Implicancia ClínicaLa rehabilitación de los DTE con pérdidas importantes de estructura incluye variadas técnicas y materiales usados en la práctica odontológica diaria. Este artículo agrupa y analiza revisiones y artículos de la literatura científica disponible para proveer a los odontólogos lineamientos que guíen su práctica protética entendiendo los fundamentos y performance de las rehabilitaciones para las piezas dentarias desvitalizadas.

Restauración de Dientes Tratados Endodonticamente

La Influencia del Efecto Ferrule en la Resistencia a la Fractura

Prof. Dr. Gustavo A. Reales*Universidad Argentina J. F. Kennedy, Prótesis Fija y Removible

Planteamiento del Problema: la restauración de los dientes tratados endodonticamente (D.T.E.) ha traído aparejada alguna controversia y otros tantos interrogantes durante años. Diversas publicaciones científicas han tomado como objeto de investigación algunos de estos interrogantes.La selección del tratamiento y las técnicas utilizadas para llevarlos a cabo presentan innumerables alternativas y combinaciones entre ellos. El problema es establecer cual de las alternativas es la más indicada y recomendable para nuestro paciente.Materiales y Métodos: para tratar de responder los interrogantes planteados se realizo una revisión bibliografía de la literatura científica disponible. La búsqueda se oriento hacia publicaciones indexadas en PubMed/MedLine se incluyeron en el criterio de búsqueda artículos publicados desde el año 1959 hasta el año 2007 dentro de estos artículos se incluyeron revisiones sistemáticas, estudios in Vitro, estudios tridimensionales de elemento finito y estudios clínicos retrospectivos Conclusiones: esta revisión agrupa una variedad de estudios in Vitro e in vivo junto con artículos técnicos y reportes clínicos para lograr un consenso que ha permitido establecer lineamientos que guíen la practica protética de los odontólogos cuando deban seleccionar métodos y materiales para la rehabilitación de dientes comprometidos por la perdida de su estructura.

Los pernos muñones y los postes prefabricados utilizados para reconstruir dientes tratados endodonticamente pueden transferir la fuerza oclusal intrarradicularmente generando unpotencial riesgo de fractura de la pieza restaurada. El rol de los anclajes intrarradiculares como de las coronas de recubrimiento total ha sido discutido desde hace décadas, en 1959 Frank (1) indico la importancia de realizar una cobertura coronaria para proteger a los dientes despulpados. Rosen (2) sugirió la utilización de un collar subgingival de metal colado para producir un

abrazamiento radicular con la intención de prevenir la fractura de la estructura dentaria. Eissman y Radke (3) utilizaron el termino Efecto Ferrulepara describir al anillo de metal colado de 360° y recomendaban la extensión de la restauración colada definitiva hasta 2 mm hacia apical desde la unión entre el perno o poste y la estructura dentaria remanente.

* Profesor titular de prótesis fija y removible,Universidad Argentina J. F. Kennedy. Bs. As.Argentina.Correspondencia: dr.reales@gmail.com

El Diseño o Efecto Ferrule puede proveer resistencia a la carga dinámica oclusal, mantiene la integridad del cementado de las coronas y reduce el stress que se concentra en la unión del perno/poste con el muñón. Cuando el diseño ferrule esta ausente la fuerzas oclusales deben ser resistidas exclusivamente por el perno/poste lo que favorece la fractura. Cuando las piezas son restauradas con 2mm de Ferrule y pernos muñones colados la resistencia a la fractura es significativamente mayor que aquellas piezas restauradas con postes prefabricados y muñones reconstruidos con resinas. Estas consideraciones coinciden con los resultados encontrados por otros autores reafirmando que los pernos muñones colados proveen mayor resistencia a la fractura, Fraga et al.(4); Sirimani et al.(5) presentan como fundamento la mejor adaptación del perno colado a la anatomía interna del canal radicular por lo tanto podría transferir mejor el stress producido por las cargas oclusales. Los mismos resultados y conclusiones obtuvo Yaman et col.(6) En estudios tridimensionales de elemento finito comparando diferentes tipos de postes prefabricados y pernos muñones colados en oro.

Begum Akkayan (7) luego de evaluar 123 caninos humanos tratados endodonticamente divididos en tres grupos con una longitud de Ferrule de 1 mm, 1,5 mm y 2 mm. Y cada grupo restaurados con postes de fibra de cuarzo, fibra de vidrio, fibra de vidrio mas zirconio y zirconio, cementados con Relix ARC y reconstruidos con Valux Plus y coronas metálicas completas (Ni-Cr, Wiron 99), sometidos a una carga a 130 grados con respecto al eje axial; informo que los dientes preparados con una longitud de Ferrule de 2.0 mm mostraron valores significativamente mas altos deresistencia a la fractura (P\.001) con respecto a los grupos con un a longitud de Ferrule de 1.0 mm y 1.5 mm. Los especimenes del grupo con una longitud de Ferrule de 2 mm mostraron mayor resistencia independientemente del tipo de poste con que haya sido reconstruido. Los valores en kilogramos obtenidos en este estudio son presentados en la Tabla I.

Tipos de PostesLongitud de

Ferrule Fibra de Cuarzo

Fibra de Vidrio

Fibra de Vidrio + Zirconia Zirconia

1.0-mm ferrule 98.09 ± 2.90 85.36 ± 2.82 80.24 ± 1.88 70.11 ± 2.481.5-mm ferrule 101 ± 2.88 87.58 ± 2.83 89.8 ± 2.09 82.71± 2.142.0-mm ferrule 119.5 ± 1.78 99.84 ± 1.23 98.6 ± 1.64 95.42 ± 1.02

Tabla I. Valores de carga de falla promedio (kg) de los grupos experimentales

Filiz Aykent (8) evaluó sesenta premolares mandibulares preparados con un ferrule de 1mm y sometidos a una carga a 135 grados con respecto al eje axial y concluyo que el Diseño Ferrule incremento significativamente la resistencia a la fractura de los D.T.E. restaurados con amalgama adherida y coronas completas.

Philip L.B. Tan(9) tomo y estudio cincuenta incisivos centrales superiores restaurados con pernos colados y coronas completas, separados en: un grupo sin tratamiento endodontico y restaurados con coronas metálicas, el segundo grupo con tratamiento

endodontico, sin anclajes intrarradiculares y corona completa, un tercer grupo con un Ferrule uniforme de 2 mm, perno colado y corona, un cuarto grupo con un Ferrule no uniforme que se incrementa de 0,5 a 2mm, perno colado y corona y un grupo sin diseño Ferrule, perno colado y corona (fig. 1 y fig. 2); obteniendo los siguientes resultados y conclusiones: el grupo con diseño Ferrule uniforme de 2mm resulto ser mas resistente a la fractura que el grupo que poseía un ferrule no uniforme y ambos grupos con ferrule uniforme y no uniforme fueron mas resistentes a la fractura que el grupo sin diseño ferrule.No existió una diferencia estadística significativa entre los grupos con un ferrule uniforme (2FRL) y el grupo restaurado solo con corona sin tratamiento endodontico (CRN).

Fig. 1: Grupos experimentales, CRN grupo restaurado con coronas, CRN grupo tratado endodonticamente y restaurado con corona, 2FRL grupo con Ferrule uniforme de 2mm restaurado con perno y corona, 0,5/2FRL grupo con Ferrule no uniforme de 0,5 a 2mm y restaurado con perno y corona y 0 FRL grupo restaurado con perno y corona sin diseño Ferrule. * Tomado de Philip L.B. Tan & Col.

Los resultados de estos estudios confirman el consenso general que una pieza dental tratada endodonticamente y con un diseño ferrule de 2 mm es más resistente a la fractura que una pieza tratada endodonticamente y sin diseño ferrule. Esta observación nos lleva a laconclusión que existen sustanciales beneficios al utilizar un Diseño Ferruleuniforme cuando sea posible.Lu Zhi-Yue(10) comparo la resistencia a la fractura de cuatro grupo de especimenes, incisivos superiores tratados endonticamente, el grupo A restaurado con coronas de de porcelana fundida sobre metal como grupo

control, el grupo B 2mm ferrule/perno-muñón colado/corona de porcelana fundida sobre metal, grupo C: sin diseño ferrule/perno-muñón colado/corona de porcelana fundida sobre metal, grupo D: 2mm ferrule/poste prefabricado muñón reconstruido con resina/corona de porcelana fundida sobre metal.Los resultados que obtuvo fueron los siguientes: el grupo B fue el que mostró ser más resistente a la fractura. No se encontraron diferencias significativas entre los otros tres grupos. La diferencia entre los grupos A y B fue significativa mostrando mayor resistencia a la

Fig. 2: Esquema detallado del Diseño Ferrule utilizado en los grupos 2FRL y 0,5/2FRL.*Tomado de Philip L.B. Tan & Col.

Fig. 3: Valores de carga a los que reprodujo la falla en los distintos grupos experimentales. *Tomado de Philip L.B. Tan & Col.

fractura el grupo con Diseño o Efecto Ferrule de 2mm (grupo A).Jefferson Ricardo Pereira(11) tomo cincuenta caninos superiores los dividió en cuatro grupos test con 0mm, 1mm, 2 mm y 3mm respectivamente restaurados con postes y muñones reconstruidos con resina compuesta y un grupo control con pernos muñones colados todos los

grupos utilizaron coronas de recubrimiento completo. Este estudio demostró que incrementando la longitud del remanente vertical (Diseño Ferrule) se obtiene un aumento significativo en la resistencia a la fractura de los dientes tratados endodonticamente restaurados con postes prefabricados.(tabla II)

Table II. Resistencia a la falla de especimenes test: valores promedio y SDs de test grupos ycomparaciones Tukey

* Tomado de Jefferson Ricardo Pereira(11)

Morgano S.M. y Brackett S.E. (12) publicaron una revisión sistemática de la literatura científica disponible realizada por el Comité de Búsqueda de Prótesis Fija de la Academia de Prótesis Fija donde diversos autores aportan nuevos datos y confirman los ya publicadosAssif D et col. Informo que el diseño del poste no tiene influencia en la resistencia a la fractura si el muñón fue cubierto con una corona colada completa extendida 2 mm apical desde la línea final del muñón. (13)El efecto de la longitud del poste combinada con la longitud del diseño ferrule fue evaluada in Vitro por Isidor et Al (14); concluyendo que la resistencia a la fractura era mayor cuando mayor era la longitud del perno (10mm) y mayor era la longitud del Efecto Ferrule (2,5mm) Libman y Nicholls(15) evaluaron in Vitro el Efecto del diseño Ferrule en la

integridad del cemento de coronas coladas y reportaron un incremento en la resistencia a la fatiga del cemento de la corona colada cuando el margen de la corona se extendía 1,5 mm apical desde la unión entre el muñón y el remanente dentario vertical.Torbjorner et Al (16) en un estudio retrospectivo evaluaron la sobrevida y las fallas de dientes restaurados con postes y coronas artificiales y los resultados indicaron que las fuerzas oclusales se concentran en la unión del poste con el muñón y esto genera un alto potencial de fractura de los postes cuando las coronas cementadas no poseían Efecto Ferrule.El cementado de postes con sistemas adhesivos dentinarios puede teóricamente proveer un refuerzo interno de la raíz que podría sustituir el Efecto Ferrule. Dos recientes estudios sugieren que esta teoría seria posible.Estudios clínicos para corroborar el refuerzo radicular con sistemas adhesivos dentinarios no fueron hallados. Debido a esto no existe

Grupos Media (N) SD0 mm 561.0a 136.81 mm 627.6ab 122.62 mm 745.3abc 144.8

Control 818.2bc 147.93 mm 907.1c 269.9

evidencia para abandonar la utilización del Efecto Ferrule (12)Shillingburg et al (17); propusieron la utilización de un contrabisel en la preparación dentaria del remanente dentario vertical para pernos muñones colados con el objetivo de producir un muñón con un collar metálico que abrace al remanente dentario vertical y que funcione a modo de un Efecto Ferrule secundario, independiente del efecto ferrule provisto por la corona colada. Sorensen y Englemann(18) reportaron que no existían ventajas en la utilización del contrabisel y el collar en el muñón cuando la corona esta cementada sobre el muñón. Estos resultados indicaron que el efecto ferrule fue obtenido por las paredes paralelas del remanente dentario vertical ubicado coronal a la línea de terminación de la corona artificial y no por el contrabisel en la preparación Milot y Stein(19) investigaron la influencia del biselado de las preparaciones para coronas en la resistencia a la fractura. Los resultados de este estudio in Vitro indicaron un apreciable incremento en los valores de resistencia a la fractura cuando se incorpora a la línea de terminación de la preparación un bisel de 1mm.

Luego de analizar la información de la evidencia científica disponible en la literatura y descripta en el desarrollo de este artículo se presentan a continuación los datos más relevantes obtenidos: Las fuerzas oclusales se concentran ena unión del poste con el muñón y esto genera un alto potencial de fractura de los postes cuando las coronas cementadas no poseían Efecto Ferrule(16).

En piezas restauradas con 2mm deEfecto Ferrule y pernos muñones colados la resistencia a la fractura es significativamente mayor que aquellas piezas restauradas con postes prefabricados y muñones reconstruidos con resinas(10) Los especimenes del grupo con unalongitud de Efecto Ferrule de 2 mm. mostraron mayor resistencia independientemente del tipo de poste con que haya sido reconstruido (7). El diseño del poste no tiene influenciaen la resistencia a la fractura si el muñón fue preparado con un Diseño o Efecto Ferrule de 2 mm. y cubierto con una corona colada completa. (13) La resistencia a la fractura era mayorcuando mayor era la longitud del perno (10mm o más) y mayor era la longitud del Efecto Ferrule (2,5mm) (14) No existen ventajas en la utilizacióndel contrabisel y el collar en el muñón cuando la corona esta cementada sobre el muñón. (18) No existen a la fecha estudios clínicosque corroboren que los sistemas adhesivos utilizados para la fijación de postes puedan reemplazar el Efecto Ferrule para proveer mayor resistencia a la fractura.(12)

Conclusiones

La información precedente puede confirmarle al odontólogo que es recomendable aprovechar al máximo el remanente dentario vertical cuando los dientes tratados endodonticamente son preparados para coronas completas maximizando así el Efecto Ferrule. Una altura mínima de 1,5 a 2 mm de estructura dentaria intacta sobre la línea de terminación de la preparación y que cubra los 360° de la circunferencia de dicha preparación es una recomendación para obtener un buen Efecto Ferrule y obtener una alta resistencia a la fractura. El alargue de

corona clínica (20) o la extrusión ortodoncia (21) deben ser considerados en casos de piezas dentarias con perdida severa de estructura donde se requiere obtener estructura dentaria para lograr establecer el efecto ferrule.Ante la imposibilidad de obtener el efecto ferrule la exodoncia de la pieza dentaria y su reemplazo por restauraciones dentosoportadas convencionales o implantosoportadas deben ser consideradas teniendo en cuenta la alta tasa de fractura en los casos en que es imposible obtener el Efecto Ferrule(22)

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