revencyt-redidiciencia.analgesia de parto con bupivacaina
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Licausi Mntecón Margharita Elena
Analgesia de parto con bupivacaina
Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Anestesiología. 1993. p. 94
Venezuela
Disponible en:
http://bdigital.ula.ve/RediCiencia/busquedas/DocumentoRedi.jsp?file=37416&type=ArchivoDocumento
&view=pdf&docu=30189&col=5
¿Cómo citar?
UNIVERSIDAD DE LOS ANDESFACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIAUNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL DE ANESTESIOLOGIA
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA
Trabajo de Acreditación
ANALGESIA DE PARTOCON BUPIVACAINA
Margherita Elena Licausi Mantecón
Mérida - Venezuela
1993
rT{~555
'"jJ L, 5
UNIVERSIDAD DE LOS ANDESConsejo de Estudios de Postgrado
Facultad de Medicina
ANALGESIA DE PARTO
CON BUPIVACAINA
Margherlta LleausJ M. RIII de Anesteslologia
Asesores:
Dr. Nelson González Boscán*
Dr. José Rincón Salas+Dr. Mario Pineda Ramireze
., Profesor Asistente de Anestesiologla.
+ Profesor Asistente de Ginecologia y Obstetricia.
• Profesor Asistente de Anestesiologfa.
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ABREVIATURAS
Fc. = frecuencia cardíaca
Pts. = puntos
DCP = desproporción cefalopélvica
DPP = desprendimiento prematuro de placenta
l/m = latidos por minuto
Fig. = figura
Min. = minuto
iv
RESUMEN
Se diseñó un estudio experimental elln/ea per se en pacientes comprendidas entre 15 y
42 años de edad, que se encontraban en trabajo de parto. El propósito fue determinar los
efectos sobre la madre y el feto de la analgesia con bupivacaina administrada en una
mini-mono dosis en el espacio peridural.
Se estudiaron 30 pacientes, con edad promedio de 23.6 anos, sometidas a una técnica
estandarizada de analgesia pendural en la cual la bupivacaina al 0.5 % fue calculada en
base a 0.5 mg/Kg de peso; todos los datos fueron registrados en una historia clínica
elaborada especialmente para el estudio.
El análisis de los datos demostró una franca disminución del tiempo del trabajo de
parto, y que en general la mayoría de las pacientes se síntieron cómodas y satisfechas
con el procedimiento.
No se evidencíaron a"eraciones de importancia en los parámetros hemodinámicos
maternos; la frecuencia cardiaca fetal y el Apgar del recién nacido tampoco mostraron
cambios significativos.
Se demostró que el efecto colateral más frecuente fue la ausencia de pujos en la madre,
aunque clínicamente ello no representó un problema ya que el obstetra condujo
adecuadamente el período expulsivo.
Se concluye que el método es efectivo y seguro cuando se realiza después de los 6
cms. de dilatación.
v
ABSTRAeT
An experimental "per se" clinical study, was designed in labour patients between 15
and 42 years old. The purpose was to settle matemal and fetal effects of little-single dosis
of bupivacaine in peridural space for labour analgesia.
Thirty patients with a mean age of 23.6 years were studied, undergoing standarized·
peridural analgesia technique with bupivacaine 0.5 % at 0.5 mg Jkg; alJ data were recorded
in a specially designed clinical history.
The facts analysis showed an important labour time decrease, and generally patients
feelled satisfied and comfortable with this process.
No alteration in maternal hemodynamics parameterswas proved; neitherdid fetal cardiac
rate or newborne Apgar score.
The most frequent side effect proved was delivery tenesmus abscence, though wasn't
problem since clinicians behave delivery.
Regarding complication, one pafient undergoing caesarean due to fetal rotation dystosia
ascribable to an excessively premature peridural puntion.
vi
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Nelson González Boscán por su asesoramiento general y su ayuda en la elaboración
del manuscrito de este trabajo.
A los Ores. Mario Pineda y José Rincón quienes asesoraron la parte clínica del estudio.
Al Dr. Nicolas Fariña quien suministró parte de los recursos necesarios a través de la
Coordinación del Postgrado de Anestesiología.
A las Oras. Yolanda de González, Zonia Giustiniani y Marina Guerrero por su orientación.
A la Profesora Sara Ferroín por su ayuda en la recolección y organización de los datos.
A los Residentes del Postgrado de Obstetricia quienes me permitieron formar un equipo
de atención integral a la parturienta, especialmente a los Ores. Tancredi y Rincón.
A todas las personas que trabajan en sala de partos del HULA y que de una u otra forma
colaboraron en la realización de este trabajo.
vii
viii
Dedicatoria
A mis padres, esposo y hermanos.
Vale mil veces más la vida
de un solo ser humano
que todas las propiedades
del hombre más rico del mundo.
Ernesto nChé H Guevar8
ix
TABLA DE CONTENIDO
Abreviaturas
Resumen
Abstract
Agradecimiento
Dedicatoria
Pensamiento
Tabla de contenido
lista de Tablas y Figuras
CAPITULaS
1. Introducción
11. Revisión de la literatura
"'. HipótesisObjetivos
Materiales y Método
Procedimiento
IV. Resultados
1. Análisis Descriptivo
2. Análisis de Significancia
V. Discusión
VI. Conclusiones y Recomendaciones
APENDICES
1. Valores normales
11. Cálculo de la duración promedio del trabajo de parlo.
111. Apgar
IV. Definición de términos
V. Formato del trabajo
BIBLlOGRAFIA
x
ivv
vi
vii
viii
ix
x
xi
15
19
28
28
29
32
35
75
7578
83
85
8586
88
89
90
93
2 ..1
2.2
4.1.1.
4.1.2.
4.1.3.
4.1.4.
4.1.5.
4.1.6.
4.1.7.
4.1.8.
LISTA DE TABLAS Y FIGURAS
TABLAS
Características físicas de las soluciones de anestésicos locales.
Fármacos útiles para la analgesia epidural en el parto, cesárea y
procedimiento postparto.
Distribución etaria de las pacientes estudiadas.
Distribución de frecuencia según paridad.
Edad, peso y gestación. Promedios y Desviación Estándar.
Dosis y latencia del bloqueo.
Duración promedio del trabajo de parto a partir de la punción espinal.
Tiempo efectivo de la analgesia.
Distribución de las pacientes según apreciación subjetiva del dolor.
Comportamiento de las pacientes según apreciación subjetiva
del dolor
4.1.9 Parámetros hemodinámicos basales. Promedio y Desviación
Estándar.
4.1.10. Distribución de frecuencia según la variación de los parámetros
hemodinámicos.
4.1.11. Cambios en los parámetros hemodinámicos.
4.1.12a Variaciones hemodinámicas fetales.
4.1.12b Frecuencia cardiaca fetal.
4.1.13. Apgar del recién nacido.
4.1.14. Distribución de pacientes que acusaron efectos colaterales.
4.1 .16. Distribución de frecuencia según efectos colaterales.
4.1.17. Distribución de frecuencia según presencia de complicaciones.
4.1 .18. Complicaciones.
4.1.19. Encuesta sobre aceptación del procedimiento.
4.2 .1. Análisis de significancia del comportamiento de las pacientes
según apreciación del dolor.
4.2.2. Análisis de significancia de los parámetros hemodinámicos
maternos
4.2.3. Análisis de significancia, de F.C. fetal, basal y durante el
trabajo de parto.
xi
Pago
25
26
3637
40
4243
44
4749
51
52
54
555ft
5859
6366
67
68
70
71
72
FIGURAS Pago
A ....
&t. 1. 1.
4.1.2.
4.1.3.
4.1.0.
4.1.4.
4.1.5.
4.1.6.
4.1.7.
4.1.8.
4.1.9.
4.1.10.
4.1.11.
4.1.12.
4.1.13.
Disitibución etaria de las pacientes estudiadas.
Distribución de las pacientes según gestación.
Edad y peso. Valores promedios.
Tiempo efectivo de la analgesia
Correlación entre la duración del trabajo de parto
y la duración efectiva de la analgesia.
Distribución de las pacientes según apreciación
subjetiva del dolor
Apreciación subjetiva del dolor.
Distribución de frecuencia según la variación de los
parámetros hemodinámicos maternos.
Variaciones hemodinámicas fetales.
Distribución de fr~cuencia seg(," Apgar al nacer.
Distribución de pacientes que acusaron efectos colaterales.
Distribución de frecuencia según efectos colaterales.
Efectos colaterales.
Encuesta sobre aceptación del procedimiento.
xii
37
39
41
45
46
48
50
53
56
60
62
64
65
69
CAPITULOS
CAPITULO I
INTRODUCCION
La dilatación final del cuello Impulsada por las vigorosas contracciones uterinas y la
presión que ejerce el feto da cumplimiento al mandato divino de "parlras tus hijos con
dolor". Esta condición negaría la característica natural de todo acto fisiológico; ser
indoloro. No obstante, la anestesiología cuenta con diversas técnicas y drogas que no
logran levantar el castigo; pero si mitigan tal anatema.
Resulta Inadmisible que en las puertas del Siglo XXI las salas de partos continúen
siendo, algo asi como, recintos de tortura. Mujeres abatidas por dolores Intensos, fuera
de si, claman por ayuda con vehemencia. Pareciera que el trance del parto fuera una
maldición que les acompañará durante toda su vida reproductiva. Sin embargo, hoy en
día la medicina dispone de adelantos que permiten una efectiva ayuda a esas
pacientes. La Anestesiología puede asegurar de manera suficiente el control de la
paciente y proporcionar, con sus procedimientos analgésicos una Inocuidad sobre
madre y feto. La peridural en manos adiestradas 'escapa regularmente, a las conocidas
complicaciones inmediatas y tardías de la punción subaracnoidea; y está cada vez más
comprobado que el parto y el nacimiento son menos traumáticos para el recién nacido,
flslca y bioqulmicamente, con la' ayuda de una analgesia perldural bien realizada
(Bromage, 1984).
Sabernos que existen dificultades de tipo técnico y administrativas para brindar de
forma sistemática la analgesia a todas las pacientes en trabajo de parto en nuestros
hospitales; no obstante, no perdemos la esperanza que algunos de esos problemas
podrán subsanarse con un método sencillo y económico.
Nos proponemos en el presente trabajo estudiar un método de analgesia del parto
aprovechando la disponibilidad reciente de buplvacaína en Venezuela, que es una
amida del ácido carbónico capaz de provocar anestesia por 3 y más horas de duración.
15
16
Esta propiedad hace interesante su empleo, aún más si no existen referencias de
aparición de trastornos neuroconductuales en el recién nacido cuando se le emplea a
dosis de analgesia.
También es conocido que la segunda mitad del trabajo del parto se reduce bajo
bloqueo analgésico peridural, en ausencia casi total de molestias dolorosas y
convirtiendo a la sala de partos en un lugar tranquilo y apacible, interrumpido solamente
por el llanto vigoroso del recién nacido.
Todos los segmentos del canal espinal desde la base del cráneo hasta el hiato del
sacro, son válidos para la inyección peridural; en consecuencia, la analgesia peridural
se puede adaptar a casi cualquier tipo de cirugla o tratamiento del dolor por debajo de
la barbilla (Bromage, 1985).Tamblén sabemos que los analgésicos locales y entre ellos la
bupivacalna puede proveer una buena analgesia cuando se Inyecta en cualquier
segmento del espacio peridural.
Desde la década de los sesenta esta forma de analgesia ha logrado gran
popularidad en obstetricia. De hecho, en hospitales donde puede disponerse de
anestesia obstétrica este método ha sustituido en gran parte a todos los demás tipos de
analgesia para el parto vaginal ya que permite el parto esencialmente sin dolor y la
expulsión sin depresión mensurable del neonato (Dripps, 1.989).
Además reune varias de las caracteristicas que debe tener una forma ideal de
analgesia para el parto como son: 1) alivio satisfactorio del dolor para la madre; 2) poca
interferencia con el progreso del parto; 3) poco peligro para la madre y el feto; 4)
provisión de condiciones satisfactorias para la expulsión y 5) interacción temprana entre
madre y recién nacido.
Hasta ahora la modalidad más frecuente es la peridural continua a través de catéter
ya que la Iidocalna, que era el anestésico más empleado, tiene un tiempo de acción
relativamente corto; pero desde hace poco disponemos de la bupivacaina en Venezuela
17
cuyo tiempo de acción es más largo. Se nos ocurrió entonces que una sola dosis
seria suficiente y asi nos evitarlamos el uso del catéter (con todas las complicaciones
que él podría acarrear) además de lo dificil de su disponibilidad y lo costoso que pueda
resultar.
Nuestro pais se caracteriza por tener una alta tasa de natalidad y la atención del
parto es uno de los motivos más frecuente de admisión en el H.U.L.A. (Registros Esta
dlsticos de Historias Médicas H.U.L.A.), por eso podemos deducir que a medida que la
Medicina va avanzando en nuestra Institución (artroscopias, Intervenciones
laparoscópicas, cirugías a corazón abierto, microcirugias vasculares y cerebrales, etc.)
será también más frecuente la solicitud de los servicios del anesteslólogo en obstetricia.
la analgesia obstétrica ya alcanzó gran popularidad en las grandes ciudades, sobre
todo en la práctica privada; no parecerla justo que esté solamente al alcance de unos
pocos privilegiados.
CAPITULO 11
REVISION DE LA LITERATURA PUBLICADA
Clelend en 1933, publlo6 por primera vez las vlae segmentarlas del dolor durante el
primer periodo del trabajo de parto. Seftal6 como la Inyección paravertebral de los
nervios dorsales XI y XII podia bloquear el dolor de las contracciones uterinas, mientras
que el dolor perineal del segundo periodo requerla el bloqueo de los nervios sacros.
La ,intensidad y las características del dolor varian notablemente de mujer a mujer.
Las sensaciones, a medida que progresa el parto se trasmiten al sistema nervioso
central por unas vias dobles. Las contracciones uterinas se perciben por las vias
aferentes simpáticas que entran en los últimos segmentos dorsales y los primeros
lumbares; mientras que las sensaciones de la presión rectal y la distensión vaginal,
vulbar y perineal se trasmiten por las ralees sacras 11, 11I Y IV (P. Bromage. 1985).
El dolor durante el trabajo del parto ha sido un tema sumamente estudiado y su alivio
tema de un gran número de publicaciones. A la par que iba creciendo también el Interés
por el peligro de la anestesia general en el parto se vela Igualmente cifras elevadas de
mortalidad relacionadas en parte con complicaciones de la anestesia raqutdea y
mayormente con la aspiración del contenido gástrico durante la anestesia general
(Martan yWillie, 1951) (lund y Cwik, 1956) (Deneke, 1954).
Actualmente es tendencia mundial el abandono de la analgesia sistémica y anestesia
general en el trabajo del parto. La analgesia caudal comenzó corno una moda en
Estados Unidos (Hingson y Edwards, 1934) y fue popularizándose cada vez más como una
19
20
de las alternativas más seguras e igual de efectiva que la anestesia general o el
bloqueo subaracnoideo (Flowers el el, 1949) (Crul y 8enzlnger, 1971).
la analgesia epidural del parto se presenta como el mejor y más completo método
para aliviar el dolor del parto. No solo consigue el nacimiento sin dolor si no que parece
poseer cualidades protectoras que pueden mejorar las condiciones bioqurmicas del
parto (M. Guerrero, 1989).
Se ha demostrado que se puede provocar la prolongación del trabajo de parto si se
induce un bloqueo intenso tanto sensitivo como motor. Esta situación impedirla que la
madre ayudase en fonna activa en la segunda etapa del parto, además que aumentaría
la incidencia de presentaciones viciosas en feto (M. Shnlder, 1984).
Por lo tanto, la meta principal de la anestesia peridural es eliminar únicamente el
dolor; esto se lograría mediante la más baja concentración eficaz de analgésico que
pennita bloquear las fibras amieHnicas propias del dolor visceral. Esto pennitiria
teóricamente disminuir la duración del trabajo de parto ya que dolor aumenta el nivel de
catecolaminas endógenas y con ello la inhibición endógena de la contracción (8. Kuhnert;
M. Henison, 1984).
Caldeiro-Barcia ha iniciado una era importante en obstetricia, ya que estudió
exhautivamente los problemas de la fisiología del parto. Ahora, siguiendo la misma
línea de investigación, hemos podido comprobar el papel que juega la concentración de
progesterona en el plasma y fluido cerebro-espinal de la mujer embarazada. No queda
duda que los requerimientos de droga de estas pacientes son honnonalmente inducidos
y que son bastantes menores que en la mujer no grávida (E. 1. Aboulelsh, 1988).
21
La bupivacaina es una droga potente cuyo uso por vía peridural está cada vez más
en boga. La droga,sin embargo,presenta marcada cardiotoxicidad cuando se inyecta en
fonna intravenosa y el manejo clínico de dicha complicación es por demás díficil con un
registro de mortalidad bastante alto (Drlpp. 1985) (Thompson, 1985) (G. Kasten, 1985)
Existen claras evidencias de que aún con dosis relativamente grandes de bupivacai
na por vía peridural (bolo de 50 y 100 mg) no se ha demostrado efectos adversos ni
para la madre ni para el feto (E. Thompson; C. Wllson, 1985).
Durante las técnicas de infusión conUnua de bupivacaina al 0.5% por vía peridural se
observó un nivel estable de bloqueo, bajas dosis maternas y fetales de la droga, baja
incidencia de hipotensión materna y una adecuada analgesia con mínimas intervencio
nes instrumentales del parto (B. Hanson y A. Matouskova, 1985). Sería ideal poder demostrar
las mismas características con la utilización de una sola baja dosis y así evitarse las
complicaciones técnicas inherentes al catéter y la necesidad de que un anestesiólogo
esté totalmente dedicado a un solo paciente durante largos períodos (P. A. J. Hardy, 1986).
Se dice que el fánnaco más utilizado en Gran Bretaña para las inyecciones
extradurales durante el parto es la bupivacaina. Generalmente, son suficientes
inyecciones a través de catéter de volumenes del órden de 5 a 8 m!. Y se reconoce que
la adición de adrenalina a estas dosis tan pequeñas no ofrece ventaja alguna (Reynolds y
TayJor; 1970, 1971) Yque puede provocar toxicidad sistémica si la cantidad total sobrepasa
los 320 mg (Reynolds et al, 1984).
22
También se senala en algunos trabajos toxicidad con dosis bastantes menores,
por lo cual numerosos autores toman como dosis máxima permitida 250mg (Dripps.
1985). Mientras que otros son todavla más parcos al sugerir como dosis tope en
inyección única 150 mg; que produce una concentración hemática de hasta 1.5
mg/ml, en los primeros 30 minutos, aceptándose como niveles tóxicos una
concentración venosa de 2 mg/ml¡ además que, la absorción vascular desde el
espacio peridural se acelera durante el trabajo de parto (Lund. 1966).
Las concentraciones más empleadas son las de 0.5 y 0.25%, aunque también en
algunos paises se han conseguido buenos resultados con la de 0.125% (Vandericl< et
al,1974).
Otros piensan. sin embargo, que la mejor concentración es la de 0.375%, y que a
esta concentraCiÓ[1 ~e con~igue una óptima analgesia sin bloqueo motor (steel, 1968)
(Crawford. 1975). Definitivamente se desaconseja enérgicamente el empleo de las
concentraciones al 0.75% en obstetricia por cuanto provocan excesivo bloqueo
motor (Bromage. 1984).
La bupivacaina es una droga polifacética que a pesar de ser tan estudiada y
empleada aún tiene secretos que liberar, hasta se propone que en un futuro muy
cercano exista la presentación con pH-ajustado (alcalinizado de fábrica) por que
para algunos anestesi610gos un pH más alto sería lo ideal (J.H. Mac Morlan. M.J. Douglas.
196B). No obstante, existe controversia sobre las modificaciones que pudieran hacér
sele a la bupivacaina, así por ejemplo, en forma carbonatada disminuye su latencia
pero se absorbe en el torrente sanguíneo con mayor rapidez que la sal de
clorhidrato dismuyendo su eficacia clinica (Appleyard et al. 1974).
23
Parece ser que no hay correlación entre el tiempo de latencia y la concentración de
la solución de bupivacaina cuando es al 0.50% o al 0.75%. Pero si se demostró que la
de 0.75% pennite mayor grado de relajación muscular y que la duración del bloqueo es
también superior. La extensión del bloqueo es influenciada por el volumen de la
solución (Oliva y Almeida, 1985).
Se ~a podido establecer que el tiempo de latencia para la bupivacaina al 0.50% es
de aproximadamente 12.93 minutos (Imbelonl, 1988) y se dice que cuando se emplea la
via peridural, la analgesia adicional necesaria durante las primeras 72 horas es menor
que cuando se emplea analgesia sistémica (Parker and VVhite, 1992).
Cuando se agrega sufentanyl a la bupivacaina pendural el Apgar del recién nacido
no se altera (Steimberg, Dunn and Dixon, 1992). Igualmente cuando se potencia la
bupivacaina con pethidina (25 mg) se observa que esta solución más fuerte no aumenta
ni el grado de analgesia ni la duración de acción de la droga. Sin embargo el tiempo de
latencia (onset) de la bupivacaina puede ser acortado con esta combinación (Handley and
Parkins, 1992).
Finalmente nos pareció interesante mencionar que el depositar bupivacaina en áreas
próximas a T10-T11 disminuye el tiempo de latencia y la dosis de bupivacaina
necesaria para establecer analgesia del trabajo de parto (Ackerman and Juneja, 1989)
24
Clorhidrato de bupivacaina (Marcaina®)
CI-h
,f~-=--==~~'\
\.> 1,> --- NH
CH3
co---
Es un anestésico local del tipo amida, excepto que un grupo butil~ reemplaza alsustituyente metilo en el aminonitrógeno. Es un potente agente capaz de produciranalgesia prolongada. Fue introducido a la práctica clínica en 1.963 por Tellvuo.
Es tres a cuatro veces más potente que la lidocaina y su efecto es más prolongado.Actualmente la bupivacaina está reconocida como uno de los agentes más adecuadospor vía peridural para tratar el dolor. (Goodman y Gilman, 1986) (Churchll. H.C.• 1983)
25
Tabla 2.1
CARACTERISTICAS FISICAS DE LAS SOLUCIONES DE ANESTESICOS LOCALES A 37 .. C.
Densidad Densidad Específica Baricidad
Agua 0.9934 1.0000 0.9931
CSF 1.0003 1.0069 1.0000
Tetracaina
0.33% en agua 0.9980 1.0046 0.9977
1.0 % en agua 1.0003 1.0007 1.0000
0.5 % en CSF al 50 % 0.9998 1.0064 0.9995
0.5 % en sol. salina normal m. 1.0000 1.0066 0.9997
0.5 % en dextrosa al 5 % 1.0136 1.0203 1.0133
Bupivacaina
0.5 % en agua 0.9993 1.0059 0.9990
0.5 % en dextrosa al 8 % 1.0210 1.0278 1.0207
Procaina
2.5 % en agua 0.9983 1.0052 0.9983
lidocaina
2 % en agua 1.0003 1.0066 1.0003
5 % en Dext. al 7.5 % 1.0265 1.0333 1.0265
CSF = líquido cefalorraquídeo
Fuente: Cllnica Anestesiológica
26
Tabla 2.2
FARMACOS UTILES PARA LA ANALGESIA EPIDURAL EN EL PARTO, CESAREA yPROCEDIMIENTOS POSTPARTO.
Anestésico local % Iniciación Duración (min)
Clorprocaina 2 - 3 Rápida 30 - 45
Lidocaina 1.5 - 2 Rápida 45 - 60
Bupivacaina 0.5 Lenta 90 -120
Ropivacaina 0.5 Intermedia 90 - 120
Contraindicaciones
Deficiencia de esterasa
Sufrimiento fetal
Inyección rápida
?
Fuente: Analgesia y Anestesia epidural y raquídea: temas contemporáneos.
Clinica Anestesiológica de Norteamérica v. 1: 115, 1992
CAPITULO 111
HIPOTESIS.
- La buplvacalna a bajas dosis administrada en el espacio peridural durante el traba
jo de parto produce analgesia.
- La buplvacalna administrada a bajas dosis por vla peridural no produce cambios
significativos en los parámetros hemodlnámicos de la madre; ni en la frecuencia
cardíaca o en el puntaje Apgar del recién nacido.
- Es suficiente una sola administración de bupivacalna a baja dosis para producir
analgesia a partir de la segunda mitad del primer periodo del trabajo de parto y durante
el resto del mismo.
OBJETIVOS.
Generales:
- Determinar el tiempo de duración de la analgesia efectiva durante el trabajo de
parto producida por la bupivacaina a baja dosis y por via peridural.
- Evaluar la Incidencia de complicaciones y efectos colaterales que podrian
presentarse durante la analgesia del parto por via perldural con bupivacaina a baja
dosis.
- Calificar la efectividad de la baja dosis seleccionada para analgesia del trabajo de
parto con bupivacaina por vía periduraJ. Demostrar que la administración de
bupivacalna a bajas dosis por vía perldural durante el trabajo de parto produce
analgesia.
...us t:dlJ uE3VENEZUELA
28
29
Específicos:
- Demostrar que la bupivacaina a bajas dosis no produce cambios significativos en la
hemodinamia materna.
- Demostrar que la bupivacaina a bajas dosis por vla peridural no produce trastornos
en la frecuencia cardiaca fetal ni en la puntuación Apgar del niño.
- Demostrar que una sola dosis de bupivacaina es suficiente para producir analgesia
del trabajo de parto administrada a partir de la segunda mitad del primer periodo.
MATERIALES Y MElODO.
Sitio de trabajo.
Salas de parto y quirófanos del área de gineco-obstetrlcia ubicados a nivel de
Emergencia del Hospital Universitario de Los Andes.
Dichos ambientes comprenden dos salas de pre-parto y seis quirófanos.
Salas de hospitalización: ubicadas en el nivel Plaza del H.U.L.A. y comprenden
cuatro áreas llamadas P1, P2, P3 Y P4.
Materiales.
Clínico: se trabajó con un grupo de 30 pacientes femeninos en edades reproducti
vas (pero mayores de 15 años), con embarazos simples y naturales. Las pacientes
estaban en trabajo de parto espontáneo, y tuvieron que dar su consentimiento verbal
para recibir la analgesia; sistema que empleamos como base para nuestro estudio.
30
Las pacientes pertenecían a la clasificación A.S.A. 1 ó 2. La técnica a, realizar no
debla estar contraindicada bajo parámetros anestésicos (patología espina'.
coagulopatias, anemia severa, infecciones, etc.) ni obstétricos.
Después del parto las pacientes pasaron a la sala de recuperación de anestesia, y
de continuar estables, si no se apreciaba compromiso motor, pasaron a sus respectivas
salas de hospitalización conforme a la rutina preestablecida del área.
Farmacológicos:
- Bupivacaina al 0.5%, solución inyectable, isobara, fco. ampolla de 10 mI.
- Atropina: ampollas de 0.5 mg x 1 mi.
- Efedrina: ampollas de 25 mg x 2 mI.
- Soluciones Inyectables de Rínger Lactato N°' 19, fcos. de 500 - 1000 m!.
- Lidocalna al1% fco. ampolla de 100 mI.
- Alcohol-iodado.
Fungible:
- Tela adhesiva: Leukoplast
- Papel tipo carta
Equipos Médicos:
- Reloj y cronómetro.
- Esflgmoman6metro de columna de mercurio.
- Pericraneales N°' 19 Y 21 .
- Catéter plástico N°' 18 Y 20.
- Agujas hipodérmicas N°' 21, 22 Y24.
- Estetoscopio precordial.
- Bandeja para equipo de punción peridural.
- Agujas de Tuohy para punción perldural N°' 16, 17 Y 18.
- Jeringas de'vldrio de 5, 10 Y 20 mi de capacidad.
- Escudillas estériles de 100 mi.
- Pinzas de Aro.
- Campos estériles.
- Guantes estériles.
- Máquina de Anestesia marca Ohio.
- Equipo de reanimación e intubación orotraqueal en caso de ser necesario.
31
32
Método:
Se realizó una Investigación "c/ln/ca per se", es decir, una Investigación de tipo
descriotiva con material cllnico.1
PROCEDIMIENTO.
Se escogieron 30 pacientes femeninas en edades reproductivas que estaban en
trabajo de parto. Se les explicó verbalmente la técnica analgésica a realizar con el fin de
mitigar el dolor del trabajo de parto y se les exigió su consentimiento. No se tomaron en
cuenta variables tales como: raza, credo, estado civil, condición socio-económica ni el
grado de instrucción.
Se inició la técnica de la analgesia a los 6 o 7 cm de dilatación, previa aprobación del
obstetra quién tuvo la última palabra en cuanto a lo adecuado del procedimiento en talo
cual paciente, basándose en parámetros propios de su especialidad (tales como:
relación feto-pélvica, dinámica uterina, bienestar fetal, cirugias previas, etc.). El obstetra
podia interrumpir en bien de la paciente el trabajo de parto vaginal y decidir en cualquier
momento la operación necesaria. Se practicó un exámen rutinario f1sico de la paciente.
Se comenzó la técnica analgésica, colocando la paciente en decúbito dorsal, se
colocó adecuadamente el manguito del esfigmomanómetro braquial y el estetoscopio
tanto braquial como el precordial, para evaluar la tensión arterial y la frecuencia
cardiaca previa y posterior a la administración de la solución analgésica.
Se administraron 500 mi de solución de Ringer-Lactato N°' 19 previos a la analgesia,
para evitar descenso súbito de tensión arterial (quedan excluidos del trabajo los
sindromes de compresión aorto-cava). Luego se procedió a colocar la paciente en
decúbito lateral izquierdo. Previa asepsia y antisepsia de la región lumbo-sacra se
33
aplicó habón anestésico en la piel correspondiente al espacio intervertebral
seleccionado, sea L111-L1V o L1V-LV. Se realizó la punción con aguja de Tuohy y se
procedió a identificar el espacio peridural por el método de la pérdida de la resistencia o
el método del mandril Ifquido (Pagé8~Dogllottl). Una vez Identificado el espacio se
procedió a inyectar el anestésico a la dosis de 0.5 mg/Kg calculado en base al peso de
la paciente.
La frecuencia cardiaca y la tensión arterial se controlaron minuto a minuto durante
los 5 primeros minutos, luego cada 5 minutos durante 30 minutos y después cada 30
minutos hasta el final del parto. Igualmente se monitorizó la frecuencia cardiaca fetal
cada cinco minutos durante los primeros 15 minutos y luego cada cuarto de hora hasta
el final del parto.
La paciente permaneció en decúbito lateral izquierdo alternando con el derecho a fin
de no cansarse y permitir mayor uniformidad en la distribución del anestésico.
Par~:lIelamente se controló el dolor con una escala verbal simple cada 15 minutos.
Los datos obtenidos se anotaron en la planilla de recolección de datos, la cual fue
utilizada para el análisis estadistico.
CAPITULO IV
RESULTADOS
Este capitulo está dividido en dos grandes secciones; la primera comprende el análisis
descriptivo de las variables estudiadas utilizando medidas de tendencia central
(promedios), el empleo de un polinomio de grado 8, asi como la distribución numérica y
porcentual. La segunda sección trata del análisis de significancia de las variables usando
la prueba t de Studenl. Se utilizó el paquete estadislico SPSS (Programa Estadistico para
las Ciencias Sociales).
1. Análisis descriptivo.
Se estudiaron 30 pacientes del sexo femenino, con edades comprendidas entre los 15
y los 42 años (23.6 años en promedio)(tabla 4.1.3); de las cuales 21 (70 %) estaban entre
los 20 y 30 años, 6 eran menores de 20 años (20 %) Y 3 mayores de 30 años (10 %)
(tabla 4.1.1 y fig. 4.1.1).
Una ligera mayoria, es decir, 17 pacientes (56.7 %) eran primigestas, y las 13 restan
tes (43.3 %) conespondian a multíparas (tabla 4.1.2 y fig. 4.1.2). Aunque la finalidad de
este trabajo fue analizar las pacientes en conjunto; hemos dividido las pacientes en
primigestas y multíparas a fin de facilitar el análisis de algunos parámetros y también,
pensando en un trabajo complementario en el futuro.
La gestación se promedió en 2.07 hijos y el peso medio de las parturientas fue de 63.6
Kg. (tabla 4.1.3 y fig. 4.1.3).
Se utilizó una dosis promedio de 30.9 mg. de bupivacaina al 0.5 % Yel tiempo de latencia
fue de 9.5 min .(tabla 4.1.4). Encontramos que la duración promedio del trabajo de parto
fue de 70 minutos; en las primigestas este tiempo fue de 82.06 mino y en las multiparas
de 54.23 mino (tabla 4.1.5).
35
36
Tabla N° 4.1.1Distribución etaria de las pacientes estudiadas.
H U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Años NO %
< 20 6 20,0
20 - 30 21 70,0
> 30 3 10,0
Tolal 30 100,0
Fuente : Formato de TrabNO.
37
Figura 4.1.1
21.0 70.0%3.0 10.0%
I [Sj < 20 Años El 20 - 30 Años &8l > 30 Años I
Distribución etaria de las pacientes estudiadasH U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.Fuente: Formato de trabajo
38
Tabla NO 4.1.2
Distribución de frecuencias según ParidadH.U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Paridad ¡va %
Primigestas 17 56,7
Multíparas 13 43,3
Total 30 100,0
Puente : Formato de Trabajo.
39
Figura 4.1.2
17.0 56.7%
13.0 43.3%
Ed Prirnigestas D Multíparas
Distribución de las paciel1tes según GestaciónH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
fuente : Fonnato de trabajo
40
Tabla N' 4.1.3Edad, Peso y Gestación. Promedios y Desviación Estándar.
H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
m +DS
Edad 23.60 6.37
Peso 63.60 7.31
Gestación 2.07 1.76
fuente : Formato de 'l'rsbsjo.ro : MediasDS : Desviación Estándar
)~ 1
Figura 4.1.3
70
60
-_ .. --_ .... ---_ ....... - ......................
r-----------~. .. , .......•..........
~~---,--~ , .
10
o-IL.--__LL..--.~__L._._..L_.L+_. .-'. '-'. '-'. -'. '-'. '-'. -'.. JL.'-----/
Parámetros
IEa Edad []Peso I
Edad y Peso. Valores promediosH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993
Puente : Formato de Trabajo
Tabla NO 4.1.4
Dosis y Latencia del Bloqueo.H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
42
Gestación
Primigestas
Multíparas
Global
Dosism +DS
30,29 2.78
31.77 3.52
30.93 3,15
Tiempom +DS
8,47 3,47
10,85 7,93
9,50 5,84
FUente: Formato de Trabajo.m : MediasDS : Desviación Estándar
43
Tabla N° 4.1.5
Duración promedio del trabajo de parto a partir de la punción espinal.H.ULA. Mérida. Venezuela. 1993.
Paridad
Primigestas
Mulüparas
Global
Puente: Fonnato de Trabajo.m : MediasDS : Desvis.dón Estlmds.r
Tiempo (minutos)m +DS
82.06 45.96
54.23 11.52
70.00 37.65
44
Tabla N"O 4.1.6
Tiempo Efectivo de la AnalgesiaH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Tiempo (Minutos) Dolor (O - 4) Primera DerivadaPolinomio de Grado 8 del Polinomio
78 0.46 -0.02553
81 0.40 -0.01991
84 0.34 -0.01480
87 0.29 -0.01020
90 0.27 -0.00612
93 0.26 -0.00256
96 0.27 0.00050
99 0.30 0.00303
102 0.32 0.00505
105 0.33 0.00656
108 0.33 0.00755
111 0.34 0.00803
FUente : Formato de Trabajo.
45
F 1 gu r a 4. 1. O0,9 -y----------------------------.,
0,8 GlobalValores PromedIos
0,7"....
~
I O 6,o
~ 0,5.....e:J
Q. O 4,
0,3
12011010070 80 90TIempo en mInutos
6050O, 2 +-----,...----r-----r-----r---~--__,r__--_r_-----f
40
TIempo efectIvo de la analgesIaHD UD LD A. Mér-Ida. Uenezuela. 1993.
46Figura 4.1.4
100
80
60
40
20
//
//
Tiempo de Duraci6n Efectiva de la Analgesia
90 Minutos
Primigestas MultJparas Global
0Medias DDesviación Estándar
Correlación entre la duración del trabajo de parto y la duraciónefectiva de la analgesia. H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Fuente : Formato de Trabajo
47
Tabla N° 4.1.7
Distribución de las pacientes según apreciación subjetivadel dolor. H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Estables Inestables TotalGestación NO % NO % NO %
Primigestas 11 36.7 6 20.0 17 56.7
Multfparas 11 36.7 2 6.7 13 43.3
Total 22 73.3 8 26.7 30 100.0
Puente : Formato de Trabajo.
Estables : Paciente cuyo dolor disminuyó a lo largo de todo el trabajode parto posterior a la punción analgésica.
Inestables: Pacientes cuyo dolor no disminuyó a lo largo del trabajo departo posterior a la punción analgésica.
48
Figura 4.1.5
Primigestas MulUparas Total
EJ Estables [J Inestables
Distribuci6n de las pacientes según apreciación subjetiva del dolor.H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993
Fuente : Formato de Trabajo
49
Tabla N' 4.1.8
Comportamiento de las pacientes según apreciación subjetivadel dolor. H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Primigestss MultJparasTiempo Estables Inestables Estables Inestables
(Minutos) m ±DS m ±DS m ±DS m ±DS
O 3.18 0040 3.33 0.58 3.a7 0047 3.00 0.00
15 1.38 0.50 1.17 0.75 1.38 0.87 1.00 0.00
30 1.00 0045 1.17 1.17 0.88 0.75 0.50 0.71
45 0.8a O.lNJ 1.17 1.17 0.73 0.85 1.00 0.00
80 0045 0.89 1.50 l.a8 0045 0.58 1.00 1.41
75 0.18 0040 1.33 1.37 0.18 0.80 1.50 BAB
90 1.33 1.37
lOS 1.87 l.a1
180 1.87 1.37
135 1.17 1.33
150 0.83 1.33
185 1.00 1.55
180 0.50 l.a8
195 0.50 l.aa
a10
aa5
840
GlobalEstables Inestables
m ±DS m ±DS
3.a3 0.43 3.as 0048
1.38 0.58 1.13 0.64
0.91 0.81 1.00 1.07
0.77 0.81 1.13 0.99
0045 0.80 1.38 1.19
0.18 0.50 1.38 1.41
1.00 1.31
1.8S 1.8S
1.85 1.39
0.88 l.a5
0.83 1.19
0.75 1.39
0.38 1.06
0.38 1.06
FUente : Formato de 'ItB.b~o.
m : MediasDS : Desviaci6n Estándar
50
Flgura 4. 1. 63,5,..-------------------------------,
3
'" 2,5'<t"
Global
Valores Promedlos
250200100 150Tlempo en minutos
50
Tlempo Efectlvo de la AnalgeslaL 90 MInutos
O-+--------,~---_""t__,....+_____I-__+_-_+_-t____+-_f__r___==l____9118_____1
O
2
0,5
o
Ul 1,5o.......e:J
o. 1
o Global ----lt-- Es t ab 1es )1( Inestables
Ap~eCIaCIón SUbjetIva del dolo~.H.U.L.A. Mé~lda. Uenezuela. 1993.
51
Tabla N° 4.1.9
Parámetros Hemodinámicos Basales. Promedio y Desviación EstándarH.U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Parámetros Hemodinámicos m +DS
FrecL!encia Cardiaca (lpm )
Presión Arterial Sistólica (mmHg )
Presión Arterial Diastólica (mmHg )
Puente : Formato de TrabiVo.ro : MediasDS : Desviación Estándar
86,7 10,84
120,5 9.86
79,3 8.68
•
52
Tabla ND 4.1.10
Distribución de frecuencias según la variación de losParámetros Hemodinámicos. H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Variaron No Variaron TotalGestación NO % NO % NO %
Primigestas 2 6,7 15 50,0 17 56,7
Multfparas 1 3,3 12 40,0 13 43,3
Total 3 10,0 27 90,0 30 100,0
FUente : Formato de Trabajo.
53
Figura 4.1.7
27.0 90.0%
... , .
3.0 10.0%
Ea l,{:}riaron D No Variaron
Distribución de frecuencias según la variación de los parámetro,hemodinámicos matemos. HU.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Fuen te : Fonns.to de trabajo
54
Tabla NJ 4.1.11
Cambios en los Parámetros HemodinámicosH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Parámetros Primigestas Multlparas TotalNO % NO % NO %
Frecuencia Cardiaca ( lpm ) 1 3.3 1 3.3 2 6.7
Presión Arterial Sistólica ( mmHg ) O 0.0 O 0.0 O 0.0
Presión Arterial Diastólica ( mmHg ) 2 6.7 1 3.3 3 10.0
Fuente : Formato de 'lTB.bajo.
55
Tabla N" 4.1.12a
Variaciones Hemodinámicas Fetales ( Frecuencia Cardíaca )H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Cambios de laFrecuencia Cardíaca NO %
Si 1 3.3
No 29 96.7
Total 30 100.0
FUente: Formato de 'l'rt1bajo.
56
Figura 4.1.8
29.0 96.7%::::::::::::::::::::~:::::::::::::::: :~:::~:::¿::"'z::"'~,.~~~~
.............
I EdSi UNo I
1.0 3.30¡;
Variaciones Hemodinámicas Fetales ( Frecuencia Cardí~ca )H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Fuente : Formato de trabajo
Tabla NO 4.1.12b
Frecuencia Cardíaca FetalH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
57
Frecuencia CardíacaFetal (lpm)
Basal
Trabajo de Parto
FUente : Formato de Trabajo.m : MediasDS : Desviación Esllmdsr
m +DS
138.13 7,28
138.93 7,47
58
Tabla N° 4.1.13
Apgar del recién nacido.H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Test de Apgar( Puntos)
Al Nacer
A los 5'
Fuente : Formato de Trabajo.m : MediasDS : Desviaci6n Estándar
m ±DS
7.67 0.66
8.72 0.57
59
Tabla NO 4.1.14
APGARH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Test de Al Nacer A los 5'Apgar N° % N° %
<7 2 6.7 O 0.0
>7 28 93.3 30 100.0
Total 30 100.0 30 100.0
Fuente: Formato de Trabajo.
60
Figura 4.1.9
28.0 93.3%
2.0 6.7%
Distribución de frecuencias según Apgar al nacerH U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Fuente : Formato de trabajo
61
Tabla N° 4.1.15
Distribución de Pacientes que acusaron Efectos ColateralesH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Si NoGestación !JO % !JO % Total
Primigestas 15 so.O 2 6.7 17 56.7Multíparas 12 40.0 1 3.3 13 43.3Total 27 90.0 3 10.0 30 100,0
FUente: Formato de Trabajo.
62
Figura 4.1.10
27.0 90.0%
3.0 10.0%
IOSi 0No I
Distribución de pacientes que acusaron Efectos ColateralesH.U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Fuente : Fonnsto de trabajo
63
Tabla NO 4.1.16
Distribución de frecuencias según Efectos Colaterales.H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Primigestas Mu1tlparas 7btalEfectos Colaterales NO % NO % NO %
Naúseas 1 3.3 O 0.0 1 3.3
Vómitos 2 6.7 1 3.3 3 10.0
Agitación 1 3.3 O 0.0 1 3.3
Hipodinamia Uterina 4 13.3 2 6.7 6 20.0
Ausencia de Pujos 12 40.0 9 30.0 21 70.0 ¡/
Esca1ofrlos 5 16.7 5 16.7 10 33.3
Otros 1 3.3 O 0.0 1 3.3
Ninguno 2 6.7 1 3.3 3 10.0
FUente : Formato de Trabajo.
64
Figura 4.1.11
Naúseas -t:--4..\
Vómitos --!"'--....;.-.....<::......t
Agitación ~-4
H. Uterina --lT?r.,...,4..-,....?r-..L-~
Otros~-{
o 2 4 6 8 10 12 14
NO de Pacientes
~Primigeslas O Multíparas
Distribución de frecuencias según Efectos Colaterales.H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993
FUente : Formato de Trabajo
65
Figura 4.1.12
21.0 48.8%
[I]Naúseas
~Agitación
DAusencia de Pujos
~Otros
6.0 14.0%
1.0 2.3%
3.0 7.0%
1.0 2.3%1.0 2.3%
10.0 23.3%
DVómitos
~Hipodinamia Uterina
Ed Escalofríos
Efectos ColateralesH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.Fuente: Formato de trabajo
66
Tabla N' 4.1.17
Distribución de frecuencias según presencia de complicacionesH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Si NoTotalNO % NO %
Primigestas 3 10,0 14 46,7 17 56,7
Multíparas 2 6,6 11 36,7 13 43.3
Total S 16.6 2S 83.4 30 100.0
Fuente " Formato de Trabajo.
67
Tabla N° 4.1.18
ComplicacionesH. UL.A. Mérida. Venezuela. 1993.
D.P.P. CesáreaGestación N % N %
Primigestas 1 3.3 2 6.6Multíparas 1 3.3 1 3.3Total 2 6.7 3 10.0
Fuente : Formato de Trabajo.D.P.P. : Desprendimiento Prematuro de Placenta
68
Tabla N° 4.1.19
Encuesta sobre aceptación del procedimiento.H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
GestaciónBueno
NO %Malo
NO %VolverlaNO %
No VolverlaNO %
Primigestas
Multtparas
Total
14
12
26
46.7
40.0
86.7
3
1
4
10.0
3.3
13.3
14 46.7
12 40.0
26 86.7
3
1
4
10.0
3.3
13.3
Fuente: Formato de Trabajo.
BuenoMaloVolverla
No Volverla
: La paciente considera el procedimiento bueno: La paciente considera el procedimiento malo: En un próximo parto la paciente volverla a aceptar el
procedimiento analgésico: En un próximo parto la paciente no volverla a aceptar el
procedimiento analgésico
69
Figuta 4.1.13
Primigestas ~~~~~~:7Il\
Multfparas ---K*;~7':7'\7~7'\7'V'\~
,,
1 '
o 5 10 15 20 25 30
N° de Pacientes
IDBueno O Malo ~ Volverian [TIN~ Volverían I
Encuesta sobre aceptación del procedimientoH. U.L.A. Mérida. Vénezuela. 1993
Fuente: Formato de Trabajo
70
Tabla N' 4.2.1
Análisis de significancia del comportamiento de las pacientes segúnapreciación del dolor. H. UL.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Parámetro
Dolor
Diferenciaentre las Medias
0.635
Valor deT
4.95
Significanciap
< 0.0001 ( S )
S : SignificativoFuente : Formato de Trabajo
71
Tabla N° 4.2.2
Análisis de significancia de los parámetros hemodinámicos matemosH. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Diferencia Valor de SignificanciaParámetros entre las Medias T p
Fe 1.4000 2.04 0.050
PAS 0.9667 0.87 0.392
PAD 0.5333 0.69 0.498
Fuente : Formato de Trabajo
72
Tabla N" 4.2.3
Análisis de significancia de Frecuencia Cardiaca Fetal Basal y Duranteel Trabajo de Parto. H. U.L.A. Mérida. Venezuela. 1993.
Parámetro
Fe (lpm)
Diferenciaentre las Medias
0.8
Valor deT
0.45
Signl'jicanciap
0.659 (NS)
NS : No SignificativoFuente: Formato de Trabajo
Se analizó el tiempo promedio de analgesia efectiva que fue de 90 mln. (tabla 4.1.6 y
fig. 4.1.0). Posteriormente correlacionamos estos datos, es decir, la duración de la
analgesia efectiva con los tiempos promedios del trabajo de parto en primigestas.
multíparas, y por supuesto en forma global (fig. 4.1.4): aquí apreciamos que todos ellos
se mantuvieron por debajo de la línea del tiempo de la analgesia efectiva.
Las pacientes se dividieron en dos grupos: estables e inestables. Las primeras fueron
pacientes cuyo dolor disminuyó durante todo el trabajo de parto posterior a la punción
peridural; el segundo grupo correspondió a pacientes cuyo dolor no disminuyó a lo largo
de todo el tiempo del trabajo de parto posterior a la analgesia.
En la tabla 4.1.7 yen la fig. 4.1.5 apreciamos que 22 pacientes (73.3 %) entraron en la
categoria de estables y que 8 pacientes (26.7 %) se clasificaron como inestables. El grupo
de las 22 pacientes estables; estuvo integrado a partes iguales por primigestas y
muhíparas. En cuanto a las 8 pacientes inestables; 6 (20 % del totaO fueron prtmigestas
y 2 (6.7 % del total) multfparas.
Analizamos el comportamiento de las pacientes según su apreciación subjetiva del
dolor, en base a la clasificación antes mencionada, observándose que las pacientes
presentaron I en forma inicial. una puntuación mayor o igual a 3 (escala simple del dolor
que va de O a 4 puntos). Las puntuaciones medias descendieron en todas las secciones
(primigestas, mulHparas y globales) y nunca volvieron a alcanzar los valores iniciales.
Observamos que en el sector de las pacientes estables, dichos valores descendieron
paulatinamente, disminuyendo las medias hasta 0.18 puntos. Todos los grupos de
pacientes estables no sobrepasaron los 75 mino de trabajo de parto y únicamente las
multíparas inestables se mantuvieron dentro de los 75 mino de trabajo de parto. Las
pacientes inestables en ningún grupo sobrepasaron, después de los 15 min., los 1.67
puntos; y de las medias globales, tanto de las primigestas como de las multíparas, la cifra
más alta fue 1.38 puntos (tabla 4.1 .8).
74
En la fig. 4.1.6. vemos las curvas que arrojaron las cifras anteriores. Apreciamos
tres curvas: la superior para las pacientes clasificadas como inestables, la inferior
para las estables y la del medio para las medias globales. Observamos que para las
tres curvas se anotó un dramático descenso en los primeros 30 minutos. Tanto la
curva de las estables como la curva de la media global siguen descendiendo a lo
largo del tiempo, aunque la de las estables de manera más acentuada. La curva de
las pacientes inestables es fluctuante anotando ascensos y descensos más
marcados.
Los parámetros hemodinámicos basales maternos se muestran en la tabla 4.1.9.;
las medias fueron: 86.7 latidos por minuto para la fl'ecuencia cardiaca, 120.5 mmHg
para presión arterial sistólica y 79.3 mmHg para la diastólica. No se observó varia
ción de los parámetros hemodinámicos en 27 pacientes (90%) y tres de ellas (10%)
si los variarion (tabla 4.1 .10 Y fig. 4..1.7). La frecuencia cardiaca se modificó en una
paciente primige~ta, y en una multipara (6.7%). La presión arterial sitólica no se
modificó en nadie y la presión arterial diastólica se moaíficó en dos primigestas
(6.7%) y en una multlpara (3.35%) (tabla 4.1.11).
Las variaciones hemodinámicas fetales se muestran en la tabla 4.1.12a. y en la
fig. 4.1.8. Los fetos que no alteraron su frecuencia cardiaca a valores fuera de los
rangos aceptables (ver apéndice 1) fueron 29. Un solo feto (3.3%) si lo hizo. En la
tabla 4.1.12b. mostramos que la frecuencia cardiaca fetal media basal fué 138.13
l/m; y la que se registró durante el trabajo de parto con analgesia fue de 138.93
l/m. La media de puntuación Apgar al nacer fue de 7.67 puntos y observamos que
a los cinco minutos ascendió a 8.72 puntos (tabla 4.1.13). En el momento del
nacimiento 28 niños (93.3%) tuvieron una puntuación mayor o igual a 7, y dos
recién nacidos (6.7%) la tuvieron inferior a 7 puntos; pero observamos que a los
cinco minutos todos los niños tuvieron un Apgar mayor o igual a 8 puntos (tabla
4.1.14 y fig. 4.1.9).
75
En cuanto a los efectos colaterales observados en las pacientes, el 90 % (27 pacientes)
presentaron efectos colaterales y 3 no registraron ninguno (tabla 4.1.15 y fig. 4.1.10.).Los
efectos colaterales más frecuentes fueron:
1. Ausencia de pujos en 21 pacientes (70 %)
2. Escalofrlos en 10 pacientes (33.3 %)
3. Hipodinamia uterina en 6 pacientes (20 %) Y
4. Vómitos en 3 pacientes (10 %). (tabla 4.1.16 y fig. 4.1.11)
En la figura 4.1.12. vemos que la ausencia de pujos representa el 48.8 % de todos los
efectos colaterales, los escalofrlos el 23.3 %, la hipodinamia uterina 14 %, los vómitos el
7 %; la agitación, las náuseas y otros e12.3 % en conjunto.
Setialamos en la tabla 4.1.17. que 25 pacientes (83.4 %) no tuvieron complicaciones y
que 5 (16.6 %) si las presentaron. La tabla 4.1.18. muestra que de las cinco pacientes
complicadas, 3 sufrieron cesárea abdominal y 2 tuvieron desprendimiento prematuro de
placenta.
En la tabla 4.1.19. y fig. 4.1.13. se aprecian los resultados de una encuesta realizada
después de concluido el trabajo de parto, donde vemos que 26 pacientes (86.7 %)
calificaron el procedimiento como bueno y 4 pacientes (13.3 %) lo calificaron como malo.
Se complementó la encuesta preguntando sobre la posibilidad de volver a aceptar el
mismo procedimiento en un futuro embarazo, las pacientes que lo calificaron como bueno
también lo aceptarlan en un futuro embarazo. La misma proporción que rechazó el proce
dimiento, tampoco lo aceptaría en un futuro embarazo.
2. Análisis de signíficancia.
76
El análisis de significancia fue elaborado mediante la prueba de t de Student para datos
ap~readosconsiderándose significativo un valor de p < 0.05.
Los parámetros que evaluaron el dolor que sentian las pacientes mostraron diferencias
estadísticamente significativas entre los valores de las pacientes estables e inestables
(p < 0.05) (tabla 4.2.1.).
La tabla 4.2.2. muestra las diferencias entre los promedios de los valores de frecuencia
cardiaca, presión arterial sistólica y presión arterial diastólica maternos, basales y post
analgesia; el valor de t y la probabilidad (p) para cada uno de ellos. Solamente los valores
apareados de la frecuencia cardíaca resultaron tener diferencias muy levemente signifi
cativas, casi nulas, con valores de p = 0.05.
En la tabla 4.2.3. podemos apreciar que no se mostraron diferencias significativas entre
los promedios de los valores de frecuencias cardiacas fetales basales y post-analgesia
(p = 0.659).
CAPITULO V
DISCUSION
En este estudio se corroboró que la analgesia con bupivacaina al 0.5 % disminuye el
tiempo del trabajo de parto (Vasconcelos Palacios, 1983). En efecto, según los cálculos del
apéndice 2 el tiempo promedio en multiparas sin analgesia (a partir de los 6 cm. de
dilatación) seria de 129 min y en primigestas de 176 min; con un promedio de, 152 mino
Nosotros registramos un tiempo de 54,23 min para multlparas, 82.06 min para primigestas
y un promedio global de 70 mino La duración promedio del tiempo efectivo de analgesia
de 90 mino se correlaciona con lo que señala la literatura, es decir, de 90 a 120 mln. (tabla
2.2).
La dosis promedio que hemos utilizado fue de 30.93 mgr., dosis que está muy por debajo
de la que demuestra Lund como potencialmente peligrosa para provocar toxicidad
sistémica (150 mgr). Sin embargo, encontramos que el tiempo de latencia (9.5 min) fue
menor de lo esperado ya que los estudios de Parker y White lo sitúan en 12.93 min.
También pudimos demostrar que la analgesia fue positiva en todos los casos ya que
comprobamos un franco descenso de la curva del dolor en todos los grupos de pacientes
(fig. 4.1.1.) Y las medias de la puntuación del dolor se mantuvieron por debajo de los 1.67
puntos; lo que es bastante significativo si tomamos en cuenta que todas las pacientes
tenlan de inicio por lo menos 3 puntos en la escala del dolor empleada (signlfi
canela < 0.0001).
Como antes lo mencionamos, el tiempo promedio de analgesia (90 minutos) sobrepasó
el tiempo promedio de trabajo de parto (70 minutos) lo que nos permite afirmar que nuestra
dosis única fue suficiente. Sin embargo, es importante analizar el grupo que calificamos
como inestable. En este renglón agrupamos 8 pacientes que no respondieron en forma
permanente a la analgesia; es decir que después de un alivio inicial del dolor, en algún
78
79
momento volvieron a presentarlo. Cabe aclarar que el comportamiento de estas pacientes
ha sido de lo más diverso. Algunas presentaron periodos de dolor alternados con otros
de remisión y otras volvieron a presentar el dolor en forma permanente. Las causas
pueden ser múltiples: para cuatro de ellas el tiempo del trabajo de parto sobrepasó los
120 mino y sabemos que el tiempo de analgesia de la bupivacaina muchas veces no llega
a esos valores, aunque en algunas pacientes lo sobrepasó ampliamente. En el caso de
las cuatro restantes, debemos pensar en varios motivos tales como: factores emocionales
que incluyen dolor psicógeno, temor al parto, etc. (una de las pacientes perdió a su marido
recientemente y otra no deseaba al niño). También debemos tomar en cuenta anomallas
anatómicas que son descritas en la literatura pudiendo afectar del 2 al 10 % de las
pacientes. y que provocan un bloqueo incompleto (Bloomberg, 1.986). Es interesante anotar
que esas pacientes volvieron a presentar dolor, pero nunca la intensidad volvió a Igualar
a la que tenia antes del bloqueo.
Podemos afirmar que los parámetros hemodinámicos maternos no se alteraron; en
primer lugar por que el análisis de significancia de la frecuencia cardiaca muestra un valor
de p = 0.05 (lo que es valor límite o en todo caso muy poco significativo), y que en realidad
se trata de dos pacientes que se encontraban bastante alteradas, llorando incesantemen
te además de no acatar las indicaciones de mantenerse en decllbito lateral izquierdo.
Igualmente las frecuencias cardíacas fetales se mantuvieron dentro de los "IImttes se
guros"; es decir, entre 120 y 160 L/m (J. AlIer) , con una media de 138.93 L/m, y que en
ningún caso alteraron su cadencia. Ellínico feto que presentó alteraciones, tenia circular
irreductible del cordón y se comprobó un DPP del 5 %.
Después del nacimiento, al evaluar los recién nacidos, encontramos que el Apgar
promedio fue de 7.67 puntos. A pesar de ser este un Apgar promedio normal. si hubo dos
niños que tenian apenas 6 puntos al nacer; la causa determinante en uno ya la men
cionamos arriba, en el otro bebé, se trataba de una DCP cuya resolución por vla alta tuvo
•
80
qllA 8S¡Jprm por (81f8 d~ disponibilidad de quirófano. A los cinco minutos todos los nlnos
fenían UIl Apgar mayor de 8 puntos (media 8.72 puntos). Nuestros resul1ados son slmi
¡.Hes a los obtenidos por Shnideret al. (y reconfirmados en el H.U.L.A. por M. Guerrero) que
dernostréHon que la Rnalgesia perldural bien conducida proporciona beneficios para la
mildre V el feto, 8demás de que no produce aneraciones en el sistema cardiovascular
tn8terno ni en la frecuencia cardíaca fetal.
El 90 % de las pacientes presentó efectos colaterales, de todos el más frecuente fue la
ausenci¡:¡ de pujos (70 %); esto era de esperarse ya que Vandericketal. también lo describen••
aconsejando utilizar concentraciones de bupivacalna de 0.125 % para evitar fal efecto. Al
respecto aclararnos qlje en ningún momento eso representa un problema para un obstetra
conocedor de su arte, ya que durante ese trabajo, todos los residentes de Obstetricia
supieron conducir perfectamente el período expulsivo de las pacientes.
Es dificil anaJizm la hipotonía uterina (14 %), ya que pensamos que este término sirvió
para justificar el empleo de oxHócicos en el periodo expulsivo, para compensar la fuerza
q1l8 deberían generar los pujos.
Al eslucliar los escalofríos (10 %), debemos mencionar las causas que se describen en
las Clínic8s de Norleaméric8 de 1.992 como son: 1) efecto directo sobre los termorrecep
tares medlJfcHeS con anestésicos frios (a temperatura de quirófano) y 2) la disminución de
la temper81llra central debido a vasodilatación periférica por bloqueo simpático. Aqul
debemos agregar que el bloqueo simpático, si Jo hubo, fue mlnimoy no afectó olinicamente
IClS pacienles, además, ~ebemos recordar la hidratación que se realizó previamente a las
pacientes. A pesm de la alta incidencia de efectos colaterales, en el contexto general
podemos afirmar que estas fueron leves y que clínicClfnenle no tuvieron relevancia.
• I
81
Las complicaciones afectaron a cinco pacientes (16.6 %); dos de ellas presentaron DPP
del 5 % que no podemos atribuir al anestésico ni al método empleado, ya que estas
pacientes tenian de base una ligera hiperfonía uterina. En realidad no eran candidatas
ideales para nuestro estudio, yen espera del turno quirúrgico se les brindó alivio del dolor
con el esquema estándar, pero colocando un catéter peridural por si acaso terminaran en
cesárea. Estas pacientes parieron por vía vaginal en 20 mino espontáneamente y por eso
se incluyeron en el presente estudio.
En cuanto a las tres cesáreas: dos se debieron a DCP (diagnosticadas al ingreso como
pélyis limite) a las cuales se les dió prueba de trabajo de parto y llegaron a la mesa
operatoria sin dolor; la otra cesárea se debió a distocia de rotación cuya etiologia podrfa
atribuir a la analgesia, sospechamos que la analgesia fue prematuramente realizada,
antes de la flexión y rotación interna del feto que suele ocurrir después de los 5 cms. de
dilatación, ello coincide con lo descrito por J. Botero et al. Sobre esto aclaramos que los
tactos fueron realizados por nosotros y que en algo influyó la falta de experiencia.
El estudio termina con una pequefia encuesta que se realizó después del parto y con
ella concluimos que el 86 % de las pacientes se sintieron satisfechas con esta analgesia.
Para nuestra satisfacción esta cifra supera la descrita por J. Crawford en su estudio (79%).
Pensamos que fue la mejor manera para evaluar nuestro trabajo ya que aunque las cifras
no mienten, la clínica se impone y la última palabra la tendrá la paciente.
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACiONES
1.- La analgesia del trabajo de parto con bupivacaina al 0.5 % administrada una sola
vez y calculada a bajas dosis (0.5 mg/Kg) es suficiente para proveer analgesia durante
todo el trabajo de parto si se administra a partir de los 6 cm de dilatación.
2.- La bupivacaina administrada en esta forma es segura tanto para la madre como
para el feto, ya que no altera los parámetros hemodinámicos maternos, ni altera la
frecuencia cardiaca fetal o el Apgar del recién nacido.
3.- Este tipo de analgesia acorta marcadamente la duración del trabajo de parto, lo
que la hace sumamente atractiva tanto para la parturienta como para los médicos que la
atienden.
4.- El efecto colateral más frecuente (70 %) es la ausencia de pujos en el periodo,t
expulsivo.
Se recomienda no realizar en forma demasiada temprana este tipo de analgesia y
esperar hasta que el feto rote internamente y flexione su polo cefálico (6 cm de dilatación).
Se recomienda contar con un médico obstétra, ya que es importante la vigilancia
materno-fetal y la conducción del período expulsivo sobre todo en primigestas, tomando
en cuenta que estas pacientes no sentirán la necesidad de pujar y además no saben
hacerlo.
Recomendamos estudios posteriores para evaluar los efectos de esta analgesia
sobre la contracción uterina.
83
APENDICES
Frecuencia cardíaca fetal:
APENDICE I
VALORES NORMALES
120 a 160 l/m (J. AlIar)
Frecuencia cardiaca materna: 60 a 100 l/m
menos de 60 = Bradicardia
más de 60 = Taquicardia
(J Alpert, J. Ríppe)
Alteración de la tensión arterial: es significativa si los valores se alteran en más del 20 %
del valor basal. (Normas del Departamento de Cardiología del H.U.L.A.)
85
APENOICE 11
CALCULO DE DURACION PROMEDIO DEL TRABAJO DE PARTO
·1 er. período Muitíparas 6 horas
Primíparas 8 horas
2do. período Multíparas 15' - 30'
Primíparas 30' - 45'
3er. periodo 5 - 10' (J. Aller)
SI tomamos en cuenta que la duración del trabajo de parto; a partir de los 6 cm de
dilatación es igual a 1/3 de la duración total.
Tiempo promedio:
MulHparas : 6 horas =360 minutos (1er. periodo)
+ 20 minutos (2do. período)
+ 7 minutos (3er. periodo)
Promedio =129 minutos.
Primíparas: 8 horas = 480 minutos (1er. periodo)
+ 40 minutos (2do. periodo)
+ 7 minutos (3er. período)
Promedio = 176 minutos
86
87
De estos cálculos deducimos que el trabajo de parto para las muhiparas a partir de
los 6 cm de dilatación dura aproximadamente 129 minutos y en las primigestas será de
unos 176 minutos.
APENDICE 111
APGAR
La puntuación de Apgar es un índice numérico de la viabilidad de un recién nacido al
cabo de 1 y de 5 min de completado el nacimiento (Independientemente del cordón
umbilical y de la placenta).
1. El recién nacido es valorado en cuanto a la frecuencia cardíaca, el esfuerzo
respiratorio, el tono muscular, la respuesta refleja a la estimulación y el color. Se asigna
un tanto de Oa 10 para cada una de estas 5 evaluaciones.
2. Un recién nacido con una puntuación de 7 o más se considera que está en buenas
condiciones; si la puntuación es de 4 a 6, está moderadamente deprimido; si la puntuación
es menor de 4 se considera gravemente deprimido..
3. La clasificación de Apgar a los 5 min refleja los resuftados de los esfuerzos de
reanimación y proporciona un indice del valor de los esfuerzos ulteriores.
88
APENDICE IV
DEFINICION DE TERMINOS.
Anestesia: suspensión de la sensibilidad, puede incluir pérdida de la conciencia.
Analgesia: suspresión de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de la conciencia.
Espacio perldural: comprendido entre la cara externa de la duramadre espinal y la
pared ósea del canal vertebral, desde el agujero occipital hasta la extremidad Infertor
del canal sacro.
Analgesia perldural: analgesia provocada al introducir un agente analgésico en el
espacio peridural del conducto raquídeo.
Trabajo de parto: proceso mediante el cual el útero expulsa o trata de expulsarlo, el
feto y la placenta cuando el producto de la gestación es mayor de 20 semanas y su
peso superior a los 500 gramos. Se divide en tres períodos: (según Juán Aller)
Primer periodo: que va desde el comienzo del trabajo de parto hasta la dilatación
completa.
Segundo periodo: que va desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto.
Tercer periodo: que va desde el nacimiento del feto hasta la expulsión competa de
la placenta y membranas.
Escala verbal simple del dolor: O=Ausente; 1 =Débil; 2 = Moderado; 3 =Intenso y
4 = Extremo.
89
APENDICE V
FORMATO DEL TRABAJO
Nombre:
N°· de Historia Clínica:
Edad:
ASA:
Gestación:
Dx. de ingreso:
Tipo de presentación:
Grado de descenso de la presentación:
Dilatación cervical:
DATOS DE BASE:
FCM=
PUNCION:
T.A. = Peso = FCF=
- Sitio:
- Hora:
- Dosis:
- Hora de inicio del bloqueo:
- Nivel del bloqueo:
- Bloqueo: sensitivo ( ) motor ( ) parcial ( ) ausente ( )
EVALUACION DEL DOLOR CADA 15 MINUTOS.
15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240
o-I---+-----+--I-----+--+----+--+----I---.¡.--- - --- ---t-----I---t--i
1
2
3
4_ '--- -----'-__-'-- '-__ ~ '____'_ ~._~ --'__....L-_ _L____L_~
90
91
VARIABLES HEMODINAMICAS MATERNAS
Evaluación cada minuto durante los cinco primeros minutos, cada cinco minutosdurante 25 minutos; cada quince la hora siguiente y luego cada 30 minutos hasta
finalizar el parto.
Hora.
l'
PAS PAD Fe
----------_.- _._------------ --"------------
2'----------------+------3'
4'----------------------------j---------I
5'
10'
15'
20'--+---------j----------I---------I
25'
30"
45'.--'
SO'
75'-- ------~_._--------+------------1---------I
90'--~--------------------t---------------'I
120'
150'--+----------j---------------
180'
210'
240'----~-------------- ._-----------_.._-- -_._---------'
92
VARIABLE HEMODINAMICA FETAL (fef)
Tomada cada cinco minutos los primeros quince minutos y luego cada 15 minutoshasta el final del parto
rrOJ451
60175
190
1105r20
135 150 165 180 195 210 225 240
Hora de la dilatación completa:
Hora del nacimiento:
Hora del alumbramiento:
OTROS MEDICAMENTOS EMPLEADOS (dosis y hora)
Efedrina
Methergin
Syntocinón
Atropina
Otros:
EFECTOS COLATERALES:
Náuseas
Vómitos
Arritmias
Agitación:
Hipodinamia uterina:
Dificultad respiratoria:
Otros:
Ninguno:
APGAR DEL RECIEN NACIDO
al nacer
COMPLICACIONES
ENCUESTA: BUENO
MALO
a los 5' a los 10'
VOLVERlA
NO VOLVERlA
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