BAB IPENDAHULUAN

Presbiopia merupakan masalah penglihatan yang pasti akan dialami semua orang yang berusia diatas 40 tahun. Presbiopia akan bertambah berat seiring dengan pertambahan usia. Sulit untuk melakukan perkiraan insiden presbiopia karena onsetnya yang lambat, tetapi dapat dilihat bahwa insiden tertinggi presbiopia terjadi pada usia 42-44 tahun. Studi di Amerika pada tahun 2006 menunjukkan 112 juta orang di Amerika mempunyai kelainan presbiopia.1,2 Orang yang mengalami presbiopia akan mengalami kesulitan dalam membaca huruf-huruf kecil dan untuk melihat benda-benda kecil yang berdekatan. Presbiopia dapat disebabkan oleh kelemahan otot-otot akomodasi mata maupun proses sklerosis pada lensa.3Ada beberapa faktor risiko yang meningkatkan risiko terjadinya presbiopia, antara lain usia, semakin bertambahnya usia maka risiko seseorang terkena presbiopia akan bertambah besar, begitu juga dengan derajat keparahan presbiopia. Selain itu presbiopia juga dipengaruhi oleh jenis kelamin, penyakit sistemik seperti diabetes melitus, penyakit kardiovaskular, konsumsi obat-obatan tertentu dan adanya riwayat trauma pada mata sebelumnya. Presbiopia terjadi secara bertahap. Penglihatan yang kabur, dan ketidak mampuan melihat benda benda yang biasanya dapat dilihat pada jarak dekat merupakan gejala dari presbiopi. Gejala lain yang umumnya terjadi pada presbiopia adalah keterlambatan saat memfokuskan pada jarak dekat, mata terasa tidak nyaman, berair, dan sering terasa perih, dan sakit kepala.Terdapat beberapa cara untuk penatalaksanaan presbiopia, ada yang tidak melibatkan tindakan pembedahan maupun yang memerlukan tindakan pembedahan. Tindakan non bedah adalah dengan pemberian kacamata, sedangkan untuk tindakan pembedahan salah satu caranya adalah melalui pemasangan cornea inlay. Pada referat ini penulis ingin membahas lebih lanjut mengenai penggunaan cornea inlay sebagai tatalaksana presbiopia.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2. PRESBIOPIA2.1.1 Definisi PresbiopiaPresbiopia merupakan gangguan hilangnya daya penglihatan yang berkaitan dengan seiring meningkatnya usia seseorang.1,2 Seseorang dengan mata emetrop (tanpa kesalahan refraksi) akan mulai merasakan ketidakmampuan membaca huruf kecil atau membedakan benda-benda kecil yang terletak berdekatan pada usia sekitar 44-46 tahun.2

2.1.2 Epidemiologi PresbiopiaSulit untuk melakukan perkiraan insiden presbiopia karena onsetnya yang lambat, tetapi dapat dilihat bahwa insiden tertinggi presbiopia terjadi pada usia 42-44 tahun. Studi di Amerika pada tahun 2006 menunjukkan 112 juta orang di Amerika mempunyai kelainan presbiopia.1

2.1.3 Etiologi Presbiopia1. Kelemahan otot akomodasi2. Berkurang elastisitasnya lensa akibat sklerosis lensa.3

2.1.4 Patofisiologi PresbiopiaCahaya masuk ke mata dan dibelokkan (refraksi) ketika melalui kornea dan struktur-struktur lain dari mata (kornea, humor aqueus, lensa, humor vitreus) yang mempunyai kepadatan berbeda-beda untuk difokuskan di retina.Mata mengatur dengan berakomodasi sedemikian rupa ketika melihat objek yang jaraknya bervariasi dengan menipiskan dan menebalkan lensa. Penglihatan dekat memerlukan kontraksi dari cilliary body, yang bisa memendekkan jarak antara kedua sisi cilliary body yang diikuti relaksasi ligament pada lensa. Lensa menjadi lebih cembung agar cahaya dapat terfokuskan pada retina.Pada mata presbiopia yang dapat disebabkan karena kelemahan otot akomodasi atau lensa mata berkurang elastisitasnya, menyebabkan lensa kurang mampu menyesuaikan bentuknya untuk memfokuskan pada saat melihat. Akibat gangguan tersebut bayangan jatuh di belakang retina. Kurangnya daya akomodasi menyebabkan titik dekat mata makin menjauh.Akomodasi merupakan suatu proses aktif yang memerlukan usaha otot, sehingga dapat membuat mata menjadi lelah. Titik terdekat dengan mata merupakan tempat suatu objek dapat dibawa ke fokus sampai jelas terlihat dengan akomodasi dinamai titik dekat penglihatan. Titik dekat berkurang selama hidup, mula-mula menurun secara perlahan kemudian secara penurunan terjadi semakin cepat seiring pertambahan usia. Pengurangan ini terjadi karena peningkatan kekerasan lensa, yang mengakibatkan hilangnya kemampuan akomodasi. Seiring dengan berjalannya waktu, individu normal akan kehilangan akomodasinya pada usia 40-45 tahun sehingga menyulitkan individu membaca dan pekerjaan dekat.4

2.1.5 Faktor Resiko PresbiopiaUsia merupakan faktor resiko utama penyebab presbiopia. Namun pada kondisi tertentu dapat terjadi presbiopia prematur sebagai hasil dari faktor-faktor seperti : 2 Usia, terjadi pada atau setelah usia 40 tahun Hipeporia (hipermetropia), kerusakan akomodasi tambahan jika tidak di koreksi Jenis kelamin, onset lebih awal terjadi pada wanita Penyakit atau trauma pada mata, kerusakan pada lensa, zonula, atau otot siliar Penyakit sistemik seperti diabetes melitus, multiple sklerosis, kejadian kardiovaskular, anemia, influenza, campak. Penggunaan obat-obatan dan zat tertentu (contoh : alkohol, klorprozamin, hidroklorotiazid, antidepresan, antipsikotik, antihistamin, diuretik). Lain-lain : kurang gizi, penyakit dekompresi.2

2.1.6 Klasifikasi Presbiopia21. Presbiopia insipientPresbiopia insipient merupakan tahap awal di mana gejala atau temuan klinis menunjukkan beberapa kondisi efek penglihatan dekat. Pada presbiopia insipient dibutuhkan usaha ekstra untuk membaca huruf berukuan kecil. Biasanya, pasien membutuhkan tambahan kacamata atau adisi, tetapi tidak tampak kelainan bila dilakukan tes dan pasien lebih memilih untuk menolak diberikan kacamata baca.

2. Presbiopia fungsionalKetika dihadapkan dengan amplitudo akomodasi yang berangsur angsur menurun, pasien akhirnya melaporkan adanya kesulitan melihat dan akan didapatkan kelainan ketika diperiksa. 3. Presbiopia absolutSebagai akibat dari penurunan akomodasi yang bertahap dan terus menerus, dimana presbiopi fungsional berkembang menjadi presbiopia absolut. Presbiopia absolut adalah kondisi di mana sesungguhnya tidak ada sisa kemampuan akomodatif.4. Presbiopia prematurPada presbiopia prematur, kemampuan akomodasi penglihatan dekat menjadi berkurang lebih cepat dari yang diharapkan. Presbiopia ini terjadi dini pada usia sebelum 40 tahun. Berhubungan dengan lingkungan, gizi, penyakit atau obat obatan, hipermetropia yang tidak terkoreksi, prematur sklerosis dari kristaline lensa, glaukoma simple kronik.5. Presbiopia nocturnalPresbiopia nokturnal adalah kondisi dimana terjadi kesulitan untuk melihat dekat disebabkan oleh penurunan amplitudo akomodasi di cahaya redup. Peningkatan ukuran pupil, dan penurunan kedalaman menjadi penyebab berkurangnya jarak penglihatan dekat dalam cahaya redup.

2.1.7 Gejala PresbiopiaPresbiopia terjadi secara bertahap. Penglihatan yang kabur, dan ketidak mampuan melihat benda benda yang biasanya dapat dilihat pada jarak dekat merupakan gejala dari presbiopi. Gejala lain yang umumnya terjadi pada presbiopia adalah : 2,3 keterlambatan saat memfokuskan pada jarak dekat mata terasa tidak nyaman, berair, dan sering terasa perih sakit kepala astenopia karena kelelahan pada otot siliar menyipitkan mata saat membaca kelelahan atau mengantuk saat membaca dekat membutuhkan cahaya yang lebih terang untuk membaca.2.1.8 Diagnosa Presbiopia1. AnamnesaAnamnesa gejala gejala dan tanda presbiopi. Keluhan pasien terkait presbiopi dapat bermacam-macam, misalnya pasien merasa hanya mampu membaca dalam waktu singkat, merasa cetakan huruf yang dibaca kabur atau ganda, kesulitan membaca tulisan huruf dengan cetakan kualitas rendah, saat membaca membutuhkan cahaya yang lebih terang atau jarak yang lebih jauh, saat membaca merasa sakit kepala dan mengantuk.2. Pemeriksaan oftalmologi lengkap termasuk pemeriksaan visus.

2.1.9 Penatalaksanaan Presbiopia 1. KacamataPresbiopia dikoreksi dengan ,menggunakan lensa plus untuk mengatasi daya akomodasi otomatis lensa yang hilang. Pada pasien presbiopia kacamata atau adisi diperlukan untuk membaca dekat yang berkekuaan tertentu :+ 1.0 D untuk usia 40 tahun+ 1.5 D untuk usia 45 tahun+ 2.0 D untuk usia 50 tahun+ 2.5 D untuk usia 55 tahun+ 3.0 D untuk usia 60 tahun

Karena jarak baca biasanya 33 cm, maka adisi + 3.0 dioptri adalah lensa positif terkuat yang dapat diberikan pada seseorang. Pemeriksaan adisi untuk membaca perlu disesuaikan dengan kebutuhan jarak kerja pasien pada waktu membaca. Pemeriksaan sangat subjektif sehingga angka angka di atas tidak merupakan angka yang tetap. Kacamata baca memiliki koreksi-dekat di seluruh aperture kacamata sehingga kacamata tersebut baik untuk membaca, tetapi membuat benda-benda jauh menjadi kabur. Untuk mengatasi gangguan ini, dapat digunakan kacamata yang bagian atasnya terbuka dan tidak terkoreksi untuk penglihatan jauh. Kacamata bifokus melakukan hal serupa tetapi memungkinkan untuk mengoreksi kalainan refraksi yang lain. Kacamata trifokus mengoreksi penglihatan jauh di segmen atas, penglihatan sedang di segmen tengah, dan penglihatan dekat di segmen bawah. Lensa progresif juga mengoreksi penglihatan dekat, sedang, dan jauh tetapi dengan perubahan daya lensa yang progresif dan bukan bertingkat.12. PembedahanTerdapat beberapa teknik bedah untuk mengoreksi presbiopi, namun keselamatan, keberhasilan dan kepuasan pasien masih belum bisa ditetapkan:2a. Multifocal intraocular lens implantsb. Accommodating intraocular lens implantsc. Small-diameter cornea inlayd. Modified corneal surface techniques to create multifocal cornease. Conductive keratoplasty (CK)f. Moldable intraocular lens implants (IOLs) to develop pseudophakic accommodation .Salah satu teknik pembedahan untuk koreksi presbiopia adalah dengan melakukan prosedur cornea inlay. Pada referat ini penulis ingin membahas lebih lanjut mengenai cornea inlay termasuk prosedur pemasangan, serta keuntungan dan kerugiannya.

2.2 Cornea Inlays2.2.1 Perbandingan Cornea Onlay dan Cornea InlayCornea inlay terbuat dari PFPE (synthetic polymer of perfluoropolyether) yang biokompatibel dengan jaringan kornea dalam jangka panjang dan merupakan alternatif yang aman secara biologis sehingga dapat diterima sebagai bentuk lain dari bedah refraktif. Cornea inlays ini diajukan pertama kali oleh Barraquer in pada pertengahan abad 20. Selanjutnya, dilakukan penelitian pada kelinci pada tahun 1991-2007 dan ditemukan bahwa implan kornea memiliki biokompabilitas dan biostabilitas yang baik. Berikut adalah data material yang diteliti sebagai bahan untuk implan kornea.

Gambar 1. Material sintetis yang dapat digunakan untuk pembuatan cornea inlays

Di seluruh dunia, ada lebih dari tiga miliar orang membutuhkan berbagai bentuk koreksi visi untuk bisa melihat normal dan jumlah ini berkembang pesat, di mana salah satu kelompok di antaranya adalah kelompok usia lanjut yang menderita presbiopia. Sebelum ditemukannya metode ini sudah ada beberapa metode yang dikembangkan seperti prosedur yang berbasiskan laser seperti photorefractive keratectomy (PRK), laser in situ keratomileusis (LASIK) dan laser assisted subepithelia keratomileusis (LASEK). Namun, prosedur berbasis laser ini terkait dengan berbagai kemungkinan komplikasi paska operasi seperti kabut kornea, masalah flap, kelainan epitel termasuk ingrowth epitel, ectasia kornea dan mengurangi sensasi kornea. Prosedur implantasi kornea ini ada dua, prosedur inlay kornea yaitu penempatan lensa sintetis dalam stroma kornea sedangkan onlay kornea melibatkan penempatan lensa sintetis di atas kornea, di dalam lapisan epitel untuk memperbaiki kelainan refraksi yang terjadi (gambar 2).

Gambar 2. Perbandingan antara cornea onlay dan cornea inlay

Prinsip dasar dalam prosedur ini adalah kekuatan refraksi mata berubah dengan mengubah kelengkungan kornea pada permukaan kornea anterior atau mengubah indeks bias materi atau kombinasi dari kedua pendekatan ini.2.2.2 Indikasi dan Prosedur Pemasangan Cornea InlayIndikasiPresbiopia yang merupakan perubahan lensa pada kornea mata sebagai akibat dari bertambahnya usia, umumnya mulai terjadi pada usia 40 tahun. Perubahan tersebut menyebabkan kemunduran daya akomodasi sehingga sulit untuk melihat fokus terhadap objek di jarak dekat.ProsedurCorneal inlay bertujuan untuk memperbaiki ketajaman penglihatan jarak dekat dan meningkatkan kedalaman dari focus. Prosedur ini dapat menjadi keuntungan bagi individu yang sulit menggunakan kacamata atau lensa kontak, misalnya pada orang dengan keterampilan yang terbatas.Prosedur ini biasanya dilakukan pada mata yang non-dominan, menggunakan anestesi topical. Pasien diminta untuk memfiksasikan mata mereka ke arah sumber cahaya yang terdapat pada mikroskop bedah sehingga operator dapat mengidentifikasi posisi target pada pusat aksis visual. Teknik mikrokeratom atau laser digunakan untuk membentuk salah satu dari lamellar corneal flap atau sebuah kantung dalam stroma kornea. Flap atau kantung tersebut dipisahkan dengan spatula dan sebuah alat khusus digunakan untuk memposisikan inlay didalamnya, pada pusat aksis yang telah ditandakan.5 Posisi pemusatan yang tepat sangat penting untuk mendapatkan hasil yang baik. Titik tengah yang diinginkan ditentukan dengan menandai refleks Purkinje yang pertama, atau reflex kornea yang terlihat secara co-aksial, atau untuk keakuratan yang lebih baik digunakan peralatan khusus.6 Kedalaman dari penempatan inlay sendiri terfantung dari desain inlay yang digunakan. Raindrop Inlay, yang mengubaj kurvatura kornea ditempatkan superfisial, dengan kedalaman 120-150 mikron, sementara inlay lain yang dengan celah sentral dan yang dapat mengubah indeks refraksi, ditempatkan lebih dalam pada kornea, pada 200-300 mikron.7 Flap atau kantung yang dapat tersegel sendiri tersebut, akan menyangga inlay tetap di tempatnya. Pasien kemudian akan diberikan kortikosteroid dan tetes mata antibiotik untuk jangka pendek, serta air mata buatan selama jangka waktu yang dibutuhkan. Inlay ini dapat dikeluarkan atau dipindahkan bila dibutuhkan.5Gambar 3. Prosedur Pemasangan Cornea Inlays

Gambar 4. Hubungan Anatomi Inlay Lenses terhadap Kornea. a) Sklera b) Kornea c) inlay lens d) Letak insisi pada kornea8Post Operative Management of cornea inlay :1. Tetes mata antibiotik selama 1 minggu.2. Steroid tetes diberikan dengan dosis yang semakin mengecil dalam jangka waktu sebulan.Hal ini dilakukan untuk meminimalisir penglihatan buram, opasifikasi dan mencegah perubahan refraksi.92.2.3 Kelebihan dan Kekurangan Pemasangan Cornea InlayKelebihan:1. Memberikan visus yang baik pada penglihatan, dekat, sedang dan jauh. Studi membuktikan bahwa penglihatan jarak dekat dan jauh membaik pada mata yang diperbaiki.2. Operasi ini terbatas pada kornea sehingga lebih aman dibandingkan dengan operasi intraokuler untuk memperbaiki presibiopia seperti implantasi lensa dan lasik karena sama sekali tidak ada membuang jaringan kornea. Hal ini menurunkan risiko terjadinya ektasia.3. Cornea inlay dapat dikeluarkan jika pasien tidak puas dengan hasilnya.4. Cornea inlay dapat dilakukan bersamaan dengan LASIK dan PRK untuk memperbaiki ametropia dan presbiopia. Dapat juga dilakukan kepada pasien yang telah melakukan operasi katarak dengan lensa monofokal atau implantasi IOL.5. Penggunaan inlay tidak mengganggu dalam pemeriksaan dan pengambilan foto untuk menilai struktur okuler.9,10Kekurangan:1. Dapat terlihat perbedaan jika dilakukan pada orang dengan warna iris yang biru atau berwarna terang.2. Dapat terjadi penurunan pada penglihatan di malam hari.9,10

2.2.4 Efek Samping dari Pemasangan Cornea InlayBerikut ini adalah beberapa efek samping yang dapat terjadi setelah dilakukan pemasangan cornea inlay :1. Terciptanya halo dan gangguan penglihatan pada malam hari.2. Kehilangan sensitivitas kontras. Hal ini disebabkan karena berkurangnya cahaya yang masuk ke mata.3. Kesulitan untuk membaca pada suasana yang remang. Design dari inlay mengurangi jumlah cahaya yang masuk kedalam mata. Efek ini lebih terasa pada pencahayaan yang kurang baik sehingga membuat membaca lebih sulit.4. Efek dari ukuran pupil dapat mempengaruhi penglihatan dalam kasus inlay refraktif. Pada pupil yang kecil, sebagian besar pupil terokupasi oleh inlay sehingga membuat penglihatan jauh sulit. Pada pupil besar, hanya sebagian kecil dari inlay yang menempati pupil sehingga menyebabkan kabur pada pandangan dekat.5. Pengaburan kornea dapat terjadi setelah pemasangan Raindrop inlay. Hal ini biasanya hilang dengan sendirinya atau hilang setelah penggunaan steroid topikal.9,10

2.2.5 Komplikasi Pemasangan Cornea InlayKomplikasi yang mungkin terjadi dari pemasangan cornea inlay antara lain :1. Desentrasi lensa. Hal ini dapat terjadi pada awal periode post operasi dikarenakan adhesi flap yang inadekuat. Desentrasi menyebabkan penurunan kualitas penglihayan terutama berefek kepada penglihatan jarak jauh.2. Mata kering dapat disebabkan karena kerusakan pada nervus kornea saat pembentukan flap seperti pada operasi LASIK.3. Keratolisis, vaskularisasi dan opasifikasi. Komplikasi ini lebih umum pada design inlay lama yang lebih tebal dan kurang kompatibel dan memiliki kadar air yang rendah. Pemasangan anterior atau implan non-porous berefek pada pergerakan dan difusi akuos, oksigen, glukosa dan nutrisi lain pada bagian anterior kornea menyebabkan nekrosis dan hancurnya jaringan. Namun, sekarang komplikasi ini sudah jarang karena penggunaan inlay yang lebih tipis, berdiameter kecil, memiliki permeabilitas yang kebih tingi dan memiliki biokompabilitas yang lebih tinggi.4. Pertumbuhan epitel. Sel epitel dapat tanpa sengaja terimplantasi dan tumbuh disekeliling implan. Pertumbuhan ini menyebabkan jaringan menjadi opak dan menyebabkan penglihatan kabur, fotofonia dan star burst. 9,10

Gambar 5. Pertumbuhan sel epitel (tanda panah hitam)

BAB IIIKESIMPULAN

Presbiopia merupakan gangguan hilangnya daya penglihatan yang berkaitan dengan seiring meningkatnya usia seseorang. Seseorang dengan mata emetrop (tanpa kesalahan refraksi) akan mulai merasakan ketidakmampuan membaca huruf kecil atau membedakan benda-benda kecil yang terletak berdekatan pada usia sekitar 44-46 tahun. Presbiopia bersifat progresif dan akan bertambah berat seiring dengan pertambahan usia. Penatalaksanaan presbiopia dapat dibagi menjadi 2 yaitu tatalaksana non-bedah dan tatalaksana yang menggunakan pembedahan. Tatalaksana non-bedah dapat dilakukan dengan pemberian kacamatam sedangkan untuk tatalaksana dengan pembedahan salah satunya adalah dengan pemasangan implant cornea inlay. Prosedur inlay kornea yaitu penempatan lensa sintetis dalam stroma kornea. Sebelum ditemukannya metode ini sudah ada beberapa metode yang dikembangkan seperti prosedur yang berbasiskan laser seperti photorefractive keratectomy (PRK), laser in situ keratomileusis (LASIK) dan laser assisted subepithelia keratomileusis (LASEK). Namun, prosedur berbasis laser ini terkait dengan berbagai kemungkinan komplikasi paska operasi seperti kabut kornea, masalah flap, kelainan epitel termasuk ingrowth epitel, ectasia kornea dan mengurangi sensasi kornea. Prosedur cornea inlay memiliki beberapa keuntungan dibandingkan teknik yang lain, seperti relatif lebih aman, memberikan hasil yang memuaskan dan dapat dilakukan pada pasien yang sudah menjalani operasi katarak dan telah dipasang IOL, namun ada juga kerugiannya antara lain dapat terlihat perbedaan jika dilakukan pada orang dengan warna iris yang biru atau berwarna terang dan dapat terjadi penurunan pada penglihatan di malam hari. Selain keuntungan dan kerugian, terdapat juga komplikasi dan efek samping yang mungkin terjadi setelah dilakukan pemasangan cornea inlay, oleh karena itu tatalaksana yang tepat harus disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan masing-masing pasien.

DAFTAR PUSTAKA1. American Academy of Opthalmology. Presbyopia. USA. 2010. Diunduh pada: Mei 23, 2013. Www. Aao.org2. Whitcher JP, Paul RE. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Jakarta: EGC. 2009; 20:392-3933. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. 1: 3-744. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. 1995: 14: 455. National Institute for Health and Care Excellence. Corneal inlay implantation for correction of presbyopia. April 2013. Scotland.6. Gatinel D, El Danasoury A, Rajchles S, Saad A. Recentration of a small aperture corneal inlay. J Cataract Refract Surg 2012; 38 : 2186-91.7. Waring GO IV, Klyce SD. Corneal inlays for the treatment of prebyopia. Int Ophthalmol Clin 2011; 51 (2) : 51-62 8. Barrett GD, Link WJ, Reich CJ. Corneal inlay lenses [Internet]. US5336261 A, 1994 [cited 2015 May 14]. Available from: http://www.google.com/patents/US53362619. Sane, Mona. Corneal Inlays.[cited 2015 May 14]. Available from : URL :eyewiki.aao.org/corneal_inlays10. Limnopoulou AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Visual outcomes and safety of a refractive corneal inlay for presbyopia using femtosecond laser. J Refract Surg (2013) ; 29 (1) : 12-8.

13