comparacion ropivacaina - fentanilo vs bupivacaina

1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA

DE MEXICO

DIVISION DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

CENTRO MEDICO NACIONAL LA RAZA

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. ANTONIO FRAGA MOURET

COMPARACION DE ROPIVACAINA - FENTANILO VS BUPIVACAINA - FENTANILO SUBARACNOIDEO PARA OPERACIÓN CESAREA

TESIS

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE

MEDICO ESPECIALISTA EN

ANESTESIOLOGIA

PRESENTA

DRA. MONICA JANELLE ARCOS DIAZ

ASESOR DE TESIS

DR. RAFAEL MARTIN SANCHEZ GAMEZ

MEXICO D.F 2012

UNAM – Dirección General de Bibliotecas

Tesis Digitales

Restricciones de uso

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2

DR. JESUS ARENAS OSUNA

JEFE DE LA UNIDAD DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD

U.M.A.E. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES



DR. BENJAMIN GUZMAN

PROFESOR TITULAR DEL CURSO UNIVERSITARIO DE

ESPECIALIZACION EN ANESTESIOLOGIA

U.M.A.E HOSPITAL DE ESPECIALIDADES



DRA. MONICA JANELLE ARCOS DIAZ

RESIDENTE TERCER AÑO DE LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGIA

U.M.A.E. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES



REGISTRO DE PROTOCOLO No. R 2012-3504-19

3

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Rafael Sánchez y a la Dra. Mendoza por su dedicación.

4

DEDICATORIA

A mi familia.

5

INDICE

Resumen----------------------------------------------------------------------6

Abstract-----------------------------------------------------------------------7

Antecedentes-----------------------------------------------------------------8

Materiales y métodos-------------------------------------------------------12

Resultados--------------------------------------------------------------------14

Discusión---------------------------------------------------------------------16

Conclusiones-----------------------------------------------------------------18

Bibliografía-------------------------------------------------------------------19

Anexos-------------------------------------------------------------------------21

6

RESUMEN

COMPARACION DE ROPIVACAINA FENTANILO VS BUPIVACAINA FENTANILO SUBARACNOIDEO PARA OPERACIÓN CESAREA

ANTECEDENTES: la anestesia subaracnoidea es utilizada en la actualidad para operación cesárea proporcionando analgesia y relajación muscular excelente.

La ropivacaína por sus características farmacológicas es un anestésico local utilizado para operación cesárea; produce bloqueo motor de menor intensidad y duración y se asocia con menor frecuencia a hipotensión arterial. Los opioides adicionados a los anestésicos locales mejoran la calidad de la anestesia y el fentanilo ha demostrado ser seguro para la madre y el feto.

OBJETIVO: Medir analgesia quirúrgica y postoperatoria, bloqueo motor y estabilidad cardiovascular empleando ropivacaína más fentanilo comparándolo con bupivacaína hiperbárica más fentanilo subaracnoideo en pacientes sometidas a operación cesárea.

METODOLOGIA: Se realizó un estudio cuasiexperimental incluyendo embarazadas programadas para cesárea bajo anestesia subaracnoidea: Grupo I de estudio (n=25): ropivacaína 22.5 mg más fentanilo 20mcg; grupo II (n=25) bupivacaína hiperbárica 8 mg mas fentanilo 20mcg. Monitoreo presión arterial, frecuencia cardiaca, oximetría de pulso. Se midió analgesia quirúrgica y postoperatoria con Escala Visual Análoga del Dolor y Bloqueo motor con Escala Bromage modificada al egreso de quirófano. El análisis estadístico fue con t de Student y resultados significativos p< 0.05

RESULTADOS: encontrándose diferencia estadísticamente significativas en tensión arterial sistémica a los 5, 10 y 15 minutos posteriores al bloqueo y frecuencia cardiaca a los 10 y 15 minutos. No existe diferencia analgésica en ambos grupos. Menor bloqueo motor en el grupo de la ropivacaína.

CONCLUSIONES: la combinación ropivacaína fentanilo brinda excelente analgesia, mayor estabilidad cardiovascular y menor bloqueo motor comparada con bupivacaína fentanilo en operación cesárea.

Palabras clave: ropivacaína, bupivacaína, fentanilo, subaracnoideo, cesárea.

7

ABSTRACT

COMPARISON BETWEEN SUBARACHNOID ROPIVACAINE FENTANYL VS. BUPIVACAINE FENTANYL FOR CAESAREAN SECTION ANESTHESIA

BACKGROUND: Subarachnoid anesthesia is widely used for caesarean section due to excellent analgesia and muscular relaxation.

Ropivacaine is a local anesthetic used for caesarean section, as it provides a milder and shorter motor blockade, earlier mobilization, is less often associated with hypotension.

Opioids added to local anesthetics improve the quality of anesthesia and fentanyl has been shown to be safe for mother and fetus.

OBJECTIVE: Measure surgical and post-surgical analgesia, motor blockade, and cardio-vascular stability, when using subarachnoid ropivacaine plus fentanyl compared with subarachnoid hyperbaric bupivacaine plus fentanyl in patients undergoing caesarean section.

METHODOLOGY: The study performed was quasi-experimental, which included pregnant women programmed for caesarian section: Group I (n=25), subarachnoid ropivacaine 22.5mg plus fentanyl 20mcg; Group II (n=25), subarachnoid hyperbaric bupivacaine 8mg plus fentanyl 20mcg. Blood pressure, cardiac frequency, and pulse oxymetry were monitored. Surgical analgesia was measured on the Visual Analog Pain Scale and motor blockade on the modified Bromage Scale upon exit from surgery room. Student’s t test was used with significant results at p<0.05.

RESULTS: A statistically significant difference between the ropivacaine fentanile and the bupivacaine fentanile groups was found for following parameters: systemic arterial pressure at 5, 10 and 15 minutes after blockade, and cardiac frequency after 10 and 15 minutes. Analgesia was good in both groups. Motor blockade was lower in the group administered with ropivacaine.

CONCLUSIONS: The combination of ropivacaine and fentanyl induces excellent analgesia, higher hemodynamic stability, and lower motor blockade as compared with bupivacaine fentanyl for caesarean section.

Key words: ropivacaína, bupivacaine, fentanilo, subarachnoid, cesarean.

8

ANTECEDENTES

La anestesia subaracnoidea es ampliamente utilizada como técnica para operación

cesárea ya que presenta grandes ventajas al momento de la cirugía como son:

facilidad de la técnica.

certeza en el bloqueo sensitivo.

excelente relajación neuromuscular

latencia corta.

menor número de fracasos en la anestesia.

menor toxicidad maternofetal.

mejores condiciones quirúrgicas comparada con la anestesia epidural. (1)

ROPIVACAINA

La ropivacaína identificada como anestésico local en 1957 por Ekenstam. En la

práctica se ha utilizado a partir de 1996 y en México a partir del año 2000 se han descrito

estudios de su uso a nivel subaracnoidea y específicamente su uso en obstetricia (2 ,3).

Es el primer anestésico local enantiomero S (-) presente en el comercio. Su

estructura molecular está relacionada con la bupivacaína.

Las ventajas de las formas S (-) respecto a las formas R (+) y las mezclas racémicas

como la bupivacaína es que se le atribuye menor toxicidad con respecto a ésta última.

La potencia analgésica de ropivacaína es reportada como 0.60 relativa a la bupivacaína. La

ropivacaína es menos cardiotoxica y neurotóxica que sus concentraciones equivalentes

de bupivacaína racemica in vitro. (2).

La ropivacaína con una unión a proteínas del 94%, un volumen de distribución de

42L, aclaramiento plasmático de 0.5L/h y una vida media de 1.85 horas, posee un bajo

potencial de acumulación en el compartimiento graso. Su metabolismo es

predominantemente hepático por la citocromo P450, y solo el 1% se excreta inalterada por

9

vía urinaria. Cruza la barrera hematoplacentaria, pero el grado de unión a proteínas en el

feto es menor que en la gestante. (4).

La dosis máxima acumulada en 24 horas según la European Society of

Regional Anaesthesia and Pain Therapy es el doble para bupivacaína que para

ropivacaína (800mg frente a 400mg) (5).

La ropivacaína subaracnoidea ha mostrado su utilidad para la operación cesárea con

algunas ventajas como son bloqueo motor de menor intensidad y duración, movilización

más temprana, y mayor satisfacción durante y después de la cirugía, se asocia a menor

frecuencia de hipotensión arterial sistémica (6).

OPIOIDES

La primera reseña publicada sobre opioides utilizados en anestesia subaracnoidea

fue publicada en 1901 por un cirujano romano y de ahí a pasado un siglo para conseguir el

uso de opioides a nivel epidural, siendo actualmente una práctica clínica habitual para

analgesia trans y postoperatoria.(7).

EL FENTANILO

El mecanismo de acción del fentanilo en la anestesia subaracnoidea:

inhibición de la trasmisión del dolor que producen por su unión a receptores

pre y postsinapticos en el asta dorsal de la médula. por lo que su

administración junto al anestésico local permite disminuir la dosificación de

éste.

Intensifica el bloqueo sensitivo, mejorando la analgesia y disminuyendo los

efectos secundarios del anestésico local como es la hipotensión arterial

sistémica (8)

10

El fentanilo es un opioide, que al administrarse por vía subaracnoidea asociada a

anestésicos locales, se comporta como agonista de receptores opioides mu, que se

encuentran en cerebro, medula espinal y musculo liso. (9).

En anestesiología se ha utilizado la ropivacaína por vía epidural, infiltración local,

en bloqueo de nervios periféricos, regional intravenosa, en bloqueo de plexos y

peribulbares, entre otros, ofreciendo un perfil similar a la bupivacaína y en otras ocasiones

encontrando claras ventajas de ropivacaína frente a bupivacaína., debido a menor

frecuencia de casos de hipotensión arterial y menor bloqueo motor (10,11)

Muchos autores afirman que la ropivacaína es segura para usarse por vía

subaracnoidea en cesáreas, a unas dosis entre los rangos de 8 a 22.5 mg, Khaw y col en

2001 publicaron que la estimación de la ED50 en 16.7mg de ropivacaína y el ED 90

como 26.8mg para operación cesárea. (12).

Abdulhadi O en el año 2007, en su estudio compara ropivacaína hiperbárica 15mg

con bupivacaína hiperbárica 11.5mg más opioide a nivel subaracnoideo para cesárea

electiva, obteniendo como resultado que lo pacientes con ropivacaína mas el opioide da una

excelente anestesia, con un mayor grado de satisfacción en los pacientes comparado con los

que recibieron bupivacaína. (13)

En 2001 Chan –J y col compararon las dosis de bupivacaína hiperbárica de 12mg

con ropivacaína hiperbárica 18 mg subaracnoidea en operación cesárea llegando a la

conclusión que ambas brindan una anestesia efectiva similar pero con la duración del

bloqueo motor significativamente más larga para los pacientes que recibieron bupivacaína

comparados con los que recibieron ropivacaína. (14)

Ogun y cols en 2003 encuentra que la dosis efectiva más baja de ropivacaína en

combinación con algún adyuvante como morfina o clonidina fue de 15mg. (15)

Ariza C y cols en el año 2004 establece que 11.5 mg de ropivacaína subaracnoidea

más 25 mcg de fentanilo es efectiva para operación cesárea segmentaria. (16)

11

La coadministración de opiáceos reduce la dosis de anestésico local necesario para

la anestesia y prolonga significativamente la analgesia completa y eficaz sin prolongar la

duración del bloqueo motor. (17)

Ojeda J y cols en año 2008 compara dosis de 10mg vs 12 mg de ropivacaína más

fentanilo 25mcg a nivel subaracnoideo en donde concluye que el fentanilo produce

analgesia sinérgica sin incrementar el bloqueo simpático ni el tiempo de recuperación y

disminuye los requerimientos de anestésico local. (18)

Gonzales V. en el presente año no muestra una relación entre el uso de fentanilo

subaracnoideo en cesáreas y la presencia de APGAR bajo al nacer, lo que da un mayor

tranquilidad y una ventaja con el uso de este medicamento. (19).

12

MATERIAL Y METODOS.

Se realizó un estudio cuasi-experimental, prospectivo en mujeres ASA II – III

programadas para operación cesárea electiva para comparar la anestesia subaracnoidea,

en dos grupos de pacientes denominados: grupo I al que se le administro: ropivacaína al

7.5% 22.5mg mas fentanilo 20mcg y al grupo II control se le administro: bupivacaína

hiperbárica 8 mg más fentanilo 20mcg, valorando la analgesia quirúrgica, bloqueo

motor, estabilidad cardiovascular y analgesia postoperatoria. Fueron excluidas del estudio

pacientes para cesárea de urgencia, con predicción de difícil acceso, obesa mórbidas con

IMC ≥ 35 Síndrome de HELLP, Eclampsia, sufrimiento fetal, pacientes que no aceptaron

ingresar al estudio, alergia a fármacos del estudio.

Al ingresar al paciente a sala de quirófano se realizó monitoreo no invasivo con

presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, electrocardiograma continuo, saturación

de oxígeno periférico; se establecen estas mediciones como basales.

Se administró un carga hídrica de solución Hartmann a razón de 15ml/kg/ peso

ideal, se colocó a la paciente en posición de decúbito lateral izquierdo, se realizó asepsia y

antisepsia región lumbar, se ubicó espacio L2 - L3 o L3-L4 se infiltro piel y tejido celular

subcutáneo con lidocaína 2% con epinefrina, se realizó bloqueo peridural con aguja Tuhoy

17 utilizando técnica de perdida de la resistencia, se realizó con técnica de aguja a través de

la aguja bloqueo subaracnoideo con aguja Whitacre calibre 25, se administró dosis de

anestésico local más morfina, se instaló catéter peridural 3 cm en espacio epidural. Se

colocó nuevamente en decúbito supino. Posterior se tomó control de signos vitales cada 5

minutos hasta el término del procedimiento quirúrgico.

El dolor fue medido con la Escala Visual Análoga (EVAD) al momento de la

incisión y 12h posteriores al bloqueo subaracnoideo.

El bloqueo motor se midió a los 15 minutos de administrada la dosis anestésica y al

egreso de quirófano.

13

La frecuencia cardiaca y la presión arterial se midieron a los 5, 10, 15 y 20 minutos

después de administrada la combinación anestésica.

Se registró además cualquier efecto adverso como náuseas, vómito, prurito.

El análisis estadístico se realizó de la siguiente manera: estadística descriptiva,

pruebas no paramétricas, chi cuadrada para asociación. Con p< 0.05 para significancia

estadística. T de Student con p < 0.05 para significancia estadística.

Una vez concluida la recolección de datos se utilizó paquete estadístico SPSS

versión 17 para Windows.

14

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 50 pacientes, todos terminaron el estudio.

Se dividieron en dos grupos:

GRUPO I ROPIVACAÍNA más fentanilo(n=25)

GRUPO II BUPIVACAÍNA mas fentanilo (n=25).

Analgesia. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en

cuanto a calidad de la analgesia tanto al inicio de la incisión como a las 12 horas posteriores

al bloqueo. (Cuadros Ay B).

Bloqueo motor. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en

cuanto a duración del bloqueo motor tanto a los 15 minutos posteriores al bloqueo como a

la salida de la sala de cirugía. (Cuadros C y D).

Frecuencia cardiaca. Con diferencia estadísticamente significativa a los 10 y 15 minutos

posteriores al bloqueo con p< de 0.05 siendo en el grupo de la ropivacaína fentanilo donde

se mantiene mayor frecuencia cardiaca comparado con el grupo bupivacaína fentanilo.

(CUADRO E).

Tensión arterial sistólica

A los 5 minutos el grupo I una media de tensión sistólica de 111.76 vs y en el grupo II

una media de tensión sistólica 103.96 con una p (0.023).

A los 10 minutos el grupo I 105 y en el grupo II 96 con una p (0.002)

A los 15 minutos en grupo I tuvo una media de tensión sistólica 108.32 y grupo II

101.98 en el con una p ( 0.023).

Tensión arterial diastólica

A los 5 minutos de 68.80 para el grupo I vs 59.08 para el grupo II con una p (0.002)

A los 10 minutos grupo I 63.36 y para el grupo II 55.60 con p (0.06)

15

A los 15 minutos grupo I 66.56 y para el grupo II 61.56 con p (0.033). (Cuadro F).

Efectos adversos.

No hubo diferencia estadísticamente significativa en la presentación de efectos adversos en

ambos grupos. (Cuadro G).

.

16

DISCUSION

En el presente estudio se demostró que pacientes sometidas a operación cesárea bajo

bloqueo subaracnoideo con ropivacaína mas fentanilo tienen mayor estabilidad

hemodinámica que se observa en las cifras de tensión arterial y frecuencia cardiaca

comparadas con las pacientes que reciben bupivacaína mas fentanilo, lo cual es importante

tener en cuenta si sabemos que uno de los efectos indeseables del bloqueo subaracnoideo es

la hipotensión y bradicardia por el bloqueo simpático. (6)

Uno de los aspectos importantes al momento de enfrentarse a una paciente obstétrica es el

uso de medicamentos que no afecten al feto como lo estudió González V, usando fentanilo

subaracnoideo sin presentar afectación del APGAR del feto, lo que se observó también en

el presente estudio aunque no fue una de las variantes a estudiar. (19)

Cabe mencionar que la calidad de la analgesia se ve mejorada con el uso del opioide

subaracnoideo ya que disminuye los requerimientos de anestésico local y prolonga la

analgesia postoperatoria ya que se observó un EVAD (Escala Visual Análoga del Dolor)

menor en pacientes que reciben ropivacaína mas fentanilo tanto al momento de la incisión

como a las 12 horas post bloqueo lo que habla de una analgesia mucho mejor y de mayor

duración, como lo demuestra A bdulhadi O en su estudio que concluye mayor satisfacción

de las pacientes sometidas a esta misma cirugía usando ropivacaína mas opioide. En ningún

caso fue necesario administrar intraoperatoriamente un medicamento hipnótico o dosis

adicionales de opioides intravenosos. (13)

Por otro lado, Chan –J y col, concluyen en su estudio que la ropivacaína subaracnoidea

comparada con bupivacaína produce bloqueo motor de menor duración e intensidad, lo cual

también se demostró en el presente estudio, ya que el mayor porcentaje de pacientes que

17

recibieron ropivacaína presentaron un valor Bromage de 2 comparado con Bromage de 3

en el total de pacientes que recibieron bupivacaína, esto medido a los 15 minutos del

bloqueo y algo semejante paso al término de la cirugía, brindando mayor comodidad a la

paciente, con buenas condiciones anestésicas para la realización de la cirugía incluyendo

analgesia y relajación muscular y menor tiempo de estancia en sala de recuperación lo que

se ve reflejado en la disminución de los costos hospitalarios. (14)

Si bien es cierto que la ropivacaína tiene un tiempo de latencia mayor que la bupivacaína,

las cirugías se iniciaron en tiempo y forma adecuadas en ambos grupos.

Con respecto a la dosis utilizada de ropivacaína de 22.5mg, está dentro del rango que

Khaw y col, concluye como dosis E50 y E90 de 16.7 y 26.8mg respectivamente, para

operación cesárea con muy buenos resultados. (12)

Los efectos adversos que se presentaron fueron nausea y vómito, ambos asociados al uso

de fentanilo, pero en bajo porcentaje (28%) en ambos grupos, lo que habla de una buena

tolerancia y dosis adecuada de opioide también y de la seguridad de los medicamentos

anestésicos utilizados.

18

CONCLUSION

La combinación ropivacaína fentanilo subaracnoideo brinda excelente analgesia, mayor

estabilidad hemodinámica y menor bloqueo motor comparada con bupivacaína fentanilo

para operación cesárea.

19

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21

ANEXOS

CUADRO A

ANALGESIA INCISION

GRUPO FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE ACUMULADO

ROPI/FENTA EVAD 0 25 100 100

BUPI/FENTA EVAD 0 EVAD 1 EVAD 2

23 1 1

92 4 4

92 96 100

CUADRO B

ANALGESIA 12 HORAS POST BLOQUEO


ROPI/FENTA EVAD 4 EVAD 5 EVAD 6 EVAD 7

4 13 7 1

16 52 28 4

16 68 96 100

BUPI/FENTA EVAD 5 EVAD 6 EVAD 7 EVAD 8

1 13 10 1

4 52 40 4

4 56 96 100

CUADRO C

BLOQUEO MOTOR 15 MINUTOS POST BLOQUEO


ROPI/FENTA BROMAGE 2 BROMAGE 3

21 4

84 16

84 100

BUPI/FENTA BROMAGE 3 25 100 100

22

CUADRO D

BLOQUEO MOTOR INGRESO A RECUPERACION


ROPI/FENTA BROMAGE 1 BROMAGE 2

14 11

56 44

56 100

BUPI/FENTA BROMAGE 2 BROMAGE 3

1 24

4 96

4 100

CUADRO E

TENSION ARTERIAL

GRUPO MEDIA DESVIACION ESTANDAR

TA SISTOLICA BASAL ROPI/FENTA BUPI/FENTA

122 120.52

12.275 9.457

TA DIASTOLICA BASAL ROPI/FENTA BUPI/FENTA

75.2 74.04

9.921 10.081

TA SISTOLICA 5 MIN ROPI/FENTA BUPI/FENTA

111.76 103.96

11.333 12.205

TA DIASTOLICA 5 MIN ROPI/FENTA BUPI/FENTA

68.80* 59.08*

9.983 11.398


105.76* 96.36*

9.714 10.531


63.36* 55.60*

9.187 9.777


108.32* 101.88*

9.629 9.722


66.56* 61.56*

7.583 8.515


112.16 109.08

7.565 10.727


67.96 67.24

6.785 8.922

Prueba t de student

*p< 0.05 con significancia estadística

23

CUADRO F

FRECUENCIA CARDIACA

GRUPO MEDIA DESVIACION ESTANDAR

FC BASAL ROPI/FENTA BUPI/FENTA

82.72 83.28

11.338 12.987

FC 5 MIN ROPI/FENTA BUPI/FENTA

74.84 70.04

11.571 11.130


69.36* 62.24*

11.379 8.442


72.48* 65.16*

8.766 7.862


76.32 75.40

8.076 8.276

Prueba t de student

*p< 0.05 con significancia estadística

CUADRO G

EFECTOS ADVERSOS


ROPI/FENTA PRURITO NAUSEA

5 2

20 8

71.4 100

BUPI/FENTA PRURITO NAUSEA

3 4

12 16

42.9 100

comparacion ropivacaina - fentanilo vs bupivacaina

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