SAĞLIKTA KALİTE STANDARTLARI EĞİTİMİ 1

Kalite Yönetim DirektörüEnder KABA

SAĞLIK HİZMETİ SUNUMUNDA İLETİŞİM GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI

• İletişim, en az iki kişi arasındaki her türlü mesaj alışverişi olarak tanımlanabilir.

• İletişim hasta bakım sürecinin önemli bir bileşeni olması sebebiyle önemlidir.

• Sağlık çalışanları arasındaki iletişim bazı faktörler nedeniyle engellenebilmektedir. Bu faktörleri aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür;

» Sağlık hizmetlerinin karmaşık hale gelmesi» Hiyerarşi (hekim-hemşire, hemşire-personel

arasında)» Dil farklılıkları» Okunaksız bir yazıyla yazılmış order» Hastalarla ilgili eksik veriler» Yoğun ve stresli çalışma ortamları» Hastanın durumu ve tedavi planlarındaki günlük-

anlık değişiklikler» Gürültü

İletişim Hasta Güvenliğini Nasıl Tehdit Ediyor?

Bu süreçlerde hasta güvenliğini tehdit etmesi bakımından önemli olan ve sıklıkla karşımıza çıkan hata kaynaklarını aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür;

» Sözel/Telefonla İstem Uygulamaları

» Kısaltma ve Sembollerin Kullanılması

» Kritik Test Sonuçlarının İletilmesi

Bu Hataları Nasıl Önleyebiliriz?

• İletişimden kaynaklı tıbbi hataların önlenmesi amacıyla, DSÖ tarafından oluşturulmuş Hasta Güvenliği Hedefleri ve Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanmış Sağlıkta Kalite Standartları belirlenmiştir.

• Hastanelerde, iletişimden kaynaklı hataların önlenmesine yönelik olarak aşağıdaki uygulamalar yürütülmelidir.

Sözel/telefonla İstem Alımına Yönelik Uygulamalar

» Sözel İstem; steril girişimler, hastaya acil ilaç verilmesi gibi zorunlu durumlar dışında uygulanmamalıdır.

» Sözel istem alımı sırasında mutlaka doğrulama yapılmalıdır.

» Sözel istem kayıt altına alınmalıdır.

Kısaltma ve Sembollerin Kullanımında Standardizasyon

» Hastaneler kendi özgün koşullarına göre kullanılmaması gereken kısaltma ve sembollere ilişkin liste oluşturabilirler (ilaç uygulamalarında kullanılmaması gereken kısaltmalar listesi).

» Liste tüm sağlık çalışanları tarafından biliniyor ve uygulanıyor olmalıdır

Doğrulama• Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından

diğer sağlık çalışanına iletilmesi esnasında iletilen tüm bilgiler doğrulanmalıdır. Doğrulama işlemi özellikle sözel istem alımı ve kritik test sonuçlarının iletilmesi esnasında mutlaka uygulanmalıdır.

HASTA KİMLİK BİLGİLERİNİN TANIMLANMASI VE DOĞRULANMASI

• Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta kol bandı kullanılır, oda ve yatak numarası kullanılmaz.

• Yatışı yapılan her hastada

beyaz renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. Alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli kimlik tanımlayıcı kullanılmalı

Hasta kimlik tanımlayıcıda ;• Protokol numarası• Hasta adı-soyadı• Doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.Hasta kimliğinin doğrulanması işlemi;» Tanı ve tedavi işlemleri öncesi» Herhangi bir test veya işlem öncesi» İlaç ve kan/kan ürünü uygulamadan önce» Hasta transferi sırasında yapılmalıdır. Kimlik tanımlayıcılar;» Anne doğum yaptığında,» Hasta başka bir kliniğe nakil olduğunda,» Hastanın bir alerjisi tespit edildiğinde,» Kimlik tanımlayıcı özelliğini yitirdiğinde değiştirilmelidir.

DÜŞME NEDİR?

• Düşme;şiddetli vurma ya da maksatlı hareketlerin dışında, ani, kontrol edilemeyen, istemsiz bir şekilde vücudun bir yerden başka bir yere ya da nesnelere doğru hareket etmesi olarak tanımlanabilir.

Hastanelerde düşme olayına neden olan faktörler aşağıdaki gibi sıralanabilir;

• Hasta değerlendirme eksikliği

• İletişim yetersizliği• Çevre güvenliğinin

yetersizliği

DÜŞMELER NEDEN ÖNEMLİDİR?

Düşmeler özellikle sonuçları ve maliyeti açısından önemlidir.

Düşmelerin; • femur ve kalça kırıkları, • düşme korkusu ve bağımsız hareket

edebilme yeteneğinin azalması• mortalite gibi ağır ve önemli sonuçları

olabilmektedir.

Düşmeler hastanelerde nerelerde karşımıza çıkar?

• Klinikler, • Psikiyatri,• Yoğun Bakımlar

gibi hastanenin tüm tesis yönetim alanlarında karşımıza çıkabilir.

Düşmelerin önlenmesinden kim(ler) sorumludur?

• Hastane Yönetimi• Kalite Yönetim

Birimi/Hasta Güvenliği Komitesi

• Sağlık Çalışanları (Hemşire, ebe, hekim, fizyoterapist, eczacı vb.)

• Düşmelerin önlenmesinde primer sorumlu,bölümde hastaya 24 saat bakım veren Hemşire’dir.

Düşmeler nasıl önlenebilir?

Düşmelerin önlenmesine yönelik olarak HizmetKalite Standartları açısından 5 uygulamaadımı belirlenmiştir.

1.Adım: Düşme Riski Değerlendirilmesine Yönelik Yazılı Düzenleme HazırlanmasıYazılı Düzenleme aşağıdaki bilgileri içermelidir;Kuruma Özgü Düşme Risk FaktörleriDüşme Riskinin Değerlendirilme YöntemiRisk Düzeyine Göre Alınması Gereken Önlemler

2.Adım : Yatan Hastaların Düşme Riskinin Önlenmesine Yönelik Düzenlemeler Yapılması

a)Yatan hasta, bölüme kabulünde:• Düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.• Değerlendirme, hastane tarafından

belirlenen bir ölçekle yapılmalıdır.• Hastanın klinik durumuna göre düşme riski

değerlendirmesi tekrarlanmalıdır.

Dikkat!• Yoğun bakım

bölümlerinde yatmakta olan tüm çocuk hastalar yüksek riskli kabul edilmeli, ancak dört yapraklı yonca sembolü 

kullanılmamalıdır.

b) Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine yönelik önlemler alınmalıdır ne gibi önlemler alınacağı Düşme Riski Değerlendirme Prosedüründe yer almaktadır. Düşme riski olan hastalar dört yapraklı yeşil yonca figürü ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı tek kişilik odada yatan hastanın odasının giriş kapısında bulunmalıdır.

Ne gibi önlemler?

• Ameliyat sonrasında hasta ilk defa ayağa kalkıyorsa hastalara mutlaka eşlik edilmelidir.

• Hasta hemşire deskine yakın bir odaya alınır. • Hasta yalnız bırakılmaz. Saat başı ziyaret edilir.

Odasının kapısı açık tutulur. • Islak zemin var ise silinmesi sağlanır. • Yatak ve tekerlekli sandalyeler kilitlenir. • Sedye ve yatak korkulukları çalışır durumda

olmalıdır. • Merdiven ve koridorlar yeterli aydınlatılmalıdır. • Açma kapama düğmeleri kolay bulunmalıdır.

DÖRT YAPRAKLI YEŞİL YONCAYoncanın dört yaprağının da ayrı birer anlamı vardır.•Birinci yaprak ümidi, •İkincisi imanı, •Üçüncüsü aşkı, •Dördüncü yaprak ise şansı simgeler. Tabiatta çok nadir bulunan işte bu dördüncü yapraktır.

3. Adım: Tesis Kaynaklı Düşmelere Yönelik Önlemler Alınması

Tesis kaynaklı düşme olaylarını engellemek için;

•Merdivenlerde korkuluk bulunmalı

•Alçak tavan uyarıları bulunmalı

•Islak zemin uyarı levhaları kullanılmalı

•Zemindeki engellere karşı önlemler alınmalıdır.

4. Adım: Hasta Güvenliği Komitesince Düşme Olayı Gerçekleştiğinde Olay Bildirimi Yapılması

Yatan hastalarda ve tesis kaynaklı düşme olayı gerçekleştiğinde kalite yönetim birimine bildirim yapılmalıdır.Olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılmalıdır.

Kuruma özgü düşme risk faktörleri belirlenirken hastalar aşağıdaki risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir: İçsel Faktörler(Hastanın durumuyla ilgili)

• Önceki düşme hikayesi• Yaş (65 yaş üstü)• Kullanılan İlaçlar• Mevcut Hastalıklar

(Osteoporoz, Kardiyak Aritmi vb.)

Dışsal Faktörler (Çevreyle İlgili)• Islak/kaygan zemin• Dağınık oda• Yetersiz aydınlatma desteği• Serbest ip ya da kablolar• Arızalı ekipmanlar • Yatakların yüksek pozisyonda tutulması

Düşme riskinin değerlendirilmesi amacıyla hastanelerde :

• İtaki Düşme Riski Ölçeği (Yetişkinlerde)• Harizmi Düşme Riski Ölçeği ( Çocuklarda )

risk değerlendirme skalaları kullanılmaktadır.

* Kronik Hastalıklar

Hipertansiyon Diyabet Dolaşım Sistemi Hastalıkları Sindirim Sistemi Hastalıkları Artrit Paralizi Depresyon Nörolojik Hastalıklar

** Hasta Bakım Ekipmanları

IV İnfüzyon Solunum Cihazı Kalıcı Kateter Göğüs Tüpü Dren Perfüzatör Pacemaker vb.

*** Riskli İlaçlar

Psikotroplar Narkotikler Benzodiazepinler Nöroleptikler Antikoagülanlar Narkotik Analjezikler Diüretikler/Laksatifler Antidiayebetikler Santral Venöz Sistem İlaçları(Digoksin vb.) Kan Basıncını Düzenleyici İlaçlar

İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ BİLGİLENDİRME TABLOSU

Hastanın Adı soyadı: Değerlendirme sonucu: 0-4 arası ise: Değerlendirme sonucu: 5 ve ise:

Yattığı Servis: DÜŞÜK RİSK YÜKSEK RİSK

Protokol No:

Düşme Riski:İlk Değerlendirme, Post-Op Dönem, Hasta Düşmesi,

Bölüm Değişikliği ve Durum Değişikliğinde değerlendirilir.

Her gün düşme riskini yeniden Değerlendir +Düşme riski değerlendirme Prosedürünü uygula.

SIRA NO RİSK FAKTÖRLERİ

TARİHPUAN

1 65 yaş üstü. 1 Puan2 Bilinci kapalı. 1 Puan3 Son 1 ay içinde düşme öyküsü var. 1 Puan

4 Kronik hastalık öyküsü var. 1 Puan

5 Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.) ihtiyaç var.

1 Puan

6 Üriner/Fekal kontinans bozukluğu var. 1 Puan

7 Görme durumu zayıf. 1 Puan

8 4’den fazla ilaç kullanımı var. 1 Puan

9 Hastaya bağlı 3’ün altında bakım ekipmanı var. 1 Puan

10 Yatak korkulukları bulunmuyor/çalışmıyor. 1 Puan

11 Yürüme alanlarında fiziksel engel(ler) var. 1 Puan

12 Bilinç açık, koopere değil. 5 Puan13 Ayakta/yürürken denge problemi var. 5 Puan

14 Baş dönmesi var. 5 Puan

15 Ortostatik hipotansiyonu var. 5 Puan

16 Görme engeli var. 5 Puan

17 Bedensel engeli var. 5 Puan

18 Hastaya bağlı 3 ve üstü bakım ekipmanı var. 5 Puan

19 Son 1 hafta içinde riskli ilaç kullanımı var. 5 Puan

TOPLAM PUAN

ALINAN ÖNLEMİ YAZINIZ

Nörolojik Hastalıklar/Semptomlar

*Epilepsi *Mental Retardasyon*Konvülsiyon*Denge Bozukluğu*Kooperasyon Bozukluğu vb.

Oksijenlenme Değişiklikleri

*Solunum Hastalıkları

*Dehidratasyon*Anemi*Anoreksi*Senkop*Asidoz*Ödem*Hipotansiyon vb.

Özellikli Hastalıklar/Semptomlar

*Cam Kemik Hastalığı*Hemofili*Trombositopeni*İdiopatik Trombositopenik PurpuraNOT: Hastane yönetimi tarafından hastanın yaşına, genel durumuna, boy-kilo vb. özelliklerine göre uygun yatak tanımlaması yapılmalıdır.

Hasta Bakım Ekipmanları

*IV İnffüzyon*Solunum Cihazı*Kalıcı Kateter*Dren*Perfüzatör*Pacemaker vb.NOT: Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyaç durumu yürüme kabiliyetini edinmiş hastalarda değerlendirilir.

Riskli İlaçlar *Hipnotikler *Barbitüratlar*Nöroleptikler*Antidepresanlar*Laksatifler/Diüretikler*Sedatifler*Antihipertansifler*Antidiyabetikler

İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ BİLGİLENDİRME TABLOSU

Hastanın Adı soyadı: Değerlendirme sonucu: 0-14 arası ise: Değerlendirme sonucu: 15 ve ise:

Yattığı Servis: DÜŞÜK RİSK YÜKSEK RİSK

Protokol No:

Düşme Riski:İlk Değerlendirme, Post-Op Dönem, Hasta Düşmesi,

Bölüm Değişikliği ve Durum Değişikliğinde değerlendirilir.

Her gün düşme riskini yeniden Değerlendir +Düşme riski değerlendirme Prosedürünü uygula.

SIRA NO RİSK FAKTÖRLERİ

TARİHPUAN

1 Nörolojik hastalığı/semptomu var. 5

2 Oksijenlenme değişikliği var. 5

3Düşme riski açısından özellikli hastalığı/semptomu var.

15

4 Hasta uygun yatakta yatırılmıyor. 5

5 Görme engeli var. 5

6 Hastaya bağlı 3 ve üstünde bakım ekipmanı var. 5

7Ayakta/yürürken fiziksel desteğe( yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyacı var.

5

8 Hasta post-op. İlk 48 saatlik dönemde. 5

9 Riskli ilaç kullanımı var. 5

TOPLAM PUAN

ALINAN ÖNLEMİ YAZINIZ

Düşme riski ne zaman değerlendirilmelidir?

• Yatan hastaların bölüme ilk kabulünde,• Post operatif dönemde,• Bölüm değişikliğinde,• Hasta düşmesi durumunda, • Risk faktörleri kapsamındaki durum

değişikliğinde,• Transfer sırasında değerlendirilmelidir.

Hastanelerde meydana gelen olaylardan ders çıkartmak ve benzer olayların bir daha yaşanmasını engellemek amacıyla oluşturulan bir sistemdir.

GÜVENLİ RAPORLAMA SİSTEMİ

SİSTEMİN ANA ÖĞESİ

• Bu sistem içinde ana öğe, çalışanlar tarafından yaşanan olayların bir daha yaşanmasını engellemek için yapılan bildirimlerdir.

KESİNLİKLE

Güvenlik Raporlama Bildirimi

İHBAR Bildirimi Yapan Çalışan ise

MUHBİR Değildir.

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİNİN AMACI

•Hastanelerde kurumsal bir öğrenme sürecinin oluşturulmasıdır.

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ ASGARİ;

!!! Hasta güvenliğini tehdit eden olayların en çok görüldüğü konular…

İLAÇ GÜVENLİĞİ BİLDİRİM YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR

TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ BİLDİRİM YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR

CERRAHİ GÜVENLİK BİLDİRİM YAPILABİLECEK ÖRNEK OLAYLAR

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ İŞLEYİŞİ

Çalışanlar tarafından doldurulan formlar kalite yönetim biriminin dolabında gizli olarak saklanır. En üst yönetici dahil kimseye gösterilmez. Komitelere formların orijinalleri değil bilgisayar çıktıları verilir.

ÇALIŞANLARIN SİSTEME ADAPTASYONU

!!!

BİLDİRİMİN KONUSU

(Doldurulması Zorunlu)

İLAÇ GÜVENLİĞİ TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ CERRAHİ GÜVENLİK

□ Yanlış İlaç İstenmesi□ Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması

□ Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması

□ Yanlış İlaç Uygulanması□ Yanlış kan ve/veya kan ürünü

□ Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması

□ İlacın Yanlış Yolla Uygulanması

□ Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi

□ Yanlış Taraf / Organ Cerrahisi

□ İlacın Yanlış Zamanda Uygulanması

□ Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan şartlarda depolanması

□ Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması

□ Eczaneden Yanlış İlaç Gelmesi□ Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması

□ Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi(yanık gelişmesi gibi)

□ Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi(poşet içinde, ismi ve SKT. yazılmaması)

□ Uygulama Sonrası Reaksiyon Gelişmesi

□ Cerrahi olarak çıkarılan parçanın kaybolması(patoloji numunesi)

□ Kayıtların Yanlış Olması□ □

□ Hastaya alerjisi olduğu bilinen ilaç verilmesi

□ □

□ Order edilmemiş ilaç verilmesi

□ □

□ İlaç Etiket Hatası □ □

OLAYI ANLATINIZHastaya sabah tedavisini yaptıktan sonra anafilaktik şok gelişti mavi kod çağrısı yapıldı mavi kod ekibi 3 dakika sonra (5 dk) geldi.

VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ

BİLDİRİMİN KONUSU

(Doldurulması Zorunlu)

İLAÇ GÜVENLİĞİ TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ CERRAHİ GÜVENLİK

□ Yanlış İlaç İstenmesi□ Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması

□ Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması

□ Yanlış İlaç Uygulanması□ Yanlış kan ve/veya kan ürünü

□ Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması

□ İlacın Yanlış Yolla Uygulanması□ Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi

□ Yanlış Taraf / Organ Cerrahisi

□ İlacın Yanlış Zamanda Uygulanması

□ Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan şartlarda depolanması

□ Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması

□ Eczaneden Yanlış İlaç Gelmesi□ Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması

□ Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi(yanık gelişmesi gibi)

□ Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi(poşet içinde, ismi ve SKT. yazılmaması)

□ Uygulama Sonrası Reaksiyon Gelişmesi

□ Cerrahi olarak çıkarılan parçanın kaybolması(patoloji numunesi)

□ Kayıtların Yanlış Olması□ □

□ Hastaya alerjisi olduğu bilinen ilaç verilmesi

□ □

□ Order edilmemiş ilaç verilmesi □ □

□ İlaç Etiket Hatası □ □

OLAYI ANLATINIZGeçen gün öğleden sonra yapılan üroloji ameliyatın da Dr. Kemal Bey hastasının taraf işaretlemesini yapmamış olmasına rağmen güvenli cerrahi kontrol listesine taraf işaretlemesi yapılmış gibi yazıldı.Güvenli cerrahi listeleri aslında liste sorumlusu Ali Bey olduğunda asla gerçekçi doldurulmuyor.

VARSA GÖRÜŞ ve ÖNERİLERİNİZİ YAZINIZ

TEŞEKKÜRLER