Morning Report correct by: dr. Asna, Sp.PD

Morning Reportcorrect by: dr. Asna, Sp.PD

1STATUS PASIEN2IDENTITASNama Pasien: Ny. U Umur: 30 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: paju, PonorogoPekerjaan: Karyawan pabrik krupukStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamSuku: JawaTanggal Masuk RS: 31 Mei 2012Tanggal Pemeriksaan`:31 Mei 2012Anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis

3ANAMNESIS4Keluhan utama: kejang-kejang5RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang dalam kondisi kejang ke IGD. Sebelum kejang pasien mengeluh sesak nafas. Kejang 4 kali selama 5 menit. Sebelumnya pasien pernah masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama.Pasien mengaku datang ke bidan untuk meminta obat agar bisa cepat hamil. Setelah 1 minggu mengkonsumsi obat pasien mengeluh pandangan mata mulai kabur, setelah 3 minggu minum obat rambut pasien mulai rontok. Pasien sempat dibawa ke rumah sakit karena kejang, kemudian baru diketahui bahwa pasien punya sakit ginjal dan disarankan untuk cuci darah. Setelah cuci darah yang ke 3, pasien kembali kejang dan di bawa ke IGD kemudian dikirim ke ICU.Pasien mengeluh pusing (+), nyeri kepala (-), pandangan kabur (+), mual (-), muntah (-), demam (-), lemas (+), leher tegang (-), sesak (+). BAB (-) BAK normal, nyeri (-), darah (-), panas (-) berwarna gelap (-).6RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat Komorbid lain HT (-), DM (-), Jantung (-), Liver (-), Asma (-), Ginjal (-), Maagh (+)Riwayat Alergi DisangkalRiwayat OperasiDisangkal Riwayat Opname(+) 1x dengan keluhan yang samaRiwayat traumaDisangkal 7Riwayat PribadiMerokok : disangkalMakan pedas : (-)Makan tidak teratur : (-)Minum kopi dan teh : (+)Minum alkohol: disangkalMinum jamu: (-)Minum obat analgesik:disangkal

Riwayat KeluargaRiw. Komorbid: HT(-), DM(-), Jantung(-), Maag (+)Riw. Atopi: disangkalSakit serupa: Epilepsi (adik)

8PEMERIKSAAN FISIK9KEADAAN UMUMKeadaan Umum: lemahKesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

TD: 200/120 mmHg (berbaring,pada lengan kanan)N: 67x/ mntRR: 21x/ mntS: 36,5C( aksiler)Vital Sign10Kepala :konjungtiva palpebra anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-).11ThoraxPARUInspeksi: simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-) Palpasi: ketinggalan gerak (-)fremitus

NormalNormal12Perkusi

Auskultasi

sonorsonor

Vesikuler (+),Rh(-), wh(-) Vesikuler (+),Rh(-), wh(-) 13Jantung- inspeksi: iktus kordis tidak tampak- palpasi: Ictus cordis kuat angkat SIC V midclavicula sin- Perkusi batas jantung:Ka-atas: SIC III parasternal dexKa-bawah: SIC IV parasternal dexKi atas: SIC III parasternal sinKi bawah: SIC V midclavicula sin- Auskultasi:Bunyi jantung I-II regulerBising jantung(-)

14Abdomen- inspeksi: Bentuk:simetris, lebih rendah dari dinding dada,caput medusa (-), venektasi (-), distended (-)- Auskultasi: Peristaltik normal- perkusi: Tympani, hepatomegali (-), splenomegali (-)- palpasi: Diefans muscular (-), supel (+), nyeri tekan epigastrica, hipokonriaka sinistra, lumbalis sinistra, iguinal sinistra. hepar, lien, ren tidak teraba.

-++- - +--+15Pinggang:Nyeri ketok costovertebra dextra dan sinistra (-/-)16Ekstremitas-Clubing finger(-)-Pitting oedem ext.superior (+/-)-Pitting oedem ext.inferior (+/+)-Pitting oedem ext.inferior (+/+)-Palmar eritema(-)

17PEMERIKSAAN PENUNJANG18Frekuensi: 83x/menitRitme: regulerJenis irama: sinusZona transisi: V3/V4Aksis: normal (Lead I (+), aVF (+))

EKG19Hb : 14,8. 103 gr/dL( 11 16 gr/dL) Leukosit: 8,4. 103/L(4,010,0 10/L) Limfosit : 1,2. 103/L( 0,8 4,0 10/L) Granulosit : 79,6 %Hematokrit: 44,6 %( 37-50 %)Eritrosit: 5,49. 10 6MCV: 81,4 FL( 82-95 FL) MCH: 27,1 Pg(27-31 pg)MCHC: 33,4 g/dL(32-36 g/dL)Trombosit: 210 103/L(100-300 103/L)LaboratoriumGDS: 215 mg/dl(90 kerusakan ginjal dgn LFG normal atau meningkat (terapi peny dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan fx ginjal, perkecil resiko kerusakan cardio)60-89 LFG turun ringan (penghambat pemburukan fx ginjal)30-59 LFG turun sedang (evaluasi dan terapi komplikasi)15-29 LFG turun berat (persiapan terapi pengganti ginjal), Hb