referat ptbd baru

7/16/2019 REFERAT PTBD BARU

http://slidepdf.com/reader/full/referat-ptbd-baru 1/23

REFERAT

“Peran Radiologi Intervensional:Percutaneous Transh epatic Bi l iary Drainage ”

Oleh:I Putu Juniartha Wisnu W. 081 071 0055Cahya Firly Nanda 081 071 3057Vishnu Varathan 081 071 4045

Hakky Arsy Eriawan 081 071 3067

Pembimbing:

dr. Islana Gadis Yulidani, Sp.Rad

DEPARTEMEN LABORATORIUM RADIOLOGIRUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA2013



DAFTAR ISI

Judul ………………………………………………………………………………………………

Daftar Isi …………………………………………………………………………………………. i

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang …………………………………………………………………………. 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Hepar …………………………………………………………………………. 3

2.2. Fisiologi Hepar …………………………………………………………………………. 3

2.3. Definisi Abses Hepar …………………………………………………………………..

2.4. Prevalensi Abses Hepar……………………………………………………………….

2.5. Etiologi Abses Hepar …………………………………………………………………..

2.6. Patofisiologi Abses Hepar ……………………………………………………………..

2.7. Manifestasi Klinis Abses Hepar ……………………………………………………….

2.8. Diagnosis Abses Hepar ……………………………………………………………….

2.9. Manajemen Abses Hepar ……………………………………………………………..

2.10. Liver Abscess Drainage dengan Guiding Ultrasonografi Abdomen ………………

2.11. Prosedur Drainase Abses Hepar …………………………………………………….

2.12. Hasil Drainase Abses Liver …………………………………………………………...

2.13. Kelebihan Drainase Abses Liver Perkutan dengan Guiding USG Abdomen ……

BAB 3 KESIMPULAN ………………………………………………………………………….

DAFTAR PUSTAKA



1

BAB I

LATAR BELAKANG

Penyakit dalam sistem bilier merupakan penyakit yang sering terjadi di Indonesia.

Penyakit dalam sistem bilier dapat terkait dengan adanya infeksi, obstruksi, maupun kedua –

duanya serta dapat menimbulkan keradangan pada kandung empedu. Penyakit batu empedu

(cholelitiasis) sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat sedangkan di

Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu

masih terbatas. Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko

penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. (Lesmana, 2005)

Radang kandung empedu atau kolesistitis akut adalah reaksi inflamasi akut dinding

kandung empedu yang disertai dengan keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan

demam. Obstruksi pada sistem bilier sering disebabkan oleh adanya batu dalam kandung

empedu maupun batu yang bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu

menjadi batu saluran empedu sekunder. Walaupun belum ada data epidemiologi penduduk,

insidens keradangan kandung empedu (kolesistitis) maupun obstruksi karena batu empedu

(kolelitiasis) di Indonesia relatif lebih rendah dibandingkan negara – negara lain (Lesmana,

2005).

Di negara barat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai dengan

batu saluran empedu. Di Prancis, 80.000 tindakan cholecystectomi dilakukan setiap tahunnya

untuk menangani pasien dengan cholelitiasis, namun prevalensinya sampe saat ini masih

belum diketahui dengan jelas (Xavier et al , 2005). Peningkatan frekuensi kejadian cholelitiasis

terlihat pada wanita di atas usia 40 tahun, demikian pula pada jumlah kehamilan masa lalu,

penggunaan estrogen sebelumnya, diabetes, dan puasa dalam waktu yang cukup lama

(contoh: pada pasien dengan total parenteral nutrition (TPN)), penurunan berat badan dalam

waktu cepat, dan kondisi hemolisis (Ferri, 2013).

Percuteneus Tranhepatic Biliary Drainage (PTBD) adalah sebuah prosedur yang dapat

dilaksanakan untuk membuka sumbatan saluran empedu. Saluran empedu merupakan sebuah

jaringan seperti pipa dari liver, menuju kandung empedu, pankreas, dan usus halus (Ferri,

2013). PTBD telah menjadi teknik yang aman dan efektif untuk dekompresi traktus biliaris yang

mengalami obstruksi. Selain itu teknik ini dapat menunjukkan level abnormalitas dan terkadang

dapat membantu mendiagnosis etiologinya. PTBD juga merupakan metode yang efektif sebagai

terapi primer maupun paliatif untuk berbagai abnormalitas bilier yang ditunjukkan oleh

cholangiography (Saad et al , 2010).



2

Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah

satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat

pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. Pada pasien dengan pipa T pada

saluran empedu dapat juga dimasukkan koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil

batu intrahepatik. (De Jong, 1997)

Referat ini bertujuan untuk menambah referensi mengenai tindakan radiologis intervensi

sebagai sarana untuk membantu diagnosis maupun sebagai sarana untuk memandu tindakan

agar tindakan yang dilakukan memiliki tingkat efektifitas yang baik serta membantu menurunkan

angka mortalitas khususnya pada penyakit obstruksi bilier.



3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Hepar

Hepar merupakan organ pencernaan yang terletak di epigastrium kanan, menyatu

dengan saluran bilier dan kandung empedu.Berat hepar pada orang dewasa sehat berkisar

antara 1400 – 1600 gram.Batas atas kira – kira sejajar dengan xiphosternal joint , sedikit

melengkung ke atas pada setiap sisi. Bagian kiri mencapai spasium interkostalis V, 7 – 8 cm

dari linea mediana, dan di sebelah kanan kosta V, melengkung ke bawah menuju batas kanan

yang memanjang dari kosta VII sampai kosta XI di linea mid aksilaris. Batas inferior mengikuti

garis yang menghubungkan ekstremitas inferior kanan dan ekstremitas superior kiri.Permukaan

hepar luar dibungkus dengan kapsul jaringan fibrosa dan dilingkupi oleh peritoneum visceral

(Sloane, 2004).

Gambar 1. Anatomi Hepar dalam Perspekti f Organ Lain

Secara anatomis hepar terbagi menjadi 4 lobus yaitu lobus kanan, lobus kiri, lobus

kuadratus, dan lobus kaudatus.Masing – masing lobus dibentuk oleh lobulus – lobulus yang

merupakan unit fungsional dasar dari hepar.Secara keseluruhan, hepar dibentuk oleh sektiar

100.000 lobulus dengan struktur serupa dan terdiri dari hepatosit, saluran sinusoid yang



4

dikelilingi oleh endotel vaskuler dan sel kuppfer yang merupakan bagian dari sistem

retikuloendothelial.Struktur ini berbentuk heksagonal dengan diameter 1 – 2 mm yang

mengelilingi vena sentral.Pada tiap sudut struktur heksagonal terdapat traktus portal yang

masing – masing mengandung cabang – cabang arteri hepatika, vena porta, dan duktus biliaris

intra hepatic (Sloane, 2004).

Oleh garis khayal dari tiap sudut heksagonal sampai ke vena sentral,tiap lobulus

akan terbagi menjadi 6 area yang disebut asinus yang berbentuk segitiga dengan vena sentral

sebagai puncak. Berdasarkan letaknya terhadap suplai darah arteri hepatik, maka parenkim

asinus dibagi menjadi 3 zona, yaitu: zona 1 (periportal), zona 2 (midzonal), zona 3 (zona

sentral). Zona 1 adalah daerah yang paling dekat dengan suplai darah dari arteri hepatic,

sedangkan zona 3 adalah daerah asinus hepar yang paling dekat dengan vena sentral.

Pembagian zona ini sangat berarti secara fungsional karena mempengaruhi gradient komponen

di dalam darah dan hepatosit, yang meliputi: kadar oksigen darah dan heterogenitas kadar

protein di dalam hepatosit (Sloane, 2004).

Gambar 2. Anatomi Pemb uluh Darah dan Traktus B i l iar is dalam Hepar

2.2. Anatami Kandung Empedu

Empedu yang dihasilkan hepatosit akan disekresikan hepatosit akan disekresikan ke

dalam kanalikuli dan selanjutnya ditampung dalam suatu saluran kecil empedu yang terletak di

dalam hati yang secara perlahan akan membentuk saluran yang lebih besar lagi. Saluran kecil



5

ini memiliki epitel kubis yang bisa mengembang secara bertahap bila saluran empedu

membesar. Saluran empedu intrahepatik secar perlahan menyatu membentuk saluran yang

besar yang dapat menyalurkan empedu ke delapan segmen hati. Di dalam segmen hati kanan,

gabungan cabang – cabang ini membentuk sebuah saluran di anterior dan superior yang

kemudian bergabung membentuk duktus hepatikus kanan. Pada beberapa orang, duktus

hepatikus kanan berada ± 1 cm di luar hati. Duktus ini kemudian bergabung dengan 3 segmen

dari segmen hati kiri (duktus hepatikus kiri) menjadi duktus hepatikus komunis.

Setelah penggabungan dengan duktus sistikus dari kandung empedu, duktus hepatikus

menjadi duktus koledokus. Pada beberapa keadaan, dinding duktus koledokus menjadi besar

dan lumennya melabar sampai mencapai ampula. Biasanya panjang duktus koledokus sekitar 7

cm dengan diameter berkisar antara 4 – 12 mm. Kandung empedu menerima suplai darah

terbesar dari jalinan pembuluh darah cabang arteri hepatika kanan. Kandung empedu dapat

menampung ± 50 ml cairan empedu dengan ukuran panjang 8 – 10 cm dan terdiri atas fundus,

korpus, dan kolum. Lapisan mukosanya membentuk cekungan kecil dekat dengan kolum yang

disebut kantong Hartman, yang bisa menjadi tempat tertimbunnya batu empedu.

Gambar 3. Anatom i Sistem Bil iar is



6

2.3. Fisiologi Hepar

Hepar mempunyai beberapa fungsi penting sebagai berikut (Sloane, 2004):

- Sekresi

o Hepar memproduksi empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan absorpsi

lemak.

- Metabolisme

o Hepar memetabolisme protein, lemak, dan karbohidrat tercerna.

Hepar berperan penting dalam mempertahankan homeostatic gula darah.

Hepar menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dan mengubahnya

kembali menjadi glukosa jika diperlukan tubuh.

Hepar mengurai protein dari sel – sel tubuh dan sel darah merah yang

rusak. Organ ini membentuk urea dari asam amino berlebih dan sisa

nitrogen.

Hepar menyintesis lemak dari karbohidrat dan protein, dan terlibat dalam

penyimpanan dan pemakaian lemak.

Hepar menyintesis unsur – unsur pokok membran sel (lipoprotein,

kolesterol, dan fosfolipid).

Hepar menyintesis protein plasma dan faktor – faktor pembekuan darah.

Organ ini juga menyintesis bilirubin dari produk penguraian hemoglobin

dan mensekresinya ke dalam empedu.

-Penyimpanan

o Hepar menyimpan mineral, seperti zat besi dan tembaga, serta vitamin larut

lemak (A, D, E, dan K) dan hepar menyimpan toksin tertentu (contohnya

pestisida) serta obat yang tidak dapat diuraikan dan diekskresikan.

- Detoksifikasi

o Hepar melakukan inaktivasi hormone dan detoksifikasi toksin dan obat. Hati

memfagosit eritrosit dan zat asing yang terdisintegrasi dalam darah.

- Produksi panas

o Berbagai aktivitas kimia dalam hepar menjadikan hepar sebagai sumber utama

panas tubuh, terutama saat tidur.

- Penyimpanan darah

o Hepar merupakan reservoar untuk sekitar 30% curah jantung dan, bersama

dengan limpa, mengatur volume darah yang diperlukan tubuh (Ethel, 2004).



7

Gambar 4. Fisiologi Hepar

2.4. Fisiologi Empedu dan Sistem Biliaris

Empedu

Cairan empedu dihasilkan di lobulus hepar dan disekresikan ke dalam jaringan

kanalikuli yang kompleks, saluran empedu kecil, dan saluran empedu besar yang mana cairan

empedu ini mengalir bersama saluran limfatik dan cabang dari vena porta serta arteri hepatik.

Beberapa duktus bilier interlobuler ini berikutnya bersatu untuk membentuk duktus bilier

berdinding dan membentuk duktus hepatik kanan maupun kiri, yang mana kesemuanya

bergabung membentuk duktus hepatis komunis. Duktus hepatis komunis ini bergabung dengan

duktus cystikus dari Gallbladder untuk membentuk Common bile duct (CBD), yang mana

memasuki duodenum melalui ampulla vateri. (Harrison, 2005)

Empedu berperan dalam membantu pencernaan dan absorpsi lemak, ekskresi

metabolit hati dan produk sisa seperti kolesterol, bilirubin dan logam berat. Sekresi empedu

membutuhkan aktifitas hepatosit (sumber empedu primer) dan kolangosit yang terletak

sepanjang duktulus empedu. Epitel bilier berperan dalam menghasilkan 40% dari 600 ml

produksi empedu setiap hari (Amirudin, 2002)

Cairan empedu merupakan cairan isotonik dengan komposisi elektrolit menyerupai

plasma darah. Komposisi elektrolit kandung empedu empedu berbeda dari empedu hati karena

sebagian besar anorganik anion, klorida dan bikarbonat, telah dihapus oleh reabsorpsi melintasi

epitel kandung empedu. Sebagai hasil dari reabsorpsi air, Total konsentrasi zat terlarut empedu

meningkat dari 3 sampai 4 g / dL pada hati empedu dan 10 sampai 15 g / dL pada kandung

empedu empedu. Komponen zat terlarut utama empedu oleh mol persen termasuk empedu



8

asam (80%), lesitin dan fosfolipid jejak lainnya (16%), dan kolesterol tanpa esterifikasi (4,0%).

Dalam keadaan lithogenic kolesterol nilai dapat setinggi 8 sampai 10%. Konstituen lainnya

termasuk terkonjugasi bilirubin, protein (IgA, metabolit hormon, dan protein lain dimetabolisme

di hati), elektrolit, lendir, dan, sering, obat-obatan dan metabolitnya. (Harrison, 2005)

Asam empedu mempunyai kegunaan seperti deterjen dalam mengemulsi lemak,

membantu kerja enzim pancreas dan penyerapan lemak intraluminal. Konjugasi garam – garam

empedu selanjutnya direabsorpsi oleh transpor aktif spesifik dalam ileum terminalis, walaupun

sekitar 20% empedu intestinal dikonjugasi oleh bakteri ileum. Empedu yang tidak direabsorbsi

akan memetabolisme bakteri dalam kolon dan ±50% akan direabsorbsi kembali.

Bilirubin, suatu pigmen kuning dengan sebuah struktur tetrapirol yang tidak larut dalam

air berasal dari sel – sel darah yang telah hancur (75%), katabolisme protein – protein hem lain

(22%), dan inaktivasi eritropoiesis sumsum tulang (3%). Bilirubin yang tidak terkonjugasi akan

ditransport ke dalam sirkulasi sebagai sebuah kompleks dengan albumin, walaupun sejumlah

kecil dialirkan ke dalam sirkulasi secara terpisah. Bilirubin larut lemak akan diubah menjadi larut

air oleh hati melalui beberapa langkah yang terdiri dari fase pengambilan spesifik, konjugasi,

dan ekskresi.

Sebenarnya bilirubin terkonjugasi tidak direabsorbsi dari duktus biliaris atau usus

melainkan pada kolon. Kolon dapat menkonjugasi bilirubin dan mengkonversi menjadi tetrapirol

larut air yang dikenal sebagai urobilinogen. Kira – kira setengah dari urobilinogen akan

direabsorbsi dan diekskresi oleh ginjal dan dikeluarkan bersama feses sebagai sterkobilin.

Traktus Bil iaris

Sesaat setelah empedu diekskresi oleh hepatosit, empedu tersebut akan mengalami

modifikasi pada saat melalui saluran biliaris. Modifikasi tersebut meliputi, penarikan air melalui

proses osmosis paraseuler ke dalam empedu, pemisahan glutation menjadi asam amino yang

dapat diabsorbsi kembali (seperti glukosa dan beberapa asam organik), dan sekresi bikarbonat

dan ion – ion klorida secara aktif ke dalam empedu oleh mekanisme yang bergantung pada

regulator transmembran fibrosis sistik (RTFC).

Kandung Empedu

Kandung empedu mempunyai peranan penting dalam pencernaan lemak. Kandung

emoedu menampung ± 50 ml empedu yang dapat dibuat kembali dalam merespons

pencernaan makanan. Dalam keadaan puasa, kira – kira setengah dari empedu secara terus –

menerus dialirkan ke dalam kandung empedu untuk disimpan. Selam empedu berada dalam



9

kandung empedu, maka akan terjadi peningkatan konsentrasi empedu oleh karena terjadinya

proses reabsorpsi ion – ion natrium, kalsium, klorida, dan bikarbonat, diikuti oleh difusi air

sehingga terjadi penurunan pH intrasistik. Kandung empedu mampu menurunkan volume jika

diisi empedu 80 – 90%.

2.5. Patofisiologi dalam Sistem Bilier

Semua gejala yang berkaitan dengan patologi traktus bilier adalah akibat dari obstruksi,

infeksi atau kedua-duanya. Obstruksi bisa menjadi ekstramural (e.g kanker pankreas),

intramural (cholangiocarcinoma), atau intraluminal (kholedocholithiasis). Sebenarnya infeksi

yang dimaksudkan disini adalah sama seperti infeksi di tempat lain pada tubuh kita, dan

biasanya disebabkan oleh tiga factor utama iatu, host susceptible, inoculum yang mencukupi,

dan stasis. Gejala yang sangat berkaitan dengan system bilier dalam manusia adalah seperti

nyeri abdomen, jaundice, panas, nausea serta muntah.

Nyeri abdomen

Batu empedu dan inflamasi daripada hempedu itu sendiri merupakan kasus kasus yang sangat

frekuen yang menyebabkan nyeri abdomen daripada penyakit system bilier. Obstruksi akut

daripada hempedu oleh kalkuli menyebabkan kolik biliary, yang merupakan satu misnomer

yang sangat umum, kerana tiada rasa kolik pada epigastrium atau quadran kanan atas. Kolik

biliary mempunyai rasa nyeri tang konstan yang membina intensity dan menyebabkan nyeri

yang bisa menjalar ke belakang, interskapular atau bahu kanan. Nyerinya kayak seperti

bandlike yang bisa menyebabkan rasa muntah dan nausea. Ini kerana hempedu yang normal

akan mengalami konstraksi terhadap obstruksi luminal seperti batu hempedu yang mengenai

leher hempedu, duktus kistik, atau the common bile duct.



10

Rasa nyerinya yang dipicu oleh makanan yang berlemak, tetapi juga disebabkan oleh

makan yang lain dan berlangsung secara spontan. Terdapat juga assosiasi dengan makanan

yang terdapat pada 50% pasien dan dalam pasien pasien ini rasa nyerinya itu akan muncul

lebih daripada satu jam selepas makan.

Rasa nyeri pada biliary kolik yang dibedakan sama dengan kolekcystitis akut. Walaupun kolik

biliary bisa melokalisasi pada daerah kuadran atas dan rasa nyerinya oleh kolicytisis akut

disebabkan dengan rasa sentuh, somatic dan selalu muncul dengan rasa panas dengan

leukocytosis. Irritasi bahagian visceral dan parietal kolecysitis akan menyebabkan positif

Murphy’s sign. Daripada pemeriksaan fisika, ia menjadi satu indicator bagi kolecystitis akut.

Jaundice

Apabila konsentrasi bilirubin melebihi 2.5mg/dl, satu pigmen yang berwarna kuning mewarnai

sclera dan menjadi bukti. Jaundice akan menyebabkan terjadinya warna pada kulit berubah,

dengan serum bilirubin yang melebihi 5 mg/dl/ Perubahan dalam warna menyebabkan pigmen

bile dalam urin dan itu merupakan satu perubahan yang dikenali pasien. Kausa yang biasanya

terjadi peningkatan produksi bilirubin dapat menyebabkan hemolitik anemia dan merupakan

kausa untuk hemolysis yang meliputu sepsis, luka bakar, reaksi transfuse dan medikasi.

Ekskresi bilirubin menyebabkan intrahepatic kolestasis dan konjugasi hiperbilirubinemia dan

kondisi seperti viral atau alkoholik cirrhosis dan kolestasis disebabkan obat.

Panas

Peningkatan suhu badan yang melebihi >38 celcius menandakan adanya satu inflamasi

berlaku. Kontaminasi oleh bakteria adalah satu gambaran khusus untuk koleksystisis akut atau

koledocholithiasis dengan obstruksi dan berlanjutan pecutaneus atai endoskopik

kolangiographi. Kombinasi daripada kuadran kanan atas adalah seperti nyeri abdomen,

jaundice, panas dna dikenali sebagai Charcot’s triad yang merupakan satu infeksi yang aktif

dengan tambahan adanya penurunan tingkat kesedaran dan hipotensi menandakan kolangitis

yang parah dan dinamakan sebagai pentad of Reynolds.

2.6. Kolesistitis

2.6.1. Definisi Kolesistitis

Radang kandung empedu atau kolesistitis akut adalah reaksi inflamasi akut dinding

kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam.



11

2.6.2. Etiologi dan Patogenesis

Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan

empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis

akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan

stasis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu

(kolesistitis akut akalkulus). Mekanisme stasis di duktus sistikus yang dapat menyebabkan

kolesistitis akut kemungkinan dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain kepekaatan cairan

empedu, kolesterol, lisolesitin, dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding

kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi. Kolesistitis akut akalkulus dapat

timbul pada pasien yang dirawat cukup lama dan mendapat nutrisi secara parenteral, pada

sumbatan karena keganasan kandung empedu, batu di saluran empedu, atau merupakan salah

satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan diabetes mellitus.

2.6.3. Manifestasi Klinis

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah

kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang – kadang rasa sakit

menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda.

Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang

ringan sampai dengan gangrene atau perforasi kandung empedu. Pada pemeriksaan fisis

teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda – tanda peritonitis lokal atau disebut

Murphy sign. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan

peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat

disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empyema dan

perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.

2.6.4. Diagnosis

Foto polos abdomen tidak dapat memperlhatkan gambaran kolesistitis akut, hanya pada

15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu radiopaque oleh karena mengandung kalsium

cukup banyak. Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila

ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. Pemeriksaan

ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk

memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu, dan saluran empedu

ekstra hepatik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90 – 95%.



12

Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA atau 99n Tc 6

Iminodiacetic acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak mudah.

Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu pada

pemeriksaan kolesistografi oral atau scintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut.

Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal tetapi mampu untuk memperlihatkan

adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan

USG.

2.6.5. Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk nyeri perut kanan atas yang perlu dipikirkan antara lain

penjalaran nyeri saraf spinal, kelainan organ di bawah diafragma seperti apendiks yang

retrosekal, sumbatan usus, perforasi ulkus pepitkum, pankreatitis akut, dan infark miokard.

2.7. Kolesistitis Kronik

Kolesistitis kronik lebih sering dijumpai dan sangat erat hubungannya dengan lithiasis

dan lebih sering timbul secara perlahan - lahan

2.7.1. Gejala Klinis

Diagnosis kolesistitis kronik sering sulit ditegakkan oleh karena gejalanya sangat minim

dan tidak menonjol seperti dispepsiam rasa penuh di epigastrium, dan nausea khususnya

setelah makan makanan berlemak yang tinggi, yang kadang – kadang hilang setelah

bersendawa. Riwayat penyakit batu empedu di keluarga, ikterusm dan kolik berulang, nyeri

lokal di daerah kandung empedu disertai Murphy sign positif dapat menyokong penegakan

diagnosis.

2.7.2 Diagnosis

Pemeriksaan kolesistografi oral, ultrasonografi dan kolangiografi dapat memperlihatkan

kolelitiasis dan fungsi kandung empedu. Endoscopic retrograde choledochopancreaticography

(ERCP) sangat bermanfaat untuk memperlihatkan adanya batu di kandung empedu dan duktus

koledokus.

2.7.3. Penyakit Batu Empedu

Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Resiko

penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relative kecil. Walaupun



13

demikian sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka

resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat. Batu empedu umumnya

ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus

sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu

saluran empedu sekunder. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk

primer di dalam saluran empedu intra atau ekstra hepatik tanpa melibatkan kandung empedu.

Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan

dengan pasien di Negara barat. Perjalanan batu saluran empedu sekunder belum jelas namun

komplikasi akan lebih sering dan berat dibandingkan batu kandung empedu asimtomatik.

2.7.4. Patogenesis dan Tipe Batu

Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu saluran empedu dapat

diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor yaitu (1) batu kolesterol di mana komposisi

kolesterol melebihi 70% (2) batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung

Ca – bilirubinate sebagai komponen utama dan (3) batu pigmen hitam yang kaya kan residu

hitam tidak terekstraksi. Ada 3 faktor yang berperan dalam pathogenesis batu kolesterol, yaitu

(1) hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu (2) percepatan terjadinya kristalisasi

kolesterol, dan (3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus. Adanya pigmen di dalam inti

batu kolesterol berhubungan dengan lumpur kandung empedu pada stadium awal

pembentukan batu. Pathogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis

empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktivitas β – glucoronidase bakteri dan manusia

(endogen) memegang peran kunci dalam pathogenesis batu pigmen pada pasien di Negara

timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang

akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim β – glucoronidase bakteri berasal dari

kuman E. coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh

glucarolactoone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah rotein dan

rendah lemak.

2.7.5. Gejala Batu Kandung Empedu

Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi 3 kelompok: pasien dengan batu

asimptomatik, pasien dengan batu empedu simptomatik, dan pasien dengan komplikasi batu

empedu (kolesistitis akut, icterus, kolangitis, dan pankreatitis). Sebagian besar (80%) pasien

dengan batu empedu tidak memperlihatkan gejala baik waktu diagnosis maupun selama

pemantauan. Studi perjalanan penyakit dari 1307 pasien dengan batu empedu selama 20 tahun



14

memperlihatkan bahwa sebanyak 50% pasien tetap asimtomatik, 30% mengalami kolik bilier,

dan 20% mendapat komplikasi. Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier.

Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri di perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang

dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut atas atau epigastrium tetapi bisa juga di kiri dan

prekordial.

2.7.6. Diagnosis

Sebelum dikembangkannya pencitraan mutakhir seperti ultrasonografi, sejumlah pasien

dengan penyakit batu empedu sering salah diagnosis sebagai gastritis atau hepatitis berulang.

Dewasa ini ultrasonografi merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batu

kandung empedu dengan sensitifitas tinggi melebihi 95% sedangkan untuk deteksi batu saluran

empedu sensitifitasnya relative rendah bekisar antara 18 – 74%. Nilai diagnostic ultrasonografi

dalam mendiagnosis batu saluran empedu telah dibandingkan dengan endoscopic retrograde

cholangio pancreatography (ERCP) sebagai acuan metode standar kolangiografi direk. Secara

keseluruhan akurasi ultrasonografi untuk batu saluran empedu adalah sebesar 77%. ERCP

sangat bermanfaat dalam mendeteksi batu saluran empedu dengan sensitivitas 90%,

spesifisitas 98%, dan akurasi 96%, tetapi prosedur ini invasive dan dapat menimbulkan

komplikasi pankreatitis dan kolangitis yang dapat berakibat fatal.

2.8. Penatalaksanaan Bilier Obstruktif dengan Percutaneous Transhepatic B il iary

Drainage (PTBD)

Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) telah menjadi teknik yang aman dan

efektif. Teknik ini telah dilakukan untuk dekompresi obstruksi traktus biliaris dan mengurangi

nyeri jaundice dan gatal serta dapat digunakan dalam penatalaksanaan cholangitis. PTBD juga

digunakan untuk menangani penyakit bilier benigna. Tindakan ini memiliki komplikasi namun

dapat dilakukan terapi konservatif. Mortalitas yang terkait dengan prosedur adalah <2% pada

hampir seluruh studi.

Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) merupakan metode yang efektif

untuk terapi primer maupun paliatif untuk banyak kelainan bilier yang ditunjukkan dengan biliary

cholangiography yang dilakukan sebelumnya. PTBD merupakan prosedur terapeutik berupa

kanulasi steril pada radicle bilier perifer setelah pungsi perkutan dengan manipulasi wire dan

kateter yang dipandu dengan pencitraan, kemudian dilakukan pemasangan tube atau stent

untuk drainase external atau internal.



15

Terapi perkutan dari lesi bilier biasanya dibagi dalam tingkatan dan memerlukan

beberapa tahapan untuk mencapai target terapi. PTBD dikatakan berhasil apabila kita dapat

menempatkan tube atau stent dengan menggunakan panduan pencitraan untuk drainase

empedu secara continuous.

2.8.1. Indikasi PTBD

Drainase bilier yang adekuat

o Untuk dekompresi percabangan bilier yang mengalami obstruksi.

o Untuk mengalihkan empedu dan meletakkan stent pada defek duktus bilier.

Menyediakan akses portal ke traktus biliaris untuk tujuan terapi termasuk sebagai

berikut:

o Striktur biliaris yang melebar/ meluas.

o Mengeluarkan batu duktus biliaris.

o Lesi ganas dari stent.

o Brachytherapy/ phototherapy.

o Mengambil sampel jaringan endoluminal atau benda asing.

Menyediakan akses portal menuju traktus biliaris untuk tujuan diagnosis jangka

menengah maupun jangka panjang.

2.8.2. Prosedur PTBD Secara Umum

Percutaneous drainase bilier transheptic (PTBD) adalah prosedur untuk mengalirkan

saluran empedu di hadapan penyumbatan atau kerusakan yang mencegah drainase empedu

normal. Penyumbatan dapat didiagnosis dengan transhepatik cholangiogram perkutan (PCTA).

Menggunakan fluoroskopi (live x-ray), jarum dipandu ke dalam saluran empedu, di mana

agen kontras disuntikkan untuk memungkinkan visualisasi pada monitor. Sebuah kateter

ditempatkan ke dalam saluran empedu untuk memungkinkan empedu mengalir keluar ke dalam

kantong di luar tubuh. Untuk mencegah kesulitan pengeringan lebih lanjut, stent dapat

ditempatkan dalam empedu diblokir atau dibatasi saluran untuk terus terbuka dan

memungkinkan empedu mengalir bebas.

Prosedur berbasis jarum

Anda akan ditempatkan pada meja pemeriksaan di suite radiologi, yang berisi peralatan

untuk pencitraan. Anda akan terhubung ke monitor untuk menonton tekanan darah dan denyut

jantung selama prosedur. Sebuah IV akan disisipkan oleh Crna (bersertifikat mendaftar perawat



16

anestatist) sehingga obat penenang dapat diberikan. Daerah kecil di mana jarum akan

memasuki tubuh Anda akan dicukur dan disterilkan, kemudian ditutup dengan tirai bedah.

Anestesi lokal akan diterapkan sebelum jarum memasuki kulit Anda. Anestesi lokal diterapkan

dengan jarum, sehingga Anda akan merasa cocokan peniti kecil.

Setelah daerah ini mati rasa, jarum dipandu melalui kulit Anda untuk lokasi yang tepat di mana

pengobatan yang dibutuhkan. Bimbingan ini dilakukan dengan mengamati jarum dengan hidup

x-ray, disebut fluoroscopy. Anda mungkin merasa sedikit tekanan, tapi tidak ada

ketidaknyamanan yang serius. Setelah pengobatan telah dilakukan, jarum dicabut. Meja ujian

Anda akan didorong ke daerah pemulihan sampai Anda merasa nyaman dan siap untuk pergi.

Bagaim ana cara Siapkan?

1. Jika Anda mengambil pengencer darah setiap hari, staf Radiologi Intervensi akan

menghubungi Anda dan memberitahu Anda ketika Anda harus berhenti minum pengencer

darah Anda.

2. Jangan makan apapun setelah tengah malam. Anda dapat mengambil Anda obat pagi

normal dengan seteguk air.

3. Jika Anda mengambil insulin, staf kami akan memberikan petunjuk tentang cara untuk

menyesuaikan dosis sebelum prosedur. Uji gula darah Anda di pagi hari sebelum datang ke

departemen radiologi. Kami juga akan memeriksa kembali gula darah Anda.

4. Anda akan perlu memiliki pekerjaan darah sebelum prosedur. Seringkali, ini akan dilakukan

pagi prosedur di rumah sakit.

5. Berencana untuk tinggal di rumah sakit setidaknya selama 24 jam setelah ujian sehingga kita

dapat menonton Anda erat.

6. Jika Anda sedang hamil atau berpikir Anda mungkin hamil, silakan kirim radiolog.

7. Pastikan untuk memberitahu radiolog jika Anda memiliki alergi terhadap pewarna kontras,

antibiotik, agen anestesi, atau obat-obatan lain yang Anda mungkin telah diambil sebelumnya.

Beritahu radiolog jika Anda alergi terhadap iodine atau Lateks.

Bagaimana Prosedur Selesai?

Hal ini dilakukan di Departemen IR. Sebelum kita mulai, dokter akan menjelaskan

prosedur untuk Anda dan meminta persetujuan Anda untuk melakukannya. Sekali lagi, pastikan

untuk memberitahu dokter jika Anda memiliki alergi terhadap pewarna kontras, antibiotik, agen

anestesi, lateks, atau obat-obatan lain yang mungkin telah diambil sebelumnya.

Intravena (IV) kateter akan dimulai dan Anda akan diberi antibiotik. Kemudian, Anda akan



17

diberikan cairan melalui infus. Prosedur ini dilakukan dengan obat penenang berat dan obat

nyeri. Banyak kali pasien akan "tidur". Akan ada perawat atau anestesi memeriksa denyut nadi,

tekanan darah, dan suhu. Jarum dan tabung ditempatkan menggunakan

USG menunjukkan struktur jauh di dalam tubuh dengan merekam gema gelombang suara.

Fluoroscopy, ujian struktur yang mendalam dengan cara x-ray. Setelah review Anda x-

ray dan penggunaan teknik di atas, dokter akan menandai daerah di sisi kanan Anda. Kulit

Anda akan dibersihkan dengan sabun. Anda akan ditutupi dengan tirai steril untuk membantu

mencegah infeksi. Para dokter akan memakai baju dan masker steril. Menggunakan

fluoroskopi, jarum kecil ditempatkan dalam hati. Para dokter akan menghapus jarum dan

menggantinya dengan tabung lunak (kateter) di saluran empedu yang perlu dipelajari. Setelah

menempatkan tabung ke dalam saluran empedu, sejumlah kecil kontras (sinar-x dye) akan

diberikan untuk melihat bagaimana empedu mengalir. Fluoroskopi akan digunakan untuk

melihat saluran ketika kontras berjalan masuk Gambar-gambar di bawah ini menunjukkan

bagaimana tabung ditempatkan:

(A) Jarum ditempatkan ke dalam hati dan saluran empedu.

(B) Sebuah kawat pemandu melewati jarum dan turun ke dalam saluran empedu.

(C) Jarum akan dihapus dari saluran empedu dan hati melalui kawat panduan.

(D) The plastik lembut empedu kateter tabung akan melewati kawat pemandu dan ke

saluran empedu.

(E) Ujung tabung empedu dapat tetap berada di luar tubuh Anda untuk mengalirkan empedu

ke dalam tas. Jika hal ini terjadi, tabung empedu diikat pada permukaan kulit dengan

jahitan. Ganti ditempatkan di atas tabung dan disimpan di tempat dengan pita.

2.8.3. Teknik PTBD

Setelah melakukan pemeriksaan rutin darah, profilaksis antibiotik, premedikasi analgesik

atau sedative, precautions steril, dan informed consent. Kemudian dilakukan cholangiografi

transhepatik menggunakan jarum halus diagnostik konvensional 21G. Peneliti memodifikasi

teknik dan instrumentasi untuk PTBD seperti yang dilakukan oleh Goodwin et al . Jarum halus

tersebut dilengkapi dengan panduan ultrasonografi menuju duktus biliaris kiri atau kanan yang

mengalami dilatasi lewat parenkim liver. Pada semua prosedur, pasien diletakkan dalam posisi

supine. Rute intercostal midaxillary dipilih untuk dekompresi dengan penyisipan jarum halus

pada daerah kanan dan epigastrium ke dalam duktus biliaris. Setelah dilakukan pungsi pada

duktus, radicle dari biliaris perifer diperjelas dengan injeksi 5mL kontras yang non – ionik,



18

osmolaritas rendah, yang diencerkan. Setelah opasifikasi dari duktus biliaris, guidewire dengan

panjang 60 cm, 0,018 inch dimasukkan lewat lumen dari jarum halus untuk akses menuju

duktus biliaris yang telah dilakukan pungsi.

Guidewire kemudian dimasukkan ke dalam hilum liver dan ke common bile duct . Jarum

kemudian dilepas dan kateter triaxial set dimasukkan di atas guidewire. Setelah inner stylet

dilepaskan, jarum berukuran 0,018 inch digantikan dengan guidewire hidrofilik dengan ujung J

ukuran 0,035. Pada awalnya dilakukan rekanalisasi obstruksi duktus biliaris dengan guidewire

yang dikombinasikan dengan berbagai macam kateter. Ketika rekanalisasi berhasil, kateter

bilier yang didesain khusus dengan ujung cincin dan banyak lubang, dimasukkan di atas

guidewire untuk mencapai drainase bilier internal – external. Jika usaha pertama untuk

melakukan rekanalisasi segmen yang mengalami obstruksi tidak berhasil, digunakan kateter

untuk drainase eksternal. Setelah mengeluarkan kurang lebih 20 mL cairan empedu, dilakukan

pencitraan cholangiography dengan menyuntikkan 10 mL medium kontras non – ionik untuk

memvisualisasikan bagian yang mengalami obstruksi serta memastikan posisi dari kateter.

Drainase eksternal kemudian diubah menjadi drainase internal – external dalam jangka

waktu 5 hari setelah dekompresi duktus biliaris dan pengurangan edema. Kateter yang

digunakan untuk drainase berukuran 8F. Kurang lebih 10 hari setelah PTBD, semua struktur

ganas yang tidak dapat dilakukan operasi dilebarkan dengan menggunakan stent metal yang

dapat dikembangkan dengan menggunakan balon kateter dengan ukuran yang sesuai (6 – 10

mm). Setelah drainase internal adekuat, seluruh katater dilepas.

2.9. Komplikasi Biliari Obstruktif

Jaundice obsruktif terkait dengan terjadinya disfungsi ginjal dan derajat nya tergantung

pada intensitas obstruksi bilier. Sebanyak kurang lebih 25% pasien mengalami disfungsi ginjal

sebelum dilakukan PTBD. Disfungsi ginjal yang terkait dengan jaundice obstruktif dapat terkait

baik dengan terganggunya hemodinamik sistemik atau efek nefrotoksik langsung dari empedu.

Penurunan volume ekstraseluler dirasa merupakan faktor penting yang mempegaruhi fungsi

ginjal pada jaundice obstruktif. Karena adanya penurunan ekstraseluler pada pasien dengan

jaundice, dapat terlihat adanya peningkatan aktivuta endothelin – 1 yang memicu terjadinya

vasokontriksi ginjal dan penurunan GFR.

Lebih jauh, jaundice obstruktif terkait dengan terganggunya fungsi jantung. Tertahannya

empedu dan kerusakan hepar dapat berperan dalam efek chronotropik dan inotropic secara

independen. Efek ini dapat berperan dalam pathogenesis yang terjadi dalam sirkulasi dan

kerentanan dalam gagal ginjal akut pada pasien dengan jaundice obstruktif.



19

Efek dari jaundice obstruktif pada pembuluh darah vaskuler perifer pada manusia dan

hewan adalah menurunnya resistensi vaskuler dengan tekanan darah yang normal atau rendah

dan hipotensi sebagai respon terhadap penurunan volume. Perubahan ini dapat terjadi

sekunder karena reaktivitas dari pembuluh darah. Penurunan perfusi ginjal dapat ditunjukkan

dengan adanya tekanan darah sistemik normal atau adanya gangguan hemodinamik sistemik.



20

BAB III

KESIMPULAN



21

DAFTAR PUSTAKA

De Jong, Wim, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 1997 hal : 776-778.

Ferri, Fred. 2013. Ferri’s Clinical Advisor 2013. Elsevier Inc: Alpert Medical School,

Brown University

Lesmana, Laurentius. 2005. Buku Ajar Penyakit Dalam PAPDI: Penyakit Batu Empedu.Jakarta: EGC

Pridady. 2005. Buku Ajar Penyakit Dalam PAPDI:Kolesistitis. Jakarta: EGC

Sloane, Ethel. 2004. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.

Xavier, Francois., Bosc, Caroli., Deveau., Christiane. 1999. Prevalence of CholelitiasisVol 44. No. 7 pp 1322-1329. Wake Forest School of Medicine : Prancis

referat ptbd baru

Documents