateral dekübitüs pozisyonunda, torakos-kopik eksplorasyonda dalak ve mide fundusunun toraksboþluðunun içerisinde olduðu gözlendi. Dalaðýn frajilite-si nedeni ile batýn içerisine redükte olmasýnýn güçlüðügöz önüne alýnarak, hasta pozisyonu korunurken ksifo-idin hemen altýndan yapýlan 4 cm' lik laparotomi insizyo-nu ile batýn içi organlar geriye alýndý. Torakoskopik yolladiyaframdaki defektin primer kapatýlmasýný takiben üze-rine prolen mesh kondu. Ýnsizyonlar usulünce kapatýldý. Sonuç: Diyafram hernilerinin tedavisinde transtorasikyaklaþýmlar daha çok tercih edilen tedavi yöntemleridir.Dalak gibi manüpülasyonu güç solid organlarýn hernias-yona eþlik ettiði durumlarda mini laparotomi ile redüksü-yon gerek ameliyat sýrasýnda, gerekse ameliyat sonra-sý dönemde geliþebilecek sorunlarý engelleyeceðindentercih edilebilir bir yöntem olduðunu düþünmekteyiz.V 12

KISA ÖZOFAGUS OLGULARINDA ÝNTRATORASÝKMEDÝASTÝNAL DÝSSEKSÝYON

Haydar Celasin1, Ahmet Gökhan Türkçapar2

1Kavaklýdere Umut Hastanesi Genel Cerrahi / Ankara2Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Ana-

bilim Dalý / Ankara

Giriþ: Özofageal hiatal hernilerin nedenleri kesin olarakbilinmemektedir, ama çoðul faktörler rol oynayabilirler.Reflü özofajitte özofagusun zaman içerisinde enflamas-yon ve fibrozis etkisi ile thoraksa doðru çekildiði ve ký-saldýðý görülebilir. Operasyon sýrasýnda özofagusun 3cm ' ye kadar intraabdominal hale getirilemediði durum-da kýsa özofagustan söz edilir. Bir çok cerrahi merkezbu durumda Collis gastroplastisi'ni önermektedir. Bu-nunla birlikte özofagusun mediasten içerisinde aþýrý dis-seksiyonu ile 3 cm intraabdominal özofagus elde edildi-ðinde Collis gastroplastisine gerek kalmayabilir.Olgu: 45 yaþýnda erkek hasta reflü, epigastrik aðrý vemidesinde yanma þikayetleri ile hastanemize yatýrýldý.Herhangi bir ek problemi bulunmayan hastanýn yapýlanendoskopisinde, Hiatal herni, LES gevþekliði, 3. dere-ceden özofajit tespit edildi. Çekilen baryumlu grafidemidenin büyük bir kýsmýnýn thoraks içinde olduðu gö-rüldü. pH metre ve manometrisi de yapýlan hastanýnameliyatýna karar verildi. Ameliyat sýrasýnda diyafragmatik cruslar iki taraflý ser-bestlenerek mediasten içerisinde disseksiyon yapýldý.Mide karýn boþluðuna çekilerek Greftli diyafragmatikhiatal herni onarýmý + Nissen Fundoplikasyonu ameli-yatý yapýldý. Postoperatif herhangi bir problemi olma-yan hasta 1 gün sonra taburcu edildi.Sonuç: Midenin intrathorasik herniasyonu ile seyredendev hiatal hernilerde, erozif özofajit nedeniyle özofagusunkýsaldýðý durumlarda, yapýlan intrathorasik mediastinal dis-seksiyonla özofagus intraabdominal seviyeye çekilebilir.

V 13

TOTAL EKSTRA-PERÝTONEOSKOPÝK HERNÝ ONA-RIMI: PAHALI ENSTRÜMAN KULLANMADAN, GÜ-VENLÝ VE KOLAY TEKNÝK

Mehmet Kaplan1, Hüseyin Cahit Yalçýn2, Halil Ýbrahim Ýyiköþker2

1Özel Hatem Hastanesi Genel Cerrahi / Gaziantep2Av. Cengiz Gökçek Gaziantep Devlet Hastanesi GenelCerrahi / Gaziantep


VÝDEO BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ - II

Fýtýk - Ürogenitel - Diðer

Bir çok çalýþmada; özellikle tek taraflý laparoskopik in-guinal herni onarýmýnýn, yüksek maliyeti nedeniyleönerilmediði görülmektedir. Oysa maliyeti neredeyseaçýk cerrahinin bile altýna düþüren ekonomik yöntemleruygulandýðýnda, bu sorun ortadan kalkmaktadýr. Bura-da video klibi takdim edilen total ekstra-peritoneosko-pik (TEP) fýtýk onarýmýnýn ekonomik modifikasyonunda;1. disposible trokar kullanýlmamaktadýr, 2. Balon disek-siyonu gerekmemektedir, 3. Özel enstrümanlar gerek-memektedir, 4. Standart 15x10 cm'lik polipropilen ya-ma kullanýlmaktadýr, 5. Yamanýn sabitlenmesi için nestapler, ne de sütür kullanýlmamaktadýr, 6. Deneyimarttýkça ameliyat süresi açýk cerrahiden uzun deðildir,7. Ameliyatlarýn çoðunda koter, klip gibi hemostatik iþ-leme gerek yoktur, 8. Yýkama ve aspirasyon rutin ola-rak uygulanmamaktadýr, 9. Sadece 10 mm'lik trokardeliði için bir tek sütür gerekmektedir, 10. Günübirlikveya sadece 1 günlük yatýþ yeterlidir.

V 14

KRONÝK MEZENTEROAKSÝYEL MÝDE VOLVULU-SU: OLGU SUNUMU

Beyza Özçýnar, Gamze Çýtlak, Ertan Emek, Mustafa Keçer, Oktar Asoðlu


Amaç: Mide volvulusu nadir görülen, taný konulmasýzor ve geç kalýndýðý takdirde hayatý tehdit edebilen birhastalýktýr. Akut ve kronik olmak üzere iki þekilde görü-lebilir. Biz, hastanemize üç aydýr devam eden bulantýve kusma þikayeti ile baþvuran ve yapýlan tetkikler so-nucunda mezenteroaksiyel mide volvulusu tespit edi-len bir olgumuzdan ve tedavi yaklaþýmýmýzdan bahse-deceðiz.Yöntem-Bulgular: (Video Sunumu): 68 yaþýnda ba-yan hasta Aðustos 2006'da üç aydýr olan bulantý, kus-ma ve karýn aðrýsý þikayeti ile baþvurdu. Hastanýn fizikmuayenesinde epigastrik hassasiyet dýþýnda patolojisaptanmadý. Üst gastrointestinal sistem endoskopisin-de endoskop mide içerisinde ilerletilemedi. Mide pasajgrafisinde gastrik volvulus tespit edildi. Bu bulgular ilehasta ameliyata alýndý (Video sunumu). Laparoskopikeksplorasyonda mezenteroaksiyel mide volvulusu vedev paraözofageal herni tespit edildi. Hastaya laparos-kopik olarak mide derotasyonu, Y grefti ile paraözofa-geal herni tamiri, triangular ligamana gastropeksi vekolesistektomi yapýldý. Ameliyat sonrasý altýncý saatteoral gýda baþlanan hasta ameliyat sonrasý ikinci gündesorunsuz olarak taburcu edildi.Sonuç: Mide volvulusunun tedavisi, cerrahidir. Minimalinvaziv olmasý, daha az morbiditeye sahip olmasý ne-deni ile laparoskopik cerrahi tercih edilen yöntemdir.Cerrahi tedaviye, antireflü cerrahinin eklenip eklenme-mesi, gastropeksi yapýlýp yapýlmamasý ve nereye yapýl-masý gerektiði tartýþmalýdýr. Biz, mide volvulusundagastroözofajeal reflü semptomlarýnýn volvulusun kendi-

sinden kaynaklandýðýný, bu yüzden sadece volvulusuntedavi edilmesinin yeterli olacaðýný, antireflü cerrahiyegerek olmadýðýný, gastropeksi yapýlmasýný ve kolay ol-masý nedeni ile de gastropeksinin triangular ligamanayapýlmasýný önermekteyiz.

V 15

TEP FITIK TAMÝRÝNDE BALONSUZ DÝSEKSÝYONTEKNÝÐÝ

Fatih Tunca, Levent Avtan, Cavit Avcý

Total ekstra-peritoneal fýtýk tamirinde, santral ekstra-pe-ritoneal boþluk oluþturulmasý bu tekniðin ilk önemli aþa-masý olup deðiþik yöntemlerle yapýlabilmektedir. Baþ-langýç döneminde kullanýlan balonlu diseksiyon giderekdaha az kullanýlmaktadýr. Balonlu trokar kullanýlan tek-nikte ekstraperitoneal alan oluþturulmasý durumundaküçük vasküler yapýlardan geliþen kanamalar çalýþmaalanýný kirleterek görüþü bozmakta ve bazen de inferiorepigastrik arteri dekole ederek giriþimi zorlaþtýrmakta-dýr. Ayrýca balon kullanýmý ek bir mali külfet (350 YTL)getirmektedir. Burada takdim edilen video klipte görül-düðü gibi bizim kullandýðýmýz teknikte ise rektus ön kýlý-fýna küçük bir kesi (8-9mm) yapýlýp, rektus kasý lateraleekarte edildikten sonra künt diseksiyon ile (künt uçlu birpalpatör kullanýlarak) orta hatta kanülün yerleþtirilebile-ceði kadar bir alan oluþturulmakta ve takiben standart11mm'lik port yerleþtirilerek 12 mmHg basýnçla CO2 in-süflasyonu yapýlmakta ve teleskop kullanýlarak direktgörüþ altýnda avasküler alan diseke edilmektedir. Böy-lece balonlu disektör kullaným zorunluluðu ortadan kal-makta (maliyet düþmekte) ve daha temiz bir çalýþmaalaný elde edilmektedir. Takiben çalýþma portlarý direktgörüþ altýnda yerleþtirilerek künt ve keskin diseksiyonlaalan geniþletilmektedir. Geniþ (10x15cm) yama yerleþ-tirilebilecek kadar alan elde edildikten sonra diseksiyonaþamasý sonlandýrýlýp, yama yerleþtirilmektedir.Yama-nýn potansiyel fýtýk alanlarýný da örttüðünden emin olun-duktan sonra tespitsiz yada kullanýlabilecek en az sayý-da tespit kullanýlarak iþlem sonlandýrýlmaktadýr.

V 16

LAPAROSKOPÝK RADÝKAL SÝSTOPROSTATEKTO-MÝ VE ÝNTESTÝNAL KONTÝNAN DÝVERSÝYON TEK-NÝKLERÝ

Tibet Erdoðru, Selçuk Yücel, Yiðit Akýn, Ahmet Þanlý,Murat Uçar


Amaç: Laparoskopik cerrahideki ilerlemelerin ýþýðýndaürolojik alandaki en son noktalardan birisi olan, organasýnýrlý mesane kanserinde, laparoskopik radikal sistop-rotatektomi ve sonrasýnda intestinal segmentten oluþ-turulan kontinan diversiyonlardýr.Sadece ablatif cerrahinin büyüklüðü deðil, intestinalsegmentten oluþturulan diversiyondaki rekonstrüktifözelliði ile de oldukça iler teknik gerektirmektedir. Bura-



da laparoskopik radikal sistoprostatektomi ve sonra-sýnda uygulanan ileal ortotopik ve sigmoid kolondankontinan diversiyon teknikleri deðerlendirilmektedir.Yöntem: Yaþlarý 43 ve 74 olan, organa sýnýrlý mesanekanserli iki olguya (sýrasýyla pT2aGII, pT1GIII), laparosko-pik radikal sistoprostatektomi uygulandý. Retrovezikal duc-tus deferens ve veziküla seminalislerin disseksiyonunu ta-kiben, anterovezikal urachal insizyon ile retzius alaný dis-seke edildi ve bilateral obturator, eksternal iliak lenfade-nektomi sonrasý endopelvik fascia açýldý ve Santorini plek-susu intrakorporeal ligatüre edildi. Lenfadenektomi sonra-sýnda tümüyle separe olan mesane pedikülleri ve üreterlerHem-o-lok kliplerle kontrol edilerek kesildi.Tümüyle ser-bestlenen mesaneyi tutan uretra ve prostat pedikülleri ay-rýlarak spesimen çýkarýldý. 43 yaþýndaki hastaya ileal bö-lümden 30 cm.lik segment kullanýlarak hazýrlanan ortoto-pik mesane ile üreterler ve uretra anastomozu yapýldý. Di-ðer hastamýza, diversiyon olarak Mainz-II adý verilen sig-moid kolondan detubularizasyon ve "U" seklindeki rezer-vuara üreter anastomozu yapýldý ve rezervuar kapatýldý.Bulgular: Ameliyat süreleri ortotopik ileal rezervuarda510 dakika, sigmoid kolon rezervuarýnda ise 560 dkolarak tespit edildi. Yaklaþýk kan kaybý sýrasýyla 600 ve250 ml. olarak tespit edildi. 7 gün takip edilen üreteralkateterlerini 14. günde uretral sondanýn alýnmasý izle-di. ÝKi hastada da postoperatif minör ve majör kompli-kasyon geliþmedi. Her iki hastada da ameliyat sonra-sýnda tam kontinans saðlanmýþtý.Sonuç: Laparoskopik radikal sistoprostatekami yanýnda,laparoskopik ieal neo-bladder ya da kontinan sigmodipoþ oluþumunda da önemli olan rekonstrüktif cerrahi ba-þarý ile uygulanmaya baþlamýþtýr. Laparoskopik cerrahidüþük morbidite, hýzlý iyileþme ve kozmetik açýdan avan-tajlarý ile laparoskopik mesane kanserinde de belirginavantajlara sahiptir. Ancak ablatif teknik yanýnda zor olanrekonstrüktif tekniðin intrakorporeal alanda gerçekleþtiri-lebilmesi oldukça önemli bir eðitimi gerektirmektedir.

V 17

LAPAROSKOPÝK TRANSVEZÝKAL VEZÝKO-VAJÝNALFÝSTÜL REPARASYONU: ADIM ADIM TEKNÝK

Tibet Erdoðru, Ahmet Þanlý, Orçun Çelik, Mehmet Baykara


Amaç: Veziko-vajinal fistül (VVF) ürojinekolojik cerra-hideki, yaþam kalitesini uzun süreli etkileyen önemlikomplikasyonlardan birisidir. Konservatif yaklaþýmlarýnyetersiz kaldýðý durumlarda açýk cerrahi abdominal yada vajinal yaklaþým ile fistül tedavi edilmektedir.Yöntem: Ancak var olan bir komplikasyon için uygula-nacak rekonstrüktif yaklaþýmýn en az morbiditeye sahipolmasý gerektiði laparoskopik yaklaþýmýn bu alanda dagündeme gelmesine neden olmaktadýr.Bulgular: Burada, 37 yaþýnda komplike sezaryen sýrasýn-da geliþen ve iki kez baþarýsýz açýk abdominal ve vajinalcerrahiye raðmen sebat eden VVF olgusundaki laparos-kopik transvezikal fistül reparasyonu uygulamamýz teknikdetaylarýyla adým adým anlatýlmaktadýr.Düþük litotomi pozisyonunda yatýrýlan hastaya, fistül traktý-nýn intravezikal yerinin relokalizasyonu ve bilateral double Jkateter takýlmasý için sistoskopi uygulandý. 30º Trendelen-burg pozisyonu verildikten sonra, hastaya 5 adet trokar yer-leþtirildi (13 mm. infraumblikal, 2 adet 10 mm. pararektal, 2adet 5 mm. lateral). Mesane kubbesindeki periton yapraðýinsize transvers insize edildikten sonra, posterior mesaneduvarý histerektomi uygulanmýþ vajinal güdüðünden dissekeedildi. Mesane orta hattan insize edilerek " bi-valv" hale ge-tirildi ve her iki yapraðý abdomen ön duvarýna tespit edildi.Mesane posterior duvarý fistül bölgesine ve 2 cm. distalinedek, vajen güdüðünden tamamen ayrýldý ve fistül defekti 2cm. çapýndaki bir bölüm olarak çýkartýldý. Vajinal güdük de-fekti 2-0 vicryl ile kontinü sutür ile repare edildi. "Bivalv" edi-len mesanenin posteior duvarý benzer þekilde repare edil-dikten sonra, mesane ve vajne arasýna, defekt üzerine insanfibrinojen ve trombin koagülasyon faktörleri olan doku bari-yeri (TachoSil) yerleþtirildi. Mesane kenarlaýrnýn tespit sutür-leri alýndýktan sonra, mesanenün geri kalan açýklýðý da, 2-0vicryl sutürler ile konitü olarak kapatýldý. Ýki organ arasýnaomental flap transpozisyone edilerek, ameliyat tamamlandý.Postoperatif 3 hafta sonra sistografi kontrolü ile, mesane bü-tünlüðü kontrol edilerek, uretral sonra alýndý.

Resim 1. Bivalv hale getirilmiþ mesane Poster 23 Resim 2. Mesane ve vajen arasýna yerleþtirilenTachoSil Poster 23

Sonuç: VVF onarýmýnda, laparoskopik transvezikal yak-laþýmýn minimal invaziv özelliði, kozmetik avantajý, güve-nilir ve etkin uygulama özelliði yanýnda, doku bariyeri ola-rak TachoSil kullanýmý da, ek bir destek saðlamaktadýr.

V 18

MEME SÜT KANALLARININ MÝKROENDOSKOPÝSÝ

Ömer Bender, Fatih Levent Balcý, Sedat Kamalý, Enis Yüney, Ayhan Sarý, Süleyman Kökdaþ, Hasan Akbulut, Yusuf Kýlýç

S. B. Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Ge-nel Cerrahi Kliniði / ÝstanbulAmaç: Standart radyolojik yöntemler meme kanallarýný in-direkt olarak görüntüleyebilmekte kanal içi lezyonlarý taným-lamada ve lokalize etmede yetersiz kalmaktadýr. Oysa me-me endoskopuyla süt kanalý direkt görüntülenebilmekte,olasý epitel anormallikleri ve lezyonlar rahatlýkla deðerlendi-rilebilmektedir. Son on yýlda teknolojinin ilerlemesiyle dahaküçük çap, yüksek çözünürlük ve çalýþma kanalýnýn da ek-lenmesi, bu mikroendoskoplarýn intraduktal anormalliklerintanýsý ve tedavisinde önemini artýrmýþtýr. Bu çalýþmanýnamacý memebaþý akýntýsý olan hastalarda bu mikroendos-kopun uygulanabilirliðini ve tanýdaki yerini araþtýrmaktýr.Yöntem: Uygulama öncesi lokal anestezi uygulandý.SoleX (lumen expander) sistemiyle meme kanallarý ge-niþletildi. Çok ince kanallara LaDuScope-S (0.55 mm,iki hazneli, 3000 pixel) uygulandý. Ýntraduktal lezyongörülen uygun vakalara LaDuScope-Tflex'le (1.1 mm,üç hazneli, çalýþma kanallý, 6000 pixel) mikrobas-ket(380 µm) aracýlýðýyla endoskopik eksizyon, fýrça si-tolojisi ve duktal lavaj yapýldý. Görüntüler MPEG-4 vi-deo formatýnda kaydedildi.Bulgular: Meme baþý akýntýsý nedeniyle hafifçe geniþle-miþ kanallar SoleX yardýmýyla daha da geniþletilerek 53hastaya (Yaþ Aralýðý: 14-72) LaDuScope kolayca uygula-nabildi. Normal meme kanallarý, hiperemik iltihabi kanal-lar görüntülendi. Ýntraduktal lezyonlar grasping basketleendoskopik eksize edilebildi, morfolojik çeþitlilikleri gö-rüntülendi. Lezyonlarýn histopatolojik sonucu intraduktalpapillomdu. Ýki hastada kanal geniþletilmesi safhasýndakanal yýrtýlmasý haricinde komplikasyon görülmedi.Sonuç: Mikroendoskopinin özellikle meme baþý akýntý-sý olan hastalarda tanýda gelecekte altýn standart olabi-leceði, klasik görüntüleme yöntemlerinin yetersiz kaldý-ðý milimetrik intraduktal lezyonlarýn görüntülenmesindeve endoskopik eksizyonunda oldukça baþarýlý olan biryöntem olduðu kanýsýndayýz. Beraberinde odaklanmýþduktal lavaj imkaný sunmasý, teknolojisinin ilerlemesi veendoskopik deneyimin artmasýyla meme kanserini er-ken safhada yakalayabileceði düþüncesindeyiz

V 19

LAPAROSKOPÝK CANLI SOL DONÖR NEFREKTOMÝ

Ýlknur Erenler Kýlýç, Ýsmail Hamzaoðlu, Muzaffer Sarý-yar, Hasan Taþcý, Metin Kapan, Ertuðrul Göksoy


Günümüzde giderek artan kronik renal yetersizlikli has-ta ve dolayýsý ile artan böbrek ihtiyacýna karþýn yeterliorgan baðýþý mevcut deðildir. Bu da canlýdan organnaklini mecburi hale sokmaktadýr. Vericinin en güveni-lir ve en az zarar görecek þekilde ameliyat edilmesi vealýnan organ en saðlýklý þartlarda takýlmasý gerekmek-tedir. Laparoskopik canlý donor nefrektomi tüm dünya-da yaygýn olarak tercih edilen yöntem olup daha azpostoperative aðrý, daha kýsa sürece taburcu edilmesive daha iyi kozmetik sonuçlarla vericinin korunmasýnýsaðlamaktadýr. Burada 1-30 Mayýs 2007 tarihleri arasýnda CerrahpasaTýp Fakultesi Transplantasyon servisinde ayný ekip tara-fýndan ilk kez yapýlan 4 laparoskopik canlý donor nefrek-tominin ameliyat ve sonuçlarý video eþliðinde sunuldu.Hastalarýn 2'si erkek, 2'si kadýndý. Ortalama yaþlarý 51(45-65) arasýnda idi. Dört hastaya da sol nefrektomiyapýldý. Ameliyat süresi ortalama 3 (2.15-3.30) saat idi.Sýcak iskemi zamaný ortalama 3 (3-4) dakika idi. Pos-toperatif 1. gün hiçbir problemleri olmayan ancak alýcýile aralarýndaki baðdan ve etik nedenlerden ötürü has-talar postoperative 4. gün taburcu edildi. Hastalarýnhiçbirinde komplikasyon geliþmedi.Laparoskopik canlý donor nefrektomi vericinin daha ça-buk sürede günlük aktivitelerine dönmesini saðlayandaha az invaziv, daha güvenilir ve etkili bir yöntemdir.

V 20

TERS ORGAN YERLEÞÝMLÝ HASTADA LAPAROS-KOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝ: VAKA TAKDÝMÝ

Halil Ýbrahim Ýyiköþker, Mehmet Kaplan

Özel Hatem Hastanesi Genel Cerrahi / Gaziantep

Giriþ: Laparoskopik kolesistektomi günümüzde en çokyapýlan cerrahi giriþimlerden biridir. Nadiren de olsa da-ha önce ters organ yerleþimli olduðu bilinmeyen bir has-ta akut kolesistitle baþvurabilmektedir. Bu sunumda,böyle bir vakanýn tanýsý, ameliyat sýrasýnda yaþanangüçlükler ve alýnmasý gereken tedbirler tartýþýlacaktýr. Vaka Takdimi: Kýrk sekiz yaþýnda bayan hasta, sýrtýnavuran epigastrik aðrý ile baþvuruyor. Klinik muayene veultrason sonrasýnda taþlý kolesistitin yanýsýra ters or-gan yerleþimli olduðu anlaþýlýyor. Hastaya daha sonralaparoskopik kolesistektomi yapýlarak sorunsuz olaraktaburcu ediliyor.Tartýþma: Ters organ yerleþimli bir hastanýn akut kole-sistitle baþvurmasý oldukça nadir görülen bir durumdur.Cerrah, normal kolesistektomi için hazýrlanan ameliyat-hane düzeninin vaka nedeniyle tam ters düzende ha-zýrlandýðýný mutlaka teyit etmelidir. Ayrýca sað elini kul-lanan cerrahlarýn ters anatomik imaja adapte olabilme-leri için tekniklerini modifiye etmelidir.



V 21

KARACÝÐER KÝST HÝDATÝKLERÝN SAFRA YOLUKOMPLÝKASYONLARININ TEDAVÝSÝNDE ERCP

Murat Akaydýn, Rafet Kaplan, Fatih Çelebi, Naim Memmi, Mustafa Aydýn, Hasan Erdem

S.B. Vakýf Gureba Eðitim Hastanesi 2. Cerrahi kliniði /Ýstanbul

Karaciðer kist hidatiklerinin en önemli komplikasyonlarýn-dan birisi safra yollarýna açýlmadýr. Bu durum kist hidatikoperasyonu öncesi olgularda týkanma sarýlýðý ve kolanjiteneden olurken, postoperatif dönemlerde ise karþýmýzasafra fistülleriyle çýkmaktadýr. Günümüzde her iki komp-likasyonun tedavisinde baþarýlý bir ERCP nin son dereceönemli bir yeri vardýr. Hastalarýn hemen hemen tamamýnýnsafra yollarýna açýk cerrahi ile bir giriþim uygulamaksýzýnhýzla tedavi olma þanslarý vardýr. Operasyon uygulan-mayan ender olgularda endoskopik bilier drenajla tüm ger-minatif membranlarýn çýkartýlmasý sonucu bu olgularýn kistkavitesinin tamamen kapandýðý yönünde gözlemler demevcuttur. Hastanemiz endoskopi ünitesinde 2000-2007yýllarý arasýnda 56 olguya kist hidatiðe baðlý komplikasy-onlar nedeniyle endoskopik giriþimde bulunulmuþtur. Buolgularýn 25’i erkek ve 31 kadýndý. En genç hastamýz 18 veen yaþlý hastamýz 75 yaþýnda olup yaþ ortalamasý 35bulundu. Tüm olgularda sfinkteretomi uygulandý. 6 olguyaayrýca bilier drenaj kateteri yerleþtirildi. ERCP nin karaciðerkist hidatiklerine baðlý safra yolu komplikasyonlarýný hýzlaazalttýðý gözlendi. Bu video sunumda 2 olgunun safra yol-larýna açýlan kist hidatiðe ait materyalin ERCP ile temizlen-mesini sunmak istiyoruz.

V 22

ENDOSKOPÝK BÝLÝER METALÝK STENT YERLEÞ-TÝRME

Murat Akaydýn, Rafet Kaplan, Deniz Güzey, Necaattin Fýrat, Akgün Çelik, Ekrem Ferlengez

S.B. Vakýf Gureba Eðitim Hastanesi 2. Cerrahi kliniði /Ýstanbul

Pankreas baþý veya safra yollarý tümörlerine baðlýmekanik ikter tablolarýnýn drenajý için endoskopik bilierkateter yerleþtirilmesi çok sýk kullanýlan bir yöntemdir.Özellikle palyatif amaçla drenaj gereken olgulardaendoskopik giriþimin sonuçlarý perkütan yaklaþýmlar veaçýk cerrahi giriþimlere göre son derece konforludur. Bizpalyasyon amaçlý stent yerleþtirilecek olgularýmýzdaöncelikli olarak kendiliðinden geniþleme kapasitesi deolan metalik stentleri tercih etmekteyiz. Kliniðimizde2000-2007 yýllarý arasýnda 167 olguya 175 endoskopikbilier drenaj kateteri yerleþtirildi. Olgularýmýzýn en yaþlýsý87 ve en genci 24 yaþýnda olup yaþ ortalamasý 63 bulun-du. Yerleþtirilen bu kateterlerin 28 tanesi geniþleyebilenmetalik stentti. Olgularýmýzýn 2 sinde 3 ve 12 ay sonratýkanýklýk meydana gelmesi üzerine içerisine polyethyl-ene kateter yerleþtirildi..Bu stentlerin yerleþtirilmesi poly-ethylen kateterler kadar kolaydýr. Ayrýca iç çaplarýnýngeniþ olmasý nedeniyle bilier drenaj daha hýzlý ve etkiliolmaktadýr. Ýç cidarý kaplý olan stentlerde týkanma nispe-ten daha az olmaktadýr. Polyethylen kateterlerde sýklýklagereken deðiþtirme ihtiyacý da olmamaktadýr. 2 olgu-muza tarafýmýzdan güvenilir bir þekilde yerleþtirilenstentin video kaydýný sizlere sunmak istiyoruz.

V 23

SEÇÝLMÝÞ KARACÝÐER KÝST HÝDATÝKLERÝNÝN LA-PAROSKOPÝK YÖNTEMLE TEDAVÝSÝ

Mehmet Kaplan1, Halil Ýbrahim Ýyiköþker2, Hüseyin Cahit Yalçýn2

1Özel Gaziantep Hastanesi Genel Cerrahi / Gaziantep2Av. Cengiz Gökçek Gaziantep Devlet Hastanesi GenelCerrahi / Gaziantep

Amaç: Hidatik hastalýk, ülkemizin de içinde bulunduðucoðrafyada hala önemli bir halk saðlýk sorunu olmayadevam etmektedir. Son zamanlarda benzimidazoller ve


VÝDEO BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ - III

Hepatobiliyer - Pankreas - Dalak

perkütan drenaj gibi tedavi seçenekleri popülarite ka-zanmaya baþlasa da, esas tedavi cerrahidir. Cerrahi te-davi olarak basit drenaj ile hepatektomi arasýnda deði-þen bir çok ameliyatlar tarif edilmiþtir. Ancak hepsininamacý kist içeriðinin karýn içine bulaþtýrýlmadan temiz-lenmesi, safra yollarýyla iliþkisinin olup olmadýðýnýn kon-trol edilmesi ve kist boþluðunun oblitere edilmesidir.Yöntem: Söz konusu ameliyat prensip ve hedefleriklasik açýk cerrahide olduðu gibi, bir çok baþka avan-tajlara da sahip olan laparoskopik yöntemle de saðla-nabilmektedir. Burada video görüntüleri ile sunulan va-ka, laparoskopik cerrahi ile baþarýlý olarak tedavi edil-miþ bir hasta örneðidir. Bulgular: Laparsokopi, karaciðer kist hidatiklerinin te-davisinde avantajlý ve etkili bir tedavi alternatifi olmayolundadýr. Hidatik hastalýðýn cerrahi tedavisinde enbüyük sorun nükslerin olmasýdýr. Skolekslerden zenginkist sývýsýnýn etrafa yayýlmasý intraabdominal implan-tasyon ve peritoneal hidatidozise neden olduðu ifadeedilmesine raðmen biz kendi vakalarýmýzda böyle birdurumla hiç karþýlaþmadýk. Sonuç: Günümüzde bir çok cerrah, karýn içi yayýlýmýolmadan hidatik kistlerin laparoskopik yöntemle tedavi-sinin mümkün olmadýðýna inanmaktadýr. Bu nedenleameliyat sýrasýnda kist sývýnýn yayýlma olasýlýðýna çokdikkatli olunmalýdýr. kist çevresinin hipertonik tuzlu so-lüsyonla ýslatýlmýþ gazlý bezlerle korunmasý, kist içinin%20'lik tuzlu solüsyonla doldurularak en az 5 dakikabeklenmesi en önemli tedbirlerdir. Henüz yeterli sayý ve takip süresine ulaþýlmamýþ olanvaka serimizde de açýk cerrahi ile benzer sonuçlar el-de edilmektedir.

V 24

BÝLLROTH II GASTREKTOMÝLÝ HASTALARDA KO-LAY ENDOSKOPÝK SFÝNKTEROTOMÝ: YENÝ BÝRTEKNÝK

Kemal Dolay, Erþan Aygün

Bakýrköy Dr. Sadi Konuk Eðitim Araþtýrma HastanesiGenel Cerrahi Kliniði / Ýstanbul

Giriþ: Billroth II gastrektomili hastalarda ERCP ve en-doskopik sfinkterotomi (EST) papillanýn ters anatomisinedeniyle teknik olarak çok zordur. Birçok araþtýrmacýyeni teknikler ve özel sfinkterotomlar geliþtirerek buzorluðu aþmaya çalýþmýþtýr. Günümüzde, en çok kabulgören metot safra yoluna yerleþtirilmiþ plastik stentüzerinden iðne-býçak sfinkterotomla EST uygulamaktýr.Ancak, bu metodla da EST uzun zaman almakta veazýnsanmayacak kadar komplikasyona yol açmaktadýr.EST iþlemini kolaylaþtýrmak için yeni bir sfinkterotom,distal ucundan 12cm uzaklýkta ve proksimal ucunda1.5cm yalýtýlmamýþ tel içeren klavuz tel-sfinkterotom(KTS) geliþtirildi. Bu çalýþmada, Billroth II gastrektomilihastalarda KTS ile EST'nin güvenle uygulanabilirliði veetkinliði araþtýrýldý.Yöntem: Ocak 2004-Mart 2007 tarihleri arasýnda 11Billroth II gastrektomili hastaya KTS ile EST yapýldý. Ýþ-

lemde önce standart ERCP kateteri ve KTS ile koledokkanülasyonu saðlanýp kolanjiyografi yapýldýktan sonrakateter, ucu duodenoskoptan 05-1cm dýþarýda kalacakþekilde geri çekildi. KTS'un distaldeki 1.5cm'lik yalýtýl-mamýþ kýsmý papilla orifisine getirildi. Uygun pozisyonsaðlamak için elevator gevþetildi, duodenoskopun up-down kolu down yönünde döndürüldü ve duodenoskopduodenum proksimaline doðru hafifce ilerletildi. Proksi-mal uçtan standart monopolar elektrokoter akýmý ileEST gerçekleþtirildi. EST sonrasý KTS üzerinden ge-rekli görülen terapötik iþlemler gerçekleþtirildi. Kompli-kasyonlar konsensus kriterlerine gore belirlendi.Bulgular: KTS ile yeterli EST hastalarýn tamamýnda(%100) baþarýyla gerçekleþtirildi. Ortlama ERCP süresi48 dakika, kanülasyondan sonra ortlama EST süresi 40saniye idi. Yedi hastada koledokolityazis, 2 pankreatit, 1oddit ve 1'inde safra fistülü mevcuttu. ERCP ve EST'yebaðlý herhangi bir komplikasyon ve ölüm gözlenmedi.Bir hasta þiddetli karýn aðrý nedeniyle 2 gün gözlem al-týnda tutuldu, ancak biyokimya, ultrasonografi ve bilgisa-yarlý tomografide patolojik bulgu gösterilemedi.Sonuç: Billroth II gastrektomili hastalarda KTS ile ETSkolay uygulanabilen, kýsa süren, etkin ve güvenli biryöntemdir.Ancak, teknik ve KTS hakkýnda daha kesinyargýya varmak için karþýlaþtýrmalý çok olgulu çalýþma-lara ihtiyac vardýr.

V 25

SAFRA YOLLARINA AÇILMIÞ KARACÝÐER HÝDA-TÝK KÝSTLERÝNDE YENÝ DEFÝNÝTÝF TEDAVÝ YÖNTE-MÝ: ENDOSKOPÝK NAZOKÝSTÝK DRENAJ

Kemal Dolay1, Erþan Aygün1, Cemalettin Ertekin2,Hakan Yanar2, Halil Alýþ1, Recep Güloðlu2

1Bakýrköy Dr. Sadi Konuk Eðitim Araþtýrma HastanesiGenel Cerrahi Kliniði Endoskopi Ünitesi / Ýstanbul 2Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cer-rahi Anabilim Dalý, Acil Cerrahi Servisi / Ýstanbul

Giriþ: Karaciðer hidatik kistlerinin (KHK) en sýk görülenkomplikasyonlarýnda biri safra yollarýna açýlmasýdýr.Safra yollarýna rüptür ciddi morbidite ve hatta mortali-teye neden olabilir. Rüptür durumunda genel yaklaþýmpreoperatif ERCP ve EST ile koledoðun hidatik artýktantemizlenmesi ve sonrasýnda kistin cerrahi olarak teda-visidir. Bu çalýþmada, safra yollarýna açýlmýþ KHK'nindefinitif tedavisinde ERCP ve endoskopik nazokistikdrenajýn (ENKD) yeri ve sonuçlarý sunuldu.Gereç ve Yöntem: Ocak 2004-Þubat 2007 tarihleriarasýnda safra yollarýna açýlmýþ KHK'li 6 hastayaERCP ve ENKD iþlemi yapýldý. Tüm hastalarda endos-kopik sfinkterotomi ve koledoktan hidatik artýk ekstrak-siyonu yapýldý. Klavuz tel ile kist kavitesine girildi, kla-vuz tel üzerinden balon ve basket kateterle kavitedekihidatik artýk koledoða boþaltýldý. Tüm koledok temizlen-dikten sonra kist içine 10F nazobiliyer kateter yerleþti-rilerek izotonik SF ile irrigasyon yapýldý. Bulgular: Altý hastanýn 5'inde iþlem baþarýyla gerçek-leþtirildi. Altý yýl önce safra yollarýna rüptüre KHK nede-



niyle koledok eksplorasyonu ve sfinkteroplasti yapýlan1 hastada ENKD baþarýlý olmadý. Bu hastanýn intrahe-patik ve ekstrahepatik safra yollarý dilate olmadýðýndankist kavitesi ve intrahepatik safra yollarýndaki hidatikartýk tam temizlenemedi. ENKD sonrasý 2 günde ko-lanjit nedeniyle ameliyat gerekti. ENKD ile tam tedaviedilen 5 hastanýn 6. ay takiplerinde USG ve BT'de kis-te ait bulgu görülmedi.Sonuç: Endoskopik nazokistik drenaj safra yollarýnarüptüre KHK'nin küratif tedavisinde etkili ve güvenli birtedavidir ve bu hastalarýn tedavisinde ilk tercih olmalý-dýr. Safra yolu dilatasyonu olmayan hastalarda ise ön-celikli kesin tedavi cerrahidir.

V 26

PANKREAS PSÖDOKÝSTLERÝNÝN TEDAVÝSÝNDELAPAROSKOPÝK KÝSTOGASTROSTOMÝ

Salih Pekmezci, Kaya Sarýbeyoðlu, Ece Kol, Hasan Taþçý

Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý / Ýstanbul

Amaç: Pankreas psödokistlerinin cerrahi tedavisindeuygulanan farklý laparoskopik tekniklerinin endikasyon-larýný ve sonuçlarýný irdelemek.Yöntem: Þubat 2001-Kasým 2006 tarihleri arasýndauyguladýðýmýz laparoskopik kistogastrostomi ameliyat-larýný çalýþmamýza dahil ettik. Psödokist cerrahisikararý alýnmadan en az altý haftalýk bir takip yapýldý.Farklý ameliyat tekniklerinin özellikleri, endikasyonlarý,psödokistlerin niteliði ve aldýðýmýz sonuçlar irdelendi.Bulgular: Bu dönem içinde yedi hastamýza akutpankreatit sonrasý geliþen pankreas psödokisti tanýsýylalaparoskopik kistogastrostomi iþlemi uygulandý.Hastalarýn ortalama yaþý 58,7 (52-69) idi. Psödokistlerbir hastada hiperlipidemik diðer hastalardaysa biliyerakut pankreatite baðlý geliþmiþti. Psödokistlerin ortalamaçapý 15,1 cm (7-20) olarak saptandý. Laparoskopik ultra-sonografi kistlerin yerleþimi ve büyüklüðünü kesin-leþtirmek amacýyla kullanýldý. Kist ile mide arasýndayapýþýklýk saptanan üç olguda, endo-GIA stapler kul-lanýlarak laparoskopik transgastrik kistogastrostomiuygulandý. Yapýþýklýðýn olmadýðý diðer dört hastanýnüçünde kistogastrostomi bursa omentalis'te mide ve kistüzerinde açýlan deliklerden stapler yardýmýyla uygu-landý. Bir olgudaysa Ligasure kullanýlarak transkistikkistogastrostomi iþlemi yapýldý. Mortalite veya iþlemebaðlý komplikasyon görülmedi. Ameliyatý izleyen birinciayda yapýlan görüntüleme yöntemlerinde, hastalarýntümünde psödokistin tamamen gerilediði gözlendi.Sonuç: Laparoskopik kistogastrostominin, psödokist-lerin tedavisinde etkin ve güvenilir bir ameliyat olduðugörülmektedir. Farklý kistogastrostomi teknikleri arasýn-da yapýlacak tercih kistin yerleþimi ve mide duvarýylaarasýndaki yapýþýklýk durumuna göre deðiþmektedir.

V 27

PANKREATÝK PSÖDOKÝSTÝN ENDOSKOPÝK KÝS-TOGASTROSTOMÝ ÝLE TEDAVÝSÝ

Kemal Dolay1, Erþan Aygün1, Korhan Taviloðlu2, Hakan Yanar2, Halil Alýþ1, Cemalettin Ertekin2

1Bakýrköy Dr. Sadi Konuk Eðitim Araþtýrma HastanesiGenel Cerrahi Kliniði Endoskopi Ünitesi / Ýstanbul 2Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cer-rahi Anabilim Dalý, Acil Cerrahi Servisi / Ýstanbul

Amaç: Pankreatik psödokist (PP) pankreatik kanaldahasar veya nekroz sonrasý peripankreatik alana sýzanpankreatik sývýnýn oluþturduðu ve iç duvarýnda gerçekepiteli bulunmayan (granülasyon dokusu ve fibroz do-ku) sývý dolu bir kavitedir. Semptomatik büyük ve per-sistan PP'ler cerrahi, radyolojik veya endokopik olaraktedavi edilmelidirler. Bu çalýþmada, biliyer pankreatitsonrasý geliþen PP olgularýna uygulanan endoskopikkistogastrostomi iþleminin sonuçlarý sunuldu.Yöntem: Þubat 2001-Mayýs 2007 tarihleri arasýnda 7semptomatik PP'li hastaya yan görüþlü duodenoskopile endoskopik kistogastrostomi iþlemi gerçekleþtirildi.Ýnfekte ve/veya nekrotik debrisli psödokist olan 5 vaka-da iðne-býçak kateterle puncture yapýldýktan sonra kla-vuz tel kaviteye yerleþtirilip standart sfinkterotomlaaçýklýk 2.5-3cm boyuta ulaþtýrýldý. Bu 5 hastada psödo-kist kavitesine rutin nazobiliyer drenaj (NBD) kateteriyerleþtirilerek irrigasyon ve drenaja alýndý. Basý yapançok büyük erken psödokistte ise puncture sonrasý kis-togastrostomi açýklýðý büyütülmedi, 10F plastik stentledrenaj yapýldý. Kronik PP olan1 hastada ise stent yer-leþtirme 2. endoskopi iþleminde gerçekleþtirilebildi.Bulgular: Hastalarýn 6'sýnda ilk iþlemde, 1'inde 2. iþ-lemde tam drenaj baþarýlabildi. 1 hastada iþlem anýndamide duvarýndan aktif kanama gözlendi, hot biyopsiforcepsi ile koterize edilerek hemostaz saðlandý. 1 has-tada NBD 1. gün kazara çekildi ve nekrotik dokununkistogastrostomiyi týkamasýna nedeniyle erken dönem-de endoskopik giriþim tekrarý gerekti. Hastalarýn hiç bi-rinde nüks gözlenmedi.Sonuç: Endoskopik kistogastrostomi psödokist tedavi-sinde infeksiyon ve/veya yoðun nekrotik debrise rað-men etkili ve güvenli bir tedavidir

V 28

ÜÇ GÝRÝÞ DELÝÐÝ ÝLE LAPAROSKOPÝK SPLENEK-TOMÝ: YAPIÞIKLIKLAR YARARLI OLABÝLÝR

Tarýk Zafer Nursal, Turgut Noyan, Mehmet Haberal

Baþkent Üniversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, /Ankara

Yetmiþ beþ yaþýnda erkek hasta kronik ITP tanýsýyla 6


aydýr izlenmekteydi. Hastada kemik iliði aspirasyonun-da KLL klonlarý görüldüðü için hem taný hem de stero-id yanýtsýz ITP nedeniyle splenektomi kararý alýndý vebize danýþýldý. Hastaya ameliyat hakkýnda bilgi verilip,onayý alýndýktan sonra ameliyat hazýrlýklarý tamamlan-dý. Genel anesteziden sonra hasta sað yan pozisyonaalýndý. Önce açýk sol subkostal kesi izdüþümü üzerin-de orta hat ile ön aksiler çizgi arasýndaki doðrunun 2/3lateralinden 10 mm.lik giriþ trokarý yerleþtirildi. Lapa-roskop ile karýn içi araþtýrýlýnca dalaðýn lateralinin kalýnbantlarla yan duvara yapýþtýðý gözlendi. Bunun üzerineretraksiyonda yardýmcý olacak bu durum deðerlendiri-lerek ilk deliðin 7'þer cm kenarlarýna 2 adet çalýþma tro-karý yerleþtirildi ve 3 trokar ile ameliyata devam edildi.Ameliyatta önce splenokolik ve gastrosplenik baðlaraçýldý. Gerekli tüm damar kontrolleri saðlandýktan sonradalaðý lateralde sabit tutan bant kesildi ve dalak torbaiçinde parçalanarak dýþarý alýndý. Ameliyat sonrasý so-runsuz bir seyir izleyen hasta ameliyat sonrasý 2. günhematoloji bölümüne devredildi, 4. gün taburcu edildi.Bu video sunumunda ameliyat detaylarý gösterilmiþtir.

V 29

LAPAROSKOPÝK DÝSTAL PANKREATEKTOMÝ VESPLENEKTOMÝ: OLGU SUNUMU

Taylan Çelik1 Enver Kunduz1 Yersu Kapran2

Mesut Parlak1 Oktar Asoðlu1

1Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, GenelCerrahi Anabilim Dalý / Ýstanbu2Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, PatolojiAnabilim Dalý / Ýstanbul

Amaç: Özellikle distal pankreas yerleþimli lezyonlarýngerek taný ve gerekse tedavisinde laparoskopik giri-þimler giderek daha yoðun olarak karþýmýza çýkmakta-

dýr. Kliniðimizde laparoskopik rezeksiyon uygulanmýþdistal pankreas yerleþimli selim tümöral kitleye ait bul-gularý paylaþmayý amaçladýk. Yöntem-Bulgular: (Video Sunumu): 22 yaþýnda ba-yan hasta kronik sol üst kadran aðrýsý nedeni ile yapý-lan görüntülemelerde pankreasýn kuyruk bölümüne lo-kalize 5 cm çapýnda solid-kistik kitle tespit edilmesiüzerine kliniðimize yatýrýldý. 3 port kullanýlarak laparos-kopik distal pankreatektomi ve splenektomi ameliyatýgerçekleþtirildi. Ameliyat sonrasý 6. saatte oral gýdabaþlanan hasta, ameliyat sonrasý 3. günde sorunsuzolarak taburcu edildi.Sonuç: Distal pankreas tümörüne sahip uygun olgu-larda laparoskopik distal pankreatektomi ameliyatý mi-nimal invaziv cerrahinin avantajlarý göz önüne alýndý-ðýnda seçkin bir tedavi seçeneði olarak karþýmýzdadurmaktadýr.

V 30

LAPAROSKOPÝK DALAK CERRAHÝSÝ: KAN HASTALI-ÐI ve SPLENÝK ARTER ANEVRÝZMASI OLAN ÝKÝ VAKA

Mehmet Kaplan1, Hüseyin Cahit Yalçýn2, Halil Ýbrahim Ýyiköþker2

1Özel Hatem Hastanesi Genel Cerrahi / Gaziantep2Av.Cengiz Gökçek Gaziantep Devlet Hastanesi GenelCerrahi / Gaziantep

Günümüzde elektif splenektomi endikasyonu olan tümhastalarýn ayný zamanda laparoskopik splenektomi içinde potansiyel adaylar olduklarý kabul edilmektedir. La-paroskopik splenektomi, ilk kez tarif edildiði 1991 yýlýn-dan günümüze dek olan süreçte tercih edilen bir yön-tem haline gelmiþ ve tartýþmalý yönleri olsa da, bir çokmerkezde büyük serilere ulaþan deneyimlerle yönte-min güvenli olduðu anlaþýlmýþtýr. Burada sunulan videoklibin 1. vakasýnda, bir kan hastalýðý nedeniyle sple-nektomi gereken genç bir hastada anterior yaklaþýmlagerçekleþtirilmiþ splenektomi tekniði örnek olarak tak-dim edilmiþtir. Ýkinci vaka da ise, 8 cm boyutlarýndaki splenik arteranevrizmasý nedeniyle laparoskopik giriþim yapýlanhastanýn diseksiyon görüntüleri sunulmuþtur. 3 cm'ninüzerindeki splenik arter anevrizmasý oldukça nadirdir.Rüptür riski ve ölümcül kanama riski nedeniyle ciddi birhastalýk olarak deðerlendirilmektedir. Günümüzde geli-þen görüntüleme teknolojileri sayesinde gittikçe dahaçok sayýda hastaya taný konmakta ve ameliyata veril-mektedir. Takdim edilen vakamýzda dalak ve anevriz-ma diseksiyonlarý bitmesine raðmen pankreas rezeksi-yonunun gerekmesi ve buna uygun laparoskopik ens-trümanlarýn yetersizliði nedeniyle mini laparotomi yapý-larak giriþim baþarýyla tamamlanmýþtýr.

Video 28


P 1

MÝNÝMAL ÝNVAZÝV ÖZOFAGUS CERRAHÝSÝ

Beyza Özçýnar, Onur Taylan Çelik, Oktar Asoðlu, Vahit Özmen, Abdullah Ýðci, Mustafa Keçer

Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Ýstanbul

Amaç: Özofagus tümörlerinde minimal invaziv cerrahi-nin güvenle uygulanabildiðini göstermektir. Yöntem: Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cerrahi AnabilimDalý C Servisinde Mart 2006 ile Mayýs 2007 tarihleri ara-sýnda 5'i kanser, 1'i leyomyom ve 1'i striktür olmak üzeretoplam 7 olguya minimal invaziv cerrahi giriþim uygulan-dý. Olgulara ait bilgiler retrospektif olarak deðerlendirildi.Bulgular: Hastalarýn medyan yaþý 53'tür (40-65). Özo-fagus leyomiyomu olan hastaya torakoskopik enükle-asyon, özofagus striktürü olan hastaya ise torakosko-pik vagus koruyucu total özofajektomi + laparotomi ilesol kolon interpozisyonu uygulanmýþtýr. Diðer 5 özofa-gus kanserli hastanýn 2'si prone ve 3'ü lateral dekübi-tüs pozisyonunda torakoskopik özofajektomi ve lenfdisseksiyonu yapýlýrken, midenin tüpleþtirilmesi 3 has-tada laparoskopik, 2 hastada laparotomi ile yapýlmýþtýr.Hastalarda en sýk akciðer ile ilgili erken komplikasyon-lar saptanmýþ olup (2 pnomotoraks, 1 plevral efüzyon,1 atalektazi) sadece 1 hastada post operatif 7. gündeservikal anastomoz kaçaðý tespit edilmiþ ve servikaldrenajla konservatif kalýnarak post operatif 35. gün ta-burcu edilebilmiþtir. Hastalarýn medyan taburcu süresi11 (7-35) gündür. Sadece bir hastada geç komplikas-yon olarak ameliyat sonrasý 3. ayda port yerinden in-sizyonel herni saptanmýþtýr.Sonuç: Özofagus tümörlerinin seçkin tedavisi yeterlilenf nodu disseksiyonunun eklendiði R0 rezeksiyonunelde edildiði radikal cerrahidir. Minimal invaziv özofa-jektomi þu anda transhiyatal, transtorasik cerrahi ile ra-dikal cerrahi arasýnda durmaktadýr. Teknolojinin geliþi-miyle ileride, standart radikal cerrahinin minimal inva-ziv yolla uygulanabileceðini düþünüyoruz.

P 2

PERKÜTAN ENDOSKOPÝK GASTROSTOMÝ: ER-KEN DÖNEM SONUÇLAR

Ekmel Tezel, Ziya Anadol, Osman Kurukahvecioðlu,Emin Ersoy

Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi AnabilimDalý / Ankara

Perkütan endoskopik gastrostominin (PEG) uygulama-larýnýn yaygýnlaþmasýyla birlikte oral yolla beslenmeþansý olmayan bir çok hasta enteral beslenme þansýnakavuþmuþtur. Bu seride Ocak.2002-Mart.2007 tarihleriarasýndaki 5 yýllýk süreçte toplam 31 hastaya PEG açýl-mýþtýr. Bu hastalarýn tümü nöroloji, nöroþirurji veyaanestezi yoðun bakýmlarýnda yatan, yutma fonksiyonubozukluðuna baðlý olarak oral beslenemeyen hastalar-dý. Bir gece önceden nazogastrik tüpten beslenmesikesilen hastalara supin pozisyonda yataðýnda veyaGenel Cerrahi endoskopi ünitesinde, lokal anestezi al-týnda ve gerekirse sedasyon uygulanarak PEG yerleþ-tirildi. PEG'ten beslemeye giriþimden sonraki gün (ge-nellikle 12. saatten sonra) baþlandý ve hastalar yarayerleri ve kateterin iþleyiþi açýsýndan 7-10 gün arasýn-da takip edildi. PEG'e baðlý geliþen komplikasyonlarretrospektif olarak deðerlendirildi. Yalnýzca 2 (%6.5)hastada minör komplikasyon geliþti. Bir hastada trokarilk giriþ yeri uygun olmadýðýndan bir baþka yerden mi-deye sokulmuþ ve PEG yerleþtirilmiþti. Bu hastada gi-riþim sonrasý 7. günde üst gastrointestinal kanama ge-liþti. Yataðýnda yapýlan endoskopide kanamanýn ilk gi-riþ yerinde geliþen ülsere baðlý olduðu görüldü. Kon-servatif yaklaþýmla kanama bir kaç gün içinde durdu.Bir diðer hastada PEG takýlmasýndan 1 ay sonra kate-terin disloke olmasýna baðlý kateter çevresinden ente-ral beslenme solüsyonunun geldiði gözlendi. Bu hasta-da mevcut PEG kateteri cerrahi olarak mideye eski ye-rinden yerleþtirildi ve birkaç gün içinde sorunsuz olarakenteral beslenmeye baþlandý. Sonuç olarak PEG, yut-ma fonksiyonlarý bozulmuþ hastalarda düþük kompli-kasyon oranlarý ve minimal invazif özellikleri nedeniylegüvenle kullanýlabilen, oldukça pratik bir yöntemdir.


POSTER BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ- I

P 3

PERKÜTAN ENDOSKOPÝK GASTROSTOMÝ, 68 OL-GUNUN ANALÝZÝ

Fatih Baþak, Kerim Özakay, Yavuz Selim Sarý, Hasan Bektaþ, Ýbrahim Aydýn, Erdal Kaleli, Acar Aren

S.B. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði / Ýstanbul

Amaç: Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) uygu-lamasý yutma mekanizmasý bozulmuþ olan, orofaringe-al veya ösefageal obstrüksiyonu bulunan ve major fas-yal travmasý olan hastalarda kalori ve sývý ihtiyacýnýkarþýlamak için sýklýkla kullanýlýr. Bu çalýþmada hasta-nemizde PEG uygulanan olgularý literatür eþliðindesunmayý amaçladýk. Yöntem: Hastanemiz endoskopi ünitesinde Ocak2004 - Mayýs 2007 tarihleri arasýnda uygulanan 68adet PEG giriþimi deðerlendirildi. Demografik bulgular,endikasyon ve iþleme ait komplikasyonlar irdelendi.Bulgular: 42 erkek, 26 kadýn olmak üzere toplam 68olguya PEG uygulandý (ortalama yaþ 65, yaþ aralýðý21-88). Olgularý intrakranial kanama, nörolojik hastalýk,serebrovasküler hastalýk ve uzun süre yoðun bakýmdesteði gerektiren debil hasta grubu oluþturdu. Hasta-lara Anestezi hekimi eþliðinde uygulanan IV sedasyonanestezisi altýnda PEG kateteri gastroskopi eþliðindeyerleþtirildi. Uygulama öncesi hastalara profilaktik anti-biyotik (1 gr Cefazolin sodyum) kullanýldý. Kontrol edi-lemeyen diabeti olan bir hastada erken dönemde yarayeri enfeksiyonu geliþti. Bu hasta enfeksiyonun ilerle-mesi ve nekrotizan fasiit geliþmesi üzerine sepsis ne-deniyle mortalite ile sonuçlandý. Bu olgu dýþýnda ciddibir komplikasyonla karþýlaþýlmadý. Dört olguda yara ye-ri enfeksiyonu geliþti ve antibiyoterapi ile geriledi. Sonuç: Literatürde PEG uygulamasý ile %3 oranýnda cid-di komplikasyon bildirilmiþtir. Bu komplikasyonlar yara en-feksiyonu, nekrotizan fasiit, peritonit, aspirasyon, kaçak,ayrýlma, barsak perforasyonu, enterik fistül, kanama veaspirasyon pnömonisidir. Serimizde komplikasyon oraný%5,8 ve mortalite oraný %1,4 olduðu görüldü. Serimizdekomplikasyon oraný literatürde bildirilen orandan yüksekolmakla birlikte bunlar ciddi komplikasyonlardan oluþma-maktadýr. Sonuç olarak endoskopi imkaný bulunan mer-kezlerde kolay uygulanmasý, kullaným kolaylýðý ve etkinli-ði açýsýndan seçilmiþ hastalarda PEG'in diðer enteral bes-lenme yöntemlerine tercih edilmesi gerektiði kanýsýndayýz

P 4

ERKP mi? MRKP mi?

Gürol Köroðlu1, Türker Ertürk2, Alper Þaðban1, Erdal Kaleli1, Seher Þirin1, Arslan Kaygusuz1

1S.B. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði / Ýstanbul2Özel Çapa Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði / Ýstanbul

Amaç: Manyetik rezonans kolanjiopankreatografi bili-opankreatik yollarýn görüntülenmesinde kullanýlan in-vazif olmayan bir yöntemdir. Manyetik rezonans kolan-jiopankreatografi, endoskopik retrograd kolanjiopan-kreatografiye göre daha az deneyim gerektirmektedir.Bu çalýþmada manyetik rezonans kolanjiopankreatog-rafinin koledok taþlarýnýn tespitindeki tanýsal yararý en-doskopik retrograd kolanjiopankreatografininki ile kar-þýlaþtýrýlmýþtýr ve MRKP sayesinde gereksiz giriþimlerinne ölçüde engellendiði araþtýrýldý. Yöntem: Ocak 2005 ve Aralýk 2006 tarihleri arasýndakolanjit ve/veya pankreatit kliniði ile hastanemize baþ-vuran 32 olgu (13 erkek, 19 kadýn); yaþ ortalamasý:56.3 (38-74) çalýþmaya alýnmýþtýr. Olgular önce manye-tik rezonans kolanjiopankreatografi ile deðerlendirilmiþve daha sonra endoskopik retrograd kolanjiopankre-atografi yapýlmýþtýr. Bu iki yöntem arasýndaki zamanýn24 saatten daha fazla olmamasýna dikkat edilmiþtir. Buiki teknikle elde edilen sonuçlar karþýlaþtýrýlmýþtýr.Bulgular: 5 mm'den daha küçük taþ bulunan 3 olgudamanyetik rezonans kolanjiopankreatografi yalancý ne-gatif sonuç vermiþtir. Yalancý pozitiflik ise 1 olguda göz-lenmiþtir. Bu ise geçen zaman zarfýnda taþýn koledoðadüþmüþ olabileceði ihtimali ile açýklanmýþtýr. Manyetikrezonans kolanjiopankreatografi ile masif asid bulunanbir olguda koledokun görüntülenmesi saðlanamamýþtýr.Çalýþmamýzda manyetik rezonans kolanjiopankreatog-rafi koledokolitizis tanýsýnda %90,6 duyarlýlýk ve %96,8özgüllük göstermiþtir.Sonuç: Koledok taþlarýnýn tanýsýnda manyetik rezo-nans kolanjiopankreatografi yüksek duyarlýlýk ve özgül-lük ile sadece diagnostik amaçlý endoskopik retrogradkolanjiopankreatografi yapýlmasý gerekliliðini ortadankaldýrmýþtýr. Obstrüktif bilier hastalýklarda, obstrüksiyonseviyesinin ve nedeninin doðru olarak belirlenmesinde,terapötik kolanjiografiden yararlanabilecek hastalarýnbelirlenmesinde yararlý olacaðý ve gereksiz invazif giri-þimleri azaltabileceði düþünüldü.

P 5

ENDOSKOPÝK RETROGRAD KOLANJÝOPANKRE-ATOGRAFÝ, TEK CERRAH TARAFINDAN YAPILAN249 ÝÞLEMÝN ANALÝZÝ

Fatih Baþak, Kerim Özakay, Ali Tardu, Mahsuni Sevinç,Erdem Kýnacý, Oðuzhan Dinçel

S.B. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði / Ýstanbul

Amaç: Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi(ERCP) taný ve tedavi amaçlý kullanýlabilen, belirlikomplikasyonlarý bulunan invazif bir yöntemdir. Bu ça-lýþmada hastanemiz endoskopi ünitesinde tek cerrahiuzmaný tarafýndan yapýlan ERCP iþlemlerini literatüreþliðinde sunmayý amaçladýk.Yöntem: Hastanemiz Endoskopi ünitesinde Ocak 2005- Mayýs 2007 tarihleri arasýnda uygulanan tek bir cerra-hi uzmaný tarafýndan uygulanan ERCP olgularýný uygu-lamanýn tipi, kanülasyon baþarýsý, terapötik giriþim ba-


þarýsý, komplikasyon ve mortalite açýsýndan irdeledik. Bulgular: Olgularýn 146'sý kadýn, 103'ü erkek, yaþ ara-lýðý 26-85, yaþ ortalamasý 65 olduðu görüldü. Olgularýnçoðunluðunu yatan hastalar oluþturdu (yatan hasta:%75,2; ayaktan: %24,8). ERCP uygulamasý olgularýn%69'unda tanýsal ve %31'inde terapatik amaçlý kulla-nýldý. Olgularýn %21'inde papilla kanüle edilemedi.Sfinkterotomi olgularýn %74'ünde gerçekleþtirildi vebunlarýn %30'unda precut tekniði kullanýldý. Taþ eks-traksiyonu %76 oranýnda baþarýlýydý. Uygulama esna-sýnda geliþen komplikasyon oranýnýn %6 (papilla öde-mi ve kanamasý) olduðu görüldü. Geç komplikasyon%4,4 oranýnda görüldü. Bu komplikasyonlarý 10 olgudaakut pankreatit ve bir olguda perikolanjitik apse oluþ-turdu. Perikolanjitik apse geliþen olguda perkütan dre-naj uygulandý ve konservatif tedavi ile baþarýlý sonuçalýndý. Kanama ve perforasyon görülmedi. Ýþleme bað-lý mortalite saptanmadý.Sonuçlar: ERCP uygulamasýyla akut pankreatit, kana-ma, perforasyon ve kolanjit gibi ciddi komplikasyonlargeliþebilir. Literatürde %7-11 komplikasyon oranlarý bil-dirilmiþtir. Çalýþmamýzda olgularýn %69'unda ERCP ta-nýsal amaçlý kullanýlmýþtýr. Bu çalýþmada tek bir cerrahiuzmaný tarafýndan yapýlan ERCP iþlemleri sunduk. Se-rimizdeki komplikasyon oraný literatür verisinden dü-þüktür. ERCP uygulamasýnda iþlem baþarýsýnýn cerra-hýn tecrübesi ile birlikte artacaðý ve komplikasyon oran-larýnýn düþebileceði kanýsýndayýz.

P 6

MÝDE DÝSPLAZÝLERÝNDE 5 YILLIK TAKÝP SONUÇ-LARIMIZ

Levent Uðurlu1,Þükran Sarýkaya2

1Kýzýlay Týp Merkezi Genel Cerrahi / Sivas 2Kýzýlay Týp Merkezi Patoloji / Sivas

Amaç: Gastrik displazi midenin karsinom geliþimi ileen yakýn baðlantýlý olan lezyonudur. Pratikte gastrikmukozanýn atipik ve malignleþme potansiyeli taþýyandeðiþikliði olarak deðerlendirilebilir. Endoskopik tetkik-lerin yaygýnlaþmasý midenin hem prekanseröz lezyon-larýnýn, hemde erken dönem kanserlerinin taný ve teda-visinde önemli geliþmeler saðlamýþtýr. Mide mukoza-sýnda displazik deðiþikliklerin uzun süreli ve düzenli ta-kipleri mide kanserinin erken tespiti ve tedavisini sað-layarak saðkalýmý belirgin olarak uzatmaktadýr. Bu ça-lýþmada gastrik displazi tespit ettiðimiz hastalarýn takipsonuçlarýný sunmayý amaçladýk. Yöntem: Çalýþmaya Nisan 2002-Nisan 2007 tarihleriarasýnda üst gastrointestinal endoskopi yapýlan ve his-topatolojik inceleme sonucunda displazi tespit ettiðimiz173 vaka dahil edilmiþtir. Endoskopik takipleri olma-yan, son bir yýlda ilk kez tespit edilen displazi vakalarýçalýþma dýþý býrakýlmýþtýr. Endoskopi sýrasýnda antrumve korpustan en az ikiþer biyopsi alýnmýþ, tüm endos-kopiler ve histopatolojik incelemeler ayný cerrah ve pa-tolog tarafýndan yapýlmýþtýr.

Bulgular: Displazi tespit edilen 173 vakanýn (ayný dö-nemde endoskopi yapýlmýþ ve histopatolojik olarak in-celenmiþ vakalarýn 3.7%'si) 93'ü (53.7%) takip edile-memiþtir. Takipleri yapýlmýþ 80 vakada 62 hafif displa-zi, 10 orta displazi, 8 aðýr displazi olgusu mevcuttu. Ha-fif displazi tespit edilen 62 vakada 29 (46.7%) gerile-me, 27 (43.5%) persistans, 6 (9.7%) progresyon izlen-miþ, invaziv karsinomaya ilerleme görülmemiþtir. Ortadisplazili 10 vakada 6 (60%) gerileme, 2 (20%) persis-tans, 2 (20%) invaziv karsinom tespit edilmiþtir. Aðýrdisplazili 8 vakaya operasyon önerilmiþ ve ileri bir mer-keze yönlendirilmiþtir.Sonuç : Displazi, bir intraepitelyal neoplazidir. Displazi-nin histolojik derecesi ile invaziv gastrik kanser riski art-makta olup düzenli takip ve taramalarla gastrik kanser-lerin erken evrede tespit edilmesi mümkün olmaktadýr.

P 7

ENDOSKOPÝK ÖZOFAGUS STENTÝ UYGULAMASI,11 OLGUNUN ANALÝZÝ

Fatih Baþak, Kerim Özakay, Ali Tardu, Erdem Kýnacý,Oðuzhan Dinçel, Hakan Tanýn

S.B. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi / Ýstanbul

Amaç: Malign özofagus obstruksiyonu ve malign dis-fajinin palyatif tedavisinde özofagus stentleri sýklýklakullanýlmaktadýr. Bu çalýþmada endoskopik olarak yer-leþtirilen özofagus stent uygulamalarýmýzý literatür eþli-ðinde sunmayý amaçladýk.Yöntem: Hastanemiz endoskopi ünitesinde Mayýs2005 - Mayýs 2007 tarihleri arasýnda malign disfaji þi-kayeti olan 11 olguya endoskopik olarak stent uygulan-dý. Tüm uygulamalar bir genel cerrahi uzmaný tarafýn-dan gerçekleþtirildi. Bu uygulamalar derlenerek olgula-rýn demografik bulgularý, primer taný ve uygulama so-nuçlarý irdelendi.Bulgular: Sekiz erkek, üç kadýn olmak üzere toplam11 hastaya uygulama yapýldý (ortalama yaþ: 67, yaþaralýðý: 45-79). Sekiz olguda özofagus ve iki olguda ak-ciðer kaynaklý malignite nedeniyle özofagus obstruksi-yonu mevcuttu. Bir olgu akciðer kanseri nedeniyle ke-moterapi tedavisi almakta iken özofagus fistülü geliþ-mesi nedeniyle stent uygulamasýna alýndý. Bir olgudaikinci bir uygulama ile eski stent içinden anti-reflü stentyerleþtirildi. Ýki özofagus kanseri olgusunda (%18) obs-truksiyonun distaline geçilemediði için iþlem baþarýsýzoldu. Hiç bir olguda iþleme baðlý perforasyon, kanamaveya solunum sýkýntýsý geliþmedi. Uygulamanýn baþa-rýyla gerçekleþtirildiði tüm olgularda (toplam on uygula-ma, stent boyu:80-150mm) iþlem sonrasý obstrüksiyonþikayetlerinde düzelme izlendi. Sonuç: Özofagus stentleri malign obstrüksiyonlarýn kýsadönem palyasyonunda etkili þekilde kullanýlmaktadýr.Bunula birlikte uzun süre yaþayan olgularda tekrar stentgereksinimi duyulabilir. Bu çalýþmada stent uygulamasýyapýlan olgularýn tümünde obstrüksiyonda düzelme sað-



lanmýþtýr. Sonuç olarak endoskopik stent uygulamasýmalign özofagus obstrüksiyonlarýnda palyasyonu düþükkomplikasyon oranýyla etkili bir þekilde saðlamaktadýr.

P 8

ÝNTRASTOPLAZMÝK SPERM ENJEKSÝYONU-EM-BRÝYO TRANSFERÝ (ICSI-ET) SONRASI OVARÝANEKTOPÝK GEBELÝK VE LAPAROSKOPÝK YÖNETÝMÝ

Polat Dursun1, Uður Deveci2, Mehmet Karaman2, Umut Barbaros3

1Tatvan Asker Hastanesi Kadýn Doðum Kliniði / Van2Tatvan Asker Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði / Van3Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý / Ýstanbul

Amaç: Ektopik gebelik yaþamý tehdit eden, geliþmiþ vegeliþmekte olan ülkelerde anne ölümlerinin önde gelennedenlerinden birisidir. Üremeye yardýmcý tekniklerdeilerlemelere paralel olarak ektopik gebelik görülme sýklý-ðý ve nadir görülen ektopik gebelik türlerinin görülme sýk-lýðý da artmaktadýr. Ovarian ektopik gebelik tüm gebelik-ler içinde %1'den az görülmektedir. Bu olgu sunumundaICSI-ET sonrasý ovarian ektopik gebelik geliþen ve lapa-roskopik yöntemle tedavi edilen hasta sunulacaktýr.Olgu: Otuz bir yaþýnda, 9 yýldýr evli ve sekonder infer-til olan hastanýn dördüncü ICSI-ET deneme sonrasý B-HCG ölçümü 418 U/ml olarak geldi. Yapýlan transvaji-nal USG 'de intrauterin gebelik izlenmedi. Ýki gün son-ra tekrar edilen B-HCG deðeri 634 U/ml olarak raporedildi. Tekrar yapýlan TVUSG'de sol adneksiyal alanda3.5 cm boyutunda heterojen kitle izlendi. Douglasdabelirgin serbest mayi vardý. Rüptüre ektopik gebelik ta-nýsýyla laparoskopi yapýldý. Laparoskopide Douglasdabelirgin pýhtýlý kanama izlendi fakat her iki fallop tüpünormaldi ve sol overde aktif kanamalý ektopik gebelikizlendi. Sol over pelvik yan duvara ve Douglas'a densve fimbria adezyonlarla yapýþmýþtý. Laparoskopikadezyolizis ve sol overdeki ektopik gebeliðin rezeksi-yonu yapýldý. Hasta postoperatif 2. ayda spontan ola-rak gebe kaldý. Hasta þu anda 28 haftalýk sorunsuz birgebe olarak izlenmektedir.Tartýþma: ICSI-ET sonrasý ovarian ektopik gebelik lite-ratürde oldukça nadir olarak bildirilmiþtir. Yaptýðýmýz li-teratür taramasýnda bizim vakamýzýn ICSI-ET sonrasýrapor edilen 4. ektopik gebelik olduðunu tespit ettik. IC-SI-ET sonrasý ovarian ektopik gebeliðin, embriyonunuterin kavite ve fallop tüplerini retrograd olarak falloptüpüne implante olmadan geçmesi sonrasýnda overlerüzerine implante olmasýyla geliþtiði düþünülmketedir.Hemodinamik olarak stabil diðer ektopik gebeliklerinolduðu gibi, ovarian ektopik gebeliklerin taný ve tedavi-sinde laparoskopi artýk "altýn standart" olarak kabuledilmektedir. Bizim vakamýzda olduðu gibi uygun vaka-larda etkilenen overin korunmasý gelecek fertilite po-tansiyelinin devamý açýsýndan önem taþýmaktadýr. Sonuç: ICSI-ET transferi sonrasý geliþen ovarian ekto-

pik gebeliklerin taný ve tedavisinde laparoskopik cerra-hi uygulanmasý minimal doku hasarý ve adezyon oluþu-mu ve gelecekteki fertilite potansiyelinin devamý açý-sýndan önemli bir yaklaþýmdýr.

P 9

OBEZÝTE TEDAVÝSÝNDE HELÝOSPHERE ® ÝNTARA-GASTRÝK BALON UYGULAMSININ ERKEN SO-NUÇLARI

Mustafa Ateþ1 Sacit Çoban2

1Malatya Devlet Hastanesi Genel Cerrahi / Malatya2Harran Üniversitesi Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Þanlý Urfa

Amaç: Morbid Obezite tevdisinde geçici olarak kullaný-lan intragastrik balon uygulamalarýna gün geçtikçe ilgiaratmaktadýr. Bu çalýþmada, kliniðimizde obez hastalarauygulanan, sývý yerine hava ile doldurulan, 900 cc ha-cim'e sahip intragastrik balon olan Heliosphere® uygu-lamasýnýn etkinliði ve erken sonuçlarý deðerlendirilmiþtir.Materyal ve Metot: Aralýk 2005-Eylül 2006 tarihleriarasýnda, 14 morbid obez hastaya sedasyon altýndaHeliosphere Ýntragastrik Balon (HÝB), (Helioscopie,Me-dical Ýmplants, Vienne Cadex, France) uygulandý. HÝBuygulanan hastalara 1200 kcal /gün diyet ve egzersizverildi. Hastalarýn kilo kaybý tartý kullanarak, HÝB hacmiise ayakta direk batýn grafisi ile kontrol edildi. Bulgular: HÝB uygulanan 14 hastanýn (10 Kadýn, 4 Er-kek) ortalama yaþý 38 (26-58) idi. Ortalama Bady MassIndex (BMI) 44,9 kg/m2 (38,3-56,5), ortalama aðýrlýk132,9 kg (112-164), ortalama boy 167,9 cm (150-178)tespit edildi. Ortalama aþýrý aðýrlýk 62,4 kg (39-88,5) tes-pit edildi. HÝB, 11 hastadan 6. ayda çýkarýldý. Diabeti olan58 yaþýndaki 1 hastadan ise 17. günde yaklaþýk 13 kg ki-lo kaybý sonrasý geliþen dehidratasyon, üremi, lokositozve perforasyon þüphesi ile çýkarýldý. Diðer bir hastadanise 10. gün medikal tedaviye raðmen devam eden þid-detli yakýnmalar nedeni ile yaklaþýk 8 kg kilo kaybý mev-cut iken çýkarýldý. HÝB'nun erken çýkartýldýðý bu 2 hastaçalýþma dýþý býrakýldý. Bir hastada ise HÝB, hastanýn is-teksizliði ve saðlýklý iletiþimin kurulamamasý nedeni ile 9.ayda çýkarýldý. Hastalarýn ortalama 6,3 ay ( 6-9 ay) taki-bi sonrasýnda, ortalama kilo kaybý 21,1 kg ( 12-38), orta-lama BMI 39.75 kg/m2 (29,8-54,2) bulundu. OrtalamaBMI deðerinde azalma 5,15 kg/m2 (2,3-15,8) olarak tes-pit edildi. Hastalarýn tümünde ilk hafta tedaviye yanýt ve-ren bulantý, kusma, dolgunluk hissi veren aðrý geliþti.Hastalarda önemli bir komplikasyon gözlenmediSonuçlar: HÝB endoskopik olarak kolay uygulanabilenve obezite tedavisinde tatminkâr kilo kaybý saðlamasý-na karþýn geçici bir yöntemdir. HÝB uygulamasýnýn ar-dýndan geliþebilecek komplikasyonlarý önlemek ve iyibir adaptasyon saðlamak için; klinik ve laboratuar ince-lemelerine ek olarak hastanýn, psikiyatrik açýdan de-ðerlendirilmesi, motivasyonu ve saðlýklý bir iletiþiminkurulup kurulamayacaðý önemle dikkate alýnmalýdýr.

P 10

PRÝMER ÝZOLE OMENTAL KÝST HÝDATÝÐÝN LAPA-ROSKOPÝK ENÜKLASYONU: OLGU SUNUMU

Mustafa Ateþ1, Sedat Sevil2

1Malatya Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniði / Malatya2Malatya Devlet Hastanesi, Acil Kliniði / Malatya

Giriþ: Tek baþýna primer omental kist hidatik oldukça nadirolup 1943 yýldan beri sadece 12 vaka bildirilmiþtir. Genellikleomental kist hidatik, bir operasyonu sonrasý ya da baþkabölgedeki kistin spontan rüptürü sonrasý geliþir. Biz bumakalede büyük omentum da bulunan primer izole kisthidatiði ve onun laparoskopik enükülasyonunu rapor ettik.Olgu: Yirmi üç yaþýnda kadýn hasta, 6 aydýr süren saðyan aðrýsý ile kliniðimize baþvurdu. Muayenede sað üstkadaranda 10x3 cm çapýnda mobil, kitle gözlendi. Tümlaboratuar tetkikleri normal sýnýrlarda bulundu. Ultraso-nografi ve bigisayaralý tomografide sað üst kadrandakaraciðer ile böbrek arasýnda ince cidarlý 7 cm çapýndakist tespit edildi (Resim 1). Opersayonda laparoskopikolarak batýn explore edildi. Kistin karaciðer sað alt ke-narda büyük omentum üzerinde yarý gömülü olduðugözlendi ve kist bir bütün olarak laparoskopik enüküleedildi (Resim 2), endobeg yardýmý ile dýþarý alýndý. Teþ-his patoloji ile teyit edildi.Sonuçlar: Endemik bölgelerde bile primer omental kisthidatik nadir bulunmaktadýr. Teþhiste, hastanýn yaþadýðýcoðrafya ve þikâyetleri göz önüne alýnmalýdýr. Omentalkist hidatik spontan rüptürü çok ciddi anaflaksi ve dise-minasyona neden olabilir bu yüzden preopetif ayýrt ediciteþhis önemlidir. Laparoskopik cerrahideki teknolojik vedeneyimsel ilerleme sayesinde batýn içi uygun vakalar-da kistektomi güvenle yapýlabilir.

P 11

VERSASTEP™ TROKAR ÝLE FARKLI LAPAROSKO-PÝK GÝRÝÞ YÖNTEMÝ

Murat Kalaycý, Alp Demirað, Baki Ekçi, Tuba Gülçelik,Özcan Gökçe

Yeditepe Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý / Ýs-tanbul

Giriþ: Laparoskopik ameliyatlarda kullanýlan versasteptrokarlar standart trokarlardan farklý olarak batýn duva-rýný keserek deðil, önce geçirilen ince radial kýlýf içer-sinden trokar sokulup geniþletilerek batýn duvarýna eri-þim saðladýðýndan, versastep ile batýn duvarý defektien aza indirgenmektedir. Ayrýca pneumoperitoneum oluþturmak için bu zamanakadar deðiþik giriþ yöntemleri tanýmlanmýþtýr. Biz yaptý-ðýmýz laparoskopik ameliyatlarda standart yöntemlerindýþýnda, pneumoperitoneum oluþtururken, cilt ciltaltýnýgeçip direkt görüþ altýnda rektus fasyasýný asarak önceversastepin radial geniþleyebilen kýlýfýný batýn içine so-kup içersinden trokarý geçirdik. Bu yöntemle hýzlý vegüvenilir bir laparoskopik eriþim saðlamýþ olduk.Amaç: Laparoskopik ameliyatlarda versastep kullaný-mýnýn daha güvenli bir trokar giriþ sistemi olduðunungösterilmesi, ayrýca versastep kullanýrken, ciltten itiba-ren deðil, cilt ciltaltý geçilerek rektus fasyasýnýn eleveedilerek versastep sisteminin kullanýlmasýnýn daha hýz-lý ve daha güvenli bir yöntem olduðunun gösterilmesidir.Materyal-Metot: Ocak 2006-Mayýs 2007 tarihleri ara-sýnda Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Genel CerrahiAnabilimdalýnda laparoskopik ameliyat edilip versas-tep™ trokar sistemi kullanýlan hastalar çalýþma grubu-na alýndý. Bu hastalarýn tümünde pneumoperitoneumoluþturmak amacýyla versastep trokarýn çalýþma siste-minde belirtildiði gibi radial kýlýfla birlikte veress iðnesiciltten itibaren deðil, göbek altýndan yapýlan kesi ile ciltciltaltý geçilip rektus fasyasý çamaþýr klempi ile iki taraf-lý olarak eleve edilerek batýna yerleþtirildi. Böyleceözellikle kilolu hastalarda oluþabilecek subkutanöz do-kuya hava kaçýsý engellenerek daha hýzlý ve daha gü-venli bir laparoskopik eriþim saðlandý. Sonuç: Toplam 41 hasta versastep trokar sistemi kulla-nýlarak ameliyat edildi. Hastalarýn 23 ü kadýn, 18 i erkek-ti. Yaþ ortalamasý 42 idi (22-83y). Hastalar ortalama 6 aytakip edildi(1-18 ay arasý). Bunlarýn 27 si laparoskopikkolesistektomi, 6 sý laparoskopik apandektomi, 2 si diag-nostik laparoskopi, 2 si laparoskopik Nissen Fundupli-kasyon, 1 tanesi laparoskopik Heller Myotomi, 1 tanesilaparoskopik umblikal herni, 2 si laparoskopik baþlanýpaçýða dönülen apandektomi hastalarý idi. Versastep trokar sistemi kullanarak ve anlattýðýmýz yön-temle yapýlan giriþ sýrasýnda hastalarýn hiçbirinde batýniçi organ yaralanmasý, port yerinden kanama ve subcu-tanöz dokuya hava giriþi görülmedi. Ameliyat sýrasýndahiçbir hastada gaz kaçaðý oluþmadý. Hastalarýn hiçbirin-de port giriþ yerlerindeki batýn duvarýnda daha minimaloluþan defektin kapatýlmasý ihtiyacý hissedilmedi.Takip süresince hiçbir hastada insizyonel fýtýk meyda-na gelmedi.Tartýþma: Versastep trokar sistemi laparoskopik ame-liyatlarda güvenli bir þekilde kullanýlabilir. Bu sistem ba-týna giriþ sýrasýnda oluþabilecek organ yaralanmasý vekanama gibi komplikasyonlarý en aza indirmektedir.


Poster 10


Oluþan batýn duvarý defekti minimal olduðundan fasyatamiri gerekmemektedir. Ayrýca bu sistemi kullanýrkenradial kýlýfla birlikte veress iðnesini girerken, ciltten iti-baren deðilde, cilt ciltaltýný geçip rektus fasyasýný eleveederek giriþ yapmak hem ekstra güvenlik saðlamakta,hem de özellikle ciltaltý yað dokusu kalýn hastalardasubcutanöz dokuya hava kaçýþýný ortadan kaldýrdýðýn-dan tek seferde batýna girerek daha hýzlý bir laparosko-pik eriþim saðlamaktadýr.

P 12

LAPAROSKOPÝK ANTÝREFLÜ CERRAHÝSÝ SONRA-SI BRÝD ÝLEUSA BAÐLI GASTRÝK DÝLATASYON:OLGU SUNUMU

Ekmel Tezel, Ziya Anadol, Osman Kurukahvecioðlu,Osman Yüksel, Emin Ersoy


Amaç: Günümüzde giderek yaygýnlaþan laparoskopikanti-reflü cerrahi uygulamalarý arttýkça, alýþýk olmadýðý-mýz komplikasyonlarla da karþýlaþmaktayýz. Bu rapor-da anti-reflü cerrahi ve subtotal kolektomi sonrasý lite-ratürde rastlamadýðýmýz bir komplikasyon geliþen birolgu sunulmaktadýr.Yöntem: Gastroösegageal reflü nedeniye laparosko-pik Nissen prosedürü uygulananan hasta, postoperatifdönemi sorunsuz geçirmiþ fakat kronik konstipasyonnedeniyle yapýlan tetkiklerinde kolonik inersiya tanýsýalmýþ ve ikinci bir seansta açýk subtotal kolektomi uy-gulanmýþtýr. Postoperatif ikinci aydan itibaren parsiyelintestinal obstrüksiyon nedeniyle birkaç kez acil servis-te gözlenen ve konservatif yöntemlerle tedavi edilenhasta, son baþvurusunda ileri derecede distansiyon veþiddetli bulantýya raðmen kusamama yakýnmalarýylagelmiþtir. Çekilen ayakta direkt karýn grafisinde, mide-de ileri derecede dilatasyon saptanmýþtýr. Nazogastrikdekompresyonu takiben yaklaþýk 2,5 litre mide içeriðiboþalan hasta, oral beslenmeyi tolere edememiþ, mideçýkýþ obstrüksiyonu tablosu devam etmiþtir.Bulgular: Konservatif tedaviye yanýt vermeyen bu tab-lo nedeniyle hasta operasyona alýnmýþ ve Treitz liga-mentinden yaklaþýk 20 cm uzaklýktaki tek brid ve prok-simalinde belirgin dilatasyon dýþýnda bulgu saptanma-mýþtýr. Operasyon bridektomi ile sonlandýrýlmýþtýr. Buoperasyon bulgusu, geçirilmiþ cerrahiye baðlý brid ile-usun, restore edilmiþ alt ösefageal sfinkter fonksiyonuile birleþtiðinde, konservatif tedaviye yanýt vermeyen,proksimal ve distal obstrüksiyonun eþ zamanlý olmasýnedeniyle de kör bir gastrointestinal segment oluþumu-na neden olan bir "iki yönlü" obstrüksiyon tablosuna yolaçtýðýný göstermektedir.Sonuç: Bu gibi durumlarda erken nazogastrik dekom-presyon, yanýt alýnamayan olgularda ise erken cerrahigiriþim, morbidite ve mortalite üzerine doðrudan etkilidir.

P 13

LAPAROSKOPÝK NÝSSEN FUNDUPLÝKASYONUDENEYÝMÝMÝZ. ERKEN DÖNEM SONUÇLAR

Cem Kaan Parsak, Gürhan Sakman, Hüseyin Ezici,Ömer Alabaz, Hüsnü Sönmez

Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahianabilim Dalý / Adana

Amaç: Laparoskopik nissen funduplikasyonu, gastro-özefageal reflü tedavisinde uygun endikasyonda, dü-þük nüks ve morbidite ile uygulanan bir yöntemdir. Li-teratürde hiatus onarýmý için mesh kullanýlmasý ve la-paroskopik nissen operasyonu için proflaktik antibiyo-terapi tartýþmalýdýr. Bu çalýþmanýn amacý, son 1 yýldýruygulamaya baþladýðýmýz laparoskopik nissen fundup-likasyonu olgularýmýzýn proflaktik antibiyotik sonuçlarý,cerrahi teknik alternatifleri ve erken dönem sonuçlarýnýdeðerlendirmektir.Yöntem: Mart 2006- Mart 2007 tarihleri arasýnda lapa-roskopik nissen funduplikasyonu yapýlan 20 olgu çalýþ-maya alýndý. Ortalama takip süresi 6 ay idi. Bulgular: Hastalar randomize 2 grupta incelendi. 1.grup hastalara operasyonda hiatus hernisi düzeyinebakýlmaksýzýn poliglactin 910 mesh kondu. 2. gruphastalarýn hiatuslarý mesh konulmadan primer onarýldý.Yine ayný hasta grubuna farklý randomizasyon ile prof-laktik antibiyoterapi uygulandý. Proflaksi yapýlan grubaanestezi indüksiyonu esnasýnda 1 gr I.V. sefazolin ve-rilirken diðer gruba proflaksi yapýlmadý. Hastalarýn ope-rasyon süresi, postoperatif yara enfeksiyonu, hastamemnuniyeti ve endoskopik kontrol sonuçlarý kaydedil-di. Mortalite görülmedi. Ortalama yatýþ süresi 1.2 gün idi.Tüm parametreler açýsýndan istatistiksel olarak gruplararasýnda fark bulundu.Sonuç: Laparoskopik nissen funduplikasyonu gastro-özefageal herni saðaltýmýda güvenle uygulanabilir.Proflaktik antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Erken dö-nem sonuçlarý olarak poliglactin mesh kullanýmýnýnfaydasý tespit edilememiþtir.

P 14

GÝANT (DEV) HÝATAL HERNÝLERDE LAPAROSKO-PÝK TEDAVÝSÝ SONRASI EKG DÜZELMESÝ

Haydar Celasin1, Ahmet Gökhan Türkçapar2, Necmettin Ünal3,

1Kavaklýdere Umut Hastanesi Genel Cerrahi / Ankara2Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Ana-bilim Dalý/ Ankara3Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji veReanimasyon Anabilim Dalý / Ankara

Giriþ: Hiatal herniler paraözofagial ya da sliding olmaküzere iki grup altýnda toplanabilir. Paraözofagial herni-

ler daha az sýklýkla görülürler ve mide fundusu thoraksiçinde olabilmesine karþýlýk gastroözofagial junction di-yafragmanýn altýndadýr. Daha sýk görülen sliding herni-lerde ise gastroözofagial junction ve midenin büyük birkýsmý diyafragmanýn üzerinde olabilir. Bu hastalar reflüaçýsýndan da büyük risk altýndadýrlar. Giant hiatal herni-lerde midenin %50'den fazlasý diyafragmanýn üzerinde-dir. Bu durum þiddetli reflünün yanýnda, akciðerler vekalpteki basýya baðlý çeþitli semptomlara sebep olabilir.Biz ilginç olduðunu düþündüðümüz bir Giant hiatal her-ni olgumuzu sizinle paylaþmak istedik.Olgu: 64 yaþýnda erkek hasta göðüs aðrýsý, epigastrikhassasiyet, bulantý,kusma þikayetleriyle hastanemizeyatýrýldý. KOAH ve hipertansiyon anamnezi olan hasta-nýn yapýlan üst GÝS endoskopisinde; büyük sliding hia-tal hernisi , gasroözofagial reflüsü ve Evre A-B peptiközofajiti olduðu tespit edildi. Çekilen Baryumlu grafidemidenin büyük bir kýsmýnýn diyafragmanýn üzerinde ol-duðu görüldü. Hastanýn pH metre ve manometrisi deyapýlarak ameliyatýna karar verildi.Yapýlan preoperatif tetkiklerinde EKG 'sinde özelliklegöðüs derivasyonlarýnda ST yükselmeleri saptananhasta Kardiyolojiye, KOAH nedeniyle de Göðüs Hasta-lýklarýna konsülte edildi. Hastanýn mevcut haliyle düþükriskle opere olabileceði belirtildi.Greftli diyafragmatik hiatal herni onarýmý + Nissen fun-doplikasyonu ameliyatý yapýlan hastanýn ameliyattan ký-sa bir süre sonra yapýlan tetkiklerinde EKG bulgularýnýnnormale döndüðü ve solunumunun rahatladýðý görüldü.Postoperatif problemi olmayan hasta bir gün sonra ta-burcu edildi.Sonuç: Giant (Dev) hiatus hernisi olan ve kardiyolojikaçýdan patolojisi olmadýðý halde EKG deðiþiklikleri bu-lunan hastalarda laparoskopik cerrahi sonrasý düzelmesaptanabilir.

P 15

GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIÐININ LA-PAROSKOPÝK TEDAVÝSÝ

Yasin Peker, Necat Cin, Fatma Tatar, Haldun Kar, Mehmet Cemal Kahya


Amaç: Gastroözefageal reflu hastalýðýnýn (GÖRH) týb-bi tedavisinde yetersizlik olduðunda cerrahi tedavidenyararlanýlýr. Laparoskopik fundoplikasyon en sýk uygu-lanan cerrahi yöntemdir. Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþ-týrma Hastanesi 3. Cerrahi Kliniðinde uygulanan lapa-roskopik reflü ameliyatlarýný sunmayý amaçladýk.Yöntem: Kliniðimizde Eylül 2003 - Nisan 2007 tarihle-ri arasýnda opere edilen 9 olgu; yaþ, cinsiyet, semp-tomlar, yapýlan operasyon tipi, peroperatif ve postope-ratif komplikasyonlar, postoperatif hastanede kalýþ sü-resi açýsýndan deðerlendirildi.Bulgular: Yaþ ortalamasý 47.6 (37-66) olan hastalarýn5 (%55.5)'i kadýn, 4 (%44.5)'ü ise erkekti. GÖRH 4,

GÖRH + hiatus hernisi 4, paraözefageal herni 1 olgu-da saptandý. Regürjitasyon retrosternal yanma olgula-rýn ortak yakýnmasýydý. Gastroskopi ve distal özefagusbiyopsisi her hastaya yapýldý. Özefajit 6, özefajit + Bar-ret metaplazisi 1, hiatus hernisi 4 hastada saptandý.Gerekli olgulara 24 saatlik pH moniterizasyonu yapýldý.Hastalarýn tümü ameliyat öncesi bir süre týbbi tedavi al-mýþtý. Laparoskopik operasyon planlanan hastalarýn 7tanesine Nissen fundoplikasyon, 1 tanesine Nissen-Rossetti fundoplikasyon, 1 olguya da diyafragmaya pri-mer onarým + Watson fundoplikasyon uygulandý. Bir ol-guya ek olarak laparoskopik kolesistektomi yapýldý. Di-seksiyondaki zorluk nedeni ile ilk 3(%33.3) olgu açýkcerrahi ile sonlandýrýldý. Daha sonraki olgular laparos-kopik olarak gerçekleþtirildi. Peroperatif komplikasyonolmadý. Postoperatif dönemde iki hastada disfaji geliþ-ti ve iki hafta içinde kendiliðinde geriledi.Operatif mor-talite gerçekleþmedi. Hastanede postoperatif yatýþ sü-resi 2.4(1-7) gündü. Ortalama takip süresi 22.1 (2-44)ay olup 7 hastanýn yakýnmalarýnýn kaybolduðu, iki has-tada ise týbbi tedaviyi gerektirmeyecek kadar hafif ya-kýnma olduðu saptandý. Sonuç: Týbbi tedavinin yetersiz kaldýðý GÖRH olgularýn-da, laparoskopik fundoplikasyon baþarý ile uygulanabilir.

P 16

LAPARASKOPÝK ANTÝREFLÜ OPERASYONLARIN-DA KLÝNÝK DENEYÝMÝMÝZ

Mehmet Tahsin Tekeli, Savaþ Yakan, Ýsmail Özgür Kavak,Belma Demirpençe, Ali Galip Deneçli

S. B. Ýzmir Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1 Genel Cer-rahi Kliniði

Amaç: Genel cerrahide laparaskopik operasyonlar1987'de Dr. Mauret tarafýndan yapýlan ilk kolesistekto-mi operasyonundan baþlayarak 20 yýlda çok yol almýþ-týr. Laparaskopik antireflü operasyonlarý kolesistekto-miden sonra en hýzlý geliþen operasyon tekniði olmuþve altýn standart olma yolunda hýzla ilerlemektedir.Yöntem: Bu çalýþmada Mart 2003-Mayýs 2007 yýllarýarasýnda Saðlýk Bakanlýðý Ýzmir Eðitim ve AraþtýrmaHastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniðinde opere edilen 25hasta deðerlendirilmeye alýnmýþtýr. Operasyon öncesitüm hastalara Üst Gis endoskopisi, pHmetri, manomet-ri yapýlmýþ, KBB ve Göðüs Hastalýklarý uzmanlarý tara-fýndan konsülte edilmiþ ve daha sonra hastalar reflükonseyinde tartýþýlarak cerrahi endikasyonlarý olduðukararý verilmiþ ve opere edilmiþlerdir. Bulgular: Hastalarýn 12'si (%48) erkek, 13'ü (%52) ka-dýndý. Yaþlarý 36-66 arasýnda deðiþmekte olup yaþ or-talamasý 52'dir. Laparaskopik prosedür 16 (%64) has-tada baþarýyla tamamlandý. 6 hastaya Nissen, 10 has-taya da Nissen-Rossetti fundoplikasyonu uygulandý. 1hastaya da kolelithiazis nedeniyle eþ zamanlý kolesis-tektomi operasyonu uygulandý. 9 hasta (%36) tekniksorunlar ve komplikasyonlar (1 hasta özefagus rüptü-rü, 1 hasta dalak rüptürü, 7 hastada teknik sorunlar)



nedeniyle konvansiyonel yönteme geçildi. Postoperatifdönemde morbidite olarak 1 hastada pnömomediasti-num,1 hastada disfaji,1 hastada gas bloat, 1 hastamýz-da da diare geliþti . Mortalitemiz olmadý. Hastalarýn hiç-birinde þu ana kadar nüks saptanmadý. Hastanede ya-týþ süresi laparaskopik grupta 2-5 gün (ortalama 3.4) ,konvansiyonel grupta ise 5-6 (ortalama 5.4) gündür.Sonuç: Gastroözafageal reflü nedeni ile uygulanançok sayýda ve çeþitli operasyonlar olsa da, bizim çalýþ-mamýzdan da aldýðýmýz sonuçlara göre en uygun cer-rahi prosedür Nissen Fundoplikasyonudur, bu iþleminlaparoskopik olarak yapýlmasý da çok daha uygun biryöntemdir düþüncesindeyiz.

P 17

AKALAZYA TEDAVÝSÝNDE MÝNÝMAL ÝNVAZÝV CER-RAHÝ: YÝRMÝ SEKÝZ OLGUDA LAPAROSKOPÝKHELLER MÝYOTOMÝ - DOR FUNDOPLÝKASYONU

Murat Sözbilen1, Özgür Fýrat1, Barýþ Gürcü1, Özer Makay1, Serhat Bor2, Ömer Özütemiz2, Hasan Kaplan1, Sinan Ersin1

1Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi AnabilimDalý / Ýzmir2Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Gastroentereloji Anabi-lim Dalý / Ýzmir

Giriþ: Akalazya, özofagusun en sýk rastlanan motorbozukluðu olmasýna raðmen göreceli olarak nadir birhastalýktýr ve etiyolojisi halen aydýnlatýlamamýþtýr. Özo-fageal peristaltizmin tam olarak yokluðu, yutma sýra-sýnda alt özofageal sfinkterin (AÖS) yetersiz gevþeme-si ve yüksek AÖS istirahat basýncý ile karakterizedir.Akalazyanýn cerrahi tedavisi, alt özofagus ve proksimalgastrik kardianýn yaklaþýk 8 cm'lik paralel anterior veposterior myotomisi olarak tanýmlanmýþtýr. Minimal in-vaziv cerrahinin yaygýn ve baþarýlý bir þekilde uygula-nabilmesini takiben laparoskopik myotomi, giderek po-pülarite kazanmýþtýr. Materyal veMetot: Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Ge-nel Cerrahi Anabilim Dalý'nda Ocak 2004 - Mayýs 2007tarihleri arasýnda; radyolojik, endoskopik ve manomet-rik tetkikler sonucunda akalazya tanýsý alan ve laparos-kopik yöntemle opere edilen 28 olgu klinik verileri ile de-ðerlendirildi. Yaþ ortalamasý 48 (24-78 yaþ) olan hasta-larýn 18 'i (%64) kadýn, 10'u (%36) erkek idi. Ortalamayakýnma süresi 3.2 yýl (2- 5 yýl) idi. Tümü semptomatikolan hastalarda en sýk yakýnmalar sýrasýyla disfaji, re-gürjitasyon ve kusma idi. Olgularýnýn tümünde preope-ratif dönemde yapýlan radyolojik tetkiklerde alt özefa-gusta (sfinkter üzerinde) dilatasyon ve mide geçiþ za-manýnda uzama bulgusu saptandý. Preoperatif yapýlanmanometri testi ile hastalarýn tamamýnda alt özofagussfinkter basýncý ölçülerek kaydedildi. Cerrahi dýþý tedaviaçýsýndan irdelendiðinde olgularýn %100'üne endosko-pik balon dilatasyonu ve %16,6 'sýna botulinum enjeksi-yonu uygulandýðý görüldü. Operasyonlar, genel aneste-zi altýnda supin ve litotomi pozisyonunda, anterior yak-laþýmla ve intraoperatif endoskopi desteðinde gerçek-

leþtirildi. 26 olguda operasyon elektif olarak gerçekleþir-ken, pnömotik dilatasyon sýrasýnda perforasyon geliþen2 olgu acil olarak opere edildi. Olgulara, intraoperatifendoskopi eþliðinde, laparoskopik Heller myotomi veDor fundoplikasyonu uygulandý Operasyonlarýn tümülaparoskopik olarak tamamlandý.Bulgular: Operasyon süresi ortalama 90 dakika olaraksaptandý. Operasyonlar sýrasýnda; plevra açýlmasý,özefagus yaralanmasý ve kanama gibi komplikasyonlarile karþýlaþýlmadý. 1 hastada derin ven trombozu, 1hastada diyare geliþti. Mortalite izlenmedi. Postopera-tif hastanede kalýþ süresi ortalama 6,1 gün (2-7 gün)olarak belirlendi.Sonuç: Özofagusun benign hastalýklarýndan akalazya-nýn cerrahi tedavisinde laparoskopinin etkin bir yerivardýr. Güvenli ve etkin olduðu belirtilen ,ancak ileri la-paroskopik cerrahi beceri eðitmi gerektiren bu yöntem-de ,deneyim arttýkça operasyon süresi ýsalmakta ,pe-roperatif ve postoperatif komplikasyonlar ve hastanedekalýþ süresi azalmaktadýr. Yöntemin etkin olmasý içincerrah ile gastroenterolog arasýnda iþbirliðinin þart ol-duðunu düþünmekteyiz.

P 18

LAPAROSKOPÝK RETROPERÝTONEOSKOPÝK SÜR-RENAL KÝST EKSÝZYONU

Sezgin Yýlmaz, Emre Tüzel, Serkan Türel, Burç Yazýcýoðlu, Turgay Kara, Cem Güler

Kocatepe Üniversitesi Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Afyon

Amaç: Sürrenal bezden kaynaklanan hemanjiomlar ol-dukça nadir görülen hastalýklardýr. Bu lezyonlar ultra-sonografide solid kitle þeklinde, Doppler incelemesindeise yüksek akým paterni þeklinde görülür. Bilgisayarlýtomografi ve manyetik rezonans görüntülemede iseyumuþak doku kitlesinin homojen olarak kontrastlandý-ðý görülür. Cerrahi giriþimlerin her alanýnda baþarý ileuygulanmakta olan laparoskopi sürrenal cerrahisindede baþarýlý þekilde uygulanýr olmuþ ve pek çok hastalýkiçin standart prosedür haline gelmiþtir. Bulgular: Otuz yaþýnda erkek hasta karýn aðrýsý nede-niyle devlet hastanesine baþvurmuþ ve bölümümüzerefere edilmiþtir. Hastanýn kliniðimize baþvurduðundaaktif þikayeti yoktu ve fizik muayenesi normaldi. Öz-geçmiþinde ve soygeçmiþinde özellik yoktu. Bilgisayar-lý tomografide sol sürrenal bölgesinde böbrek medialkomþuluðuna doðru uzaným gösteren 5x5x7 cm kistiklezyon, manyetik rezonansda sol sürrenal krusta5x5x7 cm kistik lezyon tespit edildi. Kitlenin hormon ak-tif olmadýðý tespit edildi. Hastaya retroperitoneal lapa-roskopik sürrenal kist eksizyonu yapýldý. Hasta posto-peratif 3. gün taburcu edildi. Patoloji sonucu arteriove-nöz hemanjiom olarak geldi.Sonuç: Adrenal bezin hemanjiyomlarý, fonksiyon gös-termeyen nadir tümörlerdir. Tipleri kavernöz hemanji-yom, kapiller hemanjiyom ve hemanjiyoperisitomdur.

Adrenal hemanjiyomlarýn nadiren retroperitoneal kana-ma riski vardýr. Ayýrýcý tanýda adrenal karsinom, feokro-mositom ve nöroblastom, metastaz ve tüberküloz aklagelmelidir. Adrenal hemanjiyom ultrasonografik olarakkalsifikasyon içeren heterojen görünümde ve hipereko-jen kitle, kontrastsýz tomografide solid iyi sýnýrlý komp-leks kitle þeklinde görülür. Manyetik rezonans T1 gö-rüntülerde solid, heterojen, T2 görüntülerde kompleksyapýya sahip olduðu görülür. Çocukluk çaðýndaki kapil-ler hemanjiomlarda ilk tedavi seçeneði sistemik korti-kosteroidlerdir. Cerrahi yöntemler embolizasyon ve re-zeksiyondur. 3 cm' den büyük sürrenal kitlelerde, kate-kolamin gibi hormon aktif tümörlerde ve hýzla büyüyenkitlelerde cerrahi önerilir. Laparoskopik cerrahi minimalinvaziv cerrahi olmasý, morbiditesi düþük, hospitalizas-yon süresi kýsa, hýzlý iyileþme süresi, postoperatif aðrý-nýn az olmasý, kozmetik iyileþmenin iyi olmasý nedeniy-le sürrenal cerrahide de malin ve metastatik hastalýklardahil olmak üzere geniþ kabul görmektedir.

P 19

LAPAROSKOPÝK CERRAHÝ ÝLE TEDAVÝ EDÝLENSEKONDER HÝPERTANSÝYON OLGUSU, ENDERGÖRÜLEN BÝR HASTALIK: CONN SENDROMU

Yavuz Kurt, Ergün Yücel, Mehmet Yýldýz, Tuncay Çelenk

Gata Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Genel Cerrahi Ser-visi Genel Cerrahi Klinði / Ýstanbul

Cerrahi yolla tedavi edilebilen nadir bir hipertansiyonnedeni olan Conn Sendromu adrenal korteksten aþýrýaldosteron salýnýmý ile karakterize ender görülen birhastalýktýr. Klinik olarak hipertansiyon, hipokalemi verenin düþüklüðü ile birlikte primer hiperaldosteronizmmevcuttur. Hipertansiyonlu hastalarýn 2%'ni oluþturur.En sýk nedeni (60-70%) aldosteron üreten adrenaladenomlardýr (aldosteronoma). Bunlar genellikle 2 cm'den küçük selim tümörlerdir ve sýklýkla genç yaþta ka-dýnlarda görülür. Ýkinci en sýk sebebi ise (20-30%) idi-yopatik bilateral adrenal hiperplazidir. Klinik olarak ortaveya ciddi boyutta, tedaviye dirençli hipertansiyon var-dýr. Serum aldosteron seviyesi yüksek, renin seviyesidüþüktür. Hipokalemi ve buna baðlý kas güçsüzlüðü,kas kramplarý, poliüri, polidipsi gibi bulgular olabilir. Enkritik ve þüphe edilecek hasta grubu genç, hipertansif,hipokalemik hastalardýr.Bu bildiride tedaviye dirençli hipertansiyon nedeniyledahiliye servisinde takip edilen, yapýlan tetkikler ile hi-pokalemi, hiperaldosteronemi, hiporeninemi ve sað ad-renal kitle tespit edilmesi üzerine genel cerrahi servisi-ne devredilen bir olguyu sunmak istiyoruz. 23 yaþýnda bayan hasta, 6 ay önce yaygýn eklem vekas aðrýlarý, kas güçsüzlüðü yakýnmalarý ile baþvurdu-ðu bir merkezde sakroileit, ASO ve CRP yüksekliði tes-pit edilerek ankilozan spondilit tanýsý alýp tedavi edil-meye baþlanmýþ. Ancak yakýnmalarý artarak devameden hastada ilaveten baþ aðrýsý, baþ dönmesi, bulan-

tý, bayýlma bulgularý görülmüþ. Hipertansiyon tespitedilen (TA: 200/140 mmHg)hasta bir üst merkeze sevkedilmiþ. ACE inhibitörü baþlanmasýna raðmen tansiyo-nun düþmemesi üzerine sevk edilen hasta hastanemizdahiliye oradan da genel cerrahi servisine yatýrýldý. Fi-zik muayenede özellik saptanmayan hastanýn yapýlantetkiklerinde; K: 2.7mEq/L (3.5-5.3 mEq/L), Aldosteron:590 pg/mL (29-313 pg/mL), Renin: 1.7 pg/mL (5.1-38.7pg/mL) olarak tespit edildi. Primer hiperaldosteronizmiçin Aldosteron/Renin oranýnýn 50'nin üzerinde olmasýtipik olup hastada bu oran 347 idi. Yapýlan batýn USGve MR görüntülemesinde sað adrenal bezde yaklaþýk1.5 cm çaplý adenomla uyumlu kitlesel lezyon tespitedildi. Hastaya gerekli hazýrlýklarý takiben laparoskopiksað adrenalektomi operasyonu uygulandý. Postoperatif3.gün hasta problemsiz taburcu edildi. Ameliyat sonra-sý ilk günden itibaren antihipertansif tedaviye gerekduymayan hastanýn 10 gün sonra yapýlan takip ve tet-kiklerinde tansiyon arteryel deðerlerinin normale dön-düðü, K: 4.5 mEq/L, Aldosteron: 49 pg/ml olduðu görül-dü. 6 ay ve 1 yýl sonraki takiplerde de hasta tamamennormal olarak deðerlendirildi. Sonuç olarak cerrahi olarak tedavi edilebilen sekonderhipertansiyonun nadir bir nedeni olan primer hiperal-dosteronizm, Conn sendromu, özellikle hipokalemi ilegiden hipertansif genç hastalarda akýlda tutulmalýdýr.Laparoskopik adrenalektemi bu hastada çok yararlý ol-muþtur.

P 20

ADRENALEKTOMÝ DENEYÝMLERÝMÝZ

Enis Yüney, Orhan Yýlmaz, Sedat Kamalý, Fatih Levent Balcý, Ayhan Sarý, Erol Deniz

S. B. Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Ge-nel Cerrahi Kliniði / Ýstanbul

Amaç: 1992'deki ilk laparoskopik adrenalektomi ame-liyatýndan buyana özellikle benign adrenal tümörlerdelaparoskopi hasta konforu açýsýndan konvansiyonelyönteme göre daha tercih edilir olmuþtur. Malign adre-nal tümörlerde ise laparoskopi halen tartýþmalýdýr. Buçalýþmanýn amacý kliðimizde adrenal neoplazilere uy-gulanan konvansiyonel ve video-laparoskopik ameli-yatlarý geriye yönelik incelemektir.Yöntem: Ocak 2000 ile Nisan 2007 arasýnda adrenalneoplazi nedeniyle kliniðimize baþvuran ve ameliyatedilen 15 hasta retrospektif incelendi. Hastalarýn 6'sýCushing sendromu, 1'i Conn sendromu, 4'ü feokroma-sitoma, diðerleri insidentaloma öntanýlýydý. 5 hastayalaparoskopik adrenalektomi uygulandý. Video-laparos-kopik gurubun 2'sine anterior, 1'ine lateral transperito-neal, 2'sine retroperitoneal yöntem uygulandý. 10 has-taya anterior açýk adrenalektomi yapýldý. Hastalar ame-liyat süresi, intraoperatif kan transfüzyonu ihtiyacý, has-tanede kalýþ süresi, oral diyete geçiþ süresi, analjezikihtiyacý, morbidite ve mortalite açýsýndan karþýlaþtýrýldý.Bulgular: Yaþ aralýðý 26-55, kadýn/erkek oraný 9/6 idi.



Tümör çapý oraný laparoskopik/açýk: 3.8/6.3 idi. ortala-ma ameliyat süresi laparoskopik/açýk: 153/161.2dk idi.Hiçbir hastada intraoperatif kan transfüzyonu gereksini-mi olmadý. Hastanede kalýþ süresi ortalamasý laparos-kopik/açýk: 4,50/4.88 gündü. Oral diyete geçiþ süresi la-paroskopik/açýk: 1.2/1.5 gündü. Pethidin HCl kullanýmýaçýsýndan her iki gurupta anlamlý fark saptanmadý (la-paroskopik/açýk: 142/ 145 mg). Laparoskopik lateral gi-riþim yapýlan bir hastada pulmoner emboli ve iskemikhepatit, açýk gurupta bir yara enfeksiyonu haricindemorbidite olmadý. Videoskopik retroperitoneal giriþim sý-rasýnda kanama nedeniyle bir hastada açýða dönüldü.Malignite düþünülen açýk giriþim uygulanan bir hastayanefrektomi yapýldý, diðeri anrezektabýl kabul edildi.Sonuç: Laparoskopik giriþim invaze olmayan küçükçaplý adrenal tümörlerde daha konforlu ve avantajlý gö-rünmektedir. Video-laparoskopik giriþim küçük ve be-nign tümörlerde daha çok tercih edilebilir, ancak dene-yim gerektirmektedir. Büyük ve malign olduðu düþünü-len tümörlerde invazyon ihtimali arttýðýndan açýk giriþimtercih edilmelidir.

P 21

LAPAROSKOPÝK SPLENEKTOMÝ DENEYÝMÝMÝZ

Yasin Peker, Fatma Tatar, Necat Cin, Haldun Kar, Mehmet Cemal Kahya


Amaç: Dalak hastalýklarýnýn cerrahi tedavisinde, splenek-tomi en sýk uygulanan tedavi þeklidir. Laparoskop teknik-lerindeki geliþmeler sonucu laparoskopik splenektomi ya-pýlabilir hale gelmiþtir. Ýzmir Atatürk Eðitim ve AraþtýrmaHastanesi 3. Cerrahi Kliniðinde uygulanan laparoskopiksplenektomi ameliyatlarýný sunmayý amaçladýk.Yöntem: Kliniðimizde Eylül 2002 - Ocak 2007 tarihleriarasýnda opere edilen 11 olgu; yaþ, cinsiyet, preopera-tif taný, yapýlan operasyon, peroperatif ve postoperatifkomplikasyonlar, postoperatif hastanede kalýþ süresiaçýsýndan deðerlendirildi.Bulgular: Yaþ ortalamasý 39.7 (21-64) olan hastalarýn 7(%63.6)'i kadýn, 4 (%36.4)'ü ise erkekti. Ýdiopatik trom-bositopenik purpura 4, dalakta kitle 4, herediter siferosi-toz 1, antifosfolip sendromu 1, lenfoma 1 hastamýzdamevcuttu. Olgularýmýzn tümüne laparoskopik splenek-tomi planlandý. Kontrol edilemeyen kanama, diseksiyonzorluðu, teknik aksaklýk gibi nedenlerle 4(%36.4) olgu-da açýk cerrahiye geçildi. Diðer olgular laparoskopikolarak bitirildi. Peroperatif komplikasyon olmadý. Posto-peratif dönemde bir hastada batýn içi hemoraji geliþti.Relaparomi ile kanama kontrolü saðlandý. Operatif mor-talite gerçekleþmedi. Hastanede postoperatif yatýþ sü-resi 4.2(2-6) gündü.Sonuç: Laparoskopik cerrahinin üstünlükleri ve hastakonforu göz önüne alýndýðýnda dalak ameliyatlarýndada laparoskopik cerrahiden yayarlanýlabilir.

P 22

SPLENEKTOMÝ DENEYÝMLERÝMÝZ

Ömer Bender, Enis Yüney, Hakan Çapar, Sedat Kamalý, Ayhan Sarý, Süleyman Kökdaþ, Fatih Levent Balcý, Hasan Akbulut

S.B. Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði / Ýstanbul

Amaç: Özellikle hematolojik hastalýklarýn tedavisindesplenektomi halen önemli bir tedavi yöntemidir. Delait-re'nin ilk laparoskopik splenektomiyi (LS) gerçekleþtir-diðinden beri LS hematolojik hastalýklarla beraber nor-mal ya da hafif büyümüþ dalaklarýn tedavisinde stan-dart hale gelmiþtir. Açýk yöntem ise çok büyük dalaklar-da tercih edilmektedir. Bu çalýþmanýn amacý kliniðimiz-de yapýlan elektif açýk ve laparoskopik splenektomiameliyatlarýnýn geriye yönelik incelenmesidir.Metot: Ocak 2000- Þubat 2007 arasýnda 53 hastanýn37'sine açýk 16'sýna laparoskopik splenektomi yapýldý.Bu hastalarýn 30'u ITP, 6'sý herediter sferositoz, 5'iHodgkin lenfoma, 4'ü splenomegali, 3'ü dalak kisti, 2'sisaçlý hücreli lösemi, 2'si aksesuar dalak, 1'i TTP tanýsýalmýþtý. Hastalar ameliyat süresi, hastanede kalýþ süre-si, oral diyete geçiþ süresi, analjezik ihtiyacý, morbiditeve mortalite açýsýndan karþýlaþtýrýldý.Bulgular: Ortalama yaþ 41 (15-72), kadýn/erkek oraný31/22 idi. Ortalama ameliyat süresi laparoskopik/açýk:104/86 dk idi. Hastanede kalýþ süresi ortalamasý lapa-roskopik/açýk: 3.2/5.7 idi. Oral diyete geçiþ süresi 1.4/1.9 idi. Pethidin HCl ihtiyacý açýk gurupta daha yüksek-ti (laparoskopik/açýk: 36/114 mg ) . Batýn içi yapýþýklýknedeniyle 3 hastada laparoskopiden açýða dönüldü.En büyük dalaða saçlý hücreli lösemili olguda rastlandý(5200gr). Gamma-prob kullanýlarak her iki aksesuardalak kolayca saptandý. Açýk gurupta iki hastada cerra-hi alan enfeksiyonu, bir hastada insizyonel herni geliþi-mi saptandý. Laparoskopik gurupta bir hasta ameliyatsonrasý hemorajik diatez nedeniyle kaybedildi. Sonuç: Laparoskopi splenik cerrahide güvenli ve ba-þarýlý bir tekniktir. Serimizde ameliyat süresi haricindetüm veriler laparoskopiyi açýk yönteme üstün kýlmýþtýr.Literatürlerde de deðinildiði gibi, dalaðýn çok büyük ol-duðu olgularda açýk giriþim ya da hand-assisted lapa-roskopik cerrahi tercih edilmelidir.

P 23

LAPAROSKOPÝK SPLENEKTOMÝDE LÝGASURE veENDOKLÝP KULLANIMI

Orhan Yýlmaz, Nalan Ulufi, Gönül Akuter, Hakan Çapar, Fatih Levent Balcý, Süleyman Kökdaþ, Yusuf Bilgin,

S. B. Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Ge-nel Cerrahi Kliniði / Ýstanbul


Amaç: Laparaskopik splenektomide (LS) ana kompli-kasyon ve açýða dönme nedeni ameliyat sýrasýndaki ka-namalardýr. Laparoskopi sýrasýnda LigaSure kullanýmýgüvenli ve kolay disseksiyon imkaný saðlamakta, dahaaz kanamaya neden olmakta ve ameliyat süresini kýsalt-maktadýr. Bu çalýþmanýn amacý LS sýrasýnda LigaSurekullanýmýnýn avantajlarýný ve güvenilirliðini araþtýrmaktýr.Gereç ve Yöntem: Hematolojik hastalýklar (Kronik ITP,Herediter Sferositoz, Hodgkin Lenfoma) ve dalak kistinedeniyle kliðimize sevk edilen 16 hastaya lateral yak-laþýmla dört trokar LS uygulandý. LS sýrasýnda dissek-siyon ve splenik arter ligasyonu için LigaSure ya daEndoklip kullanýldý. Bu hastalar operasyon süresi, in-traoperatif kanama miktarý, hastanede kalýþ süresi,morbidite ve mortalite açýsýndan incelendi.

Bulgular: Kadýn erkek oraný 9/6 idi. Yaþ ortalamasý 34,2,ortalama ameliyat süresi 104dk idi. Batýn içi yapýþýklýk ne-deni ile açýða dönülen 3 hasta haricinde diðer hastalardaintraoperatif 100ml nin üstünde kanama olmadý. Sadece2 hastada ligasure kullanýmý sonrasý intraoperatif arterintekrar kanamasý nedeniyle endoklip kullanýldý. Ortalamahastenede kalýþ süresi 3,2 gündü. Ameliyat sonrasý he-morajik diatez nedeniyle bir hasta kaybedildi.Sonuç: LS sýrasýnda LigaSure kullanýmý oldukça gü-venli, basit uygulanýr ve ameliyat süresini kýsaltan biryöntemdir. Ýntraoperatif LigaSure'un ligasyonda yeter-siz kaldýðý büyük damarlarda endoklip kullanýmýnýnameliyat sýrasý ve sonrasýnda komplikasyonlarý azaltandaha güvenilir bir yöntem olduðu kanýsýndayýz.


P 24

LAPAROSKOPÝK CERRAHÝDE TROKAR GÝRÝÞYERLERÝNÝN "SUTURE PASSER" ÝLE KAPATILMA-SI: TEKNÝK NOT

Ziya Anadol, Ekmel Tezel, Osman Kurukahvecioðlu,Murat Akýn, Emin Ersoy


Amaç: Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarýndasýkça rastlanan bir durum, safra kesesinin diseksiyonutamamlandýktan sonra-özellikle taþlarýn büyüklüðünebaðlý olarak-kesenin karýn dýþýna alýnmasý sorunudur. Ýl-gili deliðin parmakla/klemple dilatasyonu ya da ek bir ke-si ile büyütülmesini gerektiren bu durum, trokar yeri her-nilerinin de önde gelen sebebidir. Olmasý gerekendendaha geniþ hale getirilen bu deliklerin, fasya dikiþleri ilekapatýlmasý genellikle çok kolay olmamakta, aþýrý ekar-tasyon gerektirmesi nedeniyle de karýn ön duvarýnda he-matom, yað nekrozu, enfeksiyon ya da konulan dikiþinetkin olmamasý gibi durumlar ile karþýlaþýlabilmektedir.Metot: Tanýmladýðýmýz yöntemde, kese dýþarý alýndýk-tan sonra ve doðrudan teleskopi altýnda, fasyayý onar-makta kullanýlacak iðnesiz sütür materyali karýn içinealýnmakta, iplik uçlarý trokar giriþ yerinden girilen ve heriki yara dudaðýný da kapsayan iki ayrý "suture passer"hamlesi ile karýn dýþýna alýnmakta, baðlanmakta ve dü-ðüm ciltaltýnda býrakýlmaktadýr.Sonuç: Bu yöntem daha önce tariflenmiþ bir yöntem ol-mayýp, 10 mm ve daha geniþ çaplý trokar kullanýlan bütünlaparoskopik yöntemler için kullanýlabilir gibi görünmekte-dir. Bu tekniði kullanarak deðiþik laparoskopik uygulama-lar için hasta serisi oluþturma çabamýz devam etmektedir.

P 25

KAMERA DÝSEKSÝYONUYLA YAPILAN 21 TEP OL-GUSU

Ömer Engin1, Mehmet Karademir2, Bülent Çalýk2, Abdurrahman Hoþer2, Recep Atçý2, Mehmet Yýlmaz2

1S.B. Ýzmir Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2.CerrahiKliniði Bozyaka-Ýzmir 2S.B. Buca Seyfi Demirsot Devlet Hastanesi CerrahiKliniði Buca-Ýzmir

Giriþ: Laparoskopik fýtýk ameliyatlarý 3 yöntem ile yapý-lýr. Bunlar; transabdominal intraperitoneal onarýmlar,TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal) ve TEP (TotalEkstra Peritoneal)'dir.Gereç ve yöntem: 2003-2006 yýllarý arasýnda S.B. Ýz-mir Buca Seyfi Demirsoy Devlet Hastanesi genel cer-rahi kliniðinde kamera diseksiyonuyla yapýlan TEP in-guinal herni onarýmlarý retrospektif olarak incelenmiþtir.Yaþ, cins, fýtýðýn yeri, uygulanan yöntem, mortalite,morbidite yönünden inceleme yapýlmýþtýr. Bulgular: 2003-2006 yýllarý arasýnda S.B. Ýzmir Buca Sey-fi Demirsoy Devlet Hastanesi'nde toplam 21 vakaya lapa-roskopik TEP inguinal herni onarýmý yapýldý. Kadýn/Erkekoraný 6/15'tir. Yaþ ortalamasý 38 (21-70). 13 olguda sað, 6olguda sol, 2 olguda ise bilateral inguinal herni mevcuttu.13 herni direk 10 herni ise indirek idi. Olgularýmýzda nüksherni yoktu. Mortalite ve morbidite görülmedi.Olgularýmýzýn tamamýnda genel anestezi kullanýldý.Herninin olduðu tarafta rektus kasý alttaki fasya ve pe-ritondan parmak diseksiyonuyla ayrýlarak retrorektaloluþturulan oluða künt uçlu 10'luk trokar sokularak gazkaçaðýný önlemek için çevre sütürü trokar çevresindedüðümlendi. Trokar içinden kamera sokularak karbon-dioksit gazý verildi ve görüntü ekrandan izlendi. Gazverilip basýnç arttýkça preperitoneal alanda yað tabaka-sýnda küçük ayrýþmalar küçük tünelcikler oluþur. Bu kü-çük ayrýþmalar ekranda tam ekran ortasýna getirilip ka-mera küçük tünelciðin içine sokularak kamera hafifçeileri yukarý-aþaðý, saða-sola hareket ettirilerek bu kü-çük tünelciðin daha büyümesi saðlandý. Preperitonealalandaki her küçük ayrýþma için bu iþlem yapýlarak da-ha büyük ayrýþmalar oluþturuldu. Diseksiyon bu þekil-de devam ettirilerek majör ayrýþmalar saðlandý. Bu ma-jör ayrýþmalar arasýnda ise preperitoneal yað dokusun-dan oluþan ince duvarlar kaldý. Bu duvarlarýn ortasý he-def alýnarak kamera ileriye doðru hafif ittirilerek disek-siyon tamamlandý. Diðer trokarlarýn yerleþtirilmesinden sonra fýtýk kesesiserbestleþtirilir. Prolen mesh usulüne uygun yerleþtiri-lerek fikse edilir.Skrotal hernide (bir vaka) tüm fýtýk kesesi serbestleþti-


POSTER BÝLDÝRÝ ÖZETLERÝ- II

remedi ve kese boynu hizasýnda kese içinde barsak-omentum olmadýðýndan emin olduktan sonra klipslen-di, distal kesilerek skrotuma aðzý açýk olarak ilerleme-sine izin verildi. Bu vakanýn postoperatif bir yýllýk izle-minde herhangi bir komplikasyon geliþmedi.Tartýþma: 1) Laparoskopik fýtýk onarýmý gerilim yapma-yan fýtýk ameliyatý olduðu için hastalar tarafýndan kolaytolere edilir. Yara iyileþmesi yönünden morbiditesi çokdüþüktür.2) Batýn içine girilmeden preperitoneal alanda çalýþýldý-ðý için TAPP yerine TEP tercih edilmelidir.3) Preperitoneal alan diseksiyonunda kamera kullanýl-masý ameliyatýn maliyetini düþürmektedir. Tecrübe ka-zandýkça zaman kaybýna yol açmamaktadýr.4) Spinal anestezi ile batýn ön duvarýnda yeterli gevþe-me olmamasý nedeniyle sýkýntýya düþtüðümüz için þah-si tecrübemizden dolayý tüm laparoskopik TEP olgula-rýnda genel anestezi tercih edilmiþtir.

P 26

LAPAROSKOPÝK KASIK FITIÐI ONARIMINDA TEP(TOTAL EKSTRAPERÝTONEAL) YÖNTEMÝYLE 3D-Max (Three Dimensional) ANATOMÝK MESH KUL-LANIMININ ERKEN SONUÇLARI

Murat Kalaycý, Alp Demirað, Baki Ekçi, Tuba Gülçelik,Özcan Gökçe

Yeditepe Üniversitesi Genel Cerrahi / Ýstanbul

Amaç: Laparoskopik kasýk fýtýðý onarýmýnda TEP(TotalExtraperitoneal) yöntemiyle yeni bir mesh çeþidi olan3D-Max (BARD®) anatomik meshlerin tespitsiz olarakgüvenle kullanýbileceðinin gösterilmesi.Materyal-Metot: Eylül 2006-Nisan 2007 tarihleri ara-sýnda Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Genel CerrahiAnabilimdalý'na kasýk fýtýðý þikayeti ile ameliyat olmakamacýyla gelen hastalardan, laparoskopik yöntemi ter-cih edenler çalýþma grubuna alýndý. Hepsine TEP yön-temi ile 3D-Max (Bard®) anatomik mesh uygulandý.Bulgular: Toplam 6 hasta TEP yöntemiyle ameliyatedildi. Bunlardan 2 tanesi çift taraflý olduðundan toplam

8 adet 3D-Max anatomik meshlerden kullanýldý. Hasta-larýn fýtýk yerleþim yeri 3 tanesinde sol taraf, 1 tanesin-de sað taraf, 2 tanesinde çift taraflý idi. Altý hastanýnhepsi erkekti. Yaþ ortalamasý 42 idi (33 ile 52 arasý).Olgularýn 2 tanesi indirekt fýtýk, 2 tanesi direkt + indirektfýtýk, çift taraflý fýtýklardan ilkinde iki taraflý indirekt, diðe-rinde iki taraflý direkt + indirekt fýtýk mevcuttu.Hepsinde TEP yöntemiyle 3D-Max anatomik mesh kul-lanýldý. Tüm fýtýk ameliyatlarýnda mesh spermatik kordetrafýndan geçirilmedi. Hiçbirinde herhangi bir tespityöntemi kullanýlmadan anatomik mesh preperitonealalana konuldu.Çift taraflý kasýk fýtýðý ameliyatý olan hastalardan birin-de periton minimal açýldý. Herhangi bir giriþimde bulu-nulmadan ameliyat TEP olarak bitirildi. Tüm vakalardaherhangi baþka bir komplikasyon olmadý. Ameliyat sü-resi çift taraflý olanlar da dahil 50 ile 120 dakika arasýn-da idi. (Ortalama 88 dakika)Ortalama takip süresi 5 aydýr. (2-9 ay arasý) Bu süreiçinde herhangi bir nüks saptanmadý.Sonuç: Kasýk fýtýðý onarýmýnda TEP yöntemi ile 3D-Max anatomik meshler tespite gerek duyulmadan gü-venle kullanýlabilir. Diðer yöntemlerde kullanýlan tespit-lerin yol açabileceði ameliyat sonrasý aðrý sorunu buyöntemle tamamen ortadan kaldýrýlmýþ olmaktadýr.

P 27

DETORSÝYONE EDÝLMÝÞ SÝGMOÝD VOLVULUS-LARDA ELEKTÝF LAPAROSKOPÝ YARDIMLI SÝG-MOÝD REZEKSÝYON ve ANASTOMOZ

S. Selçuk Atamanalp, Durkaya Ören, Mahmut Baþoðlu, M.Ýlhan Yýldýrgan, Bülent Aydýnlý, Gürkan Öztürk, K. Yalçýn Polat

Atatürk Üniversitesi Týp Fakültesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Erzurum

Amaç: Baþarýlý nonoperatif detorsiyon sonrasý nüks,sigmoid volvulus tedavisinde önemli bir sorundur. Buçalýþmanýn amacý, nonoperatif detorsiyon sonrasý elek-tif þartlarda yapýlan laparoskopi yardýmlý sigmoid re-zeksiyon ve anastomoz sonuçlarýný tartýþmaktýr.Yöntem: Önceden sigmoid volvulus nedeniyle baþarýlýnonoperatif detorsiyon uygulanmýþ olan ve Ocak 2003-Nisan 2007 arasýndaki 4 yýlý aþkýn sürede Atatürk Üni-versitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý'ndaelektif þartlarda laparoskopi yardýmlý sigmoid rezeksiyonve anastomoz yapýlan hastalarýn kayýtlarý incelendi.Bulgular: Bu süre içine 8 hastaya elektif þartlarda la-paroskopi yardýmlý sigmoid rezeksiyon ve anastomozuygulandý. Hastalarýn yaþ ortalamasý 58.5 (48-75 yaþ),erkek/kadýn oraný 7/1 idi. Sigmoid volvulus nedeniyleönceden hastalardan 7'sine (%87.5) bir kez, 1'ine(%12.5) 2 kez sigmoidoskopik detorsiyon yapýlmýþtý. 2hastada (%25.0) eþ hastalýk (KOAH) vardý. Cerrahi iþ-lem sonrasý mortalite ve komplikasyon görülmedi. Or-talama yatýþ süresi 6.4 gündü (5-10 gün). Ortalama 2.5yýllýk takip süresinde nüks görülmedi.


3D-Max Poster 26

Sonuç: Nonoperatif yöntemlerle baþarýlý olarak detor-siyone edilmiþ seçilmiþ sigmoid volvulus olgularýndaelektif þartlarda laparoskopi yardýmlý sigmoid rezeksi-yon ve anastomoz, baþarý ile kullanýlabilir.

P 28

FOURNÝER GANGRENLÝ BÝR HASTADA LAPAROS-KOPÝK SÝGMOÝD LOOP KOLOSTOMÝ

Coþkun Polat, Serkan Türel, Mehmet Nuri Koþar, M. Burç Yazýcýoðlu, Sezgin Yýlmaz, Yüksel Arýkan

Afyon Kocatepe Üniversitesi Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý / Afyon

Yetmiþ Dokuz yaþýndaki bir bayan hastada laparoskopikolarak gerçekleþtirilen sigmoid loop kolostomi olgusu.Hasta 5 gün kadar önce perianal bölgede kýzarýklýk, þiþ-lik ve ýsý artýþý nedeniyle acil servise müracaat etti. Ya-pýlan fizik muayenesi ile ardýndan yapýlan USG ve pel-vik BT tetkikleri sonucunda perianal apse lehine her-hangi bir bulgu tespit edilmeyen hasta Perianal bölgeyitutan yaygýn Sellülit tanýsý ile kliniðimize yatýrýldý. Agres-siv antibiyoterapi ve sývý desteðine karþýn hastada infla-masyonun ilerlemesi üzerine hastaya genel anestezi al-týnda sellülit bölgesine kýsmi drenaj uygulandý. Bu dre-najda aktif bir apse içeriði türünde materyal gelmeyenhastanýn takiplerinde özellikle karþý uyluk ve gluteal lo-kalizasyonlu inflamasyonun artmasý izerine hastaya se-dasyon anestezisi altýnda apse drenajý uygulandý. Apseiçeriðinden kültür alýndý. Hastanýn yandaþ medikalproblemlerinin kýsmen giderilmesi sonrasýnda ertesigün genel anestezi altýnda geniþ Fournier gangrenidebridman ve laparoskopik olarak sigmoid loop kolosto-mi uygulandý. Umbilikustan 10 mm’lik bir torkar girilipbatýn içi sistemik eksplorasyon uygulanmasýný takibenolasý loop kolostomi yeri ne baþka bir 10 mm’lik baþkabir trokar girilip Sigmoid kolon kýsmen mobilize edildik-ten sonra bir loop alýnarak batýn duvarýna getirildi ve tro-kar ile birlikte kolon lopu batýn dýþýna alýndý. Trokar ye-

rinin kýsmen geniþletilmesi takiben usülüne uygun ola-rak kolostomi maturasyonu gerçekleþtirldi.Sonuç olarak, laparoskopik stoma uygulanýmýnýn geneldurumu bozuk, ileri yaþ ve ciddi yandaþ rahatsýzlýklarýbulunan hastalarda hastayý laparotomi yükünden kur-tarabilecek kýsa süreli bir minimal invaziv cerrahi iþlemolduðunu söyleyebiliriz.

P 29

ÞÜPHELÝ ALT KADRAN PERÝTONÝTLERÝNDE LA-PAROSKOPÝNÝN RUTÝN KULLANIMI

Mustafa Ateþ1, Sacit Çoban2, Sedat Sevil1, Mahmut Bülbül3

1Malatya Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði / Malatya2Harran Üniversitesi Týp Fakultesi Genel CerrahiAnabilim Dalý / Þanlý Urfa3Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý / Ýsparta


n Kadýn Erkek

Teþhis (74) (60) (14) TedaviAppendisit 35 24 11 29 Laparoskopik appendectomy ve

6 hastaya açýk cerrahi uygulandýPelvic inflammatory hastalýk 15 - Appendiks yerinde býrakýldý Ovarian cyst 7 - Appendiks yerinde býrakýldýHemorrhagic ovarian cyst 4 - Appendiks yerinde býrakýldýOvarian endometriosis 1 - Appendiks yerinde býrakýldýMezenter torsiyon 1 - Appendiks yerinde býrakýldýMesenteric lymphadenitis - 1 Appendiks yerinde býrakýldýNon-specific abdominal aðrý 10 8 2 Rastlantýsal laparoskopik appendectomy

Tablo 1. Poster 29

Grafik 1. Poster 29

Amaç: Minimal invazif bir teknik olan laparoskopi günü-müzde etkin ve yoðun olarak cerrahlar tarafýndan kullanýl-maktadýr. Fakat hala laparoskopinin tüm appendisit has-talarýnda ya da appendisit teþhisi konmakta güçlük çeki-len, özellikle kadýn hastalarda kullanýmý konusunda tartýþ-malar mevcuttur. Bu çalýþmanýn amacý, teþhis koymadagüçlük çekilen þüpheli alt kadran peritonitli hastalarda, mi-nimal invazif bir yöntem olan diagnostik ve teröpatik lapa-roskopinin güvenirliði ve etkinliðini deðerlendirmektir.Materyal ve Metot: Mayýs 2002 ve Eylül 2006 tarihleri ara-sýnda þüpheli alt kadran peritoniti olan ve appendisit teþhisikonamayan bu nedeni ile ardýþýk olarak ameliyat edilen 74hastanýn dosyalarý geriye dönük olarak incelendi.Bulgular: Diagnostik ve terapotik laparoskopi uygu-lanan 74 hasta çalýþmaya dahil edildi. Laparoskopi ile 35hastada appendisit teþhis edildi ve laparoskopik appen-dektomi yapýldý. Bu 35 hastanýn 6 tanesinde perfore veretrocekal appendisit nedeni ile açýk cerrahiye dönüldü.Geriye kalan 39 hastanýn 29'unda, pelvik inflamatuarhastalýk, mezenter lenfoadenopati, omental torsiyon,rüptüre veya hemorajik, endometrial ya da basit overyankist teþhis edildi (Grafik 1). Bu yüzden 29 hastada(%39,1) appendiks yerinde býrakýldý ve gereksiz appen-dektomiden kaçýnýlarak negatif appendektomi oranýazaltýldý. Geriye kalan 10 hastada kliniði açýklayacakhiçbir patalojiye rastlanmadý, hastalara laparoskopikappendektomi yapýldý (Tablo 1).Sonuçlar: Akut abdominal hastalýklarda laparoskopininyüksek duyarlýlýktaki diagnostik etkinliði ve teröpatik kabi-liyeti nedeni ile þüpheli ve teþhis koymakta güçlük çeki-len alt kadran peritonitlerinde ve özellikle bayan hastalar-da rutin kullanýmýnýn uygun olduðu kanaatindeyiz.

P 30

LAPAROSKOPÝK APENDEKTOMÝ DENEYÝMLERÝMÝZ

Erdogan Sözüer, Can Küçük, Alper Celal Akcan, Hýzýr Akyýldýz, Ýsmail Biri

Erciyes Üniversitesi, Týp Fakültesi Genel Cerrahi Ana-bilim Dalý, / Kayseri

Giriþ: Genel cerrahi kiniklerinde en sýk yapýlan cerrahigiriþimlerden biri olan apendektomi ayný zamanda günü-müzde laparoskopik olarak yapýlan ameliyatlar arasýndakolesistektomiden sonra ikinci sýrada yer almaktadýr.Hasta ve Yöntemler: Ocak 2002- Ocak 2007 tarihleriarasýndaki 5 yýllýk dönemde kliniðimizde laparoskopikapendektomi yapýlan 37 hastanýn dosya kayýtlarý ret-rospektif olarak deðerlendirildi. Hastalarýn yaþ ve cinsi-yetleri, kullanýlan taný yöntemleri, operasyon süresi,hastanede kalýþ süresi, patoloji sonuçlarý, morbidite vemortalite oranlarý oluþturulan formlara kaydedilerek de-ðerlendirme yapýldý.Bulgular: Hastalarýn 35'inde laparoskopik apendekto-mi baþarýyla tamamlandý. Plastron oluþumu gözlenen1 ve yaygýn interloob abseleri olan bir hastada laparo-tomiye geçildi ve bu hastalar çalýþma dýþý býrakýldý. Pa-tolojik spesmen degerlendirmesi sonrasý 30 hastadaakut apendisit tanýsý konurken 5 hastada ise sonuç

apendix vermiformis olarak rapor edildi. Ameliyat süre-si ortalama 62.4+12.8 dakika idi. Hastalarýn ortalamahastanede kalýþ süresi 1.9+1.1 gün idi. Mortalite olma-dý. Beþ hastada morbidite geliþti. Ýki hastada atelekta-zi, 2 hastada intraabdominal abse ve 1 hastada yaraenfeksiyonu gözlenip medikal olarak tedavi edildi.Sonuç: Laparoskopik apendektomi özellikle aþýrý kilo-lu hastalarda, taný güçlüðü çekilen hastalarda düþükmorbidite oranlarýyla ideal bir yöntemdir.

P 31

ERÝÞKÝN BÝR HASTADA LAPAROSKOPÝK KOLE-SÝSTEKTOMÝ ESNASINDA RASTLANILAN SEMP-TOMSUZ BOCHDALEK HERNÝSÝNÝN LAPAROSKO-PÝK ONARIMI

Necdet Derici, Yavuz Selim Sarý, Vahit Tunalý, Orhan Þahin, Esin Erkan

SB Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 4. CerrahiKliniði / Ýstanbul

Giriþ: Konjenital diafragma hernileri Bochdalek, Mor-gagni ve özefageal herniler olmak üzere sýnýflanýrlar.En sýk görülen tip olan Bochdalek hernileri (%80) diaf-ragmanýn posterolateral kýsmýna yerleþirler ve pleuro-peritoneal membranýn septum transversum ile birleþ-mesinin yetersiz olmasý sonucu oluþurlar. Diafragmahernilerinin büyük kýsmýna daha yenidoðan dönemindetaný konur.Yetiþkinlerde ise çoðunlukla komplikasyonlakarþýmýza çýkmaktadýrlar.Burada 73 yaþýnda laparos-kopik kolesistektomi yapýlan, laparoskopik kolesistek-tomi esnasýnda tesadüfen Bochdalek hernisi tanýsý ko-nulan ve tedavisi laparoskopik yapýlan bir hastanýn su-numu yapýlmýþtýr.Olgu: Semptomatik safra taþý nedeniyle laparoskopikkolesistektomi yapýlan kadýn hastada yapýlan batýneksplorasyonu sýrasýnda, diafragma sol posterolateralde3x4x4 cm lik defekt görüldü.Laparoskopik kolesistek-tomiyi takiben diafragmadaki defekt laparoskopik olarakprimer onarýldý. Postoperatif 3.gün sorunsuz olarak tabur-cu edildi. Halen 1.yýlýný tamamlayan hasta sorunsuz.Tartýþma ve sonuç: Diafragma gestasyonel 4-12. haf-talarda septum transversum, pleuroperitoneal mem-bran, özefagusun mediastinal dorsal mezenteri ve vü-cut duvarý kaslarýnýn birleþmesiyle oluþur. Bu birleþme-deki yetersizlik konjenital diafragma hernilerine nedenolmaktadýr. Eriþkin döneme kadar nadiren sessiz kala-bilirler. Hernilerin % 85'inde herni kesesi bulunmamak-ta ve abdominal içerik toraks boþluðuna doðrudanprotrüze olmaktadýr. Volvulus, inkarserasyon, strangü-lasyon, kanama ve perforasyon gibi komplikasyonlargeliþmektedir. Tedavi cerrahidir ve fýtýk içeriðinin redde-dilip defektin kapatýlmasý gerekir. Son yýllarda laparos-kopik onarýmlar giderek yaygýnlaþmýþ, hatta komplikehernilerde bile laparoskopik giriþimler bildirilmiþtir. Her-nilerin onarýmý 5 cm den küçük defektlerde nonabsor-bable sütürlerle yapýlmaktadýr. Ancak geniþ defektlerdeprosthetik meshlerle gergin olmayan onarýmlar öneril-mektedir. Bizim vakamýzda da laparoskopik olarak ger-


ginlik oluþturmadan primer sütüre edebildik. Sonuçolarak konjenital diafragma hernileri asemptomatik ol-salar bile strangülasyon, volvulus gibi komplikasyonriski taþýdýklarýndan tanýsý konulabildiði zaman tedaviedilmelidir ve daha az travmatik bir yaklaþým olan lapa-roskopik onarýma eðilim tercih edilmelidir.

P 32

LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝ SONRASI ER-KEN EVREDE PORT GÝRÝÞ YERLERÝNDE MULTÝPLETRANGLE HERNÝLER

Fuat Ýpekçi, Ömer Engin, Mehmet Yýldýrým, Fatih Akdamar

SB Ýzmir Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2. CerrahiKliniði Bozyaka-Ýzmir

Giriþ: Laparoskopik kolesistektomiden (LK) sonra olu-þan nadir ve geç komplikasyonlardan biri de trokar ye-rinde oluþan herni olup; genellikle umblikal port yerin-de görülmektedir. Bu komplikasyon trokar giriþ yerlerin-de faysa açýklýðýnýn tam yada yeterli kapatýlmamasý gi-bi teknik yada obesite,artmýþ karýn içi basýncý gibi has-taya ait nedenlerle olmaktadýr.Karýn üst-dýþ kadrandangirilen diðer port yeri genelde (bu bölgeye basýnç az ol-duðu için) sütüre edilmeyip buradan port hernisi taným-lanmamýþtýr.Buna karþýn intraabdominal basýncýn þid-detli öksürük,kusma ve benzeri nedenlerle arttýðý ame-liyat sonu erken evrede iki büyük trokar giriþ yerinde"etrangle herni "oluþmasý çok nadirdir.Bizde bu amaç-la bu çalýþmada kliniðimizde LK sonrasý erken dönem-de þiddetli kusmaya baðlý barsak obstrüksiyonuna ne-den olan iki adet 10 mmlik trokar giriþ yerinde de olu-þan "etrangle herniler" olgusunu sunmak ve ayýrýcý ta-nýdaki önemini vurgulamak istedik.Olgu: 45 yaþýnda obes kadýn hasta kliniðimize karýnaðrýsý, bulantý yakýnmalarý ile baþvurdu. Görüntülemeyöntemleri ile kolelithiazis tanýsý kondu. Olguya LK ya-pýldý. Olgunun ameliyat sonu 2.gün kontrol ultrasonog-rafisinde patoloji tanýmlanmadý. Ameliyat sonu 4.gün

olgu abdominal distansiyon, karýn aðrýsý, bulantý vegaz-gayta çýkaramama yakýnmasý ile baþvurdu. Direktkarýn grafisinde hava-sývý seviyeleri, BT tetkikinde gö-bek altý ve üst-orta port yerine girerek cilt altýna uzananbarsak anslarý tanýmlandý. Bu haliyle olguya port yerihernisi tanýsý konup acil ameliyat edildi. Ameliyatta ikiport yerinde etrangle barsak anslarýnýn strangule olma-dýðý gözlendi. Fýtýklaþan iki alan orta kesiye dahil edile-rek barsaklar serbestleþtirildi. Boðulmuþ barsak ansýn-dan retrograd dekompresyon uygulandý. Ýnsizyon ana-tomik katlara uygun olarak kapatýldý. Sonuç: 1) LK sonrasý erken evrede geliþen barsakobstruksiyonu olgularýnda bilier trakt ve vasküler yapý-larý ilgilendiren patoloji tanýmlanmadýysa obstruksiyo-nun olasý nedenleri arasýnda nadirde olsa erken bridlerrol oynayabileceði düþünülmelidir.2) Bunun dýþýnda na-dirde olsa erken evrede büyük port giriþ yerinde birçoknedene baðlý etrangle hernini oluþabileceði ve görün-tüleme yöntemleriyle ortay konmalýdýr.3) Büyük trokargiriþ yerlerinde faysa açýklýðýnýn iyi bir þekilde kapatýl-masýna özen gösterilmelidir kanýsýndayýz.

P 33

LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝDE UMBLÝKALFASYA SÜTÜRASYONU

Arslan Kaygusuz1,Gürol Köroðlu1, Türker Ertürk2, Seher Þirin1,, Mahmut Summak1, Alper Þaðban1

1S.B. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði Samatya / Ýstanbul2Özel Çapa Hastanesi Genel Cerrahi / Ýstanbul

Laparoskopik cerrahi yöntemler yaygýnlaþtýkça geliþenkomplikasyonlarla ilgili bilgiler de artmakta ve yenikomplikasyonlar bildirilmektedir. Meþakatli geçen lapa-roskopik kolesistektomi sonucu göbek fasia sütürasyo-nu her cerrahýn adeta korkulu rüyasýdýr. Bu yüzden ço-ðu cerrahlar buradan bir fasya defekti olmayacaðýnýdüþünüp sütür bile koymaz. Oysaki son zamanlardatrokar yeri fýtýklarýna hepimiz sýkça rastlamaktayýz sa-nýrým. bu bildiride kliniðimizde uyguladýðýmýz bir yönte-mi paylaþmak istedik.Yöntemimiz laparoskopik kolesistektomilerde skopiyidiðer onluk trokara taþýyarak keseyi umblikustan çýka-rýp skopi ile direk görerek sütürasyonun yapýlmasýnýsaðlamak. Bu tekniðin nadir de olsa oluþabilecek fasiasütürasyonuna baðlý komplikasyonlarý önlemede etkili,kolay uygulanabilir, ameliyat süresini uzatmamakta vegüvenilir bir yöntem olduðunu düþünüyoruz. Ayrýca di-rek gözlem ile yeteri kadar fasya alýndýðý için bu yön-tem ile insizyonel herni oluþmasýný önlemenin de müm-kün olabileceðini düþünmekteyiz.

P 34

TASLÝ KESE VE SOL SURRENAL ADENOMU OLANOLGUNUN ABDOMÝNAL LAPAROSKOPÝK YAKLA-SÝM ÝLE TEDAVÝSÝ


Poster. 32

Hidayet Catal, Dilaver Ermiþ, Esmer Demirtosun, Ýsmail Sert

S.B. Tepecik Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1.CerrahiServisi / Ýzmir

Kýrk yedi yaþýnda bayan hasta karýn aðrýsý ve sýrt aðrý-sý yakýnmalarý ile baþvuruyor ve yapýlan ultrasonogra-fide safra kesesinde taþ ve sol surrenalinde 4.8*4*4cmsolid kitle saptanýyor. Sonrasýnda alt ve üst abdomenBT (kontraslý) çekiliyor. Öyküsünde hipertansiyon ol-mayan ve VMA'si normal gelen hastaya abdominal yol-dan laparoskopik sol surrenalektomi ve kolesistektomiplanlanýp uygulandý. Önce sol lateral pozisyonda 115'lik,2 10'lukve 1 5'lik torakarlar kullanýlarak sol surre-nalektomi yapýldý. Sonra hastanýn pozisyonu deðiþtiri-lip sýrt üstü pozisyona getirildi ve umblikusun üstünde10'luk torakar ve sað kot kavsinin5cm altýndan on kol-tukaltý çizgisinden 5'lik torakar kullanýlarak kolesistek-tomi yapýldý. Olgunun patoloji sonuçlarý; Kronik taþlýkolesistit ve sol surrenal adenomu olarak geldi.Bu olguda olduðu gibi birden fazla karýn içi patolojisiolanlarda da laparoskopik yöntemle baþarýyla ameliyatyapýlabilmektedir.

P 35

LAPARASKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝ SIRASINDAOLUÞAN ÝATROJENÝK SAFRA KESESÝ DELÝNMESÝ-NÝ KAPATMAK ÝÇÝN YENÝ BÝR YÖNTEM: BAND LÝ-GASYONU

Hayrullah Derici, Ali Doðan Bozdað, Tuðrul Tansuð,Okay Nazlý, Enver Reyhan

Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 3. CerrahiKlinigi / Ýzmir

Laparoskopik kolesistektomi sýrasýnda iatrojenik safrakesesi delinebilir, safra ve safra taþlarý karýn içine yayý-labilir. Çýkarýlamayan safra taþlarý morbiditeye nedenolabilir. Safra kesesi delinirse kapatmak için çeþitli yön-temler olmasýna karþýn çok etkili deðillerdir. Laparosko-

pik band ligasyonu deliði kapatmak için seçilmiþ olgu-larda uygun bir çözüm olabilir. Bu çalýþmada laparoskopik kolesistektomi sýrasýndaiatrojenik safra kesesi delinmesi geliþen olgularda deli-ði kapatmak amacýyla geliþtirilen band ligasyonu tekni-ðinin sunulmasý amaçlandý. Yöntemin basit, ucuz ve pratik olduðuna inanýyoruz.

P 36

KRÝTÝK HASTALARDA PERKÜTAN KOLESÝSTOS-TOMÝ UYGULANIMI

Coþkun Polat, Yýlmaz Sezgin, Serkan Türel, M.Burç Yazýcýoglu, Yüksel Arýkan

Afyon Kocatepe Üniversitesi Týp Fakültesi GenelCerrahi Anabilim Dalý / Afyon

Yüksek risk grubu hastalarda akut kolesistit tedavisindehastalarýn akut batýn yada periton irritasyon bulgularýoluþmadýðý sürece medikal tedavi uygulanmaktadýr veancak yandaþ patolojiler giderildikten sonra elektif þart-larda operasyonlarý planlanabilmektedir. Bu çalýþmada üç hasta akut kolesitit tanýsý ile yatýrýldý.Tetkikleri sonrasý iki hastaya kolelitiyazis ve bir hastayaise kolesistokoledokolitiyazis tanýsý kondu. Tümüne me-dikal tedavi baþlanýldý. Koledokolitiyazisli hastaya ERCPyapýldýktan sonra elektif þartlarda laparoskopik kolesis-tektomi yapýlmak üzere taburcu edildi. Daha sonra Nazo-komiyal pnömoni tedavisi uygulandý ve operasyonu erte-lendi. Daha sonraki klinik takiplerinde ve BT incelemesin-de sað subfrenik alanda loküle mayi saptandý. Yandaþrahatsýzlýklardan ve genel durumundan dolayý USG eþli-ðinde perkütan kolesistostomi uygulanarak hasta elektifþartlarda kolesitektomi yapýlmak üzere taburcu edildi. 6hafta sonra elektif laparoskopik kolesitektomi uygulandý.Diðer hastalardan birisine elektif olarak baþka bir mer-kezde açýk kolesistektomi operasyonu uygulanýr ikenüçüncü hasta ise genel durumunda belirgin düzelme ger-çekleþmesi sonrasý elektif þartlarda opere edilmek üzereyatýrýlmasýna karþýn mevcut kronik obstrüktif akciðer has-talýðý ve ileri yaþý nedeniyle hastanýn kendi isteði üzerine


Resim 1. Bandýn yerleþtirilmesi Poster:35 Resim 2. Band yerleþtirildikten sonra Poster 35

kateter çekilerek hasta opere edilmeksizin taburcu edildi.Özet olarak, ileri yaþ ve mevcut yandaþ hastalýklarý nede-niyle cerrahi uygulamaya genel durumu uygun olmayankritik hastalarda perkütan kolesitostomi uygun ve yaþamkurtarýcý bir tedavi seçeneði olduðunu söyleyebiliriz.

P 37

LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝDE AÇIÐAGEÇME (KONVERSÝYON) ORANIMIZ

Fuat Ýpekçi, Mehmet Yýldýrým, Ömer Engin, Emrah Bayam, Tekin Ersoy

S.B Ýzmir Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2. CerrahiKliniði Bozyaka-Ýzmir

Giriþ: Laparoskopik kolesistektomide, safra kesesi vesafra yollarýnýn anatomi , patoloji ve risk faktörlerinebaðlý olarak açýk ameliyata (konversiyon) geçilebilmek-tedir.Ýleri yaþ, obesite, akut kolesistit ve daha önce ge-çirilmiþ abdominal cerrahi giriþim konversiyon faktörle-ri olarak kabül görmüþsede pratikte laparoskopiyi sýnýr-layýcý özellikte olmamaktadýrlar. Bu çalýþmada kliniði-mizde hasta seçimi yapmaksýzýn, rastgele yöntemle,ayný ekip ile yapýlan laparoskopik kolesistektomi ame-liyatlarýnda açýða geçmeye (konversiyon) yol açanmutlak nedenler irdelenmektedir. Materyal-Metot: SB Ýzmir Eðitim ve Araþtýrma Hasta-nesi 2. Cerrahi Kliniðinde 2005-2007 yýllarý arasýndalaparoskopik kolesistektomi yapýlan olgulara yaþ, cins,etyoloji, klinik ve laboratuar bulgular, açýk keseye geçiþoraný, geçiþ nedeni, hastanede yatýþ süresi ve morbidi-tesi deðerlendirildi. Bu çalýþma ayný cerrahi ekip tara-fýndan yapýldý.Bulgular: Laparoskopik kolesistektomi yapýlan 79 ol-guda yaþ ortalamasý 49 (17-77), kadýn/erkek oraný66/13'tür. Olgularýn etiyolojisinde 43 (%54) olguda ko-lelithiazis bulunmuþ olup, diðer nedenler olarak akutkolesistit 15 (%18), hidrops kese 16 (%20) ve polip 3olguda bulundu. Preoperatif görüntüleme ile incelenenaltý olgunun us tetkikinde dört olguda duvar kalýnlýðý 4mm. nin üstünde iken, iki olguda da perikolesisitik sývýsaptandý. Bir olguda karaciðer fonksiyon testleri bozuk-tu. Olgularýn 19 (%25)'u daha önce abdominal cerrahigeçirmiþti. Olgularýn 6 (%7.5)'sýnde açýk kolesistekto-miye geçildi. Açýk kolesistektomi nedenleri: ikiþer olgu-da aþýrý yapýþýklýk ve karýn içine taþ düþmesi, birer ol-guda da safra yolu ve vasküler yaralanma idi. Açýðageçilen olgularda hastanede yatýþ süresi ortalama 5,6gün idi. Morbidite oraný %2.5, mortalite % 1.2 idi.Sonuç: 1) Kliniðimizde laparoskopik kolesistektomi seçi-ci olmaksýzýn tüm kolelitiyazis olgularýna uygulanmýþtýr.Laparoskopik kolesistektomi 'de açýða geçiþi arttýran enönemli faktör akut kolesistit vs. gibi hastalýða ait faktörlerolmayýp, manüplasyona baðlý nedenlerdir. Buna raðmenilk tercih edilecek giriþim þekli laparoskopik kolesistekto-mi olmalýdýr. 2) Ayný cerrahi ekip tarafýndan yapýlan ame-liyatlarda, laparoskopik kolesistektomi uygulamasýndaerken dönemde açýða geçme kararý verilmemelidir. Cer-rahi kurallara dikkat edilmek koþuluyla, sabýrla, diseksi-

yona devam edilmelidir. Ancak teknik zorluklar nedeniylelaparoskopik kolesistektomi devam edilemiyecekse açý-ða geçmektende çekinilmemelidir. 3) Deneyimli ekip ileameliyatlar güvenle yapýlabilir kanýsýndayýz.

P 38

BÜYÜK UMBLÝKAL HERNÝLERDE LAPAROSKOPÝKKOLESÝSTEKTOMÝ YAPILIR MI?

Fuat Ýpekçi, Mehmet Yýldýrým, Tekin Ersoy, Þafak Þahin

SB Ýzmir Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2. CerrahiKliniði Bozyaka / Ýzmir

Giriþ: Kolelithiazis ve umblikal herni birlikteliðinde(%29) konvensiyonel yöntem ayný insizyonu kullanaraktedavi yapmaktýr. Ancak umblikal herninin varlýðý lapa-roskopik kolesistektomi (LK) endikasyonunu relatifazaltan bir durumdur. Bu nedenle bizde Kolelithi-azis+umblikal herni olgusunda, ilave trokar yerine ge-reksinim duymadan, fýtýk yerini port olarak kullanarakLK ve umblikal herniyide greft ile onararak, bu hastagrubunda laparoskopinin uygulanabilirliðini ve olgu-muzdaki gibi her umblikal herniye asemptomatikte olsaus nin yapýlmasý gereðini vurgulamak istedik.Olgu: Elli iki yaþýnda kadýn hasta dispepsi, bulantý vegöbek bölgesinde þiþlik yakýnmasý ile umblikal herni öntanýsýyla yatýrýldý. Bu olgularda rutin uyguladýðýmýz UStetkikinde safra kesesinde multiple taþ ve beraberinde15X10 cm boyutlu umblikal herni saptandý. Laboratuarbulgularýnda herhangi bir patolojiye rastlanmýyan hasta-nýn onamýyla olguya LK ve herni onarýmýna karar verildi.Ameliyatta umblikus içine alan eliptik kesi ile giriþim ya-pýlarak, fýtýk kesesi prepare edilerek açýldý. Kese için-deki omentum yapýþýklýklar ayrýþtýrýlýp karýna redükteedildi. Fýtýk kesesine iki sýra kese aðzý sütürü konduk-tan sonra 10 mm'lik trokar uygulandý ve kese aðzý sü-türü sýkýlarak trokar kenarlarýndan gaz kaçýþý engellen-di. Standart trokar yerleri kullanýlarak LK yapýldý. Safrakesesi göbek altý kesiden çýkarýldý. Buradaki fasia de-fekti önce prolen ile anatomik onarýldý ve üzerine polip-ropilen mesh (Prolen 0) yerleþtirildi. Postoperatif döne-mi sorunsuz geçen hasta 2. gün taburcu edildi.Sonuç: 1) Umblikal hernili tüm olgularda asempto-matikte olsa mutlak safra kesesine yönelik ultrasono-grafik tetkik yapýlmalýdýr. 2) Safra taþý ve umblikal hernibirlikteliðinde herninin büyüklüðü laparoskopi tercihimizietkilememelidir. 3) Ýlave port gereksinimi olmadan LKve herni onarýmý baþarýyla yapýlabilmektedir.P 39

TOTAL SÝTUS ÝNVERSUSLU BÝR HASTADA LAPA-ROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝ: OLGU SUNUMU

Tugan Tezcaner, Sezai Leventoðlu, Ziya Anadol, Ekmel Tezel, Emin Ersoy



Semptomatik kolelitiazisli hastalarda laparoskopik ko-lesistektomi günümüzün standart tedavi yaklaþýmýdýr.Total situs inversus zemininde kolelitiazis ise oldukçanadir görülür ve literatürde bu özellikteki hastalara ya-pýlmýþ kolesistektomi sayýsý sadece 32'dir. Bu sunum-da, semptomatik kolelitiazisi olan 49 yaþýndaki total si-tus inversuslu bir hasta sunulmaktadýr. Klinik ve radyo-lojik deðerlendirmeler tamamlandýktan sonra laparos-kopik kolesistektomi operasyonu sorunsuz bir þekildeyapýlmýþtýr. Cerrahi ekibin pozisyonu, normal vakalarýnayna görüntüsü þeklinde ayarlanmýþtýr. Sað elini kulla-nan cerrahlar için biraz alýþýlmadýk olsa da laparosko-pik kolesistektomi, situs inversuslu hastalarda da gü-venle uygulanabilir.

P 40

15 YILLIK LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝ DE-NEYÝMÝMÝZDE MORTALÝTE NEDENLERÝ

Metin Ercan, Erdal Birol Bostancý, Yusuf Özoðul, Ýlter Özer, Murat Ulaþ, Canbek Seven, Fuat Atalay, Musa Akoðlu

Türkiye Yüksek Ýhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Cer-rahisi Kliniði / Ankara

Amaç: Laparoskopik kolesistektomi uyguladýðýmýz7123 olgunun mortalite nedenlerini bildirmekGereç ve Yöntem: Türkiye Yüksek Ýhtisas HastanesiGastroenteroloji Cerrahisi kliniðinde Mart 1992 ve Ara-lýk 2006 tarihleri arasýnda laparoskopik kolesistektomiuygulanan 7123 olgunun kayýtlarýný mortalite nedenle-ri açýsýndan incelendi.Bulgular: Olgularýn 4562'si kadýn (%64), 2561'i erkek(%36) idi. Olgularýn 5410'u Amerikan (%76), 1713'üFrench (%24) tekniði ile ameliyat edildi.Hastalarýn yaþortalamasý 53 idi. 14 olguda (%0.2) mortalite görül-dü.Mortalite nedenleri 5 olguda safra yolu yaralanmasýveya safra kaçaðýna baðlý sepsis, 5 olguda intraabdo-minal kanama, 4 olguda ameliyat dýþý (2'si myokard in-farktüsü, 1'i KOAH+solunum yetmezliði, 1'i pulmoneremboli) nedenler idi. Ýntraabdominal kanama nedeniy-le kaybedilen 5 olgunun 4'ü kalp kapak replasmaný ne-deniyle oral antikoagülan kullanan olgulardý. Diðer olguise majör intraabdominal damar yaralanmasý sonucukaybedildi. Safra yolu yaralanmasý nedeniyle kaybedi-len 5 olguda safra peritoniti mevcuttu.Sonuç: Laparoskopik kolesistektomi mortalitesi olanbir iþlemdir.Oral antikoagülan kullanan olgular baþta ol-mak üzere, olgu seçimine dikkat etmek gerekir.

P 41

ÝZMÝR EÐÝTÝM VE ARAÞTIRMA HASTANESÝ 1. CER-RAHÝ KLÝNÝÐÝ'NDE 11 YILLIK LAPAROSKOPÝK KO-LESÝSTEKTOMÝ DENEYÝMÝMÝZ

Baha Zengel, Selamet Yýlmaz, Özgür Kavak, Ethem Sýnýr, Ali Galip Deneçli

S.B. Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1.Cerrahi KliniðiBozyaka / Ýzmir

Amaç: Modern cerrahide ilk kez 1882'de Lagenbuchtarafýndan gerçekleþtirilen açýk kolesistektomi operas-yonlarý günümüze kadar semptom veren kolelithiasistedavisinin altýn standardýydý. Laparoskopik kolesistek-tomi 20 yýldan fazla açýk kolesistektomi operasyonlarý-nýn yerini almýþtýr. (NIH Consensus 1993).Gereç ve Yöntem: 1995'ten 2006 yýlýna kadar 11 yýllýksüreçte 1396 semptom veren kolelithiasis tanýsý alanhastaya, kliniðimizde laparoskopik kolesistektomi uygu-ladýk. Bu olgularý retrospektif olarak açýða geçme oran-larý ve komplikasyonlar yönünden inceledik. Sonuçlar:Açýða geçme oranýmýz %13,25, komplikasyon oranlarý-mýz ise oraný:%1,075'tir. Major vasküler yaralanma vemajor visseral organ yaralanmasý olmadý, Postoperatifdönemde emboliye baðlý 2 mortalitemiz oldu (%0,14).Sonuç: Laparoskopik kolesistektomi, kliniðimizde ol-dukça düþük morbidite ve mortalite oranlarýyla 12 yýldýrgüvenle uygulanmaktadýr. Açýða geçiþ oranlarýmýz lite-ratüre göre biraz yüksek olmakla birlikte, hemen tümsemptom veren kolelithiasis vakalarýna seçici davran-madan laparoskopik baþlandýðýndan, ayrýca eðitim ve-ren bir klinik olarak asistan vakalarý da bulunduðundankabul edilebilir düzeydedir. Tek cerrah serilerimizde iseaçýða geçiþ oranlarýmýz literatürle paraleldir.

P 42

KOLELÝTÝAZÝS VE SÝTUS ÝNVERSUS TOTALÝS

Türker Ertürk1, Gürol Köroðlu2, Atakan Özkan3, Seher Þirin2, Arslan Kaygusuz2

1 Özel Çapa Hastanesi Genel Cerrahi / Ýstanbul2S.B. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði Samatya / Ýstanbul3 Gebze Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniði Gebze/ Kocaeli

Giriþ: Situs inversus asemptomatik olarak seyredenkonjenital bir anomalidir. Görülme sýklýðý 1/4.000-1/20.000 olan situs inversus major organlarýn ayna gö-rüntüsünde olduðu gibi yer deðiþtirdiði nadir doðumsalbir durumdur. Total ya da parsiyel olmak üzere iki türüvardýr. Total formunda tüm organlar ayna simetriðindebulunurlar. Biz de kliniðimizde rastladýðýmýz koleliti-azisle birlikte olan total situs inversus olgusunu sunma-yý amaçladýk.Olgu: Yaklaþýk bir yýldýr yemeklerden sonra olan karýnaðrýsý, þiþkinlik þikayeti ile baþvuran 38 yaþýnda kadýnhasta, karýn aðrýsýnýn son iki gündür þiddetlendiðini vebulantý-kusmasý olduðunu belirtti. Hastanýn fizik mu-ayenesinde sol üst kadranda hassasiyeti mevcut idi.Tam kan tetkikinde beyaz küre sayýsý 11.000/mm3 ola-rak saptanan hastanýn biyokimyasal parametreleri nor-mal idi. Yapýlan X- ray akciðer grafisinde arkus aorta vemide fundus gazý saðda idi. Yapýlan ultrasonografide(US) içerisinde en büyüðü yaklaþýk 1 cm olan çok sa-yýda milimetrik boyutta taþlarýn bulunduðu safra kese-


sinin solda, dalaðýn saðda görülmesi ile abdominal si-tus inversus tanýsý netleþti. Medikal tedavi sonrasý la-paraskopik kolesistektomi yapýlmak üzere operasyonaalýndý. Eksplorasyonda tüm organlar ters lokalizazyon-da idi. Operasyonda Callot üçgeni diseke edildi?indesistik kanalýn ve sistik arterin oldukça uzun olduðu gö-rüldü. Operasyon sýrasýnda herhangi bir komplikasyongeliþmedi. Hasta postoperatif ikinci gün taburcu edildi.Tartýþma: Situs inversuslu olgularda kolelitiazis sýklýðýnýnarttýðý ile ilgili bilgi yoktur. Situs inversus tanýsý genellikle,bu olguya benzer þekilde, hayatýn bir döneminde baþkabir rahatsýzlýða baðlý yapýlan incelemeler esnasýnda tesa-düfen konulur. Situs inversusla birlikte olan kolelitiazis,hiatal herniyi, peptik ülseri ya da akut pankreatit gibi has-talýklarý taklit edebilir. Bu yüzden kolelitiazisle birlikte situsinversus tanýsýný kesinleþtirmek için hastaya US, akciðergrafisi ve mümkünse bilgisayarlý tomografi yapýlmalýdýr.

P 43

SON 3 YILLIK LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝDENEYÝMLERÝMÝZ

Gürol Köroðlu1, Türker Ertürk2, Alper Þaðban1, Seher Þirin1, Arslan Kaygusuz1

1S.B. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði Samatya / Ýstanbul2 Özel Çapa Hastanesi Genel Cerrahi / Ýstanbul

Gereç ve Yöntem: Mayýs 2004 ile Nisan 2007 tarihle-ri arasýnda LK uygulanan 442 ardýþýk hasta verileri ge-riye dönük olarak analiz edilmiþtir.Bulgular: Olgularýmýzýn 351 (% 79)'i kadýn, 91 (% 21)'ierkek olup, kadýn/erkek oraný 3.85 idi. Ortalama yaþ48.3 (19-78) idi. Ameliyat endikasyonlarý; 402 (% 90.4)kronik, 30 (% 7.4) akut taþlý kolesistit ve 10 (% 2.2) saf-ra kesesi polibi idi. Olgularýmýzýn 11 (% 2.5)'i üst karýn,71 (% 16)'sý alt karýn ameliyatý geçirmiþti. Toplam 24 (%5.4) olguda (sekizi yapýþýklýk, dördü enflamasyon, dördükanama, ikisi safra yolu yaralanmasý, ikisi yandaþ cerra-hi hastalýk, ikisi koledok taþý, biri kolesistoenterik fistül vebiri de malignite nedeniyle) açýða geçilmiþ, 62 (% 14) ol-guda intraoperatif komplikasyonlar (48 kese delinmesi,12 kanama, 2 safra yolu yaralanmasý) geliþmiþti. Olgu-larýn 4 (% 0.9)'üne (ikisi kanama ve hematom, ikisi saf-ra yolu yaralanmasý) reoperasyon yapýlmýþtýr. Toplammorbidite oraný % 14.9 olup cerrahi komplikasyona bað-lý mortalite yoktur. (1 hastamýz ameliyat sonrasý 1. gün-de MI geçirmiþ ve hayatýný kaybetmiþtir.) Hastanede ya-týþ ortalama süresi 1.6 gündür (20 saat-41 gün).Sonuç: Kliniðimizde LK seçici olmaksýzýn tüm kolelitiya-zis hastalarýna uygulanmýþtýr. LK'de açýða geçiþi arttýranen önemli faktör akut kolesistit gibi görünmektedir. Bunaraðmen ilk tercih edilecek giriþim þekli LK olmalýdýr

P 44

LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝDEN AÇIÐADÖNME SEBEPLERÝ

Gürol Köroðlu1, Türker Ertürk2, Alper Þaðban1, Mahmut Summak1, Seher Þirin1, Arslan Kaygusuz1,

1S.B. Ýstanbul Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði Samatya / Ýstanbul2Özel Çapa Hastanesi Genel Cerrahi / Ýstanbul

Gereç ve Yöntem: Mayýs 2004 ile Nisan 2007 tarihle-ri arasýnda LK uygulanan 442 ardýþýk hasta verileri ge-riye dönük olarak analiz edilmiþtir.Bulgular: Olgularýmýzýn 351(% 79)'i kadýn, 91(% 21)'ierkek olup, kadýn/erkek oraný 3.85 idi. Ortalama yaþ48.3 (19-78) idi. Ameliyat endikasyonlarý; 402 (% 90.4)kronik, 30 (% 7.4) akut taþlý kolesistit ve 10 (% 2.2) saf-ra kesesi polibi idi. Olgularýmýzýn 11 (% 2.5)'i üst karýn,71 (% 16)'sý alt karýn ameliyatý geçirmiþti. Toplam 24(% 5.4) olguda (sekizi yapýþýklýk, dördü enflamasyon,dördü kanama, ikisi safra yolu yaralanmasý, ikisi yan-daþ cerrahi hastalýk, ikisi koledok taþý, biri kolesistoen-terik fistül ve biri de malignite nedeniyle) açýða geçil-miþtir. Açýða geçilen hastalarýn diðer özelliklerine bakýl-dýðýnda erkek cinsiyet, ileri yaþ ve akut kolesistit haligöze çarpmaktadýr.Sonuç: Çalýþmada toplam açýk ameliyata geçiþ oraný% 5.4 olarak saptandý. En sýk açýða geçiþ nedenleriCalot üçgeninde yapýþýklýk, akut kolesistit ve kanamaolarak belirlendi. Erkek cinsiyet, ileri yaþ ve akut kole-sistit halinin açýk ameliyata geçiþ riskini arttýran faktör-ler olduðu saptandý.

P 45

LAPAROSKOPÝK KOLESÝSTEKTOMÝ SONRASI TA-NI KONULAN SAFRA KESESÝNÝN PRÝMER MALÝGNMELANOMU: BÝR OLGU SUNUMU

Fatih Levent Balcý, Enis Yüney, Ömer Bender, Orhan Yýlmaz, Hakan Çapar, Süleyman Kökdaþ, Ayhan Sarý, Hasan Akbulut

S.B. Okmeydaný Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi GenelCerrahi Kliniði / Ýstanbul

Giriþ: 1907'de Weiting ve Handle' ýn ilk defa safra ke-sesinin primer malign melanomunu (SKPMM) tarif etti-ðinden ve 1956'da Walsh'ýn ilk SKPMM olgusunu ya-yýnladýðýndan buyana primer olgu sayýsý çok nadir ola-rak literatürde yerini almýþ, bu olgularýn gerçekten pri-mermi yoksa metaztatikmi olduðu da halen kesinlik ka-zanmamýþtýr. Biz bu olgu sunumunda laparoskopik ko-lesistektomi sonrasý histopatoloji sonucu SKPMM ge-len bir olguyu tartýþmak istedik.Olgu: Kýrk altý yaþýnda kadýn hasta, bulantý, kusma,karýn aðrýsý nedeniyle dört kez akut kolesistit ataðýylaacil servise baþvurdu, medikal tedavi sonrasý elektifþartlarda ameliyat edilmesine karar verildi. Anamnezin-de appendektomi dýþýnda ciddi hastalýk ya da ameliya-ta rastlanmadý. Fizik muayenede sað üst kadran has-sasiyeti ve yüksek ateþ dýþýnda bir bulgu saptanmadý.Kan analizinde transaminaz yüksekliði ve hafif bilurubi-nemi mevcuttu. USG'de safra kesesi volümü ve cidar


kalýnlýðý artýþý, safra kesesinin tamayakýnýný doldurandüzensiz konturlu ekojen alanlar saptandý (kitle?, tm?,sludge?). Elektif þartlarda laparoskopik kolesistektomiuygulandý. Kesenin laparoskopik görünümü hidropik veödemliydi. Ameliyat sonrasý histopatoloji sonucuSKPMM olarak deðerlendirildi (Ýmmunohistokimyasalçalýþmada tümör hücrelerinde S100 (+), HMB (+), Vi-mentin (+), CD68 (-) saptandý). Primer-sekonder araþ-týrýlmasý için yapýlan BT ve PET sonucunda metastazya da anormalliðe rastlanmadý. Postoperatif ayrýntýlýmuayenede farklý bir primer odaða yönlendirebilecekhiçbir bulguya rastlanmadý.Sonuç: SKPMM olgularýnýn çok nadir olmasý nedeniy-le halen kesin tedavi protokolü oluþturulamamýþtýr. Li-teratürlerde taný sonrasý prognozun kötü olduðu, me-tastatik hastalýðýn baþlýca ölüm nedeni olduðu bildiril-miþtir. Bu nedenle þüpheli olgularda histopatolojik ince-leme çok dikkatli yapýlmalý, hastalar ameliyat sonrasýayrýntýlý olarak incelenmelidir.

P 46

AÇIK YÖNTEME KARÞI LAPAROSKOPÝK YÖNTE-MÝN TERCÝH EDÝLME SIKLIÐI VE SEBEPLERÝ

Mehmet Ali Uzun, Yusuf Günerhan, Ediz Altýnlý, Atilla Çelik, Ömer Faruk, Özkan Serkan Senger, Neþet Köksal

Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2.Cerrahi Kliniði / Ýstanbul

Amaç: Laparoskopik cerrahi ilk laparoskopik kolesistek-tomi ameliyatýnýn yapýldýðý 1987 yýlýndan bu yana hýzlailerlemiþ ve yaygýnlaþmýþtýr. Laparoskopik yöntem kole-sistektomide altýn standart olarak kabul edilmiþ ve diðerbirçok ameliyat içinde alternatif bir yöntem halini almýþ-týr. Çeþitli hastalýklarda ameliyatlarýn açýk yöntemle miyoksa laparoskopik yöntemle mi yapýlacaðý konusundaise, gerek ameliyatý öneren cerrahlar arasýnda gereksehastalar arasýnda farklý tercihlerle karþýlaþýlmaktadýr. Buçalýþmada bir anket formu oluþturularak çeþitli gruplarýnyöntem tercihleri ve sebepleri araþtýrýldý. Materyal ve Metot: Kliniðimizde laparoskopik yönte-min en sýk uygulandýðý safra kesesi taþý, insizyonelherni ve kolon kanserinde açýk yönteme karþý laparos-kopik yöntemin tercih edilme sýklýðý ile tercih edilme veedilmeme sebeplerinin saptanmasý amacýyla birer an-ket formu oluþturuldu. Genel cerrahi uzmanlarý ve asis-tanlarý, yardýmcý saðlýk personeli (hemþire vb.) ve po-likliniðimize farklý sebeplerle baþvuran hastalar anketinamacý hakkýnda bilgilendirildi ve söz konusu hastalýkla-rýn kendilerinde olduðu varsayýlarak anketi cevaplama-larý istendi. Ankete katýlanlara uygulanacak olan lapa-roskopik cerrahi yöntemlerin bilgilendirilmiþ onamformlarý okunduktan sonra yaþ, cins, eðitim durumu vemeslekleri ile ankete verdikleri cevaplar kaydedildi. So-nuçlarýn istatistiksel deðerlendirmesi NCSS-PASS2007 paket programý ile yapýldý ve nitel verilerin karþý-laþtýrmalarýnda ki-kare testi kullanýldý. Bulgular: Anket 83'ü erkek, toplam 150 kiþiye uygu-

landý. Yaþ ortalamasý 33 (19-78) idi. Ankete katýlanlarýn36'sý genel cerrahi uzmaný, 35'i genel cerrahi asistaný,41'i yardýmcý saðlýk personeli olup 38'i diðer meslekgruplarýndan poliklinik hastalarý idi. Laparoskopik yön-temin tercih edilme sýklýðý kolesistektomi için %96, Ýn-sizyonel herni için %68.7 ve kolon kanseri için %30,7olarak saptandý. Kolesistektomi ve insizyonel herni içinen sýk tercih etme sebebi ameliyat sonrasý iyileþme dö-neminin daha rahat geçeceðinin düþünülmesi idi. Ko-lon kanseri için ise tercih etmemenin en sýk sebebi birkanser ameliyatýnda yapýlmasý gereken tüm aþamala-rýn laparoskopik olarak yapýlamayacaðýnýn düþünülme-si idi. Tercih etme sýklýklarý açýsýndan týp mensuplarý ilepoliklinik hastalarý arasýnda istatistiksel fark gözlenmeziken tercik etme ve etmeme sebeplerinde farklýlýk göz-lendi. Meslek ve eðitim durumu ayýrt etmeksizin 35 yaþaltý ve üstü gruplar arasýnda ise gerek tercih sýklýðý ge-rekse sebepler arasýnda farklýlýk saptandý. Sonuç: Laparoskopik yöntemin tercih edilme sýklýðýfarklý hastalýklar için farklý oranlardadýr. Tercih etme veetmeme sebepleri ise týp mensuplarý ile poliklinik has-talarý arasýnda ve 35 yaþ üstü ve altý gruplar arasýndafarklýlýk göstermektedir.

P 47

TERMÝNAL ÝLEUM YERLEÞÝMLÝ NÖROENDOKRÝNTÜMÖR OLGUSUNUN KÜRATÝF LAPAROSKOPÝKCERRAHÝ TEDAVÝSÝ

Ediz Altýnlý, Neþet Köksal, Hüseyin Kadýoðlu

Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma HastanesiGenel Cerrahi Kliniði / Ýstanbul

Amaç: Amacýmýz radikal cerrahi gerektiren, güncelpratiðimizde nadir olarak karþýlaþýlaþýlan ince barsaknöroendokrin tümörlerinde laparoskopik cerrahi yakla-þýmýn yapýlabilirliðini göstermektir.Materyal-Metot: Elli yedi yaþýnda erkek hasta, bir yýl-dýr devam eden karýn aðrýsý yakýnmasý ile baþvurdu, fi-zik muayenede normal barsak motilitesi dýþýnda birbulgu saptanmadý. Ameliyat öncesi yapýlan karýn ve ti-roid ultrasonografi ve toraks ve batýn tomografisindepatoloji yoktu.Gastroskopik incelemede GGrade A özo-fajit, KÖS gevþekliði ve erozif gastroduodenit tespitedildi. Yapýlan kolonoskopisinde ileoçekal valf proksi-malinde 0.8 cm lik kitleden alýnan biyopsi sonucundanöroendokrin tm geldi. Çekilen enteroklizisde ayni böl-gede kitle tespit edildi. Yapýlan 24 saatlik 5-HIAA sonu-cu negatif geldi. Bulgular: Laparoskopik eksplorasyonda batýn içindepatoloji saptanmadý.Terminal ileumdan 15 cm ve me-zosu ve çekumu ve mezosunu içine alan laparoskopikrezeksiyon yapýldý. Yan yan, iki kat ileokolik anastomozekstrakorporal olarak yapýldý. Giriþim 60 dakika sürdü,ameliyat sonrasý dönemi sorunsuz geçiren hasta post-operatif 5.gün taburcu edildi.Patolojik sonucu GNCSTWHO klasifikasyonu 2004'e göre deðerlendirildi. Si-naptofizin ve kromogranin (+), Ki 67 indeksi<%1, CD34damar duvarýnda(+), 15 /2 lenf nodunda subkapsüler


mikrometastaz tespit edilen düþük malinite potansiyellinöroendokrin tümör tespit edildi.Yapýlan onkoloji kon-seyinde ek bir tedavi gerektirecek durum olmadýðý so-nucuna varýldý.Sonuç: Laparoskopik yöntemle tedavi edilmiþ, apen-diks nöroendokrin tümörlü olgular bildirilmesine rað-men, laparoskopik olarak tedavi edilmiþ ince barsak ol-gusu daha önce hiç bildirilmemiþtir. Deneyimli merkez-lerde erken yakalanan olgularýn laparoskopik yöntem-le küratif olarak tedavi edilebilirliliðini olgumuzda gös-terilmektedir.

P 48

SENKRON PNÖMOPERÝTONEUM YÖNTEMÝ

Elmir Beþirov1, Kenan Daðlýoðlu2, Ahmet Aslan1, Muhyittin Temiz1, Fikret Beyaz1, Elif Canbolant1, Tünzale Seydaliyeva3

1Mustafa Kemal Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cer-rahi Anabilim Dalý / Hatay2Çukurova Üniversitesi Týbbi Bilimler Deneysel Araþtýr-ma ve Uygulama Merkezi / Adana 3Mustafa Kemal Üniversitesi, Týp Fakültesi, KardiyolojiAnabilim Dalý / Hatay

Giriþ: Laparoskopide çoðunlukla pnömoperitoneum(Pp) uygulanmaktadýr. Pp sýrasýnda kullanýlan gazýntürü, basýncý, sýcaklýðý, nem oraný, insuflasyon hýzý,kullanýlan gaz hacmi gibi parametrelerin deðiþik kombi-nasyonlarýný ele alan çok sayýda deneysel araþtýrmayapýlmýþtýr. Bu parametrelerin, tüm deneklerde ayný ol-masý çalýþmada elde edilen sonuçlarýn güvenilirliði açý-sýndan çok önemlidir. Ayrýca, küçük hayvanlar üzerin-de yapýlan çalýþmalarda daha çok sayýda denek kulla-

nýldýðýndan araþtýrmacýlar deneylere daha fazla zamanharcamaktadýrlar. Amaç: Pnömoperitoneumla ilgili deneysel çalýþmalar-da gazýn sýcaklýk, nem oraný, hýz ve hacim gibi para-metrelerini ayný tutarak birden fazla deneðe senkronolarak insuflasyon uygulamaya, böylece, deneysel ça-lýþmalarda Pp için harcanan toplam zamaný kýsaltmayaolanak saðlayan, kolay uygulanabilen, ucuz ve etkin birPp yöntemi ve bunun için düzenek geliþtirmektir.Materyal ve Yöntem: Gerekli malzeme ve araçlar:1.Laparoskopide kullanýlan herhangi bir insuflatör. 2. Birtane giriþ portu ve senkron Pp yapýlmasý istenen deneksayýsý kadar çýkýþ portu olan distribütör boru. 3. Çýkýþportlarýnýn sayýsý kadar kauçuk veya silikon hortum.Yöntemin uygulanma þekli: Ýnsuflatörden distribütörüngiriþ portuna verilen gaz, distribütörün çýkýþ portlarýnabaðlý hortumlarla deneklerin batýnýna yerleþtirilmiþ tro-karlara aktarýlarak Pp gerçekleþtirilir. Bu yöntemle insuflatörün dakikalýk hacminin imkanverdiði ölçüde istenilen sayýda deneðe senkron Ppyapmak mümkündür. Ancak, denek sayýsý çok fazlaolursa iþlem esnasýnda deneklerin takibine, ölçümlerinyapýlmasýna, örneklerin alýnmasýna gereken zamanuzayacaðýndan, senkron Pp'un gruplardaki denek sa-yýsý ile sýnýrlandýrýlmasý, verilerin daha güvenilir olma-sýný saðlayacaktýr. Sonuç: Teklif edilen yöntem:1. Çalýþmada öngörülen sayýda deneðe senkron olarakPp uygulamaya imkan verir; 2. Gazýn fiziksel parametrelerinin iþlem esnasýnda sa-bit tutulmasýna ve tüm deneklere ayný þartlarda insufleedilmesine olanak saðlar; 3. Düzeneðin kurulmasý ve kullanýlmasý kolaydýr.4. Cost - efektiftir.5. Pp için harcanan toplam zamandan tasarruf etmeyeolanak saðlar.


Yavuz Selim SARI, Hasan BEKTAfi, Kerim ÖZAKAY, Vahit TUNALI, Esin ERKAN

S. B. ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klinikleri, ‹stanbul

Genel Cerrahide ERCP Uygulamalar›: 305 OlgudaDeneyimimiz

‹letiflim adresi: Dr Yavuz Selim SARI ‹zzet Aksavur Cad. fiebboy Sok. Sa¤lam Sitesi, B Blok, No: 17 Yenilevent/‹stanbulTel: 0212-5884400/6274, 0532 4175546Fax: 0212-3251742 e-posta: [email protected]

Gelifl tarihi : 14 May›s 2007

© 2006 Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne¤i

ÖzetGeri plan: Dünyadaki artan e¤ilimlere paralel olarak, ülkemizdeki genel cerrahi prati¤inde rutinendoskopik ifllemlerin yan› s›ra (gastroskopi-kolonoskopi), endoskopik retrograd kolanjio-pankreatikografi (ERCP) uygulamalar›n› da artan s›kl›kta görmekteyiz. Ancak cerrah endoskopist-lerin ERCP uygulamalar› ülkemizde halen istenilen düzeyde bulunmamaktad›r.

Materyal ve metot: ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi endoskopi ünitesinde, 2006 y›l›nda, tama-m› genel cerrahlar taraf›ndan yap›lan ERCP uygulamalar› çal›flmaya al›nm›fl ve sonuçlar› incelenmifltir.

Bulgular: Toplam 305 hastaya (124 kad›n ve 181 erkek) ERCP yap›lm›flt›r. Kanülasyon baflar›s›%94,43 oran›nda elde edilmifl ve %90,49 olguda invaziv giriflim yap›lm›flt›r. Erken ve geç toplamkomplikasyon oran›m›z %4,59 olarak bulunmufltur. Sadece bir hasta geç dönemde, a¤›r nekroti-zan pankreatit nedeniyle tekrarlayan laparatomiler sonras› kaybedilmifltir. ERCP endikasyonununkonulmas› ve bu hastalar›n takibi %86,88 olguda genel cerrahi klinikleri taraf›ndan yap›lm›flt›r.

Sonuç: Elde etti¤imiz sonuçlar baflar›l› ERCP uygulamalar› için aranan literatür verileriyle uyum-ludur. Bu olgular›n tan› ve tedavisi çok büyük oranda genel cerrahi kliniklerinde yap›lmaktad›r.Ayr›ca ERCP sonras› oluflan komplikasyonlar yine genel cerrahi kliniklerinde takip ve tedaviedilmektedir. Bütün bu nedenlerle cerrah endoskopistlerin ERCP uygulamalar› konusunda çokdaha aktif olmas› gerekmektedir.

Anahtar sözcükler: ERCP, cerrahi endoskopi, periampuller patoloji

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2007; 14(2): 112-118


Girifl

Dünyadaki artan e¤ilimlere paralel olarak, ül-kemizdeki genel cerrahi prati¤inin günlük rutinuygulamalar› içinde, endoskopik ifllemleri (gast-roskopi-kolonoskopi) giderek artan s›kl›kta gör-mekteyiz. Birçok cerrahi merkezde bu uygulama-lar üst ve alt gastrointestinal sistem tan›sal endos-kopisi ve terapötik ifllemleri ile s›n›rl› iken, dahaaz say›daki cerrahi endoskopi ünitelerinde endos-kopik retrograd kolanjio-pankreatikografi (ERCP)yap›lmaktad›r. ERCP uygulamalar› daha uzun sü-reli bir ö¤renme süresi gerektirmektedir1.

ERCP safra yolu ve pankreas hastal›klar›n ta-n› ve tedavisinde yayg›n flekilde kullan›lmakta-

d›r. Ana safra kanal›n›n baflar›l› bir flekilde kanü-le edilmesi, tan› ve terapötik ifllemlerin enönemli ad›m›n› oluflturmaktad›r2-4. Kanülasyo-nun baflar›s› s›kl›kla hasta seçimine, uygun kata-terler ve k›lavuz tel kullan›m›na, endoskopistinbecerisi ve deneyimine ba¤l›d›r2. Deneyimli en-doskopistlerde kanülasyon baflar›s› %80-95 ola-rak bildirilmektedir5-8. Ana safra kanal›n›n selek-tif kanülasyonunun mümkün olamad›¤› durum-larda, s›kl›kla ön-kesi papillotomi teknikleri uy-gulanmaktad›r. Ancak pankreatit, perforasyonve kanama gibi komplikasyonlarla, ön-kesi tek-niklerin kullan›ld›¤› durumlarda daha s›k karfl›-lafl›ld›¤› unutulmamal›d›r5,9,10. fiüphesiz tedavi

Genel Cerrahide ERCP Uygulamalar›: 305 Olguda Deneyimimiz

113Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2007; 14(2)

SummaryERCP Procedures in General Surgery Practice: Our Experience in 305

Cases

Background: In today's routine surgical practice, endoscopic procedures (gastroscopy-colonoscopy) are frequently performed. However, the number of surgical endoscopy units thatperform ERCP procedures are yet not satisfactory.

Material and method: This study includes the ERCP procedures performed only by general sur-geons in 2006 and evaluates the results of these procedures.

Results: ERCP was performed in 305 patients in total (124 female, 181 male). The success rateof cannulation was 94.43%. Invasive procedures were performed in 90.49% of cases. The totalrate of complications both early and late have been found as 4.59%. Only one patient died inthe late period following repeated laparotomies because of severe necrotizing pancreatitis. ERCPindications and follow-up the patients in 86.88% of the cases were defined by surgical clinics.

Conclusion: The high success rates and low complication rates reported are in accordance withthe results of successful ERCP centers in the world literature. Many of the candidates for ERCPprocedures are diagnosed and treated at the surgical clinics. And giving a positive advantage,complications after ERCP are also followed and treated at the surgical clinics. Therefore, webelieve surgical endoscopists should play a more active role in ERCP procedures.

Key Works: ERCP, surgical endoscopy, periampullary pathology

Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2007; 14(2): 112-118

Sar› Y A ve ark.§

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2007; 14(2)114

amaçl› ERCP uygulamalar›nda çok daha fazla de-neyime gereksinim vard›r.

Bu makalede hastanemiz endoskopi ünitesin-de, 2006 y›l› içinde tamam› genel cerrahlar tara-f›ndan yap›lan 305 ERCP olgusunun dosyalar› in-celenmifl ve sonuçlar› verilmifltir.

Materyal ve Metot

Çal›flmaya 2006 y›l›nda tamam› genel cerrahlartaraf›ndan yap›lan 305 ard›fl›k ERCP olgusu dahiledilmifltir. Hastalar›n yafl›, cinsi, yak›nmalar›, ifl-lem öncesi tan›lar›, radyolojik ve klinik bulgular›kaydedildi. ERCP s›ras›nda premedikasyonda pet-hidine HCl (0,3-0,5 mg/kg), midazolam (0,03-0,07mg/kg) ve hyoscine-N-butyl bromide (0,3-0,6mg/kg) rutin olarak kullan›ld›. ‹fllem s›ras›ndahastalar›n oksijen satürasyonu ve kalp at›m h›zla-r› takip edildi. ‹fllem sonras›nda hastalar›n tan›la-r›, yap›lan terapötik ifllemler, divertikül varl›¤› veifllem s›ras›nda geliflen komplikasyonlar kaydedil-di. Ayr›ca premedikasyon s›ras›nda hastalara rutinolarak sefazolin 1 gr intravenöz uyguland›.

Hastalar›n kendi hastanemizden yada di¤ermerkezlerden sevkli hastalar oldu¤u, baflar›s›zkanülasyon nedeniyle tekrarlanan sonraki ERCPifllemleri, erken ve geç dönemde geliflen komp-likasyonlar kaydedildi.

Sonuçlar›n istatistiksel analizlerde ki-kare veFisher kesin ki-kare testleri kullan›ld›. ‹statistik-sel anlaml›l›k p<0,05 olarak de¤erlendirildi.

Sonuçlar

Çal›flmadaki toplam 305 hasta; 124 kad›n(%40,7) ve 181 erkek (%59,3) hastalardan olufl-maktayd› ve ortalama yafl 59,81+15,35 (Min-mak:19-95) idi. Belirtilen bir y›ll›k sürede dahaönce mide rezeksiyonu geçirerek çeflitli gastro-jejenostomi teknikleriyle ameliyatlar› yap›lan veERCP denenen toplam 7 hasta çal›flmaya dahiledilmemifltir. Sar›l›k ve kar›n a¤r›s› en s›k karfl›-lafl›lan yak›nmalard› (Tablo 1).

Hastalar›n klinik, radyolojik ve laboratuar ve-rileri birlikte de¤erlendirilerek elde edilen ifllemöncesi en s›k karfl›lafl›lan ön tan›lar; koledokoli-tiasiz ve mekanik ikterdi (Tablo 2).

Toplam 17 (%5,57) olguda ilk ERCP uygula-mas›nda kanülasyon baflar›l› olmad› ve bu has-talarda 1 hafta aralarla ERCP tekrarland›. Tekrar-lanan 17 ERCP olgusunun 12 sinde kanülasyon2. ERCP de gerçeklefltirilirken, 1 olguda 3. ve 1olguda 4. ERCP de kanülasyon baflar›l› oldu. An-cak 3 olguda 4. kez tekrarlanan ERCP ile kanü-

Tablo 1Hastalar›n yak›nmalar›

SSaayy›› YYüüzzddee((%%))

Sar›l›k

Kar›n A¤r›s›

Atefl

Kafl›nt›

170

100

29

4

55,74

32,79

9,51

1,31

Tablo 2Hastalar›n ERCP öncesi ön tan›lar›


Koledokolitiazis

Mekanik ikter

Genifl intrahepatik safra yollar›

Genifl koledok

Bilirubin ve alkalen fosfataz yüksekli¤i

Pankreas bafl› tümörü

Duodenum tümörü

Distal koledok tümörü

Ampulla tümörü

Kolelitiazis ve birlikte akut pankreatit öyküsü

Kolanjiokarsinom

Opere KC kisthidati¤i sonras› safra fistülü

Klatskin tümörü

T tüp uygulama-bakiye tafl

Koledoka d›fltan bas›

Di¤er nadir sebepler

132

64

34

20

11

9

9

8

8

8

6

6

4

4

3

1

43,28

20,98

11,15

6,56

3,61

2,95

2,95

2,62

2,62

2,62

1,97

1,97

1,31

1,31

0,98

0,98

lasyon baflar›lamad› ve bu hastalarda perkütantranshepatik kolanjiografi + eksternal bilierdrenaj uyguland›. Ana safra kanal› selektif kanü-lasyonu, 30 (%9,84) hastada ön-kesi papillotomisonras› gerçeklefltirilebildi.

Elde edilen tan›lar gözden geçirildi¤inde top-lam 29 (%9,51) olguda patoloji saptanmazken,en s›k karfl›lafl›lan tan›lar; genifl koledok, kole-dokolitiazis ve dilate intra hepatik safra yollar›(‹HSY) idi (Tablo 3).

Hastalar yafllar›na göre; 20-39, 40-59 ve 60yafl üstü fleklinde gruplara ayr›ld›¤›nda, sadece60 yafl üstü hastalarda duodenum divertikülübulunmas›n›n yüksek oldu¤u görülmüfl(p=0,02), di¤er tan›larla yafl gruplar› aras›nda is-tatistiksel anlaml›l›k saptanmam›flt›r (p>0,05).Ayn› flekilde tan›lar›n cinsiyete göre da¤›l›m›nda,istatistiksel anlaml›l›k saptanmam›flt›r (p>0,05).Hastalar›n yak›nmalar›na göre tan›lar› de¤erlen-dirildi¤inde; kar›n a¤r›s› yak›nmas› ile tan›lararas›nda anlaml› beraberlik bulunmazken(p>0,05), sar›l›k ve kolanjiokarsinom tan›s›

(p=0,01), atefl ve koledokolitiasiz tan›s› (p=0,01)aralar›nda anlaml› birliktelik saptanm›flt›r.

Toplam 50 (%16,39) hastada çeflitli sebeplerleERCP tekrar› yap›lm›flt›r. Bu hastalar›n 17 sinde ba-flar›s›z kanülasyon nedeniyle 24 kez ERCP tekrar-lan›rken, 26 olguda çeflitli nedenlerle (bakiye tafl,stent de¤iflimi gibi) ERCP tekrar› yap›lm›flt›r. Du-odenum divertikülü olan hastalarda kanülasyonbaflar›s›, divertikül olmayan hastalarla karfl›laflt›r›l-d›¤›nda anlaml› fark saptanmam›flt›r (p>0,05).

Hastalar 2006 y›l› bafl›ndan itibaren s›ralan›p,her biri 100 hastadan oluflacak flekilde gruplaroluflturuldu¤unda; vaka gruplar› ve komplikas-yon geliflimi-kanülasyon baflar›s› aras›nda istatis-tiksel anlaml› birliktelik bulunmam›flt›r (p>0,05).Toplam 14 (%4,59) olguda komplikasyon gelifl-mifltir. Baflka bir merkezden ünitemize sevk edi-lerek ERCP yap›l›p patoloji saptanmayan ve her-hangi bir giriflimsel ifllem yap›lmam›fl, 43 yafl›ndaerkek hastan›n, a¤›r nekrotizan pankreatit geçir-di¤i ve çok say›da tekrarlayan laparatomi sonra-s›nda exitus oldu¤u taraf›m›za bildirilmifltir. Ayr›-ca basket kateterle koledoktan tafl ekstraksiyonuyap›l›rken tafl k›rma baflar›s›z olan 1 olguda, has-taya taraf›m›zdan acil laparatomi yap›lmak zo-runda kal›nm›flt›r. Ön-kesi papillotomi ve komp-likasyon geliflimi aras›nda istatistiksel anlaml›l›ksaptanmam›flt›r (p>0,05). Komplikasyonlar›n da-¤›l›m› tablo 4' de verilmifltir. Bununla birlikte,özellikle hastanemiz d›fl›ndan sevkli gelen veERCP sonras› tekrar hastanelerine dönen hasta-lardan, ifllem sonras› geliflen komplikasyonlarlailgili elde edilen bilgiler yeterli bulunmam›flt›r.



Tablo 3Hastalar›n ERCP tan›lar›


Genifl koledok

Koledokolitiazis

Dilate ‹HSY

Normal ERCP bulgular›

Distal koledok tümörü

Papilla tümörü

Duodenumda divertikül

Kolanjiokarsinom

Dilate ana pankreatik kanal

Koledoka d›fltan bas›

Pankreas bafl› tümörü

Klatskin tümörü

Koledokta düzensizlik

Koledok yaralanmas›

Belign bilier striktür

Koledokta parazit

‹HSY-Kist poflu fistülü

Sistik kanal kaça¤›

Koledok kisti (tip I)

‹nkomplet ERCP

130

88

37

29

17

11

9

7

7

6

5

5

3

3

3

2

2

1

1

17

42,62

28,85

12,3

9,51

5,57

3,61

2,95

2,30

2,30

1,97

1,64

1,64

0,98

0,98

0,98

0,66

0,66

0,33

0,33

5,57

Tablo 4Komplikasyonlar ve sonuçlar›

KKoommpplliikkaassyyoonn OOllgguu ssaayy››ss›› SSoonnuuçç

A¤›r nekrotizan pankreatit

Hafif Ödematöz pankreatit

Kanama

Tafl s›k›flmas›

1

10

2

1

Exitus

fiifa

Medikal tedavi-flifa

Laparotomi

Hastalara en s›k yap›lan giriflimsel ifllemler; pa-pillotomi, balon ve basket kateterle tafl ekstraksi-yonuydu (Tablo 5). ERCP s›ras›nda 27 (%8,85) ol-guda, ana pankreatik kanal görüntülendi.

Bu süre içinde hastanemizden ERCP endikas-yonu konulan hasta say›s› 195 (%63,93) ve di¤erünitelerden sevkli hasta say›s› 110 (%36,07) idi.Ancak tüm hastalar›n 265 (%86,88) tanesi genelcerrahi kliniklerinden ERCP istenen hastalardanoluflmaktayd›.

Tart›flma

Endoskopik tan› araçlar›ndaki geliflmelereparelel olarak, gastrointestinal sistem hastal›kla-r›n›n tan›s›ndaki ilerlemeler, bu hastalar›n teda-vileri ve sonuçlar›nda düzelmeleri beraberindegetirmifltir11. Endoskopik incelemeler ve giriflim-sel ifllemlerin cerrahlar taraf›ndan yap›larak, te-davisi yap›lacak problem hakk›ndaki bilgilerindo¤rudan elde edilmesi, verilen cerrahi kararla-r› ve hastalar›n tedavi sonuçlar› üzerinde olum-lu katk›lar sa¤lam›flt›r1,11,12. Bütün bu endoskopikifllemlerin cerrahlar taraf›ndan yap›lmas›, sadececerrahi kliniklerinde, klinik kararlar›n verilmesi-ne yard›mc› olmam›fl, ayn› zamanda bu alandacerrahlar›n ve cerrahi ünitelerin geliflmesini desa¤lam›flt›r13. ERCP endoskopistlerin yapt›¤› enkarmafl›k uygulamalardan biridir, nispeten dahaaz say›da cerrah taraf›ndan yap›lmaktad›r ve da-ha uzun süreli bir ö¤renme dönemine ihtiyaçgerektirmektedir1,14.

ERCP uygulamalar›nda öncelikle tan›sal ifl-lemlerin yap›lmas› ve daha sonraki dönemde,artan deneyimle birlikte invaziv giriflimsel ifllem-lerin yap›lmas› önerilmektedir1. Ünitemizde2004 y›l›nda ERCP ifllemleri bafllat›lm›fl, bafllan-g›çta tan›sal ERCP ifllemler daha s›kl›kla yap›l›r-ken, artan deneyimle birlikte, 2006 y›l›nda bir-çok invaziv ifllemler baflar›yla yap›lm›flt›r.

Koledok kanal›n›n selektif kanülasyonu tan›-sal ve terapötik ERCP için anahtar ad›md›r1,4. Ka-nülasyon için papillan›n tekrarlayan enstrüman-tasyonu, pankreatik kanala tekrarlayan kontrastmadde enjeksiyonlar› ve zorlu kanülasyon,ERCP iliflkili komplikasyonlar›n artmas›na nedenolmaktad›r4,15. Kanülasyon e¤er baflar›l›rsa di¤erprosedürler (örne¤in; papillotomi, tafl ekstraksi-yonu, stent uygulama) kolayl›kla uygulanmakta-d›r. Kanülasyon baflar›s›n›n %85 ve üzerinde ol-mas› endoskopistin deneyimli oldu¤unu ifadeetmektedir1,15-17. Standart tekniklerle kanülasyo-nun mümkün olamad›¤› durumlarda, çok s›kl›k-la ön-kesi papillotomi yap›larak kanülasyon de-nenmektedir. Ön-kesi papillotomi; kanülasyoniçin etkili olmakla birlikte, günümüzde özellikledeneyimli endoskopistler taraf›ndan yap›lmad›-¤›nda, hala potansiyel olarak tehlikeli kabuledilmektedir5,18,19). Bu tekni¤in komplikasyonuyüksek olabilmekte ve baz› yazarlar taraf›ndansadece terapötik endikasyonlarla ERCP planla-nan hastalara ön kesi yap›lmas› önerilmekte-dir5,20. Yine baz› otörler ön kesi papillotomi için200 olguluk deneyimin gerekti¤ini öne sürmek-tedir5. Bir alternatif olarak pankreatik kanalastent yerlefltirilerek kanülasyon baflar›s›n›n art›r›-labilece¤i de bildirilmifltir4. Ayr›ca duodenum di-vertikülleri, papilla-divertükül iliflkisi, özellikleyafll› hastalarda kanülasyon baflar›s›n› etkileyenbir faktör olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r21. Yine li-teratür gözden geçirildi¤inde; Oddi sfinkteriningevflemesi üzerine farmakolojik olarak etkiliajanlar (örne¤in; glucagon, cholecystokinin, sin-calide, secretin ve glyceryl trinitrate gibi) kullan›-larak kanülasyon baflar›lar› art›r›lmaya çal›fl›lm›fl-

Sar› Y A ve ark.


Tablo 5Yap›lan giriflimsel ifllemler

GGiirriiflfliimm SSaayy›› YYüüzzddee((%%))

Papillatomi

Basket ve balon uygulama

Tafl ekstraksiyonu

Ön kesi papillatomi

Stent uygulama

Biyopsi alma

246

106

86

30

19

9

80,65

34,75

28,20

9,84

6,23

2,95

t›r22.

Pankreatit, kolanjit, kolesistit, kanama, perfo-rasyon ve basket kateter s›k›flmas› ERCP iliflkilien s›k karfl›lafl›lan komplikasyonlar olarak karfl›-m›za ç›kmaktad›r3-5,15,22. Bu komplikasyonlar›n or-taya ç›kmas›nda ve azalt›lmas›nda etkili bir çokfaktör ileri sürülmüfltür. Çok çeflitli olan bu faktör-ler temel olarak hastaya ve endoskopiste ait fak-törler olarak ayr›lmaktad›r. Örne¤in; ERCP sonra-s› geliflen pankreatit tablosunda; daha önce geçi-rilmifl pankreatit ve nondilate koledok23, pankre-tik kanala verilen kontrast maddenin hacmi vekanal içinde kal›fl süresi3, zorlu kanülasyon ve önkesi papillotomi, genç yafl (ileri yaflta pankreas›nekzokrin fonksiyonundaki azalma nedeniyle)24 gi-bi birçok faktör suçlanm›flt›r. Di¤er yandan, dene-yimli ellerde ERCP sonras› komplikasyonlar›n da-ha az oldu¤unda kuflku bulunmam›flt›r24.

Hastanemiz endoskopi ünitesinde iki y›l› afl-k›n sürede genel cerrahlar taraf›ndan ERCP uy-gulamalar› yap›lmaktad›r. Tan›sal ve terapötikolarak yap›lan bu ifllemler genel cerrahi prati¤i-mizde rutin uygulamalar içine girmifltir. Elde etti-¤imiz sonuçlar; %94.43 kanülasyon baflar›s›,%90,49 invaziv giriflim yapma ve %4,59 kompli-kasyon oranlar›yla literatürle uyumludur. Ünite-mizde ön kesi papillotomi uygulamalar› baflar›y-la yap›lm›fl, ön kesi yap›lm›fl hastalarda istatistik-sel olarak anlaml› komplikasyon geliflim insidan-s›nda art›fl bulunmam›flt›r. Ayr›ca hastalara ERCPendikasyonu %86,88 olguda genel cerrahi klinik-lerince konulmufltur. Bu veri bize bu hastalarlau¤raflan hekim grubunun çok büyük ölçüde ge-nel cerrahlar ve genel cerrahi klinikleri oldu¤ununet flekilde ifade etmektedir. Bu nedenle ERCPuygulamalar›n›n da genel cerrahlar taraf›ndan ya-p›lmas›n›n do¤al oldu¤u kanaatindeyiz.

Sonuç olarak; ERCP uzun süreli bir konvansi-yonel endoskopi deneyimi ve uzun süreli bir e¤i-tim gerektirmektedir. ERCP endikasyonu konulanhastalarda ifllem sonras› verilmesi gerekli kararlar,çok büyük bir oranda genel cerrahi kliniklerindeal›nmaktad›r. Hastalarda problemlerin ERCP iflle-

mi yapan genel cerrah taraf›ndan görülerek, bi-rinci elden problem hakk›nda bilgiye ulafl›lmas›,bu hastalar›n tedavisinde olumlu katk› sa¤layaca-¤› kanaatindeyiz. Ayr›ca ERCP sonras› oluflabile-cek komplikasyonlar›n hemen tamam› (pankre-atit, pankreatik abse, perforasyon ve kanama gi-bi), genel cerrahi uygulamalar› ile iliflkilidir ve ge-nel cerrahi kliniklerinde takip/tedavi edilmekte-dir. Bütün bu nedenlerle cerrahi endoskopi üni-telerinin desteklenmesini, gastroenteroloji-genelcerrahi ortak çal›flma programlar›n›n güçlendiril-mesini ve özellikle ERCP uygulamalar›na genelcerrahlar›n aktif kat›l›m›n› öneriyoruz.

Kaynaklar1. Vitale GC, Zavaleta CM, Vitale DS, et al. Training sur-

geons in endoscopic retrograde cholangiopancreatog-raphy. Surg Endosc 2006; 20: 149-52.

2. Zhou PH, Yao LQ, Xu MD, et al. Application of need-le-knife in difficult biliary cannulation for endoscopicretrograde cholangiopancreatography. HepatobiliaryPancreat Dis Int 2006; 5: 590-4.

3. Tsujino T, Isayama H, Komatsu Y, et al Risk factors forpancreatitis in patients with common bile duct stonesmanaged by endoscopic papillary balloon dilation. AmJ Gastroenterol 2005; 100: 38-42.

4. Goldberg E, Titus M, Haluszka O, Darwin P. Pancreatic-duct stent placement facilitates difficult common bileduct cannulation. Gastrointest Endosc 2005; 62: 592-6.

5. Harewood GC, Baron TH. An assessment of the lear-ning curve for precut biliary sphincterotomy. Am JGastroenterol 2002; 97: 1708-12.

6. Wojtun S, Gil J, Gietka W, Gil M. Endoscopic sphincte-rotomy for choledocholithiasis: a prospective single-center study on the short-term and long-term treatmentresults in 483 patients. Endoscopy 1997; 29: 258-65.

7. Kasmin FE, Cohen D, Batra S, Cohen SA, Siegel JH. Ne-edle-knife sphincterotomy in a tertiary referral center: ef-ficacy and complications. Gastrointest Endosc 1996; 44:48-53.

8. Binmoeller KF, Seifert H, Gerke H, et al. Papillary roofincision using the Erlangen-type pre-cut papillotome toachieve selective bile duct cannulation. Gastrointest En-dosc 1996; 44: 689-95.

9. Rabenstein T, Ruppert T, Schneider HT, Hahn EG, EllC. Benefits and risks of needle-knife papillotomy. Gast-rointest Endosc 1997; 46: 207-11.

10. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Same-daydischarge after endoscopic biliary sphincterotomy: ob-servations from a prospective multicenter complicationstudy. The Multicenter Endoscopic Sphincterotomy



(MESH) Study Group. Gastrointest Endosc 1999; 49: 580-6.

11. Vitale GC, Zavaleta CM. Endoscopic retrograde cholan-giopancreatography for surgeons. Semin Laparosc Surg.2003; 10: 19-27.

12. Marks G. The surgeon as endoscopist. Surg Clin NorthAm 1989; 69: 1123-7.

13. Satava RM. Establishing an endoscopy unit for surgicaltraining. Surg Clin North Am 1989; 69: 1129-45.

14. Watkins JL, Etzkorn KP, Wiley TE, DeGuzman L, HarigJM. Assessment of technical competence during ERCPtraining. Gastrointest Endosc 1996; 44: 411-5.

15. Karamanolis G, Katsikani A, Viazis N, et al. A prospec-tive cross-over study using a sphincterotome and aguidewire to increase the success rate of common bileduct cannulation. World J Gastroenterol 2005; 11: 1649-52.

16. Rabenstein T, Schneider HT, Hahn EG, Ell C. 25 years ofendoscopic sphincterotomy in Erlangen: assessment ofthe experience in 3498 patients. Endoscopy 1998; 30:194-201.

17. Schwacha H, Allgaier HP, Deibert P, et al. A sphinc-terotome-based technique for selective transpapillarycommon bile duct cannulation. Gastrointest Endosc

2000; 52: 387-91.

18. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, et al. ERCP-relatedperforations: risk factors and management. Endoscopy2002; 34: 293-8.

19. Gholson CF, Favrot D. Needle knife papillotomy in auniversity referral practice. Safety and efficacy of amodified technique. J Clin Gastroenterol 1996; 23: 177-80.

20. Cotton PB. Is your sphincterotomy really safe--andnecessary? Gastrointest Endosc. 1996; 44: 752-5.

21. Chiang TH, Lee YC, Chiu HM, Huang SP, Lin JT, WangHP. Endoscopic therapeutics for patients with cholan-gitis caused by the juxtapapillary duodenal diver-ticulum. Hepatogastroenterology 2006; 53: 501-5.

22. Talwar A, Dare C, Pain J. Does topical GTN on thesphincter of Oddi facilitate ERCP? A double-blind ran-domized control trial. Surg Endosc 2005; 19: 902-4.

23. Sugiyama M, Abe N, Izumisato Y, et al. Risk factors foracute pancreatitis after endoscopic papillary balloondilation. Hepatogastroenterology 2003; 50: 1796-8.

24. Masci E, Toti G, Mariani A, et al. Complications of diag-nostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenterstudy. Am J Gastroenterol 2001; 96: 417-23.

Sar› Y A ve ark.


Endoskopik Laparoskopik ve Minimal invaziv Cerrahi Dergisi,Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne¤i (ELCD)'nin yayınorganı olup, laparoskopi, torakoskopi, endoluminal endoskopi, art-roskopi ve giriflimsel radyoloji gibi minimal invaziv giriflimlerle ilgilideneysel ve klinik arafltırmaları, olgu sunumlarını, teknolojik gelifl-meleri, derlemeleri, okuyucu mektuplarını, çevirileri ve haberleri içe-ren hakem denetimli bilimsel bir dergidir. Üç ayda bir yayımlanır vedört sayıda bir cilt tamamlanır. Derginin yazı dili Türkçedir, ancak ya-bancı dildeki orijinal yazılar çevirisi ile birlikte yayımlanır.

Yazıların dergide yer alabilmesi için, daha önce baflka bir dergi-de veya kongre kitaplarında tam metin olarak yayınlanmamıfl olma-sı (yazarlardan, kongre ve benzeri bilimsel toplantılarda sunulan bil-dirilerin ilgili toplantı kitabında yayınlanmak üzere verilmedi¤ine ilifl-kin yazı alınır) ve yayın kurulu tarafından uygun görülmesi gereklidir.Bu flekilde uygun görülen yazılar klasik (en az iki) hakem denetimisürecine girerler. Kabul edilen yazıların dergide yayınlanabilmesi içinyazarlardan yayın hakkının ELCD'ye devrine olanak verecek imzalıbelge istenir (form örne¤i için bkz. www.elcd.org).

‹nsanlar üzerinde yapılan deneysel arafltırmaların bildirildi¤i yazı-ların yöntem bölümünde, bu arafltırmanın yapıldı¤ı gönüllü ya dahastalara uygulanan ifllemlerin anlatıldıktan sonra kendilerinin onay-larının alındı¤ını (informed cansent) gösterir bir cümle bulunmalıdır.Yazar(lar), bu tür arafltırmalarda, uluslararası alanda kabul edilen kı-lavuzlara (1964 Helsinki Deklarasyon u ve bunun daha sonraki dü-zenlemeleri) ve TC Sa¤lık Bakanlı¤ı tarafından getirilen, 29 Ocak1993 tarih ve 21480 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "‹laç Arafltır-maları Hakkında Yönetmelik" ve daha sonra yayınlanan di¤er yönet-meliklerde belirtilen hükümlere uyuldu¤unu belirtmeli ve kurumdanaldıkları Etik Komite Onayı'nın bir kopyasını göndermelidir.

Dergide yayımlanacak yazılar için baskı masrafı alınmaz, ancakayrı baskı talepleri ve renkli resim baskıları ücret karflılı¤ı yerine geti-rilir.

Yazıların hazırlanması

Yazıların hazırlanmasında, afla¤ıdaki genel kurallar geçerlidir.Bunların dıflında, Uluslararası Tıbbi Dergi Editörleri Komitesi'ninönerdi¤i ortak kurallara uyulmalıdır (bkz. ICMJE. Uniform require-ments for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann IntMed 1997; 126: 36-47. Güncellenmifl içeri¤e www.icmje.org adre-sinden ulaflılabilir.).

Yazılar 11 punto (A4) boyutlarındaki beyaz ka¤ıdın bir yüzüneçift aralıklı olarak kaliteli bir bilgisayar yazıcısı ile yazılmalıdır. Metin-lerin ayrıca elektronik ortamlara kaydedilmifl kopyalarının gönderil-mesi hazırlık aflamalarını h›zlandıracaktır (bkz. elektronik döküman-tasyon). Sayfaların üst, alt ve her iki kenarında 2.5 cm'lik boflluk bı-rakılmalı ve bafllık sayfası dıflındaki sayfalar sırasıyla numaralandırıl-malıdır.

Hazırlanacak metinler (bafllık sayfası hariç) 15 sayfayı geçmeme-li ve tüm yazarların onay imzalarının bulundu¤u bir belge eklenerek,3 kopya halinde gönderilmelidir.

Yazılarda bulunması gereken bölümler sırası ile flunlardır

1. Bafllık sayfası, 2. Tanıtım yazısı, 3. Türkçe özet, 4. ‹ngilizcebafllık ve özet,5.Girifl, 6. Gereç ve yöntem, 7. Bulgular, 8. Tartıflma(gerekti¤inde Sonuç ve/veya Teflekkür bölümü), 9. Kaynaklar, 10.Tablo, Resim ve fiekiller için altyazılar.

Bafllık sayfası: Bütün yazılarda birinci sayfaya yazının bafllı¤ı,bunun altına da yazar(lar)›n açık ad ve soyad(lar)›, unvan(lar)› ile bir-likte yazılmalıdır. Bir satır altta, çalıflmanın yapıldı¤ı ya da yazar(lar)›nba¤lı bulundu¤u kurumun adı ve flehir bulunmalıdır. Bunun da altın-da, uzun bafllıklı yazıların dergide yayınlanması halinde, devam say-

falarının üst tarafında görünmesi arzu edilen ve 80 karakteri geçme-yen kısaltılmıfl yazı bafllı¤ı belirtilmelidir. Bafllık sayfasında ayrıca ya-zıflmaların yapılabilece¤i yazarın adı ile birlikte iletiflim adresi ve tele-fon, varsa faks numarası ile e-posta adresi belirtilmelidir. Bu sayfanınen altına varsa çalıflmayı destekleyen fon ya da kuruluflun adı yazıl-malı, çalıflma daha önce bir kongre ya da benzeri bir bilimsel toplan-tıda sunulmufl ise (ilgili toplantı kitabında yayınlanmamıfl ya da ya-yınlanmak üzere verilmemifl olmak koflulu ile) bu durum aynı bölüm-de ayrı bir satır olarak belirtilmelidir. ‹sim ve kurum kimli¤i gibi bilgi-ler bafllık sayfası dıflında hiçbir sayfada belirtilmez.

Tanıtım yazısı: Okura ne gibi mesaj verilmek istendi¤ini belir-ten ve iki üç cümleyi geçmeyen Türkçe ve ‹ngilizce tanıtım yazısı. Ya-zının bu kısa tanıtım bilgisi, derginin içindekiler bölümünde bafllık veyazar isimlerinden sonra yer alacaktır.

Özet sayfası: Türkçe ve ‹ngilizce özetler bafllı¤ı takiben 100-250 sözcükten oluflacak flekilde yazıımalı; özetlerde, çalıflmanınamacı, yöntemi, bulguları ve sonucu kısaca belirtilmelidir. ‹ngilizceözet, ana dili ‹ngilizce olanlarca yadırganmayacak flekilde kurallarauygun bir dille yazılmalı, ‹ngilizce bafllık unutulmamalıdır. Özet, ça-lıflmanın amacını, yöntem ve gereci, analiz metodlarını ve varılan so-nucu kısa ve açık olarak belirtecek flekilde yapılandırılmalı, Türkçeözette Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç ve ‹ngilizce özetteObjective, Materials and Methods, Results, Conclusian bölümleri yeralmalıdır Özetleri takiben en az 3 anahtar sözcük eklenmelidir.Anahtar kelimelerin seçiminde Index medicus'un tıbbi konu bafllıkla-rı (MeSH) listesinde yer alan terimler tercih edilmelidir

Metin bölümleri: Gözlemsel ve deneysel arafltırma tipindeki yazı-lar Girifl, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Tartıflma; olgu bildirimleri ise Ol-gu veya Olguların Sunumu ve Tartıflma bölümlerinden oluflturulmalıdır.Derlemeler, baflyazılar ve çevirilerde yazının gerektirdi¤i düzen kullanıl-malıdır.

Bulgular: Çalıflmanın bulguları metin, tablolar ve resimlerdekimantıksal sıra ile belirtilmelidir

Tartıflma: Çalıflmanın yeni ve önemli yönleri ile bunlardan çıkansonuçlar tartıflılmalı, girifl ve sonuç bölümlerindeki tüm veri ve bilgi-ler tekrarlanmamalıdır.

Kaynaklar: Kaynak numaraları, metin içindeki geçifl sırasına gö-re parantez içinde verilmelidir. Yazar sayısı altı veya daha az ise tümyazarlar, altıdan fazla ise yalnızca ilk üç yazar, en sona "et al" ekle-nerek sunulmalıdır. Yazarlardan gerekti¤inde kaynak gösterilen ma-kalenin ilk sayfasının fotokopisi talep edilebilir Dergi adları Index me-dicus'ta kullanıldı¤ı flekilde kısaltılmaııdır. Afla¤ıda temel kaynaksunma örnekleri verilmifltir:

Makale örne¤i: You CH, Lee KY, Chey RY, Mengury R. Elect-rogastrographic study of patients with unexplained nausea, blo-ating and vomiting. Gastroenterology 1980; 79: 311-4.

Kitap bölümü örne¤i· Weinstein L, Swarts MN. Pathologic pro-perties of invading microorganisms. In: Sademan WA Jr, SademanWA, editors. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Phila-delphia Saunders, 1974; 457-72.

fiekil, tablo ve resimler: Metin içinde ayrı kategorilerde numa-ralandırılmalı, numaralandırmada Romen sayıları kullanılmamalıdır.Alt yazıları yazının sonuna ayrı bir sayfa olarak eklenmelidir. Resim-ler parlak ka¤ıda basılı olmalı, ayrı bir zarf içinde gönderilmeli, ka¤ıt-lara yapıfltırılmamalıdır. Arka yüzüne yapıfltırılan bir etiket üzerinemetindeki numarası ve yazar adı yazılmalı ve üst tarafı ok ile belirtil-melidir. Resim boyutlarının 10x15 cm'ye oranlı boyutlarda olmasınaözen gösterilmelidir. flekil ve tablolar ayrı ka¤ıda, bafllıkları üste ge-lecek flekilde, lazer yazıcı ile basılmıfl olmalıdır. ilgili flekil, tablo ya daresimlerde gerekti¤inde standart dıflı kısaltmalar kullanılabilir Bu du-


Yazarlara BilgiMart 2004 itibariyle yeniden düzenlenmifltir.

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2007; 14(2) 137

rumda kullanılan kısaltma ilgili bafllıkta açıklanmalıdır. Daha önceyayınlanmıfl flekil, tablo ya da resimler, yalnız kesin gerekti¤i durum-larda karflılafltırma amacıyla, yazar ya da yayıncısından (telif hakkısahibinden) izin alınarak, kaynak gösterilmek kofluluyla kullanılabi-lir.

Elektronik dokümantasyon

Dergi için haz›rlanan yaz›lar›n bas›l› kopyalar› ile birlikte elektro-nik ortamlarda (3.5 inç'lik disket, ZIP disket, CD-ROM) gönderilme-si bask›ya haz›rl›k aflamalar›n› h›zland›racakt›r. Bu amaçla afla¤›dasunulan kurallara uymaya özen gösterilmelidir.

Dökümanlar›n gönderilmesi için kullan›lan disket ya da CD-ROM'un etiketlerinin yazar ad›, bafll›k, iletiflim adresi gibi bilgileriiçermesi gerekmektedir. Ayr›ca içerdi¤i dosyalar›n adlar› ve uzant›-lar› aç›kça belirtilmelidir.

Metin dosyalar› yayg›n kullan›lan yaz› programlar›n›n güncelversiyonlar›yla haz›rlanmal›d›r. MS-Word ye¤lenen yaz›l›md›r. Di¤erPC yaz› programlar› ve ASCII format› da kabul edilebilir. Macintoshformatl› dosyalar için disket ya da CD-ROM'a ayr›ca ekran ve yaz›c›fontlar› da yüklenmelidir. Mizanpaj uygulamalar›ndan kaç›n›lmal›-d›r. Kal›n, italik ya da alt/üst karakter uygulamalar› yap›labilir. Nok-talama iflaretlerinden sonra mutlaka bir boflluk b›rak›lmal›, kesme (')iflaretinden sonra boflluk bulunmamal›d›r. Tablolar metin dosyas›içinde, en son s›rada yer almal›d›r. Tablo, flekil ve resim alt yaz›lar›da ayn› dosyan›n sonuna eklenmelidir.

fiekiller ayr› dosyalar halinde sunulmal›, metin içine yerlefltiril-memelidir. Çizim ve grafikler TIF, EPS ya da WMF format›nda kay-dedilebilir. Renkli flekiller RGB (8 bits) olarak TIF format›nda kayde-

dilmelidir. Resimler, taranm›fl doküman ya da kay›t edilmifl görüntüolarak gönderilecek ise hem orijinal taranm›fl hali hem de resim ifl-leme program›nda ifllenmifl hali ayr› ayr› haz›rlanmal›d›r. Taramalar,renkli doküman ise RGB (24 bits), siyah/beyaz döküman ise Grays-cale (8 bits) olarak, 300 dpi çözünürlükte, TlF format›nda, siyah/be-yaz çizimler de Line modunda, 800 dpi çözünürlükte, EPS format›n-da kaydedilmifl olmal›d›r.

Kontrol listesi

• Yaz›n›n uzunlu¤u (en fazla 15 sayfa); orijinaline ek olarak iki kop-ya

• Metin format› (iki aral›kl› sat›r ve 11 punto)

• Bafll›k sayfas› (yazar ve kurum adlar›; k›sa bafll›k; iletiflim adresi)

• Tan›t›m yaz›s› (Türkçe ve ‹ngilizce; iki-üç cümle)

• Özetler (bafll›klar›yla birlikte Türkçe ve ‹ngilizce; 100-250 sözcük)

• Anahtar sözcükler (en az 3 adet)

• Kaynaklar (index medicus' a uygunluk)

• fiekil, tablo ve resimler (numaraland›rma; alt yaz›lar)

• ‹mzal› belge (tüm yazarlar)

Yaz›lar›n gönderilme adresi

Dr. Levent AVTAN

‹stanbul T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›

Çapa 34390 istanbul

Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & MinimallyInvasive Surgery, the official journal of the Turkish Association forEndoscopic-Laparoscopic Surgery is a peer reviewed scientific jour-nal. The journal welcomes submission of papers on experimentaland clinical researches, on minimal invasive procedures such aslaparoscopy, thoracoscopy, endoluminal endoscopy, artroscopy andinterventional radiology, case reports, technological improvements,reviews, letters to the Editor, translations and latest news. The offi-cial language of the journal is Turkish, however articles in other lan-guages will be available in both languages (translation into Turkishwill be handled by our side).

For a manuscript to be published in the journal, it should not bepublished previously in another journal or as full text in congressbooks and should be found relevant by the editorial board. Relevantmanuscripts undergo conventinal peer review procedure (at leasttwo reviewers). For the publication of accepted manuscripts,author(s) should transfer the copyright to the Turkish Associationfor Endoscopic-Laparoscopic Surgery (for the Copyright TransferForm please visit www.elcd.org).

In the materials section of the manuscripts where experimentalstudies on humans are presented, a statement that informed con-sent were taken from the volunteers or patients af ter the explana-tion of the procedures should be included This section also shouldcontain a statement that the investigation conforms with the prin-

ciples outlined in the appropriate version of 1964 Declaration ofHelsinki. A copy of approval from appropriate ethics committeeshould be sent.

No publication cost is charged for the manuscripts but reprintsand color printings are at authors' cost.

Preparation of manuscripts

During the preparation of the manuscripts, uniform require-ments of the International Committee of Medical Journal Editors, apart of which is stated below, are valid (see ICMJE. Uniform require-ments for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann IntMed 1997; 126: 36-47 Updated content is available atwww.icmje.org).

The manuscript should be typed with type size 11, doublespaced on one side of a 21x 29.7 cm (A4) blank sheet of paper witha laser printer. Sending electronic manuscripts together with thehard copies will accelerate the preparation of the manuscripts forpublication (see electronic manuscripts). At the top, bottom andright and left sides of the pages a space of 2.5 cm should be leftand all the pages should be numbered except for the title page.

Manuscripts should not exceed 15 pages (except for the titlepage) and must be accompanied by a covering letter signed by allauthors They should be sent in 3 hard copies.

Instructions to the authorsRevised March 2004

Yazarlara Bilgi / Instructions to the Authors


The contents of the manuscript should include: 1 Title page, 2.Brief summary, 3. Turkish abstract (see below), 4. English abstract,5. Introduction, 6. Materials and methods, 7. Results, 8. Discussion(Conclusion and/or Acknowledgement if necessary), 9 References,10 Legends of tables, pictures and figures.

Title page: In all manuscripts the title of the manuscript shouldbe written at the top and the full names and surnames and titles ofthe authors beneath These should be followed with the affiliationof the author. Manuscripts with long titles are better accompaniedunderneath by a short version (maximum 80 characters) to be pub-lished as running headings. In the title page the correspondenceaddress and telephone, fax and e-mail should be written. At thebottom of this page the name of the supporter, if any, should benoted. It also should be indicated in a separate line if the study hadbeen presented in a congress or likewise scientific meeting. Otherinformation such as name and affiliation are not to be indicated inpages other than the title page.

Brief summary: Each paper should include a brief summarynot exceeding 50 words, providing the main scope of the study tothe reader. This summary will be used in the contents section of thejournal following the title and name of the author(s).

Abstract: The Turkish and English abstracts should be writtenafter the title in 100-250 words. For the manuscripts outsideTurkey, Turkish translation will be provided by our side. The abstractshould be structured in the following captions; objective, materials& methods, results and conclusion. Following the abstract at least 3key words should be added which are in compliance with the med-ical subject headings (MeSH) of the Index medicus.

Text: Manuscripts of observational or experimental studiesshould cover sections of introduction, materials & methods, resultsand discussion while case reports should have the presentation ofcase(s) and discussion sections. Reviews, editorials and translationsshould embody the convenient format.

Results: The results should be presented in the order they haveinside the text, tables and illustrations.

Discussion: The new and significant aspects of the studyshould be discussed as well as the obtained results, and the data orinformation in the introduction and/or conclusion should not berepeated.

References: Reference numbers should be given in parenthe-sis according to the order in the manuscript. If the number ofauthors is 6 or less than 6, all authors; if the number is more than6 then only first 3 authors should be written and at the end "et al."should be added. If necessary, a copy of the first page of a referredarticle can be requested from the author(s). Journal names shouldbe abbreviated as in Index medicus Examples of main referencetypes are shown below:

Regular papers: You CH, Lee KY, Chey RY, Mengury R.Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea,bloating and vomiting. Gastroenterology 1980; 79: 311-4 .

Chapter in book: Weinstein L, Swarts MN. Pathologic proper-ties of invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA,editors. Pathologic physiology: mechanisms of disease.Philadelphia: Saunders, 1974; 457-72.

Illustrations and tables: They should be numbered in differ-ent categories in the manuscript and Roman numbers not to beused in numbering. Legends of the illustrations and tables shouldbe added to the end of the manuscript as a separate page.Photographs are to be printed in glossy paper, sent in a separateenvelope and not stuck on papers. To the backside of the photo-

graph the number in the manuscript and first author should bewritten on a sticker and the top to be indicated with an arrow.Attention should be paid to the dimensions of the photographs tobe proportional with 10x15 cm. Drawings and tables should beprinted with a laser printer on a separate sheet of paper with theheadings at the upper part. Some abbreviations out of standardscan be used in related illustrations and tables. In this case, abbrevi-ation used, should be explained in the related legend. Illustrationsand tables published previously can only be used when necessaryfor a comparison and only by giving reference after taking permis-sion from the author(s) or the publisher (copyright holder).

Electronic manuscripts

Sending electronic manuscripts (3.5 inch disk, ZIP cartridge,CD-ROM) together with the hard copies will accelerate the prepa-ration of the manuscripts for publication by avoiding the possibilityof introducing errors and resulting in reliable and fast delivery ofproofs.

The disk should be labeled with the name of the author, thetitle of the manuscript, correspondence address. A complete list ofthe file names and extensions should also be included.

Manuscripts should be written with updated versions of fre-quently used programs. MS-Word is the preferred word-processingpackage. Some other PC programs or ASCII format can also beaccepted. For the files with Machintosh format screen and printerfonts should also be installed in disks or CD-ROMs. No layout is nec-essary. Bold, italic or subscript/superscript characters can be usedAspace must be given after punctuation, no space is necessary afterapostrophe (') Tables should be included at the end in a manuscript.Legends of tables and illustrations should also be added at the endof the manuscript.

Illustrations are to be presented as separate files and not beembedded in the manuscript. Drawings and graphics can berecorded as TlF, EPS or WMF format. Halftone illustrations shouldbe stored as RGB (8 bits) in TlFformat. If illustrations are to be sentas scanned or captured document both the original scanned formatand the processed format should be separately prepared. Scanneddocuments should be recorded as RGB (24 bits) for color illustra-tions, as Grayscale (8 bits) for monotone illustrations in TlF formatwith a final resolution of 300 dpi. Scanned documents ofblack/white line drawings should be recorded in a scan mode ofLine with a final resolution of 800 dpi in EPS format.

Control list

• Original manuscript (max. 15 pages) and two copies .

• Text format (double space; type size 11).

• Title page (author names and affiliations; running heading; cor

respondence).

• Brief summary (max. 50 words) .

• Abstract (100-250 words).

• Key words (at least three).

• References (relevant to Index medicus.)

• Illustrations and tables (numbering; legends).

• Cover letter (all authors)

Submission

Dr. Levent AVTAN

‹stanbul T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›

Çapa 34390 ‹stanbul, Turkey

Instructions to the Authors

Bu formu üçüncü sayfadaki dergi yaz›flma adresine postalayabilirsiniz.

Tel: (0212) 414 23 82 Faks: (0212) 534 16 05 www.elcd.org e-posta: [email protected]

"

ÜYE KAYIT - ADRES DE⁄‹fi‹KL‹⁄‹ - A‹DAT ÖDEME FORMU

Ad›, Soyad›:.........................................................................................................................................................................................................................................

Ev Adresi: ..............................................................................................................................................................................................................................................

Tel: ........................................................................................ Faks: ........................................................................................

‹fl Adresi: .............................................................................................................................................................................................................................................

Tel: ....................................................................................... Faks: ........................................................................................

Do¤um Tarihi: ............................................................................ Diploma Tarihi: ...................................................................

Diplomas›n› Ald›¤› T›p Fakültesi: ....................................................................................................................................................................................................

Uzmanl›k Dal›: ............................................................................ Akademik Unvan›: .............................................................................................

Uzmanl›k Diplomas›n› Ald›¤› Kurum: ...............................................................................................................................................................................................

Halen Çal›flmakta Oldu¤u Kurum: ...................................................................................................................................................................................................

Tel: ....................................................................................... Faks: ........................................................................................

Laparoskopik Cerrahi ile ‹lgili Çal›flmalar› (var ise): ..................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................

(Eski üyelerin yukar›daki bilgilerde de¤ifliklik yoksa yaln›z isim-soyad yazmalar› yeterlidir.)

Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne¤i üyesiyim; eski borçlar›m› ödüyorum:

µ 2000; 10.000.000.-TL (dergi aboneli¤i dahil) µ 2003; 25.000.000.-TL (dergi aboneli¤i dahil)



µ 2006; 30.000.000.-TL (dergi aboneli¤i dahil)

µ Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne¤i’ne üye olmak istiyorum.

Yeni Üyeler ‹çin: 2 Adet vesikal›k foto¤raf, nüfus ka¤›d› sureti veya arkal› önlü fotokopisi,ve dernek y›ll›k aidat›n›n banka dekontu ya da kredi kart› bilgileri

bu forma eklenmelidir.

Banka Havalesi: ‹fl Bankas› ‹stanbul T›p Fakültesi Çapa fiubesi ELCD Hesab› No: 3092332

Kredi kart› ile: µ Visa µ Master No:

Son kullanma tarihi: ........................................................... Kart sahibinin ad›, soyad›: ...............................................................................................

Derne¤in periyodik yay›n organ› olan Endoskopik-Laparoskopik ve Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi’nin ücretsiz gönderilmesi için, dernek aidat›n›n ödenmifl olmas› gerekmektedir.

µ Ev adresine gönderiniz µ ‹fl adresime gönderiniz

Tarih: ................................................................................ ‹mza: ...........................................................

Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derne¤i


AAbdullah Ýðci, S-4, S-32, S-33, P-1Abdurrahman Hoþer, P-25Acar Aren, P-3Adem Karataþ, S-18Adnan Haþlak, S-23Ahmet Aslan, S-47, P-48Ahmet Dinççað, S-11, S-25, S-26Ahmet Erkek, V-2Ahmet Gökhan Türkçapar, S-1, V-12, P-14Ahmet Þanlý, S-22, V-16, V-17Ahmet Var, S-42Akgün Çelik, V-22Ali Akyüz, S-5, S-34, S-35Ali Doðan Bozdað, P-35Ali Galip Deneçli, P-16, P-41Ali Harlak, S-19, Ali Ýlker Filiz, S-28Ali Tardu, P-5, P-7Alp Demirað, P-11, P-26Alp Özçelik, V-7Alparslan Terzi S-15Alper Celal Akcan, P-30, S-24, S-41Alper Þaðban P-4, P-33, P-43, P-44Arslan Kaygusuz P-4, P-33, P-42, P-43, P-44 Asým Cingi, S-29, V-2Atakan Özkan, P-42 Ateþ Kadýoðlu, S-32Atilla Çelik, S-45, S-48, P-46Ayhan Mesci, S-10Ayhan Sarý, V-18, P-20, P-22, P-45

BBaha Zengel, P-41Bahadýr Kulah, S-49, S-50Baki Ekçi, P-11, P-26Banu Býyýklý, S-30Banu Taylan, S-39Barýþ Bayraktar, S-37Barýþ Gürcü, P-17Barýþ Özcan, S-10Barýþ Salyam, S-49, S-50Belma Demirpençe, P-16Beyza Özçýnar, S-4, V-11, V-14, P-1Bilgi Baca, S-13, S-14, S-16, S-17, S-18, S-20, S-36,S-37, S-38, S-40Burak Korkmaz, S-10Burç Yazýcýoðlu, P-18, P-28Bülent Aydýnlý, P-27Bülent Çalýk, P-25Bülent Dinç, S-10Bünyamin Gürbulak, S-5

CCan Küçük, S-24, S-41Canbek Seven, S-46, P-40Cavit Avcý, S-3, V-15Cem Dural, S-5, S-26, S-35Cem Güler, P-18Cem Kaan Parsak, P-13Cem Sayýlgan, S-2

Cemalettin Ertekin, V-25, V-27Cengiz Kýrmaz, S-42Coþkun Polat, S-39, P-28, P-36Cumhur Yeðen, S-29Çiðdem Kurukaya, V-7

DDeniz Güzey, V-22Derya Karapýnar, S-48Dilaver Ermiþ, P-34Durkaya Ören, P-27Dursun Buðra, S-5, S-34, S-35

EEce Kol, S-14, S-16, S-17, S-18, S-20, S-40, V-26Ediz Altýnlý, S-45, S-48, P-46Ekmel Tezel, P-2, P-12, P-24, P-39Ekrem Ferlengez, V-22Elif Canbolant, S-47, P-48Elmir Beþirov, S-47, P-48Emin Ersoy, P-2, P-12, P-24, P-39Emrah Bayam, S-43, P-37Emre Balýk, S-5, S-34, S-35Emre Tüzel, P-18Engin Ok, S-24Enis Yüney, V-4, V-18, P-20, P-22, P-45Enver Kunduz, V-6, V-7, V-8, V-29Enver Reyhan, P-35 Eray Kara1, S-42Erdal Birol Bostancý, S-46, P-40Erdal Kaleli, P-3, P-4Erdem Akaya, S-21Erdem Kýnacý, P-5, P-7Erdoðan Mütevelli Sözüer, S-24, S-41Ergün Yücel, P-19Erhun Eyüboðlu, S-14, S-16, S-17, S-18, S-20, S-40Erol Deniz, P-20Ersin Acet, S-12Erþan Aygün, V-24, V-25, V-27Ertan Emek, V-8, V-14Ertuðrul Göksoy, V-19Esin Erkan, S-2, S-6Esmer Demirtosun, P-34Esra Duran, S-30Ethem Sýnýr, P-41

FFadil Ayan, S-13Faruk Coþkun, S-40, S-50Fatih Akdamar, S-43, S-32Fatih Altýntoprak, V-3Fatih Baþak, P-3, P-5, P-7Fatih Çelebi, V-21Fatih Dal, S-24Fatih Tunca, S-3, V-15, Fatih Yanar, S-3Fatma Tatar, S-8, P-15, P-21Fikret Beyaz, S-47, P-48Fuat Atalay, S-46, P-40Fuat Ýpekçi, S-43, P-32, P-37, P-38Fulya Özkal, S-48

Bildiri Yazarlarý Ýndeksi S - Sözlü / V - Video / P - Poster

GGamze Çýtlak, V-5, V-6, V-14Gültekin Candemir, S-31Gültekin Ozan Küçük, S-36Güner Öðünç, S-10Güngör Üzüm, S-23Güniz Köksal, S-2Gürhan Sakman, P-13Gürkan Öztürk, P-27Gürkan Tellioðlu, S-44Gürol Köroðlu, P-4, P-33, P-42, P-43, P-44

HH. Oðuz Koç, S-2, S-23Hakan Çapar, P-22, P-23, P-45Hakan Güven, S-12Hakan Tanýn, P-7Hakan Yanar, V-25, V-27Haldun Kar, S-8, P-15, P-21Halil Alýþ, V-25, V-27Halil Ýbrahim Ýyiköþker V-10, V-13, V20, V-23, V-30Halil Kara, S-36Halil Saraçoðlu, S-41Hasan Akbulut, V-18, P-22, P-45Hasan Bektaþ, S-6, P-3Hasan Erdem, V-21Hasan Kaplan, P-17Hasan Karanlýk, S-32, S-33Hasan Taþçý, V-26Haydar Celasin, S-1, V-12, P-14Hayrullah Derici, P-35Hýzýr Yakup Akyýldýz, S-24, S-41Hidayet Catal, P-34Huriye Begburs Sarýkaya, S-30Hüseyin Cahit Yalçýn, V-10, V-13, V-23, V-30Hüseyin Ezici, P-13Hüseyin Kadýoðlu, P-47Hüsnü Sönmez, P-13

ÝÝbrahim Aydýn, P-3Ýbrahim Berber, S-44Ýbrahim Öðün, S-31Ýdris Kurtuluþ, V-4Ýlker Sücüllü, S-27, S-28Ýlknur Erenler Kýlýç, S-20, S-36, S-37, S-38, S-40, V-19Ýlter Özer, S-46, P-40Ýsmail Biri, P-30Ýsmail Hamzaoðlu, S-36, S-37, S-38, V-19Ýsmail Özgür Kavak, P-16Ýsmail Sert, P-34Ýzzet Titiz, S-44

KK. Yalçýn Polat, P-27Kaan Zengin, S-20, S-40Kaya Sarýbeyoðlu, S-14, S-16, S-17, S-18, S-20, S-40, V-26 Kemal Dolay, V-24, V-25, V-27Kemal Hünerli, S-26Kenan Daðlýoðlu, S-47, P-48Kerim Özakay, S-6, P-3, P-5, P-7Korhan Taviloðlu, V-27

LLevent Avtan, S-3, V-15Levent Uðurlu, P-6

Leyla Ýyilikçi, S-30Lütfi Dalkýlýç, S-9

MM. Burç Yazýcýoðlu, P-28M.Ýlhan Yýldýrgan, P-27Mahmut Baþoðlu, P-27Mahmut Bülbül, P-29Mahmut Müslümanoðlu, S-4, S-32, S-33Mahmut Summak, P-33, P-44Mahsuni Sevinç, P-5Mehmet Akgün, S-9Mehmet Ali Uzun, P-46Mehmet Baykara, S-21, S-22, V-17Mehmet Cemal Kahya, S-8, P-15, P-21Mehmet Fatih Ekici, S-24, S-41Mehmet Görgün, S-9Mehmet Haberal, V-28Mehmet Kaplan, V-10, V-13, V-20, V-23, V-30Mehmet Karademir, P-25Mehmet Karaman, P-8Mehmet Kemiksiz, S-9Mehmet Nuri Koþar, P-28Mehmet Tahsin Tekeli, P-16Mehmet Yýldýrým, S-43, P-32, P-37, P-38Mehmet Yýldýz, S-27, S-28, P-19Mehmet Yýlmaz, P-25Melih Kara, S-44Melih Paksoy, S-13Merih Altýok, S-12Mesut Akarsu, S-30Mesut Parlak, S-33, V-3, V-11, V-29Metin Ercan, S-46, P-40Metin Ertem, S-13, V-1, V-9Metin Kapan, V-19Metin Keskin, S-34, S-35Muharrem Battal, S-12Muhittin Yaprak, S-10Muhyittin Temiz, S-47, P-48Murat Akaydýn, V-21, V-22Murat Akýn, P,24Murat Atar, S-32Murat Kalaycý, P-11, P-26Murat Karakahya, S-49Murat Sözbilen, P-17Murat Uçar, S-21, S-22, V-16Murat Yýldar, S-44Musa Akoðlu, S-46, P-40Mustafa Ateþ, S-15, P-9, P-10, P-29Mustafa Aydýn, V-21Mustafa Emre, S-47Mustafa Keçer, S-4, S-33, V-5, V-6, V-7, V-8, V-14, P-1Mustafa Tükenmez, S-11, S-25, S-26Mustafa Ümit Uðurluoðlu, V-2Muzaffer Sarýyar, V-19Müjdat Balkan, S-19

NNaim Memmi, V-21Necaattin Fýrat, V-22Necat Cin, S-8, P-15, P-21Necdet Derici, P-31Necmettin Sökücü, S-34, S-35Necmettin Ünal, P-14Neslihan Cabioðlu, S-4Neþet Köksal, S-45, S-48, P-46, P-47Nurettin Ay, S-10


OOðuzhan Dinçel, P-5, P-7Oðuzhan Karatepe, S-12Okan Yumuþ, S-42Okay Nazlý, P-35Oktar Asoðlu, S-4, S-32, S-33, V-3, V-5, V-6, V-7, V-8,V-11, V-14, V-29, P-1Onur Taylan Çelik, P-1Orçun Çelik, V-17Orhan Kozak, S-19Orhan Þahin, P-31Orhan Yalçýn, V-4Orhan Yýlmaz, P-20, P-23, P-45Osman Bilgin Gülçiçek, S-12Osman Krand, S-44Osman Kurukahvecioðlu, P-2, P-12, P-24Osman Yüksel, P-12

ÖÖmer Alabaz, P-13Ömer Bender, V-4, V-18, P-22, P-45Ömer Engin, S-43, P-25, P-32, P-37Ömer Faruk, S-45, P-46Ömer Özütemiz, P-17Öner Menteþ, S-19Özcan Gökçe, P-11, P-26Özer Makay, P-17Özgür Fýrat, P-17Özgür Kavak, P-16, P-41Özgür Yüzer, V-4Özkan Rüþtü Kurt, S-45Özkan Serkan Senger, P-46

P-RPolat Dursun, P-8Rafet Kaplan, V-21, V-22Recep Atçý, P-25Recep Güloðlu, V-25 Remziye Sývacý, S-39Rýdvan Seven, S-11, S-26Rüþtü Kurt, S-45, S-48

S-ÞS. Selçuk Atamanalp, P-27Sacit Çoban S-15, P-9, P-29Salih Deveci, S-19 Salih Pekmezci, S-14, S-16, S-17, S-18, S-20, S-40, V-26Saliha Avcý, S-38Savaþ Yakan, P-16Sedat Kamalý, V-18, P-20, P22Sedat Sevil, S-15, P-10, P-29Sedat Tan, S-9Seher Þirin, P-4, P-33, P-42Selamet Yýlmaz, P-41Selçuk Mercan, S-11, S-25, S-26Selçuk Özarmaðan, S-11 Selçuk Yücel, S-21, V-16Serdal Uðurlu, S-2Serhat Bor, P-17Serkan Türe, P-18, P-28, P-36Servet R. Karahan, S-12Sezai Demirbaþ, S-27Sezai Leventoðlu, P-39Sezgin Yýlmaz, S-39, P-18, P-28Sinan Çarkman, S-14, S-17, S-20, S-40Sinan Ersin, P-17

Süleyman Demiryas, S-13Süleyman Kökdaþ, V-18, P-22, P-23, P-45Süleyman Yýlmaz, V-1, V-9Sümer Yamaner, S-5, S-34Þafak Þahin, P-38Þükran Sarýkaya, P-6

TTamer Bavbek, S-12Taner Yiðit, S-19Tarýk Artýþ, S-24Tarýk Zafer Nursa, V-28Tayfun Karahasanoðlu, S-36, S-38Taylan Çelik, V-3, V-6, V-29, P-1Tekin Ersoy, P-37, P-38Teoman Coþkun, S-42Tibet Erdoðru, S-21, S-22, V-16, V-17Tolga Dinç, S-50Tuba Gülçelik, P-11, P-26Tugan Tezcaner, P-39Tuðba Matlým, S-32, S-33, V-3, V-5, V-8, V-11Tuðrul Tansuð, P-35Tunay Ataman, S-9Tuncay Çelenk, P-19Turgay Kara, P-18Turgut Ýpek, S-14, S-17Turgut Noyan, V-28Turgut Tufan, S-19Tülay Köken, S-39Tünzale Seydaliyeva, P-48Türker Bulut, S-5, S-34, S-35Türker Ertürk, P-4, P-33, P-42, P-43, P-44

U-ÜUður Deveci, S-11, P-8Uður Korman, S-18Umut Barbaros, S-11, S-25, S-26, P-8Ünal Sabancý, S-31

VVahit Özmen, S-4, S-32, S-33, P-1Vahit Tunalý, S-2, S-6, S-23, P-31Vedat Alýç, S-47Veli Vural, S-49, S-50

YYasin Peker, S-8, P-15, P-21Yaþar Özdenkaya, V-4Yavuz Kaya, S-42Yavuz Kurt, S-27, S-28, P-19Yavuz Selim Sarý, S-2, P-3, P-31Yersu Kapran, V-5, V-29Yeþim Erbil, S-11, S-26Yýlmaz Büyükuncu, S-5, S-34, S-35Yýlmaz Sezgin, P-36Yiðit Akýn, S-22, V-16Yusuf Günerhan, P-46Yusuf Kýlýç, V-4, V-18Yusuf Özoðul, S-46, P-40Yücel Yüksel, S-10Yüksel Arýkan, P-28, P-36Yüksel Aydýn, S-27

ZZeynep Kolçak, S-7Ziya Anadol, P-2, P-12, P-24, P-39


· sah‹b‹ ve ed‹tÖr /owner and editor-in-chief elcd ad›na / on behalf of elcd cavit avci...

Documents