07/11/58

1

การดแลผปวยโรคไตในสถานบรการ

ดรณ จนทรเลศฤทธ หวหนาหนวยไตและไตเทยม โรงพยาบาลศรนครนทร

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ประเดนน าเสนอ

• Chronic Kidney Disease

• Stages of chronic kidney disease

• Nursing role on CKD in hospital

• CKD Clinic

07/11/58

2

Chronic Kidney Disease (CKD)

• is defined as either

– kidney damage or

– GFR < 60 mL/min/1.73 m2

for ≥ 3 months

• Kidney damage is defined as

– pathological abnormalities or

– markers of damage including abnormalities in blood or urine tests or imaging studies

Chronic kidney disease (CKD)

• Represent entire spectrum of disease

that occurs following the initiation of

kidney damage

• A staging scheme that extends from

occult kidney damage, well-preserved

function (stage 1) down to the level of

kidney failure requiring renal replacement therapy, RRT (stage 5)

07/11/58

3

Stages of chronic kidney

disease

Stage Description GFR (mL/min/1.73m2)

1 Kidney damage with

normal or ↑ GFR

> 90

2 Kidney damage with mild

↓GFR

60 – 89

3 Moderate ↓ GFR 30 – 59

4 Severe ↓ GFR 15 - 29

5 Kidney failure < 15 or dialysis

Nursing role on CKD in hospital

Objectives

• สนบสนนการจดตง CKD Clinic โดยพฒนา พยาบาล เปน CKD Nurse manager provide

– direct care

– collaborate with team

– perform financial

– information management

07/11/58

4

Nursing role on CKD in hospital

Objective

จดล าดบความส าคญของการม CKD nurse ใน setting ตางๆตามความเหมาะสม

เตรยมบคลากรเพอใหการดแลผปวยมประสทธภาพ และปลอดภย

จดเตรยม Protocal ของทมพยาบาลในการดแลผปวย ประสานกบทมสหสาขาในการดแลผปวยรวมกน

เตรยมบคลากรพยาบาล

• เตรยมบคลากรทเหมาะสมในคลนกผปวยนอก

• จดใหความรฝกอบรมพยาบาลผปวยนอกในหลกสตรเฉพาะทาง

“การดแลผปวยไตและเมตาโบลก”

• ลกษณะการดแลผปวยเปนแบบ nurse case

manager

07/11/58

5

จดเตรยม Protocal ของทม

• ก าหนดใหมการท า Nursing Standards of

Practice and Guidelines for care ตามแนว guidelinesและ Evidence Base ททนสมย

• CKD Guideline สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

• K/DOQI Clinical practice guidelines

• American Diabetes Association

guidelines

• American Heart Association (AHA)

Model of Nursing Care • Improving Chronic Illness Care (ICIC)

• Involves the community and health system

• Use evidence-based CKD guidelines and expert providers

• Delivery system

• Self management

07/11/58

6

Goal of Care • Slow progression of CKD • Prevent or minimize complications of CKD • Prevent or minimize cardiovascular complications • Prepare for renal replacement therapy

- Education on treatment options - Access surgery - Transplant listing

ความส าคญของโรคไตเรอรง

รกษาไมหายขาด มโอกาสกาวหนา หรอการท างานของไตเสอมลงจนเปนโรคไตเรอรงระยะสดทาย บนทอนคณภาพชวต เพมอตราการเสยชวต คาใชจายสงมาก

07/11/58

7

การปองกนระดบปฐมภม (primary prevention)

การปองกนไมใหคนปกตเปนโรคไต

การปองกนไมใหคนเปนโรคเรอรงเปนโรคไตเรอรง ◦ เบาหวาน ◦ เกาท ◦ ความดนโลหตสง ◦ ไขมนในเลอดสง ◦ อวนลงพง

การปองกนระดบทตยภม (secondary prevention)

โรคไตเรอรงระยะท 1→2→3→4 รกษาโรคทเปนสาเหต เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง ไตอกเสบ นว ไตเปนถงน า

คมอาหาร

การเลอกใชยาบางชนดชวยชะลอการเสอมของไตได

รกษาภาวะโลหตจาง ภาวะเลอดเปนกรด ดลของเกลอแรเชน แคลเซยม ฟอสเฟต โปตสเซยม

07/11/58

8

การปองกนระดบตตยภม (Tertiary prevention)

โรคไตเรอรงระยะท 4→5 ปองกนไมใหเสยชวตหรอพการ

- บวม - โรคหวใจ

- ทพโภชนาการ - โรคตดเชอ

- หายใจเหนอย - โรคหลอดเลอดสมอง

- ความรสกตวแยลง - โรคกระดกผจากไต

ใหการบ าบดรกษาทดแทนไต (renal replacement therapy)

เปาหมายของการปองกนโรคไตเรอรง

New CKD

เปนความรวมมอของทกภาคสวนในสงคม

New ESRD,

พยาบาลเปนผ ทมบทบาทในการขบเคลอนทส าคญ

พการหรอเสยชวตจาก CKD

07/11/58

9

1 การดแลผปวย (patient care)

2 การประสานงาน (Coordination management)

3 การจดการขอมลและสอสาร (Information and communication)

4 การจดการการเปลยนแปลง (Change management)

5 การจดการดานการเงน (Financial management)

บทบาทพยาบาลของคลนกโรคไตเรอรง

บทบาทของพยาบาลในการปองกนโรคไตเรอรง

1. บทบาทในการประเมนผ ปวย การคดกรอง

โรคไตเรอรง

2. บทบาทในปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเพอ

การปองกนโรคไตเรอรง

4. บทบาทในการประสานงาน/การจดการขอมล

และการสอสาร/ การสงตอผ ปวย

3. บทบาทในการรกษาพยาบาล / การสอนสขศกษา

5. บทบาทในการจดการดานการเงน สทธประโยชน

07/11/58

10

1. การดแลผปวย (patient direct care)

ประเมนปญหาของผปวยทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณ สงคม และดานเศรษฐานะของผปวย

- ประเมนระยะของโรคไต ค านวณGFR

- ประเมนความดนโลหตทกครงทมาตรวจ โดยมเปาหมายไมเกน 130/80 mmHg

- ประเมนลกษณะการหายใจ การเตนของชพจร น าหนกตว บวม neck vein distension jugular venous pressure

บทบาทพยาบาลของคลนกโรคไตเรอรง

การคดกรอง

ชดพนฐาน ไดแก BP, UA, SCr , Glucose

ดชนบอกสญญาณโรคไต : Proteinuria, Hematuria

07/11/58

11

1 การดแลผปวย (patient care)

- ประเมนโรครวมพนฐานทเปนสาเหตท าใหเกดโรคไตเรอรง และ ซกประวตความเจบปวยในครอบครว เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคถงน าในไต

- ประเมนอาการผดปกตทอาจจะเกดจากโรคไตเรอรง เชน คลนไส อาเจยน ตะครว มนงง เบออาหาร ฯลฯ

- ประเมนการใชชวตประจ าวน (life style) ไดแก การสบบหร การดมเหลา อาหารทรบประทานท าเองหรอซออาหารส าเรจรป การออกก าลงกาย

บทบาทพยาบาลของคลนกโรคไตเรอรง

1 การดแลผปวย (patient care)

- ประเมนภาวะทางโภชนาการ

- ประเมนความเขาใจเกยวกบโรคไตเรอรงและสาเหตทท าเกดโรค

- ประเมนการดแลตนเองและอปสรรคในการดแลตนเอง เชน การรบประทานยา

- เยยมบานผปวยเพอประเมนความพรอมกอนการลางไตทางชองทอง

- เยยมบานผปวยเพอประเมนหลงการลางไตทางชองทอง

บทบาทพยาบาลของคลนกโรคไตเรอรง

07/11/58

12

Hyperglycemia HbA1c <7

Hypertension BP < 130/80 mmHg

Hyperlipidemia LDL-c < 100 mg/dl

HDL-c > 40 mg/dl ()

> 50 mg/dl ()

TG < 150 mg/dl

Risk Factors & Target for Renoprotection

Hypertension BP < 125/75mmHg

if Proteinuria > 1g/d

Keep Proteinuria < 3 g/d ( CKD Stage 3,4)

Risk Factors & Target for Renoprotection

จ ากดอาหารโปรตน 0.8 กรม/กก./ วน ใน CKD 1,2

จ ากดอาหารโปรตน 0.6 กรม/กก./ วน ใน CKD 3,4

07/11/58

13

Blood Pressure Control

• Maintain blood pressure <130/80 or < 125/75 with proteinuria.

• Monitor BP closely and treat with specific agents per K/DOQI

guidelines.

• Use therapeutic lifestyle changes, such as:

– Weight loss.

– Smoking cessation.

– Dietary counseling.

– Exercise.

Blood Pressure Control

• Indications for use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors

(ACE-I) and/or Angiotensin Receptor Blockers (ARB):

– Diabetic kidney disease.

– Non-diabetic kidney disease with spot urine protein/creatinine

ratio>500-1000mg/g.

• ACE-I and ARBs should be used as alternatives to each other, or in

combination to lower blood pressure and reduce proteinuria.

07/11/58

14

สงแวดลอม

• ความสะอาดทวไปของบาน

• มบรเวณทจะจดเกบน ายาลางไต

• บรเวณเปลยนน ายา

• แหลงน าทใช(ระบ...........)

• ความสะอาดของหองน า

• สามารถสอสารโดยทางโทรศพท (เบอร..............................)

สภาพผปวย

• สามารถดแลตนเองได

• สามารถรบรการเจบปวยไดและคาดวาจะสามารถเรยนรการดแลตนเองได

การเยยมบานกอนการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง (CAPD)

สภาพครอบครว

• ผปวยเปนหวหนาครอบครว

• มสมาชกภายในครอบครวทตองเลยงด

• สมาชกในครอบครวสนบสนนการรกษา

• มผดแลใกลชด

• มยานพาหนะเปนของตนเอง (โดยไมตองจางเหมาเวลามาตรวจตามนด)

สรปผลการเยยม / ขอเสนอแนะ ...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

............................................. ผเยยม……………………. วนท………………………

การเยยมบานกอนการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง (CAPD)

07/11/58

15

สงแวดลอม

• ความสะอาดทวไปของบาน

• อปกรณการลางมอ

• อปกรณการเปลยนน ายาลางไต

• ความสะอาดหองน า

• สถานทจดเกบน ายาและการบรหารน ายา

• การตดตอสอสารทางโทรศพท

• การสนบสนนของครอบครว

ขนตอนการเปลยนน ายาลางไต

• การเตรยมอปกรณ

• เทคนคการลางมอ

• เทคนคปลอดเชอ

• การปลดน ายาถงเกา

• การตอน ายาถงใหม

• การใสน ายาเขาชองทอง

• การเกบอปกรณน ายาทใชแลวและการบนทก

การเยยมบานหลงการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง (CAPD)

แผลทางออกของสาย

การท าแผล

ชนดของแผล

การบรหารยา

การรบประทานยา

การฉดยา / การจดเกบยา

การรบประทานอาหาร

บอกรายการอาหาร และปรมาณทรบประทานยอนหลง 3 วน

สรปผลการเยยม / ขอเสนอแนะ

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ผเยยม……………………. วนท………………………

การเยยมบานหลงการรกษาดวยวธลางไตทางชองทอง (CAPD)

07/11/58

16

2 การประสานงาน (Coordination management) พยาบาลจะเปนผประสานงานในทมสหสาขาวชาชพ เพอใหผปวยไดผลลพธตามเปาหมาย

3 การจดการขอมลและสอสาร (Information and communication) ซงจะเนนในเรองการใหขอมลเกยวกบการดแลตนเอง การรบประทานยา การใชชวตประจ าวน มการพดคยปรกษาปญหารวมกนกบผปวยและครอบครว เปดโอกาสใหซกถามเพอความเขาใจทตรงกน อนจะน าไปสเปาหมายทก าหนด

บทบาทพยาบาลของคลนกโรคไตเรอรง

4 การจดการการเปลยนแปลง (Change management) พยาบาลจะตองเปนผมความสามารถในการกระตนใหเกดความเปลยนแปลงในทศทางทดขน เชนกระตนผปวยหรอครอบครวใหตระหนกถงความส าคญในการดแลตนเอง

5 การจดการดานการเงน (Financial management) พยาบาลจะตองเปนผวางแผนใหกบผปวยและครอบครวเกยวกบ สทธตางๆทใชในการรกษา สทธทพงมในการดแลตนเอง หรอพทกษสทธประโยชนของผปวย เพอใหแผนการรกษาไดผลลพธตามเปาหมาย

บทบาทพยาบาลของคลนกโรคไตเรอรง

07/11/58

17

ปฐมภม (Primary)

แนวทางในการปองกนโรคไตเรอรง

ทตยภม

(Secondary)

ตตยภม

(tertiary)

Pre-CKD ไตปกตและ GFR ปกต

≥ 90 แตมปจจยเสยง

- ตรวจคดกรองกล มเสยง

- ลดปจจยเสยงของการเกด

โรค

- สงเสรมสขภาพ

CKD 1 - 4

- วนจฉยสาเหตใหเรวและรกษา

- รกษาแบบชะลอการเสอมของไต - ลดปจจยเสยงของโรคหวใจและ

หลอดเลอด

- เตรยมการทดแทนไตในระยะ 4

CKD 5 :ESRD

- ใหการบ าบดทดแทนไต

- แนะน าปลกถายไต

- รกษาและปองกน

ภาวะแทรกซอนตางๆ

ไมใหเปนโรคไตเรอรง ชะลอการเสยมของไต ไมใหพการและเสยชวต

Lifestyle Modifications

• Salt Restriction

• Weight Reduction

• Exercise

• No Smoking

ผอนคลายความเครยด พกผอนใหเพยงพอ

07/11/58

18

รกษาแบบชะลอการเสอมของไต

1. ปรบเปลยนวถชวต

2. ควบคมความดนโลหต : ACEI, ARB

3. ควบคมระดบน าตาล

4. ลดระดบโปรตนรวในปสสาวะ

5. จ ากดอาหารโปรตน

6. ลดระดบไขมนในเลอด

7. หลกเลยงสารหรอยาทมผลเสยตอไต

1. ความรทวไปเกยวกบโรคไตเรอรง 2. ภาวะแทรกซอนตางๆ ทเกดจากโรคไตเรอรง เชน ความดน

โลหตสง ภาวะโลหตจาง ความปกตของเกลอแร และ กรดดาง 3. ยาทใชในการรกษาโรคไตเรอรง 4. ยาหรอสารพษทมผลตอไตทผปวยควรหลกเลยง 5. การดแลผปวยโรคไตเรอรงทมโรคเบาหวาน 6. การรกษาบ าบดทดแทนไต ทง 3 วธ Hemodialysis, Peritoneal

dialysis, kidney transplant 7. อาหารส าหรบผปวยโรคไตเรอรง

หวขอการใหสขศกษา(Education program)

07/11/58

19

การสอนผปวยและญาต

ตองก าหนดหลกเกณฑและดชนชวดไวอยางชดเจน 1. ผปวยไดเขารวมการอบรม educational class ในหวขอตางๆ ครบ

100% 2. ประเมนความร ความเขาใจ ทศนคต ทกษะ และพฤตกรรม

- แบบประเมนความรกอน / หลง การใหสขศกษา

- ประเมนผลการตรวจรางกาย: ความดนโลหต ฯลฯ

- สมดบนทกอาหาร 24 ชม. (Dietary recall)

- การอานฉลากอาหารถกตอง

การประเมนผล

07/11/58

20

3. ประเมนโปรแกรมสขศกษา ทมผลตอปจจยน า ปจจยเออ ปจจยเสรม

4. ประเมนผลลพธของคลนกทมผลตอคณภาพชวตของผปวย

- ควรด าเนนการระยะยาว

- ตดตามผลอยางตอเนอง

: nPNA / Alb, GFR, Proteinuria, ผล lab อนๆ

: BP

การประเมนผล

ภาคทส าคญในการปองกนโรคไตเรอรง

• กองควบคมโรค

• สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย : แพทย

• สมาคมพยาบาลโรคไต : พยาบาล

• สมาคมนกก าหนดอาหาร : โภชนากร

• ชมรมเพอนโรคไต : ผ ปวยโรคไตเรอรง

• กล มมตรภาพบ าบด : อาสาสมครบคลากรทางการแพทย

และผ ปวย

• ส านกงานหลกประกนสงคมแหงชาตใหการสนบสนน

งบประมาณ

07/11/58

21

Monitoring therapy

• Initiate at moderate dose and increase at 4-8 week intervals.

• Monitor for:

– Hypotension.

– Decreased GFR.

– Hyperkalemia.

• May continue if serum potassium is<5.5mEq/L or decline of GFR

<30% in 4 months.

Glycemic Control

• Intensive glycemic control has been shown to slow the progression

of CKD.

• Recommendation ADA:

– HgbA1c <7.0% FPG <120 mg/dL

• Routine annual testing for microalbuminuria and serum creatinine to

determine GFR.

• Early intervention with ACE or ARB with microalbuminuria.

07/11/58

22

Cardiovascular Risk Reduction

• Assess lifestyle habits, including weight loss, smoking, alcohol

consumption, and exercise type and frequency.

• Assess for CVD risk factors, such as hypertension and history of

CHD in family.

• Review laboratory values LDL cholesterol <100.

Lipid Reduction

• CKD is a CHD risk equivalent.

• LDL goal < 100.

• Follow ATP-III guidelines on lipid management during

Stages 1 and 2.

07/11/58

23

Dietary Modification

• Diabetic diet:

– FPG <120 mg/dL

– HgA1c <7.0%

• Declining renal function; may develop hypoglycemia due to

prolonged half life of insulin in circulation and decreasing appetite.

Low Sodium Diet

• Diet with less than 2.0gm sodium per day for better control of

hypertension and edema.

• Encourage the use of herbal seasonings, lemon, garlic, etc.

• Discuss foods with high sodium content, such as canned soups,

lunchmeat, etc.

07/11/58

24

Patient Education

• Glucometer use:

– Maintain schedule of glucose monitoring.

– Actions to be taken with readings outside the norm.

– Discuss the benefits of tighter glucose control, including delay of

microvascular complications (The DCCT Research Group, 1993).

– Importance of monitoring for microalbuminuria.

Blood Pressure Monitoring

• Assure accurate use of a home blood pressure monitor.

• Explain the optimal blood pressure reading of 130/80.

• Discuss results of studies indicating that good blood pressure

control can slow the progression of kidney disease.

07/11/58

25

Lifestyle Modifications

• Explain that numerous studies indicate that smoking can accelerate

kidney disease.

• Offer resources for smoking cessation.

• Explain that weight loss can help reduce cardiovascular risk.

• Supply dietary counseling, educational resources and support

groups.

Medication Compliance

• Three to five medications are necessary to achieve optimal blood

pressure control.

• Select once-a-day dosing medications, if possible.

• Review strategies to increase adherence, such as a daily pill

container, written reminders, “Pill List.”

07/11/58

26

Avoid Nephrotoxins

• Discuss potential nephrotoxic agents:

– NSAIDS, Cox-2 inhibitors, antifungals, and radio contrast dyes.

• Encourage the patient to remind other health care providers of

kidney disease, especially in relation to prescribing medication that

may need reduction due to kidney function.

Education Resource Guides

• Printed patient education material from governmental agencies,

pharmaceutical companies, and renal organizations.

• Internet resources are plentiful and can be downloaded for printing.

• National renal organizations conduct screening programs.

07/11/58

27

Self Management

• The patient’s effort to participate in his or her health care to optimize

health, prevent complications, and manage symptoms.

• Research indicates a trend toward improved patient outcomes when

self management is an integral part of the treatment plan.

• Encourage self care as a more optimal type of treatment plan.

Self Management

• Teach the patient to assess fluid status by observing blood pressure

readings, peripheral edema, and body weight.

• Provide guidance in reporting symptoms to the health care provider.

• Since kidney disease progresses slowly, self management becomes

an important element to optimizing care over the years.

07/11/58

28

Patient Education Principles

• Ongoing throughout the CKD continuum

• Education is based on CKD stage

• Individual plan, focused on priorities dictated by the CKD

stage

• Consider the patient’s perceived need

• Evaluate what the patient may already know

• Learning should be patient-centered and an active

process

Patient Education Principles

• Allow for independent, self-directed learning

• Motivate learning by focusing on the benefits (such as

increased control, decreased anxiety, and informed

decision making ability)

• Goals of education include increased compliance with

treatment plan and ultimately limiting disease

progression

07/11/58

29

Options Education and Preparation

• Presentation should be an objective and non-biased

presentation of all available options to replace renal

function

• Based on patient’s readiness to learn

• Based on rate of decline in renal function

• Option of no treatment should be included

• Patient directed decision

Options Education and Preparation

• Encourage family member involvement in the decision-

making process

• Provide written materials, videos, and Web sites for

review at home

• Provide a list of available kidney disease organizations

• Encourage dialysis unit visit to meet staff and possibly

other patients

• Treatment decision can be changed

07/11/58

30

1. ความรทวไปเกยวกบโรคไตเรอรง 2. ภาวะแทรกซอนตางๆ ทเกดจากโรคไตเรอรง เชน ความดน

โลหตสง ภาวะโลหตจาง ความปกตของเกลอแร และ กรดดาง 3. ยาทใชในการรกษาโรคไตเรอรง 4. ยาหรอสารพษทมผลตอไตทผปวยควรหลกเลยง 5. การดแลผปวยโรคไตเรอรงทมโรคเบาหวาน 6. การรกษาบ าบดทดแทนไต ทง 3 วธ Hemodialysis, Peritoneal

dialysis, kidney transplant 7. อาหารส าหรบผปวยโรคไตเรอรง

หวขอการใหสขศกษา(Education program)

การสอนผปวยและญาต

07/11/58

31

สอการสอน / โปสเตอรใหความร

แหลงความร / เอกสารเผยแพร

07/11/58

32

การใหความรแกประชาชน

CKD Clinic

(คลนกไตเสอม)

07/11/58

33

โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

อาคารสมเดจพระศรนครนทราบรมราชชนน อนสรณ ช น 3 โรงพยาบาลศรนครนรทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

07/11/58

34

คลนกไตเรอรง

• เปดบรการ พ.ศ.2546 • วตถประสงค

• เพอปองกนและชะลอไตเสอม

• คลนกไตเรอรงเปดบรการใน

วนองคารเวลา08.00-12.00น. • จ านวนผปวยทมาเขารบการ

รกษาในปจจบน 400 ราย

...ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

1.เจาะเลอด/ยนบตรนด

2.ช งน าหนก/วดความดนโลหต

3.พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า รายบคคล/รายกลม

4.ชม VDO/อานหนงสอ/เอกสาร ความรเกยวกบโรคไต

5.พบแพทย

6.พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า/รบบตรนด

07/11/58

35

...ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

1.เจาะเลอดทหองปฏบตการ/ยนบตรนด

...ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

2.ช งน าหนก/วดความดนโลหต

07/11/58

36

...ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

3.พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า รายบคคล.

แนะน าในเรองตอไปน

1.แจกคมอการปฏบตผปวย

ไตเรอรง

2.แนะน า CKD Clinic ตามโปรมแกรมการสอน

...ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง..... 3.โปรแกรมการสอน CKD Clinic มเนอหาครอบคลมดงน

1.แนะน า Clinic 2.ไตและหนาทของไต/พยาธ สภาพของโรค

3.Nutrition / Medication 4.การมาตดตามการรกษา 5.ผปวยเซนรบทราบหลงใหขอมล

ในแบบฟอรม

07/11/58

37

...ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

• มแฟมประจ าตวผปวย

แตละราย

การเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

3.1พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า กลม

มการจดกลมเชน

1.กลม DM

2.กลม HT

3. CKD Stage ตางๆ

07/11/58

38

3.1พบพยาบาลเพอรบค าแนะน าราย กลม

• 4.กลมอาหาร

• Low protein

• Low salt

• อาหารฟอสเฟต

• ผลไม

• การค านวณอาหาร

ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

4.ขณะรอตรวจแพทย พยาบาล

ใหความร

ชม VDO/อานหนงสอ

/เอกสาร ความรเกยว

กบโรคไต

07/11/58

39

วดทศนความรโรคไต

• การปองกนการเกดโรคไตวายในเบาหวาน

• โรคไตจากความดนโลหตสง

• การดแลตนเองของผปวยเบาหวาน

• ความรเรองไตเสอม

• วดทศนแนะน าศนยบรการโรคไต

ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

• ขณะรอตรวจนกกายภาพบ าบดใหความรเรองออกก าลงกาย

07/11/58

40

ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

5.พบแพทย

รบการตรวจจากแพทย

รบการดส/ใบค าแนะน า

5. พบแพทยและรบการดสตามระยะของโรค

รบการดส/ใบค าแนะน า

07/11/58

41

การดส ม 3 ระยะ

• ระยะท3 การดสเขยว

การดส ม 3 ระยะ

ระยะท 4 การดสเหลอง

07/11/58

42

การดส ม 3 ระยะ

• ระยะท 5 การดสชมพ

ข นตอนการเขารบบรการในคลนกไตเรอรง.....

6.พบพยาบาลเพอรบค าแนะน า/รบบตรนด

การปฏบตตว/การตดตามการรกษา

ลงผลการตรวจทางหองปฏบต

ในสมดคมอ/การดส/รบบตรนด

เพอมาตรวจคร งตอไป

07/11/58

43

การดแลผปวยโรคไตในชมชน

นางสชาดา บญแกว

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ความส าคญของโรคไตเรอรง

• รกษาไมหายขาด

• มโอกาสกาวหนา หรอการท างานของไตเสอมลง

จนเปนโรคไตวายเรอรงระยะสดทาย

• บนทอนคณภาพชวต

• เพมอตราการเสยชวต

• คาใชจายสงมาก

07/11/58

44

การปองกนโรคไตเรอรง

• หลกการสามประการ

1. การปองกนไมใหเกดโรค

2. การปองกนไมใหโรคลกลาม

3. การปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอนจนมอนตรายถงชวตหรอพการ

บทบาทของพยาบาลใน CKD Clinic • การคดกรองผปวย • แนวทางในการจดการโรคไตเรอรงในระยะตาง ๆ

– Management CKC patient Stage 1-2 – Management CKC patient Stage 3-4 – Management CKC patient Stage 5

• บทบาทของ Primary care provider กบ CKD

07/11/58

45

ค าจ ากดความ Chronic Kidney Disease

• ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกบตงแต 3 เดอนขนไป ซงตรวจพบ “ภาวะไตผดปกต” ท าไดโดยการตรวจพบความผดปกตไตอยางใดอยางหนง ทงนผปวยอาจจะมอตราการกรองของไต (Glomerular filtration rate, GFR) ผดปกตหรอไมกได ไดแก – พบความผดปกตของไตจากการตรวจเลอด – การตรวจปสสาวะ การตรวจทางรงสวทยา – พบความผดปกตจากโครงสราง เชน ความผดปกตทางพยาธวทยาจากการ

ตรวจเนอเยอไต

• ผปวยทม GRF นอยกวา 60 มล./นาท/พนทผวกาย 1.73 ตรม. โดยทอาจจะตรวจพบหรอไมพบวามรองรอยของไตผดปกต

การตรวจคดกรองโรคไตเรอรง • ประชากรกลมเปาหมายทควรถกคดกรอง

– ความเหมาะสมของประชากรในแตละประเทศ

– ผปวยโรคเบาหวาน – ผปวยโรคความดนโลหตสง – ผปวย Glomerulonephritis – ผปวยอายมากกวา 60-65 ปทมความเสยง

• วธการตรวจคดกรองโรคไตเรอรง – ขอมลพนฐานของผปวย ประวตความเจบปวย – การตรวจรางกายเพอหาดชนมวลกาย – การตรวจหาโปรตนรวในปสสาวะ

• แนวทางปฏบตเมอผลการตรวจคดกรองผดปกต พบอายรแพทย เพอตรวจหาสาเหตและกระเมนการท างานของไต

07/11/58

46

ปจจยเสยงของการเกดโรคไตเรอรง

• ปจจยท าใหเสยง – อายมาก – มประวตโรคไตในครอบครว – มน าหนกแรกคลอดต า

• ปจจยท าใหโรคลกลาม – มโปรตนรวมากในปสสาวะ – ความดนโลหตสงควบคมไมด – การสบบหร

• ปจจยท าใหเกดโรค – เบาหวาน – ความดนโลหตสง – โรคจากภมคมกนตนเอง – การตดเชอของทางเดนปสสาวะ นวในไต การอดกนทางเดนปสสาวะ

– การไดรบสารพษตอไต

จะรไดอยางไรวาเปนโรคไต

• การตรวจพนฐาน ไดแก – Urinalysis with sediment – serum creatinine

• การตรวจเพมเตม ไดแก – Plain KUB และ/หรอ Ultrasonography of KUB

• การตรวจอน ๆ ตามความเหมาะสมในผปวยแตละราย เชน การเจาะชนเนอไตเพอการวนจฉย

07/11/58

47

GFR Estimating Equations: สตรการประเมน

การแบงระยะโรคไตเรอรง ระยะ ค าจ ากดความ GFR (มล./นาท/1.73ตร.ม.)

0 ผทมปจจยเสยงตอโรคไตเรอรง > 90 (รวมกบมปจจยเสยง)

1 ไตผดปกตและ GFR ปกตหรอเพมขน > 90

2 ไตผดปกตแลละGFR ลดลงเลกนอย 60-89

3 GFR ลดลงปานกลาง 30-59

4 GRF ลดลงมาก 15-29

5 ไตวายเรอรงระยะสดทาย < 15 (หรอลางไต)

07/11/58

48

การแบงระยะโรคไตเรอรง

แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง • การเลอกผปวยทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรงเขารบการ

คดกรองโรคไตเรอรง • การคดกรองโรคไตเรอรง • การตดตามระดบการท างานของไตในโรคไตเรอรง • การสงปรกษาหรอสงตอผปวยโรคไตเรอรง • การควบคมความดนโลหตในผปวยโรคไตเรอรง • การลดปรมาณโปรตนในปสสาวะในผปวยโรคไตเรอรง • การควบคมระดบไขมนในเลอดในผปวยโรคไตเรอรง • การงดสบบหรในผปวยโรคไตเรอรง

07/11/58

49

แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรง • โภชนบ าบดส าหรบผปวยโรคไตเรอรง • การดแลรกษาความผดปกตของแคลเซยม และฟอสเฟตในผปวยโรค

ไตเรอรง • การดแลภาวะโลหตจางในผปวยโรคไตเรอรง • การดแลรกษาภาวะเลอดเปนกรดในผปวยโรคไตเรอรง • การหลกเลยงยาหรอสารพษทท าลายไต • การฉดวคซนในผปวยโรคไตเรอรง • การลดความเสยงและคดกรองโรคหวใจและหลอดเลอด • การเตรยมตวเพอบ าบดทดแทนไต

แนวทางในการจดการปญหาโรคไตเรอรง

1. ท าใหบคลากรทางการแพทยทกระดบตระหนกถงปญหาโรคไตเรอรง

2. สงเสรมสขภาพผปวยใหปลอดจากโรคไตเรอรง

3. ตรวจหาผปวยทเปนโรคไตเรอรงระยะเรมแรก

4. ชะลอการเสอมของไตและปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาว

5. เตรยมผปวยเพอเขารบการบ าบดทดแทนไต

07/11/58

50

จดเนนของการดแลผปวยCKD 1,2

• Stage 1 – วนจฉยระยะของโรค รกษาโรค

รวม ชะลอความเสอมของไต ลดความเสยง

จากโรคหวใจและหลอดเลอด

• Stage 2 – ประเมนความเสอมของไต รกษา

และชะลอความเสอมของไต ลดความเสยง

จากโรคหวใจและหลอดเลอด

จดเนนของการดแลผปวยCKD 3,4

• Stage 3 – ตดตามเฝาระวงเพอประเมนการ

ท างานของไตและการเกดภาวะแทรกซอน,

ชะลอความเสอมของไต

• Stage 4 – ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

และเตรยมการบ าบดทดแทนไต

• Stage 5 – บ าบดทดแทนไต ปองกนและ

รกษาภาวะแทรกซอน

07/11/58

51

ภาวะแทรกซอนของ CKD • Anemia of CKD

• Hypertension

• Cardiovascular disease

• Dyslipidemia

• Osteodystrophy

• Metabolic acidosis

• Malnutrition

• Volume overload

• Depression ,Low Qol

ปจจยทท าใหมการเสอมของไตมากขน

• โรคไตทเปนเหตน า ยงไมสามารถรกษาหรอควบคมได เชน

– Active Glomerulonephritis

– การอดตนทางเดนปสสาวะจากนว

– กอนเนองอก ยงไมไดรบการแกไข

– การตดเชอซ าทไต

– การไดรบยาหรอสารทมพษตอไต

• การมโปรตนรวในปสสาวะ(proteinuria)

• การควบคมความดนโลหตไมดพอ

• การควบคมเบาหวานไมดพอ

• การสบบหร

07/11/58

52

Nursing management for

CKC Stage 1-2

Management of CKD Stages 1 and 2 Strategies to delay progression to End-Stage Renal Disease

• BP control

• Gycemic control

• Use of Angiotensin Converting Enzyme-Inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker

• Reduce proteinuria

• Avoid nephrotoxins

07/11/58

53

การควบคมความดนโลหต • ควบคมความดนโลหต <130/80 mmHg

or < 125/75 mmHg with proteinuria.

• ตดตามระดบความดนโลหตอยางใกลชด

• เปลยนแปลงวถชวต เชน

– ลดน าหนก

– หยดสบบหร

– ควบคมอาหาร หรอปรกษานกโภชนาการ

– ออกก าลงกาย

Hypertension:HTN

• Joint National Committee for Prevention, Detection , Evaluation and Treatment 7th report : JNC 7 - definition of hypertension:

•Normal: Less than 120/80

•Pre-hypertension: 120-139/ or 80-89

•Stage 1: 140-159 or 90-99

•Stage 2: ≥160 or ≥ 100

07/11/58

54

การร วของโปรตนในปสสาวะ

• ใชในการคดกรองโรคไตเรอรง

• เปนดชนบอกความรนแรงของโรค หรอบงบอกผลการรกษา

• การลดระดบโปรตนในปสสาวะจะการชวยชะลอความเสอมของไต

– ในผปวยไตเรอรงทไมไดเปนเบาหวาน UPCR<500-1000 mg/g creatinine

– ไตเรอรงทเปนเบาหวาน ตองลดระดบใหมากทสดเทาทจะท าได

• ACEI และARB ควรใชเพอลดระดบโปรตนในปสสาวะ

Antihypertensive drugs: ACEI ,ARB • ACEI: enalapril , lisinopril, captopril

• ARB : vasartan, irbesartan , telmesartan

• มขอมลเชงประจกษวาชวยชะลอความเสอมของไตได

• ตองตดตามระดบpotassium

– Hyperkalemia (K>6 mg/dl) : แนะน าใหลดอาหารทมโปแตสเซยมสง งดpotassium sparing diuretic และดแลการไดรบยาลดโปแตสเซยมถาจ าเปน

– ถาไมลง งดยาACEI ARB

– ระวงหวใจเตนผดจงหวะ

• ท าใหGFR ลดลง และ serum creatinine ขนได

• อาการขางเคยงทส าคญ และรบกวนผปวยมากคอ ไอ

07/11/58

55

การควบคมระดบน าตาลในเลอดในผปวยโรคไตเรอรง • ควบคมน าตาลในเลอด

– ระดบน าตาลกอนอาหาร (FPG) 90-130 mg/dL – ระดบน าตาลสงสดหลงอาหารนอยกวา 180 mg/dL – ระดบน าตาลสะสมในเลอด (HbA1C ) นอยกวา 7.0% (ควรตรวจอยางนอยทก 6 เดอน)

• การใชยาลดระดบน าตาลในเลอดตามแผนการรกษา

• Routine annual testing for microalbuminuria and serum creatinine to determine GFR.

• Early intervention with ACE or ARB with microalbuminuria

การควบคมระดบไขมนในเลอด • ในผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบการควบคมระดบไขมน

ในเลอด โดยใหระดบไขมน LDL cholesterol นอยกวาหรอเทากบ 100 mg/dL และนอยกวา 70 mg/dL ในผปวยทมโรคหลอดเลอดหวใจ หรอหลอดเลอดสมอง

• การควบคมอาหารไขมนสง บรโภคไขมนไมอมตวได ตองจ ากดไขมนอมตวในอาหารและพจารณาใชยากลม statin เมอการควบคมอาหารไมไดตามเปาหมาย

• ใชยากลม statin ตงแตตนในผปวยทมโรคหลอดเลอดหวใจ หรอหลอดเลอดสมอง

07/11/58

56

การหลกเลยงยาหรอสารพษทท าลายไต • ผปวยโรคไตเรอรงทกคนควรหลกเลยงการไดรบยากลม non streroidal anti-inflamatory drug (NSAIDs) และ COX2 inhibitors รวมทงการใชยาในกลม aminoglycosides สารกลม radio contrast agents สมนไพร เพราะมผลท าใหไตเสอมเรวขน

การปรกษาและสงผปวยพบแพทย • ผปวยม serum creatinine > 2 มก/ดล. • ผปวยมภาวะทแพทยไมสามารถตรวจวนจฉยหรอรกษาไดเอง หรออาการผปวยไมดขน โดยเฉพาะไมสามารถชะลอความเสอมของไตไดควรสงพบแพทยโรคไต เพอใหการรกษาทถกตองเหมาะสมตอไป

07/11/58

57

Nursing management for

CKC Stage 3-4

การปรบเปลยนวถชวต

• ลดน าหนกในผทน าหนกเกน

– ลดความดนโลหต

– ลดความเสยง metabolic syndrome

– Dyslypidemia

• งดอาหารเคม

• หยดสบบหร

• ออกก าลงกาย

07/11/58

58

งดอาหารเคม

• เพอควบคมความดนโลหต, อาการบวมจากน าเกน , ventricular hypertrophy etc.

• Sodium ไมควรเกน 2,000 mg/day

– อาหารสดม sodium ดวย

– เกลอแกง ไมเกน 1-½ ชอนชา หรอ

– น าปลา ,ซอว ไมควรเกน 3-4 ชอนชาตอวน

– จ ากดอาหารหมกดอง ผลไมดอง อาหารกระปอง กะป ปลารา เปนตน

• ผปวยทความดนโลหตสงควรไดรบค าแนะน าลดโซเดยมหรอเนนย าเปนพเศษ

การออกก าลงกาย

• สามารถท าไดในผปวย CKD 3-4 ตวอยาง เชน การเดน การวงเหยาะๆ การวายน า ปนจกรยาน เดนขนลงบนได การเตนแอโรบค โยคะ ชกง เปนตน

– ท าอยางนอย 3 วนในหนงสปดาห

– ครงละ 30นาท เปนอยางนอย และคอยๆเพมระยะเวลา

07/11/58

59

การควบคมระดบน าตาลในเลอด • เปาหมายให FBS < 90-130 mg% , HbA1c < 7.0%,

postprandial <180 mg%

– แนวทางปฏบตสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

• Stage 3-4 ยาลดระดบน าตาลบางตวไมเหมาะส าหรบผปวย เชน

– Cr>1.5 in male >1.4 in female ไมควรใช metformin

– Sulfonylurea: chlropropamide ไมแนะน า

– GFR นอยกวา 30 ไมแนะน า glybencamide

• Glipizide และ gliclazide สามารถใชได ยกเวนGFR<10

• ควรใชอนซลนเมอหนาทของไตลดลงมากๆ

การดแล

• Nursing ส าหรบผปวยDM

• ระวงhypoglycemia เปนพเศษในผปวย stage 4

• การใหความรในการปฏบตตวตองเนนย าการชะลอความเสอมของไตรวมดวย

– อาหาร low protein , low salt

– Diabetic nephropathy : มกมHTN รวมดวยเสมอ

– สงเกต เรองปสสาวะทบงใหรวามโปรตนรวมากขน : ปสสาวะเปนฟอง

07/11/58

60

การควบคมความดนโลหต

• ชวยชะลอความเสอมของไต และ ลด vascular complications

• ไมเกน 130/80 mmHg ถามโปรตนรวรวมดวยตอง 125/75mmHg

• การลดความดนโลหตถาลดลงประมาณ 5 mmHg

– decrease mortality from stroke ↓ 14% , Coronary heart disease ↓ 9%, all caused mortality ↓7%

• Antihypertensive drugs :ในCKD ควรใช ACEI, ARB

การจ ากดอาหารโปรตน

• การจ ากดอาหารโปรตนจะชวยชะลอความเสอมของไต

• GFR<30 protein intake 0.6 gm/kg/day

• GFR>30 protein intake 0.6-0.8 gm/kg/day

• ตองไดโปรตนคณภาพสงอยางนอยรอยละ 50-60

• ตองไดพลงงาน 35 kcal/kg/day (<60 yr) ,30-35 kcal/kg/day (>60 yr)

• ตองระวง protein energy malnutrition

07/11/58

61

เปาหมายการรกษาAnemia

• Target hemoglobin 11-13 g/dl

• Serum Ferritin more than 150 ng/ml

• Percent of transferrin saturation is more than

20%

• Improved quality of life and functional status

• Improved cardiac status and functioning

การควบคมระดบแคลเซยมและฟอสเฟต

• ควรดแลใหระดบ serum calcium (Ca) และฟอสเฟต (P) ใหอยในเกณทปกต

– Ca ระหวาง 9.0-10.2 mg/dl

– P ระหวาง 2.7-4.6 mg/dl

– ผลคณ Ca ×P ไมเกน 55

• แนะน าใหงดอาหารทมฟอสเฟตสง และวธการรบประทาน phosphate binder

07/11/58

62

แนวทางการตดตามการรกษาผปวยโรคไตเรอรง • ตรวจระดบ GFR ทกป

• ในรายท GFR<60 มล./นาท/1.73 ตรม. หรอ GFR ลดลงมากกวา 4 มล./นาท/1.73 ตรม ตอป หรอมปจจยเสยงตอการเสอมของไตอยางรวดเรว ควรไดรบการประเมนเรวขนกวาเดม

• ในรายท GFR<60 มล./นาท/1.73 ตรม. ควรประเมนคา GFR ทกสามเดอน

CKD STAGE 4 TO STAGE 5

• Uremia present

• Prepare RRT

– HD

– PD

– Tx

07/11/58

63

การดแลผปวยไตวายเรอรงระยะ 4 และ 5 • การเตรยมตวเพอการบ าบดทดแทนไตเมอเขาสโรคไตวายเรอรงระยะท

4 ทแสดงอาการของยรเมยแลว • การเลอกวธการรกษาทดแทนไตทเหมาะสมส าหรบผปวยแตละราย • การเตรยมหลอดเลอดหรอการลางไตทางชองทอง • การดแลตนเองกอน และระหวางการรกษาทดแทนไต • การบ าบดทดแทนไต ทงการลางไตดวยการฟอกเลอด หรอการลางไต

ทางชองทอง หรอการปลกถายไต เปนเรองทซบซอนตองอยในการดแลของแพทยผเชยวชาญทไดรบการอบรมมาโดยเฉพาะ

CRF/ESRD/CKD stage 5

• ท าไมตองเตรยมผปวยใหพรอมหรอคนหาผปวยESRD

– ลดภาวะแทรกซอนและอตราการตาย

– ใหค าปรกษาเกยวกบทางเลอกRRT มเวลาตดสนใจ

– ใหเวลาปรบสภาพจตใจ ทจะตองท าRRT ไปตลอดชวต

– เตรยมvascular access /peritoneal access

– ไมยรเมยมากเกนไปจนรางกายบอบช า

07/11/58

64

I really feel that you should start

dialysis immediately !

Your tests reveal that you are

retaining fluids!

Hemodialysis Peritoneal Dialysis

Transplantation

Renal Replacement Therapy (RRT)

(Used for Patients at Stage 5)

No therapy

07/11/58

65

Indication for chronic hemodialysis

• BUN>100 mg/dl or Cr>12 mg/dl

• Pul. edema or fluid overload not response to diuretics

• Hypertension

• Uremic symptoms → encephalopathy, neuropathy, convulsion, myoclonus

• Uremic pericarditis

• เลอดออกผดปกตจาก Platelet dysfunction

• Nausea Vomiting

Hospital OPD

Doctor

OPD CKD Nurse

•Overview CKD •Option of RRT

•HD •CAPD •KT

•การปฏบตตว

•อาหาร

•น า

•ยา

•สทธของการรกษา

เลอกการฟอกเลอด

Vascular Access

คณสมชาย

สงตอจาก ร.พ.อน

Hemodialysis Temporary VA

Permanent VA

•ออนเพลย

•ซด

•บวม

•ความดนโลหตสง

•ตรวจรางกาย •Laboratory •Ultrasound •X-ray •Etc.

Hemodialysis Way

07/11/58

66

Hospital OPD

Doctor

OPD CKD Nurse

•Overview CKD •Option of RRT

•HD •CAPD •KT

•การปฏบตตว

•อาหาร

•น า

•ยา

•สทธของการรกษา

เลอกการฟอกเลอด

Vascular Access

คณสมชาย

สงตอจาก ร.พ.อน

Hemodialysis Temporary VA

Permanent VA

•ออนเพลย

•ซด

•บวม

•ความดนโลหตสง Vascular Access

•ตรวจรางกาย •Laboratory •Ultrasound •X-ray •Etc.

Hemodialysis Way

Vascular Access

Temporary Vascular access

Permanent Vascular access

การปฏบตตวของผปวย

ประสทธภาพในการใชงาน

อายการใชงานยนยาว ปองกนการตดเชอ

การปฏบตตวของผปวย

AVF AVG

07/11/58

67

Hospital OPD

Doctor

OPD CKD Nurse

•Overview CKD •Option of RRT

•HD •CAPD •KT

•การปฏบตตว

•อาหาร

•น า

•ยา

•สทธของการรกษา

เลอกการฟอกเลอด

Vascular Access

คณสมชาย

สงตอจาก ร.พ.อน

Hemodialysis Temporary VA

Permanent VA

•ออนเพลย

•ซด

•บวม

•ความดนโลหตสง

•ตรวจรางกาย •Laboratory •Ultrasound •X-ray •Etc.

Hemodialysis Way

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

•ตองไดมาตรฐานการ

ฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม

•ทมแพทย-พยาบาล

เฉพาะทาง

• เปนการรกษาโดยการน าเลอดอกจากรางกายผปวยไตวาย ผานเขาเครองฟอกเลอด เพอก าจดของเสย ปรบระดบเกลอแรในเลอด และปรบดลของน าหลงจากนนจงน าเลอดกลบเขาสรางกายผปวย ใชเวลาในการรกษาครงละ 4-5 ชวโมง สปดาหละ 2-

3 ครง

•ปลอดภย

•มประสทธภาพ •คมคาใชจาย

07/11/58

68

Hospital OPD

Doctor OPD CKD

Nurse

•Overview CKD •Option of RRT

•HD •CAPD •KT

•การปฏบตตว

•อาหาร

•น า

•ยา

•สทธของการรกษา

เลอกการลางชองทอง

Tenckhoff catheter Insertion

คณนอย

Refer

CAPD at Home CAPD Training

CAPD Way

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD

• Self Care

• 4 Cycles / days

• 7 days / week

• 4 Weeks /month

• 12 months / Year

07/11/58

69

การลางไตทางชองทอง (CAPD)

ท าทกวน เปลยนน ายาวนละ 4-5 วงจร

ท าทบานหรอทท างาน ท าโดยผปวยเอง หรอ ผดแล

สะดวกและประหยดเวลา ท างานไดมากขน มาร.พ.เฉพาะวนนดหรอมปญหา

ผปวยสามารถเลอกเวลาในการท าใหเหมาะสม

ตองเรยนรวธการท าและปฏบตตามอยางเครงครด

การลางไตทางชองทอง (CAPD)

• ตองน าถงน ายาลางไต ไปดวยหรอตดตอการขนสงถงน ายา ลวงหนา เมอเดนทางไปสถานทตาง ๆ • มความปลอดภยตอผปวยทมโรคหวใจและหลอดเลอด • ควบคมความดนโลหตไดดกวาการฟอกเลอด • การลางไตทางชองทองใหไดด ขนอยกบปฏบตของผปวย หรอญาต

07/11/58

70

การผาตดปลกถายไต (Kidney transplant)

Kidney transplant

• เปนทางเลอกทดทสดในคนไขอายนอย

• คณภาพชวตดกวา

• ไมตองมาโรงพยาบาลบอย

• ขอเสย - ราคาแพง และมผบรจาคไตนอย

• กนยากดภมตานทานตลอดชวตเทาทไตใหมท างานอย

• ภาวะแทรกซอนจากยากดภมตานทาน

07/11/58

71

คณสมบตของผปวยทจะผาตดปลกถายไต

1. อายไมเกน 60-65 ป

2. สขภาพรางกายแขงแรง

3. ผลเลอดไมมการตดเชอไวรส

4. ไมเปนโรคทอาจท าใหเปนโรคไตวายซ าหลงผาตด

เชน โรคเอดส โรคตดเชออยางรนแรง โรคหวใจ

ผปวยปญญาออนและโรคจต

คาใชจาย

- ในการผาตด ~ 100,000 - 300,000 บาท/ครง

- คายากดภมคมกน ~ 15,000 บาท/เดอน

Role of the Primary Care Provider in CKD

NKF’s K/DOQI Learning System. 2003.

Kidney damage

(normal kidney function)

Moderate kidney function

Severe kidney function

Kidney failure

Kidney damage with mild

kidney function

Nephrologist

Primary Care Provider

130 90 60 30 15 GFR

Cardiologist Endocrinologist

07/11/58

72

• Early Detection เนนบทบาทของ อปท. และกองทน อบต./เทศบาล ในการท า Self Screening และสนบสนนระบบเฝาระวง DM & HT ในชมชน

• Prompt Rx เนนการใหบรการของหนวยบรการปฐมภม และระบบสงตอสงกลบผปวยของเครอขายหนวยบรการ DM & HT

• Improve Quality of Rx เนนการเพมคณภาพของคลนก DM

& HT ของหนวยบรการ และการมสวนรวมของผปวย ในการปรบเปลยน

พฤตกรรมการดแลสขภาพ

แนวทางการปองกนรกษา DM/HT

เปาประสงค

ลดภาวะแทรกซอน

ลดอตราการปวยตาย

ลดอตราการเกดโรค ลดภาวะแทรกซอน

ลดหรอชะลอการเกดโรคฯในกลม

Pre-DM &

Pre-HT

ลดหรอชะลอ ภาวะแทรกซอน ในกลมผปวย

DM&HT

ลดอตราปวยตายจากโรค DM&HT

หรอจากภาวะแทรกซอน

www.nhso.go.th

07/11/58

73

เปาหมายการด าเนนงาน

กสธ. สปสช.

รพศ./รพท. รพช.

รพ.สต.

กองทนฯ ต าบล เทศบาล

ปชช. สงคม

ส านกงานสาธารณสขจงหวด

พฒนากลไกการบรหารจดการโรคเรอรง

ทกระดบ

www.nhso.go.th

www.nhso.go.th

กลไกการขบเคลอน

System Manager

Case Manager

Tools

เครอขายวชาชพ

สมาคมองคกรวชาการ

เครอขายบรการ,ชมรมผปวย, กองทน อปท., เอกชน

Steering Committee

NCD Board

07/11/58

74

Informed, Activated Patient

Productive

Interactions

Prepared, Proactive Practice Team

Improved Outcomes

Delivery System Design

Decision Support

Clinical Information

Systems

Self- Management

Support

Health System

Resources and Policies

Community

Health Care Organization

Chronic Care Model

Wagner EH. Chronic disease management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective

Clinical Practice. 1998;1:2-4.

การปองกนระดบปฐมภม (primary prevention)

• การปองกนไมใหคนปกตเปนโรคไต

• การปองกนไมใหคนเปนโรคเรอรงเปนโรคไตเรอรง – เบาหวาน

– เกาท

– ความดนโลหตสง

– ไขมนในเลอดสง

– อวนลงพง

07/11/58

75

การปองกนระดบทตยภม (secondary prevention)

• โรคไตเรอรงระยะท 1→2→3→4 • รกษาโรคทเปนสาเหต เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง ไต

อกเสบ นว ไตเปนถงน า

• คมอาหาร

• การเลอกใชยาบางชนดชวยชะลอการเสอมของไตได

• รกษาภาวะโลหตจาง ภาวะเลอดเปนกรด ดลของเกลอแรเชน แคลเซยม ฟอสเฟต โปตสเซยม

การปองกนระดบตตยภม (Tertiary prevention)

• โรคไตเรอรงระยะท 4→5 • ปองกนไมใหเสยชวตหรอพการ

– บวม โรคหวใจ

– ทพโภชนาการ โรคตดเชอ

– หายใจเหนอย โรคหลอดเลอดสมอง

– ความรสกตวแยลง โรคกระดกผจากไต

• ใหการบ าบดรกษาทดแทนไต (renal replacement

therapy)

07/11/58

76

Cardiologist

PCP

Dietician

Nephrologist Patient

Nurses

and other

health care

professionals

Teamwork in CKD Care

Nursing care all stage of CKD

• Education

• Empowerment , encorage patients

• Self management : patients not a customer but a provider

• เขาใจpsychosocial and emotional effect

• รแหลงประโยชนและแนะน าได

07/11/58

77

07/11/58

78