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Reconstruccióndelosdientesposteriorestratadosendodónticamentetécnicaadhesiva

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GiovanniTommasoRocca

UniversityofGeneva

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SergeBouillaguet

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En el pasado, durante millones de años, la esperanza de vida media del hombre estaba comprendida entre los 30 y los 40 años, por lo que se podría especular con que los dientes estuvieran evolutivamente diseñados para ser funcionales durante este periodo de tiempo. Sin embargo,

especialmente en el último siglo, la esperanza de vida ha aumentado drásticamente y, en la actualidad, supera los 80 años en los países desarrollados. Por este motivo, se han incrementado los esfuerzos que debe soportar el diente en términos de resistencia a la fricción, abrasión y erosión, suponiendo esto un impacto considerable en la odontología restauradora, cuyo principal objetivo es mantener funcio-nales y en buen estado los dientes de los pacientes durante todo su ciclo de vida. Cuando se procede a realizar una terapia conservadora a la edad de 6 ó 7 años en un diente permanente, el tratamiento tendría que seguir siendo funcional durante unas 7 u 8 décadas. Desafortu-nadamente, a pesar de utilizar los mejores materiales y de aplicar las técnicas reconstructivas más evolucionadas, todavía no se ha podido lograr una longevidad media de las restauraciones de 70/80 años1.Por lo tanto, es necesario mejorar mediante un enfoque restaurador moderno las técnicas de sustitución y reparación de terapias anteriores conservadoras2. Dado que la sustitución y reparación de restauraciones

Reconstrucción de los dientes posteriores tratados endodónticamente: técnica adhesiva

Giovanni Tommaso Rocca1

Serge Bouillaguet2

1Maitre assistant-lecturer Université de Geneve – Faculté de Mèdecine, Section de Mèdecine Dentaire 2Prof. Dr Med Dent. Serge Bouillaguet, Unité d’Endodontie, Section de Mèdecine Dentaire Université de Geneve

anteriores significa el sacrificio de una porción del diente residual, es fundamental reducir el número de intervenciones requeridas, aumentan-do así la longevidad de cualquier tratamiento reconstructivo mediante la implementación de la calidad y procediendo según las reglas de la mínima invasión, evitando así la eliminación innecesaria de estructura dental. La odontología mínimamente invasiva se centra en las técnicas conservadoras primarias, tales como las obturaciones preventivas y pequeñas obturaciones adhesivas directas, pero es importante insistir en el hecho de que los principios de la mínima invasión no sólo se apli-quen a las restauraciones primarias, sino también a todo el espectro de intervenciones de retratamiento tales como terapias conservadoras o, sobre todo, la reconstrucción de dientes desvitalizados.La mínima invasión sólo puede obtenerse mediante técnicas adhesi-vas, ya que la adhesión permite lograr una buena retención sin tener que recurrir a microrretenciones o elementos de fricción, que sólo se pueden obtener mediante intervenciones que implican la elimina-ción de más tejido del elemento dental. Además, las restauraciones adhesivas no logran sellar la cavidad con precisión, minimizando la penetración bacteriana. Según esta perspectiva, la reconstrucción ad-hesiva de los dientes es un ejemplo excelente de cómo la adhesión puede cambiar radicalmente el enfoque terapéutico.

THE RESTORATION OF ENDODONTICALLY TREATED POSTERIOR TEETH: THE FULL-ADHESIVE STRATEGYIn the past, during millions of years, lifetime expectation of man was 30 to 40 years and one could think that evolution designed teeth for this limited period of time. However, during the last century, the lifetime expectation has drastically increased and it is now surpassing 80 years in highly developed countries. Besides challenging tooth structure as such in terms of resistance against attrition, abrasion and erosion, this development has an important impact on conservative dentistry, the goal of which is to keep teeth in the mouth of the patient during his whole life: In case a restoration is realized at the age of six or seven in a permanent tooth, it must serve for about seven to eight decades. Unfortunately, even with the best material and by using the best restorative technique, a median longevity of 70 to 80 years is not realizable today1. Thus the replacement and repair of restorations must be implemented into a modern conservative approach2. Because every replacement and even many repairs sacrifice a certain amount of non-recoverable tooth structure, it is imperative to limit the number of retreatments to a

minimum by increasing the longevity of every single restoration by highest quality and to proceed according to the rules of minimal invasivity, thus avoiding unnecessary removal of sound tooth structure. Up to now minimally invasive dentistry focused on primary restorations such as preventive resin restorations and small adhesive composite restorations. It must be stressed that the principle of minimally invasive treatment in connection with highest quality implies not only for primary restorations, but for the entire field of re-dentistry as well, thus touching large restorations on vital and, in particular, on devital teeth.Minimal invasivity can only be achieved by using adhesive techniques, because adhesion assures sufficient retention without the need of tooth-destructive macroretentive and fricative elements. In addition, adhesive systems may seal the cavity thus minimizing bacterial penetration. In this perspective, the adhesive restoration of devital teeth is an excellent example how adhesion may completely change the restorative approach. With

Con las técnicas convencionales basadas en la microrretención y la fricción, el recubrimiento mediante una corona protésica del diente desvitalizado era un procedimiento casi obligatorio para proteger la estructura restante del diente y para evitar el riesgo de fractura. Pa-ra obtener la adecuada retención de la corona era necesaria también una reconstrucción pre-protésica. La gran capacidad de adherencia de los sistemas adhesivos más recientes está cambiando gradual-mente este dogma y es el momento de reconsiderar cuáles son las verdaderas indicaciones para el recubrimiento con coronas y la in-serción de pernos intrarradiculares. Los siguientes casos muestran los cambios de paradigma en el campo de la terapia reconstructiva de dientes desvitalizados mediante técnicas adhesivas directas e in-directas sin necesidad de insertar pernos intrarradiculares y evitando así procedimientos restauradores que serían más invasivos para el elemento sujeto del tratamiento.

CASO 1: OBTURACIÓN DIRECTA EN COMPOSITEEl primer caso se refiere a un mujer de 20 años con un segundo pre-molar superior derecho (15) desvitalizado con una gran obturación provisional ocluso-distal (Figura 1a). En las etapas preliminares de la

conventional techniques based on macroretention and friction, crowning of devital teeth was a must to protect the remaining tooth substance and to avoid crown fractures. To achieve sufficient macromechanical retention of the crown, a post-retained core build up had to be made. The high bonding performances reached by modern adhesive systems have gradually changed this dogma and it is now time to reconsider real indications for post and crowns. The following cases illustrate the change in paradigm in the field of restorations of devital teeth by using direct and indirect adhesive composite techniques without radicular posts, thus avoiding more destructive restorative procedures.

terapia endodóntica se ha limpiado la cavidad y se ha eliminado el tejido pulpar. Luego se ha procedido a una reconstrucción pre-endo-dóntica de la pared distal con un material resinoso para sellar la ca-vidad durante las fases provisionales. En esta fase se ha procedido con mucho cuidado, porque, con frecuencia, la parte subgingival de la reconstrucción en resina se mantiene incluso en la obturación final. Una vez cerrado el canal radicular con gutapercha y cemento, la cavi-dad se ha limpiado con una fresa diamantada (Figura 1b).En este punto se ha podido evaluar la pérdida efectiva de sustancia y la configuración de la cavidad. En caso de oclusión correcta, se pue-den mantener las cúspides cuando queda entre 1 y 1,5 mm de tejido sano, especialmente en la parte cervical, y hay que valorar si se apre-cian fisuras de debilitamiento. En este caso específico, el premolar presentaba una pared mesial residual bastante amplia que protegía al elemento de una eventual fractura en sentido mesio-distal, permi-tiendo así preservar las cúspides palatales y vestibulares (tabla 1).El examen radiológico siempre debe confirmar el diagnóstico clínico (Figura 1C). De acuerdo con la filosofía de la mínima invasión, la res-tauración adhesiva es la mejor opción para fortalecer el sistema y preservar el diente de más pérdidas de sustancia. Puesto que la cali-dad y longevidad de las restauraciones directas o indirectas no diver-gen en lo esencial, la elección entre las dos técnicas se determina

1. a) Imagen inicial del diente 15 desvitalizado. El primer premolar se extrajo por razones ortodónticas. b) Se ha limpiado la cavidad. La parte distal de la resina de reconstrucción pre-endodóntica se ha mantenido con el fin de evitar la necesidad de una preparación subgingival. c) Mediante rayos X se ha comprobado el espesor de la pared mesial. d) Aspecto brillante de la cavidad después de la aplicación del sistema adhesivo. 1. a) Initial view of the devitalized 1.5. The first premolar was extracted for orthodontic reasons. b) The cavity is cleaned. The distal part of the pre-endodontic resin composite is conserved to avoid a sub-gingival preparation. c) On the rx the thickness of the mesial wall is checked. d) The shiny aspect of the cavity after the application of the adhesive system.

TABLE 1 - RATIONALE FOR THE CHOICE OF THE PROPER THERAPEUTIC OPTION FOR ENODONTICALLY TREATED TEETH. IT IS IMPORTANT TO UNDERLINE THE SCHEMATIC ASPECT OF THESE GUIDELINES: THICKNESS OF REMAINING WALLS, DIMENSION OF THE CAVITY AND ABOVE ALL THE OCCLUSAL CONTEXT CAN INFLUENCE THE THERAPEUTIC CHOICE.

Cavity Suggested restoration Cusps coverage

Class IClass II MO or OD

Direct composite/Indirect restoration

NO(except unfavorable occlusal context, thin and fissured walls)

Class II MOD Indirect restoration (Endocrown)

YES

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sobre la base de la factibilidad clínica. Desde un punto de vista esté-tico, la posibilidad de mantener toda la pared vestibular representa una gran ventaja. En caso de existir una discromía preexistente de la dentina, se podrá proceder con un blanqueamiento interno mediante una mezcla de peróxido de hidrógeno y perborato antes de proceder a la obturación definitiva.Una vez que se haya aislado la cavidad con un dique de plástico y matriz metálica, se procede con las técnicas adhesivas (Tabla 2).Hay que conservar, limpiar y acondicionar la pared en resina distal mediante pulido con arena con partículas de 27 micras de Al2O3. En este punto, el esmalte y la dentina se graban con ácido ortofosfórico al 35-37% respectivamente durante 10 y 30 segundos.Seguidamente, la cavidad se enjuaga con abundante agua y se seca con delicadeza. Después, se rehidrata la dentina con una solución primaria y se evita aplicar silano para no incurrir en el riesgo de con-

taminación del estado híbrido. Luego se aplica una delgada capa de resina adhesiva dentro de la cavidad, retirando el exceso y polimeri-zándola con una luz LED durante 20 segundos. Entretanto, hay que permanecer lo más cerca posible con la punta en la superficie en cuestión. El propósito de las siguientes fases será limitar la contrac-ción del adhesivo aplicando en la cavidad la resina compuesta en ca-pas progresivas con incrementos oblicuos de 2-3 mm, comenzando desde las paredes interproximales (Fig. 2a-2b).Hay que polimerizar cada capa durante 40 segundos con la luz LED. Una vez finalizados los aportes ha terminado la reconstrucción y se pule con puntas de silicona y discos abrasivos, culminando el proce-so con una última polimerización mediante un gel de glicerina para evitar que el oxígeno pueda inhibir el endurecimiento del material. Por último, se retira el dique de goma y se revisa la oclusión, ajustándola cuando sea necesario (Figura 2c).

the presence of weakening fissures should be detected. In the specific case of the premolar presented, the presence of a large and sound mesial wall, which protects the tooth from dramatic mesio-distal failures, allows the entire conservation of the vestibular and palatal cusps (Table 1). A radiographic examination must always confirm the clinical diagnosis (Figure 1c). According to the minimally invasive philosophy, the restoration by a full adhesive approach is the best choice to reinforce the system and to avoid a further loss of substance. As their quality and longevity are not essentially different, the choice of a direct or indirect technique is above all dictated by clinical feasibility. From an esthetic point of view, the possibility to conserve entirely the vestibular wall of a maxillary premolar is a great advantage. In case of pre-existing dentin discolorations, an internal bleaching with a mixture of perborate and hydrogen peroxide can be performed before

CASE 1. DIRECT COMPOSITE TECHNIQUEThe first case is a 20 years-old woman who presented a devitalized maxillary right second premolar (tooth 1.5) with a large occluso-distal provisional restoration (Figure 1a). During the preliminary steps of the endodontic phase, the cavity was first cleaned and the pulpal tissue was removed. Then, a pre-endodontic composite resin wall was bonded on the distal aspect in order to seal the cavity during the provisional phase. A special care was put in all these preliminary adhesive procedures because the sub-gingival portion of that resin wall is often left in place for the definitive restoration. Once filled the root canal with gutta-percha and cement, the cavity is cleaned with a diamond bur (Figure 1b). The total loss of substance and cavity configuration are now evaluated. In a correct occlusal context, the width of the remaining walls is generally considered safe when it exceeds 1.0 to 1.5 mm, especially in the cervical part. Also

TABLE 2 - ADHESIVE PRINCIPLES.

DentinSelf-etch System Etch-and-rinse System

Enamel Composite Resin Silica-based ceramic

Conditioning Self-etching primer(10 sec and dry)

Ortophosphoric acid(10 sec)

Ortophosphoric acid(30 sec)

Sandblasting with Al3O2(27 to 50 mm)

Hydrofluoric acid (following manufacturer instructions)

Priming Primer solution(10 sec and dry)

Organic silane(60 sec and dry)

Organic silane(60 sec and dry)

Bonding Bonding resin(10 sec and dry)

Bonding resin(10 sec and dry)

Bonding resin(10 sec and dry)

Bonding resin(10 sec and dry)

Bonding resin(10 sec and dry)

2. Estratificación de la resina compuesta.a) Inicialmente, la pared interproximal distal está estratificada con varios incrementos.b) Se elimina la matriz metálica y se procede a la reconstrucción de la parte oclusal.c) Visión oclusal de la zona después de una semana. 2. Stratification of the restorative resin composite. a) First, the distal interproximal wall is stratified in several increments. b) The metal matrix is removed and the occlusal part of the restoration is progressively builded-up. c) Occlusal view of the sector 1 week after.

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CASO 2. TÉCNICA INDIRECTA: ENDOCORONAEl segundo paciente es un hombre de 30 años que necesitaba una reconstrucción de un primer molar inferior derecho (46) con una gran pérdida de tejido que afectaba a ambas superficies interproximales y una gran parte de las cúspides vestibulares y linguales (Figuras 3a-3C).La pérdida simultánea de ambas paredes interproximales asociadas a una cavidad de acceso endodóntico siempre ha representado en la literatura la premisa de un alto riesgo de fractura3,4. Además, la anatomía oclusal del diente adyacente, 47, revela un contexto oclusal de rechinamiento de los dientes. Así pues, la combinación de fuerzas axiales y laterales suponía un alto riesgo de fractura de las paredes vestibulares y linguales. Por lo tanto, era necesario un recubrimiento cuspidal total para equilibrar las fuerzas oclusales (Tabla 1), pero, a la vez, la disminución de la cúspide vestibular representaba una dificultad desde un punto de vista estético. Para un mejor

the definitive restoration (Figure 4). Once the cavity isolated with a rubber-dam and a metallic matrix, adhesive procedures can be effectuated (Table 2). The distal resin composite wall is cleaned and conditioned by use of 27 microns Al2O3 sandblasting. Then, enamel and dentin are both etched with 35-37% orthophosphoric acid 10 and 30 seconds, respectively. The cavity is abundantly rinsed with water and gently dried. Dentin is then wet with an amphiphilic primer solution and well dried. Organic silane application on composite is omitted to avoid contamination of the dentinal hybrid layer. A thin layer of bonding resin is spread into the cavity, excess is removed and the resin is polymerized with a powerful LED device for 20 seconds as close as possible to the surface of the bonding layer. The next step is the application of the resin composite. The goal is to limit the resin polymerization shrinkage. To that purpose, the resin composite is progressively stratified into the cavity by 2-3 mm oblique increments, starting from the interproximal distal wall (Figures 2a-2b) Each layer is polymerized for 40 seconds with the LED lamp. Then, restoration is finished and polished with silicone points and fine abrasive disks. A final touch of polymerization

under glycerin gel avoids any oxygen-inhibition layers. Finally, rubber-dam is removed and occlusion is checked and eventually adjusted (Figure 2c).

resultado estético, los márgenes de la restauración deberían colocarse en el tercio cervical, próximo al margen gingival, pero este tipo de preparación de la cavidad comportaría una pérdida adicional de tejido dental residual Así, en este caso y debido a que la importancia de la estética de un molar inferior es relativamente moderada, los márgenes de la reconstrucción se colocaron en la parte media del

lado vestibular, a 2-3 mm del plano oclusal. Para obtener una mejora en el resultado estético se programó una sesión de blanqueamiento interno del elemento para obtener un mejor aspecto cromático de la pared vestibular restante (Figuras 4a-4D).

En esta situación específica, la gran pérdida de tejido dental después de las patologías y del tratamiento endodóntico ha llevado al empleo de una técnica de restauración indirecta de recubrimiento cuspidal (overlay o endocorona), en lugar de una corona completa. Esta téc-

3. Aspecto vestibular y oclusal del 46. Cuando el paciente sonríe se aprecia un color grisáceo de la porción cervical del elemento. 3. Vestibular and occlusal aspect of the 4.6. When the patient smiles, the esthetic aspect of the devitalized tooth is lightly grayish in the cervical part.

4. Blanqueamiento del diente antes del tratamiento. a) y b) El nivel de la encía vestibular define la cantidad de gutapercha a eliminar de la parte cervical de las raíces. c) En la cavidad se introduce una mezcla de perborato de sodio y peróxido de hidrógeno al 3% mientras se aplica y se polimeriza en los bordes un estrato de resina compuesta adhesiva. d) La cavidad se rellena fácilmente con la resina fluida como obturación provisional y polimerizada. 4. Tooth bleaching before the treatment. a) e b) The vestibular gingival level defines the quantity of gutta-percha that has to be removed inside the roots in the cervical part. c) A mix of sodium perborate and 3% hydrogen peroxide is inserted in the cavity. Then, a bonding resin is directly applied on the margins and polymerized. d) The cavity is easily filled with a flowable composite resin as temporary restoration and polymerized.

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nica permite la conservación de la dentina sana y del esmalte mar-ginal, dejando la posibilidad de, en el futuro, la adhesión de posibles reconstrucciones sucesivas sobre el esmalte, con los consiguientes efectos beneficiosos ya conocidos sobre la estabilidad marginal5.El procedimiento adhesivo también permite el uso de un perno, que también hubiera sido necesario en una clásica preparación total para corona protésica. Además, la preparación de una cavidad para la re-construcción adhesiva mantiene los márgenes de la restauración lejos del pegamento periodontal, con los consiguientes beneficios para la hi-giene y la salud periodontal6.7. Una técnica de restauración indirecta en resina compuesta se realiza en una media de dos citas8,9. En la primera cita se realiza la cavidad con anestesia local para lograr la geometría correcta, después se elimina la vieja obturación en composite de las superficies interproximales y las cúspides vestibulares y linguales se reducen hastra mantener 2-3 mm de distancia del plano oclusal (Figura 5b). Una vez que se ha aislado correctamente la cavidad (Figura 5C),

se aplica un sistema adhesivo sobre toda la dentina y sobre las par-tes mesio-distales subgingivales del esmalte marginal y polimerizado.Entonces se procede a aplicar una capa de composite en la zona de la dentina y neo box mesial, polimerizando el material. El objetivo es rellenar la cavidad pulpar, recubrir toda la dentina y obtener una geo-metría ideal de la cavidad. Es decir, obtener una correcta inclinación, evitar irregularidades, tener los márgenes reposicionados en la zo-na supragingival y un correcto espacio interoclusal. La elaboración de una concavidad en la zona central de la cámara pulpar ayudará al reposicionamiento de la pieza durante la etapa de cementación y aumentará la superficie de unión con el mismo. El alisado de los már-genes de esmalte con fresas diamantadas es el último paso antes de la toma de la impresión (Figura 5D).Así, la cavidad se rellena con un material provisional resinoso fotopoli-merizable (ej.: Fermit, IvoclarVivadent AG, Schaan, Switzerland) (Figura 6b, 6c). Luego, se realiza la restauración indirecta en el laboratorio.

CASE 2. INDIRECT TECHNIQUE: THE ENDOCROWN The second patient is a 30 years-old man who needs to restore an endodontically treated mandibular right first molar (4.6) with a large cavity including the mesio-distal interproximal walls and a big portion of both lingual and vestibular cusps (Figures 3a-3c). The simultaneous loss of both interproximal walls associated to an endodontic cavity has been always considered by the literature as the most inconvenient cavity configuration in term of fracture risk3,4. Moreover, the occlusal anatomy of the neighboring 4.7 reveals a clenching occlusal context. The set of axial and shear forces would put the vestibular and the lingual walls in high risk of catastrophic failure. Thus, a full coverage of the cusps is considered necessary to balance the occlusal forces (Table 1). At the same time, the occlusal reduction of the vestibular cusp implicates

an esthetic concern. From an esthetic point of view margins of the restoration should be put in the cervical third, close to the gingival line, but this cavity configuration would mean an ulterior loss of substance. In the present case, being the inferior molar esthetic needs moderate, margins of the restoration

were placed in the middle of the vestibular face at 2-3 mm from the occlusal plane. An internal bleaching of the tooth was programmed before the treatment to reach a good esthetic aspect of the remaining vestibular wall (Figures 4a-4d). In the clinical case presented, the large amount of tissues lost due to pathology and to the endodontic treatment supports the use of an “adhesive indirect overlay restoration for devitalized teeth” or “endocrown” instead of a full crown. This technique allows for the conservation of sound dentin and, above all, peripheral enamel, maintaining the possibility to bond margins of the future restorations to it, which is known to have a beneficial effect on marginal stability5. The adhesive procedure also prevents the use of a post and a core which would be necessary in a typical crown preparation. Moreover, the adhesive cavity configuration keeps all margins of the restoration away from the

5. Preparación de la cavidad para la reconstrucción indirecta. a) Después de una semana se ha reducido la discromía y el diente está listo para ser preparado. b) Se retira el composite antiguo y se bajan las cúspides de 2-3 mm. c) Se aísla la cavidad y se trata adhesivamente. Se aplica la resina compuesta híbrida en los box mesiales y distales para reubicar el margen más coronalmente. El uso de una resina transparente en la primera parte de la cámara pulpar facilita la detección delos canales radiculares en caso de retratamiento endodóntico. d) Renovación del esmalte lingual y vestibular. Toda la dentina está recubierta de una fina capa de resina. La cavidad está lista para la toma de la impresión. 5. The preparation of the cavity for the indirect restoration. a) After 1 week the dental dyscromia is reduced. The tooth is ready to be prepared. b) Old composite is removed and the cusps are reduced 2-3 mm. c) Cavity is isolated and adhesively treated. A hybrid composite resin is applied in the mesial and distal boxes to relocate margins occlusally. The use of a transparent shade in the first part of the pulp chamber facilitates the detection of the root canals in case of endodontic re-intervention. d) Lingual and vestibular enamel is refurbished. All dentin is covered by a thin layer of composite resin. The cavity is ready to be impressed.

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En este caso particular, se fresa la endocorona con un sistema CAD/CAM a partir de un bloque de resina (Lava Ultimate, 3M ESPEAG, Seefeld, Ale-mania) y se adapta estéticamente a mano alzada. Durante la segunda cita, se prueba la pieza, com-probando la anatomía, la integración estética, las superficies de contacto interproximales y el cierre marginal. Si en la revisión todo resulta ajustado, se prosigue tratando adhesivamente la superficie interna de la restaura-ción y dejándola protegida de la luz (Tabla 2, figuras 7A-7C), mientras que solamente entonces se prosigue con el tratamiento adhesivo de la cavidad (Tabla 2, figuras 8a-8 c). La presencia de sólo composite y esmalte expuesto facilita todo el proceso y entonces se utiliza una

periodontium, which is beneficial for hygiene and periodontal health6,7. A conventional indirect composite technique is thus accomplished, by programming two appointments8,9. During the first appointment, cavity is cut under local anesthesia in order to reach an ideal geometry. The old resin composite is removed in the interproximal regions. The vestibular and the lingual cusps are reduced in order to leave 2-3 mm from the occlusal plane (Figure 5b). Once the cavity is properly isolated (Figure 5c) an adhesive system is applied on the entire dentin and on the mesio-distal thin sub-gingival portions of enamel margins and light cured. Then, a thin composite layer is applied on dentin and into the mesial box and light cured. The aim is to fill the pulp chamber, cover all dentin and to get an ideal geometry of the cavity: correct taper, minimal undercuts, cervical margins relocated supra-gingivally and adequate inter-occlusal space. For that purpose, a low shrinking micro- or nano-hybrid composite is applied. The fabrication of a concavity in the middle of the pulp chamber composite will help with the positioning of the

restoration during luting and improve the adhesive surface available for the future endocrown. Finishing the enamel margins with fine diamonds instruments is the last step before impression (Figure 5d). A soft light-curing resin is applied as temporary restoration (eg Fermit, IvoclarVivadent AG, Schaan, Switzerland) (Figures 6b, 6c)

resina híbrida compuesta fotopolimerizable co-mo cemento adhesivo. Antes de la inserción de la pieza en la cavidad se calienta la resina com-puesta hasta una temperatura de 50° C para re-ducir la viscosidad. Inmediatamente después de la aplicación del compuesto, se coloca la pieza introduciéndola y forzándola manualmente en la cavidad con los dedos. Para disminuir el riesgo

de fractura de la pieza, está contraindicado el uso de plugger metá-licos cuando se reduce el espesor de la restauración.Luego se retira el cemento sobrante con una sonda periodontal e hi-lo dental. Un nuevo empuje con una sonda ultrasónica con punta de plástico ayudará en la colocación de la pieza en la posición correcta (Figura 9a). Se realiza una primera polimerización con luz LED de alta potencia durante 5 segundos en cada superficie, lo cual es necesario

5. Toma de la impresión y cierre temporal de la cavidad. a) Una cubeta de impresión parcial registra la cavidad o la oclusión al mismo tiempo. b) Se aísla la cavidad con un material a base de glicerina y seguidamente se rellena con resina provisional. Las cuñas interproximales minimizan el sangrado y el excesivo relleno de la cavidad. c) La resina provisional se polimeriza en oclusión correcta. 6. Impression and temporization of the cavity. a) An half bite tray records the cavity and the occlusion at the same time. b) The cavity is finally isolated with a layer forming glycerin gel and a soft resin temporary material is inserted into the cavity. Interproximal wedges minimize bleeding and material over-filling. c) The soft resin is then polymerized in correct occlusion.

7. Tratamiento adhesivo de la pieza. a) Se pule con arena la superficie inferior de la pieza. b) Aplicación de un silano y distribución de resina adhesiva en el interior de la cavidad pretratada (Tabla 2). c) La endocorona está lista para ser cementada.7. The adhesive treatment of the workpiece. a) The intaglio surface is first sandblasted. b) A silane coupling agent is applied and a bonding resin is successively spread into the cavity without being pre-cured (Table 2). c) The endocrown is ready to be luted.

8. El tratamiento adhesivo de la cavidad. a) Se pule con arena la resina compuesta dentro de la cavidad. b) Se graba el esmalte mediante ácido H3PO4. c) Seguidamente, se aplica la resina sin haber sido polimerizada. 8. The adhesive treatment of the cavity. a) Composite resin inside the cavity is sandblasted. b) Enamel is etched with H3PO4 acid. c) The bonding resin is applied and left uncured.

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The indirect restoration is then fabricated in-lab. In that specific case the endocrown was milled from a CAD/CAM composite resin block (LAVA Ultimate, 3M ESPE AG, Seefeld, Germany) and then esthetically modified with a free-hand technique. During the second appointment the workpiece is tried in the mouth. The anatomy, the esthetic integration, the interproximal surface contacts and the fit of the margins are checked. Consequently, the internal surface of the indirect resin composite restoration is adhesively treated and then left under light protection. (Table 2, Figures 7a-7c) The next step is the adhesive treatment of the cavity (Table 2, Figures 8a-8c). The presence of only enamel and resin composite, without exposure of dentin, facilitates the whole procedure. A conventional photopolymerizable hybrid resin composite is used as luting cement. Before the insertion into the cavity, this composite should be heated-up to a temperature of about 50°C to decrease its viscosity. Immediately thereafter, the restoration is inserted into the cavity and forced in place manually with the finger. The use of metallic plugger is contraindicated when the thickness of the restoration is fine, because it may introduce fractures. Excesses of luting composite

para endurecer el cemento fotopolimerizable. A continuación, se pro-cede a una polimerización completa de contacto con la superficie a irradiar aplicando la luz durante 90 segundos en cada superficie (Figu-ra 9b). Cualquier sobrante de composite se retira mediante una fresa diamantada y todo se vuelve a pulir aplicando una presión suave con discos flexibles o puntas de silicona. El procedimiento se concluye mediante la aplicación de un gel de glicerina sobre toda la superficie y repolimerizando durante 5 segundos el cemento, lo cual elimina el efecto de la inhibición de la polimerización por el oxígeno. Finalmen-te, se retira el dique de goma y se revisa la oclusión (Fig. 10a-10b).

CONCLUSIONESRecientemente, la reconstrucción de dientes tratados endodónticamen-te con sistemas adhesivos ha sido fuertemente defendida porque per-mite prevenir una mayor pérdida de tejido sano. De hecho, las técni-cas adhesivas aseguran la suficiente retención de material sin que sea necesario efectuar una preparación macroretentiva agresiva10-12. En concreto, el uso de recubrimientos cementados como la endocorona para la reconstrucción completa del elemento tratado endodónticamen-te se está desarrollando cada vez más en detrimento de la técnica clá-sica de reconstrucción con corona protésica completa. La razón que ha llevado a este cambio de paradigma ha sido el enfoque más con-servador de esta técnica, que preserva los tejidos dentarios y permite nuevas intervenciones en el futuro en caso de fallo. Además, las endo-coronas eliminan ciertos pasos, como la colocación de pernos cemen-tados, la reconstrucción del muñón, la corona temporal y una posible extensión de la corona clínica, que pueden incidir tanto en la duración como en los costes de la terapia. Todos estos pasos intermedios tam-

at margins are removed with a probe and interproximal floss. A final push with a plastic ultrasonic tip helps to seat the restoration in its final position (Figure 9a). A first light polymerization with a high power LED unit which serves to fix the surface of the luting composite is performed for 5 s per surface. Then full polymerization in contact with the irradiated surface is achieved by light curing for at least 90 s per surface (Figure 9b). Any composite excess is subsequently removed with fine diamonds and re-polished with flexible discs or silicone points with slight pressure. A layer of glycerine gel is finally applied over the entire surface of the restored tooth and the luting composite is cured for 5 s per surface through this gel to eliminate the oxygen inhibition layer on the surface of the luting composite, if still present. Finally, rubber dam is removed and occlusion is checked (Figure 10).

CONCLUSIONSRecently, the restoration of endodontically treated teeth with adhesive techniques has been advocated both in the root and in the crown to prevent further loss of

10. Aspecto radiológico (a) y (b) clínico de la endocorona después de una semana de la cementación. 10. The radiographic (a) and clinical (b) aspect of the endocrown restoration 1 week after the luting.

9. Cementación de la pieza. a) Se utiliza una delgada capa de resina compuesta precalentada como resina de cementación y se aplica dentro de la cavidad. En este momento la pieza se empuja manualmente en la cavidad, perfeccionando el ajuste mediante el uso del ultrasonido. Se retira el sobrante de resina de los márgenes mediante una sonda e hilo dental. b) La polimerización de la pieza se realiza mediante luz LED de alta potencia (por lo menos 1000 m”) con tres aplicaciones de 90 segundos de contacto con la pieza. 9. Luting of the endocrown. a) A thin layer of a pre-heated restorative composite resin is used as luting cement and spread into the cavity. Then, the restoration is forced in place manually and then with the help of ultrasonic energy. Excess of luting composite at the margins are removed with a probe and interproximal floss. b) The full polymerization of the endocrown is achieved with a high-power (at least 1000 mW) LED lamp for 3X90sec. in contact with the restoration.

eldentistamodernonoviembre 2013

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P conservativa conservative

bién pueden favorecer una eventual penetración bacteriana, debido a una reinfección endodóntica. Se pueden utilizar materiales para fabri-car una endocorona como cerámicas feldespáticas y vitrocerámicas, compuestos híbridos y las nuevas cerámicas o bloques de resina CAD/CAM. La literatura científica todavía no ha aclarado cual es el material más indicado para estas restauraciones. Los autores de este trabajo prefieren resinas compuestas microhíbridas fabricadas en laboratorio u obtenidas mediante fresado CAD/CAM de los bloques por sus propie-dades de absorción del estrés y la posibilidad de modificar o reparar la superficie fácilmente13. Las cerámicas reforzadas con disilicato de litio (es decir, IPS e.max Press y CAD, Ivoclar, Schaan/Liechtenstein) pueden representar una alternativa viable gracias a sus características estéticas. Varios estudios llevados a cabo, ya sea in vitro o in vivo, han corroborado la viabilidad de este enfoque restaurador, sobre todo en los molares10,14-19. Cuando se realiza la adhesión, ya no es necesario utilizar los pernos intrarradiculares en los molares, mientras que, por el contrario, todavía es difícil aclarar si los pernos son necesarios para los premolares y los dientes delanteros. En cualquier caso, se reco-mienda su uso sólo en casos de gran destrucción de la estructura del elemento. En consecuencia, en muchos casos se puede decir que la reconstrucción del diente desvitalizado sigue los mismos principios de la reconstrucción de elementos vitales20.

Correspondencia: Dr. Giovanni Tommaso Rocca • EMD, División de TC •Rue Barthelemy Menn, 19 • 1205 Geneve - Switzerland

Copyright de imágenes: Las figuras 1 y 2 han sido obtenidos por cortesía de GT. Rocca.1. Krejci, “Restaurations adhésives pour dent dépulpée. L’alternative au tout couronne”. Réalités Cliniques 2011(1)25-31.

sound tissues as adhesion ensures sufficient material retention without needing an aggressive macroretentive preparation10-12. In particular, the use of bonded overlays like endocrowns for the coronal restoration of an ETT is growing against classical full-crown restorations. Reason for this change of paradigm is a more conservative approach, which preserves tooth tissues and allows re-intervention in case of failure. Furthermore, endocrowns eliminate many technical steps during the fabrication - such as post cementation, core fabrication, temporary crown and potential crown lengthening, which increase treatment time and costs. All these intermediary stages may also favor bacterial infiltration and cause endodontic re-infection. Different materials can be used to fabricate an endocrown like feldsphatic and glass-ceramic, hybrid composite and the newest CAD/CAM ceramic and composite blocks. Scientific literature is still not clear about which material is best indicated for such restorations. The authors prefer micro-hybrid composite resins - lab-made or in the form of CAD/CAM blocks - claiming their stress absorbing properties and their practical benefits like the possibility to modify and repair the surface easily13.

Lithium-disilicate reinforced glass-ceramics (e.g. IPS e.max Press and CAD, Ivoclar, Schaan-Liechstenstein) may be alternatives to this concept above all for esthetic reasons. Several in-vitro studies and some in-vivo trials have confirmed the validity of this adhesive approach, especially for molars10,14-19. By relying on adhesion, no radicular posts are necessary any more on molars and at the present moment it is difficult to decide if posts are necessary on premolars and front teeth. If yes, they may only be considered in case of extremely destructed teeth. Consequently, in many instances, restoration of devital teeth may follow the same principles as the restoration of vital teeth20.

Photos copyrightFigures 1 and 2 with the courtesy of GT. Rocca, I. Krejci, “Restaurations adhésives pour dent dépulpée. L’alternative au tout couronne”. Réalités Cliniques 2011(1)25-31.

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