refrat cairan

7/26/2019 refrat cairan

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-cairan 1/25

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hampir semua pasien rawat inap membutuhkan terapi cairan intravena karena adanya

perubahan asupan cairan, kehilangan cairan berlebih dan adanya proses yang dinamis di

dalam tubuh. Hal ini bersifat sederhana dan mendasar namun seringkali diabaikan sehingga

berakibat pada gangguan perfusi organ, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan

keseimbangan asam basa. Pemahaman mengenai cairan tubuh dan distribusinya dalam

kompartemen cairan tubuh adalah kunci dalam pemberian terapi cairan intravena.

Tubuh manusia terdiri dari 60% cairan. ua per tiga dari cairan tersebut mengisiruang intraseluler, dan sepertiganya mengisi ruang ekstraseluler. !airan ekstraseluler terdiri

dari cairan interstitial dan plasma. "elain itu #uga ada komponen minor lainnya antara lain

cairan serebrospinal, cairan sinovial dan vitreous humour.

Pemberian terapi cairan harus memperhatikan berbagai aspek, #uga harus dibedakan

antara #umlah cairan dan elektrolit yang dibutuhkan untuk kebutuhan pemeliharaan harian

$daily maintenance dengan #umlah cairan yang dibutuhkan untuk resusitasi. Tidak ada

pemberian terapi cairan yang dilakukan dengan prinsip bahwa pemberian cairan infus

intravena harus diberikan dan terus dilan#utkan karena merupakan rutinitas dalam komponen

perawatan klinis di rumah sakit, karena pada pasien&pasien dengan kondisi tertentu

pemberian cairan infus intravena tidak dibutuhkan sehingga pemberian nutrisi dan cairan

dapat diberikan secara oral atau enteral.

Pemberian terapi cairan resusitasi harus memperhatikan dampak pembedahan dan

stres metabolik pada sistem renin angiotensin dan vasopresin. 'umlah natrium, kalium,

klorida dan air harus dinilai sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan #umlah

kehilangan cairan. "elain cairan, nutrisi #uga harus dinilai dan diberikan sesuai dengan

kebutuhan pasien. Pasien dengan edema harus diberi perlakuan berbeda yang bertu#uan untuk

memperoleh balans negatif air dan natrium.

"elain untuk memenuhi kebutuhan cairan, terapi cairan #uga berupa nutrisi yang

diberikan dalam bentuk infus intravena $total parenteral nutirtion yang dapat diberikan

melalui akses sentral atau perifer sesuai dengan keutuhan nutrisi pasien. TP( biasanya

diberikan pada pasien&pasien yang tidak dapat mencerna makanan secara oral atau enteral,



2

pasien dengan malnutrisi atau pasien dengan penyakit kronis yang mengakibatkan ter#adi

malnutrisi pada pasien. Tu#uan utama pemberian nutrisi parenteral yakni untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi pasien yang mendekati kebutuhan nutrisi sebenarnya dengan

meminimalkan atau menghindari komplikasi yang dapat ter#adi.

Pemberian cairan nutrisi parenteral harus memiliki komponen makronutrien dan

mikronutrien yang dibutuhkan pasien. )akronutrien yang dibutuhkan pasien antara lain

karbohidrat, lemak dan protein. Protein biasanya diberikan dalam bentuk asam amino.

)ikronutrien yang dibutuhkan pasien antara lain multivitamin dan mineral yang diresepkan

sesuai dengan kebutuhan harian pasien namun pemberian cairan nutrisi secara parenteral

bukan tanpa risiko, dapat ter#adi underfeeding atau overfeeding namun untuk menghindari

ter#adinya risiko tersebut pemberian cairan nutrisi secara parenteral harus diawasi secara

ketat. Pemberian terapi cairan nutrisi parenteral dalam #angka waktu yang lama yakni lebih

dari tiga sampai enam bulan #uga dapat menimbulkan berbagai komplikasi oleh karena itu

pemeriksaan kesehatan lengkap atau medical check up penting dilakukan secara rutin untuk

membantu mengontrol dan mengendalikan komplikasi yang mungkin ter#adi.



3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Cairan T!"

A. Ko#$arte#en Cairan T!"

*ir adalah komponen tubuh manusia yang paling banyak dan membentuk 60% berat tubuh

namun berkisar antara +0%&0%. -andungan air dalam tubuh seseorang relatif tidak berubah

karena gin#al secara efisen mengatur keseimbangan air dalam tubuh. Presentasi kandungan air

dalam tubuh setiap orang dapat berbeda&beda karena adanya variabilitas dalam #umlah

#aringan lemak pada masing&masing individu.

!airan tubuh tersebar dalam dua kompartemen cairan utama yakni cairan dalam sel atau

cairan intrasel dan cairan yang mengelilingi sel $cairan ekstra sel. -ompartemen cairan

intrasel membentuk sekitar / dari cairan tubuh total. -ompartemen cairan ekstra sel

membentuk sekitar 1/ dari cairan tubuh total dan terbagi men#adi plasma dan cairan

interstitial yang berada di ruang antar sel. !airan interstitial berada dalam suatu matriks

glikoprotein dan proteoglikan. !airan interstitium berasal dari plasma darah yang difiltrasi

melalui pori&pori yang terletak diantara sel&sel di dinding pembuluh kapiler danmenghantarkan nutrisi serta molekul&molekul regulatorik ke sel&sel #aringan. -ompartemen

ekstraseluler dibentuk oleh serat kolagen dan serat protein elastin yang #uga membentuk

lamina basalis di bawah epitel membran. -ompartemen cairan ekstraseluler minor meliputi

cairan limfe dan cairan trans&sel. !airan trans sel mencakup cairan serebrospinal, cairan

intraokuler, cairan sinovial, cairan perikardium, cairan intrapleura dan cairan peritonium serta

getah pencernaan. 2eberapa sawar memisahkan kompartemen&kompartemen cairan tubuh ,

membatasi perpindahan air dan 3at terlarut diantara berbagai komponen dengan dera#at yang

berbeda&beda. "awar antara plasma dan cairan interstitium adalah dinding pembuluh darah

namun, air dan semua konstituen plasma kecuali protein plasma secara terus menerus dan

bebas mengalir antara plasma dan cairan interstitium secara pasif menembus dinding kapiler

tipis yang berpori sehingga plasma dan cairan interstitium memiliki komponen yang hampir

sama kecuali bahwa cairan interstitium tidak mengandung protein plasma. -ompartemen

cairan intrasel dan cairan ekstrasel dipisahkan oleh membran plasma sel. )embran plasma

sel bersifat selektif permeabel sehingga memungkinkan lewatnya bahan tertentu tetapi

menolak bahan yang lain. )embran plasma tidak bersifat permeabel terhadap protein, asam



4

nukleat , dan molekul lainnya yang dibutuhkan untuk membentuk struktur dan fungsi sel,

namun membran plasma bersifat permeabel terhadap molekul lainnya yang memungkinkan

ter#adinya transport dua arah terhadap nutrien dan buangan metabolisme sehingga

metabolisme normal dapat dipertahankan. Perbedaan antara cairan intrasel dan cairan ekstra

sel antara lain adanya protein sel di cairan intra sel yang tidak dapat menembus membran

untuk keluar dari sel dan distribusi (a4 , - 4, serta anion&anion penyertanya yang tidak

seimbang karena efek pompa (a4 &- 4 *TP&ase yang terdapat di membran semua sel. Pompa

ini secara aktif memindahkan (a4 keluar sel dan - 4 kedalam sel sehinggan (a4 adalah kation

utama cairan ekstrasel dan - 4 terutama ditemukan dalam cairan intrasel. )ekanisme

transport molekul dan ion yang ter#adi melalui membran plasma terbagi men#adi mekanisme

transpor yang membutuhkan protein pembawa $carrier mediated transport dan mekanisme

transpor yang tidak membutuhkan protein pembawa $non-carrier- mediated transport .

1. Carrier mediated transport

a ifusi terfasilitasi

b Transpor aktif

2. Non carrier mediated transport

a ifusi sederhana

b ifusi sederhana ion&ion melalui kanal membran protein di membran plasma

c) ifusi sederhana molekul air $osmosis melalui kanal a5uaporin di membran

plasma

"elain pembagian di atas mekanisme transpor sel #uga dapat dibedakan atas kebutuhan

energinya antara lain transpor pasif dan transpor aktif. Transpor pasif adalah pergerakan netto

molekul dan ion melewati suatu membran dari daerah berkonsentrasi lebih tinggi ke daerah

berkonsentrasi lebih rendah. )ekanisme transport seperti ini tidak membutuhkan energi

metabolik. Transport pasif meliputi proses transpor yang tidak membutuhkan protein

pembawa $non carrier mediated transport dan proses transpor yang membutuhkan protein

pembawa $carrier mediated transport yakni difusi terfasilitasi. Transport aktif adalah

pergerakan molekul dan ion melewati suatu membran dari daerah berkonsentrasi lebih rendah

ke daerah berkonsentrasi lebih tinggi. Transpor aktif merupakan suatu mekanisme yang

melawan gradien konsentrasi sehingga dibutuhkan energi metabolik *TP untuk protein

pembawa yang spesfik.

B. Kesei#!angan Cairan



5

!airan ekstrasel berfungsi sebagai penghubung antara sel dan lingkungan eksternal.

"emua pertukaran H dan konstituen lain antara !airan intrasel dan dunia luar harus ter#adi

melalui cairan ekstrasel. Plasma adalah satu&satunya cairan yang dapat dikontrol volume dan

komposisinya karena adanya pertukaran bebas yang menembus dinding kapiler maka

volume dan komposisi cairan interstitial #uga dapat dikontrol. "etiap mekanisme kontrol yang

beker#a pada plasma pada hakikatnya #uga mengatur keseluruhan cairan ekstraseluler. !airan

intra sel dipengaruhi oleh perubahan di cairan ekstra sel hingga ke tahap yang masih

dimungkinkan oleh permeabilitas sawar membran yang mengelilingi sel. Terdapat dua faktor

untuk mempertahankan keseimbangan cairan di tubuh yakni volume cairan ekstraseluler dan

osmolaritas cairan ekstraseluler. -edua hal ini bergantung pada #umlah relatif (a!l dan H

di dalam tubuh. 7olume cairan ekstra sel harus diatur secara ketat untuk membantu

mempertahankan tekanan darah oleh karena itu pemeliharaan keseimbangan garam sangat

penting dalam regulasi #angka pan#ang volume cairan ekstrasel. smolaritas cairan ekstrasel

harus diatur secara ketat untuk mencegah membengkaknya atau menciutnya sel.

2.2 Tera$i Cairan

Terapi cairan intravena berperan penting dalam mana#emen pasien rawat inap di rumah

sakit. Penggunaan cairan intravena secara tepat dapat menyelamatkan nyawa namun

penggunaan cairan intravena bukan tanpa risiko. 2erbagai penelitian telah membuktikan

bahwa penggunaan terapi cairan haruslah terindividualisasi dalam hal ini berarti prinsip 8one

size fits all 9 tidak berlaku dalam hal terapi cairan. Pertimbangan terhadap hubungan dose-

effect dan efek samping penggunaan cairan maka pemberian terapi cairan harus diperlakukan

sama dengan pemberian obat&obatan. !airan intravena yang sering digunakan dalam praktek

sehari&hari antara lain cairan resusitasi berupa kristaloid dan koloid namun di beberapa

negara eropa cairan hipertonik #uga sering digunakan dalam hal resusitasi terutama pada

pasien dengan trauma dan syok hipovolemik karena kemampuan plasma e:pander yang

dimilikinya. "elain kristaloid, koloid dan larutan hipertonik, oxygen-carrying plasma

expander #uga mulai dikembangkan dalam berbagai penelitian karena cairan ini selain

berperan sebagai plasma expander #uga dilengkapi dengan kemampuan untuk membawa

molekul oksigen ke dalam sel&sel #aringan.

A. Cairan %essitasi

a& Kristaloi'



6

-ristaloid adalah cairan utama yang digunakan pada terapi prehospital. -ristaloid

adalah cairan yang mengandung elektrolit. *da pula yang mengatakan bahwa

kristaloid adalah larutan yang mengandung partikel&partikel kecil yang terdiri dari

bahan terlarut dengan berat molekul rendah $; 0.000 baik ionik $ infus (a!l

maupun non ionik $infus mannitol. Tekanan osmotik koloid pada kristaloid adalah

nol. <arutan kristaloid tidak mengandung partikel&partiekel onkotik namun dengan

bebas melewati membran mikrovaskuler. istribusi cairan kristaloid tergantung pada

#umlah natrium yang terdapat dalam larutan. )enurut pandangan tradisional, larutan

isotonik akan langsung terdistribusi ke dalam kompartemen cairan ekstra seluler.

-ristaloid terdiri dari cairan hipotonis, cairan isotonik dan cairan hipertonik. !airan

hipotonik yang dimasukan dengan cepat ke dalam pembuluh darah akan

menurunkan osmolalitas plasma dan diindikasikan penggunaanya pada kasus

dehidrasi hipertonis. <arutan kristaloid isotonik yang umumnya digunakan dalam

proses resusitasi cairan adalah larutan ringer $ringer laktat dan ringer asetat dan

(a!l 0,=%. Penggunaan ringer asetat dian#urkan pada penderita hipovolemia atau

pasien syok karena secara teoritis asetat dapat dimetabolisme oleh semua #enis sel

#aringan sedangkan metabolisme laktat umumnya ter#adi di hepar dan #uga gin#al.

2erbagai hasil penelitian menun#ukan bahwa trauma menyebabkan ter#adinya

penurunan volume cairan ekstraseluler dan penggunaan kristaloid direkomendasikan

dalam resusitasi trauma untuk membantu meningkatkan volume plasma darah.

"elain digunakan sebagai pengganti volume plasma darah yang hilang akibat ter#adi

syok hemoragik kristaloid #uga dipilih sebagai terapi cairan selama prosedur bedah

elektif. >ata&rata defisit volume plasma selama pembedahan sekitar ?0 ml, ketika

digantikan dengan (a!l 0,=% selama 1,? #am pada saat pembedahan ter#adi

ekspansi volume plasma sebanyak 10ml #ika menggunakan infus ringer laktat maka

ter#adi ekspansi volume plasma sebanyak 1=0ml namun efek ekspansi volume padainfus kristaloid sangat dipengaruhi oleh defisit primer yang ter#adi pada pasien,

kehilangan cairan yang ter#adi secara terus&menerus, respon stres neuroendokrin,

implikasi anestesi dan pembedahan, dan efek samping yang ter#adi akibat pemberian

larutan infus.

-ondisi seperti pembedahan atau syok hemoragik dapat mengakibatkan

kehilangan volume darah secara besar&besaran dan hasil berbagai penelitian

menun#ukan bahwa kehilangan hemoglobin masih dapat ditoleransi oleh pasien

daripada kehilangan volume plasma secara besar&besaran. @mumnya perbandingan



7

volume yang dibutuhkan pada terapi penggantian cairan dengan menggunakan

kristaloid yakni antara A1 sampai ?A1. pemeliharaan normovolemik dengan

kristaloid membutuhkan kristaloid dalam volume yang sangat banyak untuk

memenuhi persyaratan ini selama resusitasi akibat trauma dan perdarahan bahkan

sampai dengan perbandingan ekstrim yakni 0A1 untuk men#aga keseimbangan

starling tetap intak. "elama perdarahan dan trauma dibutuhkan volume yang sangat

besar untuk men#aga tekanan hidrostatik cairan interstitial. Pemberian kristaloid

dengan volume yang besar tentu menimbulkan efek samping antara lain akumulasi

cairan kristaloid ekstravaskuler yang banyak ter#adi pada #aringan&#aringan dengan

komplians yang tinggi seperti kulit dan #aringan ikat penghubung namun dapat #uga

ter#adi pada organ&organ vital seperti paru&paru dan gin#al. *kumulasi cairan di paru&

paru merupakan predisposisi ter#adinya pneumonia, masalah pernafasan dan

tertundanya pelepasan bantuan pernapasan dengan menggunakan ventilator.

2eberapa penelitian telah membuktikan banyaknya kasus edem paru post op dan

#uga adanya kasus kematian pada surgical service yang dapat disebabkan oleh

kelebihan cairan, peningkatan berat badan yang signifikan dan ter#adi secara akut

dan bukti klinis adanya volume cairan ekstrasel yang abnormal. "elain memiliki efek

terhadap ekspansi volume plasma, pemberian kristaloid #uga dapat mempengaruhi

fungsi kekebalan tubuh. Penelitian dengan subyek hewan menun#ukan bahwa

pemberian ringer laktat meningkatkan aktivitas neutrofil #ika dibandingkan dengan

darah ataupun saline hipertonis. Pemberian kristaloid #uga mempengaruhi

keseimbangan asam basa, selama syok atau keadaan iskemia ter#adi kehilangan

kalium intraseluler dan peningkatan natrium intrasel karena adanya malfungsi

pompa natrium&kalium. Bksaserbasi dapat ter#adi dengan mudah karena penggunaan

larutan (a!l mengakibatkan ter#adinya asidosis hiperkloremia. -ebanyakan cairan

kristaloid bersifat asam dan mengandung kadar ion klorida yang tinggi. Penambahan

larutan saline mengubah disosiasi air dan menyebabkan banyaknya ion hidrogen

bebas sehingga nilai pH men#adi semakin rendah. *sidosis hiperkloremia merupakan

masalah selama mana#emen cairan perioperatif pada kondisi stabil dan diberikan

(a!l 0,=% dalam volume yang sangat besar. "edangkan pada penggunaan ringer

laktat atau ringer asetat tidak menun#ukan adanya tanda&tanda toksisitas saat

diberikan dalam volume besar selama resusitasi. -ristaloid #uga mempengaruhi

koagulasi yakni menyebabkan hiperkoagulabilitas penyebab yang mungkin dari

hiperkoagulabilitas yang ter#adi adalah karena ketidakseimbangan antara proses



8

antikoagulan yang ter#adi secara natural dan prokoagulan yang teraktivasi dengan

reduksi antitrombin . Hal ini ter#adi ketika infus diberikan secara cepat dan

kemungkinan akan berdampak pada pasien&pasien dengan penyakit pembuluh darah.

!& Koloi'

!airan koloid merupakan cairan intravena yang mengandung bahan terlarut

dalam bentuk protein besar atau molekul lain yang berukuran sama. Protein dan

molekul yang terlarut dalam cairan koloid begitu besar sehingga tidak dapat melewati

dinding kapiler dan tidak dapat masuk ke dalam sel. !airan koloid adalah cairan

dengan berat molekul yang tinggi yang tetap tinggal dalam kompartemen intravaskular

dan dengan demikian akan meningkatkan tekanan onkotik. -oloid memiliki persistensi

intravaskuler yang lebih tinggi dibandingkan kristaloid namun sifat ini akan hilang #ika

ter#adi perubahan pada membran kapiler. *lbumin manusia, HB", gelatin dan larutande:tran adalah cairan koloid yang utama. 2erat molekul koloid secara langsung

mempengaruhi persistensi intravaskulernya. Celatin memiliki berat molekul paling

rendah sementara itu larutan HB" memiliki berat molekul yang tertinggi. Hampir

semua cairan koloid memiliki osmolalitas yang normal. nkositas cairan koloid akan

mempengaruhi ekspansi vaskuler. "emakin tinggi tekanan onkotik yang dimiliki oleh

suatu cairan koloid maka akan semakin besar ekspansi volume yang akan disebabkan

oleh koloid tersebut di dalam kompartemen intravaskuler. era#at ekspansi volume

suatu koloid ditentukan oleh berat molekulnya dan persistensi vaskuler suatu koloid

#uga ditentukan oleh eliminasi koloid tersebut. -oloid menginduksi ekspansi volume

plasma yang lebih besar dibandingkan dengan kristaloid dengan volume pemberian

yang sama. -oloid albumin dan gelatin memiliki pH fisiologis sedangkan cairan koloid

lainnya cenderung memiliki pH asam. -oloid sering dianggap sebagai larutan yang

tidak mengandung elektrolit namun sebenarnya kandungan elektrolit dalam berbagai

cairan koloid cukup bervariasi.

!airan koloid yang biasanya digunakan dalam praktik klinis yaitu albumin

manusia, HB", gelatin dan de:tran.

a *lbumin

*lbumin menyumbang sekitar 0% tekanan onkotik normal namun pada

keadaan peningkatan permebilitas kapiler maka hubungan ini tidak terlalu #elas

karena substansi lainnya #uga ikut mempengaruhi tekanan onkotik pada

peningkatan permeabilitas kapiler. *lbumin memiliki waktu paruh yang lama

$ lebih dari 16 #am. Pemberian albumin ?% sebanyak 100ml akan

meningkatkan ?00ml volume intravaskuler dan hal ini disebabkan oleh



9

pergerakan cairan dari ruang interstitial ke dalam ruang intravaskular karena

adanya peningkatan tekanan onkotik. Pemberian albumin harus diperhatikan

khususnya pada penggunaan obat&obatan yang berikatan dengan albumin.

!airan albumin #uga menun#ukkan sifat antioksidan dan scavenger . *lbumin

mengikat radikal bebas dan berperan dalam modulasi substansi lain yang

terlibat dalam reaksi oksidasi. *lbumin mempengaruhi sistem koagulasi dan

menurunkan aktivitas agregasi platelet dan memiliki aktifitas seperti heparin

yang mampu mempotensiasi antitrombin. *lbumin #uga mempengaruhi

pembentukan anion gap normal sehingga mempenagruhi keseimbangan asam

basa. *da #uga hasil penelitian yang menun#ukan bahwa albumin mempengarhui

mikrosirkulasi dengan memodifikasi permeabilitas kapiler karena berat

molekulnya yang tinggi sehingga dapat menutupi kebocoran yang ter#adi pada

pembuluh kapiler. !airan albumin #uga berperan dalam modulasi apoptosis pada

manusia dan ke#adian anafilaksis yang diinduksi oleh cairan albumin #uga

dilaporkan ter#adi pada 1,?% kasus.

b HB"

Hydro:yetil starch $HB" adalah pati derivat glikopektin yang telah

dimodifikasi dengan penambahan gugus hydro:yetil sehingga mencegah

degradasi oleh amilase endogen. HB" merupakan cairan dengan heterogenitas

yang tinggi. "eperti larutan albumin, HB" secara umum memiliki kemampuan

ekspansi volume plasma yang lebih tinggi daripada cairan infus yang dialirkan

ke dalam pembuluh darah khususnya pada larutan HB" berkonsentrasi tinggi.

Peningkatan tekanan osmotik pada pemberian HB" ekuivalen dengan

peningkatan tekanan osmotik pada pemberian albumin. Daktu paruh ker#a HB"

tergantung pada berat molekulnya tetapi #uga pada akumulasinya di dalam

#aringan. Cin#al mengeliminasi HB" dan sebagian dipecah oleh en3im&en3im

endogen dan sekitar E0% substansinya dieliminasi dalam waktu E hari dan =0%

dieliminasi dalam + hari. HB" #uga terakumulasi dalam #aringan

retikuloendotelial termasuk #aringan sub kutan dan dapat menyebabkan ke#adian

pruritus lama setelah pemberian cairan ini. pada cairan HB" dengan berat

molekul rendah menun#ukan kemampuan ekspansi volume yang hampir sama

dengan cairan HB" yang memiliki berat molekul tinggi namun efek samping

yang ditun#ukkannya bersifat minimal. )irip larutan albumin, ekspansi volume

plasma yang dihasilkan pada pemberian HB" lebih besar daripada volume HB"



10

yang diinfus khususnya pada larutan HB" dengan konsentrasi tinggi. Bkspansi

volume intravaskuler yang ter#adi pada pemberian infus HB" diperkirakan sama

dengan atau lebih besar dari ekspansi volume plasma yang ter#adi pada

pemberian infus de:tran. <arutan HB" menurunkan agregasi platelet, von

Willerand factor! faktor 7FFF dan kekuatan pembekuan serta meningkatkan

waktu prothrombin dan waktu thromboplastin parsial. >eaksi anafilaksis yang

ditimbulkan akibat pemberian HB" dilaporkan dalam persentasi data yang

sangat rendah $ kurang dari 0,1% kasus.

c Celatin

<arutan gelatin berasal dari derivat kolagen sapi, dan di antara semua #enis

koloid gelatin merupakan cairan dengan berat molekul paling rendah namun

efek ekspansi volume yang ditimbulkannya bersifat transien dan cepatdieliminasi oleh gin#al. <arutan gelatin dilaporkan menimbulkan reaksi

anafilaktoid yang ter#adi pada 0,+?% kasus namun reaksi anafilaksis #arang

ter#adi pada pemberian larutan ini.

d e:tran

e:tran merupakan larutan yang berasal dari hidroksilasi polisakarida oleh

bakteri yang menghasilkan substansi dengan berat molekul yang bervariasi. *da

dua #enis larutan de:tran yaitu de:tran +0 dan de:tran E0 yang meru#uk pada

rata&rata berat molekul substansi yang terkandung pada larutan tersebut.

Pemberian ?00ml de:tran +0 dapat meningkatkan volume intravaskuler sampai

E?0ml dalam waktu 1 #am. Cin#al terutama mengeksresikan larutan de:tran.

<arutan dengan berat molekul kecil $1+.000ka&1.000ka dapat langsung

dieksresikan dalam waktu 1? menit sedangkan laruta dengan berat molekul

yang lebih besar $??.000ka tetap berada dalam sirkulasi selama beberapa hari

sehingga +0% dari e:tran +0 dan E0% dari de:tran E0 tetap berada dalam

sirkulasi selama 1 #am. e:tran #uga mempengaruhi sistem koagulasi dengan berbagai cara antara lain menurunkan adhesi platelet, menginduksi fibrinolisis,

menurunkan kadar fibrinogen dan #uga menurunkan viskositas darah. Hal ini

men#elaskan sebab larutan de:tran telah digunakan sebagai obat antikoagulan

untuk mencegah ter#adinya tromboembolisme namun penggunaan heparin telah

menggantikan de:tran. Hal ini #uga men#elaskan kecendrungan perdarahan yang

ter#adi #ika de:tran diberikan dalam #umlah tertentu. <arutan de:tran #uga

berhubungan dengan ke#adian gagal gin#al khususnya pada pasien hipovolemia.



11

e:tran dilaporkan menimbulkan reaksi anafilaktoid pada 0,E% pasien yang

menerima pemberian cairan e:tran E0.

e Perbandingan antara koloid dan kristaloid

Perbandingan mencolok yang tampak antara cairan koloid dan kristaloid yakni

koloid umumnya tetap berada dalam ruangan intravaskuler untuk waktu yang

lebih lama sehingga edema dapat berkurang. !airan kristaloid memang

menun#ukan efek samping yang minimal dan mudah dieliminasi oleh gin#al

selain itu harganya pun lebih murah namun dalam beberapa aspek cairan

kristaloid memiliki kemampuan ekspansi volume plasma yang terbatas dan

risiko ter#adinya edema pada pemberian dalam volume besar dan terus menerus

serta persistensi intravaskular yang lebih singkat serta risiko ter#adinya

hipernatremia dan asidosis hiperkloremia. !airan koloid memberikan penggantian volume darah yang efektif karena kemampuan ekspansi volume

plasma yang tinggi, serta #arang ter#adi edema dan memiliki persistensi

intravaskular yang lebih lama daripada kristaloid namun cairan koloid tidak

ekonomis serta dapat menimbulkan reaksi alergi kapan sa#a.

(& Lartan "i$ertonik

>esusitasi cairan dengan cairan hipertonik tidak digunakan secara umum dalam

praktek klinis, namun "he committe on #luid $esuscitation for the %.& 'rmy

merekomendasikan penggunaan infus hipertonik pada korban&korban perang. "ituasi

perang membutuhkan transport yang cepat dan logistik pada saat perang tidak selalu

mencukupi sehingga resusitasi dengan #umlah cairan yang sedikit dan dapat digunakan

untuk waktu lama sangat dibutuhkan sehingga larutan hipertonis cukup ideal untuk

situasi ini. "e#umlah penelitian dalam beberapa waktu terakhir menun#ukan bahwa infus

hipertonik mengakibatkan diuresis/natriuresis, meningkatkan cardiac output,

meningkatkan kontraktilitas #antung, dan secara langsung mengakibatkan vasodilatasi

pada pembuluh darah perifer. Penambahan dengan cairan koloid secara singkat akanmeningkatkan dan mempertahankan volume plasma.

"alah satu efek paling menon#ol yang ditimbulkan oleh larutan hipertonis yakni

ekspansi volume plasma secara cepat yang tercapai oleh karena adanya mobilisasi

cairan dari ruang ekstravaskuler ke dalam ruangan vaskuler karena adanya perbedaan

gradien konsentrasi yang disebabkan oleh infus cairan hipertonis. Bfek ekspansi volume

plasma yang ditimbulkan oleh larutan hipertonis ini akan lebih besar dan meman#ang

bila diberikan bersama&sama dengan koloid. "uatu studi lapangan yang mengenai

resusitasi cairan menggunakan cairan hipertonis memperkirakan bahwa pemberian



12

?0ml H" $Hypertonic solution 4 e:tran pada pasien dengan berat badan E0kg

yang mengalami perdarahan sebanyak liter akan menghasilkan ekspansi volume

plasma sampai dengan sedikitnya E00ml atau dengan kata lain volume plasma

meningkat sampai atau kali lipat dari volume H" yang diinfus ke dalam pembuluh

darah.

>espon kardiovaskuler yang cepat terhadap infus H" disebabkan oleh karena

adanya mobilisasi air di sel endotel, berkurangnya resistensi hidrolik dan restorasi

pompa (a4 dan - 4 yang pada akhirnya mengembalikan kadar pH intrasel, *TP dan ion

!a4. Pada fase awal hipovolemia dan syok lumen kapiler men#adi lebih sempit sebagai

akibat pembengkakan sel endotel yang mengalami hipoksia dan adhesi leukosit P)(

yang teraktivasi pada endotel venula post kapiler yang akan menghalangi aliran darah

lokal. Hal ini diikuti oleh pelepasan mediator vasoaktif dan radikal bebas yang akan

mengakibatkan kebocoran makromolekul, edema interstitial, dan redistribusi perfusi

yang berakibat pada kurangnya transpor oksigen ke #aringan. Pemberian cairan H"

pada fase ini akan mengakibatkan ter#adinya mobilisasi cairan endogen dari endotel

mikrovaskuler dan sel darah merah dengan efek yang paling menon#ol pada kapiler&

kapiler dengan endotel yang mengalami pembengkakan. Peningkatan konsentrasi

natrium memiliki efek positif inotropik dengan rentang osmolalitas +0&0msm

sedangkan konsentrasi natrium yang lebih tinggi dari 0msm akan berefek negatif

sehingga infus H" yang dialirkan terlalu cepat dapat mengakibatkan penurunan tekanan

darah.

Pemberian cairan hipertonis berhubungan dengan peningkatan urine output,

yang kemudian berhubungan dengan natriuresis yang mana pada kondisi hipovolemia

ter#adi perbaikan aliran darah gin#al dan filtrasi glomerulus sebagai faktor&faktor yang

mendukung peningkatan urine output. Perbaikan diuresis yang ter#adi selama

hipovolemia disebabkan oleh karena adanya proses diuresis osmotik.

Pemberian cairan hipertonis #uga mempengaruhi koagulasi melalui hemodilusi

yang luas. *danya efek singkat dari protrombin yang meman#ang dan penurunan

agregasi platelet ketika darah manusia terdilusi dengan H" terutama oleh karena

komponen H". "elain mempengaruhi sistem koagulasi pemberian cairan hipertonis

#uga mempengaruhi sistem imun.

>espon fisiologis terhadap trauma dan perdarahan termanifestasi pada

teraktivasinya sel&sel inflamasi termasuk makrofag, sel P)( dan limfosit yang

terkumpul pada lokasi #e#as dan mensekresikan mediator&mediator inflamasi. respon

terhadap hipoperfusi dan reperfusi berikutnya ter#adi aktivasi leukosit dengan pelepasan



13

substansi sitotoksik dan reactive oxygen species yang merusak sawar endotel.

Percobaan pada binatang menun#ukan selain mengekspansi volume plasma secara

efisien dan memperbaiki cardiac support H" #uga meningkatkan fungsi sel T in&vitro

dan dan fungsi imunitas seluler in vivo. Hal ini disebabkan oleh kemampuan cairan

hipertonis dalam kostimulasi sel T yang teraktivasi dalam proliferasinya dan #uga

mengembalikan fungsi sel T yang tersupresi. H" menggantikan #alur sinyal yang

berfungsi mengaktivasi sel T pada pasien&pasien immunocompromised . !airan

hipertonis #uga mensupresi beberapa fungsi neutrofil secara reversible khususnya

neutrophil-endothelial interaction. )enurut para peneliti konsep ini mungkin dapat

melindungi pasien dari bahaya sepsis, memperbaiki aliran darah usus, dan mengurangi

komplikasi lambat pada pasien&pasien trauma. <arutan hipertonis #uga berhubungan

dengan berkurangnya respon stres neuroendokrin terhadap pembedahan dan

perdarahan. >espon cairan hipertonis pada pasien dengan normovolemi cukup berbeda

dari pasien hipovolemi. Pasien normovolemia yang diberikan cairan hipertonis

menun#ukan tidak adanya perubahan yang signifikan pada respon imun terhadap cairan

hipertonis yang diberikan pada pasien.

Penggunaan cairan hipertonis sebagai salah satu regimen resusitasi cairan pada

kasus&kasus trauma dan emergensi belum digunakan secara luas karena masih

kontroversial walaupun telah banyak penelitian yang menin#au manfaat infus cairan

hipertonis dalam kasus&kasus trauma dan emergensi. suatu hasil penelitian meta analisis

menun#ukan bahwa pemberian cairan H" pada kasus hipotensi yang berhubungan

dengan traumatic in(ury bersifat menguntungkan dan memperbaiki nilai ketahanan

$ survival pada pasien dan adanya penurunan mortalitas pada pasien yang diberikan

cairan H" sebagai cairan pertama pada resusitasi. terapi cairan konvensional tetap

digunakan sebagai dasar dalam penentuan terapi cairan khususnya di *merika "erikat

namun cukup berbeda dengan kondisi yang ter#adi di Bropa dan beberapa negaralainnya. H"&koloid telah digunakan sebagai cairan resusitasi di *ustria se#ak 1==1.

*ustria dan 2ra3il adalah negara&negara yang pertama kali menggunakan cairan #enis

ini secara rutin dalam penanganan pasien trauma berat dan syok. H" dan Hetastarch

dicampur pada penggunaanya di *ustria dan sekarang penggunaanya digantikan oleh

Hyperhaes yakni E,% (a!l 4 6% HB". 'erman dan swedia termasuk dalam negara&

negara eropa yang #uga menggunakan campuran antara larutan hipertonis dan koloid

dalam penanganan pasien trauma dan syok. "tandar volume cairan hipertonis yang

diberikan dalam penanganan trauma dan syok di negara&negara ini sebanyak ?0ml.



14

>esusitasi cairan pada pasien dengan trauma kepala tertutup yang menggunakan

larutan hipotonis seperti >< akan meningkatkan tekanan intrakranial dengan

meningkatkan volume air di dalam otak. <arutan hipertonik akan menurunkan tekanan

intrakranial secara akut dengan mengurangi volume air, sedangkan penggunaan 0,=

saline tidak menun#ukan perubahan terhadap volume air dan tekanan intrakranial.

>esusitasi awal dengan menggunakan kristaloid setelah trauma kepala akan

memperburuk hemodinamik serebral. )anitol secara konvensional telah digunakan

untuk menurunkan tekanan intra kranial. "uatu penelitian di australia menun#ukan

bahwa tidak terdapat perbedaan pada fungsi neurologis sampai dengan 6 bulan setelah

ke#adian trauma kepala berat antara pasien yang diresusitasi dengan terapi cairan

konvensional dan pasien yang menerima resusitasi dengan cairan hipertonis.

osis standar pemberian cairan hipertonis adalah sebanyak +ml/kgbb atau ?0

ml yang bertu#uan agar dapat menghindari iritasi pembuluh darah, hipernatremia dan

gangguan fungsi neurologis. Fnfus dengan cairan hipertonis sebaiknya diberikan secara

perlahan&lahan karena #auh lebih menguntungkan daripada diberikan dengan tetesan

cepat. Bfek samping yang dapat ter#adi karena pemberian infus hipertonis antara lain

hipernatremia. >eaksi anafilaksis pada resusitasi pasien dengan menggunakan

campuran cairan hipertonis dan koloid #arang ter#adi dalam praktik klinis.

'& Oxygen-carrying plasma expander

xygen-carrying plasma expander merupakan larutan artifisial yang dapat

mengikat oksigen dan meningkatkan ekspansi volume plasma. Bkspansi volume plasma

yang dihasilkan oleh cairan ini #auh lebih besar daripada ekspansi volume plasma yang

dihasilkan oleh koloid. *emogloin ased oxygen carriers $H2!s dan

perfluorocarbon merupakan dari beberapa #enis cairan yang termasuk dalam oxygen-

carrying plasma expander . H2!s merupakan cairan yang hiperonkotik dengan

konsentrasi Hb 1g/dl. Hasil penelitian yang menggunakan sub#ek hewan dan

penelitian pada setting pembedahan elektif yang menggunakan H2!s sebagai cairan

resusitasi menun#ukan keamanan dan manfaat cairan ini namun pada penelitian dengan

setting emergensi dan pasien dengan trauma berat menun#ukan adanya peningkatan

ke#adian mortalitas pada pasien. !airan golongan H2!s sedikitnya harus memenuhi

kriteria seperti red lood cell $>2! agar resusitasi menggunakan H2!s men#adi

lebih efektif. -riteria tersebut antara lain H2!s harus mampu meningkatkan Hb

dalam darah, memiliki kurva disosiasi oksigen yang sama dengan Hb sel darah merah,

harus mampu meniadakan efek vasokonstriksi berat dan harus iso&onkotik atau sedikit

hiperonkotik dengan konsentrasi Hb yang tinggi. -emampuan H2!s dalam



15

meningkatkan volume plasma kemungkinan membatasi kemampuanya untuk

meningkatkan kadar Hb dalam darah setelah pemberian cairan ini karena ekspansi

volume plasma mendilusi Hemoglobin sel darah merah dan #ika tekanan onkotik

H2!s lebih tinggi daripada tekanan onkotik plasma pasien maka Hb bebas yang

dimiliki H2!s #uga akan ikut terdilusi selain itu H2!s memiliki efek scavenging

terhadap ( sehingga ter#adi deplesi kadar ( melalui reaksi dioksigenasi ( yang

menyebabkan ter#adi vasokonstriksi berat dan peningkatan tekanan darah pada pasien&

pasien trauma yang diberikan H2!s. Pengembangan H2!s generasi terbaru

menun#ukan adanya efikasi dan efektivitas pemberian H2!s untuk resusitasi cairan

pada kasus syok hemoragik dan trauma khususnya pada studi preklinik. H2!s

generasi terbaru yang sedang diteliti sekarang ini sedang men#alani u#i klinis tahap

ketiga, bahkan *frika "elatan dan >usia telah menyetu#ui penggunaannya secara klinis

se#ak tahun 006 dan 01. H2!s berpotensi men#adi cairan resusitasi yang efektif di

masa depan khususnya apabila efek samping yang tidak menguntungkan dari

penggunaan H2!s dapat diminimalisir sehingga penggunaan H2!s dapat bersifat

aman bagi pasien.

+erfluorocaron ,ased xygen Carrier $PG! adalah senyawa hidrokarbon

rantai lurus atau siklik dengan atom hidrogen yang digantikan oleh atom halogen

$fluorin atau bromida. PG! merupakan cairan hidrofobik dengan daya larut oksigen

yang tinggi. @ntuk menggunakannya melalui #alur intravena maka PG! harus

diemulsikan terlebih dahulu dengan fosfolipid di dalam larutan kristaloid. !airan ini

tidak meningkatkan tekanan onkotik tetapi meningkatkan hantaran oksigen ke #aringan

selama hemodilusi pada prosedur bedah mayor dengan kehilangan darah atau adanya

hemodilusi. (amun emulsi PG! mensupresi mekanisme pertahanan tubuh host,

mengaktivasi sistem komplemen dan menekan sistem retikuloendotelial. -omponen

PG! dalam infus dapat meningkatkan volume plasma sama dengan #umlah yangdialirkan ke dalam pembuluh darah dan komponen kristaloidnya mampu meningkatkan

volume plasma 0&0% dari volume yang dialirkan ke dalam pembuluh darah. 1 liter

infus PG! dengan komponen 60% PG! dan +0% kristaloid dapat meningkatkan

volume plasma sampai E00ml. -euntungan penggunaan emulsi PG! dalam kristaloid

yakni tidak ter#adi dilusi komponen&komponen plasma #ika dibandingkan dengan

ekspander plasma lainnya. (amun berbagai penelitian menun#ukan adanya efek

samping penggunaan PG! yakni peningkatan insiden stroke pada pasien yang



16

men#alani pembedahan ortopedi yang diberikan terapi cairan dengan menggunakan

PG!.

H2! merupakan cairan potensial yang mampu meningkatkan volume plasma

tetapi tetap memiliki kekurangan karena tidak dapat menggantikan fungsi darah pada

umumnya walaupun cairan ini memiliki hemoglobin. Penggunaan H2! pada

resusitasi cairan mungkin akan bermanfaat dan berguna bagi pasien namun

pengembangan oxygen carrying plasma expander yang aman dan efektif masih

merupakan tantangan yang menarik bagi para peneliti.

B. Fase)*ase Tera$i Cairan

>esusitasi cairan terdiri dari empat tahap penting yaituA

1 Tahap resusitasi

Tahap resusitasi merupakan tahap dimana cairan diberikan dalam volume yang

cukup besar untuk meresusitasi pasien dengan kondisi syok yangmembahayakan nyawa $tekanan darah arteri rendah, dan tanda&tanda gangguan

perfusi dan ditandai dengan cairan yang diberikan dalam bentuk bolus. Tu#uan

tahap resusitasi adalah untuk memperbaiki perfusi ke organ&organ vital dan

untuk memperbaiki syok. !airan biasanya diberikan dalam hitungan menit.

Tahap ptimalisasi

Pasien tidak lagi berada pada kondisi yang membahayakan nyawa namun

berada pada tahap syok yang terkompensasi dengan risiko tinggi ter#adinya

dekompensasi dan terapi cairan tambahan diberikan dengan hati&hati dan

dititrasi yang bertu#uan agar mengoptimalisasi fungsi #antung untuk

memperbaiki perfusi #aringan dengan tu#uan utama mengurangi disfungsi

organ. !airan diberikan dalam hitungan #am.

Tahap "tabilisasi

Pasien berada pada kondisi stabil sehingga terapi cairan bertu#uan untuk

pemeliharaan perfusi organ dan #aringan dan cairan diberikan sesuai dengan

kebutuhan normal pasien, namun cairan #uga tetap diberikan untuk rehidrasi

pasien #ika tetap ter#adi kehilangan cairan dari dalam tubuh karena adanya

proses penyakit. Tahap stabiliasi bertu#uan untuk memperoleh balans negatif

cairan dan cairan diberikan dalam hitungan harian.

+ Tahap e&eskalasi

Pasien dengan kondisi yang stabil dengan perbaikan ge#ala klinis dengan

prioritas mana#emen cairan untuk mencegah timbulnya efek samping akibat

pemberian cairan yang berlebihan. *supan oral dapat diberikan #ika

memungkinkan dan #ika tidak ada indikasi maka pemberian cairan intravena

tidak diperlukan.

C. Cairan Ntrisi



17

)alnutrisi biasa ter#adi pada pasien dengan rawat inap rumah sakit. >asio prevalens

malnutrisi yang dilaporkan di rumah sakit&rumah sakit di australia sebanyak 0%. "tatus gi3i

seorang pasien dapat menurun secara signifikan selama rawat inap di rumah sakit yang

disebabkan oleh asupan diet yang berkurang dan kebutuhan 3at gi3i yang meningkat sebagai

dampak proses penyakit $perubahan metabolisme, kehilangan 3at gi3i yang meningkat dan

berkurangnya konsumsi, digesti dan absorbsi 3at gi3i di dalam tubuh. Nutrition support yang

tepat bertu#uan mencegah malnutrisi pada pasien yang berisiko dan #uga memperbaiki status

gi3i pada pasien malnutrisi.

(utrisi parenteral dapat membantu mempertahankan kehidupan ketika pasien kesulitan

menerima 3at gi3i melalui traktus gastrointestinal untuk waktu yang lama namun pemberian

nutrisi melalui secara parenteral #uga berisiko dan dapat menimbulkan berbagai komplikasi.

Pemberian nutrisi melalui #alur parenteral dibutuhkan ketika pasien tidak mampu

mempertahankan kondisinya baik melalui asupan oral maupun nutrisi enteral. Penggunaan

nutrisi parenteral harus dipertimbangkan ketika asupan oral normal atau nutrisi enteral tidak

dapat dilaksanakan dalam waktu ? hari.

ukungan nutrisi parenteral meru#uk pada pemasukan formula nutrisi intravena ke

dalam aliran darah. "otal +arenteral Nutrition $TP( artinya infus yang diberikan memenuhi

semua kebutuhan 3at gi3i pasien secara lengkap $pemberian semua kebutuhan 3at gi3i paien

hanya melalui #alur parenteral. (utrisi parenteral dapat diberikan melalui akses vaskular

sentral maupun akses vaskuler perifer.

a Fndikasi

Fndikasi utama penggunaan nutrisi parenteral antara lainA fungsi usus tidak adekuat

atau sulit diakses seperti adanya obstruksi usus atau iskemia usus, adanya fistula

pada saluran pencernaan, adanya short oel syndrome, diare berat yang persisten

atau menetap, adanya sindroma malabsorbsi, trauma fasial, pembedahan atau

malformasi di daerah fasial serta obstruksi atau malformasi saluran pencernaan

bagian atas dan risiko adanya perdarahan saluran cerna bagian atas. b kontra indikasi

kontra indiksi penggunaan nutrisi parenteral antara lain, penggunaan nutrisi

parenteral merupakan kontraindikasi pada pasien dengan status gi3i normal atau

pasien yang dapat memenuhi kebutuhan 3at gi3inya secara oral maupun enteral.

Pasien&pasien post op yang tetap berpuasa setelah pembedahan namun dii3inkan

memenuhi kebutuhan gi3inya beberapa #am post op melalui makanan yang

dikonsumsi secara oral atau enteral tanpa menimbulkan masalah lainnya dalam

#angka waktu ? hari $total lamanya puasa pasien tidak lebih dari ? hari #uga tidak

perlu mendapatkan bantuan nutrisi secara parenteral. Pasien post op dengan



18

dismotilitas usus yang ringan dan diharapkan dapat membaik dalam beberapa hari

$tidak lebih dari ? hari #uga tidak perlu mendapatkan nutrisi parenteral. Pasien yang

dipasangi (e(unal tue atau men#alani pembedahan yang akan memperbaiki fungsi

atau aksesibilitas usus #uga tidak perlu mendapatkan bantuan nutrisi secara

parenteral.

c Gormulasi (utrisi parenteral

1 Protein

Protein pada nutrisi parenteral diberikan dalam bentuk asam amino

bebas. -onsentrasi asam amino dalam suatu cairan parenteral seringkali

ditun#ukan melalui kadar nitrogen yang dimilikinya. >asio kandungan

nitrogen terhadap total berat molekul bervariasi untuk setiap asam amino.

"ehingga untuk mengetahui kandungan asam amino suatu cairan parenteral

maka dapat digunakan rumus $kadar nitrogen × 6.? total berat

molekul asam amino.

!airan standar yang digunakan pada pemberian nutrisi parenteral

biasanya mengandung kadar protein yang relatif rendah karena secara umum

tubuh pasien akan mengkonsumsi protein sebanyak 1,0&1, kg/bb #ika

kebutuhan energinya dapat terpenuhi dengan menggunakan cairan nutrisi

parenteral standar. *supan protein yang tinggi tidak dapat mencegah

katabolisme yang ter#adi pada pasien kritis atau mengalami sepsis dan

peningkatan asupan protein #uga tidak meningkatkan kadar albumin selama

respon fase akut. 2eberapa larutan #uga menyediakan komponen asam amino

yang spesifik misalnya glutamin yang dapat membantu mengurangi

katabolisme sel #ika diberikan dalam #umlah besar pada penyakit yang

meningkatkan turnover enterosit dan sel&sel imun.

-arbohidrat

Clukosa $&glucose atau sering disebut de:trosa menyediakankarbohidrat pada nutrisi parenteral sampai dengan E?% dari total energi yang

disediakan oleh suatu cairan nutrisi parenteral. Clukosa adalah sumber utama

energi tubuh dan kebutuhan perharian glukosa sekitar gr/kgbb untuk

memenuhi kebutuhan sel&sel yang tidak dapat menggunakan 3at gi3i lain

sebagai bahan bakar utama seperti otak, gin#al maupun eritrosit. <a#u

maksimum penggunaan dan oksidasi glukosa berkisar antara +&

Emg/menit/kgbb $?&10g/kg/+#am. Pemberian glukosa yang melebihi la#u

penggunaan dan oksidasi glukosa dapat meningkatkan risiko komplikasi



19

seperti hiperglikemia, perlemakan hati dan masalah&masalah pernafasan.

<arutan glukosa yang diberikan secara parenteral biasanya diberikan dalam

pelarut air yang ditun#ukan dalam persentasi yang mewakili berat per volume

dari total volume larutan tersebut. )isalnya, ?% larutan de:trosa

mengandung ?g de:trosa per 100ml larutan sehingga 1 liter ?% de:trosa

mengandung ?0gram karbohidrat.

<emak

"ediaan lemak untuk nutrisi parenteral diberikan dalam bentuk emulsi

lemak yakni suatu bentuk lemak yang larut dan dapat diinfus dengan mudah

ke dalam pembuluh darah. )enyediakan lemak sebagai salah satu sumber

energi memudahkan dalam memenuhi kebutuhan energi pasien tanpa harus

melebihi #umlah glukosa yang diberikan pada pasien. Bmulsi lemak #ugamengandung asam lemak esensial. Bmulsi lemak memiliki osmolalitas yang

rendah sehingga saat menambahkan emulsi lemak kedalam formula nutrisi

parenteral akan menurunkan osmolalitas larutan yang dihasilkan. Hal ini

penting terutama #ika formula akan diberikan secara perifer yang

membutuhkan larutan dengan osmolalitas yang rendah ;=00msm/kg. leh

karena itu formula yang diberikan secara perifer memiliki kadar lemak yang

tinggi. Gormula lipid parenteral terdiri dari minyak yang distabilisasi dalam

suatu emulsi dengan lesitin kuning telur. <emak pertama kali diemulsikan

dalam minyak kacang kedelai dan sampai saat ini masih banyak digunakan

dalam praktik klinis. *da pula emulsi lemak alternatif antara lain campuran

minyak kacang kedelai&minyak 3aitun $dalam rasio 0A0, emulsi minyak

ikan dan multilipid lainnya $misalnya campuran antara minyak kedelai,

)!T, minyak 3aitun dan minyak ikan dengan rasio 0A0A0A10. Pemberian

lemak secara parenteral yang berlebihan berhubungan dengan fungsi imun

yang terganggu, disfungsi hati, koagulopati, fungsi paru&paru yang abnormal,

peningkatan resistensi vaskuler dan abnormalitas lemak darah. Pemberian

lipid secara parenteral sebaiknya antara 0,0&0,0?g/#am/kgbb atau sekitar

1g/kgbb/+ #am. Fnfus lipid parenteral sebaiknya diberikan secara kontinyu

dalam waktu + #am. -andungan lipid dalam satu emulsi biasanya

ditun#ukan dalam persentasi dan tersedia dalam 10%, 0% atau 0% emulsi.

+ )ikronutrien

"ecara umum larutan nutrisi parenteral mengandung makronutrien dan

elektrolit tetapi tidak dengan mikronutrien. Pemberian TP( tentunya harus



20

mencakup mikronutrien $vitamin, mineral dan trace element . Pasien yang

menerima TP( akan mengalami asupan nutrisi yang kurang dan karenanya

akan memiliki cadangan mikronutrien yang sangat sedikit yang disebabkan

oleh tingginya kebutuhan pasien dan proses kehilangan 3at gi3i yang terus

berlangsung oleh karena adanya proses penyakit. )ikronutrien harus

disertakan dalam formula nutrisi parenteral pasien se#ak pertama kali

diberikan. Pasien yang menerima nutrisi parenteral untuk #angka waktu yang

lama $lebih dari &6 bulan membutuhkan monitoring ketat terhadap status

mikronutrien dalam tubuh karena simpanan mikronutrien dalam tubuh dapat

berkurang bahkan dengan suplementasi karena kebutuhan tubuh yang terus

meningkat.

? Blektrolit<arutan nutrisi parenteral standar biasanya mengandung elektrolit. >ekomendasi

#umlah asupan elektrolit per harian yakni 1 natrium 1&mmol/kgbb, kalium 1&

mmol/kgbb, kalsium ,?&? mmol, + magnesium +&1 mmol, ? fosfor 10&

0mmol, 6klorida sesuai dengan kebutuhan untuk mengatur keseimbangan asam

basa dengan asetat. Harus dilakukan monitoring ketat pada pemberian elektrolit

untuk mencegah ter#adinya defisiensi atau overload . Bksresi kalium, fosfat dan

magnesium berkurang pada gangguan gin#al oleh karena itu pada pasien dengan

gangguan gin#al pemberian ketiganya harus dibatasi. -ebutuhan elektrolit pada

pasien #uga dapat meningkat khususnya bagi pasien yang mengalami kehilangan

elektrolit yang meningkat, atau ter#adi intracellular shift pada pasien atau adanya

peningkatan kebutuhan elektrolit sehingga pemberian elektrolit dapat ditambahkan

ke dalam formula nutrisi parenteral atau diberika melalui infus yang terpisah.

-ebutuhan elektrolit yang cukup besar sebaiknya diberikan melalui infus yang

terpisah karena hal ini akan mempengaruhi keseimbangan asam basa.

d Pertimbangan pemilihan (utrisi Parenteral1 smolalitas

Pemberian formula parenteral yang diberikan secara sentral ke dalam

vena cava bisa menggunakan larutan dengan osmolalitas yang tinggi karena

aliran darah yang cepat dalam vena&vena sentral secara langsung akan

mendilusi formula yang diberika. Gormula yang akan diberikan melalui akses

perifer sebaiknya memiliki osmolalitas cairan yang rendah untuk mencegah

ter#adi iritasi pada pembuluh darah. Bmulsi lemak memiliki osmolalitas yang



21

lebih rendah dari pada glukosa, protein atau elektrolit sehingga cocok

diberikan melalui akses perifer.

Hang&Time

2eberapa faktor dapat mempengaruhi hang time dan shelf-life suatu formula

parenteral. Fnteraksi antara makronutrien dan mikronutrien dapat mengurangi

bio&availabilitas dan stabilitas suatu larutan nutrisi parenteral. &helf-life suatu

larutan nutrisi parenteral diperpan#ang dengan men#aga agar makronutrien

tetap terpisah dari mikronutrien $dalam sistem multi&chamber bag atau

melalui loading mikronutrien ke dalam larutan nutrisi parenteral bersamaan

dengan saat infus mulai dialirkan ke dalam pembuluh darah.

"tabilitas

Hilangnya stabilitas larutan nutrisi parenteral misalnya lemak yang tidak

teremulsi atau adanya endapan bahan campuran larutan akan menyebabkan

formula nutrisi parenteral tidak aman untuk diberikan. 2eberapa faktor dapat

mempengaruhi stabilitas suatu larutan nutrisi parenteral. ulti chamer ag

biasanya memiliki shelf-life yang lebih lama pada temperatur ruang karena

komponen reaktifnya tetap dalam keadaan terpisah. !airan nutrisi parenteral

yang telah ditambahkan mikronutrien biasanya disimpan di dalam lemari

pendingin dan memiliki shelf-life yang lebih singkat. "ecara umum stabilitas

suatu cairan nutrisi parenteral dapat dimaksimalisasi dengan menyimpannya

sesuai rekomendasi produsen cairan tersebut dan #uga tanpa menambahkan

bahan lain ke dalam cairan tersebut.

e )asalah yang timbul pada pemberian nutrisi parenteral #angka pan#ang

Pemberian nutrisi melalui #alur parenteral adalah cara yang dapat

menyelamatkan hidup pasien namun pada pemberian yang lama $lebih dari &6

bulan dapat timbul masalah lain seperti ter#adinya osteoporosis dan osteomalacia,

gangguan fungsi hati dan kolestasis, perlemakan hati, hipermagnesemia, atrofi usus

karena kurangnya pemberian nutrisi secara enteral dan penurunan fungsi gin#alD. Akses +askler

a& Akses Peri*er

)enentukan dan mempertahankan akses vaskuler adalah salah satu dari

berbagai permasalahan umum yang ditemukan dalam praktik klinis sehari&hari.

Dalaupun penggunaan kateter vena sentral mulai diminati namun akses perifer tetap

merupakan akses paling aman, paling mudah dan paling banyak dipilih dalam

praktek sehari&hari. 2erbagai faktor dapat mempengaruhi tempat pemilihan kanulasi

vena. 7ena&vena ekstremitas atas yakni di bagian dorsum tangan, bagian lateral

lengan bawah dan fossa antecubiti adalah lokasi yang sering dipilih untuk kanulasi



22

vena. 7ena di bagian dorsum kaki dan vena saphena #uga dapat dipilih sebagai

tempat kanulasi #ika vena&vena ekstremitas atas tidak dapat digunakan. Tempat&

tempat bagian distal harus dicoba terlebih dahulu sebelum dilakukan kanulasi di

tempat&tempat yang letaknya lebih proksimal. 7ena antecubiti dan vena&vena di

lengan atas dapat dipilih #ika dibutuhkan vena dengan kaliber besar untuk keperluan

emergensi dan resusitasi dalam waktu yang singkat. -ateter yang dapat dimasukan

secara perifer uga dapat ditempatkan di vena #ugularis eksterna, vena&vena di

dinding dada bagian atas dan vena&vena di bagian kepala #ika tidak ada vena di

lokasi lain yang lebih distal yang dapat digunakan. -ateter yang biasanya digunakan

pada akses perifer adalah kateter dengan ukuran kecil walaupun kateter dengan

ukuran kecil tidak adekuat untuk perawatan perioperatif atau resusitasi terlebih saat

dibutuhkan cairan dalam #umlah banyak. -omplikasi yang dapat ter#adi dari

penggunaan akses vaskuler perifer dalam pemberian terapi cairan antara lain

hilangnya patensi karena adanya pembentukan bekuan darah, adanya infiltrasi

#aringan, terlepasnya kateter dari tempat penusukan dan adanya infiltrasi cairan ke

#aringan sub kutan, infeksi dan flebitis.

!& Akses Sentral

*kses vaskular sentral pada pemberian cairan intravena #uga dapat digunakan

dengan indikasi untuk pemberian obat&obatan tertentu seperti antibiotika, dan infus&

infus vasoaktif, pemberian nutrisi parenteral, hemodialisis, monitoring hemodinamik

dan adanya kesulitan untuk mencapai akses vaskular perifer. <okasi yang paling

banyak dipilih sebagai akses vaskular sentral antara lain vena #ugularis interna dan

vena subclavia dan vena femoralis. 7ena femoralis biasanya dipilih sebagai alternatif

ketika vena subclavia dan vena #ugularis sulit atau tidak dapat dilakukan penusukan

dan selain itu sangat cocok untuk proses resusitasi pasien&pasien trauma. Penusukan

pada akses vaskuler dapat dilakukan dengan bantuan arahan @"C, sehingga dapat

mengurangi risiko ter#adinya kegagalan penusukan, meningkatkan keberhasilan

penusukan pada percobaan pertama dan mengurangi komplikasi yang dapat ter#adi

namun dalam situasi yang mana sulit untuk menggunakan @"C maka pemahaman

tentang anatomi di sekitar daerah penusukan sangat dibutuhkan agar tidak ter#adi

kegagalan. -omplikasi yang biasanya ter#adi antara lain tertusuknya pembuluh darah

arteri, hematoma, pneumotoraks, hemothoraks dan cedera / #e#as pada #aringan saraf

selain itu #uga dapat ter#adi infeksi dan trombosis di tempat kanulasi.



23

BAB ,

PENUTUP

,.1 Kesi#$lan

1 Terapi cairan merupakan terapi yang bersifat life saving bagi pasien namun bukan

berarti pemberian cairan bersifat tanpa risiko.

"ecara garis besar ada dua #enis terapi cairan yaitu cairan resusitasi dan cairan nutrisi !airan resusitasi terbagi men#adi kristaloid, koloid, larutan hipertonis dan cairan

H2!s

+ !airan nutrisi terbagi men#adi cairan nutrisi makronutrien dan cairan nutrisi

mikronutrien serta elektrolit

? Pemberian terapi cairan dapat melalui akses vaskular perifer dan #uga melalui akses

vaskular sentral.



24

DAFTA% PUSTAKA

1. Doo *, "utton H, "tephens >. *n Fntroduction to Gluid Therapy. 2ritish 'ournal f

Hospital )edicine. 00E *prilI 6A$+.

. The 2ritish *ssociation of Parenteral and Bnteral (utrition. 2ritish !onsensus Cuidelines

on Fntravenous Gluid Therapy for *dult "urgical Patient. 011. <ondon.

. "inger P, 2erger ), 2erghe C, 2iolo C, !alder P, Gorbes * et al. B"PB( Cuideline on

Parenteral (utrition A Fntensive care. !linical (utrition. 00=I A E&+00.

+. ("D *gency for !linical Fnnovation. Parenteral (utrition Pocket 2ook for *dults. 011.

*ustraliaA *gency for !linical Fnnovation?. Hahn >, Prough , "vensen !. Perioperative Gluid Therapy. (ew JorkA Fnforma Health

!are, @"*. 00E. ?Ep

6. ietician *ssociation of *ustralia. Parenteral (utrition )anual for *dults in health care

facilities. 011. !anberra

E. "herwood <, Gisiologi )anusia. 6th ed. 'akarta A BC!. 006.

. Go: ". Human Physiology. 1th ed. (ew JorkA The )cCraw&Hill !ompanies, Fnc. 011.

Ep.

=. Hoste B, )aitland -, 2rudney !, )ehta >, 7incent ', Jates et al. Gour phases of

intravenous fluid therapyA a conceptual model. 2ritish 'ournal of *nesthesia. 01+ "epI1&

10. "oni (. 2ritish consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patient

$CFGT*"@PA cassandra9s view. *naesthesia. 00=I ?&.

11. "weeney >, )c-endry >, 2edi *. Perioperative intravenous fluid therapy for adults.

@lster )ed '. 01I $A 1E1&1E.

1. !hen ', "cerbo ), -ramer C. * >eview of 2lood "ubstituteA B:amining the history,

clnical trial results, and ethics of Haemoglobin&2ased :ygen !arriers. !linics. 00=I

6+$A0&1.

1. rti3 , 2arros ), Jan ", !abrales P. >esucitation from hemorragic shock using polymeri3ed hemoglobin compared to blood. *m ' Bmerg )ed. 01+I $A+&??



25

1+. *ngele ), "chneider !, !haudry F. 2ench to bedside reviewA latest results in hemoragik

shock. !ritical !are. 00I 1A1

1?. *lam H, 7elmahos C. (ew trends in resucitation. !urr Probl "urg. 011I +$A?1&?6+

16. 2inglan J, 2loch -, Kapol D. Hemoglobin based red blood cell substitutes and nitric

o:ide. Trends !ardiovasc )ed. 00=I 1=$A 10&10E

refrat cairan

Documents