rinitis alérgica
TRANSCRIPT
RINITIS ALÉRGICA
Dr. F. XAVIER BLASCO
Cap de la Unitat d’ORL
CORPORACIÓ DE SALUT DEL MARESME I LA SELVA
The ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) initiative aims to educate and implement evidence-based management ofallergic rhinitis in conjunction with asthma worldwide. http://www.whiar.org/
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha realizado la primera actualización de la "Guía sobre la Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma" (ARIA, sus siglas en inglés), en la que recomienda a los especialistas abordar ambas enfermedades de forma integral mediante un tratamiento combinado. (2008)
ARIA
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines:2010 Revision (SEPTIEMBRE)
Realizar una “actualización” para el especialista, el
médico de familia y el personal sanitario:
Poner al día el conocimiento sobre la rinitis alérgica
Remarcar el impacto de la rinitis alérgica sobre el asma
Revisión basada en la evidencia médica sobre:
- los métodos diagnósticos
- los tratamientos disponibles
Enfoque en peldaños del manejo de la enfermedad
Magnitud del problema en los países en desarrollo
Objetivos de ARIA (Rinitis alérgica y su impacto en el asma)
Necesidad de guías en el manejo de la rinitis alérgica
La rinitis alérgica es un problema global de salud que afecta entre el
5 - 25% de la población general según los países.
Su prevalencia va en aumento.
A pesar de que no suele ser una enfermedad grave, la rinitis altera la vida
cotidiana, afectando al rendimiento escolar y a la productividad laboral.
Los costes causados por la rinitis son importantes.
La difusión de las guías mejora la condición de los pacientes con
rinitis alérgica.
Rinitis alérgica en España 2005
Rinitis alérgica Asma
Prevalencia 21,5% 7%
Población afectada 9 Mill 3 Mill
Objetivos de ARIA 2001
Realizar una actualización para el especialista, el médico
de Atención Primaria y el personal sanitario:
Poner al día el conocimiento sobre la rinitis alérgica
Clasificación de duración: intermitente y persistente
Clasificación de gravedad: leve y moderada / grave
Importancia del impacto de la rinitis alérgica sobre el asma
Bousquet et al. J Allergy Clin Immnuol 2001
Gran número de publicaciones en los últimos 7 años.
- Epidemiología
- Calidad de vida
- Comorbilidades
- Diagnóstico
- Tratamiento
Necesidad de validación de nueva clasificación de la rinitis según
duración y gravedad.
Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que
incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.
Actualización: ARIA 2008
Bousquet et al. Allergy 2008
http://www.whiar.org/docs/ARIA_WR_08_View_WM.pdf
Se inicia en 2004, se publica en 2008.
Estructura similar al anterior documento:
- Introducción
- Definición y clasificación
- Factores de riesgo
- Mecanismos
- Estudios epidemiológicos (prevalencia, calidad de vida)
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Prevención
- Interrelación entre rinitis y asma
- Otras comorbilidades
- Rinitis en niños
ARIA 2008
Clínica rinitis
Rinitis alérgica: se caracteriza por síntomas (subjetivos).
En la rinitis alérgica se debe de valorar la repercusión de la enfermedad
en la vida diaria (calidad de vida).
Valoración de la intensidad:
- Síntomas
- Medición objetiva de la obstrucción nasal
- Valoración de la inflamación nasal
- Medición de reactividad nasal
- Evaluación del olfato
Impacto de los distintos síntomas en RA
Van Cauwenberge. Primare Care Respir J 2008
Síntomas nasales Síntomas oculares Otros síntomas
Síntomas comunes antes de tomar medicación
Estornudos
Rinorrea
Tos
Bloqueo nasal
Prurito nasal
Prurito/ojos rojos
Ojos llorosos
Goteo postnasal
Prurito paladar
0 40 80
72%
66%
59%
58%
45%
39%
33%
29%
26%
Clasificación de la Rinitis
Perenne alérgenos perennes (ácaros, animales)
Estacional alérgenos estacionales
(pólenes)
Persistente > 4 días a la semana Y > 4 semanas consecutivas
Intermitente ≤ 4 días a la semana O ≤ 4 semanas consecutivas
ARIAClásica
Persistente > 4 días a la semana Y > 4 semanas
Leve
• sueño normal• no alteración del ocio, actividades, deporte• escuela / trabajo normal• no síntomas molestos
Intermitente ≤ 4 días a la semana O ≤ 4 semanas
Moderada-graveuno o más ítemes
• sueño alterado• alteración del ocio, actividades, deporte• alteración escuela / trabajo• síntomas molestos
Clasificación ARIA
en pacientes no tratados
Coexisten en muchos pacientes
Rinitis - Asma
Asmáticos 70 - 90% rinitis
Riníticos 20 - 50% asma
asma
rinitis y asma
rinitis
El paciente puede ser alérgico
Sospechar rinosinusitis crónica
+
Es probable que el paciente
sea alérgico
El muy probableque el paciente
sea alérgico
Confirmar el diagnóstico de rinitisalérgica mediante pruebas cutáneas
o IgE específica sérica
Confirmar el diagnóstico de rinosinusitis mediante
exploración ORL - TC
SÍ Es improbable que el paciente sea alérgico
Goteo posnasal
Los síntomas aparecen cada año por la misma
época
Síntomas oculares bilaterales: ± picor ± lagrimeo ± enrojecimiento
NO
Obtrucción Nasal
Rinorrea mucopurulenta y/o dolor facial
+
+ +
+
Rinorrea acuosa anterior y estornudos
Diagnóstico diferencial
Investigar la presencia de asma, especialmente en
pacientes con rinitis grave y/o persistente
Leve LeveModerada- grave
Moderada- grave
Sin orden de preferencia - antihistamínico oral o intranasal - y/o descongestionante - o anti-LTR
Sin orden de preferencia- antihistamínico oral o intranasal- y/o descongestionante - o CC intranasal- o anti-LTR - (o cromona)
En rinitis persistenterevisar al pacientea las 2-4 semanas
Síntomas persistentes
Si fallo: subir un escalónSi mejoría: continuar el tratamiento durante 1 mes
En orden de preferencia - CC intranasal - antihistamínico oral o anti-LTR
Mejoría No mejoría
Bajar escalón y continuar el tratamiento
durante > 1 mes
Añadir o aumentarla dosis de CC
intranasal
Rinorrea añadir
ipratropio
Bloqueo añadirdescongestionante
o CC oral (tanda corta)
Si fallo: derivar al especialista
Revisar al paciente a las 2-4 sem.
Revisar diagnósticoRevisar cumplimientoPreguntar infecciones
o otras causas
Si conjuntivitisAñadir: antihistamínico oral o antihistamínico intraocular o cromona intraocular (o suero salino)
Síntomas intermitentes
Diagnóstico de rinitis alérgica
La evitación de alergenos e irritantes puede ser beneficiosa
Opciones (sin orden de preferencia):
anti-H1 oral o tópico
anti-leucotrieno oral
descongestionante nasal u oral
Rinitis intermitente leve
Guías ARIA 2008
Guías ARIA 2008
Opciones (sin orden de preferencia):
anti-H1 oral o tópico
anti-leucotrieno oral
corticoide tópico nasal
descongestionante nasal u oral
(cromona tópica)
Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas
Rinitis Intermitente moderada-grave / Persistente leve
Guías ARIA 2008
Primera línea de tratamiento:
1º) corticoide tópico nasal
2º) antihistamínico o antileucotrieno
Re-evaluación a las 2-4 semanas:
Si no hay mejoría:
- añadir / aumentar corticoide tópico nasal
- Rinorrea: ipratropio tópico nasal
- Obstrucción: descongestionante / corticoide oral
Persistente moderada-grave
ARIA 2008 - Tratamiento de la RABousquet et al. Allergy 2008
intermitenteleve
persistenteleveintermitente
moderadagrave
persistente moderada
grave
valorar inmunoterapia
cromona tópica
antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico
descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral
corticoide tópico nasal
antagonista receptor cis-LT1 oral
evitación de alergenos e irritantes
Recomendaciones Generales de ARIA
Estrategia terapéutica unificada
Asma
Evaluación diagnóstica
RinitisAlérgica
1) Los pacientes con rinitis persistente deberían ser evaluados sobre el asma.
2) Los pacientes con asma persistente deberían ser evaluados sobre la rinitis.
3) Una única estrategia debería combinar tanto el tratamiento de la vía respiratoria superior como de la inferior en términos de eficacia y seguridad.
Conclusiones
Importancia de la rinitis alérgica
Prevalencia
Comorbilidades
Afectación en calidad de vida
Coste
Corticoides
Inflamación respiratoriasustrato de la patología nasosinusal y bronquial
Rinitis Alérgica
Asma
RinosinusitisCrónica
RinosinusitisAguda
INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN
ResfriadoComún
Poliposisnasal
Tratamiento enfermedades inflamatorias
asma
rinitis alérgica y no alérgica
rinosinusitis aguda
rinosinusitis crónica sin/con pólipos nasales
Falta de respuesta a los corticoides
uso inadecuado
predisposición genética
factores inmunológicos
Acción de los corticoides
Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]Fokkens WJ, V Lund, J Mullol et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Dipropionato de beclometasona 100 µg
Budesonida 64 - 100 µg
Acetónido de triamcinolona 55 µg
Furoato de mometasona 50 µg
Propionato de fluticasona 50 - 400 µg
Furoato de fluticasona 27,5 µg
Ciclesonida 50 µg
Corticoides tópicos nasalesfármacos disponibles
Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS])
Meltzer O. Ann Allergy Asthma Immunol 2007
efecto sobre receptores específicos
eficaces sobre la rinitis alérgica y no alérgica
eficaces sobre la rinosinusitis aguda, rinosinusitis crónica y poliposis nasal
efecto sobre todos los síntomas (poco sobre olfato)
efecto sobre células y mediadores inflamatorios
Corticoides tópicos nasalescaracterísticas de su eficacia
Bousquet et al. Allergy 2007 [ARIA]Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Corticoides tópicos nasalescaracterísticas de su eficacia
efecto lento (7-12 h) pero máximo a la semana
una vez (rinitis) o dos veces (rinosinusitis) al día
más eficaces en administración continua
efecto profiláctico poco demostrado
más eficaces que antihistamínicos y antileucotrienos
de elección en la rinitis moderada / grave
pueden mejorar el asma
Bousquet et al. Allergy 2007 [ARIA]Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Corticoides tópicos nasalescaracterísticas de su seguridad
EA locales: sequedad, costras, epistaxis (5-10%)
Son seguros en el tratamiento prolongado (hasta 5 años)
NO efecto sobre el crecimiento en niños
(sólo beclometasona a dosis altas)
Las reacciones alérgicas son raras
NO producen atrofia de la mucosa nasal
NO tienen efecto sobre el eje PHA (leve efecto de los inhalados)
NO teratogénos (pueden darse durante el embarazo)
NO: glaucoma, cataratas, alter. conducta, osteoporosis
Bousquet et al. Allergy 2003 [ARIA-EAACI]Bousquet et al. Allergy 2001 [ARIA]
Corticoides tópicos nasalesRECOMENDACIONES
1. En patología nasosinusal están indicados en:
rinitis alérgica intermitente y persistente
rinosinusitis aguda y crónica
poliposis nasal
2. En rinitis alérgica son más eficaces que los AHT orales
3. Indicados en rinitis no alérgica
4. Eficacia en administración continua y prolongada
Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS])
Corticoides tópicos nasalescausas de su falta de eficacia
Diagnóstico y/o indicación incorrectos
Mala técnica de aplicación
Uso discontinuo o inadecuado
Dosificación insuficiente
Necesidad de tanda corta de CC orales
Resistencia / insensibilidad a los corticoides
Mullol J, A Obando, L Pujols, I Alobid. Immunol Allergy Clin N Am 2009
Pujols L, J Mullol, C Picado. Front Bisoci 2010
Corticoides tópicos nasalesadministración correcta
¿a dónde queremos llegar?
Soluciones:
corticoides orales (tanda corta) descongestionantes nasales (7-10 d)
Corticoides tópicos nasalesproblemas con la obstrucción nasal grave
Corticoides sistémicoscaracterísticas de su eficacia
Administración oral (20-40 mg/d) en dosis decrecientes,
(máximo: 3-4 pautas cortas al año)
Eficaces en rinitis alérgica y rinitis no alérgica
Eficaces en rinosinusitis aguda, crónica y pólipos nasales
Efecto sobre todos los síntomas nasales y oculares
Efecto sobre la obstrucción nasal y la pérdida de olfato
NO administrar inyecciones depot (absorción lenta)
NO administrar inyecciones locales en cornetes o pólipos
Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Corticoides sistémicosRECOMENDACIONES
1. Llegan a todos los tejidos de la nariz y senos
2. En Rinología están indicados en el tratamiento de:
rinitis alérgica persistente grave
rinosinusitis aguda grave
poliposis nasal grave
3. Mejor los corticoides orales que las inyecciones depot
4. PRUDENCIA EN: niños, embarazo, lactancia, pacientes con contraindicaciones
Bousquet et al. Allergy 2008 [ARIA]Fokkens, Lund, Mullol, et al. Rhinology 2007 [EP3OS]
Corticoides intranasales
Mecanismo de acciónEfectos
secundariosComentario
Reducen intensamente la inflamación nasal
Pocos efectos secundarios locales
El efecto se observa a las 12-20 horas
Sin efectos sistémicos a dosis establecidas
El mejor fármaco coste-beneficio
Eficaces: Rinitis alérgica NARES Rinosinusitis con/sin poliposis
Elegir un fármaco para la rinitis
estornudos rinorreaobstrucción
nasalprurito nasal
síntomas oculares
Anti-H1 oral + + + + + + + + +
Anti-H1 nasal + + + + + + + -
Anti-H1 ocular - - - - + + +
Corticoides intranasales + + + + + + + + + + + + + +
- sin efecto + efecto leve
++ efecto moderado +++ efecto importante
“no me ha hecho nada, me iba mejor con el antihistamínico”
Gran paradoja de los CORTICOIDES INTRANASALES:En teoría son el tratamiento más efectivo, en la práctica…
Por parte del paciente:
¿tópico = sintomático? ¿adherencia al tratamiento?
¿son peor tolerados?
¿corticoides no alcanzan su efecto óptimo por administración deficiente?
Por parte del médico:
¿damos la adecuada información?
¿infravaloramos la rinitis?
¿educamos sobre uso dispositivo nasal?
Situaciones frecuentes con corticoides intranasales (I)
“No me lo echo todos los días, solo cuando estoy peor,
porque los corticoides no son buenos y tanto tiempo,
temo acostumbrarme”.
Demonización de los corticoides
“Y cuando me lo echo no encuentro mejoría rápida”.
Rapidez de efecto
Situaciones frecuentes con corticoides intranasales (II)
Es un tratamiento antinflamatorio, no sintomático
Explicar la ausencia de un efecto inmediato:
- Inicio efecto: 8-12 h horas de la primera pulverización.
- Mejoría significativa en las primeras 24 horas.
- Efecto máximo: Varios días
Duración efecto: 24 horas.
Regularidad, administración diaria.
- Inflamación mínima persistente
Solo producen taquifilaxia los descongestivos.
Nuestra baza: la información (I)
Sin atrofia de la mucosa nasal: la administración de CIN mantenida durante
un año es segura
Efectos secundarios locales: leves (epistaxis, cefalea, sequedad) y de igual
frecuencia que placebo
Absorción sistémica mínima de los CIN, sobre todo los de baja
biodisponibilidad.
Nuestra baza: la información (II)
Alta afinidad y selectividad por el receptor glucocorticoide
- Tratar tanto síntomas nasales como oculares
- Rápido inicio de acción (8h)
- Proporcionar eficacia durante 24 horas
Perfil favorable de seguridad: mínima biodisponibilidad
Tolerable: galénica apropiada
Dispositivo cómodo y fácil de usar
Propiedades que debe cumplir un corticoide intranasal
Reflexión
De la eficacia a la efectividad la diferencia es el cumplimiento
Oportunidad de educar: información y adiestramiento
Valorar las preferencias del paciente