UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO POSTGRADO DE UROLOGÍA

Vida media de los pacientes con Cáncer de Vejiga, posterior al tratamiento clínico - quirúrgico en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de Quito, 2005- 2015.

Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el

Título de Especialista en Urología

Autor: Crespo Ampudia Pedro Miguel

Tutor: Dr. José Rafael Gaibor Torres

Quito, enero 2017

ii

© DERECHOS DE AUTOR

Yo, Pedro Miguel Crespo Ampudia, en calidad de autor del trabajo de investigación: VIDA MEDIA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE VEJIGA, POSTERIOR AL TRATAMIENTO CLÍNICO - QUIRÚRGICO EN EL HOSPITAL ONCOLÓGICO SOLÓN ESPINOSA AYALA DE QUITO, 2005- 2015, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación.

Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Firma:

Pedro Miguel Crespo Ampudia CC.N° 1711397529

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, José Rafael Gaibor Torres en mi calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por CRESPO

AMPUDIA PEDRO MIGUEL; cuyo título es: VIDA MEDIA DE LOS

PACIENTES CON CÁNCER DE VEJIGA, POSTERIOR AL

TRATAMIENTO CLÍNICO - QUIRÚRGICO EN EL HOSPITAL

ONCOLÓGICO SOLÓN ESPINOSA AYALA DE QUITO, 2005- 2015,

previo a la obtención de Grado de Especialista en Urología; considero que

le mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo

metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por

parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a

fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de

titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 09 días del mes de enero del 2017.

Firma:

Dr. José Rafael Gaibor Torres DOCENTE – TUTOR C.C. 1708563885

iv

DEDICATORIA

Dedico este trabajo que es reflejo de estos cuatro años de entrega y

sacrificio a mí padre Carlos Mario Crespo que no está ahora conmigo,

pero sé que hoy más que nunca el sigue mis pasos día a día; quién

además fue mi apoyo incondicional en mi vida personal y profesional, no

solo le dedico este trabajo sino mi carrera siguiendo el legado que dejó en

vida.

A mi madre Beatriz Ampudia, quién me ha brindado todo su amor,

paciencia y entrega para que cumpla mis metas.

A mis hermanos, que han sido un apoyo en todo momento, con sus

consejos, motivación y palabras de aliento.

Quiero dedicarlo a la familia Cárdenas Ruales, de quienes estaré

eternamente agradecido por su generosidad, cariño y paciencia infinita

durante este largo camino de mi especialidad, sin su apoyo no hubiese

sido posible llegar a cumplir este sueño.

A las personas que directa o indirectamente han sido partícipes de mi

formación como Urólogo, a mis maestros, compañeros, colegas y amigos.

v

RECONOCIMIENTO

A Dios, que siempre ha guiado mi camino, de quien siempre estaré

agradecido por todas sus bondades y porque me ha permitido culminar

esta gran meta profesional.

Agradecimiento a mi padre que pudo acompañarme a iniciar este camino

y que lo seguirá haciendo desde el cielo.

Reconocimiento mi madre y hermanos por todo su apoyo desde que inicié

la carrera de medicina.

A mis compañeros de posgrado, quienes se han convertido en grandes

colegas y amigos

A todos los profesores y tutores que han aportado en la formación

académica y quirúrgica.

vi

INDICE DE CONTENIDOS

© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................................ iii

DEDICATORIA .............................................................................................. iv

RECONOCIMIENTO ...................................................................................... v

INDICE DE CONTENIDOS ........................................................................... vi

LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................... x

LISTA DE ANEXOS ...................................................................................... xi

RESUMEN .................................................................................................... xii

ABSTRACT ................................................................................................. xiii

INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 1

CAPÍTULO I .................................................................................................... 3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 3

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................... 3

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................................ 4

INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 4

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ............................................................................................... 5

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ...................................................................................... 6

CAPÍTULO II ................................................................................................... 8

MARCO REFERENCIAL ..................................................................................... 8

EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................... 8

Etiología ............................................................................................................................ 10

Estadificación y Clasificación del Cáncer de Vejiga ..................................................... 11

Presentación Clínica ........................................................................................................ 12

Examen físico ................................................................................................................... 13

Patología ........................................................................................................................... 14

DIAGNÓSTICO................................................................................................................. 14

Diagnóstico por imagen ................................................................................................... 15

Citología urinaria .............................................................................................................. 15

Cistoscopia ........................................................................................................................ 16

Resección transuretral ..................................................................................................... 16

Biomarcadores tumorales ................................................................................................ 17

Estadificación .................................................................................................................... 17

Cuadro 1. Clasificación TNM del Cáncer de Vejiga (15) ................................................ 19

Cuadro 2. Estadificación en grupos de riesgo. (2) ........................................................ 20

TRATAMIENTO ................................................................................................................ 20

Cáncer de vejiga no músculo-invasivo ........................................................................... 20

Cuadro 3. Categoría de riesgo y tratamiento (2) ............................................................ 22

Cuadro 4. Estadíos Anatómicos/ Grupos Pronósticos (20) ........................................... 23

vii

Cáncer de vejiga músculo-invasivo ................................................................................ 23

Tratamiento Multimodal I ................................................................................................. 26

Tratamiento multimodal II ................................................................................................ 26

Tratamiento radiante radical de vejiga ........................................................................... 27

Tratamiento multimodal III ............................................................................................... 28

Sobrevida .......................................................................................................................... 29

CAPÍTULO III ................................................................................................ 32

MARCO METODOLÓGICO ............................................................................... 32

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................................. 32

MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................. 32

Población y muestra ......................................................................................................... 32

MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES ..................................................................... 35

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................. 37

TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN .... 40

METODOLOGÍA ................................................................................................ 40

Algoritmo de trabajo ......................................................................................................... 40

Validez y confiabilidad ..................................................................................................... 41

Técnica de procedimiento y análisis de la información ................................................ 41

Descripción de los datos analizados. ............................................................................. 41

Análisis bivariado.............................................................................................................. 41

Consideraciones bioéticas y autorizaciones .................................................................. 41

CAPÍTULO IV ............................................................................................... 42

RESULTADOS ............................................................................................. 42

DESCRIPCIÓN DE VARIABLES ...................................................................... 42

TABLAS DE MORTALIDAD ............................................................................. 51

MORTALIDAD PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

............................................................................................................................ 54

SUPERVIVENCIA DE ACUERDO AL USO DE INMUNOTERAPIA ............... 57

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES QUE RECIBIERON QUIMIOTERAPIA .. 59

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES QUE RECIBIERON RADIOTERAPIA .... 63

SUPERVIVENCIA DE ACUERDO A LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

............................................................................................................................ 65

MEDIA DE SOBREVIDA DE PACIENTES QUE RECIBIERON

INMUNOTERAPIA ............................................................................................. 69

MEDIA DE SOBREVIDA DE PACIENTES QUE RECIBIERON

QUIMIOTERAPIA............................................................................................... 71

MEDIA DE SOBREVIDA DE PACIENTES QUE RECIBIERON

RADIOTERAPIA ................................................................................................ 72

viii

MEDIA DE SOBREVIDA DE PACIENTES QUE RECIBIERON CIRUGÍA ...... 74

MEDIA DE SOBREVIDA DE ACUERDO AL ESTADÍO CLÍNICO .................. 76

PRONÓSTICO DEL TIEMPO DE VIDA MEDIA SEGUN ESTADÍO CLÍNICO 79

ANÁLISIS DE RESULTADOS........................................................................... 84

CAPITULO V ................................................................................................ 92

DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................... 92

DISCUSIÓN ........................................................................................................ 92

CONCLUSIONES............................................................................................... 96

RECOMENDACIONES ...................................................................................... 97

LIMITACIONES .................................................................................................. 98

SOLUCIÓN AL PROBLEMA ............................................................................. 98

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 99

ANEXOS ..................................................................................................... 103

Anexo 1. Ficha de datos ................................................................................ 103

Anexo 2. Abstract ........................................................................................... 104

ix

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Género de los pacientes con cáncer de vejiga. ........................................ 42

Tabla 2. Etnia de los pacientes con cáncer de vejiga .............................................. 43

Tabla 3. Estado civil de los pacientes con cáncer de vejiga ................................... 43

Tabla 4. Grado de instrucción de los pacientes con cáncer de vejiga .................. 44

Tabla 5. Estado de los pacientes con cáncer de vejiga .......................................... 44

Tabla 6. Estadío clínico de los pacientes con cáncer de vejiga ............................. 45

Tabla 7. Pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico ....................................... 45

Tabla 8. Tipo de cirugía ............................................................................................... 46

Tabla 9. Frecuencia de resección transuretral de vejiga ......................................... 46

Tabla 10. Frecuencia de cistectomía radical ............................................................. 47

Tabla 11. Frecuencia de otras cirugías no especificadas ...................................... 47

Tabla 12. Frecuencia de cistectomía parcial ............................................................. 47

Tabla 13. Frecuencia de pacientes que recibieron inmunoterapia ........................ 48

Tabla 14. Pacientes que recibieron quimioterapia ................................................... 48

Tabla 15. Pacientes que recibieron radioterapia ............................................................. 49

Tabla 16. Estadísticos de edad de pacientes con cáncer de vejiga ...................... 49

Tabla 17. Estadísticos de sobrevida en meses ........................................................ 50

Tabla 18. Tabla de mortalidad de pacientes con cáncer de vejiga ........................ 52

Tabla 19. Tabla de mortalidad de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico 55

Tabla 20. Tabla de supervivencia de acuerdo al uso de inmunoterapia ............... 58

Tabla 21. Tabla de supervivencia de pacientes que recibieron quimioterapia ..... 61

Tabla 22. Tabla de supervivencia de pacientes sometidos a radioterapia ........... 64

Tabla 23. Tabla de supervivencia de acuerdo a los tratamientos quirúrgicos...... 67

Tabla 24. Tabla de media de sobrevida de pacientes que recibieron inmunoterapia ...... 69

Tabla 25. Tabla de media de sobrevida de pacientes que recibieron

quimioterapia ................................................................................................................. 72

Tabla 26. Tabla de media de sobrevida de pacienes que recibieron radioterapia

......................................................................................................................................... 73

Tabla 27. Tabla de media de sobrevida de pacientes que recibieron cirugía ...... 75

Tabla 28. Tabla de media de sobrevida de acuerdo al estadío clínico ................. 77

Tabla 29. Pruebas de omnibus de coeficiente de modelo ...................................... 79

Tabla 30. Variables de la ecuación ............................................................................ 80

Tabla 31. Medias de covariables ................................................................................ 80

Tabla 32. Pruebas de onibus de coeficiento de modelo .......................................... 82

Tabla 33. Nivel relacional: Variables en la ecuación................................................ 82

Tabla 34. Medias de covariables ................................................................................ 83

x

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Función de supervivencia de sobrevida en meses. .............................. 53

Gráfico 2. Uno menos la supervivencia en meses .................................................. 53

Gráfico 3. Supervivencia pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico .............. 56

Gráfico 4. Uno menos la supervivencia con tratamiento quirúrgico ...................... 56

Gráfico 5. Función de supervivencia con inmunoterapia ........................................ 59

Gráfico 6. Supervivencia con quimioterapia ............................................................. 62

Gráfico 7. Supervivencia de pacientes que reciben radioterapia .......................... 65

Gráfico 8. Supervivencia de acuerdo a los tratamientos quirúrgicos .................... 68

Gráfico 9. Función de en pacientes que recibieron inmunoterapia ...................... 70

Gráfico 10. Función de riesgo en pacientes que recibieron inmunoterapia ......... 71

Gráfico 11. Funciones de supervivencia acumulada de pacientes que recibieron

radioterapia .................................................................................................................... 73

Gráfico 12. Función de riesgo de pacientes que recibieron radioterapia ............. 74

Gráfico 13. Funciones de supervivencia de pacientes sometidos a cirugía ........ 75

Gráfico 14. Función de riesgo de pacientes sometidos a cirugía .......................... 76

Gráfico 15. Función de supervivencia de acuerdo al estadío clínico .................... 78

Gráfico 16. Función de supervivencia en la media de covariables ....................... 81

Gráfico 17. Función de riesgo en la media de covariables..................................... 81

xi

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. FICHA DE DATOS ..................................................................................... 103

Anexo 2. Abstract ....................................................................................................... 104

xii

TEMA: “Vida media de los pacientes con Cáncer de Vejiga, posterior al

tratamiento clínico - quirúrgico en el Hospital Oncológico Solón Espinosa

Ayala de Quito, 2005- 2015”

Autor: Pedro Crespo Ampudia Tutor: Dr. José Rafael Gaibor Torres

RESUMEN

Contexto: es el cáncer más frecuente del tracto urinario; dependiendo del estadío clínico al momento del diagnóstico y a los diferentes tratamientos clínico- quirúrgicos, mejorará la vida media de los pacientes. Objetivo: pronosticar la vida media de supervivencia en los pacientes con cáncer de vejiga sometidos a cistectomía radical, parcial, resección transuretral de vejiga, quimioterapia, radioterapia en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala durante el periodo 2005- 2015. Metodología: diseño del estudio es observacional, retrospectivo, plantea establecer el pronóstico de la vida media de los pacientes con cáncer de vejiga. Lugar y sujetos: Hospital Solón Espinosa Ayala (SOLCA), núcleo Quito, la muestra (n=301) pacientes diagnosticados de cáncer de vejiga, desde 2005- 2015. Resultados: se estudiaron 301 pacientes, la media de edad 66,4±14,4 años, sobrevida media fue de 27,9 meses; la media de supervivencia en pacientes que recibieron inmunoterapia 86,32 meses, con p <0.05; la media de supervivencia de pacientes que no recibieron quimioterapia 84,21 meses, con p <0.05; la media de sobrevida de pacientes tratados con cirugía 86,91 meses, con p <0.05; la media de supervivencia de acuerdo al estadío clínico con Kaplan Meier con p <0.05; en el modelo predictivo de supervivencia mediante la regresión de Cox considerando las covariables del tratamiento clínico y quirúrgico y el estadío clínico con p <0.05 Conclusiones: la supervivencia es mayor en pacientes sometidos a inmunoterapia; mientras que los pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia tienen menor sobrevida; mientras menor sea el estadío clínico la supervivencia es mayor que en estadíos avanzados; de acuerdo a esta comparación se obtuvo significancia estadística utilizando la regresión de Cox; es decir que existe relación entre el estadío clínico y el tiempo. PALABRAS CLAVE: CÁNCER DE VEJIGA / SUPERVIVENCIA /

QUIMIOTERAPIA / RADIOTERAPIA / CIRUGÍA

xiii

TITLE: “Average life of patients with Bladder Cancer after clinical surgical

treatment at the “Solon Espinosa Ayala Oncological Hospital in Quito 2005

– 2015”

Author: Pedro Crespo Ampudia Tutor: Dr. José Rafael Gaibor Torres

ABSTRACT

Context: it is the most frequent cancer of the urinary tract; depending on the clinical stage at the time of diagnosis and the different clinical-surgical treatments, will improve the average life of patients. Objective: to predict survival average life in patients with bladder cancer undergoing radical, partial, transurethral resection of bladder, chemotherapy, radiotherapy at the “Solon Espinosa Ayala” Oncology Hospital during the 2005- 2015 period. Methodology: study design is observational, retrospective, raises the prognosis of the average life of patients with bladder cancer. Place and subjects: Solón Espinosa Ayala (SOLCA) Hospital, Quito nucleus, sample (n = 301) patients diagnosed with bladder cancer, from 2005 to 2015. Results: 301 patients were studied, mean age 66.4 ± 14.4 years, mean survival was 27.9 months; Mean survival in patients receiving immunotherapy 86.32 months, with p <0.05; The mean survival of patients who did not receive chemotherapy 84.21 months, with p <0.05; The mean survival of patients treated with surgery was 86.91 months, with p <0.05; The mean survival according to the Kaplan Meier clinical stage with p <0.05; In the predictive model of survival using the Cox regression considering covariates of clinical and surgical treatment and the clinical stage with p <0.05. Conclusions: survival is higher in patients undergoing immunotherapy; while patients receiving chemotherapy and radiotherapy have lower survival rates; the lower the clinical stage the survival is greater than in advanced stages; according to this comparison statistical significance was obtained using the Cox regression; that is to say there is a relationship between the clinical stage and time.

KEY WORDS: BLADDER CANCER / SURVIVAL / CHEMOTHERAPY /

RADIOTHERAPY / SURGERY.

1

INTRODUCCIÓN

El cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más frecuente del aparato

urinario; ocupa el sexto puesto de los más comunes en los Estados

Unidos, después del cáncer de pulmón, cáncer de próstata, cáncer de

mama, cáncer de colon y linfoma; es el tercer tipo de cáncer más común

en hombres, pero el onceavo cáncer más común en mujeres. (1)

En Europa, la incidencia máxima (por 100.000 habitantes por año) es

(expresada en forma de TNE = tasa normalizada respecto a la edad), en

la Unión Europea, la incidencia máxima por edad es 27 para hombres y 6

para mujeres.

Mundialmente, se considera que es la décima cuarta causa de muerte por

cáncer, la TNE fue de 3.3 para hombres versus 0.9 para mujeres en 2008;

la incidencia de cáncer de vejiga varía de acuerdo a los diferentes países

debido a los diferentes factores de riesgo, detección, diagnóstico y

disponibilidad de tratamientos. (2)

El cáncer de vejiga es 2.5 veces más frecuente en los hombres que en las

mujeres; la incidencia de cáncer de vejiga aumenta con la edad en

personas de uno y otro sexo; llama la atención que, la cantidad de nuevos

casos de cáncer de vejiga haya aumentado de forma similar en ambos

sexos, dado que a partir de la década de 1960 las mujeres desempeñan

con mayor frecuencia tareas laborales y modificaron sus hábitos, lo que

les expuso en mayor medida a carcinógenos industriales y ambiente.

Aunque la mayor parte de cánceres vesicales en individuos de uno y otro

sexo de una y otra raza es representada por el carcinoma del epitelio de

transición, las personas de raza negra y las mujeres muestran un

porcentaje más alto de otro cánceres de vejiga, y es posible que el

2

pronóstico relativamente desfavorable de estos tumores también explique

algunas de las diferencias raciales y sexuales en las tasas de mortalidad

por cáncer de vejiga (3).

Diversos estudios han informado que los pacientes de edad avanzada

tienen mayor mortalidad por cáncer de vejiga que los pacientes más

jóvenes; sin embargo, algunos estudios han argumentado que mientras

que el paciente joven con cáncer de vejiga con características

histopatológicas desfavorables, presentan una historia natural del cáncer

de vejiga que se asemeja a la de los pacientes mayores. (4)

En el presente trabajo de investigación se evaluará a todos los pacientes

con diagnóstico de cáncer de vejiga que acudieron al Hospital Oncológico

Solón Espinosa Ayala – Quito y recibieron tratamiento quirúrgico y/o

clínico.

3

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

El cáncer de vejiga constituye la neoplasia urológica más común, y una de

las más frecuentes causas de muerte por cáncer. (1)

Aproximadamente 70% a 80% de los pacientes recién diagnosticados de

cáncer de vejiga corresponde a los tumores no músculo- invasivos, y se

estima que el 50% y el 70% de casos van a tener una alta tasa de

recurrencia y progresión.

Existe una estrecha asociación entre esta patología y factores de riesgo

como son el tabaquismo, factores dietéticos, la susceptibilidad genética,

exposición ocupacional a sustancias cancerígenas, y la infección con la

esquistosomiasis, que se establecieron como factores de riesgo causales

de cáncer de vejiga, así como la edad. (4)

Constituye un problema de salud importante; se ha considerado que el

valorar la vida media de los pacientes diagnosticados de esta patología;

será de suma importancia para caracterizar los diferentes grupos de edad,

así como la sobrevida luego de haber sido sometidos tanto a tratamientos

quirúrgicos como clínicos, dependiendo del estadío de la enfermedad.

4

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Existe gran cantidad de artículos sobre la vida media y supervivencia de

cáncer de vejiga, sin embargo, es de suma importancia tener datos

actualizados sobre la realidad del país; por lo que se plantea investigar la

vida media de pacientes con cáncer de vejiga sometidos a tratamientos

quirúrgicos, quimioterapia y radioterapia en el Hospital oncológico Solón

espinosa Ayala durante 2005- 2015.

INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la vida media de supervivencia en los pacientes con cáncer de

vejiga según estadío, sometidos a cistectomía radical, parcial, RTU de

vejiga, quimioterapia, radioterapia, en el Hospital Oncológico Solón

Espinosa Ayala en el periodo 2005- 2015?

¿Cuáles son las principales variables del estudio de cáncer de vejiga,

posterior al tratamiento clínico quirúrgico realizado en el Hospital Solón

Espinosa Ayala (SOLCA), Quito, en el periodo 2005- 2015?

¿Cuál es el tiempo de vida media en los pacientes con cáncer de vejiga

según el tratamiento al que fueron sometidos, en el Hospital Solón

Espinosa Ayala (SOLCA), Quito, en el periodo 2005- 2015?

5

¿Cuál es el tiempo de vida media de supervivencia en los pacientes

diagnosticados con cáncer de vejiga, según el estadío de la enfermedad,

en el Hospital Solón Espinosa Ayala (SOLCA), Quito, en el periodo 2005-

2015?

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis

La vida media de supervivencia de los pacientes diagnosticados de

cáncer de vejiga, mejora con tratamiento quirúrgico (endoscópico o

abierto), según el estadio clínico, en el Hospital SOLCA- Quito, periodo

2010-2015.

Objetivo General

Pronosticar la vida media de supervivencia en los pacientes con cáncer de

vejiga según estadío, sometidos a cistectomía radical, parcial, RTU de

vejiga, quimioterapia, radioterapia, en el Hospital Oncológico Solón

Espinosa Ayala en el periodo 2005- 2015

Objetivos Específicos

Describir las principales variables del estudio de cáncer de vejiga,

posterior al tratamiento clínico quirúrgico realizado en el Hospital Solón

Espinosa Ayala (SOLCA), Quito, en el periodo 2005- 2015.

6

Pronosticar el tiempo de vida media en los pacientes con cáncer de vejiga

según el tratamiento al que fueron sometidos, en el Hospital Solón

Espinosa Ayala (SOLCA), Quito, en el periodo 2005- 2015.

Pronosticar el tiempo de vida media de supervivencia en los pacientes

diagnosticados con cáncer de vejiga, según el estadío de la enfermedad,

en el Hospital Solón Espinosa Ayala (SOLCA), Quito, en el periodo 2005-

2015.

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Es importante saber que la tasa mundial estandarizada es de 10,1 por

100.000 en hombres y de 2,5 por 100.000 en mujeres, representando el

cuarto tumor en incidencia en hombres, y representa la octava causa de

muerte por cáncer en hombres; la tasa de mortalidad global es de 4 por

100.000 en hombres y de 1,1 por 100.000 en mujeres. (2)

Desde la década de los ochenta a 2005, el número de cánceres de vejiga

diagnosticados en los Estados Unidos aumentó en más del 50%, mientras

1975-1996 la tasa de supervivencia a cinco años para las personas con

cáncer de vejiga aumentó de 75% a 81%. (5)

Se habla de que hasta un 25% de los tumores órgano-confinados

clínicamente pueden mostrar evidencia de metástasis a nódulos linfáticos

al momento de la cirugía, en estos casos la tasa de mortalidad a 10 años

puede alcanzar el 80%, a pesar de la quimioterapia adyuvante.

Aunque la positividad ganglionar sugiere un pronóstico relativamente

malo, algunos pacientes presentan supervivencia a largo plazo después

de la cirugía, con o sin quimioterapia sistémica.

Series de estudios contemporáneos sobre cistectomía radical, revelan que

7

la tasa de metástasis linfáticas aumenta de 5% en los tumores vesicales

no músculo-invasivo (≤pT1), al 18% en pT2a, 27% en pT2b, y 45% en

pT3-4 (6)

Los datos de pacientes diagnosticados de cáncer de vejiga en la ciudad

de Quito, en el Hospital Solón Espinosa Ayala (SOLCA); son: cáncer de

vejiga 301 pacientes (2005- 2015); hombres 219 (72,8%); mujeres 82

(27,2%).

La necesidad de realizar el diagnóstico a tiempo del cáncer de vejiga y su

atención integral, motiva a estudiar este tema, además que no se dispone

de estudios en la ciudad de Quito, sobre el comportamiento, el estadiaje,

tratamientos a los que son sometidos los pacientes.

8

CAPÍTULO II

MARCO REFERENCIAL

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de vejiga ocupa el cuarto lugar dentro de los más comúnmente

diagnosticados en hombres y décimo más comúnmente diagnosticado en

mujeres en los Estados Unidos; la Sociedad Americana del Cáncer estima

que habrá 74.690 nuevos casos de cáncer de vejiga en los Estados

Unidos en 2014 (alrededor de 56.390 hombres y unos 11.170 hombres y

4.410 mujeres 18.300 mujeres), y alrededor de 15.580 muertes

producidas por cáncer de vejiga (aproximadamente 11.170 hombres y

4410 mujeres).

La probabilidad de vida de desarrollar cáncer de vejiga en los Estados

Unidos es de aproximadamente 3,8 por ciento en los hombres y un 1,2

por ciento en las mujeres, aunque la incidencia de cáncer de vejiga en las

mujeres está en aumento; el cáncer de vejiga se presenta principalmente

en hombres mayores de 60 años y más o menos el doble de frecuencia

en pacientes de raza blanca en comparación con los hombres de raza

negra, aunque el número de muertes por cáncer de vejiga es similar,

9

presumiblemente debido a la demora en el diagnóstico en los hombres de

raza negra.

El cáncer de vejiga sigue siendo un importante problema de salud, sin

ninguna mejora en la mortalidad asociada desde el año 1975. Análisis

económicos sobre cáncer de vejiga han demostrado que es el cáncer más

costoso para el tratamiento en los Estados Unidos, teniendo en cuenta las

pruebas de diagnóstico, manejo y seguimiento a largo plazo. El factor de

riesgo más común para el cáncer de vejiga es el tabaquismo, aunque

otros factores de riesgo son la exposición ocupacional y la historia

familiar; el síntoma más común de cáncer de vejiga es la hematuria.

El cáncer de vejiga se estadifica de acuerdo al grado de penetración o

invasión en la pared de la vejiga y las estructuras adyacentes; los

cánceres de vejiga que no han invadido la capa muscular liso de la vejiga

(Estadíos Tis, Ta y T1) se agrupan como los cánceres de vejiga –no

músculo invasivos.

Aquellos en etapa de clasificación T2 son tumores músculo- invasivos, y

los cánceres de etapas superiores, que invaden más allá de la capa

muscular como la grasa circundante (estadío T3).

Un cáncer de estadio T4a, que invaden la próstata, la pared vaginal, o el

útero, todavía se consideran localizados, debido a que la vejiga es

contigua con estas estructuras.

El cáncer en estadio T4b, en el que el tumor se ha diseminado a la pelvis

o la pared abdominal; cáncer de vejiga con compromiso de los ganglios

linfáticos (N> 0), y el cáncer de vejiga metastásico (M1) se consideran no

localizados.

Aproximadamente el 25% de los cánceres de vejiga recién diagnosticados

presentan como fase 2 o fases superiores. Una vez que el cáncer de

10

vejiga invade el músculo, puede progresar rápidamente y metastatizar, y

se asocia con un mal pronóstico (7).

Etiología

El tabaco es la principal causa conocida para la formación de cáncer

urotelial, en particular el consumo de cigarrillos, representa el 60% y el

30% de todos los canceres uroteliales en hombres y mujeres

respectivamente. (8)

La exposición ocupacional a aminas aromáticas, hidrocarburos aromáticos

policíclicos e hidrocarburos clorados, es el segundo factor de riesgo más

importante para cáncer de vejiga, que representa aproximadamente el

10% de todos los casos.

Este tipo de exposición ocupacional ocurre principalmente en las fábricas

de procesamiento de pintura, tinte, metal y derivados del petróleo; en los

establecimientos industriales desarrollados, estos riesgos se han reducido

por las normas de trabajo de modo que los trabajadores expuestos a

químicos ya no tienen una mayor incidencia en comparación con la

población general.

La predisposición genética tiene una influencia sobre la incidencia del

cáncer de vejiga, especialmente a través de su impacto en susceptibilidad

a otros factores de riesgo.

Aunque la importancia de la cantidad de ingesta de líquidos es incierto, la

cloración del agua y los trihalometanos son potencialmente cancerígenos,

mientras que la exposición al arsénico en el agua potable aumenta el

riesgo.

11

Exposición a la radiación ionizante está asociado con un mayor riesgo;

existe una débil asociación para la ciclofosfamida y la pioglitazona.

Otra patología asociada, la esquistosomiasis, una cistitis crónica

endémica, basado en la infección recurrente con un parásito trematodo,

es también un factor de riesgo para cáncer de vejiga. (2)

Estadificación y Clasificación del Cáncer de Vejiga

El cáncer de vejiga se clasifica de acuerdo al grado de infiltración de la

pared vesical y sus estructuras adyacentes; los cánceres de vejiga que no

han invadido la capa muscular (Etapa Tis Carcinoma in situ), Ta

(carcinoma papilar no invasivo), y T1 (cáncer que invade el tejido

conectivo subepitelial) son considerados como cáncer de vejiga no

músculo-invasivo (CVNMI).

Los cánceres en estadio T2 son músculo- invasivos, y los cánceres en

etapas avanzadas, que invaden más allá de la capa muscular hacia la

grasa circundante (Etapa T3) o que van más allá de la grasa, que

comprometen los órganos o estructuras cercanas (Etapa T4).

Aproximadamente el 75% de los cánceres de vejiga recién diagnosticados

son individuos con cáncer de vejiga no músculo invasivo. Generalmente

los pacientes con cáncer de vejiga CVNMI, generalmente tienen un buen

pronóstico, con una supervivencia a los 5 años superior a 88 %.

Sin embargo, hasta el 70% de los tumores no- músculo invasivos,

recurrirá después del tratamiento inicial, con un riesgo 10 a 20% de

progresión a cáncer músculo invasivo. La probabilidad de progresión a

músculo- invasivo, depende del grado del tumor (basado en el grado de

diferenciación de las células), el estadio del tumor, el tamaño, y si es

recurrente o multifocal.

El pronóstico es más pobre para los pacientes con cáncer vesical

infiltrante (tasas de supervivencia a 5 años del 63% al 15%). (8)

12

Presentación Clínica

El síntoma clásico es la presencia de hematuria (macroscópica o

microscópica), aunque los síntomas urinarios irritativos (frecuencia,

urgencia, disuria) pueden ser la manifestación inicial. El diagnóstico a

menudo se retrasa debido a que estos síntomas son muy similares a los

de trastornos benignos (infección del tracto urinario, cistitis intersticial,

prostatitis), y los retrasos pueden conducir a un peor pronóstico debido a

un diagnóstico en etapa más avanzada.

Hematuria, el síntoma más común, se caracteriza por ser intermitente,

macroscópica, indolora y durante toda la micción.

La probabilidad de que el cáncer de vejiga aumenta cuando la hematuria

es macroscópica en comparación con la microscópica. (10 a 20% VS. 2 a

5% respectivamente).

Sin embargo, de 9 a 18% de pacientes presentan algún grado de

hematuria, y es atribuible a problemas benignos. Es importante conocer

que el número de hematíes en orina, no es predictiva de la probabilidad

de cáncer.

Dolor: El dolor generalmente es producido por tumores localmente

avanzados o metastásicos; su distribución está relacionado con el tamaño

y localización del tumor primario o de sus metástasis:

Dolor de costado, por compromiso del uréter.

Dolor suprapúbico por lo general en tumores localmente avanzados que

invaden tejidos peri vesicales o la obstrucción de la salida de la vejiga.

Dolor hipogástrico, rectal y dolor perineal pueden ser signos de

enfermedad invasiva.

Dolor en hipocondrio derecho, sugiere la presencia de ganglios linfáticos o

metástasis hepáticas abdominales.

El dolor óseo puede indicar la presencia de metástasis óseas.

Cefalea persistente o significativa, y la función cognitiva desordenada

pueden sugerir la presencia de metástasis intracraneales.

13

Síntomas de vaciado: Son más comunes en los pacientes con carcinoma

in situ (CIS) y pueden ser el resultado de una disminución funcional en la

capacidad de la vejiga, hiperactividad del detrusor, invasión del trígono, u

obstrucción del cuello de la vejiga o la uretra.

Síntomas irritativos tales como: el aumento de la frecuencia miccional

diurna o nocturna, urgencia, disuria o incontinencia de urgencia se

presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes; el complejo:

disuria, frecuencia y urgencia, en particular, sugiere un carcinoma in situ.

Síntomas obstructivos, son menos comunes y pueden ser debido a la

localización del tumor en el cuello de la vejiga o de la uretra prostática;

estos síntomas incluyen chorro intermitente, nicturia, disminución del

calibre del chorro, y sensación de vaciado incompleto.

Los síntomas sistémicos tales como: fatiga, pérdida de peso, anorexia y

retraso del crecimiento son signos de una enfermedad avanzada o

metastásica y significan un mal pronóstico.

Examen físico

Un examen físico completo es fundamental en pacientes con cáncer de

vejiga; tacto rectal en hombres y un examen bimanual en las mujeres.

Aunque el examen físico no es decidor en la mayoría de los pacientes, los

hallazgos anormales que se pueden ver son los siguientes:

Masa pélvica sólida palpable en los casos avanzados.

Induración de la próstata palpable al tacto rectal, si el cáncer de vejiga

implica el cuello de la vejiga e invade la próstata.

14

Adenopatía inguinal puede estar presente, aunque la región inguinal no es

un sitio frecuente de metástasis en los ganglios. (9)

Patología

Histológicamente, el 90% de los cánceres de vejiga son de origen

urotelial, 5% son carcinomas de células escamosas, y menos del 2% son

adenocarcinomas u otras variantes

En su presentación inicial, el 80% de los tumores uroteliales son no

músculo-invasivos; existen múltiples patrones de crecimiento del

carcinoma urotelial, incluyendo el carcinoma in situ plano (CIS), tumores

papilares que pueden ser de bajo o alto grado y tumores sésiles con un

patrón de crecimiento sólido.

Los cánceres no músculo-invasivos pueden ser muy grandes debido a la

ausencia de alteraciones genéticas requeridas para la invasión; de la

misma manera, los tumores invasivos pueden ser muy pequeños si se

producen cambios genéticos precoces dentro de la célula tumoral,

permitiendo un fenotipo invasivo.

El cáncer de vejiga no músculo-invasivo (CVNMI) incluye, al CIS,

neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno, y cáncer urotelial de

bajo y alto grado (10).

DIAGNÓSTICO

La hematuria como se detalló anteriormente, es el hallazgo más común de

los carcinomas de vejiga no músculo-invasivos.

15

Diagnóstico por imagen

El urograma excretor se utiliza para detectar defectos de llenado y

dilatación en el tracto urinario superior sospechando la presencia de tumor

urotelial; los tumores exofíticos grandes pueden ser vistos como defectos

de llenado en la vejiga.

La utilidad del urograma actualmente está cuestionada por su baja

sensibilidad y especificidad.

La incidencia de tumores simultáneos en el tracto urinario superior es baja

(1,8%), pero se incrementa hasta el 7,5% en tumores localizados en el

trígono; el riesgo de recurrencia tumoral en el tracto urinario superior

durante el seguimiento aumenta en los tumores múltiples y de alto grado.

La UROTAC se utiliza como una alternativa al urograma convencional,

además que ayuda con mayor información acerca de invasión linfática y

compromiso de órganos vecinos.

La ecografía tras-abdominal permite caracterizar las masas renales,

detectar hidronefrosis y visualizar masas intraluminales en la vejiga.

Puede ser una herramienta de investigación útil en pacientes con

hematuria para detectar la obstrucción; sin embargo, no puede excluir la

presencia de tumores del tracto urinario superior.

Citología urinaria

El examen de orina o la muestra urinaria de células tumorales exfoliadas

obtenidas tras lavado vesical muestra una alta sensibilidad para tumores

de alto grado, pero baja sensibilidad en tumores de bajo grado; por lo

tanto, es útil cuando aparece un tumor de alto grado o CIS.

16

Un resultado negativo no puede excluir la presencia de un cáncer de bajo

grado, y la positividad de una citología puede indicar la presencia de

tumor urotelial en cualquier segmento del tracto urinario. (11)

Cistoscopia

La cistoscopia es el estándar de oro para el cribado y diagnóstico de

múltiples enfermedades del tracto urinario inferior, incluyendo el

carcinoma urotelial; consiste en la introducción de un lente a través de la

uretra con lo que se puede evaluar la vejiga con visión directa, y

diagnosticar lesiones intraluminales de la vejiga.

Es preciso realizar una descripción detallada de los hallazgos como son:

localización, tamaño, número y la apariencia (papilar o sólido) de los

tumores, así como las anormalidades de la mucosa. (12)

Resección transuretral

La finalidad de la resección transuretral (RTU) en los tumores TaT1 de

vejiga es realizar un correcto diagnóstico y eliminar todas las lesiones

visibles; los tumores pequeños (<1 cm) pueden resecarse en bloque y la

muestra debe contener una parte de la pared vesical subyacente.

Los tumores grandes deberían ser resecados separadamente en

fracciones, las cuales deben incluir la parte exofítica del tumor, la pared

vesical subyacente con el músculo detrusor y los bordes del área

resecada.

17

Las muestras de las diferentes fracciones deben remitirse al patólogo; la

cauterización debe evitarse en la medida de lo posible durante la

resección para evitar la destrucción de los tejidos (11).

Biomarcadores tumorales

La disponibilidad de biomarcadores pronósticos en gran medida mejorará

el tratamiento de pacientes con cáncer de vejiga facilitando una mejor

selección de los pacientes e individualizará la estratificación del riesgo; los

esfuerzos anteriores se han centrado principalmente en los reguladores

del ciclo celular, pero la utilidad clínica de la actualidad marcadores

disponibles sigue siendo limitada.

Otros estudios han investigado el papel de un aumento de la expresión

genética para predecir el pronóstico de cáncer de vejiga, informar de un

cociente de riesgo general; sin embargo, debido a la complicada biología

del comportamiento de cáncer de vejiga, ninguno de estos marcadores

han sido ampliamente utilizados en la práctica clínica.

Por lo tanto, todavía hay una gran necesidad de identificar factores

predictivos novedosos para el cáncer de vejiga. (13)

Estadificación

La clasificación del cáncer de vejiga se divide en estadios clínico y

patológico; el estadio patológico refleja los hallazgos histológicos en la

resección transuretral del tumor de vejiga (RTU), examen físico del

médico (incluyendo un examen bimanual bajo anestesia), y los hallazgos

en las imágenes radiológicas.

18

La estadificación patológica comprende la extensión de la enfermedad

después de la resección del tumor vesical o cirugía abierta (parcial versus

cistectomía radical) y de los ganglios linfáticos pélvicos adyacentes.

En la actualidad, el sistema de estadificación del American Joint

Committee on Cancer, también conocida como la clasificación Tumor-

Ganglios-Metástasis (TNM), es el sistema de estadificación más utilizado

y aceptado universalmente para el cáncer de vejiga; en este sistema, los

tumores no músculo-invasivos incluyen: tumores papilares confinados a la

mucosa epitelial (etapa Ta), tumores que invaden el tejido subepitelial (es

decir, la lámina propia; T1), y Tis. (14)

Tumores Ta: Son tumores exofíticos (papilares) que tienden a

recurrir, son relativamente benignos y generalmente no invaden.

Tis: Carcinoma in situ (CIS), o tumores planos.

T1: Cuando invade la submucosa o la lámina propia, se clasifica

como un tumor T1.

T2: La invasión en el músculo está presente. La enfermedad

muscular infiltrante (T2) se divide: superficiales (T2a) o invasión

profunda (T2b), con enfermedad todavía confinada a vejiga.

T3: Se extienden más allá del músculo en la grasa perivesical. Se

divide en: T3a (microscópica) y T3b (macroscópica).

T4: Cuando el tumor se extiende a órganos adyacentes (T4).

Cuando invade la próstata, vagina, útero, intestino se clasifica

como T4a, mientras que tumor fijado a la pared abdominal, pared

pélvica, o en otros órganos es T4b. (9)

19

Cuadro 1. Clasificación TNM del Cáncer de Vejiga (15)

T: Tumor Primario

TX: Tumor primario inaccesible

T0: Sin evidencia de tumor primario

Ta: Carcinoma papilar no invasivo

Tis: Carcinoma in situ: "tumor plano"

T1: Tumor creció desde capa de células que cubre la vejiga hasta el tejido conectivo que se encuentra debajo T2: Tumor que invade músculo

T2a: Tumor que invade la capa muscular superficial (mitad interna)

T2b: Tumor que invade la capa muscular profunda (mitad externa)

T3: Tumor que invade tejido perivesical

T3a: Tumor microscópico

T3b: Tumor macroscópico (tumor extravesical)

T4: Tumor que invade cualquier órgano de los siguientes:

próstata, útero, vagina, pared pélvica, pared abdominal

T4a: Tumor que invade próstata, útero y vagina

T4b: Tumor que invade la pared pélvica o abdominal

N: Ganglios

NX: Ganglios linfáticos regionales inaccesibles

N0: Sin metástasis ganglios linfáticos regionales

N1: Metástasis en un solo ganglio linfáticos 2 cm o menor

N2: Metástasis en un solo ganglio linfático mayor de 2cm

20

pero de 5cm.

N3: Metástasis en un ganglio linfático mayor de 5cm

M: Metástasis

Mx: Metástasis que no pueden ser valoradas

M0: No metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia Fuente: Jiménez; et. Al; 2011.

Cuadro 2. Estadificación en grupos de riesgo. (2)

Grupo de Riesgo Características

Tumores de Bajo Riesgo Primario, solitario, Ta, Neoplasia papilar urotelial

de bajo potencial maligno (PUNLMP) <3CM, no

CIS

Tumores de riesgo intermedio Todos los tumores no definidos en las dos

categorías adyacentes

Tumores de alto riesgo

Cualquiera de lo siguiente: - Tumor T1 - Tumor G3 - CIS - Múltiple, recurrente y grande >3cm

tumores Ta G1 G2 (todas las condiciones para este punto).

Fuente: Babjuk M. y cols.; 2015

TRATAMIENTO

Cáncer de vejiga no músculo-invasivo

El tratamiento de elección consiste en una resección transuretral (RTU)

completa del tumor vesical inicial, seguido de instilaciones de acuerdo a la

estadificación de riesgo en el cáncer de vejiga no músculo invasivo

(CVNMI); una segunda RTU es una buena opción en tumores de alto

riesgo tanto previo como posterior a la terapia intravesical.

21

En casos de Carcinoma in situ o un T1 de alto grado, tratado con

instilaciones de Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) fallidas, se debe

considerar la cistectomía, debido al alto riesgo de progresión. (16)

Como se detalló anteriormente el principal tratamiento es la resección

transuretral del tumor vesical (RTU), a menudo con terapia intravesical

adyuvante para destruir las células tumorales residuales utilizando

agentes quimioterapéuticos (por ejemplo, mitomicina C, paclitaxel,

gemcitabina, valrubicina , doxorubicina, epirubicina), BCG, o la

inmunoterapia con interferón.

La terapia intravesical adyuvante Post- RTU se asocia con efectos

secundarios locales (ejemplo: disuria y hematuria) y sistémicos; sin

embargo, la no utilización de terapia intravesical adyuvante puede

aumentar el riesgo de recurrencia del cáncer de vejiga o la progresión,

sobre todo en pacientes con lesiones de mayor riesgo.

Por esta razón a los pacientes se los clasifica de acuerdo a la escala de

riesgo, con el fin de conocer qué pacientes se beneficiarán de mejor

manera de la terapia intravesical. (8)

La recurrencia de los tumores no músculo-invasivos es de 50%–70% y el

riesgo de progresión de 10%–15% a 5 años. (17)

Este alto riesgo de recurrencia es un problema para los pacientes, ya que

genera preocupación de que el cáncer puede progresar y que tendrá que

someterse tratamiento adicional.

La evidencia, ha demostrado que existe un 27% menos riesgo de

progresión en pacientes tratados con BCG, comparado con los que fueron

sometidos a RTU sola, o RTU más cualquier otro tratamiento. (18)

22

Los tumores de vejiga T1 de alto grado, tienen altos índices de progresión

y recurrencia; Chamie et al. Reportó recurrencia a 10 años de 74.3%,

progresión 33.3% y un índice de mortalidad relacionado al cáncer de

12.3%; estos hallazgos indican la dificultad que existe para el tratamiento

de los tumores de vejiga T1 de alto grado.

La terapia intravesical con BCG y una segunda RTU, se utilizan para

mejorar el resultado del tratamiento de los tumores T1 de alto grado; la

eficacia de la terapia con BCG ha sido reportada en un metaanálisis, que

demostró el efecto de esta terapia sobre la recurrencia tumoral. (19)

Cuadro 3. Categoría de riesgo y tratamiento (2)

Categoría de Riesgo Definición Recomendación de

Tratamiento

Tumores de bajo riesgo Primario, solitario, Ta, BG/G1,

<3cm, no CIS

Instilación inmediata de

quimioterapia.

Tumores de riesgo intermedio Todos los casos entre las

categorías de bajo y alto riesgo

Una instilación inmediata,

seguida de instilaciones

futuras, con quimioterapia

como máximo 1 años o 1 año

de dosis entera de BCG

Tumores de alto riesgo Cualquiera de los siguientes:

Tumores T1

Tumores AG/G3

CIS

Tumores múltiples, recurrentes

y grandes (>3cm) Ta G1 G2

(todas estas condiciones

deben estar presentes

Instilaciones con dosis

completa intravesical de BCG

por 1-3 años o Cistectomía (en

tumores de muy alto riesgo).

Subgrupo de tumores de muy

alto riesgo

T1G3 asociado con CIS

concurrente, tumores múltiples

y/o T1G3 de gran tamaño y/o

T1G3, T1G3 con CIS en uretra

prostática o histología inusual

al carcinoma urotelial o ILV

Se debe considerar

cistectomía radical; en

aquellos que se reusan a

cirugía; instilación de BCG a

dosis completa por 1-3 años.

23

BCG= Bacilo Calmette-Guérin; CIS=carcinoma in situ; AG= Alto grado; BG= Bajo grado; ILV= Invasión linfo-vascular.

Fuente: Babjuk M. y cols.; 2015

Cuadro 4. Estadíos Anatómicos/ Grupos Pronósticos (20)

Estadío 0a

Ta N0 M0

Estadío 0is

Tis N0 M0

Estadío I

T1 N0 M0

Estadío II

T2a T2b

N0 N0

M0 M0

Estadío III

T3a T3b T4a

N0 N0 N0

M0 M0 M0

Estadío IV T4b Cualquier T Cualquier T

N0 N1-3

Cualquier N

M0 M0 M1

Fuente: Clark, P. y cols; 2015.

Cáncer de vejiga músculo-invasivo

El tratamiento estándar de oro para el cáncer de vejiga músculo- invasivo

es la cistectomía radical combinada con terapia neoadyuvante,

quimioterapia sistémica con un régimen basado en cisplatino

(metotrexate, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino).

La elección de la adecuada conducta terapéutica se complica por el

hecho de que los pacientes con cáncer de vejiga son adultos mayores y

tienen múltiples comorbilidades; por lo tanto, los factores tales como el

24

estado funcional y función renal deben ser considerados, ya que los

quimioterápicos son nefrotóxicos, y debe buscarse otras alternativas.

La disección regional ganglionar linfática junto con la cistectomía total o

parcial se recomienda ya que puede diagnosticar metástasis linfáticas

clínicamente no evidentes y puede estar asociada con una mejor

supervivencia específica del cáncer.

Del mismo modo, la cistectomía parece no estar tan utilizada para el

cáncer de vejiga músculo- invasivo no metastásico de acuerdo a las guías

actuales de práctica clínica; debido en parte a que la eliminación de la

vejiga requiere la reconstrucción con una desviación urinaria y hay interés

en las opciones de preservación de la vejiga que combinan la resección

transuretral máxima del tumor de vejiga (RTU), la quimioterapia y/o

radioterapia.

Varias modalidades de radioterapia han sido evaluadas, incluyendo la

radioterapia de haz externo y radioterapia intersticial (braquiterapia); estos

tratamientos alternativos, por lo general sólo se recomienda para los

pacientes cuidadosamente seleccionados, bien informados, debido a la

necesidad de una continua vigilancia y procedimientos diagnósticos

invasivos, y el riesgo de una eventual cistectomía. (21)

La cistectomía radical con linfadenectomía pélvica continúa siendo el

tratamiento de elección para la enfermedad invasiva al músculo y los

estadios no invasivos pero con características de alto riesgo, pero a pesar

de ello las tasas de supervivencia para los pacientes tratados solamente

con cirugía varían del 50 al 60% a 5 años, con altas tasas de recurrencia

locorregional y metastásica a 2 años.

Esto ha llevado a considerar el uso de quimioterapia peri operatoria en los

últimos años con el objetivo de disminuir las tasas de recurrencia de la

enfermedad y, en algunos casos seleccionados, llevar a estrategias

conservadoras de vejiga. (22)

25

Los beneficios de la quimioterapia neoadyuvante se cree que son

secundarios a la reducción del volumen tumoral y además al control de la

enfermedad micro-metastásica que puede estar presente hasta en 50%

de los pacientes con enfermedad músculo invasiva al momento del

diagnóstico y que parecería ser la causa de la recurrencia en la

enfermedad.

Sin embargo, y a pesar de estas evidencias, es muy probable que no

todos los pacientes tengan el mismo beneficio de esta intervención (23)

Dentro de la evidencia mundial, se encuentran los algoritmos de

tratamiento del CVMI de acuerdo a los estadios:

Estadíos T2-T3 N0 M0:

Cistectomía radical + linfadenectomía, se considera el tratamiento de

elección, con o sin quimioterapia opcional neoadyuvante y/o opcional

adyuvante; se podrá optar también por el intento de conservación vesical,

que consiste en el tratamiento multimodal I.

Estadíos T2-T3-T4 N0-N1 M0:

Cuando no son candidatos a cirugía por motivos médicos, como opción

se encuentra el tratamiento multimodal II.

Estadíos T3-T4 N0-N1 M0: loco-regional avanzado, la opción es el

tratamiento multimodal III.

Tumores con histología mixta o histología no urotelial, tratamiento de los

tumores no uroteliales.

26

Tratamiento Multimodal I

Como tratamiento alternativo, a pacientes candidatos para cistectomía

muy bien seleccionados se les ofrece el tratamiento multimodal de inicio,

con criterio de preservación vesical, dentro de las siguientes

características:

(a) Lesión solitaria, (b) no hidronefrosis, (c) no masa palpable, (d) buena

capacidad vesical, (e) función renal normal, que permita el uso de

cisplatino, (f) sin carcinoma in situ (CIS), (g) que no exista compromiso

ureteral, (h) sin lesión multifocales, (i) no afectación fuera de la vejiga, (j)

histología urotelial clásica.

Primera conducta consiste en una RTU completa o de máxima cito

reducción; se continua con inducción con radioterapia (RT) +

Quimioterapia (QT) concomitante. La RT consta de irradiación vesical y

ganglios pelvianos hasta 40-45 GY.

Una vez realizado se continua una evaluación con cistoscopia + biopsia

para determinar la respuesta al tratamiento; si estos estudios son

negativos se considera respuesta completa (RC) y se continua con la

consolidación mediante RT+QT (RT 15-20 Gy).

Finalizado el proceso previo, pasa a control; si el resultado muestra

respuesta parcial (RP) o no responde (NR) se optará por la cistectomía

radical.

Tumores T2-T3-T4 Nx M0 que no son candidatos a cirugía por motivos

médicos, pasan al tratamiento multimodal II.

Tratamiento multimodal II

27

Pacientes que tengan función renal normal y puedan tolerar la QT; se

aconseja el tratamiento multimodal con cisplatino, con criterio de

preservación vesical.

Se inicia con resección transuretral (RTU) completa o de máxima cito

reducción.

Seguido de RT+QT con cisplatino concomitante; la RT dividida en:

irradiación vesical y ganglios pelvianos, hasta 45Gy luego un “Boost”

sobre vejiga de 15-20 Gy.

Siguiente paso es evaluar la respuesta; si se obtiene respuesta completa

(RC), el paciente pasa a control; por otro lado si hay respuesta parcial

(RP) o no respuesta (NR), se continúa con quimioterapia.

Pacientes sin buena función renal, se puede optar por la radioterapia

radical o por el tratamiento multimodal sin Cisplatino.

Tratamiento radiante radical de vejiga

Si el paciente no es candidato para tratamiento quirúrgico por motivos

médicos, no tiene buena función renal y no toleraría la QT concomitante

con cisplatino, se puede optar por RTU completa o de máxima cito

reducción, continuando con plan de quimioterapia sin cisplatino, más

radioterapia concomitante de vejiga+ ganglios pelvianos 45 Gy+ “Boost”

de vejiga 15-20 Gy.

Este tratamiento multimodal sin cisplatino, se completa con los pasos de

evaluación de respuesta; RC: el paciente pasa a control; RP o NR: se

continúa con quimioterapia.

28

Estadíos T3-T4 Nx N0 M0: la primera opción de tratamiento es la

cistectomía radical y linfadenectomía ampliada.

En los estadíos T3-T4 N1 M0, que presenten:

Histología urotelial clásica, buena función renal y no hidronefrosis; tiene

las siguientes opciones de tratamiento:

Tratamiento quimioterápico neoadyuvante, 2 0 3 ciclos

Pasar a evaluación de la respuesta: Si hay RC y es candidato a cirugía,

se le ofrece cirugía radical + linfadenectomía ampliada.

Tratamiento multimodal III

Se inicia con QT+RT de vejiga y ganglios pelvianos 45Gy

Se pasa a evaluación de respuesta; si solo se obtuvo RP o NR las

alternativas son: Cistectomía radical + linfadenectomía ampliada; si no es

candidato a cirugía hay 3 opciones:

(a) QT si no realizó previamente, (b) RT paliativa si no realizó RT

anteriormente o (c) RTU paliativa.

El cáncer de vejiga diseminado puede serlo en forma:

Regional, con ganglios positivos, cuya opción de tratamiento es la

cistectomía+ linfadenectomía ampliada y quimioterapia.

Sistémico, con metástasis a distancia, en este caso se indicará

quimioterapia y eventualmente cistectomía de salvataje o radioterapia

paliativa; y se realizará el tratamiento de las complicaciones a medida que

se presenten. (24)

29

A pesar de que la cistectomía radical (CR) es una de las mejores

opciones, se detalla a continuación importante información de dicho

tratamiento quirúrgico.

De los pacientes tratados con CR por enfermedad músculo invasiva, 57%

son pacientes con diagnóstico de enfermedad músculo- invasiva desde su

presentación, pero un 43% presentan progresión de una enfermedad no

músculo invasiva, a pesar de haber recibido tratamiento conservador.

Un tercio de los pacientes presentan enfermedad metastásica no

detectada al inicio del tratamiento, y hasta un 25% presenta enfermedad

ganglionar al momento de la cirugía.

La mortalidad peri operatoria se presenta en el 3% de los pacientes, con

una incidencia de complicaciones tempranas del 28%. Las complicaciones

tardías se relacionan principalmente al tipo de derivación urinaria utilizada.

Se ha demostrado que las tasas más bajas de morbimortalidad, se

presentan en centros con gran número de cirugías realizadas por año,

con cirujanos de gran experiencia en el campo (25)

Uno de los aspectos más importantes que afectan la estrategia

terapéutica, es el momento del tratamiento quirúrgico en relación a las

otras opciones terapéuticas (quimioterapia y radioterapia). (26)

Sobrevida

A continuación se describen diferentes estudios y experiencia

internacional, con estadísticas y resultados sobre la sobrevida de los

pacientes con cáncer de vejiga; información que será de vital importancia

para comparar los resultados del presente trabajo.

30

La quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino, en combinación con

cistectomía radical o radioterapia mejora la supervivencia en pacientes

con cáncer de vejiga músculo invasivo.

Weiser et al. Llevó a cabo un estudio de 152 pacientes de 70 años o más

(33 de los cuales eran más de 80 años) tratados con cistectomía para la

tumores músculo invasivos; se tomó en cuenta el estado funcional de

Karnofsky (KPS), el mismo que se evaluó antes de un tratamiento

definitivo, y luego se correlacionó con los resultados.

Ellos encontraron que los pacientes con un KPS <80% tuvieron una tasa

de supervivencia global a 4 años del 14% en comparación con el 33% con

un KPS> 80%; además, el análisis multivariado, que incluía la edad,

mostró que el KPS fue el único predictor de supervivencia global. (27)

Dentro de los datos internacionales (Inglaterra), tenemos que: La

supervivencia de cáncer de vejiga está relacionada con la etapa de la

enfermedad al momento del diagnóstico; la mayoría son diagnosticados

en estadios I o II.

La supervivencia relativa de cáncer de vejiga al año, es mayor para los

pacientes que se presentan en la etapa I, con un 97% de los hombres y el

96% de las mujeres que sobreviven a su enfermedad durante al menos un

año; la supervivencia al año es más baja para las personas

diagnosticadas con enfermedad en estadio IV (26% para los hombres y

25% para las mujeres).

Para los pacientes diagnosticados en la etapa II, la supervivencia relativa

a un año es significativamente mayor para hombres que para mujeres,

con una diferencia absoluta de supervivencia de 17%.

Cinco años de supervivencia relativa al cáncer de vejiga en los hombres

oscila entre el 89% en la etapa I del 9% en la fase IV.

31

En las mujeres, la supervivencia a cinco años puede ser del 86 % en la

etapa I, del 11% en estadio IV. (28)

Se realizó un estudio multicéntrico durante un período de seguimiento

medio de 4,5 años con 412 pacientes, de los cuales 164 (39,8%)

murieron; la supervivencia relativa a 5 años fue del 81,9%.

Los pacientes con uno o más comorbilidades parecían tener una menor

supervivencia (5 años de supervivencia relativa del 70,8%) que los

pacientes sin comorbilidad; ninguno de los otros factores registrados se

asoció significativamente con la supervivencia relativa.

En este modelo de estudio de atención de alto riesgo CVNMI, sólo el 18%

de los pacientes fueron tratados con una sola RTU; la edad y el

tratamiento en los hospitales no docentes se asociaron con menos

tratamiento adyuvante después de la RTU.

Ninguna de las variables sexo, edad, morbilidad, hospitales docentes o no

docentes, y año de tratamiento se asoció a las tasas de recurrencia local

o progresión a 5 años; la comorbilidad se asocia con una supervivencia

relativa más baja. (29)

En otro estudio clínico retrospectivo-prospectivo que se llevó a cabo en el

periodo 2004-2008 en el Departamento de Urología de la Clínica de

Cirugía del Centro Clínico Universidad Tuzla; la parte retrospectiva del

estudio se llevó a cabo en el período comprendido entre 2004-2006

incluyó 70 pacientes, y el estudio se llevó a cabo desde 2006 hasta 2008

e incluyó 50 pacientes.

El estudio incluyó a 120 pacientes de ambos sexos entre 45-80 años con

cáncer de vejiga no músculo-invasivo recientemente diagnosticado. Todos

los pacientes fueron tratados quirúrgicamente mediante resección

transuretral (RTU).

32

De acuerdo a los resultados obtenidos, se demostró que el grado de

invasión y número de tumores son los más importantes factores

pronósticos de recidiva del cáncer vesical no músculo- invasivo.

Estos resultados concuerdan con evidencia pasada, en la que Silvestre et

al. (2006) demostró que el número de tumores, el tamaño del tumor, y la

recurrencia anterior son los factores pronósticos más importantes para la

recurrencia de la enfermedad; más del 50% de los pacientes tuvieron una

recurrencia durante el período de seguimiento de dos años. (30)

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño del estudio fue observacional, retrospectivo, se planteó

pronosticar el tiempo de vida media de pacientes con cáncer de vejiga, en

el Hospital de SOLCA, Quito, periodo 2005-2015.

MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN

Población y muestra

33

Población

El universo (N=301) de pacientes diagnosticados de cáncer de vejiga en

el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala de Quito, en el periodo 2005

- 2015.

Muestra

La muestra (n=301) del estudio correspondió a todos los pacientes

diagnosticados de cáncer de vejiga en el Hospital Oncológico Solón

Espinosa Ayala de Quito, en el periodo determinado por el estudio.

Asignación de la muestra

A la muestra se asignaron todos los pacientes con diagnóstico de cáncer

de vejiga, desde el año 2005 al 2015, en el Hospital Oncológico Solón

Espinoza Ayala – SOLCA – Quito.

Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión

Pacientes con diagnóstico de cáncer de vejiga sometidos a tratamiento

clínico – quirúrgico en el Hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala,

desde el año 2005 al 2015.

Criterios de exclusión

34

Pacientes que asistieron por única vez a la consulta sin recibir tratamiento

alguno.

Pacientes que fueron diagnosticados en la institución pero recibieron

tratamiento en otras instituciones.

Pacientes que acuden por presunto tumor vesical, sin diagnóstico

histopatológico de cáncer vesical.

Criterios de eliminación

Pacientes que carecieron de información completa, coherente y veraz

dentro de la historia clínica.

Descripción de procedimientos

Se realizó el estudio con datos obtenidos del Registro Nacional de

Tumores, así como también del sistema operativo del Hospital Solón

Espinosa Ayala de Quito, de donde se revisaron todos los casos

registrados con diagnóstico de cáncer de vejiga

Definición de términos

Cáncer de vejiga, tipo de tumor maligno que se encuentra en pacientes

mayores de 60 años por lo general.

Supervivencia, tiempo que pasa desde el diagnóstico o el principio del

tratamiento de una enfermedad, como el cáncer, en el cual la mitad de los

pacientes diagnosticados con la enfermedad todavía están vivos; en un

ensayo clínico, la mediana de supervivencia es una forma de medir la

eficacia de un tratamiento nuevo. También se llama mediana de

supervivencia general.

35

Quimioterapia, tratamiento mediante el cual se utilizan sustancias

químicas que ayudan en control y muerte de las células tumorales

Radioterapia, tratamiento que utiliza emisión de energía radioactiva

dirigida, con el fin de controlar o matar células malignas tumorales.

Cirugía, procedimiento mediante el cual se realiza una manipulación

mecánica sea manual o instrumental de una parte del cuerpo con el fin de

dar tratamiento médico.

MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES

INTERVENCIÓN

Tratamiento clínico - quirúrgico

VARIABLE INDEPENDIENTE

Cáncer Vejiga

VARIABLE DEPENDIENTE

Supervivencia

36

37

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E

INSTRUMENTOS

Edad

Período de tiempo comprendido entre la fecha de nacimiento y la fecha de encuesta en años.

Desde 18 años

años

cuantitativa cuantitativa Ficha de datos / SPSS

Estado Civil

Situación de las personas determinada por sus relaciones de familia, provenientes del matrimonio o del parentesco, que se establece.

1. Soltero 2. Casado 3. Viudo 4. Divorciado 5. Unión libre

frecuencias

cualitativa

1. Soltero 2. Casado 3. Viudo 4. Divorciado 5. Unión libre

Ficha de datos / SPSS

Etnia

Comunidad humana definida por afinidades raciales, lingüísticas, culturales, etc.

1. Blanco 2. Mestizo 3. Afroecuator

iano 4. Indígena 1. Montubio

frecuencias cualitativa

5. Blanco 6. Mestizo 7. Afroecuatori

ano 8. Indígena 9. Montubio

Ficha de datos / SPSS

Tiempo de diagnóstico

Tiempo entre la aparición de síntomas y el diagnóstico

Periodo en meses

meses

cuantitativa cuantitativa Ficha de datos / SPSS

38

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E

INSTRUMENTOS

Tratamiento quirúrgico

La eliminación de la masa tumoral es el procedimiento quirúrgico para controlar el cáncer de vejiga, y depende del estadiaje en el que se encuentra el paciente.

1. RTU de vejiga 2. Cistectomía radical 3. Cistectomía parcial

frecuencias Cualitativo

1. RTU vejiga sí o no 2.Cistectomía radical 3. Cistectomía parcial

Ficha de datos / SPSS

Quimioterapia

Administración de agentes quimioterápicos como tratamiento

Esquemas de quimioterapia

Frecuencia Cualitativa Si No

Ficha de datos / SPSS

Radioterapia

Administración de radioterapia localizada como tratamiento

Esquema de radioterapia

Frecuencia Cualitativa Si no

Ficha de datos / SPSS

Tiempo sobrevida

Desde el diagnostico hasta cierre del estudio

Meses Meses Cuantitativa cuantitativa

Ficha de datos / SPSS

Estado

Si paciente se encuentra vivo o muerto desde la fecha de diagnóstico hasta el corte del estudio

Vivo o muerto al corte del estudio

Frecuencia Cualitativa Cualitativa

Ficha de datos / SPSS

39

MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA TÉCNICAS E INSTRUMEN

TOS

Estadiaje Etapa clínica que cursa la enfermedad

Estadio clínico I Estadio clínico II Estadio clínico III Estadio clínico IV

frecuencias Ordinal

1 Estadio clínico I 2 Estadio clínico II 3 Estadio clínico

III 4 Estadio clínico

IV

Ficha de

datos / SPSS

40

TÉCNICA E INSTRUMENTACIÓN DE RECOLECCIÓN DE LA

INFORMACIÓN

Ficha de datos

Instrumento mediante el cual se recolectaron los datos de las variables de

estudio (ANEXO A)

Participantes y características

Los datos fueron recogidos en el hospital Oncológico Solón Espinosa Ayala

realizando una revisión sistemática de las historias clínicas

METODOLOGÍA

Algoritmo de trabajo

Se solicitó la autorización al director médico de la Institución hospitalaria para

realizar el trabajo de investigación.

Se solicitó autorización al Jefe de docencia e investigación la autorización

correspondiente para la recolección de los datos de las historias clínicas, así

como para poder publicar el presente trabajo.

Se procedió a recolectar la información.

Se realizó la tabulación de datos, análisis y resultados.

41

Validez y confiabilidad

La obtención de la información fue confiable, de fuente secundaria,

personalmente por el investigador.

Técnica de procedimiento y análisis de la información

Los datos del estudio fueron introducidos y analizados en el sistema

estadístico IBM SPSS (versión 22).

Descripción de los datos analizados.

Los datos cualitativos se expresaron en número y porcentaje; mientras que

los datos cuantitativos se expresaron en medidas de tendencia central,

dispersión, distribución y posición.

Análisis bivariado

Se obtuvo la supervivencia, mediante las tablas de mortalidad, método de

Kaplan Meier y regresión de Cox; se considerará estadísticamente

significativo los valor de p <0.05

Consideraciones bioéticas y autorizaciones

El presente estudio acoge los principios éticos de la Declaración de Helsinki,

la identidad de los participantes es de absoluta reserva.

42

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

DESCRIPCIÓN DE VARIABLES

La población objeto de estudio estuvo conformada por 301 pacientes

diagnosticados de cáncer de vejiga del Hospital Oncológico Solón Espinosa

Ayala de Quito, periodo 2000-2015; de los cuales la mayor proporción de

pacientes fueron de género masculino 72,8% (219); mientras que para el

género femenino tenemos 27,2% (82). (Ver tabla 1).

Tabla 1. Género de los pacientes con cáncer de vejiga.

Género Frecuencia Porcentaje

Masculino 219 72,8

Femenino 82 27,2

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

De acuerdo a la etnia de los pacientes con cáncer de vejiga, se determinó

que en mestizos el 37,5% (113) y blancos con un 0,7% (2), la mayor

proporción corresponde a no especificado con un 61,8% (186), (Ver tabla 2)

43

Tabla 2. Etnia de los pacientes con cáncer de vejiga

Etnia Frecuencia Porcentaje

Blanco 2 0,7

Mestizo 113 37,5

No especificado 186 61,8

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de la población con cáncer de vejiga, de acuerdo al estado

civil encontramos casados con un 73,4% (221), viudos con un 9,3% (28),

solteros 8,6% (26), divorciados 6% (18) y pacientes en unión libre 2,7% (8).

(Ver tabla 3)

Tabla 3. Estado civil de los pacientes con cáncer de vejiga

Estado Civil Frecuencia Porcentaje

Soltero 26 8,6

Casado 221 73,4

Viudo 28 9,3

Divorciado 18 6,0

Unión libre 8 2,7

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 200-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de la población de acuerdo al grado de instrucción presentó

con mayor frecuencia pacientes con instrucción primaria completa 41,5%

(125), secundaria completa 25,2% (76), paciente con instrucción superior

completa 20,9% (63), primaria incompleta 3,3% (10), secundaria incompleta

2,3% (7), pacientes que no culminaron su instrucción superior 0,7% (2), y

paciente infante 0,3% (1) (Ver tabla 4)

44

Tabla 4. Grado de instrucción de los pacientes con cáncer de vejiga

Instrucción Frecuencia Porcentaje

Infante 1 0,3

Primaria incompleta 10 3,3

Primaria completa 125 41,5

Secundaria incompleta 7 2,3

Secundaria completa 76 25,2

Superior incompleta 2 0,7

Superior completa 63 20,9

Ninguna 17 5,6

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de pacientes diagnosticados de cáncer de vejiga de acuerdo

al estado en el que se encuentran (vivo-muerto), demostró las siguientes

frecuencias; pacientes vivos 75,1% (226), y pacientes fallecidos 24,9% (75).

(Ver tabla 5)

Tabla 5. Estado de los pacientes con cáncer de vejiga

Estado Frecuencia Porcentaje

Vivo 226 75,1

Muerto 75 24,9

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de pacientes que padecen cáncer de vejiga de acuerdo al

estadío clínico de la enfermedad, se observó que los pacientes en estadío I

corresponde a un 56,5% (170), pacientes en estadío II corresponde 13,3%

(40), en estadío III 8,0% (24), pacientes en estadío IV 22.3% (67).

(Ver tabla 6)

45

Tabla 6. Estadío clínico de los pacientes con cáncer de vejiga

Estadiaje Frecuencia Porcentaje

Estadío I 170 56,5

Estadío II 40 13,3

Estadío III 24 8,0

Estadío IV 67 22,3

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de pacientes sometidos o no a tratamiento quirúrgico

corresponde para los pacientes que no fueron sometidos a cirugía alguna a

un 45,2% (136), aquellos que si recibieron algún tipo de cirugía corresponde

a un 54,8% (165). (Ver tabla 7)

Tabla 7. Pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico

CIRUGIA Frecuencia Porcentaje

Sin 136 45,2

Con 165 54,8

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de pacientes de acuerdo al procedimiento quirúrgico al que

fueron sometidos tenemos que los pacientes que no recibieron tratamiento

quirúrgico corresponde al 49,5% (149), pacientes sometido a resección

transuretral 37,9% (114), cistectomía total 9,6% (29), otras cirugías no

especificadas en este estudio 2% (6), y cistectomía parcial 1% (3).

(Ver tabla 8)

46

Tabla 8. Tipo de cirugía

Tipo de cirugía Frecuencia Porcentaje

RTU 114 37,9

Cistectomía parcial 3 1,0

Cistectomía total 29 9,6

Otras 6 2,0

Sin cirugía 149 49,5

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de pacientes que fueron sometidos a resección transuretral

corresponde a 37,9% (114), mientras que los pacientes que no recibieron

este tratamiento corresponde al 62% (187). (Ver tabla 9)

Tabla 9. Frecuencia de resección transuretral de vejiga

RTU de vejiga Frecuencia Porcentaje

Sin 187 62,1

Con 114 37,9

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de pacientes que fueron sometidos a cistectomía radical

corresponde a 9,6% (29) de todos los pacientes, mientras que los pacientes

que no se sometieron a este tratamiento corresponden a 90,4% (272).

(Ver tabla 10)

47

Tabla 10. Frecuencia de cistectomía radical

Cistectomía Radical Frecuencia Porcentaje

Sin 272 90,4

Con 29 9,6

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución para pacientes que se sometieron a otro tipo de cirugías no

especificadas en este estudio corresponde a 2%(6), mientras que los que

recibieron otro tratamiento quirúrgico corresponde a 98% (295). (Ver tabla11)

Tabla 11. Frecuencia de otras cirugías no especificadas

Otras Cirugías Frecuencia Porcentaje

Sin 295 98,0

Con 6 2,0

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de pacientes sometidos a cistectomía parcial corresponde al

1% (3), y los no sometidos a este procedimiento 99% (298). (Ver tabla 12)

Tabla 12. Frecuencia de cistectomía parcial

Cistectomía Parcial Frecuencia Porcentaje

Sin 298 99,0

Con 3 1,0

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

48

La distribución de pacientes sometidos a inmunoterapia es de 16,3% (49),

mientras que, los que no recibieron corresponde al 83,7% (252).

(Ver tabla 13)

Tabla 13. Frecuencia de pacientes que recibieron inmunoterapia

Inmunoterapia Frecuencia Porcentaje

Sin 252 83,7

Con 49 16,3

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de pacientes que recibieron quimioterapia es de 10,6% (32),

mientras que los que no recibieron es de 89,4% (269). (Ver tabla 14)

Tabla 14. Pacientes que recibieron quimioterapia

Quimioterapia Frecuencia Porcentaje

Sin 269 89,4

Con 32 10,6

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La distribución de pacientes que recibieron radioterapia es de 11% (33),

mientras que, para pacientes no sometidos a radioterapia es 89% (268).

(Ver tabla 15)

49

Tabla 15. Pacientes que recibieron radioterapia

Radioterapia Frecuencia Porcentaje

Sin 268 89,0

Con 33 11,0

Total 301 100,0

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La edad media de los pacientes 66,4±14,4 años edad, al momento del

diagnóstico de cáncer de vejiga, con un mínimo de 3 y un máximo de 94

años; además, el percentil 25 (Q1) corresponde a 58 años, el percentil 50

(Q2) a 68 años y el percentil 75 (Q3) a 77 años de edad. (Ver tabla 16)

Tabla 16. Estadísticos de edad de pacientes con cáncer de vejiga

Estadísticos Edad diagnóstico

Media 66,4

Error estándar de la media 0,8

Mediana 68,00

Moda 82

Desviación estándar 14,44

Varianza 208,39

Asimetría -0,93

Curtosis 1,65

Rango 91

Mínimo 3

Máximo 94

Percentiles

25 58

50 68

75 77

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

50

La sobrevida media de los pacientes con cáncer de vejiga fue de 27,9

meses ± 25,04 meses, con un mínimo de 0 y un máximo de 121meses;

además, el percentil 25 (Q1) corresponde a 10 meses, el percentil 50 (Q2) a

20 meses y el percentil 75 (Q3) a 385 meses. (Ver tabla 17)

Tabla 17. Estadísticos de sobrevida en meses

Estadísticos SOBREVIDA EN MESES

Media 27,9

Error estándar de la media 1,4

Mediana 20,00

Moda 11

Desviación estándar 25,04

Varianza 626,87

Asimetría 1,32

Curtosis 1,02

Rango 121

Mínimo 0

Máximo 121

Percentiles

25 10

50 20

75 38,5

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

51

TABLAS DE MORTALIDAD

Las tablas de mortalidad indican el número de pacientes vivos, censurados,

expuestos al riesgo, muertos, porcentajes de muertes y supervivencia,

además de la supervivencia acumulada; la mediana del tiempo de

supervivencia fue 120 meses y la probabilidad de supervivencia a los 120

meses es del 53% dentro del período del año 2005-2015.

Como se describe en la tabla, de acuerdo a los rangos de tiempo se obtienen

los siguientes resultados:

En el intervalo de 12-24 meses tenemos que se encuentran 207 pacientes

vivos, 17 muertos (0.1%); con una supervivencia acumulada de 76%.

En el intervalo 36- 48 meses se encuentran 78 pacientes vivos, 4 muertos

(0.06%); con una supervivencia acumulada de 68%.

En el intervalo 84-96 meses tenemos 12 pacientes vivos, 1 muerto (0.1%);

una supervivencia acumulada de 53%

En el intervalo de 120-132 meses tenemos 1 paciente vivo, 0 muertos (0%),

una supervivencia acumulada de 53% (ver tabla 18)

52

TABLA DE MORTALIDAD DE PACIENTES CON CÁNCER DE VEJIGA

Tabla 18. Tabla de mortalidad de pacientes con cáncer de vejiga

Intervalo Vivos Censurados Expuestos Muertos %

Muertos %

Supervivencia Supervivencia

acumulada

0-12 301 50 276,0 44 0,16 0,84 0,84

´12-24 207 67 173,5 17 0,10 0,90 0,76

24-36 123 40 103,0 5 0,05 0,95 0,72

36-48 78 16 70,0 4 0,06 0,94 0,68

48-60 58 13 51,5 2 0,04 0,96 0,65

60-72 43 8 39,0 0 0,00 1,00 0,65

72-84 35 21 24,5 2 0,08 0,92 0,60

84-96 12 6 9,0 1 0,11 0,89 0,53

96-108 5 2 4,0 0 0,00 1,00 0,53

108-120 3 2 2,0 0 0,00 1,00 0,53

120-132 1 1 0,5 0 0,00 1,00 0,53

Mediana de supervivencia 120 meses

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

Como se puede observar en el gráfico la curva cumple con lo expuesto

anteriormente, es decir, que mientras mayor es el tiempo que pasa desde el

diagnóstico del cáncer de vejiga, la sobrevida va disminuyendo

(Ver gráfico 1).

53

Gráfico 1. Función de supervivencia de sobrevida en meses.

Mientras mayor es el tiempo que pasa desde el diagnóstico del cáncer de

vejiga, mayor es la mortalidad (Ver gráfico 2)

Gráfico 2. Uno menos la supervivencia en meses

54

MORTALIDAD PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La mediana del tiempo de supervivencia sin tratamiento quirúrgico es de 72

meses; mientras que, para los pacientes que fueron sometidos a tratamiento

quirúrgico es de 120 meses.

La probabilidad de supervivencia a los 72 meses sin haber recibido ningún

tratamiento quirúrgico es del 90%

La probabilidad de supervivencia a los 120 meses con tratamiento quirúrgico

es del 50%.

En el intervalo 24- 36 meses, en el grupo que no recibió tratamiento

quirúrgico, tenemos 5 pacientes vivos, 0 muertos y una probabilidad de

supervivencia de 90%.

En el intervalo de 60-72 meses, sin someterse a cirugía tuvimos 5 pacientes

vivos, 0 muertos, con una probabilidad de supervivencia de 90% de igual

manera.

En el grupo que fue sometido a los diferentes tratamientos quirúrgicos, en el

rango de 24-36 meses, 118 vivos, 5 muertos (0.1%), con una probabilidad de

supervivencia de 70%;

En el rango de 60-72 meses, 38 vivos, 0 muertos (0%), con una probabilidad

de supervivencia de 60%

En el rango de 108-120 meses tenemos 3 vivos, 0 muertos (0%); con una

probabilidad de supervivencia de 50%. (Ver tabla 19)

55

Tabla 19. Tabla de mortalidad de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico

INTERVALO VIVOS CENSURADO

S EXPUESTOS MUERTOS

% MUERTOS

% SUPERVIVENCIA

% SUPERVIVENCIA ACUMULADA

TR

AT

AM

IEN

TO

QU

IRU

RG

ICO

Sin

0-12 13 3 12 1 0,1 0,9 0,9

12-24 9 4 7 0 0,0 1,0 0,9

24-36 5 0 5 0 0,0 1,0 0,9

36-48 5 0 5 0 0,0 1,0 0,9

48-60 5 0 5 0 0,0 1,0 0,9

60-72 5 2 4 0 0,0 1,0 0,9

72-84 3 3 2 0 0,0 1,0 0,9

Con

0-12 288 47 265 43 0,2 0,8 0,8

12-24 198 63 167 17 0,1 0,9 0,8

24-36 118 40 98 5 0,1 1,0 0,7

36-48 73 16 65 4 0,1 0,9 0,7

48-60 53 13 47 2 0,0 1,0 0,6

60-72 38 6 35 0 0,0 1,0 0,6

72-84 32 18 23 2 0,1 0,9 0,6

84-96 12 6 9 1 0,1 0,9 0,5

96-108 5 2 4 0 0,0 1,0 0,5

108-120 3 2 2 0 0,0 1,0 0,5

120-132 1 1 1 0 0,0 1,0 0,5

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

Por tanto tenemos que la supervivencia acumulada desciende desde el 80%

hasta el 50%, conforme avanza el tiempo en pacientes que recibieron algún

tratamiento quirúrgico; mientras que los pacientes que no se sometieron a

cirugía alguna, presentan una supervivencia acumulada del 90% por un

tiempo menor. (Ver gráfico 3)

56

Gráfico 3. Supervivencia pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico

Los pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen una

supervivencia menor que los que no fueron operados. (Ver gráfico 4)

Gráfico 4. Uno menos la supervivencia con tratamiento quirúrgico

57

SUPERVIVENCIA DE ACUERDO AL USO DE INMUNOTERAPIA

La mediana del tiempo de supervivencia sin inmunoterapia es de 91 meses

mientras que, para los pacientes que fueron sometidos a inmunoterapia es

de 96 meses

La probabilidad de supervivencia a los 91 meses sin haber recibido

inmunoterapia es de 47%

La probabilidad de supervivencia a los 96 meses con inmunoterapia es de

77%.

En el intervalo 24- 36 meses que no recibió inmunoterapia, tenemos 86

pacientes vivos, 5 (0.07%) muertos y una probabilidad de supervivencia de

67%.

En el intervalo de 60-72 meses, sin someterse a inmunoterapia 29 pacientes

vivos, 0 muertos (0.0%) con una probabilidad de supervivencia de 58% de

igual manera.

En el intervalo de 108-120 meses, en pacientes que no recibieron

inmunoterapia tenemos 3 pacientes vivos, 0 muertos (0%), con una

supervivencia acumulada de 47%.

En el intervalo de 24-36 meses, de paciente que si recibieron inmunoterapia

37 vivos, 0 muertos (0.0%), con una probabilidad de supervivencia de 94%.

En el intervalo de 60-72 meses, de pacientes que recibieron inmunoterapia

14 vivos, 0 muertos (0%), con una probabilidad de supervivencia de 90%.

En el intervalo de 96-108 meses tenemos 1 vivo, 0 muertos (0%); con una

probabilidad de supervivencia de 77% (Ver tabla 20).

58

Tabla 20. Tabla de supervivencia de acuerdo al uso de inmunoterapia

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La función de supervivencia acumulada nos demuestra claramente lo

expuesto en la tabla, es decir, que sin inmunoterapia los pacientes tienen

una sobrevida menor en meses, que los pacientes que recibieron

inmunoterapia, quienes tienen una sobrevida acumulada mayor con respecto

al tiempo (Ver gráfico 5).

INTERVALO VIVOS CENSURADOS EXPUESTOS MUERTOS %MUERTOS %SUPERVIVENCIA %SUPERVIVENCIA

ACUMULADA

INM

UN

OT

ER

AP

IA

sin

0-12 252 48 228 42 0,18 0,82 0,82

12-24 162 60 132 16 0,12 0,88 0,72

24-36 86 32 70 5 0,07 0,93 0,67

36-48 49 10 44 3 0,07 0,93 0,62

48-60 36 5 33 2 0,06 0,94 0,58

60-72 29 3 27 0,0 0,00 1,00 0,58

72-84 26 17 17 1 0,06 0,94 0,55

84-96 8 3 6 1 0,15 0,85 0,47

96-108 4 1 3 0,0 0,00 1,00 0,47

108-120 3 2 2 0,0 0,00 1,00 0,47

120-132 1 1 0,5 0,0 0,00 1,00 0,47

Con

0-12 49 2 48 2 0,04 0,96 0,96

12-24 45 7 41 1 0,02 0,98 0,94

24-36 37 8 33 0,0 0,00 1,00 0,94

36-48 29 6 26 1 0,04 0,96 0,90

48-60 22 8 18 0,0 0,00 1,00 0,90

60-72 14 5 11 0,0 0,00 1,00 0,90

72-84 9 4 7 1 0,14 0,86 0,77

84-96 4 3 2 0,0 0,00 1,00 0,77

96-108 1 1 0,5 0,0 0,00 1,00 0,77

59

Gráfico 5. Función de supervivencia con inmunoterapia

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES QUE RECIBIERON QUIMIOTERAPIA

La mediana del tiempo de supervivencia sin quimioterapia es de 120 meses

mientras que, para los pacientes que fueron sometidos a quimioterapia es de

34.8 meses

La probabilidad de supervivencia acumulada, a los 120 meses sin haber

recibido quimioterapia es de 55%

La probabilidad de supervivencia acumulada, a los 34.8 meses con

quimioterapia es de 49%.

En el intervalo 24- 36 meses de pacientes que no recibieron quimioterapia,

tenemos 115 pacientes vivos, 4 muertos (0.06%) y una probabilidad de

supervivencia de 70%.

60

En el intervalo de 60-72 meses, sin someterse a quimioterapia 40 pacientes

vivos, 0 muertos (0.0%) con una probabilidad de supervivencia de 67%.

En el intervalo de 108-120 meses, en pacientes que no recibieron

quimioterapia tenemos pacientes 3 vivos, 0 muertos (0%), con una

supervivencia acumulada de 55%.

En el intervalo de 24-36 meses, de paciente que si recibieron quimioterapia 8

vivos, 1 muertos (0.1%), con una probabilidad de supervivencia de 49%. (Ver

tabla 21)

61

Tabla 21. Tabla de supervivencia de pacientes que recibieron quimioterapia

INTERVALO VIVOS CENSURADOS EXPUESTOS MUERTOS %

MUERTOS %

SUPERVIVENCIA

% SUPERVIVENCIA

ACUMULADO

QU

IMIO

TE

RA

PIA

Sin

0-12 269 46 246,0 37 0,15 0,85 0,85

12-24 186 58 157,0 13 0,08 0,92 0,78

24-36 115 37 96,5 4 0,04 0,96 0,75

36-48 74 15 66,5 4 0,06 0,94 0,70

48-60 55 13 48,5 2 0,04 0,96 0,67

60-72 40 8 36,0 0 0,00 1,00 0,67

72-84 32 18 23,0 2 0,09 0,91 0,61

84-96 12 6 9,0 1 0,11 0,89 0,55

96-108 5 2 4,0 0 0,00 1,00 0,55

108-120 3 2 2,0 0 0,00 1,00 0,55

120-132 1 1 0,5 0 0,00 1,00 0,55

Con

0-12 32 4 30,0 7 0,23 0,77 0,77

12-24 21 9 16,5 4 0,24 0,76 0,58

24-36 8 3 6,5 1 0,15 0,85 0,49

36-48 4 1 3,5 0 0,00 1,00 0,49

48-60 3 0 3,0 0 0,00 1,00 0,49

60-72 3 0 3,0 0 0,00 1,00 0,49

72-84 3 3 1,5 0 0,00 1,00 0,49

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

El gráfico de la función de supervivencia nos demuestra, los pacientes que

no han sido sometidos a quimioterapia tienen una supervivencia mayor que

aquellos que recibieron quimioterapia; por lo tanto en el gráfico observamos

como la curva de los pacientes con quimioterapia tiene una supervivencia

menor con respecto al tiempo y de manera más rápida. (Ver gráfico 6)

62

Gráfico 6. Supervivencia con quimioterapia

63

SUPERVIVENCIA DE PACIENTES QUE RECIBIERON RADIOTERAPIA

La mediana del tiempo de supervivencia sin radioterapia es de 120 meses

mientras que, para los pacientes que fueron sometidos a radioterapia es de

21.79 meses

La probabilidad de supervivencia a los 120 meses sin haber recibido

radioterapia es de 60%

La probabilidad de supervivencia a los 21.79 meses con radioterapia es de

50%.

En el intervalo 24- 36 meses de pacientes que no recibieron radioterapia,

tenemos 116 pacientes vivos, 5 muertos (0.1%) y una probabilidad de

supervivencia de 80%.

En el intervalo de 60-72 meses, sin someterse a radioterapia 41 pacientes

vivos, 0 muertos (0.0%) con una probabilidad de supervivencia de 70%.

En el intervalo de 108-120 meses, en pacientes que no recibieron

radioterapia tenemos pacientes 3 vivos, 0 muertos (0%), con una

supervivencia acumulada de 60%.

En el intervalo de 24-36 meses, de pacientes que si recibieron radioterapia 7

vivos, 0 muertos (0.0%), con una probabilidad de supervivencia de 50%.

En el intervalo de 60-72 meses, de pacientes que si recibieron radioterapia 2

pacientes vivos, 0 muertos (0%), con una supervivencia acumulada de 50%

(Ver tabla 22).

64

Tabla 22. Tabla de supervivencia de pacientes sometidos a radioterapia

INTERVALO VIVOS CENSURADOS EXPUESTOS MUERTOS %MUERTOS %SUPERVIVENCIA %SUPERVIVENCIA

ACUMULADA

RA

DIO

TE

RA

PIA

Sin

0-12 268 46 245,0 33 0,1 0,9 0,9

12-24 189 60 159,0 13 0,1 0,9 0,8

24-36 116 35 98,5 5 0,1 0,9 0,8

36-48 76 16 68,0 4 0,1 0,9 0,7

48-60 56 13 49,5 2 0,0 1,0 0,7

60-72 41 7 37,5 0 0,0 1,0 0,7

72-84 34 20 24,0 2 0,1 0,9 0,6

84-96 12 6 9,0 1 0,1 0,9 0,6

96-108 5 2 4,0 0 0,0 1,0 0,6

108-120 3 2 2,0 0 0,0 1,0 0,6

120-132 1 1 0,5 0 0,0 1,0 0,6

Con

0-12 33 4 31,0 11 0,4 0,6 0,6

12-24 18 7 14,5 4 0,3 0,7 0,5

24-36 7 5 4,5 0 0,0 1,0 0,5

36-48 2 0 2,0 0 0,0 1,0 0,5

48-60 2 0 2,0 0 0,0 1,0 0,5

60-72 2 1 1,5 0 0,0 1,0 0,5

72-84 1 1 0,5 0 0,0 1,0 0,5

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

La función de supervivencia nos demuestra, los pacientes que no han sido

sometidos a radioterapia tienen una supervivencia mayor que aquellos que sí

recibieron radioterapia; por lo tanto en el gráfico observamos como la curva

de los pacientes sometidos a radioterapia tienen una supervivencia menor

con respecto al tiempo de sobrevida y de manera más rápida. (Ver gráfico7)

65

Gráfico 7. Supervivencia de pacientes que reciben radioterapia

SUPERVIVENCIA DE ACUERDO A LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

La mediana del tiempo de supervivencia con RTU es de 120 meses, mientras

que la supervivencia a los 120 meses es de 57%.

En el intervalo 24- 36 meses de pacientes que fueron sometidos a RTU de

vejiga, tenemos 63 pacientes vivos, 2 muertos (0.0%) y una probabilidad de

supervivencia de 79%.

En el intervalo 108-120 meses de pacientes que se sometieron a RTU de

vejiga, tenemos a 1 paciente vivo, 0 muertos (0%), y una probabilidad de

supervivencia de 57%.

La mediana del tiempo de supervivencia con cistectomía parcial es 42

meses, mientras que la probabilidad de supervivencia a 42 meses es del 0%

66

En el intervalo 24-36 meses para pacientes sometidos a cistectomía parcial,

tenemos 1 paciente vivo, 0 muertos (0%) y probabilidad de supervivencia de

57%.

En el intervalo de 36-48 meses para pacientes sometidos a cistectomía

parcial, tenemos 1 paciente vivo, 1 muerto y una probabilidad de

supervivencia de 0%

La mediana del tiempo de supervivencia con cistectomía total es de 72

meses, mientras que la probabilidad de supervivencia a 72 meses es de 57%

En el intervalo de 24-36 meses para pacientes sometidos a cistectomía total,

tenemos 8 pacientes vivos, 1 muerto (0.13%), con probabilidad de

supervivencia de 57%

En el intervalo de 60-72 meses 5 pacientes vivos, 0 muertos, probabilidad de

supervivencia de 57%.

La mediana de tiempo de supervivencia con otras cirugías es de 72 meses,

mientras que la probabilidad de supervivencia es del 53%.

En el intervalo de 24-36 meses para pacientes sometidos a otros

procedimientos quirúrgicos de detallados, tenemos 6 pacientes vivos, 1

muerto (33%), y una probabilidad de supervivencia de 53%. (Ver tabla 23)

67

Tabla 23. Tabla de supervivencia de acuerdo a los tratamientos quirúrgicos

INTERVALO VIVO

S CENSURADO

S EXPUESTO

S MUERTO

S %MUERTO

S %SUPERVIVENCI

A %SUPERVIVENCIA ACUMULADA

TIP

O D

E C

IRU

GIA

RTU

0-12 114 14 107,0 9 0,08 0,92 0,92

12-24 91 22 80,0 7 0,09 0,91 0,84

24-36 62 14 55,0 3 0,05 0,95 0,79

36-48 45 8 41,0 2 0,05 0,95 0,75

48-60 35 11 29,5 1 0,03 0,97 0,73

60-72 23 4 21,0 0 0,00 1,00 0,73

72-84 19 9 14,5 1 0,07 0,93 0,68

84-96 9 5 6,5 1 0,15 0,85 0,57

96-108 3 2 2,0 0 0,00 1,00 0,57

108-120

1 0 1,0 0 0,00 1,00 0,57

120-132

1 1 0,5 0 0,00 1,00 0,57

Cistectomía parcial

0-12 3 1 2,5 0 0,00 1,00 1,00

12-24 2 0 2,0 0 0,00 1,00 1,00

24-36 2 1 1,5 0 0,00 1,00 1,00

36-48 1 0 1,0 1 1,00 0,00 0,00

Cistectomía total

0-12 29 6 26,0 6 0,23 0,77 0,77

12-24 17 7 13,5 2 0,15 0,85 0,66

24-36 8 1 7,5 1 0,13 0,87 0,57

36-48 6 0 6,0 0 0,00 1,00 0,57

48-60 6 1 5,5 0 0,00 1,00 0,57

60-72 5 0 5,0 0 0,00 1,00 0,57

72-84 5 5 2,5 0 0,00 1,00 0,57

Otras

0-12 6 2 5,0 1 0,20 0,80 0,80

12-24 3 0 3,0 0 0,00 1,00 0,80

24-36 3 0 3,0 1 0,33 0,67 0,53

36-48 2 1 1,5 0 0,00 1,00 0,53

48-60 1 0 1,0 0 0,00 1,00 0,53

60-72 1 0 1,0 0 0,00 1,00 0,53

72-84 1 1 0,5 0 0,00 1,00 0,53

Sin cirugía

0-12 149 27 135,5 28 0,21 0,79 0,79

12-24 94 38 75,0 8 0,11 0,89 0,71

24-36 48 24 36,0 0 0,00 1,00 0,71

36-48 24 7 20,5 1 0,05 0,95 0,67

48-60 16 1 15,5 1 0,06 0,94 0,63

60-72 14 4 12,0 0 0,00 1,00 0,63

72-84 10 6 7,0 1 0,14 0,86 0,54

84-96 3 1 2,5 0 0,00 1,00 0,54

96-108 2 0 2,0 0 0,00 1,00 0,54

108-120

2 2 1,0 0 0,00 1,00 0,54

68

La función de supervivencia en cuanto a las diferentes clases de tratamientos

quirúrgicos, nos demuestra que la RTU es el procedimiento mediante el cual

los pacientes tienen mayor supervivencia con respecto a todos los intervalos

de tiempo; mientras que la cistectomía parcial y total tiene la menor

supervivencia; de acuerdo al gráfico a continuación, se evidencia que la RTU

es el procedimiento que más se realiza y que más pacientes viven a lo largo

del tiempo, incluso a largo plazo. (Ver gráfico 8).

Gráfico 8. Supervivencia de acuerdo a los tratamientos quirúrgicos

69

MEDIA DE SOBREVIDA DE PACIENTES QUE RECIBIERON

INMUNOTERAPIA

Para calcular la media de sobrevida de los pacientes de acuerdo a las

diferentes características, se utilizó el método de Kaplan Meier.

El tiempo promedio de supervivencia para pacientes que recibieron

inmunoterapia es de 86,32 meses, con un límite superior de 94,20 meses y

un límite inferior de 78,44 meses.

La media de supervivencia de los pacientes que no recibieron inmunoterapia

fue de 75,05 meses, con un límite superior 85,16 y un límite inferior de 64,94.

La media de supervivencia global de 82,37 meses, con un límite superior de

90,45 y un límite inferior 74,28.

De acuerdo a las comparaciones globales tenemos que es estadísticamente

significativa la media de supervivencia de acuerdo al tratamiento con

inmunoterapia; el Chi-cuadrado (Log Rank), p =0,00 (Ver tabla 24)

Tabla 24. Tabla de media de sobrevida de pacientes que recibieron inmunoterapia

INMUNOTERAPIA

Mediaa

Estimación Error

estándar

Intervalo de confianza de 95

%

Límite inferior

Límite superior

Sin 75,05 5,16 64,94 85,16

Con

86,32 4,02 78,44 94,20

Global 82,37 4,13 74,28 90,45 a Log Rank (Mantel-Cox) 11,27 p=0,00

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

70

La supervivencia acumulada va disminuyendo conforme pasa el tiempo a

partir del tratamiento con inmunoterapia; sin embargo la supervivencia es

mayor en pacientes que no recibieron inmunoterapia con una p <0.05. (Ver

gráfico 9)

Gráfico 9. Función de en pacientes que recibieron inmunoterapia

Como se observa en el gráfico, el riesgo es mayor en pacientes que no

recibieron inmunoterapia (Ver gráfico 10)

71

Gráfico 10. Función de riesgo en pacientes que recibieron inmunoterapia

MEDIA DE SOBREVIDA DE PACIENTES QUE RECIBIERON

QUIMIOTERAPIA

La media de sobrevida de los pacientes que recibieron quimioterapia fue

45,40 meses, con un límite superior de 58,52 meses y un límite inferior de

32,28 meses.

El tiempo promedio de supervivencia de los pacientes que no recibieron

quimioterapia fue de 84,21 meses con un límite superior 92,61 y un límite

inferior de 32,28

Como tiempo promedio de supervivencia global de 82,37 meses, con límite

superior de 90,45 y un límite inferior 74,28.

72

La media de sobrevida estimada es significativa, de acuerdo al tratamiento

con quimioterapia; el Chi-cuadrado (Log Rank 3,89), p =0,048, (Ver tabla 25)

Tabla 25. Tabla de media de sobrevida de pacientes que recibieron quimioterapia

QUIMIOTERAPIA

Mediaa

Estimación Error

estándar

Intervalo de confianza de 95 %

Límite inferior Límite

superior

Sin 84,21 4,28 75,82 92,61

Con 45,40 6,69 32,28 58,52

Global 82,37 4,13 74,28 90,45 a Log Rank (Mantel-Cox) 3,89 p= 0, 00

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

MEDIA DE SOBREVIDA DE PACIENTES QUE RECIBIERON

RADIOTERAPIA

La media de sobrevida de los pacientes recibieron radioterapia fue 41,10

meses, con un límite superior de 53,21 meses y un límite inferior de 29

meses.

El tiempo promedio de supervivencia de los pacientes que no recibieron

radioterapia fue de 85,37 meses con un límite superior 93,74meses y un

límite inferior de 77 meses.

Como tiempo promedio de supervivencia global de 82,37 meses, con un

límite superior de 90,45 y un límite inferior 74,28.

La media de sobrevida estimada es significativa, de acuerdo al tratamiento

con radioterapia; el Chi-cuadrado (Log Rank 14,38), p =0,00, (Ver tabla

26)

73

Tabla 26. Tabla de media de sobrevida de pacientes que recibieron radioterapia

RADIOTERAPIA

Mediaa

Estimación Error

estándar

Intervalo de confianza de 95 %

Límite inferior

Límite superior

Sin 85,37 4,27 77 93,74

Con 41,1 6,18 29 53,21

Global 82,37 4,13 74,28 90,45

Log Rank (Mantel-Cox) 14,38 p= 0, 00

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

Como se observa en el gráfico, el riesgo es mayor en pacientes que si

recibieron radioterapia (Ver gráfico 11)

Gráfico 11. Funciones de supervivencia acumulada de pacientes que recibieron radioterapia

Como se observa en el gráfico, el riesgo es mayor en pacientes que

recibieron radioterapia (Ver gráfico 12)

74

Gráfico 12. Función de riesgo de pacientes que recibieron radioterapia

MEDIA DE SOBREVIDA DE PACIENTES QUE RECIBIERON CIRUGÍA

La media de sobrevida de los pacientes se sometieron a cirugía fue 86,91

meses, con un límite superior de 97,20 meses y un límite inferior de 76,62

meses.

La media de sobrevida de los pacientes que no recibieron tratamiento

quirúrgico fue de 69,43 meses con un límite superior 81,82 meses y un límite

inferior de 57,04 meses.

Como tiempo promedio de supervivencia global de 82,37 meses, con un

límite superior de 90,45 y un límite inferior 74,28.

La media de sobrevida estimada es significativa, de acuerdo al tratamiento

quirúrgico; el Chi-cuadrado (Log Rank 5,2), p =0,02, (Ver tabla 27)

75

Tabla 27. Tabla de media de sobrevida de pacientes que recibieron cirugía

CIRUGIA

Mediaa

Estimación Error

estándar

Intervalo de confianza de 95 %

Límite inferior Límite

superior

Sin 69,43 6,32 57,04 81,82

Con 86,91 5,25 76,62 97,20

Global 82,37 4,13 74,28 90,45

Log Rank (Mantel-Cox) 5,2 p= 0, 02

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

Como se observa en el gráfico, la supervivencia acumulada es mayor en

pacientes que si recibieron tratamiento quirúrgico (Ver gráfico 13).

Gráfico 13. Funciones de supervivencia de pacientes sometidos a cirugía

76

Como se observa en el gráfico, el riesgo es mayor en pacientes que no se

sometieron a cirugía (Ver gráfico 14)

Gráfico 14. Función de riesgo de pacientes sometidos a cirugía

MEDIA DE SOBREVIDA DE ACUERDO AL ESTADÍO CLÍNICO

Las medias de supervivencia de acuerdo al estadío de la enfermedad

corresponden de la siguiente manera:

El tiempo promedio de supervivencia para los pacientes en estadío I es de

96,33 meses, con un límite superior de 105,34 meses y un límite inferior de

87,32 meses.

77

El tiempo promedio de supervivencia para pacientes en estadio II es de 39

meses, cuyo límite superior es de 83.44 meses y su límite inferior de 55.51

meses

El tiempo promedio de supervivencia para pacientes en estadío III fue de

43,94 meses, con un límite superior de 63.29 meses y un límite inferior de

24,59 meses.

El tiempo promedio de supervivencia de los pacientes en estadío IV es de 43

meses, con un límite superior de 52.59 meses y un límite inferior de 33.4

meses.

Como tiempo promedio de supervivencia global, tomando en cuenta todos

los estadíos clínicos del cáncer de vejiga tenemos que para el Log Rank un

p valor=0.001 obteniendo una supervivencia estadísticamente significativa

de acuerdo al estadío clínico de la enfermedad.

La media de sobrevida estimada es significativa, de acuerdo al estadío

clínico; el Chi-cuadrado (Log Rank 40,40), p =0,00, (Ver tabla 28)

Tabla 28. Tabla de media de sobrevida de acuerdo al estadío clínico

ESTADIAJE

Mediaa

Estimación Error estándar

Intervalo de confianza de 95 %

Límite inferior Límite superior

Estadío I 96,33 4,60 87,32 105,34

Estadío II 69,48 7,12 55,51 83,44

Estadío III 43,94 9,87 24,59 63,29

EStadío IV 43,00 4,90 33,40 52,59

Global 82,37 4,13 74,28 90,45

Log Rank (Mantel-Cox) 40,40 p= 0, 00

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

78

Como se observa en el gráfico la supervivencia va disminuyendo conforme

pasa el tiempo a partir del momento de la estadificación clínica del paciente,

sin embargo es importante observar que la supervivencia es menor mientras

mayor sea el estadio clínico del paciente con respecto al cáncer de vejiga.

(Ver gráfico 15)

Gráfico 15. Función de supervivencia de acuerdo al estadío clínico

De acuerdo a lo señalado anteriormente, se pudo evidenciar que no existe

significancia estadística de acuerdo al tipo de cirugía al que fueron sometidos

los pacientes con p>0,05; de igual manera no se encontró significancia

estadística entre los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico y los

que no recibieron tratamiento quirúrgico p>0,05; para los pacientes

sometidos a cistectomía radical tampoco se encontró significancia estadística

p>0,05; para pacientes sometidos a otros tratamientos quirúrgicos no

especificados tampoco se encontró valores estadísticamente significativos

p>0,05.

79

PRONÓSTICO DEL TIEMPO DE VIDA MEDIA SEGUN ESTADÍO CLÍNICO

Mediante la regresión de Cox se estableció el modelo considerando como

covariables, las variables del tratamiento clínico y quirúrgico, tomando en

cuenta también como covariable el estadío clínico del paciente con cáncer de

vejiga, se obtuvo un modelo global, con un Chi cuadrado de Wald de 49, 9;

con una significancia estadística de p<0,05 (p=0,00). (Ver tabla 29)

Tabla 29. Pruebas de omnibus de coeficiente de modelo

Logaritmo de la

verosimilitud -2

Global (puntuación) Cambio respecto a

paso anterior Cambio respecto a

bloque anterior

Chi-cuadrado gl Sig. Chi-

cuadrado gl Sig. Chi-

cuadrado gl Sig.

735,551 49,944 9 0,000 45,431 9 0,000 45,431 9 0,000

Fuente: SOLCA Quito, período 2005-2015 Elaboración: Crespo Pedro

En los mismos resultados de este modelo, se observó el nivel relacional con

todas las variables incluidas en la ecuación descritas a continuación; por

tanto se considera que existe una relación entre el estadío clínico y la

sobrevida de los pacientes, puesto que es la única variable significativa,

p<0,05 (p=0,00).

(Ver tabla 30 y 31).

80

Tabla 30. Variables de la ecuación

Variables B SE Wald gl Sig. Exp(B)

Estadiaje 0,429 0,107 16,145 1 0,000 1,536

Inmunoterapia -0,645 0,512 1,586 1 0,208 0,525

Quimioterapia -0,274 0,341 ,645 1 0,422 0,760

Radioterapia 0,579 0,303 3,667 1 0,056 1,785

Cirugia -0,164 0,276 0,351 1 0,554 0,849

Cistectomía radical

0,366 0,467 0,616 1 0,433 1,442

Cistectomía parcial

-11,37 287,78 0,002 1 0,968 0,000

RTU de vejiga -0,247 0,343 0,518 1 0,472 0,781

Otros 0,338 0,739 0,209 1 0,647 1,403

Tabla 31. Medias de covariables

Covariables Media

Estadiaje 1,960

Inmunoterapia 0,163

Quimioterapia 0,106

Radioterapia 0,110

Cirugia 0,548

Cistectomía radical 0,096

Cistectomía parcial 0,010

RTU de vejiga 0,379

Otros 0,020

Como se observa en el gráfico siguiente, la sobrevida de los pacientes

disminuye conforme avanza el tiempo. (Ver gráfico 16).

81

Gráfico 16. Función de supervivencia en la media de covariables

El riesgo acumulado dependiente de las covariables es mayor conforme pasa

el tiempo; sin embargo es estadísticamente significativo únicamente para las

variables descritas anteriormente. (Ver gráfico 17)

Gráfico 17. Función de riesgo en la media de covariables

82

Modelo de regresión de Cox, mediante el estadiaje modificado por el tiempo

(coeficientes de modelo).

Se estableció el modelo considerando como covariables, las variables del

tratamiento clínico y quirúrgico, tomando en cuenta también como covariable

el tiempo; se obtuvo un modelo global, con un Chi cuadrado de Wald de

29,41; con una significancia estadística de p<0,05 (p=0,00). (Ver tabla 32)

Tabla 32. Pruebas de onibus de coeficiento de modelo

Logaritmo de la

verosimilitud -2

Global (puntuación) Cambio respecto a

paso anterior Cambio respecto a

bloque anterior

Chi-cuadrado gl Sig. Chi-cuadrado gl Sig. Chi-cuadrado gl Sig.

751,792 29,419 8 0,000 29,191 8 ,000 29,191 8 0,000

En los mismos resultados de este modelo, se observó el nivel relacional con

todas las variables incluidas en la ecuación descritas a continuación; por

tanto se considera que existe una relación entre el tratamiento con

radioterapia, puesto que p<0,05 (p=0,01) en relación al tiempo. (Ver tabla 33

y 34)

Tabla 33. Nivel relacional: Variables en la ecuación

Covariables B SE Wald gl Sig. Exp(B)

Inmunoterapia -0,97 0,50 3,71 1 0,054 0,38

Quimioterapia 0,18 0,35 0,26 1 0,611 1,19

Radioterapia 0,78 0,30 6,57 1 0,010 2,18

Cirugia -0,07 0,27 0,06 1 0,801 0,93

Cistectomía radical -0,19 0,44 0,20 1 0,656 0,82

Cistectomía parcial -11,51 311,51 0,00 1 0,971 0,00

RTU de vejiga -0,59 0,33 3,15 1 0,076 0,56

T_COV_ 0,00 0,00 0,01 1 0,913 1,00

83

Tabla 34. Medias de covariables

Covariables Media

Inmunoterapia 0,223

Quimioterapia 0,095

Radioterapia 0,083

Cirugia 0,611

Cistectomía radical 0,075

Cistectomía parcial 0,012

RTU de vejiga 0,449

T_COV_ 22,853

84

ANÁLISIS DE RESULTADOS

El estudio fue retrospectivo, en un período de 10 años con un total de 301

pacientes con diagnóstico de cáncer de vejiga, de los cuales fueron 72,8%

de género masculino y el 27,2% de género femenino; de acuerdo a la etnia,

entraron en el estudio mestizos en un 37,5%, blancos en un 0,7% y no

especificados 61,8%; que corresponde a los pacientes que no se

autoidentifican de alguna etnia en particular y corresponden a la mayoría de

los mismos.

De acuerdo al estado civil de los pacientes encontramos casados en un

73,4%, viudos 9,3%; solteros un 8,6%; divorciados 6% y en unión libre 2,7%.

En cuanto a la instrucción que han recibido los pacientes se pudo observar

que la mayoría de pacientes con cáncer de vejiga solo recibieron instrucción

primaria completa en 41,5%, secundaria completa 25,2%; pacientes que

recibieron instrucción superior completa 20,9%; primaria incompleta 3,3%;

secundaria incompleta 2,3%; pacientes con instrucción superior incompleta

0,7%, y paciente infante 0.3%; llama la atención que un gran porcentaje de

pacientes únicamente han terminado la educación primaria.

De los pacientes que fueron parte del estudio, al momento del mismo se

encontró que se encontraban vivos en un 75%, mientras que 24,9%

fallecieron.

Se tomó en cuenta el estadío clínico del paciente al momento de ingresar al

servicio de urología, es decir, en la primera consulta se determinó su estadío

clínico; así se tuvo en estadío I 56,5%, pacientes en estadío II 13,3%, en

estadío III 8% y en estadío IV 22,3%.

Se tomó en cuenta a los grupos de pacientes que fueron sometidos o no a

tratamiento quirúrgico, por lo tanto 45,2% de pacientes no recibieron cirugía

85

alguna, mientras que 54,8% de los mismos si fueron sometidos a cirugía; es

de gran importancia ver que la mayor parte de los pacientes son candidatos

a tratamientos quirúrgicos.

En cuanto al procedimiento quirúrgico al que fueron sometidos 37,9% se

realizaron RTU, a cistectomía radical (total) 9,6% y a otras cirugías no

especificadas en este estudio únicamente 2%; como se demuestra la

resección transuretral corresponde al tratamiento quirúrgico más frecuente y

como conocemos este tipo de cirugía se la realiza en estadíos clínicos

iniciales y en tumores no invasivos, siendo el tratamiento de elección;

mientras que la cistectomía radical y la cistectomía parcial se realizan en

estadíos más avanzados y con cánceres invasivos, además, son cirugías de

alta complejidad, mutilantes, que muchas veces los pacientes no aceptan las

mismas.

Dentro de los tratamientos no quirúrgicos se encuentra la inmunoterapia, en

este grupo el 16,3% de pacientes (49), recibieron este tratamiento, mientras

que el restante 83,7% recibieron otros tratamientos.

Los pacientes que recibieron quimioterapia corresponden al 10,6% siendo

32 pacientes de los 301 que conforman el universo; como se pudo observar

es un porcentaje bajo de pacientes, debido a que es una terapia para casos

avanzados y no todos los pacientes son candidatos para la misma.

En el grupo de pacientes que recibieron radioterapia corresponde a 11%, que

de igual forma es un porcentaje bajo de pacientes; que se puede relacionar a

que este tratamiento es en estadíos avanzados de la enfermedad.

El promedio de edad de los pacientes fue de 66,4, con una edad mínima de 3

años y la edad máxima de 94 años; es una enfermedad que se centra en

86

pacientes adultos y adultos mayores, y en este estudio en un solo paciente

pediátrico; la sobrevida media de los pacientes fue de 27,9 meses.

En cuanto a la supervivencia de los pacientes diagnosticados de cáncer de

vejiga se obtuvo que la mediana del tiempo de supervivencia fue de 120

meses y la probabilidad de que el paciente viva hasta ese punto es del 53%;

la mortalidad de los pacientes es mayor conforme pasa el tiempo a partir de

su diagnóstico, siguiendo el curso normal de la enfermedad en pacientes que

no han sido curados.

En cuanto al tratamiento quirúrgico, el tiempo de supervivencia acumulada

en los pacientes fue de 120 meses, mientras que para los que no fueron

sometidos a cirugía fue de 72 meses; la probabilidad de supervivencia para

los pacientes que se sometieron a cirugía fue del 50%, mientras que para los

pacientes que no recibieron cirugía es del 90%; como se describe podemos

tomar en cuenta que la probabilidad de supervivencia va a ser menor a pesar

de que la mediana de la supervivencia sea mayor como en el caso de los

pacientes sometidos a los diferentes tratamientos quirúrgicos; por tanto

tenemos que la supervivencia acumulada desciende desde el 80% hasta el

50% conforme avanza el tiempo en pacientes que recibieron algún

tratamiento quirúrgico; mientras que los pacientes que no se sometieron a

cirugía alguna, presentan una supervivencia acumulada del 90% por un

tiempo menor; los pacientes que fueron sometidos a procedimientos

quirúrgicos tienen una supervivencia menor que los que no fueron operados.

La mediana del tiempo de supervivencia sin inmunoterapia es de 91 meses

mientras que, para los pacientes que fueron sometidos a inmunoterapia es

de 96 meses; la probabilidad de supervivencia a los 91 meses sin haber

recibido inmunoterapia es de 47%; la probabilidad de supervivencia a los 96

meses con inmunoterapia es de 77%; sin inmunoterapia los pacientes tienen

87

una sobrevida menor que los pacientes que recibieron inmunoterapia, los

mismos que tienen una sobrevida acumulada mayor con respecto al tiempo.

La mediana del tiempo de supervivencia sin quimioterapia es de 120 meses

mientras que, para los sometidos a quimioterapia es de 34.8 meses; la

probabilidad de supervivencia acumulada, a los 120 meses sin haber

recibido quimioterapia es de 55%; la probabilidad de supervivencia

acumulada, a los 34.8 meses con quimioterapia es de 49%.

Los pacientes que no han sido sometidos a quimioterapia tienen una

supervivencia mayor que aquellos que recibieron quimioterapia; por lo tanto

los pacientes que recibieron quimioterapia tienen una supervivencia menor

con respecto al tiempo y de manera más rápida.

Al analizar estos resultados se puede decir que la quimioterapia al ser un

tratamiento para estadíos avanzados y cáncer invasivo, pues la

supervivencia va a ser menor que los que no han recibido esta terapia.

La mediana del tiempo de supervivencia sin radioterapia es de 120 meses

mientras que, para los pacientes que fueron sometidos a radioterapia es de

21.79 meses; la probabilidad de supervivencia a los 120 meses sin haber

recibido radioterapia es de 60%; la probabilidad de supervivencia a los 21.79

meses con radioterapia es de 50%.

Los pacientes que no han sido sometidos a radioterapia tienen una

supervivencia mayor que aquellos que sí recibieron radioterapia; por lo tanto

los pacientes sometidos a radioterapia tienen una supervivencia menor con

respecto al tiempo de sobrevida y de manera más rápida.

88

Estos datos reflejan que los pacientes que reciben radioterapia tienen una

menor supervivencia, ya que esta terapia es para estadíos avanzados de la

enfermedad y por ende la sobrevida es menor en los pacientes.

De acuerdo a los diferentes tratamientos quirúrgicos a los que se sometieron

los pacientes tenemos que la mediana del tiempo de supervivencia con RTU

es de 120 meses, mientras que la supervivencia a los 120 meses es de 57%.

La mediana del tiempo de supervivencia con cistectomía parcial es 42

meses, mientras que la probabilidad de supervivencia a 42 meses es del 0%

La mediana del tiempo de supervivencia con cistectomía total es de 72

meses, mientras que la probabilidad de supervivencia a 72 meses es de 57%

La mediana de tiempo de supervivencia con otras cirugías es de 72 meses,

mientras que la probabilidad de supervivencia es del 53%

La función de supervivencia en cuanto a las diferentes clases de tratamientos

quirúrgicos, nos demuestra que la RTU es el procedimiento mediante el cual

los pacientes tienen mayor supervivencia con respecto a todos los intervalos

de tiempo; mientras que la cistectomía parcial y total tiene la menor

supervivencia; se evidencia que la RTU es el procedimiento que más se

realiza y que más pacientes viven a lo largo del tiempo, incluso a largo plazo.

Estas características están dadas ya que la RTU es el procedimiento de

elección en estadios tempranos y con tumores no invasivos, por lo que la

sobrevida va a ser mayor a lo largo del tiempo, ya que algunos de estos

pacientes incluso se han curado.

Mediante el método de Kaplan Meier según el tratamiento con

inmunoterapia, la media de supervivencia fue de 86,32 meses, con un límite

superior de 94,20 meses y un límite inferior de 78,44 meses.

89

La media de supervivencia de los pacientes que no recibieron inmunoterapia

fue de 75,05 meses.

Es estadísticamente significativa la media de supervivencia de acuerdo al

tratamiento con inmunoterapia, con una p <0.05.

La supervivencia acumulada va disminuyendo conforme pasa el tiempo a

partir del tratamiento con inmunoterapia; sin embargo la supervivencia es

mayor en pacientes que no recibieron inmunoterapia con una p <0.05; el

riesgo es mayor en pacientes que no recibieron inmunoterapia.

Mediante el método de Kaplan Meier según el tratamiento con quimioterapia,

la media de sobrevida de los pacientes que recibieron quimioterapia fue

45,40 meses; la media de supervivencia de los que no recibieron

quimioterapia fue de 84,21; se encontró significancia estadística con la

media de supervivencia de acuerdo al tratamiento con quimioterapia, con una

p <0.05, por lo que existe una supervivencia mayor en los pacientes que no

recibieron quimioterapia.

Mediante el método de Kaplan Meier según el tratamiento con radioterapia,

la media de sobrevida en pacientes que recibieron radioterapia fue 41,1

meses.

La media de supervivencia de los pacientes que no recibieron radioterapia

fue de 85,37 meses.

Es estadísticamente significativa la media de supervivencia de acuerdo al

tratamiento con radioterapia con p <0.05.

La supervivencia acumulada va disminuyendo conforme pasa el tiempo a

partir del tratamiento con radioterapia, y la supervivencia es mayor en

pacientes que no recibieron radioterapia.

90

Estos resultados reflejan que los pacientes sometidos a radioterapia que

presentan estadíos más avanzados de la enfermedad tengan una

supervivencia menor.

Con el método de Kaplan Meier, según el tratamiento con cirugía, la media

de sobrevida de los pacientes que se sometieron a cirugía fue 86,91 meses.

La media de sobrevida de los pacientes que no recibieron tratamiento

quirúrgico fue de 69,43 meses; se encontró significancia estadística con p

<0.05; se encontró que los pacientes que no fueron sometidos a cirugía

tienen mayor riesgo y menor supervivencia.

Mediante el método de Kaplan Meier según el estadío clínico, la media de

supervivencia de los pacientes en estadío I fue de 96,33 meses; la media en

estadío II fue de 39 meses; la media en el estadío III fue 43,94 meses; la

media para estadío IV fue de 43 meses.

Es estadísticamente significativa la media de supervivencia de acuerdo al

estadío clínico del cáncer de vejiga con p <0.05.

La supervivencia acumulada va disminuyendo conforme sea mayor el

estadío clínico que tiene el paciente, así como también va disminuyendo

conforme pasa el tiempo.

En el modelo predictivo de supervivencia, mediante la regresión de Cox,

considerando como covariable las variables del tratamiento clínico y

quirúrgico por un lado y por otro lado el estadío clínico del paciente; se

obtuvo significancia estadística de p<0,05,

En los mismos resultados de este modelo, se observó el nivel relacional con

todas las variables incluidas en la ecuación; por tanto se considera que

existe una relación entre el estadío clínico y la sobrevida de los pacientes,

puesto que es la única variable significativa, p<0,05 (p=0,00).

91

En el modelo de regresión de Cox, mediante el estadiaje modificado por el

tiempo (T_COV), se estableció el modelo considerando como covariables, las

variables del tratamiento clínico y quirúrgico, tomando en cuenta también

como covariable el estadiaje modificado por tiempo; presentó significancia

estadística de p<0,05 (p=0,00).

Se observó en el nivel relacional con todas las variables incluidas en la

ecuación; por tanto se considera que existe una relación entre el tratamiento

con radioterapia, puesto que p<0,05 (p=0,01) en relación al estadiaje

modificado por el tiempo.

De todas las variables estudiadas, únicamente radioterapia es la que

presentó significación estadística dentro de todas las covariables; es decir se

obtiene significación estadística únicamente con radioterapia.

92

CAPITULO V

DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

DISCUSIÓN

El cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más frecuente del aparato

urinario; es el tercer tipo de cáncer más común en hombres, pero el onceavo

cáncer más común en mujeres. (1)

De acuerdo a la literatura mundial, se dice que el cáncer de vejiga es 2,5

veces más frecuente en los hombres que en las mujeres; la incidencia de

cáncer de vejiga aumenta con la edad en personas de ambos géneros (3).; en

este estudio se demostró que, de un total de 301 pacientes con diagnóstico

de cáncer de vejiga 72,8% corresponden a género masculino y el 27,2% de

género femenino; lo que se corrobora los datos de la literatura, en que es

más frecuente en hombres.

La edad media de los pacientes 66,4 años edad, al momento del diagnóstico

de cáncer de vejiga, demuestra que es más frecuente conforme avanza la

edad y en el grupo de edad mayor a 60 años.

La mediana del tiempo de supervivencia en pacientes con cáncer de vejiga

fue de 120 meses y la probabilidad de que el paciente viva hasta ese punto

es del 53%; la mortalidad es más alta mientras mayor sea el tiempo

transcurrido a partir del diagnóstico.

En cuanto al tratamiento quirúrgico, la probabilidad de supervivencia para los

pacientes que se sometieron a cirugía fue del 50%, mientras que para los

93

pacientes que no recibieron cirugía es del 90%; así tenemos que la

supervivencia acumulada desciende desde el 80% hasta el 50% conforme

avanza el tiempo en pacientes que recibieron alguna cirugía; estos

resultados se asemejan a los descritos a continuación encontrados en otros

estudios internacionales, en los cuales se reporta que, la cistectomía radical

continúa siendo el tratamiento de elección para la enfermedad músculo

invasiva y los estadios no invasivos pero con características de alto riesgo,

pero a pesar de ello las tasas de supervivencia para pacientes tratados

solamente con cirugía varían del 50 al 60% a 5 años(22)

La cistectomía parece no estar tan utilizada para el cáncer de vejiga

músculo- invasivo de acuerdo a las guías actuales de práctica clínica; debido

en parte a que la eliminación de la vejiga requiere la reconstrucción con una

desviación urinaria y hay interés en las opciones de preservación de la vejiga

que combinan algunos tratamientos. (21)

Weiser et al. Llevó a cabo un estudio de 152 pacientes de 70 años o más

tratados con cistectomía para la tumores músculo invasivos; ellos

encontraron que los pacientes tuvieron una tasa de supervivencia global a 4

años entre el 14-33%. (27)

Wood P. et al. Describió que en cuanto al procedimiento quirúrgico al que

fueron sometidos 37,9% se realizaron RTU, a cistectomía radical 9,6% y a

otras cirugías no especificadas en este estudio únicamente 2%; como se

demuestra la resección transuretral corresponde al tratamiento quirúrgico

más frecuente y como conocemos este tipo de cirugía se la realiza en

estadíos clínicos iniciales y en tumores no invasivos, siendo el tratamiento de

elección; mientras que la cistectomía radical y la cistectomía parcial se

realizan en estadíos más avanzados y con cánceres invasivos; sin embargo

los resultados que se obtuvo en el presente estudio con RTU, la mediana del

tiempo de supervivencia fue de 120 meses, mientras que la supervivencia a

94

los 120 meses es de 57%, de acuerdo a otros estudios, aproximadamente el

75% de los cánceres de vejiga recién diagnosticados son individuos con

cáncer de vejiga no músculo invasivo; generalmente los pacientes con

cáncer de vejiga no invasivo, tienen un buen pronóstico, con una

supervivencia a los 5 años superior a 88 %. (8)

Los resultados que describió Wood P.et at., demostraron que la mediana del

tiempo de supervivencia con cistectomía radical es de 72 meses, mientras

que la probabilidad de supervivencia a 72 meses es de 57%, que son

pacientes con cáncer infiltrante.

El pronóstico es más pobre para los pacientes con cáncer vesical infiltrante

(tasas de supervivencia a 5 años del 63% al 15%). (8)

De acuerdo al estadío clínico la media de supervivencia de los pacientes en

estadío I fue de 96,33 meses, la media en estadío II fue de 39meses, la

media en el estadío III fue 43,94 meses, la media para estadío IV fue de 43

meses.

De acuerdo a un estudio realizado, tenemos que la supervivencia de cáncer

de vejiga está relacionada con la etapa de la enfermedad al momento del

diagnóstico; la mayoría son diagnosticados en estadios I o II. (28)

En el estudio es estadísticamente significativa la media de supervivencia de

acuerdo al estadío clínico del cáncer de vejiga con p <0.05; resultados que

se asemejan a la literatura internacional.

La supervivencia acumulada va disminuyendo conforme sea mayor el

estadío clínico que tiene el paciente, así como también va disminuyendo

conforme pasa el tiempo.

95

En los mismos resultados de este modelo, se observó el nivel relacional con

todas las variables incluidas en la ecuación; por tanto se considera que

existe una relación entre el estadío clínico y la sobrevida de los pacientes,

puesto que es la única variable significativa, p<0,05 (p=0,00).

De acuerdo al National Cancer Registration Service, se dice que la

supervivencia relativa de cáncer de vejiga al año, es mayor para los

pacientes que se presentan en la etapa I, con un 97% de los hombres y el

96% de las mujeres que sobreviven a su enfermedad durante al menos un

año; la supervivencia al año es más baja para las personas diagnosticadas

con enfermedad en estadio IV (26% para los hombres y 25% para las

mujeres).

Para los pacientes diagnosticados en la etapa II, la supervivencia relativa a

un año es significativamente mayor para hombres que para mujeres, con una

diferencia absoluta de supervivencia de 17%.

Cinco años de supervivencia relativa al cáncer de vejiga en los hombres

oscila entre el 89% en la etapa I del 9% en la fase IV; en las mujeres, la

supervivencia a cinco años puede ser del 86 % en la etapa I, del 11% en

estadio IV. (28)

96

CONCLUSIONES

Los pacientes que no fueron sometidos a ningún tratamiento quirúrgico

tienen una supervivencia mayor que llega incluso hasta un 90%, en

comparación con los pacientes que recibieron cirugía.

Los pacientes que recibieron tratamiento con inmunoterapia tienen mayor

sobrevida que los pacientes que no recibieron este tratamiento; esta

sobrevida llega a los 86 meses comparado con 75 meses de los pacientes

que no recibieron inmunoterapia, y se obtuvo significancia estadística en este

grupo.

Dentro del grupo de pacientes que recibieron quimioterapia se determina que

tienen una supervivencia menor (49%), mientras que los pacientes que no

recibieron quimioterapia (55%); sin embargo esto, se puede justificar ya que

los pacientes candidatos a quimioterapia tienen estadios más avanzados de

la enfermedad.

Los pacientes que fueron sometidos a radioterapia tienen una supervivencia

menor (21.7 meses), que los pacientes que no recibieron ese tratamiento

(120 meses); estos resultados reflejan que los pacientes que reciben

radioterapia se encuentran en estadíos más avanzados de la enfermedad y

que a pesar del tratamiento su supervivencia es baja.

Se clasificó a los pacientes de acuerdo al estadío clínico de la enfermedad y

se obtuvo que mientras menor sea el estadío (I,II) la supervivencia es mayor

que en estadíos avanzados (III,IV); de acuerdo a esta comparación se obtuvo

97

significancia estadística utilizando la regresión de Cox; es decir que existe

relación entre el estadío clínico y la covariable tiempo.

RECOMENDACIONES

Se debe instruir a la población sobre los factores de riesgo para el cáncer de

vejiga, así como implementar campañas de prevención en instituciones

públicas y privadas, de esta manera realizar una detección temprana

Se observó en el presente estudio que la mayor parte de pacientes

únicamente tienen instrucción primaria completa; educar a nuestros

pacientes para que las políticas de salud en el futuro sean aprovechadas al

máximo.

Se debe fomentar al paciente ya diagnosticado de cáncer de vejiga en que

debe y tiene que realizarse chequeos periódicos para evitar recurrencias de

la enfermedad y de esta manera evitar estadíos avanzados ya no curables.

En importante capacitar al personal médico de primero y segundo nivel de

atención en salud, para que una vez que hayan diagnosticado al paciente de

cáncer de vejiga, deben remitir al tercer nivel de atención con el médico

especialista para un tratamiento integral en estadíos tempranos de la

enfermedad.

98

LIMITACIONES

No se presentó ninguna limitación específica al realizar el presente estudio.

SOLUCIÓN AL PROBLEMA

Como personal médico de instituciones públicas y privadas, se sugiere a las

autoridades las campañas de prevención y detección temprana del cáncer de

vejiga.

99

BIBLIOGRAFÍA

1. M B, Catto Jw. DG. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder

cancer. European Urology. 2013 Febrero; 63(02).

2. Babjuk M. BA, Burger M. CE. Guidelines on non-muscle-invasive bladder

cancer (Ta, T1 and CIS). [Online].; 2015 [cited 2016 febrero 29.

Available from: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-

Guidelines-Non-muscle-invasive-Bladder-Cancer-2015-v1.pdf.

3. Wood DP. Urothelial Tumors of the Bladder. In Kavoussi LR, Partin AW,

Novick AC, Craig PA, editors. Campbell- Walsh Urology. Décima

Edición ed. Philadelphia: Saunders; 2012. p. 2299-2300.

4. Feng H, Zhang W, Li J. Different patterns in the prognostic value of age

for bladder cancer-specific survival depending on tumor stages.

Am J Cancer Res. 2015; 5(6).

5. Daneshmand S. Epidemiology and risk factors of urothelial (transitional

cell) carcinoma of the bladder. [Online].; 2016 [cited 2016 marzo 1.

Available from: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-

and-risk-factors-of-urothelial-transitional-cell-carcinoma-of-the-

bladder?source=search_result&search=Epidemiology+and+risk+fa

ctors+of+urothelial+%28transitional+cell%29+carcinoma+of+the+b

ladder&selectedTitle=.

6. Ku JH, Kang M, Suk H, Wook C. [Lymph node density as a prgnostic

variable in node-positive bladder cancer: a meta-analysis].; 2015

[cited 2016 marzo 15. Available from:

http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=69d4e

c0b-b0b7-4a5f-89c0-

4fb9b468a999%40sessionmgr4002&vid=1&hid=4106.

7. Chou R, Selph S, Buckley D, Gustafson K. Treatment of Nonmetastatic

Muscke- Invasive Bladder Cancer. [Online].; 2015 [cited 2016

Marzo 2. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26269866.

100

8. Wood P. Urothelial Tumors of the bladder. In Kavoussi L, Partin A, Peters

C, editors. Campbell Walsh Urology. Philadelphia: Elsevier; 2012.

p. 2304- 2306.

9. Chou R, Buckley D, Fu R, Gore J. Emerging Approaches to Diagnosis

and Treatment of Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer. [Online].;

2015 [cited 2016 Marzo 9. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK330459/.

10. Lotan Y, Choueiri T. Clinical presentation, diagnosis, and staging of

bladder cancer. [Online].; 2016 [cited 2016 Marzo 11. Available

from: http://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-

diagnosis-and-staging-of-bladder-

cancer?source=search_result&search=BLADDER+CANCER&sele

ctedTitle=1~150.

11. Castro Alfaro A. Factores pronósticos de recurrencia y progresión del

cáncer superficial de vejiga en la población mexicana del Instituto

Nacional de Cancerología.. Tesis. México: Instituto Nacional de

Cancerología, Urología Oncológica; 2012.

12. Hegarty P, Kamat A, Arianayagam M, Black P. Screening, Diagnosis,

and Evaluation. In 2nd International Consultation on Bladder

Cancer- Vienne; 2012; Vienne. p. 29.

13. Zhang Z, Yu C, Yonghong L. [Utility of SAM68 in the progression and

prognosis for bladder cancer].; 2015 [cited 2016 marzo 15.

Available from:

http://web.a.ebscohost.com/ehost/detail/detail?vid=8&sid=d103b3

88-7b5b-4eb9-b2ad-

d3e190c3ae28%40sessionmgr4001&hid=4106&bdata=Jmxhbmc9

ZXMmc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#AN=102973878&db=a9h.

14. Craig Hall M, Chang S, Dalbagni G. Guideline for the Management of

Nonmuscle Invasive Bladder Cancer: (Stages Ta, T1 and Tis:

Update (2007). [Online].; 2010 [cited 2016 marzo 12. Available

from: https://www.auanet.org/education/guidelines/bladder-

101

cancer.cfm.

15. Jimenez , et. al. Oncoguía: Cáncer de vejiga. Cancerología. 2011; 6(33-

36).

16. Bellmunt J, Orsola A, Wiegel T, Guix M, De Santis M, Kataja V. Bladder

cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,

treatment and follow up. Annals of oncology. 2011; 22(6).

17. Mayorga G, Ibarra O, Sedano B, et. al. Aplicación de nomogramas en

México para cáncer de vejiga en pacientes del Hospital General

Dr. Manuel Gea Gonzalez. Revista Mexicana de Urología. 2014

Enero-Febrero; 74(01).

18. Cancer NCCf. NICE GUIDELINE 2. [Online].; 2015 [cited 2016 Marzo 14.

Available from:

https://www.nice.org.uk/guidance/ng2/evidence/full-guideline-

3744112.

19. Hashine K, Ide T, Nakashima T. Bladder Cancer. Urology Annals. 2016

Jan-Mar; 8(1).

20. Clark P, Spiess P, Michalski J, Agarwal N, Montgomery J. Clinical

Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). [Online].;

2015 [cited 2016 Marzo 15. Available from:

http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/bladder.pdf.

21. Chou R, Selph S, Buckley D, Gustafson K. Treatment of Nonmetastatic

Muscle-Invasive Bladder Cancer. [Online].; 2015 [cited 2016

marzo 14. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK310432/.

22. Pino Villareal LE. Terapia trimodal en cáncer urotelial de vejiga. Revista

Urología Colombiana. 2015; 24(3).

23. Pino Villareal LE. Quimioterapia perioperatoria en cáncer de vejiga: más

evidencia que realidad. Revista Colombiana de Urología. 2015

Agosto; 24(02).

24. Asociación Argentina de Oncología Clinica, Asociación Médica

102

Argentina, Socieda Argentina de Urología, Federación Argentina

de Urología, Sociedad Argentina de Cancerología. Consenso

Nacional Inter-Sociedades para el Diagnóstico y Tratamiento del

Cáncer de Vejiga [Consenso Nacional Inter- Sociedades para el

Diagnóstica y Tratamiento del Cáncer de Vejiga].; 2013 [cited

2016 marzo 15. Available from: http://www.sau-

net.org/publicaciones/lineamientos-diagnostico-

tratamiento/consenso_ca_vejiga_2013.pdf.

25. Mayorga E, Cornejo V, Palmeros A, Uberetagoyena I. Experiencia en el

manejo del cáncer de vejiga con cistectomía radical. Revista

Mexicana de Urología. 2013 Enero; 73(01).

26. Anghel R, Gales L, Trfanescu O. Outcome of urinary bladder cancer after

combined therapies. Journal of Medicina and Life. 2016 january-

march; 9(1).

27. Chau C, Wheater M, Geldart T, Crabb SJ. Clinical outcomes following

neoadjuvant cisplatin-based chemotherapy for bladder cancer in

elderly compared. European Journal of Cancer Care. 2015; 24.

28. UK CR. The National Cancer Registration Service. [Online].; 2015 [cited

2016 marzo 16. Available from:

http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-

statistics/statistics-by-cancer-type/bladder-

cancer/survival#heading-Three.

29. Leliveld AM, Bastiaannet E, Doornweer B, Schaapveld M. High Risk

Bladder Cancer: Current Management and Survival. International

Brazilian Journal of Urology. 2011 March-April; 37(2).

30. Dug H, Jagodic S, Ahmetovic J, Selimovic Z. Predicting recurrence of

non-muscle-invasive bladder cáncer after transurethral resection.

Medicinski Glasnik. 2016 February; 13(1).

103

ANEXOS

Anexo 1. Ficha de datos

Historia clínica: ..... Edad: …..

Etnia: blanca….mestizo……afroecuatoriana……indígena……montubio

Sexo: Masculino…..Femenino….

Estado Civil: Soltero.....Casado…..Viudo….Divorciado….Unión libre……

Tratamiento quirúrgico: Si: … No: …

RTU: Si: … No: ...

Cistectomía radical: Si: … No: ...

Cistectomía parcial: Si: … No: ...

Otras: Si….. No…

Tratamiento Clínico: Si: … No: ...

Inmunoterapia local (instilación): Si: … No: ...

Quimioterapia sistémica: Si: … No: ...

Radioterapia: Si: … No: ...

Estado: Vivo…… Muerto……

Estadiaje: I…. II….. III…… IV……

Sobrevida: ………………. Meses

104

Anexo 2. Abstract