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TEMA 13: HUESOS FACIALES Y SENOS PARANASALES

** ANATOMÍA **

1. CRÁNEO

El cráneo o esqueleto óseo de la cabeza, reposa sobre el extremo superior de la columna vertebral y se divide en 2 grupos principales: 8 huesos craneales y 14

huesos faciales. En este tema tratamos el segundo grupo.

*HUESOS FACIALES*

Total son 14 huesos.

2 huesos maxilares superiores 2 huesos malares (cigomáticos)

2 huesos unguis 2 huesos propios de la nariz

2 cornetes nasales inferiores

2 huesos palatinos 1 vómer

1 maxilar inferior (mandíbula)

2. DESCRIPCIÓN DE LOS HUESOS FACIALES

Maxilares superior derecho e izquierdo

Son los huesos inamovibles más grandes de la cara. El único facial más grande es el maxilar inferior.

Cada uno forma parte de 3 cavidades de la cara: la boca, la cavidad nasal y la órbita.

Vista lateral:

tiene un cuerpo en el centro x fuera de la nariz y 4 apófisis: 1. La apófisis frontal o ascendente q se proyecta hacia arriba a lo largo del borde ext de la nariz hacia el hueso frontal.

2. La apófisis piramidal q se proyecta hacia el ext xa unirse con el hueso malar. 3. La apófisis alveolar q es la cara inf del cuerpo de cada maxilar. A lo largo del borde inf de cada apófisis alveolar hay 8 piezas

dentales sup.

4. Y la apófisis palatina q esta en el int y forman el paladar duro (parte ant del techo de la boca). NO es visible en lateral. Los dos maxilares se unen en la línea media, y en su parte sup esta la espina nasal anterior y x debajo de la nariz hasta el labio

esta el acantion.

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Vista frontal: Se ven otra vez las 3 primeras apófisis.

En sentido craneal, la apófisis frontal. Hacias el pómulo la piramidall y como soporte de los dientes superiores el alveolar.

El cuerpo de cada maxilar sup tiene una gran cavidad llena de aire q se llama seno maxilar q al comunicarse con la cavidad nasal reciben tb el nombre de senos paranasales.

Paladar duro (superficie inferior)

La cuarta apófisis de cada maxilar superior es la apófisis palatina. Mostrada solo en vista inferior de los 2 maxilares superiores.

Las dos apófisis palatinas forman el paladar duro u óseo. Se unen sólidamente por una articulación sinartrodial. Los huesos palatinos forman parte posterior del paladar duro.

En la parte + post se encuentran las apófisis pterigoides q forman parte del hueso esfenoides del cráneo.

Articulaciones. Cada maxilar se articula con 2 huesos craneales (frontal y etmoides) y con 7 faciales (malar, unguis, nasal, palatino, cornete nasal inf, vómer y maxilar sup adyacente).

Huesos malares

Un hueso malar está por fuera de la apófisis piramidal

Forman la prominencia de las mejillas y componen la porción inferoexterna de las órbitas.

Si se proyecta hacia atrás se conecta con la apófisis cigomática del hueso temporal formando el arco cigomático.

Articulaciones. Cada h. malar se articula con 3 huesos craneales (frontal, esfenoides y temporal) y un hueso facial (maxilar sup.)

Huesos propios de la nariz y unguis

derecho e izquierdo

Los unguis o lagrimales son pequeños y se sitúan en la parte anterior del lado interior de cada orbita y x detrás de la apófisis frontal del maxilar sup.

El puente de la nariz esta formado x los 2 huesos fusionados q se encuentran x delante y en la parte superointerna de la apófisis frontal y x debajo del frontal. La mayor parte de la nariz está formada x cartílago.

El punto de unión de los dos huesos nasales con el frontal se llama nasion.

Articulaciones. Cada hueso unguis se articula con 2 huesos craneales (frontal y etmoides) y con 2 faciales (maxilar sup y propio de la nariz adyacente). Cada hueso nasal se articula con 2 huesos craneales (frontal y etmoides) y con 2 faciales (maxilar sup y hueso nasal adyacente).

Cornetes nasales inferiores derecho e

izquierdo

Los cornetes nasales inferiores están dentro de la cavidad nasal (son huesos faciales separados) Los medios y sup tienen forma de lámina curva y se extienden desde el hueso etmoides al interior de las cavidades nasales (son

parte del etmoides). La función de los cornetes es dividir la cavidad nasal en compartimentos para calentar el aire y limpiarlo.

La lámina cribosa y la apófisis galli del hueso etmoides ayudan a separar el cráneo de la masa ósea facial.

Articulaciones. Los cornetes nasales inf se articulan con el hueso craneal etmoides y con 3 huesos faciales (maxilar sup, unguis y palatino).

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Huesos palatinos

derecho e izquierdo

se localizan internamente.

Tienen forma de L: o la porción vertical de la L se extiende hacia arriba entre un maxilar sup y el ala interna de la apófisis pterigiodes del

hueso esfenoides.

o La porción horizontal ayuda a formar el paladar duro en su parte post.

Articulaciones. Cada palatino se articula con 2 huesos craneales (etmoides y esfenoides) y con 4 faciales (maxilar sup, cornete nasal inf, vómer y palatino adyacente).

Tabique nasal óseo Está formado x la lámina perpendicular del hueso etmoides y en la parte inf x el hueso vómer.

En la parte ant el tabique es cartilaginoso y se llama cartílago septal.

Vómer es impar, delgado y triangular. Forma la parte inferioposterior del tabique nasal. En su superficie tiene peq depresiones xa el paso de vasos sanguíneos.

Articulaciones. Se articula con 2 craneales (etmoides y esfenoides) y con 4 faciales (palatinos dcho e izdo y maxilar sup dcho e izdo). El vómer se articula tb con el cartílago septal.

Maxilar inferior o

mandíbular

Único hueso movible en la cabeza del adulto (en lactante son 2 huesos q se convierten en uno en el adulto).

Vista lateral

El gonion o ángulo divide cada mitad en dos partes pples. El área ant se llama cuerpo y el área sup se llama rama.

La apófisis o borde alveolar se extiende de dcha a izda y es aquí donde los dientes inf tienen sus raíces.

Vistal frontal

La cara anterior de maxilar inferior se ve mejor frontalmente. El cuerpo impar forma cada una de las mitades. Cada mitad lateral se une x la sínfisis mentoniana.

El area triangular plana x debajo de la sínfisis y q se proyecta hacia delante se llama mentón y el centro del mentón se llama punto

mentoniano. En cada mitad del cuerpo están los orificios mentonianos q sirven como pasos de nervios y vasos sanguíneos.

Rama La porción superior de cada rama termina en una escotadura en forma de U llamada escotadura sigmoidea. En cada extremo de esta está la apófisis coronoides. No se articula con otro hueso y está por debajo del arco cigomático, sirve de

inserción muscular. La apófisis post de la rama sup se llama cóndilo q tiene 2 partes: el extremo redondeado q es la cabeza y la parte estrecha q es el

cuello. El cóndilo se ajusta en la fosa temporomandibular del hueso temporal xa formar la articulacion temporomandibular (ATM). la ATM se sitúa x delante y ligeramente x encima del MAE.

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2. CLASIFICACIONES DE LAS ARTICULACIONES (MAXILAR INFERIOR Y CABEZA ÓSEA)

Articulaciones sinoviales

(diartrodiales)

La ATM es de tipo sinovial (diartrodial) y está dividida en cavidades sinoviales superior e inferior por un disco articular

fibroso. Unos ligamentos unen el cuello condíleo del maxilar inferior con los bordes inferiores de la apófisis cigomática del

hueso temporal. Esta articulación permite movimientos de ginglimo (bisagra) y plano (deslizamiento).

Articulaciones fibrosas

(sinartrodiales)

Hay dos tipos de articulaciones fibrosas en la cabeza ósea, ambas sinartrodiales.

1. Suturas en los huesos craneales. 2. Gonfosis entre las raíces de los dientes y las apófisis alveolares de los maxilares superiores y del maxilar inferior.

3. SENOS PARANASALES

Los senos paranasales se encuentran revestidos x una membrana mucosa. Todas las cavidades de los senos paranasales se comunican entre sí y con la cavidad nasal q está dividida en dos fosas iguales.

Solo los senos maxilares forman parte de la estructura ósea facial. Los frontales, etmoidales y esfenoidales están contenidos en sus respectivos huesos craneales. En el nacimiento solo los maxilares se pueden ver completamente desarrollados, los fontales y esfenoidales comienzan a verse a los 6-7 años, y los etmoidales se hallan plenamente desarrollados al final de la adolescencia.

Tipos según los huesos q los contienen:

SENOS MAXILARES son pares y se encuentran en el int del cuerpo del maxilar sup. Cada seno con forma de pirámide.

SENOS FRONTALES están entre las tablas int y ext del cráneo x detrás de la glabela. (rara vez llegan a contener aire antes de los 6 años). Suelen estar

separados x un tabique.

SENOS ETMOIDALES están en el int de las masas laterales del hueso etmoidal. Estas celdillas aéreas se agrupan en grupos ant, medio y post y todas ellas se comunican.

SENOS ESFENOIDALES están en el cuerpo del esfenoides x debajo de la silla turca.

+Complejo osteomeatal: es el conjunto de las vías de comunicación de los senos. Si queda obstruido y hay infección se denomina sinusitis.

4. ÓRBITAS

Son cavidades formadas x parte de 7 de los huesos faciales. Cada orbita es una estructura cónica de paredes óseas. El borde q es la porción circular ext del cono es la base. La porción post del cono es el ápex q es el orificio óptico (nervio óptico pasa x aquí). Los ejes longitudinales de las orbitas se proyectan hacia arriba con un

ángulo de 30º y hacia el plano mediosagital con un ángulo de 37º.

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Composición ósea Cada una de las órbitas está compuesta de partes de siete huesos. Tres huesos craneales y cuatro huesos faciales. La circunferencia o base circular de cada órbita está compuesta por partes de 3 huesos: el frontal del cráneo, y los faciales

maxilar superior y malar.

vista frontal la base, compuesta por el frontal, maxilar superior y malar. Una porción de la pared interna de la órbita está formada por el unguis (lagrimal).

Los esfenoides y etmoides componen la mayor parte de la parte posterior de la órbita,

mientras que solo una pequeña parte del palatino contribuye a la parte más interna del suelo de la órbita.

Orificios de la parte posterior orbitaria

Cada órbita tiene tres orificios en su parte posterior:

1. Orificio óptico. Pequeña abertura del esfenoides localizada en la parte posterior en el vértice de la órbita cónica. Permite el paso del nervio óptico (PC II), que es una continuación de la retina.

2. Fisura orbitaria superior. Es una hendidura o abertura entre las alas mayores y menores del esfenoides, localizada por fuera

del orificio óptico. Permite el paso de cuatro nervios craneales primarios (PC III-IV), controlan movimiento del ojo y párpado. 3. Fisura orbitaria inferior (esfenomaxilar). Localizada entre el maxilar superior, el cigomático y el ala mayor del esfenoides.

Permite el paso de la rama maxilar del PC V, inervación sensitiva de la mejilla, la nariz, el labio superior y los dientes.

La pequeña raíz ósea que separa la fisura orbitaria superior del conducto óptico se conoce como Strut (puntal) del esfenoides.

En el pequeño conducto óptico se abre el orificio óptico (cualquier aumento del tamaño del nervio podría erosionar el orificio)

+++ POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE +++

CONSIDERACIONES SOBRE EL POSICIONAMIENTO

o HUESOS DE LA CARA

o Posición erguida preferiblemente (con mesa o con parrilla bucky vertical), ver niveles hidroaéreos en los senos.

o Los pacientes con traumatismo en decúbito supino.

o SENOS PARANASALES: FACTORES TÉCNICOS o Factores de exposición – KV medio 70-80 Kv.

o Tamaño del punto focal – punto focal pequeño o Posición erguida y RC horizontal

APLICACIONES PEDIÁTRICAS o Comunicación: Instrucciones claras al acompañante. Uso de juguetes y técnicas de distracción para la colaboración del paciente.

o Atención al movimiento del paciente y la dosis. Precisan habitualmente de inmovilizadotes. o Tiempo de expo cortos, mA y kV óptimos para reducir el movimiento.

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APLICACIONES GERIÁTRICAS o Comunicación. Evitar ruido de fondo, dirigirse al paciente cara a cara, conseguir la atención del paciente y emplear instrucciones claras y sencillas.

o Seguridad. Ayudarle siempre para subir y bajar de la mesa, para cambiar de posición y para sentarse. o Manejo y comodidad del paciente. Usar almohadas, intentar no usar cinta adhesiva, proporcionar mantas. Un bucky vertical puede ser más

cómodo si el paciente padece de cifosis.

o Factores técnicos por osteoporosis hay que bajar kV o mAs. Se recomienda tiempo expo corto.

CONSIDERACIONES SOBRE LA IMAGEN DIGITAL 1. Centrado correcto

2. Colimación ajustada, enmascaramiento con plomo y uso de parrillas antidifusoras. 3. Seguimiento principio ALARA

4. Evaluación posprocesamiento de los valores del índice de exposición

MODALIDADES ALTERNATIVOS

o ECOGRAFIA Se usa como herramienta de cribado de sinusitis maxilar. Ofrece ventajas en niños y en mujeres embarazadas.

o TAC

Evaluación de huesos faciales, órbitas, maxilar inferior y ATM en planos axial, sagital o coronal. Con frecuencia es útil la reconstrucción en 3D de los cortes axiales cuando se requiere cirugía reconstructiva de la cara. Los cortes coronales son los indicados con mayor frecuencia para la TAC de senos.

o RM Los huesos no son generalmente estudiados con RM, pero sí para ver partes blandas. Se usa para evaluar el síndrome de la ATM, para descartar una posible

lesión en el disco articular. o MEDICINA NUCLEAR (GAMMAGRAFÍA)

Se utiliza para la detección de osteomielitis y de fracturas ocultas que no pueden mostrarse con imágenes radiográficas.

INDICACIONES PATOLÓGICAS

Fracturas Fractura es una rotura en la estructura de un hueso causada x una fuerza indirecta o directa. Estallido es rotura del suelo de la órbita causada x un objeto q golpea directamente en los ojos.

Trípode q es fractura causada x un golpe en la mejilla. Rompe el pómulo en 3: la ap. Orbitaria, la ap. Maxilar y el arco.

Le fort q son varias fracturas horizontales bilaterales de los maxilares sup contragolpe q es una lesión o fractura en un lado de la estructura causado x un impacto en el lado opuesto. Se usan

proyecciones de rutina del área afectada y TC.

Cuerpo extraño en el ojo Proyecciones de los huesos faciales (orbitas) de rutina incluida la parietoacantial modificada.

Neoplasias Tumor. Proyecciones de rutina y TC / RM

Osteomielitis Infección localizada del hueso o de la medula ósea. Exploración osas x métodos de medicina nuclear, proyecciones de rutina

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Osteomielitis secundaria Infección del hueso y de la medula ósea secundaria a sinusitis. Vistas sinusales de rutina y TC

Síndrome ATM: Disfunción de la ATM. Proyección axiolateral de la ATM.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES

HUESOS FACIALES HUESOS NASALES ARCOS

CIGOMÁTICOS

ORIFICIOS

ÓPTICOS

MAXILAR

INFERIOR

ATM SENOS

PARANASALES

Lateral

Parietoacantial (P. de Waters)

PA (Caldwell)

Lateral

Parietoacantial (P. de Waters)

Submentovértex

(SMV) Inferosuperior

oblicua

(tangencial) AP axial (Towne)

Parietoacantial (Waters)

Parietoorbitaria

(Rhese) Parietoacantial

(Waters)

Axiolateral

PA 0º y craneal 20-25º

AP axial (Towne)

AP Axial (método

de Towne modificado)

Lateral

PA (Caldwell) Parietoacantial

(Waters)

ESPECIALES

Parietoacantial

(Waters

modificado)

Superoinferior

(axial)

Parietoacantial

(Waters

modificado)

Submentovértex

(SMV)

Panorex

Axiolateral

oblicua 15º

(método Law modificado)

Axiolateral (Schuller)

Submentovértex

(SMV)

Parietoacantial transoral (boca

abierta de Waters)

** PROYECCIONES DE HUESOS FACIALES (ÓRBITAS) **

LATERAL: básica. Dcha e izda: Suspender respiración. RC perpendicular y centrado entre el canto externo del cigoma y el MAE. El lado de interés pegado al chasis.

La cabeza en posición lateral apoyada en el bucky (La cara externa de la cabeza). Se ven los huesos de la cara superpuestos, las alas mayores del esfenoides, la silla turca, el pómulo, el maxilar inf y los techos orbitarios.

PARIETOACANTIAL: método de Waters. Básica: suspender respiración. Decubito prono, extender el cuello descansando la barbilla sobre el bucky. La línea mentomeatal tiene q ser perpendicular al bucky. RC perpendicular al bucky xa salir x el acantión. Se ve el borde orbitario inf, maxilares sup, tabique nasal, pómulos,

arcos cigomáticos y espina nasal ant.

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PA AXIAL: método de Caldwell. Básica: suspender respiración. RC a 15º en sentido caudal xa salir x el nasion. Decúbito prono descansando la nariz y frente sobre el bucky. La OML perpendicular al bucky. Se ve el borde orbitario, maxilares sup, tabique nasal, pómulos y espinal nasal ant.

PARIENTOACANTIAL MODIFICADA: método de Waters modificado. Especial: suspender respiración. Decúbito prono descansando la barbilla y la nariz en el bucky. La línea labiomeatal (LLM) tiene q ser perpendicular al bucky y la OML con un angulo de 55º con el bucky. RC perpendicular xa salir x el acantion. Se ven los

suelos y bordes orbitarios.

** PROYECCIONES DE HUESOS NASALES **

LATERAL: básica: suspender respiración. RC perpendicular al chasis y 1,25 x debajo del nasion. Decúbito prono con la cabeza lateralizada descansando la cara ext

del lado de interés descansado en el bucky. La línea interpupilar perpendicular al bucky y tb el LIOM. Se ven los huesos nasales con las estructuras nasales de las partes blandas, la sutura frontonasal y la espina nasal ant.

PARIETOACANTIAL. BASICA

TANGENCIAL SUPEROINFERIOR(AXIAL). Especial: suspender respiración. RC tiene q ser paralelo a la LGA. Erguida o prono. Extender y dejar descansar la barbilla sobre el bucky y colocar un soporte angulado debajo del bucky xa colocar el chasis perpendicular a la línea glabeloalveolar (LGA). Se ve la parte media y distal

de los huesos nasales y las partes blandas nasales.

** PROYECCIONES DE ARCOS CIGOMÁTICOS **

PARIENTOACANTIAL: METODO WATERS. BASICA

SUBMENTOVÉRTEX (SMV): básica: suspender respiración. RC perpendicular al bucky y centrado en un punto intermedio entre los arcos cigomáticos a un nivel de 4cm x debajo de la sínfisis del maxilar inf. Supino o erguido. Elevar barbilla e hiperextender el cuello hasta q la LIOM sea paralela al bucky. Descansar la cabeza sobre

su vértice.

INFEROSUPERIOR OBLICUA (TANGENCIAL): básica: suspender respiración. RC perpendicular al bucky y a la LIOM y centrado en el arco cigomático de interés.

Supino o erguido. Elevar barbilla e hiperextender cuello hasta q la LIOM sea paralela al bucky. Descansar cabeza sobre su vértice y rotar cabeza 15º hacia el lado de interés.

AP AXIAL: METODO DE TOWNE MODIFICADO: básica: suspender respiración. RC a 30º caudal a la LOM o 37º a la LIOM a 2,5cm x encima de la glabela. En supino, descansar la parte post de la cabeza en el bucky y encajar la barbilla xa q la LOM o LIOM sea perpendicular al bucky.

** PROYECCIONES DE ORIFICIOS ÓPTICOS **

PARIETOACANTIAL: METODO DE WATERS. Básica

PARIETOACANTIAL MODIFICADA: METODO DE WATERS MODIFICADO: BASICA.

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PARIETOORBITARIA OBLICUA: METODO DE RHESE. Básica: suspender respiración. RC perpendicular al chasis y centrado a la parte inf de la órbita. Erguido o prono. Ajustar la cabeza xa q forme un ángulo de 53º con el bucky y la línea acantiomeatal perpendicular al bucky. Se ve la sección transversal de cada conducto

óptico y distorsionado el orificio.

** PROYECCIONES MAXILAR INFERIOR **

AXIOLATERAL: básica: suspender respiración. RC a 25º craneal con respecto a la IPL. En traumatismo el RC horinzontal a 5-10º + hacia atrás. En supino o erguido. Colocar la cabeza lateral con el lado de interés pegado al chasis. Extender cuello y rotar la cabeza en dirección oblicua. Rotación de 30º mejor xa ver el cuerpo. 45º xa ver mejor el mentón. 10º a 15º mejor xa ver exploración general. Se ven las ramas, cóndilo, apófisis coronoides y mentón.

PA O PA AXIAL: básica: suspender respiración. En PA, RC perpendicular al bucky centrado xa salir en la unión interlabial y en PA AXIAL, RC a 20-25º craneal centrado a la salida del acantion. En prono, descansar la frente y la nariz sobre el bucky con la OML perpendicular al bucky.

AP AXIAL: METODO DE TOWNE. Básica: suspender respiración. RC a 35º - 40º caudal centrado en la glabela xa pasar a través del punto medio entre los MAE y los angulos del maxilar inf. Erguido o supino. Descansar la parte post del cráneo en el bucky con el LOM perpendicular al bucky. Se ven los cóndilos del maxilar inf y

las fosas temporomandibulares.

PANOREX. TOMOGRAFIA PANORÁMICA: especial. Para maxilar inf y/o ATM

SUBMENTOVÉRTEX (SMV): especiales: suspender respiración. RC perpendicular al chasis o a LIOM en el punto intermedio entre los ángulos del maxilar inf (4cm x debajo de la sínfisis maxilar). Erguida o supino. Hiperextender el cuello hasta q la LIOM sea paralela al bucky, descansar la cabeza sobre su vértice. Se ve todo el maxilar inf, los cóndilos y las apófisis coronoides.

** PROYECCIONES DE ATM **

AP AXIAL: METODO DE TOWNE MODIFICADO: básica: suspender respiración. RC a 35º caudal con relación a la LOM o a 42º con relación a la LIOM y a 2,5cm x delante del nivel de las ATM. erguido o supino. La parte post de la cabeza descansando en el bucky y la LOM perpendicular al bucky. Se ven los cóndilos del maxilar

inf y las fosas temporomadibulares.

OBLICUA AXIOLATERAL: METODO DE LAW MODIFICADO. Especial: suspender respiración. RC a 15º caudal centrado 4cm x encima de la parte sup del MAE. Erguido o prono. Tronco en posición oblicua con la lineaa interpupilar perpendicular al bucky. La LIOM perpendicular al borde frontal del bucky. Con esta posición, rotar 15º la cara hacia el bucky.

AXIOLATERAL: METODO DE SCHULLER. Especial: suspender respiración. RC 25-30º caudal centrado a 1,3cm x delante y 5cm x encima de la parte sup del MAE. Erguida o prono. Cabeza en posición lateral con la línea interpupilar perpendicular al bucky y la LIOM perpendicular al borde frontal del bucky.

** PROYECCIONES SENOS PARANASALES **

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LATERAL DCHA O IZDA: básica: suspender respiración. RC horizontal perpendicular al chasis en un punto intermedio entre el canto ext y el MAE. Erguido, la cara ext de la cara sobre el bucky con la cabeza en posición lateral y la línea interpupilar perpendicular al chasis. Se ven los senos esfenoidales, frontales, etmoidales y

maxilares superpuestos, silla turca y techos orbitarios.

PA: METODO DE CALDWELL. Básica: suspender respiración. RC horizontal paralelo al suelo y q salga x el nasion. Erguido. Con la nariz y la frente sobre el bucky

vertical con el cuello extendido xa elevar la LOM 15º con respecto a la horizontal.

PARIETOACANTIAL: METODO DE WATERS. Básica: suspender respiración. RC horizontal perpendicular al chasis y q salga x el acantion. Erguido. Extender el cuello colocando la barbilla y la nariz sobre el bucky. La línea mentomeatal (LMM) perpendicular al chasis.

SUBMENTOVÉRTEX (SMV): especial: suspender respiración. RC perpendicular a la LIOM centrado en el punto intermedio entre los angulos del maxilar inf a 4-5cm x debajo de la sínfisis del maxilar inf. Erguido. Elevar la barbilla y hiperextender el cuello hasta q la LIOM sea paralela a la superficie del bucky. La cabeza reposa

sobre el vértice del cráneo.

PARIETOACANTIAL TRANSORAL: METODO DE WATERS CON LA BOCA ABIERTA. ESPECIAL: RC horizontal perpendicular al chasis y q salga x el acantion.

Erguida. Extender el cuello colocando la barbilla y la nariz sobre el bucky. La LOM debe tener un angulo de 37º con el bucky.<