1

Съдържание

Увод...............................................................................................................3стр.

1. Анатомични и кинезиологични особености на сакроилиачните стави...................................................................................4стр.

2. Анатомия на сакроилиачната става...........................................5стр.

3. Кинетична характеристика........................................................6стр.

4. Причини и механизъм на получаването на дисфункции в сакроилиачната става..................................................................9стр.

5. Клинична симптоматика..............................................................9стр.

6. Клинична картина...................................................................10стр.

7. Функционални нарушения в сакроилиачната става.........11стр.

8.Компенсаторни механизми...................................................12стр.

9. Разлика между сакроилиачното приплъзване или дисторзия на таза и чист блокаж на сакроилиачната става...............................................................................................13стр.

10. Дисторзия на таза..........................................................................................15стр.

11. Илео-сакрален блокаж....................................................................18стр.

12.Изследване на лигаментите – лигаментарна болка..............20стр.

13.Лечение..................................................................................................................21стр.

14. Кинезитерапия.................................................................................................21стр.

15.Мануалната терапия...............................................................22стр.

1

Собствени проучвания......................................23стр.

1.Цел и задачи на дипломната работа............................................23стр.

2.Клиничен материал........................................................................................24стр.

Методика на работата...........................................................25стр.

1.Тестове.........................................................................................................25стр.

2.Методика на кинезитерапия....................................................36стр.

2.1 Подводен масаж (тангентор)...............................................37стр.

2.2 Електропунктура..................................................................37стр.

2.3 Масаж( в цервикалния и лимбалния ; тригерни точки).......................39стр.

Мануално-мобилизиращи техники...........................................................................................................42с

тр.2.5. Постизометрична релаксация (ПИР)........................................50стр.

2.6. Аналитични физически упражнения(Пилатес)................53стр.

-Комплекс на кинезитерапията..........................................................55стр.

2.7. Автомобилизация на сакро-илиачните стави......................64стр.

2.8. Самостоятелен тренинг.................................................................66стр.

3. Резултати и анализи............................................................................69стр.

4. Изводи.......................................................................................................75стр.

5. Заключение..............................................................................................76стр.

6. Библиография..........................................................................................77стр

1

I.УВОД

Липсата на кинезитерапевтичен подход, и достатъчно публикации за СИС, както и големият процент на хората с функционални нарушения в сакроилиачната става (една трета от имащите лумбосакрални болки по Н. Schmid, 1985), ни стимулира да работим именно върху този проблем.Това е една от най-интересните стави, малко проучена в сравнение с останалата част на гръбначния стълб, която през последните 10 – 15г., в резултат от интереса към нея, е свързана с изключително голяма патология и по този начин проучена по-подробно. Нейното точно диагностициране дава възможност на всеки терапевт да отхвърли много объркващи и неточни диагнози под формата на „хронично лумбаго”, ишиалигични синдроми и др. Значителни проучвания в тази област са направени от P.Piedallu във Франция, Mennel, както през последните години и от доста германски автори като Wolf, Neumann, Ankermann и др. Първите сведения за движение в тази става имаме от Hippocrates, който е съобщил, че тази става показва определено движение, особено при раждане. Други сведения визират нейното отпускане при бременни, съвременните проучвания оформят данните за два основни вида движения: Самите сакроилиачни стави се различават по своята форма в зависимост от това какъв тип е самият човек. При динамичните типове ставните повърхности, които наподобяват ушна мида, са по-издълбани, връзките по-изразени, и самият гръбначен стълб е с явно характеризиращи го кривини. При статичния тип ставните повърхности са по-скоро плоски, и връзките по-слаби. Тези стави наподобяват на сакроилиачните стави на приматите. Най-нови проучвания на Greenman и Mitchell от САЩ и Ankermann – Германия, показват явни движения краниално, т. н. Upslip или каудално – Downslip. Всичко това ни показва, че блокажите в тази става могат да се осъществяват във всяка посока на нейното движение. Според статистиката от 80-те години всеки ден около 6.5милиона американци остават в къщи заради Low back pain, т.е. всяка година Америка загубва за производство 90 милиона работни дни. Според Кремер/90година/всеки трети пациент в кабинета е с кръстна болка. Лумбаскралните болки са най-често разпространените болки в областта на гръбначния стълб. Според литературните източници те се срещат между 60-90 % от възрастното население. Въпреки това, тази болка не е специфична за всяка конкретна възрастова група, професия или спортни деиности. Различни са причините, поради които те могат да се появят – еднократни или многократно повтарящи се външни травми, остеопороза, статично претоварване, мускулно пренапрежение, изключително при стрес – аналогично на tension head ache (H. Rusk, 1964; R. Maigne, 1970), и изискват голям разход на средства поради временна нетрудоспособност (G. Anderson, 1980). Други данни сочат, че една трета от болните с лумбосакрални болки имат функционални нарушения в сакроилиачната става (H. Schmid, 1985).

Функционалните нарушения с двигателен дефицит на сакроилиачната става се характеризират с локална и ирадиираща болка, както и рефлекторни ответни реакции от страна на различните стави на гръбначния стълб. Те могат да предизвикат вторично настъпили сколиози, блокажи в торакоразнообразни клинични синдроми – дисменорея, намалено либидо, слаба ерекция или преждевременна еякулация, неблагоприятно протичане на хроничния апеницит, morbus Crohn, хроничен аднексит и др.(E. Rychlikova, 1975; W. Kunert, 1975).

1

Движение на наутация (nutatio), при което предната повърхност на сакрума, тъй наречения промонториум се предвижва леко напред. Това движение най-често се провокира при превеждане с опънати крака напред. (Фиг.1 Б )

Обратимите функционални нарушения в СИС често не се диагностицират в ежедневната практика. Болките, които произхождат от тях, нерядко се отъждествяват с дископатии, коксартроза, аднексити, а отдалечените рефлекторни реакции остават извън вниманието на лекуващия лекар. Блокажът на сакроилиачната става, като една от причините за лумбаскралния синдром се среща над 30 % от този контингент.

1. АНАТОМИЧНИ И КИНЕЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА САКРОИЛИАЧНИТЕ СТАВИ

Сакроилиачните стави притежават стабилна ставна капсула, подсилена от множество солидни връзки. Те имат минимална подвижност, която се доказва рентгенологически. Ограничената им подвижност се дължи от една страна на предимно опорната им функция, и от друга, на липсата им на собствена мускулатура. Доказана е възможна ротация около фронталната ос – предно-задно на сакрума на ниво S-2. На минималната подвижност на сакроилиачните стави и симфизата се дължи и буферната функция на таза(Х.Дебургер и сътр.1994; Д.Костадинов 1999; К.Левит 1981; H.Schmid 1982; J.Dvorak et al.,1983)

Движението в сакроилиачната става е много малко, но въпреки това ограничено движение е много важно за правилното функциониране на гръбначния стълб като цяло, както и на тазобедрените стави. Сакроилиачните стави заемат ключово място в биомеханиката на таза, като заедно с пубисната симфиза дават възможност за адекватен трансвер и амортизиране на натоварването от долните крайници към гръбначния стълб. Поради тази им функция на абсорбатор на стреса тези стави имат различно устройство от другите. Сакроилиачните стави са полусиновиални стави и полусиндесмози. Синовиалната им част е с С-образна форма, с конвексна повърхност на илиачната кост, насочена вентрално и каудално. Сакралната ставна повърхност е леко конкавна. Размера, формата и неравностите на ставните повърхности варират силно между отделните индивиди. При децата ставните повърхности са гладки, докато при възрастните се формират прилягащи една в друга неравности, които ограничават подвижността, но увеличават стабилността. Ставните повърхности на илиума са покрити с фиброхрущял, докато тези на сакрума са покрити от хиалинен хрущял с три пъти по-голяма дебелина. Въпреки, че при млади хора сакроилиачните стави са сравнително подвижни с напредване на възрастта подвижността им прогресивно намалява, и при възрастни индивиди се свежда до няколко милиметра транслаторно плъзгане и ротиране. Те имат плъзгателна подвижност във всички посоки, което ги класифицира като плоски стави. При някои индивиди се развива анкилоза. (Н. Попов 2005) Движенията в ставите най-често се определят като нутация ( придвижване на сакралния промонториум вентрално и каудално ) и контранутация (придвижване на сакралния промонториум дорзално и краниално/екстензия-антинутация(Ch. Brunner, R. Kissling, C. Jacob, 1992).

Сакроилиачна става Движение на противонутация, при което промонториумът отива назад и можем да си го представим при максимално изпъване на тялото назад с опънати крака.( Фиг.1 А)

1

ПСР неутралнаКМ болка при стресиране на ставата===========================ТАБЛИЦА 1 ========================

Тези движения предизвикват промени в диаметъра на таза. При нутация предно-задният диаметър в краниалната част на тазовият пръстен се намалява, а се увеличава предно-задният диаметър на тазовото дъно. При контранутация настъпва обратното(фиг.1А и 1Б); (В. Цончев и сътр., 1962; H. Fahrer, 1992). Тези промени имат голямо значение при бременност и раждане, когато именно тогава се наблюда най-голямо движение в тези стави. Увеличената подвижност в този случай се дължи на хормоналните промени (по специално окситоцин), предизвикващи размекване и увеличена еластичност на лигаментарните структури.

Промените в диаметрите на входа и изхода на таза в зависимост от нутацията и антинутацията на СИС варират от минимални – 3 mm според Bonnaire, Pinard и Pinzani, до значителни – 17,5 mm според Thomas ( по A. Kapandji, 1985).

Пубисната симфиза е хрущялна става. Между свързаните пубисни кости е разположен фиброхрущял наречен междупубисен диск.

Сакроилиачните стави и пубисната симфиза нямат прилежащи мускули, които да извършват аналитични движения в тях, но се движат под действието на мускулите на лумбалния гръбнак и ТБС, защото много от тези мускули са инсерирани за сакрума или таза.

Сакрококсигеалната става е симфиза, свързваща с фиброхрущялен диск върха на сакрума и основата на опашната кост. Обикновено ставата е свободно подвижна, но с възрастта подвижността й прогресивно намалява.

2. Анатомия на сакроилиачната става

Всяка тазова кост е свързана с кръсцовата каост чрез става – articulation sacroiliaca , и извънставни връзки. Напред двете тазови кости се свързват в нечифтното лонно съчленение symphysis pubica.

Чрез кръсцово-хълбочната става articulation sacroiliaca гръбначният стълб се съчленява с тазовия пояс. Ставните повърхности са строго конгруентни и с еднаква площ. Те са facies auricularis на кръстеца и facies auricularis на хълбочната кост. Ставната капсула е къса и изопната. Ставата притежава мощен свързочен апарат, Отпред залягат ligg.sacroiliaca ventralia , а отзад – ligg.sacroiliaca dorsalia. Между грапавините на двете кости се изопват ligg.sacroiliaca interossea. От горната страна се намира здрава връзка – lig.iliolumbale която се прехвърля от ребрените израстъци на L4-L5 към крилото на хълбочната кост. Тази става представлява articulatio planta, в нея се извършва само разместване на кръсцовата кост спрямо хълбочната , пради което ставата се смята за полуподвижна. Тя изпълнява функцията на амортисъор на сътресенията, които се предават от тялото на долните крайници (при ходене, бягане, скачане). Нейното заболяване е съпроводено от силна болезненост при изправяне на крака и при ходене.

Връзки и мембрани на тазаМежду кръсцовата и тазовата кост се изопват две масивни извънставни връзки.

Lig. sacrotuberale започва от задната повърхност и страничният ръб на кръсцовата кост и се залавя за tuber ishiadicum на тазовата кост. Lig. sacrospinale започва от кръсцовата кост и първият опашен прешлен и се залавя за spina ischiadica на тазовата кост. Заедно

1

със седалищните изрезки двете връзки затварят два отвора.Foramen ischiadicum majus се ограничава от incisura ischiadica major и lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Тези връзки придържат тазовата кост към кръсцовата и имат протективна функция спрямо кръсцово-хълбочната става. Наред с това те участват в изгрждането на малкия таз.

При таза се срещат връзки и мембрани, изопнати в пределите на една и съща кост – тазовата. Те служат за дооформянето на костта, създавайки допълнителни възможности за прикрепване на мускули. Затулящата мембрана-membrana obturatoria, се изопва във foramen obturatum. Само областта на остава свободна; тук се формира

Слабинната връзка-lig.inguinale се изопва между spina iliaca anterior superior I tuberculum pubicum.

3. Кинетична характеристика

Движенията в лумбалния гръбнак, тазобедрените и сакролиачните стави имат комплексна кинетика и кинематика, поради което е правилно да бъдат разглеждани единно.

Сакроилиачната става е само с лигаментарна стабилизация и е единствената става която не се задвижва от мускули. Нарушенията в нейния стабилитет се отразяват върху мускулния баланс в две кинематични вериги – лонгитудинална, включваща гръбначния стълб от os coccyges

Тазобедрената става често е сравнявана с раменната поради трите си степени на свобода на движение, и проксималното си разположение в кинематичната верига на крайника. За разлика от раменната става, която е конструирана за поемане на тежеста на тялото. Реакцията на опората се предава по долния крайник през ТБС към таза и трупа при ходене и други локомоторни дейности. Тя е сферична става с три оси на движение. Поддържа се от здрави връзки: lig.iliofemorale, lig.pubofemorale, lig.ishiofemorale. Двете ТБС са свързани помежду си от таза и сакрума.

Флексията в ТБС се осъществява основно от m.iliopsoas и m.rectus femoris. Помощно действие имат m.sartorius, m.tensor fasciae latae и m.pectineus. Част от тези мускули са едноставни, а други се прехвърлят и през колянна става. Последните действат при по-малка мускулна маса с по-голяма мускулна сила от тези, залавящи се за бедрената кост, но за сметка на това сгъват значително по-бавно. Решаващо значение за силата на двуставните мускули има положението в колянната става. Така m.rectus femoris има най-мощно действие, когато сгъването в ТБС е придружено от сгъване в колянната става. Екстензията в ТБС е основно движение в опорно-двигателния апарат, което е дало възможност на човека да се изправя на долните си крайници. Движението се извършва от m.gluteus maximus, m.biceps femoris (cap.longum), m.semitendinosus и m.semimembranosus. Помощни мускули двигатели са m.gluteus medicus, m.gluteus minimus и m.adductor magnus. Екстензорите в ТБС също са едноставни и двуставни (действащи и в колянна става). Действието на последните ТБС е по-силно, когато е придружено от разгъване в колянната става.

Главните абдуктори в ТБС са m.gluteus medius и m.gluteus minimus. Помощни са m.tensor fascia latae, m.piriformis и m.obturatorius internus. Най-голямата активност абдукторите проявяват при стоеж на един крак, когато стабилизират таза в хоризонтално положение. Ролята им като стабилизатори е по-важна, отколкото като двигатели.

1

Главните аддуктори в ТБС са m.adductor magnus, m.adductor brevis, m.adductor longus,m.pectineus и m.gracilis. Помощни са m.biceps femoris (cap.breve), m.semimembranosus и m.semitendinosus. При свободно привеждане на бедрото, късият и дългият аддуктор са постоянно активни, докато големият аддуктор остава пасивен. Той се активира, когато движението се извършва срещу съпротивление. При основен стоеж аддукторите не проявяват активност, но се активират при разкрачен стоеж. Счита се, че аддукторната група има повече постурална, отколкото двигателна функция.

Главните външни ротатори в ТБС са m.obturatorius extremus, m.obturatorius intensus, m.qudratus femoris, m.piriformis, m.gemellus superior и m.gemellus inferior. Помощни двигатели са m.gluteus maximus, m.gluteus medius, m.gluteus minimus, m.sartorius, m.pecineus, m.iliopsoas, m.biceps femoris caput longum, m.adductor longus и m.adductor brevis.

Главни вътрешни ротатори в ТБС са m.tensor fascia latae, m.gluteus medius и m.gluteus minimus. Помощни мускули двигатели са m.semitrendinosus, m.semimembranosus, m.gracilis.

Движенията на таза спрямо бедрената кост се осъществяват основно при фиксиране на долния крайник към опорната повърхност (стоеж, оппрна фаза при ходене). Тези движения обикновено се осъществяват едновременно в двете ТБС и лумбалния дял на гръбачния стълб. При увеличаване на инклинацията (преден тилт) spina iliaca anterior superior се измества напред и надолу при завъртането на таза напред около напречната ос, свързваща двете ТБС, като по този начин се доближава до предната повърхност на бедрената кост. В резултат се флектират ТБС и се увеличава лумбалната лордоза. Мускулите, които извършват това движение са флексорите в ТБС, и екстензорите в лумбалния гръбнак. При стоеж, когато линията на гравитацията минава пред оста, свързваща двете ТБС, инклинацията се увеличава под нейното действие. Стабилизацията се обезпечава от абдоминалните мускули и екстензорите в ТБС.

Намаляване на инклинацията на таза (заден тилт). Spina iliaca posterior superior се измества назад и надолу при ротацията на таза назад около оста, свързваща двете ТБС, при което се приближава към задната повърхност на бедрената кост. В резултат се екстензират ТБС и се изглажда поясната лордоза. Движението се извършва от екстензорите в ТБС и флексорите на лумбалния гръбнак. Когато при стоеж линията на гравитацията минава зад оста, свързваща двете ТБС, тя предизвиква намаляване на инклинацията. Стабилността се обезпечава от флексорите на ТБС и екстензорите на лумбалния гръбнак.

Транслаторни движения на таза (шифт). При стоеж избутването на таза напред предизвиква екстензия в ТБС и в долните сегменти на лумбалния гръбнак. Компенсаторно тораксът се измества назад, в резултат на флектирането на горните сегменти на лумбалния гръбнак и торакалния гръбнак. Това състояние често се наблюдава при позиция за релаксация или при порочна отпусната стойка. Изисква се минимално мускулно действие, тъй като позата се поддържа от илиофеморалния лигамент на ТБС, предния лонгитудинален лигамент на лумбалния гръбнак и дорзалните лигаменти на горния лумбален и на торакалния отдел.

1

Мускули, ограничаващи нутацията:

мускули на трупа – мускули на тазовото дъно, m. latissimus dorsi и m. erector trunci (частта, която отива към os ilium);

мускули на долните крайници – каудалните влакна на m. gluteus maximus и мускулите, разположени пред тазобедрената става (m. iliacus, m. rectus femoris).

Мускули, ограничаващи антинутацията:

m. erector trunci (сакралните му влакна, които вентрализират осно-вата на оs sacrum);

екстензори на тазобедрена става – m. gluteus maximus (влакната от os ilium); mm. ischiocrurales; дорзалните влакна на m. adductor magnus.

Лумбопелвисен ритъм. При наклон напред за достигане на предмет, разположен на пода се проявява синхронна подвижност.

Между лумбалния гръбнак и таза. В началото, при наклона на главата и горната част на гръбния кош напред, тазът се измества назад, за да се запази проекцията на центъра на тежестта в опорната площ. Наклонът на трупа напред се контролира от екстензорите на гръбначния стълб до достигане на около 45 градуси флексия. При достигане на тази позиция, дорзалните лигаменти на гръбначния стълб се обтягат, а фасентните ставни повърхности се ориентират във фронталната равнина, и по този начин поемат стабилизаторната функция, когато се обтегнат вързките и се заключат фасетните стави на всички сегменти на гръбначния стълб, започва увеличаване на инклинацията на таза (преден тилт), под контрола на m.gluteus maxsimus и ишиокруралната мускулатура. Тазът се ротира напред до максималното разтягане на тези мускули. Максималният наколон напред се определя от еластичността на екстензорите на гръбначния стълб, техните фасции и екстензорите на ТБС. Изправянето започва с намаляване на имплинацията на таза (заден тилт), под действието на екстензорите в ТБС, след което екстензорите на гръбнака го изправят в лумбалния дял. Отклонения от така описания нормален стереотип на наклон напред и изправяне настъпват поради неправилен двигателен навик, скъсяване на мускули или фасции, травма или промяна на проприрецепция.

Латерален тилт на таза (елевация и депресия). Движенията на таза във фронтална равнина се свързани с противоравни движения на прилежащата ТБС. При елевация на таза от едната страна се осъществява аддукция в едноименната и абдукция в разноименната ТБС. При депресия на таза се осъщесвява абдукция в едноименната и аддукция в разноименната ТБС. При стоеж лумбалният гръбнак се накланя латерално към страната на елевацията на таза (конвекситета е на страната на депресията). Латералния тилт на таза се осъществява от m.quadratus lumborum от страната на елевацията, и от противоравното теглене на m.gluteus medius на противоположната страна. При асиметрична поза за релаксация, тежестта на трупа се пренася към единия долен крайник, което дава възможност на таза от противоравната страна да спадне в депресия. Пасивната стабилизация в този случай идва от илиофеморалния лигамент и tractus iliotibialis от страната на опорния крака (елевираната страна).

Ротация на таза. Ротирането се осъществява около един опорен долен крайник. Другия крайник не е опорен и може да прави мах напред или назад заедно с таза. Ротирането на таза от неопорната страна напред се нарича ротация на таза напред. Трупът се ротира противоправно, а в опорната ТБС се извършва вътрешна ротация. Ротирането на неопорната страна на таза назад, това се нарича ротация на таза назад.

1

Тогава в опорната ТБС се извършва външна ротация, а трупа отново се ротира противоравно.

Активната флексия в ТБС предизвиква увеличаване на инклинацията на таза и на поясната лордоза, ако таза не е стабилизиран адекватно от коремните мускули. Обратното се получава при екстензия в ТБС.

Мускулни скъсявания и ставни контрактури предизвикват директна трансмисия на натоварването от опорната реакция върху гръбначния стълб, тъй като не позволяват на таза да прояви абсорбиращата си функция.

Скъсяването на екстензорите в ТБС предизвиква изглаждане на поясната лордоза при флектиране на бедрото. Скъсени флексори в ТБС предизвикват компенсаторно увличаване на лумбалната лордоза при екстензиране на бедрото.

Флексионните контрактури в ТБС не дават възможност за адекватно извършване на задната опора при ходене. При това се претоварва коляното, тъй като то не може да се заключи нормално при флектирана ТБС, ако трупът не се наклони компенсаторно напред. Скъсяването на аддукторите предизвиква елевация на таза от едноименната страна, и компесаторното накланяне на трупа към същата страна по време на опората. При скъсяване на абдукторите се получава обратния ефект.

4. ПРИЧИНИ И МЕХАНИЗЪМ НА ПОЛУЧАВАНЕТО НА ДИСФУНКЦИИ В САКРОИЛИАЧНАТА СТАВА

Въпреки своята вродена стабилност, при определени ситуации (травми, разместване, стато-динамични причини и др.) се стига до смущения (дисфункции), които предизвикват болка и ограничена подвижност при пациентите, също така и вследствие на несвойствени за тях натоварвания се получават блокажи (M. Beck-Föhn, 1994; D. Fröhlich, R. Fröhlich, 1995; B. Dejung, 1995).

5. КЛИНИЧНА СИМПТОМАТИКА

Основният симптом е болката.

Лумбалните болки обикновено на едната страна, често се чувства в слабините и обикновено продължава надолу по задната част на бедрото и понякога под коленете(Фиг.2).Тази болка се увеличава когато останете за дълъг период от време /като например в автимобила или по време на дълго пътуване/ и често се облекчава чрез стоене или ходене. Рядко са свързани с неврологични проблеми в долните крайници /коляно, глезен, ходило/ като скованост, изтръпване или слабост. (www.hughston.com) Болка при натиск върху сакроилиачните стави. (Фиг.2) болкова ирадиация

1

6. Клинична картина

Всеки пациент с болка в лумбо-сакралната област трябва да бъде изследван и по отношение на асиметрията в дължината на краката и за наклон на таза. (M.Saionji 1995; Д.Костадинов).

Фиг.3

Компенсирана сколиоза B

D Декомпенсирана сколиоза

A норма

C Поява на компенсаторна крива

1

Такова скъсяване според много автори се среща в 7-8 % от хората, но не всяко скъсяване дава клинични изяви. До оплакване се стига ако то е повече от 1,25 см. Клиничната картина се изразява обикновено в болеви синдром с постепенно начало. Функционалните нарушения с двигателен дефицит на сакроилиачната става се характеризират с локална и ирадиираща болка, както и рефлекторни ответни реакции от страна на различните стави на гръбначния стълб. Те могат да предизвикат вторично настъпили сколиози (фиг.3), блокажи и разнообразни клинични синдроми – дисменорея, намалено либидо, слаба ерекция или преждевременна еякулация, неблагоприятно протичане на хроничния апеницит, morbus Crohn, хроничен аднексит и др.

Скъсеният крак обаче предизвиква статични нарушения в лумбалната част на гръбначния стълб, неравномерно натоварване на дисковете и на интервертебралните стави, както и нарушен баланс на паравертебралните мускули. Всичко това създава предпоставка за поява от време на време и на остри болки, особено при някое внезапно движение. Най-често те се дължат на остър блокаж в интервертебралните или в илео-сакралните стави. Болките се увеличават от микротравматични моменти, продължително извършване на определена работа с претоварване на кръстната област, дълго ходене и др. Понякога са и метеотропни.

При покой и умерена топлинна процедура болките се успокояват. Те обикновено са локализирани в кръста, около тазобедрената става, понякога ирадиират и до коляното. Това са преди всичко лигаментарни, или лигаментарно-ставни болки. Симптоматиката е постоянна. Дори в случаите, когато болният няма болки, има дискомфорт в кръстната област. В случай, че е налице хроничен блокаж, той трябва също да бъде оправен успоредно с корекцията на дължината на краката. Това става най-добре с мануалната терапия. Корекцията трябва да се прави и при безсимптомно протичащи скъсявания, защото те предразполагат към по-чести остри и хронични функционални блокажи в лумбалната област, към дискова болест, към появата на по-ранна спондилартроза.

7. ФУНКЦИОНАЛНИ НАРУШЕНИЯ В САКРОИЛИАЧНАТА СТАВА

Обратимите функционални нарушения в СИС са торзията на таза (сакроилиачно разместване) и сакроилиачният блокаж (К. Lewit, 1981; B. Dejung, 1985; H. Neumann, 1985; А. Ситель, 1993). H. Neumann (1985) класифицира сакроилиачното разместване по следния начин:

блокаж с краниално приплъзване на едната тазова половина (получава се при прескачане на последното стъпало при слизане от стълба);

блокаж с каудално приплъзване на едната тазова половина (получава се най-често при травма по време на ски);

блокаж с латерално завъртане на таза (при някои видове спорт, като хвърляне на копие, диск, спортна гимнастика и пр.);

блокаж с медиално завъртане на едната тазова половина.Това са типични травмени дисторзии, при които се смущава не само функцията

на съответната СИС, но и всички модели на движение, в които тя участва. Компенсаторните реакции понякога са разпространени в доста отдалечени региони над и под ставата.

1

J. Mennell (1971) систематизира блокажите в СИС в зависимост от основното движение в ставата в две групи:

Блокаж в нутация (предно приплъзване на ставата):- spina iliаca posterior superior лежи по-ниско и по-дълбоко от симетричната и;- промени в кожата и подкожието на горната част на ставата с хи-

персензибилитет;- спазъм на m. gluteus maximus в горната му част;- повишен мускулен тонус на всички аддуктори и m. rectus femoris;- увеличено разстояние от pr. spinosus на L5 до spina iliaca posterior superior (по H.

Neumann, 1985); Блокаж в антинутация:

- spina iliacа posterior superior от страната на блокажа лежи по-високо;- кожата и подкожието в долната част на ставата са променени, налице е

хиперсензибилитет;- мускулен спазъм на каудалните влакна на m. gluteus maximus;- повишен тонус на m. piriformis и m. adductor longus;- скъсено разстояние от pr. spinosus на L5 до spina iliaca posterior su-perior (по H.

Neumann, 1985).M. Beck-Föhn (1995); H. Debrunner, W. Hep (1996); W. Böhni (1997) описват

обратимите функционални ставни нарушения с двигателен дефицит по следния начин:

Отключващ фактор: падане на седалището, повдигане на тежест, раждане, стереотипно натоварване (порочен двигателен стереотип), резки движения при участие на СИС, абнормни двигателни амплитуди при определени видове спорт. Началото често е остро.

Болковата симптоматика се изразява в локална болка при натиск върху os sacrum или os ilium. Провокира се при повдигане на съответния крайник от седеж, както и при кръстосване на долните крайници при седеж и тилен лег. Проявява се в първите крачки при ходене, след което изчезва.

Първично скъсени са – аддукторите на бедрото, а вторично скъсени – m. iliopsoas, m. quadratus lumborum, m. piriformis. Наблюдава се периостална реакция по crista iliaca. От страната на увредата spina iliaca posterior superior и глутеалната гънка са по-ниско разположени, а spina iliaca anterior superior – по-високо. Едноименният крак е във външна ротация.

8. Компенсаторни механизмиКомпенсаторни механизми в над- и подлежащите етажи на двигателната верига

при патология на СИС се откриват първо в лумбалния дял на гръбнака, най-вече в лумбосакралния преход (К. Lewit, 1981; А. Ситель, 1993). Лумбалната лордоза се задълбочава, като върхът й се измества дистално към L5 – S1. Инклинацията на таза се засилва, тазобедрените стави се изместват зад базисния отвес и се намират в леко флексионно положение, което засилва тонуса на флексорите и преразтяга екстензорите. При крачка назад скъсените флексори се преразтягат, което компенсаторно засилва лордозата. Това обяснява и положителния “симптом на m. iliopsoas” (наличие на болезнен хипертонус в мускула) като показател за блокаж на СИС (B. Dejung, 1987; H. Schmid, 1985; Я. Попелянский, 1986; А. Бравченко, 1982; А. Ситель, 1993).

1

Фиг. 4 Инервация и кръвоснабдяване на сакроилиачна става

Продължителното поддържане на променена статика довежда до отдалечни отражения, които могат да се открият в тораколумбалния преход, в шийния сегмент, както и в по-ниските етажи на опорно-двигателния апарат (N. Egund, T. Olsson, 1978; J. Dvorak u. a., 1997). Те се изразяват предимно с блокаж и изместване на оста на натоварването (genu recurvatum, рes planus, pes planuvalgus и др.).

Скъсяването на mm. adductorеs femoris предизвиква болка по медиалната страна на бедрото и ингвиналната гънка. Тазът е в позиция на елевация, поради което се установява проекционно скъсяване на крайника от страната на увреждането и тенденция към pes equinus.

От особено значение при функционалните увреждания на СИС са промените в m. piriformis. Поради повишеното тонично напрежение на мускула могат да бъдат притиснати rami musculаres на pl. sacralis, както и aa. gluteа superior et anterior (преминаващи също през големия седалищен отвор) и да се появи както невралгична, така и съдова симптоматика (фиг.4). (M. Pecina, 1979; T. Pfiefer, W. Fitz; 1989; H. Huber, 1990; J. Travell, D. Simons, 1992; А. Ситель, 1993).

По принцип промените както в структурата, така и във функционалното състояние на всеки мускул, освен локалната болезненост, провокират и ирадиация на болката с точно детерминирана топография (D. Simons, 1985; J. Travell, D. Simons, 1992; K. Meyer, 1997). Според D. Fröchlich, R. Fröchlich (1995) и W. Böhni (1997), синдромът на m. piriformis има типична клиника - повишен тонус и скъсяване на мускулните влакна, които провокират компресивен синдром с локална болка, ирадиираща по n. ischiadicus. E. Retzlaff (1974) установява, че контрактурата на m. piriformis променя биомеханиката на таза – основата на os sacrum се вентрализира от хомолатералната страна, а върхът й се измества дорзално от контралатералната страна.

При сакроилиачна дисфункция иритационните зони на оs sacrum са на ниво S1, S2, S3 (J. Dvorak, V. Dvorak, 1983), а тендинозните – в областта на crista sacralis lateralis.

9. Разлика между сакроилиачното приплъзване или дисторзия на таза и чист блокаж на сакроилиачната става

Някои терапевти ги отделят дидактично, но точното им разделяне от мануално-терапевтична гледна точка е много трудно и не винаги се отдава.

Така например:а) ако за сакроилиачното блогиране виним в повечето случаи механичните причини,

то за тазовата дисторзия най-важни и отговорни са рефлекторните механизми. Така например нарушение в тораколумбалния преход, тазобедрените стави, дори дископатиите и висцеровертебралните рефлекси стоят на първо място като патогенетичен фактор.

б) ако симптомите на блокаж превъзхождат тези на тазовата дисторзия, то мобилизацията или манипулацията са първият избор, който терапевтът трябва да направи.

1 Sacroiliac Joint 2 Coccyx 3 Sacrum

1

СИМПТОМИ НА БЛОКАЖИ – Тест за пружиниране, симптом на Patrick, палпаторна чуствителност в зоната на сакроилиачната става.

СИМПТОМ НА ТАЗОВА ДИСТОРЗИЯ – феномен на изпреварване, променлива дължина на краката, дивергенция на спините, спазъм на m.psoas, и блокажи в тораколумбалния преход.

В този случай лечението с мануални методи е много по-продължително и изисква провеждането му на различни нива.

При тазова дисторзия по правило съществува и блокаж на атлантоокципиталните стави, като в този случай препоръчваме задължителен първи деблокаж на краниалните стави, последван от такъв на сакроилиачната става. Нерядко трябва да се изследват и трето и четвърто ребро, които също блокират при този рефлекторен феномен.

Тъй като се знае, че повърхностите на сакроилиачните стави не са съвсем конгруентни, то лесно обяснима е появата на дисфункция и блокаж.

Понякога достатъчни са дори минитравма, стъпка извън тротоара или неправилно влизане или излизане от кола, за да се появи истински блокаж.

Този блокаж обаче от своя страна трябва на първо място диференциално –диагностично да бъде разграничен от дисторзията на таза, която също се явява честа патология в кабинетите.

При дисторзията на таза откриваме явен дисбаланс между spina iliaca posterior и spina iliaca anterior superior, които са на различно ниво от една и съща страна, а на контралатералната страна са обратно разположени. Това може по-просто да бъде изразено по следния начин: ако от едната страна spina iliaca posterior superior е по-ниско разположена, то на контралатералната страна spina iliaca anterior superior се намира по-каудално.

При тазовата дисторзия наблюдаваме и феномена на изпреварване на De Winter, който се изразява в следното: по-ниско намиращата се spina iliaca posterior superior при антефлексия избягва за около 20 секунди много по-напред от другата, като причината най-вероятно е рефлекторно-мускулна генеза (VORLAUFPHAENOMEN). Трябва да се има предвид, че метода притежава известни недостатъци и не може да се приеме за 100% показателен!

Други симптоми за превалиране на тазовата дисторзия са едностранния спазъм на м.iliacus, контралатералния спазъм на м.piriformis, и нерядко спазъм и на м.psoas.

Обобщаващо може да се каже, че почти няма тазова дисторзия без блокаж на сакроилиачната става, което от своя страна затруднява много често диагнозата.

Нерядко болката ирадиира към тазобедрените стави, към кръста, което обърква лекарите или пък ги кара да третират пациентите с диагноза хронично лумбаго.За съжаление дори идеалната манипулация на сакроилиачната става не винаги остава без рецидив на блокажа, като дори известни клиники съобщават, че са необходими от 3 до 6 манипулации за постигане на добър успех при близо 90% от пациентите.

1

10. ДИСТОРЗИЯ НА ТАЗА

Илео-сакралното разместване, или дисторзията на таза и илео-сакралното блокиране. Механизмът на тазовата дисторзия е; задният хълбочен бодил и задният ръб на хълбочния гребен от едната страна са по-ниски, а предният хълбочен шип е по-нисък от срещуположната страна, при което гребените на хълбочните кости могат да бъдат странично на същата височина. Но понякога намираме значителна разлика във височините на задните хълбочни бодили, при липсата й отпред или, обратно – изразена разлика във височината отпред и симетрично разположение отзад. В тези случаи има известна разлика в положението на страничните илиачни гребени (фиг.5 А,Б,В.) .

И така най-съществено е несъответствието в положението на предните и задните хълбочни бодили и на тазовите гребени. На страната на по-ниския задногорен хълбочен бодил и глутеалната гънка е разположена по-ниско.

Освен това от страната на по-ниско разположения заден бодил седалището е закръглено малко по-силно назад. В тилен лег кракът се намира от тази страна в повечето случаи във външна ротация. По време на навеждане напред наблюдаваме поведението на задния бодил, и след извършване на навеждането палпираме наново. При дисторзия на таза се оказва, че по-ниско разположеният в право положение заден хълбочен бодил при навеждане лежи по-високо (феномен на изпреварване). При симетрично изходно положение на задните бодили и асиметрия отпред феноменът на изпреварване издава тазовата дисторзия. Обаче трябва да го изследваме веднага при навеждането, защото е за около 20 сек. Разликата може да се изравни.

Причината за този феномен е вероятно в това, че на страната на задния по-ниско разположен хълбочен бодил сакралната кост е обърната напред и надолу в таза, поради което от тази страна съществува по-голямо напрежение между сакралната и илиачната кост. Така при навеждане напред хълбочната кост от тази страна се изтегля по-силно.

С промяната на положението на таза тясно е свързан проблемът на т. нар. променлива разлика в дължините на краката.

Според Masaiuki Saionji, при лежане по корем когато дясната страна на хълбочната линия е по-висока от лявата. При притискане на дясната и лявата хълбочна кост чрез палците се установява, че дясната хълбочна кост стои по-високо от лявата. Кожните гънки, образувани при натиска, се проточват нависоко към страната на дясната ръка (фиг.6). Поради това, че дясната хълбочна кост е по-висока от лявата, десният крак е повдигнат. Като резултат от това, десният крак изглежда по-къс от левия, когато дясната и лявата пета са събрани една до друга (фиг.7), правим проверка с теста на Масайуки Сайонджи (фиг.8).

Фиг5 А Девиация в дясно Б Норма В Девиация в ляво

1

фиг.6 фиг.7 Лесно е да се разбере, че относителното плъзгане на двете тазови половини една

спрямо друга променя положението на ставните ямки на тазобедрените стави, което може да окаже влияние върху привидната дължина на краката, и то различно, в седнало и легнало положение.

Затова Derbolowski сравнява релативната дължина на краката по положението на малеолите неколкократно в легнало и седнало положение, и след това манипулира с форсирани движения върху тазо-бедрената става. В променливата разлика на краката той вижда важен белег на тазовата дисторзия. Но според нашия опит този белег съвсем не се среща така закономерно. При това страната на по-ниско разположения заден хълбочен шип би трябвало в легнало положение да отговаря на по-късия крак K.Levit1981.

Ние поставяме този въпрос, защото Downing използва съвсем аналогична техника в легнало положение, за да изпробва подвижността в илео-сакралната става. При подвижни илео-сакрални стави той може да предизвика привидна разлика в дължината на долните крайници. Подхожда така: Болният е в тилен лег с един изправен крак, а другият е леко сгънат и приведен отсам срединната линия. Ако в това положение се предприеме пасивна външна ротация в тазо-бедрената става, може веднага след това в легнало положение да се установи привидно удължение на манипулирания крак. За да се „скъси” другият крак, той трябва да бъде отведен при сгънато коляно и ротиран навътре.

Когато многократно проверяваме специално тази манипулация установяваме, че привидната разлика в дължината на долните крайници се получава само при много подвижни млади лица, но това, което редовно се появява, е тазовата дисторзия. Така че с помощта на техниката на Downing (и Derbolowski) можем не само да манипулираме, но и експериментално да получим тазова дисторзия. При това, както се очаква, задният илиачен бодил е по-ниско разположен от страната на привидно скъсения крак, а от страната на удължения – по-високо. Така че експериментът показва твърде ясно корелация, която съвпада с анатомичните ни представи. Методът на Masaiuki Saionji потвърждава това.

След диагноза за положението на таза изследваме най-напред от легнало положение с и м п т о м н а Л а с е г. На него се гледа като на симптом за коренчева лезия. Но това не всякога е така. Най-напред трябва да изключим един п с е в д о- Л а с е г. Болният усеща напрежение в колянната ямка при флексия в тазо-бедрената става на изправения в коляното крак, причина за което е скъсяването на сгъвачите на колянната става. Типичната болка при прийома на Ласег може да е коренчевата болка чрез опъване на нервното коренче, но също и ротационното опъване

Тест на М. Сайонджи фиг.8

1

на една от тазовите страни спрямо сакралната кост при тазова дисторзия, или блокаж на илео-сакралната става. Разграничаването има практическо значение. Затова или сгъваме тазо-бедрените стави едновременно на двата опънати крака, или караме болния да седне с опънати крака. Когато пруцедираме така, ротационното теглене на двете тазови страни е равномерно и равнопосочно, с което отпада напрежението в едната илео-сакрална става. Затова при илео-сакралния блокаж и тазовата дисторзия се явява този двустранен симптом на Ласег, негативен или много по-слабо изразен, отколкото е при едностранното изпробване. Това са случаите, при които болният може да седне с опънати крака, макар и с положителен Ласег, а също и съмнителните симуланти. Всъщност симптомът на Ласег при засягане на илео-сакралната става никога не е така изразен както при истинската коренчева компресия. Но тогава винаги трябва да изследваме и останалите белези на коренчевата лезия: хипотонията и атрофията на отделните мускулни групи на долните крайници с намаление на силата им, отслабването на рефлексите, покачената идиомускулна дразнимост и смущенията в сетивността.След пробата на Ласег провеждаме х и п е р а б д у к ц и о н -н и я т е с т (феномена на Patrick – фиг. 9). В тилен лег болният опъва единия крак, другият е свит в колянната става, при което стъпалото на свития крак се подпира в медиалната страна на коляното на другия крак. Флексираният крак пада свободно. Бедрото на опънатия крак трябва да е фиксирано отгоре върху подложката, за да избегнем придружително движение от страна на таза. Нормално коляното на така отклонения крак достига почти подложката.

Ако не е така, то измерваме разстоянието между коляното и подложката, и сравняваме двустранно. На страната на положителния хиперабдукционен феномен движението е затруднено, разстоянието между коляното и подложката е увеличено.

При това ясно изпъкват аддукторите, което липсва от другата страна. Изхождайки от крайното положение на ограничената хиперабдукция, пружинираме в ставата, при което болният изпитва болка.

Най-честата техническа грешка се състои в това, че не фиксираме достатъчно и затова не можем добре да сравняваме. Фиксацията на бедрото е по-добра, отколкото на таза, тъй като натискът върху тазовия гребен вентрално често е болезнен:

Положителният хиперабдукционен феномен говори:1. за болезнена тазо-бедрена става2. за илео-сакрален блокаж.Противоположно на пробата на Ласег при илео-сакралните смущения се

прилагат тестовете на Mennell – дорзална флексия на бедрото. Най-напред изпробваме от лицев лег. При повдигане на единия крак се получава дорзална флексия в тазо-бедрената става, в илео-сакралната става и в лумбалния дял на гръбначния стълб, придружена с лека ротация. Ако предварително сме изключили болката в тазо-бедрената става, то при дорзална флексия на единия крак болката говори за засягане на лумбалния дял или илео-сакралните стави. За да ги разграничим, трябва да фиксираме така и да повторим теста, при което се избягва дорзалната флексия на лумбалния гръбначен дял. При легнал по корем болен това става най-добре чрез натиск с длан отгоре върху седалището. Ако болният и сега съобщава за болка, то тя изхожда от илео-сакралната става (фиг. 25).

Още по-ефикасна е фиксацията на таза с помощта на свито коляно в тилен лег. Болният лежи с болезнената страна към ръба на кушетката и увисва крака си извън нея. Тогава болният обхваща свитото коляно на другия крак с две ръце и го привлича максимално към тялото си, при което тазът се фиксира.

1

Ако сега изследващият извърши пасивна дорзална флексия в тазо-бедрената става, лумбалният дял на гръбначния стълб остава неподвижен (фиг.26A). Щом като болният отпусне коляното, се получава дорзална флексия в лумбалния дорзален дял (фиг.26Б).

Пасивното повдигане на двата крака в лицев лег се обозначава като прийом на Lavade. Ако при това се чувстват болки, те говорят за смущение в лумбалния дял на гръбнака. Тази манипулация е тежка за изпълнение, но може да се облекчи, като провеждащият изследването се подпре към кушетката с коляното си, което е насочено към краката на болния (фиг. 27А).

Прийомът Lavade може да се проведе и с помощта на изпънати ръце. Обхващаме ги на височината на лакътните стави и повдигаме горната част на тялото на болния, при което пак се получава дорзална флексия на лумбалния дял на гръбначния стълб (фиг. 27Б).

При лицев лег трябва да се спомене и пробата на о б р а т н и я Л а с е г. Тя се състои в това: Провеждаме едновременно дорзална флексия в тазо-бедрената става и свиване на колянната. Нормално трябва да се достигне с петата седалището на лицев лег. При псевдо-Ласег това не е възможно, аналогично и при скъсяването на правия бедрен мускул (болки отпред на бедрото). Обратният Ласег е типичен за коренчев синдром на L4.За диагнозата на тазовата дисторзия имат значение и някои болезнени точки при натиск. Определено най-важната е болезненият спазъм на m.iliacus на страната на по-ниско разположения заден илиачен бодил. Макар и в около 15 % от случаите с дисторзия на таза този симптом да липсва, има особено значение; когато е налице изолирано, тогава е указание за лумбо-сакрален блокаж.

М. iliacus палпираме латерално върху крилото на хълбочната кост успоредно на ингвиналния лигамент, непосредствено под предния горен хълбочен бодил. Съществува ли спазъм, мускулът изпъква като издутина и е болезнен даже и тогава, когато няма спонтанна болка(фиг.22В,23).

Други болезнени точки при натиск са задните хълбочни бодили, тазовият гребен и от тилен лег – двата предни хълбочни бодила.

При натиск върху задните хълбочни бодили е важно да се разграничи дали болката се получава при повърхностна палпация, т.е. с върха на пръстите като периостална болка или при пружиниране с опъната ръка и приложен чрез китката натиск, при което болката се усеща в дълбочината на илео-сакралната става.

След описание на тазовата дисторзия с най-отличителните й диагностични черти и анатомични механизми бихме обърнали внимание на това, че истинската й същност може да стане ясна едва след обсъждане на терапията.

11. ИЛЕО-САКРАЛЕН БЛОКАЖ

Болката се излъчва в сегмента S1. Първият белег, който ни насочва към илео сакрален блокаж, е описаният хиперабдукционен феномен. Към него се прибавя болезнената при натиск точка странично от симфизата, на залавното място на опънатите аддуктори. По това най-бързо установяваме разликата между илео-сакралния блокаж и болезнената тазо-бедрена става (коксалгия), при което най-болезнената точка при натиск лежи няколко сантиметра по-високо и по-латерално на ръба на ацетабулума. Освен това илео-сакралния блокаж може да предизвика (възвратимо) наклонен таз.

1

С най-големи предимства струва ни се е следният тест: в тилен лег на болния хващаме свития крак на противоположната страна (другия остава опънат) и го аддуцираме дотогава, докато тазът му започне да следва движението. В този именно момент е постигнато преднапрежението. При по-груб илео-сакрален блокаж този момент се постига малко по-рано, отколкото на здравата страна. Освен това привеждането на бедрото при сгънато коляно и тазо-бедрена става на страната на изразения илео-сакрален блокаж е ограничено, като разликата може да се измери.При теста на пружиниране изхождаме от току-що описаното аддукционно положение и с ръка упражняваме тласък върху бедрото от коляното в посока към задния хълбочен бодил. При това чувствуваме съпротивлението срещу натиска, идващ от коляното, а с другата ръка палпираме нормалното или намаленото пружиниране на илиачния бодил спрямо кръстната кост (фиг.31). При това изследване болният чувствува болка.

Ако от лицев лег на болния упражняваме пружиниращ натиск с китката на опънатата си ръка върху каудалния край на сакралната кост, с палеца или показалеца на другата ръка при едновременна палпация на задния хълбочен бодил и задната повърхност на кръстната кост можем да усетим леко движение между тези две кости. Понякога по този начин се предизвиква и болка. Тази подвижност може да се опипа и при ходене на място. Още по-добре е с повдигнатите пръсти на едната ръка да се обхване отдолу предния горен хълбочен бодил, да го повдигнем дорзално (създаване на преднапрежение) и тогава да го раздвижим, пружинирайки нагоре. Другата ръка палпира сакралната кост непосредствено до горния заден хълбочен бодил и установява как се предава това движение: нормално то едва се усеща. При илео-сакрален блокаж разклащането се предава твърдо върху сакрума. При това винаги сравняваме двете страни.По отношение на диференциалната диагноза трябва да кажем, че различаването на илео-сакралния блокаж и дисторзията на таза от коренчевата болка не е трудно. Различаването от коксалгията също не е трудно.

Остава диференциалната диагноза с разликата в дължината на долните крайници. Разбира се, може да се комбинира една дисторзия на таза или илео-сакрален блокаж с разлика в дължината на краката. От друга страна, и при дисторзия на таза тазовият гребен може да стои от двете страни различно високо, а илео-сакралният блокаж да води даже до картината на истинския наклонен таз. При тазова дисторзия се намира винаги известно разхождане между съответните предни и задни точки на таза. В такива ситуации изследването повече не може да ни помогне. Трябва да освободим блокажа и след това да проверим дали тазът е изправен или не.

При илио-скрален блокаж най-често се касае за болки, излъчващи се в хълбока, които много наподобяват тези при коксалгия. Болните се оплакват обикновено и от болки при лежане върху болната страна, които се излъчват както при коксалгия към крака, но към задната му страна, т.е. в сегмента S1. за това увреждане трябва да мислим веднага щом намерим положителен хиперабдукционен феномен. В повечето случаи съществува болезнена точка на натиск латерално от симфизата на залавното място на абдукторите. Пружинирането на илио-сакралните стави ни показва блокирането на болезнената страна. Понякога при това увреждане има един очевидно истински наклонен таз, който след манипулацията вече не се доказва. Също така веднага и като правило изчезва и хиперабдукционния феномен. Познаването на това смущение дължим на Kubis. У възрастни и особено в напреднала възраст то е почти толкова често както тазовата дисторзия. При това се касае за находка, лечението (манипулацията) на която се числи към най-ефикасните и най-благодарните, които познава мануалната терапия. Затова не бива да се пренебрегва.

1

12.ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЛИГАМЕНТИТЕ – ЛИГАМЕНТАРНА БОЛКА

Ако болката не изхожда от ставите, мускулите или сухожилията, тя може да идва от лигаментите. Връзките служат преди всичко за укрепване на ставната капсула при пасивни движения. Именно тя се обтяга и изхождащата болка е идентична със ставната болка. Затова болка, изхождаща от връзките, диагностицираме едва тогава, когато ставната функция е нормална и въпреки това пасивното движение е болезнено. За лигаментарната болка е характерно, че настъпва преди всичко при продължително статично натоварване, при условия, при които мускулатурата е малко натоварена, както например при стоене прав, седене или също при максимално навеждане напред, при което мускулатурата при физиологични условия е незначително обременена. Много характерна е болката, която се получава при продължително навеждане напред. Тя може да настъпи в целия гръбначен стълб, но е най-честа в областта на ставите на главата и в лумбо-сакралния преход. От залавното място на lig. sacrotuberale (долната 1/3 на капсулата) болката ирадиира към предно-горната част на os ilium, седалищните мускули и задколянната ямка (Я. Попелянский, 1986).

Освен чрез локализацията болката може да се диагностицира и с мануални тестове, увеличаващи натиска между os ilium и os sacrum (В. Цончев и сътр., 1962; K. Lewit, 1981; D. Winkel u. a., 1985; А. Ситель, 1993).

Лесно е да се разбере, че тя се среща често при хипермобилитет, обаче в никакъв случай не бива хипермобилитетът да се отъждествява с болка във връзките. Често болката във връзките е последица на травми, особено в шийния дял на гръбначния стълб. В областта на ставите на главата изследваме болката, която се предизвиква при пасивно навеждане на главата напред. При този тест главата на болния се навежда максимално напред, брадата се притегля към гърдите и се придържа така за късо време. Това провокира изхождащата от връзките болка. При лигаментарна кръстна болка изследваме чувствителността при натиск на бодлистите израстъци и S1 и болезнеността на следните връзки(фиг.15).

1. lig. Iliolumbale;2. lig.iliosacralе3. lig. Sacrotuberale Фиг.15

Предварително условие е илео-сакралната и тазо-бедрената става да не оказват функционални смущения и да няма болка на илео-сакралните и хълбочните точки за натиск.

Към 1: lig. Iliolumbale при тези предварителни условия се изследва чрез чисто аддукционно движение на свитото на 90 º в тазо-бедрената става бедро. Тогава болката се проецира от същата страна на ингвиналната гънка (фиг. 28). Ако въпреки чистото аддукционно движение болката се усеща в големия трохантер, то се касае за болка в залавното място на абдукторите, което до голяма степен отговаря на понятието „тазо-бедрен периартрит”. Доказателство затова е: 1. болезненост при натиск върху големия трохантер; 2. болезненост при максимална активна абдукция, евентуално срещу съпротивление в крайно положение.

1

Към 2: Ligg. Sacroiliaca се опъват при отязване на ставата. Изследването се състои пак при спазване споменатите условия при силно сгъване и аддукция на бедрото в тазо-бедрената става (коляното сочи срещуположното рамо). При това болката се излъчва към дерматома S1 – отвън и отзад през хълбока докъм коляното.

Към 3: При същите условия lig. Sacrotuberale се опъва чрез максимална чиста флексия в тазо-бедрената става (коляното сочи рамото от същата страна), при което болката пак се излъчва по задната страна на бедрото. Тук е болезнена и пробата на Ласег, при което болката от опъване престава след инфилтрация на залавното място на връзката. Tuber ossis isehii е болезнен при натиск.

13.ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на болните с подобни оплаквания е най-често комплексно - медикаменти, физиотерапия (интерферентен ток и ултразвук) и кинезитерапия. Едно от основните изисквания пред кинезитерапията е отстраняване на блокажа, чрез релаксация на скъсените мускули и впоследствие засилване на хипотрофичната и поддържащата мускулатура (Д. Костадинов 1999; К.Левит1981; Л.Крайджикова 1999, 2000). При блокаж на СИС os sacrum има асиметрично положение, което се отразява върху цялостната статика на надлежащия гръбнак (A. Stoddard, 1979). При нарушаване механиката на един от сегментите в определено ниво от гръбначния стълб се наблюдава т. нар. “верижност”, която постепенно обхваща цялата му дължина. Това обяснява и “парадоксалността” на някои лечебни манипулации. Например лумбалгия се лекува с манипулации в областта на цервикокраниалните стави, главоболие – с манипулация в областта на сакроилиачните стави, а ригиден блокаж – с поставяне на подложка под относително по-късия крак “правило на дългите лостове в мануалната терапия” (Й. Гачева, 1985; Т. Тодоров, 1989,K.Levit1981).

14. КИНЕЗИТЕРАПИЯ

Основното изискване, за да се създаде и проведе кинезитерапевтична програма за хроничните лумбалгии, е да се намали лумбалната хиперлордоза и да се коригира наклонът на таза (В. Желев, 1985; М. Садок, 1991).

Това изисква да се отработи прецизно пелвиолумбалният ритъм в глобалните движения на веригата “гръбнак-таз”, както и аналитично да се възстанови автономната подвижност за всеки дял от гръбначния стълб и подлежащия таз със СИС и тазобедрените стави. Когато се постигне независима лумбална и бедрена подвижност се редуцира инклинацията на таза, докато увеличеното напрежение и блокажа в сакроилиачната става увеличава лумбалната хиперлордоза, респ. инклинацията на таза.

Хроничните болки в гърба (респективно low back pain) се предизвикват предимно от нарушения баланс между статични и динамични мускули. Основа на лечението в такива случаи представлява КТ, която възстановява мускулния баланс, в резултат на което се осигурява безрискова адаптация на лумбосакралната област към вертикалната поза, и натоварване при различни двигателни активности от това положение. Кинезитерапевтичната програма се изгражда на принципа за избирателност по отношение на изходно положение и дозировка на упражненията.

1

15.Мануалната терапия

Почти задължително е преди самата манипулация да се провежда по-кратка или по-продължителна мекотъканна обработка и мобилизация (Б. Иванов, 1980; К. Lewit, 1981; Б. Николов, 1986). Ако се извършва с ритмично повтарящи се движения в определена част от двигателната амплитуда, мобилизацията може да доведе спонтанно до деблокаж и да направи излишна едномоментната манипулация (M. Cibulka, 1992). При обратими функционални нарушения (блокажи) в ниските звена на гръбначния стълб, включително и в СИС, К. Lewit (1981) приема, че “царският път” е деблокирането. Необходимо е щателно да се отдиференцира чисто механичният дискомфорт в една или друга става от защитните или рефлекторни блокажи - фрактури, остър дисков процес със или без херниране, луксация, ТБЦ, ставновъзпалителен процес, тумори (К. Lewit, 1981; Б. Николов, 1986; А. Ситель, 1993).

W. Schneider (1989) класифицират мануално-терапевтичните техники по следния начин:

мобилизация без импулс; мобилизация с импулс (манипулация в тесен смисъл на думата); нервно-мускулна терапия (НМТ) като:

- НМТ1 (мобилизация с използване на силата на мускулите-агонисти);- НМТ2 (мобилизация при използване на постизометрична релаксация на

антагонистите);- НМТ3 (мобилизация с използване на реципрочно задържане на антагонистите);

упражнения в домашна обстановка (разтягане, автомобилизация, изометрични упражнения за мускулна сила).

При блокажи на СИС H. Neumann (1985) прилага т. нар. мускулно-енергийни техники по F. Mitchell (1981), при които освен че се постига подвижност на ставата, се балансира мускулният тонус на околоставната мускулатура.

B. Dejung (1985) препоръчва манипулация по Kubis с разтягане на скъсените мускули и съединителнотъканните структури (фасции, лигаменти и пр.).

G. Bronfort еt al. (1996) прилагат нестероидни противовъзпалителни медикаменти в продължение на пет седмици и постигат почти същите резултати по отношение на болково-двигателната симптоматика както при манипулативно лечение.

Е. Skargren еt al. (1997) съчетават лечението чрез манипулация на блокираната става с други кинезитерапевтични средства и го проследяват в продължение на шест месеца. Особено подходящи за профилактика на рецидивите са плуването, аналитичната гимнастика, разтягащите упражнения.За траен ефект от лечебните мероприятия J. Cottingham, J. Maitland (1997) препоръчват в двигателно-възстановителните мероприятия да се отработват и създават стереотипи за правилно телодържане, дозирано натоварване с движение и ходене.

Освен релаксиращите прийоми на класическия масаж (Ст. Банков, 1986; Т. Краев, Л. Тодоров, 1985), А. Lange (1997) предлага сегментарен масаж, K. Lewit (1981) S. Klein-Vogelbach (1990) – мобилизиращ масаж, П. Паризов и Н. Лишев (1992) – ПИР в съчетание с масаж. ПИР като релаксираща техника (К. Lewit, 1980; Т. Краев, 1986;

Други автори дават приоритет на симптоматичното лечение в острия стадий – намаляване или потискане на болковия синдром с различни средства - точков масаж (Ж. Пондалова, 1990), иглотерапия, аурикулотерапия, моксиране и масаж с вендузи (З.Горанова и сътр, 1992), тракционен масаж, съчетан с ПИР (П. Паризов, Н. Лишев, 1992).

1

I.

СОБСТВЕНИ ПРОУЧВАНИЯ

1. ЦЕЛ И ЗАДАЧИ НА ДИПЛОМНАТА РАБОТА

ЦЕЛ: Въз основа на цялостен кинезиологичен анализ да се разработи комплексна кинезитерапевтична програма за лечение на функционалните нарушения в сакроилиачната става и за предотвратяване на техните рецидиви.

Задачи за постигане целта на дипломната работа:

1.Да се направи обзор на анатомичните, физиологичните и биомеханичните особености на сакроилиачната става.

2. Да се разгледат причините, клиниката и лечението на сакроилиачната става.

3. Да се подберат тестове за кинезиологична диагностика на сакроилиачната става, който да дава възможност също и да се проследява ефектът от приложеното лечение.

4. Да се подберат най-подходящите за тази става пасивни средства на кинезитерапията и мануалната терапия за отстраняване на функционалните нарушения на СИС.

5. Предвид кинезиологичния анализ на мускулния дисбаланс – да се разработи активна кинезитерапевтична методика, да се засилят слабите (динамични) мускули във веригата, да се коригират статиката, позата и локомоцията, да се намали спастиката на статичните мускули.

6. Да се изготви кинезитерапевтичен (двигателно-хигиенен) режим за самостоятелен тренинг, който да поддържа възстановената функция на сакроилиачната става в домашни условия, като се обучат пациентите в неговото изпълнение, с цел профилактика на рецидивите.

1

2. КЛИНИЧЕН МАТЕРИАЛ

-Организация на изследването и характеристика на контингента

Наблюдението обхваща 6 месечен период (от април до септември 2008г.) през който чрез кинезиологично обоснован набор от мануални тестове при 8 лица се установи двигателен дефицит на сакроилиачната става. Клиничните изследвания и лечебно-възстановителен курс се проведоха в спортно-възтановителния център на х-л Анел бул.Тодор Александров 14

Разпределение на групите по възраст: Таблица 1пол 25г. 26-35г. 36-45г. Над 46г.мъже - 1 1 -жени 1 3 1 1

Разпределение по професии:Таблица 2Вид работа мъже жениФизически работници 1 -Седяща професия 1 4неработещи - 2всичко 2 6

Със седяща професия едната пациентка работи като счетоводител, втората като банкер, третата туроператор и четвъртата рецепционист, мъжът е адвокат.

С физическа работа 1 мъж които се занимава с охрана.Давност на заболяването от 1г. до 6г.През целия лечебно-възстановителен курс пациентите не са ползвали

обезболяващи медикаментозни средства, за да се отчетат чистите резултати от проведеното от нас лечение .

Разпределение давност на оплакванията:Таблица 3

СрокПод 3

месеца 3 - 6

месеца6 месеца – 2

години2 - 5

годининад 6

годиниВсичко

пациенти- 1 3 4 - 8

Причина за болковата симптоматика:

Таблица 4

Причина Травма Бремен-ност

При спортуване

Повди-гане на тежести

Ставане след пъ-туване

Рязкоспъване

Нео-съзната

всичко

пациенти 2 3 1 - - - 2 8

1

II. Методика на работата

1.ТЕСТОВЕПоради анатомичните си особености сакроилиачната става е трудно достъпна за да се изследва както другите стави, непосредствено и диференциално.Функционалните и увреждания се диагностицират чрез косвени признаци, кинезиологични и мануални методи на изследване, а не чрез гониометрия и други апаратни методи.При изправен пациент задължително тестуваме нивото на двете cristae iliacae,както и spina iliaca posterior superior (SIPS) и spina iliaca anterior superior (SIAS).

Фиг.16 Фиг.17 Фиг.18 (Фиг 16 , 17 , 18)

В случай, че SIAS и SIPS от едната страна се намират по-ниско, отколкото от другата (контралатерално), най-вероятно се касае за истинска разлика в дължината на краката (състояние след фрактури, нарушения в растежа). Разликата във височините на SIPS и SIAS от едната страна при нормални контралатерални нива ни загатва да търсим дисторзия на таза, която най-често се свързва с нарушение на сакроилиачните стави.

В този случай можем да очакваме т. н. „функционално скъсен крак” от страната на дисторзия. В тези случаи задължително трябва да продължим изследването на пациента в позиция на седеж. При тази позиция ние изключваме влиянието на тазобедрените стави и на ишиокруралната мускулатура, като тестът за антефлексия се извършва само в лумбалната част на гръбначния стълб.

Наблюдаваме изравняването на таза, както на SIPS и SIAS, като при изравняване на регистрирания дисбаланс от едната страна на SIPS и SIAS имаме абсолютни данни за истинска разлика в двата крака, което говори за анатомично по-къс крак от страната на регистрирания в началото дисбаланс.

Изследва се задължително симптома на Lasegue и ако той се позитивира под 45 градуса най-вероятно се касае за тежък дисков пролапс, докато позитивирането след 60-65 градуса и бавния интензитет на болката говорят за тъй наречения псевдоласег, който е свързан с нарушение (иритация) във връзките или ставите.

От тилен лег се изследва симптома на Patrick (външна ротация и абдукция), като той се позитивира при заболяване на сакроилиачната става или на тазобедрената става. В последствие се извършва и тестуване на вътрешна и външна ротация на тазобедрената става за отхвърляне на нарушения в нея.

Можем да палпираме и m. iliacus, както и да тестуваме пружинирането на сакроилиачната става. Не на последно място е важно да тестуваме гръбначните

1

екстензори чрез т.н. тест на разтягане (виж фиг.23,32), както и m. piriformis и m. iliopsoas.

Техники на изследване на сакроилиачната става.1. В изправено положение палпация на двете cristae iliacae за оценка на тяхната

равностойност, нива и за откриване на евентуални болеви точки (Виж фиг. 19). (търси се асиметрия във височината им и болезнени точки);

2. Палпация на SIPS и SIAS в изправено положение (Виж фиг.16).Тези два теста ще ни дадат ясна оценка дали се касае за разлика в

дължината на краката, или става дума за тазова дисторзия. Последната е изключително честа при блокаж на сакроилиачната става и се открива когато SIPS и SIAS от една и съща страна на таза са на различни височини в сравнение с другата страна. Тук можем да наблюдаваме и по-ниското разположение на глутеалната гънка от страна на по-ниско лежащата спина.

За да си помогнем, правим изследване и от седнало положение и ако имаме

изравняване и на двете кристи при фиксираното състояние на таза, то изследваме отново нивото на двете спини. При равновесно състояние на същите, т.е. на едно ниво, това ни насочва към един анатомично по-къс крак и една истинска разлика по отношение на дължината на долните крайници. Ако разликата в дивергенцията на двете спини съществува, то това е симптом за явна тазова дисторзия и функционално по-къс крак.1. Феномен на изпреварване на De Winter или Piedallu(Фиг.18) При изследване на “феномена на изпреварване” честотата на грешки е доста голяма. Псевдо положителни резултати се получават често в следствие на:-Сколиоза-Повишен мускулен тонус в следствие неправилно разположение на ръцете, краката, скъсена ишиокрурална мускулатура.-Мускулен гард предизвикан от радикулерно и др. дразнене Тоест ! Метода притежава известни недостатъци и не може да се приеме за 100% показателен! Този феномен показва придвижване на едната spina iliaca posterior superior по посока краниално при навеждане на пациента напред, с което тя явно изпреварва другата и задържането и в това състояние около 15-20 сек. Изпреварващата спина много често преди изследване лежи малко по-ниско от другата (Виж фиг.18). Това изследване е още по-характерно и явно, когато се направи в седнало положение. Обяснението според Piedallu е във връзка с блокажа и контрактурите, които от страна на блокажа свързват сакрума със os ischii, където обикновено при липсата на блокаж се установява свободна подвижност. Левит обяснява този феномен със завъртане на os sacrum и килването и напред и надолу със създаването от тази страна на по-голямо напрежение между os sacrum и os ileum. По този начин при навеждане напред тегленето от тази страна е много по-силно и това тласка спина по-бързо нагоре. В легнало положение същият текст носи името на Derbolowsky. Пациентът е легнал, терапевтът палпира с палците

Фиг.19А и Б Локализация на болката

1

Фиг.21 Изследване на хиперабдукцията (симптом на Patrick)

медиалните малеоли, след което подканваме пациента да седне и му помагаме с ръка. В случай на сакроилиачен блокаж на страната на липсващата нутация, хомолатералния крак в легнало положение е видимо по-къс, като при изправяне обаче става релативно по-дълъг. Причината е, че при изправяне на тялото сакрумът от хипомобиалната страна се изтегля моментално проксимално, кракът се отпуска надолу и напред, докато от страната на нормалната подвижност се включва първо движението нутация и едва след нейното изчерпване сакрума се включва в движение.Според Lewit този феномен не се среща така закономерно и от страната на по-ниско разположената SIPS би трябвало в легнало положение да регистрираме по-къс крак. Разлики по-малки от 2 см. Не трябва да се оценяват като патологични.Този симптом може да се позитивира и при асиметрия на тазобедрените стави и таза.

2. Тест на спината. Spine test фиксират се при изправено положение на пациента следните точки: spina iliaca posterior superior и crista sacralis на същата височина. При повдигане на крака от изследваната страна при свободна сакроилиачна става съответната спина явно слиза каудално, а при блокаж тя седи на същото ниво(фиг.20).

3.Тест за хиперабдукция на Patrick. Този тест е положителен, т.е. кракът не пада максимално в абдукция при тазобедрени нарушения и сакроилиачни блокажи(фиг.21). В тилен лег болният опъва единия крак, другият е свит в колянната става, при което стъпалото на свития крак се подпира в медиалната страна на коляното на другия крак. Флексираният крак пада свободно. Бедрото на опънатия крак трябва да е фиксирано отгоре върху подложката, за да избегнем придружително движение от страна на таза.

Нормално коляното на така отклонения крак достига почти подложката. Ако не е така, то измерваме разстоянието между коляното и подложката, и

сравняваме двустранно. На страната на положителния хиперабдукционен феномен движението е затруднено, разстоянието между коляното и подложката е увеличено.

При това ясно изпъкват аддукторите, което липсва от другата страна. Изхождайки от крайното положение на ограничената хиперабдукция, пружинираме в ставата, при което болният изпитва болка.

Най-честата техническа грешка се състои в това, че не фиксираме достатъчно и затова не можем добре да сравняваме.Фиксацията на бедрото е по-добра, отколкото на таза, тъй като натискът върху тазовия гребен вентрално често е болезнен.

щъркелов тест фиг.20

1

4. Палпация на тазобедрените аддуктури. При сакроилиачни лезии много често се

установява скъсяване на тазобедрените аддуктури с изразена тендиноза или инсерционит на os pubis. При причини от страна на тазобедрената става тази болезнена точка (trigger point) се намира значително латерално и краниално.

5. Тест за палпация на m.iliacus. Това е един доста сигурен тест за снижена функция (хипомобилитет) на сакроилиачната става (СИС). Искаме да подчертаем, че тази свръхчуствителност и болезненост на този мускул не е изразена при пациенти с нарушение в лумбалния отдел или тазобедрената става. Скъсяване обаче на m. iliopsoas може да се намери при други пациенти със заболявания на лумбалния отдел или тазобедрените стави. Изолиран спазъм ни насочва за блокаж на в L-S преход (фиг.22 – А , В , С и 23.

Функционално тестуване на мускулатурата

Тестове за скъсяване и болезнен хипертонус на статичните (постуралните) мускули: m. quadratus lumborum; m. trapezius – pars descendens;m. erector spinae lumbalis; m. iliopsoas; mm. adductores femoris (m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus, m. gracilis);m. rectus femoris; mm. ischiocrurales (m. biceps femoris, m. semitendinosus и m. semimembranosus); m. Piriformis(чрез напречна палпация на мускулните влакна в пресечната точка на линиите, съединяващи pr. spinosus на L5 с trochanter mayor и crista iliaca с tuber ossis iscshii).

Предложената от Г. Каранешев (1991) тристепенна оценителна система е модифицирана от Л. Кайджикова и колектив ( 1999) по следния начин:

миогенна контрактура 0силно изразено скъсяване 1умерено скъсяване (50 % от нормата) 2слабо скъсяване 3слабо повишен тонус с единични миогелози 4нормален тонус 5

За правилното и точно тестуване на мускулната дължина е необходимо ставата, чрез движението на която се тестува мускулът, да има нормална подвижност. Това изисква първоначално да се изследват транслаторните движения чрез пасивно приплъзване на ставните повърхности във всички възможни посок защото ограничената”ставна игра”

(joint play) затруднява тестуването.

Изследване на мускулната сила (слабост) чрез мануално мускулно тестуване

(ММТ) за гръбните екстензори, екстензорите на тазобедрената става (m. gluteus maximus, m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus) и коремната

1

мускулатура, оценявано по общоприетите критерии въведени от R. Lovett (L. Daniеls, C. Worthingham, 1972; Ст. Банков, 1976; V. Janda, 1981; M. Mumenthaler, 1987).

0 липса на активност1 видима контракция2 движение в пълен обем при елиминирана гравитация3 движение в пълен обем срещу силата на тежеста4 движение срещу мануално съпротивление5 нормално движение

Оценките могат да се поставят и в проценти: 0-0%; 1-5%; 2-30%; 3-50%; 4-80%; 5-100% Степените 5,4 и 3 се приемат за функционални.

. Тестове за оценка на интензитета и локализациятана болката

- Визуална ананлогова скалаот 0- 10. Самооценка на болката осъществихме чрез визуално аналоговата скала (ВАС) с оценки от 0 до 10 (10 за max болка а за ниска от 1 нагоре).

-Субективна оценка за степента на болката чрез модифицирания от Д. Костадинов (1978) класически тест на Merl d`Aubine : свръхсилна и постоянна болка, изискваща медикаменти 0 силна болка в покой, усилваща се при движение 1 умерена болка в покой, усилваща се при движение 2 слаба болка при движение, рядко изискваща медикаменти 3 незначителна и непостоянна болка 4 няма болка 5

Тест за локализация на болката (Сл. Стоянова*, 1978), модифициран от от Л. Кайджикова и колектив ( 1999) съобразно патокинезиологичния анализ на СИС:

болки в лумбосакралната област, седалището, латерално от симфизата, бедрото и евентуално петата (3 или повече локализации) 0 болки в лумбосакралната област, седалището, евентуално в бедрото или латерално от симфизата (2 локализации) 1 болки в лумбосакралната област 2 болки в седалищната област и сакроилиачната става 3 локални болки в областта на сакроилиачната става 4 няма болка никъде 5

*

1

Фиг.22 А палпация на m. psoas Фиг.22 В палпация на m.iliacus

палпация на m.iliopsoas фиг.23 С

пm. За по-точна оценка относно тези болки можем да използваме и тестовете на Mennel:

Хиперекстензионен тест на Mеnnell по А. Ситель (1993).iliopsoas фиг.21С

МЕНЕЛ 1 – от лицев лег правим дорзална флексия на бедрото при фиксиране на таза, като се мъчим да блокираме дорзалната флексия на лумбалния дял.

Ако сме изключили тазобедрената става, то позитивирането на болката ни насочва към сакроилиачна става.

МЕНЕЛ 2 – от гръбно положение болният отпуска извън кушетката болезнената страна, т.е. бедро и подбедрица. При натиск върху неговото бедро и без фиксиране на таза позитивирането на болката ни насочва към проблеми от лумбосакралния преход. При фиксиране на таза и същия тест явяването на болката ни насочва към сакроилиачна става.

1

Фиг. 25 Първи симптом на Mennell; от лицев лег при фиксиран от дорзално (отгоре) таз се фиксира бедрото нагоре.

От лицев лег много важно е да се изследва обратния Ласег, (подобен на Менел 1). Позитивирането на този тест ни насочва към скъсен m. rectus femoris или блокаж на L3-4 с коренчев синдром на L4 (фиг.24).

Противоположно на пробата на Ласег при илео-сакралните смущения се прилагат тестовете на Mennell – дорзална флексия на бедрото. Най-напред изпробваме от лицев лег.

При повдигане на единия крак се получава дорзална флексия в тазо-бедрената става, в илео-сакралната става и в лумбалния дял на гръбначния стълб, придружена с лека ротация. Ако предварително сме изключили болката в тазо-бедрената става, то при дорзална флексия на единия крак болката говори за засягане на лумбалния дял или илео-сакралните стави. За да ги разграничим, трябва да фиксираме така и да повторим теста, при което се избягва дорзалната флексия на лумбалния гръбначен дял. При легнал по корем болен това става най-добре чрез натиск с длан отгоре върху седалището. Ако болният и сега съобщава за болка, то тя изхожда от илео-сакралната става (фиг. 25).

Още по-ефикасна е фиксацията на таза с помощта на свито коляно в тилен лег. Болният лежи с болезнената страна към ръба на кушетката и увисва крака си извън нея. Тогава болният обхваща свитото коляно на другия крак с две ръце и го привлича максимално към тялото си, при което тазът се фиксира. Ако сега изследващият извърши пасивна дорзална флексия в тазо-бедрената става, лумбалният дял на гръбначния стълб остава неподвижен (фиг.26 A). Щом като болният отпусне коляното, се получава дорзална флексия в лумбалния дорзален дял (фиг.26 Б).

Фиг.24 Тестуване и ПИР за m.rectus femoris

фиг.26 A в тилен лег с екстензирани коляно и тазобедрена става

фиг.26 Б в тилен лег с флектирани коляно и тазобедрена става

1

Лумбосакралните нарушения могат да се установят и с прийома Levade.

Пасивното повдигане на двата крака в лицев лег се обозначава като прийом на Lavade. Ако при това се чувстват болки, те говорят за смущение в лумбалния дял на гръбнака. Тази манипулация е тежка за изпълнение, но може да се облекчи, като провеждащият изследването се подпре към кушетката с коляното си, което е насочено към краката на болния (фиг. 27 А).

Прийомът Lavade може да се проведе и с помощта на изпънати ръце. Обхващаме ги на височината на лакътните стави и повдигаме горната част на

тялото на болния, при което пак се получава дорзална флексия на лумбалния дял на гръбначния стълб(фиг. 27 Б).

фиг. 27 А Прийом на Lavade получава се дорзална флексия на лумбалния дял на гръбначния стълб

фиг. 27 Б Прийом на Lavade с изпънати ръце с аналогичен ефект се получава дорзална флексия на лумбалния дял на гръбначния стълб

Тестуване и палпация на тазовите лигаменти.Тук изследваме три най-важни лигамента: lig. iliolumbale, lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Lig. iliolumbale се изследва от тилен лег с чиста аддукция на свитото на 90 градуса в тазобедрената става бедро(фиг.28).

Болката се проецира от същата страна в ингвиналната област. Ако въпреки чистото аддукционно движение болката се усеща в големия трохантер, то това се свързва най-често с инсерционит на абдукторите и диагноза Periarthritis coxae.

Lig sacrospinale се провокира при силно сгъване и аддукция на бедрото в тазобедрената става, като коляното сочи срещуположното рамо.

При този тест болката се излъчва към дерматома S1 .Lig. Sacrotuberale се провокира чрез максимална чиста флексия в тазобедрената

става, т.е. коляното сочи рамото от едноименната страна. Болката се излъчва по задната страна на бедрото, като Ласег е положителен,

както и tuber ossis ischii е болезнен при натиск. От лицев лег можем да проведем и „провокационен тест” за lig. iliolumbale (фиг.28;29;30).

1

тест за lig.iliolumbale фигура 28

тест за lig.sacrotuberale фиг.29

тест за lig.iliospinale фиг. 30

1

Фиг.31

Позиция за палпация на подвижноста на хълбочната спрямо кръстната кост се получава в тилен лег чрез пружиниращ тласък върху коляното сгънато към 90 и леко аддуцирано бедро.

С най-големи предимства струва ни се е следният тест: в тилен лег на болния хващаме свития крак на противоположната страна (другия остава опънат) и го аддуцираме дотогава, докато тазът му започне да следва движението. В този именно момент е постигнато преднапрежението. При по-груб илео-сакрален блокаж този момент се постига малко по-рано, отколкото на здравата страна. Освен това привеждането на бедрото при сгънато коляно и тазо-бедрена става на страната на изразения илео-сакрален блокаж е ограничено, като разликата може да се измери.

При теста на пружиниране изхождаме от току-що описаното аддукционно положение и с ръка упражняваме тласък върху бедрото от коляното в посока към задния хълбочен бодил. При това чувствуваме съпротивлението срещу натиска, идващ от коляното, а с другата ръка палпираме нормалното или намаленото пружиниране на илиачния бодил спрямо кръстната кост (фиг.31). При това изследване болният чувствува болка.

Тестуване и палпация на глутеалната мускулатура.

1

В лицев лег се търси известна хипотрофия, а в тилен лег намалена флексия на съответната тазобедрена става.

Тест и палпация на mu.piriformis. Този тест се определя като положителен, когато този мускул се определя

като скъсен и силно чуствителен към палпация. В нормалните случаи той се палпира трудно и се търси дълбоко,

латерално от СИС. Тъй като n. ischiadicus минава през него, при спазъм на мускула се предизвикват псевдорадикулерни болки в крака.

Изследва се в лицев лег с палпация или с теста за lig. Iliolumbale. Много често имаме и ограничения, и болезненост при вътрешна ротация на тазобедрената става.

Палпация на спондилогенните зони на иритация. Тези зони най-често се проектират на ръба на сакрума или от двете страни

на симфизата.

При оглед на таза откриваме деформация на ромба на Михаелис (образуван от двете ямки над задния алиачен бодил, от спиналния израстък на L5 и аналната гънка). Освен това може да се види изнасянето настрана на единия хълбок или на едната половина от седалището назад (при симетрично положение на стъпалата), различното положение на глутеалните гънки и хода на аналната гънка. Отклонението на аналната гънка например надясно отговаря на отклонението на върха на сакралната кост наляво.

За палпация на хълбочните бодили, ако искаме да избегнем грешки, трябва да се съблюдава следното: тъй като спините са насочени надолу, трябва да палпираме отдолу нагоре, за да достигнем до съответно еднакви точки от двете страни. Същото важи и за палпацията на предните хълбочни спини.Когато намерим от двете страни хълбочните гребени и предните и задните спини на еднакво ниво, то тазът е хоризонтален и двата крака най-вероятно са еднакво дълги. Ако в този случай тазът е изнесен на една страна, то най-често се касае за сколиоза. Ако напротив, целият таз отпред и отзад стои равномерно от едната страна по-ниско, то най-често се отнася за действителна разлика в дължината на долните крайници.

Типични мануално-терапевтични тестове за сакроилиачни стави1. Тест за пружиниране на сакроилиачна става.

Модификации – от едноименната и противоположната страна. Търси се пружинирането на ставната цепка в тилен лег с тласък през бедрото (Фиг. 32 )

2. Тест за разтърсване на сакроилиачните стави. От лицев лег през тазовия ръб на os ilium се предават слаби дорзално насочени импулси. Палпира се лекото пружиниране на сакроилиачната става или неговата липса. Подобно раздрусване

фигура 32 Тест за пружиниране на СИС

1

може да се направи и чрез тласъци и върху сакрума. Тогава се усещат нарушенията само в долната трета на сакроилиачната става.

3. Тест за отзяване на двете сакроилиачни стави от лицев лег. Натискът се провежда с кръстосани ръце върху os ilium и то по-точно на SIPS с посока латерално и каудално. Усеща се еднаквото пружиниране на двете сакроилиачни стави при фиксиран таз.

4. Тест за пружиниране и отзяване на сакроилиачната става от страничен лег. Терапевтът е пред пациента, като натискът се прилага върху лежащата отгоре илиачна кост с предмишница, насочена косо напред към ингвиналната гънка, а с другата ръка се палпира отзяването или движенията на сакроилиачната става.

Много важно е да се знае за верижната връзка на блокажите на СИС със С отдел от контралатералната страна, които се явяват най-често от 10 до 14 дена след находката в таза (Ankermann).

5. Провокационен тест за болката в СИС (тристепенен тест).Определената болка (първа степен ) при натиск намалява (втора степен) при

отварянето на ставата вентрално и се увеличава при премахването на отварянето (трета степен).

2.Методика на кинезитерапията

Целта на кинезитерапията е да се повлияе болковата симптоматика и да се подобрят подвижността и стабилитетът на СИС, като се нормализира нарушената „ставна игра” (joint play) и се преодолее мускулният дисбаланс.

Във връзка с това се поставят следните конкретни задачи:

1. Да се въздейства върху трофиката на отслабналите динамични мускули.2. Да се коригира рефлекторно повишеният тонус в скъсените

мускули.3. Пасивно да се мобилизира СИС .4. Активно да се мобилизира СИС чрез мускулите-агонисти.5. Да се обучат пациентите в правилно телодържане по време на трудовата и битовата им активност.

Поставените задачи се постигат чрез следните средства:

1. “Подводен масаж ” в лумбосакралната област.

2. Електропунктура ”електроиглотерапия”

3. Масаж:

релаксиращ в цервикалния дял на гръбначния стълб и мобилизиращ флексията и ротацията му, тракция в цервикалния дял.

специализирана мекотъканна обработка за релаксация на лумбосакралната мускулатура;

напречно разтягане на m. Piriformis третиране на тригерните точки, при болка;

1

4. Мануално-мобилизационни техники:

каудална мобилизация чрез os sacrum от страничен лег; вентрална мобилизация чрез os sacrum от страничен лег; вентро-каудално мобилизиране на СИС ;

5. ПИР . Постизометрична релаксация на; m. erector spinae lumbalis, m. piriformis, m. iliopsoas и mm. adductores femoris.

6. Специални аналитични упражнения за разтягане на скъсените мускули, за мобилизиране на лумбосакралната област и тонизиране на отслабналите динамични мускули,”по системата на Джоузеф Пилатес”- изпълнявани под ръководството на кинезитерапевт и самостоятелно в домашни условия.

7. Упражнения за адаптиране към по-високи физически натоварвания в ДЕЖ и протектиране от рецидиви на блокажи в лумбосакралната област.

2.1 Подводен масаж (тангентор)

Подводен масаж в джакузи ‘тангентор’(фиг.33). Ефекта от подводния масаж зависи от формата на наконечника на маркуча, който може да бъде с голям отвор или с тесен отвор (по-широкият отвор действа върху по-голяма повърхност, а по-тесният на по-голяма дълбочина. Самият масаж се извършва с топла вода (топлинна процедура) под налягане на растояние 15 см. от тялото, което е потопено във водата. Правят се кръгови и спираловидни движения ”под формата на легнали осморки” в лумбосакралната област ( по Yozef Kvapilik 1988) Процедурата трае 10-15минути.

(фиг.33). подводен масаж

2.2 ЕлектропунктураПри лечението на синдрома се цели циркулирането на енергията ЦИ в каналите и колатералите да се регулира чрез съответните методи на иглоубождане. При остро състояние добър ефект се получава чрез кръвопускаща терапия и вендузотерапия, а при хроничните – чрез моксотерапия и електроиглотерапия(фиг.34).(З.Горанова2001)

(фиг.34). електроиглотерапия с уреда Petra

1

активни точки(фиг.35)

Основни активни точки(фиг.35):Шъншу ПМ23, Уейджун ПМ40, Ашъ-точки, Яошу КУ2, Яоянгуан КУ3.Допълнителни активни точки според синдрома и признаците: Травматичен болков синдром : Жънджун КУ26, Гъшу ПМ17, Цъляо ПМ32.Болков синдром от патологичен студ-влага: Минмън КУ4, Инлинцюан ДЛ9.Болков синдром от синдром-недостиг на бъбрека:Джъшъ ПМ52, Тайси ББ3 , Минмън КУ4.

1

Мобилизиращ масаж с латерална флексия в цервикалния дял (фиг.38)

Във всяка процедура се третират по 4-6 активни точки . Третиране на точките (фиг.фиг.36 и 37 ).

Фиг.36 третиране на Уейджун ПМ40 Фиг.37 третиране на , Яошу КУ2

2.3 МасажЕфектът от мобилизиращия масаж се получава в три направления: намалява се

болката, въздейства се върху мускулатурата (трофично и релаксиращо) и се подобрява ставната подвижност в различните равнини.Всяка техника се изпълнява в продължение на 1-2 min, в началото с бавно темпо, като постепенно се ускорява. Масажът продължава с 6-8 min. При болезненост се обработват тригерните точки, които са иритиращи зони, чувствителни на механично дразнене, натиск и разтяганена дадената мускулатура Л. Крайджикова(2007).

Масажът се прилага първо в цервикалната област, като се комбинира мекотъканната техника с мобилизация на флексията и ротацията 4-5 min. Л.Крайджикова(2007)Главата на пациента е извън кушетката. Всички техники се изпълняват от изходно положение на лека флексия 5-10о, без големи амплитуди на движение.

Исхемична компресия(спираловидно и напречно резтриване на мускулатурата в цервикалния дял.

С палците и тенара на двете ръце се извършва спираловидно разтриване на мускулите в посока от вентрално към дорзално, а с останалите пръсти се поддържа тежестта на главата и се подпомага флексионното движение в цервикалния дял на гръбначния стълб (фиг.38). Техниката се изпълнява 6-8 пъти от краниално към каудално. При мекотъканната обработка в комбинация с флексия и ротация чрез втора метакарпофалангеална става се притискат ставните фасетки на интервертебралните стави и със спираловидно движение на ръката се разтриват мускулите от краниално към каудално. С пръстите на другата ръка се поддържа главата в областта на os

1

occipitalis. С нея се извършва лека тракция на гръбначния стълб и след латерална флексия главата се ротира в същата посока. Техниката се изпълнява 4-5 пъти от краниално към каудално, с движение първо в едната, а после в другата посока(фиг.39).

Тракция в цервикалният отдел. Техниката се изпълнява 4-5 пъти, Като движението е бавно и плавно.

Може да се работи и с кърпа (фиг.40).

Масажът на лумбосакралната област (4-5 min) се изпълнява от страничен лег на нетретираната страна (краката флектирани в коленни и тазобедрени стави) чрез ритмичен натиск с предмишниците върху гръдния кош (краниално) и crista iliaca (каудално) по описаната от К. Lweit (1981) методика и Л. Крайджикова(2007) на (фиг.41). Предмишницата на краниално разположената ръка е поставена върху гръдния кош и го избутва краниално. Предмишницата на каудално разположената ръка лежи върху таза и го движи леко в каудална посока. С пръстите на двете ръце се разтяга паравертебралната мускулатура (с къси масажни линии) от медиално към латерално. Пресиране на паравертебралната мускулатура към коста(фиг.42).Продължава се с масаж, спираловидно разтриване с пръстите върху m. quadratus lumborum (фиг.43)изпълнява се в 2-3 линии, за да се обхване цялото пространство, като се повтаря 3-4 пъти. В сакралната област се прилага предимно грапавидно разтриване, като с кръгообразни и спираловидни движения се разместват кожата и подлежащите структури (фиг.44)

Мобилизиращ масаж с флексия в цервикалния дял (фиг.39).

Тракция в цервикалният отдел(фиг.40).

Мобилизиращ масаж за пасивно разтягане на паравертебралната мускулатура Фиг..41

Пресиране на паравертебралната мускулатура към костаФиг.42

Спираловидно разтриване за m.quadratus lumborum Фиг..43

Третиране на кожа и подкожни структуриФиг.44

Праволинейни движения дорзо-вентрално и латеро-медиалноФиг.45

Третиране с лакет върху m.gliteus maximus и m.piriformisФиг.46

Мобилизиращ масаж за пасивно разтягане на паравертебралната мускулатура Фиг..41

Пресиране на паравертебралната мускулатура към костаФиг.42

Спираловидно разтриване за m.quadratus lumborum Фиг..43

Третиране на кожа и подкожни структуриФиг.44

Праволинейни движения дорзо-вентрално и латеро-медиалноФиг.45

Третиране с лакет върху m.gliteus maximus и m.piriformisФиг.46

1

Т.Каранешев;Ц.Пантева; М.Стоилова, Е.Левонян, П.Монева (2005) Разтриването и омачкването могат да се извършват с праволинейни движения дорзо-вентрално и латеро-медиално като и от медиална към латерална посока(фиг.45). Глутеалната мускулатура се разтрива спираловидно и зигзагообразно с обременяване и накрая се омесва И.Диканаров, Л.Бонев (1969). Напречно разтягане с юмрук на контрахираните мускулни влакна от m. gluteus maximus и m. piriformis Л. Крайджикова(2007)като приложихме третирането с лакет за по-дълбока техника(фиг46.). Масажът в лумбосакралната област има рефлекторно действие върху органите на малкия таз и лумбосакралното сплетение !

При болка може да се третират тригерните точки на :

1. m. trapezius,

2. m. quadratus lumborum,

3. m. iliopsoas

4. m. adductor longus.

В m. trapezius при нашите пациенти тригерната точка най-често е по средата между acromion`а и pr. spinosus на седми шиен прешлен (фиг.47). В някои случаи са активирани и тригерните точки до медиалния ъгъл под и над spina scapulae, или до залавното място на pars descendens върху os claviculae .

Тригерни точки на m. quadratus lumborum най-често се откриват по ръба на os ilium, а понякога и на нивото на L3(фиг48.).

За m. liopsoas най-типична е тригерната точка във fossa iliaca (до ръба на костта) на нивото на spina iliaca anterior superior (фиг.49 ).

За m. adductor longus най-типичната тригерна точка е по медиалната повърхност на os femur, на два напречни пръста каудално от проекцията на долния ръб на os pubis (фиг.50).

Точката се третира чрез дълбоко напречно (фрикционно) разтриване (5-6 пъти с продължителност на изпълнение 3-4 sec) от проксимално към дистално, с което се предизвиква остра

Фиг.47 Тригерни точки на m. Trapezius

Фиг.48Тригерни точки на m. quadratus lumborum

Фиг.49Тригерни точки на m. iliopsoas

1

режеща болка, ирадиираща надолу по крайника, която в хода на обработката намалява интензитета си. На всички активни тригерни точки се прилагат по 5-6 исхемични компресии чрез натиск с палеца, съчетани с въртеливо движение по посока на часовниковата стрелка (6-8 sec). В паузите от 12-15 sec се изпълнява ритмично дъговидно разтягане на мускула в двете посоки.

2.4 Мануално-мобилизиращи техники

Поради анатомичните особености и слабата подвижност на СИС, при нейното третиране не се спазва конвексно-конкавното правило на F. Kаltenborn за посоката на мобилизация. Ставата се мобилизира вентро-дорзално и кранио-каудално (W. Schneider u.a.,1989).

При мобилизацията без импулс обемът на движение увеличаваме бавно, чрез пружиниращи движения, с постоянно покачване на напрежението. Започва се от патологичната граница на движението, т.е. след неговото изчерпване (в свободната от болка посока), повтаря се многократно, като при всяко повторение трябва да има спечелен обем, а патологичната граница на движение все повече да се доближава до физиологичната и анатомичната. С волева контракция на m. gluteus maximus и m. piriformis пациентът може да блокира и спре мобилизацията.

Мануално-мобилизационните техники се изпълняват плавно, без напрежение и тласък. Гръбначният стълб се фиксира чрез поставянето му в т нар. “заключена” позиция (ротация на L5-S1). Мобилизиращата ръка и предмишницата водят посоката на мобилизация.

Мануалната мобилизация се започва с тракция. Тя е най-ценната техника от всички неспецифични методи (К. Lewit, 1981) и е най-целесъобразна при изразен болков синдром. Провежда се от тилен лег в два варианта: чрез изтегляне на екстензирания в коляното и флектиран до 300 в ТБС долен крайник и чрез едновременно изтегляне на двата долни крайника, флектирани до 90 в колянна става и до 70 в ТБС .Като мобилизационна техника можем да приложим всички прийоми на изследването посредством ритмични пружиниращи движения.

1. -Вентралната мобилизация чрез os sacrum от страничен легпо E. Kubis (1970) е показана на (фиг. 51).

. NB ! За да се избегне краниалната компонента на движението, максимално се екстензира китката на мобилизиращата ръка.

Фиг.50Тригерни точки на

m. . adductor longus

1

Поставяме болния на страната на блокираната става, така че тя да лежи отдолу (!). Заключването в странично положение се извършва по обичайния начин за неутрално положение или в лека лордоза до включително и L5. Тогава от дорзална страна правим контакт върху долния край на кръстната кост. Тласъка извършваме във вентрална посока (фиг.51 ). Манипулацията предизвиква преди всичко отзяване на долнолежащата илео-сакрална става, тъй като тазът

е подпрян на подложката и поради фиксацията на кръстната кост при заключването на лумбалния дял на гръбначния стълб не може да се

отмести напред, т.е. не може да последва ротационния импулс около надлъжната ос, който всъщност при прецизно направление на тласъка (във вентрална посока, без ротация!) не влиза в действие.

След това веднага изчезва хиперабдукционния феномен, пружиниращият тест се нормализира и понякога наклоненият таз се изправя.

2.Кръстосаният прийом на Stoddard е особено подходящ (фиг.52 ). Болният е в лицев лег. С граховидната кост на едната ръка правим контакт върху задния горен хълбочен бодил, а с другата – на върха на сакралната кост. С опънати ръце упражняваме лек пружиниращ натиск отгоре върху двете контактни точки, при което леко ги раздалечаваме една от друга. След няколко пружиниращи движения усещаме как двете костни образувания се движат едно спрямо друго. Можем да работим с ритмичната мобилизация или пък можем да приложим и мобилизацията чрез натиск.

Техниките се изпълняват във фазата на издишване, като се задържат 6-7 sec в крайното положение. Всяка техника се повтаря 6-8 пъти!!!

Вентро-каудалното мобилизиране на СИС от лег с кръстосани ръце по A. Stoddard (1979) се започва с лек пружиниращ натиск върху двете кости в противоположна посока, при което леко се раздалечават една от друга.

(фиг.52 )

Фиг.51 Вентралната мобилизация чрез os sacrum от страничен лег

1

3. Динамична тракция с махово движение на сакро-илиачната става по D.Haiman and al.(2001)

Индикации за приложение: Блокиране на сакро-илиачните стави от S1 до S3, чувствителност при каудализиране в сакроилиачните стави.

ИП на пациента - лег. Терапевта стои в страни на блокиралия сегмент. С дланите си терапевта обхваща дисталната трета на подбедрицата от засегнатата страна, така че дланите му обхващат в шепа малеолите на пациента.Мобилизация:При екстензирана на ТБС,

подбедрицата се флектира в КС, и се извършва тракция с екстензия в коляното. Движението се извършва многократно, до релаксация на пациента. От подържано преднапрежение (екстензия на ТБС и КС) се подава мобилизационен импулс към дистално (Фиг.53 ).

4. Тангенциален тласък върху сакро-илиачната става към краниално

по D.Haiman and al.(2001)Индикации за приложение: Блокиране на сакро-илиачните стави от S1 до S3, чувствителност при каудализиране в сакроилиачните стави. ИП на пациента-лег. Терапевта стои в страни на блокиралия сегмент, с изнесен напред долен крайник. Едната ръка се поставя с улнарния ръб каудално на сакрумната кифоза на проблемната страна, с другата ръка се дублира.Мобилизация:

Създава се преднапрежение посредством тангенциално засилване на тласъка чрез поставената ръка в краниална посока.

След извършването на пробен тласък от поддържаното преднапрежение се подава кратък мобилизационен импулс към краниална посока (Фиг.54)

6. Дорзализиране на S1 посредством вентрализиране над S3 на срещуполжната страна

по D.Haiman and al.(2001) методът се използва и за изследване!

Фиг.53 Динамична тракция с махово движение на сакро-илиачната става

Фиг.54 Тангенциален тласък върху сакро-илиачната става към краниално

1

Индикации за приложение: Блокиране на сакро-илиачните стави при S1 и чувствителност към вентрализиране.ИП на пациента – лег. Терапевтът стои от страната на блокажа в леко наведено полужение. Дълбок контакт: улнарният ръб на ръката, с която ще се извършва манипулацията се поставя върху S3 на срещуположната страна, и с другата ръка се дублира. Ръцете на терапевта са изпънати в лактите. Манипулация: тежеста на тялото на терапевта се пренася чрез ръцете върху S3 посредством пружиниращо преднапрежение.

След извършването на пробен тласък от поддържано преднапрежение, може да се подаде кратък манипулационен импулс върху S3 (фиг.55 ).7.Вентрализираща мобилизация чрез S3 посредством

поставяне във висящо положение. по D.Haiman and al.(2001) методът се използва и за изследване! Индикации за приложение: чувствителност към вентрализиране на S1

ИП на пациента –лег. Терапевтът стои от страната на блокажа с лице, обърнато към краката на пациента. Дълбок контакт: с отдалечената от пациента ръка се обхваща от вентрално колянната става на пациента. Ръката, разположена близо до пациента, се поставя на ниво S3 върху сакрума от контралатералната страна. След това се създава преднапрежение във вентрална посока. Чрез повдигане на долния крайник на пациента намиращ се от страната на терапевта, се заема висящо положение (люлка). Мобилизация: от страната на блокажа се създава преднапрежение посредством хиперекстензия в ТБС спрямо фиксирания сакрум.

От положението на поддържано преднапрежение се засилва хиперекстензията в ТБС и

вентрализирането на кръсцовата кост (мобилизация). По време на мобилизацията се пружинира върху коляното на опорния крак (фиг.56).

8. Улнарно вентрално плъзгане на сакрума

фиг.55 Дорзализиране на S1 посредством вентрализиране над S3 на срещуполжната страна

фиг.56Вентрализираща мобилизация чрез S3 посредством поставяне във висящо положение

1

фиг.57 Улнарно вентрално плъзгане на сакрума

по Н.Попов(2005) методът се използва и за изследване!

Индикации за приложение:Увеличаване на нутацията (вентрално ротиране на сакрума)ИП на пациента - лег. Терапевта стои от немобилизираната страна, над сакрума.Не е необходима стабилизация. Мобилизация: Терапевтът поставя палеца на едната си ръка от мобилизираната страна на сакрума, медиално от spina iliaca superior posterior (сакралния сулкус). Хипотенара на другата си ръка поставя върху палеца. Терапевтът тласка вентрално мобилизираната страна на сакрума спрямо прилежащата хълбочна кост(фиг.57)

9. Мобилизация чрез раздалечаване на вентралните части на хълбочните кости Компресия в сакриолиачните стави по Н.Попов(2005) методът се използва и за изследване!

Индикации за приложение: Провокирането на болка в СИС е симптоматичен белег за вътреставна патология. ИП на пациента - лег. Терапевта стои с лице към пациента, над тазовата област. Стабилизацията е от тялото на пациента. При необходимост се поставя малка възглавничка или руло под лумбалната област. Мобилизация: Терапевтът поставя основите на дланите на двете си ръце по медиалната повърхност на едноименните илиачни гребени, като кръстосва предмишниците си.Посока: едновременно с двете ръце и тялото си терапевтът прилага натиск към раздалечаване на вентралните части на хълбочните кости (фиг.57).

фиг.57 Мобилизация чрез раздалечаване на вентралните части на хълбочните кости

1

10. Мобилизация чрез приближаване на вътрешните части на хълбочните кости Дистракция в сакроилиачните стави по (Н.Попов 2005) методът се използва и за изследване!

Приложение: Тестуване на реклинацията на сакроилиачните стави към дистракция. Увеличаване на сакроилиачната подвижност. Провокирането на болка в сакроилиачните стави е симптоматичен белег за вътреставна или капсуло-лигаментарна патулогоя.

ИП на пациента-тилен лег. Терапевта е с лице към пациента, над тазовата област.Стабилизацията е от тялото на пациента. При необходимост се поставя малка възглавничка или руло под лумбалната област. Мобилизация: Терапевтът поставя основите на дланите на двете си ръце по латералната повърхност на разноименните илиачни гребени, като пръстите му са насочени медиално.Посока: Едновременно с двете ръце и тялото си терапевтът прилага натиск към приближаване на вентралните части на хълбочните кости (фиг.58). 11. Мобилизация чрез краниален надлъжен натиск по оста на бедрото при флексия и

аддукция в ТБС по (Н.Попов2005)методът се използва и за изследване!

Приложение: Увеличаване на сакроилиачната подвижност. Асиметрия в плъзгането между двете страни е белег за унилатерална патулогия.

ИП на пациента-тилен лег. Терапевта е от немобилизираната страна, над тазовата област. Стабилизацията е от тялото на пациента. Терапевтът поставя разноимената си длан под сакрума на пациента.Мобилизация: Терапевтът сгъва контралатералната ТБС да 90 след което аддуцира бедрото докато усети разтваряне на сакралния сулкус с палпиращата си ръка.Посока: С едноименната ръка и тялото си терапевтът осъществява краниален надлъжен натиск по оста на бедрото, чрез което се постига дорзално плъзгане на илиуа спрямо сакрума от едноимената страна (фиг.59).

12. Вентрално плъзгане на илиумаметодът се използва и за изследване!

фиг.58 Дистракция в сакроилиачните стави

фиг.59 Мобилизация чрез краниален надлъжен натиск по оста на бедрото.

1

по (Н.Попов2005)Приложение: Увеличаване на контранутацията ( вентрално ротиране на илиума).

ИП на пациента-лег. Терапевта стои от немобилизираната страна, над сакрума.

Стабилизация: Терапевтът поставя краниално разположената си ръка върху сакрума, като пръстите му са насочени каудално.

Мобилизация: Терапевтът поставя основата на дланта на каудално разположената си ръка върху мобилизираното задно-горно хълбочно бодило, така че пръстите му да сочат латерално.

Посока: Терапевтът тласка илиума във вентро-латерална посока(фиг.60 ).

13. Дoрзална мобилизация над илиачната костпо D.Haiman and al.(2001) Индикация: блокаж в СИСИП. Пациента лежи на незасегнатата от блокажа страна. Намиращият се отгоре крак е флектиран минимум в 90о като е леко абдуциран, а надлъжната ос на бедрото е перпендикулярна на кръстцовата кост. Терапевтът се намира на нивото на таза на пациента. Намиращата се отгоре колянна става е флектирана и се намира между бедрата на терапевта. Ръцете на терапевта се поставят на ниво S1 върху сакрума като се дублират. Мобилизация: Създава се преднапрежение

посредством дорзален тласък върху колянната става на пациента по посока на надлъжната ос на бедрото. След това илиачната кост чрез коляното на пациента се

мобилизира меко и ритмично пружиниращо срещу фиксирания сакрум в дорзална посока(фиг.61).

14. Захват аддукционна ножица (мобилизация)по D.Haiman and al.(2001)

Индикация: блокиране на ниво S1 , отзяване на горния полюс на сакроилиачните стави.

фиг.60 Вентрално плъзгане на илиума

фиг.61 Дирзална мобилизация над илиачната кост.

1

ИП на пациента - лег. Терапевта стои от срещуположната на блокажа страна и фиксира с тялото си таза на пациента. Бедрата на терапевта са подпрени на масата за лечение и осигуряват опора на тялото. Ръката на терапевта откъм главата на пациента, се поставя с тенара върху spina iliaca posterior superior на илиачната кост с посока на тласъка към вентролатерално. С ръката, намираща се то страната на краката на пациента, се обхваща долния

крайник от страната на блокажа над колянната става от латерално, и се поставя в положение на аддукция и хиперекстензия в ТБС. Мобилизация: от поддържаното преднапрежение с ръката, намираща се краниално, се подава тласък във вентролатерална посока върху илиачната кост и едновременно с това се засилва аддукцията на долния крайник на пациента (фиг.62).

15. Каудализиращ тласък върху сакрума

по D.Haiman and al.(2001) Индикация: Чувствителност към краниализиране в сакроилиачните стави.

ИП на пациента-лег. Терапевта стои отстрани на мануалната кушетка с изнесен напред крак от страната на блокажа, с лице към краката на пациента. Ръката, намираща се от страната на главата на пациента, се поставя с улнарния ръб върху кръстцовата кост от страната на блокажа от краниално така, че предмишницата да застане по посока на тласъка. Мобилизация: от положението с изнесен напред долен крайник чрез улнарния ръб на работната ръка се мобилизира меко и ритмично пружиниращо в каудална посока (фиг.63).

16. Краниализиращ тласък върху сакрума

по D.Haiman and al.(2001)

фиг.62 Захват аддукционна ножица (мобилизация)

фиг.63 Каудализиращ тласък върху сакрума

1

Индикация: Чувствителност към краниализиране в сакроилиачните стави.ИП на пациента - лег. Терапевта стои отстрани на мануалната кушетка с изнесен напред крак от страната на блокажа, с посока на погледа към главата на пациента. Ръката, намираща се от страната на пациента се поставя с улнарния ръб върху S3 на блокираната става. За засилване на дълбокия контакт ръката, отдалечена от пациента, се поставя напречно на другата. Лактите се снижават в посоката на тласъка, за да се предотврати натискът във вентрална посока.

При двустранно блокиране улнарния ръб се поставя на средата върху S3.Мобилизация: от положението с изнесен долен крайник чрез улнарния ръб на работната ръка се мобилизира меко и ритмично пружиниращо в краниална посока (фиг.64)

2.5 . Постизометрична релаксация (ПИР) на статичните мускули

ПИР е съвременна релаксираща и обезболяваща техника, базирана на проприоцептивно рефлекторно повлияване. Според K. Lewit (1981) методът превъзхожда всички останали по отношение на болезнения ригитет и мускулното скъсяване. Чрез ПИР се постига стъпаловидно деблокиране, тъй като мускулите се отпускат рефлекторно, а не само се разтягат пасивно (рефлекс на Scherrington). ПИР е разработена от мануалните терапевти с особен принос на W. Janda и K. Levit, като са изхожали от техниките на американските остеопати Mitchel и др. Всъщност ПИР представлява една проприоцептивна инхибираща методика за подтискане на патологичната мускулна възбуда. Чрез нея се постига намаляване на до изчезване на мускулния спазъм при мускулен дисбаланс, при тендомиози, даже при лигаментарна болка. Според Янда аналитичният ефект съперничи с впръскването на локален анестетик. Чрез ПИР се разкъсва функционалната патологична връзка между ставен блокаж и защитен мускулен спазъм.Техника на ПИР: Мускулът се разтяга максимално, без насилие се раздалечават залавните му части. От това изходно положение се подканва пациентът да извърши изометрична контракция на опънатия мускул при оказване на минималното съпротивление в обратна посока на ” движението”. Може да се използва и ”антигавитационна техника”. Продължителността трябва да е: първите 3 процедури по 7сек. Изометрия (напрягане на мускула). На 4та и 5та процедура по 14 сек. изометрия. Почивката е два пъти повече от изометрията, защото точно тогава се стимулира трофиката на мускула. След шестата процедура вече 21сек. изометрия и 42 сек. релаксация на мускула (по Л.Тодоров).След изометричната контракция мускулът се релаксира, като се разчита на спонтаното му отпускане, а не на насилственото разтягане, при което би се получило ”стреч-рефлекс”- рефлекс на опъване (Y. Goodridge, 1981). Терапевтичният ефект на

фиг.64 Краниализиращ тласък върху сакрума

1

релаксиране много добре се усеща и се нарича ”феномен на разтапяне” с продължителност 10-20сек.(Т.Краев2005)Техниката се съчетава с фазите на дишане и насочване на погледа. През време на изометричната контракция се вдишва, а през време на релаксация се издишва, (по правило при вдишване мускулният тонус се повишава, а при издишване намалява). Същевременно погледът се насочва в посока на изометричната контракция. Описаната техника се повтаря последователно 3-5 пъти, като всеки път изометрията започва от новото изходно положение на максимално разтегнатия мускул.

Важно е да се спазва:-да има синхрон между терапевта и пациента (с правилно съчетание на трите компонента 1.ПИР 2.дишане 3.насочен погед)- пациента да се напряга само с 30% от максималната сила- мускулното напрежение да се поддържа 8 до 10 секунди ”средно”.- да не се работи от положение на максимално разпъване

След провеждане на масажа се извършва ПИР на скъсените мускули, за които имаме меко крайно усещане при пасивното разтягане.

Започва се с ПИР на m. trapezius - pars descendens и се продължава с ПИР на m. quаdrаtus lumborum. Прилага се ПИР на m. iliopsoas, mm. adductores femoris, m. piriformis и m. erector spinae lumbalis.

ПИР на m. piriformis се изпълнява от изходно положение тилен лег с флектирана, аддуцирана и във вътрешна ротация ТБС и флектирано коляно (W. Schneider u. a., 1989). M. erector spinae lumbalis се разтяга от изходно положение страничен лег. Предложената от W. Schneider u. a. (1989) методика се комбинира в постизометричната фаза с директна непрекъсната вибрация от разположената върху os sacrum ръка. ПИР на всички мускули се изпълнява като се спазват стандартните и общоприети принципи на методиката, с 3-5 повторения за всеки мускул.

1. ПИР на m.trapezius (pars descendens) и m.levator scapule ИП. Тилен лег. Зад него е терапевта. Главата на пациента се намира извън рамките на мануалната кушетка. Едната ръка на терапевта фиксира за акромиона към каудолатерално. Другата ръка е поставена върху окципиталната кост от дорзално (фиг.65 и 66). Мускулът се разтяга максимално без насилие се раздалечават залавните му части. Може да се работи и с кърпа,( виж фиг. 67).

(фиг.66). ПИР на m.trapezius (pars descendens

(фиг.67). ПИР с кърпа

фиг.65 ПИР на m.trapezius и m.levator scapule

1

2. ПИР на m. quаdrаtus lumborumИП. Страничен лег. Тялото е в положение на латерална флексия, като засегнатият мускул се намира от горната страна. Зад пациента е застанал терапевтът. Разположеният от горната страна крак на пациента е поставен в положение на максимална антеверзия. Намиращият се от долната страна крак на пациента е флектиран, а горният е екстензиран. Ръцете на терапевта се поставят в кръстосан захват, едната се поставя върху долната част на гръдния кош, другата върху тазовия гребен(фиг.68). Мускулът се разтяга максимално без насилие се раздалечават залавните му части.

3. ПИР на m. PiriformisИП.тилен лег. Странично от него на нивото на таза стои терапевта.Засегнатият долен крайник е прекръстосан, като ходилото е поставено до колянната

става на другия крак. Тазобедрената става на пациента да е в аддукция и вътрешна ротация. Ръката на терапевта разположена откъм главата на пациента, фиксира таза от вентрално, като го притиска дорзално. Другата ръка, откъм краката на пациента обхваща от латерално флектираната колянна става (фиг.69). Мускулът се разтяга максимално без насилие се раздалечават залавните му части.

4.ПИР на m. Iliopsoas

ИП. Тилен лег. Седалището на пациента да е на ръба на кушетката за лечение. Терапевтът стои от срещуположната на засегнатия долен крайник страна.За да се фиксира тазът, е необходимо незасегнатият долен крайник да е флектиран максимално в тазобедрената и в колянната стави (може да се поддържа от терапевта или пациента). Засегнатият долен крайник е изпънат в тазобедрената и колянна стави(фиг.70 А, Б).

фиг.68 ПИР на m. quаdrаtus lumborum

фиг.69 ПИР на m. Piriformis

1

5. ПИР на mm. adductores femoris (adductor longus, adductor brevis, adductor minimus)ИП. Тилен лег. Терапевтът е застанал отстрани, ръката му откъм главата на пациента фиксира таза към масата за лечение. Другата ръка обхваща медиално дисталната трета на бедрото на засегнатия долен краиник.

-ПИР на аддукторите на ТБС без m.gracilis (фиг.71) с флектирана колянна става и с m.gracilis (фиг.72) с екстензирана колянна става!

ПИР за m. erector spinae lumbalis (m.iliocostalis, m.longisimus dorsi, m.spinalis) ИП.Седеж. Флектиране на гръбначния стълб в областа на лумбалния и долната част на торакалния дял (чрез навеждане челото да достигне до бедрата). Терапевтът е зад пациента като е обхванал раменете му. Мускулът се разтяга максимално без насилие се раздалечават залавните му части (фиг.73).

ПИР за m. erector spinae lumbalis (фиг.73).

фиг.70 А . ПИР на m. Iliopsoas фиг.70 Б . ПИР на m. Iliopsoas

фиг.71 ПИР на аддукторите на ТБС без m.gracilis

фиг.72 ПИР с флектирана колянна става и с m.gracilis

1

545454

Включването на ПИР след масажа и преди специалните аналитични упражнения допринася да се нормализира мускулния баланс, да се редуцира болката и да се мобилизира СИС.

2.6. Аналитични физически упражнения

След ПИР се прилага комплекс от целенасочени, аналитични упражнения за мускулния баланс, телодържанието и моделите на двигателна активност на пациентите. В комплекса се включват следните групи упражнения: разтягащи упражнения за статичните мускули упражнения за мобилизация на лумбосакралната област и автомобилизация на СИС силови упражнения за стабилизация на таза и за подобряване на мускулния баланс:

- с изотонични съкращения - с изометрични съкращения При съставянето на двигателната програма се спазват основните принципи:

упражненията за разтягането да предхождат мобилизацията; упражненията за сила да следват мобилизацията; принцип на разсеяност, особено при силовите упражнения

Методически указания

Педпочетохме да работим с метода на Джоузеф Пилатес който е система от коригиращи упражнения, насочени към мускулите , които обезпечават изправената поза на трупа, и имат ключово значение за поддържането на добра стойка.Упражненията са за подобряване силата и издръжливостта на коремната и гръбната мускулатура, както и на мускулите около тазобедрената става.Принципите на метода са:

- Концентрация по време на заниманията- Контрол и прецизност при изпълнение на упражненията- Плавност на движенията- Правилно дишане- Активизиране на т. н. силов център(мускулен корсет)Ключовите моменти в метода на пилатес са: - усвояване на правилен стереотип на дишане - (долно гръдно дишане) - прибиране на корема (притискане на пъпа към гръбнака) за укрепване на паравертебралната мускулатура. - откриване и поддържане на неутрална позиция

Неутралната позиция на гръбначния стълб и таза е позиция, при която триъгълниккът образуващ се между двете SIAS и пубисната синфиза лежи успоредно на постелката. Ако os pubis е по-ниско от двете SIAS, се получава реклинация на таза, ако срамната кост е по-високо от илиачните спини, се получава инклинация на таза.Теябва да се има предвид, че неутралната позиция не е статична и не е еднаква при различните индивиди. Повечето определят позицията в средата на ОД за неутрална. Това е позиция на релаксация, нарича се още функционална позиция.

1

Когато единият или двата крака са в контакт с постелката (затворена кинетична верига ) тазът е неутрален. Ако неутралната позиция не може да се стабилизира, трябва да се използва „imprint position” за да се осигури стабилност на таза. Imprint position е лека инклинация и лека флексия на лумбалния дял, без сакрума да се отлепва от опората. В последствие когато коремните мускули развият достатъчно сила да стабилизират таза, неутралната позиция трябва да се използва и при затворена кинетична верига (Kelly.E.Pilates 2002).

Упражненията се изпълняват от отбременена изходна позиция за гръбначния стълб и имат аналитичен характер. За развитието на сила и издръжливост на мускулите стабилизатори постепенно се увеличава интензитета и броя на повторения на упражненията, без да се излиза от рамките на комфорта, което не предполага допълнителни травми и увреди на пациентите.

За всяко движение има максимален препоръчителен брой повторения.Според Пилатес, ако правите всяко упражнение правилно, значи тренирате

мускулите си толкова точно и ефектно, че е напълно излишно да правите още повторения.

Настъпването на умора се определя от неспособността на мускулатурата да поддържа неутрална позиция на гръбначния стълб.

Акцентът пада върху точността и контролът(M.Merrithew 2003). Пилатес препоръчва комплексът да се изпълнява четири пъти в седмицата, за по 15 -30min.на тренировка .

Примерна схема:части съдържание мтодични

указаниявреме задачи

Подготвителна дихателни упражнения

Да се съчетаят с движения на крайниците

1-2 мин Да се релаксира тялото

Основна Аналитични упражнения, упражнения за координация между флексори и екстензори на трупа

Да се използва и.п. лег, тилен лег, да се изпълняват плавно; да се изпълняват правилно

20-25 мин Да се тонизира постуралната мускулатура и да се увеличи силата и издръжливостта и; да се подобри подвижността на гръбнака; да се подобри координацията на движенията.

Заключителна Дихателни и стречинг и упражнения

Да се изпълняват плавно

2-3 мин Да се релаксира мускулатурата и да се намали напрежението

Общо 25-30 минути

1

Комплекс на кинезитерапията.

1. „Тазова люлка”

И.п. тилен лег със свити в коленете крака, стъпалата са поставени на пода. Ръцете са до тялото. Издишва се и се прибира корема към гръбначния стълб, напряга се седалището и се притиска гърба към постелката. Вдишва се и таза се накланя в обратна посока. Инклинация и реклинация на таза.

Движението е плавно в малък обем. Изпълнява се 8-10 пъти. (Позицията на ръцете и увеличената лордоза показани на (фиг.74) са за да се добие по-добра представа за упражнението.)

(фиг.74)

2. Кръгове с ръцете

И.п. тилен лег със свити в коленете крака, стъпалата са на пода на широчината на таза. Ръцете са до тялото. Вдишва се и ръцете се повдигат през напред до горе над главата дотолкова, че да се запази неутралната позиция на гърба. С издишването ръцете се връщат през страни до изходната позиция. Упражнението се повтаря 3-5 пъти, след

А B

фиг. 75

C D

1

което се сменя посоката на движение на ръцете и се изпълнява още 3-5 пъти. (фиг. 75)

3. „Разхлабване на бедрото”

И.п. тилен лег. Краката са свити в коленете, стъпалата са на пода на широчината на таза. Ръцете са до тялото. Вдишва се, десният крак се отпуска и абдуцира с лека външна ротация, стъпалото се плъзга по пода докато кракът се екстензира. Издишва се, кракът се ротира навътре от тазобедрена става, извършва се флексия в коляното до и.п., стъпалото не се отлепя от постелката. Повтаря се 3-5 пъти, след което се изпълнява противоравно. (фиг. 76 A, B, C, D)

( фиг.76 А ) (фиг.76 В )

(фиг.76 C ) (фиг.76 D )

4. „Кръгове с единия крак”

И.п. тилен лег, краката свити, ръцете встрани до тялото. Гръбнака в неутрална позиция, главата изправена. Опорният крак е здраво стъпил на пода. Другият крак се повдига, свит в коляното под прав ъгъл. Заедно с издишването се описва кръг с повдигнатия крак, при вдишване крака се прибира обратно. Изпълняват се две серии с по 5 движения за всеки крак. При въртенето крака не

1

се изнася твърде встрани от тазобедрената става. Тазът остава неподвижен. В началото се извършват малки кръгове. (фиг. 77)

(фиг. 77)

5. „Обтягане на единия крак”

И.п. тилен лег със свити към гърдите колене. Двете ръце обхващат едната подбедрица, а другия крак се изпъва право нагоре, възможно най-близо до деветдесет градуса. Ако десният крак е свит, дясната длан е върху глезена, а лявата върху коляното. Лактите са разтворени встрани. Главата и врата се повдигат така, че брадичката сочи към корема. Вдишва се и пъпът се прибира надълбоко към гръбнака. Задържа се така, издишва се и се сменя положението на краката и ръцете.

(фиг. 78 A )Упражнението се повтаря 3-5 пъти, за всеки крак. Торсът остава съвършено неподвижен. Обтегнатият крак трябва да бъде на такава височина, че гърбът да може да остане плосък. Да не се отпускат коремните мускули, докато се сменят краката. Лактите остават разтворени. (фиг. 78 A , B )

(фиг. 78 В )

6. „Раменен мост”

И.п. тилен лег, ръцете са до тялото, краката са свити в коленете, стъпалата са на постелката на широчината на бедрата. Гърбът е в неутрална позиция. Тазът се изтласква напред. Целият гръбначен стълб трябва да е в контакт с постелката. Тазът и гърбът се повдигат бавно от постелката прешлен по прешлен. Вдишваме докато се повдигат нагоре и издишване докато се спускат в и.п. Коремът се запазва прибран. (фиг.79 A, B )

1

(фиг.79 A ) (фиг.79 B )

7. „Повдигане (люлка)”

И.п. седеж, гърбът изправен, краката свити в коленете, стъпалата долепени плътно към пода. Ръцете хващат задната страна на бедрата, лактите свити и отворени. Гърбът трябва да е в неутрална позиция. Активизира се силовия център. Вдишване и таза се наклонява, правейки С-форма

на гърба. При издишване тялото се търкулва на половината надолу, колкото може, като се поставя прешлен по прешлен на постелката. Вдишва се, при издишване се връща обратно в горно изходно положение. Разчита се на силата

на коремната мускулатура, ръцете са за опора и да не се загуби контрол върху движението.

Упражнението се изпълнява 5-8 пъти (фиг.80 А,В ) ( фиг.80 А) (фиг.80 В)

8. „Усукване”

И.п седеж с изправен гръб и леко разтворени крака (свити в коленете и стъпала долепени към пода). Ръцете са кръстосани пред гърди. Погледът е напред. Гръбначният стълб се издължава. Задържа се продължително в това положението. Кръстът е изправен. При издишване тялото се завърта наляво (противоположно на болезнената страна). При това движение коремните мускули са в напрежение, коремът е прибран навътре. При вдишване тялото се връща в изходна позиция. По същия начин се изпълнява на другата страна. Упражнението се повтаря 3-5 пъти за всяка страна. Завърта се цялото тяло. Ако краката се движат с тялото, трябва по-добре да се стабилизира таза (фиг.81 А, В)

1

(фиг. 81 А) (фиг.81 В)

9. „Усукване с изпукване”

И.п. опорен седеж, кракът от болезнената страна е сгънат, стъпил външно на подбедрицата. Противоположният лакът е поставен външно върху сгънатото коляно. При вдишване се извършва натиск с лакета върху сгънатото коляно, задържане 6-7 секунди. Възможно е ставата да изпука(фиг.82). При издишване мускулите се отпускат. Повторение 6-7 пъти.

(фиг.82)

10. Избутване

И.п. свит тилен лег, ръцете поставени странично на таза. Тазът се завърта напред-назад с малка амплитуда и бързо темпо, горната час на трупа и ходилата не се движат. Акцентът пада върху лумбо-сакралната област и тазобедрените стави(фиг.83 А, В ). Изпълнява се 1-2 min.

(фиг.83 А ) (фиг.83 В )

11.Люлка

1

И.п.тилен лег с максимално сгънати долни крайници, ръцете обхващат бедрата в задколенните ямки. Колената се изтеглят към главата, издишване. При вдишване бедрата се натискат срещу ръцете, задържане 6-7 sec. Повторение 6-8 пъти( фиг.84 )

(фиг.84)

12. „Разтворено V”

И.п. тилен лег, краката се повдигат свити под прав ъгъл. Стъпалата са в контрашпиц. Ръцете са встрани от тялото. Коленете се разтварят. Стъпалата са в една линия с коленете. Следва събиране на бедрата и притискането им едно в друго задържане няколко секунди и връщане в изходна позиция. През цялото време коремните мускули са напрегнати, а гърбът е в неутрална позиция(фиг.85 А, В).

1

(фиг.85 А ) (фиг.85 В )13. Повдигане и сваляне на крака от страничен лег.

И.п. десен страничен лег. Лявата ръка е изпъната, главата е отпусната върху нея, другата ръка е свита под прав ъгъл, дланта пред тялото за опора. Двата крака са изпънати, долният е изнесен малко пред горния, глезенът е плътно долепен до пода. Горният крак се превръща в удължение на гръбначния стълб. При издишване горния крак се повдига. При издишване се спуска надолу, без да се отпуска напълно. По време на цялото упражнение талията остава напрегната и не докосва пода. Тазът трябва да е неподвижен и позициониран отвесно към пода. Разстоянието между таза и ребрата трябва да е винаги еднакво. Коремът е прибран през цялото време. Ръката служи само за баланс. Направете упражнението от 6 до 8 пъти с всеки крак (фиг. 86 А, В ).

1

(фиг. 86 А ) (фиг. 86 В )

14. Повдигане от вътрешната страна на бедрото.

И.п. ляв страничен лег, десният крак е свит пред левия, подбедрицата е на постелката. Лявата ръка е поставена изпъната на пода, главата е върху нея. Дясната ръка е пред тялото, дланта е на постелката. При издишване долният крак се повдига. С вдишването крака се сваля надолу, без да се отпуска на постелката. По време на цялото упражнение талията остава напрегната и не опира пода. Долният крак трябва винаги да остава изпънат.Упражнението се изпълнява от 6 до 8 пъти за всеки крак(фиг. 87 А, В)

.

(фиг. 87 А ) (фиг. 87 В )15 „Плуване”

И.п. лег. Ръцете са изпънати напред. Вдишва се и пъпа се придърпва навътре към гръбнака. Повдигат се едновременно дясната ръка и левия крак. Издишва се докато се връщат в изходна позиция. Смяна на ръката и крака. Не се повдигат много от постелката. Коремът и седалището да са напрегнати през цялото време. Упражнението се изпълнява от 3-5 пъти за всяка ръка и крак (фиг. 88 А, В )

1

(фиг. 88 А ) (фиг. 88 В )

16. „Дъска”

И.п. лег, ръцете са свити близо до тялото. Тялото се повдига бавно, като се напрегнат коремните мускули, седалището, бедрата. Лактите трябва да са точно под раменните стави. Да не се потъва между раменете. Тазът остава неподвижен. Акцентът пада върху седалищната мускулатура. Позицията се задържа 10-15 секунди (шест дихателни цикъла). Изпълняват се 5-6 повторения. Целта е позицията да се задържи минута(фиг. 89 А, В )За да се увеличи интензивноста на това упражнение се повдигат коленете от постелката. Дишането е бавно и контролирано, тялото се отпуска на постелката след дихателни цикъла.

(фиг. 89 А ) (фиг. 89 В )

17. „Разтягане на гръбнака напред”

И.п. седеж, гърбът изправен, краката свити в коленете и разтворени малко повече от ширината на ханша, стъпалата са на пода. Следва навеждане напред, като брадичката се прибира към гърдите, пъпа се притиска дълбоко към гръбнака, ръцете се плъзгат напред по пода. Издишва се, докато горната част на тялото се разтяга максимално напред. Следва вдишване и бавно връщане в и.п. (фиг. 90 А, В ) Упражнението се повтаря от 3-5 пъти, като се стреми да се увеличи разтягането на

1

гърба при всяко повторение. (С напредване на времето дозировката се увеличава до 10 пъти)

(фиг. 90 А ) (фиг. 90 В )

18. „Разтягане встрани”

И.п. стоеж, ръцете са обтегнати над главата с вплетени пръсти , краката са кръстосани (кракът, на когото се разтягат мускулите е отзад). Наклон с трупа към противоположната страна, хълбокът се придвижва встрани, издишване и задържане 6-8 sec. Връщане в изходно положение, 2-3 дълбоки вдишвания(фиг.91 ). Повторение 6-8 пъти.

(фиг.91)

19. Авторелаксация

19. И.п. тилен лег, краката са свити в коленете, стъпалата са на пода, ръцете са отпуснати до тялото (фиг.92 ). Авторелаксация – 1-2 мин.

1

(фиг. 92)

В хода на тренировката натоварването в двигателната програма постепенно се увеличава. Това се постига преди всичко за сметка на нарастващия обем от упражнения.

Интензивността на натоварването също проявява тенденция към нарастване, но много по-бавно и до сравнително малки абсолютни величини, както препоръчват Д. Давидов, П. Пеева (1995).

2.7 Автомобилизация на сакро-илиачните стави

Упражненията за разхлабване всъщност винаги се включват към терапията на вертеброгенните болки, особено при болки в гърба и кръста. Много болни са наясно с това и са разбрали, че скованоста им се отпуска едва след известни движения като ходене и др. (K. Levit 1982). Това почувствано от самите болни като благоприятно действие на разхлабващите движения, ни подтикна да използваме именно такива разхлабващи автомобилизиращи упражнения, под формата на ритмични упражнения или махови движения. След мобилизацията упражненията се дават на болния като домашна задача.

Трябва да се има в предвид да не се подбират движения с твърде голям замах и лостово действие, тъй като те ще предизвикат по-скоро рефлекторен ригидитет на мускулатурата, отколкото мобилизация в сегмента !

Индикации за приложение: Блокиране в сакро-илиачните стави.

Изходно положение:Болният е в колянно-лакътна опора на ръба на мануалната кушетка.

Крака от незасегнатата страна е извън кушетката, или коляното е извън масата, а ходилото е фиксирано с дорзалната си част в поплитеалната ямка на коляното от страната на блокажа.

При добро разхлабване поради теглото на висящия надолу крайник се получава увисване на таза, пълна аддукция на тазо-бедрената става от страна на подпрения крак и с това преднапрежение на илио-сакралната става от същата страна.

Когато болният (при пълно отпускане ) има чувството на напрягане на тази илио-сакрална става, извършва минимално пружиниращо движение с висящото отвесно надолу коляно при което чувството на напрежение в илио-сакралната област малко се увеличава и след това пак се отпуска. С това илио-сакралната става от подпряната страна се мобилизира.

1

Забележка !

В техническо отношение трябва тук да се подчертае, че упражняващият не бива да повдига висящия крак ( преднапрежение ! ) и трябва да избягва всяка ротация на трупа.

Мобилизация: Многократна елевация и отпускане на крака извън кушетката.

Въздействието е върху контралатералната сакро-илиачна става (фиг. 93 А, Б; 94 А, Б).

Първият вариянт:

На (Фиг. 93) Автомобилизация на сакро-илиачната става вариант с флектирана КС и

фиксирано ходило в поплитеалната ямка на контралатерален крак А-депресия на

свободния долен крайник Б-елевация на свободния долен крайник.

Вторият вариянт:

На (Фиг. 94) Автомобилизация на сакроилиачната става-вариант с екстензиран

контралатерален крак с елевация на свободния долен крайник и депресия на свободния долен крайник.

2.8 Самостоятелен тренинг

Кинезитерапевтичен (двигателно-хигиенен) режим за самостоятелен тренинг има за цел да поддържа възстановената функция на сакроилиачната става в домашни условия, като се обучат пациентите в неговото изпълнение, с цел профилактика на рецидивите.

Подчинен на същите принципи и със същите групи упражнения е и комплексът за самостоятелен тренинг.

94 А-елевация на свободния долен крайник

94 Б-депресия на свободния долен крайник

Фиг. 93 А-депресия на свободния долен крайник

Фиг. 93 Б-елевация на свободния долен крайник

1

Чрез него се цели да се стабилизират и подобрят получените резултати, да се активират наблюдаваните лица, да се регулира мускулния баланс, да се нормализира лумбосакралната подвижност, телодържането и симетричността в статичното натоварване на долните крайници при стоеж и ходене.

Специално внимание се отделя за силата и издръжливостта на динамичната мускулатура и стабилизацията на таза, без която е невъзможно да се изпълняват хармонично елементарните движения в битовата, трудовата и спортната активност на пациентите (С. Моров, 1991).

През този период се увеличава броя и дозировката на упражненията за домашен тренинг,като се набляга основно на стречинг и изометрия.Тези упражнения са предназначени за внимателно движение на сакроилиачните стави в домашни условия за предотвратяване на рецидиви.

Тези упражнения нетрябва да се правят ако, те причиняват болка или дискомфорт !

Sports Medicine Advisor 2005. Published by McKesson Provider Technologies.

Кинезитерапевтичният комплекс за самостоятелен домашен тренинг протектира от рецидиви, укрепва и удължава постигнатия лечебно-възстановителен резолтат, като това е предпоставка за по-добри и трайни резултати и в един по-късен етап .

1

1

1.Стречинг на ахилесовото сухожилие Standing hamstring stretchИП.Соеж. Кракът е поставен на нивото на таза. Навеждане и обтягане (на ишиокруралната мускулатура, прасеца и ахилесовото сухожилие). При вдишване мускулите се напрягат, задържане така 6-7секунди. При издишване мускулите се релаксират. Прави се противоравно. Повторение от 6 до 8 пъти.

2.Стречинг на четириглавия бедрен мускул Quadriceps stretchИП. Стоеж до стената с опора на ръката върху нея, кракът е сгънат в колното (четириглавият бедрен мускул се разтяга), ръката придърпва петата към седалището. При вдишване мускулите на сгънатият крак се напрягат в опит за разгъване на коляната става, задържане 6-7секунди.

3.Стречинг на аддукторите на ТБС Hip adductor stretchИП. Тилен лег. Коленните и тазобедрените стави са флектирани като ходилата са поставени на пода. Внимателно се отвеждат коленете, като се опъват аддукторите. Задържане за 15-30секунди. Повторение 3 пъти.

4.Изометрия на аддукторите на ТБС Sitting hip adduction isometricsИП. Тилен лег. Коленните и тазобедрените стави са флектирани като ходилата са поставени на пода. Между коленете е поставена възглавница която е хоризонтално поставена на ходилата и пода. Възглавницата се притиска в продължение на 5 сек. и после се отпуска. Упражнението се прави в 3 серии по 10 повторения.

5.Изометрия на седалищната мускулатура Gluteal isometricsИП. Лицев лег. Краката изправени и отпуснати. Прави се изометрична контракция на глутеалната мускулатура със задържане за 5 сек. и отпускане. Упражнението се прави в 3 серии по 10 повторения.

6.Ротация в ниския отдел на гръбначния стълб Lower trunk rotationИП. Тилен лег. Коленните и тазобедрените стави са флектирани като ходилата са поставени на пода. Стягане на коремната мускулатура и изтласкване долната част на трупа (кръста) към пода. Поддържайте раменете си да не се отместят. Леко ротирайте краката си на една страна, а после на другата страна доколкото можете. Повторете от 10 до20 пъти.

7.Стречинг на двете колена към гардите Double knee to chestИП.Тилен лег с максимално сгънати долни крайници, ръцете обхващат бедрата в задколенните ямки. Коленете се изтеглят към главата и се издишва. При вдишване бедрата се натискат срещо ръцете, задържане 6-7секунди. Повторение 6-8 пъти.

8.Стречинг на едното коляно към гардите Single knee to chest stretchИП.Тилен лег, единия крак се повдига и с двете ръце се обхваща в задколянната ямка. Вдишва се и се разгъва коляното максимално и се задържа 6-7секунди. При издишване мускулите се отпускат и коляното леко се сгъва и пружинира няколко пъти. Повторение 6-8пъти. Изпълнява се противоравно.

1

3. Резултати и анализи

Сакроилиачната става е една от най-малко проучените стави в човешкото тяло

както във функционално отношение, така и по отношение на патологията.

H. Schmid (1985) обръща внимание, че тази ”странна” става, която има много малък обем на движение (3-7º според Ch. Brunner, R. Kissling, H. Jacob, 1992), когато наруши функцията си влияе върху целия осев орган гръбначен стълб: функционални блокажи в различни негови нива; вторична сколиоза (често смятана за идиопатична); асиметрии в таза със съответните последствия и др.

В рамките на 4 седмици с по 3 процедури се опитахме да проследим резолтатите преди лечението,в хода на лечението и след него.

Таблица 5 Тест за локализация на болката по (Сл. Стоянова*, 1978), модифициран от Л. Кайджикова и колектив ( 1999) съобразно патокинезиологичния анализ на СИС:

На таблица 5 сме представили субективните оценки на нашите пациенти за локализацията на болката преди и след курса на лечение (виж графика 1 ).

ГРАФИКА 1

*

Пациент Преди процедурите

След процедурите

1 М.А 0 32 Я.Р 1 33 Н.Н 1 44 А.С 2 55 Н.Д 4 56 Б.М 4 57 Б.В 3 58 С.В 4 5

1

В началото на курса на лечение пациентката М.А е с болки в лумбосакралната област, седалището, латерално от симфизата, бедрото и евентуално петата(3 или повече локализации). В края на лечението болката се прибира в седалищната област – респективно в сакроилиачната става. В началото на курса на лечение пациентката Я.Р е с болки в лумбосакралната област, седалището, евентуално в бедрото или латерално от симфизата (2 локализации) . В края на лечението болката се прибира в седалищната област към сакроилиачната става.

В началото на курса на лечение пациентката Н.Н е с болки в лумбосакралната област, седалището, евентуално в бедрото или латерално от симфизата (2 локализации) . В края на лечението болката е локална в областта на сакроилиачната става. В началото на курса на лечение пациентката А.С е с болки в лумбосакралната област. В края на лечението болката няма.

В началото на курса на лечение пациентката Н.Д има локални болки в областта на сакроилиачната става. В края на лечението болката няма.

В началото на курса на лечение пациентът Б.М изпитва локални болки в областта на сакроилиачната става. В края на лечението болката няма.

В началото на курса на лечение пациентът Б.В изпитва локални болки в областта на сакроилиачната става. В края на лечението болката няма.

В началото на курса на лечение пациентката С.В има локални болки в областта на сакроилиачната става. В края на лечението болката няма.

Субективен тест за степента на болката

Субективната оценка на болката корелира с обективните измервания и представлява особено важен оценъчен критерий за методиката и ефективността на кинезитерапевтичните програми в хода на лечението.

Таблица 6

На таблица 6 сме представили субективните оценки на нашите пациенти за интензитета – степента на болката преди и след курса на лечение.

В началото на курса на лечение пациентката М.А е с силна болка в покой, усилваща се при движение. В края на курса на лечението болката е слаба при движение.В началото на курса на лечение пациентката Я.Р е с силна болка в покой, усилваща се при движение. В края на курса на лечението болката е слаба при движение.В началото на курса на лечение пациентката Н.Н е с умерена болка в покой, усилваща се при движение. В края на курса на лечението болката е незначителна и непостоянна.В началото на курса на лечение пациентката А.С слаба болка при движение, рядко изискваща медикаменти. В края на курса на лечението няма болка.

пациент Преди процедурите

След процедурите

1 М.А 1 32 Я.Р 1 33 Н.Н 2 44 А.С 3 55 Н.Д 4 56 Б.М 4 57 Б.В 3 58 С.В 3 4

1

В началото на курса на лечение пациентката Н.Д болка има въпреки че е незначителна и непостоянна. В края на курса на лечението болка е изчезнала. В началото на курса на лечение пациентът Б.М болка има въпреки че е незначителна и непостоянна. В края на курса на лечението болка е изчезнала. В началото на курса на лечение пациентът Б.В слаба болка при движение, рядко изискваща медикаменти. В края на курса на лечението няма болка. В началото на курса на лечение пациентката С.В слаба болка при движение, рядко изискваща медикаменти. В края на курса на лечението болката е незначителна и непостоянна.

ГРАФИКА 2

На таблица 7 се наблюдава значително повлияване в хода на лечението!

ТАБЛИЦА 8

ТАБЛИЦА 7

пациент Изпреварващ феномен

Вентро-каудалентест

Пружиниращ тестот тилен лег

Пружиниращ тестна StoddardВ

началото на лечението

В края на лечението В

началотоВ края

Вначалото

В края

Вначалото

В края

М.А + - + - + - + -Я.Р + - + - + - + -Н.Н + - + - + - - -А.С + - - - + - + -Н.Д + - - - + - - -Б.М + - + - + - + -Б.В + - + - - - + -С.В + - + - + - + -

1

Както се вижда на таблица 8 в началото на лечението всички пациенти дават положителен тест на М.Сайонджи а в края само две пациентки М.А и С.В са са с полужителен тест.

С мануално мускулно тестуване (ММТ) се установи умерено намалена сила (с по-малко от една единица) за екстензорите на тазобедренна става (ТБС), гръбната и коремната мускулатура. Отслабване от такъв порядък е израз на мускулен дисбаланс, инактивитетна мускулна хипотрофия или обща хипокинезия.

От таблица 9 се вижда, че най-слаби са коремните мускули, следвани от екстензорите на ТБС и гръбните екстензори. Най-високи стойности в края на курса имат гръбните екстензори от 3 на 4.75(средно аритметично). При екстензорите в ТБС прирастът е от 3 на 4.62 а при коремната мускулатура от 3 на 4.25.

ТАБЛИЦА 9пациент Екстензори в ТБС

-m.gluteus maximus-m.semitendinosus-m.semimembranosus-m.biceps femoris (caput longum)

Гръбни мускулиm.errector spinae-m.iliocostalis -m.longisimus dorsi-m.spinalis-m.quadratus lumborum

Коремни мускули-m.rectus abdominis-m.obliquus externus et internus abdominis

В началото

В края на лечението

В началото

В края на лечението

В началото

В края на лечението

М.А 3 4 3 4 3 4Я.Р 3 4 3 4 3 4Н.Н 3 5 3+ 5 3 4А.С 3+ 5 3+ 5 3+ 5Н.Д 4 5 4 5 3 4Б.М 3+ 5 3+ 5 3 5Б.В 3+ 5 3+ 5 3 4С.В 3 4 3+ 5 3 4

Средно аритметично

3Удовлетво-рителен 3

4.62Нормален5

3+ малко надудовлетво-рителен 3

4.75Нормален

5

3 Удовлетво-рителен

4.25Добър

4

- Визуална ананлогова скалаот 0- 10.

пациент преди след

Като резултат от дисфункция в СИС, единият крак изглежда по-къс от другия, когато дясната и лявата пета са събрани една до друга.

М.А + +Я.Р + -Н.Н + -А.С + -Н.Д + -Б.М + -Б.В + -С.В + +

1

Самооценка на болката осъществихме чрез визуално аналоговата скала (ВАС) с оценки от 0 до 10 (10 за max болка а за ниска от 1 нагоре).

ТАБЛИЦА 8

пациент покой движение натиск процедура 1 6 12 1 6 12 1 6 12

Я.Р 5 4 2 8 6 4 9 7 5Н.Н 4 2 1 8 6 4 10 8 6М.А 5 4 2 8 6 4 9 7 5А.С 0 0 0 5 2 1 7 5 3Н.Д 0 0 0 3 1 0 5 3 1Б.М 0 0 0 3 1 0 6 5 2Б.В 1 0 0 4 2 0 5 3 1П.П 2 0 0 4 2 1 5 4 2

средно арит. 2.125 1.250 0.625 5.375 3.250 1.750 7 5.250 3.125На табл. 8 сме представили субективните оценки на нашите пациенти за интензитета на боката при покой, движение и натиск като ги проследяваме в целия курс на лечение ( взели сме под внимание 1, 6, 12 процедура от лечението ) като работим със средно аритметично число.

ГРАФИКА 3

На графика 3 сме представили субективните оценки на нашите пациенти за интензитета на боката при покой като в началото на лечението средното аритметично е 2,125 в средата на лечението 1,250 и в края на лечението 0,625.

ГРАФИКА 4

1

На графика 4 сме представили субективните оценки на нашите пациенти за интензитета на боката при движение като в началото на лечението средното аритметично е 5,375 в средата на лечението 3,250 и в края на лечението 1,750.

ГРАФИКА 5

На графика 5 сме представили субективните оценки на нашите пациенти за интензитета на боката принатиск като в началото на лечението средното аритметично е 7,000 в средата на лечението 5,250 и в края на лечението 3,125.

1

4. Изводи:

Приложената методика на КТ и получените резултати ни позволяват да направим следните изводи:

При двигателен дефицит на СИС подвижността се ограничава както от намалената или липсваща ставна игра, до която е довел блокажа, така и от болката и мускулния спазъм. По този начин се затваря порочния кръг “дисфункция---болка---мускулен спазъм---дисфункция“

От направения кинезиологичен анализ и проведените тестове се установи снижаване на болката до неиното изчезване, също така се наблюдава подобрение в обема на движение, който се доближава към нормалния. Това подобрение се дължи както на директното мануално повлияване на блокажите, така и на съчетаването му с други пасивни и активни релаксиращи и мобилизиращи средства – тангентор, електропунктура, масаж, обработване на тригерни точки, ПИР, аналитични гимнастически упражнения (по системата на Пилатес) и автомобилизация на СИС.

Представените резултати потвърждават предимствата на съчетанието между мануална мобилизация, ПИР, разтягащи упражнения и автомобилизация.

Нашите наблюдения доказват още веднъж, че ПИР и автомобилизационните техники подпомагат резултатното третиране на блокажите и мускулния дисбаланс (K.Lewit, F.Gaymans, 1980).

Снижаването на болевите усещания и релаксирането на хипертонната мускулатура, настъпва след премахването на блокажа.

Комбинацията от топлинна процедура(тангентор) и масаж, предхождащи мануалната терапия, правят мобилизацията по-лесно изпълнима, безболезнена и безрискова.

Аналитичните упражнения, изпълнени по време на заниманията и в домашна обстановка, поддържат и подобряват постигнатия от пасивните средства обем на движение в СИС.

Използваните от нас авторелаксиращи упражнения(по системата на Пилатес) и ПИР повлияват благоприятно още в момента на засегната мускулатура и имат изразен обезболяващ ефект. Поради тази причина деблокажа след тях се извършва изключително леко и атравматично, което води до по-добри лечебни резултати.

Блокажът и мускулният спазъм са в пряка зависимост, поради което релаксацията на m. piriformis, m. iliopsoas и m. adductor longus довежда често до деблокиране и възстановяване на цялостната двигателна функция в лумбосакралната област. Отдалечените по кинематичната верига мускули – m. trapezius, m. quadratus lumborum и двуставните m. rectus femoris и mm. Ischiocrurales са по-слабо засягани при функционални увреждания на СИС. Активните релаксиращи упражнения и ПИР на статичните мускули имат обезболяващ и трайно релаксиращ ефект, което се отразява и върху проведените тестове. По-добрата подвижност на СИС в края на лечението вероятно се дължи на ПИР и аналитичните

1

упражнения, подобряващи подвижността и мускулния балнс в цялата лумбоскраланата област.

Намаленият тонус на коремните мускули предизвиква пренасяне центъра на тежестта пред опорната точка на ТБС, увеличаване на нутацията на os sacrum и засилване на поясната лордоза. Това води до доближаване на залавните места на m. iliopsoas и създава благоприятни условия за повишаване на тонуса му, придружен със скъсяване. Палпаторна болка се установява и на двете части, но предимно на m. psoas.

Нормализирането на тонуса на m. piriformis с паралелното засилване на m.gluteus maximus довежда и до по-добра стабилизация на СИС, осигуряваща нормална функция и по-малък риск от рецидивиращи блокажи.

5. Заключение:

Целта и задачите, които си поставихме, се отнасят до две основни направления: Въз основа на установените патокинезиологични находки от разработените

функционално-диагностични тестове да изготвим патогенетично обоснована кинезитерапевтична програма с оглед: да се преодолее функционалният блокаж да се купира болката борба с мускулния дисбаланс да се подобри статиката да се подобри функцията на целия гръбначен стълб (срещу рецидиви)

С помощта на утвърдените в мануалната медицина и кинезитерапията тестове изследвахме и анализирахме пасивния и активния обем на движенията в СИС, свързаните с функционалните й нарушения мускулен дисбаланс, промените в телодържането, статичното обременяване на долните крайници и болката.

Масажът,електропунктурата, топлинното обработване с водни фрикции (тангентор), ПИР и мануалната мобилизация прекъсват патологичната информация от засегната област чрез нормализиране на трофиката и възстановяват нарушената подвижност в региона. По този начин чрез възстановяване на ставната игра се повлиява благоприятно болковата симптоматика.

В заключение бихме искали да отбележем, че тази комбинация се оказа много ефективна. Така поставената ни цел на кинезитерапията да се повлияе болковата симптоматика и да се подобрят подвижността и стабилитетът на СИС, като се нормализира нарушената „ставна игра” (joint play) и да се преодолее мускулният дисбаланс бе постигната.

Приложението на избраната от нас комплексна специализирана кинезитерапия води до деблокиране на СИС, до възстановяване на баланса между статичната и динамичната мускулатура, както и в симетричността на обременяването на долните крайници, до нормализиране на стойката и походката, до облекчаване на спонтанната болка и болката, провокирана в тригерните точки на лумбосакралната мускулатура.

6. Библиография

1

1. Банков С., В. Кръстева, Я. Въжаров. Мануално-мускулно тестуване с основи на кинезиологията и патокинезиологията, С. ,1991 г.

2. Бекер, Б. Моята пилатес програма, 2005.

3. Владимиров,Б.Ортопедия,травматология и ортотика. 2000

4. Гатев, Ст., Ст. Банков, Бусаров, СТ. Ръководство по физикална терапия – том ІІ, С., Мед. и физ., 1992.

5. Гълъбов, Г. и сътр. Анатомия на човека, МИ, С., 1998.

6. Горанова, З. АН МО китайски лечебен масаж, София.

7. Горанова, З. Проучване на ефекта при лечението на болковия синдром в лумбо-сакралната област с методите на иглотерапията и моксотерапията, сп. Кинезитерапия и рехабилитация, 1. 2001.

8. Дагоров, Н.Спортни травми.2002

9. Дагоров, Н.Спорт без травми.2005

10. Димов,Г.Чжен-цзю-ксюе(иглоубождане и обгаряне на точки)1993

11. Дебрунер Х., В. Хеп. Ортопедична диагностика, С. ,1995 г.

12. Джейсън, М. Болки в гърба. Софтпрес, С., 2007.

13. Димитрова Е., Попов Н.Ръководство за упражнения по функционална диагностика на опорно-двигателния апарат, С., 2003

14. Желев, В., Лиану, Е. Шведска топка за лумбална дискова болест, сп. Кинезитерапия и рехабилитация, кн.1 – 2, 2004.

15. Желев, В., Лиану, Е. Упражнения с шведска топка за лумбална дискова болест, Авагард, 2006

16. Калчев И., Е. Морова.Кинезиология, С., 1993 г.

17. Каранешев, Г. Д. Милчева, С. Янчева. Методи за диагностика и изследване в лечебната физкултура, С., НСА – Издателско-печатна база, 1991.

18. Каранешев, Г., Л. Тодоров, Лечебна физкултура при домашни условия, С., Мед. и физ., 1986.

19. Колева, В. Традиционен масаж, Хермес, 2001.

20. Костадинов, Д. Болки в гърба и кръста, С., 2000

1

21. Краев, Т. Лечебен масаж и постизометрична релаксация – обща част, С, 2006.

22. Краев, Т. Учебник по лечебен масаж. Ерсид, С., 2007.

23. Крайджикова,Л.Кинезитерапия при функционални нарушения на сакроилиачната става. Докторантура,1999.

24. Крайджикова, Л. Методика за функционално възстановяване на сакроилиачна става, С и Н, 1999.

25. Крайджикова, Л. Кинезитерапия при блокаж на сакроилиачната става, В., Кинезитерапия при вътрешни и нервни болести, Мареков, М. и колектив, изд. ЮЗУ, Благоевград, 2000.

26. Крайджикова, Л. Масажна методика за мекотъканна мобилизация при хроничен болков синдром в лумбосакралната област, сп. Кинезитерапия и рехабилитация, 1 – 2, 2005.

27. Крайджикова, Л. Мобилизиращ масаж – характеристика и техники за гръбначен стълб, сп. Кинезитерапия и рехабилитация, 1 – 2, 2007.

28. Крайджикова, Л. Мускулен дисбаланс – функционално изследване на кинезитерапевтичното лечение. Монография. НСА Прес, 2000.

29. Кожухаров,К. Неоперативна травматология 1994

30. Костадинов,Д.Физиотерапия.1991

31. Левит, К. Мануална терапия 1981

32. Олдрич, М. Пилатес, Скорпион, 2008.

33. Мълчанова, В. Мануална терапия при вертеброгенни болкови синдроми, Библиотека 48, София, 2001.

34. Пат, М. Фитнес анатомия, 2007.

35. Попов, Н.Гръбначен стълб функционална диагностика и кинезитерапия. София, 2002.

36. Попов, Н. Клинична патокинезиологична диагностика в ортопедично- травматологичната кинезитерапия. София, 2002.

37. Попов, Н. Мобилизация на периферните стави, София, 2005.

1

38. Сайлър, Б. Методът пилатес, 2007.

39. Сайонджи, М. Иумейхо терапия (източен, специален, божествен масаж), Хелиопол, 1995.

40. Слънчев П., Л. Бонев, Ст. Банков. Ръководство по кинезитерапия. С. 1986.

41. Тауберт,А.Китайски класически масаж.Хомо футурус 2005

42. Тодоров, Т. Мануална медицина. ВСУ «Черноризец Храбър», Варна, 2005

43. Хаиман.Д. Медицина и физкултура .2001

44. Хaрдман, А. Пилатес, 2007.

45. Холевич, Я. Дегенеративни ставни заболявания. В кн. Клинична ортопедия под ред. на проф. Я. Холевич, С., Мед. и физ., 1988.

46. Христов,В.Точков масаж и китайска гимнастика,Звезда.София 2003

47. Фере,Ж.Колкар,А.Спортна медицина2004

48. Флойд, Р. Наръчник по анатомична кинезиология, Медицина и физкултура, 2008.

49. Chaitow, L., Libenson, C. Muscle energy techniques. Churchill Livingstone, London, 2004.

50. Cyriax, J. Textbook of Orthopaedic Medicine, Vol 1. Diagnosis of Soft Tissue Lesions, ed 8. Bailliere Tindall, London, 1982.

51. Dimitrova, E., Topuzov, I., The role of the postisometrie relaxation to proximal crossed syndrome. The 17th international Jerusalem Symposium on Sport Medicine, Book of Abstracts, March 26 – 27, 2001.

52. Dvorak, J., V. Dvorak, W. Schneider, H. Spring, T. Tritschler. Manuelle Medizin. Diagnostik. 5 Aufl., Stuttgart, Thime Verl., 1997,

53. Faas, A. Exercises: which ones are worth trying, for which patients, and when? Spine, Dec. 15, 1996

54. Frisch, H. Programmierte Therapie am Bewegungsapparat Chirotherapie, Springer, 1998.

55. Greenman, P. Principles of manual medicine, Williams and Wilkins, 1996.

56. Mulligan,B. Manual therapy ‘’NAGS’’,’’SNAGS’’MWMS 1999.

57. Olaf, E. Muscle stretching in manual therapy, 1998.

1

58. Schneider, W., Dvorak, J., Dvorak, V., Tritchler, T. Manuelle Medizin, Thieme, 1989.

59. Tedd Koren,D.C. Chiropractic ‘bringing out the best in you’

koren publications1997

60. Travell, J., D. Simons. Myofacial pain and dysfunktion: the trigger point manual, Baltimor: Williams & Wilkins, 1992.

61. Иванчев,Г. Мануальнае медицина.Москва.Мед прес.1998

62. Скворцовой,И.Мануальнае медицина.1993

http://www.aaos.org http://www.aaos.org

http://www.arthritis.org http://www.arthritis.org

http://www.arthritis.ca http://www.arthritis.ca

http://www.coa-aco.org/ http://www.coa-aco.org/

www.wellnesstips.ca

http://www.masaggenerd.com//self stretching

http://www.sidysfunction.com//selfevaluation.

http://www.spine-health.com//conditions/lower-back-pain/

http://www.hugston.com//hha/b.sacpain.jpg

http://www.spineandsacroiliac.com//sacroiliacsrger

http://www.thinkback.ca//posture

http://www.footlevelers.com// conditions/sacroiliac_back_pain

http://www.allaboutbackpain.com//x_reys/

www.umm.edu

www.eorthopod.com

www.wellnesstips.ca

www.upmc.com

www.aaos.org

1

www.chiroweb.com

www.sportsinjuryclinic.net