Diapositiva06.jpg

Alberto Zanchetti Università di Milano, Istituto Auxologico Italiano

Milano, Italia

Riesgo Residual y Prevención Secundaria de la Enfermedad Cardiovascular

Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360: 1903-13

Stroke Mortality Rate in Each Decade of Age versus Usual Blood Pressure at the Start of That Decade

Systolic Blood Pressure Diastolic Blood Pressure

256

128

64

32

16

8

4

2

1

120 140 160 180 Usual SBP (mmHg)

Stro

ke m

orta

lity

(flo

atin

g ab

solu

te r

isk

and

95%

CI)

256

128

64

32

16

8

4

2

1

70 80 90 110 Usual DBP (mmHg)

100

Age at risk (years): 80-89

70-79

60-69

50-59

Age at risk (years): 80-89

70-79

60-69

50-59

1052 Z

Reducción de Eventos en Pacientes con Tratamiento Antihipertensivo Activo vs Placebo o Sin Tratamiento

- 5 0

- 4 0

- 3 0

- 2 0

- 1 0

0

% - 5 0

- 4 0

- 3 0

- 2 0

- 1 0

0

%

EVC Enf. Coronaria

Todas las

causas CV

No CV

Eventos Fatales y no Fatales

Mortalidad

Hipertensión Sisto-Diastóica Hipertensión Sistólica aislada

< 0.001

< 0.01 < 0.01

< 0.001

NS NS

< 0.001

< 0.001

0.02

0.01

ESH-ESC Hypertension guidelines J Hypertens 2003

Eventos Fatales y no Fatales

Mortalidad

EVC Enf. Coronaria

Todas las

causas CV

No CV

Verdecchia et al. Hypertension 2005;46:386-392

¿Qué cifras de presión arterial debemos alcanzar?

ESH Task Force J Hypertens 2009;27:2121-58

El Dilema de la Curva en J

1689 Z

En falta de ensayos especificamente diseñados, se han relacionados los eventos ocurridos con las presiones alcanzadas (análisis post-hoc).

Curva en J negada : HOT, PROGRESS, UKPDS Curva en J observada : IDNT, INVEST, ONTARGET, LIFE Curva en J observada también en pacientes con tratamiento placebo:

INDANA (7 estudios)

Curva en J observada independientemente del tratamiento antihipertensivo : TNT, PROVE-IT

Limites de los Análisis Post-Hoc de la Curva en J

1690 Z

1. La aleatorización está perdida. 2. En el grupo en el que la PA con el tratamiento es más baja

los números de individuos y de eventos son muy escasos. 3. En el mismo grupo podía haber habido un riesgo

cardiovascular inicial mayor que causara tanto la reducción excesiva de la PA como el aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares.

4. El nadir (el punto más bajo) de la curva en J varió mucho

en ensayos diferentes.

Necesidades Urgentes

1691 Z

Es urgente aprender hasta cual valor de PAS y PAD una terapia más intensa se acompaña a una mejor protección cardiovascular, y si este valor de PA es el mismo en grupos diferentes de pacientes. ESH ha diseñado un ensayo aleatorizado (ESH-CHL-SHOT) que va a iniciar pronto en colaboración con la CHL

Problemas que van a ser investigados en pacientes con un reciente accidente cerebrovascular o TIA : 1. ¿Cuánto menor la PA tanto mejor la prevención secundaria de la

repetición de un accidente cerebrovascular; o con una redución más intensa de la PA hay una curva en J ?

2. ¿Cuánto menor la PA tanto mejor también la prevención de otros

eventos cardiovasculares? 3. ¿Cuánto menor el LDL-C tanto mejor la prevención secundaria de

accidentes cerebrovasculares? 4. ¿La reducción intensa sea de la PA sea del LDL-C representa el

tratamiento optimal para la prevención de la repetición de accidente cerebrovascular, de otros eventos cardiovasculares, y del declino cognitivo siguiente a un accidente cerebrovascular?

Estudio ESH-CHL-SHOT (Stroke in Hypertension Optimal Treatment)

1703 Z

ESH-CHL-SHOT Flow Chart

BP ABP LDL-C Blood / Urine ECG, echocg, Carotid US Disability Cognition Brain MR / TCx

S = Screening; R = Randomization

LDL-C, B

LDL-C, A

LDL-C, B

LDL-C, A

LDL-C, B

LDL-C, A

S R

SBP 1

SBP 3

3 6 12 18 24 30 36 42 48 0 Month

x x x x

x

x x x

x x x x x

x x x

x x x x

x x

x x x x

x

x x

x x x x

x x

x x x x

x

x x x

Treatment Adjustment

x x

x x

x x

SBP 2

¿ Hasta cuánto se puede reducir la presión arterial ?

¿ Hasta cuánto se puede reducir el riesgo cardiovascular ?

0

2

4

6

8

10

12

14 Trials in Low-Risk Patients M

ajor

car

diov

ascu

lar

even

ts

(% in

5 y

ears

)

AUS 50 0

0.4 0 0 - - - 0

146

MRC M 51 0

1.5 0.7 0 - - - 0

138

ELSA

56 7 1 1

13 - - - 0

142

CAP

52 5.2 0.9 1.6 4 - - - 0

148

IPP

52 - 0 0 0 - - - 0

144

HAP

52 - 2 -

27 - - - 0

140

CONV 65 20 8 7

17 12 - - 0

137

NORD 60 7 21 2.6 6 - - - 0

152

INS 66 21 6 0

~12 11 - - 0

138

ACS 63 27 0 11

~20 22 50 9 0

134

FEV 62

12.5 2 15 42 11 1 18 0

137

Trial Age (y) DM (%) MI (%) Stroke (%) Any CVD (%) LVH (%) LLT (%) APT (%) AHT (%) SBP (mmHg)

3.3 3.4 3.7

5.2 5.6

6.2

7.9 8.1 8.0 7.7 7.6

4.1 4.1 4.5

5.7 6.0

6.4

HOT

61 8

1.5 12 8.6 - -

50 0

140

5.0

8.2 8.3 8.2

9.2

10.6

Zanchetti J Hypertens 2009

4.6

OSLO

45 0 0 0 0 - 0 0 0

130

4.4

5.3

1617 Z

Trials in High-Risk Patients

0

10

20

30

50 40

Maj

or c

ardi

ovas

cula

r eve

nts

(% in

5 y

ears

)

ACC 68 60 23 13 -

13 68 65 0

132

CAM 57 18 38 4

100 -

86 94 139 124

PEA 64 17 55 7

100 -

70 90 109 129

EU 60 -

65 3

100 -

57 92 102 128

INV 66 28 32 5

100 22 37 57 0

131

JM 65 22 42 -

100 -

28 55 0

136

ALL 67 36

23

52 16.5 25 36 0

135

ACT 64 15 52 -

100 -

68 86 37 130

ONT 64 37 49 21 91

13.6 62 81 118 133

TR 67 36 46 22 91 13 55 79 131 136

HOP 66 38 52 11 88 8.5 28 76 101 135

VAL 67 32 46 20 60 15 46 73 0

139

PROG 64 13 16 100 100

- 7 60 50 132

PROF 66 28 -

100 100 15.5 47 100 103 136

PATS 60 - -

100 100

- - - 0

143

MOS 68 37 8

100 100 31 78 0

136

Trial Age (y) DM (%) MI (%) Stroke (%) Any CVD (%) LVH (%) LLT (%) APT (%) AHT (%) SBP (mmHg)

}

TIA 65 5 6

100 100 11 -

49 0

150

8.0 8.3

10.5 10.6 11.0 11.5

11.7 11.4 12.2

13.9 13.9 14.0

16.1

19.2

25.6 25.4

34.3

40.0

10.5 11.7 11.2 13.0

11.0 12.4 12.1 14.0

12.5 14.1

15.8 17.8 16.8

25.4 26.9 27.0

43.5

50.0

8.5 12.0

LIFE 67 36 16* 8 25 100

- - 0

144

Zanchetti J Hypertens 2009

Law et al BMJ 2009;338

Relative Risk of CHD and Stroke in Placebo-Controlled Trials According to Baseline Cardiovascular Risk

1636 Z

The Cardiovascular Continuum : Treatment Benefits and Residual Risk at Increasing CV Risk

30%

20%

10%

5% CV risk

% in 10 years

40%

50%

Treatment Benefits -25% 50

37.5

30 22.5 20

15

10

7.5 CV risk

Death

Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010;7:66-7

0

10

20

1612 Z

Hypertension Detection and Follow-up Program C

ardi

ovas

cula

r ev

ents

(% in

5 y

ears

)

Organ Damage

B. Stroke

Yes No Yes No

4.8 5.8

15.3

18.7

1.3 2.1

5.4

7.4

U

A. Total Mortality Organ Damage

S U S U S U S

Zanchetti J Hypertens 2009

Events in patients in the WHO-ISH risk strata: medium, high and very high

0

5

10

15

20 Major CV events All MI All stroke

CV mortality

Total mortality

Medium High Very high Risk:

Events per 1000 patient

years RR: 1.58

(1.45-1.72) 1.38

(1.18-1.61) 1.60

(1.41-1.82) 1.79

(1.56-2.05) 1.51

(1.38-1.66)

Events in patients in the WHO-ISH risk strata: medium, high and very high HOT HOT

Resistencia al tratamiento y resistencia a los beneficios del tratamiento

1837 Z

All strokes (fatal and nonfatal)

All CV events (fatal and nonfatal)

CV death

Number at risk Add-on No add-on

15

12

9

6

3

0

Follow-up (months)

18

12

9

6

3

0

Follow-up (months)

8

6

4

0 6 12 24 30 36 42 48 54 18

Follow-up (months)

2

p < 0.001

Add-on

No add-on

p < 0.001 p < 0.001

FEVER: Higher Risk of CV Outcomes in Patients Requiring Add-on Therapy

Zhang et al, submitted

6 12 24 30 36 42 48 54 18 6 12 24 30 36 42 48 54 18

2185 7243

1993 7191

1857 7140

1617 7036

1282 6870

1014 6392

620 4645

264 2586

59 277

15

2185 7243

1987 7184

1854 7132

1612 7026

1278 6861

1009 6383

617 4641

260 2579

59 275

2185 7243

2003 7210

1869 7173

1633 7077

1306 6932

1052 6463

652 4710

283 2626

65 290

Prop

ortio

n of

pat

ient

s w

ith e

vent

s (%

)

1838 Z

All strokes (fatal and nonfatal)

All CV events (fatal and nonfatal)

CV death

15

12

9

6

3

0

Follow-up (months)

18

12

9

6

3

0

Follow-up (months)

8

6

4

0 6 12 24 30 36 42 48 54 18

Follow-up (months)

2

p < 0.001 p = 0.59

p < 0.001 p = 0.88

p = 0.002 p = 0.59

Prop

ortio

n of

pat

ient

s w

ith e

vent

s (%

)

6 12 24 30 36 42 48 54 18 6 12 24 30 36 42 48 54 18

15

FEVER: No Benefit of More Intense BP Lowering (Felodipine vs Placebo) in Patients Requiring Add-on Therapy

Number at risk Add-on No add-on

1231 954 3489 3754

1117 876 3457 3734

1038 819 3421 3719

918 699 3378 3658

740 542 3299 3571

596 418 3064 3328

385 235 2234 2411

175 89 1244 1342

51 8 115 162

P F P F

1231 954 3489 3754

1113 874 3453 3731

1038 816 3417 3715

915 697 3372 3654

738 540 3294 3567

592 417 3057 3326

381 236 2231 2410

172 88 1238 1341

51 8 113 162

1231 954 3489 3754

1127 876 3470 3740

1050 819 3443 3730

928 705 3404 3673

754 552 3337 3595

617 435 3109 3354

402 250 2280 2430

184 99 1268 1358

53 12 126 164

Placebo + Add-on Felodipine + Add-on Placebo + No add-on Felodipine + No add-on

Zhang et al, J Hypertens in press

1728 Z

SCOPE Trial: Absolute CV Risk and Benefit of More Intense BP Lowering in Patients Requiring or Not Requiring Add-on Therapy

Lithell et al., J Hypertens 2004; 22: 1605-12

All

CV

eve

nts (

% in

10

y)

0

10

20

30

40

22.3

32.8

No add-on Add-on 0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

0.68

1.09

No add-on Add-on H

R (c

ande

sart

an v

s pla

cebo

)

Δ SBP (mmHg) -3.2 -4.7

VALUE : CV Events in Patients on Monotherapy or Controlled with Combination Therapy

Weber M et al, J Hypertens in press

VALUE : CV Events in Patients Controlled or Uncontrolled with Combination Therapy

Weber M et al, J Hypertens in press

Conclusiones

Unos recientes análisis de tres ensayos clínicos (FEVER, SCOPE y VALUE) han comparado pacientes que responden más o menos a la terapia antihipertensiva y han encontrado que los pacientes que responden menos a la terapia y necesitan más medicamentos están a un riesgo más alto de accidentes cardiovasculares, y traen menores beneficios de la redución de la presión arterial. Esta observación significa que un riesgo cardiovascular alto no entrega necesariamente un beneficio más ancho de la terapia antihipertensiva.

1636 Z

The Cardiovascular Continuum : Treatment Benefits and Residual Risk at Increasing CV Risk

30%

20%

10%

5% CV risk

% in 10 years

40%

50%

Treatment Benefits -25% 50

37.5

30 22.5 20

15

10

7.5 CV risk

Death

Zanchetti A. Nat Rev Cardiol 2010;7:66-7

En la historia natural de la hipertensión la intervención terapéutica tiene que iniciar antes la aparición del daño de los órganos blancos, o antes que el daño se vuelve irreversible.

La hipertensión nunca nace resistente. Se vuelve resistente cuando no es tratada o es tratada insuficientemente.

Cuanto antes tanto mejor