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Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructivacrónica

Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 3

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................2

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................3

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................5

RESULTADOS.............................................................................................................................................................5

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................6

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8

TABLAS......................................................................................................................................................................20

Characteristics of included studies.....................................................................................................................20

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................31

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................35

Table 01 Baseline characteristics of study populations.......................................................................................35

CARÁTULA................................................................................................................................................................37

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................39

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................40

01 Rehabilitación versus atención habitual.........................................................................................................40

01 CdV - Cambio en CRQ (fatiga)...............................................................................................................40

02 CdV - Cambio en CRQ (función emocional)...........................................................................................40

03 CdV - Cambio en CRQ (destreza)..........................................................................................................41

04 CdV - Cambio en CRQ (disnea).............................................................................................................41

05 CdV - Cambio en SGRQ (total)..............................................................................................................42

06 CdV - Cambio en SGRQ (síntomas)......................................................................................................42

07 CdV - Cambio en SGRQ (repercusiones)..............................................................................................42

08 CdV - Cambio en SGRQ (actividad).......................................................................................................43

10 Capacidad funcional para el ejercicio.....................................................................................................43

11 Capacidad máxima para el ejercicio.......................................................................................................44

02 Análisis de sensibilidad de resultados mediante el ocultamiento de la asignación y el cegamiento de laevaluación de resultados....................................................................................................................................44

01 Capacidad máxima para el ejercicio.......................................................................................................44

Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructivacrónica

Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S

Esta revisión debería citarse como:Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 20 de junio de 2006Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de junio de 2006

RESUMEN

AntecedentesLa aplicación generalizada de rehabilitación pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debe ser precedidapor mejorías que puedan demostrarse en una función atribuible a los programas. Esta revisión actualiza la publicada en 2001.

ObjetivosDeterminar la repercusión de la rehabilitación en la calidad de vida relacionada con la salud (CdV) y la capacidad para el ejercicioen los pacientes con EPOC.

Estrategia de búsquedaSe identificaron ECA adicionales del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias(Cochrane Airways Group). Las últimas búsquedas se realizaron en julio de 2004.

Criterios de selecciónSe seleccionaron ECA de rehabilitación en pacientes con EPOC en los cuales se midió la calidad de vida (CdV) o la capacidadpara el ejercicio funcional (CEF) o máxima (CEM). La rehabilitación se definió como el entrenamiento con ejercicios durante almenos cuatro semanas con o sin educación y/o apoyo psicológico. Los grupos control recibieron la atención comunitaria habitualsin rehabilitación.

Recopilación y análisis de datosSe calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP) con un modelo de efectos aleatorios. Se solicitaron los datos quefaltaban a los autores del estudio primario.

Resultados principalesSe incluyeron los 23 ensayos controlados aleatorios (ECA) de la revisión Cochrane de 2001. Ocho ECA adicionales (para untotal de 31) cumplieron con los criterios de inclusión. Se encontraron mejorías estadísticamente significativas en todas las medidasde resultado. En cuatro dominios importantes de la CdV (Chronic Respiratory Questionnaire scores para disnea, fatiga, funciónemocional y destreza), el efecto fue mayor que la diferencia mínima clínicamente importante de 0,5 unidades (por ejemplo:puntuación de disnea: DMP 1,0 unidades; intervalo de confianza del 95%: 0,8 a 1,3 unidades; n = 12 ensayos). Se observaronmejorías estadísticamente significativas en dos de los tres dominios del St. Georges Respiratory Questionnaire. Para CFE y CMEel efecto fue pequeño y un poco por debajo del umbral de la significación clínica para la distancia caminada en seis minutos(DMP 48 metros; IC del 95%: 32 a 65; n = 16 ensayos).

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Conclusiones de los autoresLa rehabilitación alivia la disnea y la fatiga, y mejora la función emocional y el sentimiento de los pacientes de controlar laenfermedad. Estas mejorías son moderadamente grandes y clínicamente significativas. La rehabilitación constituye un componenteimportante del tratamiento de la EPOC.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Se informa la segunda actualización de un metanálisis de la rehabilitación respiratoria en la enfermedad pulmonar obstructivacrónica. Se deseó determinar la repercusión de la rehabilitación (definida como el entrenamiento con ejercicios durante al menoscuatro semanas con o sin educación o apoyo psicológico) en la calidad de vida (CdV) y la capacidad para el ejercicio. Se incluyeron31 ensayos controlados aleatorios. Se hallaron mejorías estadísticamente significativas de todas las medidas de resultado. Encuatro dominios importantes de la CdV (disnea, fatiga, emociones y el control de la enfermedad por los pacientes), el efecto fuemás amplio que la diferencia mínima clínicamente importante. Estos resultados apoyan firmemente la rehabilitación respiratoriacomo parte del espectro de tratamiento para los pacientes con EPOC.

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ANTECEDENTES

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es laquinta causa principal de mortalidad en Norteamérica y suprevalencia continúa aumentando (Mannino 1997; Lacasse1999). Tiene una repercusión importante sobre la utilizaciónde los recursos de asistencia sanitaria (Chapman 2006). Paraalgunos individuos, la historia natural de esta enfermedad es laevolución hacia la discapacidad y muerte por insuficienciarespiratoria a una edad relativamente temprana (Anthonisen1986; Burrows 1987). Aunque la enfermedad fundamental estáconfinada inicialmente a los pulmones, los trastornos físicosasociados y las respuestas emocionales a la enfermedadrespiratoria crónica contribuyen en gran medida a la morbilidadresultante (Jones 1971; Light 1985). La rehabilitación pulmonarse define como "un programa multidisciplinario de atención alos pacientes con deficiencia respiratoria crónica que se adaptaindividualmente y se diseña para optimizar el rendimiento físicoy social y la autonomía." (ATS 1999). Aunque lasorganizaciones oficiales en Norteamérica y Europa hanrespaldado la rehabilitación respiratoria como esencial para eltratamiento a largo plazo de la EPOC (Pauwels 2001; O'Donnell2003; Celli 2004; NICE 2004), los informes que describen losbeneficios de la rehabilitación respiratoria se han obtenido,hasta hace poco, de ensayos no controlados y de programas nosupervisados. Los informes de los ensayos controlados, hanestado limitados por la ausencia de mediciones estandarizadasde la tolerancia al ejercicio y especialmente de la calidad devida (McGavin 1977; Cockcroft 1981)). Dado el compromisoque se pide a los pacientes, a sus familias y a los profesionalesde la asistencia sanitaria involucrados en su atención, lasintervenciones múltiples deben ser justificables mediante lademostración de un incremento de la calidad de vida y de la

tolerancia al ejercicio atribuible al programa de rehabilitación.Además, si la rehabilitación beneficia a los pacientes con EPOC,es importante antes de su aplicación generalizada, tener unapercepción del tamaño de su efecto.

OBJETIVOS

Se realizó un metanálisis de los ensayos controlados aleatoriospara establecer la influencia y el tamaño del efecto de larehabilitación respiratoria sobre la calidad de vida relacionadacon la salud, así como sobre la capacidad para el ejercicio,funcional y máxima, en pacientes con EPOC. Los ensayos seorientaron a la rehabilitación, incluidos ejercicios sistémicosdurante al menos cuatro semanas que se ofrecieron a lospacientes con EPOC; los pacientes tratados se compararon conlos pacientes de control a los que sólo se les ofreció la atencióncomunitaria convencional.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Sólo los ensayos controlados aleatorios que comparaban larehabilitación con la atención comunitaria habitual seconsideraron para la inclusión en el metanálisis. Se deseabaestudiar, de este modo, el efecto general de la rehabilitación sindividir sus componentes. Por ejemplo, se excluyeron delanálisis, los ensayos en los que se proporcionó educación algrupo de control. La inclusión de tales ensayos en el metanálisissólo puede reflejar el efecto de la rehabilitación integral porencima de la educación, por lo tanto, se ocultarían algunos delos beneficios de la rehabilitación sobre la atención habitual.


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Tipos de participantes

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en los que másdel 90% de los pacientes tenía EPOC definida según lossiguientes criterios:(1) un diagnóstico clínico de EPOC;(2) uno de los siguientes:(a) la mejor razón del volumen espiratorio forzado registradadespués de un segundo (VEF1)/capacidad vital forzada (CVF)de los pacientes individuales < 0,7;(b) mejor registro del VEF1 de los pacientes individuales <70% del valor previsto.

Tipos de intervención

Cualquier programa de rehabilitación de pacienteshospitalizados, ambulatorios, o en el domicilio de al menoscuatro semanas de duración, que incluía tratamiento conejercicios con o sin alguna forma de educación y/o apoyopsicológico, desarrollado en pacientes con limitación de losejercicios atribuible a la EPOC.

Tipos de medidas de resultado

Se consideró solamente la calidad de vida relacionada con lasalud y/o la capacidad para el ejercicio máxima o funcional. Sedefinió "la capacidad máxima para el ejercicio" como lacapacidad máxima medida en el laboratorio con una prueba deejercicio con incrementos graduales. Se definió "La capacidadfuncional para el ejercicio" por los resultados de las pruebas decaminata cronometradas.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se incluyeron los 23 ensayos controlados aleatorios (ECA) dela primera versión de la revisión Cochrane (Lacasse 2001)). Seidentificaron ensayos controlados aleatorios adicionales delRegistro Especializado de Ensayos Controlados del GrupoCochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) quese deriva de las búsquedas sistemáticas de las bases de datosbibliográficas incluidas el Registro Central Cochrane de EnsayosControlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials[CENTRAL]), MEDLINE, EMBASE y CINAHL y en búsquedamanual de revistas de enfermedades respiratorias y resúmenesde congresos. Se revisaron todos los registros codificados como"COPD" en los artículos originales publicados en cualquieridioma con la siguiente estrategia:

rehabilitat* or fitness* or exercis* or physical* or train*

Se examinaron las listas de referencias de los artículospertinentes, y se recuperó cualquier cita adicional potencial. Seestableció contacto con los autores de los estudios incluidos enel metanálisis y con los expertos en el campo de la rehabilitaciónrespiratoria para obtener material no publicado.

Se actualizaron las búsquedas hasta julio de 2004.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

(1) Selección de los estudiosDos autores de la revisión (SM, TL) independientementedecidieron cuáles artículos recuperar. Se fotocopió cualquiertrabajo cuyo título o resumen indicara que podía ser pertinente,así como los resúmenes relacionados con la rehabilitación enla EPOC, que se recuperaron con la búsqueda manual. Tambiénse incluyeron los trabajos sugeridos por los autores con los quese estableció contacto. Los dos autores primarios los evaluaroncon los criterios de inclusión. Cuando los revisores seaseguraron de la claridad de los criterios y de sus capacidades,evaluaron los estudios en relación con los criterios deelegibilidad. El acuerdo entre los codificadores se midiómediante el estadístico Kappa cuadrático ponderado (Kramer1981)). Se mantuvo un registro de las razones del rechazo delas citas identificadas en las búsquedas. Las discrepancias seresolvieron con un tercer revisor (YL).

(2) Extracción de los datosDos revisores extrajeron los datos de los artículos originalesseleccionados para su inclusión en el metanálisis. Lainformación extraída incluyó: (1) las característicasfundamentales de los informes de las investigaciones; (2) lascaracterísticas de los participantes en el estudio; (3) el númeroy la distribución de los participantes que abandonaron o seretiraron del estudio; (4) una descripción detallada de losprogramas de rehabilitación respiratoria (contexto, componentesy duración); (5) los instrumentos de medición de la calidad devida relacionada con la salud y resultados asociados; y (6) lasmedidas de resultado de la medida de la capacidad para elejercicio y los resultados correspondientes. Se solicitaron losdatos que faltaban a los autores de los informes del estudioprimario y se les pidió que proporcionaran informaciónadicional y que completaran tablas similares a las utilizadas porlos autores durante el proceso de extracción de datos.

Si un estudio informaba comparaciones entre múltiples grupos(por ejemplo, tratamiento de ejercicio con entrenamiento demúsculos inspiratorios en comparación con tratamiento deejercicio solo y con la atención comunitaria habitual), sólo seconsideró un grupo de tratamiento (L'Abbé 1987), que era elgrupo de tratamiento que recibió la forma más integral ysupervisada de tratamiento, y este grupo se comparó con elgrupo que recibió atención comunitaria habitual.

(3) Evaluación de la calidad metodológicaSe evaluó la validez interna de los ensayos incluidos en elmetanálisis para examinar la relación entre la calidadmetodológica y el efecto del tratamiento (Detsky 1992). Seconsideraron dos fuentes potenciales importantes de sesgo quehan resultado ser determinantes principales de la magnitud deltamaño del efecto de los ensayos clínicos: no ocultamiento dela asignación al azar y personal del estudio no cegado. Loprimero se ha asociado con una sobrestimación del efecto deltratamiento hasta en un 40% (Schulz 1995) y lo segundo puededar lugar al estímulo diferencial durante las evaluaciones de las


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pruebas de rendimiento, con posibilidad de distorsión de losresultados (hasta 30,5 metros en una prueba de caminata de seisminutos) (Guyatt 1984). Cuando los detalles pertinentes a laasignación al azar, el enmascaramiento, los abandonos y losretiros no se especificaron en la publicación original del ensayo,se estableció contacto con los autores para aclarar el tema. Nose intentó atribuir una puntuación global de la calidad científicaa cada ensayo; cada elemento de la evaluación de validez seconsideró por separado. También se midió la calidad del informecon la escala de Jadad (Jadad 1996)).

(4) Análisis EstadísticoEn los estudios primarios se informaron diferentes medidas dela capacidad para el ejercicio y la calidad de vida. Las medidasde resultado primarias (calidad de vida relacionada con la saludy capacidad para el ejercicio) se consideraron como resultadoscontinuos.

(a) Calidad de vida relacionada con la saludSe examinaron las pruebas de validez y capacidad de respuesta(Kirshner 1985; Lacasse 1997a) de los instrumentos de medidadel estado de salud. Sólo se consideraron en el análisis losinstrumentos que han demostrado ser válidos y capaces dedetectar cambios con el transcurso del tiempo.

(b) Capacidad para el ejercicioSe han propuesto diversos protocolos para probar los ejercicios(Jones 1988). Conceptualmente, estos protocolos puedendividirse en dos categorías amplias: (1) las pruebas de capacidadmáxima para el ejercicio (como el ergómetro de bicicletagradual o pruebas en el tapiz rodante), donde la capacidad parael ejercicio se expresa en cuanto a la carga de trabajo, o elconsumo de energía o de oxígeno; y (2) pruebas de la capacidadfuncional para el ejercicio (como las pruebas de caminatacronometradas (McGavin 1976)). La decisión de analizar losresultados de la prueba de ejercicio máximo y funcional porseparado se basó en los hallazgos repetidos de correlacionessólo moderadas entre la capacidad máxima para el ejercicio(medida por la prueba ergométrica de bicicleta) y la capacidadfuncional para el ejercicio (medida por pruebas de caminatasde seis o 12 minutos) (McGavin 1976; Cahalin 1995), lo quesugiere que representan diferentes elementos.

(c) MetanálisisEn todo el análisis, se utilizaron diferencias de mediasponderadas (DMP) que se determinaron (para tener en cuentadiferencias del grupo antes del experimento), a partir de ladiferencia entre los cambios previos y posteriores a laintervención en los grupos de tratamiento y de control. Enconsecuencia, para cada medida de resultado, se limitó elanálisis a los ensayos en los cuales se utilizaba la misma medidacon mayor frecuencia. Las DMP se combinaron según unmodelo de efectos aleatorios (Shadish 1994)). En el caso de losensayos cruzados (cross-over), se consideró sólo el primerperíodo de estudio, y se excluyeron del análisis los datos quese obtuvieron durante el segundo período. La homogeneidadentre los estudios se probó en cada medida de resultado; dada

la baja sensibilidad de la prueba de homogeneidad se aceptóque había heterogeneidad cuando P fue < 0,10.

Siempre que fue posible, en cada medida de resultado el efectogeneral se relacionó con su diferencia mínima clínicamenteimportante (DMCI). La DMCI se definió como la diferenciamás pequeña de la puntuación correspondiente a la diferenciamás pequeña percibida por el paciente promedio, que puedeproducir en ausencia de efectos secundarios molestos y un costeexcesivo, un cambio del tratamiento de los pacientes (Jaeschke1989)).

Se realizaron análisis de subgrupos cuando se hallóheterogeneidad significativa entre los resultados de los estudiosprimarios. Se consideró que la heterogeneidad se explicósatisfactoriamente cuando se halló homogeneidad en cadasubgrupo y diferencias estadísticamente significativas entreellos. La significación estadística para la heterogeneidad se fijóen p < 0,10.

(5) Hipótesis a priori que explica la heterogeneidad entrelos estudiosPara explicar la heterogeneidad prevista entre los resultados delos estudios, se definió un conjunto de cinco hipótesis a priori,en las cuales se basaron los análisis de sensibilidad. Seidentificaron potenciales fuentes de heterogeneidad de lasmedidas de resultado de la capacidad para el ejercicio y lacalidad de vida relacionada con la salud. Estas hipótesis seclasificaron posteriormente en tres subcategorías del siguientemodo:Población del estudioEl efecto del tratamiento puede variarsegún la gravedad de la enfermedad. Los pacientes conenfermedad grave y reserva respiratoria mínima pueden estardemasiado impedidos físicamente para participar de formasignificativa en el programa y beneficiarse del mismo.Alternativamente, los pacientes con enfermedad leve ylimitación mínima, quizás no se beneficien del programa debidoa que no perciben la necesidad y, por consiguiente, carecen demotivación (Rodrigues 1993)).Intervención: No se conoce la contribución de cada uno de loscomponentes de los programas de rehabilitación respiratoria alincremento de la capacidad para el ejercicio del paciente y dela calidad de vida relacionada con la salud. Se planteó lahipótesis de que cuanto más integral sea el programa derehabilitación, mayor es el tamaño del efecto de mejorar lacapacidad para el ejercicio y la calidad de vida relacionada conla salud. Además, la duración de los programas descritos en labibliografía varía desde 12 días hasta más de un año (Casaburi1993). Se planteó la hipótesis que los programas derehabilitación de duración corta pueden dar lugar a mejoríasmás pequeñas que los de duración más larga (> 24 semanas).Finalmente, se consideró la hipótesis que los programassupervisados (pacientes hospitalizados o ambulatorios) dieronlugar a mayores mejorías que aquellos que no fueronsupervisados (domiciliarios) (Belman 1986)).Calidad metodológicaTambién se planteó la hipótesis que losresultados de los ensayos serían influidos por su calidad


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metodológica, en particular, si aquellos que evaluaban losresultados estaban cegados a la intervención.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Búsqueda bibliográfica/acuerdo con los estudios incluidosen la revisión hasta mayo de 2001Se recuperaron 522 publicaciones de la búsqueda electrónica.Esta lista se redujo a 68 documentos potencialmente elegibles(kappa ponderado cuadrática: 0,53; IC del 95%: 0,45 a 0,61)que se evaluaron detalladamente. De esta lista de estudios seexcluyeron 47 debido a: estudios con una población inapropiada(n = 4 ), la intervención no correspondía a la definición derehabilitación (n = 7), el grupo de control no recibía atencióncomunitaria habitual (n = 29); ensayos no aleatorios (n = 7).

Ambos revisores primarios aceptaron incluir 17 documentosen el metanálisis (Kappa cuadrática: 0,89; IC del 95%: 0,65 a1,00). Seis de los 14 ECA incluidos en el metanálisis original(Lacasse 1996) no fueron descubiertos por esta búsquedabibliográfica. Por consiguiente, se incluyeron un total de 23ensayos controlados aleatorios. Este total representa una adiciónde nueve ECA al metanálisis publicado en 1996 (Lacasse1996)). Se estableció contacto con los autores de estos ensayosen busca de cualquier información adicional que se requirió; latasa de respuesta fue del 91% (21/23).

Búsqueda bibliográfica (todos los años)/acuerdo con losestudios incluidos en la revisión de mayo de 2001 a octubrede 2004Se realizó una búsqueda actualizada en octubre de 2004 conlos términos de búsqueda revisados de todos los años. Estabúsqueda identificó 998 referencias. Estas referencias secompararon con una lista de 139 referencias que se consideraronen la actualización de la revisión. De estas referencias, 93estudios no cumplieron los criterios de inclusión (ver tabla"Características de los estudios excluidos"). Ocho ECAadicionales cumplieron con los criterios de inclusión de larevisión (Güell 1998; Behnke 2000a; Chlumsky 2001; Finnerty2001; Boxall 2003; Singh 2003; Xie 2003; Casaburi 2004). Seisdocumentos están en espera de evaluación (Corrado 1995: sepublicó como un resumen de congreso; Fernández 1998: noestá disponible el documento; Shu 1998: se publicó como unresumen de congreso; Ward 1999: se publicó como un resumende congreso; Tregonning 2000: se publicó como un resumende congreso; ; Wright 2002: métodos del estudio poco claros).Un ensayo está en curso (Whiteford 2004). Por consiguiente,un total de 31 ECA contribuyen a este metanálisis (ver tabla"Características de los estudios incluidos").

CALIDAD METODOLÓGICA

Con sólo una excepción, todos los ensayos que cumplieron conlos criterios de inclusión tenían un diseño de grupos paralelos.La excepción fue el ensayo cruzado (cross-over) realizado por

Cambach 1997. El proceso de asignación al azar fue apropiadoen todos los ensayos excepto en uno (Strijbos 1996). El autorde dos ensayos (Clark 1996; Bendstrup 1997) no pudoproporcionar detalles del proceso de asignación al azar usadoen su ensayo. En 12 estudios (Cockcroft 1981; Booker 1984;Weiner 1992; Goldstein 1994; Reardon 1994; Güell 1995;Strijbos 1996; Emery 1998; Griffiths 2000; Hernandez 2000;Ringbaek 2000; Finnerty 2001), los que evaluaron las medidasde resultado clínicas estaban cegados al tratamiento recibidopor los pacientes. En los otros dos estudios (Simpson 1992;Engström 1999), se cegó la evaluación de la medida de resultadoprimaria (CdV), mientras que no se cegó la evaluación de lamedida de resultado secundaria (capacidad para el ejercicio).En Lake 1990, la prueba ergométrica de bicicleta fue cegada,mientras que la prueba de caminata de seis minutos no lo fue.Por el contrario, en otro ensayo (Busch 1988), la pruebaergométrica de bicicleta no estaba cegada, mientras que laprueba de caminata de 12 minutos lo estaba. La calidad de losinformes de los ensayos se resume en la tabla "Característicasde estudios incluidos". Obviamente, ninguno de los ensayos sedescribió como doble ciego. Esta situación limita la utilidad dela escala del Jadad para discriminar los ensayos según la calidadde su informe.

RESULTADOS

Los resultados primarios del metanálisis se resumen en lasección "Resumen del análisis").

Calidad de vida relacionada con la saludEntre los 31 ensayos que cumplieron con los criterios deinclusión para el metanálisis, 13 intentaron medir la calidad devida relacionada con la salud con ocho estrategias diferentes("Características de los estudios incluidos"). Sólo tres de estasestrategias, el Transitional Dyspnea Index (Índice de disneatransitoria) (Mahler 1984), el Chronic Respiratory DiseasesQuestionnaire (CRQ) (Guyatt 1987a) y el St. GeorgesRespiratory Questionnaire (Jones 1992) han probado ser válidosy que responden bien. Se analizaron los efectos del CRQ y elSGRQ por separado. Las puntuaciones del CRQ y del SGRQse informan en escalas de 7 puntos y de 100 puntosrespectivamente.

En cada uno de los dominios del CRQ (disnea, fatiga, funciónemocional y destreza), el tamaño general del efecto excedió alMCID (0,5 puntos en las escala de 7 puntos) (Jaeschke 1989)).Además, en cada uno de los dominios del CRQ, el límite inferiordel intervalo de confianza alrededor del efecto general deltratamiento excedió al MCID, lo que indica no sólo significaciónestadística sino también clínica del efecto de la rehabilitaciónrespiratoria.

En cada uno de los dominios del SGRQ (así como la puntuacióntotal del SGRQ) el tamaño general del efecto excedió al MCID(4) (Jones 1991; Quirk 1991)). Debe notarse que los efectosnegativos del tratamiento provienen de la puntuación mayor e


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indican calidad de vida deficiente. Con la excepción del dominiode Síntomas, todos los resultados del análisis fueronestadísticamente significativos. Sin embargo, el límite superiordel intervalo de confianza alrededor del efecto del tratamientogeneral no excedió al MCID en todos los dominios del SGRQ.

Capacidad máxima para el ejercicioLa capacidad máxima para el ejercicio se midió en 18 ensayos;recibieron rehabilitación activa 334 participantes y 296 sirvieronde controles. En el metanálisis limitado a los 13 ensayos queusaron la prueba ergométrica de bicicleta con incrementogradual como resultado (268 participantes tratados, 243controles), el efecto general (diferencia de medias ponderada)fue 8,4 vatios (IC del 95%: 3,4 a 13,4).

Capacidad funcional para el ejercicioEstaban disponibles 22 ensayos que incluyeron 890 participantes(458 activamente tratados y 432 controles). En el metanálisislimitado a los 16 ensayos (346 con tratamiento activo, 323controles) que usaron la prueba de la caminata de seis minutoscomo una medida de resultado, el efecto general (diferencia demedias ponderada) fue de 48 metros (IC del 95%: 32 a 65);homogeneidad: P = 0,16. La estimación de la DMCI de laprueba de la caminata de cerca de 50 metros proviene de unestudio en que los participantes con EPOC calificaron sucapacidad de caminar mediante comparaciones subjetivas entreellos (Redelmeier 1997)). Como el límite inferior del intervalode confianza en torno al efecto general (32 a 65 metros) seencuentra más allá del límite del intervalo de confianza en tornoa la estimación de la DMCI para la prueba de la caminata deseis minutos (IC: 37 a 71 metros), la significación clínica delresultado obtenido del metanálisis permanece incierta.

Análisis de sensibilidadSe encontró homogeneidad entre los resultados de los estudiosen todas las medidas de resultado analizadas (todos los valoresde P para homogeneidad = 0,14). Sin embargo, se realizó unanálisis de sensibilidad sobre la base de la calidad, se limitaronlos análisis sólo a los estudios en los que se consideró adecuadoel ocultamiento de la asignación y habían informado elcegamiento de la evaluación del resultado. Este análisis nocambió la dirección ni la significación de ninguna medida deresultado, con la excepción de la capacidad máxima para elejercicio (diferencia de medias ponderada 5,89 metros; IC del95%: -0,18 a 11,96). Este resultado puede reflejar un efectoexagerado de los estudios de calidad inferior, o puede ser elresultado del reducido poder estadístico del análisis desensibilidad (N = 335 versus N = 511).;

DISCUSIÓN

Una vez que se reconoce como un procedimiento médico (ATS1981), la rehabilitación respiratoria ha ganado una ampliaaceptación en la comunidad científica. El desarrollo de medidasde resultado objetivas de la calidad de vida relacionada con la

salud (Kirshner 1985) y la demostración de la justificaciónfisiológica del entrenamiento con ejercicios en los pacientescon EPOC (Casaburi 1991; Maltais 1996) han facilitado estaaceptación.

Tres aspectos del metanálisis merecen ser comentados. Primero,se examinó el efecto a corto plazo de la rehabilitaciónrespiratoria en la EPOC, es decir, los beneficios de larehabilitación como se espera al finalizar un programa. Pocosinvestigadores han examinado los beneficios a largo plazo dela rehabilitación (Ries 1995; Wijkstra 1995; Guell 2000;Troosters 2000) y continúa la exploración de estrategias paramantener los beneficios iniciales (Foglio 2001; Brooks 2002;Ries 2003). Segundo, se consideró, para ser conservadores, sóloconsiderar un beneficio claramente concluyente cuando elintervalo de confianza del efecto del tratamiento más pequeñoera todavía mayor que la DMCI. Tercero, se excluyeron variosestudios bien realizados que han contribuido a la comprensiónde la rehabilitación respiratoria. Por ejemplo, se excluyó unECA bien realizado de rehabilitación, ya que los participantesdel grupo control recibieron un programa educacional en lugarde atención comunitaria habitual (Ries 1995)). De igual manera,se excluyeron varios estudios en los que una intervención comoel entrenamiento muscular inspiratorio, el apoyo psicosocial olos ejercicios respiratorios, se compararon con el entrenamientode ejercicios.

Como la atención de los pacientes con EPOC es en gran partesintomática (Pauwels 2001), se pensó que la calidad de vidadebe ser considerada la medida de resultado primaria en larehabilitación respiratoria. El presente metanálisis indicó quela rehabilitación respiratoria es efectiva para aliviar la disneay la fatiga, y mejorar el estado emocional y el control de laenfermedad por los pacientes. La magnitud de la mejoría seextiende más allá de la diferencia mínima clínicamenteimportante.

En la mayoría de los ensayos la calidad de vida relacionada conla salud se midió con el CRQ o el SGRQ. Se han publicadocomparaciones directas de ambos cuestionarios (Harper 1997;Rutten-van Mölken 99). En ambos estudios los análisis de lafiabilidad, la validez y la respuesta no favorecieron claramentea un instrumento más que al otro. Rutten-van Mölken y colegas(Rutten-van Mölken 99) sugirieron que la elección entre el CRQy el SGRQ se basara en otras consideraciones como el tamañonecesario de la muestra. Sólo un ensayo incluido en elmetanálisis presentó los resultados del CRQ y del SGRQ(Griffiths 2000), sin indicación clara que un cuestionario esmás sensible al cambio que el otro. Por consiguiente, lascomparaciones de este metanálisis son sólo indirectas. Seencontraron intervalos de confianza más amplios alrededor delefecto del tratamiento agrupado del SGRQ, una situación quepuede explicarse por el número más pequeño de pacientescontribuyentes a este análisis.

Los programas de rehabilitación incluidos en el metanálisisdifirieron en varios aspectos, incluidos sus contextos clínicos,


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duración y composición. Por ejemplo, la contribución de lasactividades educacionales y el apoyo psicológico además delentrenamiento con ejercicios, sigue incierto. Esta informaciónsería de extrema importancia para los médicos y losprofesionales paramédicos que prescriben la rehabilitación ylos que asignan los recursos. Este tema se aborda en una revisiónsistemática de la bibliografía (Lacasse 1997a). Desde lapublicación de esta revisión se han presentado pruebasadicionales provenientes de ensayos controlados aleatorios paradefinir mejor los tipos y la intensidad del ejercicio (Bernard1999) así como la influencia de los componentes de losprogramas, incluida la educación de los pacientes y elautocuidado (Bourbeau 2003), el apoyo nutricional (Steiner2003) y el entrenamiento de los músculos respiratorios (Watson1997). A veces, las pruebas incluso adoptaron la forma derevisiones sistemáticas (Lotters 2002; Ferreira 2005; Taylor2005)). Tales preguntas fueron demasiado específicas paraabordarlas directamente en este metanálisis que pretendíainvestigar el efecto general de la rehabilitación en la EPOC (yno el efecto de sus componentes). No obstante, la homogeneidadde los resultados del estudio sugirió que los programas derehabilitación menos complejos también pueden ser efectivospara mejorar la calidad de vida, aunque la comparación entreestudios en la que se basa esta revisión, es relativamente débil.

Los investigadores han identificado el aumento de la toleranciaal ejercicio y a las actividades funcionales, como por ejemplo,caminar como otras medidas de resultado relevantes de larehabilitación (Fishman 1994; Pauwels 2001). Los resultadosde la prueba de caminata muestran una correlación moderadacon los cuestionarios del estado funcional que se centran en ladisnea en la vida cotidiana, lo que sugiere que pueden reflejarla calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes(Guyatt 1985; Wijkstra 1994a). Se halló que la rehabilitaciónrespiratoria mejora la capacidad funcional para el ejercicio,según se midió mediante las pruebas de caminata. El límiteinferior del intervalo de confianza alrededor del efecto generalfue, sin embargo, más pequeño que la DMCI. Este resultadoindica que la respuesta de la prueba de caminata de seis minutosno es sensible al cambio y puede no ser un instrumentoevaluativo apropiado en la EPOC (Oga 2000; Pepin 2005)).

La importancia de las medidas de capacidad máxima para elejercicio aún no está definida. Puede ser útil una prueba inicialpara la prescripción del nivel apropiado de entrenamiento. Lareevaluación puede aportar pruebas fisiológicas de que se haproducido una respuesta al entrenamiento y puede ser útil paraajustar los niveles de intensidad durante el programa (Jones1988). Ya que los resultados de las pruebas de ejercicio máximono se correlacionan apropiadamente con las medidas de lacalidad de vida (Guyatt 1985; Wijkstra 1994a), la prueba de lacapacidad máxima para el ejercicio no puede sustituir talesmedidas en la evaluación del resultado de un programa derehabilitación.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Los resultados de este metanálisis apoyan firmemente larehabilitación respiratoria, lo que incluye al menos cuatrosemanas de entrenamiento de ejercicios como parte del espectrode tratamiento de los pacientes con EPOC. Se encontraronmejorías clínica y estadísticamente significativas de losdominios importantes de la calidad de vida, incluida la disnea,la fatiga, la función emocional y la destreza. Cuando se comparócon el efecto del tratamiento con otras modalidades importantesde la atención a los pacientes con EPOC, como losbroncodilatadores o la teofilina oral y sus nuevos derivados(McKay 1993; Jaeschke 1994; Jones 1997; Donohue 2002; Barr2005; Rabe 2005), la rehabilitación dio lugar a mayores mejoríasen los dominios importantes de la calidad de vida relacionadacon la salud y la capacidad funcional para el ejercicio. Sinembargo, las guías para la práctica clínica deben considerar quela rehabilitación respiratoria a menudo no está disponible. Porejemplo en Canadá, una encuesta nacional realizada en 1999indicó que anualmente menos del 2% de la población con EPOCtiene acceso a ese programa (Brooks 1999)). Se espera que losresultados de este metanálisis promuevan la puesta en prácticade nuevos programas.

Implicaciones para la investigación

En términos generales, las conclusiones de este metanálisisestán de acuerdo con las de los metanálisis previos, publicadosen 1996 y en 2001 (Lacasse 1996; Lacasse 2001)). El aumentode ocho ECA desde 2001 sólo estrechó los intervalos deconfianza alrededor de las medidas de resultado examinadasde los efectos generales de la rehabilitación, como se esperaba.Hay argumentos sólidos de que la rehabilitación respiratoria esbeneficiosa para mejorar la CdV al principio del programa. Sepiensa que no hay necesidad de realizar ensayos controladosaleatorios adicionales que comparen la rehabilitaciónrespiratoria y la atención comunitaria habitual en la EPOC. Sinembargo, aún está poco claro qué componentes de larehabilitación pulmonar son esenciales, su duración ideal, elgrado necesario de supervisión y la intensidad del entrenamientoy por cuánto tiempo persiste el efecto del tratamiento. Estostemas requieren ser aclarados mediante ensayos controladosaleatorios.

AGRADECIMIENTOS

Damos las gracias a los autores de los estudios primariosincluidos en el metanálisis, quienes gentilmente proporcionaroninformación adicional relacionada con su trabajo anterior. Sereconoce la contribución de Eric Wong, Roger Goldstein yGordon Guyatt que fue el coautor de la versión inicial de estarevisión. También se agradece a Elizabeth Arnold (especialistaen Información de CAG) por realizar las búsquedasbibliográficas electrónicas y la ayuda con la ubicación de los


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artículos. Se reconoce y agradece el apoyo del NederlandsAstma Fonds.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Merck Frosst Canada, quienes no estaban incluidos en eldiseño o realización de este metanálisis en Canadá

• Nederlands Astma Fonds NETHERLANDS

Recursos internos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

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REFERENCIAS

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


Página 19


TABLAS

Characteristics of included studies

Behnke 2000aStudy

Randomisation process:sealed envelopesOutcome assessments: blinding = not reported

Methods

In-patient and Home-basedRandomised: 46Analysed:Rehab: 23Control: 23

Participants

LLE, Edu, PsyDuration: 24 wks

Interventions

6-min WT, CRQOutcomes

Jadad's score = 2Notes

A – AdequateAllocation concealment

Bendstrup 1997Study

Randomisation process:not reportedOutcome assessments: blinding = N/A

Methods

Out-patientRandomised: 42Analysed:Rehab: 16Contol: 16

Participants

LLE, ULE, IMTDuration: 12 wks

Interventions

6-min WT,CRQ, Activities of daily living, York QLQ

Outcomes


B – UnclearAllocation concealment

Booker 1984Study

Randomisation process:coin tossOutcome assessments:blinded

Methods

Home-basedRandomised: 69Analysed:Rehab: 32Contol: 37

Participants

LLE, BE, PD, Edu, PsyDuration: 9 wks

Interventions

Página 20




6-min WT,DSSI/SAD, Daily activity questionnaire

Outcomes

Jadad's score = --Notes


Boxall 2003Study

Randomisation process:random numbers tableOutcome assessments:not blinded

Methods

HouseboundRandomised: 60Analysed:Rehab: 23Control: 23

Participants

ULE, LLE, EduDuration: 12 wks

Interventions

6-min WT, SGRQ, DyspnoeaOutcomes



Busch 1988Study

Randomisation process:random numbers tableOutcome assessments: not blinded

Methods

Home-basedRandomised: 14Analysed:Rehab: 6Control: 6

Participants

LLE, BEDuration: 18 wks

Interventions

ICET, Multistep stage testCRQ (dyspnea only)

Outcomes



Cambach 1997Study

Randomisation process:sealed envelopesOutcome assessments: not blinded

Methods

Community-basedRandomised: 99Analysed:Rehab: 15Control: 8

Participants

Página 21




LLE, ULE, Edu, IMTDuration: 12 wks

Interventions

6-min WT, ICET,CRQ

Outcomes



Casaburi 2004Study

Randomisation process:random numbers tableOutcome assessments:blinding for Peak work rate not reported

Methods

Out-patientRandomised: 26Analysed:Rehab: 12Control: 12

Participants

LLEDuration: 10 wks

Interventions

Peak work rateOutcomes



Chlumsky 2001Study

Randomisation process:random numbers tableOutcome assessments:not reported

Methods


Participants


Interventions

ICET, SGRQOutcomes

Data extracted from abstractJadad's score = 1

Notes


Clark 1996Study

Randomisation process:not reportedOutcome assessments:N/A

Methods

Página 22





Participants

LLE, ULEDuration: 12 wks

Interventions

ICET, ITTQoL: Not measured

Outcomes


B – UnclearAllocation concealment

Cockcroft 1981Study

Randomisation process:sealed envelopesOutcome assessments: blinded

Methods

In-patientRandomised: 39Analysed:Rehab: 18Control: 16

Participants


Interventions

12-min WT, ITTInterviews, POMS, Eysenck

Outcomes



Emery 1998Study

Randomisation process:random numbers tableOutcome assessments:blinded

Methods


Participants

LLE, ULE, Edu, PsyDuration: 10 wks

Interventions

ICET, SIPOutcomes



Página 23




Engström 1999Study

Randomisation process:random numbers tableOutcome assessments:blinded for: HRQLnot blinded for: WT

Methods


Participants

LLE, ULE, Edu, IMTDuration: 52 wks

Interventions

6-min WT, ICETSIP, SGRQ

Outcomes



Finnerty 2001Study


Methods

Out-patientRandomized: 65Analysed:Rehab:36Control: 29

Participants

ULE, LLE, EduDuration: 6 wks

Interventions

6-min WT, SGRQOutcomes



Goldstein 1994Study


Methods


Participants

LLE, ULE, BE, Edu, PsyDuration: 8 wks

Interventions

Página 24




6-min WT, ICET, SSCET, CRQ, BDI/TDIOutcomes



Gosselink 2000Study

Randomisation process:sealed envelopesOutcome assessments:not blinded

Methods


Participants


Interventions

6-min WT, ICET,CRQ

Outcomes



Griffiths 2000Study

Randomisation process:sealed envelopesOutcome assessments:blinded

Methods

Out-patient + Home-based follow-upRandomised: 200Analysed:Rehab: 93Control: 91

Participants

LLE, ULE, Edu, Psy, NS, SmCDuration: 6 wks

Interventions

Shuttle WT,CRQ, SF-36, SGRQ

Outcomes



Güell 1995Study


Methods

Página 25




Out-patientRandomised: 60Analysed:Rehab: 29control: 27

Participants

LLE, BE, PDDuration: 6 months

Interventions

6-min WT, ICET,CRQ

Outcomes



Güell 1998Study

Randomisation process:random numbers tableOutcome assessments:not blinded.

Methods


Participants

LLE, IMTDuration: 8 wks

Interventions

CRQ, 6-min WT, dyspnoea, Maximal workloadOutcomes



Hernandez 2000Study


Methods


Participants

LLEDuration: 12 wks

Interventions

ICET, Shuttle WT, CRQ, BDI/TDIOutcomes



Página 26




Jones 1985Study

Randomisation process:drawing lotsOutcome assessments:not blinded for: ICET,blinded for the others

Methods


Participants


Interventions

12-min WT, ICET, SSCET,Daily diary, Lubin Affectometer

Outcomes



Lake 1990Study

Randomisation process:randomisation chartOutcome assessments:blinded for: ICET,not blinded for: 6-min WT

Methods


Participants


Interventions

6-min WT, ICET, IAET,Bandura scale of well-being

Outcomes



McGavin 1977Study

Randomisation process:random numbers tableOutcome assessments:not blinded

Methods


Participants

Página 27




LLEDuration: Continuous

Interventions

12-min WT, ICET,Interviews

Outcomes



Reardon 1994Study


Methods


Participants

LLE, ULE, BE, Edu, PsyDuration: 6 wks

Interventions

ITT,BDI/TDI

Outcomes



Ringbaek 2000Study

Randomisation process:sealed envelopesOutcome assessments:blinded

Methods

Out-patientRandomised: 45Analysed:Rehab: 17Control: 19(130 approached; 45 randomised)

Participants


Interventions

6-min WT,SGRQ

Outcomes



Página 28




Simpson 1992Study

Randomisation process:coin tossOutcome assessments:blinded for: CRQ,not blinded for the others

Methods


Participants


Interventions

6-min WT, ICET, SSCET,CRQ

Outcomes



Singh 2003Study


Methods


Participants

LLE, IMTDuration: 4 weeks

Interventions

CRQ, 6-min WTOutcomes



Strijbos 1996Study

Randomisation process:chart numberOutcome assessments:blinded

Methods


Participants

LLE, BE, PD, Edu, PsyDuration: 12 wks

Interventions

Página 29




4-min WT, ICET,Interviews

Outcomes


C – InadequateAllocation concealment

Vallet 1994Study

Randomisation process:drawing lotsOutcome assessments:not blinded

Methods


Participants


Interventions

ICET,QoL: not measured

Outcomes



Weiner 1992Study


Methods


Participants

LLE, ULE, IMT, BEDuration: 6 months

Interventions

12-min WT, ICET, SSCET,QoL: not measured

Outcomes



Wijkstra 1994Study

Randomisation process:stratified randomizationOutcome assessments:not blinded

Methods

Página 30





Participants

LLE, ULE, IMT, BE, Edu, PsyDuration: 12 wks

Interventions

6-min WT, ICETCRQ

Outcomes



Xie 2003Study


Methods


Participants

LLEDuration: 12 wks.

Interventions

ICE, 6-min WT, Dyspnoea, lung function, blood gasOutcomes



Notas:BDI/TDI: baseline dyspnea index/transition dyspnea index; BE: breathing exercises; CRQ: chronic respiratory disease index questionnaire; Edu: education IAET:incremental arm ergometer test; ICET: incremental cycle ergometer test; IMT: inspiratory muscle training; ITT: incremental treadmill test; LLE: lower-limbexercise; NEADL: Nottingham Extended Actvities of Daily Living scale; PD: postural drainage; POMS: profile of mood state; Psy: psychological support; QoL:quality of life; SGRQ: St George's Respiratory Questionnaire; SIP: sickness impact profile; SSCET: steady-state cycle ergometer test; SSTT: steady-state treadmilltest; ULE: upper-limb exercise; WT: walk test

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Experimental group did not receive exercise trainingAmbrosino 1981

Control group does not receive 'usual care'Arnadottir 2001

Control group does not receive 'usual care'Backer 2003

Control group does not receive 'usual care'Bauldoff 1996

Wrong aimBauldoff 2002

No control groupBehnke 2002

Control group does not receive 'usual care'Behnke 2002a

No control groupBehnke 2003

Página 31




Control group does not receive 'usual care'Bernard 1999

Control group does not receive 'usual care'Berry 1996

No physical exercise componentBjerre-Jepsen 1981

No physical exercise componentBourbeau 2000

No physical exercise componentBourjeily-Habr 2002

Control group does not receive 'usual care'Brooks 2000

Wrong comparisonBöhning 1990

No physical exercise componentCai 2003

Control group does not receive 'usual care'Carrieri-Kohlman 96

No physical exercise componentCegla 2002

FEV1 higher than 70% of predictedClark 2000

Control group does not receive 'usual care'Cockcroft 1985

Control group does not receive 'usual care'Coppoolse 1999

Not a randomized controlled trialCox 1993

Control group does not receive 'usual care'Dekhuijzen 1990

Control group does not receive 'usual care'Dekhuijzen 1991

Control group does not receive 'usual care'Demir-Deriven 2001

Wrong comparison (men compared to women)Demir-Deriven 2002

Not a randomized controlled trial (review article)Dewse 1998

No physical exercise componentDi Marzo 2000

No physical exercise componentDownes Vogel 2002

Wrong comparison (effect of posture on dyspnea)Ellum 2002

Not COPDEmtner 1998

Control group does not receive 'usual care'Epstein 1997

Control group does not receive 'usual care'Esteve 1996

Control group does not receive 'usual care'Foglio 2001

Control group does not receive 'usual care'Gautier 1998

Control group does not receive 'usual care'Gautier 2002

Control group does not receive "usual care"Quasi-randomization

Gimenez 2000

Not COPDGirodo 1992

FEV1 is higher than 70% predictedGoldman 1997

Control group does not receive 'usual care'Gormley 1993

Control group does not receive 'usual care'Gosselink 1990

Control group does not receive 'usual care'Green 1999

Control group does not receive 'usual care'Griffiths 1996

Página 32




Control group does not receive 'usual care'Grosbois 1999

Experimental group did not receive exercise trainingHarver 1989

No physical exercise componentHawkins 1999

Control group does not receive 'usual care'Hentschel 2002

Control group does not receive 'usual care'Holland 2003

Control group does not receive 'usual care'Innocenti 2000

No physical exercise componentJensen 1983

Control group does not receive 'usual care'Johnson 2000

Control group does not receive 'usual care'Kaplan 1990

Control group does not receive 'usual care'Katsura 2000

Experimental group does not receive exercise trainingKurabayashi 1998

Experimental group does not receive exercise trainingKurabayashi 2000

Control group does not receive 'usual care'Larson 1999

Control group does not receive 'usual care'Laukandt 1998

Wrong comparisonLevine 1986

Not a randomized controlled trialLewczuk 1998

Control group does not receive 'usual care'Lotshaw 2003

Systematic reviewMTU 2003

Control group does not receive 'usual care'Ma 2002

Healthy controlsMador 2002

Control group does not receive 'usual care'Mador 2003

Non-randomised comparisonMake 2000

Control group does not receive 'usual care'Martinez 1993

Not a randomized controlled trial (review)Morgan 1999

Not randomisedMoros Garcia 1996

Control group does not receive 'usual care'Morris 2003

Control group does not receive 'usual care'Murphy 2004

Enhancement strategyMyers 2000

Unstable patients (wrong population)Nava 1998

Case seriesNdundu 2001

Control group does not receive 'usual care'Neder 2002

Control group does not receive 'usual care'Newall 2000

Control group does not receive 'usual care'Nosworthy 1992

Control group does not receive 'usual care'Nygren-Bonnier 2002

Not a randomized controlled trialO'Hara 1987

Página 33




Control group does not receive 'usual care'Ortega 2002

Control group does not receive 'usual care'Patessio 1994

No randomised comparison between PR and Control groupPiantadosi 2000

Not randomisedPitta 2004

Control group does not receive 'usual care'Prince 1989

Acute effect of walking aid on exercise capacityProbst 2003

Two types of training comparedPuente 1996

Not randomisedRaschke 1990

NETT trial does not meet entry criteria for the reviewReilly 2000

Control group does not receive 'usual care'Ries 1986



Control group does not receive 'usual care'Roberts 1999

Control group does not receive 'usual care'Rooyackers 1996

Control group does not receive 'usual care'Rudkin 1997

Experimental group does not receive exercise trainingSassi-Dambron 1995

No physical exercise componentSaunders 1965

Control group does not receive 'usual care'Scherer 1998

Inadequate duration (shorter than 4 weeks)Serres 1997

Control group does not receive 'usual care'Sewell 2001

Not a randomized controlled trialSinclair 1980

Control group does not receive 'usual care'Sivori 1998

Control group does not receive 'usual care'Sparrow 1997

Control group does not receive 'usual care'Spruit 2001

Control group does not receive 'usual care'Sudo 1997

No physical exercise componentSun 2003

Control group does not receive 'usual care'Swerts 1990

Control group does not receive 'usual care'Toevs 1984

Not a randomized controlled trial (review article)Troosters 1999

Control group does not receive 'usual care'Tsang 2001

No physical exercise componentUbaidullayev 1990

No physical exercise componentVargas 1998

Treatment allocation not randomisedVogiatzis 1999

Control group does not receive 'usual care'Vogiatzis 2001

Control group does not receive 'usual care'Vogiatzis 2002

Página 34




Control group not randomisedWadell 2004

Control group does not receive 'usual care'Wanke 1994

Control group does not receive 'usual care'Wedzicha 1998

Not COPDWeiner 1992a

Control group does not receive 'usual care'White 2002

Not randomisedWorth 1985

Experimental group does not receive exercise trainingYan 1996

Control group does not receive 'usual care'Yosbauran 1996

Control group does not receive 'usual care'Zanini 2002

Not a randomized controlled trial (editorial)de Blasio 2000

Experimental group does not receive exercise trainingde Lucas Ramos 1998

Notas:COPD: Chronic obstructive pulmonary diseaseFEV1:NETT:PR:

Characteristics of ongoing studies

Whiteford 2004Study

Not specifiedTrial name or title

People with COPDParticipants

Home-based, cognitive-behavioural pulmonary rehabilitation programme onInterventions

Aerobic and functional capacity, activity levels, health status, quality of life, dypsnoea rating,lung function, self-efficacy, stage and process of behavioural change

Outcomes

01/03/2002Starting date

Further Information may be obtained from the Non Commercial R&D Co-ordinator, Telephone+(00) 141 211 6281 at the North Glasgow University Hospitals NHS Trust (former site ofWestern Infirmary). Further Information about Research within this division of the Trust maybe obtained from web address http://www.ngt.org.uk/research

Contact information

Notas:COPD: Chronic obstructive pulmonary disease

TABLAS ADICIONALES

Table 01 Baseline characteristics of study populations

FEV1 (SD)Mean age(SD)

M/FControlSamplesize

FEV1 (SD)Mean age(SD)

M/FRehabSamplesize

Trialreference

1.15 L(0.72)

57 (8)12/0120.97 L(0.33)

61 (6)12/012McGavin1977

1.32 L(0.44)

60 (5)16/0161.53 L(0.70)

61 (5)18/018Cockcroft1981

Página 35




0.97 L(0.37)

65 (7)Notavailable

370.85 L(0.29)

66 (8)Notavailable

32Booker1984

0.68 L(0.12)

63 (8)1/560.78 L(0.27)

64 (6)6/28Jones 1985

27% (11)66 (16)6/1726% (9)65 (16)5/27Busch1988

0.97 L(0.29)

66 (4)4/370.83 L(0.25)

66 (7)6/17Lake 1990

39% (21)70 (6)10/41440% (19)73 (5)5/914Simpson1992

39% (10)61 (9)5/71234% (9)67 (9)6/612Weiner1992

35% (12)65 (8)17/234035% (15)66 (7)21/1738Goldstein1994

33% (15)66 (7)5/51035% (10)66 (8)5/510Reardon1994

1.77 L(0.76)

58 (6)8/2101.80 L(0.54)

60 (9)7/310Vallet 1994

45% (9)62 (5)14/11544% (11)64 (5)23/528Wijkstra1994

39% (14)66 (6)27/02731% (12)64 (7)29/029Güell 1995

43% (9)63 (5)12/31540% (20)61 (6)14/115Strijbos1996

43% (12)63 (7)30/33341% (16)60 (9)31/637Gosselink2000

44% (14)65 (8)6/152150% (17)62 (7)1/1617Ringbaek2000

34% (10)67 (5)12/122431% (11)66 (5)14/1226Engström1999

39% (16)68 (8)54/379140% (16)68 (8)57/3693Griffiths2000

40% (16)63 (7)17/01742% (16)64 (8)20/020Hernandez2000

1.04 L(0.28)

65 (8)9/7161.02 L(0.24)

64 (12)9/716Bendstrup1997

1.02 L(0.37)

67 (7)12/13251.29 L(0.63)

65 (6)15/1425Emery1998

1.44 L(0.59)

55 (8)Notavailable

161.72 L(0.83)

58 (8)Notavailable

32Clark 1996

60% (23)62 (9)6/2859% (16)62 (5)7/815Cambach1997

37% (7)68 (2)11/41534% (7)64 (2)12/315Behnke2000A

Página 36




39% (12)68 (9)12/01236% (9)69 (10)12/012Casaburi2004

41% (16)68 (10)19/102941% (19)70 (8)25/1136Finnerty2001

38% (15)66 (8)17/01732% (11)68 (8)16/218Güell 1998

26% (7)59 (7)16/42028% (7)60 (6)16/420Singh 2003

40% (17)54 (6)21/42542% (16)54 (6)22/325Xie 2003

38% (15)76 (8)15/82340% (16)78 (8)11/1223Boxall 2003

51% (17)65 (13)5/1643% (21)63 (11)12/113Chlumsky2001

CARÁTULA

Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónicaTitulo

Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin SAutor(es)

YL y TJL diseñaron el metanálisis.YL, TJL y SM seleccionaron los ensayos.YL, TJL y SM extrajeron los datos.YL y SM evaluaron la calidad metodológica de los ensayos.SM fue el responsable del manejo de los datos en el Revman.YL participó en la interpretación clínica de los resultados.

Contribución de los autores

1998/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2003/1Número de revisión publicadainicialmente

20 junio 2006Fecha de la modificación másreciente"

16 junio 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Página 37



Se identificaron un total de 139 estudios adicionales para ser consideradospara la revisión, después de una búsqueda actualizada realizada en octubrede 2004. Ocho de estos estudios cumplieron con los criterios de inclusión,por lo que 31 ensayos aleatorios contribuyeron a este metanálisis. Losocho nuevos estudios incluidos en la revisión son: Behnke 2000a, Boxall2003; Casaburi 2004, Chlumski 2001, Finnerty 2001, Güell 1998, Singh2003, Xie 2003.El efecto neto de los estudios nuevos fue mejorar laprecisión de las estimaciones del efecto en los dominios del ChronicRespiratory Disease Questionnaire (CRDQ) (Cuestionario paraenfermedades respiratorias crónicas). Esta versión de la revisión resumelos datos del St George Respiratroy Questionnaire (SGRQ) (CuestionarioSt George de enfermedades respiratorias), un instrumento para medir lacalidad de vida que no se usó anteriormente en la revisión. La combinaciónde los datos de los estudios que informan esta medida de resultado indicóque un ciclo de rehabilitación pulmonar produjo reducciones significativasde la carga de la EPOC sobre la calidad de vida de las personas con EPOC.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

01 julio 2004Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Yves LacasseCentre de PneumnologieHospital Laval2725 Chemin Sainte-FoySainte-FoyG1V 4G5QuebecCANADATélefono: +1 418 656 4747E-mail:[email protected]: +1 418 656 4762

Dirección de contacto

CD003793-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Airways GroupGrupo editorial

HM-AIRWAYSCódigo del grupo editorial

Página 38



RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Rehabilitación versus atención habitual

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.92 [0.71, 1.13]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

6181101 CdV - Cambio en CRQ (fatiga)


6181102 CdV - Cambio en CRQ(función emocional)


6181103 CdV - Cambio en CRQ(destreza)


6101104 CdV - Cambio en CRQ(disnea)

-6.11 [-8.98, -3.24]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

384605 CdV - Cambio en SGRQ (total)

-4.68 [-9.61, 0.25]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

384606 CdV - Cambio en SGRQ(síntomas)


384607 CdV - Cambio en SGRQ(repercusiones)


384608 CdV - Cambio en SGRQ(actividad)


6691610 Capacidad funcional para elejercicio


5111311 Capacidad máxima para elejercicio

02 Análisis de sensibilidad de resultados mediante el ocultamiento de la asignación y el cegamiento de laevaluación de resultados

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

5.89 [-0.18, 11.96]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

335701 Capacidad máxima para elejercicio

Página 39



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Rehabilitación versus atención habitual

01.01 CdV - Cambio en CRQ (fatiga)

01.02 CdV - Cambio en CRQ (función emocional)

Página 40



01.03 CdV - Cambio en CRQ (destreza)

01.04 CdV - Cambio en CRQ (disnea)

Página 41



01.05 CdV - Cambio en SGRQ (total)

01.06 CdV - Cambio en SGRQ (síntomas)

01.07 CdV - Cambio en SGRQ (repercusiones)

Página 42



01.08 CdV - Cambio en SGRQ (actividad)

01.10 Capacidad funcional para el ejercicio

Página 43



01.11 Capacidad máxima para el ejercicio

Fig. 02 Análisis de sensibilidad de resultados mediante el ocultamiento de la asignación y el cegamiento dela evaluación de resultados

02.01 Capacidad máxima para el ejercicio

Página 44



rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar ... · rehabilitación respiratoria sobre la...

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