clonidina + bupivacaina por via peridural...
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"CLONIDINA + BUPIVACAINA POR VIA PERIDURAL"
INTRODUCCION
Lamotte, Pert y Snyder establecieronbien que la principal localización de re-ceptores oploldes es a nivel del área grisacuedactal. piso del IVventrículo y mé-dula esplnal (1,8,10). Aghadjanian yRedmond mostraron una muy alta densi-dad de receptores a adrenérgicos en lamisma área (6,8), el Locus Ceruleus pa-rece ser una vía central estrechamenteconectada a neurotransmisores mayo-res (6,8).
La analgesia producida por opioidespor vía epldural. Intratecal o intraven-trlcular puede acompañarse por prurito,naúseas, vómitos, depresión respiratoriatardía, desarrollo de tolerancia, y a altadosis hlperestesla (1.6,10). Por consi-guiente, los efectos adversos que seasocian a la analgesia oploldea conlle-varon a la búsqueda de nuevas alter-nativas. Asíse estudiaron a los agonlstasa adrenérgicos por vía Intraventricular,perldural e Intratecal, las cuales dananalgesia Independiente a receptoresopioldes (1,6,10); sin producir prurito,
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Dr.Costa Lostaunau FernandoDra. Guevara Romero Martha
Dr. Policarpio Mancilla LuisDr. Rojas Castañeda Francisco
naúseas, vómitos, depresión respiratoriay no hay tolerancia (10,7) y puede ocu-rrirsedación, hipotensión y bradlcardiacuando se usa la vía intratecal. pero nohlpotensión cuando se usa la vía epi-dural (10).
La clonldlna, agonista a2 y al adre-noreceptor, se ha demostrado en ani-males y humanos que produce analge-sia Igualo superior a los opioides cuan-do es dado parenteralmente, intrate-cal. epldural o intraventricular (4,3,6,10,15), y disminuye los requerimientos nar-cóticos o anestésicos generales Inhala-torlos cuando se usa parenteralmente(3,4,5,16,15).
La potencia relativa de los agonistasopioldes y a2 adrenérglcos depende dela ruta de administración. En humanos laclonidlna es lOa 20 veces más potenteque la morfina en aliviar el dolor si-guiendo a la Inyección Intratecal y 33veces más potente seguida a la Inyec-ción epldural (7,10).
La clonldlna tiene propiedades va-
soactlvas cuando se da parenteralmen-te. produciendo hlpertenslón pasajera.seguida de hipo tensión. Se conoce quela clonldlna es al y a2 adrenérglca. apredominio <2 en el sistema vascular .Iosreceptores <2 post slmóptlcos producenvasoconstrlcclón en la musculatura lisavascular y parece ser responsable de lahipertenslón transitoria observada conla clonldlna parenteral (4.6,9).
Trabajos en animales y humanos nohan demostrado efectos neurotóxlcos odepresores respiratorios después de laadministración intratecal o epldural declonldlna (2,3.7.14).
Nosotros reportamos nuestra expe-riencia de clonldlna. usado en combi-nación con bupivacaína administradapor vía epidural y evaluación de la la-tencla y duración de la analgesia. blo-queo motor y efectos colaterales.
MATERIAL Y METODOS
El presente trabajo se realizó en elHNERMdurante los meses de octubre ynoviembre de 1988. y se consideraronun grupo de 37 pacientes programadospara cirugía electiva o de emergencia.en los cuales fue posible realizar el pro-cedimiento quirúrgico mediante anes-tesia perldural.
Todos los pacientes fueron preme-dicados con diazepan 10mg. vía oral YIo atroplna 0.5 mg. 1Mó EV.según criteriodel anestesiólogo.
Se consideraron dos grupos. A y B. Lospacientes de ambos grupos recibieronbuplvacaína 0.5% mós clonidlna 50 ~g.(grupo A) ó 75 ~g. (grupo B).
Después del control de funciones vi-tales y de canalizar vena perlférlca seprocedió a Infundir CINa 9% a razón de10 ml/Kg prebloqueo epidural.
Se realiza el bloqueo epidural a nivel
de L2- L3 con aguja de Thougy NI!17. Yse utiliza la técnica de pérdida de resis-tencia para la ubicación del espacioepldural. El volúmen Inyectado fue de20 mi para todos los casos y se continúacon la administración EV de soluciónsalina de acuerdo a los cambios he-modlnómlcos.
Se monltorlza FC. PA. FR,período delatencla. nivel de bloqueo de sensibili-dad. grado de bloqueo motor, duraciónde la analgesia y del bloqueo motor.
Elgrado de bloqueo motor se evaluóde acuerdo a la escala de Bonlca modi-ficada del Oal 4.
RESULTADOS
De acuerdo a estudios similares. ladosis a emplear depende de la edad,considerando a este paró metro meno-res de 50 años; La farmacodlnómicaclnétlca de las drogas de acuerdo a laedad.
La distribución con respecto al sexo.en este estudio demuestra que no es unfator determinante.
De acuerdo a la clasificación de laASA. en este estudio, la mayor parte depacientes corresponde a 1. 11,siendonecesario mayor estudio para ASA ma-yor de 111.
En el presente estudio. los procedi-mientos donde mós se ha empleado es-ta técnica son en cirugía glneco-obsté-trlca (cesárea-hlsterectomía) y urológi-ca (prostatectomía), habiéndose em-pleado también en cirugía traumatolo-gía. en donde la calidad de anestesia yanalgesia post operatorlas sean buenas.
En la mayoría de pacientes estudia-dos se observa que el período de la-tencla inicial es menor de 5 minutos y lalatencia total menor de 10 minutos,comparado al uso de marcaína o
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clonldlna solas. en que la latencla esmayor.
De acuerdo al presente estudio semejora el bloqueo motor cuando se usaclonldlna-Buplvacaína. Este bloqueo esdosis dependiente de la clonidlna. ha-biéndose observado un bloqueo motorprolongado (3 pacientes) con ese usode dosis de 150 ¡.Lgde clonldlna (estospacientes no fueron Incluídos en el pre-sente estudio).
La duración del boqueo motor conesta técnica es significativa mente ma-yor con respecto al uso de buplvacaínasola (28%). lo cual nos Induciría a reco-mendar para cirugía que requiera demayor tiempo operatorlo y de buenarelajación muscular (traumatología.hlsterectomías. etc.).
La analgesia post operatorla conesta técnica. es dosis dependiente declonldlna.
DURACION DEL BLOQUEO MOTOR
TABLAIDE ACUERDO A LA DOSIS DE CLONIDINA
TABLA 11
DE ACUERDO AL TOTAL DE PACIENTES ESTUDIADOS
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CLONIDINA + B U P IVA N
HORAS 50 ug 75 ug
N2 % N2 %
1.5 - 3.0 10 58.82 7 35
3.5 - 5.0 5 29.41 9 45
MA VOR DE 5.5 2 11.76 4 20
HORAS CLONIDINA + B U P I VA N
N2 %
1.5 - 3.0 17 45.95
3.5 - 5.0 14 37.84
MAVOR DE 5.5 6 16.21
PROMEDIO DE DURACION DEL BLOQUEO MOTOR
TABLA IDE ACUERDO A LA DOSIS
TABLA 11DE ACUERDO AL TOTAL DE PACIENTES
I H O R A S I e LO N3'8: I N A + BU P I VA N I
DURACION DE ANALGESIA
TABLAIDE ACUERDO A LA DOSIS DE CLONIDINA
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CLONIDINA + B U P I VA NTIEMPO
50 Uug 75 ugHORAS
3.56 4.0
TIEMPO CLONIDINA + B U P I VA N
EN 50 ug 75 ug
HORAS NI! % NI! %
3 - 5.5 8 47.06 8 40.0
6 - 8.5 7 41.18 6 30.0
MAYOR 9.0 2 11.76 6 30.0
TABLA 11DE ACUERDO AL TOTAL DE PACIENTES ESTUDIADOS
PROMEDIO DE DURACION DE ANALGESIA
TABLAIDE ACUERDO A LA DOSIS DE CLONIDINA
TABLA 11
DE ACUERDO AL TOTAL DE PACIENTES ESTUDIADOS
TIEMPO C L O N I D I N A + B U P I VA N
HORAS 6.80
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HORAS CLONIDINA + B U P I VA N
N2 %
3 - 3.5 16 43.24
6 - 8.5 13 35.14
MAYOR DE 9 8 21.62
CLONIDINA + B U P I VA NTIEMPO
50 ug 75 ugHORAS
6.71 6.88
DISTRIBUCION DE lATENCIA INICIAL
DISTRIBUCION DE lATENCIA TOTAL
PROMEDIO DE lATENCIA
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TIEMPO EN CLONIDI NA + BUPIVAN
MINUTOS PARCIAL TOTAL
50 ug 75 ug
N2 % N2 % N2 %
2 - 3 4 23.53 9 45 13 35.14
4 - 5 11 64.71 9 45 20 54.05
6-7 2 11.76 2 10 4 10.81
TIEMPO EN CLONIDI NA + BUPIVAN
MINUTOS PARCIAL TOTAL
50 ug 75 ug
N2 % N2 % N2 %
7 - 8 1 11.76 7 35 9 24.32
9 - 10 10 58.82 8 40 18 48.65
MAYOR 10 5 29.42 5 25 10 27.03
CLONIDI NA + BUPIVAN
50 ug 75 ug
LATENCIAINICIAL 4.35 mlnut. 3.95 mlnut.
LATENCIATOTAL 10.06 mlnut. 10.00 mlnut.
PROMEDIOTOTAL INICIAL: 4.14 TOTAL: 10.03
DISTRIBUCION DE ACUERDO AL ASA
DISTRIBUCION DE ACUERDO AL PROCEDIMIENTO
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A S A CLONIDI NA + BUPIVAN
PARCIAL TOTAL
50 ug 75 ug
N2 % N2 % N2 %
I 7 41.18 14 70 21 56.76
11 9 52.94 6 30 15 40.54
111 1 5.88 - - 1 2.70
IV - - - - -V - - - - -
A S A CLONIDI NA + BUPIVAN
PARCIAL TOTAL
50 ug 75 ug
N2 % N2 % N2 %
Prostatectomias 3 17.65 1 5 4 10.81
Cesareas 7 41.18 8 40 15 40.54
Herniorraflas 1 5.88 1 5 2 5.41
Histerectomla Abdominal - - 4 20 4 10.81
Miomectomla Uterino - - 1 5 1 2.70
Safenectomla Bilateral - - 2 10 2 5.41
Apendlcectomlas 1 5.88 3 15 4 10.81
Marshall-Marchettl 1 5.88 - - 1 2.70
Osteosínteslsde Femur 2 11.76 - - 2 5.41
Osteosíntesls de Tibia 1 5.88 - - 1 2.70
Fistulectomla Perlanal 1 5.88 - - 1 2.70
DISTRIBUCION DE ACUERDO A EDAD
PROMEDIO DE EDAD
DISTRIBUCION DE ACUERDO AL SEXO
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EDAD CLONIDINA + B U P I VA N
E N 50 ug 75 ug
AÑOS N2 % N2 %
17 - 24 1 5.88 1 5
24 - 31 4 23.53 7 35
31 - 38 2 11.76 4 20
38 - 45 3 17.65 5 25
45 - 52 1 5.88 2 10
52 - 59 2 11.76 - -
59 - 66 4 25.53 1 5
TOTAL 17 20
EDAD PARCIAL TOTAL
50 ug 75 ug
AÑOS 43.14 35.90 39.23
S E X O CLONIDINA + B U P I VA N
50 ug 75 ug
N2 % N2 %
FEMENINO 9 52.94 16 80
MASCULINO 8 47.06 4 20
CUADRO DE COMPLICACIONES
TABLA IDE ACUERDO A LA DOSIS DE CLONIDINA
DISCUSION
En este estudio nosotros describimosel uso de clonldina-bupivacaína epldu-ral para anestesia y analgesia postoperatorla.
Los receptores adrenérglcos a 1 y a2estón presentes en el asta dorsal de lamédula esplnal (10), y ambos agonistasa 1 y a2 producen analgesia cuando sedan por vía epidural o Intratecal (10). Yaque la clonldlna es un agonlsta adre-nérglco a no específico a altas dosis(lO), pOdría producir analgesia por sumecanismo adrenérglco al ó a2. Desdeque los antagonistas a2 pero no al, sonpreferentemente efectivos para revertirla analgesia producida por la adminis-tración de clonldlna por vía epldural oIntratecaL la administración de unagonlsta a2 adrenérgico, por vía epldu-ralo Intratecal, produce analgesia por
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inhibición de la liberación de sustenclaP, en la médula esplnal (3, 10, 11, 17, 18).
Los agonlstas a2 adrenérglcos ejer-cen acciones opuestas sobre el umbraldoloroso, dependiendo de la ruta deadministración: En médula esplnal y ca-vidad perltoneaL ellos elevan el umbraldoloroso, mientras que en el tronco ce-rebral lo disminuye (10). En humanos laInyección de clonldlna 100mgr. EV pro-duce antl analgesia, mientras una dosismayor (200 mgr.) produce analgesia(10, 11).
La acción epldural de clonldina pro-duce analgesia por acción local. ysedación por acción central, la cual noes revertida por pequeñas dosis de an-tagonistas a2 adrenérglcos epldural-mente (lO, 23).
Seguido a la Inyección EV, drogas
CLONIDINA + B U P I VA N
ASA 50 ug 75 ug
N!! % N!! %
Bradlcardla I 1 5.8811 4 23.53 2 10.0111 1 5.88
Hlpotenslón I11 1 5.88111
Nausea I 1 511 1 5.88111
liposolubles Inicialmente son concentra-das. luego redlstrlbuidas fuera del tejidoneural. produciendo un efecto brevepero Intenso (10). Este puede explicar lapotencia analgésica equivalente. se-guido a la Inyección EVcomparado a laadministración epldural o Intratecal desufentanil en ratas. alfentanll en gatos yclonidlna enovejas (10). Sinembargo. lainyección epidural o Intratecal de clo-nidlna se deposita localmente y produ-ce analgesia de mayor duración que laInyección EV(10).
Periférlcamente. receptores a2 adre-nérglcos y opioldeos están localizadospostslnapticamente en la misma neu-rona. y no tienen efectos aditivos. Encontraste los receptores opioidesespi-nales son primariamente presináptlcos.y pueden por lo tanto ser sinérgicos conlos receptores a2 adrenérgicos post sl-máptlcos en inhibir la transmisión deestímulos sensoriales.
La clonldlna tiene potente efecto a-nalgésico cuando se dá por vía epldu-rol. Intratecal. EV. Intraventrlcular óIntraperltoneal (6. 10. 18). Esta analgesiaes Independiente de la estimulación dereceptores opioides. y no son revertidospor naloxona (3. 6. 12. 16). El efectoanalgésico de clonidina y noreplnefrinaes revertido por antagonistas a2 talescomo yohmblna. tolazollna. fentolami-no y piperoxan. Además este efecto nose revierte con vasodilatadores (3. 10).
La analgesia producida por clonidinaepidural no se asocia con depresión res-piratoria. bloqueo sensorial o motor. hi-potensión o neurotoxlcidad (12. 14. 17.18. 20). I:a disminución del flujo sanguí-neo medular es dosis dependiente (1-5mg/kg de clonldina puede producir dis-minución del flujo sanguíneo medularno tolerable) 12. 14. 17. 18.20).
La duración del bloqueo motor y sen-sorial de la buplvacaína asociado aagonista a adrenérgicos (clonidina-
eplnefrlna) por vía epidural. se explicapor un mecanismo estlmulador a2 0-drenérglco post slmáptlco en los vasosespinales. la cual previene la vaso-dilatación que ocasiona los anestéslcoslocales en el canal medular. y por lotanto disminuye su eliminación (6. 10. 12.18).
La disminución de FC que se observaen el presente estudio se explica porefecto cardíaco directo o por acciónvagotónica (agonismo a2 pre slnáptico)(12. 20). Y la hipotenslón podría expli-carse por bradicardla. efecto en centrovasomotor o por acción directa de inhi-bición del flujo simpático pregan-glionar. Estos efectos pueden debersetambién a la acción slnérgica de labupivacaína epidural (10.12.19).
La latencia inicial y total de bupi-vacaína 0.5% epidural. es de 5.8 y 18.2minutos. respectivamente (21). Ennuestro estudio observamos que al a-sociar clonidina la latencia Inicial y to-tal disminuyen dependiendo de la do-sis administradas. Además. la duracióndel bloqueo motor y la analgesia seprolongan al usarse clonidlna conbupivacaína. como se aprecia en loscuadros respectivos.
CONCLUSIONES
l. Disminución de la latencla inicial ytotal de la bupivacaína epidural.
2. Se mejora la calidad anestésico (blo-queo motor más intenso) y podríausarse en pacientes donde se requie-re un buen bloqueo motor (Trau-matología. histerectomías. etc.).
3. Prolonga la duración de la anal-gesia post operatorla.
4. No efectos Indeseables mayores:Depresión respiratoria. neurotoxi-cldad y reacciones adversasoploides.
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