rinitis crónica no alérgica

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Rinitis crónica no alérgica

P. Rombaux, P.-W. Hellings

El término «rinitis» describe la presencia de síntomas nasales en los pacientes, comorinorrea, estornudos y congestión nasal. Estos síntomas pueden evolucionar de formaaguda o crónica, o bien de un modo intermitente o persistente. Por desgracia, en laactualidad no existe una clasificación reconocida unánimemente de todas las rinitis porfalta de consenso y de individualización de los distintos fenotipos. La rinitis alérgica sediagnostica a partir de la anamnesis de síntomas nasales sugestivos de este tipo de rini-tis y basándose en pruebas cutáneas que muestran una sensibilización a los alérgenospresentes el aire. Por lo tanto, la rinitis no alérgica es un grupo heterogéneo de enferme-dades que tienen en común por lo general una inflamación nasal crónica independientey no relacionada con mecanismos mediados por IgE. Por consiguiente, la lista de losdistintos tipos de rinitis no alérgicas engloba muchos fenotipos con diferencias en cuantoa la expresión y a la magnitud de los síntomas, a la enfermedad de base, al tipo deinflamación subyacente y al mecanismo fisiopatológico.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rinitis; Rinitis alérgica; Inflamación nasal; IgE; Eosinófilos; Inflamación TH2

Plan

■ Introducción 1■ Síntomas nasales e inervación 2■ Hiperreactividad nasal 4■ Rinitis crónica no alérgica 5

Rinitis idiopática 6Rinitis no alérgica por eosinófilos 7Rinitis por estrógenos, hormonal 7Rinitis medicamentosa 8Rinitis gustativa, relacionadas con irritaciones, alimentosy el frío 8Rinitis relacionadas con la edad (senil) 9Rinitis relacionadas con las enfermedades sistémicasy rinitis atrófica 9

■ Tratamiento 9■ Conclusión 9

� IntroducciónLos síntomas de una rinitis sugieren la historia natural

de una reacción nasal a estímulos exógenos o endógenossegún mecanismos fisiopatológicos que se pueden clasifi-car en mecanismos alérgicos, infecciosos y no alérgicos.El término «rinitis» se debería utilizar cuando exista unainflamación en el epitelio y/o en la submucosa nasal,mientras que el término «rinopatía» debería usarse sólocuando los síntomas rinológicos no tengan una base infla-matoria [1–3].

Por lo general, las rinitis alérgicas se clasifican segúnla periodicidad con la que aparecen los síntomas: rinitisestacional o perenne. El ano 2000, las directrices editadaspor un grupo internacional de expertos (Allergic Rhini-tis and its Impact on Asthma [ARIA]) reclasificaron estarinitis alérgica en rinitis alérgica intermitente o persis-tente según la duración de los síntomas e introdujeronuna escala de gravedad de esta rinitis alérgica en leve,moderada y grave [2]. Aunque en la actualidad parece quela clasificación de la rinitis alérgica es conocida por todos,está difundida entre la comunidad médica y la usan losmédicos otorrinolaringólogos (ORL) y generalistas, la cla-sificación de las rinitis no alérgicas aún es cuestionable(Cuadro 1).

Aparte de las rinitis alérgicas, también existe un gruponosológico de rinitis infecciosas que no forma parte delos objetivos de este artículo. Los pacientes que presen-tan una rinitis persistente con secreciones coloreadas seclasifican como afectados de una rinitis infecciosa. Es evi-dente que se debe realizar una endoscopia nasal y/o unatomografía computarizada (TC) del macizo maxilofacialpara descartar una rinosinusitis con componente infec-cioso (European Position Paper on Rhinosinusitis andNasal Polyps [EPOS] 2012). Las rinitis infecciosas agudasno plantean problemas diagnósticos ni terapéuticos, por-que los síntomas suelen resolverse de forma espontánea.

El cuadro nosológico de las rinitis no alérgicas no infec-ciosas se basa en la ausencia de datos de un componentealérgico: pruebas alérgicas cutáneas negativas, determi-nación de inmunoglobulinas E (IgE) totales normales(aunque una elevación no indica una predisposición alér-gica cierta) y ausencia de IgE séricas específicas de algunosalérgenos. Por lo tanto, la rinitis no alérgica es un grupo

EMC - Otorrinolaringología 1Volume 43 > n◦3 > agosto 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(14)68302-8

dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(14)68302-8

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Cuadro 1.Clasificación de las rinitis.

Rinitis alérgicaSistémica, «atopia»Local, «entopia»– Clasificación según ARIA:persistente-intermitenteleve-moderada-grave

Rinitis no alérgica– idiopática– por eosinófilos; NARES– estrogénica, hormonal– medicamentosa– gustativa, relacionada con irritaciones, alimentos, asociada alfrío– relacionada con la edad (senil)– asociada a enfermedades sistémicas– atrófica

Rinitis infecciosa

Rinitis ocupacional

ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; NARES: síndromede rinitis no alérgica con eosinofilia.

heterogéneo de enfermedades que suelen compartir unainflamación nasal crónica independiente y no relacionadacon los mecanismos mediados por IgE. La lista de losdistintos tipos de rinitis no alérgica consta de muchosfenotipos que tienen diferencias en cuanto a la expre-sión y la magnitud de los síntomas, a la enfermedad debase, al tipo de inflamación subyacente y al mecanismofisiopatológico.

El hecho de realizar pruebas alérgicas cutáneas que tie-nen un resultado negativo y análisis séricos de IgE queestán en el rango de la normalidad suele llevar al médicoa diagnosticar una rinitis no alérgica. Sin embargo, hayque recordar que en este tipo de rinitis no alérgica, sepuede observar una producción local de IgE y eosinófilosen las secreciones, así como respuestas anormales a cier-tas pruebas de provocación con histamina. Por lo tanto,dentro de la rinitis alérgica puede distinguirse por unaparte la rinitis con manifestaciones sistémicas (atopia sis-témica) y la rinitis alérgica sin reacción sistémica y conuna reacción puramente local (entopia), donde, a pesar delas pruebas alérgicas cutáneas negativas y de la ausenciade IgE específicas séricas anormales, se puede demostraruna producción de IgE específicas locales, una infiltraciónde la submucosa con un patrón TH2 y una positividad enlas pruebas de provocación alergénica nasales con libera-ción de mediadores inflamatorios similares a los descritosen la rinitis alérgica clásica [4–6].

Aparte de estos mecanismos inflamatorios que se basanesencialmente en un patrón de inflamación TH2, existetambién en el origen de muchos mecanismos fisiopato-lógicos una inflamación neurógena con un desequilibrioneuronal autónomo y, sobre todo, la implicación deneuropéptidos provenientes de las fibras sensitivas nomielinizadas y que provocan un estado inflamatorio local.

Por último, clasificar al paciente en un cuadro noso-lógico específico tiene una utilidad indudable para eltratamiento médico, pero hay que recordar que una enfer-medad no excluye a otra y que puede haber pacientesque presenten una sintomatología global con mecanis-mos fisiopatológicos distintos y un origen mixto. En laactualidad, es difícil distinguir los factores etiológicos quecontribuyen a la gravedad y la persistencia de una rinitismixta.

� Síntomas nasalese inervación

Los síntomas rinológicos que suele presentar el pacientese explican por la exacerbación del sistema de defensa

inmunitario presente a nivel del epitelio nasal y porun trastorno de las funciones homeostáticas nasales. Lamucosa nasal está recubierta por un epitelio respirato-rio seudoestratificado con células ciliadas, células serosas,células mucosas, células caliciformes y glándulas seromu-cosas, que producen las secreciones nasales y el moconasal. Estas secreciones nasales y el moco tienen un papelinmunitario indudable, pero también un papel de humi-dificación y de calentamiento del aire inhalado.

Una producción exagerada de estas secreciones da lugaral síntoma de rinorrea, que puede ser anterior o posterior,con presencia de moco en la rinofaringe (goteo posnasal).

También existe un sistema elaborado de microvas-cularización en la mucosa nasal, sobre todo a niveldel cornete inferior, con vasos capilares subepiteliales,vasos de capacitancia (sinusoides venosos) y anastomo-sis arteriovenosas que permiten modular rápidamente lacantidad de sangre a nivel de las fosas nasales. Esta funcióntambién tiene como objetivo un papel homeostático fun-damental mediante la humidificación y calentamientodel aire inhalado. La exageración o el desajuste neuro-nal de los mecanismos de control provocan obstrucción ycongestión nasales. Por este motivo, el conjunto de lossíntomas nasales no debe relacionarse únicamente conla inervación autónoma, sino también con la inervaciónsensitiva de las fosas nasales.

La inervación de las fosas nasales se divide en inerva-ción sensitiva (sistema aferente) e inervación autónoma(sistema eferente). La inervación sensitiva aferente de lasfosas nasales corresponde al ramo maxilar superior (V2 delnervio trigémino).

La inervación autónoma eferente de las fosas nasalescorre a cargo de los sistemas parasimpático y simpático.En el sistema parasimpático, las neuronas pregangliona-res están en el núcleo lagrimomucosonasal y el impulsonervioso discurre por el nervio petroso mayor, el nerviovidiano y el ganglio esfenopalatino. Las fibras posganglio-nares abandonan el ganglio esfenopalatino en el nervionasal posterior y llegan a la mucosa nasal. Los neurotrans-misores son esencialmente la acetilcolina y el péptidointestinal vasoactivo (VIP). Las estructuras inervadas sonsobre todo las glándulas submucosas, pero también losvasos arteriales y venosos. El efecto principal de la estimu-lación del sistema nervioso parasimpático a nivel nasales el aumento de la secreción glandular y de las secre-ciones nasales, así como un efecto más moderado dedilatación de la mucosa de los cornetes, lo que pro-voca, respectivamente, rinorrea y congestión nasal [7–10].El sistema autónomo eferente simpático tiene sus fibraspreganglionares en la región toracolumbar, con un relevoen el ganglio cervical superior. Las fibras posgangliona-res siguen el trayecto de la arteria carótida interna y sedirigen a las fosas nasales por el nervio petroso profundo,el nervio vidiano y el nervio nasal posterior. Las termi-naciones nerviosas tienen una acción principal sobre lared arteriovenosa y sobre las anastomosis, provocandouna vasoconstricción, mientras que tienen una acciónmínima sobre las glándulas serosas y seromucosas. Losneurotransmisores del sistema simpático a nivel nasal sonla noradrenalina y el neuropéptido Y. La noradrenalina,como neurotransmisor liberado a partir de la terminaciónnerviosa, actúa sobre los receptores vasculares y sobre lamusculatura lisa vascular, y se recapta por la terminaciónnerviosa. Algunos fármacos pueden provocar una vaso-constricción prolongada al inhibir esta recaptación (p. ej.,cocaína). Las fibras nerviosas simpáticas provocan esen-cialmente, en la mucosa nasal, una vasoconstricción yuna leve disminución de las secreciones nasales. Las fibrasnerviosas parasimpáticas causan sobre todo un aumentode las secreciones nasales en la mucosa nasal, así comouna vasodilatación que provoca congestión nasal. En con-diciones normales, el sistema nervioso simpático es elpredominante y controla la permeabilidad vascular a nivelde la mucosa nasal y principalmente de los cornetes.

2 EMC - Otorrinolaringología

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MocoLíquido periciliar

Terminacionesnerviosas

trigeminales

Ganglio del trigémino(sensitivo)

Ortodrómico

Ganglioesfenopalatino(parasimpático)

Gangliocervical superior(simpático)

Acol VIP

NorNPY

Neuropéptidos(SP, NKA, CGRP)

Reflejo axónico(antidrómico)

Glándulas Rinorrea

VasodilataciónExudaciónplasmática

Irritante Alérgeno Estímuloquimiosensitivo

SCC

PruritoEstornudos

Figura 1. Inervación de las fosas nasa-les. SCC: célula quimiosensorial solitaria;SP: sustancia P; NKA: neurocinina A; CGRP:proteína relacionada con el gen de la calci-tonina; VIP: péptido intestinal vasoactivo;NPY: neuropéptido Y; Acol: acetilcolina;Nor: noradrenalina.

Las fibras sensitivas están situadas en la mucosa nasalprincipalmente de los cornetes, pero también a nivel sep-tal. Las fibras sensitivas son sobre todo de dos tipos: fibrasC no mielinizadas lentas y fibras A-delta mielinizadas depequeno diámetro, rápidas. Estas fibras están distribuidaspor la submucosa de la mucosa nasal, pero también enel epitelio de superficie, donde su terminación se sitúabajo las uniones estrechas del epitelio. Al igual que a nivelcutáneo, las fibras C no mielinizadas se encargan de la sen-sibilidad de quemadura, mientras que las fibras A-deltamielinizadas son responsables de la transmisión de estí-mulos más breves, como los pinchazos.

Las fibras sensitivas aferentes llegan al receso dural en lafosa craneal media y los cuerpos celulares se localizan en elganglio del trigémino. Por lo tanto, la inervación sensitivaaferente es ortodrómica en esta descripción, pero tambiénexiste una transmisión de la información nerviosa de tipoantidrómico. Debido a la acción de ciertos mediadores delos mastocitos, liberados a su vez después de la acción deciertos irritantes químicos, térmicos o tóxicos, las fibrastrigeminales pueden liberar a nivel del sistema arteriove-noso y de las glándulas submucosas neuromediadores, enparticular la sustancia P y otros neuropéptidos como laneurocinina A y las proteínas reguladas por glucosa (GRP)y calcio. Este mecanismo se denomina reflejo axónico oreflejo antidrómico y puede explicar la aparición de cier-tos síntomas muy rápidos tras la exposición a irritantesquímicos, térmicos o tóxicos (Fig. 1) [11].

Las terminaciones sensitivas del nervio trigémino sedenominan en ocasiones «fibras nerviosas no adrenérgi-cas y no colinérgicas» (NANC). Los receptores presentesen las fibras C no mielinizadas responden a estímulosexteriores químicos gracias a proteínas pertenecientes ala familia de los receptores de potencial transitorio (TRP).Estos receptores son bastante específicos de moléculasdiferentes. Por ejemplo, el TRP V1 es el receptor de la

capsaicina, el TRP A1 para el isotiocianato (aceite de mos-taza) y el TRP M8 para el eucaliptol y para el mentol(Fig. 2). Las fibras nerviosas sensitivas tienen como prin-cipales neurotransmisores la sustancia P (SP), el péptidorelacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la neu-rocinina A y B (NK A y NK B). El sistema no adrenérgicoy no colinérgico (y, por lo tanto, de origen trigeminal) seocupa, junto con el sistema parasimpático, del papel pro-tector de las vías respiratorias superiores al responder aestímulos exteriores con una vasodilatación y un aumentode las secreciones nasales para provocar un mecanismo deeliminación por el estornudo, la producción de moco y lacongestión nasal (Cuadro 2) [12–14].

La inervación sensitiva y autónoma de las fosas nasalesen su conjunto participa también en el reflejo sistémicode origen nasal y en el ciclo nasal. Los reflejos oculonasal,nasobronquial, nasocardíaco y nasodigestivo son ejem-plos del impacto nasal sobre otros órganos. A la inversa,la presión sobre ciertos puntos corporales, o un cambiode temperatura en una parte del cuerpo puede provocarun reflejo nasal con disminución del flujo nasal y conges-tión nasal. El conjunto de estos reflejos y ciclos nasalesresponde de forma bilateral a un estímulo aunque éste seaplique de forma unilateral (reacción ipso y heterolateral).

Por último, el reflejo axónico es secundario a la libera-ción de neurotransmisores por las fibras no adrenérgicasy no colinérgicas a nivel de la submucosa después de unestímulo (alergénico, quimiosensorial, tóxico, irritativo) ypor excitación de las fibras nerviosas de tipo antidrómico.Este reflejo axónico es esencial en la aparición rápidade ciertos síntomas (estornudos, rinorrea) y explica enparte la reacción alérgica inmediata. Este reflejo axónicoexplica también la fisiopatología de algunas rinitis noalérgicas cuando el paciente reacciona a estímulos no aler-génicos. Algunos mediadores inflamatorios, provocadospor una reacción no alérgica, estimulan las terminaciones

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10

20

30

40

50°C

N

C

FríoFrío doloroso

A

TRPM8

Mentol

0

10

20

30

40

50°C

N

C

N

C

CalorQuemadura

Frío dolorosoB

TRPV1

Capsaicina

TRPA1Aceite demostaza

Figura 2. Receptores de potencial tran-sitorio (TRP) para estímulos exógenos(temperatura y nocicepción).

Cuadro 2.Localizaciones de los receptores de la mucosa nasal humana (según [1, 7]).

Sensitivo Parasimpático Simpático

Vasos SP NKA CGRP VIP NPY Adrenalina

Resistencia (arterias y anastomosis) + + ++ + ++ ++

Capacitancia (sinusoide) + 0 ± 0 0 +

Epitelio + 0 0 + 0 ±Células serosas + 0 0 + 0 ±Células mucosas + 0 0 + 0 ±

SP: sustancia P; NKA: neurocinina A; CGRP: proteína relacionada con el gen de la calcitonina; VIP: péptido intestinal vasoactivo; NPY: neuropéptidoY; 0: ausente; ±: infrecuente; +: frecuente; ++: muy frecuente.

nerviosas no adrenérgicas y no colinérgicas de la mucosanasal y liberan neurotrofinas (factor de crecimiento neural[NGF]) y neuropéptidos como la SP, NK A, NK B y CGRP.La SP, la NK A y la NK B suelen reagruparse bajo el tér-mino de taquicinina, y se inactivan por la secreción deendopeptidasa presente en la submucosa. Las neurotro-finas, descritas inicialmente para explicar el crecimientodel tejido nervioso periférico y central, también puedenestimular la secreción de SP y estar presentes en cantidadabundante en caso de inflamación nasal.

La relación entre las terminaciones nerviosas no adre-nérgicas y no colinérgicas, los mastocitos y los eosinófilosexplica muchos mecanismos de la fisiopatología en lareacción alérgica a nivel de la mucosa nasal, pero las ter-minaciones nerviosas no adrenérgicas y no colinérgicaspermiten también explicar los mecanismos fisiopatológi-cos en patologías no alérgicas al inducir una inflamaciónneurógena.

� Hiperreactividad nasalLa nariz, como órgano, responde a estímulos endógenos

o exógenos mediante una respuesta funcional, es decir, noinmunológica, para preservar los mecanismos de defensaintactos y con el fin de conservar la homeostasia. Estosestímulos endógenos o exógenos pueden ser de tipo físicoo químico. Por lo tanto, cuando una persona sana respiraaire frío, existen mecanismos adaptadores para que no se

produzca una pérdida excesiva a nivel de la mucosa nasalque provocaría una sequedad y una pérdida de la homeos-tasia, así como una pérdida de medios de defensa. Por lotanto, existen síntomas leves y transitorios de rinorrea yde congestión nasal, que son una manifestación normalde una reactividad nasal fisiológica.

El término de hiperreactividad nasal se utiliza para defi-nir una respuesta exagerada a uno o varios estímulosexógenos y/o endógenos, cuya consecuencia es la apari-ción de síntomas de hiperreactividad nasal de repeticióny moderada o grave.

La inflamación de la mucosa nasal, cuando es deorigen alérgico, por ejemplo, representa un estado dehiperreactividad nasal. Esto explica la reactividad dealgunos pacientes alérgicos a estímulos como el humo,algunos olores fuertes o ciertos irritantes, que provocansíntomas sin que exista un contacto alergénico ni unmecanismo mediado por IgE. Esta hiperreactividad nasalen los pacientes que tienen rinitis alérgica es similar ala hiperreactividad bronquial en los asmáticos. Dado quela enfermedad alérgica suele combinar un cuadro clínicorinológico y neumológico, la hiperreactividad nasal seasocia con frecuencia a la hiperreactividad bronquial [15].

El sustrato de la hiperreactividad nasal reside en unaumento de la expresión de ciertos neuropéptidos, en lasfibras no adrenérgicas y no colinérgicas, en particular conun aumento de la expresión de la SP y de la CGRP.

La hiperreactividad nasal puede manifestarse comouna respuesta excesiva a un estímulo de intensidad



Estímulo endógeno/exógeno

Síntomas leves ytransitorios

Síntomas de HRNde repetición

Mecanismos de defensanormales y mantenimiento

de la homeostasia

Respuesta normalReactividad nasal

normal

Estímulopercibido de

intensidad normal

Alteración de los mecanismosde defensa y del mantenimiento

de la homeostasia

Activación facilitadade los mediadores

inflamatorios

Estímulo percibido deintensidad excesiva

Respuesta anormalHiperreactividad

nasal

Figura 3. Mecanismos de hiperreactividad nasal(HRN).

normal, pero que se expresa de forma exagerada, por-que la nariz contiene una cantidad elevada de mediadoresinflamatorios. De ello se deduce una activación de dichosmediadores inflamatorios. El ejemplo más clásico es el dela persona alérgica que reacciona exageradamente al airefrío o al viento. Por otra parte, el estímulo puede perci-birse en una cantidad excesiva porque los mecanismos dedefensa y los que mantienen la homeostasia están altera-dos, lo que provoca también como consecuencia síntomasde hiperreactividad nasal. Las rinitis atróficas secundariasa las turbinectomías totales que causan una ausencia dereacción de hipersecreción y de vasodilatación al aire fríoson un ejemplo d este segundo mecanismo de hiperreac-tividad nasal (Fig. 3).

Se debe tener en cuenta que la hiperreactividad nasalno es un cuadro nosológico definido, sino la expresiónde un conjunto de síntomas rinológicos, al igual que lahiperreactividad bronquial se relaciona con la enferme-dad asmática.

La demostración de una hiperreactividad nasal se basaesencialmente en las pruebas de provocación. A nivelnasal, las pruebas de provocación pueden realizarse conconcentraciones crecientes de histamina (0,125, 0,25, 0,5,1, 2 y 4 mg/ml) aplicada en la mucosa nasal con lamedición simultánea de los flujos nasales o bien de laresistencia nasal o de la superficie transversal y de susvariaciones (rinometría acústica).

También se puede utilizar una prueba de provocacióncon aire frío, estudiando los mismos parámetros tras laprovocación. Esta prueba de provocación parece teneruna especificidad y sensibilidad mayores para distinguirla hiperreactividad nasal, en particular en los pacientescon rinitis idiopática de los individuos del grupo control.Estas pruebas de provocación con histamina y con airefrío se utilizan en la investigación clínica rinológica, aun-que sus procedimientos estandarizados hacen que su usode rutina y en clínica sea poco frecuente [16–21].

� Rinitis crónica no alérgicaLas rinitis crónicas no alérgicas engloban varias patolo-

gías diferentes y con un cuadro nosológico variado quese sospecha cuando se ha descartado un origen infec-cioso (viral o bacteriano) y alérgico (pruebas alérgicascutáneas y/o determinación de IgE específicas). El diag-nóstico de rinitis alérgica local se puede sospechar cuandose demuestre un aumento local de IgE específicas, unpatrón inflamatorio TH2 o una hiperreactividad nasal tras

Síntomas rinológicos

Pruebas cutáneas alérgicaspara IgE específicas

Origen infeccioso

Rinitis no alérgica

Idiopática (inflamaciónneurógena)

NARES (eosinófilos en lassecreciones nasales,

«pre»-poliposis nasosinusal)Inducida por estrógenos

Gustativa, irritativaAsociada a enfermedades

sistémicasAtrófica

Etc.

Origen no infeccioso

Rinitis alérgica(sistémica, atópica)

+ –

Rinitis que requierecontinuar los estudios

Rinitis alérgicalocal, entopia

+

–

Aumento de las IgE localesInflamación submucosa con

un patrón TH2Hiperreactividad nasal a la

histamina o a alérgenos

Figura 4. Árbol de decisiones. Diagnósticos de las rinitis noalérgicas. Ig: inmunoglobulinas; NARES: síndrome de rinitis noalérgica con eosinofilia.

una exposición alérgica o a la histamina. En la práctica clí-nica, estas tres últimas pruebas pocas veces se realizan y eldiagnóstico de rinitis alérgica local sin manifestación sis-témica raras veces se establece. Sin duda, es probable queen algunos pacientes se considere que existe una rinitisno alérgica y no infecciosa, cuando en realidad presentanuna rinitis alérgica local (Fig. 4).



El diagnóstico de rinitis no alérgica no infecciosaengloba varias entidades nosológicas que se revisan eneste artículo.

Rinitis idiopáticaLa rinitis idiopática suele considerarse un diagnóstico

de exclusión. En ocasiones, se han usado los acrónimosNANIPER (de rinitis perenne no alérgica no infecciosa) oNINAR (de rinitis no infecciosa no alérgica) en la literaturaanglosajona

En la actualidad, las directrices internacionales reco-miendan el uso del término de rinitis idiopática y quese abandone el de rinitis vasomotora [22–24].

La rinitis idiopática suele afectar a pacientes que presen-tan congestión nasal perenne con rinorrea y estornudos,sin una auténtica causa identificable. En clínica, la exclu-sión de una etiología alérgica se basa esencialmente enla historia clínica, las pruebas alérgicas cutáneas y en ladeterminación analítica de las IgE específicas. Las prue-bas más específicas para diagnosticar una rinitis alérgicalocal (aumento de las IgE totales, inflamación submucosa,hiperreactividad nasal) no suelen efectuarse por lo generalen clínica y es probable que una proporción de pacientesdiagnosticados de rinitis idiopática presenten en realidaduna rinitis alérgica local [25].

Existen diagnósticos de exclusión para el diagnósticode rinitis idiopática, como la demostración de una alergia,pero también la existencia de tabaquismo, un diagnósticode sinusitis crónica con o sin pólipo, anomalías anató-micas significativas, un estado hormonal patológico ofisiológico (gestación, lactancia) y también el efecto bene-ficioso de un aerosol de corticoide nasal que orienta másbien al paciente hacia un diagnóstico de rinitis no alér-gica por eosinófilos (síndrome de rinitis no alérgica coneosinofilia [NARES, por su acrónimo en inglés]) [26, 27].

Los pacientes con rinitis idiopática tienen unahiperreactividad nasal que se puede estudiar con unaprueba de provocación con aire frío. Esta prueba deprovocación con aire frío permite distinguir entre lospacientes con rinitis idiopática y los controles [17]. Laprueba aumenta la producción de moco y produce unasensación de congestión nasal sin episodios de estornu-dos. Esta prueba parece tener una buena sensibilidad yuna especificidad excelente, y permite monitorizar el tra-tamiento propuesto al paciente.

Existen muchas hipótesis etiopatogénicas que condu-cen a la rinitis idiopática. En primer lugar, se ha planteadola hipótesis de un trastorno inflamatorio crónico local. Laexistencia de este estado inflamatorio crónico es discu-tida en la literatura, con datos contradictorios. Cuandose realizan biopsias de la mucosa nasal, algunos auto-res no encuentran un aumento significativo de linfocitosnasales, células presentadoras de antígenos, eosinófilos,macrófagos, monocitos, mastocitos y de otras célulasIgE-positivas [28]. Por el contrario, algunos autores handemostrado un aumento de los mastocitos y de los eosi-nófilos [29]. La escasa respuesta a los corticoides nasales delos pacientes con rinitis idiopática, así como los datoscontradictorios referentes al estado inflamatorio de lamucosa nasal permiten concluir que la inflamación nasalno debe desempenar un papel preponderante en la etio-patogenia de la rinitis idiopática. El segundo mecanismoes de tipo neurológico, con un desequilibrio entre lossistemas autónomos simpático y parasimpático. Pareceexistir una hiperreactividad del sistema parasimpático enlos pacientes con rinitis idiopática que supera la accióndel sistema autónomo simpático que, en el estado nor-mal, es el preponderante. Los receptores alfa 1, alfa 2y beta-adrenérgicos no parecen ser diferentes entre lospacientes con una rinitis idiopática y los controles, supo-niendo que el mecanismo fisiopatológico sea sin dudamás bien central que periférico. El tercer mecanismose basa en el sistema neurológico no adrenérgico y no

colinérgico presente en la mucosa nasal, que presentaríauna hiperreactividad a estímulos químicos, mecánicos otérmicos. Como ya se ha indicado, este sistema perivascu-lar e intraepitelial de fibras NANC activa fibras nerviosasque contienen neuropéptidos como el VIP, la SP y el CGRP.La acción de estos péptidos se ve limitada por la degrada-ción causada por las endopeptidasas. Debe recordarse queestos neuropéptidos se liberan después de una estimula-ción antidrómica de las fibras, sobre todo de las fibras Csensitivas no mielinizadas presentes en la mucosa nasal.La exposición a irritantes puede producirse en la vida dia-ria y los que se han estudiado especialmente en rinologíaexperimental son la nicotina, el humo de cigarrillos, elformaldehído y la capsaicina. Una última hipótesis queexplica la rinitis idiopática es el origen central del pro-blema, con una hipersensibilidad del sistema nerviosocentral a un conjunto de estímulos exteriores. Se puedeespecular que la hiperestesia del sistema nervioso centralse induce por un círculo vicioso de irritantes provenientesdel ambiente y de cambios en las condiciones atmosféricasque se perciben como un irritante constante, lo que pro-voca un mecanismo protector de rinorrea, de congestiónvascular y de estornudos [26, 27].

La hipótesis de una hiperreactividad del sistema neu-rológico NANC se ha respaldado por la demostración deun aumento de la concentración de estos neuropéptidosen un grupo de pacientes con rinitis idiopática y por elefecto beneficioso de un tratamiento con capsaicina [30, 31].La capsaicina, que es el agente irritante del pimiento rojo,estimula el sistema neural NANC, haciendo que induzcarinorrea, congestión nasal y estornudos a través del reflejoaxónico y de la estimulación de la aferencia antidrómica,pero también puede utilizarse como agente terapéuticocuando se aplica de forma repetida, lo que provoca unadesensibilización e incluso una degeneración de las fibrasC sensitivas no mielinizadas en la mucosa nasal [32]. Sinembargo, este mecanismo en el que se basa la acción de lacapsaicina para tratar a los pacientes con rinitis idiopática,aún se desconoce en su mayor parte. En este mismo sen-tido, las concentraciones utilizadas, la frecuencia de lasaplicaciones repetidas y el efecto a medio y largo plazo dela capsaicina en este caso todavía se ignoran en su mayorparte.

En resumen, se puede afirmar que la aplicación repe-tida de capsaicina ha mostrado un efecto terapéutico enel 75% de los pacientes que presentan una rinitis idio-pática con una disminución de los síntomas durante unperíodo medio de 6 meses (Cuadro 3) [30–36].

La aplicación repetida de capsaicina es activa sobre losreceptores presentes a nivel de las terminaciones nerviosassensitivas no mielinizadas: receptor de potencial tran-sitorio vanilloide (TRPV1). Esta aplicación desencadenaun mecanismo parecido a la apoptosis y que provoca lamuerte de la célula nerviosa que contiene el receptor. ElTRPV1 es muy selectivo para la capsaicina y para otras sus-tancias similares a vanilloide. Este receptor TRPV1 puedeactivarse por la acidez o por temperaturas superiores a42 ◦C. Se han probado otros tratamientos distintos a lacapsaicina para tratar problemas de rinitis idiopática. Lospacientes que presentan síntomas perennes de rinitis sue-len tratarse con corticoides intranasales. Sin embargo, sedebe saber que la eficacia de estos productos en las rini-tis idiopáticas es bastante escasa. Como se ha senaladopreviamente en el texto, si un paciente con una rinitisidiopática responde a un corticoide, se debe sospechar laposibilidad de que sea una rinitis no alérgica, por eosinófi-los o una rinitis alérgica local. La posología y la duracióndel tratamiento con corticoides nasales en los casos derinitis idiopática no se han estudiado [30, 36].

Otro tratamiento posible es la prescripción de antihis-tamínicos, en particular de la azelastina en aerosol nasalque ha demostrado una eficacia sobre la obstrucción nasaly la rinorrea en algunos estudios. Los mecanismos queexplican la eficacia de la azelastina en la rinitis idiopática



Cuadro 3.Estudios clínicos sobre la rinitis idiopática y la utilización de capsaicina.

Estudio capsaicina - RI Publicación Título Conclusiones

Lacroix et al [31] Clinical andexperimental allergy,1991

Mejoría de los síntomas de rinitiscrónica no alérgica por aplicaciónlocal de capsaicina

La capsaicina en aerosol nasal es útilpara pacientes con rinitis idiopática

Riechelmann et al [32] HNO, 1993 (en alemán) Tratamiento de la rinopatía noalérgica perenne con capsaicina

La capsaicina es un tratamiento eficazpara los pacientes con rinitisidiopática

Blom et al [30] Clinical andExperimental Allergy,1997

La capsaicina intranasal es eficazen las rinitis no alérgicas y noinfecciosas. Estudio controladocon placebo

La capsaicina no tiene efecto sobrelos mediadores infecciosos. Lascélulas inflamatorias no tienen unpapel destacado en la patogenia delNANIPER

Sanico et al [33] Clinical andExperimental Allergy,1997

Comparación de la mucosa nasalen la estimulación neural en lasrinitis no alérgicas y las rinitisalérgicas: efectos de la exposicióna la capsaicina nasal

La rinitis alérgica no se caracterizapor una respuesta mayor de las fibrasnerviosas sensibles a la capsaicina,mientras que la hiperreactividad semanifiesta como una pérdida mayorde albúmina en las secrecionesnasales

Blom et al [34] Clinical andExperimental Allergy,1998

Efectos a largo plazo de lacapsaicina acuosa en aerosol sobrela mucosa nasal

La capsaicina mejora de formasignificativa la sintomatología en lospacientes con NANIPER sin afectar ala homeostasia de los mediadoresneurógenos

Van Rijswijk et al [35] Allergy, 2003 La capsaicina intranasal reduce lahiperreactividad nasal en lasrinitis idiopáticas: ensayoterapéutico aleatorizado condoble anonimato

La capsaicina intranasal es eficaz.Cinco aplicaciones diarias son taneficaces como cinco tratamientos endos semanas

Ciabatti et al [36] Acta Oto-Laryngologica,2009

Aerosol de capsaicina intranasalen las rinitis idiopáticas: ensayoterapéutico mediante estudioaleatorizado prospectivo

Un aerosol nasal de capsaicina localreduce la frecuencia de los síntomasde rinitis idiopática frente al control.Ausencia de efectos secundarios

NANIPER: rinitis perenne no alérgica no infecciosa.

no se conocen [37–40]. Una posible hipótesis es que las pro-piedades anticolinérgicas de algunos antihistamínicos, enparticular de segunda generación, como la azelastina, pue-den contribuir a una disminución de los síntomas.

El bromuro de ipratropio, que es un fármaco anticoli-nérgico, también se puede utilizar en la rinitis idiopática,pues reduce la gravedad de la rinorrea. Este tipo de trata-miento debe probarse si la rinorrea es el síntoma principal,y se debe prescribir de forma sintomática 2-3 veces al díadurante un período prolongado.

La aplicación de toxina botulínica a nivel nasal ha mos-trado una cierta eficacia en un estudio no ciego, sin queexista un mecanismo claro que explique su acción [41].

Por último, en algunos casos muy precisos, la cirugíapuede ayudar a los pacientes con rinitis idiopática. Sepueden proponer técnicas quirúrgicas para eliminar laobstrucción nasal mediante la reducción volumétrica delos cornetes inferiores de forma específica para la rinitisidiopática. Algunos autores han propuesto la neurectomíavidiana con éxito [42]. Este procedimiento parece eficazsobre todo para disminuir las secreciones y la rinorrea,pero parece serlo menos para eliminar la obstrucciónnasal. Se supone que la técnica de neurectomía vidianadestruye las fibras preganglionares tanto parasimpáticascomo simpáticas. Recientemente, se ha publicado unaúltima serie de neurectomías vidianas por vía transesfe-noidal en 317 pacientes, con más de un 90% de éxito,basándose en cuestionarios y escalas visuales analógi-cas [43].

Rinitis no alérgica por eosinófilosEl término de rinitis no alérgica por eosinófilos fue

introducido por Jacobs en 1981 para describir a lospacientes que presentaban síntomas perennes de rinorrea,

episodios de estornudos, manifestaciones nasofaríngeas,congestión nasal y trastornos leves del olfato y en quienesse encontraba un aumento muy evidente de los eosinófi-los en las secreciones nasales, sin que se demostrase unapredisposición alérgica.

Con posterioridad, el NARES se ha considerado como elprecursor de una hipersensibilidad a la aspirina, asociada aasma no mediado por IgE y a una poliposis nasosinusal [27].

La relación existente entre la rinitis no alérgica con eosi-nófilos y una rinitis alérgica con expresión únicamentelocal también se ha propuesto después de los trabajos quehan demostrado esta producción local de IgE y esta eosi-nofilia en las secreciones nasales.

Por tanto, no se ha tomado ninguna decisión defini-tiva respecto a si la rinitis no alérgica por eosinófilos esun precursor de una enfermedad sistémica que asociarinitis, intolerancia a la aspirina y poliposis nasosinu-sal o, por el contrario, sobre si es la expresión de unaalergia local con producción local de IgE y de eosinófi-los. El término NARES significa síndrome de rinitis noalérgica con eosinofilia y el término BENARES se usacuando hay una eosinofilia sanguínea adicional (sín-drome de rinitis no alérgica con eosinofilia y eosinofiliasanguínea).

Sin embargo, se debe individualizar el término de rini-tis no alérgica eosinofílica en el conjunto de las rinitisno infecciosas, porque se trata de un grupo de pacientesque responden a la corticoterapia nasal, probablementedebido a la acción de los eosinófilos.

Rinitis por estrógenos, hormonalMuchas situaciones hormonales fisiológicas pueden

influir en el equilibrio a nivel de la mucosa nasal y provo-car síntomas clásicos de congestión y de hipersecreción.



Cuadro 4.Rinitis inducida por medicamentos.

AspirinaAntiinflamatorios no esteroideosInhibidores de la enzima convertidoraAntihipertensivos: guanfacina, reserpina, hidralazina,metildopa, guanetidinaAntagonista de los receptores alfa-adrenérgicos: prazosínBetabloqueantesVasoconstrictores nasales: efedrina, seudoefedrina,xilometazolina, nafazolina, oximetazolinaPsicótroposInmunosupresores

Por ejemplo, las modificaciones fisiológicas relacionadascon el ciclo menstrual, la pubertad, el embarazo y lalactancia pueden provocar manifestaciones rinológicas.Parece que la gravedad de los síntomas rinológicos es para-lela a la concentración sérica de estrógenos. Después de lamenopausia, puede haber también una sequedad y unaligera atrofia de la mucosa nasal causantes de síntomas.

Por último, las enfermedades endocrinas, como el hipo-tiroidismo o la acromegalia, suelen asociarse a síntomasrinológicos [44].

Rinitis medicamentosaLa utilización abusiva o no de medicamentos puede

tener consecuencias sobre la mucosa nasal e inducir unaauténtica rinitis (Cuadro 4) [45–47].

Desde el punto de vista sintomático, se pueden separarlos medicamentos que provocan principalmente rinorrea(aspirina y antiinflamatorios no esteroideos) de los queinducen principalmente obstrucción nasal (los demás).

Los mecanismos fisiopatológicos que provocan la rinitispueden ser numerosos, como una reacción inflamatorialocal o una exacerbación de los mecanismos neurógenosdescritos en este artículo. En el resto de los casos, no existeninguna explicación.

La aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos indu-cen una reacción inflamatoria local que se explica por lainhibición de la ciclooxigenasa. A continuación, se pro-duce una disminución de la síntesis de prostaglandinas(PG) protectoras, como PGF2, PGE1 y PGE2, así como unaumento de la síntesis de leucotrienos (LTC4, D4, E4), loque provoca vasodilatación, inhibición del aclaramientomucociliar e hipersecreción a nivel celular. Esto tambiénocasiona una activación de los eosinófilos. Algunas per-sonas son especialmente sensibles a la aspirina y a losantiinflamatorios no esteroideos, particularmente en elgrupo de pacientes que presentan asma no mediado porIgE y poliposis nasosinusal.

Algunos medicamentos provocan una reacción neuró-gena, debido a su efecto vasoactivo: antihipertensivos,antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa y beta.La metildopa disminuye el tono del sistema autónomosimpático, por lo que es principalmente simpaticolítica.Debido a esto, inducen obstrucción nasal. Además, modu-lan o regulan los otros neuropéptidos que tienen unaacción sobre todo vasoconstrictora. Los betabloqueantespoco selectivos y los inhibidores de la enzima conver-tidora de angiotensina también provocan, en algunospacientes, obstrucción nasal y rinitis, con una base neu-rógena.

La utilización abusiva de gotas nasales vasoconstric-toras también provoca una rinitis medicamentosa. Losvasoconstrictores locales basados en efedrina, oxilome-tazolina, oximetazolina y nafazolina, cuando se usandurante más de 8-10 días, experimentan una disminu-ción de su eficacia, lo que lleva a utilizar dosis cada vezmayores y da lugar a la instauración de un círculo viciosoque culmina en la rinitis medicamentosa. Los fármacosvasoconstrictores de uso tópico tienen una latencia deacción de unos minutos, que es mucho más rápida quela de los medicamentos orales, que no disminuyen la

obstrucción nasal hasta pasadas varias decenas de minu-tos. Sin embargo, los medicamentos orales también tienenmuchos efectos secundarios sistémicos a nivel cardiovas-cular, de las vías urinarias y en las mujeres embarazadas,así como a nivel oftalmológico.

El mecanismo fisiopatológico causante de la rinitismedicamentosa consiste sobre todo en una hipoxia tisularprovocada por los vasoconstrictores de forma prolon-gada. Esta hipoxia libera sustancias vasodilatadoras. Porotra parte, parece que la utilización abusiva de vasocons-trictores nasales modifica también la proporción entrereceptores alfa y beta-adrenérgicos en la mucosa nasal ylas terminaciones vasculares.

El efecto rebote al interrumpir los vasoconstrictoresnasales también se explica por el desequilibrio entre lossistemas autónomos simpático y parasimpático, con unincremento de la actividad del sistema parasimpático. Eltratamiento de la rinitis medicamentosa se basa en larestricción de vasoconstrictores nasales, la corticoterapiatópica e incluso en una corticoterapia oral.

En los pacientes con rinitis medicamentosa, también sehan propuesto tratamientos quirúrgicos específicos parala cirugía de la obstrucción nasal.

La cocaína, al inhibir la recaptación de la noradrena-lina a nivel de la unión neurovascular, también induce unaumento muy evidente de las sustancias vasoconstrictorasa nivel de la mucosa nasal, lo que provoca una disminu-ción de la congestión nasal, pero también (cuando se usade forma abusiva), una atrofia y necrosis tisular.

Otras sustancias medicamentosas, como los psicótro-pos o los fármacos inmunosupresores, también puedentener un efecto secundario en la mucosa nasal y provocarsíntomas.

Las gotas de betabloqueantes usadas en oftalmologíapara reducir la presión intraocular también pueden tenerefectos secundarios en la mucosa nasal.

Las medicaciones vasoconstrictoras suelen ser de ventalibre en las farmacias, sin receta.

Se pueden producir efectos secundarios de las gotasnasales vasoconstrictoras sobre el olfato, pero sólo endosis muy elevadas y con presentaciones que contenganuna cantidad elevada de zinc.

Rinitis gustativa, relacionadascon irritaciones, alimentos y el frío

El conjunto de los mecanismos fisiopatológicos descritoen este artículo como un desequilibrio entre los sistemassimpático y parasimpático y la inflamación neurógenacon los neuropéptidos también se puede observar en cir-cunstancias particulares de la vida en pacientes que nopresentan una patología rinológica de base.

Por ejemplo, se han descrito las rinitis gustativas, porirritantes alimentarios, por aire frío, relacionadas con con-taminantes y asociadas a la exposición a la luz.

La rinitis gustativa es el conjunto de los síntomas rino-lógicos, como la rinorrea, estornudos y congestión nasal,que aparecen después de introducir en la cavidad orofa-ríngea un alimento con propiedades térmicas o químicasparticulares en un individuo especialmente sensible.

La rinitis por irritante alimentario presenta todos lossíntomas idénticos a los de la rinitis gustativa, como sepuede observar al ingerir alimentos especialmente pican-tes o con sustancias irritantes.

La rinitis por aire frío puede ser una exacerbación levede una sintomatología rinológica durante la exposición alaire frío, como se observa en algunas profesiones (carni-cero, personal que trabaja en cámaras frigoríficas, o en elsector agroalimentario).

La rinitis relacionada con contaminantes suele formarparte de las rinitis ocupacionales, que no se describen eneste artículo.



Cuadro 5.Tratamiento de las principales rinitis crónicas no alérgicas

Vasoconstrictor Corticoidesnasales

Corticoidesorales

Antihistamínicosnasales y orales

AnticolinérgicosBromuro de ipratropio

Capsaicina

Rinitismedicamentosa porvasoconstrictores

− + + − − ?

Rinitis idiopática + + ? + (¿azelastina?) − +

NARES + ++ ++ − − ?

Rinitis relacionadacon la edad

+ ± ? − ++ ?

Rinitis de otrascausas (esquiador,gustativa, sol, etc.)

+ ± ? − + ?

NARES: síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia.

Por último, la rinitis relacionada con la exposición ala luz está presente en algunas personas en quienes elpaso de la sombra a la luz o el paso de un ambiente conuna variación de temperatura pueden provocar síntomasrinológicos.

Todas estas rinitis desencadenadas por mecanismosespeciales y por un condicionamiento particular res-ponden generalmente bien a la exclusión del factorprecipitante y a la aplicación de bromuro de ipratropiodurante la exposición o durante la aparición de los sínto-mas [48, 49].

Rinitis relacionadas con la edad (senil)Las personas ancianas suelen presentar una rinorrea que

se inscribe en un cuadro nosológico de rinitis vasomotorahidrorreica relacionada con la edad o, más sencillamente,de rinitis senil.

La sintomatología se caracteriza sobre todo por unarinorrea anterior clara y profusa, que es secundaria proba-blemente a una disfunción entre los sistemas autónomosparasimpático y simpático relacionada con la edad.

La sintomatología puede agravarse por situaciones espe-ciales (cf supra), como la ingestión de alimentos, cambiosde temperatura o de humedad.

El tratamiento consiste en fármacos atropínicos, anti-colinérgicos, basados en bromuro de ipratropio, en dosisde dos pulverizaciones tres veces al día en cada narina,de forma sintomática, sin que se modifique el mecanismoetiopatogénico.

Rinitis relacionadas con lasenfermedades sistémicas y rinitisatrófica

Las enfermedades sistémicas, como la enfermedad deWegener, la sarcoidosis y las enfermedades autoinmuni-tarias en el sentido amplio, se pueden asociar a diversasmanifestaciones rinológicas.

El tratamiento de las manifestaciones rinológicas, peroque también pueden afectar a la región ORL, se basa sobretodo en el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Se invita al lector a consultar el artículo dedicado alas enfermedades sistémicas específicas y a las manifes-taciones ORL que se describen en él, así como a las rinitisatróficas, que se describen en otro artículo.

� TratamientoLos tratamientos médicos utilizados en las rinitis cróni-

cas no alérgicas son de tipo sintomático y se han estudiadopoco. La dificultad de precisar el cuadro nosológico dela rinitis ha suscitado poco interés por parte de los labo-ratorios farmacéuticos, que no han realizado los mismosestudios con el mismo nivel de evidencia de la eficacia

que en la rinitis alérgica. La evidencia existente sobre laeficacia se basa en la opinión de expertos y se reagrupa endirectrices que citan como tratamiento posible de las rini-tis crónicas no alérgicas a los corticoides (tópicos y orales),algunos antihistamínicos (azelastina), la capsaicina (sobretodo en ensayos sin grupo de placebo y en dosis variables),el bromuro de ipratropio (conocido desde hace mucho porsu acción anticolinérgica) y los vasoconstrictores nasalesutilizados durante un período limitado (Cuadro 5).

� ConclusiónLas rinitis crónicas no alérgicas suelen considerarse un

conjunto de síntomas delante de los cuales la actituddel clínico se guía más por la experiencia que por argu-mentos científicos sólidos. Sin embargo, la demostracióndel sistema no adrenérgico y no colinérgico, el mejorconocimiento de los receptores TRP y la demostraciónde una auténtica inflamación neurógena permiten enten-der mejor este tipo de patologías, disenar ensayos clínicosy clasificar mejor a los pacientes, para permitir un trata-miento mejor. Sin embargo, existe aún una gran diferenciaen cuanto al tratamiento y los avances entre la práctica deatención primaria y el medio científico experto en rino-logía experimental. Sin embargo, no es descartable quepróximamente se disponga de nuevos tratamientos paralos pacientes.

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P. Rombaux, MD, PhD ([email protected]).Service d’oto-rhino-laryngologie, Cliniques universitaires Saint-Luc, Université de Louvain, avenue Hippocrate, 10, 1200 Bruxelles, Belgique.

P.-W. Hellings, MD, PhD.Service d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital universitaire de Leuven, Katholieke Universiteit Leuven, Kapucijnenvoer, 33, 3000 Leuven, Belgi-que.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Rombaux P, Hellings PW. Rinitis crónica no alérgica. EMC -Otorrinolaringología 2014;43(3):1-10 [Artículo E – 20-350-B-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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rinitis crónica no alérgica

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