I. PENDAHULUAN Plasenta beserta membran janin dan cairan amnion merupakan organ kehamilan yang sangat penting dan spesifik yang menyokong pertumbuhan dan perkembangan normal janin. Selama keberadaannya yang singkat di dalam uterus, janin bergantung pada plasenta sebagai paru, hati dan ginjalnya. Plasenta juga memiliki peranan berupa transportasi zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan dan sebagai barier. Organ ini melaksanakan fungsi-fungsi tersebut sampai janin cukup matang sehingga dapat bertahan hidup di luar rahim sebagai organisme yang bernafas melalui udara. Perubahan perkembangan dan fungsi plasenta mempunyai efek besar pada janin dan kemampuannya untuk menyesuaikan lingkungan intrauterin.1-5 Implantasi dan pembentukan plasenta merupakan proses yang memerlukan koordinasi tinggi melingkupi interaksi antara sel maternal dan sel embrionik. Invasi sel tropoblas pada jaringan uterus dan remodelling dinding arteri spiralis uterus memastikan bahwa perkembangan unit fetoplasenta menerima suplai darah yang dibutuhkan dan bahwa transfer nutrien dan udara yang efisien dan tempat penyaluran sisa-sisa metabolisme. Konsep tentang sirkulasi darah di plasenta diperkenalkan oleh Harvey pada tahun 1628, sedangkan John Mayow pada tahun 1663 menerangkan tentang sifat sirkulasi janin. Pada akhir abad ke 17 terdapat sebuah konsep tentang struktur dan kepentingan fungsional plasenta manusia. Berbagai tipe tempat plasentasi dikategorikan menurut jumlah dan tipe lapisan antara sirkulasi maternal dan fetal. Plasenta manusia merupakan organ haemochorial villi, tempat darah maternal datang menuju kontak langsung dengan sel tropoblas plasenta dan menyebabkan terjadinya hubungan sangat dekat antara perkembangan embrio dan suplai akan nutrien.1,5-11Referat ini menjelaskan pengaturan struktural dasar plasenta matur manusia dan membran janin dan memberikan gambaran proses implantasi, desidualisasi dan plasentasi yang menghasilkan bentuk yang sempurna. Akhirnya fungsi utama plasenta akan didiskusikan pada bagian transpor dan metabolisme, proteksi dan fungsi endokrin.

II. EVOLUSI PENGETAHUAN TENTANG PLASENTAKonsep tentang sirkulasi darah plasenta diperkenalkan oleh Harvey pada tahun 1628 dan sifat sirkulasi janin diterangkan oleh John Mayow pada 1663. Pada tahun 1564, Arantius meneliti kesinambungan antara sistem vaskuler ibu dan janinnya. Harvey (1651) menyatakan bahwa ada satu sirkulasi arteri dan vena janin ke plasenta. Malphigi (1660) yang menegakkan konsep suatu jaringan kapiler sebagai basis anatomi untuk sirkulasi regional. Melalui penemuan dari banyak ahli anatomi terkenal, pada akhir abad ke 17 terdapat sebuah konsep tentang struktur dan kepentingan fungsional plasenta manusia. Ide dasar bahwa ada suatu sawar plasenta sudah dirumuskan dengan jelas pada akhir abad ke 17 atau awal abad ke 18. John dan William Hunter sekitar tahun 1750, menyuntikkan lilin cair ke dalam arteri uterina, lilin tersebut tidak terlihat dalam sirkulasi janin. Temuan ini akhirnya menyingkirkan gagasan tentang anastomosis antar pembuluh darah ibu dan janin.1William dan John Hunter menjelaskan tentang ruang-ruang intervillosa. Pada tahun 1882, Langhans mendemontrasikan dengan jelas bahwa villi tersebut dibungkus oleh dua lapisan sel. Pada tahun 1889 istilah trofoblas diperkenalkan oleh Hubrecht untuk membedakan bagian blastokista yang tidak ikut menyumbang bagian selular embrio. Lapisan superfisial villi korionik akhirnya terbukti bersifat sinsitial dan sekarang umumnya disebut sebagai sinsitiotrofoblas.1,2

III. STRUKTUR PLASENTA MATURUnit uteroplasenta terdiri atas jaringan fetus yang berasal dari kantung korion dan jaringan maternal yang berasal dari endometrium. Pada plasenta matur, aspek fetus disebut lempeng korion. Daerah ini membawa pembuluh darah korion janin, merupakan cabang radial dari pembuluh darah umbilikal. Aspek maternal plasenta disebut lempeng basal. Di antara dua daerah ini terdapat rongga intervilli yang mengandung unit fungsional utama plasenta, mempunyai cabang yang luas dan melekat erat dengan struktur villi yang mengandung pembuluh darah fetus. Pada daerah terminal villi korionik terjadi pertukaran fetomaternal dalam jumlah besar. Rongga intervilli seluruhnya dilapisi oleh sinsitium multi inti yang disebut sinsitiotropoblas. Sirkulasi darah ibu masuk ke rongga ini melalui arteri spiralis pada endometrial, membasahi villi dan aliran balik melalui vena endometrial. Darah fetus yang kurang oksigen akan melalui dua arteri umbilikal dan cabang arteri korionik menuju sistem arteriokapilervena yang luas dalam villi korionik. (gambar 1A). Darah fetus yang kaya oksigen pada kapiler kembali ke fetus melalui berbagai vena korionik dan satu vena umbilikal.

Gambar 1.Gambaran presentatif sirkulasi fetoplasenta (A), garis putus-putus menunjukkan potongan melintang villi korionik pada usia kehamilan 10 minggu (B), potongan melintan villi korionik pada kehamilan aterm (C). Dikutip dari Pijnenborg R

IV. MEMBRAN PLASENTATerminologi membran plasenta (kadang disebut barier plasenta) mengacu pada lapisan sel yang memisahkan darah maternal pada rongga intervilli dan darah fetus pada pembuluh darah inti villi. Awalnya membran plasenta terdiri atas empat lapis, maternal menutupi sinsitiotropoblas, lapisan sel sitotropoblas, jaringan ikat villi dan endotel yang melapisi kapiler (gambar 1B). Dalam kurun waktu 20 minggu lapisan sel sitotropoblas villi-villi menipis dan menghilang. Sesudahnya, pada hampir seluruh villi korionik, membrannya terdiri dari tiga lapis dan pada beberapa area menjadi sangat tipis seperti sinsitiotropoblas menuju kontak langsung dengan endotel kapiler fetus (gambar 1C). Lalu pada posisi ini darah maternal dan fetus menjadi sangat dekat (sedekat 2-4 m).

V. MEMBRAN FETUSMembran fetus melingkupi fetus selama kehamilan dan pada akhirnya menjalani ruptur selama persalinan kala I. Terdiri atas amnion yang melapisi fetus dan korion yang menghadap ibu. Amnion terdiri lima lapisan yang berbeda. Lapisan paling dalam adalah epitel amniotik, yang berhubungan langsung dengan cairan amnion pada satu sisi dan membran basal di sisi lainnya. Lapisan lainnya terdiri atas lapisan padat, lapisan fibroblas, dan lapisan spons atau intermediate. Korion terdiri atas lapisan retikular, membran basal dan daerah sel tropoblas yang saat aterm melekat kuat dengan jaringan desidual maternal. Seperti plasenta, membran fetus berperan integral pada perkembangan fetus dan kemajuan kehamilan. Sebagai tambahan terhadap aktifitas pengaturan autokrin, membran mensekresikan suatu substansi ke dalam cairan amnion, mempengaruhi homeostasis cairan amnion dan terhadap uterus, yang mana dapat mempengaruhi fisiologi selular maternal. Membran juga berperan melindungi fetus akan infeksi ascending dari saluran reproduksi.

VI. PERTUMBUHAN PLASENTA1. Implantasi PlasentaPeriode penerimaan uterus terhadap implantasi relatif singkat. Persiapan fisiologis endometrium diperantarai oleh siklus sekresi 17-estradiol dan progesteron. Hormon-hormon ini mengatur faktor pertumbuhan, sitokin dan molekul adhesi yang mengubah permukaan endometrial dan membuka celah implantasi. Substansi lain seperti fibronektin, menutup celah beberapa hari kemudian. Setelah fertilisasi, sel telur yang telah dibuahi akan mengalami perkembangan dari zigot menjadi morulla dan pada waktu implantasi pada hari keenam hasil konsepsi telah mencapai stadium blastula. Perkembangan plasenta dimulai dari saat implantasi blastokista pada mukosa endometrium. Tepat sebelum implantasi, zona pelusida yang menegelilingi blastokista menghilang sehingga blastokista akan bersentuhan secara langsung pada permukaan endometrium, dan terjadilah proses implantasi. Implantasi normal paling sering terjadi pada dinding anterior atau posterior dari fundus dan tempat implantasi ini selanjutnya disebut desidua. Coutifaris dan Coukos (1994) menemukan bahwa setelah aposisi dan melekatnya trofektoderm blastokista ke sel epitel endometrium, maka proses implantasi dimulai ditandai intrusi sitotrofoblas ke sel-sel epitel endometrium. Pada proses invasi trofoblas ini difasilitasi oleh degradasi matriks ekstraseluler endometrium dan dikatalisasi oleh aktivator plasminogen tipe urokinase dan metaloproteinase yang dihasilkan oleh sitotrofoblas. Fungsi sitotrofoblas menginvasi endometrium ini amat mirip dengan apa yang terjadi pada metastasis sel-sel ganas. Selanjutnya lapisan sel tropoblas blastokista berproliferasi dengan cepat dan berdiferensiasi menjadi lapisan sitotropoblastik pada sebelah dalam dan sinsitiotropoblastik multi inti pada bagian luarnya. Selanjutnya blastokista akan tertanam di dalam permukaan endometrium. Asupan nutrisi untuk pertumbuhan blastokista ini didapat dari maternal dan jaringan lakunar yang terbentuk dalam sinsitiotropoblas. Darah maternal masuk dan keluar melalui jaringan lakunar tersebut, aliran ini yang selanjutnya yang selanjutnya akan berkembang menjadi sirkulasi uteroplasenta. Tahapan selanjutnya akan terjadi perluasan proliferasi sitotrofoblas yang akan menginvaginasi ke dalam sinsitiotrofoblas. Hal ini merupakan tahap awal dari pertumbuhan villi korionik plasenta. 2. Reaksi DesiduaDesidualisasi stroma endometrial terjadi sebagai bagian dari siklus menstruasi normal, namun pada dengan adanya kehamilan desidua berubah menjadi lebih luas. Pada kehamilan akan terjadi reaksi desidual yang tidak sempurna hingga beberapa hari setelah implantasi. Reaksi ini mulai pertama kali di sekitar pembuluh darah maternal yang akan menyebar ke seluruh mukosa uterus. Selama perkembangan desidua kehamilan, glikogen dan lipid berkumpul di sitoplasma sehingga sel-sel stroma endometrium membesar dan membentuk sel-sel desidua poligonal atau bulat. Inti menjadi bulat dan vesikular, sitoplasma menjadi jernih, agak basofilik dan dikelilingi membran translusen. Perubahan selular dan vaskular endometrium akibat implantasi blastokista ditujukan sebagai reaksi desidua. Fungsi desidua sampai sekarang masih belum jelas. Selain memfasilitasi implantasi dan migrasi tropoblas, telah diketahui bahwa peran utama desidua adalah mengendalikan perlekatan tropoblas yang invasif dan mengontrol migrasinya. Hal ini bisa tercapai dengan konversi sel tropoblas invasif yang motil menjadi sel raksasa dasar plasenta yang statis.

BDAC

FHEG

Gambar 2. Proses implantasi.dan perkembangan trofoblas menjadi plasenta Dikutip dari Dunk C3. Perkembangan Tropoblas menjadi PlasentaLapisan trofoblas terdiri atas sinsitiotrofoblas (luar) dan sitotrofoblas (dalam). Setelah implantasi dan inisiasi plasentasi berhasil, maka sel tropoblas akan mengalami ploriferasi dan diferensiasi dengan pesat. Terdapat dua mekanisme utama diferensiasi tropoblas, yaitu villi dan ekstravilli (gambar 3).

Gambar 3. Mekanisme diferensiasi dan fungsi trofoblas. Dikutip dari Moore KL.

Pada kehamilan hari ke 10-11, sel sitotropoblas berpenetrasi ke lapisan sinsitiotropoblas mengelilingi sel benih (blastokista) untuk membentuk kolom sel sitotropoblas ekstravilli yang selanjutnya akan membentuk cangkang sitotropoblastik, yaitu bagian yang menghadap kompartemen fetomaternal. Dalam perkembangan selanjutnya, terjadi invasi sel-sel trofoblas ekstravilli ke dalam arteri spiralisis pada endometrium sehingga akan berdilatasi dan tidak respon terhadap kontrol vasomotor maternal. Proses pada akhirnya akan terbentuk pembuluh darah maternal pada desidua uterus (tropoblas endovaskular). Invasi ini menyebabkan kebocoran kapiler-kapiler dan vena-vena kecil yang mengakibatkan darah keluar dan mengalir ke dalam lakuna dan akhirnya nanti akan menjadi villi korionik yang pertama kali dapat diidentifikasi dengan mudah pada sekitar hari ke 12 setelah fertilisasi. Villi-villi ini terapung-apung dalam ruang intervilli. Tiap villi akan tumbuh dan bercabang-cabang membentuk villi sekunder dan tersier, yang kemudian akan membentuk kotiledon plasma. Sekitar hari ke-17 baik pembuluh darah janin maupun ibu berfungsi dan terbentuklah sirkulasi plasenta. Hasil akhir proses ini adalah peningkatan suplai darah maternal ke plasenta hingga berkisar 30% dari curah jantung ibu pada kehamilan aterm, yang berarti meningkat sebanyak 30-40%. Sel tropoblas tidak menginvasi vena desidua, namun simpul sinsitial dalam rongga intervilli yang berasal dari villi korionik akan masuk ke sirkulasi maternal melalui vena tersebut. Sirkulasi fetoplasenta ini lengkap ketika pembuluh-pembuluh darah embrio dihubungkan dengan pembuluh darah korionik, yang kemungkinan terbentuk insitu dari sitotrofoblas.

Gambar 4. Perkembangan villi korionik Dikutip dari Moore KL

Beberapa villi, dimana tidak ada angiogenesis mengakibatkan berkurangnya sirkulasi, dapat mengembang berisi cairan dan membentuk vesikal. Proses yang berlebihan ini menonjol pada perkembangan mola hidatidosa. Hasil akhir dari perubahan fisiologis yang normal adalah arteri spiralisis yang tadinya tebal dan muskularis menjadi lebih lebar berupa kantung yang elastis, bertahanan rendah dan aliran cepat dan bebas dari kontrol neurovaskular normal, sehingga memungkinkan arus darah yang adekuat untuk pemasokan oksigen dan bagi nutrisi janin. Kegagalan invasi trofoblas akan menyebabkan gangguan pertumbuhan plasenta dan suplai uteroplasenta, sehingga dapat menyebabkan suatu pertumbuhan janin terhambat atau bahkan dapat mengakibatkan janin mati dalam rahim.1,18,12,20

Trofoblas ekstravilus interstitial Trofoblas ekstravilus endovaskularAnchoring villusSinsitiotrofoblasSitotrofoblasTrofoblas ekstravilusEndotheliumArteri spiralis

Awal kehamilan Trimester I Triemester II Trimester III

Gambar 5. Perubahan Arteri Spiralis pada Kehamilan Normal. Dikutip dari Cunningham

Sel sitotropoblas ekstravilli juga menginvasi tropoblas interstitial. Proses ini meningkatkan kemampuan plasenta untuk berekspansi ke sekitarnya dan mengikat arteriole maternal; sehingga mempermudah ekspansi berikutnya pada daerah villi di bawah plasenta. Ketebalan mukosa uterus-desidua mencapai puncaknya pada kehamilan 8 minggu. Sel tropoblas interstitial menjadi multi inti, membulat dan membentuk sel raksasa pada dasar plasenta dengan semakin dalamnya memasuki desidua. Sel ini dianggap sebagai akhir diferensiasi pada jalur ekstravilli.Sel sitotropoblas ekstravilli pada puncak anchoring villi berproliferasi dengan cepat untuk membentuk kolom sel sitotropoblas. Sel di bagian distal kolom selanjutnya akan berubah dari tipe epitelial menjadi tipe sel mesenkimal, memfasilitasi migrasi dan invasi desidua dan pembuluh darahnya. Perubahan fenotip ini penting bagi migrasi sel-sel. Produksi dan atau sekresi kolagen tipe IV, matriks metalloproteinase, -glukoronidase, aminopeptidase, cathepsin B, aktivator plasminogen tipe urokinase (uPA), reseptor uPA dan laminin oleh sel sitotropoblas ekstravilli menyebabkan infiltrasinya ke dalam desidua dengan memicu degradasi matriks ekstraseluler. Insulin-faktor pertumbuhan-II (IGF-II) juga dapat dilibatkan pada proses ini, karena IGF-II muncul pada awal invasi dalam jumlah besar dan merangsang migrasi sitotropoblas pada kultur. Keseimbangan balik aktifitas degradasi yang memicu invasi matriks ekstraseluler desidual, sel sitotropoblas ekstravilli juga mensekresikan inhibitor aktivator plasminogen (PAI) dan jaringan penghambat matriks metallopreoteinase (TIMPs). Aktivitas sekretori ini tampaknya diatur oleh kerja autokrin dan atau parakrin faktor pertumbuhan, terutama pembentukan faktor pertumbuhan (TGF)-. Sel sitotropoblas villi (nonmigrasi) berproliferasi, diferensiasi dan bergabung membentuk lapisan epitelial luar villi korionik, sinsitiotropoblas yang akan berhubungan langsung dengan sel-sel maternal (gambar 3). Villi primer dibentuk dengan cara evaginasi sinsitiotropoblas dengan inti sitotropoblas. Mesenkim fetal tumbuh ke dalam sitotropoblas untuk membentuk villi sekunder dan pada minggu ketiga gestasi kapiler fetal berkembang dalam mesenkim villi membentuk villi tersier. Awalnya villi korionik ditemukan pada permukaan keseluruhan korion namun seiring pertumbuhan konseptus, villi korionik (selanjutnya disebut korion laeve) yang berhubungan dengan desidua yang menghadap lumen uterus (desidua kapsularis) kurang mendapat suplai darah sehingga akan menjadi membran janin avaskuler dan akhirnya menghilang. Korion leave yang merupakan bagian terbesar korion, terbentuk oleh kombinasi tekanan langsung dan gangguan pada suplai vaskulernya. Sampai mendekati akhir bulan ketiga korion leave tetap terpisah dari amnion oleh rongga eksocoelom. Selanjutnya korion leave dan amnion membentuk suatu amniokorion avaskuler yang merupakan tempat penting untuk transfer dan aktivitas metabolik. Korion leave merupakan jaringan janin dari interface lengan parakrin sistem komunikasi janin-ibu. Villi korionik tumbuh dan bercabang seiring pertumbuhan gestasi. Pertukaran zat terjadi pada hampir seluruh bagian sepanjang villi terminal yang berlanjut ke dalam rongga intervilli. Ujung villi yang dilekatkan dengan lempeng basal (villi anchoring) yang membesarkan kolom sel sitotropoblas yang invasif.Sedangkan villi korionik yang berhubungan dengan desidua basalis (selanjutnya disebut korion frondosum) akan mendapat vaskularisasi yang sangat baik sehingga akan berkembang dan bercabang-cabang membentuk komponen plasenta dari janin. Villi korion frondosum tertentu memanjang dari lempeng korion ke desidua dan menjadi villi penambat. Tetapi sebagian besar villi berbentuk seperti pohon dan berakhir secara bebas ke ruang intervillosa tanpa mencapai desidua. Ketika plasenta matang villi yang pendek, tebal, kembali bercabang-cabang, membentuk cabang lebih halus dengan cepat. Setiap villi batang utama dan percabangannya merupakan satu kotiledon plasenta, interface jaringan janin dari lengan plasenta pada sistem komunikasi janin ibu. Dilihat dari permukaan maternal, jumlah daerah konveks yang sedikit meninggi yang disebut lobus/kotiledon (atau apabila kecil disebut lobulus) bervariasi dari 10 sampai 38. Lobus-lobus ini dipisahkan, meski tidak seluruhnya, oleh alur yang memiliki kedalaman yang berbeda-beda yang disebut septum plasenta.1-5,21,18,12,20 Plasenta yang berkembang dari korion frondosum dan desidua basalis pada kehamilan delapan minggu, terdiri dari dua komponen yaitu komponen maternal dan fetal. Komponen maternal berasal dari endometrium, dibentuk dari desidua basalis yang membentuk cakram desidua. Komponen fetal berasal dari korion yang terdiri dari cakram korion dan villi korionik. Cakram korion membentuk lapisan permukaan fetal plasenta yang berbatasan dengan cairan amnion, sedangkan villi korionik mengadakan penonjolan ke rongga intervillosa yang berisi darah maternal. Selama trimester pertama kehamilan manusia, plasenta berdiferensiasi dan tumbuh dalam lingkungan dengan kadar oksigen rendah. Hal ini karena arteriole spiralisis uterus diinvasi oleh sel sitotropoblas endovaskular dan aliran darah uterus ke konseptus terbatas. Tidak sampai 10-12 minggu kehamilan saat darah maternal mulai mengalir dari arteri spiralis maternal ke dalam rongga intervilli. Saat ini tekanan oksigen meningkat dari 50 mmHg saat 12 minggu. Paparan terhadap lingkungan yang relatif hipoksik diduga berperan penting terhadap fungsi sitotropoblas pada awal kehamilan. Meskipun telah dibuktikan secara in vitro bahwa proliferasi dan diferensiasi sitotropoblas ekstravilli manusia diatur oleh tekanan oksigen. Bukti menunjukkan bahwa aliran darah yang terbatas pada trimester pertama sangat penting dalam keberhasilan kehamilan. Penilaian dengan ultrasonografi Doppler menyatakan bahwa ibu yang memiliki onset prematur aliran darah ke rongga intervilli memiliki insiden lebih tinggi timbulnya keguguran.

Gambar 6. Gambaran Skematik Pertumbuhan Plasenta Normal Dikutip dari Benirschke P.

Plasenta telah terbentuk lengkap pada usia kehamilan 16 minggu. Jumlah kotiledon tetap sepanjang kehamilan dan tumbuh sampai kehamilan cukup bulan walaupun pada akhir kehamilan aktifitasnya berkurang. Pada tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat pada suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang intervilli di atas. Ruang ini di sebut sinus marginalis. Pada perkembangan plasenta yang telah sempurna terdapat dua sistem sirkulasi darah yaitu sirkulasi uteroplasental (sirkulasi maternal) dan sirkulasi fetoplasental (sirkulasi janin). Kedua sirkulasi ini dipisahkan oleh membran plasenta (placental barrier) yang terdiri dari lapisan sinsitiotrofoblas, sitotrofoblas, membrana basalis, stroma villi dan endotel kapiler.1,18,12,20Plasenta matur terbagi atas 10-38 lobus dan lobulus yang berbentuk ireguler, disebut kotiledon. Setiap kotiledon mengandung dua atau lebih batang utama villi korionik dan cabang-cabang kecil lainnya. Jaringan plasenta terdiri dari 58% struktur jaringan villi dan 42% rongga intervillosa. Bentuk plasenta bundar dengan diameter 15-20 cm. Berat plasenta aterm sekitar 500 gram atau 1/6 berat bayi baru lahir. Data yang diperoleh dari penimbangan plasenta bervariasi tergantung pada teknik penimbangan dan bagaimana plasenta tersebut dirawat. Jika membran, sebagian tali pusat dan bekuan darah ibu yang menempel tidak dipisahkan dahulu maka beratnya dapat bertambah hampir setengahnya (Thomson dkk.). Luas permukaan daerah basal sekitar 200 cm2 dan ketebalan sekitar 10-25 mm.1,18,12,20

Gambar 7. Plasenta Normal. Dikutip dari Dunk21

VII. SIRKULASI UTEROPLASENTASirkulasi uteroplasental yaitu sirkulasi darah ibu di ruang intervilli. Darah ibu yang mengalir ke seluruh plasenta diperkirakan meningkat dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu hingga 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Sirkulasi fetoplasental adalah sirkulasi darah janin dalam villi-villi. Diperkirakan aliran darah ini sekitar 400 ml per menit. Aliran darah ibu dan janin ini bersisian, tapi dalam arah yang berlawanan. Aliran darah yang berlawanan ini (counter current flow) ini memudahkan pertukaran material antara ibu dan janin. Darah ibu yang berada di ruang intervilli berasal dari arteri spiralisis yang berada di desidua basalis. Pada sistolik, darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang intervilli sampai mencapai lempeng korion, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut menperdarahi semua villi korionik dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena desidua. 1,18,12,20Karena plasenta secara fungsional menggambarkan keterikatan yang erat antara jaringan kapiler janin dan darah ibu, maka anatomi makroskopik plasenta terutama terdiri atas sambungan-sambungan vaskular. Permukaan fetal plasenta ditutupi oleh amnion transparan yang dibawahnya berjalan pembuluh darah janin. Potongan pasenta insitu mencakup amnion, korion, villi korion dan ruang antar villi, lempeng desidua dan miometrium. Permukaan maternal plasenta dibagi menjadi lobus-lobus ireguler oleh alur-alur yang di bentuk oleh septum, yang terdiri dari jaringan ikat dengan sedikit pembuluh yang terutama terdapat di bagian dasar. Septum berpangkal lebar biasanya tidak mencapai lempeng korion sehingga partisi yang dibentuknya tidak sempurna

Gambar 8. Gambaran skematik perkembangan plasenta

Vena umbilikalisArteri umbilikalisTali pusatLempeng basalLempeng korionikVilus korialisArteri spiralisSeptum desidua Gambar 9. Ilustrasi Sirkulasi Uteroplasenter. Dikutip dari Cunningham

Plasenta memiliki permukaan yang luas untuk terjadinya pertukaran sirkulasi ibu dan janin. Seluruh ruang intervilli tanpa villi korionik diperkirakan seluas 11 m2. dengan demikian pertukaran zat-zat makanan janin terjamin dengan baik. Darah yang berasal dari janin telah mengalami proses deoksigenasi, mengalir melalui arteri umbilikalis menuju plasenta. Pada daerah insersi umbilikus, arteri umbilikalis membagi diri menjadi cabang-cabang kecil yang berjalan radial menuju cakram korion dan memasuki cabang utama villi korionik. Di dalam kapiler villi korionik membentuk jalinan kapiler-kapiler yang banyak dan kompleks sehingga memungkinkan terjadinya proses pengkayaan kembali darah arterial tersebut dengan oksigen dan nutrisi yang berasal dari ibu. Normalnya tidak terjadi percampuran darah ibu dan janin. Selanjutnya darah yang telah diperkaya dengan oksigen dan nutrisi berjalan menuju vena-vena berdinding tipis yang ada di dalam villi korionik kemudian bersatu menjadi vena umbilikalis dan selanjutnya menuju janin melalui umbilikus.1,18,12,201. Sirkulasi FetalDarah janin yang terdeoksigenasi mengalir ke plasenta melalui 2 arteri umbilikalis. Pada taut antara tali pusat dan plasenta, pembuluh-pembuluh umbilikus bercabang berkali-kali di bawah amnion dan bercabang kembali di dalam villi yang terpecah-pecah, dan akhirnya membentuk jaringan kapiler pada percabangan terakhir. Darah dengan kandungan oksigen yang jelas lebih tinggi, kembali dari plasenta ke janin melalui sebuah vena umbilikalis. Darah dari vena umbilikalis melalui duktus venosus menuju ke atrium kanan melalui foramen ovale ke atrium kiri lalu ke ventrikel kiri dan menuju aorta ke arteri umbilikalis kembali ke sirkulasi ibu, Darah dari ventrikel kanan melalui duktus arteriosus menuju aorta tanpa melewati paru-paru. 1-42. Sirkulasi MaternalDarah ibu masuk melalui lempeng basal dan terdorong ke atas ke lempeng korion oleh puncak tekanan arteri ibu sebelum terjadi dispersi ke lateral. Setelah membasahi permukaan mikrovilli eksterna villi korion, darah ibu mengalir kembali melalui lubang-lubang vena di lempeng basal dan masuk ke vena-vena uterus. Dengan demikian darah ibu melintasi plasenta secara acak tanpa melalui saluran-saluran yang yang sudah ada, didorong oleh tekanan arteri ibu. Secara umum arteri spiralisis berjalan tegak lurus, tetapi vena berjalan sejajar terhadap dinding uterus, membentuk suatu tatanan yang mempermudah vena menutup saat uterus berkontraksi dan mencegah keluarnya darah ibu dari ruang antarvilli. Menurut Brosen dan Dixon (1963), terdapat sekitar 120 jalan masuk arteri spiralisis ke dalam ruang antarvilli plasenta manusia pada kehamilan aterm.1-5 Keberhasilan kehamilan tergantung pada perubahan arteri spiralisis oleh invasi sitotrofoblas ekstravilli. Terjadi peningkatan aliran darah uteroplasental yang kemudian akan menambah kualitas pertukaran darah ibu dan janin. Pada kehamilan normal, invasi trofoblas ke dalam jaringan desidua menghasilkan suatu perubahan fisiologis pada arteri spiralisis. Untuk memenuhi kebutuhan kehamilan maka jalan yang paling mungkin adalah membesarkan diameter arteri. Pada wanita hamil, terjadi pembesaran diameter arteri spiralisis hingga 46 kali dibandingkan wanita tidak hamil. Hal ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan aliran darah 10.000 kali dibandingkan aliran darah wanita tidak hamil. Oleh karena itu kemampuan melebarkan diameter arteri spiralisis merupakan kebutuhan utama untuk keberhasilan kehamilan.1,18,12,20Selama kehamilan terjadi pertumbuhan dan diferensiasi villi-villi. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari villi tidak berubah namun terjadi pengurangan sel-sel dari lapisan trofoblas, dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel, stroma villi lebih padat mengandung fagosit-fagosit dan pembuluh darahnya menjadi lebih besar dan lebih mendekati lapisan trofoblas. Pada kehamilan 36 minggu sebagian sel-sel sitotrofoblas tidak ada lagi, tetapi antara sirkulasi ibu dan janin selalu ada lapisan trofoblas.1,18,12,21,32,40

VIII. PROSES PENUAAN PLASENTA Setelah mencapai batas usia tertentu, plasenta mengalami penuaan. Proses ini ditandai dengan terjadinya proses degeneratif pada plasenta dan terjadinya penurunan efisiensi plasenta dalam melakukan pertukaran. Proses ini meliputi komponen ibu maupun janin. Villi yang terus bercabang menyebabkan percabangan terminal menjadi lebih banyak dan lebih halus, namun volume dan penonjolan sitotrofoblas berkurang. Sinsitium akan menipis dan membentuk simpul-simpul, sementara pembuluh-pembuluh darah kapiler akan bertambah, lebih menonjol dan terletak lebih dekat ke permukaan sinsitium. Selanjutnya akan terjadi obliterasi beberapa pembuluh darah dan dilatasi kapiler. Stroma villi juga menunjukan perubahan-perubahan yang berkaitan dengan penuaan. Pada plasenta awal kehamilan, sel-sel jaringan penunjang yang bercabang-cabang dipisahkan oleh suatu matriks antar sel yang longgar, yang mana akan menjadi lebih padat, berbentuk kumparan dan tersusun lebih rapat di kemudian hari.1,2, 12,18,20Sedangkan perubahan pada desidua berupa deposit fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch pada bagian luar sinsitiotrophoblas, sehingga menghalangi invasi desidua selanjutnya oleh trophoblas. Pada ruang intervilli juga terjadi degenerasi fibrinoid dan membentuk suatu massa yang melibatkan sejumlah villi disebut dengan white infark, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu sentimeter atau lebih. Kalsifikasi atau bahkan pembentukan kista dapat terjadi daerah ini. Dapat juga terjadi deposit fibrin yang tidak menetap yang disebut Rohrs stria pada dasar ruang intervilli dan disekitar villi.1,2, 12,18,20Selanjutnya sebagian sel-sel Langhans akan berdegenerasi, membrana basalis endotel janin dan sitotrophoblas akan menebal, pembuluh darah-pembuluh darah villi akan mengalami kalsifikasi dan deposit fibrin pada permukaan villi. Kedua hal terakhir ini mengakibatkan pertukaran zat makanan, zat asam dan sebagainya antara ibu dan janin mulai terganggu. Deposit fibrin ini dapat terjadi sepanjang masa kehamilan, sedangkan banyaknya juga berbeda-beda. Jika banyak, maka deposit ini dapat menutup villi dan villi tersebut kehilangan hubungan dengan darah ibu lalu berdegenerasi dengan demikan timbullah infark. Selain itu arteri spiralisis yang memberi darah ke ruang intervilli dapat mengadakan spasme oleh salah satu sebab sehingga darah mengalir perlahan-lahan yang mengakibatkan timbulnya pembekuan setempat dan mngalami degenerasi sehingga terjadi deposit fibrin dan kalsifikasi yang disebut infark.1,2, 12,18,20

IX. AMNION DAN CAIRAN AMNION1.AmnionBourne (1962) menjelaskan lima lapis jaringan amnion. Permukaan dalam, yang dibasahi oleh cairan amnion, adalah selapis rapat sel epitel kuboid yang diperkirakan berasal dari ektoderm embrionik. Epitel ini melekat erat ke sebuah membran basal yang dihubungkan ke lapisan padat aselular, yang terutama terdiri dari kolagen interstisial tipe I, III dan V. Disisi luar lapidan padat, terdapat sederet sel mesenkim mirip fibroblas (yang pada kehamilan aterm tersebar luas). Sel-sel ini mungkin berasal dari mesoderm diskus embrionik. Di amnion juga terdapat beberapa markofag janin. Lapisan paling luar amnion adalah zona spongiosa yang relatif aselular yang bersebelahan dengan membran janin kedua, korion leave. Elemen penting yang hilang pada amnion manusia adalah sel otot polos, saraf, pembuluh limfe, dan yang penting, pembuluh darah.1-4 Perkembangan plasenta dimulai pada awal proses implantasi, terbentuk suatu ruang antara massa sel mudigah dan trofoblas didekatnya. Sel-sel kecil yang melapisi permukaaan dalam tropoblas ini disebut sel amniogenik, prekursor epitel amnion. Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi pada sekitar hari ke-7 atau -8 perkembangan mudigah. Pada awalnya, sebuah vesikel kecil, yaitu amnion, berkembang menjadi sebuah kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal mudigah yang sedang tumbuh, yang mengalami prolaps ke dalam rongga amnion. Amnion dan korion leave, walaupunpun sedikit melekat, tidak pernah berhubungan erat, dan biasanya mudah dipisahkan, bahkan pada kehamilan aterm.1-42. Cairan amnionCairan yang normalnya jernih dan menumpuk didalam rongga amnion ini akan meningkat jumlahnya seiring dengan perkembangan kehamilan sampai menjelang aterm, saat terjadi penurunan volume cairan amnion pada banyak kehamilan normal. Pada kehamilan aterm rata-rata terdapat 1000 ml cairan amnion, walaupun jumlah ini dapat sangat bervariasi dari beberapa mililiter sampai beberapa liter pada keadaan abnormal (oligohidramnion dan polihidramnion atau hidramnion). Cairan amnion mempunyai peran :1. memungkinkan janin bergerak dan perkembangan system otot-rangka2. membantu perkembangan traktus digestivus3. cairan dan makanan janin3. memberikan tekanan sehingga mencegah kehilangan cairan paru yang penting untuk perkembangan paru-paru.4. melindungi janin dari trauma5. mencegah kompresi tali pusat6. menjaga suhu janin7. sebagai bakteriostatik mencegah infeksiPada kehamilan aterm jumlah cairan yang diminum oleh janin sekitar 500-1000 ml, masuk ke dalam paru 170 ml dan dari tali pusat dan amnion sekitar 200-500 ml. Sedangkan jumlah cairan yang dikeluarkan oleh janin ke rongga amnion ialah dari sekresi oral 25 ml, sekresi dari traktus respiratorius 170 ml, urin = 800-1200 ml dan transmembran dari amnion = 10 ml. Dengan demikian tampak bahwa urin janin menjadi dominan dalam produksi cairan amnion.3,4

X. TALI PUSATYolk sac dan vesikel umbilikalis (yang berasal dari yolk sac) merupakan struktur yang cukup menonjol pada awal kehamilan. Pada awal-nya, mudigah adalah suatu lempeng datar yang terletak diantara amnion dan yolk sac. Karena permukaan dorsal tumbuh lebih cepat dari pada permukaan vertral, disertai memanjangnya neural tube, maka mudigah menonjol kedalam kantung amnion dan bagian dorsal yolk sac bergabung ke badan mudigah untuk membentuk usus. Alantois menonjol kedalam pangkal tangkai tubuh dari dinding kaudal yolk sac atau pada tahap selanjutnya, dari dinding anterior usus belakang (hindgut). 2-4Seiring dengan berkembangnya kehamilan, yolk sac menjadi semakin kecil dan pedikulusnya relatif lebih panjang. Pada sekitar bulan ke tiga, amnion yang membesar menyebabkan eksoselom lenyap, menyatu dengan korion leave dan menutupi lempeng plasenta yang menonjol dan permukaan lateral tangkai tubuh, yang kemudian disebut korda umbilikalis (tali pusat) atau funis. Sisa-sisa eksoselom dibagian anterior tali pusat mungkin mengandung gulungan usus, yang terus berkembang diluar mudigah. Walaupun lengkung usus ini kemudian ditarik masuk, apeks usus tengah tetap mempertahankan hubungannya dengan duktus vitelinus yang sudah mengecil. Duktus berakhir disuatu kantong kisut yang sangat vaskuler dengan garis tengah 3 sampai 5 cm dan terletak dipermukaan plasenta antara amnion dan korion atau di membran tepat diluar batas plasenta, tempat duktus ini kadang-kadang dapat terlihat saat aterm.2-5Tali pusat aterm pada keadaan normal memiliki dua arteri dan satu vena. Vena umbilikalis kanan biasanya lenyap pada awal perkembangan janin, sehingga yang tertinggal hanya vena kiri. Potongan di semua bagian tali pusat biasanya memperlihatkan duktus vesikel umbilikalis yang kecil dan berada di tengah serta dilapisi oleh suatu lapisan sel gepeng atau kuboid. Pada potongan tepat setelah umbilikus, tetapi bukan di ujung maternal tali pusat, kadang-kadang ditemukakan duktus lain yang merupakan sisa alantois. Bagian duktus vesikel umbilikalis intraabdomen yang berjalan dari umbilikalis ke usus, biasanya atrofik dan lenyap, namunj terkadang tetap paten dan membentuk divertikulum Meckeli. Anomali vaskular yang paling sering adalah tidak adanya satu arteri umbilikalis.2-5XI. RINGKASANPlasenta adalah bagian dari kehamilan yang penting. Selama keberadaannya yang singkat di dalam uterus, janin bergantung pada plasenta sebagai paru, hati dan ginjalnya. Plasenta juga memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan, serta sebagai barier.Pembentukan dan perkembangan plasenta dimulai dari proses implantasi blastokista pada endometrium. Trofoblas menginvasi desidua, membentuk sitotrofoblas lalu menjadi sinsitiotrofoblas. Plasenta terdiri dari chorion frondosum dan chorion leave. Chorion frondosum akan membentuk kotiledon-kotiledon, chorion leave akan berdekatan dengan amnion. Amnion yang berasal dari ektoderm embrionik akan berkembang menutupi permukaan dorsal mudigah yang sedang tumbuh. Cairan amnion saat kehamilan aterm rata-rata 1000 ml. Tali pusat memiliki2 arteri dan satu vena. Sirkulasi darah pada plasenta terbagi 2: sirkulasi maternal dan sirkulasi janin.

XII.RUJUKAN

1. Cuningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III L, Wenstrom KD. Williams obstetric. 23rd ed. New York: McGraw-Hill. 2010.2. Chaddha V, Viero S, Huppertz B, Kingdom J. Developmental biology of the placenta and the origin of placental insufficiency. Semin in Fetal and Neonat Med.2004;9:357-69.3. Pijnenborg R, Vercruysse L, Hanssens M. The uterine spiral arteries in human pregnancy: Facts and controversies. Placenta.2006; 27: 939-958.4. Dunk C, Huppertz B, Kingdom J. Development of the placenta and its circulation. In: Rodeck CH, Whittle MJ, editors. Fetal medicine basic science and clinical practice. 2nd ed. London: Churchill Livingstone Elsevier. 2009:69-85.5. Benirschke P, Kaufmann P. Physiology of the human placenta. Berlin: Springer; 2007.6. Blackburn ST. Maternal, fetal & neonatal physiology: a clinical perspective. 2nd ed. St. Louis, USA: Saunders, 2003.7. Moore KL, Persaud TVN. The developing of human placenta. Clinically oriented embryology, 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2003.8. Aplin JD. The cell biological basis of human implantation. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007;14: 75764.9. Jauniaux E, Watson AL, Hempstock J, Bao Y-P, Skepper JN, Burton GJ. Onset of maternal arterial blood flow and placental oxidative stress; a possible factor in human early pregnancy failure. Am J Pathol 2000;157:211122.10. Jauniaux E, Greenwold N, Hempstock J, Burton GJ. Comparison of ultrasonographic and Doppler mapping of the intervillous circulation in normal and abnormal early pregnancies. Fertil Steril 2003;79:1006.11. Kingdom J, Huppertz B, Seaward G, Kaufmann P. Development of the placental villous tree and its consequences for fetal growth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92:3543.12. Glazier JD, Jansson T. Placental transport in early pregnancya workshop report. Placenta 2004;25(Suppl. 1):S57. 406 N.M. Gude et al.13. Burton GJ, Watson AL, Hempstock J, Skepper JN, Jauniaux E. Uterine glands provide histiotrophic nutrition for the human fetus during the first trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:29549.14. Sibley CP, Glazier JD, Greenwood SL, Lacey H, Mynett K,Speake P, et al. Regulation of placental transfer: the Na(+)/H(+) exchangera review. Placenta 2002;23(Suppl. A): S3946.15. Malassine A, Cronier L. Hormones and human trophoblast differentiation: a review. Endocrine 2002;19:311.16. Handwerger S, Freemark M. The roles of placental growth hormone and placental lactogen in the regulation of human fetal growth and development. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13:34356.17. Lacroix MC, Guibourdenche J, Frendo JL, Muller F, Evain-Brion D. Human placental growth hormonea review. Placenta 2002;23(Suppl. A):S8794.18. Nayak NR, Giudice LC. Comparative biology of the IGF system in endometrium, decidua and placenta, and clinical implications for foetal growth and implantation disorders. Placenta 2003;24:28196.19. Keelan JA, Blumenstein M, Helliwell JA, Sato TA, Marvin MD, Mitchell MD. Cytokines, prostaglandins and parturitiona review. Placenta 2003;24(Suppl. A); Trophobl Res 2003;17:S3346.20. Al-Ghafra A, Gude NM, Brennecke SP, King RG. Labourassociated changes in adrenomedullin content in human placenta and fetal membranes. Clin Sci 2003;105:41923.